Manual de Urgencias Pediatricas

Manual
de Urgencias
de Pediatra
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
Milagros Marn Ferrer
Olga Ordez Sez
Alba Palacios Cuesta
Manual
de Urgencias
de Pediatra
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
Milagros Marn Ferrer
Olga Ordez Sez
Alba Palacios Cuesta
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta
obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por
la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si nece
sita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
2011 Ergon
C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-901-2
Depsito Legal: M-51024-2010
Autores
Abad Casas, Carlota
Albert de la Torre, Leticia
Antn-Pacheco Snchez, Juan Luis
Amores Hernndez, Irene
Ardura Garca, Cristina
Areal Hidalgo, Pilar
Avedillo Jimnez, Pedro
Baro Fernndez, Mara
Barrios Lpez, Marta
Belda Hofheinz, Sylvia
Bello Gutirrez, Pablo
Benavent Gordo, Mara Isabel
Bets Mendicute, Marta
Blzquez Gamero, Daniel
Cabezal Barbancho, Daniel
Caldern Checa, Rosa Mara
Camacho Salas, Ana
Campillo Campillo, Virginia
Cano Novillo, Indalecio
Carpio Garca, Carmen
Carro Rodrguez, Miguel ngel
Casado Picn, Roco
Casanueva Mateos, Lidia
Cedena Romero, Mara Teresa
Cordero Castro, Cristina
Cruz Rojo, Jaime
de Inocencio Arocena, Jaime
Simn de las Heras, Rogelio
Delgado Muoz, Mara Dolores
Daz Daz, Judit
Diz-Lois Palomares, Cristina
Dorado Lpez-Rosado, Ana
Fernndez Cooke, Elisa
Fernndez Daz, Eva
Fernndez Rodrguez, Beatriz
Fuentes Carretero, Sara
Gallego lvarez, Silvia
Gallego Gmez, Mara Elena
Garca Hernndez, Gloria
Garca Pimentel, Beln
Garca Recuero, Ignacio
Garca Silva, Mara Teresa
Garca-Peuelas Negrn, Dolores
Garca Vzquez, Araceli
Germn Daz, Marta
Giangaspro Corradi, Elisa
Gmez Fraile, Andrs
Gmez Sez, Fernando
Gmez-Acebo Jeric, Francisca
Gonzlez Granados, Luis Ignacio
Gonzlez Tom, Mara Isabel
Gonzlez-Posada Flores, Aranzazu
Granados Ruiz, Miguel ngel
Grande Garca, Jess
Guilln Fiel, Gema
Gutirrez Jimnez, Alejandro
Hernndez Guilln, Reyes
Herrera Linde, Dolores
Hinojosa Mena-Bernal, Jos
Jimnez Asn, Ana
Llrente de la Fuente, Ana
Lpez Daz, Mara
Lpez Gmez, Paola
Lpez Vzquez, Francisco
Luna Paredes, Carmen
Manzanares Lpez-Manzanares, Javier
Mar Molinero, Fernando
Marcos Oltra, Ana Mara
Marn Ferrer, Milagros
Marti Ciruelos, Rafael
Martn Hernndez, Elena
Martn Puerto, Mara Jos
Martnez Gimeno, Antonio
Martnez Moreno, Carmen
Mateos Beato, Fernando
Medina Bentez, Enrique
Melero Moreno, Carmen
Mendoza Soto, Alberto
Menndez Crespo, Mara Teresa
Mesa Garca, Sofa
Montas Delms, Elena
Morante Valverde, Roco
Moreno Palomares, Francisco
Moreno Villares, Jos Manuel
Moreno Zegarra, Cecilia
Mosqueda Pea, Roco
Muley Alonso, Rafael
Muoz Casado, Mara Jess
Negreira Cepeda, Sagrario
Nez Enamorado, Noem
Oliveros Leal, Liliana
Olmedilla Jdar, Marta
Ordoez Sez, Olga
Palacios Cuesta, Alba
Parise Methol, Jorge
Pascual Martn, Beatriz
Pavo Garca, Mara Rosa
Prez Alonso, Vanesa
Prez Daz, lvaro Jess
Prez Grande, Mara del Carmen
Prez Martnez, Ana
Portero Delgado, Laura
Quijada Fraile, Pilar
Ramos Casado, Mara Victoria
Rodrigo Alfageme, Mercedes
Rojo Conejo, Pablo
Romance Garca Ana Isabel
Ruz Contreras, Jess
Snchez Barrueco, lvaro
Snchez del Pozo, Jaime
Snchez Daz, Juan Ignacio
Santos-Garca Cullar, Mara Teresa
Sanz lvarez, Dbora
Sierra Colomina, Gemma
Tejada Palacios, Pilar
Tejedor Snchez, Raquel
Temprano Vera, Mara Dolores
Toral Vzquez, Beln
Torres Valdivieso, Mara Jos
Tovizi, Mariann
Ureta Velasco, Noelia
Urruzuno Tellera, Pedro
Utrera Torres, Mara Isabel
Vanaclocha Sebastin, Francisco
Vara Martn, Julia
Vzquez Romn, Sara
Velasco Bayon, Jose Manuel
Vidart Ancha, Myriam
Villafruela Sanz, Miguel ngel
Via Fernndez, Rafael
Viambres Alonso, Teresa
Vivanco Martnez, Jos Luis
Zayas Pavn, Germn
Prlogo
El Manual de Ur genci as de Pedi atr a que con mucho gust o pr ol ogo va
a consti t ui r, si n duda, una ayuda muy efi caz par a l a ori ent aci n y el abor
daj e adecuado de l a gr an mayor a de l as enf ermedades por l as que el ni o
es l l evado a l a Ur genci a del hospi t al , e i ncl uso en muchas ocasi ones a l a con
sul ta del pedi atr a.
Se ha di vi di do en vei nt e apar t ados que compr enden l os pri nci pal es cap
t ul os de l a pat ol og a i nf anti l , as como al gunos de l os corr espondi ent es a
l os cui dados del ni o sano, t al es como l a al i ment aci n del l act ant e y l a expl o
raci n del r eci n naci do. Adems, se ofr ece una apart ado de anexos, con
tabl as de creci mi ento, constant es orgni cas, cal endari o vacunal , etc.
El pri mer apar t ado, denomi nado "Emer genci as", tr at a aspect os t an
i mport ant es como l a at enci n i ni ci al al pol i tr aumati zado, r eani maci n car-
di opul monar , manej o de l a v a ar ea, abor daj e del shock y r eal i zaci n de
di sti ntos procedi mi ent os.
En el apar t ado que se dedi ca a "Pedi atr a Gener al ", se exponen aspec
t os bsi cos de pr cti ca pedi tri ca, sumament e i nt er esant es en cl ni ca, t al es
como al i ment aci n del l act ant e sano, abor daj e de l a pat ol og a hi dr oel ectr o-
l ti ca y de l os tr ast or nos del equi l i bri o ci do- bsi co, j unt o con otr os aspec
t os r el aci onados con di sti nt as si t uaci ones cl ni cas: adenopat as, l l ant o i ncon
sol abl e, ALTE y mal trato.
Los "Acci dent es" consti t uyen fr ecuent es moti vos de consul t a, de l os
que en el l i br o se tr at an l os ms habi t ual es, como tr aumati smos cr aneo-
encef l i co, dent al y nasal , heri das, quemadur as, pi cadur as y mor deduras,
i ntoxi caci ones, as como i ngesti n y aspi raci n de cuerpos extraos.
El conj unt o de cap t ul os dedi cados a l a "Car di ol og a" se i ni ci an con l a
l ect ur a del ECG, segui da de l as pri nci pal es car di opat as congni t as y adqui
ri das, y l as arri tmi as.
Las enf ermedades que r equi er en "Ci rug a" o, cuando menos, vi gi l an
ci a qui r r gi ca "armada", est n r epr esent adas por el abdomen agudo, l a
patol og a del canal i ngui nal y l as pri nci pal es urgenci as urol gi cas.
No se ol vi dan l as "Enf ermedades Dermat ol gi cas" de mayor i nci denci a
en l a urgenci a pedi tri ca y en l as consul tas de pedi atr a.
Las "Enf ermedades Endocri no-Met abl i cas" pr esent an al gunas si t uaci o
nes que r equi er en una act uaci n i ni ci al muy pr eci sa y con fr ecuenci a ur gen
t e, y con est a i dea se abor dan t emas t al es como el paci ent e di abti co, hi per-
ti roi di smo, i nsufi ci enci a suprarrenal , hi pogl ucemi a e hi peramoni emi a.
En el apart ado de "Gastr oent er ol og a" se exponen t emas fr ecuent es de
consul t a pedi tri ca, como dol or abdomi nal , vmi t os y estr ei mi ent o, j unt o a
otr os que r equi er en una act uaci n i nmedi at a en l a uni dad de ur genci a: hemo
rragi a di gesti va, hepati ti s y fal l o hepti co agudo, i cteri ci as y pancreati ti s.
La "Onco- Hemat ol og a" ocupa un l ugar dest acado, como f uent e que
es de pr obl emas que el pedi atr a debe ori ent ar de pri mer a i nt enci n, o en
su caso r esol ver . As se est udi an l os cuadr os pri nci pal es de pr pur as, ane
mi as hemol ti cas y ur genci as oncol gi cas, y adems, si t uaci ones de fi ebr e y
neutr openi a, pasando por s ndr ome de l i si s t umor al , hi perl eucoci t osi s, s n
dr ome de vena cava superi or y compresi n medul ar , mucosi ti s y uso de bom
bas de anal gesi a, as como uti l i zaci n de hemoderi vados.
El apar t ado dedi cado a "Enf ermedades I nf ecci osas" es ampl i o, como
no pod a ser de otr a maner a, y compr ende aspect os muy vari ados que
van desde l a anti bi ot er api a a s ndr ome f ebri l si n f oco, cel ul i ti s pr esept al y
or bi t ari a, meni ngi ti s, encef al i ti s, y otr as enf ermedades i nf ecci osas que son
frecuent e moti vo de consul ta.
Apart ado i nt er esant e de l a pat ol og a i nf anti l es el de l as "Enf ermeda
des Muscul oesquel ti cas" cada vez ms fr ecuent es entr e l as ur genci as pedi
tri cas. Resul t a i mport ant e que el pedi atr a se f ami l i ari ce con est as enf er
medades y con su abor daj e i ni ci al . As , se expone t or tcol i s, dol or de espal
da, coj era y urgenci as traumat ol gi cas.
A conti nuaci n se abor dan l os t emas de mayor i nt er s pr cti co del "r ea
de Nefr ol og a", que compr enden i nf ecci n uri nari a, hemat uri as, s ndr omes
nefr ti co, nefr ti co y ur mi co- hemol t i co, fi nal i zando con un abor daj e bsi
co de l i ti asi s y cl i co renal .
Los temas correspondientes a "Neonatologa" se inician con la anam
nesis y exploracin del recin nacido, principales urgencias neonatales y, por
ltimo, diferentes situaciones relacionadas con la lactancia materna.
En el apartado "Neumologa y Alergia" se exponen los temas principa
les que motivan consultas urgentes en relacin con este rea clnica, sien
do de destacar bronquiolitis, crisis asmtica, alergia a las protenas de la
leche de vaca, urticaria, angioedema y anafilaxia, tos, finalizando con el
abordaje de la fibrosis qustica.
El campo de la "Neurologa" est representado en el libro por temas
que se refieren a algunas patologas frecuentes o bien relevantes por su gra
vedad real o potencial, y que en todo caso requieren de una adecuada orien
tacin inicial, como es el caso de las cefaleas, convulsiones y estatus con
vulsivo, ataxia y vrtigo, parlisis facial y coma.
Finalmente, los ltimos captulos comprenden las urgencias ginecol
gicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, y psiquitricas, as como aspec
tos relacionados con los nios con necesidades de atencin especial, cada
vez ms numerosos en nuestro medio, y sedoanalgesia en urgencias para
procedimientos.
Como ya dijimos al principio, el abordaje de los principales aspectos de
la patologa infantil se acompaa de un conjunto de anexos que com
prenden el calendario vacunal, tablas de crecimiento y desarrollo, desarro
llo psicomotor, constantes normales, dosis en reanimacin cardiopulmonar,
as como dosis de los frmacos de uso ms frecuente.
La somera descripcin que acabamos de realizar supone solo un rapi
dsimo recorrido sobre las materias que se abordan en el libro, con el ni
co objetivo de dar idea de la utilidad que el mismo va a tener para los pedia
tras, y por tanto de la oportunidad de su publicacin.
Por lo dems, conviene destacar que el desarrollo de los temas se rea
liza de una forma directa y frecuentemente esquemtica, evitando excesi
vos comentarios que puedan dificultar el inmediato posicionamiento y orien
tacin del mdico ante situaciones que muchas veces requieren una actua
cin urgente.
Estoy cierto de que este Manual constituir una ayuda inestimable para
cuantos pediatras atienden a nios en las urgencias del hospital, e incluso en
consultas infantiles. Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer su apo
yo para la publicacin del libro, sin el cual sta no hubiera sido posible.
Finalmente, queremos felicitar a las editoras, las doctoras Milagros Marn,
Olga Ordez y Alba Palacios, as como a todos los autores, asegurndo
les por adelantado un xito importante de la publicacin.
Prof. Dr. D. ngel Nogales Espert.
Catedrtico de Pediatra de la Facultad de Medicina
de la Universidad Complutense de Madrid.
Jefe del Departamento de Pediatra del
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Introduccin
Lejana ya la publicacin de nuestro ltimo Manual de Pediatra en 1990
y tras varios intentos fallidos, todos los componentes del Departamento de
Pediatra acogimos con entusiasmo la propuesta de elaborar una nueva edi
cin; el resultado es este MANUAL DE URGENCIAS PEDITRICAS que tenis
en las manos.
Todos los que nos dedicamos a las Urgencias o hacemos guardias, y sobre
todo los mdicos residentes de nuestra especialidad y de la de Medicina Fami
liar y Comunitaria, desebamos disponer de un librito que pudiramos llevar
en el bolsillo a cualquier lugar de trabajo, en el que dispusiramos de todos
los conceptos diagnstico-teraputicos necesarios para el manejo de los prin
cipales procesos urgentes que puedan requerir un enfoque rpido.
La asistencia en Urgencias Peditricas se complica progresivamente, no
slo por el nmero creciente de nios que se atienden sino porque cada vez
existen ms pacientes crnicos complejos que precisan atencin especiali
zada. Adems, algunos nios presentan problemas de riesgo vital que exi
gen una respuesta inmediata. Tener protocolizados los procesos ms fre
cuentes y/o importantes es una necesidad.
Unos protocolos comunes sobre los procesos ms prevalentes, basados
en la experiencia y en la evidencia cientfica, permiten trabajar de forma homo
gnea independientemente de la experiencia personal de cada uno. Esta mane
ra comn de actuar es lo que antiguamente se llamaba "escuela".
El deseo de excelencia y mejora continua en el trabajo diferencia a los
profesionales y denota el nivel de calidad de cualquier Unidad.
La elaboracin de un libro es un proceso largo que requiere, adems
del trabajo, grandes dosis de coordinacin, paciencia y tenacidad. Ya ten
amos el entusiasmo y las ganas de trabajar, pero adems se necesitaba
esa labor de coordinacin poco patente y muy poco agradecida. En esta
ocasin se ha conseguido aunar ambas.
Con la publicacin de este libro, todo el Departamento y las especiali
dades afines hemos aprobado una asignatura pendiente. Agradecemos a
todos los que lo han hecho posible, su colaboracin y entusiasmo, especial
mente a nuestros residentes, que da a da nos estimulan, nos exigen y
nos ensean. Esperamos que mantengan la misma ilusin durante toda su
vida profesional.
Por ltimo, queremos expresar nuestro agradecimiento a Laboratorios
Ferrer por su inestimable contribucin a la elaboracin de este Manual.
Milagros Marn
Olga Ordez
Alba Palacios
Indice
1. Emergencias
1.1 Reanimacin cardiopulmonar ..................................1
G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos
1.2 Atencin inicial al politraumatizado ............................12
S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol
1.3 Shock .....................................................18
M. Olmedilla Jdar, M. V. Ramos Casado
1.4 Manejo de la va area ......................................26
S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
1.5 Tcnicas y procedimientos en urgencias ........................37
2. Pediatra general
2.1 Adenopatas................................................47
F Gmez Sez, M. Baro Fernndez
2.2 Alimentacin del lactante sano................................52
R. Mosqueda Pea, J.M. Moreno Villares
2.3 Alteraciones hidroelectrolticas ................................60
J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina
2.4 Alteraciones del equilibrio cido-bsico.........................73
2.5 Deshidratacin. Rehidratacin oral.............................77
R. Mosqueda Pea, O. Ordez Sez
2.6 Dolor torcico ..............................................83
I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
2.7 Episodio aparentemente letal .................................91
A. Jimnez Asn, J. Ruiz Contreras
2.8 Llanto inconsolable.........................................100
M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
2.9 Maltrato infantil ...........................................106
P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
2.10 Prpura...................................................116
M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
2.11 Sncope...................................................120
B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
2.12 Sueroterapia y rehidratacin intravenosas......................128
M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
3. Accidentes
3.1 Contacto accidental con jeringuilla............................137
A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
3.2 Heridas y quemaduras ......................................142
R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz
3.3 Ingesta y aspiracin de cuerpo extrao ........................152
R. Morante Valverde, M. Lpez Daz, J.L. Antn-Pacheco Snchez
3.4 Intoxicaciones .............................................159
M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
3.5 Algunas intoxicaciones especficas ............................169
P. Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta
3.6 Mordeduras y picaduras. Rabia...............................183
P Areal Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados
3.7 Traumatismo craneoenceflico ...............................191
B. Garca Pimentel, M.J. Muoz Casado, B. Pascual Martn,
J. Hinojosa Mena-Bernal, M. Marn Ferrer
3.8 Traumatismo dental ........................................202
A.I. Romance Garca, A.J. Prez Daz, M. Marn Ferrer
3.9 Traumatismo nasal .........................................208
A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez, I. Garca Recuero,
A.I. Romance Garca
4. Cardiologa
4.1 Resumen y lectura rpida del electrocardiograma ...............213
L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto, J. M. Velasco Bayon
4.2 Cardiopatas congnitas.....................................222
B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
4.3 Cardiopatas adquiridas .....................................241
4.4 Arritmias .................................................. 248
5. Ciruga
5.1 Abdomen agudo...........................................259
C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
5.2 Patol oga del canal i ngui nal ..................................264
R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez, M. I. Benavent Gordo4
5.3 Urgenci as urol gi cas........................................269
C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho, A. Gmez Fraile
6. Dermatologa
6.1 Dermatol oga en urgenci as ..................................277
S. Gallego lvarez, F. Vanaclocha Sebastin
6.2 Urgenci as dermatol gi cas ...................................283
6.3 Otras consul tas dermatol gi cas ..............................288
6.4 Dermati ti s atpi ca..........................................294
M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
7. Endocrinologa-metabolismo
7.1 Manej o del paci ente di abti co en urgenci as....................301
M.T Santos-Garca Cullar. M.E. Gallego Gmez
7.2 Cetoaci dosi s y debut di abti co ...............................310
M.T. Santos-Garca Cullar. J. Snchez Del Pozo
7.3 Hi pogl ucemi a excl ui do el peri odo neonatal .....................318
E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva, P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
7.4 Hi peramoni emi a ...........................................325
P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez, L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
7.5 Urgenci as endocrinol gi cas..................................335
J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
8. Gastroenterologa
8.1 Dol or abdomi nal ...........................................343
P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
8.2 Estrei mi ento..............................................352
D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera
8.3 Hemorragi a di gesti va .......................................358
M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares
8.4 Hepati ti s. Fal l o hepti co agudo...............................368
R.M. Caldern Checa, E. Medina Bentez
8.5 Icteri cia neonatal ...........................................375
M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto
8.6 Icteri cia fuera del perodo neonatal ...........................383
P. Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
8.7 Pancreati ti s aguda .......................................... 391
D. Sanz lvarez, A. Palacios Cuesta
8.8 Vmi tos ..................................................394
R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
9. Hemato-oncologa
9.1 Anemi as hemol ti cas........................................401
M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
9.2 Drepanoci tosi s ............................................. 406
E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra, M. Baro Fernndez
9.3 Trombopenia pri mari a autoi nmune ...........................414
9.4 Urgenci as oncol gi cas ......................................418
M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez
9.5 Uti l i zaci n de hemoderi vados ................................428
M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso, M.T. Cedena Romero
10. Infecciosas
10.1 Anti bi oterapi a ............................................. 437
J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
10.2 Artri ti s spti ca .............................................443
A.J. Prez Daz, P Rojo Conejo
10.3 Cel ul i ti s orbi tari a y preseptal .................................449
E. Fernndez Cooke, E. Giangaspro Corradi
10.4 Encefal i ti s aguda...........................................455
M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
10.5 Enfermedades exantemti cas ................................ 460
V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso
10.6 Fari ngoami gdali ti s aguda .................................... 470
E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez, M. Marn Ferrer
10.7 Fi ebre si n foco ............................................. 476
C. Ardura Garca, D. Blzquez Gamero
10.8 Fi ebre y petequi as..........................................484
P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
10.9 El paci ente i nmunodepri mi do con fi ebre.......................488
G. Guilln Fiel, L.I. Gonzlez Granados
10.10 Sndrome febri l a l a vuel ta del trpi co .........................496
E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
10.11 Gastroenteritis aguda. Diarrea................................501
B. Garca Pimentel, O. Ordez Sez
10.12 Gingivoestomatitis .........................................510
C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
10.13 Infeccin respiratoria de vas altas. Catarro.....................516
B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer
10.14 Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos..............520
M. Barrios Lpez, L.I. Gonzlez Granados
10.15 Laringitis .................................................. 527
B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
10.16 Malaria...................................................534
C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
10.17 Meningitis aguda ..........................................540
J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi
10.18 Neumonas. Derrames pleurales ..............................547
M.R. Pavo Garca, S. Negreira Cepeda
10.19 Osteomielitis ..............................................555
A.J. Prez Daz, P Rojo Conejo
10.20 Otitis. Mastoiditis ..........................................560
M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez
10.21 Parotiditis.................................................569
P Lpez Gmez, O. Ordez Sez
10.22 Tos ferina .................................................574
L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
10.23 Varicela-zoster ............................................. 579
T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta
10.24 Vulvovaginitis..............................................586
M. Tovizi, C. Carpio Garca
11. Msculoesqueltico
11.1 Cojera .................................................... 591
R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena
11.2 Dolor de espalda ........................................... 599
C. Abad Casas, R. Via Fernndez, M.T Menndez Crespo
11.3 Tortcolis..................................................605
C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
11.4 Urgencias traumatolgicas...................................611
E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares, M. Vidart Ancha
12. Nefrologa
12.1 Infecci n uri nari a...........................................621
A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
12.2 Hematuri a ................................................628
P Areal Hidalgo, J. Vara Martn
12.3 Sndrome nefrti co..........................................636
E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares
12.4 Sndrome nefrti co.........................................642
12.5 Sndrome hemol ti co urmi co ................................649
12.6 Li ti asi s y cl i co renal es ......................................654
M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
13. Neonatologa
13.1 Anamnesi s y expl oraci n fsi ca del reci n naci do ................659
N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
13.2 Si tuaci ones rel aci onadas con l a l actanci a materna ............... 668
13.3 Urgenci as neonatal es.......................................676
14. Neumologa y alergia
14.1 Al ergi a / i ntol eranci a a protenas de l eche de vaca...............691
T. Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
14.2 Bronqui oli ti s...............................................697
C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
14.3 Cri si s de asma .............................................705
S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric
14.4 Urti cari a. Angi oedema. Shock anafi l cti co .....................714
V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno
14.5 Tos: di agnsti co di ferenci al ..................................720
L. Portero Delgado, C. Luna Paredes
14.6 Fi brosis qusti ca ............................................726
A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez,
J. Manzanares Lpez-Manzanares
15. Neurologa
15.1 Ataxi a y vrti go ...........................................735
N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
15.2 Cefaleas ..................................................743
N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
15.3 Coma ....................................................751
N. Nez Enamorado, F Mateos Beato
15.4 Convulsiones y estatus convulsivo ............................759
C. Cordero Castro, R. Simn de las Heras
15.5 Parlisis facial..............................................767
C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
16. Urgencias ginecolgicas .........................................773
E. Montas Delms, J. Grande Garca
17. Urgencias oftalmolgicas........................................787
A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado, P Tejada Palacios
18. Urgencias otorrinolaringolgicas.................................797
A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn, I. Amores Hernndez,
M.A. Villafruela Sanz
19. Psiquiatra en urgencias .........................................809
M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln
20. Miscelnea
20.1 Sedoanalgesia en urgencias .................................. 825
C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F. Mar Molinero
20.2 Nios con necesidades de atencin mdica especial .............838
J. Daz Daz, A. Palacios Cuesta, J. Hinojosa Mena-Bernal
21. Anexos
21.1 Calendario vacunal ......................................... 851
21.2 Constantes normales ....................................... 853
21.3 Desarrollo psicomotor.......................................854
21.4 Test de Denver.............................................857
21.5 Tablas de peso y talla .......................................858
21.6 Tablas de permetro craneal..................................864
21.7 Reanimacin cardiopulmonar ................................ 866
21.8 Frmacos ms usados en urgencias peditricas ................. 867
22. ndice de materias..............................................869
1.
1
Reanimacin cardiopulmonar
G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente,
L. Casanueva Mateos
CONCEPTOS
La parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del cora
zn y de la respiracin espontnea. Como consecuencia, se interrumpe
el transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales, principalmen
te al cerebro.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) constituye el conjunto de manio
bras que tienen como objetivo revertir el estado de parada cardiorrespira
toria (PCR), sustituyendo primero las funciones respiratoria y circulatoria del
enfermo, para despus intentar restaurarlas.
Edades peditricas en RCP:
Recin nacido: se considera, en trminos de RCP, al nio en el perodo
inmediato tras el nacimiento (paritorio).
Lactante: nio con edad entre los 0 meses (despus del perodo inme
diato tras el nacimiento) y los 12 meses.
Nio: edad comprendida entre 1 ao y el comienzo de la pubertad.
Adulto: paciente cuya edad supera la pubertad.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Es el conjunto de maniobras que permiten identificar a las vctimas de
una PCR, alertar los sistemas de emergencias mdicas y sustituir las funcio
nes respiratoria y circulatoria, hasta que la vctima pueda recibir un trata
miento ms cualificado. No precisa de ningn tipo de material especfico.
Tiene como objetivo fundamental conseguir la oxigenacin de emergen
cia para la proteccin del cerebro y otros rganos vitales, por lo que se debe
iniciar en los primeros 4 minutos tras haberse producido la parada cardaca.
2 G. Guilln Fiel, A. Llorente de la Fuente, L. Casanueva Mateos
La RCP bsica instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispo
sitivos de barrera o en la que se realiza ventilacin con bolsa autoinflable y
mascarilla facial.
Pasos de la RCP bsica
Para llevar a cabo las maniobras de RCP bsica podemos recordar la
secuencia ABC:
1. Comprobar inconsciencia. Si el paciente est consciente, colocar en
lugar seguro.
2. Si el paciente est inconsciente, abrir la va area (A) mediante la
maniobra frente-mentn (de eleccin si no existe traumatismo cervical).
En los casos de sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la va
area se realizar mediante traccin mandibular o elevacin/subluxa-
cin mandibulares.
3. Comprobar si el paciente respira tras abrir la va area.
4. Si respira, colocar en posicin de seguridad. Si no respira, iniciar
ventilacin (B): boca del reanimador a boca y nariz del lactante o boca
a boca en el nio.
Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un
mnimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descen
so del trax. El reanimador debe coger aire antes de cada nueva insu
flacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado.
5. Comprobar signos de circulacin y/o pulso arterial central (C): sig
nos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpacin del pul
so arterial central (braquial en lactantes y carotdeo en nios).
- Si hay signos de circulacin, se debe continuar ventilando a una
frecuencia de 12 a 20 respiraciones por minuto hasta que el nio res
pire por s mismo con eficacia.
- Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la
frecuencia cardaca es menor de 60 lpm y se acompaa de prdida
de conciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se
debe efectuar masaje cardaco: con dos dedos, o abrazando el trax
en lactantes y con el taln de la mano en nios. La frecuencia del
masaje ser de 100 compresiones por minuto.
6. Sincronizacin de la ventilacin y masaje. El personal sanitario
utilizar una relacin de 15 compresiones cardacas/2 ventilaciones.
Reanimacin cardiopulmonar 3
Cuando sl o hay un r eani mador, se puede uti l i zar l a r el aci n 30 / 2
para evi tar l a fati ga.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Es el conj unt o de mani obr as y t cni cas di ri gi das a pr oporci onar el tr a
t ami ent o def i ni ti vo de l a PCR, opti mi zando l a susti t uci n de l as f unci ones
respi r at ori a y ci rcul at ori a. Est o i ncl uye: manej o de l a v a ar ea, venti l aci n
con ox geno, consecuci n de un acceso vascul ar , admi ni str aci n de f r
macos, di agnsti co y tr at ami ent o de l as arri tmi as y, por l ti mo, l a est abi l i
zaci n, el tr anspor t e y l a r ecuper aci n de l as l esi ones secundari as a l a
hi poxi a/i squemi a.
Requi er e l a di sponi bi l i dad de equi po y personal entr enado. Su obj eti
vo es l a oxi genaci n y perf usi n r pi da de l os r ganos vi t al es as como el
mant eni mi ent o de l a per f usi n cor onari a. Debe i ni ci arse en l os pri mer os 8
mi nutos posteri or es a l a PCR.
Par a l l evar a cabo l as mani obr as de RCP avanzada podemos r ecor dar l a
secuenci a ABCDEF:
Control instrumental de la va area (A)
Apertura manual de la va area: medi ant e l a mani obr a fr ent e-men
t n, o si se tr at a de un pol i tr aumati zado, medi ant e l a tr acci n o l a
el evaci n mandi bul ar .
Introduccin de una cnula orofarngea: col ocar l a cnul a sobr e l a
mej i l l a y el egi r aquel l a cuya l ongi t ud sea i gual a l a di st anci a entr e l os i nci
si vos superi or es centr al es y el ngul o de l a mand bul a. Nunca se debe uti
l i zar en ni os consci ent es o agi t ados ya que se puede pr ovocar el vmi
t o, con el ri esgo de br oncoaspi r aci n, o i nduci r l ari ngoespasmo. En l ac
t ant es se i ntr oduce di r ect ament e con l a concavi dad haci a abaj o. En ni os
se i ntroduce con l a concavi dad haci a arri ba y, posteri orment e, se gi ra 180.
Aspiracin de secreciones: aspi r ar de boca, nari z, f ari nge y tr quea.
Se empl ear n sondas adecuadas para l a edad del ni o.
Ventilacin (B)
Se debe venti l ar con oxgeno al 100%.
Bolsa de reanimacin: en RCP pedi tri ca se uti l i zar n ni cament e
l os model os i nfanti l y adul t o. Las bol sas uti l i zadas en l a RCP no deben
tener vlvula de sobrepresin o, si la tienen, se debe bloquear. Conec
tar siempre a una fuente de oxgeno a 15 lpm y colocar bolsa reser-
vorio o tubo corrugado para aportar la mayor cantidad de oxgeno
posible.
Mascarilla facial: deben ser transparentes y adaptadas al tamao del
nio. En los lactantes y nios pequeos se utilizarn indistintamente las
mascarillas redondas o triangulares, mientras que se utilizarn las trian
gulares en nios ms mayores.
Una vez colocada correctamente la mascarilla haciendo un buen sella
do sobre la cara, se debe insuflar el volumen suficiente para elevar
el trax. La frecuencia respiratoria ser de 12 a 20 respiraciones por
minuto en el lactante y en el nio. Debe evitarse la hiperventila-
cin.
Intubacin endotraqueal: en la RCP se debe realizar orotraqueal. Uti
lizar el laringoscopio adecuado segn edad (de pala recta en neona
tos y lactantes pequeos, curva en nios mayores). No interrumpir el
masaje cardaco durante ms de 30 segundos. En nios por debajo de
los 8 aos se recomienda la utilizacin de tubos sin baln para mini
mizar la lesin de la mucosa traqueal.
Alternativas a la intubacin endotraqueal
Mascarilla larngea: es una alternativa aceptable en los casos de intu
bacin difcil. Fcil y rpida de colocar. Sus desventajas son que la ven
tilacin puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas y
que no proporciona un aislamiento completo de la va area.
Cricotiroidotoma: se usa de forma excepcional en los casos en que
sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o
cuerpos extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.).
La puncin cricoidea permite oxigenar al paciente durante un mximo
de 30 minutos.
Apoyo circulatorio (C)
El masaje cardaco es esencial para mantener una perfusin corona
ria que aporte a la clula miocrdica los sustratos metablicos suficientes
para poder reanudar su actividad. Se deben realizar 100 compresiones por
minuto, con una relacin masaje cardaco/ventilacin 15:2. Si el paciente
TABLA I. Material para la optimizacin de la va area
Prematuro RN y < 6 meses > 6 meses
< 1 ao
Cnul a orofanngea 00 0 1
Mascarilla facial Redonda Redonda Tri angular
o redonda
Modelo Modelo reci n Modelo
prematuro naci do l actantes
Bol sa autoinflable 250 mi 500 mi 500 mi
Tubo endotraqueal < 1 kg 2,5 3,5-4 4
1-2kg 3
2-3kg 3,5
> 3kg 3,5-4
(cm a i ntroducir < 1 kg 6,5-7 (10-12) (12)
por boca) 1-2kg 7-8 n tubo n tubo
2-3kg 8-9 x3 x3
> 3kg >9
Lari ngoscopio Pal a recta Pal a recta Pal a recta
o curva o curva
n 0 n 1 n 1
Pi nza Magill Pequea Pequea Pequea
Sonda aspi racin 6 6-8 8-10
traqueal
1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
2 3 4 4-5
Triangular Triangular Triangular Triangular
Modelo Modelo Modelo Modelo
nios nios nios adulto
500 mi 1.600-2.000 mi 1.600-2.000 mi pequeo
1.600-2.00
4-4,5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)
(aos) (aos) (aos)
(13-14) (14-16) (16-18) (18-22)
n tubo n tubo n tubo n tubo
x3 x3 x3 x3
Pala cutva Pala curva Pala cutva Pala curva
n 1-2 n 2 n 2-3 n 2-3
Pequea Mediana Mediana Grande
o mediana
8-10
10-12
o grande
12-14
12-14
R
e
a
n
i
m
a
c
i
n

c
a
r
d
i
o
p
u
l
m
o
n
a
r

6 G. Guilln Fiel, A. Llrente de la Fuente, L. Casanueva Mateos
est i ntubado, no es necesari a l a si ncroni zaci n entre masaj e-venti l aci n.
Cada compresi n debe consegui r depri mi r 2/3 del trax y, entre compresi ones,
permi ti r l a r eexpansi n compl et a. Es muy i mpor t ant e mi ni mi zar otr as mani o
bras que i nterrumpan el masaj e.
Administracin de drogas (D)
Acceso vascular
De el ecci n es l a va venosa perifrica (i.v.), f undament al ment e l as
venas de l a f osa ant ecubi t al . Los cat t er es sobr e aguj a o angi ocat t e-
res son l os di sposi ti vos pr ef eri dos por ser ms est abl es y de l uz ms
ampl i a. Se debe el egi r el cat t er de mayor cal i br e posi bl e par a l a edad
del ni o.
Si no se consi gue canal i zar una v a venosa peri f ri ca r pi dament e ( 3 i nt en
t os o 90 segundos), canal i zar una va intrasea (i.o.) ( extr emi dad pr oxi -
mal de l a ti bi a en menor es de 8 aos y en el mal ol o ti bi al i nt er no en mayo
res de est a edad) . Nunca se uti l i zar l a v a i ntr asea en un hueso fr act ur a
do o previ ament e punci onado.
Si t ampoco se consi gui ese una v a i ntr asea y el paci ent e est i nt ubado,
puede ut i l i zarse l a va intratraqueal (i.t.) par a admi ni str ar a su tr avs l a
adrenal i na.
Dur ant e l a RCP sl o se canal i zar una va central cuando no haya si do
posi bl e canal i zar otr a v a o si el r eani mador ti ene ampl i a experi enci a en
l a t cni ca. Tambi n se podr canal i zar una vez r ever ti da l a par ada en l a
fase de estabi l i zaci n.
Cuando f r acasan t odas l as al t er nati vas descri t as, l a diseccin venosa es
l a al ternati va fi nal .
Frmacos y fluidos
Adrenalina: pri nci pal medi cament o en RCP. Est i ndi cada en l a PCR con
cual qui er ri tmo el ectrocar di ogr fi co.
- Dosi s i v/i o: 0,01 mg/kg (0,1 ml /kg de l a di l uci n 1:10. 000).
- Dosi s i t: 0,1 mg/kg (0,1 ml /kg de l a di l uci n 1:1.000) .
- La mi sma dosi s se repeti r cada 3-5 mi n si persi ste l a PCR.
Bicarbonato sdico: dur ant e l a PCR se pr oduce una aci dosi s r espi r at ori a
y t ambi n met abl i ca. Par a corr egi rl as el mej or mt odo es consegui r una
ci rcul aci n y venti l aci n efi caces.
- Se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolonga
da (ms de 10 minutos) y en la acidosis metablica documentada (pH
< 7,10) y repetirla cada 10 minutos de reanimacin.
- Dosis: 1 mEq/kg diluido al V2 en suero fisiolgico, i.v./i.o.
- No mezclar nunca con adrenalina.
Atropina: indicada en la bradicardia sintomtica secundaria a estimu
lacin vagal y al bloqueo AV completo.
- Dosis: 0,02 mg/kg, (dosis mnima es de 0,1 mg). Puede repetirse a
los 5 minutos hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el nio y 2
mg en el adolescente.
Amiodarona: es el antiarrtmico de eleccin en el tratamiento de la
fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso refractaria a 3
choques elctricos.
- Dosis: 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rpido que se puede repetir cada 5
minutos, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg.
Lidocana: es menos eficaz que la amiodarona.
- Dosis inicial: 1 mg/kg en bolo i.v./i.o., que se puede repetir hasta una
dosis mxima total de 3 mg/kg. Si es eficaz se seguir de una per
fusin a 10-20 mg/kg/min.
Cloruro clcico: slo est indicado cuando existe una hipocalcemia
documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los cana
les del calcio.
- Se utiliza cloruro clcico porque consigue niveles de calcio elemental
rpidamente y de forma mantenida.
- Dosis: 20 mg/kg (0,2 ml/kg de la solucin de cloruro clcico al 10%).
Lquidos: indicados si hay actividad elctrica sin pulso o si se sospe
cha PCR producida o acompaada por hipovolemia.
- En principio se deben utilizar cristaloides a dosis de 20 ml/kg lo ms
rpidamente posible.
- No se deben utilizar soluciones glucosadas.
ECG: monitorizacin, diagnstico y tratamiento de las arritmias (E)
Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son:
Asistolia: no existen complejos QRS en al menos dos derivaciones elec
trocardiografas. Es la arritmia ms frecuente en la PCR peditrica y con
peor pronstico.
Bradicardia grave: se define como un ritmo lento menor de 60 lpm
con ausencia o disminucin grave del pulso arterial central y/o signos
de hipoperfusin tisular grave.
Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica: cual
quier ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Se pro
duce por hipovolemia grave, neumotrax a tensin, taponamiento peri-
crdico, hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones.
Fibrilacin ventricular: es un ritmo ventricular rpido desorganizado
sin pulso arterial palpable.
Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular rpido y organi
zado sin pulso arterial palpable.
Bloqueo auriculoventricular completo: existe un ritmo auricular y
un ritmo ventricular sin relacin entre s. No existe pulso arterial central
palpable.
Los ritmos cardacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: ritmos
no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso) y rit
mos desfibrilables (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso).
Ritmos no desfibrilables
Asistolia y bradicardia grave: realizar las maniobras de RCP y admi
nistrar adrenalina cada 3-5 min. Descartar simultneamente posibles
causas reversibles.
Actividad elctrica sin pulso (AESP): adems de las maniobras de
RCP, se debe diagnosticar y tratar la causa subyacente. Valorar adminis
trar lquidos.
Ritmos desfibrilables
Los nicos ritmos desfibrilables son la FV y la TV sin pulso. Si el desfi-
brilador no est disponible, se puede aplicar un golpe precordial.
Se debe administrar un choque de 4 J/kg, o con la energa programa
da si se trata de un desfibrilador automtico (DESA) y es un nio mayor de
un ao. A continuacin, se debe continuar con la RCP.
Tras 2 min de RCP, comprobar el ritmo en el monitor; si la FV/TV persis
te, desfibrilar con un nuevo choque de 4 J/kg y continuar con la RCP 2
min incluyendo la administracin de adrenalina cada 3-5 minutos. Si tras
stos, persiste la FV/TV, aplicar un tercer choque de 4 J/kg.
Si, despus del tercer choque, persiste la FV/TV, administrar amiodarona
a 5 mg/kg en bolo iv/io y aplicar un cuarto choque a 4 J/kg, continuando con
la RCP durante 2 minutos. La lidocana es una alternativa a la amiodarona si
no se dispone de ella. Si durante los 2 minutos de RCP se observa un ritmo
organizado en el monitor, no se deben suspender las maniobras de RCP, excep
to si hay signos de recuperacin de los signos vitales. Si, tras los 2 min de RCP
que siguen a cada descarga, aparece en el monitor un ritmo organizado, pal
par el pulso; si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las manio
bras de RCP. Si la desfibrilacin tuvo xito, pero la FV/TV recurre, reiniciar
maniobras de RCP, administrar amiodarona y desfibrilar de nuevo (Fig. 1).
En la PCR de larga duracin (> 10 min), considerar bicarbonato, 1 mEq/kg
en bolo iv/io.
ATRAGANTAMIENTO/OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN
CUERPO EXTRAO
Las maniobras a realizar sern diferentes segn la vctima est
consciente/inconsciente, con tos eficaz o no, respiracin eficaz o no
y dependiendo tambin de la edad.
Nivel de conciencia normal, tos y respiracin eficaces:
- Se colocar al nio en posicin incorporada y animndole a que siga
tosiendo para conseguir desobstruir la va area.
- Vigilar estrechamente si el nio expulsa el cuerpo extrao y mejora
la respiracin o si la tos se hace ineficaz, deja de respirar o se dete
riora el nivel de conciencia.
Nio/lactante consciente pero con tos ineficaz:
- Aplicar 5 golpes a nivel interescapular.
- En el caso de los lactantes, tras 5 golpes en la espalda, aplicar 5 com
presiones torcicas.
- En los nios: aplicar 5 compresiones abdominales (maniobra de Heim-
lich) tras los 5 golpes en la espalda.
- Tras cada ciclo de compresiones interescapulares y torcicas/abdomi
nales, mirar la boca y extraer el objeto si est accesible y comprobar
el nivel de conciencia.
Nio/lactante inconsciente:
- Mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es accesible.
- Abrir la va area.
FIGURA 1. Al gori tmo uni fi cado de RCP pedi tri ca
- Realizar 5 insuflaciones de rescate.
- Masaje cardaco y ventilacin a ritmo 15/2 30/2.
- Cada dos minutos mirar la boca y extraer el cuerpo extrao si es acce
sible.
BIBLIOGRAFA
1. Carri l lo A, Del gado MA, Lpez-Herce J y Grupo Espaol de Reani macin cardi o
pul monar peditrica y neonatal . "Recomendaciones de reanimacin cardiopul
monar peditrica y neonatal (III)". Reani macin cardiopul monar avanzada en
pedi atra. An Esp Pedi atr 1999; 51: 551-64.
2. Grupo espaol de reani macin cardi opul monar peditrica y neonatal . Manual de
reani maci n cardi opul monar avanzada pedi tri ca y neonatal . 5
a
edi ci n: 59-121.
3. European resusci tation counci l . "Guidel ines for resusci tati on" 2005. Section 6.
Pedi atri c l i fe support. Resusci tation. 2005; 67S1: S97-S133.
4. International l i aison commi ttee on resusci tation (ILCOR). "Paediatric basic and
advanced l i fe support" Resusci tati on. 2005; 67: 271-91.
1.
2
Atencin inicial al politraumatizado
S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
El politrauma se define como las lesiones sufridas por un individuo
por descarga de energa de mayor o menor intensidad; sea sta cintica,
trmica, radiante o de otro tipo.
Constituye la primera causa de mortalidad en la edad peditrica, fun
damentalmente los accidentes de trfico. Los accidentes domsticos cons
tituyen la mayora de los casos.
Es necesaria la actuacin de un equipo entrenado para su correcta eva
luacin y tratamiento inicial y definitivo.
ATENCIN INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO
Primer examen fsico
Preparacin previa: se optimizar la sala en la que ser atendido median
te adecuacin de temperatura y preparacin del material, si es posible
con antelacin.
Medidas de proteccin: el primer paso de la atencin a todo paciente
politraumatizado es la proteccin del personal que lo atiende, median
te guantes, mascarilla o bata, si es necesario.
Inmovilizacin cervical: todo paciente politraumatizado es susceptible
de tener una lesin cervical por lo que es fundamental una adecuada
inmovilizacin previa a cualquier maniobra sobre la va area. En esta
fase se realizar inmovilizacin cervical bimanual en posicin neutra.
Va area:
- El paciente consciente que responde adecuadamente o presenta un
llanto normal tiene, en principio, la va area conservada (adems de
la ventilacin y la circulacin). Se aplicar O2 al 100% y se reevalua-
r peridicamente.
Atencin inicial al politraumatizado 13
- En caso de que el paci ent e no r esponda se r eal i za, en pri mer l ugar , l a
apert ur a de l a v a ar ea. Las mani obr as de apert ur a con pr ot ecci n
de l a col umna cervi cal son l a tr acci n mandi bul ar y el despl azami en
t o ant eri or de l a mand bul a. Se pr oceder al aspi r ado de secr eci ones
y l a evacuaci n de cuer pos extr aos y a val or ar l a venti l aci n (ver- or-
senti r). En paci ent es i nconsci ent es se puede col ocar una cnul a de Gue-
del como paso previ o a l a va area defi ni ti va (i ntubaci n endotr aqueal ) .
- Las i ndi caci ones de est abl eci mi ent o de l a v a ar ea defi ni ti va son l a
apnea, hi poventi l aci n, det eri or o pr ogr esi vo r espi r at ori o o hemodi n-
mi co, Glasgow Coma Score ( GSC) i gual o menor que 8 y pr ot ecci n
de l a v a ar ea en caso de sangr ado, vmi t os, l esi ones maxi l of aci al es
o l esi ones por i nhal aci n. Se apl i ca mascari l l a f aci al con FO2 cercana
al 100% (medi ant e fl uj o de 10- 15 l i tros por mi nut o y bol sa r eservo-
ri o), venti l ando con Guedel en el caso de apnea/ hi poventi l aci n o coma
y oxi genando si n venti l ar en paci ent es con venti l aci n espont nea. En
caso de paci ent es consci ent es se r eal i zar l a secuenci a r pi da de i nt u
baci n, canal i zando una v a peri f ri ca par a admi ni str ar atr opi na ( 0, 01
mg/kg, mi n 0, 1 mg - mx. 1- 2 mg), mi dazol am ( 0, 1 mg/kg) y succi -
ni l -col i na ( 1 mg/kg) . En ese moment o se pr ocede a l a i nt ubaci n, de
pr ef er enci a, or otr aqueal . Cada i nt ent o de i nt ubaci n no exceder
de l os 30 segundos y cada dos i ntent os se debe venti l ar.
- La punci n cri coti r oi dea y l a cri coti roi dot om a percut nea se r eser
van par a casos excepci onal es en l os que no es posi bl e l a i nt ubaci n
orotraqueal .
Venti l aci n:
Una aper t ur a adecuada de l a v a ar ea no gar anti za l a venti l aci n. Si el
ni o est exci t ado hay que sospechar hi poxi a; si obnubi l ado, hi percap-
ni a y si est ci anti co, hi poventi l aci n. Una vez asegur ada l a v a ar ea,
l a venti l aci n se har con un vol umen ti dal de 10- 15 cc/kg, fr ecuenci a
adapt ada a l a edad y Fi O2 cercana al 100%. Si no se consi gue una corr ec
t a oxi genaci n es necesari o r eeval uar l a A, v a ar ea, en pri mer l ugar , y
descart ar l esi ones t or ci cas con ri esgo i nmi nent e de muer t e (RIM) con
afectaci n de l a venti l aci n en segundo l ugar:
- Neumot r ax a t ensi n: i ngur gi t aci n yugul ar , despl azami ent o l ati
do de l a punt a, ti mpani smo a l a percusi n, ausenci a de r ui dos r es
pi ratori os en hemi trax afectado. Tratami ent o i nmedi at o: descom
14 S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol
pr esi n medi ant e t or acocent esi s en segundo espaci o i nt ercost al l nea
medi o cl avi cul ar.
- Neumot r ax abi er t o: heri da con tr aumat opnea. Tr at ami ent o i nme
di at o: sel l ado medi ant e mecani smo val vul ar : apsi t o pegado a l a pi el
por tres de sus l ados.
- Hemot r ax masi vo: expl or aci n si mi l ar al neumot r ax a t ensi n per o
con mati dez a l a percusi n. Tr at ami ent o: de entr ada, dr enaj e endo-
t or ci co en qui nt o espaci o i nt ercost al l nea medi o axi l ar conect ada a
sel l o de agua y aspi raci n.
- Vol et cost al : movi mi ent os par adj i cos en hemi t r ax af ect ado. Tr a
t ami ent o medi ant e venti l aci n con pr esi n posi ti va e i nmovi l i zaci n
del segment o afect ado.
- Contusi n pul monar grave bi l ateral .
Ci rcul aci n. Control de l a hemorragi a y tratami ent o del shock:
Es i mport ant e, en pri mer l ugar , l a eval uaci n de l a per f usi n peri f ri ca,
l a fr ecuenci a car di aca, l os pul sos ( pr esenci a de peri f ri cos PAS > 90
mmHg y pr esenci a de centr al es y ausenci a de peri f ri cos PAS > 50 mmHg,
ausenci a de pul sos, PAS < 50 mmHg; descar t ar par ada car di orr espi ra-
t ori a!) y l a pr esi n art eri al . La t aqui car di a y l a mal a per f usi n peri f ri
ca nos al er t an sobr e un shock pr esent e aunque compensado. Cuando
exi st e af ect aci n de l a pr esi n art eri al , el shock est est abl eci do y des
compensado (prdi das de ms del 30% del vol umen sangu neo) .
- Contr ol del sangr ado: compr esi n di r ect a sobr e el punt o de sangr a
do. Torni quet es sl o en caso de amput aci n y sl o en hmero y fmur.
- Acceso venoso: se t omar n dos v as peri f ri cas de gr an cal i br e de pr e
f er enci a, una por enci ma y otr a por debaj o del di afr agma. En ese
moment o deben t omarse muestr as par a anal ti ca y pr uebas cr uza
das. Si no se consi gue el acceso venoso en tr es i nt ent os en un mxi
mo de 90 segundos, se pr oceder a l a canal i zaci n de una v a i ntr a-
sea ( ti bi a pr oxi mal en menor es de 6 aos y mal ol o i nt er no en mayo
res de esa edad) . Las v as centr al es no deben canal i zarse hast a que
el paci ent e est estabi l i zado.
- Reposi ci n de vol umen: sal i no fi si ol gi co a 20 cc/kg. Se pueden r epe
ti r hast a tr es bol os y, si persi st en l os si gnos de shock es necesari a l a
admi ni str aci n de concentr ado de hemat es a 10 cc/kg. La f al t a de
respuest a o l a respuest a transi tori a a l a reposi ci n se debe, en l a mayo
Atencin inicial al politraumatizado 15
r a de l os casos, a una hemorr agi a persi st ent e y r equi er e i nt ervenci n
qui r r gi ca ur gent e. No obst ant e, deber n consi der arse otr as causas
menos frecuent es de persi stenci a del shock:
- Neumot r ax a tensi n.
- Hemotrax masi vo.
- Taponami ent o peri cr di co: i ngur gi t aci n yugul ar, t onos apaga
dos, hi pot ensi n r efr act ari a. Tr at ami ent o i nmedi at o: peri car di ocen-
t esi s por ngul o cost o-xi f oi deo i zqui er do con contr ol el ectr ocar di o-
grfi co.
- Fr act ur a de pel vi s: i nmovi l i zaci n medi ant e f aj ado e i nt ervenci n
qui rrgi ca urgent e versus embol i zaci n.
Eval uaci n neurol gi ca:
La eval uaci n neurol gi ca en el examen i ni ci al se centra en dos aspect os:
- Ni vel de consci enci a: consci ent e/ obnubi l ado/ coma.
- Pupi l as: tamao/si metr a/r eacti vi dad.
Exposi ci n y control ambi ent al :
Consi st e en desvesti r t ot al ment e al paci ent e par a evi denci ar l esi ones
cuya eval uaci n no puede esper ar hast a el segundo examen f si co,
por ej empl o, exposi ci n de cavi dades, gr andes def ormi dades de mi em
br os o amput aci ones. Post eri orment e, es i mpr esci ndi bl e cubri r al paci en
te y apl i car di sposi ti vos de cal entami ent o.
Segundo examen fsico
Est a f ase i ncl uye una anamnesi s compl et a y un examen f si co exhausti
vo, secuenci al y j er ar qui zado (i nspecci n, pal paci n, per cusi n y auscul t a
ci n) . Asi mi smo, en est a f ase se compl et ar n pr ocedi mi ent os y se sol i ci t a
rn pruebas compl ement ari as.
Cabeza: bsqueda de heri das, l acer aci ones (l avar y cubri r con gasa) , si g
nos de fr act ur a de base del cr neo, contr ol de ori fi ci os. En ese punt o se
real i zarn:
- Mi ni examen neur ol gi co: Gl asgow/ pupi l as/ f unci n mot or a de mi em
br os ( en caso de haber r eal i zado una secuenci a r pi da de i nt ubaci n,
el Gl asgow ser el que pr esent aba el paci ent e a su l l egada ant es de
sedarl e).
- Col ocaci n de sonda nasogstri ca ( or ogstri ca si hay sospecha de
fractura de l a base del crneo).
16 S. Fuentes Carretero, J. Parise Methol
Cuello: bsqueda de heridas, laceraciones, ingurgitacin yugular, des
viacin traqueal, puntos dolorosos y deformidades en columna cervi
cal. En este punto han de recordarse:
- Sustituir la inmovilizacin cervical bimanual por un collarn tipo Phi-
ladelphia.
- Peticin de radiografas lateral cervical, posteroanterior de trax y
anteroposterior de pelvis.
Trax: examen de heridas, contusiones, auscultaciones cardiaca y pul
monar. En ese momento:
- Cambio de la toracocentesis si se realiz por neumotrax a tensin
por un drenaje endotorcico en quinto espacio intercostal lnea medio
axilar conectado a sello de agua sin aspiracin.
Abdomen y pelvis: bsqueda de heridas, hematomas, palpacin abdomi
nal, auscultacin de ruidos, comprobacin de la estabilidad del anillo pel
viano (hacer slo una vez). No extraer cuerpos extraos penetrantes.
Perin: hematomas perineales, uretrorragia. Realizar tacto rectal y exa
men vaginal.
- Sondaje vesical salvo sospecha de rotura de uretra (en ese caso, rea
lizar talla vesical).
Espalda: se realizar el giro del paciente en bloque mediante tres ayudantes.
Miembros: evidenciar heridas, deformaciones, pulsos, perfusin.
- Traccin e inmovilizacin de miembros con gran deformidad y com
probacin de pulsos. Si hubieran desaparecido tras la traccin, sol
tar la misma hasta que vuelvan a aparecer.
- Pedir estudios radiogrficos de zonas sospechosas.
- Medicacin: profilaxis antitetnica, analgesia, etc.
Ha de recordarse siempre la necesidad de una reevaluacin permanen
te hasta la aplicacin de los cuidados definitivos. Si se produjera un dete
rioro en cualquier punto de la secuencia, sta ha de interrumpirse y reeva-
luar desde la A, va area.
Una vez estabilizado el paciente, es necesaria la categorizacin que se
realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla I).
Para finalizar, se realizar el triage y, en caso necesario, el traslado con
sensuado mdico-mdico para cuidados definitivos.
La informacin a los padres es un punto que no debemos olvidar una
vez estabilizado el paciente.
Atenci n i ni ci al al pol i traumati zado
TABLA I. ndi ce del trauma pedi tri co
17
-1 1 2
Peso < 10 kg 10 - 20 kg > 20 kg
Va area No sosteni bl e Sosteni bl e Normal
Presi n arteri al < 50 mmHg 50 - 90 mmHg > 90 mmHg
Estado neurol gi co Coma Obnubi l ado Consci ente
Heri das Penetrantes Menores No
Fracturas Abi ertas o ml ti pl es Cerrada No
ITP al ingreso:
ITP > 8: supervivencia 100%.
ITP s 8: mortalidad 10%. Debe ser transferido a centro de tercer nivel.
ITP < 0: mortalidad > 70%.
BIBLIOGRAFA
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management. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25(3): 803-36.
1.
3
Shock
M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado
CONCEPTO
S ndr ome agudo que se car act eri za por un fr acaso ci rcul at ori o gene
ral i zado con per f usi n ti sul ar i nsufi ci ent e par a sati sf acer l as demandas met a-
bl i cas de l os r ganos y t ej i dos vi t al es. Puede desarr ol l arse como consecuen
ci a de una di smi nuci n del vol umen sangu neo ci rcul ant e, pr ocesos que cur
sen con cambi os en l as r esi st enci as vascul ar es si st mi cas, f al l o car di aco o
si tuaci ones en l as que exi sta obstrucci n al fl uj o sangu neo.
El shock es un pr oceso pr ogr esi vo que se desarr ol l a en tr es est adi os
fi si opat ol gi cos sucesi vos. En f ases t empr anas, se acti van una seri e de meca
ni smos compensador es (i ncr ement o de l a fr ecuenci a car di aca, del vol umen
si st l i co y del t ono del mscul o l i so vascul ar) par a mant ener l a pr esi n art e
ri al y pr eservar l a per f usi n a r ganos vi t al es, como el cer ebr o o el cor azn
(shock compensado) . Cuando por est os mecani smos compensador es no
se puede mant ener una perf usi n ti sul ar adecuada, apar ecer n si gnos y
s nt omas de di sf unci n or gni ca e hi pot ensi n ar t eri al (shock descompen
sado). La hi pot ensi n art eri al suel e ser un si gno t ar d o de mal pr onsti co
(est ado avanzado de shock descompensado) ya que, cuando apar ece, el
est ado paci ent e suel e det eri or arse rpi dament e haci a una si t uaci n de
col apso car di ovascul ar . Si el shock no es tr at ado a ti empo, se pr oduci r una
si t uaci n de dao ti sul ar y fr acaso mul ti or gni co i rr eversi bl e (shock i rrever
si bl e) que conduci r n a l a muer t e del paci ent e a pesar de t odas l as medi
das teraputi cas.
Es de vi t al i mport anci a r econocer el est ado de compr omi so ci rcul at o
ri o de f orma pr ecoz, ant es de que se desarr ol l e hi pot ensi n ar t eri al , par a
que l a respuest a al tratami ent o sea ms efi caz.
Shock 19
ETIOLOGA. TIPOS DE SHOCK
Shock hipovolmico
Es el tipo de shock ms frecuente en la edad peditrica. Se produce como
consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante (precar-
ga) con disminucin secundaria del gasto cardiaco. Entre las causas ms fre
cuentes se encuentran las hemorragias, prdidas digestivas (vmitos, diarrea),
prdidas urinarias (cetoacidosis diabtica, diabetes inspida), prdidas cutne
as (quemaduras extensas), tercer espacio (sndrome nefrtico, escape capilar).
Shock distributivo
Se produce por disminucin de las resistencias vasculares sistmicas con
distribucin anormal de la sangre en la microcirculacin, conduciendo a una
hipovolemia funcional con disminucin de la precarga. Generalmente est
asociado con un gasto cardiaco normal o incrementado. Son causas de shock
distributivo la sepsis (causa ms frecuente en nios), la anafilaxia y las enfer
medades neurolgicas (lesin intracraneal o de la mdula espinal).
Shock cardiognico
Fallo de la contractilidad cardiaca con disminucin del gasto cardiaco. Entre
sus causas se encuentran: cardiopatas congnitas, ciruga cardaca, miocardi
tis, miocardiopatas, arritmias, infarto de miocardio, alteraciones metablicas.
Shock obstructivo
Disminucin del volumen minuto por obstruccin al flujo de salida del
ventrculo izquierdo (coartacin de aorta, interrupcin del arco artico, este
nosis artica), compresin cardiaca (neumotrax a tensin, taponamiento)
y tromboembolismo pulmonar masivo.
Los mecanismos que dan lugar al shock pueden ser muy complejos,
resultando de una combinacin de varios de estos factores fisiopatolgicos.
As, en el shock sptico existe disminucin de la precarga por aumento de
la permeabilidad vascular y depresin miocrdica por efecto de mediadores
inflamatorios liberados en respuesta a la infeccin.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Los objetivos fundamentales en la evaluacin inicial del shock son el reco
nocimiento precoz de la situacin de compromiso circulatorio (determina-
20 M. Olmedilla Jdar, M.V. Ramos Casado
cin de constantes vitales, valoracin clnica rpida de la apariencia, funci-
nes respiratoria y circulatoria) y la identificacin precoz del tipo y la causa del
shock (anamnesis, signos clnicos especficos y pruebas complementarias).
Manifestaciones clnicas y exploracin fsica
Taquicardia: est presente desde las fases precoces del shock, como
mecanismo compensador del gasto cardiaco. Poco especfico (aparece
en situaciones de fiebre, dolor o ansiedad).
Polipnea: mecanismo compensador de la acidosis metablica.
Cambios cutneos: frialdad cutnea, palidez, aspecto moteado de la
piel y enlentecimiento del relleno capilar por vasoconstriccin perifri
ca para redistribuir el flujo sanguneo hacia rganos vitales (shock fro).
En casos de shock distributivo, inicialmente se produce vasodilatacin
perifrica inapropiada y la piel aparecer caliente, hipermica y con relle
no capilar acelerado o inmediato (shock caliente).
Pulsos perifricos disminuidos en el shock fro y saltones en el shock
caliente.
Signos de disfuncin orgnica: oliguria (por disminucin de la perfusin
renal ) y cambios en el estado mental como irritabilidad, indiferencia, som
nolencia o progresiva desconexin del medio (por hipoperfusin cerebral).
Hipotensin arterial: signo tardo y de mal pronstico. No es necesaria
su presencia para el diagnstico de shock.
Signos y sntomas especficos: Shock hipovolmico (aspecto deshidra
tado, edemas, ascitis, lesiones externas); Shock sptico (fiebre, exan
temas, prpura); Shock anafilctico (urticaria, angioedema, estridor ins-
piratorio, broncoespasmo), Shock cardiognico (ritmo de galope, tonos
cardiacos apagados, soplos, cianosis central, hepatomegalia, ingurgita
cin yugular).
Anamnesis
Puede ayudarnos a identificar la causa del shock. Deben investigarse:
Historia de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, problemas renales...).
Antecedentes traumticos.
Historia de fiebre, hipotermia o sntomas de infeccin.
Exposicin a alergenos (alimentos, frmacos, picaduras de insectos.).
Situacin de inmunocompromiso.
Shock 21
Antecedentes de cardiopata congnita o adquirida.
Insuficiencia suprarrenal.
Pruebas complementarias
No deben retrasar el tratamiento y estabilizacin del paciente. ste se
iniciar de forma inmediata y de forma simultnea se realizarn las pruebas
diagnsticas oportunas.
Gasometra: lo habitual es encontrar acidosis metablica con aumento
de cido lctico (metabolismo anaerobio por hipoperfusin tisular; su evo
lucin ayuda a valorar la respuesta al tratamiento). Permitir valorar la oxi
genacin, ventilacin y el gasto cardiaco (saturacin venosa de oxgeno).
Hemograma: hemoglobina y hematocrito (identificar shock de origen hemo-
rrgico o necesidad de transfusin); recuento leucocitario (en casos de sep
sis puede estar elevado o disminuido); recuento plaquetario (puede estar
bajo en determinados trastornos hemorrgicos o en situaciones de Coa
gulacin Intravascular Diseminada (CID).
Reactantes de fase aguda: PCR y PCT (elevados en situaciones de sepsis).
Perfil hepato-renal: parmetros de funcin renal, glucemia y alteracio
nes electrolticas (fundamentalmente, hipercaliemia e hipocalcemia).
Coagulacin con dmeros D: alterada en casos de CID.
Cultivos de sangre y orina en sospecha de shock sptico. El LCR para
anlisis citoqumico y cultivo slo debe obtenerse en caso de que el
paciente est lo suficientemente estable como para tolerar el procedi
miento, descartando previamente coagulopata, trombopenia e hiper
tensin intracraneal.
Pruebas cruzadas.
Electrocardiograma.
Pruebas de imagen dirigidas en funcin de la sospecha clnica (radio
grafas de trax o abdomen, ecocardiografa, ecografa abdominal...).
Poco disponibles en urgencias, por lo que se debern realizar de forma
diferida, una vez el paciente est estabilizado o en la UCIP
MONITORIZACIN Y TRATAMIENTO
Objetivos
Optimizar la perfusin perifrica y oxigenacin a los tejidos de forma
rpida, as como normalizar parmetros hemodinmicos.
Monitorizacin y manejo inicial. Medidas generales
Una vez identificada la situacin de shock, el paciente debe ser trasla
dado de forma urgente a la sala de reanimacin. Estabilizacin segn
regla del ABC (A = airway; B = breathing; C= circulation).
Monitorizacin no invasiva continua: FC, FR, ECG, pulsioximetra, TA,
T
a
, nivel de conciencia, diuresis.
Posicin en decbito supino, valorar piernas elevadas (Trendelenburg).
Optimizacin de va area y oxigenacin: administracin de O2 en mas
carilla 50%. Se realizar intubacin y ventilacin mecnica si existe insu
ficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica importante con hipo
tensin arterial o disminucin del nivel de conciencia. Administrar volu
men al realizar la intubacin pues, al sedar, se frenan los mecanismos
compensadores y disminuye el retorno venoso, apareciendo hipoten
sin arterial.
Accesos venosos (sern de eleccin las vas perifricas; si stas no se
consiguen se recurrir a la va intrasea).
Salvo en el shock cardiognico, se administrar volumen (20 ml/kg rpi
do en 5-20 min), a pesar de TA normal, valorando respuesta hemodi
nmica, hasta 60 ml/kg, iniciando despus soporte vasoactivo. Vigilar
siempre signos de sobrecarga hdrica (crepitantes en auscultacin pul
monar, aumento de hepatomegalia). En cuanto al tipo de lquidos a
infundir, se pueden administrar cristaloides, que sern de eleccin en
urgencias (SSF, Ringer, bicarbonato 1/6 M si pH < 7,20) o coloides (sero-
albmina 5% u otros almidones).
Soporte vasoactivo: en el shock hipovolmico y en el sptico, se valora
r despus de la respuesta al volumen. En el resto debe iniciarse pre
cozmente. Segn el tipo de shock y la fase del mismo, se iniciar sopor
te a dosis inotrpicas o vasoconstrictoras.
Tratamiento especfico segn tipo de shock
Shock hipovolmico
Expansin del volumen: 20 ml/kg, rpido, repitiendo segn evolucin,
hasta 60 ml/kg.
Valorar posibilidad de hemorragia oculta (abdominal, cerebral) con la his
toria clnica y exploracin fsica. Si hematocrito < 30%: transfusin de
hemates con sangre cruzada o grupo 0 Rh negativo si hay urgencia vital.
Shock 23
Shock anafilctico
Adrenalina: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de la solucin 1/1.000 i.m. o s.c. o
bien 0,1 ml/kg de la solucin 1/10.000 i.v.). Puede repetirse dosis en 10
15 min o antes segn la situacin clnica.
Si no hay respuesta a adrenalina, expansin con volumen: 20 ml/kg,
rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg.
Si hipotensin persistente: perfusin iv de adrenalina (0,05-1,5 pg/kg/min)
o asociar dopamina (5-20 pg/kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 pg/kg/min).
Valorar tratamiento broncodilatador si hay broncoespasmo (salbutamol:
0,03 ml/kg o adrenalina: 0,5 ml/kg nebulizados).
Antihistamnicos: difenhidramina: 1,25 mg/kg i.v. y ranitidina: 1,5-2
mg/kg i.v.
Corticoides: metilprednisolona: 2 mg/kg i.v. o hidrocortisona: 10 mg/
kg i.v.
Shock cardiognico y obstructivo
Intubacin precoz y sedacin, para disminuir el consumo de O2 y ace
lerar la estabilidad hemodinmica. Correccin de la acidosis metabli-
ca, si pH < 7,1-7,2 con bicarbonato (cuidado si existe retencin de CO2
y el paciente no est intubado; si lo est se debe hiperventilar manual
mente para disminuir pCO2).
Administracin de O2 y ventilacin: en sospecha de cardiopata con-
gnita con saturacin de mezcla (SO2 perifrica 75-85%), la adminis
tracin de O2100% y la hiperventilacin (que disminuye pCO2) pueden
modificar el flujo sistmico, ya comprometido por el shock.
En neonatos, primera / segunda semana de vida, se iniciar perfusin
de PGE1 a dosis de choque (0,1 pg/kg/min), hasta realizacin de eco-
cardiografa diagnstica.
Administracin cuidadosa de volumen: 5-10 ml/kg, no de forma rpi
da. Posteriormente, tras canalizacin de va central, segn PVC, se valo
rar repetir.
Soporte inotrpico: dopamina dobutamina (si se piensa en miocarditis
o miocardiopata) a dosis de 5-10 pg/kg/min segn TA y situacin clnica.
No se iniciar en urgencias ni tratamiento vasodilatador ni diurtico.
En sospecha de taponamiento cardaco o neumotrax a tensin, se
administrar volumen de forma ms rpida, pues la clnica predominan
te ser de hipovolemia hipotensin, principalmente si la situacin es
tan grave que precisa intubacin.
Shock sptico
Tras extraccin de cultivos, se administrarn antibiticos iv segn la edad
(en neonatos: ampicilina: 100-150 mg/kg/da, y cefotaxima: 100-200
mg/kg/da, o ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/da y en > 1 mes, se
administrar cefotaxima: 200-300 mg/kg/da y si se sospecha etiolo
ga neumoccica con meningitis, se asociar vancomicina: 60 mg/kg/da
por la posibilidad de resistencia).
Administracin de volumen: 20 ml/kg en 5-10 min, repitiendo segn
evolucin, hasta 60 ml/kg.
Drogas vasoactivas: dopamina (5-20 pg/kg/min) es la ms utilizada de
entrada. Si persiste hipotensin y no est monitorizado el gasto card
aco ni las resistencias vasculares, se administrar dobutamina (5-15
pg/kg/min) noradrenalina (0,05-2 pg/kg/min).
En el shock refractario a lquidos y drogas, se pueden administrar cor-
ticoides iv por la existencia de insuficiencia adrenal relativa (hidrocorti-
sona: 50 mg/m
2
/da en bolo y despus cada 6 horas).
Descartar y corregir alteraciones de la glucemia (hipoglucemia) y elec
trolticas (hipocalcemia).
BIBLIOGRAFA
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Shock 25
ALGORITMO de manej o del shock en urgenci as.
1.
4
Manejo de la va area
La va area del nio presenta unas caractersticas anatmicas espe
ciales, que es necesario conocer:
Occipucio prominente.
La lengua ocupa una mayor proporcin relativa de la cavidad bucal.
Fosas nasales pequeas.
Hipertrofia del tejido linfoide.
Trquea ms pequea.
Epiglotis ms grande.
Laringe anterior y ceflica (a la altura de C2-C3, en adulto C4-C6).
Los nios presentan hipoxemia antes que los adultos debido a que tie
nen un consumo de oxgeno mayor y una menor capacidad pulmonar.
A partir de los 8-9 aos se puede considerar que la va area del nio
y adulto son parecidas.
OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS
Consiste en la administracin de oxgeno (O2) suplementario en el aire
inspirado de las respiraciones espontneas del paciente.
Mediante unos dispositivos (cnulas nasales o mascarillas) se aplica un
flujo (expresado en litros por minuto-lpm) que administra una proporcin
mayor de O2 que la que contiene el aire ambiente (FiO2 es la fraccin ins
pirada de oxgeno).
Indicaciones
Tratamiento y/o prevencin de la hipoxemia.
Hipertensin pulmonar.
Paciente grave, para disminuir el trabajo respiratorio y el miocrdico.
Manejo de la va area 27
TABLA I. Concentraci n de oxgeno admi ni strada segn fl uj o y di sposi tivo
Dispositivo Flujo (L/min) FiO2 (%)
Cnul as nasal es 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
Mascari l l a Si mpl e 6-10 30-60
Reservori o 6-15 40-100
Venturi 6-12 28-50
Contraindicaciones
Insuficiencia respiratoria crnica, ya que la hipoxia acta como est
mulo del centro respiratorio y puede deprimirse, sin un adecuado con
trol y otros tratamiento coadyuvantes.
Cardiopatas congnitas que no se beneficien de la vasodilatacin pul
monar.
Dispositivos empleados (Tabla I)
Gafas nasales: cnulas de plstico o silicona que, mediante un tubo que
rodea la cabeza, se introducen en ambas fosas nasales. Se fijan por enci
ma de los pabellones auriculares. Son cmodos y bastante bien tole
rados. Dejan libre la boca con lo que permiten que el paciente hable y
se alimente sin dificultad. En los nios ms pequeos hay que evitar que
las cnulas nasales ocupen completamente los orificios y, ante un aumen
to brusco de la dificultad respiratoria, es necesario descartar obstruc
cin de las cnulas.
Mascarillas: son dispositivos de plstico transparente y flexible que abar
can la nariz y la boca. Permiten administrar O2 con mayor Fi2 que las
gafas nasales. Se administran flujos superiores a 6 lpm, evitando de esta
manera la retencin de CO2. Existen tres tipos:
- Simple: con dos orificios laterales que permiten la entrada y salida de aire.
- Venturi: con mezclador de aire y oxgeno, obtiene una Fi2 similar a
la simple, pero ms estable.
28 S. Mesa Garca, C. Carpio Garca
- Con reservorio: mascarilla con dos vlvulas laterales unidireccionales,
que slo permiten salida del aire espirado, acoplado a una bolsa reser-
vorio. Precisan que el flujo aplicado mantenga la bolsa llena en ins
piracin y espiracin.
VALORACIN INICIAL Y APERTURA DE LA VA AREA
En un paciente con compromiso respiratorio que precisa tratamiento
urgente:
Colocar al nio en decbito supino sobre una superficie plana y firme.
Abrir la va area: mediante maniobra frente-mentn. Si se sospecha
lesin cervical, emplear traccin mandibular con inmovilizacin de la
columna cervical o triple maniobra (Fig. 1).
Descartar obstruccin por cuerpo extrao, anatmica o de otro tipo,
como secreciones que se pueden aspirar.
Si existen respiraciones espontneas y eficaces, debemos optimizar la
va area para mantenerla permeable.
Si hay movimientos respiratorios pero no detectamos entrada o salida
de aire, hay que pensar en obstruccin.
Si hay apnea, iniciar ventilacin.
Mantener posicin de apertura, introducir una cnula orofarngea (Gue-
del) (Fig. 2). El tamao apropiado de la cnula es aquel que va desde
los incisivos superiores hasta el ngulo mandibular.
- Si se usa un tamao mayor puede obstruir la va area (al empujar la
epiglotis haca abajo) y producir laringoespasmo.
FIGURA 3. Mtodo de suj eci n
_de l a mascari l l a y l a bol sa autoi n-
FIGURA 2. Cnul a orofar ngea. fl abl e.
- Un tamao menor tambin obstruye la va area al empujar la len
gua hacia atrs.
En los lactantes se introduce empujando la lengua hacia abajo con
un depresor e introduciendo la cnula con la concavidad hacia aba
jo. En los nios mayores, se introduce con la concavidad hacia arriba
y despus se gira 180.
No se debe utilizar nunca en pacientes conscientes, ya que puede
inducir el vmito y favorecer la aspiracin.
Aspiracin de secreciones orofarngeas, con sonda de aspiracin apro
piada.
VENTILACIN
En RCP bsica (sin equipo) se inicia ventilacin con aire espirado de rea
nimador, mediante ventilacin boca a boca-nariz en lactantes, o boca-boca en
nios ms mayores, pinzando antes la nariz con los dedos ndice y pulgar.
En RCP avanzada, el objetivo es optimizar lo conseguido con la bsica,
suministrando O2 a la concentracin ms alta posible y, adems, iniciaremos
ventilacin con bolsa autoinflable (Amb) y mascarilla. Por tanto, la ventila
cin con mascarilla y bolsa autoinflable se utilizar siempre que comprobe
mos que hay depresin respiratoria que no mejora tras recolocar la va area.
Es una t cni ca en l a que se r equi er e l a uti l i zaci n de l as 2 manos. Una
par a suj et ar l a mascari l l a a l a car a del ni o y l a otr a par a venti l ar con l a bol
sa ( Fi g. 3) . Exi st en di f er ent es t amaos de mascari l l as y de bol sas aut oi nfl a-
bl es:
Mascari l l a: el t amao i dneo debe consegui r un ci err e hermti co de
boca y nari z. La mascari l l a f aci al debe ser tr anspar ent e par a poder com
pr obar si hay vmi t o y el col or del ni o. En neonat os l a f orma puede
ser redondeada o tri angul ar y, en el resto, tri angul ar.
Bol sa aut oi nfl abl e: uti l i zando una bol sa r eservori o y apl i cando un fl uj o de
O2 de 15 l pm se puede consegui r una Fi 2 cercana al 100%. Debemos
el egi r correctament e el vol umen de l a bol sa y l a frecuenci a a apl i car.
- Neonat o: 250 cc ^ 30-40 rpm. Sl o para prematur os.
- Infanti l : 450-500 cc ^ 20-25 rpm en l actant es, 15-20 rpm en ni os.
- Adul to: 1.500- 2. 000 cc ^ 15-20 rpm.
La compl i caci n ms fr ecuent e de l a venti l aci n con bol sa aut oi nfl a-
bl e es l a aspi r aci n del cont eni do gstri co. st a puede evi t arse si se apl i ca
pr esi n en el car t l ago cri coi des mi ent ras se venti l a. La pr esi n debe ser sufi
ci ent e par a compri mi r el esf ago y as evi t ar que ent r e ai r e al est mago y
no debe ser l o sufi ci ent ement e fuerte como para compri mi r l a trquea.
MASCARILLA LARNGEA
Di sposi ti vo con el que podemos consegui r una v a ar ea permeabl e, en
caso de no t ener experi enci a en i nt ubaci n endotr aqueal o si st a es di fi
cul t osa, como puede suceder en paci ent es con tr aumati smos o quemadu
ras cervi cal es/f aci al es, anat om a desfavor abl e, etc.
Es de col ocaci n f ci l y r pi da per o no consi gue un ai sl ami ent o com
pl et o de l a v a ar ea, l o que conl l eva ri esgo de aspi r aci n y l a venti l aci n
puede ser defi ci ent e si se qui eren apl i car presi ones el evadas.
Procedimiento
El egi r el t amao adecuado segn el peso apr oxi mado del paci ent e
(Tabl a II).
Compr obar el mangui t o ( hi nchado/ deshi nchado) , l ubri car l a part e pos
teri or del mangui t o y deshi nchar parci al ment e l a mascari l l a.
Col ocar al paci ent e en posi ci n de ol fateo, abri endo bi en l a boca.
TABLA II. Mascarillas larngeas segn peso
31
Peso (kg) Tamao Volumen de hinchado
< 5 1 4 ml
5-10 1,5 7 ml
10-20 2 10 ml
20-30 2,5 15 ml
30-70 3 20 ml
> 70 4 30 ml
Introducir el dispositivo con la apertura orientada hacia delante, desli
zar la punta y parte posterior por el paladar, orientando el tubo hacia
la parte posterior de la faringe.
Avanzar hasta notar una resistencia que corresponde con el esfnter eso
fgico superior, hinchar entonces el baln para sellar hipofaringe, as la
cara anterior (abertura del tubo) encara la glotis.
Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su parte posterior
coincide con la lnea media del paladar, y as comprobar que la masca
rilla est centrada.
Ventilar con la bolsa de reanimacin a travs del tubo.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin traqueal es una de las tcnicas que mayor importancia
tiene y es bsica para el mantenimiento de una va area permeable en las
situaciones de riesgo vital.
El pediatra de urgencias debe conocer las indicaciones y dominar la tc
nica para su realizacin.
Indicaciones
Apnea.
Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica.
Incapacidad de establecer una va area permeable.
Necesidad de proteger la va area en pacientes con reflejos protecto
res ausentes (ejemplo: en coma, Glasgow menor de 9).
Procedimiento
Valorar las circunstancias personales de cada nio, que puedan difi
cultar la intubacin: indicacin especfica, situacin hemodinmica, ana
toma de la va area y riesgo de aspiracin.
Preparar material y medicacin
Es necesaria una fuente de oxgeno, aspirador y sondas de aspiracin,
cnula orofarngea, mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamao ade
cuado, laringoscopios, tubos endotraqueales, pinzas de Magill para intu
bacin nasotraqueal, fiador, lubricante, esparadrapo o venda de tela para
la fijacin. Es preciso tener un equipo alternativo en caso de fracaso de la
intubacin: mascarilla larngea, traqueostoma percutnea.
En los recin nacidos y lactantes pueden utilizarse laringoscopios de
palas rectas que permiten, dada la anatoma, una mejor visualizacin de la
laringe. En lactantes mayores y nios se utilizan laringoscopios de pala cur
va de distintas longitudes. Es importante comprobar que funcionan ade
cuadamente antes del procedimiento y disponer de bombillas y pilas de
repuesto.
Debe disponerse del tubo endotraqueal que corresponda a la edad y de
medio nmero superior e inferior. El nmero, que corresponde al dime
tro interno del tubo en milmetros, suele corresponderse con la siguiente
frmula: 4 + (edad en aos/4). (Tabla III).
Pueden ser con o sin neumotaponamiento. A no ser que el paciente
vaya a precisar elevada asistencia respiratoria, no se utiliza neumotapona-
miento en menores de 8 aos. Debe ser de baja presin para no daar la
mucosa larngea y comprobar su funcionamiento previo a la intubacin.
Monitorizacin
Es preciso, al menos, monitorizar la frecuencia cardiaca y saturacin de
oxgeno por pulsioximetra. Slo en situaciones de PCR o parada inminen
te el proceso se comienza de inmediato y, a continuacin, se monitoriza.
Permite detectar la bradicardia o arritmias y la hipoxemia durante el pro
cedimiento, indicando la necesidad de interrumpirlo para ventilar y oxige
nar de nuevo. Tambin est indicada la monitorizacin de la tensin arte
rial tras el procedimiento, por la posibilidad de repercusin hemodinmica
tanto de la maniobra como de los frmacos utilizados. La capnografa es
TABLA III. Tubos endotraqueales y laringoscopios por edad
33
Edad N de tubo
Localizacin desde
comisura bucal (cm)
Pala laringoscopio
Prematuros 2,5 (< 1,5 kg) 3 (> 1,5 kg) 8 9-10, respectivamente Recta n 0
RN-6 meses 3-3,5 11 Recta o curva n 1
6-12 meses 4 12 Recta o curva n 1
1-2 aos 4-4,5 13 Curva n 1-2
2-5 aos 4 +(edad/4) 14-17 Curva n 2
5-8 aos 4 +(edad/4) 19 Curva n 2-3
> 8 aos 4 +(edad/4) con baln 20-22 Curva n 2-3
aconsejable como medida complementaria a la auscultacin y muy til en
la deteccin precoz de intubacin esofgica y extubacin accidental.
Preoxigenacin
Consiste en la administracin de oxgeno al 100% con lo que se consi
gue mayor concentracin y reserva de oxgeno pulmonar. En adultos, se
pueden conseguir hasta 3-4 minutos en apnea sin hipoxia. En los nios tam
bin se retrasa el tiempo de aparicin de la hipoxia pero ste es menor ya
que los nios tienen un mayor consumo basal de oxgeno.
El tiempo de preoxigenacin ser de 3-5 minutos, administrado median
te una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir una concen
tracin de oxgeno del 100%, y mantenindola hasta el momento de la intu
bacin.
Medicacin necesaria
No se administra en situacin de parada cardiorrespiratoria.
Atropina: dosis 0,01 mg/kg, i.v. (min. 0,1 mg, mx. 1 mg). Puede no
administrarse en caso de taquicardia significativa.
Sedante-anestsico: segn la situacin clnica, existen diferentes opciones:
- Normotensin y euvolemia: midazolam, propofol, tiopental.
- Hipotensin leve sin hipertensin intracraneal (HTIC): Midazolam,
ketamina, etomidato.
- Hipotensin leve/ hipovolemia con HTIC: midazolam, etomidato, tio-
pental.
- Hipotensin grave: ketamina, etomidato.
- Estatus asmtico: ketamina, midazolam, propofol.
- Estatus epilptico: midazolam, tiopental, propofol.
- Trauma craneal aislado: tiopental, propofol, etomidato.
Analgsico: De uso recomendado, ya que es una tcnica dolorosa.
- Fentanilo dosis: 2-5 pg/kg, i.v.
- Ketamina dosis: 1-2 mg/kg, i.v. para tcnica de induccin rpida y til
en hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo.
Paralizante: despolarizante, como succinilcolina o no despolarizante.
- Succinilcolina, dosis: 1-2 mg/kg, duracin de efecto corto (4-6 minu
tos), contraindicado en hiperpotasemias, politraumatizados, hiper
tensin intracraneal y patologas neuromusculares.
- Vecuronio: 0,1-0,3 mg/kg, i.v., duracin de efecto largo (30-60 minu
tos) por lo que es contraindicacin relativa en pacientes con va area
difcil.
Posicin del paciente
Los lactantes se colocan con la cabeza en posicin neutra. Puede ser
necesario colocar un rodillo bajo los hombros para evitar la sobreexten-
sin debido a la prominencia del occipucio. Los nios y adultos se colocan
con el cuello ligeramente extendido (olfateo), excepto si se sospecha lesin
medular cervical.
Se abre la boca con la ayuda de la pala del laringoscopio o en caso de
nios mayores con la mano derecha.
Intubacin orotraqueal: tcnica con laringoscopio
Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda, y se introduce en la
boca por el lado derecho, desplazando la lengua con la pala hacia el lado
izquierdo y hacia abajo. En la posicin definitiva el mango debe dirigirse
hacia los pies del paciente, con una inclinacin de unos 45 sobre la hori
zontal.
Con esto se pretende dejar la lengua fuera del campo de visin y con
seguir la exposicin de las cuerdas vocales.
Con pala recta, la punta de sta se usa para desplazar la epiglotis hacia arri
ba, empujndola hacia la base de la lengua. La punta de la pala curva se colo
ca entre la base de la lengua y la epiglotis, traccionando de sta hacia arriba.
Una vez expuestas las cuerdas vocales se pasa entre ellas el tubo del
tamao elegido hasta visualizar cmo la lnea negra gruesa o el baln sobre
pasan las cuerdas. La longitud que debe introducirse vara segn el tama
o del paciente. En general la distancia en centmetros para intubacin oro-
traqueal corresponde a:
Nios 1-3 kg: 6 + peso en kilos.
Nios > 3 kg: nmero de tubo x3.
Cada intento de intubacin no debe superar los 30 segundos y, si no se
consigue, debe ventilarse al paciente con bolsa autoinflable y volver a inten
tarlo tras recuperar la oxigenacin.
Debe comprobarse la correcta posicin del tubo endotraqueal con
la movilizacin simtrica y adecuada de ambos hemitrax y con la aus
cultacin que confirma la entrada de aire en ambos campos pulmona
res.
La hipoventilacin del hemitrax izquierdo sugiere intubacin selecti
va del bronquio principal derecho y obliga a retirar el tubo hasta que la aus
cultacin sea simtrica. Verificar la posicin del tubo endotraqueal median
te radiografa de trax. Si se ha utilizado tubo con neumotaponamiento,
ste debe inflarse una vez comprobada la situacin correcta y, si hay que
movilizarlo, debe desinflarse antes de la movilizacin.
Si hay dudas acerca de la ubicacin del tubo debe ser revisado con larin-
goscopia directa.
Fijacin
Con esparadrapo o venda si est por la boca, o esparadrapo si es por
la nariz, con cuidado de que no haga presin en el ala nasal por la apari
cin de lceras de decbito.
COMPLICACIONES
No son infrecuentes, apareciendo hasta en un 25%, aproximadamen
te, y siendo, algunas de ellas, graves:
Durante el procedimiento: aparicin de reflejos protectores de la va
area (nusea, vmitos, tos, laringoespasmo), alteraciones cardiovascu
lares (bradicardia, taquicardia, arrtimias, hipotensin/hipertensin arte
rial), hipertensin intracraneal y/o intraocular, trauma sobre la denticin,
maxilar, laringe, trquea o esfago; hemorragia, perforacin traqueal,
intubacin selectiva en bronquio derecho, neumotrax, aspiracin, hipo
xemia, parada cardiaca.
Durante el mantenimiento: obstruccin del tubo, extubacin acciden
tal, necrosis de ala nasal, ulceracin de la va area, traqueobronquitis
necrotizante, neumona.
Manifiestas tras extubacin: edema larngeo, granuloma o lcera ambos
larngeos, parlisis de cuerdas vocales, estenosis subgltica/traqueal,
etc.
BIBLIOGRAFA
1. Stenklyft PH, Cataletto ME, Lee BS. The pediatric airway in health and disease.
The pediatric emergency medicine resource. APLS. Fourth edition. 2004; 52-105.
2. Sullivan KJ, Kissoon N. Securing the child airway in the emergency department.
Pediatr Emerg Care. 2002; 18(2): 108-21.
1.
5
Tcnicas y procedimientos en urgencias
PROCEDIMIENTOS VASCULARES EN URGENCIAS
Canalizacin venosa perifrica
Siempre que sea posible, la canalizacin venosa perifrica constituye la
va de eleccin en urgencias. Actualmente los catteres utilizados son de
pequeo calibre, flexibles, resistentes a la colonizacin bacteriana, y poco
trombognicos.
Se trata de un procedimiento rpido y, generalmente, fcil de aprender y
realizar, de bajo coste, permite un control fcil en caso de hemorragia y es
seguro. En situacin de parada cardiorespiratoria (PCR) interrumpe poco las
maniobras de reanimacin. Sin embargo, la velocidad de infusin que permi
ten es slo moderada, de lquidos de baja osmolaridad, son accesos de cor
ta duracin y pueden extravasarse con facilidad produciendo lesin tisular.
Indicaciones
Se trata del acceso venoso de eleccin en Reanimacin Cardiopulmo-
nar (RCP).
Extraccin de sangre.
Administracin de medicacin intravenosa.
Administracin de soluciones hidroelectrolticas y hemoderivados.
Material
El catter venoso perifrico ms utilizado en los nios es la aguja-catter.
El tamao de la cnula utilizada en la reanimacin debe ser el ms grande que
se pueda insertar de forma fiable (Tabla I). En el shock o hipovolemia severa,
se puede utilizar una cnula pequea para la resucitacin inicial con lquidos
hasta que se pueda canalizar una vena ms grande. Deben evitarse agujas
con mariposa porque pueden perforar y romper fcilmente el vaso.
TABLA I. Medidas de catteres perifricos
Calibre G (mm) Longitud (mm) Flujo mx. (ml/min)
26 (0.6) 19 13
24 (0.7) 19 13
22 (0.9) 25 36
20 (1.1) 30 62
18 (1.3) 45 100
16 (1.7) 50 210
Material necesario: guantes y gasas estriles, solucin desinfectante,
catteres perifricos, compresor, jeringa, sistema de conexin, sistema
de fijacin estril y transparente, frula de inmovilizacin.
Informacin de la tcnica al paciente y la familia, ofreciendo la posibi
lidad de estar presentes durante el procedimiento.
Anestsico tpico (EMLA, cloruro de etilo.).
Localizacin de los accesos venosos perifricos (Fig. 1)
Procedimiento
Inmovilizacin del miembro donde escojamos el lugar de puncin. Esco
ger la vena. Si se trata de la vena de la fosa antecubital, se puede colo
car un rollo de gasa suave para conseguir la hiperextensin del codo.
Tcnicas y procedimientos en urgencias 39
Para las venas dorsales de la mano, se sostiene firmemente con la mue
ca en flexin. Para las venas dorsales del pie, se sostiene firmemente
con el tobillo extendido.
Aplicar un torniquete proximal a la vena, y limpiar la piel sobre la vena
con una solucin antisptica.
La aguja/catter se lava con solucin salina estril, desconectando
luego la jeringa. La piel se pincha ligeramente distal o lateralmente
en la zona del sitio de puncin venosa, estirando ligeramente la
piel suprayacente.
La aguja/catter se inserta a travs del sitio de puncin con el bisel de
la aguja hacia arriba con un ngulo aproximado de 15. Se avanza
lentamente en la vena hasta que la sangre refluya libremente.
La aguja/catter se avanza unos pocos milmetros para garantizar que
el catter est en la vena. El resto del catter se avanza sobre la aguja.
Se retira la aguja y se confirma el flujo de sangre a travs del catter.
Se retira el torniquete.
La sonda se pega firmemente en su lugar, y se extrae el aire en el tubo
de conexin. Adjuntar un sistema de infusin y un apsito estril en el
sitio de insercin. Fijar el miembro con una frula si la va est en una
articulacin, proteger la piel que queda debajo de la conexin con gasas,
evitando las lesiones por decbito.
Complicaciones
La tasa de complicaciones asociadas con catteres venosos perifricos
es relativamente baja y, en general, son leves. Las posibles complicaciones
son: hematoma, celulitis, osteomielitis, trombosis, flebitis, tromboembolis-
mo pulmonar y necrosis de la piel (escaras).
Los medicamentos que son irritantes para las venas, como el calcio, la
dopamina o epinefrina, deben ser diludos y administrados a travs de la
vena perifrica ms grande posible para evitar el desarrollo de flebitis.
Canalizacin intrasea
La cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una exten
sa red de capilares sinusoides que drena en un seno venoso central, de tal
manera que la puncin intrasea equivale a la canalizacin de una vena peri
frica de mediano calibre.
La principal ventaja es que se consigue un acceso vascular rpido en
situaciones de emergencia como el shock o parada cardiorrespiratoria, pues
no se colapsa; pero se trata de un acceso vascular provisional y no debe
mantenerse ms all de 12 horas.
Indicaciones
Necesidad de infusin vital de lquidos/frmacos e imposibilidad de cana
lizar una va perifrica tras 90-120 segundos de intento.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas del procedimiento en s pero,
en el caso de sospecha de fractura sea, infeccin, quemadura o celu-
litis de la zona de puncin, se debe seleccionar otra zona para canali
zar el acceso.
Material
El material necesario son las agujas intraseas de 18-20 G en lactan
tes y de 12-16 G en mayores de 2 aos. Existen modelos con sistema auto
mtico de disparo. Adems, se necesitan guantes y gasas estriles, solucin
antisptica, lidocana 1-2%, suero salino fisiolgico, agujas, jeringas y sis
tema de infusin.
Lugar de puncin (Fig. 2)
Procedimiento
Utilizar guantes estriles y limpiar la zona con la solucin antisptica.
Si el paciente est consciente, infiltrar la piel y tejido celular subcutneo
hasta periostio, con 1-3 ml lidocana 1-2%.
Colocar la pierna sobre una superficie dura, en rotacin externa.
Con la mano dominante, sujetar la aguja de puncin de manera que la
empuadura quede situada en la eminencia tenar y la aguja, sujeta por
los dedos ndice y pulgar, aproximadamente, a 1 cm de la punta.
Insertar la aguja perpendicular al hueso, con una presin fuerte y
firme, hasta que se note un cambio de resistencia, que indica que se
ha atravesado la cortical. En ese momento la aguja debe quedar bien
anclada.
MENOR DE 6 ANOS
Meseta tibial interna
Palpar la tuberosidad anterior tibial y el
borde interno de la misma. El lugar de
puncin ser en la lnea media entre
ambos puntos y a 1-2 cm por debajo
MAYOR DE 6 ANOS
Mal ol o ti bi al i nterno
1-2 cm por enci ma del
mal ol o i nterno, en l a
parte central
FIGURA 2. Lugar de punci n i ntrasea
Retirar el fiador, comprobar la posicin e infundir 2-3 ml de SSF. No se
debe notar resistencia al paso ni extravasacin de lquidos al tejido celu
lar subcutneo. (Si al aspirar se extrae sangre o mdula sea se confir
ma la buena situacin de la aguja pero slo ocurre en un pequeo por
centaje de los casos).
Fijar el sistema a la piel e iniciar infusin de lquidos o frmacos tras bolo
inicial de 10 ml para acelerar la llegada de la medicacin a la circulacin
sistmica.
Complicaciones
Es una tcnica segura. La tasa de complicaciones graves es < 1%.
Fractura sea. La complicacin ms grave de la fractura sera la lesin
del cartlago de crecimiento.
Sdrome compartimental como consecuencia de la extravasacin de
lquidos; por tanto, se debe examinar peridicamente el miembro para
detectar edema o tumefaccin.
Necrosis de la piel, osteomielitis y abscesos subcutneos.
OTROS PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS
Puncin lumbar
Es un procedimiento invasivo cuyo objetivo es la obtencin de lquido
cefalorraqudeo (LCR) con fines diagnsticos y/o teraputicos.
Indicaciones
Sospecha de infeccin del SNC.
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Otras: causas neurolgicas (sndrome de Guillain-Barr, hipertensin
intracraneal idioptica...), administracin de medicacin intratecal,
etc.
Contraindicaciones
Relativas: situaciones en las que hay que valorar el riesgo/beneficio de
obtener LCR antes de iniciar tratamiento especfico.
- Ditesis hemorrgicas, por riesgo de hematoma subdural o epidural
(trombopenia < 50.000/ml, coagulopata).
- Inestabilidad hemodinmica.
Absolutas:
- Aumento de la presin intracraneal, por riesgo de herniacin cere
bral. En los pacientes con sospecha de hipertensin intracraneal
hay que solicitar previamente TC cerebral.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Signos de focalidad neurolgica.
- Papiledema.
- Riesgo de abscesos cerebrales (inmunodeficiencia, cardiopata con
shunt izquierda-derecha).
- Infeccin de la zona de puncin.
Preparacin
Evaluacin inicial del paciente. Anamnesis detallada incluyendo malfor
maciones espinales, riesgo de aumento de la presin intracraneal, esta
bilidad hemodinmica. Confirmar indicacin.
Planificar la sedo-analgesia. Entre 45-60 minutos antes del procedimien
to, aplicar crema anestsica en la zona de puncin, si la puncin se hace
de forma electiva.
Tcnicas y procedimientos en urgencias
TABLA II. Tamaos de aguja disponibles
43
Edad Dimetro (G) / longitud (cm)
Neonato-2 aos 22 / 4
Entre 2-12 aos 22 / 6,5
>12 aos 20 22/ 9
FIGURA 3. Posi ci n en decbi t o l ateral .
Consentimiento e informacin a los padres acerca del procedimiento,
ya que suele causar gran ansiedad a paciente y familiares, dando la posi
bilidad de estar presentes durante el procedimiento.
Material necesario estril: guantes, gasas, aguja de puncin con fiador,
(elegir la de menor dimetro posible), 3 tubos para recogida de LCR,
equipo de reanimacin disponible (Tabla II).
Procedimiento
Localizacin anatmica: en la lnea imaginaria que conecta las crestas
ilacas posterosuperiores, los espacios que se palpan son L3-L4 y L4-L5
segn la edad.
Posicin:
- Decbito lateral (Fig. 3). Con el nio en el borde de la camilla, se
mantiene con las rodillas y cuello con la mayor flexin posible.
- Sentado, si hay mayor ri esgo de compr omi so r espi r at ori o, como l os
l act ant es que en decbi t o ti enen mayor ri esgo de compr esi n de l a
va area.
I nserci n de l a aguj a: en condi ci ones de est eri l i dad, se i ntr oduce en el
espaci o el egi do l a aguj a j unt o con el fi ador , per pendi cul ar al pl ano de
punci n con ci er t a angul aci n haci a cef l i co. Mant eni endo el bi sel par a
l el o al ej e l ongi t udi nal de l a col umna ver t ebr al , se avanza l ent ament e
l a aguj a que penet r a l a dur amadr e y, al entr ar en el espaci o subar acnoi -
deo, hay un cambi o de r esi st enci a. En est e punt o se r eti r a el fi ador par a
obtener l a muestra.
Probl emas:
- Resi st enci a sea: por que se est haci endo l a punci n sobr e el cuer
po ver t ebr al o l a par t e i nf eri or de l a apfi si s espi nosa: confi rmar el
espaci o i nt erver t ebr al , r econduci r l a tr ayect ori a desde el t ej i do sub
cut neo y asegur ar l a fl exi n adecuada del paci ent e, sobr e t odo a
expensas de l a cadera.
- Poco fl uj o del LCR: rotar l a aguj a 90 o reconduci r .
- Punci n tr aumti ca: ocurr e cuando se penetr a en el pl exo venoso
ant es de avanzar hast a el espaci o subar acnoi deo, t pi cament e va acl a
rando.
Complicaciones
Dol or en el l ugar de l a punci n, preci sa tratami ent o si ntomti co.
Cef al ea post punci n, debi do a l a apari ci n de una pequea f st ul a de
LCR a tr avs del aguj er o dur al . Puede apar ecer ni cament e cef al ea,
gener al ment e con si gnos men ngeos asoci ando, en ocasi ones, vmi t os,
di pl op a, vr ti gos. Puede pr eveni rse con el uso de aguj as del menor di
metro posi bl e. Preci sa reposo en cama y tratami ent o si ntomti co.
Infecci n, meni ngi ti s.
Her ni aci n cer ebr al , es el ri esgo mayor en ni os con l esi n ocupant e de
espaci o i ntracraneal .
Hematoma espi nal .
Cuidados especficos
Reposo r el ati vo ( aunque se suel e r ecomendar r eposo en cama, no hay
evi denci a de que el l o di smi nuya l a cefal ea postpunci n) .
Analgesia a demanda.
Vigilancia de aparicin de sntomas neurolgicos (cefalea, dolor lum
bar, debilidad, dolor o parestesias en piernas...).
Puncin suprapbica
La aspiracin por puncin suprapbica es un mtodo seguro y efectivo
para obtener orina estril. Adems, es el goldstandard en el diagnstico de
infeccin de orina.
Indicaciones
Obtener una muestra de orina estril en neonatos y lactantes.
Contraindicaciones
Distensin abdominal, organomegalias, deplecin de volumen.
Infeccin de la zona de puncin.
Malformaciones urogenitales o gastrointestinales.
Preparacin
Evaluacin inicial con exploracin completa.
Planificacin de sedo-analgesia, infiltrando la zona con lidocana al 1
2% o aplicando 45-60 minutos antes parche anestsico.
Consentimiento e informacin a los padres sobre el procedimiento, ofre
ciendo la posibilidad de estar presentes durante el mismo.
Material necesario: guantes, aguja intramuscular, jeringa para aspira
cin, recipientes para la muestra. Todo el material debe ser estril.
Procedimiento
Localizacin anatmica: la vejiga distendida sobrepasa el nivel de la sn-
fisis del pubis, la palpacin o percusin ayuda a limitar la zona de pun
cin pero estimula la miccin.
Posicin: se contiene al paciente en decbito supino con las piernas fle-
xionadas en postura de "rana", de esta manera se consigue una ade
cuada estabilizacin de la pelvis (Fig. 4).
Mtodo: el lugar de insercin es en lnea media a 1-2 cm por enci
ma de la snfisis del pubis. Con 10-20 de inclinacin hacia, ceflico
se introduce la aguja haciendo presin negativa mediante succin con
FIGURA 4. Postura "en rana".
l a j eri nga hast a que r efl uye l a ori na. Se debe obt ener al menos mues
tra para cul ti vo.
Ocl ui r l a sal i da de l a ur etr a dur ant e el pr ocedi mi ent o ya que l a punci n
tambi n esti mul a l a mi cci n.
En caso de no obt ener aspi r ado, r eti r ar parci al ment e l a aguj a y r edi r ec-
ci onar , en est e caso ms per pendi cul arment e. Si se f al l a en el pri mer i nt en
t o, se puede r epeti r tr as 30 mi nut os, esper ando l a r epl eci n de l a vej i ga
o proceder a sondaj e vesi cal . No se deben hacer ms de 3 i ntent os.
Complicaciones
Mayor es: hemat uri a macr oscpi ca. La per f or aci n i nt esti nal , peri t oni ti s
o absceso de l a pared abdomi nal son muy poco frecuent es.
Menores: es comn l a hematuri a mi croscpi ca.
BIBLIOGRAFA
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2.
1
Adenopatas
F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez
DEFINICIN
Aument o pat ol gi co del t amao de un gangl i o o gr upo de gangl i os l i n
fti cos.
ETIOLOGA
En l a mayor a de ocasi ones r epr esent a una r espuest a tr ansi t ori a ant e
i nf ecci ones beni gnas, pri nci pal ment e vri cas, en un husped cuyo si st ema
i nmune es an i nmadur o. Con menos fr ecuenci a es el si gno de una enf er
medad grave.
Las pri nci pal es causas son:
Infecci osa:
- Vri ca: VEB, CMV, adenovi r us, rubol a, VIH.
- Bact eri ana: estr ept ococo, est afi l ococo, Brucella, t ul ar emi a, TBC,
Rickettsia, mi cobact eri as atpi cas, Salmonella, Bartonella.
- Hongos.
- Protozoos: toxopl asma.
Neopl si ca:
- Hematol gi ca: l i nfomas, l eucemi a.
- Metastsi ca: neurobl ast oma, sarcomas.
Metabl i ca: enfermedades de depsi t o.
Inmunol gi ca: vascul i ti s, i nmunodefi ci enci as, enfermedades reumti
cas, sndrome hemofagocti co, enfermedad de Castl eman.
Farmacol gi ca: fenobar bi t al , carbamacepi na, i soni azi da, aspi ri na, peni
ci l i na, yodo, sul fonami das, al opuri nol , feni l but azona.
Otros: hi perti roi di smo, sndrome de Gi anot ti -Cr osti .
48 F Gmez Sez, M. Baro Fernndez
VALORACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Debe quedar recogido:
Tiempo de evolucin y tratamiento previo.
Velocidad de crecimiento.
Sntomas asociados: locales/regionales (lesiones cutneas) y generales
(fiebre, astenia, prdida de peso).
Contacto con animales.
Enfermedades previas del paciente, infecciones recientes.
Ingesta de frmacos.
Exploracin fsica
Nmero.
Tamao (en cm), forma.
Consistencia: fluctuacin, homogeneidad.
Adherencia a piel o a planos profundos.
Signos inflamatorios locales: dolor, eritema, calor local, fistulizacin
de la piel.
Generalizadas o localizadas.
Localizacin
La localizacin de las adenopatas puede orientar a etiologas especfi
cas. (Tabla I).
Diferenciar adenopatas patolgicas de las fisiolgicas
El tamao, la localizacin y las caractersticas de las adenopatas permi
ten orientar hacia su carcter fisiolgico o patolgico (Tabla II).
Masas que no son adenopatas
En el rea cervical:
Laterocervical: quiste branquial, hematoma en msculo esternocleido-
mastoideo, linfangioma, angioma.
Lnea media: bocio, quiste tirogloso, quiste dermoide.
Preauricular: parotiditis, quiste sebceo, ndulo tiroideo anmalo.
Submandibular: sialoadenitis, periostitis.
En regin inguinal: hernia inguinal, testculo ectpico, lipomas.
Adenopatas 49
TABLA I. Etiologa de las adenopatas en relacin con la localizacin
Occipital
Piodermitis, dermatitis seborreica, heridas en cuero cabelludo,
pediculosis, micosis, rubola
Preauricular Orzuelos, blefaritis, conjuntivitis
Submaxilar Infecciones en mucosa oral. Acn. Enfermedades malignas
Cervical
Tringulo cervical anterior (la mayora benignas):
- FAA, viriasis respiratorias (bilaterales), sndrome mononuclesico
- Micobacterias atpicas. TBC
Tringulo cervical posterior (detrs del msculo ECM):
50% neoplsicas
Axilar
Infecciones del miembro superior o de pared torcica. Enfermedad por
araazo de gato. Artritis idioptica juvenil. Enfermedades malignas
Supraclavicular Linfoma. Neoplasias en trax y abdomen
Inguinal
Lesiones e infecciones de MMII, genitales, zonas perianal y gltea
Neoplasias abdominales
TABLA II. Caractersticas de las adenopatas
Adenopatas fisiolgicas Adenopatas patolgicas
Tamao < 1 cm (con excepciones)
Cervicales e inguinales < 2 cm
Rodaderas, no adheridas
No dolorosas
Supraclavicular de cualquier tamao
Epitroclear o popltea > 0,5 cm
Cervicales e inguinales > 2 cm
Resto de localizaciones > 1 cm
Aparicin en periodo neonatal
Dolorosas
Fijacin a la piel o a estructuras adyacentes
Signos inflamatorios en la piel suprayacente
Adenopatas de alto riesgo
Las adenopatas con alguna de las siguientes caractersticas pueden ser
la manifestacin de una enfermedad grave y, por ello, consideradas de alto
riesgo, por lo que requieren un manejo diferente (vase algoritmo):
Localizacin supraclavicular, tringulo cervical posterior.
Dimetro > 3 cm sin signos inflamatorios ni de infeccin aguda.
Ganglio adherido a la piel sin signos inflamatorios locales.
Sntomas sistmicos no explicados: fiebre > 7 das evolucin, prdida
de peso.
Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
50 F. Gmez Sez, M. Baro Fernndez
Si la adenopata no cumple ninguno de los criterios previos, se conside
ra de bajo riesgo.
ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Antibioterapia emprica
Se debe dar cobertura frente a los agentes bacterianos ms frecuen
temente implicados (estreptococo del grupo A y Staphilococcus aureus):
Amoxicilina-clavulnico: 40-50 mg/kg/da en 3 dosis oral, o
Cefadroxilo: 30-50 mg/kg/da en 2 dosis oralmente.
La duracin del tratamiento ser de 10-14 das. La respuesta clnica sue
le ser evidente a las 48-72 horas del inicio del antibitico. Las adenopatas
asociadas a cuadros virales banales no son susceptibles de estudio, y el
tratamiento ser sintomtico, no estando justificado el empleo de antibio-
terapia emprica. En ocasiones la causa ser conocida (faringoamigdalitis
estreptoccica) y el tratamiento, especfico. En estos casos se recomienda
seguimiento por el pediatra de Atencin Primaria.
Si la etiologa es desconocida, especialmente en adenopatas nicas,
est indicado el tratamiento antibitico emprico con cobertura frente al
estreptococo del grupo A y Staphilococcus aureus durante 10-14 das. Se
debe revalorar al paciente en un plazo no superior a 2 semanas y, en ese
momento, realizar un estudio diagnstico si la evolucin no ha sido favora
ble. Algoritmo 1. Algoritmo 2.
BIBLIOGRAFA
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Adenopatas 51
- Bicitopenia
- Pancitopenia
- Blastos en sangre p.
- LDH aumentado
- Masa mediastnica
Sospecha malignidad I
I
Ingreso/cita preferente
Oncologa
MNI: Mononucleosis Infecciosa. SGA: Streptococo Grupo A.
I Adenopatas de alto riesgo I
I No etiologa evidente I
I XX*
| Antibioterapia emprica
Control en consulta en
7 das
X
Hemograma
Perfil HR+LDH+ rico
Serologas MNI
Rx trax, valorar ECO
Frotis farngeo virus
Test rpido SGA (si es
laterocervical)
ALGORITMO 1. Manej o de l as adenopat as de al to ri esgo.
Adenopatas de bajo riesgo
Sospecha de etiologa
vrica, banal
Causa conocida
I
L Causa desconocida
Seguimiento de
atencin primaria
Desaparicin
X
Tratamiento
especfico
X
I BEG I

