NOVEDADES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIODERMA CANINA Gustavo Machicote Csar Yotti Formacin Continuada FIAVAC, Octubre 2010 El trmino

o pioderma (pio = pus; derma = piel), se refiere a la infeccin bacteriana de la piel. En dermatologa veterinaria, pocas entidades clnicas presentan un abanico tan amplio de formas de presentacin, dependiendo de factores tan variables como la cronicidad, profundidad de la lesin, tipo de pelo, raza del animal afectado... La pioderma es una de las causas ms comunes de enfermedad cutnea en el perro, no siendo as por ejemplo en el caso del gato o del caballo. Los motivos de esta mayor predisposicin canina son an hoy objeto de estudio (estrato corneo ms delgado, ausencia del tapn folicular en la entrada del folculo piloso canino, pH cutneo ms elevado, escasez de lpidos intercelulares). ETIOLOGA Y PATOGENIA 1. Patgenos implicados: Tradicionalmente el Staphylococcus intermedius ha sido el patgeno aislado en la prctica totalidad de la piodermas, tanto caninas como felinas. No obstante, recientemente se ha producido una reclasificacin de la especie, resultando el Staphylococcus pseudointermedius como el patgeno mas comn aislado en pioderma canina. El Staphylococcus schleiferi , en ocasiones acompaa al anterior. De manera ocasional y poco frecuente se aslan colonias de flora Gram negativa a modo de organismos transitorios (Proteus, Pseudomonas y Coliformes), junto a la presencia de Staphylococcus intermedius, sobre todo en casos de Piodermas profundas crnicas o recidivantes.

2. Staphylococcus pseudointermedius: Se aslan frecuentemente de la mucosa nasal, orofaringe y regin perianal en perros sanos. Existen en proporciones variables en la superficie cutnea (> Cantidad en zonas hmedas como mentn o zona interdigital) Algunas cepas podran ser consideradas residentes de la flora cutnea canina, como las aisladas del folculo piloso. S. aureus y S. intermedius se aslan muy comnmente de la piel de gatos sanos. Su potencial patgeno es muy escaso.

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

3. Factores predisponentes: Animales con prurito: Autolesin, empleo de corticoides, anormalidades inmunolgicas en animales atpicos. Cuadros seborreicos: Infeccin vs Seborrea. Inflamacin, obstruccin y/o degeneracin folicular (Pe Demodex) Cuadros Endocrinos: Hipotiroidismo, Sndrome de Cushing o Diabetes.

En el diagnstico de la pioderma canina es de vital importancia diferenciar si nos encontramos ante una pioderma superficial o profunda. Para ello nos orientaremos fundamentalmente por el cuadro lesional y los hallazgos citolgicos, siendo en general, innecesaria la realizacin de biopsias cutneas. CUADRO LESIONAL 1. Pioderma superficial Lesiones papulares, acompaadas de eritema. Lesiones pustulares, que desembocan en la formacin de collaretes epidrmicos. Escamas y costras amarillentas. Alopecia multifocal en casos de foliculitis, en razas de pelo corto (Aspecto apolillado)

2. Pioderma profunda Placas o ndulos. lceras. Trayectos fistulosos. Alopecias extensas.

HALLAZGOS CITOLGICOS 1. Pioderma superficial Tcnica de recogida de la muestra idnea: Impronta o hisopado, preferiblemente sobre una pstula intacta. Presencia de neutrofilos degenerados, acompaados de bacterias cocoides en su interior.

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

2. Pioderma profunda Tcnica de recogida de muestra idnea: Puncin con aguja fina o impronta del material obtenido por extrusin de la lesin. Cuadro ms frecuentemente piogranulomatoso, con mayor frecuencia de presentacin de poblaciones bacterianas bacilares o mixtas.

TRATAMIENTO El tratamiento con xito de las piodermas debe asentarse sobre cuatro pilares fundamentales: Reconocimiento y clasificacin de la entidad clnica. Eleccin de un antibitico sistmico eficaz, apoyado en el empleo de terapia tpica. Dosis, Frecuencia y Duracin del tratamiento. Deteccin de factores predisponentes.

