INFECCION QUIRURGICA

Jos Antonio Maroso G.

Cirujano General

Jefatura rea quirrgica

BIOLOGIA DE LA INFECCION
El complejo proceso de la infeccin implica una correlacin entre mltiples factores dependientes tanto del invasor como del husped y de todo el proceso que se desencadena por esta relacin.

FACTORES RELACIONADOS CON LOS MICROORGANISMOS

NECESIDADES BSICAS TROPISMO VIRULENCIA PATOGENICIDAD ADHERENCIA SINERGIA TOXINAS RESISTENCIA BACTERIANA: Cpsula, Camuflaje.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED

Una vez que el microorganismo ingresa al husped, el proceso que sigue a esta invasin depende de los factores propios de este, y de su respuesta.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED

Pueden ocurrir varios casos.
1.Total eliminacin del agente patgeno. 2.El agente puede permanecer en el huesped despues del paso de la fase aguda de la enfermedad

3. La enfermedad puede ser progresiva o fatal.

4. La enfermedad puede volverse crnica 5. El agente puede ser eliminado, pero el dao en el sistema inmune permanece.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUESPED

1. Edad.
2. Flora endgena.

3. Estado nutricional.
4. Estado inmunolgico previo. 5. Trasplantes.

6. Cncer.
7. Enf. Infecciosas previas.

8. Trauma.

FACTORES RELACIONADOS CON LA

RESPUESTA
El cuerpo humano ha desarrollado un complejo sistema de defensa orientado a evitar la invasin bacteriana: BARRERAS: Piel (humedad, temperatura, PH, flora endgena), Mucosas (PH, humedad, factores antibacterianos, competencia por el hierro, tos, Peristaltismo, Lgrimas), Endotelio. SISTEMA INMUNE: A) Sistema Inmune Inespecfico Celular: Neutrfilos, Macrfagos. B) Sistema Inmune Especfico Celular: Linfocitos, Linfocitos T, Linfocitos B.

FACTORES RELACIONADOS CON LA RESPUESTA

C) Inmunidad Humoral Especfica: Inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM. D) Inmunidad Humoral Inespecfica: Complemento, Protenas de la fase aguda

(PFA), Prostaglandinas, Tromboxano, Radicales

txicos, Factor de necrosis tumoral, Interleuquinas, Interfern.

INFECCION QUIRRGICA
La infeccin constituye la causa principal de muerte en el paciente quirrgico grave.
El trmino infeccin se refiere a la contaminacin de un tejido por microorganismos, y el trmino sepsis es la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infeccin.

Concepto Microbiolgico

INFECCION

Fenmeno Local
Es un proceso

Concepto Metablico

SEPSIS

Fenmeno Sistmico Es una respuesta

La inflamacin es la respuesta inicial no especifica del organismo a la injuria tisular producida por estmulos mecnicos, qumicos o microbiolgicos.
Es una rpida respuesta humoral y celular altamente amplificada y controlada.

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) (SIRS)

Es la respuesta clnica desencadenada por un estmulo inflamatorio o traumtico de etiologa inespecfica. Incluye, pero no se limita, a dos o ms de las siguientes manifestaciones clnicas:
Temperatura corporal > 38c o < 36c. Frecuencia cardiaca > 90 latidos / minuto. Taquipnea manifestada por una frecuencia respiratoria > 20 / minuto o hiperventilacin indicada por una PaCO2 < 32 mm de Mg. Alteracin de la cuenta de leucocitos > 12.000 clulas/mm3. o la presencia de ms de 10% de neutrfilos inmaduros.

SEPSIS

Es el resultado del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (sris), cuando este se produce por infeccin originada por microorganismos.

ESTADIO SRIS / SEPSIS Como respuesta a la inflamacin sistmica se altera inicialmente la perfusin tisular, lo cual se manifiesta, aunque no de manera limitada, como acidosis lctica, oliguria o cambios agudos en el estado mental. Caractersticamente las manifestaciones de hipoperfusin revierten con la administracin de lquidos endovenosos.

SNDROME DE DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE (SDOM) (MODS)

Es la secuela del SRIS-SEPSIS y representa la incapacidad del husped en el mantenimiento de la homeostasis sin intervencin.