X
Antibiotera
pia
emprica
X
Control en
consulta en
10-14 das
Disminuci
n
tamao
Control 2
semanas
i
Igual o mayor
tamao
Hemograma
Perfil HR
PCR
Serologas
Mantoux
Rx trax
Frotis farngeo
ECO
z
Tamao > 3
cm. con
signos
inflamatorios* =
C
Hemograma
Perfil HR
PCR
Serologas MNI
Valorar:
Rx trax
Frotis farngeo
Eco local
X
Antibioterapia
oral o IV (ingreso)
Si flucta: valorar
Ciruga
Reevaluacin en 48 h
* Como excepcin, si existe adenopata de gran tamao (> 3 cm) y con signos inflamatorios
importantes, aunque no se considera de alto riesgo, est indicado el estudio diagnstico
previo al inicio del tratamiento con antibioterapia, va oral o intravenosa, en funcin de los
hallazgos y del estado general del paciente.
MNI: Mononucleosis Infecciosa. BEG: Buen Estado General.
ALGORITMO 2. Manej o de l as adenopat as de baj o ri esgo
2.
2
Alimentacin del lactante sano
R. Mosqueda Pea, J.M. Moreno Villares
INTRODUCCIN
El objetivo principal de la alimentacin durante el primer ao de vida es
proporcionar los nutrientes necesarios para conseguir un crecimiento y un des
arrollo adecuados. La alimentacin va a depender de la integridad y de la madu
racin neurolgica, intestinal y renal que va adquiriendo el individuo y va a estar
influenciada por diversos factores, tales como el temperamento individual,
las relaciones interpersonales y con el entorno y la cultura.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varan con la edad, siendo aproxima
damente as:
Necesidades calricas
0-2 meses: 90-120 kcal/kg/da.
Requerimientos proteicos
0-6 meses: 1,5 g/kg/da.
7-12 meses: 1 g/kg/da.
Normalmente, los nios son capaces de autorregular su ingesta ener
gtica.
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses
de vida de forma exclusiva, recomendndose adems, su mantenimiento
a partir de entonces junto con la alimentacin complementaria. Se han
demostrado importantes ventajas nutricionales, inmunolgicas, psicolgi
cas y econmicas con el uso de la leche materna.
Alimentacin del lactante sano 53
Para lograr una lactancia precoz, efectiva y duradera, se aconseja que,
inmediatamente tras el nacimiento del nio, se coloque en contacto piel
con piel con su madre. De esta forma favoreceremos la alimentacin desde
los primeros minutos de vida. A partir de ese momento, se recomienda que
la alimentacin sea a demanda, ofrecindole el pecho cuando exprese deseo
de alimentarse y durante todo el tiempo que quiera. Lo importante no es
que el beb mame de los dos pechos en cada toma, sino que vace alterna
tivamente cada uno de ellos. De esta manera, conseguiremos que tome la
leche del final, ms rica en grasa y menos en lactosa, que puede producir
molestias abdominales. Es fundamental una tcnica de amamantamiento
correcta para evitar la aparicin de grietas en el pezn.
En la prctica son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia:
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por el
virus de la leucemia humana de clulas T (HTLV I o II).
Galactosemia.
Deficiencia congnita primaria de lactasa.
Frmacos y drogas contraindicadas durante la lactancia.
Otras situaciones requieren una valoracin individualizada.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Las frmulas lcteas infantiles son productos destinados a la alimenta
cin de los lactantes, adecuados para sustituir, total o parcialmente, la leche
humana cuando la lactancia materna no es posible. Proceden de la leche
de vaca, intentando asemejarse lo mximo posible a la leche humana.
Existen en el mercado dos tipos de frmulas (Tabla I):
Frmula de inicio o preparado para el lactante: debe cubrir las nece
sidades nutritivas del lactante sano hasta los 6 meses de edad, aun
que podra emplearse hasta los 12 meses junto con la alimentacin com
plementaria. Aporta entre 60 y 70 kcal/100 ml.
Frmula o preparado de continuacin: se emplea a partir de los 6
meses de edad, junto con la alimentacin complementaria, pudiendo
mantenerse hasta los 3 aos de edad. Aporta entre 60 y 70 kcal/100 ml.
La razn del cambio de frmula es que, a partir de los 6 meses, la madu
racin que ha ido experimentando el aparato digestivo y la funcin renal
del lactante le permiten asimilar una frmula lctea de elaboracin menos
compleja y de menor coste, como es la frmula de continuacin.
54 R. Mosqueda Pea, J.M. Moreno Villares
TABLA I. Composicin recomendada para las frmulas lcteas adaptadas para
lactantes
Componentes Unidades Mnimo Mximo
Energa Kcal/100ml 60 70
Protenas
Protenas de leche de vaca
g/100 kcal 1,8 3
Protenas de soja g/100 kcal 2,25 3
Protenas de leche de vaca hidrolizada g/100 kcal 1,8 3
Lpidos
Grasa total g/100 kcal 4,4 6,0
cido linoleico g/100 kcal 0,3 1,2
cido a-linolnico mg/100 kcal 50 NS
Relacin linoleico/ a-linolnico 5:1 15:1
cidos lurico + mirstico % de grasa NS 20
cidos grasos Trans % de grasa NS 3
cido ercico % de grasa NS 1
Carbohidratos
Carbohidratos totales g/100 kcal 9,0 14,0
Vitaminas
Vitamina A jg RE/100 kcal 60 180
Vitamina D3 [jg/100 kcal 1 2,5
Vitamina E mg a-TE/100 kcal 0,5 5
Vitamina K jg/100 kcal 4 25
Tiamina jg/100 kcal 60 300
Riboflavina jg/100 kcal 80 400
Niacina jg/100 kcal 300 1500
Vitamina B6 jg/100 kcal 35 175
Vitamina B12 jg/100 kcal 0,1 0,5
cido pantoteico jg/100 kcal 400 2000
cido flico jg/100 kcal 10 50
Vitamina C jg/100 kcal 10 30
Biotina jg/100 kcal 1,5 7,5
Minerales y elementos traza
Hierro (frmulas basadas en protenas de
mg/100 kcal 0,3 1,3
leche de vaca y protenas hidrolizadas)
Hierro (frmulas basadas en protenas de soja)
mg/100 kcal 0,45 2,0
Calcio mg/100 kcal 50 140
Fsforo (frmulas basadas en protenas mg/100 kcal 25 90
de leche de vaca y protenas hidrolizadas)
Fsforo (frmulas basadas en protenas de soja)
mg/100 kcal 30 100
Relacin calcio/fsforo mg/mg 1:1 2:1
Magnesio mg/100 kcal 5 15
TABLA I. (Continuacin) Composi ci n r ecomendada par a l as f rmul as l ct eas
adapt adas para l actant es
Flor [jg/100 kcal NS 60
Yodo [jg/100 kcal 10 50
Selenio jg/100 kcal 1 9
Cobre jg/100 kcal 35 80
Cinc mg/100 kcal 0,5 1,5
Otras sustancias
Colina mg/100 kcal 7 50
Mio-inositol mg/100 kcal 4 40
L-carnitina mg/100 kcal 1,2 NS
INDICACIONES DE FRMULAS LCTEAS ESPECIALES
Frmulas sin lactosa: en ellas la lactosa ha sido sustituida por dextri-
nomaltosa o polmeros de glucosa. Sus indicaciones son:
- Intolerancia secundaria a la lactosa.
- Dficit primario de lactasa.
- Galactosemia (siendo de primera eleccin las frmulas de protena
de soja).
Frmulas de protena de soja:
- Dieta exenta de lactosa: intolerancia comprobada a la lactosa (prima
ria y secundaria) y galactosemia (en este caso, de primera eleccin).
- Dieta sin protenas animales: familias vegetarianas.
- Alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) mediada por IgE, que
no estn sensibilizadas a la protena de soja. Presentan mejor sabor
y menor coste que los hidrolizados de protena de leche de vaca.
Desaconsejado su uso en menores de 6 meses (escasez de estudios).
Frmulas hidrolizadas: se distinguen tres tipos de frmulas en fun
cin del grado de hidrlisis de las protenas: frmulas o dietas semie-
lementales (DSE); frmulas extensivamente hidrolizadas o con alto gra
do de hidrlisis (FEH o FAGH) y frmulas parcialmente hidrolizadas o
con bajo grado de hidrlisis (FPH o FBGH). Las dos primeras contienen
protenas altamente hidrolizadas, teniendo el 85-100% de los pptidos
un peso molecular < de 5.000 daltons. Las ltimas tienen menor grado
de hidrlisis, conteniendo pptidos de peso molecular elevado y con
capacidades antignica y alergnica. Sus indicaciones seran:
- DSE: no conti enen l act osa y pueden cont ener canti dades vari abl es
de grasa en forma de tri gl i cri dos de cadena medi a (MCT).
- Al er gi a a l as pr ot e nas de l eche de vaca ( especi al ment e, en meno
res de 6 meses).
- Intol eranci a/ ent er opat a por prote nas de l eche de vaca.
- Si tuaci ones de fracaso i ntesti nal .
- FEH: pueden cont ener canti dades vari abl es de l act osa y, gener al men
te, no conti enen MCT.
- Al er gi a/i nt ol er anci a a l as pr ot e nas de l eche de vaca si n desmedr o
ni di arrea.
- Pr evenci n pri mari a en ni os de al t o ri esgo at pi co ( padr e y/ o madr e
y/ o hermano con hi st ori a de al er gi a demostr ada) que no r eci ban
l eche materna.
- FPH:
- Uso contr overti do en pr evenci n pri mari a en ni os de al t o ri esgo
atpi co.
- Contr ai ndi cadas en al er gi a/i nt ol eranci a a l as pr ot e nas de l eche de
vaca.
Frmulas elementales: su obj eti vo es l ogr ar una buena absorci n i nt es
ti nal con una m ni ma di gesti n. Las pr ot e nas se apor t an en f orma de
ami noci dos, car eci endo t eri cament e de pot enci al anti gni co. Los
hi dr at os de car bono se apor t an, en f orma de dextri nomal t osa o pol
mer os de gl ucosa, cont eni endo canti dad vari abl e de l pi dos, par t e de
l os cual es estn en forma de MCT. Sus i ndi caci ones son:
- Al ergi a grave a PLV.
- Fracaso en el tratami ent o con DSE o FAGH.
- Mal nutri ci n grave.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Como se ha coment ado pr evi ament e, se r ecomi enda mant ener l a l ac
t anci a mat er na excl usi va hast a l os 6 meses de edad y, a par ti r de ent on
ces, i ntr oduci r l a al i ment aci n compl ement ari a. Est o es as por que, a par
ti r de est a edad, l a l eche humana i ngeri da es i nsufi ci ent e par a cubri r l os
requeri mi ent os de ener g a, pr ot e nas, hi err o, ci nc y al gunas vi t ami nas l i po-
sol ubl es. Por t ant o, l a i ntr oducci n de l a al i ment aci n compl ement ari a no
deber a real i zarse antes de l as 17 semanas (para permi ti r al canzar l a sufi
ciente madurez gastrointestinal, renal y neurolgica) ni retrasarse ms all
de las 26 semanas. A partir de ese momento, el lactante deber continuar
ingiriendo al menos 500 ml de leche al da (preferentemente de madre o,
en su defecto, de frmula). Al no existir evidencia sobre el momento pti
mo para la introduccin de cada tipo de alimento, las recomendaciones van
a variar enormemente entre los diferentes pases en funcin de la cultura,
tradicin y preferencias individuales.
Siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Pedia
tra (AAP) y de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica (ESPGHAN), las pautas a seguir seran:
1. Inicialmente, se recomienda ir introduciendo los alimentos de manera indi
vidual para detectar posibles reacciones adversas a cada componente.
Ofrecer, en primer lugar, los cereales y los purs de carne, puesto que pro
porcionan hierro y cinc, que son los nutrientes que ms frecuentemente
son deficitarios en las dietas de los nios. Una vez que estos alimentos
son bien aceptados, se podran aadir las frutas y los vegetales.
2. Al menos una comida del da debera contener alimentos ricos en vita
mina C para favorecer la absorcin de hierro.
La grasa debera constituir, al menos, el 25% de la energa consumida.
Se desaconseja la adicin de azcar y sal.
3. No existe evidencia suficiente para recomendar el retraso en la intro
duccin de determinados alimentos, considerados tradicionalmente
como altamente alergnicos, tales como el huevo o el pescado, ni siquie
ra en los nios considerados de alto riesgo para el desarrollo de alergia.
4. Evitar, tanto la introduccin precoz (< 4 meses) como la tarda (> 7 meses),
del gluten. Se recomienda introducirlo en pequeas cantidades, gradual
mente, mientras el nio est siendo amamantado ya que as se podra redu
cir el riesgo de desarrollar enfermedad celaca y diabetes mellitus tipo 1.
5. Alimentos que deben evitarse en nios menores de 1 ao:
- Frutos secos, uvas, caramelos... (riesgo de atragantamiento) y miel (aso
ciacin con botulismo infantil).
- Leche de vaca (incremento de la carga renal de solutos y deficiencia
de hierro), aunque s se podran aadir pequeas cantidades a la alimen
tacin complementaria antes del ao.
Cereales: aportan energa adicional en hierro. No existe evidencia sufi
ciente para recomendar retrasar la introduccin de los cereales con glu
ten ms all de los 6 meses. Pueden ser preparados aadiendo leche
humana, frmula o agua, aumentando progresivamente la cantidad.
Se recomienda administrarlos con cuchara en lugar de con bibern para
reforzar la funcin motora oral.
Carnes: aportan, fundamentalmente, protenas de alto valor biolgico,
aparte de ser una fuente de hierro y vitamina B.
Frutas: son ricas en agua, hidratos de carbono, vitaminas y minerales.
Se recomienda optar por frutas frescas, inicialmente en forma de zumo,
y a cucharadas.
Verduras: contienen agua, vitaminas, minerales y fibra. Se ofrecern en
forma de pur y se evitarn en los primeros meses las que tienen un alto
contenido en nitratos, como las espinacas, col y remolacha, por el riesgo
de metahemoglobinemia.
Pescado: contiene protenas de alto valor biolgico, hierro, cinc y yodo.
El pescado azul, adems, es una fuente importante de cidos grasos poliin-
saturados de cadena larga omega 3.
Huevos: ricos en protenas, fosfolpidos y cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga omega 6.
Legumbres: alto contenido en fibras, hierro y vitaminas.
Suplementos de vitaminas y minerales:
Hierro: los requerimientos mnimos diarios de hierro son:
- Recin nacido a trmino: 1 mg/kg.
- Prematuros: 2 mg/kg.
- Recin nacidos de muy bajo peso (peso al nacer < 1500 g): 3-4 mg/kg.
En los nios amamantados al pecho a partir de los 6 meses de vida, los
requerimientos de hierro pueden exceder los aportes que reciben de la leche
materna. Estas necesidades se cubren si, a partir de esa edad, comienzan a
recibir alimentos ricos en hierro, tales como purs de carne o cereales infan
tiles fortificados en hierro. Los nios que reciben frmula fortificada en hie
rro no requieren suplemento adicional con el mismo. Los nios prematuros
y los de bajo peso agotan sus reservas de hierro alrededor de los 2 a 3 meses
de edad, por lo que deben recibir al menos 2 mg/kg/da de hierro a lo lar
go del primer ao de vida.
Flor: se recomienda suplementar con flor a los nios a partir de los 6
meses de vida en funcin de la concentracin de flor del agua de bebida.
Vitamina D: suplementar a los lactantes exclusivamente amamanta
dos y a los no amamantados que no ingieran una cantidad apropiada
de leche fortificada con vitamina D.
Vitamina B12: se recomienda suplementar a los nios amamantados
cuyas madres sean vegetarianas estrictas.
Vitaminas liposolubles (A, D, E, K): considerar su suplemento en nios
con hepatopata crnica o malabsorcin de grasas.
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2.
3
Alteraciones hidroelectrolticas
*Nota: El enfoque y tratamiento de los trastornos inicos y metabli-
cos descritos en este captulo estn orientados a nios y adolescentes. Dichos
trastornos, en el periodo neonatal, pueden precisar de otro enfoque y tra
tamiento.
ALTERACIONES DEL SODIO
Hiponatremia
Sodio menor de 135 mEq/l.
Etiologa (Tabla I)
El manejo general de la hiponatremia debe estar basado en la evalua
cin de dos datos: el volumen extracelular y el sodio en orina.
Clnica y pruebas complementarias
La sintomatologa es mayor cuanto menor sea la cifra absoluta de sodio
y cuanto ms rpido sea el descenso del mismo. Los sntomas son muy ines-
pecficos y son secundarios a los efectos de la hiponatremia en el sistema
nervioso central (edema y aumento de la presin intracraneal). Las manifes
taciones ms frecuentes son: cefalea, irritabilidad, nuseas, vmitos, letar
ga, incluso convulsiones, coma y parada respiratoria en los casos graves.
Existen causas de "pseudohiponatremia", como son:
Hiperproteinemia, descenso de: 0,25 x [protenas (g/dl)-8)].
Hiperlipidemia, descenso de: 0,002 x lpidos (mg/dl).
La hiperglucemia tambin da un descenso de 1,6 mEq/l de sodio por
cada 100 mg/dl de aumento de glucosa a partir de 100 mg/dl.
En el caso de hiponatremia crnica, el cerebro posee mecanismos de
adaptacin que evitan el edema cerebral, y la correccin demasiado rpi
da puede dar lugar a un sndrome de desmielinizacin osmtica.
TABLA I. Eti ol og a de l a hi ponatr emi a
Hipovolemia Normovolemia
Prdidas renales Prdidas extrarrenales Exceso de fluido EC sin edemas
(NaO > 20 mEq/l) (NaO < 10 mEq/l) (NaO > 20 mEq/l)
Diurticos Vmitos j GC
| MC Diarrea Hipotiroidismo
Sndr. pierde sal Fstulas-ileostomas Estrs
ATR Quemaduras Drogas
Cetonuria Sudor (FQ) Potomana
Diuresis osmtica Tercer espacio SIADH
EC: extraceiuiar. MC: mineralcorticoides. ATR: acidosis tubular renal. FQ: fibrosis qustica.
GC glucocorticoides.
Hipervolemia (edemas)
Prdidas renales Prdidas extrarrenales
(NaO >20 mEq/l) (NaO <10 mEq/l)
Fallo renal agudo
o crnico
Sndrome nefrtico
Fallo cardiaco
Cirrosis
62 J. Cruz Rojo, G. Sierra Colomina
Tratamiento
Hiponatremia sintomtica o grave (Na < 120 mEq/l): urgente.
Elevar el sodio hasta 125 mEq/l: 5 ml/kg de suero salino al 3% (contiene
513 mEq/l de sodio. Preparacin: 10 ml de ClNa 20% ms 90 ml de
SSF) en 10-15 minutos. Repetir si no hay mejora clnica. Si hay hipovo-
lemia aguda, restablecer volemia (20 ml/kg de SSF o Ringer lactato en 20
minutos). Continuar con el tratamiento de la hiponatremia asintomtica.
Hiponatremia > 120 mEq/l con sntomas leves/moderados: reponer el
dficit de sodio con suero hipertnico, calculndolo segn la frmula:
Dfi ci t de sodi o = 0,6 x peso (kg) x (Na deseado- Na actual )
Nunca corregir a un ritmo superior a 0,5-1 mEq/l/h.No est recomen
dado corregir ms de 8 mmol/litro por da de tratamiento y es recomen
dable realizar controles inicos cada 4-6 horas.
Hiponatremia asintomtica: diagnosticar y tratar la causa.
- Si hay hipervolemia: restriccin hdrica (2/3 o
1
/2 de basales) con solu
ciones isotnicas, diurticos y mejora del volumen efectivo con inotr-
picos y vasodilatadores.
- Si euvolemia: restriccin hdrica. Tratamiento hormonal, si precisa. En
el SIADH si no se corrige, administrar diurticos (furosemida: 1-2
mg/kg).
- Si hay hipovolemia, reemplazar las prdidas y tratar la causa (vase
Deshidratacin hiponatrmica).
Hipernatremia
Sodio mayor de 145-150 mEq/L.
Etiologa
Por prdida de agua libre (excrecin de agua pura o prdidas de lqui
do hipotnico):
- Prdidas gastrointestinales.
- Fiebre con sudoracin aumentada o golpe de calor.
- Quemaduras.
- Diuresis osmtica.
- Diabetes inspida (nefrognica o central).
Alteraciones hidroelectrolticas 63
Ganancia de solutos:
- Aporte excesivo de sodio exgeno (accidental, iatrognico).
- Exceso de corticoides (Cushing, hiperaldosteronismo primario).
Clnica
Predominan los sntomas neurolgicos por disminucin del volumen
celular: irritabilidad o letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, con
vulsiones, coma. Con osmolaridad mayor de 335 mOsm/l, aumenta el ries
go de trombosis venosa y sangrado intraparenquimatoso. No suelen ser muy
evidentes los signos de hipovolemia.
La hipernatremia crnica se tolera mejor que la aguda; sin embargo, si se
corrige muy rpidamente la natremia aumenta el riesgo de edema cerebral.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir el sodio a menos de 145 mEq/l si
el paciente presenta sntomas. Se emplearn soluciones hipotnicas (va
se Frmulas ms adelante).
En pacientes con hipernatremia que se ha desarrollado en un periodo
de horas, una correccin rpida mejora el pronstico sin aumentar el ries
go de edema cerebral. En estos pacientes el reducir en 1 mEq/l y hora es
apropiado. En pacientes con hipernatremia crnica la reduccin del sodio
tiene que ser ms lenta, mximo 0,5 mEq/l por hora (se intentar no dismi
nuir ms de 10-15 mEq/l/da). Se debe monitorizar el sodio cada 4 horas y
el calcio, ya que suele asociarse a hipocalcemia.
Tratamiento de la causa, si se conoce:
Suspender exceso de aporte de solutos. Si existe sobrecarga de volu
men, hay que eliminar agua y sodio con la administracin de un diu
rtico de asa (furosemida) y agua.
Si existe hipovolemia, vase el manejo de la deshidratacin hipernatr-
mica.
Si existe diabetes inspida se administrarn soluciones isotnicas y vaso-
presina (Minurin, dosis inicial: en el recin nacido: 0,25-0,5 pg; lactan
tes: 0,5-1,0 pg; en escolales 2,5-5,0 pg; y en adolescentes: 5,0-10 pg).
Para el clculo del dficit de agua libre (DAL) se puede usar la frmula:
DAL= kg x 4 ml x (sodi o actual -145)
ALTERACIONES DEL POTASIO
Hipopotasemia
Potasio srico menor de 3,5 mEq/l.
Etiologa
Disminucin de aportes.
Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea, colostoma, sonda naso-
gstrica.
Prdidas renales: diurticos, enfermedades tubulares, enfermedad de
Cushing, hipomagnesemia, hiperaldosteronismo, aminoglucsidos, anfo-
tericina, ticarcilina.
Prdidas cutneas.
Entrada de potasio al espacio intracelular: hipotermia, tratamiento con
insulina, adrenalina, beta-estimulantes y alcalosis metablica (por cada
0,1 que aumenta pH, el K disminuye 0,2-0,4 mEq/L).
Debilidad muscular, hiporreflexia, leo paraltico y arritmias. En el ECG
se objetiva depresin del ST, aplanamiento de onda T, onda U, prolongacin
QT y PR. Hipertensin arterial en casos de enfermedad renovascular, hipe-
raldosteronismo y sndrome de Cushing.
Es importante la valoracin conjunta con el estado cido-bsico. Suele
asociarse con alcalosis metablica hipoclormica.
Tratamiento
Si la hipopotasemia no tiene repercusin clnica ni electrocardiogrfica,
primero se deben corregir los trastornos del equilibrio cido-bsico (alca-
losis). La rapidez del tratamiento ha de ser proporcional a la intensidad:
Si K < 2,5 mEq/L o sintomtico: se debe aportar por va intravenosa a
una dosis de 0,3-0,5 mEq/kg (mximo: 10 mEq de K), como cloruro
potsico 1 Molar diludo al medio en 30-60 minutos, excepto si existe
shock, oliguria o acidosis. El ritmo mximo de infusin es de 0,5
mEq/kg/h, aunque en casos graves se puede administrar a 1 mEq/kg/h.
Precisa monitorizacin electrocardiogrfica.
Si K= 2,5-3,5 mEq/L: preferible aportar por va oral. Si coexiste alca
losis metablica y deplecin de cloro, es preferible usar cloruro pot
sico. Si existe acidosis metablica, usar acetato, citrato o aspartato
potsico.
*Ojo! Si se utiliza una va perifrica, la mxima concentracin de pota
sio es de 40 mEq/l por el riesgo de flebitis. Nunca administrar el potasio
intravenoso sin diluir (es letal).
Adems se debe tener en cuenta lo siguiente:
Si la situacin lo permite se debe usar preferentemente la va oral para
reponer las prdidas. El dficit de potasio es difcil de establecer, fre
cuentemente se suelen necesitar aportes de 4-5 mEq/kg/da. Un dato
que puede ayudar a saber que los depsitos de potasio se han norma
lizado es la desaparicin de la aciduria paradjica, que se asocia a la
hipopotasemia, y de la alcalosis metablica coexistente.
Si la hipopotasemia se debe al tratamiento con diurticos, valorar aso
ciar diurticos ahorradores de potasio (espironolactona).
Hiperpotasemia
Potasio srico mayor de 5,5-6 mEq/L.
Etiologa
Disminucin de la eliminacin renal: fallo renal, insuficiencia adrenal,
alteraciones tubulares.
Aumento de aportes: iatrognico, transfusin de sangre, plaquetas.
Aumento de potasio endgeno: rabdomilisis, quemaduras, lisis tumo-
ral, hemlisis rpida severa, sndrome hemoltico-urmico, succinilcolina.
Paso de K del espacio intracelular al extracelular: acidosis metablica,
hiperglucemia.
Frmacos: manitol, sobredosis de digoxina, alfa-agonistas, beta-blo
queantes, captopril, AINEs, diurticos ahorradores de potasio.
Astenia, mareos, nuseas, parestesias, hipotona muscular, parlisis flc
cida. Las alteraciones que se objetivan en el ECG:
7,5 mEq/l onda T alta y picuda.
8 mEq/l prdida de la onda P, ensanchamiento QRS.
9 mEq/l depresin del ST.
10 mEq/l bradicardia, bloqueo AV, arritmias y paro cardiaco.
La hi pocal cemi a, hi ponat r emi a y aci dosi s agr avan l os ef ect os noci vos de
l a hi perkal i emi a.
Tratamiento
El tr at ami ent o en l a hi perkal i emi a aguda debe i ni ci arse cuando el pot a
si o sri co super a l os 6, 5 mEq/l o a ni vel es i nf eri or es si se observa un ascen
so rpi do en dos determi naci ones sucesi vas.
Supri mi r aportes de potasi o de l a di eta y de l os l qui dos parent er a -
l es.
Estabi l i zaci n de l as membranas:
- Gl uconat o cl ci co al 10% a 0, 5-1 ml /kg i ntr avenoso en 5- 10 mi nu
t os. Ti ene un ef ect o i nmedi at o. Si no se normal i za el el ectr ocar di o
gr ama, se deben r epeti r dosi s sucesi vas. Recor dar que l a i nf usi n
de gl uconat o cl ci co no es compati bl e con l a de bi carbonat o.
Mover el potasi o desde el espaci o extracel ul ar al i ntracel ul ar:
- Bi car bonat o sdi co 1M: 1- 2 mEq/kg i ntr avenoso di l u do al medi o en
gl ucosado al 5% a pasar en 15 mi nutos.
- Gl ucosa: 0,5-1 g/kg + i nsul i na 0,1-0, 2 UI/kg, en 30 mi nutos-1 hora.
- Sal butamol nebul i zado: 0,15 mg/kg (mx. 5 mg).
Medi das de el i mi naci n:
- Resi nas de i nt ercambi o: r es n cal ci o: 1 g/kg/ dosi s or al o en enema
di suel to en 2 ml /kg de gl ucosado 10% cada 8 horas.
- Furosemi da: 1 mg/kg i ntravenoso.
- Hemodi l i si s/ hemodi afi l tr aci n o di l i si s peri t oneal con l qui do de
i nfusi n si n potasi o.
ALTERACIONES DEL CALCIO
Cal ci o total < 9 mg/dl ( 2,25 mmol /L o 4,5 mEq/L).
Cal ci o i ni co < 4,4 mg/dl (1,1 mmol /L o 2,2 mEq/L).
Exi st en tr es f ormas de cal ci o ci rcul ant es: i ni co ( 45%), l i br e no i oni za
do ( 15%) y l i gado a pr ot e nas ( 40%). La f orma acti va es l a i ni ca si endo,
por tanto, bsi ca su determi naci n.
Hay que t ener en cuent a que por cada di smi nuci n de 1 g/ dl de al b
mi na, el cal ci o t ot al di smi nuye 0, 8 mg/ dl . As , el cal ci o t ot al se debe cor re
gi r en f unci n de l a concentr aci n de al bmi na o de pr ot e nas t ot al es,
medi ant e l as si gui ent es frmul as:
Calcio corregido = (albmina ideal - albmina real) x 0,8 + calcio total real
Calcio corregido = calcio medido - (protenas totales x 0,676 ) + 4,87
En caso de alcalosis, cada aumento de 0,1 unidades en el pH, hace dis
minuir el calcio inico un 10% (0,05 mmol/L).
Etiologa
Transfusin de sangre (el citrato de las transfusiones quela el calcio),
hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, sepsis, quemados, sndro
me del shock txico, administracin de bicarbonato (alcalosis), insuficiencia
heptica, fallo renal (secundario a hiperfosforemia), dficit vitamina D, hipo-
magnesemia o hipermagnesemia, hiperfosforemia, hipoalbuminemia, hiper-
ventilacin, frmacos (aminoglucsidos, heparina, furosemida, fenobarbi-
tal, fenitona, fosfatos, corticoides).
Determinada por el calcio inico: niveles inferiores a 3 mg/dl o 0,75
mmol/L (equivalente a una calcemia inferior a 7,5 mg/dl): temblores, hiperre-
flexia, parestesias, tetania, espasmo carpopedal, tetania latente (signos de
Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, diarrea, cefalea, convulsiones,
disminucin de la contractilidad miocrdica, arritmias, alteraciones elec-
trocardiogrficas (QT largo, desacoplamiento excitacin-contraccin, inver
sin de onda T).
Tratamiento
La hipomagnesemia y la hiperfosforemia no corregidas favorecen la per
sistencia de la hipocalcemia. Si la situacin clnica lo permite, se debe corre
gir antes la hiperfosforemia que la hipocalcemia para evitar precipitacin
del calcio en tejidos por valores de Ca x P > 70. En caso de acidosis e hipo
calcemia, tratar primero la hipocalcemia ya que, al aumentar el pH, dismi
nuir el calcio inico.
No se deben administrar sales de calcio junto con bicarbonato porque
precipitan.
Hipocalcemia sintomtica o grave (< 0,75 mmol/l): el tratamiento debe
hacerse por va intravenosa: 1 ml/kg de gluconato clcico al 10% dilu-
do al medio con suero glucosado a pasar en 15-30 minutos por va cen
tral. Posteriormente se sigue con infusin continua de calcio adminis
trando 45 mg de calcio elemental (2,25 mEq) por kg y da (5 ml/kg/da
de gluconato clcico al 10%) controlando los niveles de calcio.
En hipocalcemias asintomticas/leves, o cuando se resuelve la hipocal-
cemia, se debe dar calcio por va oral a una dosis de 0,5 a 1,5 g de
calcio elemento al da (20 mg/kg/da) en dos dosis. El carbonato clci-
co contiene el 40% del calcio como calcio elemento.
Si la hipocalcemia no se resuelve administrando calcio, administrar
sulfato de magnesio al 50% (solucin al 50%: 1 ml = 50 mg = 2 mmol =
4 mEq) a una dosis entre 25-50 mg/kg a pasar lentamente en 20-30 min
(requiere monitorizacin).
En casos de hipocalcemia intensa, de sospecha de hipoparatiroidismo
o de hipovitaminosis D, administrar vitamina D en forma de calcitriol (Rocal-
trol) a dosis de 0,01-0,1 pg/kg/da en 2 dosis (mximo: 2 pg/da).
Hipercalcemia
Calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/l).
Calcio inico > 5 mg/dl (1,31 mmol/l).
Etiologa
Hiperparatiroidismo: patologa paratiroidea o secundaria a insuficiencia
renal crnica.
Enfermedades malignas: neuroblastoma.
Exceso de vitamina D.
Inmovilizacin.
Frmacos: tiazidas, anticidos.
Otras: hipertiroidismo, hipercalcemia familiar hipocalcirica, tuberculo
sis, sarcoidosis, hipercalcemia tumoral.
Valorar corregir las concentraciones de calcio total en caso de hiperpro-
teinemia (vase frmulas en apartado de Hipocalcemia). En caso de acido-
sis, cada descenso de 0,1 unidades en el pH hace aumentar el calcio ini
co un 10% (0,05 mmol/l).
Cuando se asocia a un fsforo elevado, existe riesgo de calcificaciones
metastsicas en tejidos blandos.
Con 6 mg/ dl ( 1, 5 mmol /l ) de cal ci o i ni co ya pueden apar ecer s nt omas,
pr edomi nant ement e gastr oi nt esti nal es y neur ol gi cos. Desde 7- 7, 5 mg/ dl
(1, 75- 1, 9 mmol /l ) , t odos l os casos ti enen cl ni ca. A l os 8, 5 mg/ dl ( 2, 13 mmol /l )
pr eci pi t a el f osf at o cl ci co en l a sangr e y t ej i dos, conduci endo al coma o
parada cardi aca.
Gastr oi nt esti nal es: anor exi a, nuseas, vmi t os, estr ei mi ent o, pancre
ati ti s, pi rosi s.
Car di ovascul ar es: HTA, pal pi t aci ones, arri tmi as, acor t ami ent o del i nt er
val o QT, ensanchami ent o de l a onda T, aument o de l a sensi bi l i dad a
di goxi na.
Renal es: di abet es i ns pi da ( pol i uri a, pol i di psi a) , nefr ocal ci nosi s, l i ti asi s,
i nsufi ci enci a renal .
Neur ol gi cos: cef al ea, l et ar gi a, apat a, i nsomni o, depr esi n, debi l i
dad, fati ga, trastornos de l a marcha.
Otros: pruri to, mi al gi as, artral gi as, fracturas patol gi cas, osteti s fi brosa.
Tratamiento
Si empr e se debe i ni ci ar el tr at ami ent o de l a enf ermedad de base, y r eti
rar cual qui er admi ni straci n de vi tami na D, ti azi das y cal ci o.
Moder ada o gr ave ( 12- 15 mg/ dl ): escal onar medi das segn cal cemi a y
sntomas.
- Si hay arri tmi as con hi percal cemi a: admi ni str ar bl oqueant es de l os
canal es del cal ci o (ver apami l o: 0, 1 mg- 0, 3 mg/kg; puede r epeti rse a
l os 30 mi nutos).
- Hi per hi dr at aci n: sal i no: 3- 6 l /m
2
/ d a + Cl K 1M y magnesi o ( necesi
dades basal es). Induce di uresi s sal i na y aument o de l a cal ci uri a.
- Furosemi da: 1 mg/kg cada 6 horas.
- Si hay cal ci o i ni ci al > 14 mg/ dl o persi st en ci fr as > 12 mg/ dl tr as
24 h de l a hi per hi dr at aci n, asoci ar uno o ms de l os si gui ent es
frmacos:
- Gl ucocor ti coi des: meti l pr edni sol ona: 1, 5- 2 mg/ kg/ d a. Reduce l a
absorci n i ntesti nal de cal ci o.
- Cal ci t oni na: 4- 8 U/ kg/ d a cada 8- 12 hor as i .m. o s.c. Ef ect o hi po-
cal cmi co transi tori o. Efecto en 2-3 horas.
- Cuando se esti me que l a r espuest a no ha si do l a adecuada con l as
anteri or es medi das, admi ni strar bi fosfonat os (pami dronat o: 0,5-1
mg/kg en infusin de 4-6 horas, durante 3-5 das; o etidronato: 7,5
mg/kg/da).
- Otras posibilidades: mitramacina, ketoconazol, fosfato IV. Hemo-
diafiltracin o dilisis peritoneal, si hay insuficiencia renal.
Leve (calcio < 12 mg/dl): se tratan si producen hipercalciuria.
- Suspender aportes.
- Alimentos ricos en fosfato o suplementos orales de fsforo a dosis
inicial de 60-90 mg/kg/da.
- Hiperhidratacin: suero salino 3 l/m
2
/da con ClK 1M a necesidades
basales durante las primeras 24-48 horas.
- Furosemida: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8-12 horas segn diuresis.
ALTERACIONES DEL FSFORO
Hipofosforemia
Fsforo menor de 2,5 mg/dl. Es grave si es menor de 1 mg/dl.
Etiologa
Los descensos agudos de fosfato frecuentemente son debidos a redis
tribucin del mismo del espacio extracelular al intracelular ms que a deple-
cin. Causas:
Prdidas gastrointestinales: diarrea crnica, malabsorcin, ingesta de
anticidos quelantes, raquitismo vitamina D-resistentes y vitamina D-
deficientes.
Prdidas renales: trastorno tubular, hiperparatiroidismo, diurticos.
Aportes insuficientes: nutricin parenteral o enteral; frecuente en recin
nacidos prematuros.
Masiva captacin de fsforo por las clulas: malnutricin, sepsis, hiper-
glucemia (cetoacidosis diabtica), sndrome de realimentacin, alcalosis.
Los valores de calcio y fosfato hay que valorarlos siempre conjuntamente.
Se vuelve sintomtico con niveles muy bajos (< 1,5 mg/dl). Los snto
mas ms frecuentes son:
Musculares: debilidad, parestesias y rabdomilisis.
Hematolgicos: hemlisis, disfuncin plaquetaria, alteracin leucoci-
taria, disminucin de la liberacin de oxgeno por la hemoglobina.
Cardiolgicos: miocardiopata.
Neurolgicos: convulsiones, coma.
Alteraciones osteoesquelticas en hipofosforemia crnica (raquitismo/
osteomalacia).
Tratamiento
Las preparaciones de fsforo intravenosas son el fosfato monosdi-
co (1 ml = 1 mEq de sodio y 31 mg de fsforo) y el fosfato dipotsico
(1 ml = 2 mEq de potasio y 31 mg de fsforo). 1 mmol fosfato = 31 mg
fsforo.
Si el fsforo es menor de 0,5-1 mg/dl:
- Perfusin de 0,4-0,6 mg/kg/h, si la deplecin es reciente.
- Perfusin de 0,8-1,2 mg/kg/h, si es crnica.
Realizar controles cada 4-8 horas. Se debe mantener la perfusin has
ta que el fsforo sea mayor de 2 mg/dl.
Si el fsforo > 2 mg/dl: valorar suplementos orales de fsforo a dosis
inicial de 60-90 mg/kg/da. El fsforo administrado por va oral produ
ce diarrea y no se debe administrar junto con productos lcteos.
Hiperfosforemia
Fsforo srico mayor de 6 mg/dl.
Etiologa
Disminucin de la eliminacin renal: Insuficiencia renal (ms frecuente).
Aumento de la reabsorcin tubular: hipoparatiroidismo.
Sobrecarga masiva de fsforo: endgena (lisis tumoral, rabdomilisis,
sepsis, hipertermia maligna, hemlisis, hepatitis fulminante, acidosis) o
exgena (enemas hipertnicos de fosfatos, laxantes, intoxicacin por
vitamina D, administracin de leche de vaca a lactantes).
Redistribucin: acidosis metablica o respiratoria.
Los sntomas son secundarios a la hipocalcemia que produce (vase
apartado de hipocalcemia): tetania, insuficiencia renal aguda, alteraciones
electrocardiogrficas. Calcificaciones en tejidos blandos (frecuentes en la
conjuntiva) si el producto calcio x fsforo es mayor de 70.
Tratamiento
Si l a funci n renal es normal :
- Restri cci n di etti ca de fosfat o.
- Hi perhi drat aci n: 4-8 ml /kg/h de sal i no fi si ol gi co.
- Mani tol 20%: 0,5-1 g/kg/ dosi s en perfusi n de 30-60 mi n.
- Furosemi da: 1 mg/kg/dosi s.
- Quel ant es de cal ci o i nt esti nal : en caso de l i si s t umor al : hi dr xi do de
al umi ni o or al (Al ugel ) : 100- 150 mg/kg/ d a cada 8 hor as. En caso de
que exi st a hi pocal cemi a acompaant e o i nsufi ci enci a r enal : car bona
to de cal ci o (1 g/m
2
/da reparti do en 3 4 dosi s).
- Si hay hi pocal cemi a si nt omti ca: admi ni str ar cal ci o en per f usi n, no
en bol os, ya que aument a el ri esgo de cal ci fi caci n.
Si exi ste i nsufi ci enci a renal y el fsforo es > 10 mg/dl : hemodi l i si s o
hemodi afi l tr aci n.
BIBLIOGRAFA
1. Protocolos de consenso de la SEEP: Captulo 28: Trastornos del metabolismo del
calcio. http://www.seep.es/privado/download.asp7urhconsenso/cap28.pdf
2. Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18; 342 (20):
1493-9.
3. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25; 342 (21):
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4. Ruza F. Ed. Manual de De Cuidados Intensivos Pediatricos. Norma Capitel. 3a edi
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5. Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaim Ovich D, Baltodano Age
ro A. Ed. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Publimed, 2a edicin.
2.
4
Alteraciones del equilibrio cido-bsico
ACIDOSIS METABLICA
pH < 7,35; exceso de bases y bicarbonato disminuidos.
Etiologa (Tabla II)
El clculo del anin gap (diferencia entre la suma de cationes y la suma
de aniones sricos) permite detectar el acmulo anormal de un catin o anin
no medible y una aproximacin diagnstica. Su valor normal es 12 2mEq/l.
Ani n GAP = sodi o- (cl oro + bi carbonat o)
Clnica
Respiracin de Kussmaul (rpida y profunda), nuseas, vmitos, convul
siones y coma, taquicardia y aumento del gasto cardiaco inicialmente y
ms tarde disminucin de la contractilidad, arritmias, hipotensin y shock.
Tratamiento
La mayora de las ocasiones se corrige con el tratamiento del proceso de
base (por ejemplo, en la cetoacidosis, tras la administracin de insulina).
El tratamiento sintomtico se realiza administrando bicarbonato. La ten
dencia actual es hacia la administracin de alcalinizantes con pH cada vez
ms bajos (incluso 7-7,10).
El clculo del bicarbonato se hace con la frmula de Astrup:
Dfi ci t de bi carbonat o (mEq/l ): [0,3 x peso (kg)] x (Bi c deseado - Bi c real )
Para conocer el volumen a administrar, hay que saber que el bicarbo
nato 1M tiene 1 mEq/ml (siempre administrarlo diluido al medio) y el bicar
bonato 1/6 M tiene 1 mEq/6 ml. La administracin en forma de bolo o en
TABLA I. Alteraciones del equilibrio cido-base
pH pCO2 HCO3
Acidosis respiratoria aguda t N/leve t (compensacin)
Acidosis respiratoria crnica Leve 1 t t
Alcalosis respiratoria aguda t 1 N/leve 1 (compensacin)
Alcalosis respiratoria crnica Leve t 1 1
Acidosis metablica 1 (compensacin) 1
Alcalosis metablica t t (compensacin) t
TABLA II. Eti ol og a de l a aci dosi s metabl i ca
Anin GAP normal (hiperclormica) Anin GAP aumentado (normoclormica)
Prdidas de bicarbonato: Eliminacin disminuida de cidos
- ATR (I, II y IV) orgnicos:
- Inhibidores de anhidrasa carbnica - Insuficiencia renal aguda y tambin crnica
- Hiperparatiroidismo primario Aumento de cidos orgnicos:
- Diarrea - Acidosis lctica
- Drenaje del intestino delgado - Cetoacidosis
- Ureterosigmoidostoma - Ingesta de salicilatos
Insuficiente regeneracin de bicarbonato: - Ingesta de metanol, aspirina, paraldehido,
- Hipoaldosteronismo hiporreninmico etilenglicol
- Diurticos
- Acetazolamida
Administracin de sales acidificantes
- Clorhidrato de lisina y arginina
- Cloruro de amonio
- Hiperalimentacin
perfusin continua depende del proceso causante. La administracin lenta
de bicarbonato previene la aparicin de acidosis paradjica en el LCR.
ALCALOSIS METABLICA
pH > 7.35; exceso de bases y bicarbonato aumentados.
Etiologa
Exceso de lcalis: administracin excesiva de bicarbonato. Tambin de
lactato, acetato, que se transforman en bicarbonato.
Prdida de cidos: se pueden clasificar segn las prdidas de cloro:
- Cloro en orina disminuido (< 10 mEq/l): se puede concluir que el
paciente est deplecionado de volumen y cloro, por lo que necesita
Alteraciones del equilibrio cido-bsico 75
reexpansin con salino fisiolgico. Las causas son vmitos, fibrosis
qustica, prdidas renales.
- Cloro en orina aumentado (> 20 mEq/l): hipercortisolismo e hiperal-
dosteronismo cursan con hipertensin arterial; sndrome de Bartter,
la hipopotasemia grave, el sobretratamiento con diurticos y el hipo-
tiroidismo con tensin arterial normal.
Los sntomas debidos directamente a la alcalosis metablica son de tipo
neuromuscular, predominando la hipotona y la hipoventilacin. Las formas
ms graves cursan con clnica neurolgica (estupor, irritabilidad, tetania) y
cardiolgica. Tambin asocia las clnicas de las alteraciones inicas que pro
duce secundariamente (hipocalcemia e hipopotasemia). Suelen cursar con
anin GAP disminuido (puede ser normal si existe hipocloremia) y con aumen
to compensador de pCO2.
Tratamiento
Correccin de las causas.
En los casos de alcalosis metablica por deplecin de cloro (salino
sensibles): administrar salino fisiolgico. Para comprobar que la
correccin se est realizando de forma adecuada, se aconseja medir
el pH urinario previo (pHo < 5,5) y posterior (pHo > 7) que refleja la
evolucin de la aciduria paradjica de la alcalosis metablica. En
caso de que la aspiracin elevada de lquido gstrico (sonda naso-
gstrica con aspiracin) repercuta en la alcalosis, se puede adminis
trar un anticido (inhibidor de bomba o anti-H2) para disminuir dicha
secrecin.
En los casos de alcalosis metablica salino-resistentes, valorar cambio
de diurtico por ahorrador de potasio, administracin de acetazolami-
da (aumenta la excrecin de bicarbonato por el rin). Excepcionalmen
te es necesaria la administracin de hidrogeniones en forma de cloru
ro de amonio o de aminocidos ricos en hidrogeniones.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pH < 7,35; aumento de pCO2; bicarbonato normal (aumentando si es
cnica).
Etiologa
Se debe a una aumento de la pC2 por una hipoventilacin alveolar y/o
una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin intrapulmonar.
Clnica
Depende de la enfermedad de base. El aumento de la pCO2 puede pro
ducir agitacin, somnolencia, taquicardia y arrtimias.
Tratamiento
Debe centrarse en incrementar la ventilacin alvolar y/o la relacin ven
tilacin/perfusin del paciente. No est indicado el uso de bicarbonato.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH > 7,35; disminucin de pCO2; bicarbonato normal (disminuido si es
crnica).
Etiologa
Producida por hiperventilacin alveolar secundaria a diferentes circuns
tancias: dolor, ansiedad, intoxicacin por salicilatos, sepsis precoz, hipoxia
respiratoria, etc.
Clnica
Con la alcalosis se produce un descenso del calcio inico que produce
un aumento de excitabilidad, apareciendo tetania, deterioro del nivel de
conciencia y sncope.
Tratamiento
El tratamiento es el de la causa subyacente.
El tratamiento sintomtico consiste en tranquilizar al paciente, evitan
do la hiperventilacin.
BIBLIOGRAFA
1. Clinical physiology of Acid-Base and electrolite disorders. BD. Rose. TW Post.
2. F. Ruza. Manual De Cuidados Intensivos Pediatricos. Ed. Norma Capitel. 3
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edicin.
3. Lpez-Herce J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodano Age
ro A. Manual de Cuidades Intensivos Peditricos. Ed. Publimed, 2a edicin.
2.
5
Deshidratacin. Rehidratacin oral
R. Mosqueda Pea, O. Ordez Sez
CONCEPTO
La deshidratacin es la prdida de agua y electrlitos que ocasiona un
compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas y
que es secundaria a cualquier circunstancia patolgica que origine un balan
ce hidrosalino negativo. Esta situacin puede ser provocada por una dis
minucin de ingresos y/o aumento de las prdidas.
Los nios, especialmente los ms pequeos, tienen un riesgo incremen
tado de sufrir una deshidratacin por varios motivos:
Mayor frecuencia de gastroenteritis (con prdidas excesivas a travs
de la diarrea y los vmitos) respecto a los adultos.
Mayor superficie corporal con mayores prdidas insensibles que se acen
tan en situaciones de enfermedad (fiebre o quemaduras).
Mayor proporcin de lquido corporal (fundamentalmente, extracelular).
Incapacidad para solicitar agua.
ETIOLOGA
La prdida de agua y electrlitos puede suceder a varios niveles:
Tracto gastrointestinal: diarrea, vmitos, sangrado, sndromes de malab-
sorcin, etc.
Piel: fiebre, quemaduras, etc.
Tracto urinario: diabetes mellitus, diabetes inspida, tubulopatas, trata
miento con diurticos, etc.
De todas ellas, la va ms frecuente de deshidratacin en la infancia
es el tracto gastrointestinal, fundamentalmente debido a una gastroen
teritis aguda.
78 R. Mosqueda Pea, O. Ordez Sez
DIAGNSTICO
A la hora de enfrentarnos a un nio deshidratado es importante valo
rar tres aspectos:
1. Existencia de una posible causa desencadenante de la deshidratacin
(gastroenteritis, cetoacidosis diabtica.).
2. Grado de deshidratacin: pudiendo clasificarla como leve, moderada o
grave. La manera de calcular esto lo ms objetivamente posible sera
mediante la determinacin del porcentaje de prdida de peso, lo cual
reflejara el porcentaje de lquido perdido. Dado que, en la mayora de
los casos, no disponemos de un peso reciente, se utilizan los hallazgos
de la historia clnica y la exploracin fsica para valorar la severidad de
la deshidratacin (Tabla I).
3. Tipo de lquido perdido (lquidos extracelular, intracelular, o ambos), dan
do lugar a una deshidratacin hipotnica (Na < 130 mEq/l) o isotnica
(Na 130-150 mEq/l) cuando es, fundamentalmente, extracelular, o a una
deshidratacin hipertnica (Na > 150 mEq/l) cuando es intracelular.
Anamnesis: es importante hacer hincapi en los siguientes aspectos:
- Variaciones en el peso, nmero y cantidad de diuresis y deposiciones.
- Ingesta de alimentos y lquidos (tipo y cantidad).
- Prdidas (diarrea, vmitos., valorando cantidad y frecuencia).
- Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado mental).
- Patologas asociadas (diabetes mellitus, tubulopatas.), ingesta de
frmacos.
- Ambientes epidmicos familiar y social (diarreas, hacinamiento.).
Exploracin fsica: debemos centrarnos en los siguientes puntos:
- Peso, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso y ten
sin arterial.
- Estado general (apata, somnolencia, decaimiento.).
- Estado de hidratacin (turgencia de la piel, relleno capilar, presencia
de lgrimas, globos oculares, hidratacin de mucosas, fontanela.)
(Tabla I).
Pruebas complementarias: en general, se ha visto que las pruebas
que valoran la deshidratacin son imprecisas y que las determinaciones
del laboratorio en la mayora de las ocasiones revelan unos electrlitos y un
equilibrio cido-bsico normales en nios que se presentan con deshidra-
tacin leve.
Deshidratacin. Rehidratacin oral 79
TABLA I. Esti maci n del grado de deshi dr at aci n
Variable Leve Moderada Grave
Mucosas Algo secas Secas Muy secas
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Elasticidad piel Normal Disminuida Muy disminuida
Extremidades Calientes Templadas Fras, cianticas
Relleno capilar Normal Prolongado Muy prolongado
Estado mental Normal Decado Letrgico,comatoso
Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Aumentada
Respiracin Normal Profunda Rpida, profunda
Tensin arterial Normal Normal/disminuida Muy disminuida
Pulso Normal Normal/dbil Dbil
Diuresis Algo disminuida < 1 ml/kg/h << 1 ml/kg/h
Sed Algo aumentada Aumentada Muy sediento
Prdida peso
- Lactante < 5% 5-10% > 10%
- Nio mayor < 3% 3-6% > 6%
Dficit estimado 30 - 50 ml/kg 60 - 90 ml/kg > 100 ml/kg
Por ello, las nicas circunstancias en las que s parece indicada la deter
minacin de los electrlitos sricos (valorando tambin la posibilidad de soli
citar gasometra y perfil hepato-renal) son:
- Nios con deshidratacin grave.
- Nios con deshidratacin moderada cuya historia y exploracin fsi
ca no indiquen una enfermedad diarreica evidente.
- Nios que inicien tratamiento intravenoso y, durante el mismo, pues
to que la natremia va a guiar la pauta de rehidratacin.
PAUTA DE ACTUACIN
El tratamiento de primera lnea para la reposicin de lquidos y elec
trlitos en nios con deshidratacin de leve a moderada son las solucio
nes de rehidratacin oral (SRO), recomendadas por diversos organismos tales
como la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) o la Sociedad Europea de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN). Entre sus
ventajas se incluyen su bajo coste, que no requieren instaurar una va intra-
TABLA II. Composi ci n de l as sol uci ones de rehi drat aci n oral
Suero Na K Cl Bic Citrato Gluc Osmol
(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (MEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)
OMS 90
20
80 30
111
330
ESPGHAN 60
20
25 - 50
10
74 - 111 200 - 250
Sueroral 90
20
80
10 111
311
Sueroral
Hiposdico 50
20
41 30
111
251
Bebesales 40
20
36 38 165 299
Isotonar 60 25 50 28 80* 250
Miltina Electrolit 60
20
50
10
89 230
OralSuero 60
20
38 14 80
212
GES 45 48 24 26 9 9 108** 298
Citorsal 50
20
30
10
278 420
Recuperation 60
20
38 14 80
212
Bi-oral suero 60
20
38 14 80
212
venosa y permiten la colaboracin de los familiares, permitiendo realizar o
continuar la pauta de rehidratacin en casa.
Existen varias SRO disponibles que deben cumplir una serie de requisi
tos, como tener una relacin glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1)
y una osmolaridad similar a la del plasma. Dichas condiciones no las cum
plen otras soluciones industriales (bebidas tipo Aquarius) o caseras (caldos),
que aportan una elevada osmolaridad con escasos electrlitos, por lo que no
se recomienda su uso como mtodo de rehidratacin oral (Tabla II).
Pese a lo dicho, habr ciertas circunstancias en las que la rehidrata
cin oral no sea posible y habr que optar por la rehidratacin iv, que ser
detallada en otro captulo:
Shock o deshidratacin grave.
Alteraciones neurolgicas (letargo, crisis convulsivas.).
Fracaso de la rehidratacin oral (por vmitos persistentes o grandes pr
didas fecales).
leo intestinal o sospecha de proceso quirrgico.
Muchas de estas circunstancias obligarn al ingreso hospitalario al igual
que aquellos casos en los que el nio no pueda recibir unos cuidados domi
ciliarios apropiados o existan otro tipo de problemas sociales o logsticos.
Si ha sido necesario el ingreso hospitalario, se podr considerar el alta
cuando:
Deshidratacin. Rehidratacin oral 81
Se haya consegui do una rehi drat aci n sufi ci ent e, demostrada medi an
te el aument o de peso o el estado cl ni co.
No se requi er an l qui dos i ntravenosos ni enteral es.
El aport e oral de l qui dos i gual e o supere l as prdi das.
Est garanti zado un control adecuado por l os padres.
Sea posi bl e un segui mi ent o mdi co adecuado.
El manej o del ni o que acude al servi ci o de ur genci as con una deshi -
dr at aci n ser a el si gui ent e tr as haber r eal i zado una hi st ori a cl ni ca y expl o
raci n fsi ca adecuadas:
1. Deshidratacin leve (< 5% en l actant e; < 3% en ni o mayor):
- Fase de r ehi dr at aci n: admi ni str ar SRO par a r eponer el dfi ci t esti
mado (50 ml /kg) en 4 horas.
- Fase de mant eni mi ent o: tr as compl et ar l a r ehi dr at aci n, r ei ni ci ar l a
al i ment aci n normal adecuada par a l a edad. Supl ement ar l as pr di
das mant eni das con SRO ( 10 ml /kg por cada deposi ci n y 2 ml /kg
por cada vmi to).
- El pr oceso de r ehi dr at aci n puede compl et arse en domi ci l i o si en l a
ur genci a se const at a una adecuada t ol er anci a or al si empr e que l a
si tuaci n fami l i ar y soci al l o haga aconsej abl e.
2. Deshidratacin moderada (5-10% en l actant e; 3-6% en ni o mayor):
- Fase de r ehi dr at aci n: admi ni str ar SRO par a r eponer el dfi ci t esti
mado (al rededor de 100 ml /kg) en 4 horas.
- Fase de mant eni mi ent o: mi sma acti t ud que en deshi dr at aci n l eve
(rei ni ci ar al i ment aci n normal , supl ement ando l as pr di das mant eni
das con SRO).
- En est e caso se aconsej a compl et ar l a r ehi dr at aci n en el servi ci o de
urgenci as y no en el domi ci l i o.
En ambos ti pos de deshi dr at aci n, si el paci ent e pr esent a vmi t os habr
que pr obar t ol er anci a ant es de i ni ci ar l a paut a de r ehi dr at aci n con peque
as canti dades de SRO ( 5 ml cada 5 mi nut os dur ant e 1 hor a) . Si , tr as vari os
i nt ent os, persi st e l a i nt ol er anci a, el si gui ent e paso ser l a r ehi dr at aci n con
sonda nasogstri ca o i ntravenosa.
En l os ni os mayor es de un ao que no t engan ni nguna contr ai ndi
caci n, puede val or arse el uso de ondansetr n ( 0, 15 mg/kg/ dosi s) por v a
or al / subl i ngual en el servi ci o de ur genci as par a i nt ent ar consegui r t ol e
ranci a oral .
BIBLIOGRAFA
1. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutri tion/Euro-
pean Society for Paediatric Infectious Di seases evidence-based guidel ines for the
management of acute gastroenteri tis in children in Europe. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 2008; 46 Suppl 2: S81.
2. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this chi ld dehydrated?. JAMA. 2004; 291:
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3. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, et al . Oral versus intravenous rehydra-
tion of moderately dehydrated children: a randomized, control led trial. Pedia-
trics. 2005; 1 15: 295.
4. Ozuah PO, Avner JR, Stein RE. Oral rehydration, emergency physicians, and prac
tice parameters: a national survey. Pediatrics. 2002; 109: 259.
2.
6
Dolor torcico
I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
CONCEPTO
Sensaci n l gi ca l ocal i zada ent r e el di afr agma y l a base del cuel l o (i ner
vaci n sensi ti va C2- D6) . Es una causa poco fr ecuent e de consul t a al pedi a
tr a ( 0, 3- 6%) aunque fr ecuent e en consul t as de car di ol og a i nf anti l . Muy
pocas veces se debe a enf ermedad gr ave. La t endenci a a compar arl o con el
del adul t o como si nni mo de af ect aci n car di aca gener a gr an ansi edad
en el ambi ent e fami l i ar y en el ni o.
Una hi st ori a cl ni ca exhausti va, descri pci n det al l ada de l as car act er s
ti cas del dol or y expl or aci n f si ca son f undament al es par a est abl ecer el di ag
nsti co.
ETIOLOGA
Idioptica (35%): causa ms fr ecuent e en ni os. Dol or punzant e de
cor t a dur aci n con o si n ej erci ci o. No r efi er en s nt omas asoci ados. Pue
den pr eci sar par ar l a acti vi dad br evement e per o, en gener al , pueden
conti nuar . El dol or no es r epr oduci bl e. La expl or aci n f si ca es normal .
Di agnsti co por excl usi n.
Musculoesqueltica (30%): es l a causa fi l i abl e ms frecuent e en ni os.
- Costocondritis: a menudo exi st e ant ecedent e de t r aumati smo, ej er
ci ci o, t os, post ur a i nadecuada, car ga (mochi l a), etc. El dol or es de
comi enzo agudo, n ti do y punzant e. Puede ser en r eposo o con el
ej erci ci o, per o se exacer ba con el ej erci ci o y l a r espi r aci n pr of unda.
Es r epr oduci bl e a l a pal paci n de l os cart l agos cost al es y l a uni n
condroest er nal .
- Sndrome de Tietze: t umef acci n dol or osa de l a 2
a
uni n cost ocon-
dral o esternocl avi cul ar que puede ser prol ongada en el ti empo (meses).
84 I. Amores Hernndez, D. Herrera Linde
- Punzada de Teixidor o sndrome de captura: dolor punzante delimi
tado en la regin precordial de etiologa desconocida. En reposo o
con ejercicio leve, dura segundos y obliga al paciente a estirarse y res
pirar superficialmente. No es reproducible a la exploracin.
- Sndrome de la costilla flotante: tras traumatismo o por hiperlaxitud
del tejido fibroso, las costillas 8
a
, 9
a
y10
a
se deslizan unas sobre otras.
El paciente nota un click con dolor sordo que es reproducible con la
movilizacin manual de dichas costillas, maniobra del garfio.
Psicgena (14%): ms frecuente en la adolescencia y en mujeres. Dolor
vago de larga duracin. Otros sntomas acompaantes: dolor de cabe
za, molestias somticas mltiples. Buscar situaciones de estrs como
desencadenantes o antecedentes de ansiedad, depresin.
Respiratoria (12%):
- Asma: es la ms frecuente en este grupo, sobre todo el inducido por
esfuerzo.
- Neumona, derrame pleural: asocia fiebre y otros sntomas infeccio
sos y respiratorios.
- Pleurodinia epidmica o enfermedad de Bornholm: causada por ente-
rovirus. Asocia fiebre, dolor intenso torcico de caractersticas pleu-
rticas (disminuye al inclinarse hacia delante y aumenta con los movi
mientos y la respiracin), espasmdico y de duracin variable, con
sudoracin profusa.
- Neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo: aire ectpi-
co iatrognico o espontneo (fenotipo marfanoide o asmticos crni
cos). Dolor y disnea. Hipoventilacin o crepitantes a la palpacin tor
cica. Puede conllevar compromiso respiratorio y hemodinmico.
- Embolismo pulmonar: recordar en coagulopatas, adolescentes que
toman anticonceptivos, sobre todo si fuman, o en situaciones de lar
gas inmovilizaciones tras ciruga traumatolgica. Dolor, tos, disnea,
ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin y shock.
Alteraciones gastrointestinales (4-7%): reflujo gastroesofgico, eso-
fagitis, gastritis, cuerpo extrao.
Origen cardaco (1-4%): el dolor de origen cardiaco que debe descar
tarse en urgencias siempre es el isqumico (retroesternal, ms opresi
vo, se agrava con anemia, esfuerzo fsico, estrs) y el pericrdico (tam
bin retroesternal/precordial, similar al isqumico pero ms punzante y
Dolor torcico 85
se agrava ms por la tos, inspiracin, deglucin, decbito supino, ele
vacin de los brazos).
El dolor de origen cardiaco puede aparecer en:
- Alteraciones cardiacas congnitas: cardiopatas que pueden dar lugar
a isquemia por disminucin del flujo de las coronarias o aumento de
consumo miocrdico: lesiones obstructivas al tracto de salida (mio-
cardiopata hipertrfica), estenosis artica o pulmonar, origen an
malo de las coronarias, prolapso de la vlvula mitral.
- Alteraciones cardiacas adquiridas:
- Estructurales: sndrome de Kawasaki, switch arterial (por ejemplo
en la transposicin de grandes arterias).
- Pericarditis: antecedentes de infeccin respiratoria, ciruga torci
ca o enfermedad reumtica. Aumenta con la respiracin y mejo
ra al incorporarse hacia delante. En caso de derrame pericrdico,
tonos cardiacos disminudos y pueden aparecer signos de tapona
miento cardiaco (hipotensin arterial, aumento de la presin veno
sa yugular).
- Miocarditis: febrcula, signos de insuficiencia cardiaca.
- Arritmias: Algunos nios refieren dolor precordial en lugar de palpi
taciones en el caso de taquiarritmias. Se puede acompaar de afec
tacin hemodinmica.
- Diseccin artica aguda: dolor sbito retroesternal con irradiacin
interescapular al cuello, o a regin lumbar y miembros inferiores,
segn avance la diseccin. Sntomas vegetativos. Asimetra de pul
sos. Riesgo tras cirugas cardiacas, consumidores de cocana, hiper
tensin, sndrome de Marfan.
Otras: mastalgia, herpes zoster, tumor torcico, sndrome torcico agu
do en la anemia de clulas falcifomes.
DIAGNSTICO
Anamnesis: dirigida a diferenciar causa grave y descartar origen cardiaco.
- Antecedentes familiares: antecedentes cardiacos o miocardiopatas,
sncopes, arritmias, muerte sbita, alteraciones del tejido conectivo.
- Antecedentes personales: traumatismo, enfermedad de base, altera
ciones respiratorias, gastrointestinales, cardiacas, intervenciones qui
rrgicas, tensiones familiares o escolares.
- Car act er sti cas del dol or: i ni ci o, fi n, i nt ensi dad y dur aci n. Irr adi aci n
o no. Modi fi caci ones con l os cambi os de posi ci n, con l a r espi r aci n,
con l a comi da y f act or es pr eci pi t ant es. Recor dar l as car act er sti cas del
dol or de ori gen i squmi co: r el aci onado con el ej erci ci o, r etr oest er nal ,
opr esi vo y di f uso y puede acompaarse de s ncope, di snea y s nt o
mas veget ati vos. El dol or no car di aco es un dol or l ocal i zado, si n r el a
ci n con el esf uerzo, si n cl ni ca acompaant e (s ncope, pal pi t aci ones,
s nt omas veget ati vos) y modi fi ca con l a r espi r aci n, l a pal paci n o l a
posi ci n.
Exploracin fsica: debe medi rse si st emti cament e peso, t emper at u
ra, sat ur aci n de ox geno, fr ecuenci as car di aca y r espi rat ori a, t ensi n art e
ri al di f er enci al mi embr o superi or/i nf eri or ( di f er enci as mayor es de 20 mmHg
son sospechosas) .
Val or ar si empr e en pri mer l ugar si exi st e r epercusi n hemodi nmi ca:
di snea, s ncope, hi pot ensi n o hi per t ensi n ar t eri al , cort ej o veget ati vo, baj o
gast o car di aco, tr ast or nos gr aves del ri tmo car di aco. En caso de i nest abi l i
dad, estabi l i zar segn ABC de atenci n al paci ent e crti co.
A conti nuaci n, expl oraci n fsi ca detal l ada, prestando especi al atenci n a:
- I nspecci n: aspect o spti co, hemodi nmi cament e i nest abl e, s nt o
mas veget ati vos, perf usi n peri f ri ca, di smorfi as ( f aci es del s ndr ome
de Wi l l i ams-Beur en que asoci a est enosi s supr aar ti ca, pect us exca-
vatum del sndrome de Marfan.. .).
- Pal paci n: r epr oduci bl e a l a pal paci n, i rr egul ari dades de l a par ed
cost al , cr epi t ant es subcut neos, thrill, l ati do hi per di nmi co, cal i dad
de pul sos a ni vel de l as cuatro extremi dades.
- Auscul t aci n pul monar : br oncoespasmo, cr epi t ant es, hi poventi l aci n,
etc.
Auscul t aci n car di aca: r oce e i nt ensi dad de l os t onos, ri tmo de gal o
pe, cl i cs si st l i co ( pr ol apso mi tr al ) , sopl os. La auscul t aci n normal no
excl uye patol og a cardaca.
- Radi ogr af a de t r ax ( Rx t r ax): val or ar component es seos, cam
pos pul monar es. Si l uet a y t amao car d acos. Car di omegal i a en caso
de derr ame peri cr di co, i nsufi ci enci a car di aca e hi per tr ofi a del l ado
i zqui erdo.
Dolor torcico 87
- ECG compl et o de 12 deri vaci ones: buscar dat os de hi pertr ofi a ventri cu-
l ar del l ado i zqui er do en el caso de mi ocar di opat a hi per tr fi ca o est e
nosi s arti ca. El evaci n del ST y vol t aj es di smi nui dos en caso de peri car
di ti s. Ondas Q anmal as en caso de dol or angi noso ( Kawasaki , Swi tch,
etc.). Al teraci ones del ri tmo cardi aco, ondas del ta de preexci taci n.
- Enzi mas de l esi n mi ocr di ca (CPK-MB, tr oponi na I) : si est n el eva
das, control cada 4 horas.
- Ecocar di ogr af a Doppl er col or (ECO) : est udi o de l a vl vul a ar ti ca y
de l a mi tr al ( pr ol apso, SAM) en mor f ol og a y f unci onal i dad de l as
cor onari as ( ori gen y tr ayect o) . Morf ol og a ( hi pertr ofi a y t amao) y
funci n ventri cul ar . Derrame peri crdi co.
PAUTAS DE ACTUACIN
Solicitud de pruebas complementarias
- Sospecha de origen cardiaco:
- Con dol or en ur genci as: ECG y Rx t r ax. Enzi mas de l esi n mi ocr-
di ca. ECO, sobr e t odo si se sospecha derr ame peri cr di co, af ect a
ci n val vul ar o di sfunci n ventri cul ar (i squemi a, mi ocardi ti s...) .
- Si n dol or en ur genci as: ECG y Rx t r ax. Val or ar ECO ( ambul at ori a
o i ngr esado segn sospecha cl ni ca, si t uaci n del paci ent e y hal l az
gos en Rx trax y ECG).
- Sospecha de origen no cardiaco:
- Con dol or en ur genci as: se sol i ci t ar n l as pr uebas necesari as ori en
t adas a l a eti ol og a sospechada ( en ur genci as o de f orma ambul a
t ori a segn l a gr avedad) . Rx t r ax, anal ti ca, ecogr af a abdomi nal ,
TAC torci co, endoscopi a di gesti va al ta, broncoscopi a, etc.
- Si n dol or en ur genci as: gener al ment e no son muy ti l es en el di ag
nsti co si l a anamnesi s no ori ent a a l a causa, l as expl or aci ones car
di ovascul ar y l a r espi r at ori a son normal es y l as car act er sti cas del
dol or no apunt an a sntomas de alarma ( ver t abl a I) . No deben
real i zarse si stemti cament e.
En caso de duda, de gr an ansi edad f ami l i ar o de cl ni ca sugesti va
de enf ermedad car di opul monar, con una expl or aci n f si ca normal ,
con l a r eal i zaci n de un ECG y/ o de una r adi ogr af a de t r ax se des
car t an o confi rman l a mayor a de l as causas pot enci al ment e gr aves
de dol or torci co en l a i nfanci a.
TABLA I. Sntomas de al arma en el dol or torci co del ni o - Caractersticas de isquemia: retroesternal, opresivo, que se agrava con el estrs o el
esfuerzo, cortejo vegetativo acompaante
- Antecedente de cardiopata que predispone a isquemia: miocardiopata hipertrfica,
estenosis artica, anomalas coronarias
- Antecedente de ciruga que predispone a isquemia: switch arterial (transposicin de
grandes vasos), ciruga de la raz artica. Ciruga cardiaca reciente (sndrome
postpericardiotoma)
- Antecedentes de enfermedad sistmica con afectacin cardiaca: Kawasaki (isquemia),
enfermedades reumticas (pericarditis), Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo
(diseccin de aorta)
- Antecedente de trauma
- Riesgo tromboemblico (inmovilizacin, ciruga traumatolgica, hipercoagulabilidad)
- Otra sintomatologa cardiaca asociada: palpitaciones, sncope, signos de insuficiencia
cardiaca
- Dolor muy intenso y agudo (en el lactante pequeo, irritabilidad difcilmente consolable),
que interrumpe el sueo
- Fiebre
- Mal estado general
- Dificultad respiratoria, polipnea o hipoxemia
- Hipotensin, taquicardia, shock
- Obnubilacin o alteracin del nivel de conciencia
Criterios de alta
- Asintomtico en urgencias.
- Dolor sin repercusin en estado general, sin signos o sntomas de alar
ma y con exploracin fsica y pruebas complementarias normales.
Criterios de ingreso
- Sntomas de gravedad: hipoxemia, insuficiencia cardiaca, hipoten
sin, shock, etc.
- Dolor de causa cardiaca: isqumico, proceso agudo de afectacin
pericrdica, disfuncin ventricular, situacin de arritmia manifiesta
o alteracin del ECG.
- Dolor no sugerente de causa cardiaca en portador de cardio-
pata previa: si hay cambios en ECG basal o en patologas de alto
riesgo de enfermedad isqumica (miocardiopata hipertrfica, este
nosis artica grave con gradiente superior a 50 mmHg, hiperten
sin pulmonar, enfermedad de Kawasaki previa).
Dolor torcico en el nio
No orienta a etiologa
Todo lo anterior, es normal
Anamnesis: caractersticas del dolor, sntomas asociados.
Antecedentes personales/familiares.
T
a
, Fe, Fr, TA miembro sup. e inf, Sat2.
Exploracin fsica.
- ECG
- Valorar Rx trax. Siempre si:
Dolor intenso
Asociado al ejercicio
Asociado a sncope
Ansiedad familiar o del nio
Normal I
- Alta
- Si hay dudas en
ECG: derivar a
consulta cardio.
- Ingreso si
posibilidad de
patologa
artica
(Marfan). Vase
texto.
I Orienta a una etiologa
r T T
_
L
T T
Traumtica Musculoesqueltica Respiratoria Cardiovascular Digestiva
Leve, dolor
reproductible:
- Valorar Rx trax,
sobre todo:
Sospecha Fx costal
Dolor intenso
Alta energa,
mecanismo de riesgo
- Alta con reposo e
ibuprofenoy revalorar
Moderado severo:
- Rx trax
-Valorar TAC
torcica, eco
abdomen,
ecocardio...
- Rx trax
- Valorar
analtica,
gasometra..
/
- ECG.
- Rx trax.
- Troponinas (si hay sospecha
isquemia).
- Valorar ECO.
- TAC si hay sospecha vascular
(TEP, diseccin/aneurisma)
- Actuacin
segn etiologa.
- Alta - Ingreso
Todo normal:
- Alta.
- Valorar derivar a
consultas
cardiologa para
completar estudio
.....
.X
Anomalas que
apoyan el
origen cardiaco
del dolor:
- Ingreso
1
Otras:
- herpes
zoster - sndrome torcico
agudo
- reumatolgica
-
(mediastnicos,
torcico,
abdominales)
-Actuacin
segn etiologa
-Valorar seguimiento por el
pediatra o completar estudio
ingresado o en consulta
ALGORITMO. Actuaci n ante dol or torci co
- Neumotrax o sospecha de embolismo pulmonar.
- Dolor traumtico si hay sospecha de afectacin visceral (cardio
vascular, pulmonar) o fracturas mltiples. No es necesario si el trau
ma es de baja energa con lesin musculoesqueltica leve o fractura
costal aislada.
- Con ECG y Rx trax normales si: dolor muy intenso y persistente
con afectacin del estado general, si es precordial de esfuerzo o acom
paado de sncope, Marfan (por riesgo de patologa artica grave sin
traduccin en ECG o Rx trax).
Criterios de derivacin a consulta de cardiologa
- Sntomas recurrentes.
- Antecedentes familiares que orientan al posible diagnstico.
- Dudas en la interpretacin del ECG basal sin criterios de ingreso.
- Sospecha de dolor de origen cardiaco sin criterios de ingreso.
BIBLIOGRAFA
1. Ferrs i, Serrat F, Garca Algas F. Protocolos diagnsticos y teraputicos de la AEP
Urgencias. Captulo 9: Dolor torcico. . http://www.aeped.es/protocolos /urgen-
cias/9.pdf
2. Angleu FG, Gonzlez Vila L, Herrera del Rey C. Protocolos de la Sociedad Espa
ola de Cardiologa Peditrica. Captulo 27: Dolor torcico en el nio. http://www.-
aeped.es/protocolos/protocolos_secp.htm
3. Geggel RL, Endom EE. UPTODATE. Last literature review for version 17.2: mayo
1, 2009. Topic last updated: septiembre 19, 2007. Approach to chest pain in
children.
2.
7
Episodio aparentemente letal
A. Jimnez Asn, J. Ruiz Contreras
CONCEPTO
Es un epi sodi o r epenti no, que at emori za al observador , en el que el ni o
present a al guna combi naci n de l os si gui ent es sntomas:
Apnea, obstructi va (con al gn esfuerzo respi ratori o) o central (no esfuer
zo respi ratori o).
Cambi o de col oraci n (normal ment e pl i do o ci anti co pero, en oca
si ones, eri temat oso o pl etri co).
Cambi o marcado en el tono muscul ar (ms frecuent ement e, hi poto -
na que ri gi dez).
Atragant ami ent o, o aparent e ahogo.
Al gunos de est os epi sodi os pueden necesi t ar esti mul aci n enr gi ca o
mani obras de resuci taci n para recuper ar l a respi raci n espont nea.
La ver dader a i nci denci a de l os ALTE es desconoci da per o, segn di ver
sos est udi os, se esti ma que est ent re 0, 05 y 6%. La mayor a ocurr en ant es
del ao de vi da, con un pi co de i nci denci a ent r e l a semana de vi da y l os dos
meses.
ETIOLOGA
Idioptica: (50%).
Digestivas (causa ms comn, > 30%).
- Funci onal es: r efl uj o gastr oesof gi co (RGE) , al t er aci ones de succi n-
degl uci n.
- Estr uct ur al es: her ni a di afr agmti ca, est enosi s hi per tr fi ca de pl or o,
fstul a traqueoesof gi ca, vl vul o gstri co o i nvagi naci n.
Neurolgicas: (aprox. el 20%).
- Infecci osas: meni ngoencef al i ti s, meni ngi ti s, TORCH.
92 A. Jimnez Asn, J. Ruiz Contreras
- Estructurales: malformaciones (fosa posterior, tronco del encfalo,
Budd-Chiari, hidrocefalia, etc.), tumores, mal funcionamiento del
shunt ventriculoperitoneal.
- Funcionales: convulsiones, apnea del prematuro, enfermedades meta-
blicas, sndrome de hipoventilacin congnita (sndrome de Ondi
na), reflejos vasovagales.
- Otras: traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular,
hemorragias en el sistema nervioso central.
Respiratorias: (aprox. 20%).
- Alteraciones va area superior: atresia de coanas, macroglosia, hiper
trofia adenoide o amigdalar, masa farngea supragltica, epiglotitis,
laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales.
- Alteraciones va area inferior:
- Estructurales: traqueomalacia, tumores, anillos vasculares.
- Infecciosas: Chlamydia, adenovirus, VRS, B. pertussis, Mycoplasma,
H. influenzae, otras neumonas.
- Otras: asma, aspiraciones, cuerpo extrao.
Cardiovasculares (aprox. 5%)
- Enfermedades cardiacas congnitas (comunicacin interventricular/
interauricular.) arritmias (sndrome del QT largo, sndrome Wolff-
Parkinson-White), endocarditis, miocarditis, miocardiopata.
Metablicas (menos del 5%).
- Hidratos de carbono: hipoglucemia, galactosemia, fructosemia, glu-
cogenosis.
- Protenas: aminoacidopatas.
- Lpidos: lipoidosis, p-oxidacin de los cidos grasos.
- Alteraciones inicas: hipocalcemia, hipomagnesemia.
- Otras: alteraciones endocrinas o electrolticas, sndrome de Reye, sn
drome de Leigh.
Hematolgicas:
- Anemia, sepsis, anafilaxia.
Maltrato infantil:
- Sndrome de Mnchaussen por poderes (ahogo, sobredosis de sal
intencional, sobredosis farmacolgica, maltrato psquico, traumatis
mo craneal).
- Asfixia (intencional o no).
Episodio aparentemente letal 93
Otras:
- Acci dent es, i nfecci n del tracto uri nari o, otras i nfecci ones.
Exi st en, adems, di versos f act or es r el aci onados con una mayor sus
cepti bi l i dad a padecer un ALTE que pueden ser agr upados en tr es apar
tados:
1. Factores asociados al lactante: pr emat uri dad, baj o peso par a l a edad
gest aci onal , di spl asi a br oncopul monar , anoxi a neonat al , APGAR baj o,
ant ecedent e de i nf ecci n r espi r at ori a o di gesti va l eve l a semana pr evi a,
someti mi ent o a anest esi a gener al , t omas r eal i zadas de modo r pi do,
t os fr ecuent e, atr agant ami ent os dur ant e l as t omas, ALTE o s ndr ome de
apnea obstructi va del sueo (SAOS).
2. Factores maternos: edades extr emas, hbi t os t xi cos, embar azo no
contr ol ado, anemi a gest aci onal , mul t par as con i nt erval os cort os entr e
embarazos, madres sol teras.
3. Factores ambientales: meses fr os, r eas ur banas, ni vel soci oecon
mi co baj o, decbi t o pr ono, col chn bl ando, exceso de cal or , l act anci a
arti fi ci al .
DIAGNSTICO
El di agnsti co de ALTE es clnico por l o que es f undament al r eal i zar una
anamnesi s det al l ada j unt o con una expl or aci n f si ca compl et a que nos van
a permi ti r sel ecci onar l as pr uebas compl ement ari as necesari as par a l l egar al
di agnsti co eti ol gi co.
Lo pri mer o ser est abi l i zar al ni o si vi ene af ect ado y t omar l as const an
t es. Una vez r esuel t o el moment o i ni ci al , se pr oceder a l a anamnesi s y expl o
raci n fsi ca detal l ada.
Anamnesis
Recogi da de l a persona que pr esenci el epi sodi o. Con una corr ect a
anamnesi s podr emos di f er enci ar si el epi sodi o ha si do r eal ment e un ALTE o
se ha conf undi do con otr os ti pos de comport ami ent os consi der ados nor
mal es, como son:
Respi r aci n peri di ca: patr n r espi r at ori o con 3 o ms pausas de ms
de 3 segundos de dur aci n con menos de 20 segundos de r espi r aci n
normal entre l as pausas.
Respi raci n i rregul ar en l a fase REM del sueo.
Apneas de 5-15 segundos de duracin, o de mayor duracin si la apnea
es tras suspiro.
Atragantamiento, tos o nuseas transitorias durante la toma.
Descripcin del episodio
Condiciones del nio: dormido o despierto, posicin del nio (decbi
to prono o supino, o de lado), lugar (cuna, cama de los padres, asien
to del nio, otros), sbanas, mantas, almohadas.
Actividad en el momento del episodio: comer, llorar, toser, atragantar
se, nuseas, vmito.
Esfuerzos respiratorios: ninguno, superficiales, jadeo, aumentados.
Color: plido, pletrico, morado, azul; perifrico, cuerpo entero, perio-
ral, cara, labios.
Movimientos y tono: rgido, tnico-clnicos, disminuidos, hipotnico.
Ojos: abiertos, cerrados, adormilado, mirada fija, desviados, saltones.
Observacin de la tos productiva o vmitos: moco, sangre, leche.
Ruidos: silencio, tos, nuseas, estridor, lloro, jadeo.
Duracin del episodio: tiempo (segundos/minutos) necesario para reins
taurar respiracin espontnea y comportamiento o tono normal, o dura
cin de la RCP
Intervenciones (por orden) y duracin
Ninguna.
Estimulacin suave como "soplar aire en la cara".
Estimulacin enrgica.
Respiracin boca a boca.
RCP realizada por personal entrenado.
Historia de enfermedad actual
Enfermedad en das u horas previas al episodio.
Fiebre.
Rechazo de tomas.
Prdida de peso.
Rash.
Irritabilidad, letargia.
Contacto con alguien enfermo.
Medicamentos u otros preparados no farmacolgicos administrados.
Vacunacin.
Historia personal
Historia prenatal: consumo de drogas, tabaco, o alcohol durante el
embarazo.
Bajo peso para la edad gestacional, prematuridad.
Parto: trauma obsttrico, hipoxia, sepsis.
Realizacin de tomas: atragantamientos, regurgitador habitual, esca
sa ganancia ponderal.
Desarrollo psicomotor: hitos del desarrollo apropiados.
Ingresos, cirugas, ALTEs previos.
Accidentes (traumatismo accidental o sacudida intencional; posibilidad
de fractura).
Historia familiar
Problemas congnitos, muertes neonatales o infantiles, sndrome de
muerte sbita del lactante.
Alteraciones neurolgicas, arritmias cardiacas.
Fumadores, consumo de alcohol u otras drogas en la casa.
Medicaciones disponibles en la casa.
Exploracin fsica
No se debe olvidar:
Constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, satura
cin de oxgeno, tensin arterial y temperatura).
Impresin general, fijndose en malformaciones evidentes o patrones
dismrficos.
Peso, talla y permetro ceflico (valorndolas en las grficas apropiadas).
Auscultacin cardiorrespiratoria.
ORL, buscando signos de obstruccin de va respiratoria alta.
Examen neurolgico, detallando tono muscular y los hitos propios de
la edad del nio (ej. traccin ceflica, tono, postura, habilidades moto
ras, seguimiento con los ojos, sonrisa social).
Exploracin abdominal.
Signos de traumatismo, magulladuras o hematomas.
TABLA I. Pruebas complementarias bsicas
Pruebas complementarias bsicas Sospecha diagnstica
Hemograma completo Infeccin, anemia
Perfil heptico Disfuncin heptica
Electrlitos, magnesio, calcio Enfermedades metablicas, deshidratacin
Bicarbonato Hipoxia, acidosis
Lactato
Hipoxia, toxinas (salicilatos, etileno, glicol, metanol,
etanol) Defectos enzimticos hereditarios (def.
glucogenognesis tipo I, alt. oxidacin de los
cidos grasos, deficiencia carboxilasa,
metilmalonicaciduria)
Amonio
Errores congnitos del metabolismo,
enfermedades hepticas
Aminocidos en sangre y orina Enfermedades metablicas
Gasometra Acidosis
Anion GAP Aumento de cidos orgnicos
Hemocultivo Sepsis
DRAS Infeccin
Cuerpos reductores en orina Galactosemia
Txicos en orina Sobredosis accidental o intencional
Radiografa de trax Neumona, cardiomegalia
Electrocardiograma Arritmias, alteraciones del QT
Considerar realizar fondo de ojo para detectar hemorragias retinianas
como signo de maltrato infantil (algunos estudios lo consideran de ruti
na por ser ste una causa no despreciable de ALTE).
Sern solicitadas teniendo en cuenta los datos obtenidos en la anam
nesis y exploracin fsica (tablas I y II), ya sea durante el ingreso, o bien en
la urgencia, si son factibles. Si la historia clnica y la exploracin fsica no
orientan a ninguna etiologa concreta, se solicitar un estudio bsico con
sistente en:
Analtica de sangre: hemograma completo, PCR, perfil hepato-renal
(con iones glucosa), amonio, lctico, hemocultivo, gasometra con anin
GAP y aminocidos en sangre.
Test de orina: sedimento de orina y urocultivo. Txicos.
Radiografa de trax
Electrocardiograma
TABLA II. Pruebas complementarias especficas
Pruebas complementarias especficas Sospecha diagnstica
Puncin lumbar (bioqumica y cultivo)
TAC o RM craneal
Ecografa cerebral
Frotis nasal para VRS
Aspirado nasofarngeo
Serologa y cultivo de B. pertussis
Coprocultivo
pHmetra
Serie sea
EEG
Meningitis
Trauma accidental o no accidental (maltrato),
Tumor, anomalas congnitas
Infeccin respiratoria, VRS
Infeccin respiratoria de vas altas
Infeccin por B. pertussis
Infeccin
Reflujo gastroesofgico
Fracturas actuales o antiguas
Crisis convulsivas
En caso de sospecha de enfermedad metablica, o si no se llega a
otro diagnstico, recoger y congelar muestras de suero y orina para
estudios metablicos especiales.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de alta
Episodios malinterpretados como ALTE (vase seccin Anamnesis).
Lactantes que cumplan todos los siguientes criterios:
- Mayores de un mes de vida (o mayores de 43 semanas postconcep-
cional en prematuro).
- No antecedentes de inters (cardiacos, neurolgicos, pulmonares)
- Episodio nico de ALTE.
- ALTE no grave (no reanimacin enrgica, no prdida de conciencia,
no movimientos anormales).
- Buen estado general.
- Exploracin fsica normal.
- Estudio bsico normal.
- No sospecha de etiologa especfica subyacente.
- Familia fiable que asegure posibilidad de un seguimiento ambulato
rio adecuado.
Se ingresarn todos los pacientes que no cumplan criterios de alta.
(1)
Existe la alternativa de ingresar al paciente y realizar el estudio bsico en planta de hospitalizacin.
ALGORITMO. Manej o del ALTE en urgenci as.
Criterios de derivacin a consulta
Los pacientes que hayan sufrido un ALTE y cumplan criterios de alta
sern derivados a la consulta en 24 horas para reevaluacin y seguimiento.
Tratamiento
Si la causa ha sido identificada, se realizar manejo y tratamiento corres
pondiente de la presunta causa.
En caso de no identificar la etiologa, se ingresar con monitorizacin
contnua (al menos, pulsioximetra) durante un mnimo de 24 horas,
para constatacin de nuevos episodios y realizacin de pruebas com
plementarias si precisa, segn sospecha clnica.
BIBLIOGRAFA
1. Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need
to be admitted? Pediatrics 2007; 1 19 (4): 679-83.
2. Al-Kindy H, Glinas JF, Hatzakis G, Ct A. Risk factors for extreme events in
infants hospitalized for Apparent Life-Threatening Events. J Pediatr. 2009; 154:
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3. Al-Kindy H et al. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for appa
rent life-threatening events. J Pediatr. 2009.
4. McGovern MC, Smith MBH. Causes of apparent life threatening events in infants:
a systematic review. Arch Dis Child. 2004; 89: 1043-8.
5. Karen L, Hall MD, Barry Zalman DO. Evaluation and management of apparent
life-threatening events in children. Am Fam Physician. 2005; 71: 2301-8.
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emergency department. Emerg Med j. 2002; 19: 11-6.
7. De Piero Andrew D, Teach Stephen J, Chamberlain JM. ED Evaluation of infants
after an apparent life-threatening event. Am J Emerg Med. 2004; 22: 83-6.
2.
8
Llanto inconsolable
M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
CONCEPTO
El l l ant o es un moti vo de consul t a fr ecuent e en l a ur genci a y su eti ol o
g a es muy vari ada, i ncl uyendo desde sensaci ones fi si ol gi cas habi t ual es,
como el hambre o el fro, hasta patol og a orgni ca grave, como una sepsi s.
ETIOLOGA
Las causas del l l ant o se pueden cl asi fi car en dos gr upos: causas or gni
cas y causas no orgni cas. Las orgni cas suponen menos del 5%.
Causas orgnicas
I nf ecci ones gr aves: bact eri emi a y sepsi s, meni ngi ti s/ encef al i ti s, neumo
na, i nfecci n del tracto uri nari o.
Cabeza y cuel l o: tr aumati smos cr aneof aci al es, er osi n cor neal , gl auco-
ma, cuer po extr ao ( ocul ar, nasal , ti co), oti ti s medi a aguda, aft as or a
l es, muguet , fari ngoami gdal i ti s.
Car di ovascul ar es: i nsufi ci enci a car di aca, t aqui car di a supr aventri cul ar ,
endocar di ti s y mi ocardi ti s.
Pul monar es: i nf ecci n de v a r espi r at ori a, cuer po extr ao, br oncoespas-
mo, neumot r ax.
Gastr oi nt esti nal es: r efl uj o gastr oesof gi co y esof agi ti s, apendi ci ti s, i nva
gi naci n, obstr ucci n i nt esti nal , mal rot aci n, vl vul o, her ni a i ncarcer a
da, col edocol i ti asi s, pancr eati ti s, peri t oni ti s, estr ei mi ent o, enf ermedad
de Hi rschpr ung, hemorr oi des y fi sur as anal es, i nt ol er anci a a l a pr ot e na
de l eche de vaca.
Geni t ouri nari as: l i ti asi s, bal ani ti s, vul vovagi ni ti s, t orsi n t esti cul ar / ov-
ri ca, torni quet e geni tal (pel o, hi l o, etc.).
Llanto inconsolable 101
Neurolgicas: hemorragia intracraneal, hidrocefalia, edema cerebral.
Musculoesquelticas: artritis sptica, osteomielitis, traumatismos, frac
tura, luxacin, torniquete en los dedos.
Dermatolgicas: abrasiones, dermatitis del paal, candidiasis, celulitis,
picaduras de insectos, urticaria.
Txico-metablicas: drogas prenatales, ingestin de txicos, alteracio
nes inicas, hipertiroidismo, errores congnitos del metabolismo.
Otros: abuso y maltrato, anemia falciforme, anemia, trombopenia, hipo-
volemia.
Causas no orgnicas
Hambre, fro, calor, paal sucio.
Necesidad de atencin. Carcter de cada nio.
Inmunizaciones.
Clico del lactante: el clico del lactante es una de las causas ms fre
cuentes de llanto en los primeros meses de vida. Se define como episo
dios de llanto de ms de 3 horas al da, durante al menos 3 das a la
semana en un nio sano. Los episodios se caracterizan por una irritabi
lidad excesiva, con llanto difcil de calmar, encogimiento de piernas y,
con frecuencia, abdomen distendido, tenso y timpnico a la percusin.
Se producen principalmente en las ltimas horas del da y primeras de
la madrugada. Se trata de un cuadro benigno y autolimitado que tpi
camente comienza a las 2 semanas de vida y suele permanecer hasta
los 4 meses aproximadamente.
DIAGNSTICO
Aunque las causas ms frecuentes de llanto son benignas, es necesario
seguir un proceso diagnstico que nos permita descartar las patologas
potencialmente graves. Este proceso se basa, fundamentalmente, en una
anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, las pruebas complementarias se
pedirn en funcin de la sospecha clnica.
Anamnesis
Hay que obtener los datos acerca del comienzo, duracin y frecuencia
de los episodios de llanto; tiempo transcurrido desde la ltima toma hasta
el comienzo del llanto y descripcin de los episodios por parte de los padres,
102 M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
estrategias utilizadas para calmar al nio y su eficacia, as como el estado
del lactante entre los episodios.
Adems, es necesario investigar la presencia de fiebre, sntomas cata
rrales, dificultad respiratoria; rechazo de las tomas, vmitos y regurgitacin.
Otras cuestiones importantes son el hbito intestinal, caractersticas de las
heces y cundo fue la ltima deposicin, cambios en el aspecto de la ori
na o frecuencia de diuresis.
En los antecedentes personales se recogern los antecedentes prenata
les, parto y periodo neonatal, resultados de las pruebas endocrino-metabli-
cas; toma de medicamentos o drogas durante el embarazo, medicacin que
haya recibido el paciente y alergias conocidas. Se ha descrito el llanto persis
tente asociado a ciertas vacunas, en especial con reacciones locales tras la
administracin de la vacuna contra difteria-ttanos-pertussis. La introduccin
de nuevos alimentos o cambios de frmula tambin deben ser recogidos.
Exploracin fsica
Debe ser completa y sistemtica:
Cabeza y cuello: palpar cuidadosamente la cabeza y cuero cabelludo en
busca de edema, inflamacin o laceraciones en relacin con posibles
traumas accidentales o sospecha de maltrato. Una fontanela abomba
da indica un aumento de la presin intracraneal, una fontanela dema
siado grande se observa en la hidrocefalia. Hay que hacer una explo
racin oftalmolgica cuidadosa en busca de posibles lesiones cornea
les, una crnea de dimensiones mayores a lo normal es propia del glau-
coma infantil. Se buscarn, adems, cuerpos extraos en ojos, nariz y
odos. La otoscopia permite ver signos de otitis media o externa. La pre
sencia de quemaduras palatinas o uvulares pueden indicar una inges
ta de productos demasiado calientes. El llanto tambin puede ser expli
cado por faringoamigdalitis o estomatitis.
Exploraciones cardiaca y pulmonar: la aparicin de nuevos soplos o el cam
bio de soplos conocidos previamente en nios cardipatas puede indicar
endocarditis. Sntomas de fallo cardiaco son soplo, taquipnea, diaforesis y
hepatomegalia. La auscultacin pulmonar se debe realizar en busca de rui
dos patolgicos o alteraciones en la entrada de aire al pulmn.
Exploracin abdominal: encontrar defensa en los lactantes es poco fre
cuente pero, en ocasiones, es posible observar que la palpacin produ
ce claramente dolor e incomodidad al paciente que pueden orientar el
diagnstico. Ante la sospecha de enfermedad de Hirschprung o un estre
imiento rebelde al tratamiento se debe hacer un tacto rectal, pero no
se debe hacer de manera rutinaria. Si se hallan hernias hay que compro
bar si son reductibles. Se debe investigar la presencia de fisuras anales.
Exploracin genitourinaria: la dermatosis del paal o una candidiasis
pueden ser causa de llanto. Se deben explorar atentamente los geni
tales externos en busca de signos inflamatorios o estrangulacin por
torniquetes de pelo o hilo. Adems, se deben palpar los testculos
por si existiese una torsin testicular, inflamacin testicular o hernias
inguinales.
Exploracin musculoesqueltica: la presencia de signos inflamatorios
o dolor articular a la movilizacin puede orientar hacia osteomielitis o
artritis. La presencia de fracturas es la segunda forma de presentacin
ms habitual del maltrato, especialmente las fracturas metafisarias, cos
tales, escapulares, esternales y de las apfisis espinosas. En la anemia
de celulas falciformes los microinfartos seos pueden simular una oste
omielitis. Adems, se deben buscar torniquetes en los dedos.
Exploracin dermatolgica: en la celulitis se pueden encontrar signos
inflamatorios locales en ausencia de fiebre. En otras ocasiones se encuen
tran picaduras de insectos, la presencia de lesiones en los espacios inter
digitales es propia de la sarna. Quemaduras con formas geomtricas,
la impronta de objetos o salpicaduras, sobre todo en zonas no expues
tas, son sugestivas de maltrato infantil.
Exploracin neurolgica: estado de la fontanela y datos de focalidad
neurolgica.
Es recomendable aplicar la escala objetiva numrica del dolor, adapta
da a la edad por si este fuera la causa del llanto.
No estn indicadas salvo que la anamnesis y la exploracin orienten
hacia una patologa concreta. La tincin corneal con fluorescena no se debe
hacer de manera rutinaria, ya que la propia exploracin puede causar ero
siones corneales; se reservar para los casos en que se sospeche lesin de
la crnea, es decir, ante la presencia de fotofobia, lagrimeo excesivo e inyec
cin conjuntival. La realizacin de un anlisis de orina (sistemtico y sedi
104 M.A. Carro Rodrguez, J. Ruiz Contreras
mento) debe ser considerada en los menores de un mes con irritabilidad
excesiva que no se calma tras un tiempo de observacin en la urgencia. El
llanto de ms de 4 horas, incluso en ausencia de otros sntomas, se ha aso
ciado con sepsis estreptoccica, por lo que en estos casos hay que descar
tar dicha posibilidad, en especial en menores de 3 meses.
TRATAMIENTO
Si se logra identificar la causa del llanto el tratamiento ir dirigido hacia
dicha causa. Si no se logra identificar una causa el tratamiento ser sinto
mtico:
Se cambiar el paal si st sucio, se dar una toma por si la causa fue
se el hambre. Hay que informar a los padres de las pautas de alimenta
cin del lactante y evitar la sobrealimentacin porque, en ocasiones, es,
al mismo tiempo, causa y consecuencia de llanto, ya que para calmar
lo se le dan las tomas con excesiva frecuencia o cantidad. Se adaptarn
la ropa y el abrigo a la temperatura ambiental, evitando que pase exce
sivo fro o calor.
Si se identifica que la causa del llanto es el dolor se administrarn anal
gsicos.
A algunos nios los paseos en carrito o el balanceo suave en los brazos
de los padres les calman, pero hay que evitar el paso del nio de unos
brazos a otros ya que pueden incrementar su nerviosismo.
Nunca se debe agitar a un beb.
Las frmulas artificiales hidrolizadas han demostrado reducir el nme
ro de horas de llanto, pero con un nivel de evidencia limitado. Los fr
macos anticolinrgicos (diciclomina y dicicloverina) han demostrado con
seguir un alivio sintomtico en el clico del lactante, pero estn con
traindicados por la gravedad de sus efectos adversos, entre ellos con
vulsiones y pausas de apnea. El uso de otras frmulas artificiales, como
leche de soja o hidrolizado de casena, o el empleo de soluciones de
sacarosa, no han demostrado su eficacia. La introduccin de cualquier
frmaco o cambio de frmula deber ser valorado por su pediatra.
Es necesario tranquilizar a los padres y comunicarles que no se ha iden
tificado patologa grave en el nio, as como explicarles las caractersti
cas del clico del lactante y que es un cuadro habitual, benigno y auto-
limitado.
*Realizar exploracin fsica exhaustiva (incluyendo exploracin ocular, genital, anal y
osteoarticular).
ALGORITMO. Di agnsti co del l l anto i nconsol abl e.
BIBLIOGRAFA
1. Freedman SB, Al-Harthy N, Thull-Freedman J. The crying infant: Diagnostic tes-
ting and frequency of serious underlying disease. Pediatrics 2009;123: 841-8.
2. Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin N Am. 2007 Nov; 25 (4):
1 137-59.
3. Barr RG. Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics.1998 Nov; 102 (5 Suppl
E): 1282-6.
2.
9
Maltrato infantil
P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO
Definido en el artculo 19 de la Convencin de los Derechos del Nio
de las Naciones Unidas de 1989, ratificada en Espaa como: "Toda violen
cia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, maltra
to o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres
o cualquier otra persona o institucin que lo tenga a su cargo".
FRECUENCIA
Es difcil precisar, pero se supone muy superior a los casos que se diag
nostican.
En Espaa es del 0,8%, aunque pudiera ser hasta 10 veces ms fre
cuente.
En el 23%, de los casos el maltratador es uno de los padres.
TIPOLOGA
El maltrato infantil puede ser de orden fsico o psicolgico y por accin
u omisin. Es frecuente que coexistan ms de un tipo de maltrato en un
mismo nio.
Maltrato fsico: es el dao fsico o enfermedad provocado de forma
no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato fsico se pue
den considerar el castigo corporal, la intoxicacin no accidental, la men
dicidad y la explotacin laboral.
Abuso sexual: es una forma de maltrato fsico especial que consiste
en la explotacin sexual de un menor con vistas a obtener placer o bene
ficios econmicos. Puede ser con o sin contacto fsico.
Maltrato emocional: es el ocasionado por insultos, amenazas, cr
ticas o desprecio por parte de algn miembro de la familia o de los
profesores.
Maltrato infantil 107
Maltrato por negligencia o abandono: el menor no recibe afecto,
estimulacin ni apoyo para su ptimo desarrollo.
Otros tipos de maltrato de difcil clasificacin son el sndrome de Mn-
chausen por poderes y el retraso no orgnico del desarrollo.
Hay que distinguir la situacin de riesgo social del maltrato fsico
propiamente dicho. Se considera riesgo social a la existencia de un per
juicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar
su separacin del ncleo familiar, siendo preciso articular intervencio
nes en su entorno para prevenir la institucionalizacin del menor.
FACTORES DE RIESGO
En la mayora de las ocasiones se suelen manifestar de forma combina
da. La existencia de factores de riesgo no implica la existencia de un mal
trato aunque, para su prevencin, se han de tener en cuenta.
Factores relacionados con la familia
Antecedentes de malos tratos familiares.
Familias desestructuradas.
Carencia de experiencia en el cuidado de los menores.
Adiccin a sustancias y ludopatas.
Enfermedad mental o problemas psicolgicos.
Bajo cociente intelectual.
Poca tolerancia al estrs.
Factores relacionados con el nio
Embarazo no deseado.
Prematuridad.
Menores hiperactivos.
Menores con problemas de desarrollo neurolgico, psicomotricidad,
etc.
Fracaso escolar.
Factores relacionados con el entorno social
Desempleo, problemas laborales y escasos recursos econmicos.
Ausencia de apoyo familiar, social o institucional.
Aislamiento social.
108 P Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
Sndrome de alienacin parental.
Aceptacin de la violencia en la educacin de los nios.
ANAMNESIS
Puede ser motivo de sospecha si es incongruente con los hallazgos cl
nicos y resulta bsica para detectar factores de riesgo e indicadores de mal
trato. Debe ser realizada por la persona con mayor experiencia, en un lugar
privado, asegurando la confidencialidad. Hay que recoger, literalmente,
las palabras utilizadas por el nio, evitando las preguntas directas, sin suge
rir las respuestas, con objetividad, respeto y sin juzgar. Se debe evitar dupli
car las entrevistas para evitar que el paciente no reviva el trauma y que no
elabore la historia inicial.
En el caso del abuso sexual, puede ser la nica prueba. Hay que reali
zar una anamnesis completa y detallada sobre quin y cmo, el lugar, la
hora, las circunstancias y la naturaleza del contacto sexual. Conviene tener
versiones por separado de los padres/cuidadores y del menor. Es muy impor
tante referir literalmente la primera versin de los hechos.
Motivo de consulta: los padres o cuidadores suelen consultar porque
no le ven bien, porque llora mucho o por accidentes, heridas o fracturas
de explicacin incongruente o contradictoria, o cuyo mecanismo de pro
duccin desconocen. Hay que valorar si el mecanismo de la lesin es
compatible con el desarrollo psicomotor del nio. Otras veces los snto
mas de consulta son neurolgicos no claramente explicados. Nunca dicen
la causa real a no ser que sospechen de maltrato de otros cuidadores.
Tiempo transcurrido desde la lesin: en ocasiones existe un eviden
te retraso en llevar al nio al hospital o buscar ayuda mdica.
Antecedentes personales y familiares: se deben buscar factores
de riesgo e indicadores de maltrato. Se debe preguntar por lesiones pre
vias, hospitalizaciones y asistencia a urgencias (la asistencia repetida
puede ser sugestiva de maltrato fsico, negligencia o sndrome de Mn-
chausen por poderes).
Comportamiento del nio: es importante observar la actitud y el com
portamiento del nio y entre ste y los adultos que acompaan al nio.
El comportamiento de los nios es de rechazo o falta de conexin con
los padres; el nio est triste, pasivo o excesivamente agresivo y, en caso
de negligencia o abandono, puede adoptar conductas de adulto con
sobreproteccin a sus padres, sus hermanos o demasiado infantil, con
conductas de autocomplacencia, como chuparse el dedo o balancearse.
Hay que pensar en negligencia o abandono ante repetidos intentos
de suicidio, fingimiento de sntomas o agravamiento de enfermedades.
O son nios sometidos a sus padres, dciles, pasivos, deseosos de agra
dar y con sentimiento de culpa cuando irritan a sus padres o son soli
tarios, tristes, carentes de espontaneidad, que ocultan las agresiones
sufridas y que aceptan los castigos corporales como algo justificado.
Comportamiento de los padres o cuidadores: suele ser peculiar. Pue
