Caso Clnico N3:

Dficit de Carnitina

CASO CLNICO

Una muchacha de 19 aos de edad fue enviada a un centro mdico universitario a causa de sntomas de fatigabilidad fcil y de muy mala tolerancia al ejercicio. Se observ hepatomegalia e hgado graso. La muestra de sangre revel una hipoglicemia, y una reduccin en los niveles de cuerpos cetnicos. Un cuidadoso examen neurolgico puso de manifiesto una cierta debilidad muscular en sus extremidades. Se realizaron varias biopsias musculares. El examen microscpico indic que el musculo estaba lleno de vacuolas que contenan lpidos. Mediante pruebas qumicas se observ que en estas muestras musculares haba cantidades altas de triglicridos, pero la cantidad de carnitina detectada solo fue la sexta parte de la encontrada en otra biopsia muscular realizada en un individuo que no tena ninguna enfermedad muscular primaria

SEMIOLOGA

EXAMEN CLNICO

Fatiga temprana Incapacidad de contraccin sostenida

Debilidad muscular
Intolerancia al ejercicio

BIOPSIAS
Miopata

lipdica: - acumulacin de lpidos (TG) en forma de corpsculos -alteraciones mitocondriales

Hepatomegalia: - acumulacin de corpsculos Lipdicos - aumento de tamao -perdida de funcin heptica - cirrosis

EXMENES DE LABORATORIO

Hipoglicemia y reduccin de cuerpos cetnicos: - Degradacin de glucosa - extraccin desde la sangre

- poca produccin de cuerpos cetnicos - poca B- oxidacin

INTOLERANCIA LA EJERCICIO:
10-15 min de iniciado el ejercicio Cansancio Calambres dolorosos Rabdomilisis

DEBILIDAD MUSCULAR

Debilidad muscular progresiva Requerimientos celulares de ATP

Poca B- oxidacin

CARDIOMIOPATA
El corazn utiliza casi exclusivamente cidos Grasos y Lactato Inhibe el transporte de glucosa Puede utilizar glucosa

MIOPATIAS METABLICAS
Son causa de fatiga anormal persistente. La expresin "miopata metablica" equivale a decir "enfermedad metablica de los msculos". Son un grupo de enfermedades de difcil diagnstico en las que predomina la incapacidad o intolerancia para el ejercicio o la actividad fsicas.

SNTOMAS CARACTERSTICO:

Intolerancia al ejercicio fsico, que se manifiesta por un cansancio casi siempre al inicio de la actividad muscular, aunque en algunas miopatas slo aparece al terminar el ejercicio

CLASIFICACION
Las miopatas metablicas se clasifican en tres grandes grupos: A- Producidas por la alteracin en el metabolismo del glucgeno: Gluconeogenesis musculares B- Producidas por alteraciones en el metabolismo de los lpidos o del ATP. C- Por defectos de la cadena enzimtica mitocondrial.

Gracias al examen microscpico es posible determinar que la patologa que afecta a la paciente corresponde a alteraciones en el metabolismo de los lpidos, especficamente a un dficit de carnitina

Activacin de cidos grasos y transporte al interior de las mitocondrias:

 Lo

que se presenta en esta paciente es un dficit de carnitina que no permite, por lo tanto, el ingreso de los cidos grasos de cadena larga a la mitocondria para generar energa.

CARNITINA

SINTESIS DE CARNITINA

FUENTES ALIMENTARIAS DE CARNITINA

Carnes rojas Leche y sus derivados.

FUNCIONES
Acta como lanzadera de los cidos grasos de cadena larga, facilitando su entrada en la matriz mitocondrial, donde son oxidados. Facilita la salida de los cidos grasos de cadena corta desde la mitocondria al citosol. Amortiguadora o tampn de la reserva de coenzima A. Otras funciones de la carnitina son: La proteccin de la estructura de las membranas celulares. Reduccin de la produccin de lactato Control del ciclo celular

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DE LA CARNITINA FACTORES ETIOLOGICOS

Disminucin de la ingesta alimentaria Absorcin intestinal comprometida Sntesis disminuida Prdida aumentada por compromiso de reabsorcin renal de carnitina libre Excrecin aumentada de acil-carnitina Disminucin del transporte a travs de las membranas debido a defectos genticos del transporte enzimtico.

SNDROMES POR DEFICIENCIA DE CARNITINA

Nivel intracelular de carnitina libre es insuficiente para que la carnitina pueda llevar a cabo sus dos principales funciones, es decir, el transporte de los cidos grasos de cadena larga a travs de la membrana interna de la mitocondria y la modulacin del cociente intramitocondrial CoA/acilCoA.