SHOCK SEPTICO
Se define como SRIS/SEPSIS con hipotensin o manifestaciones de hipoperfusin que persisten a pesar de una resucitacin adecuada con lquidos endovenosos, obligando al uso de medicamentos inotrpicos o vasopresores. Implica un grado mayor de desarreglo microcirculatorio, de disfuncin cardiaca o celular que en la etapa anterior.

HIPOTENSIN
Tiene su definicin operativa y es la presencia de una presin sistlica < de 90 mm de Hg. o una reduccin de ms de 40 mm de Hg. de la presin de base en ausencia de otras causas de hipotensin. Ej. Shock cardiognico.

Cualquier microorganismo bacteriano o mictico, es capaz de iniciar la infeccin de un tejido o de un rgano y desencadenar la secuencia: SRIS SEPSIS SDOM SHOCK SEPTICO MUERTE

RIESGOS DE SEPSIS QUIRURGICAS

Desnutricin y deplecin proteica Enfermedad asociada Obesidad Alteracin de la funcin inmune Falla orgnica crnica Perfusion tisular disminuida (SHOCK) Infeccin recurrente en un lugar remoto Antibiticoterapia reciente Catteres invasores Hospitalizacin prolongada

RIESGO Y CARACTERISTICAS DE LA INF. QUIRURGICA

1. En general no posee la alta virulencia, de las enf. Infecciosas medicas (meningitis). 2. Usualmente la inf. Quirrgica grave es de tipo polimicrobiano y sinergistico. 3. Existe una flora normal en el organismo humano.

FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT 1989)

GRAM NEGATIVA ANAEROBICA: CONFORMADA PRINCIPALMENTE POR BACTEROIDES, NO PRODUCEN ENDOTOXINAS Y NO DAN LUGAR A SHOCK, SON MAS BIEN ABSCESOGENICOS. GRAM NEGATIVA AEROBICA: PRINCIPALMENTE POR COLIFORMES (ENTEROBACTERIACEAS). PRODUCTORAS DE ENDOTOXINAS Y CAPACES DE PRODUCIR SHOCK SEPTICO: ESCHERICHIA, SHIGELLA, KLEBSIELLA, SALMONELA, PROTEUS, ENTRE OTROS.

FLORA MICROBIANA EN EL PACIENTE QUIRURGICO (PITT 1989)

GRAM POSITIVA AEROBICA: STAPHILOCOCCUS AUREUS (CELULITIS). GRAM POSITIVA ANAEROBICA: CLOSTRIDIUM: DIFICILE, BOTULINUM, TETANI, PERFRINGENS.

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

Es la infeccin que se presenta secundaria a un procedimiento quirrgico en cualquiera de los niveles anatmicos de dicha intervencin. Es la infeccion hospitalaria mas frecuente en la mayoria de los hospitales del mundo. En los Estados Unidos oscila entre el 3 y 5%, pero puede varia notablemente segun el tipo de hospital. Implica altos costos sociales y economicos. Incremento de la estancia hospitalaria 5 a 10 dias por infeccion

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

Clasificacin: (Horan et al 1992; Meakins 1994) ISO Incisional superficial: Ocurre dentro de los primeros 30 das. Afecta nicamente la piel y/o el tejido celular subcutneo. Contituye entre el 60 al 80 % de las infecciones de las heridas.

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

ISO Incisional profunda: Primeros 30 das del procedimiento. Afecta los tejidos ms profundos de la incisin: fascia y/o msculos.
ISO de rgano/espacio: Primeros 30 das del procedimiento. Afecta reas anatmicas diferentes de la incisin misma y que son manipuladas o incididas durante el acto quirrgico.