den estar excesivamente preocupados ante lesiones leves o indiferen
tes ante lesiones de gravedad. La actitud puede ser fra y distante res
pecto al nio. A veces se evidencian sntomas de enfermedad mental,
alcoholismo, drogadiccin o aspecto sucio y descuidado.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe ser completa pero hay que evitar exploracio
nes innecesarias y repetidas. Hay que anotar los parmetros de crecimien
to y buscar lesiones en piel, mucosas, genitales y ano, describiendo detalla
damente las lesiones e indicando, si es posible, el tiempo de evolucin de
las mismas y el mecanismo posible de produccin. En el caso de abuso sexual,
la exploracin se debe hacer junto con el mdico forense si ha existido con
tacto fsico reciente (< 72 horas). ste recoge y custodia las muestras.
Aspecto: en el caso de negligencia, se observa que los nios estn
sucios, mal vestidos o vestidos de forma inadecuada para la estacin
del ao, hambrientos, con retraso del crecimiento, desnutridos o no
vacunados ni escolarizados.
Lesiones en piel y mucosas: heridas, laceraciones, mordiscos, equimo
sis y hematomas: suelen localizarse en las zonas tradicionales de casti
go: glteos, nalgas y caderas, cara, extremo proximal del brazo y piernas,
espalda, cuero cabelludo, manos y pies, odos, genitales, nariz y boca.
Es frecuente encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos y bila
terales. El color de la contusin sirve para calcular el tiempo de evolu
cin de la lesin, la discrepancia entre la fecha estimada por la explora
cin y la obtenida en la anamnesis es altamente sugestiva de maltra
to: negruzco, azul intenso: < 24 horas; rojo, violceo: 1-5 das; rojo-pr
pura: 5-7 das; verdoso: 7-10 das; amarillento: 2-4 semanas. En oca
110 P. Avedillo Jimnez, M. Marn Ferrer
si ones l as l esi ones pueden t ener morf ol og a tr oquel ada por el agent e
causal : mor dedur a, l a di st anci a entr e l a huel l a de l os cani nos > 3 cm.
i ndi ca que es de adul t o, cuer da, hebi l l a, dedos de l a mano, etc.
Quemaduras: l as quemadur as secas por cont act o suel en t ener bor des
n ti dos y pr eci sos, con l a f orma del obj et o uti l i zado ( pl ancha, ci garr os,
ut ensi l i os de coci na, etc.) y se l ocal i zan en par t es cubi er t as y en zonas
de casti go. Las escal dadur as, pr oduci das por cont act o con un l qui do
cal i ent e, son ms fr ecuent es y suel en pr esent ar bor des n ti dos, f orma
de guant e o cal cet n o en casquet e en gl t eos ( por i nmersi n de par t es
acr as) y pr of undi dad homognea. Suel en ser bi l at er al es y si n l esi ones
tpi cas de sal pi cadur as.
Tambi n se puede encontr ar arr ancami ent o o fr act ur as de di ent es, al o
peci as por arrancami ent o o decbi t os prol ongados y l aceraci ones en boca.
Lesiones seas: se deben buscar si gnos de fr act ur a: dol or , def ormi dad
sea, crepi taci n, etc.
Traumatismo craneal: son l a pri nci pal causa de muer t e en l os ni os
mal tr at ados. Se encuentr an desde tr aumati smos si mpl es del cuer o cabe
l l udo con edema, al opeci a tr aumti ca, cef al ohemat oma o desgarr os,
hast a tr aumati smos compl ej os con f ract ur as ml ti pl es y l esi ones i ntr a
craneal es: hemat oma subdur al , hemorr agi a subar acnoi dea, et c. El s n
dr ome del ni o zar andeado se pr oduce por sacudi das br uscas del ni o
que pr ovocan hemorr agi as r eti ni anas bi l at er al es y hemat oma subdu-
ral o hemorr agi a subar acnoi dea. Puede asoci arse con l esi ones vert ebr a
l es y medul ar es.
Lesiones viscerales: son r ar as per o pr oducen una gr an mort al i dad,
sobre todo l as i ntraabdomi nal es.
Regin ano-genital: l os ni os no suel en pr esent ar l esi ones en l os geni
t al es. En l as ni as l a expl or aci n se debe r eal i zar en posi ci n genupec-
t ur al , de r odi l l as, apoyndose en l os codos o en posi ci n de r ana, en l os
br azos de l a madr e. Hay que eval uar l a exi st enci a de daos f si cos evi
dent es en l a vul va, l esi ones, i nf ecci ones o i nfl amaci ones y r est os de
secr eci ones, l a i nt egri dad del hi men (escot adur as, i rr egul ari dades) y su
di metr o hori zont al de aper t ur a; un ori fi ci o hi meneal gr ande no permi
te establ ecer el di agnsti co pero es sugesti vo del mi smo.
El ano se expl or a en ni os y ni as, col ocndol e en decbi t o l at er al
con l as rodi l l as contra el trax. Se debe i nvesti gar l a presenci a de hema
tomas, dilataciones varicosas, fisuras, desgarros, pliegues engrosados o
desaparecidos y el tono del esfnter (dilatacin anal refleja o mayor de
1,5 cm y con forma de "O").
Sistema nervioso: los signos y sntomas neurolgicos pueden encontrar
se en las intoxicaciones intencionales y en las lesiones intracraneles produ
cidas por traumatismos craneales o en el sndrome del nio zarandeado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Segn las manifestaciones clnicas, se deben practicar pruebas comple
mentarias:
Hemograma y estudios de coagulacin: para descartar trastornos
de la coagulacin en el caso de existir lesiones hemorrgicas en la piel.
Tcnicas de imagen: se realizan radiografas seas si existe sospe
cha de fractura. En menores de 2 aos se realiza una serie sea com
pleta (obligada incluso ante una primera sospecha de maltrato dado
que ste suele ser recurrente). La gammagrafa sea puede detec
tar fracturas que no se evidencian radiolgicamente. Son sugerentes
de maltrato las fracturas mltiples costales, metafisarias de huesos
largos, sobre todo en lactantes que an no caminan, en espiral, de
nariz y mandbula, o en diferentes estadios de consolidacin. Para
estimar la antigedad de la fractura nos puede servir la cantidad de
callo de fractura (se forma en 8-10 das) y remodelacin en la radio
grafa (varios meses). Las fracturas de crneo pueden ser sugeren-
tes cuando son mltiples, con hundimiento seo, diastasiadas y que
cruzan suturas.
Ecografa y TAC/RMN cerebral y abdominal: si se sospecha lesin a este
nivel o en casos de maltrato grave. La ecografa transfontanelar nega
tiva no descarta la presencia de lesiones.
Fondo de ojo: se debe realizar en menores de 2 aos: las hemorragias
retinianas bilaterales en ausencia de otra patologa son muy sugeren-
tes de maltrato (sndrome del nio zarandeado).
Txicos en orina: si existe sintomatologa neurolgica confusa.
Fotografas: previa peticin de consentimiento a los familiares.
En los casos de abuso sexual se tomarn muestras de inters legal por
el mdico forense, si existe contacto fsico reciente y muestras de inters cl-
nico-asistencial; si existe sospecha de contacto fsico: cultivos de secreciones
a nivel genital, anal u oral (la deteccin de N. gonorrhoeae o Treponema palli-
dum pueden confirmar el diagnstico) y serologas de sfilis, VHB y VIH. Segn
la edad de la paciente tambin se realizarn pruebas de embarazo.
PAUTA DE ACTUACIN
Una vez identificado un posible caso de maltrato, hay que tratar las lesio
nes y asegurar la proteccin del menor. La notificacin de los posibles casos
de maltrato es una obligacin legal y profesional y debe hacerse tanto de los
casos graves y evidentes como de los aparentemente leves (sospecha) y las
situaciones de riesgo. Se notifica siempre a los Servicios Sociales y a las ins
tituciones que se consideren necesarias, como al Juez de Guardia (parte de
lesiones), informe al Fiscal de Menores, Polica - Grupo de Menores de la Poli
ca Judicial (GRUME), Comisin de Tutela del Menor (CTM) o a otras.
NOTIFICACIN Y ACTUACIN EN EL MALTRATO INFANTIL
Situacin de riesgo social
No existe peligro inmediato para el menor, por lo que se proceder al
alta hospitalaria ya que la actuacin social puede seguirse dentro del ncleo
familiar. Se realizar notificacin a los Servicios Sociales.
Sospecha o diagnstico probable/cierto de maltrato infantil
Se realiza parte de lesiones (siempre que existan lesiones fsicas pro
ducidas por malos tratos) al Juez de Guardia, en que se haga constar la
sospecha de maltrato. Deben describirse con precisin las lesiones encon
tradas en la exploracin fsica.
En ocasiones el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comu
nicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Polica o con la Fiscala
de Menores con objeto de agilizar cualquier accin judicial posterior y,
consecuentemente, las medidas de proteccin que se deriven (Tabla I).
Rellenar la hoja de notificacin de maltrato, que puede ser distinta
para cada Comunidad Autnoma.
Notificacin a los Servicios Sociales.
CRITERIOS DE INGRESO
Una vez realizadas las actuaciones anteriores, se pueden dar dos situa
ciones:
Si se val or a que par a el menor l a si t uaci n es gr ave o conf usa, o de
ri esgo par a el ni o, aunque no exi st an moti vos cl ni cos de i ngr eso, se
l e debe i ngr esar en el servi ci o de pedi atr a y noti fi carl o a l os Servi ci os
Soci al es. Si l os padr es se negar an al i ngr eso, despus de i nsi sti r y j usti
fi carl o si n xi t o, se debe cont act ar con el Juzgado de Guar di a par a con
segui r un i ngreso j udi ci al .
Dur ant e el i ngr eso, l os tr abaj ador es soci al es comuni car n por escri t o
a l a Comi si n de Tut el a del Menor l a si t uaci n y se adopt ar n l as medi
das perti nent es.
Si la situacin no es de riesgo par a el menor , tr as r eal i zar l as noti fi
caci ones perti nent es, se proceder al al ta hospi tal ari a.
NOTIFICACIN Y ACTUACIN EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Segn l a si tuaci n se acta de di ferent e manera.
1. Casos con contacto fsico y menos de 72 horas transcurridas des
de que ocurrieron los hechos: el abuso sexual debe consi der arse como
una urgenci a mdi ca y soci al .
- Se r eal i za un parte de lesiones al Juez de Guar di a y se r emi t e de
f orma ur gent e al Juzgado de Guar di a. El j uez puede aut ori zar l a t oma
de muestras o envi ar urgent ement e al forense a recogerl as.
En al gn supuest o, el f acul t ati vo puede necesi t ar l l amar al Juzga
do y/ o comuni carse con el GRUME ( gr upo de menor es) de l a Pol i
c a o con l a Uni dad de At enci n y Prot ecci n a l a Fami l i a ( UAPF) del
Cuer po de Pol i c a Muni ci pal con obj et o de agi l i zar cual qui er acci n
j udi ci al post eri or a ef ect os de l a t oma de decl ar aci n y pr esenci a
del mdi co f or ense y de car a a l a t oma de muestr as y cust odi a de
pruebas.
- Se rel l ena l a hoja de notificacin de maltrato.
- Se noti fi ca a los Servicios Sociales que, adems de i nt erveni r , deri
van al menor al Centro de Intervencin en Abusos Sexuales
Infantiles (CIASI), previ a i nformaci n a l os padres.
2. Casos con contacto fsico y ms de 72 horas transcurridas desde
que sucedieron los hechos y casos sin contacto fsico: no exi st e
ur genci a en l a at enci n mdi ca ni l as pr uebas son val or abl es par a el
f or ense. Se r eal i za l a hoj a de notificacin de maltrato y se noti fi ca a
los Servicios Sociales, que pueden deri var al menor al Centro de
TABLA I. Telfonos de inters
Telfonos de inters en la comunidad de Madrid
Juzgado de Guardia de Madrid 91 4932513
Grupo de Menores (GRUME) de la Polica Nacional 91 4931180
Unidad de Atencin y Proteccin a la Familia (UAPF) del
Cuerpo de Polica Municipal de Madrid
900 222100
Fiscala de Menores 91 4931098
Comisin de Tutela del Menor Comunidad de Madrid 91 580 37 65
Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid 91 758 21 61
CIASI (Centro de Intervencin en Abuso Sexual Infantil) 91 4208572
ALGORITMO. Actuaci n ante el mal trato i nfanti l
Intervencin en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), pr evi a i nf or
maci n a l os padr es. El par t e j udi ci al se r eal i za cuando exi st e sospecha
fundada de abuso sexual y datos en l a expl oraci n.
Se pr ocede al i ngr eso del menor si empr e que l a si t uaci n cl ni ca l o pr e
ci se o ante l a necesi dad de protegerl e.
OTRAS CONSIDERACIONES
Anticoncepcin en l as ni as con menar qu a se puede admi ni str ar en l as
pri meras 72 horas l evonor gestr el : 1.500 pg. Va oral , en dosi s ni ca.
Par a tratamiento profilctico inmediato para las enfermedades
de transmisin sexual (ETS) se paut ar tratami ent o con:
Ceftri axona i .m.: 125 mg en dosi s ni ca.
Metr oni dazol or al : 5 mg/kg cada 8 hor as dur ant e 7 d as; en adol escen
tes se pueden admi ni strar 2 g en dosi s ni ca.
Azi tromi ci na oral : 20 mg/kg (mxi mo, 1 g) en dosi s ni ca.
Si el paci ent e no est vacunado, val or ar l a admi ni str aci n de gamma-
gl obul i na espec fi ca y vacuna anti t et ni ca y de hepat i ti s B en l as pri mer as
24 horas despus de l a agresi n.
Val or ar l a intervencin del psiquiatra si exi st e i mpor t ant e af ect aci n
psi col gi ca del menor.
BIBLIOGRAFA
1. Daz Huertas JA, Casado Fl ores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez
J. Atencin al mal trato i nfanti l desde el mbi to sani tario en la Comuni dad de
Madri d. Madri d: Consej era de Sani dad y Asuntos Soci al es; 1998.
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ra de Servi ci os Soci al es; 1999.
3. Daz Huertas JA, Esteban J, Romeu FJ, Puyo MC. Mal trato infanti l: detecci n,
di agnsti co y regi stro de casos. Mi ni steri o de Trabaj o y Asuntos Soci al es. 2001.
4. Daz Huertas JA, Casado Fl ores J. Nios mal tratados: el papel del pedi atra. An.
Esp Pedi atr. 2000; 52: 548-53.
5. Surez Saavedra S, Rodrguez Surez J. Protocolos de Pediatra Social . Mal trato
Infanti l . Bol . Pedi atr. 2006; 46 (SUPL. 1): 119-24.
2.10 Prpura
PRPURA
Afectacin caracterizada por la formacin de manchas rojas en la piel,
constituidas por pequeas extravasaciones sanguneas subcutneas. Puede
ser un hallazgo irrelevante tras un traumatismo menor, o el primer signo de
una patologa urgente (Algoritmo 1). El rea hemorrgica no palidece con
la presin. Denominamos petequias a las lesiones de menos de 2 mm. Gran
des manchas confluentes forman la equmosis. Pueden producirse por fallo
en los distintos mecanismos de la hemostasia. Se pueden clasificar en trom-
bocitopnicas y no trombocitopnicas. Dentro de estos grupos, las entida
des ms frecuentes en edad peditrica son la trombopenia primaria autoin-
mune y la prpura de Schonlein- Henoch, respectivamente.
PRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
Concepto
Tambin llamada prpura anafilactoide. Es la vasculitis ms comn en
la infancia. Es una vasculitis de pequeos vasos mediada por un mecanis
mo inmunolgico.
Etiologa
Desconocida aunque, con gran frecuencia, se encuentra el antece
dente de infecciones (lo ms habitual es infeccin del tracto respiratorio
superior por estreptococo del grupo A), ingesta de medicamentos, o bien
presencia previa de otros alergenos.
Diagnstico
Es clnico. Puede ser difcil cuando se presenta sin prpura. En la anam
nesis, es importante interrogar sobre infecciones previas, presencia de fie-
Prpura 117
ALGORITMO 1. Eval uaci n de un cuadro de prpur a
bre e ingesta de medicamentos, as como sobre los sntomas aparecidos
durante el proceso.
En la exploracin fsica se encuentran, por orden de frecuencia:
Prpura palpable no trombopnica: suele comenzar en zonas declive
de extremidades inferiores y nalgas, as como en superficies extensoras
de los brazos. Incialmente son eritematosas, mculo-papulosas que blan
quean y, progresivamente, se hacen purpricas y palpables.
Manifestaciones articulares: poliartritis migratoria transitoria (de predo
minio en tobillos y rodillas), asociada, frecuentemente, a edemas.
Dolor abdominal clico, con o sin vmitos, diarrea. Ms raras: hemo
rragia gastrointestinal, invaginacin intestinal, pancreatitis.
Manifestaciones renales: son las ms importantes y condicionan el pro
nstico. Puede aparecer hematuria microscpica, hematuria-proteinuria,
sndrome nefrtico con o sin sndrome nefrtico, hipertensin arterial.
Otras: dolor testicular, cefalea, parotiditis...
118 M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
Hemograma: plaquetas normales o altas, anemia (si hay hemorragia
aguda), leucocitosis.
Coagulacin: normal.
Bioqumica con amilasa/lipasa si hay dolor abdominal y perfil renal si
hay alteraciones en el sistemtico de orina.
Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria.
Puede ser til la realizacin de exudado farngeo (deteccin del estrep
tococo grupo A), en los brotes para iniciar tratamiento antibitico ade
cuado.
Toma de tensin arterial.
Se decidir ingreso en planta si aparece: afectacin del estado general,
dolor abdominal intenso, melenas, hematemesis, vmitos incoercibles, afec
tacin renal (salvo hematuria discreta), o convulsiones. Aquellos pacientes
que no requieran ingreso, debern derivarse a consulta de reumatologa
para seguimiento y de nefrologa en caso de afectacin renal.
Tratamiento
Medidas generales: medidas de soporte en caso de hemorragia con
hipovolemia, reposo, dieta blanda y sueroterapia, si precisa.
Analgesia pautada (ibuprofeno y/o paracetamol).
Ranitidina/omeprazol si hay hemorragia gastrointestinal.
Corticoides: prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/da en 2 dosis, si hay dolor
abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectacin renal (salvo hema
turia microscpica), afectacin testicular o hemorragia pulmonar, vas-
culitis del sistema nervioso central o en caso de brotes recidivantes.
En caso de afectacin renal intensa se pueden emplear inmunosupre-
sores o inmunomoduladores.
EDEMA AGUDO HEMORRGICO DEL LACTANTE
Se trata de una entidad benigna, pero causa alarma por su dramtica
y rpida instauracin. Para algunos autores no es ms que la presentacin
leve de la Prpura de Sconlein-Henoch. En su forma tpica se caracteriza por
la aparicin de fiebre, lesiones purpricas y edema, en un lactante con
Prpura 119
historia reciente de infeccin respiratoria de vas altas. El rash afecta a cara,
pabellones auriculares, y extremidades, respetando mucosas y tronco. Son
lesiones en forma de ppulas o placas edematosas, que van adquiriendo
aspecto purprico. Tienen forma de diana, o escarapela. Se acompaa de
edema de cara y miembros. No presentan afectacin del estado general ni
participacin visceral, y su evolucin es benigna, con resolucin espontnea
en 1-3 semanas.
BIBLIOGRAFA
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2. Raffini L. Evaluation of purpura in children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpTo-
Date, Waltham, MA, 2010.
2.11 Sncope
B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
CONCEPTO
El sncope se define como la prdida brusca y transitoria de la conscien
cia y del tono postural, con una recuperacin espontnea rpida y comple
ta. En la mayora de los casos est producido por una disminucin brusca
del riego arterial cerebral (sncope neuromediado).
Suele estar precedido del "presncope", que es una sensacin de desfalle
cimiento inminente (mareo) sin llegar a perder por completo el conocimiento.
El sncope es frecuente en la edad peditrica y genera gran ansiedad en
el paciente y en sus familiares.
La mayora de los episodios son de naturaleza benigna.
El objetivo principal en la evaluacin de un paciente con sncope, debe
ser determinar la causa con la suficiente seguridad para orientar acerca
del pronstico, el riesgo de recurrencia y las opciones teraputicas.
CLASIFICACIN DEL SNCOPE
Neuromediado
Vasovagal: (50%) mediado por situaciones estresantes (miedo, dolor,
fobia a la sangre) o por ortostatismo.
Situacional: (miccional, defecacin, dolor visceral, tusgeno), post-ejer-
cicio, post-prandial, otros.
Formas atpicas: sin desencadenante claro o con presentacin atpica.
Sncope debido a hipotensin ortosttica
Fallo autonmico primario: atrofia muscular, enfermedad de Parkinson.
Secundario a fallo autonmico: diabetes, amiloidosis, uremia.
Frmacos que provocan hipotensin: alcohol, vasodilatadores, diurti
cos, antidepresivos...
Deplecin de volumen: hemorragia, vmitos, diarrea...
Sncope 121
Sncope cardaco
Causado por arritmias:
- Bradicardias: disfuncin del nodo sinusal, trastorno de la conduccin
AV, fallo del marcapasos.
- Taquicardia: supraventricular o ventricular.
Causado por frmacos: que inducen bradicardia o taquicardia.
Cardiopata estructural de base:
- Cardacas: valvulopatas, tumores cardacos, miocardiopata hipertrfica,
pericarditis/taponamiento, anomalas coronarias, disfuncin valvular.
- Otras: tromboembolismo pulmonar, diseccin de aorta, hipertensin
pulmonar.
No cardaco
Epilepsia, migraa atpica, hiperventilacin, inducido por drogas, hipoglu-
cemia, pseudosncopes (histeria, vrtigo).
La mayora de los episodios sern debidos a un sncope neuromediado,
pero es muy importante diferenciar e identificar aquellos infrecuentes casos de
sncopes debidos a otras causas potencialmente graves, que incluso podran
poner en riesgo la vida del paciente.
CLNICA
El sncope vasovagal es el sncope no cardiolgico ms comn. Suelen
aparecer sntomas prodrmicos como mareos, palidez, palpitaciones, su-
doracin, nuseas... Tras sto, presenta una prdida de consciencia y del
tono muscular que se recuperan gradualmente y suelen durar menos de
un minuto. Generalmente hay algn precipitante, como un susto, dolor,
extraccin o visin de sangre... Los que han visto al paciente lo describen
muy plido y sudoroso. A veces aparecen pequeas clonas o espasmos.
El sncope situacional ocurre en determinadas situaciones que llevan un
aumento del tono vagal: estimulacin gastrointestinal (dolor abdominal,
defecatorio), miccional, tusgeno, post-ejercicio, post-prandial, espasmos
del sollozo.
El sncope debido a hipotensin ortosttica se produce en situacio
nes de deplecin de volumen por hemorragia, diarrea, vmitos o tras
tratamiento con betabloqueantes, vasodilatadores, diurticos o tras
ingesta de alcohol.
122 B. Toral Vzquez, A. Prez Martnez
El sncope de origen cardiaco es, potencialmente, mortal, por ello,
ante su sospecha debe remitirse para su evaluacin por el cardilogo
peditrico. El sncope en un cardipata conocido en general debe ser
evaluado por el cardilogo peditrico. Podemos clasificar en 3 subgru-
pos a los pacientes con sncope de origen cardiaco que no tengan una
cardiopata no diagnosticada previamente:
1. Secundario a cardiopata estructural del tipo obstruccin en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo (principalmente): se pon
dr de manifiesto cuando se precise un aumento del gasto cardaco,
es decir, con el ejercicio, sobre todo durante su realizacin. Es muy
frecuente que encontremos que el paciente ya tena disnea de esfuer
zo, y disminucin de su capacidad de esfuerzo e incluso dolor pre
cordial anginoso relacionado con el ejercicio.
Es muy difcil que una exploracin cuidadosa de estos pacientes
no muestre claras alteraciones cardiolgicas, sobre todo a la pal
pacin as como auscultatorios (tonos anormales, clic o soplos
patolgicos).
2. Por afectacin miocrdica directa (miocardiopatas, miocarditis lar-
vadas, alteraciones coronarias...): en general, podemos encontrar sin-
tomatologa similar a la del grupo anterior y, a veces, anamnesis fami
liar positiva. Si sospechamos este tipo de cardiopata, puede ayudar
nos una simple radiografa de trax que, aunque a veces es normal,
con frecuencia presenta cardiomegalia con vascularizacin pulmonar
anormal. La exploracin en estos casos a veces no es tan obvia. Pue
de ayudarnos la presencia de un ritmo de tres tiempos que, si cursa
con taquicardia, se denomina ritmo de galope.
3. Por arritmias: diversas arritmias en pacientes con/sin cardiopata
estructural de base pueden producir, ocasionalmente, sncope; su
diagnstico obliga a una cuidadosa valoracin. Pueden ser taquiarrit-
mias ventriculares o supraventriculares y bradiarritmias.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: cardiopata estructural (la ausencia de cardio
pata estructural excluye el sncope de origen cardaco en un 97% de
los pacientes).
Sncope 123
Antecedentes familiares: muerte sbita, sordera, sncope, cardiopa
tas (miocardiopatas), sndrome de Brugada, sndrome de QT largo,
displasia arritmognica del ventrculo derecho, epilepsia.
Descripcin minuciosa del episodio, haciendo hincapi en: (Tabla I)
- Qu estaba realizando justo antes del episodio (posicin de supi
no, cambio a bipedestacin, durante el reposo, cambios de postu
ra, durante o despus del ejercicio, antes/despus de orinar o defe
car, tos).
- Factores predisponentes: lugares con aglomeracin de gente, bipe-
destacin prolongada, periodo postprandial.
- Prdromos: nuseas, vmitos, molestias abdominales, sensacin
de fro, sudoracin, dolor, visin borrosa, temblores, palpitaciones.
- Preguntas sobre el episodio: cmo es el desmayo, color de la piel
(palidez, cianosis), duracin de la prdida del conocimiento, patrn
respiratorio durante el mismo, movimientos asociados, duracin
de los movimientos, se muerde la lengua.
- Preguntas sobre cmo finaliz el episodio: nuseas, vmitos, sud-
oracin, confusin, color de la piel, lesiones asociadas, dolor tor
cico asociado, prdida del control de esfnteres.
Exploracin fsica
Constantes: frecuencia cardaca, tensin arterial (bipedestacin y
decbito).
Exploracin neurolgica y cardiolgica completa.
Visin global del paciente: fenotipo (sndrome de Marfan, de Williams),
palidez, cianosis.
Electrocardiograma (ECG): est recomendado realizarlo siempre con
el objetivo de que no queden sin diagnosticar causas cardacas que,
aunque raras, puedan ser importantes.
Siempre valorar al menos: frecuencia cardaca, intervalos basales (PR,
QT), signos de hipertrofias ventricular y auricular, bloqueos de rama,
extrasistolia de alto grado y anomalas de la repolarizacin (Tabla
II).
Glucemia capilar: es conveniente realizarla de inmediato.
TABLA I. Hal l azgos cl ni cos que sugi eren una arri tmi a como causa de sncope Hallazgos clnicos que sugieren un origen cardaco como causa del sncope
- Exploracin fsica o alteraciones en ECG que sugieran una cardiopata estructural
- Sncope durante el ejercicio
- Sensacin de palpitaciones coincidiendo con el sncope
- Historia familiar de muerte sbita
- Anomalas en el ECG: pre-excitacin, bloqueo AV de alto grado, pausas prolongadas (ms
de 3-5 seg), taquicardia ventricular
TABLA II. Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa
de sncope
Hallazgos electrocardiogrficos que sugieren una arritmia como causa del sncope
- Bloqueo AV de tercer grado
- Bloqueo AV intermitente (Mobitz II, Mobitz I)
- Bradicardia sinusal severa (FC < 40 lpm) o pausas sinusales de > 3 segundos de duracin
- Imagen de bloqueo completo de rama derecha o izquierda
- Pre-excitacin (sndrome de Wolf-Parkinson-White)
- QT corto/alargado
- Patrn del sndrome de Brugada
- Ondas T negativas en precordiales derechas en mayores de 12 aos, ondas psilon
(displasia arritmognica del VD). Las ondas T pueden ser negativas de V1-V3 hasta los 18
aos sin que se trate de una displasia (5%)
- Alteraciones del segmento ST o de la onda T sugestivos de infarto/isquemia
Ecocardiograma: es un test de screening que ayuda si la historia, la
exploracin fsica y el ECG no determinan el diagnstico o si se sos
pecha una cardiopata de base. Es til para determinar la existencia
de valvulopatas, miocardiopata hipertrfica, anomalas de las arte
rias coronarias; puede sugerir embolismo pulmonar o hipertensin
pulmonar y anomalas en la anatoma del ventrculo derecho.
HALLAZGOS CLNICOS QUE PUEDEN SUGERIR EL DIAGNSTICO
Neuromediado
Ausencia de cardiopata, historia previa de sncopes, tras situacin
de disconfort, tras bipedestacin prolongada, calor; asocia nuseas y
vmitos, durante la comida o post-prandialmente, tras el ejercicio.
Sncope 125
Hipotensin ortosttica
Tras estar de pie, relacin temporal con droga vasodilatadora, bipe-
destacin prolongada en aglomeraciones, presencia de neuropata disau
tonmica, tras el ejercicio.
Sncope cardiovascular
Presencia de cardiopata conocida, historia familiar de muerte sbita o
canalopata, durante el ejercicio, alteraciones en el ECG, palpitaciones tras
el sncope, ECG sugestivo de sncope por arritmia.
PAUTA DE ACTUACIN
Si, tras todo lo anterior, se constata que es un episodio de sncope neu-
romediado, tras tranquilizar al paciente y a la familia, se remitir a su domi
cilio sin precisar ingreso, ni otras pruebas complementarias. Slo ante hallaz
gos concretos se pedir analtica especfica o bien ante la atipicidad del sn
cope se consultar al especialista correspondiente (neurlogo, cardilogo
peditrico...).
Sncope con sntomas sugestivos de insuficiencia cardaca, tromboem-
bolismo pulmonar o cardiopata estructural (estenosis artica, miocar-
diopata hipertrfica), infarto agudo de miocardio, diseccin artica.
Sncope en cardiopata estructural conocida.
Sncope en postoperatorio de ciruga cardaca.
Sncope durante el ejercicio.
Anomalas en ECG incluidas canalopatas (sndrome Brugada, QT
largo/corto).
Sospecha de malfuncionamiento de marcapasos en portadores del
mismo.
Criterios de alta
Ausencia de cardiopata estructural y ECG normal.
Sospecha de pseudosncope.
Criterios de derivacin para estudio EN consultas
Historia de sncopes recurrentes.
Sncope de larga duracin.
Historia familiar de muerte sbita.
Valoracin neurolgica
Debe ser considerada, aunque el sncope es una manifestacin inusual
de procesos neurolgicos. Slo deben considerarse si la historia clnica o la
exploracin fsica lo sugieren. Determinadas enfermedades neurolgicas,
como la distrofia muscular de Duchenne, pueden tener afectacin cardaca
(miocardiopatas, bloqueos AV, taquicardia ventricular...). Cuando se sospe
cha una enfermedad neurolgica causante del sncope, est indicada la rea
lizacin de una TAC o una RMN.
TRATAMIENTO
En el sncope neurocardiognico, basta la mayora de las veces expli
car bien al paciente y a los padres cmo se produce ste y su benignidad,
no precisando de ningn tipo de medicacin.
Lo ms importante es instruir al paciente y sus familiares para evitar fac
tores predisponentes (calor extremo, deshidratacin, aglomeracin de
personas...) y cmo actuar ante los sntomas premonitorios.
Se aconsejar un buen grado de hidratacin as como evitar las dietas hipo-
sdicas; es ms, si es un paciente con tensin arterial de base normal o baja,
la dieta ser con aumento de la ingesta de sal. Debe beber agua con sales
frecuente y repetidamente antes, durante y despus del ejercicio.
Se recomienda realizar ejercicio, pero no de forma extenuante.
Al reconocer los sntomas premonitorios, deber adoptar una posicin
en decbito o bien sentarse con la cabeza entre las piernas y realizar
maniobras que aumenten el retorno venoso al corazn, como que le
eleven pasivamente los miembros inferiores. Una vez pasado el episo
dio, la incorporacin desde la posicin de decbito ser lenta, adoptan
do previamente la sedestacin para evitar que repita el cuadro al incor
porarse bruscamente.
En el caso de recurrencia frecuente y en el mbito de la consulta de car
diologa peditrica se ver la conveniencia del tratamiento farmacol
gico (fludrocortisona, betabloqueantes...).
En el sncope de causa no neurocardiognica, el tratamiento ser valo
rado por el especialista apropiado segn la etiologa del mismo.
Sncope 127
EVALUACIN INICIAL
Historia clnica, exploracin fsica y
ECG
DIAGNSTICO SEGURO
(no precisa realizar ms pruebas)
VALORAR INGRESO/ALTA
Episodio
nico
en
situaciones
de bajo
riesgo.
Medidas de
educacin y
tranquilizar
Episodios
frecuentes y
ms graves o
situaciones de
alto riesgo
DIAGNSTICO NO
CLARO
No cardiopata Cardiopata
estructural y estructural o
ECG normal ECG anormal
Decidir pruebas
complementarias
:
Holter ECG
Ergometra
Estudio
electrofisiolgico
Episodios
frecuentes
y graves
Episodio
nico
(no precisa
ms estudios)
ALGORITMO. Actuaci n ante el sncope en urgenci as.
BIBLIOGRAFA
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2.12 Sueroterapia y rehidratacin
intravenosas
M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
DISTRIBUCIN DE AGUA Y ELECTRLITOS
El agua est ampl i ament e di stri bu da dentr o del or gani smo, l ocal i zn
dose en dos gr andes compar ti ment os con di f er ent es car act er sti cas hi dr oe-
l ectr ol ti cas. As , en el compar ti ment o i ntr acel ul ar ( LI C), el pot asi o es el pri n
ci pal cati n ( apr ox.: 150 mEq/l ), segui do del magnesi o, mi entr as que en el
compar ti ment o extr acel ul ar, compuest o por espaci o i ntr avascul ar y espaci o
i nt ersti ci al , el pri nci pal cati n es el sodi o ( apr ox. : 140 mEq/l ). Los pri nci pa
l es ani ones en l qui do extr acel ul ar ( LEC) son cl or o y bi car bonat o, mi ent ras
que en el i ntracel ul ar son l as prote nas y fosfat os.
Se debe t ener en cuent a que en el neonat o el agua supone un 75- 80%
del peso cor por al , si endo apr oxi madament e un 45% l qui do extr acel ul ar ,
di smi nuyendo est e porcent aj e con l a edad ( 30% LEC al ao de vi da, 20%
a l os 12 aos).
Los dos component es f undament al es de l os l qui dos cor por al es, el agua
y l os sol ut os, se manti enen en equi l i bri o. Cual qui er pr di da o aport e extr a
provoca al teraci ones de l os l qui dos corporal es.
NECESIDADES BASALES DE AGUA Y ELECTRLITOS
Las necesi dades basal es de l qui dos de un paci ent e est n r el aci onadas
con su t asa met abl i ca basal , que se expr esa en uni dades de ener g a ( kcal
o j ul i os) . Est a t asa met abl i ca es mayor cuant o menor es l a edad del paci en
t e, per o su r el aci n con el peso no es l i neal . Debi do a l a di fi cul t ad de r ecor
dar l as t asas met abl i cas de l os paci ent es segn su edad y t amao, se han
pr opuest o di f er ent es si st emas par a corr el aci onar l as necesi dades basal es
al peso: super fi ci e cor por al , cal ori met r a o si st ema de Hol l i day y Segar , si en
do este l ti mo el ms uti l i zado debi do a su senci l l ez.
Sueroterapia y rehidratacin intravenosas 129
Sistema Holliday-Segar
Segn Holliday y Segar, se puede equiparar de forma prctica kiloca-
loras con mililitros de fludo. As, por cada 100 kcal gastadas, se consumi
rn aproximadamente 100 ml de lquido en dos formas fundamentales: pr
didas insensibles (a travs de la piel, del tracto respiratorio y del digestivo)
y prdidas urinarias (necesarias para excrecin de solutos).
NB (necesidades basales)= PI (prdidas insensibles) + O (prdidas urinarias)
PI = 30 ml/kg/da.
Sin embargo, no todos los nios tendrn las mismas necesidades basa-
les. En el nio hospitalizado encontramos situaciones que incrementan las
necesidades calricas (fiebre, taquipnea, estados catablicos), o que las dis
minuyen (sedacin, encamamiento). Tambin existe variabilidad en las nece
sidades de lquidos (pacientes con insuficiencia renal oligoanrica, slo se
repondrn sus PI, o polirica, PI ms su abundante diuresis).
Agua:
- 1-10 kg de peso: 100 ml/kg
- 11-20 kg de peso: 1.000 ml + 50 ml por cada kg de peso por enci
ma de 10.
- Ms de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml por cada kg de peso que exceda de
20.
Electrolitos:
- Sodio: 3 mEq/100 ml de agua (30 mEq/L)
- Potasio: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L)
- Cloro: 2 mEq/100 ml de agua (20 mEq/L)
- Calcio: 1,5 mEq/kg/da (3 ml/kg/da de gluconato clcico al 10%).
Sueroterapia isotnica
En los ltimos aos, numerosos estudios han descrito casos de muerte
y secuelas neurolgicas graves en relacin a hiponatremia en pacientes hos
pitalizados que reciban sueroterapia hipotnica, segn la frmula clsica de
Holliday-Segar. Esto ha llevado a replantear el uso de este tipo de sueros,
diseados sobre las necesidades de individuos sanos. Mltiples estudios apo
yan la utilizacin de sueros isotnicos (ClNa 0,9%) tanto en mantenimien
to de pacientes con enfermedad aguda o en el postoperatorio, como en rehi-
130 M. Bets Mendicute, J.I. Snchez Daz
dratacin intravenosa. No parece existir un riesgo aumentado de hipernatre-
mia. Se describe un riesgo hasta 17 veces mayor de presentar hiponatre-
mia en pacientes que reciben sueros hipotnicos, en relacin con un apor
te excesivo de agua libre, junto con una escasa respuesta de ADH (SIADH).
Sin embargo, an no existen estudios amplios que aseguren la seguri
dad y efectividad de la sueroterapia isotnica de forma generalizada en toda
la poblacin peditrica.
DESHIDRATACIONES
La deshidratacin contina siendo una complicacin frecuente en nues
tro medio, principalmente secundaria a diarreas agudas, pero tambin a
escasa ingesta, procesos renales, etc. Es ms frecuente en lactantes, debi
do a su mayor superficie corporal, mayor contenido en agua con mayor pro
porcin de lquido extracelular, mayor tasa metablica, e incapacidad de
manifestar sed.
Segn los niveles de sodio en sangre, podemos clasificar la deshi-
dratacin en:
Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio
(> 80%). Supone una prdida proporcional de agua y solutos, con poco
o ningn desplazamiento de agua entre LEC y LIC, deshidratacin extra-
celular y baja incidencia de shock.
Hipernatrmica (Na >150 mEq/l): existe una prdida excesiva de agua
con relacin a los solutos, con desplazamiento de agua desde el LIC al
LEC, que provoca una deshidratacin intracelular, con pocos signos
de shock y sntomas ms tardos, con riesgo de infravaloracin de la
deshidratacin. Por ello se deben valorar los sntomas de deshidrata-
cin intracelular: fiebre, irritabilidad, temblores, convulsiones, hiperto
na muscular, rigidez nucal.
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): existe una prdida excesiva de solu
tos en relacin con el agua, con desplazamiento de agua desde el LEC
al LIC, deshidratacin extracelular, con sntomas de deshidratacin y
shock precoces.
Pueden presentarse sntomas neurolgicos por edema cerebral.
Segn el grado de deshidratacin, se clasificar en leve, moderada o
grave, en funcin de la prdida de lquidos. Lo ideal es conocer el peso pre
vio a la deshidratacin (Tabla I).
TABLA I. Grado de deshi dr at aci n en funci n de l a prdi da de peso
Grado < 2 aos > 2 aos
Leve * 5% * 3%
Moderada 5-10% 3-6%
Grave > 10% > 6%
TABLA II. Val oraci n cl ni ca de l a deshi dr at aci n
Leve Moderada Grave
Tensin arterial Normal Hipotensin postural Hipotensin
Pulsos Normales Normales o dbiles Dbiles
Frec. cardiaca Normal Aumentada Aumentada
Mucosas Algo secas Secas Muy secas
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Extremidades Calientes Relleno capilar retrasado Fras, acrocianosis
Estado mental Normal Irritable, menos alerta Normal, letrgico o comatoso
Diuresis Disminuida <1ml/kg/h Oligoanuria
Sed Presente Intensa Avidez por agua
Respiracin Normal Profunda Rpida y profunda
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Dens. orina 1.020 1.025 > 1.030
Creatinina Normal Normal o elevada Elevada
Dficit estimado 50 ml/kg 60-90 ml/kg 100-110 ml/kg
PH Acidosis leve Acidosis importante Acidosis importante
TABLA III. Depl eci n de comparti ment os segn ti empo de evol uci n
Das de evolucin LEC LIC
< 2 das 75% 25%
2-7 das 60% 40%
> 7 das 50% 50%
En caso de desconocer la prdida real de peso, se estimar indirecta
mente mediante datos clnicos y de laboratorio (Tabla II).
Segn el tiempo de evolucin de la deshidratacin, se deplecionan de
diferente manera los compartimentos intracelular y extracelular (Tabla III).
REHIDRATACIN INTRAVENOSA. GENERALIDADES
No se deben administrar nunca ms de 200 ml/kg/da. Si el clculo de
lquidos lo sobrepasa, se repondrn 2/3 del dficit el primer da, y 1/3
el siguiente (salvo en la deshidratacin hipertnica, que siempre se repo
ne en 48-72 horas, vase despus).
No se debe administrar potasio hasta que el paciente no inicie diuresis.
Nunca se deben reponer ms de 4 mEq/kg/da de potasio. Esto se con
sigue administrando soluciones con 20 mEq/l de potasio.
El calcio se administrar como gluconato clcico 10% a 3-4 ml/kg/da.
Fase inicial de emergencia en todos los tipos de deshidrataciones
Valorar la situacin hemodinmica. Si existe shock se perfundirn 20
ml/kg lo ms rpido posible. Valorar repetir si persisten alteraciones
hemodinmicas.
Soluciones a usar: suero salino fisiolgico, Ringer lactato (isotnicas).
No administrar potasio en esta fase.
Corregir la acidosis si el pH es inferior a 7,05. Se puede corregir con:
- 10-20 ml/kg de bicarbonato 1/6 M.
- Calcular el dficit de bicarbonato: kg (de peso) x dficit de bases x
0,3. Se administra slo la mitad de lo calculado en forma de bicarbo
nato 1/1 M.
Fase de rehidratacin
Deshidratacin isonatrmica
Reposicin de necesidades basales y el dficit
- Se administrarn los lquidos y electrlitos correspondientes a las nece
sidades basales ms el dficit.
- Duracin: 24 horas.
- Ejemplo: lactante de 10 kg con GEA de 5 das de evolucin, con des
hidratacin del 10%, Na: 140 mEq/l. Necesidades basales: 1.000 ml,
30 mEq Na, 20 mEq K. Dficit agua: 1.000 ml. Al llevar 5 das de evo
lucin, el 60% de la prdida ser LEC y 40%, LIC. Dficit sodio: si
en LEC hay 140 mEq/l de Na, en 600 ml que ha perdido nuestro
paciente, la prdida ser de 84 mEq. Dficit potasio: 400 ml de LIC,
que contiene 150 mEqlL de K, 60 mEq. Total: 2.000 ml agua, 114
mEq Na, 80 mEq K.
Alternativa: pauta rpida de rehidratacin
- Indicada en casos de deshidratacin moderada con intolerancia oral
o deshidrataciones graves, como alternativa a la reposicin en 24 horas.
- Se administra de entrada un bolo de suero salino 0,9% a 20 ml/kg
en 1 hora, lo cual equivale a un 2% del peso corporal.
- Posteriormente, se administra el resto del dficit en forma de suero glu-
cosalino V2 (que contiene 75 mEq/l de sodio) con 20 mEq/l de pota
sio al ritmo de 10 ml/kg/h, que corresponde al 1% del peso corporal/hora.
- En caso de precisar sueroterapia de mantenimiento tras la rehidrata
cin, utilizaramos un suero glucosalino 1/5 con 20 mEq/l de potasio
a necesidades basales hasta conseguir la tolerancia oral.
- Ejemplo: lactante de 10 kg con una deshidratacin del 8%. Precisa
reponer 800 ml de dficit. Se repondran 200 ml en la primera hora
y, posteriormente, 100 ml/h hasta llegar a 800 ml. Total: 7 horas.
Deshidratacin hiponatrmica
Reposicin de necesidades basales, dficit, y dficit extra de sodio
- Las necesidades basales y el dficit se calcularn igual que en la iso-
natrmica.
Dficit extra de sodio: (130 - sodio del paciente) x peso (kg) x 0,6
- Se repondr la mitad del dficit total en 24 horas.
- Es conveniente corregir la hiponatremia gradualmente para evitar
cambios bruscos de osmolaridad. Slo se corregir de forma rpida
en casos de hiponatremia grave (sodio menor de 120 mEq/L) aguda
y sintomtica. En estos casos se administrar una solucin de cloru
ro sdico al 3% a un ritmo de 1 ml/min, hasta un mximo de 12
ml/kg, hasta llegar a 120 mEq/L o hasta desaparicin de los sntomas.
- Ejemplo: nio de 11 kg, cuadro de diarrea de 2 das de evolucin,
deshidratacin, 10% y sodio, 120 mEq/L. Necesidades basales: 1.050
ml de agua, 33 mEq Na, 22 mEq K. Dficit: 1.100 ml, perdidos en 2
das, 75% LEC. Na: 115 mEq, 41 mEq K. Dficit extra de sodio: (135
120) x 11 x 0,6 = 66 mEq Na, se repondr la mitad, 33 mEq. Total:
agua: 2.150 ml, Na: 181 mEq, K: 63 mEq.
Deshidratacin hipernatrmica
Reposicin de necesidades basales, dficit y dficit de agua libre
- Es fundamental que la rehidratacin se realice de forma lenta. No es
conveniente disminuir la cifra de sodio srico ms de 10-15 mEq/l
cada 24 horas.
TABLA IV.
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Otros
(mEq/l)
Kcal/l
Glucosado 5% 278 5 - - - - 200
Salino 0,9%
(Fisiolgico)
308 - 154 154
Ringer lactato 273 - 130 109 4 Ca: 3
Bicarbonato 1/6M 334 - 167 - - Bic: 167
S. glucosalino 1/3 285 3,3 51 51 - - 132
S. glucosalino 1/5 280 4 30 30 - - 188
S. glucosado 10% 556 10 - - - - 400
S. glucosado 20% 1.112 20 - - - - 800
S. glucosado 33% 1.835 33 - - - - 1.320
S. glucosado 50% 2.780 50 - - - - 2.000
Cl Na 1M 2.000 - 1.000 1.000
Cl Na 3% 500 500
Cl Na 10% 3.400 - 1.700 1.700 - - -
Cl Na 20% 6.800 - 3.400 3.400 - - -
Cl K 1M 2.000 - 1.000 1.000 - -
Cl K 2M 4.000 - - 2.000 2.000 - -
Bicarbonato 1M 2.000
-
1.000
- -
Bic:
1.000
- Administrar las necesidades basales diarias y el dficit de agua e iones
en 48- 72 horas, teniendo en cuenta que hay un dficit de agua libre,
que se repone sin iones.
Dficit de agua libre: peso (kg) x 4 ml x (sodio del paciente - 150)
- Ejemplo: neonato de 15 das de vida con escasa ingesta desde hace
24 horas. Peso actual: 3,4 kg, peso previo: 4 kg. Na+: 155 mEq/l.
Necesidades basales: 400 ml, 12 mEq Na+, 8 mEq K+. Dficit: 600
ml agua. Puesto que est hipernatrmico, parte del dficit ha sido
con electrolitos, pero parte ha sido, exclusivamente, agua. Dficit de
agua libre: 4 x 4 x 10= 160 ml. 600-160 = 440 ml perdidos con elec
trlitos. En 24 horas, 75% ser LEC. Dficit Na: 46 mEq. 25% LIC,
dficit de K, 16 mEq. Se deben reponer diariamente las necesida
des basales ms la mitad del dficit de agua y electrlitos. Total: 400
ml + 300 ml +23 mEq Na + 8 mEq K.
Una vez calculadas las necesidades de lquidos y sodio elegiremos el tipo
de suero. En la siguiente tabla se especifican las caractersticas de los distin
tos sueros (Tabla IV).
BIBLIOGRAFA
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Dis Child. 2007; 92: 546-50.
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3.
1
Contacto accidental con jeringuilla
A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO
Aquella situacin en la que se produce exposicin a sangre de jeringui
lla de manera accidental fuera del mbito hospitalario, con el potencial ries
go de transmisin de virus por va parenteral, fundamentalmente VHC, VIH
y VHB.
DIAGNSTICO
Anamnesis
- Circunstancias en las que se produce el contacto: fecha y hora, lugar
donde fue encontrada la aguja, tipo de aguja y asociacin o no a
jeringuilla, presencia de sangre visible en aguja o jeringuilla previo
al pinchazo, sangrado tras el pinchazo y magnitud del mismo y cono
cimiento o no del usuario de la jeringuilla.
- Estado vacunal del nio para ttanos y VHB.
Exploracin fsica
- Exploracin fsica general con especial atencin a la extensin de la
herida producida por el pinchazo y a la presencia de lesiones en piel
y/o mucosas que hayan podido estar en contacto con sangre.
- Serologas urgentes para VHC, VIH y VHB para determinar el estado
base de inmunizacin, cambios posteriores en la pauta de actuacin
si precisa y seguimiento a largo plazo que descarte seroconversin.
PAUTA DE ACTUACIN
Si la herida sangra no presionar sobre la herida, permitiendo el sangrado.
Lavar la herida inmediatamente con abundante agua y jabn.
138 A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
El pinchazo accidental con jeringuillas fuera del mbito sanitario con
lleva un riesgo mnimo de transmisin por VHC, VIH y VHB segn estu
dios recientes.
Sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora
de actuar segn el virus:
1. VIH: debido a la falta de consenso, la recomendacin de profilaxis postex
posicin se har en base al grado de riesgo, siendo:
- Riesgo apreciable (0,8-3%): pinchazo profundo o con abundante san
grado con una jeringuilla de forma inmediata tras haber sido usa
da. En esta situacin la profilaxis est recomendada.
- Riesgo bajo (0,05-0,8%): pinchazo superficial o con un pequeo san
grado con una jeringuilla de forma inmediata.
- Riesgo mnimo (0,01-0,05%): pinchazo accidental con pequeo
sangrado con jeringuilla de procedencia desconocida. Dado que
ste es el mecanismo ms frecuente en pediatra, en estos casos
se desaconseja la profilaxis postexposicin ya que los riesgos de la
terapia antirretroviral superan al mnimo riesgo de transmisin del
virus.
- En el resto de situaciones, la valoracin del riesgo se har de manera
individualizada en base a la presencia de factores de riesgo (Tabla I).
La profilaxis postexposicin se realizar en las 72 horas siguientes al con
tacto, preferiblemente en las primeras 4 horas. La duracin ser de 28
das con los siguientes frmacos: lamivudina + zidovudina + lopinavir/rito-
navir (Tabla II).
Una vez decidido el inicio de la profilaxis, se extraer analtica bsica
(hemograma y perfil hepato-renal) junto con las serologas urgentes y se
remitir al paciente a la consulta de inmunodeficiencias, en las siguientes
24 horas, para su seguimiento. En caso de fin de semana, el paciente debe
r recibir la medicacin necesaria hasta el da de consulta.
2. VHB
- Nio con vacunacin anti-VHB completa: no requiere actuacin.
- Nio parcialmente vacunado: completar vacunacin segn calendario.
- Nio no vacunado: administrar inmunoglobulina (dosis 0,06 ml/kg
intramuscular, dosis mxima: 5 ml; preferiblemente, en las primeras
48 horas y siempre antes de los 7 primeros das tras el contacto) y la
primera dosis de la vacuna (inyeccin en lugar distinto al de la Ig).
Contacto accidental con jeringuilla
TABLA I. Factores de alto riesgo
139
Referentes al lugar - Usuario conocido VIH
- Alta prevalencia de drogadictos VIH positivo en la zona
Referente a la aguja/jeringuilla
- Sangre visible en la aguja previamente al pinchazo
- Dimetro grande de aguja
- Contacto inmediato despus de su uso
Referente a la herida
- Contacto de la sangre visible con mucosas o piel no
intacta
- Pinchazo profundo o con sangrado abundante
TABLA II. Dosis en situaciones de alto riesgo
Frmaco Dosis
Anlogos nuclesidos de la retrotranscriptasa inversa
Zidovudina (AZT)
(Retrovir)
- Jarabe: 10 mg/ml
- Cps.: 100 mg y 250 mg
- Comp.: 300 mg
Lamivudina (3TC)
(Epivir
)
- Jarabe: 10 mg/ml
- Comp.: 150 mg
Combivir comp.: AZT (300 mg)
+ 3TC (150 mg)
6 semanas a 12 aos: 160 mg/m
2
/8 h
^ 12 aos: 300 mg/12h o 200 mg/8 h
1 mes a 16 aos:
4 mg/kg/12 h (mx.: 150 mg/12 h)
Inhibidor de proteasa
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)
(Kaletra
)
- Susp.: 5 ml = 400 mg LPV + 100 mg RTV
- Comp.: 100 mg LPV + 25 mg RTV
6 meses a 12 aos: 230 mg LPV/m
2
/12h
(mx.: 400 mg LPV/12 h)
> 12 aos: 400 mg LPV/12 h
tomar con las comidas
3. VHC: no requiere actuacin dado que no existe profilaxis.
4. Ttanos: se realizar profilaxis antitetnica segn estado de vacuna
cin (Tabla III).
Criterios de alta e ingreso
Todos los pacientes sern dados de alta, sin precisar ingreso en nin
gn caso.
140 A. Jimnez Asn, L.I. Gonzlez Granados
TABLA III. Profilaxis antitetnica segn vacunacin
Vacunacin incompleta (< 3 dosis) GGAT* + dT**
Vacunacin completa (3 dosis):
- recuerdo < 5aos nada
- recuerdo entre 5 y 10 aos dT
- recuerdo > 10 aos dT
No vacunado o desconocimiento Primera dosis + GGAT*
* GGAT: gammaglobulina ant'itetnica. **dT: vacuna difteria-ttanos.
* aadir hemograma y perfil hepato-renal en caso de inicio de profilaxis
ALGORITMO. Actuaci n ante contact o acci dent al con j eri ngui l l a
Criterios de derivacin para estudio
Todos los pacientes sern remitidos a la consulta de inmunodeficiencias
en las siguientes 24-48 horas para resultados de serologas y posterior segui
miento.
Contacto accidental con jeringuilla 141
BIBLIOGRAFA
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3.
2
Heridas y quemaduras
R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz
HERIDAS
Introduccin y etiologa
Las heri das son una de l as pat ol og as ms fr ecuent es que se ati enden
en l a ur genci a de pedi atr a. Una heri da se defi ne como una sol uci n de con
ti nui dad que se pr oduce en un t ej i do u r gano tr as un tr aumati smo mec
ni co. Pueden pr oduci rse por una agent e ext er no como, por ej empl o, un
obj eto cortant e, o por uno i nterno, como l as fracturas abi ertas.
Clasificacin
Segn mecani smo l esi onal : pueden ser cont usi ones, heri das i nci sas, con
t usas, punzant es, por arr ancami ent o o avul si n, abr asi ones. La mayo
ra de l as heri das que l l egan a l a urgenci a son i nci so-cont usas.
Segn grado de contami naci n (Tabl a I).
Cicatrizacin
Ti pos de ci catri zaci n:
- Cierre primario: debe hacer se en l as pri mer as 6 hor as ( 12 hor as en l a
car a) , en heri das no i nf ect adas. Consi st e en l a apr oxi maci n di r ect a
de l os bordes.
- Cierre primario retardado: cuando exi st e sospecha de i nf ecci n el ci e
rre se retrasa entre 4-7 das.
- Cierre secundario: se empl ea en heri das muy suci as o con abundan
t e pr di da de sust anci a. Se pr oduce medi ant e contr acci n y epi t el i -
zaci n de l a zona.
Factores que i nfl uyen en l a ci catri zaci n:
Hay que t ener en cuent a: edad del paci ent e, mal nutri ci n, enf ermeda
des si st mi cas, f rmacos, r adi ot er api a, heri da i nf ect ada, t cni ca de sut ur a
o temperat ur a l ocal .
Heridas y quemaduras 143
TABLA I. Clasificacin de las heridas segn grado de contaminacin
Limpia Contaminada Infectada
Grmenes Asptica Grmenes colonizadores Signos de infeccin
Tratamiento
antibitico
No necesario
Slo si en estructuras nobles,
prtesis, valvulopata...
S
Vacunacin No Antitetnica Antitetnica rabia
Riesgo infeccin < 2% 5-10% > 20%
Tratamiento Sutura primaria
Friedrich + sutura
Si hay sospecha de infeccin:
esperar 3-5 das:
sutura primaria diferida
Desbridamiento +
Cierre por 2
a
intencin
Cierre por 3a intencin
(sutura 2a)
Excepcin en regin facial
Ejemplo Herida quirrgica Heridas de urgencia
Heridas no tratadas
precozmente
Tratamiento (Algoritmo 1)
Anamnesis: debe incluir: edad del paciente, alergias medicamentosas,
enfermedades concomitantes y toma de frmacos, estado de vacuna
cin, mecanismo de la lesin y tiempo transcurrido desde la misma.
Exploracin fsica: valorar estado general del paciente; localizacin,
tipo y dimensiones de la herida. En heridas de miembros debe hacer
se una exploracin funcional tanto sensitiva como motora. En nios,
esta exploracin es complicada debido a la falta de colaboracin por
lo que, en ocasiones, se necesita empleo de anestesia local, sedacin
o anestesia general. Si se sospecha presencia de cuerpos extraos que
no han podido ser extrados, se har una prueba de imagen para inten
tar localizarlos.
Profilaxis antitetnica: Vase Indicaciones en la tabla II.
Anestesia local: en nios suele emplearse la mepivacana al 1%, com
binada con bicarbonato 1 M.
Limpieza de la herida: con suero salino fisiolgico y solucin antispti
ca, eliminando el tejido necrtico y cuerpos extraos.
Tcnica de sutura: se har siguiendo las lneas de Langer para produ
cir la menor tensin posible (Fig. 1). Se comienza aproximando los pun
tos de referencia. Si existe prdida de sustancia importante se recurre
al empleo de colgajos cutneos para cubrir el defecto.
144 R. Morante Valverde, M.D. Delgado Muoz
TABLA II. Indicaciones de profilaxis antitetnica
HERIDA
Vacunado
hace < 5 aos
Vacunado
5-10 aos
Vacunado hace
> 10 aos
No vacunado
Limpia
pequea
No precisa Toxoide Toxoide Iniciar
vacunacin
Contaminada
tetanignica
No precisa Toxoide
Toxoide + 250 U
gammaglobulina
Iniciar
vacunacin +
250 U
gammaglobulina
FI GURA 1. L neas de
Langer .
Retirada del material de sutura: se realiza en 5 -6 das para las heridas
de la cara y 7 das las del resto de localizaciones. Los steri-strip deben
dejarse 4 -5 das ms.
Cuidados posteriores: una vez retirada la sutura se debe mantener una
hidratacin adecuada en la cicatriz (crema hidratante, loe vera, rosa
de mosqueta) y recomendar la aplicacin de fotoproteccin de panta
lla total durante 1 ao.
Anamnesis
Estado vacunal
Exploracin herida
Tipo
Localizacin
Cuerpos extraos
Lesiones
asociadas
[*><-[ Posibilidad de cierre
Y_
- Anestesia
local - Limpieza de la
herida - Sutura aproximando
bordes - Si hay prdida de sustancia:
colgajos
-
Analgesia - En mordeduras: aadir
ATB - Retirada de
puntos: - 5-6 das
cara - 7 das el
resto
ALGORITMO 1. Manej o de l as heri das.
Heridas por mordedura
Estas heridas se consideran contaminadas independientemente del tiem
po transcurrido. Debemos irrigarlas abundantemente con suero o agua y
jabn. El tejido desvitalizado se desbrida. Las que se encuentren en zonas
que no tengan importancia esttica pueden dejarse sin suturar o cubrirlas
con steri-strip. Sin embargo, las heridas localizadas en la cara deben sutu
rarse ya que tienen una repercusin esttica importante.
Se pauta tratamiento antibitico, habitualmente con amoxicilina-clavu-
lnico a dosis de 40 mg/kg/da durante 7-10 das y se citan en consulta de
ciruga en 24-48 horas.
QUEMADURAS
Introduccin y epidemiologa
Son la segunda causa de muerte antes de los 4 aos y la tercera hasta
los catorce. Las quemaduras ms frecuentes son las de origen trmico; espe
cialmente la escaldadura, producida por lquidos calientes. Las quemaduras
ms graves suelen ser las ocasionadas por fuego y la lesin por inhalacin,
que son ms frecuentes a medida que aumenta la edad del nio. De todos
los nios maltratados, el 10% presentan quemaduras en distintas fases de
cicatrizacin.
Fisiopatologa
El efecto fisiopatolgico principal consiste en un aumento de la permea
bilidad vascular, que hace que pasen lquidos, electrlitos y protenas al espa
cio intersticial. Esta alteracin es mxima en los primeros 30 minutos tras la
quemadura. La extensin de la lesin depende de: intensidad del calor, dura
cin de la exposicin, grosor de la piel y conductancia tisular.
Las quemaduras no son lesiones estticas, sino que la lesin inicial pue
de extenderse y profundizar debido a traumatismo local, edema, deseca
cin o colonizacin bacteriana.
Etiologa
Quemaduras por calor: escaldadura, quemaduras por fuego.
Quemaduras por fro.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas: por lcalis o cidos.
Clasificacin
Podemos clasificar las quemaduras atendiendo a varios criterios:
Clasificacin histolgica: en funcin de la profundidad.
- Epidrmicas o de 1
er
grado: se afecta slo epidermis. Aparecen como
una zona eritematosa. Son muy dolorosas. Un ejemplo es la quema
dura solar.
- Drmicas o de 2 grado: se afectan epidermis y dermis. A su vez, se
clasifican en:
- Drmicas superficiales (IIa): afectacin de dermis papilar. En la explo
racin aparecen flictenas con abundante exudado. Son muy dolo-
rosas. Cicatrizan en 5-20 das y pueden dejar cicatriz. Ejemplo: escal
dadura, por cada de lquido caliente.
- Drmicas profundas (IIb): afectacin hasta dermis reticular. Las flic
tenas suelen estar rotas y el tejido subyacente tiene aspecto mote
ado / marmreo. Tardan en cicatrizar 3 semanas y dejan cicatriz.
FIGURA 2. Regla de los
nueves modificada de
Wallace.
- Subdrmicas o de 3
er
grado: afectacin de hipodermis. Aparecen esca
ras. El tejido subyacente es de color blanquecino y de apariencia seca
y acantonada. Son indoloras. Requieren desbridamiento y, en muchas
ocasiones, injerto.
- Quemaduras de 4grado: se produce afectacin de tejido celular sub
cutneo, msculo, fascia, periostio o hueso.
Segn extensin:
Las proporciones corporales en los nios difieren de las de los adultos.
Esto hace que tengamos que emplear otras reglas para la valoracin de
la extensin corporal de las quemaduras. Podemos usar:
- La superficie de la mano del paciente equivale al 1% de su superfi
cie corporal.
- Regla de los nueve modificada de Wallace (Fig. 2). A medida que
aumenta la edad del nio, la proporcin de la cabeza disminuye y
la de los miembros aumenta un 1% por cada ao.
Como en todo nio accidentado, en primer lugar tenemos que hacer
una valoracin siguiendo la regla de los "ABC". Si las quemaduras son
pequeas, se cubren con compresas hmedas. Si son muy extensas, se cubren
con una sbana limpia y seca.
ALGORITMO 2. Manej o de l as quemadur as.
Una vez estabilizado el paciente, se valora la profundidad y extensin
ya que en funcin de esto se atienden un uno otro servicio.
Quemaduras crticas: deben ser atendidas en un centro con unidad de
quemados:
- III grado > 10% superficie corporal quemada ( SCQ).
- IIb > 30% SCQ en nios > de 3 aos.
- IIb > 20% SCQ en> de 1 ao.
- Elctricas de alto voltaje.
- En politraumatizado.
- Faciales con riesgo de inhalacin.
Quemaduras moderadas: precisan tratamiento hospitalario:
- III grado del 2-10% de SCQ.
- II grado > 10% de SCQ.
- Genitales, manos, pies, cara y cuello.
- Quemaduras en nios > 1 mes.
- Elctricas leves.
Quemaduras leves: se puede realizar tratamiento ambulatorio:
- Quemaduras superficiales < 8% de SCQ.
Tratamiento ambulatorio
En todas las quemaduras, en primer lugar debe hacerse control del
dolor mediante analgesia; bien va oral o intramuscular o intravenosa
si es necesario. Tambin se ver el estado de vacunacin del nio.
Quemaduras de 1
er
grado: mantener la piel hidratada.
Quemaduras de 2 grado:
- Desbridamiento de las flictenas: aunque es una actuacin controver
tida, se ha demostrado que la preservacin del fluido acumulado
aumenta los mediadores inflamatorios; retrasando el proceso de cica
trizacin.
- Irrigacin de suero salino fisiolgico.
- Cobertura con tul graso y quimioterpicos locales, como la sulfa-
diazina argntica (Flammazine).
- Vendaje o cobertura de la lesin y elevacin de la zona quemada para
evitar la aparicin de edema.
- Control en consulta de ciruga en 24-48 horas.
Tratamiento hospitalario
Medidas generales
- Tratamiento general siguiendo la regla de los ABC:
- Garantizar una va area permeable. Esto es especialmente impor
tante en quemaduras en las que se produzca inhalacin de humo
y las que se producen de forma circunferencial en cuello-trax que
puedan comprometer la va area.
- Ventilacin.
- Circulacin: valoracin del estado hemodinmico. Canalizacin
de 2 vas venosas perifricas. Si la quemadura tiene una extensin
superi or al 15% de l a SC se cal cul a l a r eposi ci n vol umtri ca espe
c fi ca, si gui endo l a regla de Parkland: 3- 4 ml /kg/ SCQ + necesi dades
basal es. Si empr e se har contr ol de l a di ur esi s, que debe ser , como
mni mo, de 1 ml /kg/h.
- Pr evenci n de l as l cer as de Curl i ng: r ani ti di na: 1, 5 mg/kg/ dosi s cada
6 horas.
- Col ocaci n de sonda nasogstri ca, sobr e t odo en quemadur as mayo
res del 20% de SC.
- Eval uaci n de l a quemadur a y pul sos di st al es, sobr e t odo si son ci rcun
f er enci al es. Las l esi ones pr of undas producen una escar a que aument a
l a pr esi n ti sul ar , compr ometi endo l a ci rcul aci n. As , si es obvi a l a di s
mi nuci n de l a ci rcul aci n capi l ar, deben real i zarse escarot om as.
- De entr ada no es necesari o el uso de anti bi ti cos. Se empl ear n en
caso de que, a l o l ar go de l a evol uci n, apar ezcan si gnos de i nf ec
ci n de l a heri da.
- Aj ust e de l os r equeri mi ent os nutri ci onal es, ya que l as quemadur as
pr oducen un est ado de hi per cat abol i smo. Par a cal cul ar el aport e nutri -
ci onal del ni o empl eamos l a f rmul a de Hi l dr et h, que aport a 1. 800
kcal /m
2
de super fi ci e cor por al t ot al + 2. 200 kcal /m
2
de super fi ci e cor
por al quemada. Si es posi bl e debemos hacer est e aport e por v a ent e-
ral , ya que l a al i ment aci n t empr ana ayuda a mant ener l a i nt egri dad
de l a mucosa gastroi nt esti nal .
- Val or aci n del est ado de vacunaci n y, en f unci n de eso, apl i caci n
de vacuna o i nmunogl obul i na anti tet ni ca.
Tratamiento de la herida
- Quemadur as de segundo gr ado: desbri dami ent o de fl i ct enas y l i m
pi eza con sol uci n anti spti ca. Pueden usarse qui mi ot er pi cos t pi
cos, como l a sul f adi azi na ar gnti ca o apsi t os si nt ti cos ( hi dr ocol oi -
des), como el Bi obr ane. Act an como una segunda pi el , de modo
que pr oducen menos dol or, se pi er den menos l qui dos y son necesa
ri as menos cur as ambul at ori as. A medi da que se va pr oduci endo epi -
t el i zaci n el apsi t o se despr ender . El pri nci pal i nconveni ent e es que,
en ocasi ones, necesi t amos sedaci n par a su col ocaci n. Se r eal i za
una cura a l as 24 horas y, posteri orment e, cada 24-48 horas.
- Quemadur as de tercer grado:
- Irri gaci n con suero sal i no fi si ol gi co.
- Desbri dami ent o de l a zona.
- En caso de encontr ar se en zonas que compr omet an l a v a r espi r a
t ori a o l a ci rcul aci n se har una escar ot om a. Si apar ecen si gnos
de sndrome comparti ment al haremos fasci otom a.
- Est e ti po de quemadur as r equi er en, en casi t odos l os casos, l a col o
caci n de i nj ertos.
- Una vez tr at ada l a heri da, se debe cubri r con pr ot ecci n sol ar de pan
tal l a total durant e al menos 6 meses, para mi ni mi zar l a ci catri z.
Quemaduras por otros agentes
- Quemadur as qumi cas: i rri gaci n abundant e con agua dur ant e al
menos 30 mi nut os, except o en l as pr oduci das por cal vi va, que no
deben l avarse. El r est o del tr at ami ent o es si mi l ar a l o que hemos
vi sto anteri orment e.
- Quemadur as el ctri cas: buscar l a f uent e de corri ent e, buscar l os
ori fi ci os de ent r ada y sal i da y r eal i zar un el ectr ocar di ogr ama y det er
mi naci ones de CPK y mi ogl obi na. Las l esi ones ext er nas habi t ual men
t e son menor es que l as i nt er nas. Hay que hi dr at ar corr ect ament e al
ni o para evi tar un fracaso renal agudo.
- Quemadur as por fr o: val or aci n de l a hi pot ermi a (l eve si T
a
> 32C;
moder ada 30- 32C; gr ave < 30C) . A conti nuaci n t enemos que sumer
gi r el r ea af ect ada en agua a 37C en per odos de 20 mi nut os, pues
a veces l as l esi ones son menor es una vez que se ha r ecuper ado l a t em
per at ur a. El r est o del tr at ami ent o es si mi l ar a otr as quemadur as, con
especi al atenci n a l a anal gesi a, ya que son l esi ones muy dol orosas.
BIBLIOGRAFA
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3.
3
Ingesta y aspiracin de cuerpo extrao
R. Morante Valverde, M. Lpez Daz,
J.L. Antn-Pacheco Snchez
INGESTA DE CUERPO EXTRAO
Introduccin
La ingesta de cuerpos extraos supone la 2
a
causa de endoscopia urgen
te en la edad peditrica. El 80% de los cuerpos extraos ingeridos tienen
lugar en nios. La mayor incidencia se encuentra entre los 6 meses y los 3
aos de edad. Los objetos ms frecuentemente ingeridos son las monedas,
pero existen otros muchos, como juguetes o partes de stos, imanes, pilas
o alfileres.
La mayor parte de los cuerpos extraos ingeridos van a pasar a lo largo
del tracto gastrointestinal sin ocasionar problema. Slo el 20% requieren
extraccin endoscpica y menos del 1%, intervencin quirrgica.
Clnica
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos. En caso de
aparecer clnica, sta va a depender tanto de la localizacin del objeto como
de la presencia o no de complicaciones.
Los cuerpos extraos esofgicos suelen localizarse en aquellas reas ana
tmicamente ms estrechas (msculo cricofarngeo, arco artico y por deba
jo del esfnter esofgico superior) y pueden producir disfagia, sialorrea, dolor
retroesternal o sntomas respiratorios en caso de comprometer la va area.
Cuando se localizan en el estmago y no existen complicaciones aso
ciadas, suelen estar asintomticos. La aparicin de dolor abdominal, vmi
tos o hematemesis puede indicar la presencia de obstruccin o dao en la
mucosa gstrica.
Diagnstico
Anamnesis: habitualmente la ingestin es presenciada por un familiar
o cuidador y es muy importante recopilar toda la informacin posible
Ingesta y aspiracin de cuerpo extrao 153
acer ca de l a nat ur al eza del obj et o i ngeri do pues, en ocasi ones, es di f
ci l saberl o si no ha si do presenci ado. Tambi n es i mportant e conocer el
ti empo transcurri do desde l a i ngesti n.
Expl oraci n fsi ca:
- Va area: en pri mer l ugar , descar t ar l a pr esenci a de obstr ucci n r es
pi r at ori a. Pueden exi sti r estri dor o si bi l anci as si se encuentr a compr o
meti da.
- Trax-cuello: buscar edema, eri t ema, cr epi t aci n, que pueden i ndi
car compl i caci n asoci ada como perforaci n esofgi ca.
- Abdomen: pal paci n, percusi n y auscul t aci n. En caso de compl i
caci n, puede exi sti r dol or o di stensi n abdomi nal .
Pruebas compl ement ari as:
- Radiografa simple: es l a pr ueba ms empl eada. Debe r eal i zarse r adi o
gr af a ant er opost eri or y l at er al que i ncl uya r egi n cervi cal , t r ax y
abdomen. Ti ene l a l i mi taci n de no ver obj et os r adi ol ci dos que,
segn al gunas seri es, l l egan al 40%.
- Otr as pr uebas de i magen, como el TC o la RMN, son menos accesi
bl es y no se empl ean de ruti na.
- El trnsito con contraste baritado no est r ecomendado debi do al
ri esgo de aspi raci n a l a v a ar ea o sal i da de contr ast e al medi asti
no en caso de perforaci n esofgi ca.
Manejo clnico
Va a depender de l a natur al eza del obj eto i ngeri do, l ocal i zaci n y pre
senci a o no de sntomas. (Al gori tmo 1).
Esfago:
- Si el paci ent e se encuentr a si nt omti co ( di sf agi a, si al orr ea, dol or o
sntomas respi ratori os) real i zaremos extracci n endoscpi ca.
- Si el paci ent e se encuentr a asi nt omti co y el ti empo tr anscurri do des
de l a i ngest a es menor de 24 hor as, podemos esper ar y r epeti r l a r adi o
grafa a l as 24 horas. En caso de persi stenci a se real i zar su extracci n.
- La exi st enci a de una pi l a de bot n esof gi ca r equi er e extr acci n endos-
cpi ca ur gent e i ndependi ent ement e de l a exi st enci a o no de s nt o
mas, ya que sus component es en cont act o con l a mucosa esof gi ca
pr oducen necr osi s ti sul ar, con el consi gui ent e ri esgo de er osi n y per
foraci n.
154 R. Morante Valverde, M. Lpez Daz
ALGORITMO 1. Ingesti n de cuerpo extrao.
Estmago:
- En pacientes asintomticos puede adoptarse una actitud expectan
te, repitiendo la radiografa en un plazo de 3-4 semanas si no se ha
observado la expulsin por las heces. Explicaremos a los padres los
sntomas de alarma, como vmitos, hematemesis, dolor o distensin
abdominal, en cuyo caso acudirn antes a urgencias. Si en la radio
grafa de control persiste en el estmago, realizaremos extraccin
endoscpica mientras que, si ha pasado al ploro, continuaremos
observando, pues las posibilidades de eliminacin son muy altas.
- Si se ha ingerido una pila de botn y el paciente no tiene sntomas,
puede realizarse radiografa de control en una semana si no se ha
observado expulsin. Seguiremos realizando una radiografa sema
nal de control o dos semanales si la pila mide ms de 15 mm y el
paciente tiene menos de 6 aos o si contiene mercurio o litio.
- Si existen sntomas se proceder a su extraccin.
Intestino delgado y colon:
- Habitualmente los objetos que pasan el ploro no presentan dificul
tad para su expulsin, por lo que mantendremos actitud expectante.
Tcnica de extraccin
El mtodo ms usado es la extraccin mediante endoscopia flexible,
habitualmente bajo anestesia general. Si el objeto se localiza en el esfa
go proximal podemos hacer una inspeccin con laringoscopio antes de la
intubacin ya que, en ocasiones, se ve y puede extraerse usando unas pin
zas de Magill. Si no se localiza se proceder a la intubacin y la exploracin
endoscpica.
Existen diferentes instrumentos para realizar la extraccin, que siempre
se har con visin directa y, en caso de objetos punzantes o afilados, pro
tegiendo la zona que puede lesionar la mucosa.
Otra tcnica usada para la extraccin de objetos romos, como monedas
localizadas en el esfago que, en ocasiones, escapan de las pinzas, consiste
en pasar un catter tipo Foley ms all del objeto, inflar el baln y retirarlo
bajo visin directa o con control radiolgico, arrastrndolo hasta la boca.
Con el endoscopio podemos explorar el esfago, el estmago y, en oca
siones el duodeno proximal, pero los objetos localizados ms distalmente
no podrn extraerse. Por eso, mientras el paciente est asintomtico, se
mantiene actitud expectante ya que, en caso contrario, habra que realizar
extraccin quirrgica.
ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO
Introduccin
La presencia de un cuerpo extrao en la va respiratoria puede consti
tuir una situacin de emergencia, ya que puede ocasionar compromiso total
al paso del aire. La mayora de los casos ocurren en nios menores de cin
co aos y, sobre todo, por debajo de los dos aos y un 30-50% corres
ponden a vegetales, como frutos secos. Existe otro pico de incidencia alre
dedor de los once aos, y ah los objetos aspirados suelen ser de otra ndo
le, como material escolar. La localizacin ms frecuente es el bronquio prin
cipal derecho (hasta el 60%). Le siguen: bronquio principal izquierdo (32%),
trquea (8%), laringe (8%), y ambos bronquios (2%) (Fig. 1).
Clnica
La forma de presentacin depende de la naturaleza del objeto, grado
de obstruccin de la va area, edad del paciente y tiempo transcurrido des
de la aspiracin. La historia natural de una aspiracin de cuerpo extrao
pasa por varias fases: el evento inicial, el intervalo asintomtico y, a poste-
riori las complicaciones. En el intervalo asintomtico es cuando ms fcil
mente se retrasan los diagnsticos porque los padres creen que el nio ya
est bien y retrasan la consulta al pediatra.
Laringe: ocurre en cuerpos extraos picudos, sobre todo en menores
de 1 ao. Si produce obstruccin completa provocar dificultad respi
ratoria, cianosis e incluso la muerte, por lo que se trata de una emer
gencia. Si produce obstruccin parcial aparecer tos crupal, estridor ins-
piratorio (bifsico si est alojado a nivel de la glotis), disfona, odinofa-
gia y disnea, tanto por la obstruccin como por la reaccin inflamato
ria que se produce.
Trquea: suele ocurrir en nios con patologa previa (estenosis, impul
so respiratorio dbil). Producen tos, estridor espiratorio y episodios de
sofocacin. Es caracterstico el choque o golpe audible producido por
la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico.
Bronquios: los sntomas ms frecuentes son tos y sibilancias. En funcin
del grado de obstruccin:
- Leve: el aire pasa en ambas direcciones, produciendo alguna sibi-
lancia en la auscultacin.
- Moderado: el aire pasa en inspiracin pero no sale, produciendo
enfisema.
- Completa: no permite el paso de aire en ninguna direccin: atelectasia.
Posteriormente, sobre todo en los cuerpos extraos orgnicos, apa
rece una reaccin inflamatoria que puede producir cuadros infecciosos,
como neumonas de repeticin. Debe sospecharse la presencia de un cuer
po extrao en va area ante episodios de sibilancias en nios sin ante
cedentes asmticos, neumonas de repeticin en un mismo segmento o
atelectasia persistente.
Diagnstico
Anamnesis: en muchas ocasiones el episodio ha sido presenciado por
un familiar, por lo que podremos saber la naturaleza del objeto y el tiem
po transcurrido desde el mismo. En los casos de historia no compatible,
debemos sospecharlo ante la aparicin brusca en un nio menor de
2-3 aos de disnea, tos paroxstica, disfona o afona. Los nios de ms
edad tambin pueden referir dolor torcico con la inspiracin.
Exploracin fsica: es normal en un 20-40% de los casos. Cuando el cuer
po extrao se localiza laringo-traquealmente encontraremos insuficien
cia respiratoria aguda, con disnea, cianosis e incluso parada respiratoria.
Cuando la localizacin es ms distal, en la auscultacin aparecer dismi
nucin del murmullo vesicular y sibilancias en el hemitrax afecto.
Pruebas complementarias:
- Radiografa de trax: es la prueba ms utilizada. Si el cuerpo extrao
es radiopaco podremos verlo, aunque esto slo ocurre en un 10%
de los casos. En el resto debemos buscar signos indirectos produci
dos por obstruccin del paso del aire.
- Los localizados en la laringe pueden verse en una proyeccin late
ral del segmento cervical.
- En el resto, si el nio es mayor y colabora, debemos hacer una radio
grafa posteroanterior en inspiracin-espiracin. Los hallazgos ms
frecuentes son hiperinsuflacin del hemitrax afecto en espiracin,
debido al atrapamiento areo, o atelectasias. Con menos frecuen
cia aparecer neumotrax o neumomediastino.
- Una radiografa normal no descarta la presencia de un cuerpo extra
o (la radiografa de trax es patolgica slo en un 52% de los
casos) por lo que, si la historia es compatible, debemos realizar bron-
coscopia para descartarlo.
ALGORITMO 2. Aspi raci n de cuerpo extrao.
En el caso de obstruccin completa de la va respiratoria debemos pro
ceder a las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica en caso de
atragantamiento.
Una vez que el paciente se encuentra estable o en aquellos casos en los
que la obstruccin es distal, realizaremos exploracin de la va area, que
nos servir tanto de confirmacin diagnstica como de tratamiento.
La fibrobroncoscopia flexible se emplear en caso de duda diagnstica,
ya que presenta limitaciones en cuanto a pincera y control de la va area.
La broncoscopia rgida es la tcnica de eleccin para la extraccin de cuer
pos extraos en va area. Se realiza bajo anestesia general y con el pacien
te correctamente monitorizado. Permite la visualizacin y extraccin del
objeto a la vez que se explora la va area y se realiza una correcta venti
lacin. Los objetos punzantes deben protegerse y, tras la extraccin, debe
revisarse de nuevo toda la va area. Despus de la extraccin puede pro
ducirse reaccin inflamatoria, por lo que, sobre todo si la extraccin ha
sido difcil, aadiremos tratamiento con corticoides durante 12-24 horas.
BIBLIOGRAFA
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4
Intoxicaciones
M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
INTRODUCCIN
Las intoxicaciones agudas representan el 0,5-1% de las urgencias pedi
tricas, de las cuales el 90% aproximadamente son accidentales. Ocurren
principalmente en menores de 6 aos, ms frecuentemente en varones, y
suelen ser contactos con txicos que provocan intoxicaciones mnimas.
Las intoxicaciones intencionales se dan, ms frecuentemente, por enci
ma de los 12 aos, y representan la mayora de casos de intoxicaciones
graves.
Los agentes ms frecuentes son los ms fcilmente disponibles, como
medicamentos (antitrmicos, psicofrmacos, flor y hierro) y productos
domsticos (de limpieza, cremas y jabones, etc.).
Las vas de intoxicacin por orden de frecuencia son: digestiva (85%),
percutnea, pulmonar, rectal, endovenosa, sin olvidar la lactancia materna.
VALORACIN Y MANEJO
Soporte vital
Independientemente del txico, ante todo paciente con sospecha de
intoxicacin potencialmente grave habr que realizar una valoracin rpi
da de su situacin clnica.
Monitorizar: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arte
rial y temperatura.
Soporte respiratorio: va area permeable. Si es necesario, oxgeno, intu
bacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Soporte hemodinmico: canalizar acceso venoso, administrar volumen
si shock.
Si hay coma o alteracin del nivel de conciencia: realizar glucemia capi
lar. Si existe hipoglucemia, administrar glucosa i.v. a 0,25-0,5 g/kg (2,5-
160 M. Bets Mendicute, D. Garca-Peuelas Negrn
5 ml/kg de suero glucosado al 10%). En caso de imposibilidad para obte
ner un acceso venoso, se puede administrar glucagn im (0,03-0,1
mg/kg, mx.: 1 mg).
Si existe sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas, administrar flu-
mazenilo (ANEXATE) a 0,01 mg/kg iv en 60 segundos (mx. 2 mg).
Si existe sospecha de intoxicacin por opiceos, alteracin del nivel de
conciencia con miosis o bradipnea, administrar naloxona (NALOXONE)
a 0,01 mg/kg iv, im o sc.
Identificacin del txico
Anamnesis
Txico conocido: se debe calcular la cantidad ingerida, interrogar sobre
el tiempo transcurrido, la presencia de vmitos, tratamiento domicilia
rio y sintomatologa. Un sorbo en un nio de 3 aos equivale a 5 ml,
de 10 aos a 10 ml y de un adolescente a 15 ml. Si se desconoce la can
tidad se puede estimar segn el contenido del frasco o nmero de com
primidos restante. Por seguridad siempre consideraremos la mxima
dosis que el nio haya podido ingerir. En caso de dudas sobre la sustan
cia ingerida, llamar a los telfonos del Instituto Nacional de Toxicologa
91 5620420 (pblico) y 9141 12676 (mdicos), o pg web:
www.mju.es/toxicologia/intframe.htlm.
Txico desconocido: sospechar intoxicacin ante cuadros de comien
zo agudo, en nios de 1-5 aos, con cambios en el nivel de concien
cia, ataxia, conducta anormal o convulsiones, acidosis metablica, arrit
mias cardiacas y ante sndromes multiorgnicos o "extraos", sin otra
enfermedad que los justifique. Es importante interrogar a la familia
sobre qu medicamentos tienen en casa a los que pueda haber teni
do acceso el nio.
Exploracin fsica
Alteracin de constantes vitales, nivel de conciencia, comportamien
to, funcin neuromuscular, pupilas, piel, olor de aliento y ropa.
Importante identificar siempre signos de malos tratos o drogadiccin
en adolescentes.
Cuando se desconoce el txico, es til la bsqueda de signos y snto
mas que se agrupan en los llamados sndromes toxicolgicos (Tablas I y II).
Intoxicaciones 161
TABLA I. Sndromes toxicolgicos
Sndromes txicolgicos
Anticolinrgicos
(Atropina, tricclicos,
antihistamnicos)
CV: taquicardia, hipertensin, arritmias.
SNC: agitacin, alucinaciones, convulsiones, coma.
Pupilas: midriasis, fotofobia, visin borrosa.
Piel: seca, caliente, roja.
Otros: retencin urinaria, fiebre.
Antidepresivos tricclicosCV: taquicardia, hipertensin, arritmias, QRS ensanchado, QT largo.
SNC: convulsiones, hiperreflexia, mioclonas, coma, crisis oculgiras.
Otros: bradipnea.
Piel: caliente, roja.
Simpaticomimticos
(anfetaminas, cocana)
CV: taquicardia, hipertensin, arritmias.
SNC: agitacin, temblor, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones.
Pupilas: midriasis.
Piel: sudorosa.
Otros: fiebre, taquipnea.
Opiceos
CV: bradicardia, hipotensin.
SNC: euforia,sedacin, coma, hiporreflexia.
Pupilas: miosis (pupilas puntiformes)
Otros: hipotermia, bradipnea.
Colinrgico
(organofosforados,
insecticidas, nicotina)
CV: taquicardias.
SNC: confusin, convulsiones, coma, fasciculaciones.
Pupilas: miosis, visin borrosa, lagrimeo.
Piel: sudorosa.
AR: taquipnea, broncorrea, broncospasmo.
Otros: salivacin, incontinencia, diarrea.
Sedantes hipnticos
(BZD, barbitricos)
CV: hipotensin, arritmias.
Pupilas: miosis.
SNC: confusin, convulsiones, agitacin, coma, ataxia.
Otros: bradipnea.
Salicilatos
AR: hiperpnea, hiperventilacin central.
SNC: letargia, convulsiones, coma, tinnitus.
Otros: fiebre, acidosis, alcalosis.
Fenotiazinas CV: hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo.
AR: bradipnea.
SNC: letargia, coma, temblores, sndrome distnico, convulsiones,
sndrome extrapiramidal, crisis oculgiras, trismus, protrusin de
lengua.
Pupilas: miosis.
CV: Cardiovascular
SNC: Sistema nervioso central
AR: Aparato respiratorio
TABLA II. Sndromes toxicolgicos
Hipoglucemia
Acidosis con anin
GAP aumentado
Convulsiones
Etanol y metanol Etanol y metanol Teofilinas
Isoniacida Etilenglicol Anticolinrgicos
Paracetamol Salicilatos Simpaticomimticos
Salicilatos Hierro Antidepresivos tricclicos
Hipoglucemiantes orales Tolueno Isoniacida
Paraldehido
Plomo
Litio
Anestsicos locales
Propoxifeno
Analtica
Indicada exclusivamente en pacientes sintomticos, txicos desconoci
dos, txico potencialmente peligroso e intoxicaciones intencionales.
General: hemograma, iones, bioqumica (incluyendo GOT, GPT, creati-
nina, urea), pH venoso y osmolaridad.
- Clculo de anin GAP: sodio - (cloro + bicarbonato)= 12 2. Acido-
sis con anin GAP elevado en: salicilatos, etanol, etilenglicol, meta-
nol, formaldehido, estricnina, isoniacida, hierro , penicilina, carbe-
nicilina.
- Clculo del gap osmolar: la diferencia entre la osmolaridad medida y
la calculada. La osmolaridad calculada es igual a 2xNa + BUN/2,8 +
glucosa/18 = 285 5 en condiciones normales. Aumentada en: eta-
nol, alcohol isoproplico, etilenglicol, metanol, manitol, difenilhidan-
tona y diazepam (Tabla II).
Toxicologa: en sangre, orina y contenido gstrico, orientado segn sos
pecha clnica. Un anlisis cualitativo es til en casos de intoxicacin por
txicos desconocidos, o por mltiples sustancias. El anlisis cuantitati
vo slo se har cuando los niveles sricos puedan determinar la actitud
teraputica: paracetamol, salicilatos, etanol, etilenglicol, digoxina, hie
rro, litio, teofilina, anticonvulsivantes o metanol.
Medir saturacin de O2 por medicin directa, niveles de carboxihemo-
globina y metahemoglobina. La saturacin de O2 por pulsometra no es
valorable para la intoxicacin por CO.
Intoxicaciones 163
Radiografa
Trax: sospecha de aspiracin o edema agudo de pulmn.
Abdomen: til en sustancias radioopacas, como hierro, arsnico, plo
mo, yoduros, ADT y medicamentos con cubierta entrica. Ayuda a
calcular la dosis ingerida (comprimidos visibles).
ECG
Indicado en intoxicaciones graves por productos desconocidos, o por
txicos arritmognicos: antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antago
nistas del calcio, digoxina.
IMPEDIR LA ABSORCIN
Exposicin respiratoria: retirar a la vctima del ambiente y administrar
oxgeno.
Exposicin cutnea: en organofosforados, casticos, gasolina. Retirar
la ropa y lavar al paciente dos veces abundantemente con agua y jabn.
El personal sanitario debe llevar bata y guantes.
Exposicin conjuntival: lavado ocular con agua o salino fisiolgico duran
te 10 minutos.
Exposicin rectal: enema de salino fisiolgico.
Exposicin oral: con mucho, la ms frecuente. Se detalla a continua
cin.
Descontaminacin intestinal
Carbn activado en dosis nica
Primera eleccin frente al lavado gstrico por su efectividad y bajo ries
go. Usar como mtodo nico en intoxicaciones leves y despus de lavado
gstrico en las potencialmente graves.
La efectividad del carbn disminuye con el tiempo. El beneficio mxi
mo se da en los primeros 60 min tras la ingestin.
Sustancias no absorbibles: litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidro
carburos.
Dosis: 1-2 g/kg va oral, diluido en proporcin 1:4 en agua o sorbitol.
Contraindicaciones:
- Ingestin de hidrocarburos por alto potencial de aspiracin.
- Riesgo de perforacin o hemorragia.
- Obstruccin intestinal o leo.
- Si se va a hacer endoscopia posteriormente.
- Si se va a administrar un antdoto va oral.
Complicaciones: poco frecuentes
- Estreimiento (raro tras dosis nica).
- Vmitos.
- Neumonitis si hay aspiracin.
- Inactivacin de antdotos.
- lceras corneales si entra en contacto con los ojos.
Carbn activado en dosis mltiple
Se debe considerar en intoxicaciones por sustancias con circulacin ente-
roheptica: carbamacepina, fenobarbital, dapsona, quinina, teofilina, anti-
colinrgicos o drogas de liberacin retardada.
Dosis: 0,5 g/kg cada 2-6 h, durante un tiempo superior a la vida media
o segn niveles sanguneos. Se puede dar un catrtico en la primera
dosis, que no debe repetirse posteriormente con cada dosis.
Jarabe de ipecacuana
nicamente como mtodo de descontaminacin gstrica en medio
extrahospitalario, nunca en un servicio de urgencias.
Lavado gstrico
No recupera ms del 30%, aproximadamente, de la cantidad ingerida.
No se debe realizar de forma rutinaria. Indicado en ingestin de una
cantidad potencialmente amenazante para la salud, cuando se pueda rea
lizar en la primera hora desde la ingestin. Si es ms de una hora, valorar
en caso de sustancias de absorcin retardada (aspirina, hierro, formas retard,
drogas con efecto anticolinrgico).
Aun as, el beneficio clnico no ha sido demostrado en estudios contro
lados.
Tcnica: en decbito lateral izquierdo (posicin de Trendelenburg), se
introduce la sonda orogstrica ms gruesa posible (16-28 F en nios,
36-40 F en adultos). Tras comprobar su colocacin, se aspira el conte
nido gstrico. Se introduce solucin salina (0,9%) o al medio (0,45%)
Intoxicaciones 165
a temperatura intermedia (no fra). Se repiten los ciclos instilacin-aspi
racin en cantidades de 10-15 ml/kg (sin pasar de los 200 ml) hasta que
salga lquido claro. Al finalizar se puede administrar carbn activado y
tambin catrtico. Siempre proteccin de la va area si hay alteracin
del estado de conciencia o es previsible que ste se deteriore.
Contraindicaciones: custicos, hidrocarburos, varices esofgicas o ciru
ga esofgica.
Complicaciones: aspiracin, laringoespasmo, perforacin.
Catrticos
Impiden la absorcin intestinal del txico mediante disminucin de su
tiempo de trnsito.
Su uso tambin est discutido. De eleccin el sorbitol, en una nica
dosis, acompaada de carbn activado. Dosis: 0,5-1,5 g/kg de sorbitol al
70% diluido al medio con agua (1 ml de sorbitol al 70% = 0,9 g).
Contraindicaciones: custicos, leo, ciruga abdominal reciente y dis
balance hidroelectroltico.
Lavado intestinal total
Administracin de sustancias no absorbibles a base de polietilenglicol
(PEG) y electrlitos, logrando el vaciamiento completo del intestino en 4-6
horas (solucin evacuante Bohm).
Indicacin: ingesta de metales y minerales en los que el carbn activa
do no est indicado (metales, hierro, potasio, litio). Existencia de com
primidos no evacuables por otros mtodos. Ingesta de preparaciones
de liberacin retardada y cantidades masivas y el paciente se presenta
pasadas cuatro horas del incidente. til en combinacin con carbono
activado en los portadores de paquetes de droga (body-packing)
Tcnica: va oral o, mejor, por sonda nasogstrica en cantidades de 20
30 ml/kg/hora en nios, adolescente: 0,5-1 l/hora, adulto: 2 l/hora.
Administrar hasta conseguir lquido claro en deposiciones (4-6 horas).
Contraindicaciones: leo, sospecha de perforacin y megacolon.
No disminuye la eficacia del carbn activado, aunque la administracin
de este ltimo en dosis repetidas debe valorarse cuidadosamente.
Interrumpir la tcnica si aparecen dolor abdominal, nuseas, vmitos o
signos de sobrecarga de volumen (improbable).
AUMENTAR ELIMINACIN
Sl o se uti l i za en i nt oxi caci ones gr aves y baj o moni t ori zaci n estr echa
(UCIP) . Especi al ment e ti l en f rmacos con un vol umen de di stri buci n
pequeo y pobre uni n a prote nas.
Excrecin renal
Diuresis forzada
Di ur esi s h dri ca: en t xi cos de el i mi naci n pr ef er ent ement e r enal , como
sal i ci l at os y l i ti o. Se apor t a el dobl e de l as necesi dades basal es. Con
tr ai ndi cado en i nsufi ci enci as r enal , car di aca o edema agudo de pul
mn.
Di ur esi s osmti ca: mani t ol : 20% 0, 5- 1 g/kg/ dosi s en 30 mi nut os cada
6 h i .v.
Di ur ti cos: f ur osemi da: 1 mg/ kg/ dosi s i . v. (ri esgo de al t er aci ones del
sodi o y potasi o) .
Not a: est e pr ocedi mi ent o no ti ene senti do si l os met abol i t os excr et ados
por el ri n son i nacti vos (por ej ., fenoti azi nas o benzodi acepi nas) .
Modificacin del pH urinario
La modi fi caci n del pH haci a el l ado de l a mxi ma i oni zaci n tr at a de
l ogr ar l a mayor canti dad de f ormas i oni zadas dentr o del t bul o (y no r eab-
sor bi bl es) suscepti bl es de ser arr ast radas y el i mi nadas por l a di ur esi s f or
zada.
Al cal i ni zaci n: i ndi cado en sal i ci l at os, tri c cl i cos y bar bi t ri cos. Tcni
ca: bol o de bi car bonat o 1M ( 1- 2 cc/ kg) l ent ament e y l uego l as necesi
dades basal es, como bi car bonat o 1/ 6 M ( par a pH uri nari o > 7 y pH pl as
ma < 7,5). Atenci n al cal ci o i ni co (ri esgo de hi pocal cemi a) .
Aci di fi caci n: i ndi cado en anf et ami nas, cl or oqui na, l i doca na, estri cni
na. Tcni ca: cl or ur o amni co: 15 mg/kg/ dosi s i .v. cada 6 h par a pH en
ori na de 4,5-5, 5. Compl i caci n: dao renal por mi ogl obi nuri a.
Depuracin extrarrenal
De menos a ms efi caz: di l i si s peri t oneal , hemodi afi l tr aci n, hemodi -
l i si s y hemoper f usi n. I ndi cado en i nt oxi caci ones gr aves por t xi cos depu-
rabl es, det eri or o pr ogr esi vo si n r espuest a a medi das de soport e, compl i ca
ci ones graves, i nsufi ci enci a renal (Tabl a III).
Intoxicaciones 167
TABLA I I I . Txi cos di al i zabl es
Txicos dilisis
c. bri co Etanol , metanol
Aceti l sal i cl i co Fl uoruros
Acetami nofeno Propranol ol
Anfetami nas Teofi l i na
Li ti o Tetracl oruro de carbono
No es eficaz en tricclicos, diazepam, clordiacepxidos, digoxina, hidra-
lazina.
La exanguinotransfusin se emplea en lactantes pequeos, casos extre
mos y en alteraciones de la funcin de la hemoglobina.
Todos estos mtodos de depuracin extrarrenal se usarn cuando la
evacuacin del txico no pueda ser realizada por otros medios menos agre
sivos.
ANTDOTOS (Tabla IV)
TABLA IV. Antdotos
Txico Antdoto
Anticoagulantes orales Vitamina K iv o im: 1-5 mg lento.
Anticolinrgicos
Fisostigmina iv: 0,02 mg/kg/dosis lentamente (mx. 0,5 mg). Se
puede repetir cada 15 min hasta conseguir el efecto (mx. 2 mg)
Anticolinestersicos
Atropina i.v.: 0,05-0,1 mg/kg/dosis hasta atropinizacin. Pueden
repetirse varias dosis.
Antidepresivos tricclicosBicarbonato sdico: 1-2 mEq/kg para mantener pH entre
7,45-7,55. Disminuye el riesgo de arritmias.
Benzodiacepinas
Flumazenil iv: 0,01 mg/kg en 15 seg. Repetir cada minuto si
persiste clnica, hasta mx.: 2 mg.
Beta-bloqueantes Glucagn iv: 0,05-0,1 mg/kg en bolo.
Bloqueantes calcio
Gluconato clcico 10% iv: 0,6 cc/kg diluidos al medio.
Cloruro clcico 10% iv: 0,2 cc/kg diluidos al medio.
Glucagn iv: 0,05-0,1 mg/kg en bolo.
Colinrgicos
(organofosforados)
Atropina iv: 0,02-0,05 mg/kg, puede repetirse hasta
atropinizacin (boca seca)
TABLA I V. (Continuacin) Antdotos
Digoxina
A-Digitalis Antidot 1 amp = 80 mg (capacidad de neutralizar 1.000 jg).
B-Digibinid 1 amp = 40 mg (capacidad de neutralizar 600 jg)
N viales: (cantidad ingerida en mg x F) : K
F: 0,8 para digoxina oral y 1 para i.v.
K: capacidad neutralizante de un vial: 1 digitalis antidot, 0,6
Digibinid.
Fenotiacinas
(haloperidol)
Biperideno (Akinetn): 0,04-0,1 mg/kg/dosis o difenhidramina
(Benadryl): 1-2 mg/kg i.v. o i.m.
Flor Gluconato clcico 10%: 0,6 mg/kg i.v.
Heparina Sulfato de protamina iv: 1 mg por cada 100 UI heparina.
Hierro Desferroxamina iv: 15 mg/kg/h
Isoniazida Piridoxina (vit B6) al 5-10%: 1 g por cada gramo de isoniazida.
Metahemoglobinemia
Azul de metileno al 1% i.v.: 1-2 mg/kg si MetHb > 40% o cianosis
severa.
Metanol y Etilenglicol
Etanol (mantener niveles plasmticos de etanol >100 mg/100 ml).
Oral: 1 mg/kg al 95%, diluido en zumo, seguido de 0,15 ml/kg/h).
L.V. en perfusin: 0,6 g/kg la primera hora y, posteriormente, 100
mg/kg/h.
Fomepizol: 15 mg/kg i.v. en 30 min, seguido de 10 mg/kg/12h i.v.
Monxido de carbono Oxgeno 100%.
Opiceos
Naloxona, 0,01-0,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. Pueden ser necesarias dosis
repetidas o perfusin a 0,04-0,1 mg/kg/h.
Paracetamol
N-Acetilcistena vo: dosis de carga de 140 mg/kg seguida de dosis
de mantenimiento de 70 mg/kg/cada 4 horas, hasta un total de
17 dosis.
BIBLIOGRAFA
1. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in chilgren 1: General management.
Arch Dis Child. 2002; 87; 392-6.
2. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Intoxicaciones. Medidas gene
rales. AEPED.
3. Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med Clin North
Am. 2002; 20(1): 223-47.
3.
5
Algunas intoxicaciones especficas
P. Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta
INTOXICACIN POR PARACETAMOL
Introduccin
El paracetamol es el analgsico-antipirtico ms utilizado en la edad
peditrica y constituye la primera causa de intoxicacin medicamentosa
(accidental y voluntaria), sobre todo en menores de 5 aos. Asimismo, es
una causa frecuente de insuficiencia heptica aguda.
La dosis teraputica del paracetamol en pediatra es de 15 mg/kg/dosis,
cada 4-6 horas (mx. 1 g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da). La dosis potencial
mente txica en el nio se sita a partir de 140 mg/kg y, en el adolescente
y adulto, a partir de 8 g.
Clnica (Tabla I)
Diagnstico
Se basa en los antecedentes de la ingesta. Es muy importante averiguar
con la mayor exactitud posible la cantidad ingerida, el tipo de preparado de
paracetamol ingerido y el momento de la ingesta y si ha habido administra
cin de otros frmacos.
El diagnstico de confirmacin se hace con la determinacin de los nive
les plasmticos de paracetamol, no valorables dentro de las 4 primeras horas
de la ingesta.
Tratamiento
Como tratamiento de desintoxicacin se puede utilizar el carbn acti
vado por va oral si se consulta en la primera hora de la ingesta.
El tratamiento especfico consiste en la administracin del antdoto
del paracetamol, la N-acetilcistena (NAC). Para saber si est indicada
su administracin es necesario recurrir al normograma de Rumack-Mat-
170 P Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta
TABLA I .
Sntomas Analtica
Fase I
0-24 horas
Asintomtico o nuseas, vmitos,
malestar general. Diaforesis o anorexia
a partir de las 6 horas.
Normal
Fase II
24-48 horas
Asintomtico o hipersensibilidad a la
palpacin hipocondrio derecho
Hipertransaminasemia
Quick alargado,
hiperbilirrubinemia leve, elevacin
de creatinina
Fase III
48-96 horas
Anorexia, malestar, nuseas y vmitos
progresivos. Inicio franco de sntomas
de insuficiencia heptico y/o renal
Picos analticos de alteracin
heptica y renal
Caractersticamente gran
hipertransaminasemia (hasta >
20000 UI/l)
Fase IV
4 das
Evolucin progresiva hacia el coma
heptico y/o renal y xitos o
autorresolucin de los sntomas
Alteraciones progresivas o
normalizacin en semanas
thew (Fig. 1). Nunca debe administrarse en las 4 primeras horas de la
ingesta de paracetamol y es controvertido despus de las 24 horas.
En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en intoxicacin
por paracetamol.
INTOXICACIN POR IBUPROFENO
Introduccin
El ibuprofeno se absorbe rpidamente despus de su administracin oral,
alcanzando picos plasmticos a la hora y media o dos horas tras la ingesta.
Ms del 99% se une a protenas plasmticas. La vida media es de dos horas.
El 90% del frmaco se metaboliza en el hgado, el 10% se elimina sin
modificar.
Clnica
El comienzo de los sntomas es rpido y su duracin, corta, en pacien
tes intoxicados.
Dosis de 100 mg/kg o menores generalmente causan sntomas mni
mos. Se describe toxicidad con dosis mayores de 100 mg/kg y sta es, prin-
Algunas intoxicaciones especficas 171
(Uni dades S.I.)
xM por xg/ml
6.00^-p1.000i
4.000- -
- 500-
2.000
1.000
1.300
1.000
800-
200
150

