ANTICOAGULACION

ROMERO GASTELUM OBED OBERTO

Anticoagulacin
Introduccin Anticoagulantes - Anticoagulantes Orales : Antagonistas de la vitamina K. - Anticoagulantes parenterales: Heparina, Heparina de Bajo peso molecular. - Farmacologa bsica. Antiagregantes Plaquetarios.

Anticoagulacin
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza qumica relacionados por su efecto biolgico.
Accin Directa Accin Indirecta Aquellos que mediante su interaccin con otras protenas o actuando en otras vas metablicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin.

Aquellos que por si solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulacin.

Anticoagulacin
CASCADA DE LA COAGULACION INTRIN Colgeno PTT VIII XI IX X VII V II PT WARFARINA EXTRIN Factor Tisular I HEPARINA

XII

Factores dependientes de vitamina K y Calcio.

Anticoagulacin oral
Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominacin genrica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por va oral. Los ms utilizados son la warfarina y el acenocumarol, ambos derivados del dicumarol.

Anticoagulacin oral
Vitamina K epxido reductasa

Y- Carboxilacin

Vitamina KH2

Vitamina K reductasa

Las dos enzimas son inhibidas por derivados de la cumarina, impidiendo que se produzca mas y-Carboxilacin.

Anticoagulacin oral
Altamente hidrosoluble.

Estomago y tracto G.I. superior.

Unida a protenas.

Warfarina + Albumina = Anticoagulante

Acumulacin en el hgado. Microsomas.

Anticoagulacin oral
Mecanismos de resistencia hacia la Warfarina Dosis altas = Anticoagulacin Incapacidad de absorcin Aclaramiento de la S-Warfarina Disminucin de la afinidad hacia su receptor

Warfarina

Anticoagulacin oral
Aplicacin Clnica de los ACOs

Prevencin primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.

Prevencin de embolismo sistmico en pacientes con vlvulas cardiacas (mecnicas o biolgicas) o fibrilacin auricular.

Prevencin de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial perifrica.

Prevencin de Ictus cerebral o Infarto recurrente.

Prevencin de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.

A veces se utiliza para la prevencin de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusin).

Anticoagulacin oral
Factores que potencializan a los ACOs Enfermedades - Hepatopatas - Fiebre (degrada a los factores de coagulacin). Frmacos que inhiben el metabolismo heptico -Cloranfenicol - Ciprofloxacino - Antimicticos Frmacos que inhiben la reduccin de Vit. K - Cefalosporinas Frmacos antiagregantes plaquetarios - AINES (p. ej. Ac. Acetilsalislico). Frmacos que disminuyen la disponibilidad de Vit. K - Antibiticos

Anticoagulacin oral
Factores que reducen el efecto de los ACOs

Vitamina K de los alimentos

Frmacos inductores de P450

- Rifampicina - Barbitricos

Frmacos que reducen la absorcin

- A nivel del tubo digestivo (colestiramina).

Anticoagulacin oral
Hemorragia principal toxicidad Sitios con dao irreversible por compresin

Intracraneal Pericrdica Vaina de nervios Mdula espinal

Con un INR 2-3 (teraputico)

Riesgo < 5% de presentar hemorragia.

Factores que potencian el efecto de Warfarina

Administracin de ms Warfarina que la prescrita.

T O X I C I D A D

Anticoagulacin oral
Primer trimestre Embarazo Segundo y tercer trimestre Anormalidades en SNC

Sndromes caracterizados por hipoplasias nasal

Necrosis en piel

Trombosis diseminada de la microvasculatura

Carencia de protenas C y S

Sndrome de dedos morados

Atribuida a mbolos de colesterol

Anticoagulacin oral
Control de la terapia

El mejor mtodo es el tiempo de protrombina (TP) ya que mide 3 de los 4 factores inhibidos. Se debe de realizar una correccin de estos factores en cada laboratorio. INR (International Normalized Ratio), TP corregido. 0,8-1,2 Normal. Enfermedades tratadas con ACO, el IRN= 2,0-3,0.

Anticoagulacin oral
Intervalos de Referencia
2.0-2.5. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (incluyendo pacientes de alto riesgo) Profilaxis de la TVP en la ciruga de cadera o en la fractura femoral; tratamieno de la TVP, embolia pumonar, ataques de isquemia transitorios TVP y EP recurrentes; infarto de miocardio, injertos arteriales, prtesis cardacas, vlvulas protsicas

2.0-3.0.

3.0-4.5.