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

Se presenta generalmente, entre el quinto y decimo de periodo postoperatorio y ha sido definida como:
A. Presencia de secrecion purulenta en la herida B. Drenaje espontaneo de pus proveniente de la herida C. Signos locales de infeccion o evidencia radiologicas de estas. D. Presencia de un absceso durante el acto quirurgico, posterior a la cirugia primaria E. Diagnostico de infeccion, definido por el cirujano

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

LOS ORGANISMOS MAS COMUNMENTE ENCONTRADOS EN LA INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO SON: STAPHYLOCOCCUS AUREUS, KLEBSIELLA SP. ESCHERICHIA COLI, CANDIDASP. ENTEROCOCCUS SP.
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LAS REACCION SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE LOS PUNTOS DE SUTURA NO SE CONSIDERAN COMO INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

TASA DE INFECION
HERIDAS LIMPIAS 1 A 5% HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS 3 A 11% HERIDAS CONTAMINADAS 10 A 40 % HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS >25%

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

LOS CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA). REALIZARON EL PROYECTO STUDY OF EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC) Y ELABORARON UN INDICE QUE TUVO EN CUENTA CUATRO FACTORES IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRUGICO 1. CIRUGIA ABDOMINAL 2. TIEMPO QUIRURGICO MAYOR 2 HORAS 3. CIRUGIA CONTAMINADA O SUCIA. 4. 3 O MAS DIAGNOSTICOS POSTOPERATORIO

INFECCIN DEL SITIO QUIRURGICO (ISQISO)

0 PUNTOS : 1% DE INFECCION 1 PUNTOS: 3.6% DE INFECCION 2 PUNTOS: 9% DE INFECCION 3 PUNTOS: 17% DE INFECCION 4 PUNTOS: 27% DE INFECCION
NNIS: NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE Evalua tres criterios pronosticos en un sistema bastante parecido al de SENIC.

AGENTES ANTIMICROBIANOS
BETALACTAMICOS: a. Penicilinas de espectro reducido (Pencilina G), b. Penicilinas de espectro extendido

(amoxicilina), c. Penicilinas anti-pseudomonas

(piperacilina), d. Penicilinas e inhibidor de beta-lactamasas (sulbactam sdico, ampicilina, amoxicilina y acido clavulanico,

piperacilina y tazobactam), e. Cefalosporinas (1-2-3 y 4

generacin), f. Mono-lactmicos (Aztreonam) g. Carbapenems (Imipenem + cilastatina), h. Carbacefem MACROLIDOS: Eritromicina, claritromicina. AMINOGLICOSIDOS: Estreptomicina, gentamicina, amikacina.

AGENTES ANTIMICROBIANOS
Tetraciclinas.
Lincosamidas. Cloranfenicol.

Sulfonamidas y sulfonas.
Trimetroprim sulfametoxazole. (Bactrim) Nitroimidazoles. (Metronidazol). Epxidos fosforados Quinolonas. (Norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, ect). Glicopptidos. Antispticos urinarios Oxazolidinonas Ketlidos

ANTIBIOTICOTERAPIA
Los antibioticos hacen parte integral de la preparacion del paciente para una operacin. Gram positivos aerobicos: agente

betalactamico.
Gram negativos aerobicos: aminoglucocidos o betalactamico. Gram negativos anaerobicos: clindamicina, nitroinidazoles o cloranfenicol.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILCTICA
INDICACIONES Y PRINCIPIOS: Keighley en 1976, sent las indicaciones para el uso de antibiticos profilcticos, las cuales se consideran vlidas hoy en da.
1. Cuando el riesgo de contaminacin bacteriana es alto. Ej. Cirugas sobre el tracto gastrointestinal, genito urinario, respiratorio, biliar infectado. 2. Cuando la contaminacin no es frecuente pero los riesgos de infeccin son muy altos, Ej. Amputacin por enf vascular, ciruga cardaca. 3. Cuando la contaminacin no es frecuente pero el husped se halla inmunodeprimido.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA
La terapia profilctica con antibiticos debe ser: Adecuada y efectiva para los germenes que se espera puedan dar lugar a la infeccin. Eficaz, libre de efectos secundarios y baja toxicidad. De corta duracin. Alta penetracin y difusin tisulares. Bajo costo.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA
De esta manera los antibiticos deben ser usados as: Herida limpia: cuando involucra la postura de cateteres o prtesis. Injerto vascular u ortopdico. Husped > 3 diagnsticos concomitantes. Operacin de ms de 3 horas. Herida limpia contaminada: Todas (incluidos trasplantes) Herida contaminada o sucia: Todas.

Los antibiticos betalactamicos constituyen la esencia de la terapia antimicrobiana.