100-
400- :
300-
50
-
100
80
60
40
20
10-
, 10-
toxi ci dad hepti ca
probabl e
}25%
0 4 8 12 16 20
Horas despus de la ingestin
FIGURA 1.
Nomograma de
Rumack-Mat-
thew (tomado
de www.doyma.
es/revistas/ctl_ser
vlet? f=7064...)
2
0
0
5
ci pal ment e gastr oi nt esti nal , r enal y neur ol gi ca. Gener al ment e ocurr en si t ua
ci ones amenazador as para l a vi da con i ngesti ones por enci ma de 400 mg/kg.
Gastr oi nt esti nal : son l os s nt omas ms fr ecuent es, par ti cul arment e nu
seas, vmi t os y dol or epi gstri co. Son r el ati vament e r ar as l as ul cer aci o
nes ppti cas y sus compl i caci ones, como hemorr agi a. Puede haber una
el evaci n transi tori a de l as transami nasas, y pancreati ti s aguda.
Renal : r et enci n hi dr oel ectr ol t i ca, hi per pot asemi a y f al l o r enal agudo
(este l ti mo en i ntoxi caci ones severas).
Neur ol gi ca: agi t aci n, somnol enci a, l et ar gi a y at axi a; en ocasi ones,
cef al ea, ti nni t us, sor der a tr ansi t ori a, vr ti go, ni st agmus y di pl op a;
al uci naci ones, mi ocl on as e i ncl uso, en i nt oxi caci ones gr aves, hi pot er
mi a, convul si ones y coma.
Car di ovascul ar : hi per t ensi n ar t eri al por r et enci n hi dr osal i na; t ambi n
hi potensi n y taqui car di a.
Respi ratori a: di snea, apnea.
172 P. Lpez Gmez, A. Palacios Cuesta
* No se han demostrado diferencias entre la NAC oral y la i.v., aunque la NAC oral, en
general se tolera mal y no asegura un tratamiento correcto, por lo que se reserva en
pacientes en los que no se consigue canalizar va i.v.
Dosis: carga de 140 mg/kg y mantenimiento de 17 dosis a 70 mg/kg cada 4 h.
** Si el paciente est sintomtico o las pruebas de laboratorio son anormales, debe
continuarse con la NAC (150 mg/kg/24 h) y contactar con centro especializado en
transplante heptico.
FIGURA 2. Algoritmo de actuacin en la intoxicacin por paracetamol
Dermatolgica: rash, prurito, urticaria, angioedema.
Hematolgica: trombocitopenia, disfuncin plaquetaria y alteraciones
de la coagulacin.
Otros: reacciones anafilcticas, hipertermia, fallos heptico y respira
torio, trastornos electrolticos y acidosis metablica con anin gap
aumentado.
Algunas Intoxicaciones especficas 173
Diagnstico
Anamnesis y clnica.
Laboratorio: los pacientes asintomticos sin otras ingestiones asociadas
generalmente no requieren pruebas complementarias. En pacientes sin
tomticos, solicitar hemograma, iones, funciones renal y heptica, coa
gulacin y gasometra.
Determinacin de niveles plasmticos: no existe una buena correlacin
entre los niveles plasmticos de ibuprofeno y la toxicidad. Por tanto,
aunque se consideran txicos niveles plasmticos de ibuprofeno de
200-500 pg/mL (20-50 mg/dL), actualmente no estn justificados en
el manejo de la intoxicacin aguda (nivel srico teraputico de referen
cia de ibuprofeno 20-30 pg/mL). El factor que determina el tratamien
to es la clnica.
Tratamiento (Fig. 3)
Precisa observacin, como mnimo, durante 6 horas por si aparece
apnea o depresin del SNC, vigilando la funcin hepato-renal.
En los casos graves es necesario asegurar unos adecuados soportes
respiratorio y cardiovascular.
Disminucin de la absorcin:
- Lavado gstrico: slo en casos de intoxicacin que ponga en peli
gro la vida del paciente (> 400 mg/kg), y siempre que pueda rea
lizarse en los primeros 60 minutos tras la ingestin.
- Carbn activado: ingesta > 100 mg/kg, dentro de 1-2 horas de la
ingestin.
Tratamiento sintomtico: hidratacin y fluidoterapia adecuadas, correc
cin de trastornos hidroelectrolticos, proteccin gstrica... El trata
miento de eleccin de las convulsiones es el diazepam.
INTOXICACIN POR INHALANTES
Intoxicacin por monxido de carbono (CO)
El CO es un gas incoloro e inodoro que no irrita la va area y se produ
ce por la combustin incompleta de combustibles carbonados: tubos de
escape de los coches, estufas de madera, gas butano, gas ciudad o propa-
no, gasoil o gasolina y en incendios. Otra fuente de intoxicacin por CO
es la absorcin cutnea o pulmonar de disolventes de pinturas.
FIGURA 3. Al gori tmo de actuaci n en l a i ntoxi caci n por i buprof eno.
Fisiopatologa
El CO tiene una especial afinidad por las globinas a las que se une, pro
duciendo sus efectos txicos:
A la hemoglobina se une con mucha ms afinidad que el oxgeno, des
plazando la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda y libe
rando menos oxgeno a los tejidos, dando lugar a hipoxia celular.
A la mioglobina, causando rabdomilisis e insuficiencia renal.
A los citocromos de las clulas respiratorias mitocondriales, produciendo radi
cales libres y xido ntrico. Da lugar a metabolismo anaerobio, acidosis lcti
ca y muerte celular. Tambin produce peroxidacin de los lpidos cerebrales.
Clnica
Los sntomas dependen de los niveles de carboxihemoglobina (CO Hb)
y del tiempo de exposicin:
A concentraciones del 4%, el nio puede tener cefalea, nuseas y vmi
tos, estos sntomas se van intensificando segn aumenta la concen
tracin de CO y el tiempo de exposicin al mismo.
Entre el 20 y 40% hay somnolencia y confusin, luego, obnubilacin
y convulsiones.
Por encima del 60%, coma y muerte.
Es caracterstica la coloracin rojo-cereza de la cara, aunque suele apa
recer tardamente.
En lactantes y preescolares la irritabilidad o el rechazo del alimento pue
den ser los nicos sntomas.
Diagnstico
Se sospecha por el cuadro clnico, que afecta a varios familiares, y por
la anamnesis, investigando la fuente de la intoxicacin.
Se confirma con la determinacin de los niveles de la COHb, que son
diagnsticos por encima del 2-5% (nica prueba necesaria si no hay
prdida de conciencia ni sntomas cardiopulmonares).
No sirve la pulsioximetra que mide la saturacin de la Hb sin distin
guir por quin est saturada.
En intoxicaciones graves, dependiendo de la sintomatologa:
- Gasometra arterial, hemograma, bioqumica, CPK-MB y troponina,
coagulacin.
- Radiografa de trax (edema agudo de pulmn).
- Sedimento de orina (mioglobinuria).
- ECG (arritmias).
- TAC cerebral (edema cerebral y lesiones de isquemia).
Tratamiento
Hasta el traslado al hospital, situar al nio en un espacio bien ventilado
y mantenerlo en decbito lateral izquierdo.
Administrar oxgeno con mascarilla reservorio (mxima concentracin)
ya que, cuanto mayor es la concentracin de oxgeno administrada,
antes desaparece la COHb.
Se administra oxgeno hiperbrico cuando: los valores de COHb son
superiores al 40% y antes (> 15%) en caso de coma, arritmias, y en las
embarazadas (peligro de malformacin o muerte fetal).
Se deben realizar niveles de COHb cada 2-4 horas para comprobar
la eficacia del tratamiento.
El tratamiento se debe mantener hasta que el paciente est asinto
mtico y los niveles de COHb estn por debajo del 3%.
Intoxicacin por cianuro
Se produce por la combustin de sustancias nitrogenadas como pls
ticos, telas o por productos fumigadores o limpiadores de muebles o
metales. En los incendios va unido al CO. La toxicidad se debe a la inhi
bicin de la citocromo oxidasa, que induce anoxia celular.
Clnica
Consiste en cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin, ansiedad,
disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y,
en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensin, shock, arrit
mias, convulsiones y coma.
Es caracterstico el color rojo brillante de la sangre venosa y el olor
del aliento a almendras amargas.
Diagnstico
Como en la intoxicacin por CO. Se debe determinar el cido lcti
co (est aumentado).
Tratamiento
Si es inhalado se administra oxgeno al 100% y se atiende la va
respiratoria.
Si es por ingestin se hace lavado gstrico y carbn activado.
Hay antdotos especficos del cianuro, como la hidroxicobalamina (vita
mina B12), (Cyanokit), cuya accin es rpida, segura y no tiene efectos
secundarios. Se administra una dosis i.v. de 70 mg/kg en 25 a 30 minu
tos, preferiblemente en las 6 horas primeras desde la inhalacin.
INTOXICACIN ETLICA
Introduccin
El alcohol est presente en un gran nmero de productos farmacu
ticos, cosmticos, detergentes y bebidas por lo que es frecuente la inges
tin accidental por los nios. Con mayor frecuencia encontramos intoxi
caciones en adolescentes de origen recreacional.
El alcohol se absorbe rpidamente en estmago e intestino delgado y se
metaboliza en el hgado, eliminndose el resto por el aire espirado, orina y sudor.
Clnica
El alcohol ejerce sus efectos sobre todo sobre el sistema nervioso cen
tral: inicialmente (50-100 mg/dl) produce desinhibicin, labilidad emocio
nal, incoordinacin motora y aumento de la base de sustentacin; evolu
ciona (100-200 mg/dl) a ataxia, disartria, diplopa, nuseas, vmitos, sensa
cin vertiginosa; y, posteriormente (200-300 mg/dl), estupor progresivo,
habla ininteligible. Finalmente (300-400 mg/dl), depresin del SNC, coma
con hipotermia, bradicardia e hipotensin, depresin respiratoria y muerte
(> 400 mg/dl).
Cuando el grado de depresin parece excesivo para el nivel de alcohol
hay que considerar la posibilidad de un traumatismo craneoenceflico o la
ingestin de otras drogas.
Actitud
Casos leves sin alteracin del nivel de conciencia: en estos casos slo
ser preciso tomar constantes y realizar una determinacin de glucemia
capilar, as como una exploracin neurolgica bsica. Se mantendr al
paciente en observacin, prestando especial atencin a la permeabili
dad de la va area y el nivel de conciencia. Segn la gravedad, puede
valorarse realizar otras exploraciones complementarias (perfil hepato-
rrenal, gasometra, ECG, etc.).
Casos graves con alteracin del nivel de conciencia: resulta imprescin
dible solicitar etanol en sangre. Se monitorizar al paciente con vigilan
cia de la va area, respiracin y hemodinmica. Se realizar una explo
racin fsica minuciosa para descartar patologa acompaante. Debe
r realizarse una analtica completa (bioqumica con glucemia, iones,
coagulacin, gasometra, txicos en orina) y un ECG.
Se colocar una sonda nasogstrica si el paciente tiene vmitos. Valo
rar realizar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente
(menos de 30-60 minutos) o si se sospecha una intoxicacin mixta.
No es til la administracin de carbn activado.
A continuacin se iniciar una perfusin con suero glucosado. El resto
del tratamiento se dirige a descartar, prevenir y tratar las posibles com
plicaciones (hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alcohlica, neumo
na aspirativa).
Si existe antecedente de trauma craneal o si el paciente no mejora o
empeora en 3 horas de observacin y tratamiento, se debe realizar un
TC para descartar la presencia de un hematoma subdural.
La agitacin psicomotriz puede tratarse con clorazepato dipotsico o
con haloperidol.
En caso de intoxicaciones potencialmente letales (etanol en sangre supe
rior a 400-500 mg/dl) debe considerarse la hemodilisis, sobre todo en
nios.
En pacientes alcohlicos crnicos debe administrarse tiamina (100 mg
i.m. o i.v. lentamente) para prevenir la encefalopata de Wernicke.
Algunos estudios parecen demostrar que la metadoxina puede actuar
en la intoxicacin aguda, acelerando el aclaramiento sin efectos adver
sos.
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS
Introduccin
Se pueden clasificar segn los productos qumicos que contengan
en:
Custicos (cidos y lcalis).
Hidrocarburos.
Productos de limpieza no custicos.
Sustancias atxicas.
Custicos
Es la intoxicacin no medicamentosa ms frecuente en nios.
Su toxicidad viene determinada por el pH extremo, que produce necro
sis tisular.
lcalis: producen lesin cuando su pH es igual o superior a 12.
cidos: producen lesin cuando su pH es inferior a 4.
Algunos ejemplos son: detergentes industriales, limpiadores de WC,
limpia-hornos, disolventes, desatascadores, fumigantes, cremas depilato
rias, tintes capilares...
Clnica
La exi st enci a, l ocal i zaci n e i nt ensi dad de l as l esi ones dependen de l a
canti dad, l as pr opi edades f si cas y l a concentr aci n del pr oduct o i ngeri do,
y del ti empo que el agent e permanece en contact o con l a mucosa.
Los s nt omas ms fr ecuent es son di sf agi a, sal i vaci n, dol or en l a boca
y en l a gargant a.
Si hay di sf on a y/ o estri dor nos i ndi car n af ecci n de l a l ari nge, epi -
gl oti s o hi pofari nge.
Si hay odi nof agi a y/o di sfagi a ori entar n l esi n l ocal i zada en el esfago.
La exi st enci a de epi gastr al gi a, nuseas o hemat emesi s ori ent an haci a
una afect aci n gstri ca.
La exi st enci a de t aqui pnea, di snea, dol or t or ci co, enfi sema subcut
neo y shock i ndi can perforaci n esofgi ca.
Si gnos de i rri taci n peri toneal i ndi can perforaci n gstri ca.
El cont act o de l a sust anci a con l a pi el puede pr oduci r eri t ema, edema,
vescul as y, en caso de ci dos fuertes, ul ceraci n cutnea.
La ausenci a de l esi ones or of ar ngeas no descart a l a exi st enci a de gr a
ves quemadur as en esfago o estmago.
Actitud
I denti fi car el pr oduct o, component es (y pH), concentr aci n, cant i dad
i ngeri da y ti empo de contact o.
No usar carbn acti vado ni hacer l avado gstri co.
El uso de di l uyent es no suel e ser ef ecti vo sal vo que se empl een en l os
pri meros 30 mi nutos de l a i ngesta (agua o l eche).
Si hay l esi n ocul ar o drmi ca: i rri gaci n copi osa con suer o fi si ol gi co
(15 mi n).
Mant eni mi ent o de l a v a area, di et a absol ut a, anal gesi a, suer ot e-
rapi a.
Val oraci n por ci ruga i nfanti l .
En caso de s nt omas compati bl es ( di snea, estri dor, br oncoespasmo. ..) :
radi ogr af a de t r ax y abdomen para descar t ar neumoni ti s, medi asti ni -
ti s o perforaci n.
Tras l a i ngesti n de custi cos si empr e est i ndi cado el i ngr eso, sal vo casos
de i ngest a dudosa si n si gnos cl ni cos o pr oduct os con l ej a y amon aco di l ui
dos de uso casero.
Se r eal i zar una endoscopi a ent r e l as 6 y 48 hor as post eri or es a l a i nges
t a sal vo en ni os asi nt omti cos y en l os que se ha di agnosti cado per f or a
ci n por procedi mi ent os radi ol gi cos.
Hidrocarburos (HC)
Es l a segunda causa de i ntoxi caci n por product os domsti cos.
Son sust anci as que, a t emper at ur a ambi ent e, est n en est ado l qui do y
pueden desprender vapores.
La v a de i nt oxi caci n ms comn es l a i nhal at ori a, aunque t ambi n
di gesti va y cutnea.
La t oxi ci dad puede ser si st mi ca ( depr esi n del SNC, t oxi ci dad car di a
ca, respi ratori a, hepti ca, etc.) o l ocal (neumoni ti s por aspi raci n) .
El ri esgo de toxi ci dad depende del ti po de hi drocarbur o:
Al to ri esgo de toxi ci dad si stmi ca:
- HC hal ogenados y al i f ti cos: tri cl or oet ano, tri cl or oeti l eno, t etr acl or u-
ro de carbono, cl oruro de meti l eno (decapant es) .
- HC ar omti cos: benceno, met al es pesados, i nsecti ci das, her bi ci das,
ni trobenceno y ani l i na (puede provocar metahemogl obi nemi a) .
Toxi ci dades si stmi ca y l ocal (aspi raci n) i mprobabl e: tol ueno, xi l eno,
benci na, di sol vent e de pi ntura y trementi na.
Toxi ci dad l ocal probabl e, pero poca si stmi ca: gasol i na, queroseno y
mezcl as abri l l antador as de muebl es.
No txi co en ms del 95% de l os casos: asfal to, al qui trn, l ubri cant es
y vasel i na.
Actitud
El carbn acti vado no es ti l .
Evi tar l avado gstri co sal vo sustanci as potenci al ment e txi cas si se ha
i ngeri do una canti dad txi ca.
Si hay cl ni ca pul monar, real i zar una radi ograf a de trax.
Productos de limpieza no custicos
En gener al son product os poco txi cos:
Jabones: en gener al no preci san tratami ent o.
Detergent es: ti enen agent es tensi oacti vos l l amados surfactant es (deri
vados del petrl eo).
TABLA II. Product os no txi cos (sal vo si se i ngi eren en gran canti dad). Abrasivos
Acacia
Aceite de bao
Aceite de linaza
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Aceite de motor
Aceite de ssamo
cido linoleico
Acondicionantes del cuerpo
Acuarelas
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua de bao (retrete)
Algas de mar
Algodn
Almidn
Ambientadores (spray y refrigerador)
Aminocidos
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Antiflatulentos
Arcilla
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn (si no contiene anilinas)
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Carboximetilcelulosa
Caolina
Casquillo de percusin (usados en
pistolas
de juguete)
Cerillas
Cigarrillos-cigarros
Clorofila
Colas y engrudos
Colerticos (favorecen la sntesis de
bilis)
Colagogos (favorecen la excrecin biliar)
Colonias
Colorete
Contraceptivos
Corticoides
Cosmticos
Cosmticos del beb
Crayones (rotuladores para pizarras de
borrado fcil)
Cremas, lociones y espuma de afeitar
Champs lquidos
Deshumidificantes (silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
Glicerol
Goma de borrar
Grasas, sebos
H2O2
Incienso
Jabones
Jabones de bao de burbujas
Lanolina
Lpiz (grafito, colores)
Leja < 5% de hipoclorito sdico
Locin de calamina
Lociones y cremas de manos
Lubricantes
Maquillador de ojos
Masilla (menos de 60 g)
Muecos flotantes para el bao
xido de zinc
Papel de peridico
Pasta de dientes ( flor)
Perfumes
Perxido al 3%
Pintura (interior o ltex)
Pinturas de ojos
Plastilina
Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Productos veterinarios
Purgantes suaves
Resinas de intercambio inico
Rotuladores indelebles
Talco (salvo inhalado, que s puede ser
txico)
Tapones
Termmetros (Hg elemental)
Tinta (negra, azul, no permanente)
Tinta de bolgrafo
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abeja o parafina)
Vitaminas ( flor)
Warfarina (< 0,5%)
Yeso
- Surfactantes aninicos: los ms usados. Propiedades irritantes, sal
vo los productos de lavavajillas elctricos, que son custicos.
- Surfactantes no inicos: menos irritantes.
- Surfactantes catinicos: desinfectantes, suavizantes, productos industria
les e institucionales, alguicidas de piscinas, etc. Ingestas importantes, ade
ms de la lesin custica, pueden ocasionar sntomas neurolgicos.
Actitud
Dilucin con agua o leche.
Si hay exposicin ocular: irrigar con suero salino fisiolgico.
Surfactantes catinicos: el tratamiento es como en el caso de ingesta
de custico salvo ingesta mnima.
PRODUCTOS NO TXICOS
La ingestin no txica ocurre cuando la vctima consume un producto
que habitualmente no produce sntomas. Ningn agente qumico es com
pletamente seguro. A pesar de la baja probabilidad de que una de estas sus
tancias provoque una reaccin adversa, el trmino "no txico" debera ser
abandonado y reemplazado por un trmino como "mnimamente txi
co", ya que estas sustancias pueden tener efectos nocivos, como reaccio
nes de hipersensibilidad no dosis-dependientes o provocar aspiracin u obs
truccin por cuerpo extrao (Tabla II).
BIBLIOGRAFA
1. Mintegi S. Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2
a
ed. Madrid (Espaa): Ergon;
2008.
2. Herrera Justinino MC. Intoxicaciones por productos del hogar. Pediatr Integral.
2006; X (5): 349-356.
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Internet]. UpToDate; 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/
4. Clardy PF, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poisoning. [monografa en Inter
net]. UpToDate; 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/
3.
6
Mordeduras y picaduras. Rabia
P. Areal Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados
MORDEDURAS
Concepto
Las mordeduras por animales y humanos representan alrededor del 1%
de las consultas en los servicios de urgencias. Slo requerirn ingreso un 1-2%
de las mismas, y otro 10% precisarn sutura y seguimiento peridico. La mayo
ra de las mordeduras en la infancia son producidas por perros (60%), princi
palmente la propia mascota, seguidos de los gatos (10-20%), humanos y roe
dores. Los varones de entre 5-9 aos son los ms frecuentemente afectados.
Las razas de perros ms grandes ocasionan heridas de mayor gravedad en cuan
to a extensin y afectacin de rganos, por la mayor presin ejercida en sus
mordeduras. Los gatos ocasionan mordeduras ms punzantes, con mayor ries
go de infeccin de tejidos profundos e incluso afectaciones sea y articular.
La localizacin vara segn la edad del menor, siendo las extremidades
las ms afectadas en nios mayores de 10 aos, mientras que en nios
pequeos, debido a su menor altura, son la cabeza, la cara y el cuello.
La complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida con diferen
te extensin y repercusin segn el agente etiolgico, la localizacin, el esta
do inmunitario del nio y el tratamiento recibido, especialmente en las
primeras horas. Se pueden originar infecciones potencialmente graves en
aproximadamente un 20% de las mordeduras provocadas por perros y gatos,
aumentando hasta el 37% en manos. Asimismo, se debe tener en cuenta
la posibilidad de aparicin de un sndrome de estrs postraumtico en el
nio tras el ataque de un animal.
Etiologa
No es infrecuente la etiologa polimicrobiana de las infecciones tras mor
dedura. Los agentes provienen tanto de la flora bucal del animal como de
la piel del paciente.
184 P Areal Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados
Perros y gatos: Pasteurella spp (ms frecuente), Streptococcus y Staphy-
lococcus, anaerobios (Fusobacterium, Bacteroides, Porphiromonas).
Perros: Capnocytophaga canimorsus*, Moraxella.
Gatos: Neisseria, Corynebacterium, Bartonella henselae (enfermedad
por araazo de gato).
Humanos: Streptococcus (S. pyogenes), S. aureus, Eikenella corrodens,
Anaerobios (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella).
Hamster, rata, ratn, reptiles: Acinetobacter, Pasteurella, Streptococcus
a-hemolticos, anaerobios, bacterias gram-negativas.
*Han sido descritas infecciones severas (sepsis fulminante) por Capnocy
tophaga canimorsus en pacientes asplnicos, inmunocomprometidos o con
problemas de alcoholismo crnico.
Diagnstico
Anamnesis
Se preguntar sobre el tiempo transcurrido desde la mordedura, animal
implicado (domstico conocido o no y estado de vacunacin, salvaje), pro
vocacin del ataque, medidas de limpieza llevadas a cabo en la herida y sn
tomas acompaantes que nos puedan orientar a la presencia de infeccin
tanto local como sistmica (dolor, fiebre, vmitos, estado general), apare
ciendo stas generalmente entre las 12-48 horas desde la mordedura. Es de
vital importancia conocer los antecedentes mdicos del nio, prestando
mayor atencin a procesos que puedan comprometer su inmunidad y al
estado de vacunacin, as como alergias medicamentosas.
Exploracin fsica
Se atender a la necesidad de analgesia en nios pequeos no colabo
radores previamente a la exploracin.
Es importante determinar la localizacin y caractersticas de la herida:
tamao, profundidad y existencia de cuerpos extraos. Si la distancia inter
dental es mayor a 3 cm, no se debe olvidar la posibilidad de maltrato por
parte de un adulto. En las heridas de las extremidades se realizar examen
motor sensitivo y valoracin de integridad de tendones y ligamentos. Es
esencial detectar signos de infeccin (eritema, hinchazn, secrecin), as
como determinar extensin a tejidos prximos, linfangitis o adenopatas
regionales. En las heridas profundas o punzantes, ms frecuentemente pro
Mordeduras y picaduras. Rabia 185
vocadas por gatos, se sospechar afectacin de las articulaciones o el perios
tio, as como presencia de abscesos.
Se prestar especial atencin a las mordeduras localizadas en:
Cabeza, cara y cuello (frecuente en los ms pequeos) por la posibili
dad de fracturas, hemorragias intracraneales y desfiguraciones. Se explo
rar siempre la cavidad bucal. Las mordeduras cervicales son las que con
ms frecuencia asocian muerte por hemorragias masivas.
Manos ya que, debido a su compleja anatoma (compartimentos cerra
dos, fascias en planos, numerosos nervios, huesos y articulaciones pr
ximas a la superficie) es la localizacin que mayor nmero de infeccio
nes (30-40%) y complicaciones presenta a largo plazo.
No estn indicadas de forma rutinaria. Solicitar valorando cada caso.
Pauta de actuacin
Primeras medidas
Se llevar a cabo una limpieza exhaustiva de la suciedad visible con
esponja e irrigacin con abundante suero salino fisiolgico estril a presin,
ya que reduce el inculo bacteriano y la transmisin de la rabia. Posterior
mente, se aplicar povidona yodada al 1% y se realizar la correspondien
te exploracin y retirada de los cuerpos extraos y desbridamiento. Es con
veniente la valoracin por un cirujano de las heridas extensas, las localiza
das en manos, cuello y cara, o con sospecha de afectacin osteoarticular
o neurovascular.
Pruebas de imagen
Se solicitarn pruebas de imagen si se sospecha fractura, penetracin
sea o incrustacin de dientes. Valorar realizacin de radiografa simple, TC
o RMN.
Cierre primario o por segunda intencin
Existe cierta controversia sobre la indicacin de sutura inicial de la heri
da. No se aconseja el cierre primario de heridas de alto riesgo de infeccin
como las punzantes, heridas con aplastamiento y destrozo, heridas en manos
y pies, mordeduras de perro con tiempo de evolucin mayor de 6-12 horas
186 P Area! Hidalgo, L.I. Gonzlez Granados
en extremidades, mordeduras de gato y humanas o en nios inmunodepri-
midos. Las heridas faciales pueden suturarse por motivos estticos, ya que
la amplia vascularizacin de la zona proporciona bajo nivel de riesgo para
el desarrollo de infecciones, salvo que hayan pasado ms de 24 horas sin
atencin mdica.
Profilaxis y tratamiento antibitico
No se recomienda la profilaxis como norma general, salvo en heridas con
alto riesgo de infeccin. La eleccin del antibitico, tanto para la profilaxis como
para el tratamiento, se realizar de forma emprica (Tabla I). Si se sospecha infec
cin tras la exploracin, se recoger cultivo local previo al inicio del trata
miento antibitico con posterior adecuacin a los resultados del mismo. La
duracin del tratamiento antibitico puede oscilar entre 7-14 das en casos en
afectacin de tejidos blandos y hasta 3-4 semanas si existe afectacin sea.
Si aparecen sntomas o signos de afectacin sistmica o inmunode-
presin se recoger, adems, hemocultivo .En estos casos resultar til la
determinacin de PCR y hemograma.
Si las heridas son fluctuantes, debe realizarse, adems, incisin y drenaje.
Valoracin de la profilaxis
Antitetnica: se valorar siempre el estado de inmunizacin del pacien
te, junto con la gravedad de la herida (Tabla II). Si ste est correcta
mente inmunizado, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es
menor al 1%.
Antirrbica: la decisin de administrar o no la profilaxis, as como el
momento oportuno de iniciarla, se debe basar en la intensidad de la
exposicin (Tabla III) y en el animal implicado. Existen dos pautas de
vacunacin efectivas:
- Cinco dosis (da 0, 3, 7, 14, 28).
- Cuatro dosis (da 0 -doble dosis-, 7, 21).
La inmunoglobulina se infiltrar alrededor de la herida en dosis de 20 IU/kg,
administrando el sobrante por va intramuscular. En caso de ser lesiones
extensas o mltiples se deber diluir, sin exceder la dosis recomendada.
Anti VHB, anti VHC y VIH: se valorar en mordeduras humanas (siendo
la transmisin de VIH excepcional por esta va) al considerarse como lesio
nes con inoculacin (vase captulo de contacto accidental con jeringuilla).
Mordeduras y picaduras. Rabia
TABLA I. Anti bi ot er api a en mordedur as
187
Animal Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
Perro, gato, mamferos
(incluidos humanos)
Amoxicilina-clavulnico*
Trimetoprim-sulfametoxazol
o cefalosporina de 2a o 3a
generacin + clindamicina
Reptiles, roedores
Amoxicilina-clavulnico
gentamicina o ciprofloxacino
Gentamicina + clindamicina
*Si hay alta prevalencia de S. meticiln resistente: TMT-SMX.
Dosis de antibiticos: Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, c/8h vo o 100 mg/kg/da, c/6-
8h iv. Trimetoprim-sulfametoxazol: 6-10 mg/kg/da, c/12h vo. Cefotaxima: 150 mg/kg/da
c/6-8 h iv. Clindamicina: 10-30 mg/kg/da, c/6-8 h vo o 20-40 mg/kg/da, c/6-8 h iv.
Gentamicina: 5-7,5 mg/kg/da, c/8-24 h iv. Ciprofloxacino: VO: 20-30 mg/kg/da, c/12h
(mx.: 750 mg/12 h) vo o 15-30 mg/kg/da, c/12 h (mx 400 mg/12 h) iv.
TABLA II. Profilaxis antitetnica ante mordeduras
Dosis de vacuna
previas
Herida limpia y pequea
Heridas extensas y/o
contaminadas
Menos de 3 o
desconocida
Vacuna*
Vacuna* + gammaglobulina
antitetnica
Tres o ms dosis
Vacuna* slo si pasaron ms
de 10 aos de la ltima dosis
Vacuna* slo si pasaron
ms de 5 aos de la ltima
dosis
*Vacuna combinada dTpa (difteria, ttanos y tos ferina tipo acelular).
Indicaciones de hospitalizacin
Manifestaciones sistmicas de infeccin (mal estado general, fiebre, etc.).
Extensin local de la infeccin: celulitis, artritis sptica, fascitis, osteo
mielitis.
Heridas significativas en nios inmunocomprometidos.
Heridas susceptibles de reconstruccin quirrgica: afectacin osteoarti-
cular, vasculonerviosa, afectacin extensa de tejidos, fracturas abiertas...
Fracturas y hemorragias intracraneales: con valoracin por parte de neu-
rociruga.
Fracaso del tratamiento antibitico oral.
TABLA I II . Defi ni ci n de l a cat egor a de l a exposi ci n y el uso de l os r eact i vos
bi ol gi cos anti rr bi cos ( gu a act ual i zada OMS de pr ofi l axi s anti rr bi ca pr e-
exposi ci n y post-exposi ci n)
Categora I Tocar o alimentar animales
o lameduras de piel intacta
Categora II* Araazos menores, abrasiones
sin sangrado o lameduras en la
piel daada o mordisqueo
de la piel erosionada
Categora III* Mordeduras transdrmicas
nicas o mltiples, araazos
o contaminacin de las mucosas
con saliva (lameduras)
*En caso de ser mordedura por animales domsticos (perros, gatos), es necesario mantener
al animal en observacin durante diez das; si en este periodo desarrolla sntomas
sospechosos de la enfermedad, deber comenzarse la profilaxis de manera inmediata,
sacrificar al animal y someter el tejido cerebral a tcnicas de deteccin especficas. En caso
de que se trate de mamferos salvajes, tales como murcilagos, se deber comenzar la
profilaxis de manera inmediata. Si ha sido posible capturar al animal, se someter a anlisis.
En cualquier caso, si los test resultan negativos, se suspender la pauta de vacunacin.
Heridas manejadas ambulatoriamente
Se cubrirn con apsitos holgados para permitir un drenaje adecuado
y debern ser reevaluadas a las 24-48 horas para la deteccin precoz de sig
nos de infeccin.
Mordeduras por serpientes
En Espaa se debe pensar en culebras y vboras.
Culebras: cabeza oval con grandes escamas, pupila redondeada, cuer
po alargado, cola sin transicin marcada con el cuerpo.
Vboras: cabeza triangular, con escamas pequeas, nariz respingona,
pupila vertical, cuerpo robusto, cola corta y claramente diferenciada del
cuerpo (ambos con dibujo en zigzag).
Las mordeduras por culebra suelen dar reacciones locales, salvo la cule
bra bastarda, que puede ser altamente venenosa al igual que las vboras. El
veneno puede provocar un cuadro sistmico (protelisis, coagulopata, hem-
lisis y, en algunos casos, neurotoxicidad) de aparicin en las primeras dos horas.
No hay exposicin; no tratar
si la historia es fiable
Usar slo vacuna
Usar inmunoglobulina
ms vacuna.
Mordeduras y picaduras. Rabia 189
Manejo:
Mant ener en r eposo al paci ent e. Se evi t ar n l os t or ni quet es, i nci si o
nes o succi ones de l a heri da ( pel i gr oso par a el paci ent e y cui dador) . Li m
pi eza y desi nfecci n de l a heri da.
Intent ar i denti fi car l a serpi ent e.
I ngr eso hospi t al ari o en caso de mor dedur a por v bor as o cul ebr as vene
nosas, ya que es pr eci sa una moni t ori zaci n estr echa dur ant e un m ni
mo de 24 horas.
Segn l a i nt ensi dad del cuadr o, se val or ar l a necesi dad de admi ni str a
ci n del antdot o (suero anti of di co) .
Profi l axi s anti tet ni ca y anti bi ti ca en todos l os casos.
PICADURAS
Exi st e una al t a i nci denci a de pi cadur as por ar tr podos, si endo l os ms fr e
cuent es en nuestr o pas l as pr ovocadas por hi menpt er os ( abej as, avi spas y abe
j orr os). Las pi cadur as por avi spa suel en ser ml ti pl es y no pr ovocadas, a di f eren
ci a de l as de abej a, que suel e ser ni ca ya que, tras l a pi cadur a, muere.
Tipo de reacciones:
Locales: l as ms fr ecuent es. Pr ovocadas, f undament al ment e, por l a
acci n de l a hi st ami na, que ori gi na vasodi l at aci n y edema. Pueden pr e
sent ar pr obl emas secundari os al r ascado, debi do al pr uri t o i nt enso, pr o
vocando i nf ecci ones secundari as como i mpti go, cel ul i ti s o absceso
cut neo. Por otr o l ado, no se debe ol vi dar l a posi bi l i dad de tr ansmi si n
de enfermedades espec fi cas (garrapat as) .
Trat ami ent o: se debe extr aer el agui j n y l a vescul a con pi nzas en caso
de pi cadur a por abej a. Post eri orment e, apl i caci n de hi el o par a di smi
nui r el pr uri t o, l a i nfl amaci n y el dol or , j unt o con un anti hi st am ni co
(dexcl or f eni r ami na: Pol ar ami ne a dosi s de 0, 2 mg/kg/ d a v a or al ) . Se
val or ar l a necesi dad de corti coi des ( pr edni sol ona en dosi s 0, 15- 0, 6
mg/kg/d a, va oral ), en casos de i nfl amaci n i ntensa.
Sistmicas:
- Txi cas: por pi cadur as ml ti pl es.
- I nmunol gi cas: en i ndi vi duos pr evi ament e sensi bi l i zados se puede pr o
duci r una r eacci n anafi l cti ca, medi ada por I gE, en l a mayor a de l os
casos de i ni ci o en l os pri mer os qui nce mi nut os tr as l a pi cadur a. Par a su
manej o vase el capt ul o de urti cari a, angi oedema y shock anafi l cti co.
BIBLIOGRAFA
1. Ochler RL, Vlez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic
syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf Dis. 2009; 9: 439-47.
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4. Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras y mordeduras de animales.
An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl 1: 225-41.
3.
7
Traumatismo craneoenceflico
B. Garca Pimentel, M.J. Muoz Casado,
B. Pascual Martn, J. Hinojosa Mena-Bernal,
M. Marn Ferrer
CONCEPTO
El tr aumati smo cr neo- encef l i co (TCE) es l a l esi n or gni ca o f unci o
nal del cont eni do cr aneal secundari a a un i nt ercambi o br usco de energ a
mecni ca apl i cada por agent es ext er nos. Puede af ect ar al par nqui ma ence
fl i co o a al gunas de sus cubi ertas.
La i mpor t anci a del tr auma cr aneal estri ba en que es un moti vo fr ecuen
t e de consul t a, del 3 al 6%, de consul t as a ur genci as pedi tri cas, y en que
del 10- 15% de l os tr aumati smos gr aves pueden deri var en secuel as per ma
nent es. Aunque cerca del 80% se consi der an l eves, es l a pri mer a causa de
mort al i dad en ni os entr e 1 y 14 aos, t asa que se dupl i ca en l os menor es
de un ao.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La mi t ad de l os tr aumati smos cr aneal es que se ati enden en una ur gen
ci a pedi tri ca corr esponde a ni os menor es de 2 aos. Son ms fr ecuen
t es en var ones en cual qui er gr upo de edad, posi bl ement e en r el aci n con
el ti po de j uego que desarrol l an.
La causa ms fr ecuent e a cual qui er edad es l a ca da per o el mecani smo
depende, fundament al ment e, de l a edad:
Ca das: en l os no deambul ant es por negl i genci as o descui dos y a par
ti r de l os 2 aos por t oboganes, tri ci cl os y ca das desde ci er t a al t ur a. Es
el mecani smo ms frecuent e de TCE en menores de 2 aos.
Acci dent es de tr fi co: causa ms fr ecuent e de TCE de f orma gl obal en
ni os mayores: bi ci cl eta, motos y atropel l os.
Tr aumati smos r el aci onados con el depor t e, en edad escol ar y adol es
centes.
192 B. Garca, M.J. Muoz, B. Pascual, J. Hinojosa, M. Marn
Maltrato infantil/abuso: principalmente en menores de 1 ao.
Parto instrumental o traumtico: neonatos.
DIAGNSTICO
La mayora de los TCE en nios no se asocian a lesiones cerebrales ni
a complicaciones a largo plazo.
El objetivo de una primera evaluacin es descartar una lesin intracra
neal (LIC) y tambin determinar si el nio requiere tratamiento inmediato,
seguimiento estrecho o pruebas diagnsticas.
Anamnesis
Descripcin detallada de cmo ocurri la lesin, hora, lugar, superficie
del impacto incluyendo lo que estaba haciendo antes, la reaccin posterior,
el mecanismo de lesin, y si el traumatismo es penetrante o cerrado.
Se debe sospechar intencionalidad, ante incongruencias entre la his
toria y los hallazgos fsicos y el retraso en consultar.
Antecedentes personales importantes: discrasias sanguneas, trata
miento con anticoagulantes, enfermedad o trasplante heptico. Son
factores de riesgo.
Sntomas: la mayora de los nios con trauma craneal estn asintom
ticos. Valorar:
- Prdida de conocimiento: se produce en el 5% de TCE leves, la mayo
ra de menos de 1 minuto. Si es > 5 minutos se considera un factor
de riesgo de dao cerebral.
- Cefalea: en el 20%. Se debe sospechar ante irritabilidad en menores
de 1 ao.
- Vmitos: en el 10%, no indican lesin grave cerebral.
- Convulsiones: aparecen en menos del 1% de manera inmediata al TCE.
- Confusin, sensacin de mareo.
- Amnesia peritraumtica.
- Alteraciones en el comportamiento.
Exploracin fsica
Lo prioritario es valorar la estabilidad del paciente, ABC, una explora
cin neurolgica rpida y la medicin de la escala de Glasgow (Tabla I). Se
debe buscar posteriormente:
Traumatismo craneoenceflico 193
TABLA I. Escal a de Gl asgow y escal a de Gl asgow modi fi cada (i nfanti l )
Apertura ocular
> 1 ao < 1 ao
4 espontnea 4 espontnea
3 a la orden verbal 3 al grito
2 al dolor 2 al dolor
1 no responde 1 no responde
Respuesta motora
> 1 ao < 1 ao
6 obedece rdenes -
5 localiza el dolor 5 localiza el dolor
4 flexin retirada 4 flexin retirada
3 flexin anmala 3 flexin anmala
2 extensin 2 extensin
1 no responde 1 no responde
Respuesta verbal
5 aos 2 - 5 aos < 2 aos
5 orientado, conversa 5 palabras adecuadas 5 sonre, llora
4 desorientado 4 palabras inadecuadas 4 llora inconsolablemente
3 palabras inadecuadas 3 llora, grita 3 llanto, grito exagerado
2 sonidos incomprensibles 2 gruido 2 gruido
1 no responde 1 no responde 1 no responde
Hematoma o tumefaccin en cuero cabelludo: muy frecuente en el lac
tante debido a la rica vascularizacin. Ante un cefalo-hematoma impor
tante hay que considerar la posibilidad de fractura.
Fractura palpable o con hundimiento. Ms frecuente cuanto menor es
el lactante.
Crepitacin.
Signos de sospecha de fractura en base craneal: hematoma subcutneo
a nivel de la apfisis mastoides, (signo de Battle), hematoma periorbita-
rio, ojos de mapache, hemotmpano u otorragia, rinorrea u otolicuorrea.
Exploracin neurolgica exhaustiva, incluyendo fondo de ojo. Las alte
raciones neurolgicas tienen alto valor predictivo positivo de LIC.
Exploracin general exhaustiva. Si hay sospecha de abuso, el TCE se
asocia con frecuencia a lesiones cutneas, esquelticas a otros niveles
y viscerales.
ALGORITMO 1. Cl asi fi caci n de l a gr avedad de l os TCE segn l a escal a de
Gl asgow.
Radiografa craneal: slo informa de la presencia de fracturas.
TAC craneal: es la mejor prueba para evaluar inicialmente un TCE.
RM craneal: excelente para valorar secuelas.
Ecografa craneal: proporciona una informacin limitada, en lactantes
con la fontanela abierta.
CLASIFICACIN
Los TCE se clasifican segn la escala de Glasgow en 3 grupos, en fun
cin del riesgo de presentar una LIC (Algoritmo 1).
TCE leve: Glasgow de 14 y 15. Mortalidad menor del 1%. Constituyen
el 80% de todos los TCE. Son los que se atienden en pediatra.
TCE moderado: Glasgow 9-13. Mortalidad 3%.
TCE grave: Glasgow menor 8. Mortalidad 40-50%.
TRAUMATISMOS CRNEO-ENCEFLICOS LEVES
Los TCE leves se clasifican, a su vez, en:
Riesgo leve.
Riesgo moderado.
Riesgo alto.
Los factores de riesgo determinan la clasificacin de los TCE leves e
influyen tanto en el manejo del paciente con TCE en el momento de su diag
nostico como en la conducta posterior.
Factores propios del traumatismo: mecanismo o energa, sntomas, explo
racin neurolgica y edad.
Factores de riesgo propios del paciente: hepatopata, tratamiento
con dicumarnicos, heparina sdica o antiagregantes plaquetarios,
di scr asi as sangu neas e i nt oxi caci n aguda por al cohol u otr as dr o
gas.
La mayor a de l os TCE l eves no r equi eren pr uebas compl ement ari as de i ma
gen, ya que el ri esgo de l esi ones graves del si stema nervi oso central es mni mo.
Hay contr oversi a sobr e l a consi der aci n de TCE l eve de ri esgo mode
rado en l os menor es de 2 aos, excl usi vament e por moti vo de edad, si n
embar go l os menor es de 2 aos y, sobr e t odo, l os menor es de 6- 12 meses,
por su menor r esi st enci a sea y l a fr agi l i dad del SNC por f al t a de mi el i ni -
zaci n, pueden sufri r fr act ur as cr aneal es o l esi ones i ntr acr aneal es que cur
sen de forma asi ntomti ca.
Por est e moti vo, el TCE l eve en un ni o menor de 12 meses, excl usi
vament e por l a edad y aunque est asi nt omti co y no t enga ot r os f act or es
de ri esgo, se consi der a un TCE l eve de ri esgo moderado.
TCE leves de riesgo leve
Son traumati smos de baj a energ a.
En est e gr upo se i ncl uyen l os paci ent es que no t uvi er on pr di da de cono
ci mi ent o, con una expl or aci n neur ol gi ca normal y que dur ant e l a expl o
raci n est n asi nt omti cos o pr esent an al gunos de l os s nt omas o si gnos
si gui ent es: cef al ea l eve, sensaci n de mar eo y heri da en cuer o cabel l udo
con o si n contusi n/ abr asi n.
TCE leves de riesgo moderado
Ti enen posi bi l i dad de desarr ol l ar l esi ones i ntr acr aneal es, son tr aumati s
mos de al t a vel oci dad o ener g a, con hemat oma subgal eal o ca da sobr e
una superfi ci e dura o si n testi gos.
La expl or aci n cl ni ca y l a neur ol gi ca son normal es. La per di da de cono
ci mi ent o f ue i nf eri or a un mi nut o. Pueden haber pr esent ado cef al ea pro
gr esi va, cri si s ni ca postr aumti ca, vmi t os en nmer o de 3- 4 epi sodi os y/ o
nuseas, amnesi a peri tr aumti ca, compor t ami ent o r ar o a j ui ci o de sus cui
dador es, pol i tr aumati smo o tr aumati smo f aci al i mpor t ant e y fr act ur a cra
neal . La fractura craneal es mej or predi ctor de LIC que l os otros parametr os.
Si empr e se deben i ncl ui r en est e grupo l os paci ent es con una hi st ori a
i nadecuada o i mposi bl e de r eal i zar , con sospecha de mal tr at o, si el meca
ni smo del TCE no est cl ar o, cuando ti enen una edad i nf eri or a 12 meses o
con al gn factor de ri esgo propi o del ni o.
TCE leves de alto riesgo
Se i ncl uyen en est e gr upo a l os paci ent es con l esi ones penet r ant es,
pol i tr aumati zados o con sospecha de fr act ur a con hundi mi ent o o de l a
base del cr neo o que pr esent en a l a expl or aci n cl ni ca: di smi nuci n pr o
gr esi va del ni vel de consci enci a no r el aci onada con i ngest a de al cohol , o
dr ogas, ri nocuorr agi a u ot o-l i cuorr agi a, vari as cri si s convul si vas o i rr i t a
bi l i dad i nconsol abl e, pr di da de conci enci a superi or a un mi nut o, f ont a
nel a a t ensi n, ms de 5 vmi t os o vomi t ar dur ant e ms de 5 hor as y f oca-
l i dad neurol gi ca.
PRUEBAS DE IMAGEN
Estudio radiolgico simple de crneo (AP y l at er al ) : sl o entr e un 3
18% de l as r adi ogr af as di agnosti can una fr act ur a en l a bveda cr ane
al . Si n embar go, l os ni os con fr act ur a cr aneal ti enen una pr obabi l i dad
de l esi n i ntr acr aneal i ncr ement ada en un 2, 2- 4, 2%. La exi st enci a de
una fr act ur a cr aneal es un f act or de ri esgo que con fr ecuenci a se r el a
ci ona con una l esi n i ntr acr aneal , por l o que se debe pr acti car en aque
l l os centr os en l os que no sea posi bl e r eal i zar un escner cer ebr al .
Indi caci ones:
- TCE leve en menor de 12 meses, por moti vo de edad.
- TCE leve en menor de 2 aos con algn factor de riesgo moderado,
sobre todo con gran hemat oma subgal eal .
- Sospecha de mal trato fsi co.
TC craneal: Se consi der a act ual ment e l a t cni ca de pr ef er enci a par a l a
det ecci n de LI C, con unas sensi bi l i dad y especi fi ci dad pr cti cament e
del 100%. Est a t cni ca es capaz de det ect ar el ti po y l a ext ensi n del
dao cer ebr al , l a pr esenci a de hemorragi as a cual qui er ni vel , l as fr act u
ras craneal es y si gnos i ndi rectos de hi pert ensi n i ntracraneal .
Con un TC normal es muy i mpr obabl e que haya l esi ones i ntr acr aneal es
post eri or es que r equi er an i nt ervenci n qui r r gi ca, y est o permi t e dar de
al t a con seguri dad al paci ent e con observaci n domi ci l i ari a, si est asi nt o-
mti co. La duda r adi ca en l os paci ent es de ri esgo baj o o moder ado. No ha
si do posi bl e i denti fi car dat os que se rel aci onen de f orma di r ect a con l a LIC.
Par ece que hay ci er t os s nt omas que se asoci an a un mayor ri esgo de LI C
aunque l a mayor a no t endr n LIC. La posi bi l i dad de mant ener a l os ni os
en observacin es una al ternati va vl i da a l a real i zaci n del TC y si , duran
te este tiempo aparecen, se mantienen o empeoran los sntomas o se dete
riora el nivel de conciencia se indica la realizacin del TC.
Indicaciones:
- TCE leve riesgo moderado con sintomatologa que no ceden tras 4
6 horas de observacin hospitalaria.
- TCE leve de riesgo alto.
- Factores de riesgo personales: patologa neurolgica previa que pue
den agravarse por el traumatismo (malformacin arteriovenosa,
shunt), ditesis hemorrgica, tratamiento con anticoagulantes o
hepatopatas.
- TCE moderado.
- TCE grave.
PAUTA DE ACTUACIN
El grupo de riesgo al que pertenece condiciona la actitud a seguir en
cuanto a: indicacin de observacin, indicacin de prueba diagnstica e
indicacin de ingreso.
TCE leves (Algoritmo 2 y Tabla II)
Pacientes con TCE leve de bajo riesgo: no precisan ingreso hospita
lario y pueden irse a su domicilio si cumplen los criterios de alta, expli
cando e indicando a los padres los motivos por lo que sera necesaria
una nueva valoracin.
No es necesario realizar estudios radiolgicos.
Si no cumplen los criterios de alta deben permanecer en observacin
de la urgencia de 4- 6 horas.
Pacientes con TCE leve de riesgo moderado: deben permanecer
en observacin de la urgencia de 4-6 horas. Cuando haya sntomas
que no ceden, aumentan o aparecen, se indica la realizacin de un TC.
Aunque la sensibilidad del TC para detectar LIC es mayor que la sinto-
matologa y la exploracin fsica, no se ha demostrado que la realiza
cin precoz de un TC cambie el criterio de observacin hospitalaria del
TCE leve.
En todos los menores de 12 meses por la edad y en los nios de 12
24 meses con algn factor de riesgo moderado, sobre todo gran
hematoma subgaleal, se realiza una radiografa de crneo.
TABLA II. Cl asi fi caci n de l os TCE l eves
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Mecanismo
Baja energa
Cadas de altura
menor a 1 metro
Alta energa.
Cadas de altura mayor
a 1 metro,
Cada sobre superficie
muy dura.
No testigos
Lesiones penetrantes.
Politraumatizado.
Sospecha fractura
base craneal
Sntomas
No prdida
conocimiento.
Asintomticos o
con cefalea leve,
sensacin de mareo
o algn vmito por
reaccin vaso-vagal
Prdida de conocimiento
menor de 1 minuto.
Crisis convulsiva nica
Amnesia peritraumtica
De 3 a 4 vmitos
Irritabilidad/letargia transitorias
Alteraciones comportamiento.
Hematoma grande cuero
cabelludo (tmporo-parietal)
o subgaleal
Fractura de > 24 horas de
evolucin.
Traumatismo facial importante
Disminucin del
nivel de conciencia
Fracturas craneales
con hundimiento
Convulsiones
Prdida de conciencia
>1 min
Vmitos en nmero
mayor de 5 o durante
ms de 5 horas
Irritabilidad
inconsolable
Exploracin Normal
neurolgica
Normal Focalidad neurolgica.
Edad Mayor de 12 meses
Menor de 12 meses,
Sospecha de maltrato fsico
Mecanismo desconocido.
Riesgo propio del paciente
Pacientes con TCE leve de alto riesgo: en todos los casos se practica
una TC desde el rea de observacin, se consulta con el neurociruja-
no y se ingresan.
Indicaciones de observacin: el tiempo de observacin de un pacien
te oscila entre 4-6 horas en el rea de urgencias. Sirve para valorar el nivel
de conciencia, los posibles sntomas y la tolerancia a los alimentos.
TCE leve de bajo riesgo que no cumple criterios de alta.
TCE leve de riesgo moderado.
TCE leve de alto riesgo.
ALGORITMO 2. Pauta de actuaci n ante TCE l eve en urgenci as.
TCE moderados y graves
Se debe realizar una valoracin rpida y ordenada de la situacin del
paciente (ABCD). Asegurar la permeabilidad de la va area, administrar ox
geno y monitorizar al paciente. Se deben tomar constantes frecuentes y
canalizar, al menos, una va venosa perifrica.
Una puntuacin menor de 9 en la escala de Glasgow constituye indica
cin de intubacin endotraqueal para asegurar la permeabilidad de la va
area.
Todos van a precisar la realizacin de un TC craneal e ingreso, con fre
cuencia en la unidad de cuidados intensivos. Siempre se realizar inter
consulta a neurociruga.
INDICACIONES DE INGRESO
Existencia de fractura craneal.
Crisis comicial.
Lesin en el TC.
Cuando la sintomatologa acompaante no cede tras un periodo de
observacin de 4-6 horas en el rea de urgencias.
TCE leves de alto riesgo.
TCE moderados.
TCE graves (UCIP).
CRITERIOS DE ALTA
Con o sin observacin previa, se requiere:
No lesiones extracraneales significativas.
No fractura craneal.
No sintomatologa y examen neurolgico normal.
Cuidador responsable en las siguientes 24 horas.
Accesibilidad a un centro sanitario.
No sospecha de maltrato fsico.
Recomendaciones escritas en el informe clnico de alta: el nio permane
cer acompaado durante todo ese tiempo por un familiar responsable,
guardar reposo relativo, pudiendo efectuar una alimentacin normal y
evitando, en lo posible, esfuerzos y actividad fsica excesiva. Durante todo
ese tiempo se valorar cada dos horas el nivel de conciencia, despertn
dole del sueo y comprobando que la respuesta y el comportamiento son
adecuados. Ante la aparicin de cualquiera de los sntomas siguientes
regresar de nuevo al servicio de urgencias: incapacidad para despertar
le adecuadamente del sueo, confusin o disminucin progresiva del nivel
de conciencia, aparicin de nuseas o vmitos, cefalea muy intensa, pro
gresiva y que no se calme con un analgsico menor, convulsiones, debi
lidad o acorchamiento en brazos o piernas, comportamiento extrao, irri
tabilidad continua o llanto incoercible en nios menores de dos aos.
BIBLIOGRAFA
1. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime A. Evaluation and management of children
younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed
guidelines. Pediatrics 2001; 107; 983-93.
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miento del traumatismo craneo-enceflico aislado leve. Estudio multicntrico.
Anales de Pediatra (Barc). 2006; 65 (1); 44-50.
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Clin Radiol. 2009 May; 64 (5): 473-83.
3.
8
Traumatismo dental
A.I. Romance Garca, A.J. Prez Daz, M. Marn Ferrer
CONCEPTO
Un traumatismo alvolo-dentario es aquel en el que existen lesiones
dentales, paradentales, con integridad o no del diente, aunque ste pue
da quedar parcial o totalmente desplazado de su posicin habitual.
Los traumatismos dentoalveolares son la segunda causa de atencin
odontopeditrica tras la caries.
Las lesiones son ms frecuentes en los nios con malformaciones cra-
neofaciales, prominencia de incisivos superiores superior a 4 mm, uso de
aparatos odontolgicos y alteraciones neuromusculares (problemas de movi
lidad, etc.).
Puede afectar a los tejidos dentarios duros, pulpa dental y estructuras
periodontales, tejido de sostn y hueso circundante.
Los estudios de prevalencia de nuestro pas muestran que, entre el
20-25% de la poblacin general, sufren algn tipo de traumatismo den-
to-alveolar a lo largo de su vida.
La prevalencia en la denticin temporal oscila desde el 4% al 33%, con
un pico mximo entre los 10 y 24 meses. En estas edades, el inicio de la deam
bulacin sin una adecuada coordinacin favorece las cadas. Los dientes ms
afectados son los incisivos superiores centrales. El diente se luxa en vez de rom
perse ya que el hueso alveolar es bastante resistente a esa edad. El principal
problema en ese caso es que se afecte la denticin definitiva que est alojada
en el maxilar, cerca del vrtice superior de la denticin temporal.
En la denticin permanente, el pico de mxima incidencia de trauma
tismos se encuentra, relacionado con los deportes, en escolares entre los
9 y 10 aos y un segundo pico, en edades ms avanzadas, se relaciona con
los accidentes de trfico.
Traumatismo dental 203
Los traumatismos en la denticin definitiva tienen mayor trascenden
cia ya que la necrosis de la pulpa y la reabsorcin de la raz son ms fre
cuentes que en la denticin temporal. El tratamiento de los cirujanos
mxilo-faciales y de los odontlogos es urgente. Para obtener buenos
resultados teraputicos se necesita un enfoque multidisciplinario, con
la participacin del cirujano maxilofacial y muchas especialidades de la
odontologa.
CLASIFICACIN
Siguiendo los estudios de Andreasen y en base al sistema utilizado
por la OMS, los traumatismos dentoalveolares se clasifican en lesiones de
tejidos duros y pulpa y lesiones que afectan al ligamento periodontal y al
hueso alveolar.
Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa
Fractura incompleta o fisura coronaria: no hay prdida de sustan
cia. Se diagnostican por trans-iluminacin.
Fractura no complicada de la corona. No existe exposicin pulpar:
- Fractura del esmalte: no sangra, pueden presentar sensibilidad al fro
- Fractura de esmalte y dentina: sensibilidad al fro/calor.
Fractura complicada de la corona: existe exposicin pulpar, se visua
liza sangre. Cuanta menor exposicin pulpar y ms precocidad en el tra
tamiento, mejor pronstico.
Fractura no complicada de la corona y de la raz: se ve la pulpa roja.
Suelen ser traumatismos horizontales.
Fractura de la raz: rara por debajo de los 10 aos en que es ms
frecuente la luxacin. Se ve alargamiento del diente. Suele afectar a los
incisivos superiores.
Lesiones de los tejidos periodontales
El ligamento est constituido por un grupo de fibras de colgeno els
ticas que mantienen al diente sujeto al lecho alveolar. Estas lesiones, segn
su gravedad, se clasifican como:
Contusin: es la lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni
desplazamiento dentario. Presenta leve edema y duele mnimamente a
la percusin y al morder. La radiografa es normal.
204 A.I. Romance Garca, A. Prez Daz, M. Marn Ferrer
Subluxacin: hay una movilidad anormal sin desplazamiento del dien
te. Es mayor el edema y la sensibilidad a la percusin, el diente puede
moverse algo. La radiografa es normal.
Subluxacin intrusiva o dislocacin central: se rompe el techo alveo
lar y se desplaza el diente dentro del hueso alveolar que se encuentra frac
turado. La percusin ocasiona sonido metlico. La reposicin espontnea
indica mnima lesin del ligamento periodontal. El pronstico es malo por
que suele estar daada la pulpa. Las necrosis pulpares y las reabsorciones
radiculares son ms frecuentes en la denticin definitiva.
Luxacin extrusiva, dislocacin perifrica o avulsin parcial: exis
te un desplazamiento parcial del diente fuera del alvolo que se produ
ce por prdida de la fijacin al lecho alveolar. El diente se puede mover
en cualquier direccin. El dentista ve en la radiografa la zona superior
del alvolo vaca y el ligamento ensanchado.
Extraarticulacin o avulsin completa: es el desplazamiento com
pleto del diente fuera del alvolo.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe preguntar siempre:
Cndo: el tiempo transcurrido desde el traumatismo.
Dnde ha ocurrido.
Cmo: sirve para valorar la gravedad y el riesgo de lesiones asociadas y
sospecha de maltrato.
Hay dolor espontneo en alguna pieza? Puede indicar pulpa expues
ta o inflamada.
Se mueve el diente al morder?: indica lesin de ligamentos.
Hay hipersensibilidad al calor o al fro? Puede indicar pulpa expuesta
o inflamada.
Hay cambio en la mordida? Indica desplazamientos o fracturas seas.
Si alguna de las 4 ltimas es afirmativa, hay que derivar al odontlogo.
Clnica
Los signos y sntomas que pueden presentar los traumatismos alveolo-
dentarios son: tumefaccin local, dolor a la percusin del /los dientes
lesionados, crepitacin a la palpacin del proceso alveolar, desplazamien-
to y movilidad dentaria (unitaria o en bloque), alteraciones de la oclu
sin, hemorragia alveolar o gingival, lesiones seas asociadas: fracturas
mandibulares (caractersticas, las condleas) y maxilares y lesiones asocia
das de tejidos blandos: laceraciones, heridas y abrasiones de la mucosa
oral y piel.
Exploracin fsica
Explorar todas las piezas dentarias y tejidos de sostn:
Tejidos blandos lesionados: labios, paladar, lengua, mucosa oral. Puede
haber restos dentales embutidos en los tejidos blandos.
Fracturas en dientes anteriores con exposicin bulbar.
Fracturas en dientes posteriores: implican trauma en barbilla. Asocia
dos con lesiones de cndilos mandibulares y espinales.
Prdida, desplazamiento o desaparicin de alguna pieza.
Buscar signos de abuso: lesiones en diferentes estadios, lesiones en meji
lla y cuello (los accidentes son ms frecuentes en frente y barbilla), pelliz
cos en orejas o mejillas, etc.
Radiografa panormica de los maxilares: si hay fractura, luxacin, deco
loracin, absceso o dolor.
Radiografa apical u oclusal. Odontopediatra.
Otras, como TAC o RM.
Permiten valorar: la severidad de desplazamientos, fractura de raz o de
hueso adyacente, desplazamiento de precursor de dientes permanentes y
tener referencia del estado de los alvolos-races.
PAUTA DE ACTUACIN
Denticin temporal
Remitir siempre al odonto-pediatra en 24-48 horas. Si hay ms de 2
piezas con movilidad u otras lesiones en la boca, debe enviarse a un
servicio de ciruga mxilo-facial.
Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa: el tratamiento es conserva
dor. Analgesia y dieta blanda. Si hay afectacin de la pulpa o hay heri
das en el borde del diente hay que prevenir las infecciones y recomen
dar antibiticos profilcticos.
206 A.I. Romance Garca, A. Prez Daz, M. Marn Ferrer
Contusin y subluxacin: se indica analgesia y dieta blanda.
Luxacin: dieta blanda, analgesia y control especial por odontopediatra,
sobre todo si el diente est muy desplazado o hay riesgo de aspiracin.
Avulsin: comprobar que todo el diente est fuera y no reimplantar por
que puede afectar a la denticin definitiva.
Denticin definitiva
Se debe realizar, si es posible, ortopantomografa o radiografa de cr
neo, que luego se remite al odontopediatra, y se recomienda dieta blanda
y analgesia con/sin antibiticos, adems de seguimiento por odontlogo en
24-48 horas.
Siempre que exista movilidad, aunque sea de 1 sola pieza o haya
otras lesiones en la boca, hay que enviar a un servicio de ciruga mxilo-
facial.
Fractura corono-radicular y radicular. Requiere tratamiento de reduc
cin y ferulizacin.
Contusin: dieta blanda, analgesia.
Subluxacin: dieta blanda, analgesia.
Luxacin intrusiva: es una verdadera urgencia ya que hay que mante
ner la vitalidad del ligamento periodontal. En el servicio de ciruga mxi-
lo-facial se recoloca a su posicin original. Valorar anestesia local, sutu
ra, frula.
Luxaciones extrusiones y laterales: En el Servicio de Ciruga Mxilo-facial
se realizan reduccin y ferulizacin.
Avulsiones: valorar lesiones asociadas (neurolgicas, etc.) y REIMPLAN
TAR la pieza dentaria. Lo ideal es realizarla antes de 1 hora. No tocan
do la raz, se coge el diente por la corona para evitar daar el liga
mento, se lava con suero salino o agua a chorro, enjuagando con cui
dado, y se introduce en el lecho, sujetando desde la corona. Cuando
est metido se muerde una gasa, toalla. Si no es posible, se mantiene
en leche hasta reimplantarlo.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Habitualmente no se requiere la realizacin de un tratamiento quirr
gico urgente especializado, pero s una valoracin y seguimiento posterior
por un odontopediatra.
Valoracin por pediatra
1-2 dientes
sin/con
movilidad
No otras
lesiones
I
HDI
Ortopantomografa si
] Denticin temporal? || No |- hay disponibilidad
Analgesia, etc.
Remitir al odontopediatra
Dar hoja informativa
1 diente sin
movilidad
No otras
lesiones
Analgesia, etc.
Remitir al
odontopediatra
Dar hoja informativa
ALGORITMO. Actuaci n en urgenci as antetr auma dent al
El tratami ent o paut ado es especfi co para cada paci ent e pero, en l a gran
mayora de l os casos, requi ere:
Di et a bl anda, con r estri cci n de azcar es y ci dos, dur ant e al menos
una semana.
Ri gurosa hi gi ene oral , con enj uagues frecuent es con agua con sal .
Curas de heri das con anti spti co oral .
Medi caci n: anal gsi cos- anti i nfl amat ori os paut ados y anti bi ti cos ( amo-
xi ci l i na/cl avul ni co: 40 mg/kg/d a) si hay afectaci n de l a pul pa o heri da.
En caso de que haya si do necesari o r eal i zar r adi ogr af as en el ser vi ci o
de ur genci as, deber n ser mostr adas al especi al i st a par a l a val or aci n
posteri or .
BIBLIOGRAFA
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Dani sh popul ati on sampl e. Int J Oral Surg. 1 (1972), pp. 235-39.
2. Andreasen JO, Andreasen FM. Exami nati on and di agnosi s of dental inj uries. En:,
Andreasen JO, Andreasen FM, Editors. Textbook and col our atl as of traumati c inj u
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ed.), Munksgaard, Copenhagen (1994), p. 195 y 151-80.
3. Andreasen JO, Andreasen FM. Luxation inj uries. En: Andreasen JO, Andreasen
FM, Edi tors. Textbook and colour atl as of i njuri es to the teeth (2
nd
edn), Munks
gaard, Copenhagen (1994), p. 360.
3.
9
Traumatismo nasal
A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez,
I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
Las cont usi ones f aci al es consti t uyen un moti vo de consul t a muy fr ecuent e
en l os servi ci os de ur genci as. Las f ract ur as nasal es son l as ms fr ecuent es
de l a r egi n f aci al , debi do a su f ci l exposi ci n a l os tr aumati smos y a su
m ni ma r esi st enci a a fr act ur arse. La i nci denci a de fr act ur as nasal es var a
segn aut or es entr e el 10 y el 20%, si endo su eti ol og a pri nci pal en l a
edad pedi tri ca l os traumati smos acci dent al es por cadas.
ETIOLOGA
Los factores i mpl i cados son:
Cadas casual es, sobre todo en ni os de corta edad.
Agresi ones.
Acti vi dades depor ti vas.
Acci dent es de tr fi co; dentr o de st os debemos consi der ar l as ca das
en bi ci cl eta.
FISIOPATOLOGA
Los tr aumati smos nasal es pr oducen di f er ent es ti pos de fr act ur a y def or
mi dad nasal asoci ada en f unci n de l a ener g a del i mpact o y di recci n, y de
l a edad del paci ent e.
Segn l a di recci n del i mpacto o fuerza:
- Frontal es.
- Lateral es.
Edad: en ni os pequeos, menor es de sei s aos, encontr amos fr act u
ras en t al l o ver de con poco despl azami ent o; en ni os ms mayor es se
pueden produci r fracturas con l uxaci n de fragment os.
Traumatismo nasal 209
Energa:
- Baja: unilaterales y distales.
- Media.
- Alta: bilaterales y proximales, pudiendo llegar a fracturarse la apfi
sis ascendente del maxilar o el arbotante naso-frontal.
CLNICA
En un paciente que ha sufrido un traumatismo nasal, los signos y sn
tomas principales son:
Dolor e inflamacin en grado variable acompaado de eritema y hema
toma.
Deformidad en funcin de las estructuras nasales afectadas y del tipo
de fractura.
Epistaxis, generalmente autolimitada o de fcil resolucin tras la reduc
cin de la fractura y la colocacin de un taponamiento nasal. En algu
nas situaciones excepcionales, ser preciso un taponamiento posterior,
en cuyo caso habr que descartar discrasias sanguneas asociadas u
otros factores locales de sangrado, como epistaxis frecuentes previas
o tumores (angiofibroma nasofarngeo juvenil).
Insuficiencia respiratoria, que tambin depender del grado de defor
midad e inflamacin postraumtica asociadas.
DIAGNSTICO
Anamnesis detallada
Se debe incluir la informacin sobre el momento en que se ha produ
cido el traumatismo, mecanismo de la lesin, existencia de epistaxis, lesio
nes o intervenciones nasales previas, existencia de rinorrea u obstruc
cin nasal, as como enfermedades relevantes, como alteraciones de la
coagulacin.
Inspeccin-palpacin
Manual: es la que nos va a aportar mayor cantidad de informacin
pero, habitualmente, est dificultada por la inflamacin y el dolor a la
palpacin que sufre el paciente. Valoraremos la deformidad, presencia
de escalones seos o crepitacin existente, que nos darn una idea apro
ximada del tipo de fractura ante el que nos encontramos.
210 A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez, I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
Rinoscopia anterior: permi t e l a val or aci n de l esi ones y def ormi dades
sept al es as como cuer pos extr aos, esqui rl as seas y l a pr esenci a de
hemat oma sept al , si nequi as y val or ar , a grosso modo, l a f unci n de l a
vl vul a nasal .
Signos sugestivos de fractura nasal/naso-etmoidal
Si gnos i nfl amat ori os, equi mosi s, def ormi dades del dorso nasal , epi st a
xi s ( habi t ual ment e, bi l at er al ) y otr os menos fr ecuent es, como enfi sema pal -
pebr al superi or o emi si n de LCR por nari nas en caso de fr act ur as compl i
cadas.
Radiologa
Si rve par a confi rmar el di agnsti co cl ni co, aunque su normal i dad no
descart a l a fr act ur a. Se uti l i za l a radi ogr af a l at er al de huesos pr opi os y,
a veces, l a pr oyecci n de Wat ers par a observar l os senos par anasal es.
Ant e l a sospecha de l esi n del compl ej o naso- etmoi do- or bi t ari o, se debe
real i zar TC de di cha r egi n. El val or de l a r adi ogr af a es l i mi tado y l a deci
si n t er aputi ca suel e basarse en l os hal l azgos cl ni cos. En gener al , se
recomi enda no r eal i zarl a en ni os menor es de 4 aos dado que, por deba
j o de esa edad el t abi que nasal es muy pequeo y se super pone con l as
estr uct ur as seas col i ndant es, l o que di fi cul t a mucho val or ar una posi bl e
fractura.
TRATAMIENTO
Ant e el di agnsti co de una fr act ur a nasal , l a pri mer a deci si n que hay
que t omar es si debe r educi rse o no. Par a el l o hay que val or ar , t ant o l a est
ti ca nasal y su f unci n, como f act or es dependi ent es del pr opi o paci ent e:
pat ol og a concomi t ant e o si t uaci ones especi al es, como l as fr act ur as nasa
l es rei teradas.
El moment o de l a r educci n depende del gr ado de t umef acci n nasal : l as
l esi ones val or adas poco ti empo despus del tr aumati smo ( 1- 3 hor as), en gene
ral pueden ser r educi das i nmedi at ament e. Si l a nari z est ya muy hi nchada,
l a reducci n se debe posponer hasta l a pal paci n correcta de l a deformi dad.
Las condi ci ones i dneas de r educci n se pr oducen con el paci ent e baj o
anest esi a gener al . Las anest esi as l ocor regi onal es se podr n r eal i zar en paci en
tes col abor ador es.
Traumatismo nasal 211
Opciones de tratamiento
Traumatismo nasal sin fractura
Recomendaciones:
Analgesia/antiinflamatorios.
Medidas generales: no sonarse la nariz, evitar ejercicio fsico durante
un mes.
Traumatismo nasal con fractura
Hasta que se realice la reduccin deben seguirse las mismas recomen
daciones que en el caso del traumatismo nasal sin fractura, aadiendo anti
biticos si precisa taponamiento endo-nasal.
Reduccin cerrada
- En fracturas simples aisladas de la pirmide nasal, la reduccin se rea
liza mediante presin digital externa y ayudada por instrumentos
introducidos en la fosa nasal. Posteriormente se procede a tapona
miento endonasal y a ferulizacin nasal anterior.
- En las fracturas del septo asociadas se debe reducir, tanto el com
ponente seo como el cartilaginoso, y se consigue su estabilizacin
mediante taponamiento endonasal bilateral, que debe ser manteni
do durante 3-5 das.
Reduccin abierta: se indica en los siguientes casos: fracaso de la
reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u oste-
osntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas
con gran desplazamiento y extensin a otras estructuras seas. Se uti
lizan como vas de abordaje las tcnicas estndar de rinoplastia abier
ta, las heridas existentes o las vas de abordaje necesarias para tratar
las fracturas asociadas: bicoronal, transconjuntival, subciliar, etc.
Instrucciones post-tratamiento: es recomendable:
- La aplicacin de fro local en las primeras 12 horas, en periodos de 5
minutos.
- Evitar sonarse la nariz para impedir el enfisema subcutneo.
- Reposo relativo en cama con cabecero elevado.
- Analgsicos/ antiinflamatorios.
- Antibitico si se ha realizado taponamiento endonasal.
- Irrigaciones con suero salino una vez quitado el taponamiento nasal
(2 veces/da).
212 A. Gutirrez Jimnez, O. Ordez Sez, I. Garca Recuero, A.I. Romance Garca
Se debe mantener un control y seguimiento riguroso para valorar la evo
lucin de la fractura.
COMPLICACIONES
Hematoma del tabique: una hemorragia localizada a travs del peri-
condrio entre ste y el cartlago septal originar un acmulo de san
gre que impide la normal nutricin del mismo que deriva en necrosis y
sobreinfeccin. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibiote-
rapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
Deformidad postraumtica: estas fracturas requieren un control minu
cioso postoperatorio por el cirujano maxilofacial, debido a que con fre
cuencia se objetivan deformidades durante el desarrollo, o residuales,
que precisan una reconstruccin posterior mediante rino-septo-plastia
secundaria. Se recomienda esperar al menos 6 meses para decidir la
ciruga de las secuelas.
BIBLIOGRAFA
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2006; 117 (1): 10-18e.
4.1 Resumen y lectura rpida del
electrocardiograma
L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto,
J.M. Velasco Bayon
INFORMACIN BSICA
Derivaciones: Mi embr os: I , I I , I II , aVR, aVL, aVF; pr ecor di al es: V1-V6
(Fi g. 1).
Papel milimetrado: vel oci dad: 25 mm/seg. 1 mm = 0,04 seg.
Ondas, segmentos e intervalos (Fig. 2)
- Onda P: despol ari zaci n auri cul ar .
- Compl ej o QRS: despol ari zaci n ventri cul ar .
- Onda T: repol ari zaci n ventri cul ar .
- Interval o PR: desde el comi enzo de l a P hasta el i ni ci o del compl ej o QRS.
- Segment o ST: desde el fi nal de l a S hasta el i ni ci o de l a T.
- Interval o QT: desde el pri nci pi o del QRS hasta el fi nal de l a T.
- Conducci n del i mpul so: se ori gi na en el nodo si nusal ( arri ba y a l a
der echa en l a AD) ; despol ari za AD y AI y l l ega al nodo AV donde sufr e
un r etr aso fi si ol gi co de l a conducci n; de ah , despol ari za ambos
ventr cul os, 1 el VD y l uego el i zdo, a tr avs del haz de Hi s, l as r amas
derecha e i zda y l as fi bras de Purki nj e.
LECTURA SISTEMTICA
1. Frecuencia: el egi r un compl ej o QRS que coi nci da con una l nea gr ue
sa verti cal del tr azado y cont ar desde ah l as si gui ent es l neas gr uesas
hast a el si gui ent e compl ej o QRS segn l a si gui ent e secuenci a numri
ca: 300, 150, 100, 75, 60, 50 ( Fi g. 3). Tambi n se puede di vi di r 60/ RR
en seg. La frecuenci a cardi aca (FC) vara con l a edad (Tabl a I).
2. Ritmo: onda P del ant e de cada compl ej o QRS posi ti va en I , I I , y aVF y
negati va en aVR es ri tmo si nusal ; si l a P es de di f er ent e mor f ol og a per o
precede cada QRS, el ri tmo ser de otro foco en l a aurcul a; si no exi s-
214 L. Albert de la Torre, A. Mendoza Soto, J.M. Velasco Bayon
FIGURA 2. Onda posi ti va: el vect or el ctri co se acerca al el ectr odo que mi ra
mos; onda negati va: el vect or el ctri co se al ej a de l a deri vaci n que mi ra
mos. Onda bi fsi ca: vector perpendi cul ar .
ten ondas P delante de cada QRS, ser un ritmo nodal o de la unin AV.
Si las ondas P existen pero no se relacionan con el complejo QRS, se tra
tar de una disociacin AV.
3. Onda P: eje de la onda P entre 0-90 (P+ en I y aVF). Duracin menor
de 0,10 seg (2 mm) y amplitud 2-3 mm. Ondas P anchas se relacionan
Resumen y lectura rpida del electrocardiograma 215
TABLA I. Val ores normal es de frecuenci a cardi aca (Ipm)
Edad Rango (media)
Neonato 95-150 (123)
1-2 meses
121-179 (149)
3-5 meses 106-186 (141)
6-11 meses
109-169 (134)
1-2 aos
89-151 (119)
3-4 aos 73-137 (108)
5-7 aos 65-133 (100)
8-11 aos
62-130 (91)
12-15 aos 60-119 (85)
TABLA II. Val ores normal es del ej e del QRS segn edad
Edad Media (rango)
1 semana-1 mes
+110 (+30 - +180)
1-3 meses +70 (+10 - +120)
3 meses-3 aos +60 (+10 - +110)
> 3 aos +60 (+20 - +100)
con crecimiento de AI; ondas P picudas, se relacionan con crecimiento
de AD. Valorar la morfologa de la onda P en II, III y V1.
4. Intervalo PR: se calcula midiendo desde el principio de la onda P has
ta el inicio del complejo QRS. Vara con la edad y la FC (Tabla III).
5. EJE QRS: localizar complejo QRS en I y a VF (Fig. 4 y Tabla II).
6. Anlisis QRS: se valora amplitud y duracin; en general duran menos
de 0,08 seg y puede ser normal hasta 0,10 seg (Tabla IV). La amplitud
de las ondas es variable con la edad.
Cambios fisiolgicos con la edad (que modifican la morfologa del QRS):
- Al nacimiento predomina el VD sobre el VI (relacin VI/VD: 0,8:1).
- Entre el 1er mes de vida y los 3 aos se produce la transicin, con
aumento progresivo del peso del VI sobre el VD.
- A partir de los 3 aos, el VI domina sobre el VD con una relacin VI/VD
cercana a 2,5:1, que se mantendr hasta la vida adulta.
TABLA III. Val ores del Interval o PR segn edad
INTERVALO PR en relacin a la edad y FC (y lmite superior de la normalidad)
FC 0-1m 1- 6m 6 m-1 a 1-3 a 3-8 a 8-12 a 12-16a Adulto
<60 0,16(0.18) 0,16(0.19) 0.17(0.21)
60-80 0,15(0.17) 0,15(0.17) 0,15(0.18) 0.,16 (0.21)
80-100 0,10(0.12) 0,14(0.16) 0,15(0.16) 0,15(0.17) 0,15(0.20)
100-120 0,10(0.12) 0,11 (0.14) 0,11 (0.14) 0,12 (0.15) 0,13(0.16) 0,14(0.15) 0,15(0.16) 0.,15 (0.19)
120-140 0,10(0.11) 0,11 (0.14) 0,11 (0.14) 0,12 (0.14) 0,13(0.15) 0,14(0.15) 0,15(0.18)
140-160 0,09 (0.11) 0,10(0.12) 0,11 (0.13) 0,11 (0.14) 0,12 (0.14) (0,17)
160-180 0.10(0.11) 0,10(0.12) 0,10(0.12) 0,10(0.12)
> 180 0,09 0,09(0.11) 0,10(0.11)
TABLA IV. Val ores normal es de l a duraci n del compl ej o QRS segn edad
Duracin QRS en relacin con la edad (y lmite superior) (segundos)
0-1 m 1-6 m 6 m-1 a 1-3 a 3-8 a 8-12 a 12-16 a Adulto
0,05(0,06) 0,05 (0,07) 0,05(0,07) 0.06 (0,07) 0.07 (0,08) 0,07 (0,09) 0.07 (0,10) 0,08 (0,10)
TABLA V. Val ores normal es del Interval o QTc segn edad
Intervalo QTc segn edad. Valor medio y lmite superior (mseg)
0-1 d 1-3 d 3-7 d 7-30 d 1-3m 3-6 m 6-12 m 1-3 a 3-6 a 6-9 a 9-13 a 13-18 a
430 (478) 412 (450) 400 (435) 408 (460) 423(452) 425 (455) 420 (453) 421 (450) 415 (442) 450 (420) 415 (445) 407 (446)
2
1
6