DEFICIT PRIMARIO

ste trastorno se produce por una disminucin de la oxidacin de cidos grasos con aumento en la formacin de triglicridos y es producto de la herencia autosmica recesiva.

FORMA MIOPTICA
Identificado por primera vez en 1973 Debilidad muscular progresiva Miopata lipdica Oxidacin excesivamente lenta de cidos grasos de cadena larga Al administrar carnitina se corrige la lentitud Alteracin en el mecanismo de transporte de la carnitina al interior del msculo esqueltico Microscopa ptica utilizando la tincin de Sudn Rojo para lpidos neutro (para determinar lpidos en msculo) Los cmulos lipdicos estn compuestos predominantemente por triglicridos

FORMA MIOPTICA
Tamao (cmulo) oscila entre uno y varios micrones No estn revestidos por membrana y se acumulan en filas paralelas entre las miofibrillas Microscopia electrnica alteraciones mitocondriales incremento de su nmero o tamao Los cmulos lipdicos estn compuestos por triglicridos Otras alteraciones clnicas son incremento en los niveles plasmticos de enzimas musculares (50%>), cardiomiopata (21%>), crisis recidivantes de mioglobinuria (<12%), debilidad y mialgias al realizar ejercicio (<12%).

FORMA SISTMICA
Descrita por primera vez en 1975 Aumento en los niveles sricos de enzimas hepticas, hepatomegalia, hipoglucemia, hipoprotrombinemia e hiperamonemia En esta situacin, la clula incrementa la utilizacin de aminocidos de cadena ramificada y de cuerpos cetnicos como fuentes de energa para aumentar la gluconeognesis. Los acilCoA inhiben mltiples vas metablicas y su perfil en orina nos permite conocer el punto del bloqueo metablico

DIFERENCIA PARA DIAGNSTICO

Forma mioptica: La mayor parte de estos pacientes presentan niveles normales de carnitina en suero y en hgado, y disminucin de carnitina en el msculo esqueltico.

Forma sistmica: Los pacientes presentan disminucin de los niveles de carnitina en msculo esqueltico,

plasma, hgado y corazn.

EPIDEMIOLOGA

En un estudio japons, la deficiencia de carnitina primaria sistmica se estima que .ocurre en 1 por cada 40.000 nacimientos. En Australia, la incidencia ha sido estimada en 1:37,000-1:100,000 los recin nacidos. La frecuencia de esta enfermedad en adultos no se conoce.

TRATAMIENTO

A nivel terico el tratamiento sustitutivo con carnitina debera ser eficaz en todos los casos de sndrome de dficit de carnitina Las respuestas clnicas y tisulares frente a la administracin de carnitina son divergentes debido a la importante heterogeneidad clnica y bioqumica de estos sndromes.

TRATAMIENTO

Crisis agudas tratar por va intravenosa para corregir o prevenir la hipoglucemia En todos los casos evitar el ayuno y ejercicio extenuante Administrar comidas frecuentes con elevado contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasa, y administrar carnitina Suplementos con triglicridos de cadena media y cidos grasos esenciales (por ejemplo, el cido linoleico)

L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO ALIMENTICIO

Deportistas y deficientes de carnitina Beneficios: Mejora las funciones vasculares Evitar la aparicin de males circulares y especialmente . cardiovasculares. energa.

Contribuye a utilizar la grasa como fuente de

Evita en gran parte la aparicin del temido tejido adiposo. Aumenta las reservas de energa, mejorando por . el rendimiento fsico.

.
ende

L-CARNITINA COMO SUPLEMENTO ALIMENTICIO

Gotas Capsulas Gel

30 min antes de las comidas No todos responden de la misma manera En trminos generales, la dosis de mantenimiento ha oscilado entre 2 y 4 g/da

SUPLEMENTO ALIMENTICIO: L-CARNITINA

Son comercializados como L-carnitina

Eleva HDL Disminuye LDL Para deportistas que quieran mantener su masa muscular reduciendo la masa grasa Acelera los procesos lipolticos

PAPER

CONCLUSIN Podemos decir que es difcil otorgarle una clasificacin al dficit de carnitina apreciado en la paciente de nuestro caso clnico Si bien en el mercado se ofrece L-carnitina como suplemento alimenticio sera prudente consultar con un mdico para su adecuada administracin, adems de poder registrar la evolucin del paciente y de esta manera corroborar la efectividad o ineficacia que el producto pueda presentar Y el tratamiento debera ser administracin de carnitina, simultanea a una dieta adecuada y establecer las limitaciones fsicas de la paciente para evitar excesos