Anticoagulacin oral

Anticoagulacin oral
Riesgo de Sangrado Edad > 75 aos. Hipertensin arterial. Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas). Equivocacin de dosis o controles irregulares. Hepatopatas, alcoholismo. Insuficiencia Renal. Alteraciones hematolgicas (defectos de coagulacin, trombopenias). Administracin de AINES o antibiticos.

Anticoagulacin oral
Acenocumarina

Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto mximo 36-48 h.) - Unin reversible con la Albmina 80-90 % - Metabolizacin por oxidacin heptica (Cito. P450) - Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR) - INR= (T Prot. (Pacientes) / T Prot. (control )ISI - Rango teraputico: INR.: 2 -3.5 - Cruzan la barrera Feto-Placentaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Heparina
Es una mezcla de glicosaminoglicanos. Un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Mecanismo de accin

Se une a antitrombina III (ATIII)

Produciendo un cambio conformacional

Aumenta la capacidad inhibitoria

Factores de coagulacin: trombina, Xa y IXa.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Mecanismo de accin

Para que la inactivacin de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina.

El factor Xa slo requiere del cambio conformacional.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Farmacocintica

La vida media de la heparina depende del tamao de las molculas y de la dosis administrada.

Su depuracin ocurre por depolimerizacin intracelular. El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg slo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas, lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

-Efecto anticoagulante a travs de la AT-III - La infusin continua es el mtodo de eleccin - No atraviesa la barrera feto-Placentaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Heparina de Bajo Peso Molecular

Son el resultado de la polimerizacin qumica o enzimtica de la heparina no fraccionada, dando como resultado molculas ms pequeas con pesos moleculares entre 1 y 10kd

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Mecanismo de accin

Aceleran la inhibicin del factor Xa y la Trombina por ATIII.

Inhiben mas al Factor Xa que la Trombina.

El complejo HBPM+ATIII, al igual que el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya est unido al cogulo

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Farmacocintica

HBPM se unen menos a clulas depurndose ms lento. Se absorben mejor por va subcutnea . Su unin a protenas plasmticas diferentes a ATIII es menor.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Farmacocintica

Una mejor relacin dosis: respuesta. La administracin 1 2 veces al da sin necesidad de control de laboratorio. Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Farmacocintica

Producen menos sndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutnea por heparina.

Probablemente producen menos osteoporosis. Probablemente producen menos sangrado.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Usos Clnicos

Prevencin de tromboembolismo venoso

Trombosis venosa profunda (TVP) y Pacientes con ciruga general con o sin factores de riesgo

TVP

Tratamiento de enfermedades Tromboemblicas

Embolia pulmonar aguda

Angina inestable

Insuficiencia arterial aguda de extremidades

Prevencin de embolizacin sistmica

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Reacciones Adversas

Sobredosis

Sangrado

Uso prolongado Formacin de complejos inmunes Impurezas en la mezcla

Osteoporosis Sndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutnea por heparina. Urticaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Hirudina

La forma natural es el inhibidor ms potente de la trombina.

Se produce en las glndulas de la sanguijuela. No precisa AT-III ni cofactor de la heparina. Bloquea directamente el sitio activo de la trombina. Se elimina por los riones. No dar en I. Renal Tratamiento de eleccin de la trombopenia secundaria a heparina.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Rivaroxaban

Inhibidor directo altamente selectivo del factor Xa.

No inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos sobre las plaquetas.

Prevencin del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a ciruga electiva de reemplazo de cadera o rodilla.
La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban, tomado una vez al La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas despus de la intervencin quirrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Dabigatrn

Es altamente selectivo por la trombina Bloquea reversiblemente tanto la trombina libre como la trombina ligada al cogulo Interfiere con la trombina y sus efectos en la cascada de coagulacin

La conversin del fibringeno a fibrina La activacin plaquetaria La activacin de los factores de coagulacin V, VIII, XI y XIII

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Dabigatrn Interacciones con frmacos y alimentos.

Dabigatrn y sus metabolitos no son metabolizados ni interaccionan con el citocromo P450

Dabigatrn tiene un bajo potencial de interacciones farmacolgicas Los alimentos no tienen un efecto clnicamente relevante sobre dabigatrn Dabigatrn no interacciona con los siguientes frmacos Diclofenaco Digoxina Diurticos AINEs Opioides Paracetamol

-bloqueantes Procinticos Anticidos Atorvastatina Derivados de las benzodiazepinas Bloqueadores de los canales de Ca2+ Inhibidores de la COX-2

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Dabigatrn Prevencin de infartos cerebrales en pacientes con fibrilacin auricular. Sndrome coronario agudo. Prevencin de ETEV primaria. Tratamiento de la ETEV aguda y prevencin secundaria de la ETEV
Da de la intervencin: 110/75 mg entre 1-4 horas despus de la intervencin 220 mg dosis diaria total. De 2 a 10 das.