L
.

A
l
b
e
r
t

d
e

l
a

T
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,

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S
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t
o
,

J
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M
.

V
e
l
a
s
c
o

B
a
y
o
n

98 LMP.
un compl ej o que sea i sodi f si co, de t al f orma que el ej e ser per pendi cu
l ar a ste en el cuadrant e preest abl eci do.
7. Ondas Q: pr esent es en I , I I , I I I y aVF y casi si empr e en V5- V6. Ausen
t es en V1 y V4R. Suel en t ener ampl i t ud menor de 5 mm y dur aci n has
ta 0,03 seg. A veces en III pueden l l egar a 8 mm.
8. Segmento ST: es habitualmente isoelctrico. Los ascensos o descen
sos de hasta 1 mm en derivaciones de miembros o 2 mm en precordia
les puede ser normal. Las elevaciones o descensos del ST anormales se
asocian con miocarditis, pericarditis, isquemia miocrdica, alteraciones
inicas (hiperpotasemia), etc.
9. Onda T: valoracin de la repolarizacin ventricular; en condiciones nor
males es negativa en V1 (salvo en la 1
a
semana de vida, en que puede
ser positiva), y positiva siempre en V5-V6. En V2-V4 suele ser negativa
durante la infancia y se positiviza a lo largo del crecimiento. La ampli
tud es variable con la edad, siendo normal valores hasta de 11-14 mm.
Ondas T picudas se relacionan con hiperpotasemia, hipertrofia ventri-
cular izquierda o infarto agudo de miocardio; ondas T planas pueden
ser normales en el recin nacido, o asociarse a hipopotasemia, hipoti-
roidismo, miopericarditis, etc.
10. Intervalo QTc: representa el tiempo necesario para la despolarizacin
y repolarizacin ventricular; vara con la FC y con la edad durante la
infancia, por lo que su clculo precisa de ser corregido con la FC usan
do la frmula de Bazzet (QTc = QT/raz cuadrada de RR). No debe supe
rar, en general, los 450 mseg, aunque en menores de 6 meses puede
ser normal hasta 490 mseg. Su alargamiento se asocia con anomalas
inicas (hipocalcemia), miocarditis, antiarrtmicos o Sd. QT largo con-
gnito. (Tabla V).
ELECTROCARDIOGRAMAS PATOLGICOS MS FRECUENTES
Alteraciones de la frecuencia cardiaca:
Taquicardia: FC por encima del lmite superior para edad. Puede ser:
- Sinusal: existen P delante de cada complejo QRS.
- No sinusal.
- De origen supraventricular: QRS estrecho.
- Auriculares: fibrilacin auricular, fltter, taquicardia auricular auto
mtica.
- Taquicardias por reentrada: vas accesoria, intranodal.
- Ventricular: QRS ancho.
Bradicardia: FC por debajo del lmite normal para su edad.
- Sinusal: existen P delante de cada QRS.
- Bloqueos auriculoventriculares:
- 1
er
grado: PR alargado pero, todas las P conducen (se siguen de
complejo QRS).
- 2 grado:
- Mobitz I: alargamiento progresivo del PR hasta una P que no con
duce (no se sigue de complejo QRS).
- Mobitz II: P aislada que no conduce sin fenmeno de alargamien
to previo del PR.
- 3
er
grado o disociacin AV: ninguna P conduce. Ondas P y com
plejos QRS no se relacionan entre s.
Alteraciones del ritmo
Arritmia sinusal respiratoria: frecuente en la infancia y adolescencia.
Consisten en disminucin de la FC (en el ECG se objetiva un aumento
de la distancia RR) asociada a la inspiracin. Es fisiolgica.
Ritmo no sinusal:
- Ritmo auricular bajo: ondas P - en II, aVF y + en aVR.
- Marcapasos errante (tpico del neonato): ondas P de morfologa varia
ble.
- Ritmo nodal: ausencia de ondas P.
Extrasstoles:
- Auriculares: latido adelantado precedido de onda P (de morfologa dife
rente a sinusal), seguido de pausa compensadora, con QRS estrecho
de morfologa igual al basal o QRS ancho por conduccin aberrante.
- Ventriculares: latido adelantado no precedido de onda P, con QRS
ancho, de morfologa y eje diferentes del basal.
Crecimiento auricular:
- Derecho: ondas P picudas.
- Izquierdo: ondas P anchas, frecuente presencia de muesca ("P mitral").
Crecimiento ventricular:
- Derecho: desviacin del eje a la derecha (+90-180); ondas R pro
minentes en V1-V3; ondas S prominentes en V5-V6.
- Izquierdo: ondas S prominentes en V1; ondas R prominentes en V5-V6.
Bloqueos de rama:
- Bloqueo de rama derecha: patrn RSR' visible fundamentalmente en
V1 (por retraso de la conduccin del VD, que se despolariza desde el
lado izq).
FIGURA 5. PR cor
to con onda delta
de preexcitacin.
- Completo: duracin del QRS > 120 m/seg. Presencia de empasta-
miento terminal del complejo QRS (S ancha y empastada en I, V5 y
V6 y R'empastada en aVR, V1 y V2).
- Incompleto: duracin del QRS < 120 m/seg. (fisiolgico).
- Bloqueo de rama izquierda: retraso de la conduccin a travs del VI
por despolarizacin de ste desde el lado derecho.
- Hemibloqueo anterior de rama izquierda: eje del QRS desviado hacia
arriba y a la izq (cuadrante -30 y -90). Se asocia tpicamente al
canal AV.
- Bloqueo completo de rama izquierda: desviacin del eje a la izq,
QRS ancho y ondas R empastadas en I, aVL, V5-V6, ondas R anchas
en V1-V2, ausencia de Q en I, aVL y V6.
QT prolongado: intervalo QT corregido por FC (segn frmula de Baz-
zet) de duracin mayor al correspondiente por edad.
Anomalas del PR:
- PR alargado: vase Bloqueos.
- PR corto: intervalo PR de menor duracin a la correspondiente por
edad y FC segn las tablas. Se asocia a una conduccin AV por una
va accesoria, no existiendo, por tanto, el retraso fisiolgico que se
produce al conducirse el impulso a travs del nodo AV. Se acompa
an habitualmente de una onda delta de preexcitacin, que repre
senta un inicio precoz de la despolarizacin ventricular (Fig. 5).
Cuando se manifiesta con episodio/s de TPSV se denomina: Sndro
me de Wolf-Parkinson-White.
BIBLIOGRAFA
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6. Myung K. Park. Pediatric Cardiology for Practicioners. Ed. Mosby, 2008.
4.
2
Cardiopatas congnitas
Los nios cardipatas precisan ser valorados con frecuencia en los ser
vicios de urgencia, la mayor parte de las veces en relacin con enfermeda
des propias de la edad peditrica, aunque tambin como resultado de sn
tomas y signos derivados de la enfermedad de base o de complicaciones de
los procedimientos quirrgicos a que son sometidos. Adems, a pesar de
los avances en el diagnstico prenatal, todava nos encontramos con fre
cuencia a pacientes que consultan sin diagnstico previo de cardiopata.
Para lograr un adecuado manejo de este grupo de pacientes, el pedia
tra que trabaja en un servicio de urgencias debe tener un conocimiento bsi
co del comportamiento clnico de las distintas cardiopatas y de las compli
caciones ms comunes que pueden aparecer en el curso de la enferme
dad (antes y despus de la ciruga).
FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN PERINATAL
El conocimiento de la circulacin fetal y los cambios que tienen lugar
tras el nacimiento es fundamental para comprender las manifestaciones cl
nicas y la historia natural de las cardiopatas congnitas (Fig.1). En el ltimo
trimestre de la gestacin las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se man
tienen elevadas por la vasoconstriccin e hipertrofia de la musculatura lisa
de las arteriolas pulmonares. Tras el nacimiento, el efecto vasodilatador
del O2 en la circulacin pulmonar se acompaa de una rpida cada de las
presiones y RVP. En las semanas siguientes se produce un lento descenso de
las RVP en relacin con el progresivo adelgazamiento de la capa media de
las arteriolas pulmonares. En determinadas situaciones, las presiones pul
monares pueden ser anormalmente elevadas y/o mantenerse elevadas en
el perodo postnatal inmediato (hipoxia, acidosis, grandes cortocircuitos I-
Cardiopatas congnitas 223
FIGURA 1. Circulacin fetal (el porcentaje hace referencia al gasto ventri
cular combinado; el valor numrico en mm de Hg refleja la pO2). El VD mane
ja en torno al 55% del gasto ventricular combinado por lo que se consti
tuye en el ventrculo dominante intratero. Los pulmones reciben solamen
te el 15% de ese gasto. Durante el parto, el pinzamiento del cordn umbi
lical supone un aumento de las resistencias sistmicas y el cierre funcional
del ductus venoso. Con el inicio de la ventilacin pulmonar en el recin naci
do (llanto), se produce un aumento de la paO2 y una reduccin de las resis
tencias vasculares pulmonares (RVP), con el consiguiente aumento del flu
jo pulmonar. La disminucin de la presin en la AD y el aumento del retor
no venoso a la AI da lugar al cierre funcional del foramen oval. El ductus
arterioso empieza a cerrarse como resultado del incremento en la paO2 y
la reduccin de la concentracin de prostaglandinas endgenas, de mane
ra que, en las primeras 48-72 horas, se produce el cierre funcional del
mismo, aunque la fibrosis completa se produce en las semanas siguientes.
224 B. Toral Vzquez, M.A. Granados Ruiz
TABLA I. Factores que condicionan la edad de presentacin de las CC (adaptado
de Danford DA: Infants with Congenital Heart Diseases in the First Year of
Life; en Garson A.: The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Williams
& Wilkins, 1998)
Edad Factores Consecuencias fisiopatolgicas
0-3 das
Circulacin de transicin Circulacin en paralelo sin mezcla
(foramen oval y ductus abiertos) Circulacin en serie con obstruccin crtica
4-14 das Cierre del ductus arterioso
Obstruccin al flujo pulmonar
Obstruccin en aorta descendente
Disminucin inicial de RVP Edema pulmonar
2 sem.-2 m. Lenta disminucin de RVP Edema pulmonar
> 2 meses
Hallazgo de signos ms sutiles
de cardiopata congnita
Edema pulmonar o ninguna
Cualquiera Disfuncin ventricular Edema pulmonar; bajo gasto
D). En los RN pretrmino, sin embargo, la musculatura lisa de la vasculari
zacin pulmonar no llega a alcanzar el mismo grado de desarrollo que en
el neonato a trmino, lo que explica la mala tolerancia en este grupo de
edad de los grandes cortocircuitos I-D (ductus).
PRESENTACIN CLNICA
Conocidos los cambios que tienen lugar en la circulacin a partir del
nacimiento, desde un punto de vista prctico, resulta til para el clnico cla
sificar las cardiopatas congnitas (CC) en funcin de la edad habitual de
presentacin (tabla I).
Cardiopatas congnitas que debutan en los tres primeros das
de vida
Las CC que no permiten el establecimiento al nacimiento de una circu
lacin en serie y sin obstruccin crtica dan clnica muy precozmente, en for
ma de cianosis, shock y edema pulmonar (tabla II):
La cianosis se produce por: 1) circulaciones pulmonar y sistmica en
paralelo en ausencia de adecuada mezcla (transposicin de grandes
arterias con septo interventricular ntegro); 2) flujo pulmonar inadecua
do (enfermedad de Ebstein grave).
TABLA II. CC que debut an desde el naci mi ent o hasta el tercer da de vi da Fisiopatologa Cardiopata
Circulacin en paralelo sin mezcla adecuada TGA con septo interventricular ntegro
Circulacin en serie con obstruccin crtica Estenosis artica crtica
Enfermedad de Ebstein grave
DVPAT obstructivo
TABLA III. CC que debutan entre los 4 y 14 das de vida
Fisiopatologa Cardiopata
Obstruccin al flujo pulmonar Tetraloga de Fallot con EP grave
Atresia pulmonar con septo ntegro
Estenosis pulmonar crtica
Atresia tricspide
TGA con CIV + EP grave
Ventrculo nico + EP grave
Obstruccin al flujo sistmico Hipoplasia de cavidades izquierdas
Interrupcin del arco artico
Coartacin de la aorta grave
Edema pulmonar Truncus arteriosus
Ductus arterioso grande en prematuro
Los neonatos en situacin de shock cardiognico en los primeros das
de la vida presentan, habitualmente, obstruccin grave al flujo sistmi-
co y disfuncin ventricular del lado izquierdo (estenosis artica crtica).
La obstruccin grave al drenaje de las venas pulmonares da lugar a ede
ma pulmonar (drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, hipo-
plasia de cavidades izquierdas con CIA restrictiva).
Cardiopatas congnitas que debutan entre los cuatro y catorce
das de vida
Las CC graves que se presentan clnicamente en este perodo pueden
agruparse en funcin del mecanismo de produccin de las mismas (tabla III):
CC en las que el cierre espontneo del ductus arterioso da lugar a cia
nosis grave o a deterioro hemodinmico (tetraloga de Fallot con este
nosis pulmonar grave, atresia pulmonar con septo ntegro, estenosis pul
monar crtica, atresia tricspide, TGA con CIV y estenosis pulmonar gra-
TABLA IV. CC que debut an entre l as dos semanas y l os dos meses Fisiopatologa Cardiopata
Edema pulmonar
Canal AV
CIV grande
TGA con CIV
Tetraloga de Fallot con EP no grave
VD de doble salida sin EP
Ventrculo nico sin EP
DVPAT no obstructivo
Origen anmalo de arteria coronaria izquierda
ve, ventrculo nico con estenosis pulmonar grave; ventrculo izquierdo
hipoplsico, interrupcin del arco artico, coartacin de aorta grave).
CC que experimentan un considerable aumento de flujo pulmonar con
el descenso inicial de las RVP y desarrollan precozmente edema pulmo
nar (truncus arteriosus, ductus arterioso de tamao grande en RN pre-
trmino).
Cardiopatas congnitas que debutan entre las dos semanas y los
dos meses
Las CC de este grupo dan clnica a medida que van bajando lentamen
te las RVP y el flujo pulmonar aumenta (tabla IV). La clnica que manifiestan
guarda relacin con el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC):
fatiga y dificultad para realizar adecuadamente las tomas, mala ganancia
de peso, sudoracin excesiva.
La cianosis es un sntoma de presentacin ms frecuente en edades ms
tempranas aunque puede objetivarse en este perodo en algunos pacientes
con tetraloga de Fallot o con drenaje venoso pulmonar anmalo total no
obstructivo.
La presentacin en forma de shock es excepcional a estas edades, sal
vo en caso del origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pul
monar (isquemia anterolateral).
Cardiopatas congnitas que debutan a partir de los dos meses
Las CC, a cuyo diagnstico se llega a partir de los dos meses, producen
en general, escasa sintomatologa o pueden ser resultado del estudio de un
Cardiopatas congnitas
TABLA V. CC que debutan a partir de los dos meses de vida
227
Fisiopatologa Cardiopata
Edema pulmonar o ausencia de fisiologa
adversa
CIV no grande
DAP
CIA
Coartacin de aorta no grave
EA no grave
EP no grave
paciente con exploracin fsica patolgica (retraso ponderal, soplo, asime
tra de pulsos) (tabla V).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
En la seccin de urgencias no es necesario llegar al diagnstico exacto
de la cardiopata para tomar decisiones acerca del tratamiento y de las medi
das a poner en marcha para la estabilizacin inicial del paciente. Es funda
mental que el pediatra emplee las herramientas de que dispone (historia cl
nica, exploracin fsica, pulsioximetra, radiografa de trax, ECG) para defi
nir la fisiopatologa predominante en cada paciente.
Historia clnica
Con frecuencia los sntomas en este grupo de pacientes son poco espe
cficos (fatiga, mala realizacin de las tomas, escasa ganancia ponderal...).
La realizacin de la toma en el lactante es el equivalente al ejercicio en el
nio mayor y el adulto; los lactantes en situacin de ICC tardan mucho en
comer, sudan de forma excesiva y tienen que parar en repetidas ocasiones
durante la toma por fatiga; el rechazo de las tomas puede ser ya un signo
de ICC descompensada. Los lactantes con origen anmalo de la arteria coro
naria izquierda en la arteria pulmonar pueden presentar sntomas de isque
mia miocrdica a partir de la tercera semana de vida, habitualmente desen
cadenados por las tomas (irritabilidad, palidez, sudoracin).
Exploracin fsica
Estado general y nutricin: las CC con grandes cortocircuitos I-D (CIV
grande, canal AV) son las que ms distrofia y estancamiento ponderal
producen.
Ci anosi s centr al y ci anosi s peri f ri ca: en ambos casos podemos encon
trarnos con saturaci n peri fri ca medi da por pul si oxi metr a baj a.
- La ci anosi s peri f ri ca se debe a una mal a perf usi n de l a pi el y/ o a
cambi os en el t ono vascul ar . La ci anosi s se l i mi ta a l a r egi n peri or al
y al l echo ungueal ; l as mucosas deben t ener aspect o r osado. Est os
paci ent es suel en t ener l as extr emi dades fr as y un r el l eno capi l ar enl en-
teci do. La gasometr a demuestr a una paO2 normal .
- La ci anosi s centr al obedece a una oxi genaci n i nadecuada o a l a mez
cl a de l as ci rcul aci ones. Los paci ent es normal ment e ti enen l as extr e
mi dades cal i ent es y un adecuado r el l eno capi l ar, con mucosas t am
bi n ci anti cas. La paO2 es, caractersti cament e, baj a.
Di fi cul t ad r espi r at ori a: en el neonat o l a t aqui pnea sugi er e CC mi en
tr as que l a pr esenci a de si gnos de di fi cul t ad r espi r at ori a ori ent a ms a
enfermedad respi ratori a.
Pal paci n y auscul t aci n car di acas (ACs) : l a pr esenci a de un sopl o si s-
t l i co poco i nt enso dur ant e l a AC r uti nari a de un paci ent e en l a secci n
de ur genci as que consul t a por otr o moti vo ( habi t ual ment e, un pr oceso
i nf ecci oso f ebri l ) y si n otr a cl ni ca car di ol gi ca acompaant e no debe
ser moti vo de al arma par a el pedi atr a (casi con t oda pr obabi l i dad se tr a
t a de un sopl o si st l i co i nocent e) ; si n embar go, el hal l azgo de un sopl o
si st l i co i nt enso (> I II /VI) , asoci ado o no a thriiiy/o a un pr ecor di o l l ama
ti vament e hi perci nti co, debe hacer nos pensar en l a posi bi l i dad de una
cardi opat a estructur al .
Abdomen: l a pal paci n de una hepat omegal i a de consi st enci a aumen
tada en l actant es y ni os pequeos es sugesti va de ICC.
Pul sos peri f ri cos: un pul so f emor al dbi l o ausent e en pr esenci a de un
pul so axi l ar normal nos debe hacer sospechar el di agnsti co de coar t a
ci n de aor t a. Los pul sos sal t ones sugi er en l a exi st enci a de l esi ones con
"robo" ar ti co si gni fi cati vo ( duct us, i nsufi ci enci a ar ti ca) . En pr esenci a
de di sf unci n ventri cul ar del l ado i zqui er do gr ave, l os pul sos pueden
ser dbi l es a todos l os ni vel es.
Pr esi n ar t eri al (PA): l a PA debe f ormar par t e de l a val or aci n car
di ol gi ca en pedi atr a. En caso de sospecha de coar t aci n de aor t a,
se debe t omar l a PA en l as cuatr o extr emi dades: un gr adi ent e > 20
mm Hg entr e mi embr os superi or es e i nf eri or es se consi der a si gni fi
cati vo.
Exploraciones complementarias
Pulsioximetra: ti ene acept abl e corr el aci n con l a paO2 en el r ango 75
95%. La hi poxemi a en r el aci n con l a pat ol og a pul monar o hi poventi -
l aci n, a di f er enci a de l a secundari a a CC ci angena, mej or a con O2. El
t est de l a hi per oxi a (concentr aci n de O2 al 100% dur ant e 10 mi nu
t os y medi ci n de l a paO2 en ar t eri a r adi al der echa o, en su def ect o, l a
sat ur aci n en el mi embr o superi or der echo) es de gr an uti l i dad en el
di agnsti co di ferenci al del paci ent e ci anti co.
Radiografa de trax: debe val or ar el t amao y l a f orma de l a si l uet a car
di aca y l a vascul ari zaci n pul monar .
- La mayor a de l as CC cursan con car di omegal i a; el DVPAT obstr ucti
vo suel e asoci arse con cor azn de t amao normal . La f orma del cor a
zn puede sugeri r una det ermi nada CC (cl si cament e: f orma de
"bot a" en l a t etr al og a de Fal l ot con EP gr ave; f orma de "huevo" con
medi asti no superi or estr echo en l a t ransposi ci n de gr andes ar t eri as;
f orma de " 8" o "mueco de ni eve" en el DVPAT supr acar di aco no
obstructi vo en perodo del l actant e) .
- La vascul ari zaci n pul monar est aument ada en CC con gr andes
cor t oci rcui t os I- D ( CI V gr ande, canal AV) o en CC ci angenas con
fl uj o pul monar aument ado (tr uncus, DVPAT no obstr ucti vo, ven
trcul o ni co si n est enosi s pul monar .). El patr n de fl uj o pul mo
nar di smi nui do se obj eti va en l esi ones con obstr ucci n al fl uj o pul
monar (t etr al og a de Fal l ot, est enosi s pul monar gr ave, atr esi a pul
monar .). El patr n de congesti n pul monar es car act er sti co de
l as obstr ucci ones cr ti cas a l a sal i da del VI , de l a est enosi s mi tr al y
del DVPAT obstructi vo.
ECG: debi do a l as car act er sti cas de l a ci rcul aci n f et al , l a mayor par
t e de l os RN pr esent an un ej e de QRS entr e + 90 y + 180. Sobr e
l os 2 meses de edad, el ej e se suel e hacer i zqui er do ( entr e + 10 y +
110). Cual qui er desvi aci n con r espect o a l a evol uci n normal pue
de ser pat ol gi ca ( por ej empl o, una T posi ti va en V1 es normal en l os
pri mer os d as de vi da; si n embar go, si l a T es posi ti va en V1 ms
al l del t er cer d a de vi da, es un cri teri o de hi per tr ofi a VD). La expr e
si n ECG de l as CC t pi cament e se tr aduce por hi pertr ofi a de cavi da
des. Los paci ent es con ori gen anmal o de l a ar t eri a cor onari a i zqui er
da en l a arteri a pul monar present an un patrn caractersti co de i nfar
to anterolateral (ondas Q de ms de 1 mm de anchura y profundas
en I, aVL y V4-V6).
MANEJO DEL PACIENTE CON CARDIOPATA CONGNITA
Cardiopata congnita ductus-dependiente
Escenario clnico
Neonato con cianosis grave, shock o una combinacin de ambos (satu
racin < 80%; pH < 7,3) en los primeros das de vida en relacin con el cie
rre ductal.
Estabilizacin inicial
Prostaglandina E1 (PGE1) (Alprostadil 1 ml = 500 pg) va i.v., a travs
de va perifrica o central. Dosis de 0,05-0,1 pg/kg/min hasta respues
ta clnica (reapertura del ductus). Para mantenerlo abierto suele ser sufi
ciente con una dosis de 0,01 pg/kg/min. La respuesta clnica habitual
mente es evidente en pocos minutos en pacientes con obstruccin gra
ve al flujo pulmonar. En pacientes con situacin de shock, aunque el
ductus suele responder bien a la perfusin de PGE1, la situacin hemo-
dinmica puede no empezar a mejorar hasta pasadas varias horas de
tratamiento. El efecto secundario ms grave es la apnea (12% de pacien
tes), menos frecuente con dosis bajas. Es necesario considerar intuba
cin en caso de apnea recurrente, en caso de necesidad de transporte
interhospitalario para asegurar la va area o como tratamiento del shock.
Otros efectos secundarios frecuentes son: hipotensin, fiebre y rash.
En determinadas situaciones, la cianosis persiste a pesar de la perfusin
de PGE1, como sucede en pacientes con DVPAT obstructivo (circulacin
en serie con obstruccin crtica) o con TGA con septo interventricular
ntegro (circulacin en paralelo con mezcla inadecuada). El DVPAT obs
tructivo constituye prcticamente la nica emergencia quirrgica de los
primeros tres das de vida. La TGA con mezcla inadecuada requiere atrio-
septostoma con baln (Rashkind) urgente.
Tratamiento de sostn: correccin de la acidosis. Soporte inotrpico
(dopamina: inicialmente, 3-5 pg/kg/minuto). Vasodilatacin sistmica
(milrinona). Normotermia (hipotermia en neonatos y lactantes: f RVS).
Normoglucemia. Normocalcemia (el miocardio neonatal depende del
calcio extracelular).
Crisis hipoxmicas en pacientes con tetraloga de Fallot (TF)
Escenari o cl ni co: Lact ant e con di agnsti co de TF no oper ado, normal
ment e por enci ma de l os 3- 4 meses de edad, en el que al gn desencade
nant e (l l ant o pr ol ongado, hi povol emi a, sedaci n, .) pr oduce un di sbal an
ce entr e l as r esi st enci as vascul ar es pul monar es y si st mi cas, con r esul t ado
de di smi nuci n del fl uj o pul monar y ci anosi s y aci dosi s met abl i ca pr ogr e
si vas. Los epi sodi os cursan con marcada i rri t abi l i dad, r espi r aci n r pi da y
pr of unda ( par a compensar l a aci dosi s) y desapari ci n del sopl o de est eno
si s pul monar . No exi st e r el aci n entr e el gr ado de ci anosi s basal y el ri esgo
de cri si s hi poxmi cas. Los epi sodi os pueden ser extr emadament e gr aves y
son si empre cri teri o de i ngreso.
Est abi l i zaci n i ni ci al : el obj eti vo del tr at ami ent o es di smi nui r l a agi t a
ci n del paci ent e, aument ar l a vol emi a y l as r esi st enci as vascul ar es si st mi -
cas, aument ar el fl uj o pul monar y corr egi r l a aci dosi s met abl i ca. En oca
si ones, l as medi das fr acasan y es pr eci so i ndi car asi st enci a ci rcul at ori a ( ECMO)
y correcci n qui rrgi ca de urgenci a (tabl a VI).
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
Escenari o cl ni co: l a si t uaci n cl ni ca ms fr ecuent e es el l act ant e con
o si n di agnsti co pr evi o de CC que acude a l a ur genci a por det eri or o de
su si t uaci n basal (cada vez l e cuest a ms comer , ti ene ms f ati ga, suda
ms, est cada vez ms di str fi co. ) habi t ual ment e en el cont ext o de una
i nf ecci n r espi r at ori a i nt er curr ent e. El di agnsti co de I CC no i mpl i ca nece
sari ament e l a pr esenci a de di sf unci n mi ocr di ca (l os paci ent es con gran
des cor t oci rcui t os I- D a ni vel ventri cul ar o a ni vel ar t eri al desarr ol l an s n
t omas de ICC a medi da que baj an l as RVP per o, habi t ual ment e, conser van
una adecuada f unci n ventri cul ar ; si n embar go, l os l act ant es con ori gen
anmal o de l a ar t eri a cor onari a i zqui er da en l a art eri a pul monar desar ro
l l an i squemi a mi ocr di ca y di sf unci n ventri cul ar del l ado i zqui er do). El f al l o
ventri cul ar der echo se l i mi ta pr cti cament e a paci ent es oper ados con l esi o
nes resi dual es.
Est abi l i zaci n i ni ci al : en gener al , t odos l os paci ent es con I CC descom
pensada necesi t an i ngr eso par a una eval uaci n di agnsti ca compl et a y par a
confi rmar l a r espuest a al tr at ami ent o. El tr at ami ent o va di ri gi do, por un l ado,
a opti mi zar l os cuatr o det ermi nant es del gast o car di aco ( pr ecar ga, contr ac
ti l i dad, postcarga y frecuenci a cardi aca) y, por otro, a reduci r el consumo de
TABLA VI. Tratami ent o de l as cri si s hi poxmi cas ("l o que tengamos ms a mano")
Actuacin Efectos en la fisiopatolga
Medidas de confort; minimizar estmulos dolorosos;
permitir la presencia de los padres
i Agitacin
Posicin genupectoral (lactante en brazos con sus
rodillas en contacto con su pecho, siempre y cuando
no le genere ms agitacin)
f RVS
Oxgeno (como le produzca menos agitacin) i RVP
Morfina (cloruro mrfico Braun 0,1%, 1%, 2%;
0,1%, 1 ml = 1 mg; 1%, 1 ml = 10 mg; 2%, 1 ml = 20 mg)
(0,1-0,2 mg/kg, va s.c./ i.m./i.v.)
i Agitacin
Expansin de volumen f RVS
Ketamina (ketolar, 1 ml=50 mg) (1-2 mg/kg, va i.m./i.v.) i Agitacin, f RVS
Propranolol (Sumial
5 ml = 5 mg) i Espasmo infundibular

(0,01-0,25 mg/kg i.v., muy lentamente; media: 0,05 mg/kg)
Bicarbonato sdico 1M (1 ml = 1 mEq)
(1 mEq/kg, i.v., diluido al
1
/2 con suero fisiolgico)
i Acidosis metablica
oxgeno (control de la fiebre; ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva;
sedacin y analgesia).
Reduccin de la precarga: los diurticos siguen siendo el tratamiento
inicial de la ICC y se emplean para aliviar el edema pulmonar (pacien
te con signos de dificultad respiratoria, crepitantes.) y/o para reducir
la congestin sistmica (hepatomegalia congestiva, edemas, excesiva
ganancia ponderal.).
- El diurtico de primera lnea es la furosemida: dosis inicial: 0,5-1
mg/kg/dosis, v.o./i.v., cada 6-12 horas; mantenimiento: 1 mg/kg/dosis,
cada 8-12 horas.
- En pacientes con ICC crnica se suele asociar espironolactona (1
mg/kg/dosis, cada 12 horas, v.o.). como diurtico ahorrador de pota
sio y para contrarrestar los efectos de los niveles elevados de aldos-
terona (efecto miotxico cardiovascular que conduce a fibrosis mio-
crdica y vascular).
- En caso de escasa respuesta diurtica en pacientes hospitalizados se
puede asociar hidroclorotiazida (1 mg/kg/dosis, cada 12 horas, v.o.).
Frmacos inotrpicos: slo indicados en caso de disfuncin ventricular
documentada y/o shock cardiognico (aumentan el consumo de oxge
no y tienen efecto arritmognico).
- Dopamina: 3-10 pg/kg/min, preferentemente a travs de va central,
efecto dopaminrgico y (31-adrenrgico (aumento de contractilidad
y FC).
- Dobutamina: inicialmente, 5 mg/kg/min, va perifrica o central; efec
tos p1 y (32-adrenrgicos (ligera reduccin de RVP).
- Adrenalina (en caso de shock refractario): < 0,05 mg/kg/min, prefe
rentemente a travs de va central; efectos p1 y (32-adrenrgicos.
Reduccin de la poscarga: Los pacientes en situacin de ICC pueden
beneficiarse del tratamiento vasodilatador (i RVS, i presiones de llena
do ventricular, i edema pulmonar).
- Milrinona: 0,25-0,75 pg/kg/min, va perifrica o central; inhibidor de
fosfodiesterasa-III (efecto inotrpico positivo, mejora de la funcin
diastlica, efectos vasodilatadores sistmico y pulmonar); no efecto
cronotrpico.
- Captopril: inicialmente 0,1-0,15 mg/kg/dosis, v.o., cada 6-8 horas;
mantenimiento: 1 mg/kg/da, cada 6-8 horas; inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (i produccin de aldosterona, mejora
el flujo sanguneo renal, f diuresis y f excrecin de sodio).
Frecuencia cardiaca y ritmo: tratamiento agresivo de la fiebre y de las
alteraciones del ritmo. Corregir anemia (fraccionar transfusin). O2 suple
mentario slo en pacientes con desaturacin venosa pulmonar (el O2 es
vasodilatador pulmonar y puede aumentar el hiperaflujo en CC con cor
tocircuito I-D o producir disbalance entre las RVP y las RVS en pacien
tes con fisiologa univentricular).
En la tabla VII se reflejan las dosis habituales y las presentaciones de los
frmacos ms frecuentemente utilizados de forma ambulatoria en pacien
tes con ICC y las modificaciones que se podran realizar desde la seccin de
urgencias.
EL PACIENTE CON CARDIOPATA CONGNITA OPERADA
El objetivo del tratamiento quirrgico en pacientes con CC es conseguir
una correccin completa de los defectos que d como resultado un cora
zn con cuatro cmaras normales y circulaciones pulmonar y sistmica sepa-
TABLA VI I . Tr at ami ent o habi t ual y modi fi caci ones en paci ent es con CC con
cortoci rcui t o I-D en si tuaci n de ICC (CIV, canal AV, ductus)
Frmaco Dosis
Furosemida
(Seguril, ampollas, 1 ml = 10 mg; 1 mg/kg/dosis, cada 8-12 horas
Preparado de farmacia, 1 ml = 2 mg)
Captopril
(Preparado de farmacia, 1 ml = 1 mg) 1 mg/kg/dosis, cada 8 horas
Modificaciones
- Ajustar dosis al peso o aumentar dosis de diurtico en caso de clnica de ICC.
- Reducir dosis de diurtico de forma transitoria en caso de disminucin de ingesta y/o
aumento de prdidas (vmitos, diarrea, deshidratacin.)
radas (fisiologa biventricular). Sin embargo, la complejidad de algunas CC
determina que slo se puedan realizar procedimientos paliativos que per
miten la supervivencia de los pacientes con una fisiologa completamente
distinta (fisiologa univentricular). Algunos procedimientos paliativos tam
bin pueden emplearse como solucin temporal para llevar a cabo una pos
terior correccin completa anatmica.
Procedimientos paliativos
Fstula sistmico-pulmonar: procedimiento indicado para proporcionar
una fuente segura de flujo pulmonar (en sustitucin del ductus) en neo
natos con flujo pulmonar marcadamente disminuido o con ausencia de
continuidad entre VD y arteria pulmonar. La ms frecuentemente emple
ada es la fstula de Blalock-Taussig modificada (Fig. 2) en la que se inter
pone un tubo de Gore-Tex entre el tronco braquioceflico y la arteria
pulmonar derecha. Precisa antiagregacin para asegurar permeabilidad
de la fstula.
Glenn bidireccional: procedimiento indicado en lactantes (habitualmen
te, entre los 3 y 6 meses, una vez que se han normalizado las presiones
pulmonares) con fisiologa univentricular como primer paso para sepa
rar las circulaciones pulmonar y sistmica y reducir la sobrecarga de volu
men que supone la suma de los flujos pulmonar y sistmico en parale
lo. Consiste en la anastomosis trmino-lateral entre la vena cava supe-
de politetrafluoroetileno (PTFE) o Gore-Tex de 3-4 mm de dimetro en fun
cin del peso del paciente (habitualmente, neonato), entre el tronco braquio-
ceflico y la arteria pulmonar derecha (la fstula de Blalock-Taussig "clsica"
consiste en la unin directa de la arteria subclavia con la arteria pulmonar dere
cha mediante anastomosis trmino-lateral). La presin sistmica asegura un
flujo continuo que perfunde ambas ramas pulmonares en un perodo en que
las RVP todava permanecen elevadas (primeros meses de vida).
rior y la rama pulmonar derecha (Fig. 3). La mayor parte de los grupos
indican antiagregacin en estos pacientes.
Operacin de Fontan: procedimiento mediante el que se completa la
separacin de las circulaciones pulmonar y sistmica en pacientes con
fisiologa univentricular. Se realiza entre los 2 y 4 aos de edad y pre
cisa una funcin ventricular normal con ausencia de insuficiencia sig
nificativa de la vlvula AV, ausencia de distorsin en las ramas pul
monares y unas RVP bajas. En pacientes con ciruga de Glenn previa,
la tcnica ms empleada consiste en la interposicin de un conduc
to extracardiaco de Gore-Tex, de 18-20 mm de dimetro entre la vena
cava inferior y la anastomosis cavopulmonar superior (Fig. 4). En esta
situacin, todo el retorno venoso sistmico alcanza la circulacin pul
monar de manera pasiva "sin pasar por el corazn". En determina
das situaciones y en funcin de la preferencia de los centros, en el
conducto se realiza una fenestracin a la aurcula derecha que per-
FIGURA 3. Glenn bidireccional: anastomosis trmino-lateral entre la vena
cava superior y la rama pulmonar derecha. La sangre se distribuye hacia
ambas ramas pulmonares (bidireccional) y alcanza el lecho vascular pul
monar de forma "pasiva", a expensas de una presin venosa central eleva
da. El flujo de la vena cava inferior sigue drenando en la aurcula derecha
y mezclndose con el retorno venoso pulmonar. La ciruga de Glenn no pue
de realizarse en pacientes con RVP elevadas (primeros meses de vida).
mite la descarga de presin en el circuito, a cambio de cierto grado
de desaturacin. La circulacin de Fontan presenta un riesgo eleva
do de trombosis venosa (hasta un 20-30%) por lo que la mayora de
los grupos indican anticoagulacin durante al menos los primeros 6
meses.
Ciruga de Norwood: procedimiento empleado en neonatos con hipo-
plasia de cavidades izquierdas para construir una "neoaorta" a partir
de la arteria pulmonar y de la aorta ascendente (habitualmente, hipo-
plsica). La bifurcacin de la arteria pulmonar es desconectada y el flu
jo pulmonar se garantiza a travs de una fstula de Blalock-Taussig modi
ficada de 3,5-4 mm (o mediante un conducto de Gore-Tex, de 5 mm
desde el VD a la bifurcacin de la arteria pulmonar en la modifica
cin de Sano) (Fig. 5). La separacin posterior de las circulaciones se
realiza mediante los procedimientos de Glenn (estadio II) y de Fontan
(estadio III).
Interposicin de un conducto extracardiaco entre VCI y la anastomosis cavo
pulmonar superior previa (Glenn). Todo el retorno venoso sistmico alcanza
la circulacin pulmonar de forma "pasiva", a expensas de una presin veno
sa central elevada. La fenestracin (orificio de 4 mm en el conducto que se
anastomosara a la pared libre de la AD; no visible en la figura) descarga de
presin el sistema y garantiza la precarga del "ventrculo nico" en caso de
presiones excesivamente elevadas (presin venosa central > 18 mm Hg).
Complicaciones de las cardiopatas congnitas (CC) operadas
Fstulas sistmico-pulmonares: la fstula de Gore-Tex debe durar has
ta el siguiente estadio del tratamiento quirrgico. Es por ello que ini
cialmente el tamao de la fstula resulta "grande para el peso" y los
pacientes presentan un flujo pulmonar elevado (edema pulmonar e
ICC por sobrecarga de volumen del circuito pulmonar). Esta situacin
se produce ya en el postoperatorio inmediato y habitualmente se con
trola bien con diurticos (i edema pulmonar) y vasodilatadores (i RVS),
de manera que los pacientes suelen ser dados de alta con un ade
cuado balance entre flujo pulmonar y flujo sistmico (SaO2 de mezcla:
75-85%). Sin embargo, existen circunstancias que pueden modificar
este equilibrio y que suelen ser motivo de consulta en estos pacientes.
de Norwood o estado I): A. La arteria pulmonar y el ductus son secciona
dos. B. Construccin de una "neoaorta" utilizando la regin proximal de la
arteria pulmonar, la aorta ascendente hipoplsica y un parche de amplia
cin (homoinjerto). El flujo coronario se mantiene a travs de la aorta ascen
dente primitiva. C. El flujo pulmonar se proporciona a travs de una fstula
de Blalock-Taussig modificada entre el tronco braquioceflico derecho y la
rama pulmonar derecha.
Factores como el llanto, la fiebre, el dolor, la administracin de O2 suple
mentario,...disminuyen las RVP y pueden comprometer el flujo sist-
mico (SaO2 > 90%, con signos de inadecuado flujo sistmico: hipoten
sin, oliguria, acidosis metablica.). A la inversa, la hipovolemia, la
hipotensin,. se acompaan de RVS bajas y pueden comprometer el
flujo pulmonar (SaO2 < 70%). Del adecuado conocimiento de esta fisio
loga y del tratamiento precoz y agresivo de los factores que pueden
alterar el equilibrio entre las dos circulaciones depende el pronstico
de estos pacientes en este estadio.
A medida que el paciente va creciendo, la fstula se va "ajustando" al
peso. En cualquier momento de la evolucin, la cianosis y/o la desatu
racin ambas progresivas (SaO2 < 75%) establecen la necesidad de ree
valuacin cardiolgica (repermeabilizacin o recambio urgente de fs
tula si hay sospecha de obstruccin; nuevo estadio quirrgico si se ha
alcanzado la edad adecuada). El manejo en la seccin de urgencias de
un caso de sospecha de obstruccin de la fstula debe dirigirse a con
seguir una presin sistmica (volumen y soporte presor) que garantice
el mejor flujo posible I-D a travs de la misma.
Operacin de Fontan: las complicaciones tardas de la ciruga de Fon-
tan tienen relacin con la elevada presin venosa requerida para el man
tenimiento del flujo pulmonar (trombosis, tromboembolismo) y con la
elevada incidencia de arritmias secundarias a lesin del nodo sinusal
(disfuncin sinusal) y a las lneas de sutura en AD (fltter auricular, taqui
cardia auricular automtica). Las modificaciones en el procedimiento
quirrgico (fenestracin para descargar de presin al sistema, conduc
to extracardiaco para evitar sutura e hiperpresin en AD) han reduci
do significativamente la morbimortalidad asociada. En los pacientes con
circulacin de Fontan con hipoxemia progresiva, ICC y derrames, es
necesario descartar arritmias y/o complicaciones trombticas. El trata
miento inicial puede ser la administracin de volumen para mejorar el
flujo pulmonar y el gasto cardiaco. El antiarrtmico ms seguro en pacien
tes con disfuncin ventricular es la amiodarona.
Sndrome postpericardiotoma: es la causa ms frecuente de derrame
pericrdico en el postoperatorio. Suele aparecer al final de la primera
semana de la apertura del pericardio, aunque en ocasiones puede pre
sentarse varias semanas despus. Se estima una incidencia del 30%,
aunque en lactantes es significativamente menor (3,5%). Se relaciona
con un proceso autoinmune en el que frecuentemente hay una infec
cin viral concomitante. Los pacientes suelen presentar fiebre (hasta
39C) y dolor torcico, aunque los sntomas pueden ser ms inespec-
ficos, especialmente en lactantes. En la analtica se objetiva leucocito
sis y aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) y el ECG
recuerda una pericarditis aguda (elevacin generalizada del ST e inver
sin de la onda T). El taponamiento pericrdico es raro (0,1-6%), ms
frecuente en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante. Todos
los pacientes requieren ingreso para una evaluacin diagnstica com
pleta. El tratamiento inicial consiste en el empleo del antiinflamatorio
no esteroideo (AINE) con el que estemos ms familiarizados (AAS, 75
100 mg/kg/da, cada 6 horas; ibuprofeno, 40 mg/kg/da, cada 6-8 horas;
indometacina, 1-3 mg/kg/da, cada 6-8 horas). Los corticoides se reser
van para casos con grandes derrames y/o con escasa respuesta a tra
tamiento con AINE.
Arri tmi as: l a al t er aci n ECG ms fr ecuent e en el paci ent e oper ado es el
bl oqueo de r ama der echa, sobr e t odo en caso de CIV peri membr ano-
sa ai sl ada y de t etr al og a de Fal l ot ( el si st ema de conducci n di scurr e
a l o l ar go del bor de post eri or e i nf er i or de l a CI V). En gener al , l as ci ru
g as que i mpl i can ampl i as l neas de sut ur a a ni vel auri cul ar (ci r ug a de
Font an.. .) aument an l a i nci denci a de di sf unci n si nusal y arri tmi as auri
cul ar es mi entr as que l as corr ecci ones que pr eci san ventri cul ot om a der e
cha (t etr al og a de Fal l ot .) se asoci an con mayor fr ecuenci a a t aqui a-
rri tmi as ventri cul ar es. En l a evol uci n, el ri esgo de desarr ol l o de arri t
mi as y muer t e sbi t a de ori gen arr tmi co aument a en r el aci n con l a
pr esenci a de l esi ones r esi dual es si gni fi cati vas y, sobr e t odo, en pr esen
ci a de di sfunci n ventri cul ar .
BIBLIOGRAFA
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4.
3
Cardiopatas adquiridas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Se tr at a de una vascul i ti s si st mi ca desencadenada por un agent e i nf ec
ci oso y consti t uye l a pri nci pal causa de car di opat a adqui ri da en l a edad
pedi tri ca en pa ses desarr ol l ados. Af ect a pri nci pal ment e a ni os pequeos
con un pi co de i nci denci a entr e el ao y l os dos aos. El di agnsti co es cl
ni co (t abl a I) y el tr at ami ent o, debe ser pr ecoz ( dentr o de l os pri mer os 7-10
d as de evol uci n de l a enf ermedad) , par a pr eveni r el desarr ol l o de aneur i s
mas cor onari os. Ant e l a sospecha de enf ermedad de Kawasaki si empr e est
i ndi cado el i ngreso y el i ni ci o precoz del tratami ent o.
Tratamiento
Los obj eti vos del tr at ami ent o son r educi r l a i nfl amaci n de l as ar t eri as cor o
nari as y pr eveni r l a tr ombosi s. El tr at ami ent o de el ecci n consi st e en l a admi
ni str aci n de gammagl obul i na i .v. , 2 g/kg, en per f usi n dur ant e 10- 12 hor as,
y ci do aceti l sal i cl i co ( ASS) or al , 80- 100 mg/kg/ d a, cada 6 hor as. Dos t er ci os
de paci ent es quedan af ebri l es a par ti r de 24 hor as de fi nal i zada l a per f usi n
de gammagl obul i na y el 90% a l as 48 hor as. Una segunda dosi s de gamma-
gl obul i na est i ndi cada en paci ent es con fi ebr e per si st ent e. El tr at ami ent o con
gammagl obul i na est i ndi cado i ncl uso despus de 10 d as de enf ermedad si
el paci ent e pr esent a fi ebr e per si st ent e, aneuri smas cor onari os y/ o par metr os
de i nfl amaci n el evados ( VSG, PCR) . La dosi s i ni ci al de ci do aceti l sal i c l i co
(ASS)
se r educe a dosi s anti agr egant e ( 3- 5 mg/kg/ d a, en dosi s ni ca) pasadas 48- 72
hor as de l a desapari ci n de l a fi ebr e y se manti ene hast a l as 6- 8 semanas de
evol uci n de l a enf ermedad. Los paci ent es que desarr ol l an aneuri smas coro
nari os deben reci bi r aspi ri na a dosi s anti agr egant e de forma i ndefi ni da.
Hast a un 15- 25% de paci ent es no tr at ados desarr ol l an aneuri smas cor o
nari os. La fi ebr e el evada persi st ent e y l a dur aci n de l a fi ebr e ms de 14 d as
se han i denti fi cado como factores de ri esgo para el desarrol l o de aneuri s-
TABLA I. Enfermedad de Kawasaki: criterios clnicos
Criterios diagnsticos
1. Fiebre elevada (hasta 40 C) al menos durante cinco das.
2. Al menos cuatro de los siguientes hallazgos (durante los 2-5 primeros das):
- Inyeccin conjuntival bilateral no exudativa.
- Boca y faringe eritematosas, lengua aframbuesada, labios rojos y fisurados.
- Exantema generalizado polimrfico, de distribucin variable; un exantema perineal en los
primeros das en que se descama a partir del 5-7 da es caracterstico.
- Edema indurado de manos y pies con eritema de palmas y plantas.
- Adenopata cervical (al menos un ganglio > 1,5 cm de dimetro).
Otros hallazgos frecuentes: piuria estril (60%), artritis (30%), meningitis asptica (25%),
dolor abdominal con diarrea (20%), sntomas neurolgicos (irritabilidad inconsolable
caracterstica en la mayora de los pacientes).
El diagnstico de enfermedad de Kawasaki se realiza en presencia de fiebre & 5 das y, al
menos, 4 de las 5 principales caractersticas clnicas.
Pacientes con fiebre & 5 das que presentan < 4 criterios clnicos pueden ser diagnosticados
de enfermedad de Kawasaki si se objetiva afectacin coronaria (sin embargo, los aneurismas
coronarios no suelen aparecer antes del da 10 de evolucin de la enfermedad).
En presencia de & 4 criterios clnicos adems de la fiebre, el diagnstico de enfermedad de
Kawasaki puede hacerse en el 4 da de la enfermedad (sin embargo, el tratamiento con
gammaglobulina antes del 5 da de la enfermedad se ha asociado con mayor frecuencia a la
necesidad de una segunda dosis de gammaglobulina por persistencia o reaparicin de la
fiebre).
Formas incompletas o atpicas son aquellas en las que slo se cumplen 2 3 criterios
clnicos. Son ms frecuentes en lactantes pequeos. El diagnstico debe apoyarse, adems,
en pruebas complementarias:
- Reactantes de fase aguda elevados: PCR > 3 mg/dl; VSG: > 40 mm/h;
- Tres o ms alteraciones de laboratorio asociadas: albmina < 3 g/dl, anemia, alanina
aminotransferasa > 50-60 U/l, plaquetas despus de 7 das > 450.000 mm
3
, leucocitosis >
15.000/mm
3
y leucocituria & 10/campo.
mas. A pesar del tratamiento precoz con gammaglobulina, un 5% presen
tan anomalas coronarias transitorias y hasta un 1% pueden desarrollar aneu
rismas gigantes. Si no se objetivan aneurismas coronarios en el primer
mes de evolucin, es excepcional que aparezcan posteriormente.
MIOCARDITIS
Enfermedad del miocardio caracterizada por la presencia de infiltrado
inflamatorio y reas de necrosis de causa no isqumica. Las infecciones vira
les constituyen la causa ms frecuente de miocarditis (enterovirus, adeno-
Cardiopatas adquiridas 243
virus, parvovirus B19), aunque se cree que la respuesta inmune del pacien
te desempea un papel destacado en la patogenia de la enfermedad. Pue
den ser tambin bacterianas, fngicas, parasitarias, autoinmunes, farmaco
lgicas, txico-metablicas e idiopticas.
Clnica
Sntomas catarrales o gastrointestinales pueden preceden a las mani
festaciones cardiolgicas. Los lactantes suelen presentar sintomatologa ines-
pecfica y ser diagnosticados de "bronquiolitis", "deshidratacin", "sep
sis". En otras ocasiones pueden presentar sntomas caractersticos de ICC,
como hipersudoracin y taquipnea, o arritmias. El diagnstico clnico requie
re un alto ndice de sospecha (taquipnea sin signos de dificultad respirato
ria; taquicardia excesiva para la enfermedad de base; ritmo de galope; hepa-
tomegalia congestiva, pulsos dbiles, palidez, sudoracin, signos de dificul
tad respiratoria) y, sin duda, la identificacin precoz de la enfermedad pue
de mejorar significativamente el pronstico.
Las exploraciones complementarias en la seccin de urgencias pueden
orientar el diagnstico:
Radiografa de trax: cardiomegalia y congestin venosa pulmonar
ECG: taquicardia sinusal, bajos voltajes, ondas T planas o invertidas en
derivaciones izquierdas, arritmias de cualquier tipo (Fig. 1).
Enzimas cardiacas elevadas.
Ecocardiograma: muestra un ventrculo izquierdo dilatado con hipoqui-
nesia global, en presencia de un patrn coronario normal (diagnstico
diferencial con el origen anmalo de la coronaria izquierda en la arte
ria pulmonar).
Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metab-
licos, cultivos, etc.
Siempre estar indicado el ingreso hospitalario ante la sospecha de mio
carditis aguda.
Si existe compromiso hemodinmico ingresar en cuidados intensivos
y se solicitar una valoracin cardiolgica urgente.
Tratamiento
El manejo inicial debe centrarse en la situacin respiratoria y en la hemo-
dinmica e incluye monitorizacin y puesta en marcha de medidas para opti-
1 I
_ H ^ ^
FIGURA 1. ECG de paci ent e de 11 aos con mi ocar di ti s aguda. Baj os vol
t aj es en deri vaci ones del pl ano fr ont al y ondas T apl anadas en car a l at er al
(I, aVL, V5 y V6) y negati vas en cara i nferi or (III y aVF).
mi zar el gast o car di aco ( di ur ti cos e i notr pi cos) y r educi r el consumo de
oxgeno (reposo, control de l a fi ebre, oxgeno a demanda.) .
Debe t enerse pr esent e que l os paci ent es con di sf unci n si st l i ca gr ave
como causa de I CC ti enen un ri esgo el evado de par ada car di aca tr as l a i nt u
baci n endot r aqueal ( depl eci n de cat ecol ami nas endgenas, compr omi so
de l a pr ecar ga por aument o de pr esi n i ntr at or ci ca tr as i nt ubaci n) , por l o
que deben ponerse en mar cha medi das que mi ni mi cen el ri eso peri i nt ubaci n
(opti mi zaci n de precarga, i ni ci o de soport e i notrpi co antes de l a sedaci n) .
Se ha comuni cado que l a admi ni str aci n de gammagl obul i na i .v. ( 2 g/ kg,
en per f usi n dur ant e 10- 12 hor as) puede contri bui r a l a mej or a de l a f un
ci n ventri cul ar en paci ent es pedi tr i cos per o act ual ment e no exi st en est u
di os que corrobor en l os resul tados i ni ci al es.
PERICARDITIS
Las i nf ecci ones vi r al es son l a causa ms fr ecuent e de peri car di ti s aguda
en l a edad pedi tri ca ( ent er ovi rus, adenovi r us, parvovi rus B19) . Las peri car
di ti s bact eri anas ("pur ul ent as") son enf ermedades gr aves, af or t unadamen
te poco frecuent es.
Otr as causas ms r ar as son l os hongos, t ubercul osi s, par si t os, enf er
medades del tej i do conecti vo, endocri nomet abl i cas, oncol gi cas, etc.
Clnica
En la forma de presentacin clnica interviene la velocidad con que se
acumula el lquido pericrdico y la afectacin del miocardio subyacente: por
un lado, el pericardio tolera mejor la acumulacin lenta de lquido, hasta
grandes cantidades; por otro, si el grado de miocarditis asociada es signifi
cativo, el compromiso hemodinmico puede ser mayor.
Los pacientes suelen presentar fiebre variable y dolor precordial carac
terstico (sordo, constante, de carcter punzante, que mejora en posicin
de sentado e inclinado hacia delante y empeora con el decbito y con la ins
piracin profunda). El signo cardinal es el roce pericrdico (se asemeja al rui
do que produce la friccin de cuero, ms evidente con el paciente en posi
cin de sentada e inclinado hacia delante) aunque, en caso de derrame peri-
crdico significativo, el hallazgo caracterstico es la presencia de tonos car
diacos apagados.
Si la cantidad de lquido acumulada es muy grande, puede existir tapo
namiento cardiaco con signos de bajo gasto.
Exploraciones complementarias
ECG: est alterado en la mayora de los casos, aunque en menos del
50% se puede objetivar el patrn ECG evolutivo caracterstico (Fig. 2).
En caso de derrame significativo o de miocarditis grave asociada se obje
tivan bajos voltajes de forma generalizada.
Radiografa de trax: puede existir cardiomegalia, dependiendo de la can
tidad de lquido acumulada. Los campos pulmonares sern normales.
Ecocardiografa: es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico
y, adems, permite valorar la existencia de compromiso hemodinmico.
Pruebas destinadas a identificar la causa: serologas, estudios metab-
licos, cultivos, etc.
Ante la sospecha de pericarditis aguda est indicado el ingreso hospi
talario. Si hay signos de taponamiento cardiaco o sospecha de pericarditis
purulenta, deber ingresar en la unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para las pericarditis virales y el mane
jo consiste en monitorizacin, reposo y tratamiento antiinflamatorio (vase
Sndrome pospericardiotoma).
3AJUJUJU^
^/VAYLyLA!lyvjkj^
/Ja.aJa-|oJaJaJaJ/^ K i
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FIGURA 2. ECG de paci ent e de 12 aos con peri car di ti s aguda en f ase i ni
ci al . El evaci n del segment o ST en car as l at er al ( I, V5 y V6) e i nf eri or (I I , II I
y aVF) , con i magen de concavi dad haci a arri ba y con onda T posi ti va en
l as deri vaci ones donde el ST est el evado; unos d as despus, el ST vuel ve
a l a normal i dad y l as ondas T se apl anan y se hacen, post eri orment e, nega
ti vas de f orma gr adual y gener al i zada; semanas o meses ms t ar de, l a T r et o
ma su morfol og a habi t ual .
En caso de sospecha de t aponami ent o car di aco ( t onos apagados, t aqui
car di a, i ngur gi t aci n yugul ar , hepat omegal i a e hi pot ensi n con mal a per
f usi n peri f ri ca) es necesari o pr ogr amar descompr esi n ur gent e ( peri car-
di ocent esi s o dr enaj e qui r r gi co) . Una medi da que puede contri bui r a l a
est abi l i zaci n i ni ci al del paci ent e en est a si t uaci n es l a expansi n de vol u
men (aument a l a presi n en una AD col apsada).
En caso de peri car di ti s bact eri ana, l os paci ent es, habi t ual ment e l act an
t es o ni os pequeos, pr esent an cl ni ca de sepsi s gr ave. La acumul aci n
rpi da de l qui do/ pus en est a si t uaci n pr oduce compr omi so hemodi nmi -
co pr ecoz. Un al t o ndi ce de sospecha permi t e poner en marcha l as medi
das adecuadas de tr at ami ent o: sopor t es r espi r at ori o y hemodi nmi co, cober
t ur a anti bi ti ca agr esi va (S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, estrep
tococos) y drenaj e qui rrgi co urgent e.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa (EI) requiere la presencia de un endotelio daa
do y un agente infeccioso (generalmente, una bacteria) en el torrente san
guneo. El dao endotelial se produce como consecuencia de estrs mec
nico (flujo turbulento a travs de una vlvula estentica o insuficiente, jet
de CIV sobre la pared de VD) o de trauma directo (catter central, electro
dos de marcapasos).
Los grmenes pueden utilizar cualquier puerta de entrada para alcanzar
el torrente sanguneo. En el momento actual y en el medio extrahospitala-
rio, el principal sustrato de bacteriemia es la presencia de gingivitis/encas
sangrantes (en esta situacin puede aparecer bacteriemia despus de peque
os traumatismos como el cepillado dental).
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la EI son resultado de la activacin de la
respuesta inmune, del dao tisular local y de los fenmenos emblicos. Sin
embargo, la clave para el diagnstico es la persistencia de cultivos positivos
(foco endovascular), por lo que es fundamental la recogida de hemoculti-
vos seriados (tres hemocultivos obtenidos por venopuncin en el plazo de
24 horas, en presencia o no de pico febril).
Tratamiento
Si la situacin del paciente lo permite, el tratamiento antibitico emp
rico no debe iniciarse hasta que se haya asegurado la recogida adecuada de
cultivos. El rgimen inicial puede ser una penicilina semisinttica antiesta-
filoccica (cloxacilina) y un aminoglucsido (gentamicina).
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4.
4
Arritmias
La arri tmi a si nt omti ca ms fr ecuent e en l act ant es y ni os en ausen
ci a de CC es l a t aqui car di a supr avent ri cul ar ( TSV) . Por otr o l ado, exi st en enti
dades cl ni cas asoci adas con fr ecuenci a a arri tmi as ventri cul ar es y s ncope
que el mdi co de ur genci as debe conocer y r econocer : mi ocar di opat a hi per
tr fi ca, s ndr ome de QT l ar go, s ndrome de Br ugada y di spl asi a arri tmog-
ni ca del VD.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Se esti ma una fr ecuenci a de 1/ 250- 1. 000 ni os. La mi t ad de l os casos
se pr esent an en per odo de l act ant e (i ncl ui dos neonat os) , con otr o pi co de
i nci denci a en l a adol escenci a. En l act ant es el sustr at o suel e ser una v a acce
sori a ocul t a ( el ECG basal es normal y no muestr a PR cor t o ni QRS ancho
por onda del t a) ; en ni os mayor es y, adol escent es el mecani smo ms fr e
cuent e es l a reentrada i ntranodal .
En l act ant es pr evi ament e sanos, l a pr esent aci n cl ni ca suel e ser i nes-
pec fi ca: pal i dez, decai mi ent o, r echazo de l as t omas, i rri tabi l i dad. En oca
si ones, l os padr es t ar dan hor as en consul t ar y el paci ent e puede pr esent ar
si gnos de ICC y shock y r equeri r, de entr ada, mani obr as de r eani maci n car
di opul monar .
Se tr at a de t aqui car di as r egul ar es (i nt erval o RR const ant e) con com
pl ej o QRS estr echo (< 0, 08 segundos, < 2 mm en l a mayor a de l os casos
> 90%) ; Una t aqui car di a con QRS ancho debe ser consi der ada ventri cul ar
mi entr as no se demuestr e l o contr ari o. Es posi bl e i denti fi car ondas P r et r
gr adas, que apar ecen r egi str adas sobr e l a onda T, en ms del 50% de l as
ocasi ones, l o que confi rma l a par ti ci paci n de una v a accesori a. El i ni ci o y el
fi nal de l a taqui car di a se producen, caractersti cament e, de forma brusca.
Arritmias 249
FIGURA 1. ECG del l act ant e de 9 meses con TSV: t aqui car di a r egul ar con
QRS estr echo (< 0, 08 segundos) y fr ecuenci a ventri cul ar de 280 l pm. La
FC no puede ser si nusal (280 l pm) y el RR es constant e.
En neonatos y lactantes, la frecuencia cardiaca oscila entre 250 y 350
lpm. En este grupo de edad, la taquicardia sinusal puede alcanzar hasta 220
lpm y, en ocasiones, se plantea el diagnstico diferencial ante un lactante
con aspecto de enfermedad. En las TSV puede no identificarse con claridad
la onda P y el RR es constante en todo el registro, mientras que, en la taqui
cardia sinusal, la onda P suele ser visible y, sobre todo, el RR no es cons
tante (Fig. 1).
Tratamiento
El manejo de los pacientes peditricos con TSV en la seccin de urgen
cias depende de la situacin hemodinmica:
Paciente inestable (Mala perfusin, relleno capilar enlentecido,
alteracin del estado mental, hipotensin) (Fig. 2)
Va i.v. no accesible inmediatamente: cardioversin sincronizada: dosis
inicial: 0,5-1 J/kg; dosis siguiente: 2 J/kg (considerar sedacin pero no
retrasar la cardioversin).
Va i.v., disponible o accesible inmediatamente:
1. Adenosina i.v. (adenocor, vial, 2 ml = 6 mg):
- Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo, 6 mg), rpido, seguido de lavado
rpido con 3-5 ml de suero fisiolgico (Tabla I);
FIGURA 2. Manejo del paciente inestable con TSV. Las taquicardias con QRS
ancho pueden ser TSV con conduccin aberrante pero deben considerarse
TV hasta que no se demuestre lo contrario.
- Si no revierte, valorar nueva dosis a 0,2 mg/kg (mximo, 12 mg);
no retrasar la cardioversin.
2. Si no hay respuesta a adenosina: cardioversin sincronizada: dosis ini
cial: 0,5-1 J/kg; dosis siguiente: 2 J/kg (considerar sedacin pero no
retrasar la cardioversin).
Paciente estable (Buena perfusin, relleno capilar normal, estado
mental normal, PA normal) (Fig. 3)
1. Maniobras vagales: en lactantes la maniobra vagal ms eficaz es la induc
cin del "reflejo de inmersin" mediante la aplicacin de "bolsa de hie-
Arritmias 251
FI GURA 3. Manej o del paci ent e est abl e con TSV. Los paci ent es que no
responden a dosi s cr eci ent es de adenosi na pueden benefi ci arse de otr os
anti arr tmi cos ( pr opaf enona, ami odar ona, ver apami l ); consul t ar con car di o
l oga i nfanti l .
l o en l a car a" : se i ntr oduce agua f r a y unos cubi t os de hi el o en una bol
sa de pl sti co y se apl i ca sobr e l a car a del l act ant e, desde l a fr ent e al
ment n, pr ovocando apnea dur ant e 15- 20 segundos; si l a t aqui car di a
cede ant es de ese per odo de ti empo, l a bol sa puede ser r eti r ada; es
necesari o evi t ar ti empos de apl i caci n pr ol ongados por el ri esgo de r es
puest as vagal es profundas.
TABLA I. Adenosi na versus ATP en el tratami ent o de l as TSV
Frmaco Dosis
Adenosina
(Adenocor vial 2 ml = 6 mg)
0,1 mg/kg (mximo, 6 mg), i.v., "lo ms cerca del corazn
posible", rpido; siguientes dosis: aumentar 0,05 mg/kg/dosis
hasta un mximo de 0,2-0,4 mg/kg (mximo, 12 mg/dosis)
(0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25 mg/kg;.)
ATP
(Atepodnvial 1 ml = 10 mg)
0,3 mg/kg (mximo, 10 mg), i.v., "lo ms cerca del corazn
posible", rpido; siguientes dosis: aumentar hasta 1 mg/kg
(mximo acumulado: 30 mg).
Efectos secundarios
Ambos frmacos tienen efectos secundarios frecuentes y muy similares, ms intensos en
caso de ATP: disnea, dolor torcico, nuseas, cefalea y rubefaccin. En general son leves,
fugaces (< 1 minuto) y dependientes de la dosis, aunque pacientes adultos han rechazado la
administracin de nuevas dosis. En pacientes asmticos puede producir broncoespasmo.
En nios mayores y adolescentes se pueden emplear otras maniobras:
induccin del vmito, masaje unilateral del seno carotdeo.
2. Si fallan las maniobras vagales y el paciente contina estable:
- Adenosina i.v. (Adenocor, vial 2 ml = 6 mg):
- Dosis inicial: 0,1 mg/kg (mximo 6 mg), rpidamente, seguido de
lavado rpido con 3-5 ml de suero fisiolgico (tabla I);
- Si no revierte, dosis creciente (0,15 mg/kg; 0,2 mg/kg; 0,25
mg/kg;.); en la literatura aparece descrito un rango de dosis mxi
ma de adenosina entre 0,2 y 0,4 mg/kg.
- Otros antiarrtmicos: propafenona, amiodarona, verapamil*.
* Hasta el momento pocos estudios controlados han evaluado la efica
cia de un determinado antiarrtmico en la poblacin peditrica por lo que los
protocolos de tratamiento varan en funcin de la experiencia de los centros.
En nuestro Hospital, en caso de no respuesta a la adenosina en lactantes con
funcin ventricular conservada empleamos propafenona i.v. (2 mg/kg, en 30
minutos, seguida de perfusin continua a 5-10 pg /kg/min); si la funcin ven
tricular est deprimida preferimos amiodarona i.v. (5 mg/kg, en 20-60 minu
tos, seguida de perfusin continua a 5-15 pg/kg/min). En nios mayores y
adolescentes puede emplearse verapamil i.v. (0,1 mg/kg, en 2 minutos).
Siempre que sea posible, se deben registrar los episodios de taquicar
dia as como la respuesta a las distintas maniobras teraputicas que ponga
mos en marcha.
Arritmias 253
La mayor a de l os l act ant es (> 65%) no ti enen r ecurr enci as despus del
ao de vi da. Si n embar go, dada l a di fi cul t ad que supone par a l os padr es
l a i denti fi caci n de un nuevo epi sodi o, l os paci ent es suel en r eci bi r tr at a
mi ent o anti arr tmi co hast a el ao de vi da (menos de un t erci o r equi eren
medi caci n ms al l del ao de vi da). En ni os ms mayor es l a deci si n de
i ni ci ar tratami ent o depende de l a frecuenci a y repercusi n de l os epi sodi os.
ARRITMIAS VENTRICULARES
Las arri tmi as ventri cul ar es pueden ser un hal l azgo ai sl ado y beni gno en
l a i nfanci a, pero tambi n pueden ser un marcador de enfermedad si stmi
ca grave o de mi ocardi opat a y un mecani smo de muerte sbi ta y sncope.
Los ri tmos que se ori gi nan en el ventrcul o se caracteri zan por:
Compl ej os QRS anchos (> 0,08 segundos) y bi zarros;
Al teraci n de l a repol ari zaci n con ondas T con ej e opuest o al ej e del
compl ej o QRS;
Di soci aci n auri cul oventri cul ar (l as ondas P, cuando son vi si bl es, no ti e
nen rel aci n con l os compl ej os QRS).
Extr asst ol es ventri cul ar es ( EV) ai sl adas apar ecen en ms del 50- 70% de
l os r egi str os ECG de 24 hor as de ni os con cor azn estr uct ur al ment e nor
mal . Pueden apar ecer hast a en el 20% de l os neonat os, se hacen menos
fr ecuent es dur ant e l a i nf anci a ( 6- 8%) y en l a adol escenci a al canzan un segun
do pi co de i nci denci a ( hast a el 20- 30%) . En est e caso se tr at a de compl e
j os QRS uni f ormes que desapar ecen o se hacen menos fr ecuent es con l a
acti vi dad y consti tuyen una arri tmi a beni gna.
Se denomi na t aqui car di a ventri cul ar (TV) a l a sucesi n de tr es o ms
compl ej os QRS anchos con una fr ecuenci a superi or a 110- 120 l pm. En f un
ci n de su dur aci n se cl asi fi can en TV sost eni das (> 30 segundos) o no
sost eni das ( < 30 segundos). Aunque pueden pr esent arse en paci ent es con
cor azn apar ent ement e normal , ms del 50% de paci ent es pedi tri cos con
TV sost eni da y/ o si nt omti ca pr esent an car di opat a estr uct ur al o mi ocar-
di opat a.
En paci ent es con ci catri ces qui r r gi cas, fi br osi s o degener aci n gr asa,
el mecani smo de pr oducci n de l as TV suel e ser l a r eentr ada. Los ri t mos
aut omti cos son ms fr ecuent es en paci ent es si n car di opat a estr uct ur al
conoci da y pueden ser r esul t ado de al t er aci ones met abl i cas ( hi popot ase-
mi a, hi pomagnesemi a) y de focos de i nfl amaci n (mi ocardi ti s) .
| Paciente inestable || Taquicardia con QRS ancho |-1 Paciente estable |
Maniobras de RCP
No retrasar
cardioversin
sincronizada: 0,5 a 2
J/kg
, I ~
Si no hay
efecto _ l _
Amiodarona, 5 mg/kg, i.v.;
Valorar nuevas dosis de
amiodarona (mximo, 3
dosis) i
Si hay sospecha
de
torsades de pointes
I Sulfato de
magnesio,
25-50 mg/kg, i.v. (mximo, 2 g)
FIGURA 4. Manej o del paci ent e con t aqui car di a con QRS ancho (TV) . Ant e
t oda arri tmi a ventri cul ar de r eci ent e apari ci n descar t ar al t er aci ones i ni cas
y val orar l a posi bi l i dad de mi ocardi ti s.
Tratamiento (Fig. 4)
El manej o del paci ent e pedi tri co con TV sost eni da depende de l a si t ua
ci n hemodi nmi ca y de l a causa de l a taqui car di a:
Paci ent e en si tuaci n de shock o TV si n pul so:
1. Ini ci ar mani obras de RCP avanzada; no retrasar cardi oversi n si ncro
ni zada: energ as creci entes de 0,5 a 2 J/kg.
2. Si no hay respuest a:
- Conti nuar medi das de RCP avanzada;
- Val or ar: ami odar ona, 5 mg/kg, i . v. , en 10- 20 mi n; r epeti r dosi s de
ami odar ona de 5 mg/kg ( hast a 3 dosi s) ; sul f at o de magnesi o, 25
50 mg/kg i .v.(mx, 2 g), en 10-20 mi n.
Paci ent e en si tuaci n establ e:
1. Val orar l a posi bi l i dad de que se trate de una TSV con conducci n abe
rrante (antecedent e de TSV con QRS estrecho) .
2. Si se confi rma TV: ami odar ona, 5 mg/kg i .v. en 10-20 mi n; se pue
de repeti r dosi s hasta un mxi mo de 3 dosi s (15 mg/kg).
3. Si no hay respuest a o deteri or o cl ni co: cardi oversi n si ncroni zada:
energ as creci entes de 0,5 a 2 J/kg.
Considerar la posibilidad de que se
trate de una TSV con QRS ancho
(conduccin aberrante):
Si se confirma TV:
Amiodarona, 5 mg/kg, i.v.;
Valorar nuevas dosis de amiodarona
(mximo, 3 dosis)
Arritmias 255
FIGURA 5. ECG de varn de 14 aos con diagnstico de MH no obstructi
va grave. Demuestra la presencia de una desviacin del eje del QRS a la izquier
da (- 30) con ondas Q patolgicas en III y aVF y S profunda en precordia
les. Adems, llama mucho la atencin la alteracin de la repolarizacin con
ascenso del ST en III y AVF, eje de T a + 120 y onda T negativa en I y aVL.
Algunas entidades asociadas a TV en la edad peditrica deben ser cono
cidas por el pediatra que trabaja en la seccin de urgencias dado que la cla
ve para el diagnstico puede ser el ECG realizado en un paciente que con
sulta por sncope o palpitaciones en situacin de estrs:
Miocardiopata hipertrfica (MH): grupo de enfermedades con hete
rogeneidad gentica y variabilidad fenotpica. Las reas de fibrosis (myocy-
te disarray) favorecen el establecimiento de arritmias ventriculares a travs
de mecanismos de reentrada. En deportistas de competicin americanos es
la causa ms frecuente de muerte sbita (36-42%). El ECG de reposo es
anormal en > 90% de los casos de MH hipertrfica grave (Fig. 5).
Sndrome de QT largo congnito: enfermedad arritmognica secun
daria a mutaciones en los canales de Na y K, caracterizada por prolonga
cin del intervalo QT en el ECG de superficie y arritmias ventriculares, gene
ralmente torsade de pointes. Los pacientes con QT largo pueden presen
tar sncope, convulsiones o palpitaciones durante el ejercicio o con las emo
ciones intensas. La primera manifestacin puede ser la muerte sbita. El
diagnstico se establece por la prolongacin del intervalo QT corregido para
la frecuencia cardiaca (QTc) segn la frmula de Bazet.
\
*<
-
-V-
- A - \
-v
s :z-
FIGURA 6. Patrn ECG caracterstico de sndro
me de Brugada: ascenso del segmento ST (>
2 mm) en ms de una derivacin precordial dere
cha (V1-V3). El patrn puede ser espontneo o
aparecer despus de exposicin a frmacos que
bloquean los canales de Na o en el contexto de
fiebre (la inactivacin del canal de Na es depen
diente de la temperatura). El diagnstico de sn
drome de Brugada requiere, adems, la presen
cia de uno de los siguientes criterios: arritmias
ventriculares documentadas, historia familiar o
sntomas relacionados con arritmia (sncope/
respiracin agnica nocturna).
Sndrome de Brugada: canal opat a arri tmogni ca det ermi nada gen
ti cament e, con her enci a aut osmi ca domi nant e, poco fr ecuent e en ni os y
car act eri zada por epi sodi os de TV pol i mrfi ca en paci ent es con un patr n
ECG de bl oqueo de r ama der echa y el evaci n del segment o ST en l as deri
vaci ones V1 a V3 (Fi g. 6) . Las TV r pi das causan epi sodi os de s ncope cuan
do t ermi nan espont neament e y muer t e sbi t a arr tmi ca cuando persi st en.
Los paci ent es pueden pr esent ar un ECG basal normal y el patr n ECG car ac
t er sti co ponerse de mani fi est o sl o en det ermi nadas si t uaci ones ( fi ebr e,
al teraci ones i ni cas, tratami ent o anti arrtmi co) .
Displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD): enf ermedad
del mscul o car di aco de ori gen genti co y her enci a aut osmi ca domi nant e,
que af ect a con mayor fr ecuenci a a varones, en l a que el mi ocar di o, f undamen
t al ment e de VD, es susti t ui do por t ej i do fi br oadi poso. En l as seri es eur opeas
de muer t e sbi t a en var ones j venes consti t uye l a pat ol og a pr edomi nant e
(20%) . Se pr esent a gener al ment e a par ti r de l a puber t ad, con arri tmi as ventri
cul ar es en si t uaci ones de exposi ci n a cat ecol ami nas, especi al ment e dur ant e
el ej erci ci o. Las al t er aci ones ECG ms fr ecuent es son: i nversi n de l a onda T en
V1-V3 ( persi st enci a del "patr n j uveni l " de i nversi n de l a onda T) , pr ol onga
ci n del compl ej o QRS en pr ecor di al es der echas (Fi g. 7) y epi sodi os de TV mono-
mrfi ca sosteni da con morfol og a de bl oqueo de rama i zqui erda.
Arritmias 257
FIGURA 7. Patr n ECG car act er sti co de di spl a-
si a arri tmogni ca de VD: onda T negati va y
ensanchami ent o en r egi n t ermi nal del com
pl ej o QRS ( fl echa) en pr ecor di al es der echas. La
pr esenci a de ondas T negati vas en pr ecor di al es
der echas ("patr n j uveni l ") en adol escent es con
s ncope en si t uaci ones de exposi ci n a cat eco-
l ami nas es al tament e sugesti va de DAVD.
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5.
1
Abdomen agudo
C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo,
A. Vzquez Lpez
INTRODUCCIN
El abdomen agudo es un sndrome clnico caracterizado por dolor abdo
minal, generalmente intenso y de instauracin ms o menos brusca.
Comprende un amplio grupo de patologas que precisan un diagns
tico precoz, de manera que pueda establecerse un tratamiento mdico o
quirrgico en funcin de la patologa que lo origine.
En la mayor parte de los pacientes puede llegarse al diagnstico correc
to, mediante la historia clnica y el examen fsico detallado, completado por
pocas pruebas complementarias que se realizarn de forma rpida.
En este captulo nos centraremos en las patologas que con ms fre
cuencia acudirn al servicio de urgencias.
APENDICITIS
Es la urgencia abdominal quirrgica ms frecuente de la infancia. Tie
ne su mxima incidencia entre los 6 y los 12 aos, es menos frecuente en
preescolares y es excepcional en menores de dos aos. Aunque la mayora
de los casos se diagnostican en las primeras 48 horas desde el inicio de los
sntomas, puede existir un retraso en el diagnstico, especialmente en los
nios menores de cinco aos.
Clnica
Se caracteriza por un dolor contnuo que se inicia en el rea periumbi-
lical y a las pocas horas se desplaza a la fosa ilaca derecha. Raras veces pre
senta caractersticas de tipo clico. Se suele acompaar de febrcula o fie
260 C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
bre moderada, nuseas, vmitos, anorexia y estreimiento. En ocasiones
hay sntomas miccionales si el apndice es plvico o retrocecal.
Exploracin
La exploracin abdominal es la clave en el diagnstico de la apendici-
tis. El nio permanecer inmvil, con ligera flexin de la cadera. En la pal
pacin presenta dolor selectivo en fosa ilaca derecha acompaado de con-
tractura abdominal y defensa ms generalizada si existe perforacin. Exis
ten diferentes signos en la exploracin, como los de Blumberg, Rovsing
(dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpacin del lado izquierdo),
psoas, y obturador producidos por la irritacin del peritoneo, que provoca
una contraccin de la musculatura abdominal.
En el lactante, el diagnstico suele pasar desapercibido y suele pre
sentarse en estadios muy evolucionados, como una masa abdominal en fosa
ilaca derecha o con peritonitis difusa.
Hemograma: leucocitosis con neutrofilia. Elevacin de la PCR. Puede
ser normal al inicio.
Radiografa del abdomen: son signos sugestivos: asa centinela, escolio
sis antilgica, borramiento de la lnea del psoas, aire extraintestinal. La
presencia de apendicolito es indicacin de apendicectoma. No suele
ser necesaria para el diagnstico.
Ecografa abdominal: es la prueba de imagen de eleccin por ser no
invasiva, su bajo coste y la calidad de la informacin en caso de duda
diagnstica, en especial en nios menores de 5 aos.
Diagnstico
Con la historia clnica y el examen fsico puede ser suficiente. En los
casos de duda diagnstica y en pacientes menores de 5 aos, la ecografa
abdominal es de especial utilidad.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con la adenitis mesentrica, que se suele asociar a cua
dros infecciosos de vas altas o gastroenteritis aguda, y con la cecoiletis.
En ambos casos, el cuadro suele ser ms intermitente y es autolimitado.
Abdomen agudo 261
La t orsi n del ovari o o l os qui st es de ovari o compl i cados, son cl ni camen
te muy si mi l ares y se requi er e una ecograf a abdomi nal para descart arl as.
Tratamiento
Apendi cect om a medi ant e l apar ot om a o l apar oscopi a y anti bi ot er api a.
INVAGINACIN
Es l a obstr ucci n i nt esti nal aguda pr ovocada por l a i ntr oducci n de par
t e del i nt esti no dentr o de s mi smo. La l ocazaci n ms fr ecuent e es l eo- cl i
ca (70-75%) y, sobre todo, l eo-cecal .
Es l a causa ms fr ecuent e de obstr ucci n i nt esti nal en l os l act ant es entr e
6 y 36 meses. El 80% son menor es de 2 aos, con una mxi ma i nci denci a
en el l act ant e ent r e l os 3 y 9 meses. Hay l i ger o pr edomi ni o en var ones con
una rel aci n varn: muj er de 3:2.
Etiologa
Entr e el 75- 90% son i di opti cas, en especi al en l os ni os entr e 3 meses
y 5 aos ( en un 30% se r ecoge ant ecedent e de gastr oent eri ti s o pr oceso
respi r at ori o en l os d as pr evi os) . En el ni o mayor , o si exi st en i nvagi naci o
nes r eci di vant es, hay que sospechar causas subyacent es (l i nf oma, pl i pos,
Meckel , etc.) que acten como cabeza de l a i nvagi naci n.
Clnica
Lo ms habi t ual es que, de f orma sbi t a, cada 10- 15 mi nut os en un l ac
t ant e sano y bi en nutri do, se pr esent e como dol or abdomi nal i nt enso de ti po cl i
co con cri si s de l l ant o, acompaadas de s nt omas vagal es ( pal i dez, sudor aci n,
decai mi ent o) , i rri tabi l i dad y r echazo del al i ment o. I ni ci al ment e permanece asi n-
t omti co entr e l os epi sodi os de l l ant o. De f orma pr ogr esi va apar ecen vmi t os,
anorexi a, decai mi ent o, sangre roj a en heces e, i ncl uso, col apso vascul ar y shock.
Exploracin fsica
I ni ci al ment e, l a expl or aci n es normal entr e l os epi sodi os de dol or . En
ocasi ones puede pal par se l a cabeza de l a i nvagi naci n como una t umor a-
ci n al ar gada en col on tr ansver so o descendent e; se puede auscul t ar un
aument o de r ui dos hi dr oar eos. Puede pr esent ar sangr e en el t act o r ect al
y, excepci onal ment e, prol apso rectal de l a i nvagi naci n.
262 C. Moreno Zegarra, I. Cano Novillo, A. Vzquez Lpez
Radiografa del abdomen: alterada en el 90% de los casos (distribucin an
mala de aire, imagen en "lengua de gato", distensin de asas, niveles...).
Ecografa: es la prueba de eleccin; se detecta la imagen en "diana", que
confirma el diagnstico. Adems, es capaz de detectar puntos patolgicos
que causen la invaginacin y monitorizar la reduccin de la invaginacin.
Tratamiento
Es de eleccin la reduccin hidrosttica ecoguiada. Otra opcin es la
reduccin neumtica o con enemas de bario con control fluoroscpico. Estas
tcnicas estn contraindicadas cuando se aprecian signos clnicos de peri
tonitis, existe neumoperitoneo en la radiologa, hemorragia rectal o estado
de shock. Tras la reduccin, el paciente permanecer durante 24 horas en
observacin, a dieta absoluta durante 12-24 horas, tras lo cual inicia la tole
rancia oral. Reduccin quirrgica: se realiza en los pocos casos en los que
fracasa la reduccin hidrosttica. Se realiza mediante laparotoma y en casos
seleccionados por va laparoscpica.
Las invaginaciones leo-ileales, frecuentes en la infancia, no precisan tra
tamiento.
OBSTRUCCIN INTESTINAL (ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS)
Este cuadro se produce cuando el contenido intestinal se interrumpe.
Ocurren como complicacin de cualquier ciruga intra-abdominal. La mayo
ra se presentan precozmente despus de la ciruga, el 70-80% antes de los
2 aos.
Etiologa
En el periodo neonatal, la obstruccin intestinal suele ser debida a pato
logas congnitas; sin embargo, en el resto de la infancia toman ms rele
vancia los factores adquiridos, en concreto las bandas o adherencias posto
peratorias, como causa de la obstruccin. Nos centraremos en este ltimo
grupo por ser el que con ms frecuencia acudir a la urgencia.
Clnica
En nios con antecedentes de ciruga abdominal previa, encontraremos
distensin abdominal en grado variable, que aumenta de forma progresiva.
Abdomen agudo 263
Se acompaa de nuseas, vmi t os ( al pri nci pi o, cl ar os y, despus, bi l i osos) ,
dol or abdomi nal cl i co y fal ta de el i mi naci n, tanto de gases como de heces.
Exploracin fsica
El abdomen suel e est ar di st endi do y pr esent ar ti mpani smo a l a percu
si n. Los r ui dos hi dr oar eos est n aument ados, y si l a obstr ucci n ha avan
zado y exi st e compr omi so vascul ar del i nt esti no, pueden est ar abol i dos y
asoci arse a si gnos de i rri t aci n peri t oneal . Adems pr esent an gr ados vari a
bl es de deshi dr at aci n y compromi so del estado gener al .
Radi ogr af a de abdomen: es l a pr ueba de i magen ms ti l y, por el l o,
de el ecci n. Confi rma el di agnsti co y, adems, permi t e eval uar el gr a
do de obstr ucci n, l as posi bl es compl i caci ones ( neumoperi t oneo) y l a
evol uci n si se deci de un manej o conservador .
Hemogr ama y bi oqumi ca: nos ayuda a i denti fi car el gr ado de deshi dr a-
t aci n, l a exi st enci a de al cal osi s met abl i ca por l os ml ti pl es vmi t os.
La l eucoci t osi s con desvi aci n haci a l a i zqui er da puede i ndi car estr an-
gul ami ent o y el i ncrement o de aci do l cti co, i squemi a i ntesti nal .
Diagnstico
En gener al se basa en l a hi st ori a cl ni ca y l a expl or aci n f si ca. La r adi o
grafa de abdomen nos confi rma el di agnsti co.
Tratamiento
I ni ci al ment e conservador con r eposi ci n hi dr oel ectr ol ti ca, descompr e
si n gastr oi nt esti nal y anal gesi a, haci endo un segui mi ent o cl ni co y r adi o
l gi co. En caso de mal a evol uci n, por f al t a de r espuest a al tr at ami ent o
mdi co o por compromi so vascul ar, se real i zar expl oraci n qui rrgi ca.
BIBLIOGRAFA
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5.
2
Patologa del canal inguinal
R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez,
M.I. Benavent Gordo
CONCEPTO
La persistencia del canal peritoneovaginal determina la aparicin de dife
rentes patologas a nivel inguino-escrotal. Este canal es como un dedo de
guante que comunica la cavidad abdominal con el escroto o los labios mayo
res y que es totalmente permeable durante la vida fetal pero que, al naci
miento, se encuentra completamente cerrado, salvo en estos casos. Se pro
ducir una hernia inguinal si el canal no cerrado es amplio, o un hidrocele
si la comunicacin es estrecha. Cuando el canal slo permanece permeable
en su parte media, se conoce como quiste del cordn en el nio y quiste de
Nuck en la nia.
HERNIA INGUINAL
Concepto y etiologa
Las hernias inguinales en la infancia son, en su mayora, indirectas, es
decir, persistencia de un conducto peritoneovaginal permeable amplio
que permite la salida del intestino u otro contenido intraabdominal (por
ejemplo, ovario o trompa de Falopio).
Las hernias inguinales indirectas se producen ms frecuentemente en
los varones y afectan ms comnmente al lado derecho. Son ms frecuen
tes en pacientes prematuros, pacientes con trastornos del tejido conjun
tivo (sndrome de Ehlers-Danlos), pacientes con fibrosis qustica, mucopo-
lisacaridosis...
Las hernias inguinales directas son poco frecuentes en nios y se deben
a debilidad de la pared abdominal a ese nivel. El diagnstico de estas hernias
suele ser durante la operacin. Los pacientes con trastornos del tejido con
juntivo o presin intraabdominal elevada tienen ms riesgo de padecerlas.
Patologa del canal inguinal 265
Diagnstico
Fundamentalmente es clnico.
Anamnesis: es importante preguntar a los padres si han visto un bul
to, desde cundo, si parece doloroso, si est duro a la palpacin.
Exploracin fsica: la hernia inguinal se puede manifestar por una
tumoracin en la regin inguinal o por un aumento del tamao escro-
tal. Frecuentemente lo diagnostica el pediatra en la revisin. Este bul
to puede aumentar de tamao con maniobras de Valsalva (tos, risa, llan
to, etc). A veces, el contenido herniado entra y sale fcilmente, por eso
el diagnstico en la consulta es ms difcil y es muy importante la his
toria que nos cuentan los padres, as como la palpacin de un cordn
engrosado que nos sugiere la posibilidad de que exista una hernia.
Pruebas complementarias: en aquellos casos con clnica dudosa nos
podemos ayudar de una radiografa simple de abdomen o de la eco
grafa.
Tratamiento
Siempre es quirrgico; normalmente se realiza de forma ambulatoria
y diferida, excepto en pacientes con algn tipo de patologa o cuando
aparece alguna complicacin.
En el caso de una hernia incarcerada se intentar la reduccin manual
mente. sta se suele conseguir hasta en el 80% de los casos. Se reali
zarn maniobras de compresin suave y progresiva sobre la tumoracin
y en direccin al anilllo inguinal interno. Tambin se puede poner al
paciente en posicin de Trendelemburg o aplicar hielo en la zona para
disminuir el edema (cuidado en nios pequeos por la hipotermia). Si
con esto no se consigue, se pueden administrar sedantes y esperar duran
te unos minutos (siempre bajo supervisin) para intentar una nueva
reduccin manual. La ventaja de la reduccin manual es proporcionar
tiempo para que el edema de la hernia disminuya y el paciente vaya en
mejores condiciones a la ciruga.
Si no se consigue reducir una hernia ni manualmente ni con sedantes,
la intervencin quirrgica es urgente, siendo necesario comprobar el
estado del contenido herniario, descartando isquemia o perforacin. La
herniorrafia, como en la mayora de los procedimientos quirrgicos en
los nios, se hace con anestesia general. La incisin es pequea a nivel
266 R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez, M.I. Benavent Gordo
de la ingle y otras veces se realiza por va laparoscpica. La recupera
cin postintervencin es rpida.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de la hernia inguinal son la incarce-
racin y el estrangulamiento. Requieren tratamiento quirrgico urgente.
Incarceracin: es la imposibilidad de reduccin del contenido del saco;
en varones, generalmente el intestino y en mujeres, el ovario o la trom
pa de Falopio.
- Clinicamente se manifiesta con dolor, llanto inconsolable, irritabili
dad, vmitos (inicialmente biliosos y, en casos de larga duracin, feca-
loides) e incluso ausencia de deposicin.
- Los hallazgos fsicos son una masa dura en la regin inguinal, pudien-
do llegar al escroto en algunos casos. La piel puede estar eritematosa.
- Tiene una frecuencia del 12-18%, siendo muchas veces la forma
de debut en prematuros.
- Se produce por una tumefaccin progresiva del rgano atrapado con
dificultad para el drenaje venoso y el linftico, lo que aumenta el ede
ma y la presin en el canal inguinal. Si esto se perpeta se producir
una alteracin en la perfusin arterial con la consiguiente necrosis o
gangrena del rgano atrapado, lo que se conoce como estrangulacin.
Estrangulamiento: es la disminucin de la llegada de sangre al conteni
do herniario apareciendo, si no se consigue reducir la hernia, pudiendo
producirse perforacin de las asas intestinales o infarto del contenido (en
el caso del ovario o epipln). El paciente suele estar gravemente enfermo.
HIDROCELE
Concepto
Acumulacin de lquido junto al testculo. Afecta ms frecuentemente
al lado derecho aunque puede ser bilateral. Existen 2 tipos; comunicante y
no comunicante.
Etiologa
El hidrocele comunicante se debe a un conducto peritoneo vaginal per
meable y se considera como una hernia; mientras que en el hidrocele no
comunicante no existe una causa y no comunica con nada.
Patologa del canal inguinal
TABLA I. Diagnstico diferencial de hernia e hidrocele
267
Hernia complicada Hidrocele
Contenido Intestino, ovario, trompa Lquido
Masa Ingle +- escroto Escroto
Dolor S No
Transiluminacin Negativa Positiva
Tratamiento Maniobras de reduccin manual No ciruga urgente
Ciruga urgente
Diagnstico
Anamnesis: es importante preguntar desde cundo est el escroto
aumentado de tamao y si vara a lo largo del da.
- En caso de hidrocele comunicante, el escroto cambia de tamao a
lo largo del da, siendo mayor por las noches (por la bipedestacin).
- El hidrocele no comunicante puede estar presente al nacimiento
o desarrollarse despus, con una evolucin lenta y sin desaparicin
sbita.
Exploracin fsica: encontraremos un escroto aumentado de tamao,
no doloroso, en ocasiones de color violceo.
- Transiluminacin positiva: al acercar una luz al escroto se ve de color
rojo que indica que el testculo est rodeado de lquido.
- En hidroceles comunicantes se puede reducir el lquido a la cavidad
abdominal con una presin suave del escroto.
Pruebas complementarias: generalmente el diagnstico se har con
la anamnesis y la exploracin fsica, aunque se podra realizar ecogra
fa para valorar si el conducto peritoneo vaginal es permeable.
Tratamiento
No suele requerir tratamiento, pues lo normal es que el lquido se reab
sorba Si al cabo de 2 aos permanece, se operar. La ciruga del hidrocele
es similar a la de la hernia, as como su recuperacin.
QUISTE DEL CORDN
Concepto
Es un acmulo de lquido en la porcin media del canal peritoneovagi-
nal. Se diferencia de la hernia incarcerada en que no es doloroso a la presin
268 R. Tejedor Snchez, F. Lpez Vzquez, M.I. Benavent Gordo
y se moviliza junto con el testculo. En las nias estos quistes se conocen como
quistes de Nuck. En ocasiones puede desaparecer espontneamente, por
lo que no requerira ciruga. Si permanece debe tratarse como una hernia.
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5.
3
Urgencias urolgicas
C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho,
A. Gmez Fraile
RETENCIN URINARIA AGUDA
Concepto: es l a i mposi bi l i dad par a vaci ar , de f orma t ot al o parci al , el
conteni do vesi cal en un corto peri odo de ti empo.
Etiologa: l a r et enci n uri nari a en l os ni os es una ent i dad r el ati vamen
te rara para l a que exi sten gran vari edad de causas (Tabl a I).
Diagnstico: suel e ser sufi ci ent e con una adecuada anamnesi s y expl o
raci n fsi ca del paci ent e.
Clnica: de f orma br usca, apar ece un deseo mi cci onal , muchas veces
i nt enso, con i mposi bi l i dad par a ori nar, pr ovocndol e dol or supr apbi co,
i nqui et ud, agi t aci n, i ncl uso, a veces, cor t ej o veget ati vo debi do a l a di st en
si n vesi cal (gl obo vesi cal ).
Exploracin fsica: masa hi pogstri ca, i nt ensament e dol or osa de f or
ma espont nea y a l a pal paci n con mati dez a l a percusi n, que se def i ne
como gl obo vesi cal . Es i mport ant e l a expl or aci n t ant o de geni t al es ext er
nos como l a real i zaci n de un tacto rectal .
Pruebas complementarias: habi t ual ment e no son necesari as en el
cont ext o de l a ur genci a, sal vo det er i or o del est ado gener al , si gnos cl ni cos
de i nsufi ci enci a r enal o sospecha de det eri or o del apar at o uri nari o al t o en
l a expl oraci n fsi ca.
Tratamiento: evacuaci n del cont eni do vesi cal l o ant es posi bl e,
medi ant e:
- Cat et eri smo ur etr o-vesi cal : es l a t cni ca de el ecci n except o cuan
do exi st a i nf ecci n ur etr al aguda, i nf ecci n pr ost ti ca aguda y l a sos
pecha de r ot ur a ur etr al post -tr aumti ca, en est os casos est ar con
trai ndi cada y real i zaremos:
270 C. Moreno Zegarra, D. Cabezal Barbancho, A. Gmez Fraile
TABLA I. Eti ol og a de l a retenci n uri nari a aguda en ni os
Infecciones genitourinarias (uretritis, absceso perianal, balanitis, infeccin urinaria.)
Traumtico
Postoperatorio
Estreimiento (fecaloma)
Fimosis o parafimosis
Obstruccin por lesiones benignas
Urolitiasis en tracto urinario inferior
Cuerpo extraos uretrales
Malformaciones del aparato genitourinario: hipospadias, vlvulas de uretra, estenosis
uretrales, ureterocele
Trastornos neurolgicos
Grave disfuncin miccional
Neoplasias localmente invasoras
Frmacos
Yatrogenia
Idioptica
- Ci st ost om a supr apbi ca: en caso de fr acaso o contr ai ndi caci n del
cateteri smo uretro-vesi cal .
Complicaciones: hemat uri a ex vacuo: hemat uri a que apar ece tr as el vaci a
do r pi do y compl et o de l a vej i ga. Como medi da pr eventi va se pr opo
ne el vaci ado i ntermi tent e.
ESCROTO AGUDO
Concepto: si t uaci n cl ni ca de ur genci a, de di ver sa eti ol og a, car act e
ri zada por dol or i nt enso de apari ci n sbi t a o gr adual del cont eni do escro-
t al acompaado a menudo de si gnos l ocal es de i nfl amaci n y s nt omas
gener al es.
Su i mpor t anci a r adi ca en que est a enti dad i nvol ucr a pat ol og as que pue
den poner en ri esgo l a vi abi l i dad del t est cul o en pocas hor as de evol uci n, por
l o que requi ere una pronta eval uaci n para evi tar l a prdi da del teste.
Etiologa: hay ml ti pl es causas de escroto agudo; si n embargo, nos
centraremos en aquel l as ms frecuent es (Tabl a II).
Torsin testicular
Concepto: es l a rotaci n del teste sobre su pedcul o vascul ar, que i nte
rrumpe el aport e sangu neo venoso pri mero y despus arteri al al test -
Urgencias urolgicas
TABLA II. Etiologa del escroto agudo
271
Causas Patologa Causas Causas
vasculares inguino-escrotal traumticas sistmicas
Torsin del cordn Hernia inguinoescrotal Penetrante Vasculitis
testicular (estrangulada) No penetrante Dermatitis
Torsin de apndices Hidrocele Por avulsin medicamentosa
testiculares Eritema multiforme
Infarto testicular Eccema de contacto
Trombosis venosa Fiebre mediterrnea
espermtica familiar
Varicocele Paniculitis
Causas infecciosas Causa tumoral Otras causas
Orquitis Tumores testiculares Picaduras
Epididimitis Tumores
paratesticulares
de insectos
Edema escrotal
idioptico
culo. Presenta 2 picos de mxima incidencia, una durante el primer ao
de vida y otro en la adolescencia.
Constituye una emergencia quirrgica pues la viabilidad del testculo
est comprometida y relacionada con la duracin de la torsin.
Etiologa: la torsin es el resultado de la falta de fijacin del testculo.
Distinguimos dos tipos distintos de torsiones:
- Extravaginal: ocurre en el periodo neonatal. Se debe a la fijacin
incompleta del gubernaculum y las tnicas testiculares a la pared
escrotal.
- Intravaginal: es la forma ms frecuente y tpica de la adolescencia. Se
produce por una insercin anmala de la tnica vaginal al teste.
Clnica: dolor escrotal intenso y sbito que puede irradiarse a hipogas
trio o regin inguinal. En ocasiones se acompaa de sntomas vegeta
tivos.
Exploracin fsica: testculo ascendido y doloroso (signo de Gover-
neur). Aumento del tamao del teste, edema o eritema escrotal. La ele
vacin del mismo no alivia, incluso aumenta el dolor (signo de Prehn).
Ausencia de reflejo cremastrico. En ocasiones, los enfermos refieren
antecedentes de episodios similares de corta duracin resueltos espon
tneamente (pseudotorsiones).
Diagnstico: ant e l a sospecha cl ar a de t orsi n t esti cul ar , est j usti f i ca
da l a expl or aci n qui r r gi ca l o ant es posi bl e. Ant e dudas di agnsti
cas, l a pr ueba de el ecci n es l a ecogr af a Doppl er , ya que val or a t ant o
l a anat om a como el fl uj o sangu neo haci a el t est cul o. En esa enti dad
es car act er sti co que el fl uj o sangu neo t esti cul ar se encuentr e di smi nui
do o ausent e.
Tratamiento: si empr e es qui r rgi co, r eal i zando una det orsi n del t es
t e y or qui opexi a, si es vi abl e, en caso contr ari o se r eal i zar una or qui ec-
toma y fi j aci n del contral at er al .
Epididimitis aguda
Concepto: es l a i nfl amaci n del epi d di mo de menos de 6 semanas de
evol uci n. Puede acompaarse de or qui ti s, l l amndose or qui epi di di mi -
ti s. Se pr esent a con ms fr ecuenci a entr e l os 8 a l os 12 aos y en ni os
con al teraci ones del tracto uri nari o.
Etiologa: el ori gen de l as epi di di mi ti s es di scuti do y var a desde ori gen
i nf ecci oso, tr aumti co, r eacti vo al r efl uj o de ori na est ri l en el tr act o
semi nal e i di opti co.
Las i nf ecci ones vi r al es por adenovi rus, ent er ovi r us, i nfl uenza y vi r us
par ai nfl uenza, se consi der an una causa comn de epi di di mi ti s aguda.
Las epi di di mi ti s bact eri anas pueden est ar asoci adas con cl ni ca de i nf ec
ci n del tr act o uri nari o o ur etri ti s. Gonococo y Chl amydi a pueden encon
tr arse en adol escent es sexual ment e acti vos, per o es ms comn pat
genos uri nari os como col i f ormes (E. coli) y especi es de Mycoplasma
en l os ni os ms pequeos.
Diagnstico: nos basar emos en l a anamnesi s, l a expl or aci n y l as pr ue
bas compl ement ari as.
Clinica: l a i nfl amaci n, l a t umef acci n y el dol or suel en comenzar de
f orma gr adual y l ocal i zados en el epi d di mo. Puede exi sti r fi ebr e o f ebr
cul a adems del sndrome mi cci onal .
Exploracin: aument o de t amao del hemi escr ot o af ect o con s nt o
mas l ocal es i nfl amat ori os. La el evaci n t esti cul ar al i vi ar el dol or (si gno
de Prehn) y el refl ej o cremastri co suel e estar present e.
- Sedi ment o de ori na: es posi bl e detect ar pi uri a.
- Hemograma: suel e haber l eucoci tosi s.
Urgencias urolgicas 273
- Ecografa: se observa un aumento del volumen epididimario, re
as hipoecognicas si existen acmulos purulentos o hidrocele reac-
cional.
- La ecografa Doppler mostrar un hiperaflujo vascular.
Tratamiento: el principio del tratamiento es el alivio del dolor median
te reposo, suspensorio escrotal, analgsicos, antiinflamatorios y fro
local. En la infancia las epididimitis suelen ser procesos virales por lo que
la antibioterapia no estara indicada pero, al no poder descartar una
infeccin bacteriana que conlleva una mayor morbilidad, pautaremos
antibioterapia emprica con cefuroxima axetil 15-25 mg/kg/da cada 12
horas oralmente durante 7-10 das.
Complicaciones: abscesificacin intraescrotal que requerir drenaje.
Torsion de apndices testiculares y ependimarios
Concepto: los apndices testiculares (hidtide de Morgagni) y epen
dimarios son remanentes de estructuras embrionarias que son suscep
tibles de torsin, provocando un cuadro de escroto agudo. El 95% de
las torsiones apendiculares se producen sobre la hidtide de Morgagni.
Ocurre con ms frecuencia nios prepberes.
Diagnstico: basada en la anamnesis y en la exploracin fsica.
Clnica y exploracin fsica: dolor escrotal de carcter agudo gradual.
En los estadios iniciales el teste se encontrar en su posicin normal, no
doloroso a la palpacin y sin signos de inflamacin, detectndose un
pequeo ndulo doloroso a la palpacin en el polo superior del test
culo, que incluso ser visible a travs de la piel, presentando una colo
racin azulada. El reflejo cremastrico est conservado y no hay afecta
cin del estado general ni fiebre.
Pruebas complementarias: ante dudas diagnsticas realizaremos:
- Ecografa: se observa lesin de baja ecogenicidad con un rea cen
tral hipoecognica.
- Ecografa Doppler: flujo intratesticular normal. Signos de edema en
el polo superior.
Tratamiento: no es una urgencia quirrgica, sino que evoluciona a la
resolucin en aproximadamente una semana; por lo que el tratamien
to ser sintomtico con antiinflamatorios, analgsicos, reposo relativo
y suspensorio escrotal.
TABLA III. Di agnsti co di ferenci al del escroto agudo
Torsin testicular Orquiepididimitis Torsin del apndice
Dolor Intenso y agudo Intensidad
progresiva
Comienzo e
intensidad progresiva
Localizacin
del dolor
Testculo, ingle e
hipogastrio
Testculo e
hipogastrio
Polo superior teste
Fiebre Infrecuente Frecuente Infrecuente
Vmitos Frecuente Infrecuente Infrecuente
Disuria Infrecuente Frecuente Infrecuente
Examen 1
er
ciclo
Teste elevado y Testculo y
horizontalizado epiddimo
doloroso a la dolorosos y de
palpacin y tamao tamao
aumentado aumentado
Teste y epiddimo
normales
masa firme y
dolorosa en
el polo superior
Edad
1er ao de vida/
adolescencia
Infancia/
adolescencia
Prepberes
Piuria Infrecuente Frecuente Infrecuente
Ecografa Doppler Flujo disminuido Flujo aumentado Flujo normal
FIGURA 1. Al gori tmo de manej o del dol or testi cul ar.
Urgencias urolgicas 275
BALANOPOSTITIS
Concepto: es una i nfl amaci n l ocal t ant o del gl ande como del pr epu
ci o, que suel e estar asoci ada a fi mosi s.
Etiologa: apar t e de l a i nfl amaci n del pr epuci o o el gl ande por i rri t a
ci n l ocal o tr aumati smo, habi t ual ment e se debe a una i nf ecci n secun
dari a a hi gi ene i nadecuada f aci l i tada por l a di fi cul t ad par a l a r etr acci n
compl eta del prepuci o.
Diagnstico: normal ment e es sufi ci ent e con una adecuada anamne
si s y expl or aci n f si ca, en l a que encontr ar emos un gl ande enr oj eci
do, edemat oso, mal ol i ent e, dol or oso al t act o. A veces se puede obser
var pus pr ocedent e del i nt eri or de l a aber t ur a, i ncl uso adenopat as i ngui
nal es y di suri a.
Tratamiento: gener al ment e se r esuel ve en tr es a ci nco d as despus de
una hi gi ene adecuada, evi t ando l a r etr acci n f orzada del pr epuci o y l os
i rri tant es, adems de l a apl i caci n de compr esas de manzani l l a y anti i -
fl amatori os oral es.
PARAFIMOSIS
Concepto: l a par afi mosi s es l a r etr acci n del pr epuci o estr echo que
no puede ser devuel t o a su posi ci n normal por congesti n venosa
y l i nf ti ca. Puede pr ovocar dao permanent e y l a gangr ena del gl an
de, debi do a l a di smi nuci n del fl uj o de sangr e, si no se consi gue
reduci r.
Etiologa: l o ms fr ecuent e es que, en ni os pequeos, sea conse
cuenci a de l a mani pul aci n del pr epuci o por el ni o o i nadecuada
retr acci n del pr epuci o por el cui dador en sus i nt ent os de l i mpi eza,
per o no debemos ol vi dar, t ant o el coi t o en adol escent es como l a yatr o-
geni a, especi al ment e tr as l a l i ber aci n de adher enci as bal ano- pr e-
puci al es.
Diagnstico: se basa t ambi n en l a anamnesi s y l a expl or aci n f si ca:
hal l ar emos el pr epuci o r etr a do con el gl ande expuest o, eri t emat oso,
edemat oso y dol oroso.
Tratamiento: consi st e en l a r educci n manual de l a par afi mosi s con el
contr ol del dol or y medi das l ocal es par a r educi r el edema. Sl o en aque
l l os casos en que haya si do i mposi bl e l a r educci n de l a par afi mosi s,
estar i ndi cada l a i ntervenci n qui rrgi ca.
BIBLIOGRAFA
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Pediatric Surgery. 2007; 16: 58-63.
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59(5): 591-3.
6.
1
Dermatologa en urgencias
INTRODUCCION
Las enf ermedades dermat ol gi cas que, por su gr avedad, pr eci san una
at enci n ur gent e son excepci onal es; si n embar go, l as consul t as dermat ol
gi cas en l os servi ci os de urgenci as son rel ati vament e frecuent es.
Al tr at ar pr obl emas dermat ol gi cos, es i mpor t ant e empl ear un l engua
j e adecuado en cuant o a l as l esi ones cut neas, t ant o par a enf ocar el di ag
nsti co i ni ci al como par a post eri or es eval uaci ones del cuadr o, dado que, en
ocasi ones, l as l esi ones cut neas cambi an de aspect o morf ol gi co dur ant e
su evol uci n y no es si empr e l a mi sma persona l a que eval a al paci ent e. En
ocasi ones es necesari a l a val or aci n post eri or por el dermat l ogo, necesi
tndose as i nformaci n adecuada desde el i ni ci o del cuadro.
HISTORIA CLNICA
Es necesari a una compl et a anamnesi s de l as l esi ones cut neas en l a que
se refl ej e:
La fecha de i ni ci o del cuadro.
La l ocal i zaci n i ni ci al .
Los sntomas.
El patrn de di semi naci n.
La evol uci n en l a forma de l as l esi ones.
La presenci a de factores desencadenant es o agravant es.
Los tratami ent os reci bi dos, tanto tpi cos como si stmi cos.
Deben est ar r ecogi dos en l a hi st ori a l os ant ecedent es mdi cos, dentr o de
l os cual es no deben f al t ar l as al er gi as medi cament osas, l as medi caci ones r eci
bi das ant es y despus del cuadr o cut neo y l os ant ecedent es f ami l i ar es de
at opi a. Tambi n son i mport ant es, segn l a enf ermedad sospechada, l os ant e
cedent es fami l i ares, soci al es e i ncl uso, en al gunos casos, sexual es.
278
EXPLORACIN FISICA
Se debe inspeccionar toda la piel y esto incluye las mucosas, el pelo, las
uas y los ganglios linfticos perifricos. Hay que reconocer el tipo de lesin
elemental, el color, describir los bordes, la consistencia, la forma, la dispo
sicin y la distribucin de las lesiones.
Para describir las lesiones cutneas conviene seguir el siguiente orden:
Definir la lesin elemental.
La disposicin.
El patrn de presentacin.
La distribucin a lo largo del cuerpo, incluyendo cavidades oral y muco
sa genital-anal.
LESIONES ELEMENTALES DERMATOLGICAS
Conviene distinguir entre lesiones primarias, que son aquellas produ
cidas inicialmente por el proceso dermatolgico de base, y las lesiones secun
darias, las cuales aparecen durante la evolucin del cuadro en s o a causa
de alteraciones secundarias, como la infeccin local, el rascado o al empleo
de diversos tratamientos, tanto tpicos como sistmicos.
A continuacin se detallan los tipos de lesiones elementales:
Mcula: cambio de coloracin de la piel, sin relieve, es decir, no palpa
ble. Dependiendo del tipo, podremos distinguir:
- Mculas eritematosas (dilatacin vascular, rosado): son tpicas de
los exantemas virales y de las toxicodermias (exantema medicamen
toso, rojizo).
- Mculas eritematosas y descamativas, tpicas de las tias y la pitiria-
sis rosada.
- Mculas purpricas (extravasacin hemtica): petequias o equimosis.
- Mculas grisaceas-amoratadas (oclusin vascular-necrosis cutnea) irre
gulares con halo eritematoso, en vasculitis o embolismo bacteriano.
Ppula: lesin superficial compacta, palpable, por lo general inferior
a 5 mm.
- Rojas: exantema medicamentosos, virales (mculo-ppulas) o ecze
mas (dermatitis atpica).
- Hemorrgicas o necrticas en vasculitis o meningococemia.
- Color piel: moluscos, verrugas vricas.
- Violceas: liquen plano.
Dermatologa en urgencias 279
Placa: elevacin en forma de meseta que ocupa un rea mayor que la
elevacin que produce sobre el plano de la piel. Es palpable.
- Liquenificacin: placa grande, bordes difusos, piel engrosada y aumen
to de marcas de la piel (pliegues): en dermatitis atpica por irritacin/
rascado crnico.
Ndulo: lesin palpable, slida, redondeada y ms profunda que una
ppula. Suele ser mayor de 1 cm. Puede afectar a epidermis, dermis o
tejido celular subcutneo. Son resultado de infiltrados inflamatorios,
neoplasias o depsitos metablicos en la dermis o tejido celular subcu
tneo. Pueden estar bien o mal definidos y ser blandos o duros.
Goma: infiltracin granulomatosa que tiende a reblandecerse y abrir
se al exterior.
Tumor: lesin excrecente.
Habn: ppula o placa redondeada o plana cuya caracterstica princi
pal es su curso evanescente, es decir, que desaparece en menos de 24
horas. Es producido por edema en dermis papilar y, caractersticamen
te, produce picor. Los habones pueden ser redondos, ovalados, sinuo
sos o irregulares con bordes geogrficos.
- Exantema urticariforme o urticaria en respuesta a alergias medica
mentosas, alimentarias o picaduras de insecto.
- Angioedema: habones profundos en labios, prpados, pabellones
auriculares, manos, pies y genitales.
- Habn en respuesta a raspado de lesin maculosa eritemato-parduz-
ca: signo de Darier.
- Urticaria pigmentosa, mastocitosis.
- Habn en respuesta al raspado de piel sana: dermografismo (en las
urticarias fsicas).
Vescula-ampolla: la vescula (menor de 5 mm) o ampolla (mayor de
5 mm) es una cavidad superficial circunscrita de contenido lquido y ele
vada sobre la piel. Surgen por separacin de los estratos superficiales
de la piel a diferentes niveles.
- Localizadas: infecciones bacterianas (imptigo), infeccin vrica (her
pes simple, herpes zoster), quemaduras, picaduras de insecto, ezce-
ma dishidrtico, dermatitis de contacto.
- Generalizadas: varicela, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad
medicamentosa, epidermlisis ampollosa, dermatitis herpetiforme,
280
pnfigo vulgar, sndrome de la piel escaldada estafiloccica, sndro
me de Steven-Johnson, erupcin variceliforme de Kaposi.
Pstula: es una cavidad superficial y circunscrita de la piel cuyo con
tenido es un exudado purulento, pudiendo ser blanco, amarillento, ama
rillo-verdoso o hemorrgico. Puede estar ligado a un folculo piloso o
ser independiente de l.
- Por infecciones: estafiloccicas o estreptoccicas, candidiasis, derma-
tfitos o herpes o varicela de forma secundaria.
- Estril (psoriasis pustuloso).
- En reacciones medicamentosas.
Costras: se producen al secado de diversas sustancias como suero, san
gre o exudado purulento en la superficie de la piel. Segn la composi
cin, vara el color de la costra.
- Imptigo: costras superficiales, finas y amarillentas (melicricas).
- Ectima: el exudado afecta a toda la epidermis, las costras pueden ser
gruesas y adherentes y existe necrosis de tejidos ms profundos, como
la dermis.
Descamacin: cuando hay una proliferacin acelerada de las clulas
epidrmicas, el estrato crneo, que es la capa ms superficial de la epi
dermis, no se forma adecuadamente y se aprecian las escamas, que son
lminas del estrato crneo que se desprenden. Pueden ser de tamao
variable y pueden estar adheridas o sueltas. Se produce en psoriasis,
dermatofitosis, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, eritrasma e ictiosis.
Erosin: defecto que afecta slo a la epidermis y cura sin cicatriz. Son
lesiones bien delimitadas de color rojo y exudativas.
Denudacin de vesculas o ampollas: herpes simple, varicela, pnfigo.
Abrasiones fsicas.
lcera: defecto que afecta a la dermis o, ms profundamente, al teji
do celular subcutneo y que siempre aparece en el seno de un tejido
con alteraciones patolgicas, siendo la lcera un fenmeno secunda
rio. Es importante observar los bordes y la base de la lcera para deter
minar la causa, al igual que otros detalles (localizacin, presencia de
secreciones, o de otras lesiones asociadas, como ndulos, varicosida
des o alteraciones del pulso arterial). Al curar deja cicatriz.
Cicatriz: sustitucin del defecto tisular producido por una lcera o herida
con tejido fibroso. Pueden ser hipertrficas y duras o atrficas y blandas.
Dermatologa en urgencias 281
- Heri das y traumati smos.
- Herpes zoster, vari cel a, acn.
Atr ofi a: di smi nuci n de al guna o t odas l as capas de l a pi el . La af ect a
ci n de l a epi dermi s pr oduce su adel gazami ent o, mostr ndose tr ans
par ent e a l os vasos drmi cos. En l a atr ofi a drmi ca se pr oduce una depr e
si n de l a pi el .
- Escl erodermi a.
- Lupus eri temat oso di scorde.
Qui st e: cavi dad que conti ene mat eri al l qui do, sl i do o semi sl i do,
pudi endo ser superfi ci al o pr of undo. A l a expl or aci n se pr esent a como
una ppul a esfri ca el sti ca a l a pal paci n.
CARACTERIZACIN DE LAS LESIONES ELEMENTALES
Para cada l esi n el ement al i denti fi cada hay que descri bi r:
El col or, que puede ser uni forme o heterogneo.
El borde, que puede estar bi en defi ni do o ser di fuso.
La f orma: r edondeada, oval ada, pol i gonal , pol i c cl i ca, anul ar (ci rci na-
da), numul ar, di scoi de, en di ana, serpi gi nosa, umbi l i cada.
Consi stenci a, si endo i mportant e l a pal paci n de l as l esi ones.
Temperat ur a.
Movi l i dad.
Profundi dad de l a l esi n.
Hi persensi bi l i dad en l a zona expl orada.
DISPOSICIN DE LAS LESIONES
Las l esi ones pueden ser ni cas o ml ti pl es y pueden confl ui r o no. Las
ml ti pl es pueden est ar agr upadas o di semi nadas. Cuando se agr upan l o
hacen de di ferent es formas:
Li neal : suel e deberse a causa exgena, como l as dermati ti s de cont ac
to y l a fi to-fot o- dermati ti s.
Her peti f orme: pequeos gr upos de l esi ones vesi cul osas agr upadas, muy
tpi co del herpes si mpl e.
Zost eri f orme: di stri buci n uni l at er al a l o l ar go de una met mer a de
un nervi o espi nal .
Arci f orme: l as l esi ones f orman semi crcul os o arcos, suel e ocurri r en l as
dermatofi t osi s.
282
Policclica: lesin anular que se agrupa en una lesin circunferencial que
crece excntricamente.
Serpiginosa: patrn en forma de serpiente.
Anular: las lesiones se agrupan formando crculos.
Reticular: agrupaciones en forma de red.
DISTRIBUCIN CORPORAL. PATRN EVOLUTIVO
En cuanto a la distribucin corporal hay que fijarse en la extensin de
las lesiones que pueden ser aisladas (lesiones nicas), localizadas, regiona
les, generalizadas o universales. Tambin es importante el patrn que siguen
las lesiones, pudiendo ser simtricas, en zonas expuestas, en pliegues, en
zonas de presin, siguiendo una metmera o las lneas de Blaschko, locali
zacin folicular, o bien, al azar.
La evolucin de las lesiones en el tiempo tambin es til a la hora de
hacer un diagnstico. La progresin en extensin puede ser centrpeta o
centrfuga. Un detalle importante es si hay afectacin palmo-plantar, de cue
ro cabelludo o de las mucosas.
SIGNOS TILES EN EL DIAGNSTICO DERMATOLGICO
Signo de Darier: habn palpable tras frotar una lesin cutnea: mas-
tocitosis.
Signo de Auspitz: puntos hemorrgicos en el interior de una lesin esca
mosa tras un ligero raspado: psoriasis.
Fenmeno de Nikolsky: la presin lateral de reas de piel normal, pr
ximas a una lesin ampollosa, produce un despegamiento cutneo der-
mo-epidrmico: sndrome de escaldadura estafiloccica, necrlisis epi
drmica txica, pnfigo.
Fenmeno isomrfico de Koebner: aparicin de lesiones de una deter
minada dermatosis en zonas de presin, traumatismo o quemadura:
psoriasis.
Fenmeno de patergia: el desarrollo de pstulas ante un mnimo trau
matismo que produzca disrupcin epidrmica: enfermedad de Beghet,
pioderma gangrenoso.
Dermatosis fotosensibles: el agravamiento o desencadenamiento de
ciertas dermatosis a causa de la exposicin solar: lupus eritematoso.
6.
2
Urgencias dermatolgicas
NEONATOS Y PRIMEROS 3 MESES DE VIDA
A conti nuaci n se descri ben l as pri nci pal es dermat osi s con pel i gr o par a
l a vi da que afectan a esa edad y que, por l o tanto, suponen una urgenci a real .
Infecciones
Est os cuadr os pueden t ener un curso f ul mi nant e, por l o que es i mpor
t ant e su di agnsti co i nmedi at o. Las l esi ones cut neas pueden pr esent arse
en f orma de ampol l as, vescul as o pst ul as. Adems de l as l esi ones cut ne
as, son i mpor t ant es otr os si gnos a l a hor a de di agnosti car cuadr os i nf ecci o
sos si st mi cos, t al es como el t ono, el col or de l a pi el , pr esenci a de hepat o-
espl enomegal i a, adenopat as o cl ni ca neur ol gi ca. Pueden ser ti l es par a
el di agnsti co el cul ti vo del cont eni do de vescul as o pst ul as y l a t oma de
bi opsi as cut neas. Las i nf ecci ones en el peri odo neonat al pueden ser a cau
sa de una transmi si n i ntraut eri na o postnat al .
Infecciones bacterianas
Est afi l ococo aureus y Estr ept ococo p- hemol ti co pueden ser r esponsabl es
de i nf ecci ones si st mi cas en est e peri odo. Las l esi ones cut neas suel en
apar ecer el 2 o 3
er
d a, en f orma de pst ul as gener al ment e. Lo ms fr e
cuent e es el i mpti go neonat al y suel e ser una i nf ecci n nosocomi al cau
sada por S. aureus. Los cuadr os pr oduci dos por t oxi nas est afi l occi cas,
como el s ndr ome de l a pi el escal dada, son i nfr ecuent es en neonat os y en
l os pri meros meses de vi da debi do a l os anti cuer pos protect or es maternos.
Listeria monocytogenes puede ser r esponsabl e de i nf ecci ones tr ans
mi ti das i ntr at er o o post - naci mi ent o. La i nf ecci n si st mi ca se mani
fi est a semanas o d as despus del naci mi ent o como mcul o- ppul as
bl anco- gri sceas, vescul as y pstul as. Se trata con ampi ci l i na.
284
Infecciones virales
Herpes neonat al a causa de una i nfecci n i ntrat er o o en peri odo post -nat al :
- Intratero: i nf ecci n congni t a, 2 pri mer os d as de vi da, ves cul as,
pst ul as, er osi ones, daos neur ol gi co y ocul ar. Mal pr onsti co, al t a
mortal i dad y secuel as graves.
- Adquirida despus: s nt omas en l a pri mer a semana de vi da, muco-
cut nea l ocal i zada ( pi el , oj os, boca) , di semi nada ( r ganos i nt er nos)
o af ect aci n del si st ema nervi oso centr al . Al t o ri esgo de mor t al i dad
y secuel as gr aves; con aci cl ovi r i . v. t empr ano mej or a el pr onsti co,
sobre todo l a forma l ocal i zada.
Vari cel a congni t a y neonat al : vase captul o de Varicela.
Infecciones fngicas
Candi di asi s neonat al :
- Congnita si st mi ca/ no si st mi ca: i nf ecci n i ntr aut eri na, ppul as y ps
t ul as gener al i zadas r espet ando r ea del paal y boca. Pr onsti co f avor a
bl e con fl uconazol or al . La f orma si st mi ca se pr esent a asoci ada a i nmu-
nodefi ci enci as, baj o peso y premat ur os, con mal estar gener al asoci ado.
- Adquirida: l esi ones en cavi dad bucal y rea del paal .
Aspergillus: pstul as y l esi ones necrti cas.
Tumores vasculares
Kasabach-Merritt: tromboci t openi a + coagul opat a de consumo +
t umor vascul ar de cr eci mi ent o r pi do. Mort al i dad: 20- 30%. Tr at ami en
to: reduci r l a masa tumoral , corti coi des, vi ncri sti na.
Hemangiomas de riesgo vital
- V a ar ea: r egi ones mandi bul ar y cervi cal . El 60% af ect an t ambi n
a l a va area. Segui mi ent o estrecho, endoscopi a.
- Mul ti f ocal : ms de 5 hemangi omas, af ect aci ones extr acut neas: 20%
(h gado ms fr ecuent ement e que i nt esti no, pul mn, oj o o cer ebr o) .
La mor t al i dad se asoci a a: shunt i ntrahept i cos, f al l o car di aco conges
ti vo, hemorragi a craneal / gastr oi nt esti nal , coagul opat a.
Anomalas en el desarrollo de la piel
Ti enen ri esgo de i nfecci n grave (meni ngi ti s, absceso epi dural /subdu-
ral /espi nal ). Local i zados en l a l nea medi a.
Urgenci as dermatol gi cas 285
Disrafismo craneal: encefalocele, meningoencefalocele. Mnima lesin
cutnea: ndulos, quistes.
Disrafismo espinal: lo ms frecuente, espina bfida. Mltiples lesiones
cutneas: discromas, depresiones, ndulos.
Genodermatosis
Beb colodin, trastornos de la queratinizacin, epidermlisis ampollo-
sa. Presentan elevado riesgo de infeccin, inestabilidad trmica, prdida hdri
ca. Debido a la elevada superficie cutnea en relacin con la masa corporal:
Mayor riesgo de toxicidad de sustancias tpicas.
Trastornos de queratinizacin/eritrodermias/ lesiones ampollosas-erosi-
vas extensas precisan cuidados extremos por riesgo de prdidas.
URGENCIAS DERMATOLGICAS EN EL PACIENTE PEDITRICO
Estas entidades se pueden repartir en dos grupos: las que precisan
tratamiento urgente y manejo en una unidad de cuidados intensivos, y las
que pueden ser potencialmente graves si no se tratan a tiempo.
Dermatosis que precisan tratamiento urgente-UCI
Sepsis aguda
Prpura fulminante: meningococos B,C. Coagulacin intravascular dise
minada, lesiones purpricas necrticas. Mortalidad: 20-25%.
Ectima gangrenoso: Pseudomonas aeruginosa. Lesiones ulceradas, necr
ticas, eritema perilesional, axilar-anogenital. Riesgo septicemia. Posi
ble inmunodeficiencia de base. Tratamiento antibitico agresivo.
Mltiples abscesos: septicemia por S. aureus, abscesos necrticos ml
tiples. Mal pronstico.
Sndrome del shock txico
Producido por S. aureus, productor de la toxina TSS-1 (S. pyogenes menos
frecuente). El foco infeccioso cutneo es el ms frecuente. Se manifiesta con
fiebre, rash escarlatiniforme y shock. La afectacin visceral es variable.
Anafilaxia
Raro antes de la adolescencia, se produce ms frecuentemente por
alimentos que por frmacos o picaduras. Se manifiesta por urticaria, vmi-
286
TABLA I. Datos cl ni cos de al arma en ni os
Cutneos y mucosos:
- Prpura extensa
- Erupcin vesculo-ampollosa extensa con afectacin mucosa
- Rash escarlatiniforme con otros datos clnicos asociados, como hipotensin, vmitos,
diarrea
- Lesiones necrotizantes muco-cutneas
- Signos de paniculitis aguda
No cutneos:
- Shock: hipotensin, fallo cardiaco
- Fiebre mal tolerada que no responde a antipirticos
- Dolor anormal o exagerado
- Anorexia y astenia severa
tos, hipotensin, broncoespasmo, angioedema, arritmias (puede faltar el
componente cutneo) (vase captulo especfico).
Dermatosis potencialmente graves si no son tratadas a tiempo
Infeccin cutnea o visceral severa
Endocarditis: producidas por distintos grmenes, el S. aureus tiene peor
pronstico. Hemorragia subungueal en astilla, ndulos de Osler (dolo
rosos, rojos,hemorrgicos, infartados, pulpejos manos), lesiones de Jane-
way (no doloroso, palmo-plantar).
Ectima gangrenoso cutneo primario: producido por Pseudomonas.
Lesin necrtica-ulcerada solitaria, anogenital, riesgo de septicemia,
precisa realizar estudio inmunodeficiencia.
Celulitis grave: S. pyogenes.
- S. aureus: lesiones necrotizantes, riesgo de sndrome shock txico.
- S. pyogenes: celulitis, riesgo fascitis necrotizante (dolor intenso +
necrosis cutnea intensa + shock).
Epidermlisis estafiloccica (sndrome piel escaldada)
S.aureus, toxinas exfoliativas ET-A y ET-B. En recin nacidos y lactantes
menores de 2 aos. El foco puede ser variado: onfalitis, conjuntivitis, nasal.
Se produce eritrodermia (desprendimiento capa superficial de epidermis). El
tratamiento consiste en medidas generales y antibitico sistmico.
Urgenci as dermatol gi cas 287
Erupcin variceliforme de Kaposi
Consiste en una erupcin vesicular extensa, fiebre, astenia, linfadeno-
patas. Herpes simple (infeccin primaria) + dermatitis atpica. Si existe afec
tacin visceral, la mortalidad es mayor (1-9%). Se sobreinfecta frecuente
mente por S. aureus. El tratamiento se realiza con aciclovir intravenoso.
Reacciones medicamentosas o infecciosas
Necrlisis epidrmica txica/sndrome de Stevens-Johnson: raro en nios.
Etiologa: Mycoplasma pneumoniae, frmacos. Suele existir un prdro
mos (respiratorio, fiebre). Hay afectacin mucosa mltiple y pueden
quedar secuelas oftlmicas.
DRESS: reaccin medicamentosa, eosinofilia, sntomas sistmicos: sue
le afectar a nios mayores de 5 aos con inmunodeficiencia (infeccin
viral herpes 6).
Trastornos inflamatorios
Enfermedad de Kawasaki: vase captulo especfico.
Prpura de Schonlein-Henoch: vase captulo especfico.
Enfermedades autoinmunes:
- Lupus eritematoso sistmico: un 15% debutan antes de los 12 aos.
Un 80% tiene afectacin mucocutnea (eritema malar, aftas, foto
sensibilidad, vasculitis).
- Dermatomiositis: las lesiones cutneas pueden preceder a la miopa-
ta (eritema en heliotropo, periorbitario, ppulas de Gottron, telan-
giectasias periungueales).
Trastornos hematolgicos
Leucemia, linfoma.
Prpura, trombopenia.
Sndrome de activacin macrofgica: es una complicacin de trastor
nos inflamatorios sistmicos (artritis sistmica juvenil idioptica, LES,
Kawasaki, linfoma/leucemia). Cursa con mielodepresin, fiebre, eleva
cin enzimas hepticas, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia. Lesio
nes cutneas asociadas: prpura, hematomas, sangrado encas, pani-
culitis, rash polimorfo. Tratamiento: corticoides sistmicos.
6.
3
Otras consultas dermatolgicas
En este captulo se describen otras dermatosis que no precisan tratamien
to urgente pero son motivo de frecuentes visitas a los servicios de urgencias.
INFECCIONES BACTERIANAS
Imptigo
Es la infeccin cutnea ms frecuente en la infancia. Es una infeccin
superficial de la epidermis causada, frecuentemente, por S. aureus y, de for
ma menos frecuente, por estreptococos del grupo A (S. pyogenes) o ambos
a la vez.
Primario: es el ms comn en nios, inicio en cara o extremidades, pre
cedido por un traumatismo cutneo.
Secundario (impetiginizacin): sobreinfeccin de lesiones cutneas de otro
origen por rascado o falta de higiene: varicela, picaduras o quemaduras.
Se describen dos variantes, el imptigo ampolloso y el no ampolloso.
Ampolloso: vesculas y ampollas de contenido turbio, sin eritema alre
dedor, sobre piel sana que, al romperse, dejan una erosin hmeda;
suele localizarse en zonas de intertrigo.
No ampolloso (el ms frecuente), con vesculas o pstulas pequeas
superficiales transitorias que se rompen, dejando erosiones que se cubren
de la tpica costra amarillenta. Las lesiones crecen centrfugamente, pue
den confluir y producir lesiones satlite por autoinoculacin. No produ
ce picor, ni dolor ni sintomatologa general.
Puede afectar a cualquier parte del cuerpo, excepto palmas y plantas.
El imptigo estreptoccico no est relacionado con la fiebre reumtica
pero s con la glomerulonefritis postestreptoccica, complicacin que slo
producen ciertas cepas nefritgenas, que parece que est descendiendo y
Otras consul tas dermatol gi cas 289
que no se previene con el tratamiento antibitico, por lo que es necesario
hacer un seguimiento de la funcin renal en las 4-6 semanas posteriores a
la infeccin cutnea.
Sin tratamiento, las lesiones evolucionan en varias semanas, pudiendo
progresar a ectima o incluso a infeccin invasora con linfangitis, linfadeni
tis supurada, celulitis o erisipela, bacteriemia y septicemia.
Con un tratamiento adecuado se produce una resolucin rpida del
cuadro. El tratamiento depende del grado de extensin de las lesiones. Es
importante el descostrado de las lesiones con pomada de vaselina. Convie
ne mantener una adecuada higiene, cortar las uas y evitar la asistencia a
clase hasta control de la infeccin, dada la contagiosidad del cuadro.
El imptigo de pocas lesiones agrupadas en una zona pequea se con
trola con antibitico tpico, cido fusdico, mupirocina o retapamulina 2-3
veces al da, de 7-10 das.
En los casos de mayor extensin, zonas de difcil tratamiento, enferme
dades de base, como dermatitis atpica o diabetes que supongan un fac
tor de riesgo o la afectacin de varios miembros de una familia o colegio,
se recomienda tratamiento antibitico oral activo frente a estafilococos y
estreptococos: cefalosporinas de 1
a
-2
a
generacin.
Algunos casos de mayor afectacin o pacientes inmunodeprimidos pre
cisan tratamiento antibitico i.v.
Foliculitis y furunculosis
Son infecciones que afectan el folculo piloso, con formacin de absce
sos, causado casi siempre por estafilococos (S. aureus). El tratamiento es
el mismo que el del imptigo.
Foliculitis: pstulas centradas por un pelo.
Furnculos: afectan a la dermis, ndulo eritematoso, duro, doloroso.
Deja cicatriz.
ntrax: unin de varios furnculos y extensin al tejido celular subcu
tneo. Cicatriz.
INFECCIONES VRICAS
Herpes simple
Producido por el virus VHS I 95%. Recidiva frecuente en forma de her
pes labial.
290
Di agnsti co: cul ti vo de l as l esi ones (froti s), hi stori a cl ni ca.
Tr at ami ent o: pri moi nf ecci n: aci cl ovi r or al /i . v. segn si nt omat ol og a;
reci di vas: foment os con sul fato de zi nc o cobre.
Molusco contagioso
I nf ecci n por Poxvirus. Ppul as perl adas umbi l i cadas, t amao vari abl e
(mm-cm). Di stri buci n vari abl e, i ncl uso geni t al . Tr ansmi si n por cont act o
di recto cutneo o con materi al contami nado. Asi ntomti co.
Di agnsti co cl ni co; si hay duda se puede hacer est udi o hi st ol gi co de
l as l esi ones tras el curetaj e.
Tr at ami ent o: cur et aj e u observaci n si son escasas o en l ocal i zaci ones
poco accesi bl es al cur et aj e, por ej empl o, pr pados, dada l a t endenci a
a l a resol uci n espont nea.
Infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
Exi st en muchos ser oti pos. Tr ansmi si n por cont act o di r ect o, sexual o
peri nat al . Hay ser oti pos de al t o ri esgo oncogni co: 16, 18, entr e otr os. Baj o
ri esgo: 6, 11, entre otros.
Verr uga vul gar ( VPH 2, 27) : f or ma de pr esent aci n ms fr ecuent e de l a
i nf ecci n VPH. Ppul as r ugosas de t amao vari abl e, punt os r oj os o marr o
nes (capi l ar es) . Cual qui er l ocal i zaci n, ms fr ecuent e en manos, pi es,
rodi l l as. El di agnsti co es cl ni co.
Tratami ent o: tpi co con querat ol ti cos, cri oterapi a, ci ruga.
Verr uga pl ant ar (VPH 1) : en l as pl ant as de l os pi es. Son dol or osas, moti
vo por el cual van a l a ur genci a. El di agnsti co es cl ni co. Tr at ami ent o:
tpi co con querat ol ti cos, cri oterapi a.
Verr ugas pl anas (VPH 3, 10): ppul as pl anas, col or pi el o par duscas, bi en
del i mi t adas, l ocal i zadas en car a, dor so de manos y r egi n pr eti bi al . Di ag
nsti co y tratami ent o: vase Previos.
Condi l oma acumi nado ( VPH 6, 11) : ppul as r osadas, pedi cul adas, de
superfi ci e ondul ada. Local i zaci n geni t al -anal . Tr ansmi si n por cont ac
to sexual o peri nat al .
Ant e un ni o con l esi ones de est e t i po en r egi n geni t al se debe pen
sar en l a posi bi l i dad del abuso sexual .
- Di agnsti co: cl ni co, hi stol gi co y PCR para seroti po (bi opsi a).
- Tratami ent o: cri oterapi a, ci ruga.
INFECCIONES FNGICAS, DERMATFITOS
Tias
Los dermatfitos se clasifican en 3 gneros: Trichophyton, Microsporum
y Epidermophyton (Tabla I).
Diagnstico: toma de muestras para examen directo y cultivo de hongos.
Tratamiento:
- La Tinea capitis precisa tratamiento sistmico. Se trata con griseoful-
vina oral, como frmaco de primera lnea, a dosis de 20-25 mg/kg/da
durante 6-8 semanas. Si existieran signos de inflamacin e infec
cin bacteriana se pueden asociar antibiticos y/o corticoides.
- Las tias localizadas en piel lampia se pueden tratar con antifngi-
cos tpicos como derivados azlicos, alilaminas, morfolinas o pirido-
nas, dos veces al da, 2-4 semanas. Si fracasa o existe mal estado
general est indicado el tratamiento oral: griseofulvina, itraconazol
3-5 mg/kg/da (poco utilizado en nios).
PARASITOSIS
Piojos
La mxima prevalencia se da en los nios entre los 3 y 11 aos, debi
do a que el contagio se debe a un contacto directo cabeza con cabeza, aun
que tambin es posible un contagio indirecto.
Clnica: el piojo de la cabeza afecta, sobre todo, a la regin occipital y
retroauricular de las zonas de la cabeza cubiertas de pelo. Las liendres
tienen forma de capullo y estn adheridas al pelo. Debido a las picadu
ras, aparecen lesiones eritematosas con ppulas que producen inten
so picor y, al rascarse, se transforman en un eccema, pudiendo apare
cer una infeccin bacteriana secundaria.
Diagnstico: por identificacin de las liendres.
Tratamiento: despus de lavar el pelo, con el cabello hmedo, se apli
ca una solucin de permetrina que se deja actuar durante 30 minutos
y se elimina con un nuevo lavado con agua caliente. No lavar el pelo
durante los tres das siguientes a la aplicacin. En el 90% de los casos,
es suficiente con una sola aplicacin. Antes de utilizar un antiparasita
rio, deben eliminarse las liendres. Deben tratarse todos los contactos
familiares y la ropa de vestir y de cama debe ser lavada a mquina por
lo menos a 60.
292
TABLA I. Cl asi fi cacin de l as ti as
Tipos Clnica
Tinea capitis
Escamas difusas
Placa grisacea
Puntos negros
Pstulas difusas
Kerion
Dermatitis descamativa de cuero cabelludo
Alopecia descamativa parcheada
Placas alopcicas con puntos negros
Pstulas+ alopecias+ adenopatas
Lesin tumefacta con pstulas y adenopatas
Tinea faciei Placas eritemato-descamativas con borde sobreelevado
Tinea barbae Superficial
Profunda
Foliculitis
Abscesos, placas supurativas
Tinea corporis
Placas eritemato-descamativas con borde
sobreelevado
Tinea cruris Placas eritematosas con borde sobreelevado
Tinea manuun Placas eritemato-descamativas con borde sobreelevado
Tinea pedis
Interdigital
Hiperqueratsica
Vesiculosa
Ulcerativa
Maceracin, prurito
Sequedad, descamacin, prurito
Vesculas, ampollas, escamas hmedas
Vesculas que se ulceran
Sarna
Producida por Sarcoptes escabiei. La clnica consiste en prurito genera
lizado, de predominio nocturno. La lesin tpica es el surco (elevacin tor
tuosa, con un extremo escamoso y otro vesiculoso, localizado en muecas,
interdigital, genitales, arolas, palmas). Es frecuente ver lesiones papulo-
pustulosas en palmas-plantas y afectacin del cuero cabelludo simulando
dermatitis seborreica. Suele haber intensa eccematizacin de las lesiones.
Varios casos en el entorno familiar.
Diagnstico: raspado de los surcos y visin con microscopia ptica para
visualizar el parsito.
Tratamiento: los lactantes a partir de los dos meses y los nios hasta 5
aos se tratan por la noche antes de ir a dormir y despus del ltimo
cambio de paal con permetrina al 2,5%; los pacientes de ms edad
se tratan con una crema al 5%. Se deja durante 8-12 horas y, a la maa
na siguiente, se retira, lavando a fondo la piel con agua templada y jabn.
Deben tratarse todos los contactos familiares. Adems, debe lavarse la
ropa personal y de cama con agua lo ms caliente posible, limpiarla con
productos qumicos y no utilizarla al menos durante una semana.
DERMATOSIS NO INFECCIOSAS
Pitiriasis rosada de Gibert
Placa eritemato-descamativa de mayor tamao (tronco) y posterior apa
ricin de lesiones similares de menor, en tronco, tamao siguiendo las lne
as de tensin de la piel. El diagnstico es clnico y no precisa tratamiento.
Dermatitis del paal
Enfermedad cutnea muy frecuente en lactantes (sobre todo, de 9-12
meses), ocasionada y mantenida por diversos factores fsicos, irritantes, enzi-
mticos y microbianos.
Clnica: en la zona cubierta por el paal, eritemas confluentes (a menu
do con superficie brillante) y en el curso posterior se forman ppulas eri-
tematosas y descamacin caracterstica en forma de collarete. Si las ppu
las estn dispersas por la periferia, se considera un sntoma de sobrein-
feccin por Candida. Existen formas graves con erosiones y lceras.
Tratamiento:
- Medidas generales para mantener la zona seca.
- Tratamiento de base: utilizar polvos absorbentes o pastas protecto
ras (pasta de zinc blanda o pasta Lassar).
- Tratamiento antiinflamatorio: hidrocortisona tpica (0,5 1% en cre
ma) o corticoides no fluorados.
- Tratamiento antimicrobiano: violeta de genciana al 0,1%, clorhexidi-
na en solucin acuosa al 3%.
- Tratamiento antimictico: derivados del imidazol tpicos.
- Tratamiento antibitico: uso tpico de cido fusdico, cloxacilina o
cefalexina por va oral.
BIBLIOGRAFA
1. Dermatology in general medicine. Fitzpatrick's. Wolff, Goldsmith, Katz, Gilch-
rest, Paller, Leffell. 7
a
ed. 2008.
2. Pediatric dermatology. Aschacher, Hansen. 3a ed. 2004.
3. Dermatology. Bolognia, Jorizzo, Rapini. 2a ed. 2008.
4. Burns, Breathnach, Cox, Griffiths. Rook's textbook of dermatology. 8a ed. 2010.
5. Life-Threatening Dermatoses and Emergencies in Dermatology. En: Revuz J, et
al. Springer-Verlag Berlin. 2009; pags: 181-97.
6.
4
Dermatitis atpica
M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel
que cursa con unas caractersticas cutneas constantes, como la sequedad
de la piel y el prurito, y brotes agudos recidivantes. Se considera como
parte de un proceso llamado "atopia" que significa una tendencia genti
ca a desarrollar eccema, asma alrgica o rinoconjuntivitis.
EPIDEMIOLOGA
La dermatitis atpica afecta al 20% de los nios y al 1-3% de los adultos.
Ms del 70% de los pacientes tienen antecedentes familiares de algu
na enfermedad atpica, como rinitis, asma o dermatitis atpica.
Afecta tpicamente a la primera infancia y en un 45% de los nios debu
ta en los primeros 6 meses de vida, en un 60% durante el primer ao y, por
lo menos el 85% de los nios afectados presentan sintomatologa antes de
los 5 aos. Su frecuencia e intensidad disminuyen con la edad.
ETIOPATOGENIA
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria multifactorial, a
la que contribuyen factores genticos, alteraciones inmunitarias y factores
ambientales. Sus dos trastornos fundamentales son la alteracin de la barre
ra epidrmica y la disfuncin inmune.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Son frecuentes los antecedentes familiares y personales de atopia (va
se epidemiologa) y la historia de infecciones cutneas por Staphylococcus
aureus, virus herpes simple, Molluscum contagiosum e infecciones fngicas.
Dermati ti s atpi ca 295
TABLA I. Cri teri os de Hani fi n y Raj ka.
Se deben cumplir 3 o ms criterios mayores y 3 o ms criterios menores
Criterios mayores
- Prurito.
- Morfologa y distribucin caractersticas: liquenificacin en flexuras en adultos
Compromiso
de cara, flexuras y superficies de extensin en nios y jvenes
- Curso crnico y recidivante
- Historia personal o familiar de atopia
Criterios menores
- Xerosis.
- Ictiosis/hiperlinealidad palmar/queratosis pilar
- Reactividad cutnea inmediata (Tipo I) a los test cutneos
- Elevacin de niveles sricos de IgE
- Edad precoz de comienzo
- Tendencia a infecciones cutneas y dficit de la inmunidad celular
- Tendencia a dermatitis inespecficas de pies y manos
- Eczema de pezn
- Queilitis
- Conjuntivitis recidivante
- Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
- Queratocono
- Catarata subcapsular anterior
- Oscurecimiento periocular
- Palidez facial o eritema en cara
- Pitiriasis alba
- Pliegues en la parte anterior del cuello
- Prurito provocado por sudoracin
- Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas
- Acentuacin perifolicular
- Intolerancia a algunos alimentos
- Evolucin influenciada por factores ambientales y emocionales
- Dermografismo blanco
Exploracin fsica
La morfologa y distribucin de las lesiones de los brotes agudos no la
diferencian, evidentemente, de las otras dermatitis, y actualmente no exis
te ninguna prueba complementaria especfica. El diagnstico se basa en una
serie de manifestaciones clnicas. Los criterios diagnsticos clsicos son los
de Hanifin y Rajka (Tabla I), establecidos en 1980, que siguen siendo muy
utilizados.
296 M. Tovizi, A. Palacios Cuesta
En la piel de los pacientes atpicos se pueden observar unas caracters
ticas presentes tambin entre los brotes: la sequedad y aspecto spero
de la piel y el prurito son prcticamente constantes; adems, puede apa
recer descamacin fina de la piel, hiperlinearidad de las palmas y plan
tas, dermografismo blanco y palidez facial con pigmentacin periorbi-
taria ("ojeras").
La morfologa y la distribucin tpica de las lesiones varan segn la
edad:
- En la primera infancia (hasta los 2 aos) aparecen lesiones eritema-
tosas, pruriginosas, escamosas y speras en la cara extensora de las
extremidades, en el cuero cabelludo, mejillas y mentn.
- En nios ms mayores (de 2 a 12 aos, aproximadamente), las lesio
nes son menos exudativas y ms liquenificadas y su localizacin carac
terstica es en las flexuras antecubitales, poplteas, del tobillo y de la
mueca, y en los pliegues de flexin del cuello.
- En adolescentes y adultos (a partir de los 12 aos) la localizacin es
similar (pliegues de flexin), adems se afectan con frecuencia la cara
(zona perioral y periocular), la nuca, las manos y los pies. La piel se
vuelve fina, con lesiones liquenificadas y excoriadas por el rascado,
pueden aparecer ppulas fibrticas.
En los casos ms graves puede afectarse cualquier zona del cuerpo, aun
que son rarsimas las lesiones localizadas en el rea axilar o inguinal, o
en los glteos: en estos casos tenemos que considerar diagnsticos alter
nativos, como la psoriasis.
La presencia de pstulas sugiere sobreinfeccin por Staphylococcus
aureus. Se recomienda recoger cultivo para bacterias. Si aparecen ves
culas o costras hemorrgicas, pensar en la posibilidad de sobreinfeccin
por herpes simple.
No se recomienda la realizacin de pruebas complementarias.
Lo ms importante es diferenciarlo de otros tipos de eccema: dermati
tis seborreica o de contacto (irritativa, alrgica); existen tambin formas
mixtas, que son ms prevalentes en adultos.
Siempre hay que considerar la posibilidad de escabiosis.
En el caso de eccema de las manos o de los pies, diferenciar de psoriasis.
Otras posibilidades son: linfoma cutneo, inmunodeficiencias, como el
sndrome de Wiskott-Aldrich o hiperinmunoglobulinemia IgE, deficien
cias nutricionales como la acrodermatitis enteroptica.
TRATAMIENTO
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica, para la que actual
mente se dispone slo de tratamiento sintomtico que, adems de para el
tratamiento de las lesiones agudas, est dirigido al cuidado adecuado de la
piel. Con buena hidratacin y evitando los factores desencadenantes, se
puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los brotes. La educacin de
los nios y de sus padres juega un papel muy importante en ello.
Tratamiento de base
Evitar los factores desencadenantes de las lesiones agudas: el bao exce
sivo (mejor la ducha con jabones neutros o cidos) o la exposicin a
detergentes, perfumes, ropa de lana o sinttica en contacto directo con
la piel, el ambiente seco o sobrecalentamiento de la piel (la humedad
ambiental ptima es cercana al 50% y la temperatura, a los 20 C), el
estrs y la ansiedad. En algunos casos puede ser til evitar alergenos
ambientales (polvo) o alimentarios (huevo, leche de vaca, chocolate,
frutos secos, mariscos).
El prurito y el rascado consecutivo agravan las lesiones por excoriacin,
sobreinfeccin, sangrado o liquenificacin. Es caracterstico el empeora
miento nocturno, que puede causar alteraciones del sueo y disminuir
considerablemente la calidad de vida del paciente. Se trata con antihis-
tamnicos orales (son tiles los de primera generacin por su efecto sedan
te) o con vendajes con apsitos hmedos wetdressing. No se recomien
dan los antihistamnicos tpicos, por su poca efectividad y por el riesgo
de dermatitis de contacto.
Hidratacin de la piel: con cremas de bajo contenido de agua o ungen
tos, aplicndolos por lo menos 2 veces al da. Evitar los hidratantes de
alto contenido de agua (lociones), porque pueden contribuir a la seque
dad de la piel por la evaporacin. El uso de emolientes es ms efecti
vo inmediatamente despus de la ducha o bao.
TABLA II. Corti coi des tpi cos: apl i car en capa fi na 1 vez al da
Potencia Nombre genrico Nombre comercial
Baja
Fluocortina (0,75%)
Hidrocortisona acetato (0,1-2%)
Vaspit
crema/pomada
Dermosa Hidrocortisona pomada
Intermedia
Clobetasona (0,05%)
Diclorisona (0,25-1%)
Fluocinolona (0,01%)
Flupamesona (0,3%)
Hidrocortisona butirato (0,1%)
Emovate crema
Dermaren
/ Dicloderm Forte
crema
Synalar gamma
crema
Flutenal
crema/pomada
Ceneo/Isdinium
crema/pomada
Alta
Beclometasona (0,025%) Menaderm Simple locin/pomada/ung.
Betametasona Celestoderm V crema 0,05% o 0,1%
Diflucortolona (0,1%) Claral crema/pomada/ungento
Hidrocortisona aceponato (0,127%)Suniderma
crema/pomada
Metilprednisolona (0,1%) Adventan crema/pomada/solucin/ung.
Mometasona (0,1%) Elocom crema/pomada/solucin
Prednicarbato (0,25%) Peitel crema/pomada/solucin/ung.
Muy alta
Clobetasol (0,05%)
Diflorasona (0,05%)
Halometasona (0,05%)
Flucinolona acetnido (0,2%)
Clovate
crema /Decloban
pomada
Murode
crema/gel
Sicorten
crema
Synalar Forte
crema
El uso intermitente de corticoides tpicos (propionato de fluticasona
crema: 0,05% 2 veces a la semana) puede ser til para prevenir las exa
cerbaciones en los casos severos.
Tratamiento de los episodios agudos
Tratamiento tpico
Corticoides tpicos: son la base del tratamiento. Generalmente se apli
can en crema, y en pomada para piel muy seca o liquenificada. Se usan
preparados de baja, media o alta potencia dependiendo de la gravedad
del eccema (vase Tabla II).
El uso de corticoides de alta potencia se debe limitar a 10 das, para lue
go continuar el tratamiento con otro preparado de potencia ms baja
hasta el aclaramiento de la lesin. Evitar su uso en los pliegues (axilas,
ingles, cuello) y en la cara.
Sus efectos secundarios locales son: atrofia cutnea, hipopigmentacin,
telangiectasias, estras, acn, catarata, glaucoma. En caso de uso pro
longado, se han descrito tambin efectos sistmicos, como supresin
del eje hipotlamo-hipofisario, crecimiento retardado o disminucin de
la densidad sea.
Se utilizan 1-2 veces al da, aunque los estudios no demuestran la ven
taja de varias aplicaciones diarias frente a una.
Inmunomoduladores tpicos (tacrolimus y pimecrolimus): frmacos de
segunda lnea. Se usan en el tratamiento de lesiones que no responden
a los corticoides o estn localizadas en la cara o cuello (a diferencia de los
corticoides, no causan atrofia cutnea). Sus efectos secundarios son sn
tomas de irritacin local (quemazn, eritema, prurito). Pueden aumentar
la incidencia de infecciones y tumores cutneos y linfomas. Contraindi
cados en nios menores de 2 aos y en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento sistmico
Corticoides orales: por sus efectos secundarios, su uso debe limitarse a
ciclos cortos en el tratamiento de exacerbaciones agudas que no res
ponden a corticoides tpicos.
Otros
Fototerapia (UVA y/o UVB, PUVA).
Inmunosupresores: ciclosporina o azatioprina.
Tratamiento de las infecciones
Sobreinfeccin bacteriana: el germen ms frecuente es Staphylococcus
aureus, que coloniza la piel de casi todos los pacientes con dermatitis
atpica. Generalmente se trata con antibitico oral: cloxacilina o cefa-
losporinas (cefadroxilo o cefalexina). Otras alternativas: cotrimoxazol (a
partir de los 2 meses), doxiciclina (a partir de los 8 aos) o clindamici-
na. Las infecciones locales ms leves se tratan con mupirocina tpica (1
aplicacin cada 8 horas).
Sobreinfeccin por herpes simple: en caso de sospecha se debe empe
zar inmediatamente la administracin de aciclovir oral. En casos seve
ros diseminados se debe administrar intravenosamente.
CRITERIOS DE DERIVACIN
A consul ta de dermatol og a
- Di agnsti co dudoso.
- Eccema persi stent e/r ecurr ent e en l a mi sma l ocal i zaci n.
- Eccema que no responde al tratami ent o corti coi de tpi co.
- Eccema en l a car a o pl i egues cut neos que no r esponde al tr at ami en
to con corti coi des de baj a potenci a.
- Eccema extenso que necesi t a tratami ent o si stmi co.
A consul ta de al ergi a:
- Si l a hi st ori a cl ni ca sugi er e al gn desencadenant e especfi co de l os
brotes.
BIBLIOGRAFA
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dermati ti s.
5. Up-to-date: Treatment of atopi c dermati ti s.
7.1 Manejo del paciente diabtico
en urgencias
M.T. Santos-Garca Cullar, M.E. Gallego Gmez
La di abet es mel l i t us es una enf er medad que se defi ne por l a pr e
senci a de hi per gl ucemi a. En ni os l a pr cti ca t ot al i dad de l os di ab
ti cos pr esent an di abet es mel l i t us ti po 1a. En est e ti po de di abet es el
mecani smo pat ogni co de l a hi per gl ucemi a, es l a pr oducci n i nsu
fi ci ent e de i nsul i na por part e de l as cl ul as p debi do a l a destr ucci n
aut oi nmune de l as mi smas. Debi do a que es l a f orma de di abet es
mel l i t us pr edomi nant e, est e pr ot ocol o tr at a del manej o de l os ni os
que present an este ti po de di abet es.
CONCEPTOS
El manej o y tr at ami ent o de l os ni os di abti cos en l a ur genci a
est basado en 2 pi l ares fundament al es: l a di eta y l a i nsul i na.
Dieta
Los pri nci pi os i nmedi at os de l a di et a son l os l pi dos, l as gr asas
y l os hi dr at os de car bono. El dfi ci t de i nsul i na supone una l i mi t a
ci n par a el met abol i smo de l os hi dr at os de car bono, por l o que
deben ser cuanti fi cados. Par a cuanti fi carl os se ha deci di do por con
senso habl ar de r aci ones de hi drat os de car bono. Un ni o di abti co
suel e comer 5 6 veces al da.
Raci n de hi dr at os de car bono: se defi ne 1 r aci n como l a can
ti dad de al i ment o que conti ene 10 gr amos de hi dr at os de car
bono. Segn l a canti dad de hi dr at os de car bono de cada al i men
t o, una r aci n equi val dr a ms o menos canti dad ( gr amos) de
ese al i mento.
ndi ce gl ucmi co: r ea de i ncr ement o de l a gl ucemi a de un
al i mento concret o respect o al rea de i ncrement o de l a gl uce
302 M.T Santos-Garca Cullar, J. Snchez Del Pozo
mia del pan blanco. Mide la velocidad de absorcin de las mol
culas de glucosa por parte del aparato digestivo (a mayor velo
cidad, mayor ndice glucmico). El ndice glucmico aumenta
cuando los hidratos de carbono van disueltos en lquidos, cuan
do no estn mezclados con otro tipo de alimentos y cuando no
estn polimerizados. As, se absorber mucho ms rpidamen
te una racin de glucosa disuelta en agua, que 1 racin de pan
con mantequilla.
Alimentos libres: son aquellos alimentos que no contienen hidra
tos de carbono en su composicin, o que la proporcin de los
mismos es muy pequea (menor del 5%). Los nios diabticos,
pueden ingerir la cantidad "que quieran" de estos alimentos (la
ingesta excesiva, sobre todo de lpidos, favorece la cetogne-
sis; por esto con glucemia mayor de 250 mg/dl no se deben
tomar, para no favorecer la cetognesis).
La distribucin de las caloras entre los distintos principios inme
diatos es la misma en los nios diabticos y no diabticos. Es decir,
aproximadamente: hidratos de carbono: 50-60%, lpidos: 30% y
protenas: 15%.
Hay varias formas de calcular las caloras que necesita un nio,
sin embargo en la prctica se suele usar lo siguiente:
RN: 120 kcal/kg/da.
Lactante: 110-80 kcal/kg/da.
Nio < 10 aos: 1.000 + (aos x 100).
Nio > 10 aos: 2.000-2.500 kcal/da.
Una vez calculadas las caloras que necesita un nio, para cal
cular el nmero de raciones, hay que dividir las caloras entre 80.
Esto es el resultado de dividir las caloras entre:
2 (porque es el 50% de las mismas las que se dan en forma de
hidrato de carbono).
4 (porque cada gramo de hidratos de carbono contiene 4 kilo-
caloras).
10 (porque cada racin contiene 10 gramos de hidrato de car
bono).
La distribucin de raciones en las 5 6 veces que come al da se
hace en funcin de la pauta de insulina que se est administrando.
Manej o del paci ente di abti co en urgenci as 303
Ejemplos de contenido de hidratos de carbono en algunos ali
mentos:
Leche: 200 ml = 1 racin.
Yogur natural: 1 unidad =
1
/2 racin.
Yogur de sabores: 1 unidad = 1 racin y
1
/2.
Rebanada de pan de molde: 1,5 raciones cada rebanada.
Galletas "tipo mara": 3 galletas = 1 racin.
En los alimentos envasados, para calcular la cantidad de alimen
to que es una racin, se dividen 1.000 entre la cantidad de hidratos
de carbono totales (no de azcares) que contiene dicho producto.
El resultado de esta divisin son los gramos de ese alimento que con
tiene una racin de hidratos de carbono. Ejemplo: por cada 100 g
de bizcocho, hay 50 gramos de hidratos de carbono (de los cuales
25 son azcares) ^ 1.000/50 = 20 ^ 20 gramos de bizcocho es una
racin de hidratos de carbono.
Insulina
La mayora de los nios tienen unas necesidades de insulina
(nmero de unidades de insulina administradas por da) que oscilan
entre 0,5-1,5 Ul/kg/da. Necesidades inferiores a 0,5 Ul/kg/da supo
nen estar en fase de luna de miel y necesidades superiores a 1,5
Ul/kg/da suponen tener insulinorresistencia.
Las caractersticas de los tipos de insulina ms empleadas en los
nios se resumen en la tabla I.
SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA URGENCIA
Principios generales en sndromes febriles
"Nunca" suspender la administracin de insulina basal (NPH o
anlogos de accin lenta). Solamente se plantear en casos de
nios con hipoglucemia y escasas necesidades de insulina.
El manejo de las enfermedades intercurrentes es el mismo que
para los nios no diabticos. Dentro de los antipirticos hay que
dar preferencia a los que no tienen azcares en su composi
cin (por ejemplo, Junifen).
Los vmitos en un nio pueden ser un signo de deficiencia de
insulina, de hipoglucemia o de cetosis.
TABLA I. Caractersti cas farmacoci nti cas de l os di ferent es ti pos de i nsul i na
N. comercial Inicio Pico Fin
Insulina regular
o rpida
Actrapid o humulina
Regular
- 30 min - 3 horas - 6 horas
Insulina NPH o
isofnica o
intermedia
Insulatard o
humulina NPH
- 90 min - 6 horas -12 horas
Anlogos de
Accin rpida
(Ultrarrpidas)
Humalog (lispro)
Novorrapid (aspart)
Apidra (glulisina)
- 10 min - 90 min - 3,5 horas
Anlogos de
accin lenta
(ultralentas)
Lantus (glargina)
Levemir (detemir)
- 90 min
- 60 min
Pseudopico
6-8 horas
No tiene
- 24 horas
-12 horas
Todas las insulinas vienen concentradas: 1 ml ' = 100 UI.
Hay que aumentar los controles de glucemia capilar (al menos cada
3-4 horas) y hacer determinaciones de cetonemia/cetonuria.
Es muy importante la hidratacin, porque la fiebre, la hiperglu-
cemia y la cetonuria condicionan unas prdidas aumentadas
de lquidos.
Ante hiperglucemias > 250 mg/dl o con cetonemia/cetonuria,
est contraindicado el ejercicio intenso (aumenta la cetogne-
sis). S est permitido el ejercicio aerbico suave.
La produccin de cuerpos cetnicos se da en 2 situaciones:
- Ayuno (previamente, glucemias bajas, vmitos, diarrea, esca
sa ingesta) ^ se trata aumentando la ingesta de hidratos de
carbono y administrando insulina.
- Falta de insulina (hiperglucemia mantenida que condiciona
liplisis, produccin de cidos grasos libres y cuerpos cetni
cos) ^ se trata aumentando la dosis de insulina, y restringien
do la ingesta de hidratos de carbono.
Infecciones sin alteraciones significativas en la glucosa
Sin vmitos: en el manejo de estos casos hay que tener en cuen
ta que la fiebre y las infecciones son agentes estresantes para
el organismo lo que, en general, supone un aumento de la resis
tencia a la insulina. As, es frecuente que los nios necesiten
aumentar la insulina diaria que se administran. Se debe reco
mendar que se midan en alguna miccin la cetonuria (tiras reac
tivas que todos deben tener en casa) o la cetonemia (tiras reac
tivas disponibles en la urgencia y que algunos tienen en casa),
as como que aumenten los controles de glucemia capilar al da.
Con vmitos y diarrea: suelen cursar con hipoglucemia. Por eso,
en estos casos hay que priorizar el consumo de hidratos de car
bono (raciones), en la forma que mejor las vaya a tolerar el nio,
intentando mezclar hidratos de carbono de absorcin rpida (alto
ndice glucmico) y lenta (bajo ndice glucmico). Los frmacos
antiemticos tipo ondansetrn no estn contraindicados en los
pacientes diabticos.
- Si existe tolerancia oral:
- Con valores de glucemia < 180 mg/dl, las soluciones deben
contener glucosa para evitar la cetosis de ayuno. Ej: suero
oral hiposdico (aporte
1
/2 racin de hidratos de carbono
por cada vaso de 200 ml).
- Con valores de glucemia entre 180-300, individualizar segn
el caso.
- Con valores de glucemia > 300 mg/dl, actuar como en situa
ciones de descompensacin hiperglucmica.
- Si no se consigue la tolerancia oral, se precisar sueroterapia
i.v., aportando las necesidades basales (NB) ms el dficit si
existe deshidratacin. Los sueros aconsejados de forma inicial
son los siguientes:
- Si hay glucemia < 100 mg/dl, poner suero glucosado 10%
ms iones (NB).
- Si hay glucemia > 100 mg/dl, poner suero glucosado 5% ms
iones (NB).
Habitualmente hay que disminuir la dosis habitual de insulina un
20-50%:
- Inicialmente se disminuye la insulina de accin rpida.
- Si la enfermedad se prolonga, puede ser necesario disminuir
la insulina basal (anlogos de accin lenta o NPH).
306 M.T. Santos-Garca Cullar, J. Snchez Del Pozo
Es importante no administrar la dosis de insulina rpida o ultra
rrpida hasta comprobar que existe la tolerancia aunque eso supon
ga un retraso en la hora habitual de administracin. As, en los pacien
tes en tratamiento con anlogos de insulina de accin rpida (Tabla
I), en los que no se tenga la seguridad de que van a tomar todas las
raciones de hidratos de carbono pautadas, se puede administrar esta
insulina justo despus de haber ingerido las raciones de hidratos de
carbono.
Asimismo, hay que tener en cuenta siempre la insulina residual
que tiene el nio sin absorberse (Tabla I) ya que, a ms insulina
residual, ms riesgo de hipoglucemia.
Descompensaciones
Hiperglucemia (> 300 mg/dl)
- Si la hiperglucemia se produce en un periodo interprandial:
administrar dosis suplementarias de insulina rpida o ultra
rrpida (anlogos de accin rpida) para intentar entrar en
normoglucemia. De eleccin en la urgencia usaremos an
logos de insulina de accin rpida (Novorapid o Humalog).
Estas dosis se pueden calcular con la ayuda de la tabla II. No
es recomendable administrar dos dosis de anlogo si el tiem
po transcurrido entre ambas de accin rpida es inferior a 2,5
3 horas. (tener en cuenta cuando se administr la ltima dosis).
- Si la hiperglucemia se produce en un periodo preprandial, cer
cano a una comida principal, se administrarn ms insulina
rpida (anlogos) usando como apoyo la tabla II y que se suma
rn a la dosis habitual para las raciones estipuladas en esa
comida.
Para el clculo de las unidades de insulina suplementarias en
pacientes en tratamiento con mltiples dosis de insulina (MDI) con
anlogos de insulina (detemir o glargina+ lispro, glulisina o aspart)
se puede usar tambin el ndice de sensibilidad (IS), que se calcu
la dividiendo 1.700 entre la dosis total habitual diaria de insu
lina (es la suma de todas las unidades de insulina que se adminis
tran en 1 da). Este valor es la cantidad de mg/dl de glucosa que se
estima disminuir tras la administracin de una unidad de anlogo
TABLA I I. Paut as par a cal cul ar supl ement os de i nsul i na r pi da en si t uaci ones de
hi pergl ucemi a
Cetonemia (mmol/L) Cetonuria Insulina a administrar
< 0,6 _ Dosis de 5-10% de la insulina diaria total (IDT),
0,6-0,9 + o 0,05 - 0,1 Ul/kg (*) va s.c.
1-1,4 ++ Dosis de 10 - 20% de la IDT, o 0,1 Ul/kg va s.c.
1,5-2,9 +++ (intentar no superar esta dosis) (*)
>3 ++++ Dosis de 10 - 20% de la de la IDT, o 0,1 Ul/kg va s.c.
(intentar no superar esta dosis) (*)
Valorar inicio de suero IV y perfusin de insulina
(dosis de inicio de 0,05 U/kg/hora) ^ vase
protocolo
de cetoacidosis diabtica.
(*) Los clculos por Unidades/kg son vlidos para nios con necesidades estndar de insulina
( 1 U/kg/da), para nios con necesidades de insulina muy bajas o muy altas es preferible
usar el clculo por % de IDT.
de accin rpida. As, por ejemplo, si un nio se administra normal
mente 34 unidades de insulina al da (18 como detemir y 16 como
lispro), su ndice de sensibilidad es de 1.700/34 = 50. Esto quiere
decir que si presenta una hiperglucemia de 300 mg/dl y queremos
que, disminuya a 150 mg/dl, tendremos que administrar 3 unidades
de insulina lispro (3x50 = 150).
Precauciones: nunca se debe intentar disminuir ms de 200 mg/dl,
ni poner como glucemia objetivo una cifra inferior a 120 mg/dl. De
nuevo recordar que hay que tener siempre en cuenta la cantidad de
insulina rpida o ultrarrpida administrada previamente pendiente
de actuar (Tabla I).
Siempre que la hiperglucemia (> 300 mg/dl) no se haya prolon
gado durante un periodo de ms de 4-6 horas, asumiremos que la
cetonemia y cetonuria son negativas y no se necesitar su determi
nacin para calcular la dosis extra de insulina que haya que admi
nistrar.
Hipoglucemias:
- Hipoglucemias leves-moderadas: son aquellas que cursan
con sntomas de hipoglucemia leves (el nio puede hacerse
Glucemia < 70
Sntomas leve-moderados y tolerancia oral
Administracin HC Absorcin rpida cantidad variable
segn gravedad de hipoglucemia y cantidad de
insulina
pendiente de absorber. En general nios pequeos: 0,5
raciones, mayores: 1 racin
Control a los 15-30 min
Glucemia > 80 Y asintomtico
Administracin HC absorcin lenta
(1 o media racin (Pej.: 3 Galletas mara = 1 racin)
ESPACIAR
CONTROL
ES
FIGURA 1. Manej o de l as hi pogl ucemi as l eves-moder adas.
FIGURA 2. Manej o de l as hi pogl ucemi as graves.
car go de l a hi pogl ucemi a) o moder ados (conf usi n, al t er aci n
de conduct a) que no i mpi de l a al i mentaci n oral (Fi g. 1).
- Hi pogl ucemi as gr aves: i ncl uye l a pr di da de conoci mi ent o
y convul si n. Requi er en t er api a par ent er al ( gl ucagn i m y/ o
gl ucosa i .v.) (Fi g. 2).
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7.
2
Cetoacidosis y debut diabtico
M.T. Santos-Garca Cullar, J. Snchez Del Pozo
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin metablica aguda
de la diabetes mellitus (DM), desencadenada por un dficit de insulina, com
binado con el efecto de las hormonas contrarreguladoras. Es la forma de
presentacin de la DM en los nios en el 30-50% de los casos.
En este captulo nos vamos a centrar en las pautas de actuacin en dos
situaciones, la cetoacidosis en el debut diabtico o en el diabtico ya cono
cido; y el debut diabtico sin cetoacidosis.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Criterios diagnsticos
Glucemia > 200 mg/dl.
Cetonemia y cetonuria.
Acidosis metablica (pH < 7,3 o bicarbonato < 15 mEq/l).
Factores desencadenantes
Inicio de diabetes mellitus tipo 1.
Diversas situaciones en el diabtico ya conocido:
- Estrs por infeccin. Es la causa conocida ms frecuente.
Estrs fsico: ciruga, ejercicio sostenido, traumatismos, deshidratacin.
Estrs psicolgico.
- Incumplimiento teraputico (diabticos conocidos).
- Frmacos hiperglucemiantes: corticoides.
Clnica
Debido a la situacin de hiperglucemia, presentan poliuria, polidipsia,
polifagia y prdida de peso. Segn aumenta la cetoacidosis, aparecen
anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y cefalea.
Cetoaci dosi s y debut di abti co 311
La aci dosi s met abl i ca pr ovoca hi perventi l aci n con r espi r aci n de Kuss-
maul y al i ento cetonmi co (ol or a manzana).
Hay depl eci n de vol umen, dando l ugar a deshi dr at aci n e hi per osmo-
l ari dad, que condi ci onan l os s nt omas neur ol gi cos: somnol enci a, l et ar
ga, obnubi l aci n, pudi endo l l egar al coma.
I nt oxi caci ones agudas: i soni aci da, sal i ci l at os, et anol ; coma hi per osmo-
l ar o hi pogl ucmi co, encef al i ti s, s ndr ome de Reye, err or es i nnat os del met a
bol i smo, sepsi s.
Valoracin en urgencias
Anamnesi s y expl oraci n fsi ca compl eta, i ncl uyendo peso y tal l a.
Pr uebas i ni ci al es: hemogr ama ( es fr ecuent e l a l eucoci t osi s con desvi aci n
a l a i zqui er da, si n que i mpl i que i nf ecci n) , per fi l hepat o-r enal con cal ci o
y f sf or o, gasometr a, ci do l cti co, hemocul ti vo (si hay fi ebr e) . Ori na: si s
t emti co de ori na y ur ocul ti vo si hay fi ebr e. Segn l a cl ni ca acompaan
te se podrn real i zar otras pruebas buscando un posi bl e desencadenant e.
En funci n de esta val oraci n i ni ci al se establ ecer :
- Categori zaci n de l a descompensaci n en funci n del dfi ci t de bases:
- CAD l eve: pH: 7,2-7, 3, bi carbonat o: 10-15.
- CAD moderada: pH 7,2-7, 1, bi carbonat o: 5-10.
- CAD grave: pH <7,1, bi carbonat o < 5.
- Esti maci n del gr ado de deshi dr at aci n: CAD l eve < 5%; CAD mode
rada: 5-7%; CAD grave: 7-10%.
- Val oraci n del estado el ectrol ti co.
- Val or aci n de compr omi sos fi si ol gi cos: neur ol gi co, car di oci rcul a-
tori o, respi ratori o, renal .
Criterios de ingreso en UCIP segn la ISPAD
CAD gr ave (cuadr o cl ni co de l ar ga evol uci n, i nest abi l i dad hemodi -
nmi ca, di smi nuci n del ni vel de conci enci a).
Si t uaci ones de ri esgo de edema cer ebr al ( ni os menor es de < 5 aos,
urea al ta, hi pocapni a) .
Al t er aci ones el ectr ol ti cas con cambi os en el ECG ( hi percal i emi a o hi po-
cal i emi a) e hi pergl ucemi as muy el evadas (> 600 mg/dl ).
Manejo de la cetoacidosis leve-moderada
El objetivo es corregir la acidosis, la cetonuria, la deshidratacin y nor
malizar la homeostasis metablica.
Medidas generales
Posicin anti-Trendelenburg (30), salvo si existe hipotensin arterial.
Canalizacin, al menos, de dos vas venosas perifricas: una para la flui-
doterapia e infusin de insulina y otra para la obtencin de muestras
de sangre.
Vigilancia y monitorizacin
Control de frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y tensin arte
rial (TA) cada cuatro horas.
Control horario de la escala de Glasgow, presencia de cefalea, nauseas
y vmitos.
Control de diuresis evitando, si es posible, el sondaje vesical.
Glucemia capilar horaria en las primeras horas y determinacin de
cetonuria (acetoacetato) en cada miccin, o de cetonemia (beta-hidro-
xi-butirato) mediante tiras reactivas cada 3-4 horas (cetonemia posi
tiva a partir de 0,5 mmol/L; en CAD la cetonemia media es de 7,4
mmol/L).
Gasometra cada 4 horas hasta normalizacin de la acidosis.
Esta monitorizacin se podr ir espaciando en el tiempo segn la esta
bilidad del paciente.
Tratamiento de lquidos y electrlitos
La cantidad de lquidos a infundir es la suma de: necesidades basales
ms el dficit calculado segn el grado de deshidratacin. No se incluir ini
cialmente en el clculo de los aportes el exceso de diuresis, aunque se valo
rar aumentar el ritmo de perfusin si existe una diuresis muy elevada. Es
importante no infundir ms de 1,5 o 2 veces las necesidades basales. La
correccin se calcular para reponer el dficit en 48 horas y se iniciar 1
2 horas antes de la insulinizacin.
Lquidos: Los lquidos que se utilizan son:
- Inicialmente siempre suero salino fisiolgico (SSF). Si hay shock, admi
nistrar bolo a 20 ml/kg lo ms rpido posible, repitiendo el bolo si
f uer a necesari o hast a r emont ar l a TA. Si se usa un bol o de sal i no, no
se debe descont ar del cl cul o de fl ui dos gener al de l a CAD.
- Gl ucosa: l os aport es de gl ucosa se i ni ci an cuando l a gl ucemi a es menor
de 300 mg/ dl y est os apor t es deben ser si empr e sufi ci ent es par a man
t ener l os val or es por enci ma de 150 mg/ dl . Par a est o, l a concentr a
ci n de gl ucosa en el suero osci l ar entre el 5 -12,5%.
- Las i ndi caci ones de admi ni str aci n de bi car bonat o est n cada vez
ms r estri ngi das. Act ual ment e est i ndi cado en casos de aci dosi s gr a
ve ( pH < 6. 9) en l os que el descenso de contr acti l i dad car di aca y l a
vasodi l at aci n peri f ri ca pueden empeor ar an ms l a per f usi n peri
f ri ca; y en l os paci ent es con hi per pot asemi a gr ave con al t er aci o
nes en el ECG. En caso de usarl o, l a dosi s es de 1-2 mEq/kg en 1 hora.
Electrlitos
- Pot asi o: se r epondr en f orma de cl or ur o pot si co. Se puede aso
ci ar a fosfat o di potsi co si present a hi pof osf at emi a.
- Si K < 3, aadi r al suer o 60 mEq/l de K (mx: 0, 5 mEq/kg/ h) . La r epo
si ci n se i ni ci a al i ni ci ar l a r ehi dr at aci n. Si persi st e l a hi popot ase-
mi a se puede di smi nui r l a perfusi n de i nsul i na.
- Si K 3- 6: aadi r 40 mEq/l al i ni ci ar l a per f usi n de i nsul i na ( despus
de l a expansi n de vol umen).
- Si K > 6: no aadi r K hasta confi rmar di uresi s y descender l os ni vel es.
- Fsf or o: se aadi r f sf or o en si t uaci ones de hi pof osf at emi a gr ave
(menor a 2 mg/ dl ) ya que l a admi ni str aci n de f sf or o excesi va pue
de provocar hi pocal cemi a secundari a.
- Sodi o: debi do a que l a concentr aci n r eal de sodi o se ve af ect ada por
l a hi per gl ucemi a (y por l a hi per tri gl i ceri demi a) , habr que cal cul ar
el Na real segn l a si gui ent e frmul a:
Na^mlq / y . Na,,;, + 1,6 *
-
' W
Los aportes de Na en el suero nunca deben ser menores de 75 mEq/l.
(Vase Fi g. 1 para el resumen de l a reposi ci n de l qui dos y el ectrl i tos) .
Insulinoterapia
Ini ci ar l a i nsul i ni zaci n 1 a 2 horas despus de haber i ni ci ado l a rehi dra -
taci n. La dosi s propuest a i ni ci al es ori ent ati va. Con el l a se i ntent a que l a
(*) El potasio se repondr como cloruro potsico. Asociar fosfato potsico si hay
hipofosfatemia. Si K< 3,60 mEq/l de K (mx. 0,5 mEq/kg/h) al iniciar fluidoterapia; si K 3-6:
40 mEq/l al iniciar la perfusin de insulina (despus de la expansin de volumen); si K > 6: no
aadir K hasta confirmar diuresis.
FIGURA 1. Manej o de l qui dos y el ectrl i tos en l a cetoaci dosi s di abti ca.
glucemia descienda a un ritmo de 50-100 mg/dl/h. Se recomienda repetir
la glucemia capilar antes de iniciar la infusin de insulina, ya que solamen
te la rehidratacin hace descender la glucemia.
La insulina se administra en forma de perfusin i.v. (no se recomienda
bolo inicial de insulina). La perfusin se prepara aadiendo a cada 100 ml de
SSF tantas UI de insulina regular (Actrapid, humulina regular) como kg pese
el paciente. Ritmo inicial de 10 ml/h (0,1 UI/kg/h). En lactantes y situacio
nes de marcada sensibilidad a la insulina comenzar con 0,05 UI/kg/h. Cuan
do la glucemia es menor de 250 mg/dl se pude descender la perfusin has
ta 0,05 UI/kg/h o 0,025 en lactantes (siempre que la acidosis se est corri
giendo). No se recomienda disminuir ms, ya que es importante mantener
el aporte de insulina para promover el anabolismo y disminuir la cetosis.
Consejos prcticos
Si la glucemia desciende rpidamente (> 100 mg/dl/h) o se sita por
debajo de 150 mg/dl, antes de que la acidosis desaparezca, hay que
aumentar los aportes de glucosa mediante suero glucosado al 10% o
al 12,5%, sin disminuir la dosis de insulina, ya que sta es necesaria
para corregir la situacin de acidosis.
Si tras dos horas de infusin de insulina la glucemia no ha descendido
ms de un 10%, se puede aumentar el ritmo de la perfusin de insuli
na hasta 0,15-0,2 UI/kg/h.
La transicin de perfusin de insulina a insulina subcutnea pue
de efectuarse cuando se renan las siguientes condiciones: glucemia < 250
mg/dl, pH > 7,3, bicarbonato srico > 15 mEq/l, iones normalizados y tole
rancia oral (comprobarla antes de suspender la perfusin). La primera dosis
de insulina subcutnea regular se administra 20-30 minutos antes de sus
pender la perfusin, para evitar el rebote hiperglucmico. Se recomienda
realizar la transicin a insulina aprovechando horarios de ingesta. Aqu se
nos plantean dos situaciones:
El debut diabtico, donde pondremos insulina regular cada 6 horas
a dosis de 0,15 -0,3 UI/kg/dosis, dependiendo de la edad del paciente
y de la severidad y duracin de la acidosis previa (0,15 si lactante y poca
acidosis, 0,3 si es nio mayor o con cetoacidosis grave).
Adems se instaurar una dieta anticetsica que es una dieta rica en
hidratos de carbono, pobre en grasas y restringida en protenas, dis
minuyendo el nmero de raciones calculadas segn la edad del pacien
te un 30-40% (vase captulo de manejo del nio diabtico en la urgen
cia para el clculo de raciones).
- Se intentarn ajustar las horas de administracin de la insulina regu
lar a los horarios de las principales comidas, ingiriendo raciones a la
media hora y a las tres horas de administrarla.
- Existe la posibilidad de poner un suero glucosalino por la noche para
evitar la ingesta de raciones de madrugada.
- Se harn controles de glucosa cada 2-3 horas, ajustando las raciones
a ingerir y las dosis de insulina regular con la siguiente aproximacin:
- si > 300: poner el 100% de la insulina calculada.
- si 200-300: 80%.
- si 100-200: 60%.
- si < 100: 30%.
El diabtico ya conocido en el que podemos pasar directamente a su
pauta habitual de insulina y en el que sus raciones se vern disminuidas
un 30-40% sobre las que habitualmente tomaba.
Complicaciones
La complicacin ms importante en cuanto a la morbi-mortalidad es
el edema cerebral. Los factores de riesgo que se han implicado para
esta patologa son la hipocapnia, los valores de urea elevados, la grave
dad de la acidosis, el tratamiento con bicarbonato, la administracin de
insulina en la primera hora de fluidoterapia, la falta de correccin de la
hiponatremia durante el tratamiento y la administracin de grandes can
tidades de fluidos en las primeras 4 horas. El diagnstico se puede hacer
siempre que cumpla uno de los criterios diagnsticos (respuesta ver
bal o motora anormal frente al dolor, postura de descerebracin o decor
ticacin, parlisis de nervios craneales), dos criterios mayores (alteracin
del nivel de conciencia, bradicardia, prdida del control de esfnteres) o
un criterio mayor y dos menores (vmitos, letargia, cefalea, TAD > 90
mmHg, edad menor a 5 aos).
Otras complicaciones que pueden aparecer son el edema pulmonar, y
las complicaciones electrolticas (hipofosfatemia, hipocalcemia, hipopotase-
mia o hiperpotasemia).
DEBUT DIABTICO SIN CETOACIDOSIS
Forma de debut de la enfermedad que est aumentando en los ltimos
aos.
En estos casos la pauta de actuacin incluye:
Si hay glucemia muy elevada, > 350-400, con cetosis y acidosis mnima
o ausente, actuaremos igual que en las situaciones de cetoacidosis. Valo
rar iniciar perfusin de insulina a una dosis inferior a 0,1 U/kg/hora.
Si hay hiperglucemia menor a 350 mg/dl y sin cetosis, comenzaremos
directamente con insulina regular subcutnea (Actrapid) a 0,15-0,2
UI/kg/dosis cada 6 horas, dieta anticetsica y reposo.
Cuando desaparece la cetonemia y el paciente est estable, se puede
iniciar la pauta de insulina de mantenimiento. Las dosis totales tericas
inicial de insulina est en funcin de la edad (< 6 aos: 0,5 U/kg/da; 6
12 aos: 0,5-0,75 U/kg/da; >12 aos con desarrollo puberal 0,75-1,2
U/kg/da), y de las necesidades de insulina de las horas-das previos. Reco
mendamos administrar de la insulina calculada:
Mayores de 6 aos:
- 50% como anlogo de insulina de accin lenta determir (Levemir)
repartido en 2 dosis: 2/3 en la maana y 1/3 en la noche. O glargi-
na (Lantus
) en una sola dosis.