1. Terapia tpica Coadyuvante en el tratamiento del pioderma superficial y profundo. Accin limpiadora y eliminadora de detritus, reduce el dolor y el exudado. Mantener el producto en contacto con la piel 10 minutos. Frecuencia 1-3 veces por semana segn gravedad y disponibilidad del propietario. En algunos casos es recomendable rasurar al animal, para facilitar la penetracin del producto. Los principios ms empleados son: Peroxido de Benzoilo, Lactato de Etilo y Clorhexidina para el caso los champs. El antibitico tpico ms recomendable es la mupirocina al 2% aplicada dos veces al da, aunque es aconsejable evitar su uso ante la irrupcin de MRSP. El cido fucsdico, es tambin una buena opcin teraputica en piodermas localizadas.

2. Terapia sistmica a. Eleccin del antibitico: - Emprica en el caso de piodermas superficiales. - Cultivo y antibiograma en piodermas profundas o recidivantes.

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

b. Dosificacin y frecuencia de administracin: (Consultar Tabla)

Antibitico Eritromicina (Macrlido)

Frecuencia de Administracin 8 horas

Dosis recomendada 10-15 mg/kg

Ventajas Precio Moderado Eficacia en Pioderma superficial. Eficacia en Gram negativos.

Inconvenientes Vmitos y diarrea con relativa frecuencia. Nauseas, vmitos y diarrea a dosis elevadas

Actividad Bacteriosttica Gram +

Precio Econmic o

Azitromicina/ Claritromicin a (Macrlido) Lincomicina/ Clindamicina (Lincosamina ) Amoxicilina / Clavulanico Cefalexina

12-24 horas

10 mg /kg 5-10 mg/kg 22 mg /kg 5.5 mg/Kg 25 mg /Kg

Bacterosttica Gram + /Bacteriosttica Gram + Bactericida Gram +/Bactericida Gram +/-

Elevado

12 horas

12 horas

12 horas 24 horas

22 mg /Kg 30 mg/Kg

Cefadroxilo Oxacilina Sulfametoxaz ol/ Trimetoprim Sulfadimetoxi na/ Baiquiloprim Enrofloxacina Marbofloxaci na

12 horas 8 horas 12 horas 48 horas 24 horas 24 horas

20 mg /Kg 22 mg/Kg 30 mg/kg 30 mg /Kg 5 mg / Kg 2 mg/Kg

Eficacia frente Resistencias a cruzadas con Staphylococos Macrlidos. coagulasa +/-. Amplio Efecto in vivo < in espectro. vitro. Pocos Efectos 2 Penetracin Riesgo de en tejidos Nefrotoxicidad. adecuada. (tto prolongado) Pocos efectos 2 Igual que Precio algo cefalexina. elevado. Resistencia y efectos 2 raros. Precio Moderado Frecuencia de administracin Una vez al da. Penetracin ptima en tejidos. Absorcin rpida Administracin cada 8 horas QKS. EM. QKS. EM. Condrotxica. Interfiere con P450

Moderado

Moderado

Moderado

Bactericida Gram +/Bacteriosttico Gram + Bactericida Gram +/Bactericida Gram +/Bactericida Gram +/-

Elevado Moderado Econmic o Elevado Elevado

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

c. Duracin del Tratamiento: - Dos o tres semanas en piodermas superficiales. - Cuatro a ocho semanas en piodermas profundas. - En general cuando el aspecto clnico sea perfecto, mantener el tratamiento dos semanas ms. d. Seguimiento del Tratamiento: - Evaluar a los pacientes a las dos semanas de iniciar el tratamiento. - Cuando no se detecta mejora, analizar todos los factores que confluyen en el caso. - Considerar la posibilidad de que el diagnstico de pioderma sea errneo, plantearse la realizacin de mltiples biopsias de las lesiones

NUEVOS ANTIBIOTICOS

Cefovecina Su principal innovacin es la duracin de su efecto (15 das) y va de administracin, subcutnea en perro y gato. Muy util en animales poco manejables. Posologa, 1 ml por cada 10 kilogramos.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL FRACASO TERAPEUTICO Confirmar que el antibitico elegido es eficaz en el tratamiento de piodermas, un ejemplo de inoperancia son los B-lactmicos o las tetraciclinas, entre otros. Confirmar con el propietario que el antibitico ha sido administrado a la dosis adecuada y con la periodicidad recomendada. Indagar sobre la posible exposicin del paciente a tratamientos recientes con corticoides, principalmente depot. Chequear la duracin del tratamiento, a menudo por cuestiones econmicas o de buena fe se interrumpe el tratamiento de modo prematuro. Evaluar la posibilidad de que exista una enfermedad subyacente severa que impide la recuperacin total. En caso necesario replantearse la eleccin del antibitico y la realizacin de cultivo/antibiograma.