Cefalosporinas

CIRUGIA ABDOMINAL
Gastroduodenal: incluye aerbicos de la flora bucal; el estomago generalmente esta libre de bacterias, con acidez normal. Tracto biliar: grmenes aerobicos y anaerbicos especialmente, en lesiones obstructivas.

CIRUGIA ABDOMINAL
Colorectales: Anaerbicos especialmente bacteroides fragilis. Aerbicos: e. Coli. Apendicitis: variada flora microbiana: bacteroides, microorganismos entericos (coliproteus, pseudomonas), gran positivos (estreptococcus, clostridium y estafilococcus.

INFECCIONES NECROTIZANTES
R. T. Lewis (1998).
Infecciones focales no necrotizantes: Pueden afectar la piel (imptigo contagioso) o sus anexos (fornculos, carbnculos). Infecciones difusas no necrotizantes: Celulitis: el tejido subcutneo es afectado en forma mnima y la necrosis no es un fenmeno prominente; son tpicamente monomicrobianos (estreptococos aerbicos, estafilococos, bacilos coliformes aerbicos, clostridios, H.Influenzae). Pueden ser leves o severas.

INFECCIONES NECROTIZANTES
R. T. Lewis (1998).
Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: Etiologa polimicrobiana. Gangrena sinergstica bacteriana (Meleney), Gangrena de Fournier. Infecciones difusas necrotizantes: son las ms graves e incluyen la gangrena gaseosa clsica, la gangrena estreptocccica hemoltica de Meleney, Etc.

INFECCIONES POR CANDIDA

La deteccin de colonizacin por Cndida constituye un factor tardo de enfermedad invasora en el paciente en estado crtico, y que es necesario emprender medidas efectivas de profilaxis tempranas con agentes de baja toxicidad.

FLUCONAZOL - ANFOTERICINA B

Infeccin por Mucormicsis

Los microorganismos causantes son hongos de la clase zigomicetos. Las principales formas de presentacin clnica son: 1.Cutnea. Ocurre en pacientes con quemaduras. 2.Subcutnea de tejidos blandos. Que puede producir fascitis necrotizante. 3.Pulmonar. Se presenta con relativa frecuencia en pacientes con leucemia o linfoma. 4.Gastrointestinal. Pacientes con malnutricin. 5.Rinocerebral o Rinocraneofacial. Cuadro de creciente reconocimiento en los consultorios de ORL.

Tratamiento
Demostrada la presencia de zigomicetos mediante biopsia, es necesario proceder con desbridaciones radicales de urgencia, combinadas con terapia sistmica a base de anfotericina B.

TETANOS
Grave y letal infeccion anaerbica producida por la neurotoxina del clostridium tetani, microorganismo que plorifera en tejidos traumatizados hipoxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Se presenta con frecuencia significativa en los paises en desarrollo. Mundialmente es causa de cerca 1 millon de muertes en un ao

TETANOS
CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo anaerbico estricto, gran positivo, no encapsulado, formador de esporas, con forma de palillo de tambor, que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto GI. de hombres y animales.

TETANOS
SINTOMATOLOGIA
En los tejidos anoxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina, tetanoespamina que penetra las fibras de los nervios motores perifericos y llega rapidamente, 16 a 24 horas al SNC al nivel de la medula y el bulbo. Los casos tipicos se desarollan entre 1 y dos semanas despues del accidente que causa la

inoculacion del bacilo.

SINTOMATOLOGIA Depende de la distribucion de la neurotoxina:

Local. Se limita a la musculatura de la

extremidad lesionada. Cefalico. Cabeza Generalizado. Todo el cuerpo

Herida Tetanogenas: Lesiones traumaticas, contaminadas, y desvitalizadas de los tejidos blandos, por el alto riesgo de desarollar tetanos. Heridas por arma de fuego o polvora, heridas penetrantes y profundas, laceraciones contaminantes, lesiones dentales infectadas, otitis supurada, heridas con cuerpos extraos, fx abiertas, ulceras de decubito, quemaduras, suturas infectadas.

PROFILAXIS
1. Manejo quirurgico en la herida. 2. Inmunizacion activa: toxoide tetanico. 3. Inmunizacion pasiva: globulina antitetanica humana (GATH) (3.000 6.000 u). Penicilina g acuosa: 10 40 millones en bolos iv.