- 50% como anlogo de insulina de accin rpida (NovoRapid, Huma-
log, Apidra) antes del desayuno, comida y cena, repartiendo las
unidades en funcin de las raciones pautadas en estas 3 comidas.
Menores de 6 aos:
- 2/3 en forma de insulina NPH (2/3 por la maana y 1/3 por la noche)
- 1/3 en forma de anlogo de insulina de accin rpida (NovoRapid,
Humalog, Apidra) en desayuno y cena (valorar en comida) segn
las raciones pautadas.
BIBLIOGRAFA
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with diabetes (ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009). Pediatric Dia
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3. Tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Pauta de actuacin. Grupo de trabajo
de diabetes. Sociedad Espanola de Endocrinologa Pediatrica. http://www.seep.es/
7.3 Hipoglucemia excluido el periodo
neonatal
E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva,
P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
CONCEPTO
Niveles plasmticos de glucosa inferiores a 45 mg/dl (2,6 mmol/l). Tam
bin la consideramos en nios con sintomatologa sugestiva y niveles infe
riores a 60 mg/dl (3,3 mmol/l).
ETIOLOGA
La regulacin de la glucemia se lleva a cabo por el sistema hormonal y
el simptico que estimulan o inhiben a nivel local los diferentes sistemas
enzimticos implicados en el metabolismo de la glucosa. As, en el perio
do post-pandrial la insulina estimula la sntesis de glucgeno, grasas y
protenas mientras en las situaciones de ayuno las hormonas contrarregu-
ladoras, glucagn, adrenalina, GH y cortisol favorecen la glucogenlisis, neo-
glucognesis y sntesis de cuerpos cetnicos. Cualquier defecto enzimti-
co en estas vas o alteraciones en la regulacin hormonal pueden dar lugar
a la aparicin de hipoglucemia, sobre todo en situaciones de baja ingesta
y/o aumento de la demanda energtica.
Ayuno (situaciones de baja ingesta, vmitos, diarrea...).
Enfermedades graves (cardiacas, hepticas, sepsis, renales).
Txicas: drogas hipoglucemiantes: AAS, insulina, antidiabticos orales,
propranolol.
Enfermedades metablicas.
- Defectos en la neoglucognesis o en la glucogenlisis.
- Defectos en la oxidacin de los cidos grasos o en la cetognesis.
- Otros: acidurias orgnicas, defectos de la cetlisis, de la cadena res
piratoria, intolerancia hereditaria a la fructosa, defectos de la glico-
silacin (CDG).
Hi pogl ucemi a excl ui do el peri odo neonatal 319
Enfermedades endocrinolgicas.
- Dficit de GH, cortisol o ACTH.
- Hiperinsulinismos.
Hipoglucemia funcional cetsica.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Inicialmente, los sntomas son secundarios al aumento de catecolami-
nas en un intento de mantener la glucemia: palidez, sudoracin, frial
dad, taquicardia, vmitos, temblor, nerviosismo, hambre.
Si persiste la hipoglucemia, los sntomas son consecuencia de la disfun
cin del sistema nervioso central: apata, letargia, alteraciones del com
portamiento, cefalea, confusin, convulsiones y coma.
Datos que deben recogerse sistemticamente en la historia de urgencias:
- Relacin con la comida (cundo comi por ltima vez y qu tipo de
alimento fue).
- Posible introduccin de alimentos nuevos (zumos de frutas: intole
rancia hereditaria a la fructosa).
- Ingestin de AAS, propranolol, antidiabticos orales e insulina.
- Antecedentes familiares y personales: consanguinidad, muerte sbi
ta, convulsiones, miocardiopatas, enfermedades metablicas o endo
crinas.
Exploracin fsica
Desarrollo psicomotor y estaturo-ponderal.
Presencia de hepatomegalia (glucogenosis).
Coloracin de la piel (hiperpigmentacin en la insuficiencia adrenal).
Estado de hidratacin.
Pruebas complementarias (Fig. 1)
Todas se recogern en urgencias. Las muestras del apartado 1 se extrae
rn siempre, las de los apartados 2 y 3 slo en pacientes sin diagnosticar.
Laboratorio de urgencias (extraer siempre)
Hemograma y coagulacin, perfil hepatorrenal, glucemia, iones, CPK,
rico, triglicridos, gasometra con lctico y amonio.
320 E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva, P Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
FIGURA 1. Pr ot ocol o de t oma de muestr as par a el di agnsti co de l a hi po-
gl ucemi a.
Cuerpos cetnicos en sangre mediante tira reactiva Optium Xceed.
Orina elemental: interesan, sobre todo, los cuerpos cetnicos.
Estudios metablicos especiales (extraer slo en pacientes sin
diagnstico)
Aminocidos, cidos orgnicos, cuerpos cetnicos, carnitina, acilcar-
nitinas y CDT.
Suero obtenido tras centrifugar 3 cc de sangre en tubo seco. Congelar.
Orina, congelar 10 cc de la primera miccin que realice el nio.
Sangre en papel de filtro.
Laboratorio de hormonas y bioqumica (extraer slo en pacientes
sin diagnstico)
Insulina, pptido C, cortisol y GH en suero y sustancias reductoras en
orina.
Envi ar al l aborat ori o de bi oqumi ca o congel ar .
Suero obteni do al centri fugar 3 cc de sangre en tubo seco.
Ori na para sustanci as reductor as.
Todas l as muestr as de ori na deben ser de l a pri mer a mi cci n, que se
reparti r en 3 tubos.
En resumen, apart e de l os estudi os de urgenci as, son necesari as:
Muestras de suero y ori na para estudi os metabl i cos especi al es que se
congel ar n correctament e eti quet adas.
Muestra de sangre en papel de fi l tro para estudi os metabl i cos espe
ci al es.
Muestra de suero para hormonas.
2 muestras de ori na para sustanci as reduct or as y ori na el ement al .
Diagnstico diferencial (Fig. 2)
Par a hacer el di agnsti co di f er enci al nos basar emos en 3 dat os cl ni cos:
moment o de apari ci n tr as i ngest a; asoci aci n con cet osi s o hi pocet osi s y
presenci a o no de hepat omegal i a.
Hi pogl ucemi a en post pr andi al : hi peri nsul i ni smo, i nt ol er anci a her edi t a
ri a a l a fructosa, al teraci ones en el metabol i smo del gl i cerol .
Hi pogl ucemi a de ayuno: def ect os en l a gl ucogenl i si s, neogl ucogne-
si s, oxi daci n de l os ci dos grasos e hi pogl ucemi a funci onal cetsi ca.
Hi pogl ucemi a con cet osi s: def ect os en l a gl ucogenl i si s o neogl uco-
gnesi s, aci duri as or gni cas, def ect os de l a cet l i si s, hi pogl ucemi a f unci o
nal cetsi ca y dfi ci t de corti sol y/o GH.
Hi pogl ucemi a hi pocet ti ca: hi peri nsul i ni smo, def ect os de l a oxi daci n
de l os ci dos grasos o de l a cetognesi s.
Los dfi ci t de l a cadena r espi r at ori a pueden cursar con hi percet osi s o
hi pocet osi s.
Una causa fr ecuent e de hi pogl ucemi a en l a i nf anci a es l a hi pogl ucemi a
f unci onal cet si ca, si n causa met abl i ca espec fi ca. Se pr oduce en ni os
sanos entr e l os 18 meses y 5 aos, por ayuno pr ol ongado o por una di et a
cet ogni ca. Los s nt omas suel en pr oduci rse a pri mer as hor as de l a maa
na y l os ni os suel en pr esent ar apat a, decai mi ent o, pal i dez y sudor aci n
fr a. Las convul si ones y el coma son r ar as, as como l as secuel as neur ol gi -
cas. Hay que r ecal car a l os padr es que est os ni os ti enen buen pr onst i co,
aunque pueden present ar cuadros recurrent es de hi pogl ucemi a hasta que
322 E. Martn Hernndez, M.T Garca Silva, P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
Negativos
I
I
Insulina
Cuerpos cetnicos Positivos
\ .
. lctico
I Insulina
f
Insulina
j
Lctico f
| Hiperinsulinismos
|
Oxidacin c.
grasos
Fallo
Cetognesis heptic
o
IH a la fructosa
Tirosinemia
Galactosemia
Cadena
respiratoria
Hepatomegalia
Lctico normal
I
'
Hipoglucemi
a
cetsica Glucogenosis 0, III,
VI
Def de GH, cortisol
Acidemias orgnicas
Glucogenosis I
Neoglucognesi
s
Acidemias
orgnicas
Cadena respiratoria
Cetolitis, leucinosis
FIGURA 2. Di agnsti co di ferenci al de l a hi pogl ucemi a
lleguen a los 8-9 aos de edad. Hay que diferenciarla del dficit de gluc
geno sintetasa (glucogenosis 0).
El hiperinsulinismo congnito es el trmino empleado para un grupo de
trastornos genticos que, mediante diferentes mecanismos, conducen a un
exceso en la secrecin de insulina. Es la causa ms frecuente de hipoglu-
cemia recurrente en el neonato y lactante pequeo. Son datos sugestivos
de hiperinsulinismo:
Necesidades de glucosa elevadas (> 10 mg/kg/min) para mantener la
glucemia.
Cifras de insulina > 3 mU/l y del pptido C > 3 ng/ml en presencia de
hipoglucemia, con una relacin insulina/glucosa > 2.
Ausencia de cuerpos cetnicos y niveles bajos de cidos grasos libres.
Buena respuesta al glucagn.
Se puede objetivar hepatomegalia: en las glucogenosis I, III, VI y IX y en
las alteraciones de la neoglucognesis. Tambin en todas las situaciones
hereditarias o adquiridas asociadas a fallo heptico y/o cirrosis o fibrosis:
Intolerancia hereditaria a la fructosa, tirosinemia, galactosemia, CDG y defec
tos en la cadena respiratoria.
En caso de clnica sugestiva de hipoglucemia y niveles de glucemia nor
males tendremos que pensar en defectos en el transportador de glucosa
cerebral GLUT1 que cursan con hipoglucorraquia. En estos casos tendremos
que efectuar, a la vez, determinacin de glucosa en LCR y plasma y la rela
cin entre LRC/plasma debe ser superior a 0,35.
PAUTA DE ACTUACIN
Es muy importante realizar de forma simultnea la extraccin de mues
tras para el diagnstico etiolgico y el tratamiento.
Tratamiento en urgencias
Los requerimientos de glucosa son:
Primeros 2 aos: 7-9 mg/kg/min.
2-6 aos: 6-7 mg/kg/min.
7-14 aos: 5-6 mg/kg minuto.
Sntomas leves y tolerancia oral
Glucosa oral a 0,7-1 gr/kg a razn de 7-10 cc / kg de SG al 10% en 1 hora.
En los nios mayores se puede ofrecer en forma de zumos azucarados,
glucosmn al 33% o una solucin de sacarosa en agua al 30%, siempre
que el dficit de fructosa-1-6 difosfatasa o la intolerancia hereditaria a la
fructosa estn descartados (si habitualmente comen frutas sin problemas).
En caso de somnolencia, confusin, coma o convulsiones
Glucosa IV al 10% bolo de 0,2 g/kg (2 cc/kg) seguida de perfusin a 6
mg/kg/min (3,6 cc/kg/hora), que se puede subir hasta 10 mg/kg/min (6
cc/kg/hora ) en funcin de los controles horarios de glucemia y la edad
del paciente. Se aadirn iones segn edad, peso y situacin clnica.
En cuanto lo toleren se les debe ofrecer lquidos y alimentacin rica en
hidratos de carbono.
Planta
- Falta de tolerancia digestiva.
- Enfermedad metablica diagnosticada y que no se controla en
urgencias.
- Alteracin analtica: amonio, CPK, lctico, etc.
- En funcin de situaciones clnica y social.
324 E. Martn Hernndez, M.T. Garca Silva, P. Quijada Fraile, L. Oliveros Leal
UCIP
- Mayores requerimientos de glucosa o falta de respuesta al trata
miento.
- Enfermos diagnosticados de defecto de la (i-oxidacin de los cidos
grasos.
- Situacin clnica inestable hemodinmica, cardiolgicamente o coma.
Alta en urgencias y recomendaciones
Si no hay criterios de ingreso, se da el alta con la indicacin de que se
citen en la consulta de enfermedades metablicas.
Adems, se darn a los padres las siguientes recomendaciones:
Evitar periodos de ayuno prolongados (4-6 horas en lactantes y 6-8 horas
en el resto de los nios).
Dieta rica en hidratos de carbono de absorcin lenta en la ltima comi
da del da.
En situaciones de estrs (cuadros infecciosos, intervenciones...) incre
mentar el aporte calrico con hidratos de carbono, acortar el ayuno noc
turno y vigilar la cetonuria y la glucemia.
Evitar los frmacos relacionados con la hipoglucemia como AAS, pro-
pranolol y, en general, frmacos hepatotxicos.
En casos con diagnstico conocido, seguirn el tratamiento indicado
por su mdico.
BIBLIOGRAFA
1. Saudubray JM, Desguerre I, Sedel F, Charpentier C. A clinical approach to inhe-
rited metabolic diseases. En Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe H, Wal-
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4. Levy PA. Inborn errors of metabolism: Part 1: Overview. Pediatr Rev, 2009; 30:
131-8.
7.
4
Hiperamoniemia
P. Quijada Fraile, E. Martn Hernndez,
L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
CONCEPTO
Los err or es congni t os del met abol i smo pueden debut ar con s nt omas
de "ti po i nt oxi caci n" o de ti po "dfi ci t ener gti co" . Aquel l os que cur san
con hi per amoni emi a son l os ej empl os ms car act er sti cos del "ti po i nt oxi
caci n".
Est os def ect os met abl i cos y sus consecuenci as i mpl i can un ri esgo vi t al
par a el paci ent e si no se tr at an adecuadament e de f orma i nmedi at a. Pue
den pr ovocar seri as secuel as neur ol gi cas, por el ri esgo de edema cer ebr al
que conl l evan, as como hi per t ensi n y hemorr agi a i ntr acr aneal . Se enti en
de por hi per amoni emi a cuando l os ni vel es de amoni o en pl asma son supe
ri or es a 50 pmol / L o 90 pg/ dl . En neonat os l os val or es l mi t e son ms al t os,
por enci ma de 110 pmol /L o 190 pg/dl .
ETIOLOGA
Hay ml ti pl es si t uaci ones cl ni cas que pueden pr oduci r hi per amoni emi a
per o, f undament al ment e, podemos di f er enci ar hi per amoni emi as pri ma
ri as consecuenci a de un err or congni t o del met abol i smo (si endo l os ms
fr ecuent es l os def ect os del ci cl o de l a ur ea y l as aci demi as or gni cas) o hi per a-
moni emi as secundari as a otr as pat ol og as ( admi ni str aci n de ci do val proi -
co o fal l o hepti co agudo) (Tabl a I).
DIAGNSTICO
Es necesari o conocer e i denti fi car l os s nt omas que puede pr ovocar l a
hi per amoni emi a. st os pueden vari ar segn l a edad del paci ent e, l os ni ve
l es de amoni o en sangre o si se trata de una forma aguda o crni ca.
326 P Quijada Fraile, E. Martn Hernndez, L. Oliveros Leal, M.T. Garca Silva
TABLA I. Causas de hi peramoni emi a
Hiperamoniemias primarias
Errores congnitos del metabolismo
Hi peramoniemi as secundari as
Acidemias orgnicas
- Acidemia propinica
- Acidemia
metilmalnica
- Otras
Defectos del ciclo de la urea primarios
- Dficit de N-acetilglutamato sintetasa
(NAGS)
- Dficit de carbamil fosfato sintetasa
(CPS)
- Dficit de ornitn transcarbamilasa (OTC)
- Dficit de argininosuccnico sintetasa
(ASS)
- Dficit de argininosuccnico liasa (ASL)
- Dficit de arginasa (ASA)
Hiperamoniemia transitoria del recin
nacido
Infeccin por virus herpes simplex
(formas sistmicas en neonatos)
Enfermedad sistmica grave
(especialmente en neonatos)
Fallo heptico agudo
Sndrome de Reye
Tratamiento con valproato
Infeccin por bacterias ureasa
positivas
(Proteus mirabilis, Corynebacterium
sp o Staphylococcus sp)
Defectos de transporte de intermediarios del CU
- Intolerancia a protenas con lisinuria
- Sndrome de hiperamoniemia-hiperornitinemia-
homocitrulinuria
- Dficit de citrina
Defectos de la oxidacin de los cidos grasos
Otras
- Dficit de piruvato carboxilasa (forma neonatal)
- Enfermedades mitocondriales
Neonat os: suel en pr esent arse en l os pri mer os d as de vi da con pr obl e
mas r el aci onados con l a al i ment aci n y/ o r pi dament e desarr ol l an una
encef al opat a, i nst aur ndose un coma tr as un br eve peri odo de i rri t a
bi l i dad y/o l etargi a. No son raras l as cri si s convul si vas.
En l act ant es es fr ecuent e l a asoci aci n de s nt omas di gesti vos (r echa
zo de l as t omas, vmi t os, r etr aso ponder al ) y s nt omas neur ol gi cos (i rri
t abi l i dad, somnol enci a, r etr aso psi comot or, al t er aci n del ni vel de con
ci enci a, convul si ones) .
En ni os mayores predomi nan l os sntomas neurol gi cos y l os psi qui tri cos.
Anamnesis
Es i mportant e pregunt ar si se trata del pri mer epi sodi o o si ya ha si do
di agnosti cado de un error congni t o del metabol i smo.
Hi peramoniemi a 327
Tambin debemos preguntar acerca de factores que pueden haber pre
cipitado el episodio: ayuno, vmitos, diarrea, infecciones, fiebre, anestesia,
ciruga, vacunaciones, aumento de la ingesta proteica.
Exploracin fsica
Debemos evaluar el ABCDE. Es necesario realizar una valoracin neu
rolgica que incluya la escala de Glasgow.
Pueden presentar:
Signos de deshidratacin secundaria a vmitos.
Taquipnea por estimulacin del centro respiratorio o por acidosis meta-
blica.
Alteraciones cardiovasculares: perfusin perifrica, ritmo cardiaco,
tensin arterial.
Hipotona.
Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia hasta coma.
Signos neurolgicos secundarios a un aumento de la presin intra
craneal.
Pruebas complementarias que se deben extraer en urgencias
Anlisis de sangre:
Gasometra, iones, amonio, lctico.
Hemograma, coagulacin.
Bioqumica (glucosa, acido rico, funcin heptica-renal y CPK).
En casos de etiologa desconocida siempre se deben extraer 3 cc en tubo
seco, centrifugar y separar el suero y congelarlo: para estudio de ami
nocidos, carnitina total y libre, acilcarnitinas, actividad biotinidasa.
Anlisis de orina:
pH y cuerpos cetnicos.
En casos con etiologa desconocida siempre se deben recoger 10-20
ml de orina que se congelarn para estudio de aminocidos y cidos
orgnicos, especialmente la presencia de cido ortico.
PAUTA DE ACTUACIN
Los nios con diagnstico conocido que no puedan ser dados de alta.
Aquellos sin diagnstico conocido.
No deben compartir habitacin con otros pacientes con problemas
infectocontagiosos.
Criterios de ingreso en UCIP
Segn situacin clnica: inestabilidad hemodinmica, necesidad de
soporte ventilatorio, alteracin del nivel de conciencia, estatus con
vulsivo.
Si presentan amonio > 150 pmol/L.
TRATAMIENTO
El objetivo es reducir los niveles de amonio lo antes posible hasta valo
res normales, restaurar las constantes vitales y revertir los sntomas.
Medidas generales
Tratar los factores precipitantes: infeccin, etc. Para los vmitos se
puede administrar ondansetrn (dosis de 0,15 mg/kg/dosis oral/iv
cada 8 h).
Tratamiento de mantenimiento: rehidratacin, equilibrio hidroelectrol-
tico y cido-bsico, coagulopata, medidas de apoyo respiratorio, trata
miento del edema cerebral, etc.
Tratamiento nutricional
Es muy importante consultar la hoja de descompensacin (donde se
especifica la pauta del rgimen de emergencia) en los pacientes con diag
nstico conocido. Inicialmente en todos los casos se debe suspender
el aporte de protenas, generalmente entre 24-48 horas. Para evitar el
catabolismo proteico hay que aportar caloras en forma de hidratos de car
bono con o sin lpidos, dependiendo de la etiologa.
Nutricin si hay tolerancia digestiva
Dar tomas frecuentes por va oral, sonda nasogstrica o gastrostoma
cada 2-4 h o nutricin enteral a dbito continuo con alimentos ricos en
hidratos de carbono (HC).
Suprimir las protenas durante 24 horas y aumentar en un 10% las calo
ras, aportando los lquidos necesarios. Debe tolerar por boca como mni
mo el 85% de lo prescrito.
Tipo de alimentos
Alimentos hipoproteicos o aproteicos.
Frmula con hidratos de carbono y lpidos exenta de protenas:
- PFD1 (Mead Johnson): 100 g de producto contienen: 60 g de HC
(polmeros de glucosa, almidn de maz, sacarosa), 32 g de lpidos
y 530 caloras.
- Se prepara al 13% (un cacito de 4,3 g de polvo por cada 30 ml
de agua) y as conseguimos 68 kcal, 7,9 gr de HC y 4,1 g de lpidos
por 100 ml.
- Energivit (SHS): 100 g de producto contiene: 66,7 g HC (jarabe de
glucosa), 25 g de lpidos y 492 kcal.
- Se prepara al 15% (un cacito de 5 g por cada 30 ml de agua) y con
ello conseguimos 74 kcal, 10 g de HC y 3,75 gr de lpidos por 100
ml.
Polmeros de glucosa: dextrinomaltosa (por ejemplo, Maxijul), disuel
tos en agua o zumo de frutas (naranja, pera o manzana).
Triglicridos de cadena media (MCT): contraindicado en los defectos de
la p-oxidacin de los cidos grasos de cadena media.
En caso de fracaso de la tolerancia digestiva o coma
Coger va iv perifrica o central segn la situacin clnica particular y
poner suero glucosado al 10%, aportando 10 mg/kg/min a 6 ml/kg/h con
iones. Aconsejamos el siguiente: 500 ml de suero glucosado al 10%, aa
diendo 15 ml de ClNa 1M y 10 ml de ClK 1M aunque, dependiendo de la
situacin clnica, diferir la composicin del mismo.
Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl persistentemente se aadir insu
lina a 0,05-0,2 U/kg/h.
Tratamiento farmacolgico y/o tcnicas de depuracin exgena
Dependiendo de la situacin clnica, en enfermos con etiologa conoci
da se continuar el tratamiento farmacolgico como en el domicilio o ajus
tndose a las siguientes dosis:
cido carglumico (Carbaglu): 100 mg/kg en una dosis va oral. Hacer
control de amonio a las 2 horas. Si se objetiva disminucin de los valo
res de amonio, se continuar con dosis de mantenimiento (100 mg/kg/da
en 4 dosis). Administrar en las hiperamoniemias de causa desconoci
da o si ha resultado eficaz previamente. No responden los trastornos
del ciclo de la urea primarios (excepto el dficit de NAGS y CPS).
Fenilbutirato sdico (Ammonaps): 250- 500 mg/kg/da v. oral en 4 dosis.
Fenilacetato + benzoato sdico (Ammonul): viales de 50 ml. 100 mg
de fenilacetato de sodio y 100 mg de benzoato de sodio/ml. (medica
cin extranjera). Dosis: 250-500 mg de fenilacetato y 250-500 mg de
benzoato /kg/da i.v. (va central).
1
a
dosis:
- < 20 kg: 250 mg Ammonul/kg, diluir en 25 ml/kg de suero glucosa-
do al 10% y pasar i.v. en 120 min.
- > 20 kg: 5,5 g/m
2
, disuelto en 550 ml de suero glucosado al 10% y
pasar i.v. en 120 min.
Mantenimiento:
- < 20 kg: 250 mg Ammonul/kg disuelto en 25 ml/kg de suero glu
cosado al 10% en 24 h i.v.
- > 20 kg: 5,5 g/m
2
disuelto en 550 ml de suero glucosado al 10%
en 24 h i.v.
Nota: no se deben usar simultaneamente fenilbutirato sdico y funila-
cetato + benzoato sdico.
L-Arginina: 500-700 mg/kg/da (en hiperamoniemias de causa desco
nocida) vo en 4 dosis o iv en perfusin. 150-200 mg/kg/da (en deficien
cias de OTC y CPS). Existen varios preparados:
- L-Arginina (SHS) en polvo v.o.: 100 g de producto equivale a 100
g de L-arginina.
- L-Arginina (VITAFLO): sobres de 4 g. Cada sobre equivale a 500 mg
de L-Arginina.
- Sorbenor (Casen Fleet): ampollas bebibles 1 g /5 ml de aspartato de
arginina.
- Arginina al 10% intravenosa (frmula magistral segn indicaciones
de la agencia espaola del medicamento). Se recomienda adminis
trar en perfusin de 24 horas.
Nota: no poner en el dficit de arginasa.
L- Carnitina 100- 200 mg/kg/da vo o 50-100 mg/kg/da i.v. en 4 dosis.
En hiperamoniemia de causa desconocida se deben poner los cofac-
tores indicados en la tabla II, en la misma se indican los defectos enzi-
mticos que mejoran con cofactores.
TABLA II. Tratami ento con cofactores y su uti l i zaci n en hi peramoni emi as
Cofactor
Enfermedad
o deficiencia enzimtica
Dosis
L-Arginina
(L-Arginina (SHS)
L-Arginina (VITAFLO)
Sorbenor (Casen Fleet)
L-Arginina al 10% iv
Hiperamoniemias de cualquier
causa. Activa el ciclo de la urea
500-700 mg/kg/da en
hiperamoniemias de causa
desconocida
v.o. o i.v. en perfusin
150-200 mg/
en deficiencia de CPs y OTC
cido carglmico
(Carbaglu) comp 200 mg
Dficit de NAGS, dficit de CPS
Acidemias orgnicas
S. hiperinsulinismo/
hiperamoniemia
Ingesta de cido valproico
Defectos de la oxidacin de los
100 mg/kg (1a dosis) oralmente
Si efectivo100 mg/kg/da
en 4 dosis oral
(mantenimiento)
AG
Biotina
(Medebiotin forte)
ampollas 5 mg/ml
Dficit mltiple de carboxilasas
Deficiencia de biotinidasa
20-80 mg/da oralmente
Hidroxicobalamina
(Megamilbedoce)
ampollas 10 mg/2 ml
Acidemia metilmalnica 1 mg/da i.m.
Piridoxina o vitamina B6
(Benadon)
ampollas 300 mg/2 ml
comp 300 mg
Atrofia girata 300-600 mg/da oralmente
Riboflavina o vitamina B2
(Frmula magistral)
Deficiencia mltiple
de deshidrogenasas y en
defectos de la p-oxidacin
de cidos grasos
100-300 mg/da oralmente
Tiamina o vitamina B1
(Benerva)
ampollas 100 mg/ml
comp 300 mg
Leucinosis 300 mg/da oralmente
Medidas de depuracin exgena (hemodilisis, hemofiltracin o hemo-
diafiltracin):
- si no se reduce el amonio en las primeras 8 horas.
- si el amonio inicial es superior a 350 pmol/l y no disminuye con la
medicacin previa en 2 horas.
FIGURA 1. Actuacin en urgencias ante un paciente con sospecha de hipe-
ramoniemia.
Otras medidas teraputicas
No se deben usar algunos frmacos, como el cido valproico (Depakine).
Valorar medidas de neuroproteccin (medicamentos neuroprotectores
o hipotermia, entre otras).
| Sospecha de hiperamoniemia en nio diagnosticado de EMC |
--I
Mirar hojas de recomendaciones
Anamnesis y exploracin fsica
- Comprobar estado de conciencia
- Tolerancia digestiva y
- Factores desencadenantes
Coger va y extraer pruebas complementarias
m
Anlisis de sangre:
- Gasometra, iones, lctico, amonio
- Hemograma, coagulacin
- Bioqumica (glucosa, cido rico, funciones heptica y renal y CPK)
Anlisis de orina:
- pH y cuerpos cetricos
Amonio < 50
l
Tolerancia digestiva
Amonio < 50-150
Retirar protenas
Tratamiento habitual farmacolgico
cido carglmico si es eficaz
Disminuir
protenas a la
mitad
Medicacin
habitual
Tratamiento del
factor
desencadenante
Tolerancia digestiva
Retirar protenas
Suero glucosado
10% iv (10
mg/kg/min)
Medicacin habitual
Tratamiento del
factor
desencadenante
i
M
No o alt
concienci
a
T. nutricional Suero glucosado
con frmulas sin 10% iv (10
protenas mg/kg/min)
Medicacin Medicacin
habitual habitual iv
Tratamiento del Tratamiento del
factor factor
desencadenante desencadenante
Amonio < 150-350 Amonio > 350
Retirar protenas Retirar protenas
Ingreso en UCIP Ingreso en UCIP
Coger va central Coger va central
Medidas generales Medidas generales
(soporte ventilatorio, (soporte ventilatorio,
equilibrio electroltico) equilibrio electroltico)
A. carglmico (si es eficaz) A. carglmico (si es eficaz)
Glucosa iv 10 mg/kg/min Glucosa iv 10 mg/kg/min
Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
iv (dosis mxima) iv (dosis mxima)
Canaliza vas para Medidas de depuracin
depuracin exgena exgena
| Repetir amonio en 2 h. |
Si hay buena Posteriormente Control de amonio seriado Amonio 150-350 Amonio > 350
tolerancia alta probar tolerancia hasta normalizacin Continuar tratamiento Depuracin extrarrenal
FIGURA 2. Actuaci n en urgenci as ante un paci ent e con ECM y sospecha de hi peramoni emi a
Se recomienda realizar EEG y pruebas de neuroimagen (MRS), segn
situacin clnica.
BIBLIOGRAFA
1. Leonard JV. Disorders of the urea cycle and related enzymes. En: Fernandes J,
Saudubray JM, Van den Berge G, Walter JM, eds. Inborn metabolic diseases.
Diagnosis and treatment. Berlin: Springer; 2006. p.264-72.
2. Protocolo Hispano-Luso de diagnstico y tratamiento de las hiperamoniemias en
pacientes neonatos y de ms de 30 das de vida. 2a edicin. Madrid. Ergon; 2009.
3. Sanjurjo Crespo P, Rubio Zamora V. Diagnstico y tratamiento de las enferme
dades del ciclo de la urea. En: Sanjurjo P, Baldellou A, eds. Diagnstico y trata
miento de las enfermedades metablicas hereditarias. 3a edicin. Madrid: Ergon;
2010. p729-42.
7.
5
Urgencias endocrinolgicas
J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
HIPERTIROIDISMO
Se deben di f er enci ar dos t rmi nos: el hi per ti roi di smo es el aument o
de l a s nt esi s y secr eci n de hormonas ti roi deas por par t e de l a gl ndul a
ti roi dea, y l a ti r ot oxi cosi s es el est ado hi permet abl i co r esul t ant e de l a expo
si ci n de l os di f er ent es r ganos y t ej i dos a est e exceso de hormonas t i roi
deas.
Etiologa
Aut oi nmune: el 95% de l os casos en edad pedi tri ca son secundari os
a l a enf ermedad de Gr aves Basedow causada por anti cuer pos esti mu
l antes del receptor de TSH. Asoci a mani fest aci ones cutneas y ocul ares.
Otr as causas menos fr ecuent es: adenomas ti r oi deos, s ndr ome de McCu-
ne Al bri ght, mut aci ones acti vador as del r ecept or de TSH, ti r oi di ti s sub-
aguda, f ase ti r ot xi ca de l a ti roi di t i s de Hashi mot o, adenoma ti r oi deo
secr et or de TSH, r esi st enci a hi pofi sari a a hormonas ti roi deas, exceso de
HCG, ti rot oxi cosi s f acti ci a por i ngest a de hormona ti roi dea, exposi
ci n a yodo, etc.
Clnica
Mani f est aci ones cut neas: pi el cal i ent e, adel gazada y, en al gunas oca
si ones puede haber aument o de l a sudor aci n, oni cl i si s, hi per pi gmen-
t aci n, pr uri t o, vi tl i go y al opeci a areat a ( en asoci aci n con pat ol og a
aut oi nmune), adel gazami ent o del pel o, et c. La dermopat a i nfi l tr ati va
ocurre sl o en l a enfermedad de Graves.
Mani f est aci ones ocul ar es: Lid lag (si gno de Gr aef e, i ncapaci dad del pr
pado superi or para segui r el movi mi ento del oj o cuando el paci ent e
336 J. Cruz Rojo, M.E. Gallego Gmez
cambi a el ngul o de vi si n, mi rando haci a arri ba o haci a abaj o. El pr
pado se mueve ms t ar de y l o hace a sal t os. Se obser va en el boci o exof -
tl mi co.
Mani f est aci ones car di ovascul ar es: l a t aqui car di a es un hal l azgo cons
t ant e. Tambi n pueden apar ecer hi per t ensi n ar t eri al si st l i ca, pal pi
t aci ones, sopl o pr ecor di al y di snea de esf uer zo. La i nsufi ci enci a car di a
ca es ms i nfrecuent e.
Mani f est aci ones endocri nol gi cas y met abl i cas: di smi nuci n de HDL y
del col est er ol t ot al , gl ucemi a en ayunas al t er ada, di smi nuci n de l a pr o
t e na tr anspor t ador a del cor ti sol y, en al gunos casos, del cor ti sol l i br e
pl asmti co.
Mani f est aci ones r espi r at ori as: hi poxemi a e hi percapni a, debi l i dad de l os
mscul os r espi r at ori os, si nt omat ol og a compr esi va del boci o, exacer ba
ci n del asma bronqui al .
Mani f est aci ones gastr oi nt esti nal es: pr di da de peso, di arr ea por hi per-
moti l i dad i ntesti nal , mal absorci n y esteat orr ea, hi perfagi a.
Mani f est aci ones hemat ol gi cas: anemi a normoc ti ca- normocr mi ca.
En l a enf ermedad de Gr aves pueden asoci arse pr pur a tr omboci t op-
ni ca, anemi a perni ci osa y otros fenmenos autoi nmunes.
Mani f est aci ones geni t ouri nari as: pol aqui uri a y ni ct uri a. En muj er es, ame
norrea, ol i gomenorr ea y ci cl os anovul at ori os. En hombres, gi necomasti a.
Mani f est aci ones seas: acel er aci n del cr eci mi ent o y, en si t uaci ones pr o
l ongadas, osteopor osi s.
Mani f est aci ones neur opsi qui tri cas: ansi edad, i rri tabi l i dad, l abi l i dad
emoci onal , i nsomni o, psi cosi s, agi taci n, depresi n, etc.
Actuacin inicial en urgencias
Anamnesi s compl et a.
Expl or aci n f si ca: es muy i mpor t ant e l a t oma de const ant es ( fr ecuenci as
car di aca, r espi rat ori a, t ensi n ar t eri al y t emper at ur a) y l a expl or aci n del
ti roi des: obt endr emos i nf ormaci n sobr e su t amao, mor f ol og a, con
si st enci a, fi j aci n a pl anos y sobr e l a exi st enci a de ndul os. Es i mpor t an
t e el di agnsti co di f er enci al con: gangl i os l i nf ti cos, t umor es del cuer po
car ot deo y qui st es de l a hendi dur a br aqui al , que son ms l at er al es y
no se movi l i zan con l a degl uci n y con el qui st e del conduct o, ti r ogl oso,
que es medi al pero est en si tuaci n ms el evada que el ti roi des.
Urgenci as endocri nolgi cas 337
El ectrocardi ogr ama.
Pr uebas de l abor at ori o: hemograma, per fi l hepat o-r enal , PCR y, si es
posi bl e, un per fi l ti roi deo ur gent e. Una T4 l i br e el evada y una TSH supri
mi da ori ent an haci a el di agnsti co de hi per ti r oi di smo pri mari o ( que es
el ms fr ecuent e) . En si t uaci ones de ti roi di ti s aguda bact eri ana pode
mos encontr ar l eucoci tosi s y aument o de PCR.
Manejo del paciente
Se debe i ngr esar a t odo paci ent e con hi per ti r oi di smo que pr esent e una
cri si s ti r ot xi ca, es deci r, s nt omas de hi perti r oi di smo t an exarcebados que
pueden suponer un ri esgo vi t al . Cursa con t aqui car di a, t aqui pnea, hi pert er-
mi a, hi per t ensi n, agi t aci n, del i ri o, cri si s convul si vas, di arr ea, deshi dr at a-
ci n y, en ocasi ones, i nsufi ci enci a car di aca. Est as cri si s ocurr en si empr e en
el cont ext o de un hi per ti roi di smo no contr ol ado al que se l e aade al gn
desencadenant e (i nf ecci ones, tr auma, ci r ug a, cet oaci dosi s, apor t e excesi
vo de yodo). Dada l a gr avedad del cuadr o, no se r equi er e l a confi rmaci n
anal ti ca para i ni ci ar el tratami ent o. Preci sa i ngreso y manej o en UCIP:
Medi das gener al es: anti t rmi cos ( evi t ar el ci do aceti l -sal i cl i co, por que
l i ber a T4 de l a TBG), r eposi ci n hi dr oel ectr ol ti ca y, en det ermi nadas
si tuaci ones, di goxi na y anti arrtmi cos.
I nhi bi r l a s nt esi s de hormonas ti r oi deas con f rmacos anti ti roi deos. El
propi l ti our aci l o es el de el ecci n (10 mg/kg/d a cada 8 h, por va oral ).
Bl oquear l i ber aci n de hormonas ti r oi deas con sol uci ones que conti enen
yodo, como el l ugol ( 1 got a/ kg/ d a r epar ti do cada 8 h) o el yodur o pot
si co. Est os compuest os deben darse despus del pr opi l ti our aci l o, par a
evi tar que aument e i ni ci al mente l a sntesi s de hormonas ti roi deas.
I nhi bi r l a conversi n peri f ri ca de T4 a T3 ( dexamet asona, pr opi l t i ou-
raci l o).
Contr ol ar ef ect os adr enr gi cos de l as hormonas ti r oi deas ( bet abl oquean-
tes, como el propranol ol ) .
Reduci r l os ni vel es ci rcul ant es de hormonas ti roi deas ( pl asmaf r esi s, di
l i si s) en caso de que l as medi das anteri or es no sean sufi ci ent es.
Si l a si nt omat ol og a es ms l eve se puede i ni ci ar tr at ami ent o con bet abl o-
queant es par a contr ol ar l a si nt omat ol og a adr enr gi ca, y anti ti r oi deos en caso
de hi perti r oi di smo por hi perf unci n del t ej i do ti r oi deo. El est udi o eti ol gi co
del hi perti roi di smo y el tratami ent o con anti ti roi deos deben ser coordi nados
por una unidad de endocrinologa peditrica y se har bien ingresado o, como
alternativa, en consulta, citndole de manera preferente. Tratamiento:
Beta-bloqueantes para controlar la sintomatologa adrenrgica. El ms
utilizado es el propranolol a dosis de 0,5 a 2 mg/kg/da repartido en tres
dosis.
Tionamidas: indicadas en los casos de hipertiroidismo producido por
hiperfuncin del tejido tiroideo, y no en los casos de hipertiroidismo por
liberacin de hormonas tiroideas secundaria a la destruccin de las clu
las foliculares tiroideas (hashitoxicosis). Los frmacos de los que dispo
nemos son los siguientes.
- Carbimazol (Neotomizol) y metimazol o tiamazol (Tirodril): meti-
mazol: dosis inicial de 0,4 a 0,8 mg/kg/da, repartido en tres dosis;
posteriormente, 0,2 mg/kg/da como dosis de mantenimiento, en
toma nica; carbimazol dosis de 0,7-1 mg/kg/da en 3 dosis.
- Propiltiouracilo: dosis: < 6 aos, 120-200 mg/m
2
/da; en > 6 aos, 5
7 mg/kg/da. Repartido en tres dosis.
Efectos secundarios de las tionamidas: los ms frecuentes son artral-
gias, artritis, mialgia, fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal, linfadeno-
patas, nefritis y, ms raros, la agranulocitosis, anemia aplsica, la trombo-
penia, la hepatitis colestsica y el sndrome lupus-Afe.
Si se sospecha una tiroiditis aguda bacteriana (bocio, fiebre, elevacin
PCR, disfona, disfagia), se debe iniciar inmediatamente tratamiento con
antibioterapia de amplio espectro (para cubrir cocos gram positivos, bacilos
gram negativos y anaerobios) y mantenerlo durante 14 das.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Definicin y clasificacin
La insuficiencia suprarrenal (ISSR) es una patologa poco frecuente en
la infancia que se caracteriza por la incapacidad de las glndulas suprarre
nales para mantener en situacin basal o en situacin de estrs una secre
cin hormonal adecuada.
Se puede clasificar en:
ISSR terciaria (dficit hipotalmico), cuando existe compromiso de la
secrecin de hormona liberadora de hormona adrenocorticotrfica (CRH)
ISSR secundaria (dficit hipofisario) si hay insuficiente secrecin de hor
mona adrenocorticotrfica (ACTH)
I SSR pri mari a: si el tr ast or no es por una al t er aci n de l a gl ndul a supr a
rrenal .
En l os casos de ISSR t erci ari a y secundari a, sl o se compr omet e l a secr e
ci n de cor ti sol , permaneci endo i nt act a l a secr eci n de mi ner al ocor ti coi des,
ya que st os son r egul ados, f undament al ment e, por el ej e r eni na- angi ot en-
si na-al dost er ona.
Se denomi na cri si s supr arr enal a l a pr esent aci n aguda de l a ISRR, con
pr di da de sal , col apso ci rcul at ori o e hi pogl ucemi a. Es ms fr ecuent e en
neonat os y l act ant es, per o puede verse a cual qui er edad, especi al ment e en
ni os con uso cr ni co de t er api a cor t i coi de y expuest os a al gn f act or est re
sante (i nfecci ones, ci rugas, ayuno prol ongado) .
Etiologa
A di f er enci a de l o que sucede en l os adul t os, en pedi atr a son ms fr e
cuent es l as causas congni t as de ISRR que l as adqui ri das.
Causas congni t as ISRR pri mari a: hi per pl asi a supr arr enal congni t a (l a
ms fr ecuent e es por dfi ci t de 21- hi dr oxi l asa) , hi popl asi a supr arr enal
congni t a, i nsensi bi l i dad a ACTH, pseudohi poal dost er oni smo, adr eno-
l eucodi str ofi a.
Causas congni t as ISRR secundari a-t erci ari a: panhi popi t ui t ari smo.
Causas adqui ri das I SRR pri mari a: i atr ogni ca ( uso de anti mi cti cos, como
el ket oconazol ), aut oi nmune ( enf ermedad de Addi son), i nf ecci ones (TBC,
VI H, sfi l i s, meni ngococo) , tr ombosi s de l a vena supr arr enal / hemorr a
gi as suprarrenal es.
Causas adqui ri das I SRR secundari a- t erci ari a: uso cr ni co de est eroi -
des, t umor es, ci r ug a, r adi ot er api a de l a zona hi pot l amo- hi pofi sa-
ri a.
Clnica
Si gnos cl ni cos:
- Por el dfi ci t de gl ucocor ti coi des: ast eni a, hi pot ensi n or t ost ti ca,
pr di da de peso, anor exi a, di arr ea, vmi t os, dol or abdomi nal , hi per-
pi gment aci n de l a pi el (sl o en l os casos de ISRR pri mari a) y f al l o de
medro en l actant es.
- Por el dfi ci t de mi ner al ocor t i coi des: deshi dr at aci n, hi povol emi a,
hi potensi n, vmi tos y di arrea, pudi endo l l egar al shock.
- Por el dfi ci t de andr genos: r etr aso en l a apari ci n de vel l o pubi a-
no, sobre todo en el sexo femeni no.
Si gnos anal ti cos: aci dosi s met abl i ca, hi ponatr emi a con nat ri uri a el e
vada, anemi a, hi pogl ucemi a, hi per pot asemi a, hi pocl or emi a, hi percal ce-
mi a, hemoconcentr aci n, eosi nofi l i a o l i nfoci tosi s.
As, l as si tuaci ones en l as que debemos sospechar una ISSR son:
1. Ni os con deshi dr at aci n, hi pot ensi n, hi pogl ucemi a o al t er aci n del
ni vel de conci enci a de i nstaur aci n rpi da.
2. Ni os con un dfi ci t pr evi o de hormonas hi pot l amo- hi pofi sari as y cl
ni ca compati bl e.
3. Ni os con tr at ami ent o cr ni co con cor ti coi des o ISSR cr ni ca que pr e
sentan esa si ntomat ol og a ante si tuaci ones de estrs.
4. Reci n naci dos con geni t al es ambi guos (muj er es poco vi ri l i zadas en el
caso de hi perpl asi a suprarrenal congni t a forma pi erde sal ).
La f orma ms fr ecuent e de pr esent aci n en l a ur genci a ser l a de un
paci ent e ya di agnosti cado de ISSR que, ant e una si t uaci n de estr s, pr e
ci sa mayor apor t e de gl ucocor ti coi des o un l act ant e con una hi per pl asi a
supr arr enal con una f orma pi er de sal en el que, debi do a pat ol og as i nt er-
curr ent es, como una di arr ea o en si t uaci ones de excesi vo cal or , aument an
l as prdi das de sodi o y el ri esgo de deshi dr at aci n.
Actuacin en urgencias
Toma de const ant es: t emper at ur a, fr ecuenci as car di aca, r espi r at ori a,
saturaci n de oxgeno y tensi n arteri al .
El ectr ocar di ogr ama donde podr emos observar : arri tmi as, dat os de hi per-
cal i emi a, QT corto, T pl ana.
Pr uebas compl ement ari as: hemogr ama, bi oqumi ca con f unci n hepa-
t o-r enal gasometr a, i ones en ori na y, en cuant o sea posi bl e, una det er
mi naci n de corti sol , ACTH (si no es posi bl e, guar dar un t ubo de sue
ro para su posteri or determi naci n) .
Canal i zaci n de, al menos, una va venosa peri fri ca.
Tratamiento
I nsufi ci enci a supr arr enal aguda gr ave: dada l a i nest abi l i dad hemodi -
nmi ca del paci ent e, su manej o se real i zar en l a uni dad de cui dados
i ntensi vos:
- Bolos de salino fisiolgico segn el estado hemodinmico. Posterior
mente, perfusin iv de suero glucosado al 5% con 150 mEq/ de sodio
con un ritmo de 100-120 ml/kg/24 horas, de los cuales una cuarta
parte se pasar en las dos primeras horas.
- De forma urgente, hidrocortisona intravenosa (frmaco de eleccin por
ser el corticoide IV con mayor efecto mineralcorticoide) en bolos de 50
mg/m
2
de superficie corporal (estimacin rpida: lactantes, 25 mg, nios
mayores, 50 mg, adolescentes, 100 mg). En caso de no tener una va
accesible, se puede administrar de forma intramuscular doblando la dosis.
- Tratamiento de la hiperpotasemia e hipoglucemia, si existen.
- a-Fludrocortisona 0,05-0,15 mg/da oralmente si se sospecha dficit
de mineral corticoides. Generalmente no es necesario administrarla
en el momento agudo, porque la hidrocortisona ya tiene efecto mine-
ralcorticoide.
Insuficiencia suprarrenal aguda leve: es posible su manejo en urgencias.
Administrar bolo de hidrocortisona iv en funcin de la edad:
- < 3 aos: 25 mg/6 horas;
- 3-12 aos: 50 mg/6 horas;
- 12 aos: 100 mg/6 horas;
Insuficiencia suprarrenal crnica: sta es la forma ms frecuente de pre
sentacin en la urgencia. Corresponde a pacientes ya diagnosticados
de insuficiencia suprarrenal que acuden por otra patologa intercurren-
te y no presentan sntomas de insuficiencia. No precisa ingreso. Debe
mos, adems de tratar su patologa concomitante:
- Duplicar la dosis de corticoides en situaciones de estrs leve (fiebre
moderada, vmitos, traumatismos leves.) y
- Triplicar en las de estrs moderado (fiebre alta, diarrea, traumatis
mo moderado, ciruga menor).
Cuando remita esta situacin, iniciar una pauta descendente hasta vol
ver a la dosis habitual si el aumento de dosis ha durado ms de una sema
na o, si el tiempo ha sido inferior, volver directamente a la pauta habitual.
BIBLIOGRAFA
1. Chueca Guindulain M, Ciprs Casasnovas L, Ferragut Mart J, Rodrguez Arnao
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2. Pombo M y cols. Tratado de Endocrinologa Peditrica. Ed. Madrid: McGraw-Hill
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5. Borrs Prez MV, Chueca Guindulain M, Lpez Siguero JP, Vela Desojo A. Emer
gencias/Urgencias en Endocrinologa Peditrica. Guas diagnstico-teraputi
cas en Endocrinologa Peditrica. Disponible en www.seep.es
8.
1
Dolor abdominal
P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
CONCEPTOS
Dolor abdominal agudo (DAA): dol or i nt enso, y a veces ur gent e y con
af ect aci n del est ado gener al . Dur aci n habi t ual ment e de pocos d as, e i nf e
ri or a un mes.
Dolor abdominal recurrente (DAR) : dol or que se pr esent a al menos 3
veces en 3 meses, capaz de per t urbar l a acti vi dad coti di ana del ni o, de
l ocal i zaci n i mpr eci sa, que se mani f i est a en epi sodi os cor t os y casi nunca
noct ur nos. Se mani fi est a en epi sodi os de dol or abdomi nal agudo. Es un t r
mi no r el aci onado con el dol or abdomi nal de eti ol og a f unci onal o no org
ni ca. En l a act ual i dad se pr efi er e habl ar de dolor abdominal crnico (DAC),
que i ncl uye t ant o el dol or or gni co como el f unci onal . Debe consi der arse
DAC cuando el dol or es mayor de un mes de evol uci n, excl uyendo as l os
procesos banal es y abdomi nomi nal gi as agudas.
ETIOLOGA
Par a el di agnsti co di f er enci al del dol or abdomi nal (DA) nos basamos
en l as patol og as pri nci pal es segn el grupo de edad (Tabl as I y II).
DIAGNSTICO
Anamnesi s: los nios lo describen ms o menos bien a partir de los 5 aos.
- Inicio del dolor/duracin:
- Menor de 1 mes: DA agudo.
- Mayor de 1 mes: DA crni co/recurr ent e.
- Caractersticas del dolor:
- Cl i co: gastr oent eri ti s aguda, col eci sti ti s, ur ol i ti asi s, i nvagi naci n,
cl i cos del l actant e.
344 P Bello Gutirrez, P Urruzuno Tellera
TABLA I. Causas de dol or abdomi nal segn grupo de edad
Neonato 1 mes-2 aos 2-5 aos > 5 aos Adolescente*
Clico Clico GEA GEA
APLV GEA Enf. viral/FAA/ Enf. Viral/FAA/ITU/ Neumona
Vlvulo Enf. viral ITU/ neumona Traumatismo
NEC ITU Traumatismo Dolor funcional
Torsin testicular Traumatismo Apendicitis Estreimiento
Adherencias Invaginacin Asma Asma
Malformacin Estreimiento Adenitis mesentrica
intestinal Invaginacin Gastritis/Enf. pptica
Hernia
incarcerada
Adenitis Invaginacin
Vlvulo mesentrica EII
APLV Hernia Apendicitis
Tumor incarcerada Colecistitis/colangitis aguda
Tumor Pancreatitis aguda
Ingesta de Diabetes mellitus
cuerpo extrao Torsin testicular/ovrica
Crisis
vasooclusiva
Intoxicacin alimentaria
falciforme Litiasis renal
Adherencias Tumores
SHU Crisis vasooclusiva falciforme
Txicos Txicos
D. Meckel Abscesos
Hepatitis aguda EIP*/dismenorrea*/epididimitis*
Prpura S-H /Embarazo ectpico*
APLV: alergia a las protenas de la leche de vaca; ITU: infeccin del tracto urinario; GEA:
gastroenteritis aguda; FAA: faringoamigdalitis aguda;
SHU: sndrome hemoltico-urmico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
EIP: enfermedad inflamatoria plvica, NEC enterocolitis necrotizante.
TABLA II. Causas de dol or abdomi nal crni co (DAC) en l a i nfanci a
< 4 aos > 4 aos
Dolor abdominal funcional DAC orgnico
DAC orgnico DAC por somatizacin
DAC por somatizacin DAC funcional ("sntomas") (Comit Roma III):
DAC ("diagnstico")
a. Dispepsia funcional
b. Sndrome de intestino irritable
c. Migraa abdominal
d. Dolor abdominal funcional
- Sndrome de dolor abdominal funcional
Dol or abdomi nal 345
- Localizacin e irradiacin:
- Migratorio hacia cuadrante inferior derecho, fosa ilaca derecha:
apendicitis.
- Fijo periumbilical, irradiado a espalda, en cinturn: pancreatitis aguda.
- Hombro: colecistitis aguda.
- Lado izquierdo: torsin ovrica/testicular, adenitis mesentrica, rup
tura de quiste ovrico, urolitiasis, estreimiento.
- Lado derecho/centro: apendicitis, torsin ovrica/testicular, rotura
de quiste ovrico, invaginacin, colecistitis aguda, adenitis mesen-
trica, pancreatitis aguda, urolitiasis.
- Difuso o vago: gastroenteritis aguda.
- Hipocondrio derecho: hepatitis aguda, colecistitis aguda, colangi-
tis aguda, coledocolitiasis.
- Epigstrico: gastritis, enfermedad pptica.
- Factores moduladores:
- Mejoran: encoger las piernas (apendicitis), defecacin (gastroente
ritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Empeoran: ciertas sustancias (alergias).
- Sntomas acompaantes:
- Vmitos: gastroenteritis aguda, apendicitis, infeccin viral, obstruc
cin, torsin ovrica/testicular.
- Diarrea: gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, enfermedad infla
matoria intestinal.
- Sangre en heces: gastroenteritis aguda enteroinvasiva, sndrome
hemoltico-urmico, Schonlein-Henoch, enfermedad inflamatoria
intestinal, invaginacin evolucionada.
- Estreimiento: orgnico (tumor), obstruccin.
- Fiebre: neumona basal, faringoamigdalitis aguda, infeccin uri
naria, colangitis aguda.
- Sntomas miccionales: infeccin urinaria.
- Irritabilidad, palidez, sudoracin, sufrimiento: invaginacin.
- Poliuria, polidipsia: diabetes mellitus.
- Hematuria: infeccin urinaria, nefrolitiasis, prpura Sconlein-Henoch.
- Menstruacin: sndrome menstrual.
- Interrupcin de la vida habitual, empeoramiento progresivo, des
pertar nocturno: enfermedad orgnica.
346 P Bello Gutirrez, P Urruzuno Tellera
- Ictericia, acolia, coluria: hepatitis aguda, colecistitis, coledocolitia-
sis, colangitis aguda, pancreatitis.
- Historia previa:
- Ciruga abdominal: sntomas de obstruccin: adherencias y bridas
abdominales.
- Clnica digestiva, hbito intestinal: episodios dolorosos previos, vmi
tos cclicos, diarreas de repeticin, malabsorcin, estreimiento.
- Historia de menstruacin y relaciones sexuales: sndrome premens
trual, dismenorrea, enfermedad inflamatoria plvica, ruptura del
embarazo ectpico, absceso tubrico.
- Enfermedad crnica: tumores, enfermedad inflamatoria intestinal,
trasplante.
- Antecedentes familiares y sociales: somatizacin, enfermedad infla
matoria intestinal, funcionalidad.
- Antecedentes de traumatismos: malos tratos, accidente (contusin,
hematoma, vscera hueca perforada, hemorragia).
Exploracin fsica abdominal:
- Inspeccin:
- Movimientos abdominales escasos: Irritacin peritoneal, neumona basal.
- Taquipnea: asma, neumona de la base, acidosis metablica (diabe
tes, deshidratacin).
- Distensin: obstruccin, masa, enterocolitis necrotizante.
- Ictericia: pancreatitis aguda, colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis,
sndrome hemoltico-urmico, hemlisis.
- Exantemas: prpura de Schonlein-Henoch.
- Hernias: hernia incarcerada.
- Cicatrices abdominales: obstruccin intestinal.
- Genitales externos: torsin testicular.
- Mala perfusin: hipovolemia (traumatismo abdominal, vlvulo, inva
ginacin, deshidratacin), peritonitis (apendicitis perforada).
- Heces: jarabe de grosella: invaginacin evolucionada. Sangre: gas
troenteritis aguda invasiva, enfermedad inflamatoria intestinal, sn
drome hemoltico urmico, enterocolitis necrotizante. Muy lquida:
Procesos irritativos peritoneales.
- Palpaciones superficial y profunda:
- Puntos dolorosos: McBurney (colecistitis).
Dolor abdominal 347
- Defensa (Bl umberg, psoas, obturador): apendi ci ti s.
- Masas y megal i as: tumores, abscesos, hepat oespl enomegal i a.
- Percusin:
- Ti mpani smo: gastroent eri ti s aguda, obstrucci n.
- Mati dez: masa.
- Percusi n renal dol orosa: pi el onefri ti s.
- Auscul t aci n abdomi nal : r ui dos aument ados: gastr oent eri ti s agu
da, obstr ucci n ( t ambi n di smi nui dos) . Rui dos di smi nui dos: i rri t a
ci n peri toneal .
- Tacto rectal (val orar i ndi vi dual ment e) :
- Heces en ampol l a/ dol or : abscesos en Dougl as, apendi ci ti s r etr oce-
cal , estrei mi ent o.
Pruebas compl ement ari as (no en ni os previ ament e sanos y con buen
estado gener al y expl oraci n fsi ca normal ):
- Hemograma:
- Leucoci t osi s, desvi aci n i zqui er da: i nfl amaci n ( enf ermedad i nfl a
mat ori a i nt esti nal , apendi ci ti s) o i nf ecci n ( pi el onefri ti s, neumon a,
absceso, fari ngoami gdal i ti s aguda), proceso tumoral .
- Anemi a: heml i si s (cl ul as f al ci f ormes, s ndr ome hemol ti co ur mi -
co), traumati smo abdomi nal .
- Trombopeni a: sndrome hemol ti co urmi co.
- Ext ensi n sangr e peri f ri ca: esqui st oci t os: s ndr ome hemol ti co ur -
mi co. Eri troci tos fal ci formes: fal ci formaci n.
- Bioqumica:
- PCR: pr ocesos i nf ecci osos, enf er medad i nfl amat ori a i nt esti nal , pr o
cesos i nfl amatori os.
- Iones: gastroent eri ti s aguda (deshi drat aci n), cl cul os renal es.
- Funci ones hepti ca y r enal , ami l asa: hepati ti s, col eci sti ti s aguda,
col angi ti s aguda, pancreati ti s aguda.
- Gasometra:
- Aci dosi s met abl i ca: obstr ucci n i nt esti nal , cet oaci dosi s di abti ca,
sepsi s.
- Urianlisis:
- Gl ucosuri a, cuerpos cetni cos: di abet es mel l i tus.
- Leucoci t os (> 10/campo muj er es; > 5 en var ones) , ni tri t os, bact e-
ri uri a, pi uri a: i nfecci n uri nari a.
348 P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
- Hematuria: sndrome hemoltico urmico, prpura de Schonlein-
Henoch, nefrolitiasis, infeccin urinaria.
- Test del embarazo: positividad: gestacin (ectpica, intrauterina).
- Cultivo farngeo bacterias/test rpido:
- Positivo: faringoamigdalitis bacteriana/estreptoccica.
- Hemocultivo/coprocultivo:
- Crecimiento: diseminacin hematgena/identificacin de ger
men.
- Rx trax-abdomen: hallazgos mltiples.
- Ecografa abdominal: hallazgos mltiples.
PAUTA DE ACTUACIN
Datos de alarma en la anamnesis y exploracin fsica
Signos de alarma en la historia clnica:
- Localizacin del dolor lejos de la zona periumbilical o irradiacin a
miembros y espalda.
- Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos.
- Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones.
- Presencia de sangre en heces.
- Estado nauseoso y los vmitos.
- Disfagia.
- Artritis.
- Diarrea nocturna.
- Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar
el sueo).
- Presencia de fiebre.
- Sndrome miccional.
- Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla.
- Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, cela-
ca o lcera pptica.
Signos de alarma en el examen fsico:
- Evidencia de prdida de peso.
- Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior
derechos.
- Distensin o un efecto masa localizado.
- Hepatomegalia y esplenomegalia.
Dolor abdominal 349
- Dolor a la presin en el ngulo costovertebral o en la columna ver
tebral.
- Anomalas perianales (lceras perirrectales y/o fisuras anales).
Sospecha o diagnstico de patologa quirrgica:
- Obstruccin: vlvulo, invaginacin, oclusin intestinal (adherencias,
bridas).
- Irritacin peritoneal: enterocolitis necrotizante, apendicitis, ingestin
de cuerpo extrao, colecistitis, perforacin (pptica o intestinal), diver-
tculo de Meckel.
- Otras: torsin testicular u ovrica, hernia incarcerada.
Sospecha de patologa potencialmente grave: sepsis, traumatismo abdo
minal grave, enfermedad pptica complicada, pancreatitis aguda, cole
cistitis aguda, colangitis aguda, tumoracin abdominal, gestacin ect-
pica.
Dolor difcilmente controlable: litiasis urinaria o de va biliar, migraa
abdominal, brote de enfermedad inflamatoria intestinal, de caracters
ticas funcionales.
Otros: gastroenteritis aguda, asma, neumona, crisis de anemia falcifor-
me, diabetes mellitus, infeccin urinaria, hepatitis: segn protocolos
especficos.
Criterios de alta
Paciente estable con control del dolor.
Dolor abdominal no diagnosticado etiolgicamente en urgencias en el
que se sospecha patologa orgnica o funcional no grave.
TRATAMIENTO
Segn la sospecha etiolgica.
Patologa quirrgica: valoracin y tratamiento por ciruga.
- Traumatismo abdominal, obstruccin intestinal, apendicitis, ingesta
de cuerpo extrao, divertculo Meckel, vlvulo, hernia incarcerada,
torsin testicular.
350 P. Bello Gutirrez, P. Urruzuno Tellera
Vlvulo, NEC, apendicitis, ingestin CE,
invaginacin, apendicitis, colecistitis,
hernia incarcelada, pancreatitis, lcera perforada,
adherencias neumona de la base, absceso
abdominal, colangitis aguda,
D. Meckel
No
Defensa focal 1^
1
4
T
Clico, APLV, Enfermedad GEA,
vasooclusin An. viral, diabetes, infeccin viral,
Clulas investigacin, ITU,
falciformes, SHU, FAA,
estreimiento, prpura S-H, neumona,
txicos, Ell, pancreatitis absceso
enfermedad aguda, intraabdominal,
pptica, ruptura de quiste adenitis
urolitasis, ovrico, mesentrica,
dismenorrea, EIP, apendicitis,
dolor funcional o toxinas, hepatitis
inespecfico hepatitis aguda aguda
Dcho/centro:
apendicitis, torsin
ovrica/testicular, rotrura
de quiste ovrico,
invaginacin, colecistitis
aguda, adenitis
mesentrica,
pancreatitis, urolitiasis.
Izq: torsin
ovrica/testicular,
adenitis mesentrica,
ruptura de quiste
ovrico, urolitiasis,
estreimiento
ALGORITMO. Manej o del dol or abdomi nal en urgenci as.
Dolor abdominal 351
Patologa mdica: valoracin y tratamiento por pediatra.
- Gastr oent eri ti s aguda, i ngest a de t xi cos, i nf ecci n uri nari a, asma,
neumon a, f ari ngoami gdal i ti s aguda, di abet es mel l i t us, anemi a de
cl ul as f al ci f ormes, s ndr ome hemol ti co ur mi co, pr pur a de Schon-
l ei n-Henoch, hepati ti s aguda, estr ei mi ent o, al er gi a a pr ot e nas de
l eche de vaca. Col eci sti ti s aguda, col angi ti s aguda (vase Protocolo
de ictericia fuera del perodo neonatal), epi di di mi ti s (vase protoco
lo de urgencias urolgicas). Protocolos especficos.
- Adeni ti s mesentri ca: anal gesi a oral .
- Enf ermedad ppt i ca, gastri ti s: I nhi bi dor de l a bomba de pr ot ones,
anti H2 va oral .
- Cuadr os i nespecfi cos, sospecha de f unci onal i dad: di et a suave. Anal
gesi a va oral .
- Enf ermedad i nfl amat ori a i nt esti nal ( br ot e): suer ot er api a y anal gesi a
i ntravenosa.
- Ent er ocol i ti s necr oti zant e, pancr eati ti s aguda: di et a absol ut a con sue
rot er api a i ntr avenosa. Sonda di gesti va aspi r ati va. Val or ar anti bi ti
cos.
- Li ti asi s r enal : suer ot er api a y anal gesi a i ntr avenosa. Buti l escopol ami -
na.
Otras patologas especficas: valoracin y tratamiento por gineco
loga.
- Enf ermedad i nfl amat ori a pl vi ca, di smenorr ea, t orsi n ovri ca, ges
taci n ectpi ca.
BIBLIOGRAFA
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acute abdominal pain. UpToDate, Waltham, MA, 2009.
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Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2
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edicin.
4. Dolor abdominal crnico. Grupo Gastro-Sur (Madrid). 2007.
8.
2
Estreimiento
D. Sanz lvarez, P. Urruzuno Tellera
INTRODUCCIN
El estr ei mi ent o se defi ne como l a di smi nuci n de l a fr ecuenci a o l a di fi
cul t ad par a l a emi si n de heces, i ndependi ent ement e de l a consi st enci a de
l as mi smas. La det ermi naci n del patr n def ecat ori o adecuado no es sen
ci l l a pues depende, entr e otr as vari abl es, de l a edad. Se consi der a fr ecuen
ci a normal en l os l act ant es 3 deposi ci ones al d a, hast a l os 3 aos 1- 2 al d a
y, a par ti r de l os 3 aos, 1 al d a. En gener al , se suel e consi der ar como i nf re
cuent e menos de 3 deposi ci ones por semana.
El estr ei mi ent o t ambi n puede ser defi ni do como l a deposi ci n dol o-
rosa o l a r et enci n de l as heces con/si n encopr esi s, aun cuando l a fr ecuen
ci a defecat ori a sea superi or a 3 veces por semana.
La encopr esi s es l a expul si n r epet i da de heces normal es de maner a
i nvol unt ari a o i nt enci onal , en l ugar es i napr opi ados; en ni os que ya al can
zar on el contr ol de esf nt er es (> 4 aos); si n causa or gni ca que l o j usti
fi que.
ETIOLOGA
Las causas del estr ei mi ent o pueden agr upar se en dos gr andes apar t a
dos, funci onal es y orgni cas.
Causas funcionales:
- Rel aci onadas con el desarr ol l o: di fi cul t ades cogni ti vas, dfi ci t de at en
ci n, i nmadurez (muy baj o peso al naci mi ent o) .
- Si t uaci onal es: entr enami ent o del contr ol de esf nt er es, f obi a al WC,
evi t aci n del aseo del col egi o, excesi va i nt ervenci n par ent al , abu
so sexual .
- Depresi n.
- Consti tuci onal es: predi sposi ci n genti ca, i nerci a col ni ca.
Estreimiento 353
- Dietticas: bajo contenido en fibra de la dieta, frmula artificial, des-
hidratacin,disminucin de la alimentacin, malnutricin.
- Inmovilidad.
- Defecacin dolorosa.
Causas orgnicas
- Malformaciones anatmicas: ano imperforado, estenosis anal, loca
lizacin anterior del ano, masa plvica (teratoma sacro).
- Metablica y endocrinas: hipotiroidismo, hipercalcemia/hipocalcemia,
hipopotasemia, neoplasias endocrinas mltiples tipo 2B, diabetes
mellitus, feocromocitoma, acidosis renales, amiloidosis, porfiria agu
da intermitente.
- Gastrointestinales: enteropata por gluten, fibrosis qustica, enferme
dad de Hirschsprung, pseudo-obstruccin intestinal.
- Neurognicas: alteraciones de la mdula espinal, traumatismo medu
lar, neurofibromatosis, encefalopata, sndrome de Guillain-Barr,
disautonoma familiar, displasia neuronal intestinal.
- Alteraciones de la musculatura abdominal: gastrosquisis, sndrome
de Down.
- Conectivopatas: esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, sndro
me de Ehlers-Danlos.
- Drogas: hierro, fenobarbital, opiceos, sucralfato, anticidos, anti-
hipertensivos, anticolinrgicos, antidepresivos, simpaticomimticos.
- Otros: ingestin de metales pesados (plomo), intoxicacin por vita
mina D, botulismo, intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
DIAGNSTICO
Anamnesis
- Antecedentes personales: edad gestacional, meconiorrexis, edad de
consecucin del control de esfnteres, ingresos y cirugas previas, aler
gias, retraso del crecimiento y desarrollo, dieta, infecciones urina
rias recurrentes, incontinencia urinaria. Situacin emocional.
- Antecedentes familiares: patologas importantes, alteraciones gas
trointestinales (Hirschprung, estreimiento), otras (patologa tiroidea,
paratiroidea, diabetes mellitus, fibrosis qustica, celiaqua).
- Historia del estreimiento: edad de comienzo, desencadenante, patrn
defecatorio, caractersticas de las heces (consistencia, volumen, pre
354
D. Sanz lvarez, P Urruzuno Tellera
sencia de sangre o productos patolgicos), dolor con la defecacin,
dolor abdominal, escapes fecales, conductas retentivas, alteraciones
perianales (fisuras, dermatitis, abscesos).
- Otros sntomas: cambios en el apetito, nuseas, vmitos, prdida de
peso.
- Tratamientos previos: dieta, tratamiento conductual, medicacin (oral,
enemas, supositorios).
Exploracin fsica
- Valoracin del estado nutricional.
- Exploracin abdominal: abombamiento, masa, visceromegalias, aus
cultacin.
- Examen anal: posicin del ano, presencia de heces alrededor del ano
o en la ropa, eritema perianal, lesiones en la piel, fisuras anales.
- Tacto rectal: tono del esfnter, dimetro del canal anal, presencia de
fecalomas en el recto.
- Otros: exploracin de la columna lumbar y de la sacra, reflejo anal y
cremastrico.
- Radiografa simple de abdomen: no es necesaria de rutina. Debe
hacerse como ayuda al diagnstico de retencin fecal en nios dif
cilmente explorables-obesos, valorar cuadros obstructivos, distensin
abdominal, masa abdominal o para evaluar la columna lumbosacra.
Signos de alarma (causa orgnica): retraso del crecimiento, meco-
niorrexis retrasada (despus de 48h de vida), incontinencia urinaria, alte
raciones vesicales, sangre en heces (no atribuible a fisura anal), ampolla rec
tal vaca en la exploracin, estreimiento desde el nacimiento, estreimien
to agudo, fiebre, vmitos, anorexia y diarrea, ausencia de reflejo anal o cre-
mastrico, sntomas extraintestinales.
Criterios diagnsticos Roma III para estreimiento funcional (Tabla I).
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso:
Repercusin sobre el estado general.
Palpacin de masa abdominal que no desaparece con la desimpacta-
cin.
Silencio a la auscultacin abdominal.
Estreimiento 355
TABLA I. Criterios diagnsticos Roma III para estreimiento funcional
Al menos 2 de los siguientes durante un mes:
- Dos o menos deposiciones por semana
- Al menos un episodio a la semana de incontinencia, despus de la adquisicin del control
de esfnteres
- Historia de la retencin excesiva de heces
- Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles
- Presencia de una gran masa fecal en recto
- Historia de heces de gran dimetro, que pueden obstruir el inodoro
- Sntomas acompaantes (irritabilidad, disminucin del apetito, saciedad temprana) que
desaparecen inmediatamente despus de la deposicin
Signos radiolgicos sugestivos de obstruccin.
Fracaso de la desimpactacin oral y/o rectal.
Criterios de derivacin para estudio a consulta de digestivo:
presencia de signos de alarma que orienten a causa orgnica, no respues
ta al tratamiento o difcil manejo (mltiples visitas a urgencias por el mis
mo motivo).
TRATAMIENTO
Desimpactacin: eliminacin de masa fecal en recto o abdomen. Pue
de hacerse:
- Va oral (de eleccin):
- Polietilenglicol sin fosfatos (PEG): en mayores de 2 aos de edad,
1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis durante 3 das (Movicol peditrico).
- Sales de magnesio: 250 mg/kg/dosis. Mximo: 12 cucharadas de
caf al da (Eupeptina
).
- Va rectal (puntualmente):
- Lactantes < 1 ao: estimulacin con sonda o supositorios de gli-
cerina.
- En nios mayores: supositorios de bisacodilo.
- Enemas de suero salino fisiolgico: sin efectos secundarios, menos
efectivos. Dosis: 6-10 ml/kg.
- Enemas de fosfatos: no recomendados en < 2aos, insuficiencia
renal o alteracin metablica. Dosis: 6 ml/kg/dosis, mximo: 135
ml/dosis.
356
D. Sanz lvarez, P Urruzuno Tellera
ALGORITMO de manej o del estrei mi ent o en urgenci as.
Prevenir reimpactacin, debe iniciarse tras la desimpactacin y man
tenerse hasta que se adquiera un hbito regular, al menos una depo
sicin cada dos das, que se mantenga estable durante al menos 6
meses.
- Medidas higinico-dietticas: sentarse en el WC tras las comidas
durante 5-10 minutos, ir al WC sin prisa, postura adecuada, diario
de frecuencia de deposiciones. Limitar la ingesta de lcteos, ingesta
adecuada de lquidos (agua, zumos), tomar 5 piezas de fruta diarias
Estreimiento 357
y un plato de ensalada o verdura. La eficacia de la fibra no est demos
trada.
- Laxantes y ablandadores orales:
- Osmticos (de eleccin): polietilenglicol (PEG): 0,2-0,8 g/kg/da
(Movicol peditrico
).
- Sales de magnesio: se pueden usar en lactantes. Dosis: 250
mg/kg/dosis. Mximo: 12 cucharadas de caf al da (Eupeptina
).
- Azcares no absorbibles: se pueden usar en lactantes. Lactulosa: 1
3 ml/kg cada 12-24 h (Duphlac, Belmalax); lactitol: 0,25 g/kg/da
cada 24 h, mximo: 20 g/da (Emportal, Oponaf).
- Estimulantes: su uso continuado es discutido por su capacidad de
producir atona colnica e hipopotasemia. No indicado en lactan
tes. Bisacodilo: 0,3 mg/kg/da, mximo: 10 mg/da (Dulco laxo).
- Ablandadores o emolientes: aceite mineral (en > 12 meses, no indi
cado si hay alteracin neurolgica o regurgitacin frecuente). Dosis:
1-3 ml/kg/da cada 24 h (Hodernal, Emuliquen simple).
- Tratamiento de lesiones perianales:
- Fisuras anales: baos de asiento, pomada de corticoide o lidocana.
- Dermatitis perianal: antifngicos tpicos, pasta Lassar.
BIBLIOGRAFA
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8.
3
Hemorragia digestiva
M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
La hemorragia digesiva en los nios suele ser un proceso generalmen
te banal que cede espontneamente pero que puede llegar a comprome
ter la vida del paciente. La forma de presentacin va a variar en funcin del
lugar de origen, la rapidez y el volumen de sangre perdidos. Podemos cla
sificar la hemorragia digestiva en dos grandes grupos: hemorragia digesti
va alta, producida en segmentos del tubo digestivo por encima del ligamen
to de Treizt y hemorragia digestiva baja si procede de segmentos distales a
dicho ligamento.
ETIOLOGA
Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el producto emitido pue
de parecer sangre y no serlo en realidad, tratndose de una falsa hemo
rragia" (por la ingesta de alimentos o medicamentos que pueden alterar el
color de las heces o el vmito: remolacha, espinacas, hierro) o puede tener
un origen extradigestivo (sangre deglutida de origen ORL, sangre mater
na deglutida por el recin nacido en el canal del parto o al mamar cuando
existen grietas en el pecho, hemoptisis, hematuria, sangrado vaginal en el
caso de nias).
El origen del sangrado puede estar en cualquier punto del tubo diges
tivo y puede deberse a lesiones erosivas de la pared (esofagitis, gastritis, coli
tis infecciosa), lesiones isqumicas (vlvulo, invaginacin), anomala de los
vasos (angiodisplasia, varices esofgicas, hemorroides) o bien ditesis hemo-
rrgica (prpura de Schonlein-Henoch, sndrome hemoltico-urmico).
Las causas son muy variadas y estn condicionadas en gran medida por
la edad del paciente.
Hemorragia digestiva 359
Neonatos:
- Enfermedad hemorrgica del recin nacido por dficit de factores
dependientes de vitamina K.
- lcera pptica de estrs.
- Colitis por protenas de leche de vaca.
- Enterocolitis necrotizante, fundamentalmente en nios pretrmino
que han sufrido estrs perinatal.
- Vlvulo que cursa con cuadros de obstruccin intestinal e isquemia
por compromiso vascular.
Lactante:
- Esofagitis.
- Gastritis erosiva.
- Diarreas infecciosas (Sa/mone//a, Shigella, Campylobacter, etc.).
- Fisura anal: se acompaa de defecacin dolorosa y deja marca al lim
piar al nio.
- Colitis por intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
- Invaginacin intestinal: cursa con dolor clico abdominal brusco,
sudoracin, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho y
heces con aspecto de jalea de grosella.
- Divertculo de Meckel (obliteracin incompleta del conducto onfa-
lomesentrico): provoca episodios de sangrado rectal de carcter indo
loro, que puede ser mnimo o masivo y conducir al shock.
- Hiperplasia folicular linfoide de carcter benigno que puede produ
cir rectorragia, generalmente leve y autolimitada.
- Vlvulo.
Preescolar (desde los 2 a 6-7 aos):
- Esofagitis.
- Ulcus gastroduodenal.
- Gastritis erosivas.
- Diarrea infecciosa.
- Fisura anal.
- Criptitis secundaria a diarrea o a estreimiento: produce espasmo del
esfnter anal interno con defecacin dolorosa y tenesmo, pudiendo
aparecer sangre roja al final de la deposicin.
- Plipo juvenil: produce pequeas rectorragias aisladas pero recidi
vantes.
360 M.I. Utrera Torres, J. Manzanares Lpez-Manzanares
Invaginacin intestinal.
- Prpura de Schonlein-Henoch: ocasiona hemorragias intraparieta-
les que pueden manifestarse con melenas o rectorragias asociadas a
dolor abdominal y vmitos.
- Sndrome hemoltico-urmico: provoca diarreas con sangre y dolor
abdominal, anemia, hematuria y edemas.
- Sndrome de Mallory-Weiss: lesin del cardias producida por el vmito.
- Divertculo de Meckel.
- Malformacin vascular del tubo digestivo: angiodisplasia en la enfer
medad de von Willebrand, telangiectasias en el sndrome de Rendu-
Osler, hemangiomas cavernosos difusos en el sndrome de Maffucci
y el sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber.
- Hiperplasia nodular linfoide.
- Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Escolar y adolescente:
- Esofagitis: raramente produce una hemorragia aguda, siendo las pr
didas silentes y crnicas.
- Gastropata erosiva -lcera gstrica.
- lcera duodenal.
- Sndrome de Mallory-Weiss.
- Diarrea infecciosa.
- Colitis ulcerosa con sangre en las heces a menudo mezclada con moco.
- Colitis asociada a antibiticos, cursando con diarrea sanguinolenta y
determinacin de toxina de clostridium difficile positiva.
- Plipos hiperplsicos (sndrome de Peutz-Jeghers, poliposis familiar,
sndrome de Gardner.
- Varices esofgicas por hipertensin portal con un sangrado brusco
y masivo.
CLNICA
Puede manifestarse por hematemesis (expulsin por la boca de san
gre procedente del aparato digestivo, de color rojo brillante o de color negro
a modo de "posos de caf" si ha permanecido el tiempo suficiente en con
tacto con los jugos gstricos para ser transformada), hematoquecia (expul
sin de sangre roja por el ano mezclada con las heces), melenas (heces
de color negro, untuosas, muy malolientes, que contienen hemoglobina
transformada), rectorragia (emisin de sangre roja va rectal) o puede ser
silente, a modo de sangre oculta en heces y no apreciarse a simple vista.
En la hematemesis la sangre procede del esfago, estmago o duodeno. En
caso de hamatoquecia o rectorragia, la sangre suele proceder del tubo diges
tivo distal al ngulo de Treitz aunque, excepcionalmente, puede proceder
del tubo digestivo alto si el trnsito es acelerado y no ha habido tiempo para
que la sangre sea degradada, como puede suceder con ms facilidad en el
lactante. La melena suele proceder de sangrados originados encima del le
on distal, aunque incluso las lesiones del colon ascendente pueden cursar
con melenas si el trnsito intestinal es lo suficientemente lento. La sangre
oculta en heces puede proceder de cualquier punto del tubo digestivo.
Los sntomas y signos debidos a la prdida sangunea van a depen
der de la cuanta y de la rapidez de sta, pudiendo manifestarse desde
una anemia ferropnica por una hemorragia de pequea cuanta pero con
tinuada hasta el shock hipovolmico si la hemorragia es copiosa. Prdidas
sanguneas < 15% de la volemia raramente se asocian a signos sistmi-
cos. Prdidas mayores del 20% cursan con hipotensin ortosttica, taqui
cardia y relleno capilar prolongado. Prdidas sanguneas > 30% cursarn
con shock hipovolmico.
Los productos de degradacin de la sangre pueden inducir el coma
heptico en aquellos pacientes con una funcin heptica muy afectada.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
- Confirmar la existencia de hemorragia digestiva:
- Descartar el posible origen extradigestivo de la hemorragia: epista
xis, sangrado faringoamigdalar, hemoptisis. En nios que lactan no
olvidar preguntar sobre grietas en el pezn de la madre.
- Descartar la ingesta de alimentos o medicamentos que pueden alte
rar el color de las heces o el vmito simulando sangre.
- Tiempo de evolucin, estimacin de la cantidad de sangre perdida,
caractersticas de la hemorragia, el vmito o las heces (presencia de
sangre fresca o transformada). Si existe diarrea o, por el contrario, las
heces son duras.
- Antecedentes familiares de enfermedad digestiva: poliposis colnicas
familiares, enfermedades hemorrgicas, enfermedades hepticas, etc.
TABLA I. Val oraci n del grado de hemorragi a
GRADOI GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida sangunea
< 15%
Prdida sangunea
15-30%
Prdida sangunea
30-40%
Prdida sangunea >
40%
Frecuencia respirat.
normal
Taquipnea + Taquipnea ++ Taquipnea +++
Frecuencia cardiaca
normal
Taquicardia + Taquicardia ++ Taquicardia +++
Presin arterial normal Presin arterial normal Hipotensin + Hipotensin ++
Relleno capilar normal
Relleno capilar
prolongado
Relleno capilar
prolongado
Relleno capilar
prolongado
Piel caliente, rosada Piel moteada Piel plida Piel fra, ciantica
Diuresis > 1 ml/kg/h Diuresis 0.5-1 ml/kg/h Diuresis < 0,5 ml/kg/h Anuria
Ansioso Irritable/confuso Irritable/letrgico Letrgico/comatoso
- Los antecedentes personales de enfermedad digestiva.
- Toma de medicamentos gastroerosivos: AINES.
- Sntomas digestivos acompaantes: reflujo, disfagia, dispepsia, nu
seas, vmitos (vmitos violentos hacen sugerir un sndrome de Mallory-
Weiss), dolor abdominal (colitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
abdomen quirrgico...), diarrea, estreimiento, dolor al defecar (fisu
ras, hemorroides, proctitis), tenesmo (enfermedad inflamatoria intes
tinal).
- Sntomas extradigestivos: fiebre, petequias, prdida de peso, artral-
gias.
Exploracin fsica:
Es prioritaria la valoracin del estado general y la situacin hemodin-
mica. Antes de hacer una historia clnica detallada se deben tomar
las constantes y estimar la cuanta de la prdida de sangre a travs
de los signos de perfusin perifrica, relleno capilar, frecuencia cardia
ca, tensin arterial (Tabla I).
Hay que valorar si es realmente sangre el producto emitido examinan
do las heces o contenido del vmito, y diferenciar si su origen es diges
tivo o extradigestivo. Es imprescindible la exploracin del rea otorrino-
laringolgica.
A conti nuaci n, una cui dadosa expl oraci n fsi ca debe i ncl ui r:
- Val or aci n pi el y mucosas: pal i dez ( anemi a), pet equi as o pr pur a (coa
gul opat a, pr pur a de Schonl ei n-Henoch, s ndr ome hemol ti co- ur -
mi co), esti gmas de hepat opat a cr ni ca (i ct eri ci a, ar aas vascul ar es,
gi necomasti a) , l esi ones t el angi ect si cas (s ndr ome de Rendu-Osl er) ,
angi omas (s ndr ome de Rendu-Osl er), manchas mel ni cas cut aneo-
mucosas peri bucal es ( enf ermedad de Peut z-Jeghers), l cer as bucal es
(enfermedad de Crohn).
- Expl or aci n abdomi nal : or ganomegal i as, masas, di st ensi n, dol or a
l a pal paci n, si gnos de i rri taci n peri toneal .
- Examen de l a zona peri anal ( fi sura, hemorr oi des) y t act o r ect al ( pue
de revel arnos l a exi stenci a de sangre que an no ha si do expul sada) .
Las pr uebas compl ement ari as a r eal i zar dependender n del di agnsti
co de sospecha:
- Hemogr ama: par a val or ar el gr ado de anemi zaci n ( aunque si l a hemo
rragi a es aguda el hemat ocri t o puede no r efl ej ar l a pr di da hemti -
ca) o l a exi st enci a de tr ombopeni a (s ndr ome hemol ti co ur mi co) ; no
es raro observar una troboci t osi s reacti va.
- Ti empo de pr otr ombi na y ti empo de tr ombopl asti na parci al par a des
cartar coagul opat a.
- Bi oqumi ca sangu nea: gl ucosa, i onogr ama, ur ea, cr eati ni na, i ncl u
yendo bi l i rrubi na, GOT, GPT y pr ot e nas t ot al es en caso de sospe
cha de hepat opat a. El ni tr geno ur ei co en sangr e (BUN) puede el e
varse en r el aci n con l os ni vel es de creati ni na, sobr e t odo en l a hemo
rragi a di gesti va al t a debi do a l a descomposi ci n de l as pr ot e nas san
gu neas por l as bact eri as i nt esti nal es. Un coci ent e BUN/ cr eati ni na >
30 es suger ent e de hemorr agi a di gesti va al t a y <30 de hemorr agi a
di gesti va baj a.
- Ant e l a sospecha de hemorr agi a di gesti va al t a debe r eal i zarse son-
daje nasogstrico par a compr obar l a pr esenci a o no de sangr e
y si exi st e sangr ado acti vo. No se r ecomi enda r eal i zar aspi r ado vi go
roso por el pel i gr o de daar l a mucosa ni l avados con suer o fi si o
l gi co a baj a t emper at ur a. La pr esenci a de bi l i s si n sangr e en el
aspi r ado descart a una hemorr agi a ant eri or al l i gament o de Tr ei tz.
Cuando no hay bi l i s, aunque no exi sta sangre, no puede excl ui r
se una hemorragia de origen duodenal. Son posibles falsos nega
tivos por cese de la hemorragia.
- La endoscopia alta identificar el foco de sangrado, siendo una
tcnica de alta rentabilidad diagnstica que tambin nos informa
r sobre la probabilidad de recidiva de la hemorragia dependien
do de los hallazgos. Se realizar preferentemente en las primeras
12-24 horas siempre que el paciente est estable hemodinmica-
mente. Debe realizarse endoscopia urgente que, a la vez que diag
nstica, ser teraputica, cuando por la sonda nasogstrica se
muestra salida de sangre continua.
- La ausencia de hallazgos en la endoscopia obligar a realizar otras
pruebas, como la angiografa o gammagrafa (diagnstico de diver-
tculo de Merkel).
- En caso de hemorragia digestiva baja (descartada la presencia de fisu
ra anal o hemorroides) es necesario realizar una rectosigmoidosco-
pia y, si no es diagnstica, una colonoscopia con ileoscopia.
- Es imprescindible realizar un coprocultivo y estudio de parsitos
en heces, por ser la colitis infecciosa la primera causa de hemorra
gia digestiva baja en el paciente peditrico.
- Radiografa simple de abdomen es la tcnica de eleccin ante la
sospecha de obstruccin intestinal (dilatacin de asas y niveles hidro-
areos). Permite tambin identificar neumoperitoneo, neumatosis
intestinal, retencin de heces.
- La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin ante la sospecha
de invaginacin.
TRATAMIENTO
El primer objetivo es garantizar la estabilidad hemodinmica. Si fuera
necesario se inicia la reposicin con suero salino fisiolgico al 0,9%, pudien-
do ser necesaria la peticin de pruebas cruzadas sanguneas. Slo una vez
estabilizado el paciente se pasa a indagar el origen de la hemorragia y tra
tar especficamente la causa. La urgencia para la realizacin de la endosco-
pia depender de la gravedad de la hemorragia.
Los pacientes con colitis infecciosa, si el estado general es bueno y no
existe repercusin hemodinmica, pueden ser dados de alta. El tratamiento
mdico se basar en la rehidratacin y, excepcionalmente, en antibiticos.
Par a tr at ar l a enf ermedad anal pr oduci da por estr ei mi ent o se uti l i za
rn l as medi das apr opi adas par a mej or arl o y, de f orma l ocal , se paut ar n
baos de asi ent o y pomadas de cor ti coi des como anti i nfl amat ori os. Est os
paci ent es pueden ser dados de al ta.
En casos de m ni mo sangr ado aut ol i mi tado, si n r epercusi n hemodi n-
mi ca, si endo l a sospecha pequeas l acer aci ones de l a mucosa gastr oesof -
gi ca por l a i ngest a de AI NES, tr as compr obar que no exi st e sangr ado acti
vo con sonda nasogstri ca, pueden paut arse antagonistas anti H2 (rani -
ti di na v a or al : 2- 3 mg/kg/ dosi s cada 8- 12 hor as), inhibidores de la bom
ba de protones ( omepr azol v a or al : 1- 2 mg/kg/ d a cada 24 hor as) o sucral-
fato ( 40- 80 mg/kg/ d a, cada 6 h, v a or al . Mxi mo: 1 g/ dosi s) , pr obarse t ol e
ranci a oral y puede darse el al ta.
Todos l os dems paci ent es que pr esent en hemorr agi a di gesti va com
pr obada, o se sospeche, deben ser i ngr esados. Se paut ar di et a absol ut a y
suer ot er api a i ntr avenosa segn l as necesi dades basal es. Debe vi gi l arse l a
t ensi n at eri al y fr ecuenci a car di aca y observarse l as car act er sti cas de l as
heces o el vmi to si ste se produce.
En caso de hemorr agi a di gesti va al t a se paut ar n antagonistas H2
(rani ti di na: 1, 5 mg/ kg/ dosi s/ 6 h i . v. ; mxi mo: 50 mg/ dosi s) o inhibidores
de la bomba de protones ( omepr azol : 0, 5- 1, 5 mg/kg/ d a i . v. , cada 12- 24
h; mxi mo: 40 mg/dosi s).
En l a hemorr agi a de ori gen vari coso se paut ar vasopr esi na ( dosi s
i ni ci al de 0, 1- 0, 3 U/kg di l ui da en suer o sal i no o suer o gl usosado al 5%
en per f usi n i ntr avenosa l ent a dur ant e 20 mi nut os y post eri or dosi s de
mant eni mi ent o de 0, 2- 0, 4 U/ 1, 73 m
2
/mi n), somat ost ati na ( 3- 5 pg/kg
en bol o per f undi do dur ant e 5 mi nut os y, post eri orment e, 3- 5 pg/ kg/ h) u
octr eti do, con pr opi edades si mi l ar es per o con menos ef ect os secunda
ri os y buenos r esul t ados, si endo una buena al t er nati va ( dosi s: 1- 2 pg/kg
y, post eri orment e, 1 pg/ kg/ h) . La t erl i pr esi na, deri vado de l a vasopr e-
si na, de vi da medi a ms l ar ga, puede admi ni str arse en dosi s i nt ermi t en
t es en l ugar de l a i nf usi n i ntr avenosa conti nua, por l o que ti ene un per
fi l ms segur o (l a dosi s en ni os no est est abl eci da y, como r ef er enci a,
est l a dosi s uti l i zada en el tr at ami ent o del shock spti co r efr act ari o en
ni os, que es de 0, 02 mg/kg, dosi s mxi ma: 1 mg) . Puede ser necesari o
el tr at ami ent o endoscpi co con i nyecci n de sust anci as escl er osant es
(Fi gs. 1 y 2).
FIGURA 1. Hemorragi a di gesti va al ta
FIGURA 2. Hemorragi a di gesti va baj a
BIBLIOGRAFA
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8.
4
Hepatitis. Fallo heptico agudo
R.M. Caldern Checa, E. Medina Bentez
CONCEPTO
Hepatitis aguda: Inflamacin del hgado por cualquier noxa patolgica.
Fallo heptico agudo grave: enfermedad multisistmica infrecuente que
cursa con disfuncin heptica aguda, habitualmente irreversible, que se
manifiesta con alteracin de la coagulacin con/sin encefalopata en un
paciente sin enfermedad heptica conocida subyacente. Tambin definido
en descompensacin de hepatopata previa.
ETIOLOGA
El 50% son de causa desconocida.
Periodo neonatal:
- Infecciosa: infecciones TORCH, VHB, VHC, VIH, VHS, sepsis, varice
la, echovirus, adenovirus, coxsackie.
- Metablica: galactosemia, tirosinemia I, hemocromatosis neonatal, Wol-
man, Niemann-Pick A, dficit de a-1-antitripsina, fibrosis qustica.
- Otros: isquemia, enfermedades hepatobiliares, traumatismos, etc.
Lactante:
- Infecciosa: las del recin nacido ms VHA, VHE, VEB, parvovirus B19,
paramixovirus, togavirus, Coxiella burnetti, espiroquetas, E. histolytica.
- Txica: frmacos y venenos.
- Metablica: las del recin nacido ms hipermetioninemia, fructose-
mia, defectos p-oxidacin de los cidos grasos, enfermedades mito-
condriales, Niemann-Pick C.
- Autoinmune: tipo II, hepatitis de clulas gigantes.
- Otros: isquemia, enfermedades infiltrativas, sndrome hemofagoctico.
Hepatitis. Fallo heptico agudo 369
Escolar/adolescente
- Infecciosa: igual que en el lactante.
- Txica: frmacos, venenos, drogas de abuso.
- Metablica: igual que el lactante ms Wilson (raro < 3 aos).
- Autoinmune: tipo I.
DIAGNSTICO
Anamnesis
- Antecedentes personales: periodo neonatal (serologa neonatal, scre-
ning neonatal de metabolopatas, rasgos dismrficos), ambiente epi
dmico e historia alimentaria (VHA,VEB), transfusiones, drogas por va
parenteral y relaciones sexuales de riesgo (VHB,VHC), traumatismo
previo, ingesta medicamentosa (tratamientos de acn, tuberculosis,
epilepsia, antidepresivos, AINES...), posibles hbitos txicos o viaje
internacional reciente (a pas endmico de VHA), otras enfermedades
de inicio reciente o crnicas asociadas: por ejemplo: faringoamigdali-
tis o fiebre de larga evolucin (sndrome mononuclesico), crisis con
vulsivas o retraso del desarrollo psicomotor (enfermedad metablica).
- Historia familiar de enfermedades metablicas/infecciosas, patologa
autoinmune, abortos previos (hemocromatosis, metabolopatas).
- Clnica:
- Periodo neonatal: ictericia patolgica asociada a rasgos dismrfi
cos, soplos cardiacos y alteraciones oculares (sospechar sndrome
de Alagille). Si ocurre tras la modificacin de la dieta, sospechar
galactosemia (si va asociado a cataratas) o fructosemia. Si hay ence
falopata asociada, sospechar enfermedad metablica.
- Lactantes: hipoglucemia, rechazo del alimento, vmitos, somnolen
cia, irritabilidad, convulsiones (la mayora son anictricos). Si hay
colestasis vase el captulo especfico.
- Mayores de un ao: acolia/coluria, fiebre, anorexia, vmitos y dolor
abdominal, signos de afectacin neurolgica. Si hay sntomas neu-
ropsiquiatricos, hemlisis, alteraciones hormonales y anillos de Kay-
ser- Fleischer (bandas pardas situadas en la confluencia entre la cr
nea y el iris), sospechar enfermedad de Wilson. En la intoxicacin
por Amanita phaloides, sntomas colinrgicos y neurolgicos aso
ciados a la insuficiencia heptica.
370 R.M. Caldern Checa, E. Medina Bentez
Exploracin fsica
- Signos ms caractersticos: hepatomegalia (inflamacin o fibrosis
no avanzada), esplenomegalia (seala hipertensin portal o infiltra
cin), ascitis e ictericia.
- Signos de coagulopata: hematomas o petequias.
- Retraso ponderoestatural en nios pequeos orientar a patologa
crnica/metablica y en nios mayores y adolescentes con sobrepe
so u obesidad a hgado graso.
- Signos de afectacin neurolgica secundarios a metabolopata o ence
falopata heptica (Tabla I).
- Hemograma: signos de infeccin, anemia, pancitopenia (aplasia
medular).
- Coagulacin: alargamiento del tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcialmente activado (TTPA), aumento del INR.
- Perfil hepato-renal: aumento de transaminasas (marcadores de necro
sis hepatocelular: el aumento de GPT es especfico de dao hepti
co), aumento de marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT,
bilirrubina), disminucin de sntesis heptica (hipoglucemia; hipopro-
teinemia/ hipoalbuminemia).
- Gasometra con iones: alcalosis respiratoria por hiperventilacin (pri
mera manifestacin de encefalopata). En estados avanzados, acido-
sis por depresin respiratoria. Acidosis metablica/lctica en enfer
medades metablicas.
- Amonio y cido lctico: su aumento orienta a patologa metablica.
- Orina: sistemtico, sedimento, creatinina, iones y txicos.
- Serologia de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC) y de sndrome
mononuclesico (VEB, CMV), y en los lactantes realizar serologa de
TORCH y/o VIH si hay embarazo no controlado o si se desconocen
los resultados de las serologas maternas durante la gestacin.
- Recoger muestras para enfermedades metablicas.
PAUTA DE ACTUACIN
- Signos clnicos: encefalopata, ascitis o retraso ponderoestatural
con riesgo agudo para el nio, no tolerancia a lquidos.
Hepatitis. Fallo heptico agudo
TABLA I. Cl asi fi caci n de encefal opat a hepti ca
371
I II III IVa IVb
Sntomas
Letargia,
euforia,
dificultad de
concentracin
Somnolencia,
conducta errtica,
desorientacin
Estupor,
escasa
respuesta a
estmulos,
habla
incoherente
Respuesta Respuesta
al dolor nula
Signos Disminucin
de capacidad
cognitiva
(dibujo de
figuras,
memoria)
Asterixis,
incontinencia,
Factor heptico
Asterixis,
hiperreflexia,
rigidez
Arreflexia, flaccidez
EEG Normal
Enlentemicimiento Registro muy
generalizado, anmalo,
ondas theta ondas trifsicas
Enlentecimiento bilateral,
sumamente anmalo,
ondas delta, silencio
cortical
- Sntomas y/o signos de enfermedad neurolgica o metablica.
- Elevacin intensa de transaminasas (mayor de 10 veces el valor nor
mal) sin etiologa filiada, especialmente si el paciente es de sexo feme
nino y se asocia aumento de protenas totales (sospecha de hepati
tis autoinmune).
- Alteraciones bioqumicas: pancitopenia, hipoglucemia, desequilibrio
electroltico, hipoalbuminemia intensa, coagulopata aunque no ten
ga criterios de fallo heptico agudo grave.
- Datos de colestasis en lactantes pequeos: ictericia patolgica (va
se Protocolo de colestasis), acolia o hipocolia, coluria, bilirrubina en
orina o aumento de las cifras de bilirrubina directa o conjugada mayor
de 2 mg/dl.
Criterios de ingreso en UCIP:
- Fallo heptico agudo grave: criterios: coagulopata no corregible con
vitamina K, INR > 1,5 o TP > 15 segundos con encefalopata o INR > 2 o
TP > 20 segundos sin encefalopata. Actividad de protrombina < 40%.
Criterios de derivacin para estudio en consulta de gastroenterolo-
ga y hepatologa peditrica seran:
- El evaci n confi rmada de l as ci fr as de tr ansami nasas si n eti ol og a fi l i a
da durant e ms de 6 meses.
- Col estasi s en ni os mayores.
TRATAMIENTO
Manej o de hi pertr ansami nasemi a asi nt omti ca det ect ada de f orma
casual : r epeti r en 15 a 30 d as anal ti ca: per fi l hepti co, con marcado
res de col est asi s ( GGT, f osf at asa al cal i na, bi l i rrubi nas t ot al y fr acci ona
da) y coagul aci n si no l a t en a r eal i zada pr evi ament e. Si persi st e el
aument o de t r ansami nasas: r epeti r anal ti ca en 1- 2 meses, ampl i ando
est udi o par a descar t ar pat ol og as especfi cas que pueden cursar con
aument o cr ni co de t r ansami nasas ( al f a-f et opr ot e na, al f a- 1- anti tri p-
si na, cerul opl asmi na.. . ) .
Manej o de hepati ti s:
- Inmunopr ofi l axi s en l a urgenci a:
- VHA: pr eexposi ci n o post exposi ci n, dur ant e 14 d as tr as l a sos
pecha de cont act o, se admi ni str ar n 0, 02 ml /kg de gammagl obu
l i na pol i val ent e v a i ntr amuscul ar (mxi mo: 3 ml en ni os pequeos
y l act ant es, y 5 ml en ni os mayor es) y l a pri mer a dosi s de vacu
na. I ndi caci n: cont act os f ami l i ar es y sexual es, guar der as y centr os
escol ar es y centr os de di smi nui dos ps qui cos y en ni os menor es de
un ao que van a real i zar un vi aj e a zona endmi ca.
- VHB: sospecha de cont act os suscepti bl es del VHB: se deber n admi
ni str ar 0, 06 ml /kg de gammagl obul i na hi peri nmune v a i ntr amus
cul ar y l a pri mera dosi s de l a vacuna.
I ndi caci n: r eci n naci dos de madr e posi ti va par a HBs-Ag, r el a
ci n sexual si n pr ot ecci n o pi nchazo con persona suscepti bl e de
padecer hepati ti s B.
- No se di spone de i nmunopr ofi l axi s par a el r est o de l as hepati
ti s.
- Tr at ami ent o si nt omti co: di et a bl anda ri ca en hi dr at os de car bono;
si no hay t ol er anci a or al , fl ui dot er api a i ntr avenosa. Anal gesi a/ anti t r
mi cos, si preci sa.
- Tratami ent o espec fi co eti ol gi co si exi ste en l a urgenci a:
- Hepat ot oxi ci dad por par acet amol : car bn acti vado y N- aceti l ci st e -
na (vase captul o de Intoxicaciones).
Hepatitis. Fallo heptico agudo 373
- Envenenamiento por setas (Amanita phalloides): lavado gstrico
ms carbn activado, penicilina G y silibilina, N-acetilcistena. Lista
de trasplante (vase captulo de Intoxicaciones).
- Tratamiento especfico etiolgico si existen durante el ingreso y en la
consulta:
- Hepatitis B: lamivudina, adefovir.
- VHS, VVZ: aciclovir.
- Enfermedad de Wilson: D-penicilamina asociada a piridoxina.
- Hepatitis autoinmunes: metilprednisolona.
- Tirosinemia tipo I: NTBC, dieta restringida en fenilalanina y tiro-
sina.
- Hemocromatosis neonatal: quelantes del hierro y antioxidantes
(NAC, selenio, desferroxamina, prostaglandina E1, vitamina E).
Manejo del fallo heptico agudo: debe realizarse en unidades de cui
dados intensivos de centros con programa de trasplante heptico pedi
trico.
Tratamiento de soporte en la urgencia:
- Prevencin de hipoglucemia (monitorizar con controles).
- Proteccin gstrica (ranitidina).
- Diagnstico y tratamiento precoces de infecciones (hemocultivo, uro-
cultivo y radiografa de trax (stos se realizarn despus diariamen
te en UCIP), adems de serologas correspondientes), antibioterapia
emprica (con cefalosporina de tercera generacin ms glicopptido
para gram positivos) en caso de empeoramiento del estado hemodi-
nmico del paciente o de su encefalopata.
- Fluidoterapia y correccin de las alteraciones inicas (restriccin hdri-
ca, 2/3 de necesidades basales).
- Evitar sedantes, agitacin, ambiente tranquilo (por posible encefalo
pata), flumacenilo mejora el nivel de conciencia, lactulosa como des
contaminante.
- Analgesia y antitrmicos.
- Coagulopata: vitamina K, fibringeno (si < 100 mg/dl), plasma
fresco congelado (PFC) (si procedimientos invasivos o sangrado
activo), factor VII activado (menos efectivo pero ms seguro que
PFC); concentrado de plaquetas (si hay sangrado con menos de
10.000 plaquetas).
Hallazgo casual de hipertransaminasemia. Repetir analtica en 15-30 das. Persiste aumento.
Repetir control en 1-2 meses, ampliando estudio para causas de hipertransaminasemia crnica.
ALGORITMO. Manej o de l a hepati ti s o fal l o hepti co
BIBLIOGRAFA
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3. Joel B, Cochran JB, Losek DO. Acute liver failure in children. Pediatric emergency
care. 2007; 23 (2): 129-35.
8.
5
Ictericia neonatal
M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto
CONCEPTOS
Ictericia: coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a la impreg
nacin de bilirrubina. La progresin de la ictericia es crneo-caudal y su reso
lucin en sentido inverso, pero la exploracin fsica no es un parmetro fia
ble para valorar la concentracin de bilirrubina y la estimacin visual del gra
do de ictericia puede conducir a errores.
Para que aparezca ictericia en recin nacidos la bilirrubina debe ser supe
rior a 7 mg/dl.
Aunque la mayora de las veces la ictericia es benigna, es importante
identificar aquellos casos en los que se puede desarrollar hiperbilirrubine-
mia severa y, en casos raros, encefalopata por bilirrubina. El objetivo no
es slo prevenir el kerncterus (diagnstico anatomopatolgico) sino, tam
bin, una posible disfuncin neurolgica inducida por la bilirrubina (ence
falopata aguda) cuyos efectos a corto y largo plazos no se conocen bien.
Se considera hiperbilirrubinemia severa cuando la bilirrubina total
supera al percentil 95 segn el nomograma de la figura 1. La toxicidad
depende tambin de las condiciones del nio (prematuridad o enfermedad).
En recin nacidos a trmino sanos es poco probable la encefalopata
por bilirrubina si las cifras no superan los 20 mg/dl.
ETIOLOGA
Aumento de bilirrubina indirecta:
- Lactancia materna (LM). Ictericia asintomtica que se manifiesta
desde el 2 al 7 da. Excepcionalmente puede alcanzar cifras de bili
rrubina total (BT) de hasta 20 mg/dl y persistir hasta la 12
a
semana.
- Produccin incrementada de bilirrubina (sobrecarga heptica
de bilirrubina).
376 M.I. Utrera Torres, M.J. Martn Puerto
428
342
257 ^
o
E
171
85
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Edad postnatal (horas)
FIGURA 1. Normogr ama del ni vel de bi l i rrubi na r espect o a l a edad par a el
manej o de hi per bi l i rrubi nemi a segn l a Academi a Ameri cana de Pedi at r a.
Un ni vel de bi l i rrubi na en el r ea de baj o ri esgo conl l eva un ri esgo muy baj o
de desarr ol l o de hi per bi l i rrubi nemi a sever a. Fi gur a t omada de Pedi at ri cs
2004; 114( 1) : 297- 316. Ameri can Academy of Pedi atri cs Subcommi tt ee on
Hyper bi l i rubi nemi a.Management of hyper bi l i rubi nemi a i n t he newbor n i nf ant
35 or more weeks of gestati on.
- Enfermedad hemoltica.
- Inmunolgicamente mediada: incompatibilidad Rh o de grupo.
- Hereditarias: alteraciones de la membrana del hemate (esferoci-
tosis), alteraciones enzimticas del hemate (dficit de G6PDH),
hemoglobinopatas (talasemias).
- Otras causas de aumento de produccin: Extravasacin de sangre
(hematomas, hemorragias internas), policitemia.
- Por aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina: Dismi
nucin de aportes orales, deglucin de sangre materna, obstruc
cin gastro-intestinal.
- Disminucin del metabolismo heptico:
- Prematuridad.
- Errores innatos del metabolismo: S. de Crigler-Najjar, S. de Gilbert.
- Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo.
- Frmacos que desplazan a la bilirrubina de su unin con la albmina.
Ictericia neonatal 377
Aumento de bilirrubina directa (ms de 1 mg si BT es inferior a 5 mg
o ms del 20% si la BT es superior a 5 mg).
- Atresia de vas biliares: intraheptica o extraheptica (quiste del col
doco).
- Hepatitis neonatal idioptica, fibrosis qustica, dficit de a1 antitripsina.
Hiperbilirrubinemia mixta: sepsis, infeccin urinaria, galactosemia,
tirosinemia, hipermetioninemia, hipopituitarismo.
FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA
Edad gestacional < 38 semanas.
Ictericia presente en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad del grupo sanguneo con test de Coombs directo
positivo.
Enfermedad hemoltica no isoinmune conocida (por ejemplo, dficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa).
Presencia de pltora, cefalohematoma o hematomas significativos.
Lactancia materna exclusiva, particularmente si la lactancia no est bien
establecida y la prdida de peso es excesiva.
Ictericia observada antes del alta de la maternidad.
Un hermano previo que tuvo ictericia.
Lactantes macrosmicos o hijos de madre diabtica.
ACTUACIN EN URGENCIAS
En urgencias siempre se tratar de un nio de ms de 48 horas de vida.
Anamnesis
- Antecedentes familiares y personales:
- Antecedentes de hiperbilirrubinemia en un hermano (hiperbilirru
binemia por leche materna, incompatibilidad del grupo sanguneo).
- Antecedentes familiares de hepatopatas (galactosemia, sndrome
de Crigler-Najjar, Gilbert, fibrosis qustica, dficit alfa1 antitripsina).
- Historia familiar de enfermedades hemolticas y anemias (esfe-
rocitosis, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa).
- Origen tnico: drepanocitosis (raza negra), alfa-talasemia (descen
dientes africanos, orientales), dficit de glucosa-6-fosfato-deshidro-
genasa (cuenca mediterrnea, sudeste asitico).
- Embarazo y parto: grupo y Rh y test de Coombs indirecto de la
madre, infecciones durante la gestacin (serologa materna), dia
betes gestacional, crecimiento intrauterino retardado, prematuri-
dad, hipoxia perinatal, parto traumtico con hemorragias internas
o hematomas (cefalohematoma).
- Periodo neonatal: situaciones que provocan aumento de la pro
duccin de bilirrubina, como policitemia. Resultados del cribado
de hipotiroidismo. Antecedentes de nutricin parenteral prolon
gada.
- Historia clnica actual:
- Datos que sugieran infeccin aguda o enfermedad grave: recha
zo de las tomas, fiebre, hipotermia, vmitos, decaimiento.
- Desde cundo est ictrico y cundo se le dio el alta de mater
nidad? Cmo el pico mximo se alcanza entre el 3 y 5 das, pue
de haber aumentos importantes de bilirrubina despus del alta
hospitalaria.
- Edad gestacional (mayor riesgo en prematuros) y edad postnatal.
- Tipo de lactancia.
- Valoracin de la ingesta: por el nmero de micciones en 24 horas
(entre 4 y 6 micciones son signos de ingesta adecuada), por la pr
dida de peso postnatal (preocuparse si se aproxima al 10%) o por
escasa ganancia ponderal una vez iniciada la curva ascendente.
- Disminucin del nmero de deposiciones por leo u obstruccin
intestinal.
- Presencia de coluria y/o heces claras o aclicas.
Exploracin fsica
- Valoracin visual de la ictericia: la ictericia se detecta mejor con
la presin digital, revelando el color subyacente de la piel y del teji
do subcutneo, en una habitacin bien iluminada, preferiblemente
con buena luz natural o con luz fluorescente potente. La ictericia sue
le apreciarse primero en la cara y avanza en sentido caudal hacia el
tronco y las extremidades, pero la estimacin visual de los niveles
de bilirrubina puede conducir a errores.
- Buscar signos de enfermedad grave: letargia, apnea, taquipnea,
palidez, prpura, microcefalia.
- Buscar signos que orienten el diagnstico etiolgico:
- Hematomas cutneos, cefalohematoma, aspecto pletrico por poli-
citemia o palidez por anemia secundaria a hemlisis.
- Hepatoesplenomegalia por enfermedad hemoltica, infeccin con-
gnita, hepatopata.
- Peso del beb y porcentaje de la prdida de peso.
- Aspecto de la orina (coluria) y heces (acolia).
- Exploracin neurolgica. Hay que buscar signos sutiles de ence
falopata bilirrubnica aguda, que pueden ser reversibles: inicial
mente con letargia, hipotona y succin dbil, continuando con
irritabilidad, llanto agudo e hipertona (retrocolis y opisttonos
del tronco), que puede alternar tambin con somnolencia e hipo-
tona.
Se debe solicitar:
- Bilirrubina srica total (y fraccionada si est disponible). El mejor
mtodo para evaluar el riesgo de la hiperbilirrubinemia severa es
comprobar el nivel de bilirrubina respecto a la edad sobre el nomo
grama para el manejo de hiperbilirrubinemia segn la Academia
Americana de Pediatra (Fig. 1). Un nivel de bilirrubina en el rea
de bajo riesgo conlleva es un riesgo muy bajo de desarrollo de hiper-
bilirrubinemia severa.
- Grupo y Rh de la madre y el nio. Test de Coombs directo del nio
(consltese con hematologa, la sangre de cordn suele guardarse
durante 8 das).
- Slo en caso de duda diagnstica razonable:
- Hemograma: descartar policitemia o anemia por hemlisis o hemo
rragia oculta (eco abdominal o eco cerebral en caso de sospechar
se hemorragia oculta).
- Perfil heptico. Niveles de albmina srica < 3 g/dl se consideran
un factor de riesgo para toxicidad por bilirrubina y debe hacer bajar
el umbral para la fototerapia.
- Cribado de sepsis.
- Extensin de sangre perifrica para estudio de la morfologa de los
hemates.
380 M.I. Utrera Torres, M.J. Martin Puerto
Bilirru
bina
sric
a
total
(mg/d
l)
D 5 O
5 O 5
428
342
257