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

PIODERMA POR PSEUDOMONAS Hasta ahora las infecciones por pseudomona se consideraban habituales en otitis externa o mdia de carcter crnico, o como complicantes de piodermas profundas, junto con bacterias coliformes. El aislamiento de Pseudomona aeruginosa como nico agente etiolgico de piodermas superficiales es un hallazgo extremadamente raro. No obstante, recientemente se ha publicado un trabajo (Hillier 2006) en donde se analizan los patrones de presentacin clnicos e histopatolgicos de 20 perros con pioderma afectados nicamente por pseudomona aeruginosa. Las conclusiones son las siguientes: Su presentacin es extremadamente dolorosa y afecta principalmente al tronco. El patrn lesional incluye: ppulas eritematosas, bullas hemorrgicas y lesiones costroso/ulcerativas. El tratamiento de eleccin fueron las fluoroquinolonas durante 3-4 semanas. Las bacterias bacilares no siempre se evidenciaron en citologa. La histopatologa mostr un patrn severo de foliculitis-furunculosis perforante.

S.INTERMEDIUS MULTIRESISTENTE: UN PROBLEMA EMERGENTE. Recientemente se han publicado varios artculos sobre la inciencia creciente del aislamiento en Europa de S.pseudointermedius multiresistente (MRSP), es decir resistente al menos a cinco grupos diferentes de antibiticos, incluyendo meticilina, cefalexina y enrofloxacina. El gen mecA ha sido identificado en todos los casos como el gen encargado de conferir la resistencia a los antibiticos B-lactmicos. De confirmarse esta tendencia creciente en la deteccin de bacterias multiresistentes, implicadas no solo en casos de piodermas profundas, sino tambien en piodermas superficiales recidivantes, quiza debera variarse el enfoque teraputico actual, y considerar la realizacin de antibiogramas como una herramienta indispensable en la eleccin del antibitico para el tratamiento de piodermas de larga duracin. Este problema rebasa el mbito de la dermatologa veterinaria y se debera encuadrar como una prioridad en salud pblica, desde el punto de vista zoonsico, ya que experimentalmente ha sido demostrada la posible transferencia de material gentico, que confiere resistencia frente a los antibiticos, entre Staphylococcos de diferentes especies animales, incluido el hombre.

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10.

Scott DW, Miller WH, Griffin CE: Muller and Kirk`s Small Animal Dermatology 6 Ed Philadelphia: Saunders 2001. Halliwell R, 2001. Bacterial diseases. Proceedings 17 ESVD-ECVD Copenhague Mason IS, 2001. Antibiotic Selection in practice Proceedings 17 ESVD-ECVD Copenhague Ihrke PJ. Bacterial Infections of the skin, in Greene CE Ed : Infectious diseases of the dog and cat ; Philadelphia Saunders, 1990 Mason IS. Canine Pyoderma J.Small Animal Pract 32: 381-386, 1991 Hillier A, Alcorn J, Cole L, Kowalski J Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases 17:6 432-439 2006 Simou S, Hill P, Forsythe P and Thoday K. Species specificity in the adherence of staphylococci to canine and human corneocytes: a preliminary study Vet Derm 16:3, 2005 Anette Loeffler, Monika Linek, Arshnee Moodley,Luca Guardabassi, Julia Sung, Margit Winkler, Reinhard Weiss and David Lloyd First report of multiresistant, mecA-positive S.Intermedius in Europe: 12 cases from a veterinary dermatology referral clinic in Germany. Vet Derm 18:6 2007 412-421 J.Ross Fitzgerald The Staphylococcus intermedius group of bacterial pathogens: species re-classification, pathogenesis and the emergenece of meticillin resitence Vet Dermatology 20: 490-95 Frank Linda, Kania S, Kirzeder M, Eberlein L and Bemis D Risk of colonization or gene transfer to owners of dogs with meticillin- resistant Staphylococcus pseudointermedius. Vet Dermatology 20 496-99

Formacin Continuada FIAVAC-Hills, Octubre 2010