INDICACIONES

Artroplastia de rodilla ADMINISTRACION

Artroplastia de cadera

Da de la intervencin: 110/75 mg entre 1-4 horas despus de la intervencin 220 mg dosis diaria total. De 2 a 35 das.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Dabigatrn

Funcin renal
dosis (150 mg) ClCr 30-50 mL/min Contraindicado ClCr<30 ml/min

Hepatopata
No ajuste

Tratamiento amiodarona:
150 mg

Edad
>65 aos: 150 mg <65 aos: 220 mg

Contraindicado embarazadas Contraindicado mujeres lactantes No usar nios <18 aos No usar junto a aspirina/ anticoagulantes orales/HBPM/ fondaparinux

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Ximelagatrn

Administracin VO

Se metaboliza en Megalatrn

Mayor rapidez que Warfarina

2 veces al da y no requiere vigilancia

Inhibidor directo de la trombina

Excreta por riones

Prevencin de tromboembolias venosas

Ximelagatrn aumenta transaminasas hepticas (asintomtico)

Antiagregantes Plaquetarios

Antiagregantes Plaquetarios
Antiagregante Plaquetario Sustancia o frmaco cuyo principal efecto es inhibir la agregacin de las plaquetas y por lo tanto la formacin de trombos o cogulos en el interior de las arterias y venas.

ACIDO ACETILSALICILICO ABCIXIMAB

CLOPIDOGREL TIROFIBAN

Antiagregantes Plaquetarios
Acido Acetilsaliclico MECANISMO DE ACCION: Inhibe la sintesis de tromboxano A2 (sust adhesiva) Y prostaciclina PGI2

ACIDO ARAQUIDONICO AAS COX

VIA DE ADMINISTRACION: VIA ORAL INDICACIONES: PROFILAXIS EN IAM E ICTUS ISQUEMICO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EMBOLIA PULMONAR
CONTRAINDICACIONES EN MENORES DE 12 AOS HIPERSENSIBILIDAD A LOS SALICILATOS (ASMA, BRONCOESPASMO) ULCERA PEPTICA ACTIVA INSUFICIENCIA HEPATICA (HEPATOTXICO) INSUFICIENCIA RENAL EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

PGG2 PGH2 TXA2 Plaqueta endotelial PGI2 Clula

Antiagregantes Plaquetarios
Acido Acetilsaliclico EFECTOS ADVERSOS

HEMATOMAS EPISTAXIS DISPEPSIA DOLOR ABDOMINAL ULCERA GASTROINTESTINAL

PRESENTACION Tabletas 100mg DOSIS Dosis de 75-325 mg/24 hrs

Antiagregantes Plaquetarios
Copidrogel MECANISMO DE ACCION Inhibe la activacin del receptor de las glucoproteinas IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, necesario para la agregacin de las plaquetas.
VIA DE ADMINISTRACION: Oral. INDICACIONES Prevencin secundaria de acontecimientos vasculares y cerebrovasculares. EFECTOS ADCVERSOS: Hemorragia, dolor abdominal, nauseas, vmitos.

PRESENTACION: TABLETA 75 mg DOSIS: 75 mg al da *SUSTITUCION DE LA AAS (ALERGIA)

Antiagregantes Plaquetarios
Abciximab y Tirofiban

MECANISMO DE ACCION Es un fragmento de anticuerpo que se dirige al receptor glucoproteinas IIb/IIIa de las plaquetas para inactivacin de la agregacion plaquetaria.

VIA DE ADMINISTRACION: Intravenosa. INDICACIONES: IAM uso a corto plazo Prevencin de complicaciones cardiacas isqumicas en pacientes sometidos a intervencin coronaria.

Antiagregantes Plaquetarios
Abciximab y Tirofiban

CONTRAINDICACIONES Hemorragia Activa EFECTOS ADVERSOS Hemorragia, disminucin de plaquetas, nauseas, vmitos e hipotensin, reaccin anafilctica. ABCIXIMAB TIROFIBAN DOSIS BOLO INICIAL: 0.4mcg/Kg/min DURANTE 30 MIN INFUSION DEMANTENIMIENTO: 0.1 mcg/Kg/min

DOSIS BOLO INICIAL 0.25mg/KG (en 1 min) INFUSION: 0.125mcg/Kg/min MAX: 10mcg/Kg/min

Bibliografa
Anticoagulantes: Farmacologa, mecanismos de accin y usos clnicos. Carlos Trejo I. Farmacologa Humana. Flores Jess. 5ta Edicin, 2008. Elsevier, Espaa.

Por su atencin GRACIAS !!!