l
/L
o
l
E
i
171
85
0
/ ,
'"Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das
Edad
----- Neonatos de bajo riesgo(a 38 semanas EG)
- Neonatos de riesgo intermedio (a 38 semanas EG + factores de riesgo 35-37 semanas EG sanos)
Neonatos de alto riesgo (35-37 semanas EG + factores de riesgo)
FIGURA 2. Recomendaci ones par a f ot ot er api a par a el RN > 35 semanas de
edad gest aci onal . Fi gur a t omada de Pedi atri cs 2004; 114( 1) : 297- 316. Ame
ri can Academy of Pedi atri cs Subcommi t t ee on hyper bi l i rubi nemi a.Manage-
ment of hyper bi l i rubi nemi a i n t he newbor n i nf ant 35 or mor e weeks of ges-
tati on.
Tratamiento
Los nios de menos de 38 semanas de gestacin, en particular los que
son amamantados, estn en mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia
severa y requieren una vigilancia ms estrecha.
Se recomienda promover y apoyar la lactancia materna, procurando
ofrecer el pecho 8-12 veces al da.
No est indicada la exposicin al sol.
Con los datos de la anamnesis, la exploracin y las pruebas complemen
tarias, se adoptar una de las siguientes decisiones:
Criterios de ingreso.
Nios con sospecha de enfermedad grave/importante (no siempre se
podr hacer un diagnstico etiolgico en ese momento): sepsis, crisis
hemolticas o anemia con cifras de hemoglobina indicativas de transfu-
ALGORITMO. Di agnsti co eti ol gi co de l a hi perbi l i rrubi nemi a.
sin, fallo heptico, sospecha de colestasis o de un trastorno metab-
lico congnito.
Ingreso para fototerapia y, excepcionalmente, exsanguinotransfusin.
La figura 2 refleja las recomendaciones para fototerapia en RN > 35
semanas de edad gestacional.
Criterios de seguimiento en consulta
En Consulta se realiza la determinacin de bilirrubina directa para des
cartar colestasis en casos de ictericia de ms de 2 semanas de duracin
(ms de 3 semanas en casos de lactancia materna).
Criterios de revisin en urgencias
Cuando la cifra de bilirrubina se site en grfica de la figura 2 en nive
les prximos de indicacin de fototerapia.
Criterios de alta definitiva en urgencias
Cuando se trate de una ictericia aislada, sin factores de riesgo ni cifra
alta de bilirrubina y no precisa tratamiento.
BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Mana
gement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of ges-
tation. Pediatrics. 2004; 1 14(1): 297-316.
2. Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 2006; 27: 443-53.
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on Hyperbilirubinemia. An Evidence-Based Review of Important Issues Concer-
ning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004; 114: e130-e153.
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late preterm infants. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2009; 94; F317-F322.
8.
6
Ictericia fuera del perodo neonatal
P. Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
CONCEPTO
Hiperbilirrubinemia: aumento de los niveles de bilirrubina srica por enci
ma del valor normal para el laboratorio de referencia (aprox. 1 mg/dL).
Ictericia: coloracin amarilla de piel y de mucosas. El primer lugar don
de aparece es en la esclertica. Se aprecia mejor en la conjuntiva y muco
sa oral (debajo de la lengua y paladar duro). Se debe al acmulo de bili
rrubina, siendo clnicamente evidente a partir de 2-3 mg/dL. No confundir
con carotinemia (coloracin anaranjada que no afecta a mucosas, de pre
dominio en palmas y plantas, relacionada con la ingesta de vegetales, sobre
todo zanahorias, con escleras no tintadas).
Fuera del perodo neonatal, tiene importancia su interpretacin como
posible inicio de una hepatopata, alteracin de la fisiologa biliar o como
manifestacin de hemlisis.
ETIOLOGA (Tabla I)
El abordaje de las ictericias se plantea desde la fisiologa de la bilirru
bina, con atencin al predominio del componente directo o indirecto de la
misma, en funcin del origen de la alteracin de su metabolismo.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Presentacin de la ictericia:
- Brusca: hepatitis aguda/fulminante, hemlisis aguda, txica, infecciosa.
- Progresiva: la mayora de causas.
- Intermitente, con procesos intercurrentes: sndrome de Gilbert.
TABLA I.
Mecanismo de produccin Bilirrubina predominante
Aumento de produccin
Mixta
Predominio indirecta
(> 85% de bilirrubina total)
Transporte o captacin heptica
disminuida
Defectos en la conjugacin
heptica
Lesin hepatocelular aguda o
subaguda
Mixta
Predominio directa:
BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL.
BT > 5 mf/dL, >20% del total
de bilirrubina
Causas
Hemolisis
Extravasacin-reabsorcin de hematomas
Transfusiones sanguneas
Eritropoyesis ineficaz
Shunt portosistmico (TIPS, cirrosis con colaterales)
Txicos (rifampicina, contrastes yodados)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Formas de sndrome de Gilbert
Congnitas
Crigler-Najjar I y II
Sndrome de Gilbert
Adquiridas
Neonatal/por lactancia materna
Hipertiroidismo
Enf. Lucy-Driscoll
Enf. hepatica crnica
Enf. de Wilson
Hepatitis viral
Hepatotoxinas (etanol, paracetamol, Amanita)
Frmacos (isoniazida, metildopa)
Isquemia: hipoTA, oclusin vascular
Enf. de Wilson
Sd. de Reye
3
8
4

P
.

B
e
l
l
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G
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E
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TABLA I. (Continuacin)
Mecanismo de produccin Bilirrubina predominante
Lesin hepatocelular crnica
Mixta
Predominio directa:
BT < 5 mg/dL, valores > 1 mg/dL.
BT > 5 mf/dL, >20% del total
de bilirrubina
Con colestasis intraheptica
Con colestasis extra heptica
Defectos de la excrecin
canalicular
Causas
Hepatitis viral crnica
Hepatotoxinas: etanol, cloruro de vinilo, vitamina A
Hepatitis autoinmune
Enf. de Wilson
Hemocromatosis
Dficit de alfa-1 -antitripsina
Trastornos infiltrativos difusos:
Enf granulomatosas (Wegener, sarcoidosis, linfomas, micobacterias),
amiloidosis, neoplasias, quistes hepticos
Esteatohepatitis
Inflamacin de ductos biliares intrahepticos: CBP o 2
a
, colangitis esclerosante,
enf. congnitas (Alagille, Caroli, colestasis intraheptica familiar progresiva 1, 2,
3), EICH, frmacos (clorpromacina, eritromicina, dorpropamida, metamizol)
Etiologa desconocida (multifactorial): Colestasis recurrente benigna, colestasis
postquirrgica, frmacos (ACO, fenotiazinas, anabolizantes), NPT, sepsis,
hemlisis, hepatitis agudas, congestin heptica, hipertiroidismo
Ascaridiasis
Coledocolitiasis
Trastornos intrnsecos de la va biliar: inflamacin, infeccin (VIH), neoplasias,
atresia va biliar, quiste del coldoco
Compresin extrnseca: neoplasias, pancreatitis, malformaciones vasculares,
adherencias
Enf. de Dubin-Johnson
Enf. de Rotor
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386 P Bello Gutirrez, E. Medina Benitez
Sntomas acompaantes:
- Fi ebre: col angi ti s, hepati ti s i nfecci osa, sepsi s.
- Heces acl i cas: col estasi s.
- Ori nas col ri cas: col estasi s.
- Sudoraci n, prdi da de peso, pi el fra, di arrea: hi perti roi di smo.
- Dol or abdomi nal agudo: pancr eati ti s aguda, col eci sti ti s, col el i ti asi s,
col angi ti s.
Historia previa:
- I ngest a medi cament osa o pr oduct os de her bol ari o, al cohol , otr os t xi
cos: ori gen txi co.
- Factores de ri esgo de hepati ti s: hepati ti s aguda.
- Ant ecedent es de i nt ervenci ones abdomi nal es, i ncl uyendo ci r ug a
de vescul a bi l i ar: anomal as sobr e l a v a bi l i ar, adher enci as obstr uc
ti vas.
- Ant ecedent es de al t er aci ones her edi t ari as, i ncl uyendo enf ermedades
hepti cas y al t er aci ones hemol ti cas: Cri si s hemol ti ca, hepat opat a
de base descompensada.
- Vi aj es reci entes: Mal ari a, hepati ti s aguda/f ul mi nant e.
Exploracin fsica
Si stmi ca y por aparat os. Grado de nutri ci n.
Pi el : extensi n de l a i cteri ci a. Val oraci n de hemat omas. Spiders. Gi ne-
comasti a. Aspect o spti co. Sudoraci n excesi va.
Abdomi nal : val oraci n de hepat o- espl enomegal i a y masas. Si gno de
Courvosi er . Datos de descompensaci n e hi pertensi n portal .
Neurol gi co: encef al opat a, al teraci n del ni vel de conci enci a.
Est n ori ent adas a conocer si se trat a de hi per bi l urri bi nemi a ai sl ada o
exi st e af ect aci n hepti ca concomi tant e, debi endo di f er enci ar pr ocesos
col estti cos o sl o con afectaci n hepti ca.
Hemograma:
- Leucoci t osi s, desvi aci n i zqui erda: col angi ti s, sepsi s.
- Anemi a: heml i si s (cl ul as f al ci f ormes, otr a), hemat omas, eri tri poye-
si s i nefi caz.
- Extensi n sangre peri fri ca:
Ictericia fuera del perodo neonatal 387
- Eritrocitos falciformes: falciformacin.
- Test de Coombs: positivo (hemlisis autoinmune).
Bioqumica:
- PCR: procesos infecciosos, procesos inflamatorios.
- Iones (Na, K, Ca, P, Cl): hiperpotasemia (hemlisis).
- Funciones heptica (GOT, GPT, GGT, FA) y renal, amilasa (elevacin):
Hepatitis, colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda.
- Bilirrubina: ELEVADA.
- Hipoalbuminemia: afectacin heptica, desnutricin.
- LDH: hemlisis, hepatocitlisis.
- Amonio.
- Gasometra:
- Acidosis metablica: sepsis.
- Estudios metablicos especiales.
Coagulacin:
- TP/AP alterada: afectacin de la funcin heptica (factores vitamina
K dependientes: II, VII, IX y X).
Pruebas toxicolgicas:
- Paracetamol (y otros txicos con determinacin urgente): hepatitis
txica.
Urinlisis:
- Bilirrubinuria: Bilirrubina directa.
- Urubilingeno: puede estar aumentado, pero no se relaciona cuantitati
vamente de forma directa con la transformacin desde la bilirrubina.
Hemocultivo:
- Crecimiento: diseminacin hematgena.
Ecografa abdominal:
- Hallazgos mltiples:
- Afectacin del hgado, va biliar y pncreas.
- Colecciones intraabdominales.
- Tumores y masas.
PAUTA DE ACTUACIN
De manera urgente, slo podemos obtener la bilirrubina total. Obten
dremos informacin acerca de la presencia de bilirrubina conjugada median
te su deteccin en orina.
388 P Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
Ser mandatorio la obtencin de valores de funcin heptica y de coa
gulacin para valorar su afectacin. Se puede hacer la extraccin de un tubo
adicional para serologa y otro para bioqumica para congelar tras centri
fugar para procesamiento, en horario de laboratorio, y empleando tubos
del laboratorio no urgente.
La ictericia se convierte en una urgencia en los siguientes casos:
Hemlisis masiva.
Colangitis ascendente. Colecistitis aguda.
Fallo heptico.
Todas las ictericias de causa no explicada deben ingresar para estudio.
La sospecha de fallo heptico debe ingresar en UCIP
Las de sospecha tumoral hematolgica, en hemato-oncologa.
Las colestasis o hepatopatas, en digestivo.
Las colestasis del lactante deben ser estudiadas de forma preferente en
consulta o ingresadas, valorando individualmente el caso.
Criterios de alta
Ictericia de causa identificada en paciente estable y funcin heptica
conservada.
Todas las ictericias deben ser remitidas a consulta para seguimiento.
TRATAMIENTO
Anemia hemoltica: vase captulo correspondiente.
Enfermedades concretas (Wilson, hemocromatosis, etc.): especfico
segn digestivo.
- Sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor: no precisan tratamiento.
Con tratamiento desde urgencias:
- Hepatitis A y E: vase captulo de Hepatitis.
- Hepatitis txica: suspensin de la fuente txica. Vase Protocolo
de Intoxicaciones.
- Colangitis aguda. Colecistitis
- Dieta y sueroterapia intravenosa.
Ictericia fuera del perodo neonatal 389
(*) Valorar individualmente
ALGORITMO. Manej o de l a i cteri ci a en urgenci as.
- Analgesia/antitrmicos intravenosos.
- Antibiticos intravenosos:
- Colecisitis, colangitis aguda no complicada: amoxicilina-clavul-
nico (100 mg/kg/da, 8/horas).
- Colecistitis enfisematosa o anastomosis bilio-digestiva: Cefotaxi-
ma (150 mg/kg/da, 8 horas)+ clindamincina (30 mg/kg/da/8horas).
390 P Bello Gutirrez, E. Medina Bentez
- Col angi ti s tras CPRE: ceftaci di ma (150 mg/kg/d a, 8 horas).
- Col angi ti s en paci ent e con deri vaci n bi l i ar ext er na, endopr t esi s
o anti bi ti cos previ os: i mi penem (50 mg/kg/ d a, 6-8 horas).
Val oraci n por ci ruga.
- Fal l o hepti co: preci sa i ngreso en UCIP. Vase Protocolo de fallo
heptico agudo.
- Las i cteri ci as que i ngresan para estudi o:
- Di et a absol ut a con suer ot er api a i ntr avenosa con necesi dades
basal es.
- Tratami ent o para el dol or o hi pertermi a.
BIBLIOGRAFA
1. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. En: Rose BD (Ed), classification and cau
ses of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. UpToDate, Waltham MA,
2009.
2. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. En: Rose BD (Ed), diagnostic approach to
the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. UpToDate, Wal-
tham MA, 2009.
3. Shaked O, Pea BM. En: Rose BD (Ed), evaluation of jaundice caused by uncon-
jugated hyperbilirubinemia in children. UpToDate, Waltham MA, 2009.
4. Colestasis en el lactante. Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutri
cin Peditrica. 2
a
edicin.
5. Gua de Teraputica antimicrobiana en Pediatra 2007-2008. 2a edicin.
8.
7
Pancreatitis aguda
INTRODUCCIN
La pancreatitis es una inflamacin del tejido pancretico provocada por
la activacin, liberacin intersticial y autodigestin de la glndula por sus
propias enzimas. Se distinguen dos tipos, edematosa-intersticial, ms leve;
y necrtica- hemorrgica, de curso rpidamente progresivo con mortalidad
elevada (50%). Puede recurrir en un 10% de los casos.
ETIOLOGA
Idioptica.
Mecnico estructural: traumatismos, lcera pptica perforante, obs
truccin del flujo biliar (litiasis biliar, tumores, quiste del coldoco,
estenosis duodenal, pncreas divisum, pncreas anular, alteraciones del
esfnter de Oddi, asa ciega, infeccin por Ascaris).
Metablica: hiperlipemia, hipercalcemia, fibrosis qustica, malnutricin,
insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica, hemocromatosis, hiperpara-
tiroidismo.
Frmacos y txicos: corticoides, antiinflamatorios no esteroides, furose-
mida, tiazidas, tetraciclinas, sulfonamidas, eritromicina, 6-mercaptopu-
rina, valproico, cimetidina, algunos antirretrovirales. Etanol, herona,
anfetaminas e insecticidas.
Enfermedades sistmicas: infecciosas (parotiditis, VEB); inflamatorias
(lupus, artritis reumatoidea, enfermedad de Kawasaki, sndrome hemo-
ltico-urmico, prpura de Schonlein-Henoch, enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa); shoc^-hipovolemia.
Hereditaria.
392
DIAGNSTICO
Cl ni ca: dol or abdomi nal epi gstri co "en barr a", que se exacer ba con
l a i ngest a y puede i rradi arse a l a espal da; anor exi a, nuseas y vmi t os
(en ocasi ones, bi l i osos) .
Exploracin fsica: dol or a l a pal paci n del epi gastri o (si gno ms sen
si bl e), di smi nuci n o ausenci a de r ui dos i nt esti nal es, def ensa abdomi nal ,
hi pot ensi n o shock, f ebr cul a, derr ame pl eur al , asci ti s, ol i guri a o anu-
ri a, di str s r espi r at ori o. Si gno de Gray-Tur ner ( oscur eci mi ent o de l a pi el
de l os fl ancos), si gno de Cul l en (oscureci mi ent o al rededor del ombl i go).
Analtica: ami l asa sri ca suel e est ar el evada. En un 10% de l os casos es
normal . En l os casos gr aves puede exi sti r l eucoci t osi s, i nsufi ci enci a r enal ,
hi pergl ucemi a, hi pocal cemi a, hi popr ot ei nemi a, anemi a y aument o de PCR.
Pruebas de imagen:
- Radi ogr af a de abdomen: ti ene escaso val or . Puede ver se un asa cen
ti nel a, di l at aci n del col on tr ansver so, l eo par al ti co, enfi sema pan
creti co (patognomni co) .
- Ecogr af a abdomi nal : es muy ti l en l a val or aci n i ni ci al y permi t e el
segui mi ent o de l as compl i caci ones. Puede ver se aument o del t ama
o pancr eti co y di smi nuci n de l a ecogeni ci dad, cal ci fi caci ones, di l a
taci n de conduct os pancreti cos y bi l i ares.
- TC abdomi nal : ms i ndi cado par a el segui mi ent o e i denti fi caci n
de compl i caci ones.
Ant e l a sospecha cl ni ca de pancr eati ti s, se debe r eal i zar si empr e un
hemogr ama, bi oqumi ca que i ncl uya f unci ones r enal , hepti ca, ami l asa y
ecogr af a abdomi nal , que si rve t ant o par a confi rmar el di agnsti co como
para ori entar l a eti ol og a.
Si empr e hay que i ngr esar ant e sospecha de pancr eati ti s aguda. Si pr e
senta factores de gravedad (Tabl a I), debe i ngresar en UCI.
TRATAMIENTO
Anal gesi a: es un tratami ent o pri ori tari o.
- Metami zol : 20-40 mg/kg/ 6 h i .v.
- Meperi di na: 1- 2 mg/kg/ 3- 4 h i .v. ( opi ceo que no pr oduce espasmo
del esfnt er de Oddi ).
Pancreatitis aguda 393
TABLA I. Factores de gravedad de la pancreatitis aguda
Factores clnicos Factores de laboratorio
Complicaciones sistmicas Hipocalcemia
Shock Hiperglucemia
Hemorragia Hipoxemia
Insuficiencia renal Hipoproteinemia
Rotura de pseudoquiste Aumento de la urea
Coma Leucocitosis
Absceso pancretico Aumento de PCR
Edema pulmonar Disminucin del hematocrito
Reposicin hidroelectroltica para evitar la hipovolemia, que puede asociar
se a los vmitos, al secuestro intestinal por el leo paraltico, a la ascitis.
Reposo pancretico: ayuno absoluto; aspiracin nasogstrica si hay leo,
distensin abdominal o vmitos intensos; bloqueo de la secrecin gs
trica (omeprazol: 0,6 mg/kg/da o ranitidina: 2 mg/kg/6 h).
Soporte nutricional: enteral o parenteral total, segn evolucin.
No es precisa antibioterapia profilctica.
BIBLIOGRAFA
1. Vilar Escrigas P, Garca Burriel JI. Pancreatitis en el nio. Protocolos de Gastroen-
terologa 2002 (Consultado 15/03/2010). Disponible en: www.aeped.es/proto-
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3. Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A.
Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 5
a
Edicin.
8.
8
Vmitos
R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
Consiste en la expulsin oral forzada del contenido gstrico asociado a
contracciones de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma.
Constituye un motivo habitual de consulta en urgencias; es, sobre todo,
muy frecuente en el recin nacido y en el lactante.
ETIOLOGA
Neonatos:
- Causa no obstructiva:
- Con sntomas gastrointestinales: mala tcnica/intolerancia alimen
taria, reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante, etc.
- Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (urinarias, meningitis,
otitis, onfalitis, sepsis), enfermedades del sistema nervioso cen
tral, renales y metablicas.
- Causa obstructiva: estenosis, atresia intestinal, malrotacin, leo meco-
nial, enfermedad de Hirschsprung, etc.
Lactantes:
- Causa no obstructiva:
- Con sntomas gastrointestinales: gastroenteritis aguda, reflujo gas-
troesofgico, intolerancias alimentarias, enfermedad celaca, etc.
- Sin sntomas gastrointestinales: infecciones (rea otorrinolaringol-
gica, urinarias, sepsis, meningitis, neumona, tos ferina, hepatitis),
enfermedades del sistema nervioso central, renales, metablicas o
intoxicaciones.
- Casusa obstructiva: estenosis hipertrfica del ploro, malrotacin, inva
ginacin, vlvulos, bridas postquirrgicas, tumores, cuerpos extraos.
Vmitos 395
Escol ar/adol escent e:
- Causa no obstructi va:
- Con s nt omas gastr oi nt esti nal es: gastr oent eri ti s aguda, apendi ci ti s,
l cer a ppti ca, enf ermedad cel aca, otr as (col el i ti asi s, col eci sti ti s,
pancreati ti s.. .).
- Si n s nt omas gastr oi nt esti nal es: i nf ecci ones, enf ermedades del si s
t ema ner vi oso centr al , met abl i cas, i nt oxi caci ones, dr ogas, s ndr o
me de Reye, embar azo, s ndr ome de vmi t os ccl i cos, psi col gi cos,
trastornos de l a conduct a al i mentari a.
- Causa obstr ucti va: i nvagi naci n, mal r ot aci n, her ni a i ncarcer ada, bri
das postqui r r gi cas, tumores, cuerpos extraos.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad de comi enzo: tomar en consi der aci n una evol uci n > 12 h en
neonat os, > 24 h en menores de 2 aos y > 48 h en mayores de 2 aos.
Ti empo de evol uci n:
- Agudos.
- Crni cos (si ms de un mes).
Forma de present aci n:
- Matuti nos: embarazo, hi pertensi n i ntracraneal .
- Paroxsti cos o ccl i cos: sndrome de vmi tos ccl i cos, porfi ri a.
Caractersti cas del vmi to:
- Conteni do:
- Al i mentari os: acal asi a, estenosi s esofgi ca.
- Aspecto no bi l i oso: estenosi s hi pertrfi ca del pl oro.
- Bi l i oso: obstr ucci n di st al en l a ampol l a de Vt er , mal r ot aci n,
vl vul o, enfermedad de Hi rschsprung.
- Hemti co o en posos de caf: l cera, gastri ti s, Mal l ory-Wei s.
- Mal ol i entes: sobrecreci mi ent o bacteri ano.
- Fecal oi des: obstrucci n.
- Intensi dad:
- Si n esfuerzo: regurgi t aci n, refl uj o gastroesof gi co.
- Pr oyecti vos: est enosi s hi pertr fi ca del pl or o, obstr ucci n i nt esti nal ,
enfermedad metabl i ca.
- Si n nuseas y proyecti vos: hi pertensi n i ntracraneal .
396 R.M. Caldern Checa, J. Manzanares Lpez-Manzanares
- Relacin con la ingesta:
- Concomitantes: atresia del esfago.
- Inmediatos: reflujo gastroesofgico.
- Tardos: obstruccin intestinal.
- Coincidiendo con comidas: lcera pptica, funcionales, psicolgicos.
Sntomas asociados o procesos intercurrentes: fiebre, diarrea/estreimien
to, anorexia, dolor retroesternal (esofagitis), dolor abdominal (previo a vmi
tos: apendicitis), cefalea (migraa, masa en SNC, vmitos cclicos), cambios
neurolgicos; antecedentes de trauma craneal, ingesta frmacos/drogas.
Valorar alimentacin (cantidad, frecuencia, tcnica) y la dinmica
familiar/social.
Repercusin sobre el estado nutricional.
Exploracin fsica
Evaluar la presencia de:
Signos de deshidratacin.
Signos menngeos.
Ictericia: etiologa hepatobiliar, infeccin urinaria en neonato.
Alteracin en esmalte de los dientes, partidas hipertrficas: trastornos
de la conducta alimentaria.
Olor extrao: metabolopatas.
Postura antilgica: irritacin peritoneal.
Irritabilidad paradjica (el lactante llora ms al cogerle): meningitis o
invaginacin.
Exploracin abdominal: signos de irritacin peritoneal, hernias, cicatri
ces (bridas), distensin abdominal con peristaltismo visible y borborig
mos aumentados (obstruccin intestinal y estenosis hipertrfica del plo-
ro), palpacin de oliva pilrica u otras masas (tumor, invaginacin, heces).
Signos de alarma (Tabla I).
TABLA I. Signos de alarma
- Vmitos biliosos, incoercibles, en escopetazo
- Hematemesis
- Signos menngeos, letargia, fontanela abombada o a tensin, convulsiones
- Enfermedad crnica concomitante (diabetes, VIH, drepanocitosis)
- Dolor abdominal con palpacin patolgica, hepatoesplenomegalia
Vmitos 397
Pruebas de laboratorio
En l a mayor par t e de l os casos no ser necesari o r eal i zar pr uebas com
pl ement ari as, sl o habr que r eal i zarl as cuando l a eti ol og a no est cl ara o
persi sta l a si ntomat ol og a.
Hemogr ama, bi oqumi ca ( que i ncl uya gl ucosa, ur ea, cr eati ni na, tr ansami -
nasas, ami l asa).
Gasometr a con i ones: par a val or ar l a r epercusi n de l os vmi t os. Nos
dan datos sobre i nfecci n, enfermedades renal es, hepat obi l i ar es.
Ori na: si stemti co, sedi ment o y urocul ti vo.
Especfi cas segn ori entaci n di agnsti ca: coprocul ti vo. ..
Tcni cas de i magen: en ur genci as se r eal i zar , si se consi der a necesa
ri a, l a ecogr af a abdomi nal ( puede det ect ar est enosi s hi per tr fi ca del
pl or o, i nvagi naci n, l i ti asi s bi l i ar , anomal as nefr o- uri nari as, hept i cas,
masas.) . Est i ndi cada l a r eal i zaci n de una r adi ogr af a si mpl e de abdo
men en caso de sospecha de obstrucci n i ntesti nal .
PAUTA DE ACTUACIN
Tratami ent o:
- Pr ueba de t ol er anci a or al en el servi ci o de ur genci as: en l act ant es o
pr eescol ar es con ri esgo de deshi dr at aci n, escol ar es con vmi t os i nco
erci bl es, deshi dr at aci n l eve. Uti l i zar bebi das azucar adas (suer o gl u-
cosado al 5%) o sol uci ones de r ehi dr at aci n or al hi posdi cas en caso
de acompaarse de di arrea; 5-10 ml cada 10 mi nutos.
- Rehi dr at aci n or al o por medi o de sonda nasogstri ca en deshi dr a-
t aci ones l eves-moder adas. Rehi dr at aci n i ntr avenosa en l as deshi dr a-
taci ones severas.
- Correcci n de l os trastornos hi droel ectr ol ti cos.
- Col ocar sonda nasogstri ca: en caso de sospecha de obstr ucci n,
sangrado.
- Tratami ent o anti emti co.
- No aconsej ado en caso de no conocer l a eti ol og a de l os vmi tos.
- I ndi caci ones: ci net osi s, post oper at ori o, tr at ami ent o con qui mi o
t er api a, r efl uj o gastr oesof gi co, gastr opar esi a, s ndr ome de vmi
tos ccl i cos.
- Evi t ar en: gastr oent eri ti s aguda, apendi ci ti s aguda, est enosi s pi l ri -
ca, obstrucci n i ntesti nal , procesos expansi vos i ntracraneal es.
- Ondansetrn (0,15 mg/kg intravenosamente, mximo, 8 mg; va oral:
2 mg en nios de 8-15 kg; 4 mg entre 15-30 kg; 8 mg en > 30 kg).
- No se recomienda el uso de otros antiemticos (metoclopramida y
cleboprida) por efectos secundarios: producen una distona brusca
de la musculatura laterocervical por una reaccin idiosincrsica.
- Otros frmacos: procinticos (domperidona o cinitaprida, en mayo
res de 10-12 aos).
- Intolerancia gstrica total.
- Deshidratacin moderada-severa o afectacin del estado general.
- Necesidad de tratamiento especfico que requiera medicacin intra
venosa o intervencin quirrgica (sangrado intestinal, apendicitis,
obstruccin.).
- Neonatos con vmitos de repeticin (valoracin en busca de sepsis,
enfermedades neurolgica, metablica o renal).
- Diagnstico de patologas que requieran ms estudios que no pue
dan realizarse ambulatoriamente.
- Exploracin neurolgica anormal.
- Imposibilidad de llevar a cabo el tratamiento en casa y vigilancia
por parte de los padres.
Criterios de alta:
- Buen estado general.
- Buen estado de hidratacin o signos de deshidratacin leve en esco
lares.
- No precisan tratamiento especfico o puede realizarse en domicilio.
Criterios de derivacin para estudio en consulta de gastroenterologa
infantil:
- Sospecha de patologa de base que requiera estudio o tratamiento
controlado.
- Alteracin del desarrollo ponderal.
- Vmitos recurrentes/crnicos.
Consejos domiciliarios:
- Ofrecer lquidos azucarados y frescos en dosis e intervalos crecientes
(al principio, 5-10 ml cada 5 minutos). Si los toleran bien, continuar
con dieta blanda normal. Introducir la dieta normal para la edad del
nio lo antes posible.
Vmitos 399
ALGORITMO. Di agnsti co- t er aputi co de l os vmi tos.
- Si tienen diarrea: solucin de rehidratacin o mantenimiento (vase
captulo de Gastroenteritis y diarrea).
- Tratar de evitar, en la medida de lo posible, las medicaciones orales
en las primeras horas.
- Vigilancia domiciliaria. Si hay aparicin de signos de alarma se reco
mendar volver al hospital.
BIBLIOGRAFA
1. Roslund G, Hepps TS. The role of oral ondansetron in children with vomiting as
a result of acute gastritis/gastroenteritis who have failed oral rehydration the
rapy: a randomized controlled trial. Annals of emergency medicine. 2008 july;
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3. Alhashimi D, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute
gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane database systematic review.
2009 april 15; (2).
9.
1
Anemias hemolticas
M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
CONCEPTO
Anemia producida por la destruccin prematura de los hemates. Al ocu
rrir la hemlisis, la supervivencia eritrocitaria se acorta y aumenta la activi
dad de la mdula sea, lo que se traduce por una elevacin del porcentaje
y el nmero de reticulocitos en la sangre perifrica. El catabolismo da lugar
a la hiperbilirrubinemia caracterstica de este tipo de anemias. La clnica tpi
ca es de palidez, ictericia y esplenomegalia.
ETIOLOGA
Puede deberse a dos causas:
Al propio hemate (anemias hemolticas corpusculares):
- Por alteraciones en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis, estoma-
tocitosis, dficit de ATPasa, abetalipoproteinemia.
- Por alteraciones enzimticas: G6PDH, piruvatoquinasa, glutatin
reductasa.
- Por alteracin en la hemoglobina:
- Grupo hemo: porfiria congnita.
- Globina: defecto cualitativo (hemoglobinopatas), defecto cuanti
tativo (a y p-talasemias).
- Anemias congnitas diseritropoyticas.
A causas externas (anemias hemolticas extracorpusculares):
- Inmunes: isoinmunes, autoinmunes (idiopticas o secundarias a virus,
drogas, tumores, enfermedades hematolgicas/inmunes).
- No inmunes: idiopticas o secundarias al virus, drogas, enfermeda
des hematolgicas, anemia hemoltica microangioptica.
402 M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
FISIOPATOLOGA
Segn la localizacin de la hemlisis, se distinguen dos grupos:
Extravasculares: aumento patolgico de la hemlisis fisolgica realizada
en el sistema mononuclear fagoctico (bazo, hgado y mdula sea). Este
tipo de hemlisis suele ser crnica e ir acompaada de esplenomegalia.
Intravasculares: es generalmente aguda, y cursa con hemoglobinuria,
hemosiderinuria y disminucin de haptoglobina.
DIAGNSTICO
Se basar en la sospecha clnica y datos complementarios (Algoritmo
diagnstico).
ALGORITMO 1. Di agnsti co de l as anemi as hemol ti cas.
Anemias hemolticas 403
Anamnesis
Se pueden obtener datos que sern de gran utilidad para el diagnsti
co de toda anemia hemoltica.
La edad del paciente puede orientar sobre el origen hereditario o adqui
rido del proceso hemoltico.
La raza tiene importancia en algunos tipos, as, por ejemplo, en los indi
viduos de raza negra predomina la anemia de clulas falciformes, mien
tras que en la cuenca mediterrnea es frecuente el dficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y, en el norte de Europa, el dficit
de piruvato kinasa.
Otros datos que pueden ser tiles y sugerir anemia hemoltica son:
historia personal o familiar de anemia, ictericia o clculos biliares,
anemia recurrente o persistente asociada a reticulocitosis, crisis inter
mitentes o persistencia de hiperbilirrubinemia indirecta, desarrollo
de anemia o hemoglobinuria tras la exposicin a una droga, polici-
temia, historia familiar o personal de lceras crnicas en las pier
nas...
Exploracin fsica
Objetivaremos signos de anemia, que dependern de la rapidez de ins
tauracin y de la intensidad (palidez, taquicardia, soplo, sudoracin), esple-
nomegalia, ictericia, etc.
Pruebas complementarias en urgencias
Hemograma: adems de la anemia, se puede encontrar un volumen
corpuscular medio variable: bajo (talasemias), normal o alto (falsa macro-
citosis debida al aumento de reticulocitos en sangre).
Es fundamental la revisin de extensin de sangre perifrica por un
hematlogo: normoblastos, anisocitos (esferocitos, esquistocitos, dia-
nocitos, etc.).
Reticulocitosis.
Bioqumica: el aumento de la destruccin de glbulos rojos puede ser
objetivado por: hiperbilirrubinemia de tipo indirecto, descenso de la
haptoblobina plasmtica, aumento de LDH.
Orina: en casos de hemlisis intravascular grave puede aparecer hemo-
globinuria, hemosiderinuria.
404 M.C. Prez Grande, C. Melero Moreno
Coombs di recto (Al gori tmo).
Pruebas cruzadas, si hay repercusi n hemodi nmi ca.
Otras pruebas diagnsticas
Una vez establ eci do el di agnsti co de anemi a hemol ti ca, debe real i zar
se el di agnsti co causal de l a mi sma.
Defectos de membrana: resi stenci a osmti ca eri troci tari a, autoheml i -
si s.
Defectos de Hb: el ectrof or esi s de Hb, cuanti fi caci n de Hb, estudi o mol e
cul ar de l as hemobl obi nopat as.
Defectos enzi mti cos: formaci n de cuerpos de Hei nz, autoheml i si s,
determi naci n de l a acti vi dad enzi mti ca.
Defectos extracor puscul ar es: test de Ham, test de Donat h - Landst ei -
ner, ci tometra de fl uj o (anti CD-55, anti CD-59).
TRATAMIENTO
Depender de l a eti ol og a, i ntensi dad de l a anemi a y de l a brusque
dad de l a i nstauraci n.
Medidas generales
Toma de constant es con mayor frecuenci a a mayor gravedad: tempe
ratura, tensi n arteri al , frecuenci a cardaca.
Hi perhi drat aci n:
- Suero gl ucosado al 5%: 2,5 l i tros /m
2
/da.
- Aadi r bi carbonat o sdi co, 1 Mol ar: 40 mEq/ L.
- No admi ni strar potasi o.
Forzar di uresi s con furosemi da: 1 mg/kg/ dosi s segn bal ances.
ci do fl i co: i ndi vi dual i zar.
Bal ances por turno. Medi r di uresi s.
Ti ra reacti va de ori na para moni tori zar l a heml i si s.
Vi gi l ar sudoraci n, mareos, apari ci n de ri tmo de gal ope.
Si el Coombs es posi ti vo, tomar medi das especfi cas.
Transfusiones
Sl o transfundi r si hay repercusi n hemodi nmi ca. En ese caso, antes de
transfundi r, extraer l as muestras perti nent es segn l a sospecha di agnsti ca.
Anemi as hemol ti cas 405
Medidas especficas segn cada tipo de anemia
Paciente diagnosticado que acude por nueva crisis
Estabilizacin hemodinmica.
Ingreso en planta o en UCIP segn gravedad.
- Hemograma.
- Perfil hepato-renal con LDH.
- Anlisis de orina.
- Coombs directo.
BIBLIOGRAFA
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4. Nelson, Behrman, Kliegman. 18a edicin, 2008.
9.
2
Drepanocitosis
E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra,
M. Baro Fernndez
CONCEPTO
La anemia de clulas falciformes o drepanocitosis es la forma ms fre
cuente y mejor conocida de hemoglobinopata estructural. Se clasifica den
tro del grupo de las anemias hemolticas extravasculares. Se adquiere por
herencia autosmica recesiva, produciendo en homocigosis anemia falcifor-
me, mientras que en heterocigosis se demonina rasgo falciforme. Afecta,
fundamentalmente, a personas de raza negra.
La Hb S produce una modificacin de la morfologa eritrocitaria que
aumenta la rigidez de los hemates, dificultando la microcirculacin. Como
consecuencia de ello, se favorece la formacin de microtrombos y la oclu
sin de pequeos vasos, produciendo isquemia y microinfartos. Clnicamen
te se caracteriza por anemia, dolores seos y articulares, lceras en pier
nas y crisis dolorosas. Es muy importante considerar en estos pacientes el
alto riesgo de infeccin, en los menores de 2 aos por la mayor exposi
cin a agentes infecciosos y, en los ms mayores, por la asplenia funcional
(debida a microinfartos en el bazo). Es por ello indispensable efectuar un
tratamiento agresivo ante las posibles infecciones.
GENERALIDADES DE ACTUACIN
En todo nio con drepanocitosis que acuda a urgencias o precise ingre
so, ser necesario seguir las siguientes recomendaciones:
Pruebas complementarias rutinarias
- Hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal con LDH y cido
rico. Protena C reactiva (PCR).
- Pruebas cruzadas, si se prev transfusin.
Drepanoci tosi s 407
- Gasometra. Pulsioximetra.
Nota: si el nio tiene seguimiento en el hospital, consultar analticas
previas.
Hiperhidratacin
- Suero glucosalino: 1/5: 1,5 veces las necesidades basales o 2.250 ml/
m
2
/da.
- No administrar potasio hasta confirmar la diuresis y ver iones en la
analtica.
- Furosemida: 0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 horas, segn balances (mxi
mo: 20 mg/dosis).
Necesidades trasfusionales
- Hb < 5 g/dl o Htc < 15% o descenso de Hb con respecto a la basal
mayor de 2 g (siempre y cuando sea < 7g/dl).
- Cantidad de concentrado de hemates a trasfundir: (Hb deseada -
Hb inicial) x 3 x kg = ml a transfundir. Intentar no superar una Hb>10
g/dl o Htc del 30%.
rdenes para planta
- Constantes/4 h con frecuencia cardiaca, tensin arterial. Monitorizar
saturacin de O2 (pulsioximetra).
- Balances por turno. Medir ingesta/diuresis. Labstix en cada miccin.
- Controles analticos: hemograma con reticulocitos, perfil hepato-renal
con LDH y cido rico cada 8-12-24 h (segn datos hemolticos).
- Medidas de aislamiento si hay clnica de infeccin.
PRINCIPALES COMPLICACIONES AGUDAS
1. Fiebre
Realizar historia y examen fsico con nfasis en grado de palidez, color
de la orina, signos y sntomas de infeccin, situacin hemodinmica, tama
o del bazo y examen neurolgico.
Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias y adems):
- Hemocultivo.
- Sistemtico de orina y urocultivo. Otros cultivos, segn sospecha
clnica.
- Coagulacin con (productos de degradacin del fibringeno (PDF))
o dmeros D, en casos de sospecha de sepsis.
408 E. Fernndez Cooke, A.M. Marcos Oltra, M. Baro Fernndez
En principio deben ingresar todos los pacientes, en planta de hospitali
zacin o UCIP segn gravedad. En cualquier caso, si se decide alta se debe
administrar ceftriaxona a 75 mg/kg/da en una dosis, con seguimiento en
consulta en 24 horas.
Tratamiento:
- Hiperhidratacin .
- cido flico: un comprimido de 5 mg al da.
- Antibioterapia empirca: se administrar de forma urgente, tras reco
gida de cultivos siempre que sea posible. Debe suspenderse la pro
filaxis. Cefotaxima a 150 mg/kg/da en 3 dosis i.v. En caso de menin
gitis o estado grave, subir dosis a 300 mg/kg/da (dosis mxima: 2 g/6
h) y aadir vancomicina a 40 mg/kg/da en 4 dosis (dosis mxima:
2 g/da).
- Otros: antitrmicos, transfundir segn necesidades, etc.
2. Dolor vaso-oclusivo
Las crisis dolorosas ms frecuentes son las producidas por infartos
seos aunque pueden producirse tambin en otros rganos. Son ms fre
cuentes al aumentar la edad y pueden ir acompaadas de tumefaccin y
calor. Son frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos.
Importante recoger en la anamnesis:
- Caractersticas del dolor en comparacin con crisis previas.
- Analgesia en episodio actual y en previos.
- Sntomas asociados al dolor: fiebre, deshidratacin, etc.
Diagnstico diferencial:
- Dolor seo: osteomielitis, artritis, etc.
- Dolor abdominal: secuestro esplnico o heptico, apendicitis, cole
cistitis, pancreatitis, infeccin urinaria, neumona, etc.
Pruebas complementarias (vase pruebas rutinarias):
Ante la sospecha de osteomielitis, aspiracin de la lesin para cultivo
e interconsulta a traumatologa.
- No control del dolor con analgsicos por va oral.
- Fiebre.
- Sospecha de complicacin.
- Problemas sociales, imposibilidad de seguimiento adecuado, etc.
Tratamiento:
- Crisis leve: alta domiciliaria con abundante ingesta de lquidos y anal
gesia oral. Importante realizar seguimiento posterior en consulta en
24 horas.
- Crisis grave: ingreso con las siguientes medidas:
- Ofrecer paos calientes u otras medidas de confort utilizadas habi
tualmente por el paciente.
- Analgesia suficiente para que ceda el dolor. Iniciar con paracetamol
e ibuprofeno alternantemente. Si precisa mrficos, empezar aso
ciando al paracetamol codena a 1 mg/kg/dosis cada 6 horas y admi
nistrada a la vez. No se debe olvidar monitorizar ventilacin en casos
de analgesia a dosis altas. Si no es suficiente, morfina (0,1-0,2
mg/kg/dosis de cloruro mrfico) iniciando cada 4 horas y aumentar
dosis progresivamente si el dolor no cede. Si se controla el dolor
pero reaparece antes de 4 horas, disminuir el tiempo entre dosis.
En caso de precisar dosis cada 2 horas, es conveniente sustituir por
perfusin continua. En general, empezar con 0,025 mg/kg/h, sin
lmite superior siempre que exista monitorizacin.
- Laxante para prevenir estreimiento secundario al uso de opiceos.
- Antibioterapia emprica en casos de fiebre asociada.
- Transfusin de concentrado de hemates segn necesidades.
3. Dolor abdominal agudo
Proceso de etiologa incierta, aunque se cree que en relacin con oclu
sin mesentrica.
- Abdomen agudo quirrgico, ya que la clnica es igual.
- Ante dolor en hipocondrio derecho, aumento de transaminasas y de
bilirrubina, pensar en falciformacin intraheptica, colecistitis aguda
o colelitiasis.
Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias):
Valorar radiografa de abdomen y ecografa.
Tratamiento:
- Analgesia, evitando uso de opioides hasta aclarar la etiologa.
- Dieta absoluta.
- Interconsulta a ciruga.
4. Sndrome torcico agudo
Criterios diagnsticos de sndrome torcico agudo:
- Presencia de infiltrado pulmonar nuevo, que afecte al menos a un
segmento pulmonar, no atelectasia.
- Sntomas respiratorios: tos, taquipnea, dolor torcio o sibilancias.
- Autolimitado o con progresin a insuficiencia respiratoria.
Etiologa y diagnstico diferencial:
- La causa ms frecuente en el nio es la infeccin. Habitualmente, la
etiologa es difcil de filiar.
- Diagnstico diferencial con: neumona, infarto, embolismo graso,
tromboembolismo pulmonar.
Pruebas complementarias (vase Pruebas rutinarias):
- Hemocultivo.
- Radiografa de trax. Repetir a los 2-3 das si persisten sntomas e ini
cialmente fue normal.
- Cultivo de esputo si el nio colabora, inducido tras un aerosol de sue
ro fisiolgico.
- Serologa mycoplasma, chlamydia, parvovirus B19, Legionella y Virus
Epstein-Barr (VEB). Repetir a las 2-3 semanas.
- Cultivo virus respiratorios de ambas fosas nasales (el ms renta
ble) y faringe (VRS, adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovi-
rus).
- Valoracin cardiolgica en casos graves. Vigilar parmetros hemo-
dinmicos.
Tratamiento general:
- Monitorizacin cardiorrespiratoria y pulsioximetra continua.
- Hidratacin basal a 1.500 ml/m
2
/da (incluyendo aportes orales).
- Furosemida: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 8-12 horas segn balances (dosis
mxima: 20 mg/da i.v., 40 mg/da va oral).
- Ingreso en UCIP si hay empeoramiento. Valorar tratamiento con xi
do ntrico, ventilacin mecnica e incluso oxigenacin con mem
brana extracorprea.
Tratamiento especfico:
- Antibioterapia con cefotaxima i.v. y azitromicina v.o. o i.v. (dosis mxi
ma de azitromicina: 500 mg/da) . En alrgicos, clindamicina. Consi
derar aadir vancomicina: 10-15 mg/kg/dosis i.v. cada 8 horas para
enfermedad severa o anfotericina si hay gran infiltrado pleural con
derrame pleural presente.
- Tratamiento del dolor para evitar hipoventilacin (vase Protocolo de
dolor vaso-oclusivo).
- Salbutamol solucin para respirador: 0,03 cc/kg + 3cc de suero fisio
lgico en mascarilla cada 6 horas.
- Si existe derrame pleural con disnea, realizar toracocentesis.
- Si no hay mejora o aparicin de complicaciones, valorar la transfu
sin simple de concentrado de hemates y/o ingreso en UCIP para tra
tamiento con xido ntrico, ventilacin mecnica o necesidad de exsan-
guinotransfusin parcial.
5. Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
Clnica neurolgica cuya duracin es superior a 24 horas. Quedan,
por tanto, excluidos:
- Infartos silentes objetivados en las TAC o RMN sin clnica neurolgica.
- Sntomas de < 24 h de duracin. Si se demuestra infarto o hemorragia,
la mayora de los autores los clasifican como ACVA y los tratan como tal.
Monitorizacin:
- UCIP las primeras 24 horas, hasta que est estable.
- Constantes vitales y examen neurolgico cada 2 h.
Pruebas complementarias (ver Pruebas rutinarias):
- Coagulacin.
- Cultivos apropiados si hay fiebre (incluyendo lquido cefalorraqudeo,
si no hay contraindicacin).
- Iones diarios hasta que est estable.
- TAC cerebral urgente SIN contraste, por si hay lesiones susceptibles de
ciruga. Puede ser normal hasta 2-4 das despus de presentar la clnica.
Tratamiento:
- Ingreso en UCIP e interconsulta a neurologa.
- Estabilizacin hemodinmica, con monitorizacin cardiorrespira-
toria.
- No est indicado el tratamiento tromboltico.
- Hiperhidratacin (ver generalidades).
- Control de las crisis y de la hipertensin craneal.
- Si hay fiebre: vase apartado de Manejo de la fiebre.
- Transfusin con recambio parcial para alcanzar Hb > 10 y HbS < 30%
(siempre en UCIP) o transfusin simple en pacientes estables con Hb
< 6-7 (no transfundir si Hb > 10 o Hcto > 30%).
6. Priapismo
Ereccin peneana dolorosa y persistente.
Tipos:
- Recurrente: < 2-4 horas de duracin en cada episodio. Se recomien
da hidratacin adecuada, estimular miccin, ejercicio moderado, bao
(no usar calor ni hielo), y control del dolor segn pauta habitual.
- Grave: duracin > 4 horas, puede causar impotencia. Interconsulta a
urologa.
Pruebas complementarias: pruebas rutinarias + sedimento de orina y
urocultivo.
Tratamiento general:
- Hidratacin i.v. con suero glucosalino 1/5: 10 cc/kg en 1 h. Despus,
a necesidades basales.
- Control enrgico del dolor (vase apartado de Dolor vaso-oclusivo).
- Sondaje para vaciamiento vesical si ste no se produce espontnea
mente.
- No usar fro local.
- Estimular la deambulacin.
Tratamiento especfico (en colaboracin con el urlogo):
- Considerar masaje prosttico, as como drenaje e irrigacin con epi-
nefrina (1:100.000) bajo anestesia local.
- Si no cede en 12 horas: transfusin simple si Hb < 6-7 g/dl. Si preci
sa transfusin con recambio parcial deber ser en UCIP.
- Drenaje quirrgico si no cede en 24 horas con las medidas ante
riores.
- Vigilar cefaleas y sntomas neurolgicos: hay riesgo de ACV hasta 10
das despus del inicio del priapismo.
Criterios de alta:
- Resolucin del priapismo.
- Control adecuado del dolor, con analgsicos orales.
- Resolucin de cualquier sntoma pulmonar, sin precisar oxigenote-
rapia.
rdenes de ingreso:
- Si se decide ingreso, medidas generales (hiperhidratacin) y hoja de
planta segn generalidades. Control del dolor segn protocolo del
dolor vaso-oclusivo.
- Si no hay criterios de hemlisis, dejar sueroterapia a necesidades
basales.
7. Secuestro esplnico
Es infrecuente pero puede ser rpidamente fatal por el acmulo de san
gre en el bazo, lo que puede producir shock hipovolmico. Suele ocurrir en
menores de 2 aos, antes de producirse la autoesplenectoma. Los pacien
tes tratados con hidroxiurea pueden ser de mayor edad.
Criterios diagnsticos de secuestro esplnico:
- Disminucin de Hb o Hcto al menos 20% del valor basal o 2 g/dl.
- Alargamiento esplnico (vase Informes previos).
- Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia.
Tratamiento:
- Transfundir hasta Hb de 9-10 g/dl.
- Exsanguinotransfusin parcial si hay signos de distrs cardiorrespi-
ratorio (en UCIP).
- Reevaluar cada 4 horas.
- Descartar malaria en los pacientes que vienen de pases endmicos.
Ingreso: poner las rdenes para planta propuestas, insistiendo en vigi
lar signos de hipovolemia y dejando analticas pedidas cada 4 horas ini
cialmente.
BIBLIOGRAFA
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Semin Hematol. 2001; 38: 5-13.
9.
3
Trombopenia primaria autoinmune
CONCEPTO
Trombopeni a peri f ri ca menor de 150. 000/ pl si n ni nguna causa hema-
t ol gi ca, t xi ca o si st mi ca que l o j ust i fi que. En el caso de l os ni os, al menos
2/3 se recuper an espont neament e durant e l os pri meros 6 meses.
Clasificacin
De nuevo di agnsti co.
Persi stent e: 3-12 meses.
Crni ca: ms de 12 meses.
ETIOLOGA
Se tr at a de una enti dad medi ada por mecani smo i nmunol gi co. En el
60% de l os casos pedi tri cos hay un ant ecedent e de i nf ecci n vi r al en l as
tres semanas previ as.
DIAGNSTICO
Es un di agnsti co de excl usi n, basado en una anamnesi s, expl or a
ci n f si ca, hemogr ama y ext ensi n de sangr e peri f ri ca, que no sugi er an
otra eti ol og a.
Anamnesis y exploracin fsica
Buscar otr as causas de tr omboci t openi a. Se debe pr egunt ar sobr e ant e
cedent es f ami l i ar es de enf ermedades hemat ol gi cas o tr omboci t openi a. La
expl or aci n f si ca ha de ser cui dadosa con el fi n de descar t ar l a pr esenci a
de hal l azgos que sugi er an otr o di agnsti co: l i nf adenopat as, hepat ome-
gal i a, espl enomegal i a i mportant e.
Trombopeni a pri mari a autoi nmune 415
TABLA I . Expl or aci ones compl ement ari as par a el di agnsti co de tr ombopeni a
pri mari a aut oi mmune ( adapt ada de t abl a 1: International consensus report on
the investigation and management of primary inmune thrombocytopenia)
Pruebas Pruebas de utilidad
Evaluacin bsica potencialmente tiles no probada
Historia personal Coombs directo Trombopoyetina
Historia familiar Serologas (Sd. mononuclesico, Complementos srico
Examen fsico Rubola, VIH, Parvovirus...) Tiempo de hemorragia
Hemograma Anticuerpos Ac. antiplaquetarios
Extensin de SP antifosfolpidos, ANA, Tiempo de supervivencia
Recuento de reticulocitos Antinucleares... plaquetaria
Niveles de inmunoglobulinas
(valorar dficit IgA)
Grupo Rh
Pruebas complementarias (Tabla I)
En el hemograma se evidencia trombopenia aislada. Es posible la pre
sencia de anemia, que depender del grado y rapidez de aparicin del san
grado. Es fundamental solicitar un recuento de reticulocitos para valorar si
la anemia es o no regenerativa.
La realizacin de mdula sea (aspirado y biopsia) slo se recomienda
cuando hay anomalas en la extensin de sangre perifrica (revisada por un
hematlogo), cuando hay sntomas constitucionales, afectacin sistmica o
esplenomegalia importante inexplicable. Tambin debe considerarse en
aquellos pacientes que respondan poco o nada a los tratamientos de pri
mera lnea.
Infecciones: sepsis, sndrome mononuclesico, VIH, parvovirus, rubola.
Enfermedades hematolgicas: anemia aplsica, leucemia/linfoma, coa-
gulopatas que cursan con trombopenia, sndrome de Evans.
Enfermedades reumticas y autoinmunes: lupus, sndrome linfoprolife-
rativo autoinmune.
Inmunodeficiencias: Wiskott Aldrich, Di George.
Otras: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trom-
bocitopnica, hiperesplenismo, sndrome de Kassabach- Merrit.
416 M.C. Prez Grande, J.L. Vivanco Martnez
TABLA I I . Tr at ami ent o de l a tr ombopeni a pri mari a aut oi mmune (Adapt ada de
t abl as 9 y 10: International consensus report on the investigation and management
of primary inmune thrombocytopenia)
Situacin clnica Opcin teraputica
Primera lnea Corticoesteroides:
Tratamiento inicial para Dexametasona;
pacientes de nuevo Metilprednisolona: 30 mg/kg/da durante 3 das;
diagnstico
Prednisona: dosis convencional de 1-2 mg/kg/da, mximo
14 das o 4 mg/kg/da durante 3-4 das
Inmunoglobulina iv: 0,8-1 g/kg
Anti - D iv: 50-75 pg/kg
Segunda lnea
Corticoides: dexametasona a dosis altas (28-40 mg/m
2
/da)
Ciclosporina y micofenolato
Rituximab
Citostticos
Esplenectoma
Estimulantes TPO
Tratamientos no justificados
IFN
Colchicina
Vitamina C
Factor VII
Situacin de emergencia Transfusin de plaquetas + corticoides a dosis altas + IVIg
o AntiD esplenectoma
TRATAMIENTO
Medidas generales
Ingreso de todas las trombopenias no diagnosticadas previamente con
cifras de menos de 30.000/pl, hasta completar estudio.
Reposo relativo si la trombopenia es de menos de 30.000/pl. Si no se
ingresa y tiene menos de 50.000/pl, no podr realizar deportes de con
tacto o ejercicio que presuponga un alto riesgo de traumatismo. Con
ms de 50.000 plaquetas/pl, vida normal.
No administrar frmacos que interfieran con la funcin plaquetaria (AAS,
ibuprofeno, antihistamnicos.).
Evitar en lo posible maniobras que favorezcan el sangrado (inyecciones
intramusculares, termmetro rectal, enemas, sonda nasogstrica).
Indicacin de transfusiones (vase Protocolo especfico):
- Plaquetas: no indicado, salvo tratamiento de la hemorragia intra
craneal o la hemorragia que pone en peligro la vida.
Trombopeni a pri mari a autoi nmune 417
- Concentrado de hemates: slo indicado si existe anemizacin agu
da post-sangrado, con Hb menor de 7 q/dl y/o repercusin sistem
tica importante de la anemia.
Tratamiento (Tabla II)
BIBLIOGRAFA
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management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010 Jan 14; 115(2):
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2010.
9.
4
Urgencias oncolgicas
M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez
FIEBRE Y NEUTROPENIA
Concepto
a) Fiebre: temperatura aislada axilar > 38,5C 38C que persiste al menos
una hora.
b) Neutropenia grave: neutrfilos < 500/mm
3
.
Este protocolo se aplicar igualmente en pacientes con fiebre y neutro
penia < 1.000/mm
3
que hayan recibido quimioterapia en los 3-4 das pre
vios y se espere un descenso posterior de la cifra de neutrfilos totales (NT).
Etiopatogenia
El germen ms frecuentemente implicado es S. epidermidis, los ms gra
ves, los gram negativos. Otros: Candida y herpes.
Pueden producirse por translocacin de bacterias que forman parte
de la flora habitual mucocutnea, al alterarse la inmunidad y ruptura de la
integridad mucocutneas.
Los catteres centrales tambin son foco frecuente de infeccin.
Diagnstico
Anamnesis: enfermedad de base y tratamiento recibido, fecha del lti
mo ciclo y si ha recibido Ara-C a altas dosis (> 500 mg/m
2
). Manipula
cin reciente del Port-a-cath (PAC). Administracin en las horas previas
de productos sanguneos.
Exploracin fsica exhaustiva por aparatos: no olvidar fondo de ojo. Inte
gridad de las barreras mucocutneas: mucositis, PAC y zona perianal.
El dolor puede ser el nico localizador de la infeccin.
Estudios complementarios: hemograma, bioqumica completa con PCR y
PCT, anlisis de orina, hemocultivo de vas central y perifrica (simultne
os). Urocultivos (no sondar). Frotis farngeos de virus, bacterias y hongos.
Urgenci as oncol gi cas 419
Deteccin rpida de VRS y gripe en poca epidmica. Frotis del punto de
insercin del port-a-cath, si signos inflamatorios. Radiografa de trax, si
hay sintomatologa respiratoria o auscultacin patolgica. Coprocultivo y
deteccin de toxina de Clostridium difficile si hay diarrea. Otras pruebas
segn sospecha clnica (LCR, serologas, cultivos de lesiones cutneas...).
Plan de actuacin
Ingreso en todos los casos con aislamiento.
Mantener tratamiento con Septrim y Neupogen si lo tenan previa
mente.
Suspender todo tratamiento quimioterpico, salvo los corticoides (valo
rar doblar la dosis).
Antibioterapia emprica:
- Meropenem: 60 mg/kg/da en 3 dosis (cada 8 h) (mx. 1 g/dosis).
- Aadir teicoplanina: 10 mg/kg/dosis (mximo: 400 mg/dosis), las tres
primeras dosis cada 12 horas y, despus, cada 24 horas si:
- Signos infeccin del catter: inflamacin PAC o trayecto del catter.
- Colonizacin por SAOR / neumococo resistente a penicilina o cefa-
losporinas.
- Mucositis grave III-IV (riesgo de infeccin por Streptococcus viridans).
- Ara-C altas dosis (> 500/m
2
) (riesgo de infeccin por Streptococcus
viridans).
- Hipotensin. Aspecto sptico.
Tiflitis
Concepto: colitis neutropnica necrotizante frecuentemente localiza
da en ciego.
Etiologa: bacilos Gram negativos (Pseudomonas, E coli), Clostridium,
anaerobios y hongos (Candida).
Diagnstico:
- Clnica: fiebre, dolor abdominal en cuadrante inferior derecho (pue
de estar ausente), a veces diarrea y hemorragia digestiva. Deteccin
de signos de shock.
- Pruebas complementarias: radiografa de abdomen (ausencia de gas
en ciego, engrosamiento inespecfico de la pared intestinal, neuma-
tosis intestinal). De eleccin: ecografa y TAC.
420 M. Barrios Lpez, M. Baro Fernndez
Plan de actuacin: i ngreso con di eta absol ut a, col ocaci n de sonda
nasogstri ca y tratami ent o anti bi ti co (meropenem: 60 mg /kg/ da en
3 dosi s). I ndi caci n de ci r ug a: sangrado i nt esti nal persi st ent e, perf or a
ci n i ntesti nal y/o deteri or o cl ni co.
SNDROME DE LISIS TUMORAL
Concepto
S ndr ome cl ni co met abl i co secundari o a l a destr ucci n de cl ul as t umo-
ral es de f orma espont nea o por tr at ami ent o qui mi ot er pi co. Se l i ber an
component es i ntr acel ul ar es al t orr ent e sangu neo que son r esponsabl es de
l a cl ni ca: hi per uri cemi a, hi per pot asemi a e hi per f osf or emi a, asoci ndose
secundari ament e hi pocal cemi a y fracaso renal agudo.
Etiopatogenia
Tumor es con mucha r epl i caci n y muer t e cel ul ar (l eucemi as con al t a
masa t umor al , l i nf omas de Burki tt y l os t umor es gr andes al i ni ci ar tr at a
mi ento).
Diagnstico
Si tuaci n de ri esgo y al teraci ones metabl i cas compati bl es.
Peti ci ones de ur genci a: hemogr ama, LDH, aci do ri co, per fi l r enal ,
cal ci o, f sf or o y exmenes compl ement ari os ori ent ados al di agnsti co (r adi o
grafa de trax, ecograf a abdomi nal ).
Plan de actuacin
Determi nar ri esgo de l i si s tumoral : Toda masa tumoral o leucosis agu
da constituye una situacin de riesgo de lisis.
- Al t o ri esgo: gr an masa t umor al , t umor met ast ti co, l i nf oma no Hodg-
ki n ti po Burki t t, l eucoci t osi s l i nf obl sti ca aguda- B madur a, l eucemi a
l i nf obl sti ca aguda no B madur a con l eucosi s > 50. 000, t umor con
ci do ri co > 7 mg/dl y/o LDH > 1.000 con creati ni na normal .
- Si tuaci ones de baj o ri esgo: el resto de casos.
Profi l axi s (Tabl a I).
Tratami ent o.
- Al tr at ami ent o pr ofi l cti co se aadi r el de l as al t er aci ones el ec
trol ti cas.
Urgenci as oncol gi cas
TABLA I. Profilaxis del sndrome de lisis tumoral
421
Profilaxis Alto riesgo Bajo riesgo
Hiperhidratacin
(3.000 ml/m
2
/da)
Suero glucosalino 1/5, sin potasio Suero glucosado 5%, sin potasio
Furosemida (0,5-1 mg/kg/dosis iv/vo) para conseguir diuresis de al menos 100 ml/m
2
/h, con
una densidad urinaria < 1.010, o al menos el 70% del volumen infundido.
Profilaxis
de hiperuricemia:
Rasburicasa: 0,2 mg/kg/da iv Alopurinol: 300-500 mg /m
2
/da,
en 30 min diluidos en 50 ml de SSF. vo en 2-3 dosis
No alcalinizar Alcalinizacin orina (pH 6,5-7,5)
Aadir bicarbonato Na 1M al
suero a 40- 60 mEq/L (bicarbonato
Na 100-200 mEq/m
2
/da)
Profilaxis de
hiperfosforemia:
Hidrxido de aluminio (Pepsamar compr. de 233 mg)
150 mg/kg/da en 4-6 dosis, si recibe alimentacin enteral
Controles seriados Perfil H-R con LDH e iones calcio, fsforo, orina, balance de lquidos
c/ 6-8 h c/12-24 h
*En tratamiento con rasburicasa las muestras de cido rico deben recogerse en tubo
prerrefrigerado con heparina y ser trasladadas al laboratorio en hielo para su rpido anlisis
- En caso de insuficiencia renal oligrica (diuresis < 50 cc/m
2
/h a pesar
de furosemida e hidratacin):
- Suspender hidratacin y aportar lquidos y manejo segn insuficien
cia renal aguda.
- Pedir ecografa abdominal, perfil hepato-renal con iones y sedimen
to urinario.
- Ajustar dosis de alopurinol. Rasburicasa e hidrxido de aluminio
igual.
- Suspender quimioterapia hasta estabilizacin, salvo depuracin
extrarrenal.
- Indicaciones de depuracin extrarrenal (preferible hemodiafiltracin
veno-venosa continua a dilisis).
- Diuresis horaria < 50% del volumen infundido y:
- hiperfosfatemia > 10 mg/dl o que aumente rpidamente o
- hiperuricemia > 10 mg/dl o que aumente rpidamente.
- Hiperpotasemia > 7 mEq/L.
- Hipocalcemia sintomtica o Ca inico < 0,75 mmol/L.
- Si gnos de sobrecar ga de l qui dos. Edema agudo de pul mn.
- Hi pertensi n grave que no responda al tratami ent o.
- Ol i goanuri a con mal a respuest a al tratami ent o mdi co.
- Creati ni na: 10 veces l o normal .
HIPERLEUCOCITOSIS
Concepto
Ms de 100. 000 l eucoci t os/mm
3
en sangr e peri f ri ca. El ri esgo de muer
te aument a si hay ms de 300. 000 l eucoci tos.
Etiopatogenia
Se pr oduce un aument o de l a vi scosi dad sangu nea y ri esgo de dao
del endot el i o vascul ar , pr oduci ndose ocl usi n vascul ar por agr egados de
cl ul as l eucmi cas pri nci pal ment e a ni vel pul monar y del si st ema ner vi oso
centr al . Ms fr ecuent e en: l eucemi a mi el oi de aguda, l eucemi a l i nf obl sti -
ca aguda ti po T y l actant es.
Diagnstico
Cl ni ca: asi nt omti co o cl ni ca segn el r gano af ect ado. Es fr ecuent e
que haya fi ebre.
- Pul monar: taqui pnea, ci anosi s.
- Cer ebr al : vi si n borr osa, agi t aci n, conf usi n, cef al ea. Edema de papi
l a, ataxi a.
Pr uebas compl ement ari as: hemogr ama: l eucoci t osi s con anemi a y t rom-
bopeni a. Per fi l hepat orr enal si mi l ar al s ndr ome de l i si s t umor al . La coa
gul aci n suel e est ar al t er ada ( buscar dat os de coagul aci n i ntr avascu-
l ar di semi nada) . Radi ogr af a de t r ax si exi st e di fi cul t ad r espi rat ori a:
posi bl es i nfi l tr ados di f usos. TAC si hay cl ni ca neur ol gi ca: engr osami en-
to l eptomen ngeo por ndul os l eucmi cos y posi bl es hemorragi as.
Plan de actuacin
Val orar i ngreso en UCIP si present a sntomas.
Profi l axi s del sndrome de l i si s tumoral .
Restri cci n de tr ansf usi ones ( el ni vel de Hb no > 10 g/ dl ) ya que aumen
t an l a vi scosi dad sangu nea. Si es necesari o, admi ni str ar vol menes
pequeos (5 cc/kg).
Tr ansf usi n de pl aquet as si hay un r ecuent o menor de 20. 000/mm
3
par a
evi tar l a hemorragi a cerebral .
Exsangui notr ansf usi n parci al : ti l en i nsufi ci enci a car di aca secunda
ri a al di smi nui r vi scosi dad.
Leucoaf r esi s: opci n par a di smi nui r de f orma tr ansi t ori a el nmer o de
l eucoci t os, per o pr eci sa anti coagul aci n y r equi er e un acceso venoso de
gran cal i bre, l o que restri nge su uso en ni os pequeos.
I ni ci ar qui mi ot er api a l o ms pr ecozment e posi bl e. I ni ci ar cor ti coi des has
t a que l a ci fr a di smi nuya a val or es t ol er abl es por el ri esgo de i nduci r l i si s
masi va.
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Concepto
Cuadro cl ni co produci do por obstrucci n del fl uj o sangu neo a travs
de l a vena cava superi or haci a l a aurcul a der echa. Si exi st e compr omi so tr a
queal se denomi na sndrome del medi asti no superi or (SMS).
Etiologa
Masa t umor al en medi asti no ant eri or: es l a causa ms fr ecuent e. Nor
mal ment e por compr esi n extr nseca y, ms r ar ament e, por i nvasi n
di r ect a (l i nf oma de Hodgki n, pri nci pal ment e) . Otr os: Leucemi a l i nf o-
bl sti ca aguda, t er at omas, ti momas, neur obl ast oma, t umor es germi
nal es.
Trombosi s secundari a a catter venoso central .
Diagnstico
Cl ni ca: cuadr o subagudo ( d as). I ngur gi t aci n venosa, pl t or a, col at e
ral es, ci anosi s, edema conj unti val y en car a, cuel l o y extr emi dades supe
ri or es ( en escl avi na) . Di snea que empeor a en decbi t o. En f ases avan
zadas apar ecen al t er aci n de conci enci a y convul si ones. Posi bl e cl ni ca
de derrame. En SMS: tos, di snea, si bi l anci as, estri dor.
Pr uebas compl ement ari as: r adi ogr af a de t r ax ant er opost eri or y l at e
ral : ensanchami ent o medi ast ni co, masa en medi asti no superi or . Val o
rar despl azami ent o tr aqueal , derr ame. TAC con contr ast e: es pr ueba
ms ti l , pr eci sa sedaci n y no es f recuent e poder r eal i zarl a en ur gen
ci as. Ecograf a Doppl er si hay sospecha de trombosi s i ntravascul ar .
ECG/ecococardiografa para descartar derrame pericrdico. El diagns
tico etiolgico se realiza mediante biopsia.
Pauta de actuacin
Ingreso en UCIP.
Monitorizacin hemodinmica, posicin de semiincorporado y oxige-
noterapia. Los diurticos pueden producir mejora transitoria, pero
aumentan el riesgo de trombosis.
Evitar la puncin venosa en extremidades superiores.
Iniciar tratamiento etiolgico lo antes posible: quimioterapia y/o radio
terapia.
- Si el riesgo quirrgico de realizar una biopsia es elevado o no se
obtiene un diagnstico definitivo, iniciar tratamiento con corticoi
des a 2 mg/kg/da cada 8 horas y/o radioterapia para aliviar los sn
tomas.
Reevaluar en 24-48 horas para intentar realizar la biopsia.
- Si es secundario a trombosis de un catter: retirada del catter o fibri-
nolticos y anticoagulacin.
COMPRESIN MEDULAR
Concepto
Afectacin neurolgica secundaria a compresin aguda de la mdula
espinal, habitualmente por extensin del tumor paravertebral al espacio
extradural o colapso vertebral. La mayora a nivel torcico (70%).
Etiologa
Sarcoma de Ewing, tumor neuroectodrmico primitivo (PNET), neuro-
blastoma, osteosarcoma, rabdomiosarcoma, linfoma (Hodgkin) y mets
tasis.
Diagnstico
Clnica: lo ms frecuente: dolor de espalda local o radicular. Dficit motor,
sensitivo y alteraciones esfinterianas (muy tardas).
EF: atencin a la fuerza, reflejos y nivel sensorial. Dolor selectivo al pre
sionar en la apfisis espinosa correspondiente. Aumenta con el dec
bito, maniobras vagales y flexin del cuello.
Pr uebas compl ement ari as: si hay al t er aci ones neur ol gi cas TC y/ o RMN
ur gent e ( st a de el ecci n) . La r adi ogr af a si mpl e puede ori ent ar per o, si
es normal , no descarta l a compresi n medul ar.
Pauta de actuacin
Requiere tratamiento urgente para evitar lesiones permanentes.
Ingreso en UCIP.
Dexamet asona: 50 mg/m
2
/i .v. en bol o ( o 1- 2 mg/kg i .v.), segui do de 10
mg/m
2
/6 h (o 0,25 mg/kg /6 h). Mxi mo: 100 mg/da.
I nt erconsul t a a neur oci rug a. Si hay dfi ci t neur ol gi co pr ogr esi vo, est
i ndi cada una l ami nect om a descompresi va con/ si n ci rug a de l a t umo-
raci n.
Ini ci ar tratami ent o especfi co (qui mi oterapi a y/o radi oter api a) .
Si l a compr esi n es secundari a a sangr ado por punci n l umbar en
paci ent es tr omboci t opni cos: tr ansf usi n de pl aquet as descompr e
si n qui rrgi ca.
MUCOSITIS
Concepto
Reacci n i nfl amat ori a secundari a de l a mucosa gastr oi nt esti nal , gene
ral ment e a ni vel de l a cavi dad or al , consecuenci a del dao de l a qui mi ot e
rapi a y/o radi oter api a.
Diagnstico
Cl ni ca: l esi ones eri t emat o- edemat osas con pr ogr esi n a l cer as. Son
fr ecuent es l a sensaci n de quemazn y sequedad de l abi os con heri das
a ese ni vel . Dol or y di fi cul t ad par a l a degl uci n. El cuadr o es i ndi sti ngui
bl e de l a candi di asi s y gi ngi voest omati ti s her pti ca. En l a expl or aci n
fsi ca hay que val orar el estado de hi drataci n y nutri ci n.
Pr uebas compl ement ari as: cul ti vo f ar ngeo de vi r us, hongos y bact er i as.
Si pr eci sa i ngr eso, r eal i zar hemogr ama (coi nci de con neut r openi a) y ser o-
l oga de herpes si previ ament e era negati va.
Pauta de actuacin
Det ermi nar el gr ado: est i ndi cado el i ngr eso si exi st en gr ados 3- 4
(Tabl a II).
TABLA II. Grados de mucositis
Grados de mucositis (OMS)
0 No afectacin mucosa
1 Eritema
2 lceras. alimentacin slida y tambin lquida
3 lceras. Slo alimentacin lquida
4 lceras. No alimentacin
Medidas generales: higiene e hidratacin adecuadas, antispticos tpi
cos, vaselina.
Analgesia: analgesias tpica (lidocana viscosa) y sistmica pauta
das (escala OMS). Es frecuente la necesidad de bomba de cloruro
mrfico.
Nutricin/sueroterapia: est indicada nutricin parenteral total en gra
dos 3 y 4 segn la duracin de la mucositis (> 5-7 das) y el estado nutri-
cional (p < 3-10).
Prevencin y tratamiento de complicaciones infecciosas:
- Grados 1 y 2: segn cultivo.
- Grados 3 y 4: tratamiento emprico con:
- Fluconazol iv/vo 6 mg/kg/da c/12 h, durante 7 das (diflucn, cps
50, 100, 150, 200 mg, susp 5 ml = 50 mg).
- Aciclovir si hay serologa VHS previa positiva: aciclovir i.v. 250
mg/m
2
(o 5 mg/kg) c/ 8 h o v.o. 200-400 mg/m
2
/dosis 5 veces al
da (5 ml = 400 mg), durante 7-10 das.
Analgesia con bomba de morfina (Tabla III)
Analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos.
Analgesia controlada por el paciente con infusin continua y bolos (PCA
+ IC) si no se controla el dolor slo con bolos.
Analgesia controlada por la enfermera (NCA) en pacientes menores de
5 aos.
Preparacin de la infusin:
- > 50 kg: 50 mg de cloruro mrfico en 50 ml de dextrosa al 5% = 1 mg/ml.
- < 50 kg: 1 mg de cloruro mrfico por cada kg en 50 ml de dextrosa
al 5% = 20 pg/kg/ml.
TABLA III.
Dosis de
carga
Mg/kg
Infusin
continua
Mg/kg/h
Dosis bolo
Mg/kg
Tiempo
de cierre
Dosis mx
en 4 horas
PCA > 50 kg 50-100 5-25 10-20 10-15 min 20 mg
PCA+IC < 50 kg 50-100 5-25 10-20 10-15 min 400 Mg/kg
NCA < 5 aos 50-100 5-25 10-20 20-60 min 400 Mg/kg
Durante su uso se debe controlar el nivel de dolor y efectos secunda
rios:
Depresin respiratoria: control del nivel de sedacin y frecuencia res
piratoria. Si hay depresin respiratoria: naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/i.v. o
i.m. (1 amp = 0,4 mg).
Estreimiento: pautar laxante desde el inicio (ej: hodernal o duphalac).
Retencin urinaria: vigilar diuresis y palpar globo vesical. Si aparece: esti
mulacin manual o sondaje si es necesario.
Prurito: antihistamnicos (polaramina: 0,3 mg/kg/da).
Nuseas y vmitos: ondansetrn: 5 mg/m
2
cada 8 horas pautadamente.
Se pueden aadir a la infusin 0,3 mg por cada mg de cloruro mrfico.
BIBLIOGRAFA
1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4
a
ed. Phi-
ladelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.
2. Madero L, Muoz S. Hematologa y Oncologa Peditricas. 2a ed. Madrid, Ergon
2005.
3. Halfdanarson TR. Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignan-
cies. Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2006;
81(6): 835-48.
9.
5
Utilizacin de hemoderivados
M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso,
M.T. Cedena Romero
INTRODUCCIN
Previ o a l a admi ni straci n de cual qui er hemoderi vado (Tabl a I), se deben
tener en cuent a l os si gui ent es pasos:
Val or ar l a i ndi caci n de forma individualizada, consi der ando si empr e
que puede tener riesgos y su di sponi bi l i dad es l i mi tada.
Sol i ci t ar consentimiento informado pr evi o a l a pri mer a tr ansf usi n,
sal vo en si tuaci ones de urgenci a vi tal .
Cumpl i ment aci n adecuada de l os i mpresos de transfusi n.
Envi ar muestr as par a est udi o de gr upo sangu neo y escr uti ni o de anti
cuer pos i rr egul ar es. En mayor es de 4 meses ( t ubo de EDTA con 3 cc
de sangr e) , pr evi o a cada tr ansf usi n de hemat es si hace ms de 72
hor as que ha si do tr ansf undi do y a l a pri mer a tr ansf usi n de pl aquet as
o pl asma; en l os menor es de 4 meses (sl o pr evi o a l a pri mer a tr anf u-
si n 1,5 cc en tubo con EDTA).
Pr evi o a tr ansf undi r , confi rmar si empr e compati bi l i dad del hemoder i va-
do con el grupo sangu neo del paci ent e.
Si no se conoce l a eti ol og a de l a anemi a; extr aer ant es de tr ans
fundi r:
- 2 cc en t ubo con EDTA: guar dar en never a par a est udi o de enzi mo-
patas y hemogl obi nopat as.
- 2 cc en t ubo con EDTA: guar dar en est uf a par a est udi o de fr agi l i
dad osmti ca.
- 2 cc en t ubo seco: centri f ugar y guar dar suer o en never a, si se sos
pecha ferropeni a para estudi o del metabol i smo frri co.
TABLA 1. Preparados disponibles en banco de sangre
Producto Volumen
Caractersticas
Indicaciones Dosis Caducidad
Sangre completa
500 cc Exsanguinotransfusin
Concentrado de hemates
200-300 cc
Hto: 55-65%
Aumentar masa eritrodtaria
en anemia sintomtica
15-20 cc/kg
(mx.: 1 unidad; excepcionalmente
ms de 1, si peso > 50 kg)
30-41 das
Productos plaquetarios:
- Pool de plaquetas
(5 donantes)
250-300 cc
3x10
11
plaquetas
Trombopenia/trombopata
< 25kg: 10-15 cc/kg
& 25kg: 1 pool
5 das
- Plaquetoafresis
(1 donante)
250-300 cc
3x10
11
plaquetas
Se van a requerir muchas
transfusiones de plaquetas
< 25 kg: 10-15 cc/kg
& 25 kg: 1 unidad
5 das
Plasma fresco congelado
200-250 cc
Coagulopata congnita o
adquirida con clnica hemorrgica
o ciruga
10-20 cc/ kg peso
12-18 meses
U
t
i
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
e
m
o
d
e
r
i
v
a
d
o
s

4
2
9

430 M.C. Prez Grande, M.J. Torres Valdivieso
CONCENTRADO DE HEMATES
Indicaciones
No se debe establecer la indicacin de transfusin en base exclusiva
mente a la cifra de hemoglobina (Hb), sino valorar: repercusin clnica,
rapidez de instauracin (anemia aguda o crnica) y patologa de base.
De forma orientativa, los valores de Hb en que est indicado transfun
dir son:
Recomendaciones generales:
- Hb > 10 g/dl: la mayora de los pacientes, no precisa transfusin.
- Hb < 6 g/dl: la mayora pueden beneficiarse de la transfusin, fun
damentalmente en caso de prdida aguda de sangre.
- Hb: 6-10 g/dl: individualizar, segn la clnica.
Recomendaciones segn edad y clnica: Tabla II.
Situaciones especiales:
- Anemia secundaria a leucemia o tumores slidos en tratamiento qui-
mioterpico: Hb < 8 g/dl.
- Anemia aplsica, si Hb < 7 g/dl y clnica.
- Anemia de clulas falciformes.
Si ciruga mayor: transfundir si Hb < 10 g/dl, intentar conseguir Hb pre
operatoria entre 10-11 g/dl con una tasa de HbS < 30-40%.
Transfundir si Hb < 7 g/dl, si hay secuestro esplnico, secuestro hep
tico o crisis aplsica. No incrementar la Hb > 10 g/dl.
Si hay sndrome torcico agudo, ictus o priapismo, realizar un recam
bio de 1,5-2 veces el volumen sanguneo para mantener la Hb entre 8
y 9 g/dl y la HbS < 25-30%. No es necesario irradiar.
Volumen y ritmo
Volumen en cc segn la frmula: Hb deseada (g/dl) x peso (kg) x 3 o
bien: 10-15 cc /kg (mximo: 1 unidad, excepcionalmente 2 unidades,
si peso > 50 kg). Ritmo: 3-5 ml/kg /h. Tiempo de infusin: 2-4 horas. La
transfusin debe efectuarse como mximo en 4 horas, por riesgo de
contaminacin bacteriana.
Si hay hemorragia aguda: > 20 cc/kg. Ritmo: 1-2 horas.
Si hay insuficiencia cardiaca, transfundir 5-10 cc/kg en 4 horas y valo
rar la administracin de furosemida.
Uti l i zaci n de hemoderi vados 431
TABLA II . Recomendaci ones transfusi onal es segn edad y cl ni ca
1 mes Situacin clnica > 1 mes
Hb < 14 g/dl
Shock/cardiopata cianosante
Hipertensin pulmonar/ECMO
Ciruga en que se prevea sangrado abundante
Hb < 13 g/dl
Hb < 13 g/dl
Enfermedad cardiopulmonar grave: ventilacin mecnica
(VM) con PMAP > 8 y Fi2 & 0,5
En las primeras 24 horas de vida
Hb < 12 g/dl
Hb < 11,5 g/dl
Enfermedad cardiopulmonar moderada: VM con PMAP
6-8 y/o Fi2 & 0,35
En la primera semana de vida
Hb < 10 g/dl
Hb < 10 g/dl
Enfermedad cardiopulmonar leve: CPAP o VM con PMAP
< 6 o y/o FO 0,25-0,35
Ciruga en que no se prevea sangrado abundante
Anemia sintomtica en pretrmino (apnea significativa
escasa ganancia ponderal con aportes calricos adecuados
taquicardia o taquipnea descartadas otras etiologas)
Hb < 8 g/dl
Hb < 7 g/dl
Pretrmino asintomtico si reticulocitos < 2%
(< 100.000/ microlitro)
Anemia crnica
Hb < 5-6 g/dl
Hemorragia aguda con prdida: en < 4 meses: > 10% de la volemia
& 4 meses: > 15-25% de la volemia
Si hay prdidas menores. Valorar estabilizar slo con administracin de cristaloides
Nota: Hb (g/dl) x 3 = aproximadamente al Hto (%)
Tipo de componente a administrar
ABO y Rh compatible. Salvo en situaciones de urgencia en que podr
administrarse O, Rh negativo y en < 4 meses, en que se transfunde 0 Rh
compatible.
TRANSFUSIN MASIVA
Se considera transfusin masiva cuando es preciso reemplazar ms de
un volumen de sangre (volemia: en prematuros: 90 cc /kg; menores
de 1 ao: 75 cc/kg; mayores de 1 ao: 65-70 cc/kg).
En situaciones de sangrado activo importante: iniciar la perfusin de
cristaloides y, si no mejora antes de poder tener resultado de pruebas
cruzadas, transfundir hemates O, Rh negativo.
En caso de transfusin masiva se puede producir coagulopata si slo
se transfunden hemates. Para prevenirlo hay que transfundir [10-20
cc/kg de plasma fresco/kg de peso] [y plaquetas (< 25 kg: 10-15 cc/kg,
> 25 kg: 1 pool)] por cada volumen sanguneo transfundido.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Para prevenir o controlar el sangrado asociado a trombopenia o disfun
cin plaquetaria.
Indicaciones (Tabla III)
No est indicada su administracin en situaciones con rpida destruc
cin de plaquetas y presencia de anticuerpos plaquetarios, salvo en situa
cin de hemorragia aguda.
Dosis
10-15 cc/kg hasta 25 kg.
Por encima de 25 kg: 1 unidad de plaquetas de afresis o un pool de
plaquetas. Se administran en 15-30 minutos.
ABO y Rh idntico o compatible. En caso de administrar plaquetas de
un donante Rh positivo a una nia Rh negativo, se debe administrarmente
gammaglobulina anti-D antes de las 72 horas. Dosis: 250 UI intramuscular
(esta dosis cubrira 5 transfusiones teraputicas sucesivas si las volviera a
precisar en un perodo de 4 semanas).
TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Reposicin de factores de coagulacin. La transfusin de plasma es efi
caz para el tratamiento del dficit de los factores II, V, VII, X, XI y XII. Para la
reposicin de los factores VIII-IX y fibringeno es recomendable utilizar los
concentrados especficos disponibles de estos factores.
Indicaciones
Profilctica, sin sangrado activo:
- Prpura fulminante (dficit congnito de protena C o S).
- Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
Uti l i zaci n de hemoderi vados
TABLA III. Indi caci ones de transfusi n de pl aquet as
433
< 1 mes Clnica z 1 mes
Profilctica (sin sangrado activo)
Fallo en produccin de plaquetas
< 5.000-10.000
Fallo en produccin de plaquetas y factores
de riesgo adicional
<10.000-20.000
Paciente oncohematolgico, estable. < 10.000
Paciente oncohematolgico con riesgo de
sangrado (fiebre, hiperleucocitosis, coagulacin
intravascular, durante el trasplante de stem cell)
o previo a realizar aspirado medular
< 20.000-30.000
< 20.000
(RN trmino)
< 30.000
(RN pretrmino)
Neonato estable, sin factores de riesgo
ni coagulopata
< 30.000
(RN trmino)
< 50.000
(RN pretrmino)
Neonato enfermo
< 50.000
RN < 1.500 g durante las 72
a
horas de vida
Sepsis, enterocolitis en fase aguda. CID
Tratamiento con ibuprofeno o anticogulantes
Puncin lumbar. Exsanguinotransfusin. ECMO
Canalizacin de vas centrales
Ciruga menor en el perodo neonatal
Cualquier ciruga fuera del periodo neonatal
< 50.000
o trombocitopata
< 100.000
Ciruga mayor en el perodo neonatal
Ciruga del SNC u ocular, a cualquier edad
Hemorragia cerebral en fase aguda
< 100.000
o trombocitopata
< 50.000 Teraputica (con sangrado activo)
Cualquier sangrado
< 50.000
< 100.000 Si hay coagulopata asociada. <100.000
- Pretrminos con coagulopata y hemorragia intraventricular o paren-
quimatosa en fase aguda.
- Pacientes que van a ser sometidos a ciruga:
- Con dficit congnitos de factores de coagulacin en ausencia de
concentrados especficos para su reposicin.
- En tratamiento con anticoagulantes orales, si no se puede esperar
a la accin de la vitamina K (6 horas).
Teraputica, con sangrado activo:
- En pacientes que reciben transfusin masiva.
- Reversin inmediata de la anticoagulacin oral.
- Hemorragia por tratamientos trombolticos.
- Reposicin de factores en deficiencias congnitas (sin concentrados
especficos).
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Insuficiencia hepatocelular grave.
- Ciruga cardaca con circulacin extracorprea.
No indicado: como expansor de volumen.
Dosis
10-20 ml/kg en 30 minutos-1 hora.
De grupo AB o compatible con el grupo ABO del receptor.
INDICACIONES DE IRRADIACIN DE CONCENTRADOS DE
GLBULOS ROJOS Y PLAQUETAS (Tabla IV)
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Inmediatas
Clnica: fiebre, tiritona, disnea, nuseas, vmitos, dolor lumbar, opre
sin torcica, hipotensin, shock, hemoglobinuria, insuficiencia renal,
sangrado anmalo (paciente anestesiado).
Causas inmunolgicas: hemolticas, febriles no hemolticas, alrgicas/ana-
filcticas, edema agudo pulmonar no cardiognico.
Causas no inmunolgicas: hemlisis por sobrecalentamiento o presin,
contaminacin bacteriana, metablicas, sobrecarga de volumen.
Retardadas
Causas inmunolgicas: hemolticas retardadas, aloinmunizacin, pr
pura postransfusional, enfermedad por inmunocomplejos.
Causas no inmunolgicas: hemosiderosis, transmisin de infecciones
(rara): VHB, VHC, VIH, CMV, bacterias, parsitos.
Uti l i zaci n de hemoderi vados 435
TABLA IV.
Transfusin intrauterina En todos los casos.
Neonatos y lactantes < 4 meses Si precisaron transfusin intrauterina.
Si hay donacin procedente de familiar de 1 o 2 grado
Inmunodeficiencias congnitas
o adquiridas
En todos los casos confirmados o hasta que se excluya
el diagnstico, en caso de : sndrome de Di George,
timo ausente o anomalas del arco artico
Pacientes en tratamiento quimioterpico con anlogos de purinas, candidatos o que hayan
recibido trasplante hematopoytico
Actitud inicial ante una reaccin transfusional inmediata
Suspender la transfusin de inmediato.
Mantener una va endovenosa con suero salino.
Monitorizar constantes (TA, FC, FR, T
a
, diuresis).
Verificar todos los registros: identificacin del paciente, de las etiquetas
del hemoderivado y la pulsera.
El mdico responsable del paciente deber valorar la situacin clnica
del paciente, instaurar las medidas farmacolgicas que estime necesa
rio, y realizar solicitud de muestras de hemograma, bioqumica, coagu
lacin, orina y hemocultivos.
Comunicar a banco de sangre la reaccin transfusional.
En el caso de reaccin con concentrado de glbulos rojos, remitir tam
bin la bolsa as como muestras de sangre del paciente para confir
mar grupo y escrutinio del paciente.
Valorar segn la gravedad de la reaccin y la urgencia de la transfusin,
si se debe continuar o no con la transfusin.
BIBLIOGRAFA
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10.1 Antibioterapia
J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
GENERALIDADES
Existen 2 tipos de antibiticos: bactericidas, que son capaces de elimi
nar las bacterias, y bacteriostticos, que bloquean el crecimiento y la
multiplicacin bacteriana, permitiendo la eliminacin por parte de la
inmunidad natural del husped. En los pacientes inmunocompetentes
puede ser suficiente con la utilizacin de antibiticos bacteriostticos.
Concentracin mnima inhibitoria (CMI): concentracin mnima del fr
maco que impide el crecimiento visible tras 18-24 horas.
- En lugares como el lquido cefalorraqudeo y hueso desvitalizado, son
precisos concentraciones hasta 10 veces por encima de la CMI.
- Un microorganismo es sensible si la CMI es menor de un cuarto del
nivel plasmtico que alcanza el frmaco.
Concentracin bactericida mnima (CMB): es entre 2 y 8 veces la CMI.
Concentracin letal mnima (CLM): concentracin del frmaco que dismi
nuye un 99,9% el inculo inicial estudiado en un medio sin antibitico.
TIPOS DE ANTIBITICOS SEGN SU ACCIN
Cada familia de antibiticos tiene unas caractersticas farmacocinticas y
farmacodinmicas que determinan cmo ejercen su accin (bactericida o bac-
teriosttica) en funcin de su concentracin y del tiempo utilizado para ello.
Antibiticos concentracin-dependientes: su efectividad aumenta cuan
to mayor es la relacin Cmx/CMI. Tienen efecto postantibitico, es decir,
producen una supresin persistente del crecimiento bacteriano poste
rior a una exposicin breve al antibitico. Se deben administrar, por tan
to, a dosis altas y espaciadas.
Pertenecen a este grupo: aminoglucsidos, metronidazol, fluorquino-
lonas, telitromicina, daptomicina, quinuprisitina/dalfopristina.
438 J. Daz Daz, D. Blzquez Gamero
Antibiticos tiempo-dependientes: su accin depende del tiempo por
encima de la CMI, por lo tanto deben administrarse en dosis frecuentes.
Pertenecen a este grupo: p-lactmicos, linezolid, eritromicina, claritro-
micina y lincosamidas.
Antibiticos rea bajo la curva-dependientes: realizan su accin en fun
cin del rea bajo la curva (AUC/CMI).
Pertenecen a este grupo: fluorquinolonas, aminoglucsidos, azitromi-
cina, tetraciclinas, glicopptidos, tigecilina, linezolid, quinuprsitina/dal-
fopritina.
P-LACTMICOS
Son antibiticos con efecto bactericida que actan inhibiendo la sn
tesis de la pared celular bacteriana. Son tiempo-dependientes.
No son efectivos contra formas latentes ni microorganismos sin pared.
Principal efecto adverso: reacciones de hipersensibilidad.
Penicilinas.
Reacciones alrgicas en un 5%.
Alergia cruzada entre las distintas penicilinas.
Espectro antibacteriano: Gram(+) y anaerobios en general.
Resistencias por p-lactamasas (estafilococo, E. coli, P aeruginosa, etc.).
- Tipos de penicilinas:
- Benilpenicilinas: penicilina G (i.v.) y penicilina V (v.o). Activas frente
a Gram(+).
- Carboxipenicilinas: ticarcilina (i.m. e i.v.). Activas frente a Gram(-).
- Penicilinas de amplio espectro:
Aminopenicilinas: amoxicilina y ampicilina (i.v.). Son activas frente
a Gram(+) y algunos Gram(-).
Ureidopenicilina: piperacilina (i.v.). Activa frente a Gram (-).
- Penicilinas resistentes a p-lactamasas: cloxacilina. Activa frente a
estafilococo aureus y estreptococos resistentes a penicilina por 6-
lactamasas.
Cefalosporinas.
- Primera generacin.
Son las ms activas frente a cocos Gram(+) (incluido S. aureus oxaci-
lin-sensible). Poca actividad frente a enterobacterias.
Ej: cefadroxilo (v.o.) y cefazolina (i.v.).
Anti bi oterapi a 439
- Segunda generacin.
Amplan el espectro a Gram(-). Tambin frente a S. pneumoniae con
sensibilidad reducida a penicilinas, H. influenzaey M. catarrhalis.
Ej: cefuroxima (v.o. e i.v.).
- Tercera generacin.
Son menos activas frente a cocos Gram(+). Mayor actividad frente a
enterobacilos Gram(-), H. influenzae y N. gonorreae.
2 tipos: no activas frente a Pseudomonas (cefotaxima y ceftriaxona)
Activas frente a Pseudomonas (ceftazidima).
- Cuarta generacin.
Ms activas que las anteriores frente a Gram(+) y enterobacterias
Gram (-).
Cefalosporina antipseudomonas.
Slo existen intravenosas: cefepime y cefpiroma.
Monobactames: aztreonam i.v.
No se utiliza en monoterapia.
Espectro bacteriano: Gram(-) aerobios y P aeruginosa.
No son efectivos frente a anaerobios ni Gram (+).
Carbapenemes: imipenem, meropenem y ertapenem i.v.
Espectro bacteriano: Gram (+) y (-) incluyendo anaerobios.
P aeruginosa y B. fragilis.
Inhibidores de las p-lactamasas.
Espectro bacteriano: microorganismos resistentes a los B-lactmicos por
produccin de p-lactamasas, como S. aureus, Klebsiella sp. y Bacteroi-
des fragilis.
Amoxicilina + cido clavulnico (v.o/i.v)
Ampicilina + sulbactam (v.o/i.m)
Piperacilina + tazobactam (i.v./i.m.) ^ Espectro ms amplio y mayor acti
vidad frente a Gram (-).
GLICOPPTIDOS
Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared
bacteriana.
Componen este grupo: vancomicina y teicoplanina.
Espectro bacteriano: muy activos frente a cocos Gram(+); de eleccin
para infecciones por SAMR.
Se administran de forma intravenosa excepto en la colitis pseudomem-
branosa, cuyo tratamiento de eleccin es la Vancomicina va oral.
Efectos adversos:
Ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Sndrome del hombre rojo si hay infusin rpida.
AMINOGLUCSIDOS
Antibiticos bactericidas dosis-dependientes con efecto postantibiti
co mediante la alteracin de la sntesis proteica.
Estrecho margen teraputico.
Sinergismo con p-lactmicos.
No se absorben por va oral y penetran poco en el LCR.
Espectro bacteriano: bacilos Gram (-) y estafilococos. No eficaces ni fren
te a estreptococos ni a anaerobios.
Neomicina ^ tratamiento de infecciones intestinales o preparacin qui
rrgica del intestino.
Estreptomicina, kanamicina y amikacina ^ son activos frente a Myco-
bacterium tuberculosis.
Tobramicina y amikacina ^ son activas frente a Pseudomonas.
Gentamicina ^ suele combinarse con cefalosporinas de 3
a
generacin
frente a Gram (-) o en tratamientos antibiticos de amplio espectro,
como sepsis o fiebre sin foco en neonatos donde se suele combinar
con ampicilina.
Efectos adversos: ototoxicidad y neurotoxicidad dosis-dependiente. Para
la ototoxicidad existe predisposicin gentica.
MACRLIDOS
Antibiticos que pueden actuar como bacteriostticos o bactericidas,
alterando la sntesis proteica.
Se absorben bien va oral.
Espectro bacteriano:
Similar al de las penicilinas.
Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae.
Algunas Rickettsias y Clamidias.
Ej: eritromicina, claritromicina, josamicina, azitromicina.
Efectos adversos por aumento de la motilidad intestinal.
Anti bi oterapi a 441
CLORANFENICOL
Anti bi ti co bacteri ost ti co que tambi n acta modi fi cando l a sntesi s
protei ca.
Buena penetr aci n en LCR i ncl uso si n i nfl amaci n menngea.
Espectro bacteri ano:
Gram (+) y ( -).
Aerobi os y anaer obi os.
Rickettsias, Clamydias, Espiroquetas y Mycoplasmas.
Efectos adversos: depresi n medul ar grave reversi bl e a veces i di osi n
crsi ca.
Contrai ndi cado en embarazo y reci n naci dos ^ puede produci r el sn
drome del reci n naci do gri s.
Resi stenci as frecuent es por una aceti l transf er asa.
TETRACICLINAS
Anti bi ti cos bacteri ost ti cos medi ant e l a al teraci n de l a sntesi s pro
tei ca.
Espectro bacteri ano: Gram (+) y ( -).
Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma y Espiroquetas.
Efectos adversos: al teraci ones di gesti vas y fotosensi bi l i dad.
Contrai ndi cados en embarazadas y en ni os menores de 8 aos ^
son captadas por tej i dos dentari o y seo en formaci n, provocando al te
raci ones.
LINCOSAMIDAS
Anti bi ti cos bacteri ost ti cos o bacteri ci das que actan al terando l a sn
tesi s protei ca.
Espectro bacteri ano: Gram(+) y bacteroides spp. ^ Indi caci n pri nci pal :
i nfecci n por anaer obi os.
Cl i ndami ci na acta sobre l as toxi nas en el SSTE y el SSTS.
Componen este grupo: cl i ndami ci na y l i ncomi ci na.
Efectos adversos: di arrea y/o col i ti s pseudomembr anosa.
QUINOLONAS
Anti bi ti cos bacteri ci das que i nhi ben l a ADN-gi rasa bacteri ana sel ecti
vament e.
Espectro bacteriano:
1a generacin: cido nalidxico. Eficaces frente a Gram (-). Se utilizan
como antispticos urinarios.
2a generacin: norfloxacino y ciprofloxacino. Espectro ms amplio.
3a generacin: levofloxacino. Eficaces frente a Gram(-), estafilococos, P.
aeruginosa y micobacterias.
4a generacin: moxifloxacino. Espectro similar a las anteriores pero son
muy eficaces frente a estreptococos.
Efectos adversos: leves y pocos frecuentes, con afectacin del aparato
digestivo, fototoxicidad, insomnio, cefalea o nerviosismo. Pueden existir
afectaciones osteotendinosas transitorias. No se han demostrado lesiones
definitivas en el cartlago de crecimiento en humanos; sin embargo, su
uso en nios se encuentra restringido.
10.2 Artritis sptica
A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo
CONCEPTO
Es la Inflamacin de una cavidad articular de origen Infeccioso. Habitual
mente de origen bacteriano. Supone una emergencia mdica por las secue
las que puede suponer la demora en el tratamiento.
ETIOLOGA
0-3 meses: S. aureus, S. agalactiae, bacilos gram negativos, gonococo,
Candida.
3 meses-5 aos: S. aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae,
H. influenzae tipo b (en no vacunados).
Mayores de 5 aos: S. aureus, S. pyogenes, gonococo.
No se debe olvidar que las artritis tambin pueden ser de etiologa
vrica: rubola, parvovirus B19, varicela, hepatitis B. Tambin hay otras etio
logas menos frecuentes (Tabla I).
CLNICA
La presentacin clnica depende de la edad, el lugar de infeccin y del
agente responsable.
Localizacin: tpicamente afectan al miembro inferior (cadera y rodilla).
Casi el 90% son monoarticulares. Las poliarticulares son ms frecuentes
en neonatos (pensar en N. meningitidis, N. gonorrhoeae, S. aureus).
Edad:
- Neonatos y lactantes: hay que tenerla en cuenta en menores de 3
meses con clnica de septicemia o fiebre sin foco evidente.
- Los signos y sntomas pueden ser sutiles: toman mal, irritabilidad,
poca movilidad de extremidades afectadas, dolor al palpar la extre-
444 A.J. Prez Daz, P Rojo Conejo
TABLA I. Etiologa segn las caractersticas clnicas
S. aureus Todas las edades. Puede ser poliarticular
S. coagulasa negativo Prtesis
S. pyogenes Asociado a varicela
Neumococo > 2 aos de edad con enfermedad de base
S. agalactie < 3 meses de edad
Kingella kingae < 2-3 aos de edad
H. influenzae b reas de poca vacunacin anti HiB
Gonococo neonatos Articulaciones debajo de cadera. Puede ser poliarticular
Gonococo adolescentes Rash y fiebre. Precedida de menstruacin
Meningococo Asocia rash. Puede ser poliarticular
Salmonela Falciformacin / hemoglobinopatas
Bacilos gram negativos Neonatos / manipulacin genitourinaria-gastrointestinal /
inmunodeprimidos
Pseudomonas aeruginosa Heridas punzantes / drogas parenterales
Estreptococo morbiliformis Mordedura de rata; rash
Borrelia bugdorferi(Lyme) Eritema migratorio, rea endmica, picadura garrapata
Brucella rea endmica, leche no tratada, monoartritis crnica,
granulomas
Mycobacterias Monoartritis crnica y reaccin granulomatosa
Nocardia asteroides Monoartritis crnica y reaccin granulomatosa
midad (o al cambiar el paal, al vestirles, etc.), aumento del volu
men de la extremidad.
- Puede haber ms de una articulacin afectada.
- Microorganismos distintos a las otras edades (estreptococo grupo
B, gonococo, bacilos gram negativos adems de S. aureus)
- *Artritis de cadera: antecedente de puncin femoral, hinchazn de
muslo o nalga, extremidad en flexin, leve abduccin y rotacin
externa, dolor con los movimientos pasivos. Puede manifestarse
como dolor abdominal al drenar por el obturador interno.
- Escolares y adolescentes: fiebre y dolor articular, sntomas constitu
cionales, dolor con la movilizacin (activa o pasiva). Si est afectado
el miembro inferior: cojera, rechazo a caminar o cargar peso.
El dolor de rodilla puede significar afectacin de cadera y la afecta
cin sacroilaca puede simular apendicitis, masa plvica, infecciones
urinarias.
Se debe pensar en una artritis sptica en pacientes con Artritis Idiop-
tica Juvenil con empeoramiento de una articulacin dentro de una
exacerbacin o si se ha inyectado algo en esa articulacin.
Artri ti s spti ca 445
Forma multifocal grave: presenta afectacin de una articulacin
con extensin al hueso y al msculo adyacente con tromboflebitis
sptica asociada y la posibilidad de hacer mbolos spticos en el pul
mn o un cuadro de shock sptico. Asociada al S. aureus y especfi
camente al productor de la leucocidina de Panton-Valentine.
DIAGNSTICO
Valorar la posibilidad de artritis siempre que haya disfuncin articular
dolorosa.
El aislamiento bacteriano en lquido sinovial confirma el diagnstico.
El aislamiento bacteriano en hemocultivo + aumento leucocitos en lqui
do sinovial + clnica compatible confirma el diagnstico (incluso sin cre
cer en lquido sinovial)
Cultivos negativos + clnica compatible + radiologa y laboratorio com
patibles + exclusin de otras entidades: probable artritis bacteriana.
Antecedentes
Vacunaciones (la vacuna de rubola puede producir sntomas articula
res), enfermedades previas, infecciones pasadas (puerta de entrada de bac
teriemia, artritis reactiva) sobre todo del tracto respiratorio y digestivo. Muy
importante el virus varicela zoster. Antecedentes familiares de enfermeda
des reumatolgicas.
Anamnesis
Se debe preguntar sobre: uso reciente de antibiticos (resistencias, "amor
tiguamiento" de sntomas), heridas, fiebre, irritabilidad, malestar, rechazo de
tomas, rechazo de movimientos-deambulacin, contacto con pacientes TBC,
riesgo de gonococia, progresin del dolor, interferencia con el sueo.
Exploracin fsica
Hay que destacar: dolor a la movilizacin pasiva, posturas antilgicas
o asimtricas mantenidas, signos inflamatorios locales en articulacin afec
ta (menos frecuentes en cadera). Dolor a la movilizacin pasiva (palpar todos
los huesos y mover todas las articulaciones). Buscar puntos de posible puer
ta de entrada. La presencia de rash orienta hacia una etiologa viral, infla
matoria o reactiva a una infeccin por gomococo o meningoco.
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, en ocasiones con desviacin
izquierda, VSG y PCR aumentadas (mejor valor predictivo negativo).
Imagen:
- Radiografa simple: signos indirectos de artritis: (aumento de tejidos
blandos, desplazamiento de estructuras musculares aumento, de
espacio articular, luxacin de cadera, distensin capsular). Descarta
osteomielitis, fracturas, neoplasias.
- Ecografa: prueba de eleccin:
- Si no hay derrame, prcticamente se descarta artritis sptica.
- Si hay derrame no puede diferenciar etiologa infecciosa /no infec
ciosa. En este caso hay que aspirar el derrame.
- Flujo sanguneo normal (Doppler) no descarta infeccin.
- til para guiar la puncin en articulaciones profundas.
- RMN, TAC, gammagrafa: no suelen estar disponibles de urgencia: son
ms sensibles en fases precoces y en articulaciones profundas.
- Artrocentesis: con fines diagnsticos y teraputicos.
- Citoqumica del lquido articular, gram y cultivos (en medio aerobio
y anaerobio, en frascos de hemocultivo). (Tabla II).
- Cultivos para grmenes inusuales: si hay antecedentes de expo
sicin a tuberculosis, antecedentes de traumatismo,
mordeduras/araazos de animales, inoculaciones directas (espo-
rotricosis, Pasteurella, anaerobios), estancia en reas de brucelo-
sis o de infecciones fngicas (coccidioidomicosis), inmunodepri-
midos (Candida).
- Otros: serologa de Borrelia, Mantoux, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinovitis transitoria de cadera: nio con buen estado general, infeccin
respiratoria reciente, febrcula, dolor unilateral, rechazo de deambulacin.
En un nio con fiebre alta, dolor osteoarticular con/sin elevacin de reac-
tantes de fase aguda con una ecografa de la articulacin sin lquido hay
que pensar en osteomielitis aguda o piomiositis aguda. En estos
casos pueden no observarse alteraciones en la ecografa ni en la radio
grafa al inicio del cuadro. Precisa ingreso hospitalario e inicio de tra
tamiento antibitico emprico.
Artri ti s spti ca
TABLA II. Caractersticas del lquido articular
447
Lquido articular Normal Sptico Inflamatorio Traumtico
Color Claro Turbio Variable Variable
Leucocitos/mm
3
< 200 > 50.000 20.000-50.000 10-25.000
Neutrfilos % < 25 > 90 50-80 10-30
Glucosa mg/ml 80-100 < 20 20-50 > 50
Formacin cogulo Bueno Pobre Pobre Bueno
Otras artritis:
- Hongos: neonatos en cuidados intensivos, inmunocomprometidos,
micosis endmicas.
- Artritis reactivas: asociadas a infecciones previas de vas respiratorias
(H. influenzae, meningococo, estreptococo del grupo A), digestivas
(Shigella, Salmonella, Campylobacter), genitourinarias, urinarias (C.
trachomatis).
- Otras artritis: traumatolgicas, reumatolgicas.
Otras infecciones bacterianas que simulan artritis sptica: oste
omielitis, celulitis profunda, absceso del obturador interno o del psoas,
bursitis sptica.
Otros: desplazamiento de cabeza femoral, Perthes, tumores.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso: toda sospecha/diagnstico de artritis sptica debe
ingresar siempre.
En algunas situaciones con bajo grado de sospecha despus de una valo
racin completa en urgencias se podra dar de alta con tratamiento
sintomtico y realizar seguimiento estrecho hasta aclarar el diagnstico.
Tratamiento: el drenaje y los antimicrobianos sistmicos constituyen
los pilares fundamentales del tratamiento. Adems, debe administrar
se analgesia pautada.
- Drenaje: es diagnstico y teraputico (descompresivo). Puede ser por
artrotoma, artroscopia o aspiracin con aguja. Debe realizarse lo
antes posible.
- Antibioterapia emprica orientada por la edad y circunstancias perso
nales, hasta resultado de cultivos. Siempre al inicio se debe admi
nistrar por va intravenosa. (Tabla III).
TABLA III. Tratamiento antibitico emprico
Edad Agente ms frecuente Antibitico
0-3 meses S.aureus, SGB, BGN (E. coli) Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina
Menores de 5 aos
S.aureus, SBHGA,
Kingella kingae
Cefuroxima (150 mg/kg/da)
> 2 aos: cloxacilina +
cefotaxima/ceftriaxona
o como >5 aos
Mayores de 5 aos S. aureus
Cloxacilina (100-150 mg/kg/da)
Cefazolina (100 mg/kg/da)
Forma multifocal grave S. aureus
Clindamicina (40 mg/kg/da) +
Cloxacilina (150 mg/kg/da)
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10.3 Celulitis orbitaria y preseptal
E. Fernndez Cooke, E. Giangaspro Corradi
CONCEPTO
Es la inflamacin aguda de las partes blandas de la rbita de origen
infeccioso. La rbita queda dividida en dos compartimentos por una lmi
na fibrosa, el septum orbitario.
Celulitis preseptal o periorbitaria: cuando se afectan los tejidos blan
dos anteriores al septum orbitario. Es ms frecuente en nios meno
res de 5 aos.
Celulitis postseptal u orbitaria: cuando se afectan los tejidos pos
teriores al septum orbitario, afectando a estructuras intraorbitarias. Casi
siempre se presenta como complicacin de una sinusitis, por lo que pre
domina en nios mayores.
ETIOLOGA
1. Celulitis preseptal:
- Con puerta de entrada cutnea:
- Trauma o picaduras de insectos.
- Progresin de las infecciones de la piel regional: Imptigo, erisipela.
Microbiologa: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
- Sin puerta de entrada cutnea:
- Secundaria a una bacteriemia, especialmente frecuente en nios
menores de 36 meses que tienen mayor riesgo de bacteriemia por
neumococo.
Microbiologa: Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae
tipo b (muy raro desde la vacunacin universal del mismo).
450 E. Fernndez Cooke, E. Giangaspro Corradi
2. Celulitis orbitaria:
- Complicacin de una sinusitis: la sinusitis es, casi siempre, la causa
de la celulitis orbitaria y generalmente es, por extensin desde el seno
etmoidal a travs de la lmina papircea, por ser la zona ms dbil.
Microbiologa: los grmenes ms frecuentes son: Streptococcus pneu-
moniae, otros estreptococos, S. aureus, Haemophilus influenzae no
tipificables y anaerobios (en sinusitis crnicas), como Peptostreptococ-
cus, Veillonella, Bacterioidesy Fusobacterium. En inmunodeprimidos:
Pseudomonas sp y hongos, como Aspegillus sp y Mucormicosis.
- Otras causas menos frecuentes: complicacin de ciruga oftalmol
gica, trauma orbitario, por contigidad a travs del sistema venoso,
como en el caso de infecciones odontognicas u otitis media aguda
o por mbolos spticos desde una endocarditis bacteriana.
Microbiologa: segn las causas.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis: entre los antecedentes se debe reflejar: el estado del calen
dario vacunal y si ha recibido vacuna antineumoccica, si ha presenta
do un cuadro catarral los das previos con / sin fiebre y desde cundo
o si tiene antecedentes de sinusitis o trauma / ciruga oftalmolgica.
2. Exploracin fsica:
- Celulitis preseptal: edema, eritema, induracin, calor y dolor de los
tejidos blandos periorbitarios. En los pacientes con antecedente de
traumatismo o solucin de continuidad de la piel no suele haber sig
nos de afectacin sistmica. Sin embargo, cuando se produce secun
dariamente a bacteriemia neumoccica, se acompaa de fiebre alta
y rpida progresin de la afectacin de los tejidos blandos periorbi-
tarios. Cuando la afectacin es muy importante, puede producir dolor
con los movimientos oculares y quemosis, aunque es menos frecuen
te que en la celulitis orbitaria.
- Celulitis orbitaria: suelen ser nios ms mayores y con antecedente
de sinusitis. Se acompaa tambin de signos flogsticos de los prpa
dos pero, adems, cursa con dolor con los movimientos oculares y
quemosis, pudiendo cursar con proptosis, oftalmopleja, diplopa o
disminucin de la agudeza visual. Adems, se acompaa de fiebre
y afectacin del estado general.
Cel ul i ti s orbi tari a y preseptal 451
Se deber buscar una puerta de entrada cutnea, palpar los senos,
explorar de rutina los odos y los signos menngeos.
3. Pruebas complementarias:
Pruebas de laboratorio estn indicadas en todos los casos de celulitis
orbitaria y en las celulitis periorbitarias con fiebre o afectacin del esta
do general. Se solicitar: hemograma, protena c reactiva (PCR) y pro-
calcitonina (PCT), hemocultivo, cultivos de superficie en relacin con
la puerta de entrada y, en el caso de nios menores de 3 meses o mayo
res con afectacin menngea, bioqumica y cultivo del Lquido cefalora-
quideo (LCR).
Pruebas de imagen: no es preciso realizar prueba de imagen en la celu
litis preseptal pero, s hay sospecha de celulitis orbitaria, se deber
realizar TAC que valora la afectacin orbitaria y las posibles complica
ciones (fundamentalmente, el absceso subperistico). A posteriori pue
de ser til la realizacin de una RMN puesto que es superior a la TAC
para identificar los tejidos blandos.
Otras infecciones: Orzuelo, conjuntivitis, dacrioadenitis/dacriocistitis.
Edema/inflamacin sin infeccin: conjuntivitis alrgica, picaduras sin
sobreinfeccin, blefaritis severa, chalacin, pseudotumor orbitario, mio-
sitis orbitaria, sarcoidosis, trombosis del seno cavernoso.
Neoplasias: leucemia, linfoma de Burkitt, rabdomiosarcoma, retinoblas-
toma, histiocitosis X, quiste dermiode, metstasis.
Traumatico: hematoma, enfisema orbitario.
Enfermedades sistmicas: exoftalmos tiroideo, anemia de clulas falci-
formes.
PAUTA DE ACTUACIN
1. Criterios de ingreso/alta:
El ingreso est indicado en todos los pacientes con celulitis orbitaria y
en los pacientes con celulitis preseptal menores de un ao o que pre
senten fiebre, vmitos y/o afectacin del estado general.
2. Cundo avisar al especialista:
Ha de consultarse al oftalmlogo en todos los casos de celulitis orbi
taria y en aquellos casos de celulitis preseptal de evolucin no favo-
TABLA I. Tratami ent o de l as cel ul i ti s orbi tari as y presept al es
Tipo de infeccin Tto. de eleccin Alternativas Cambio a Tto. ambulatorio
Celulitis preseptal
en paciente sin
fiebre, sin afectacin
del estado general
Amoxicilina /
clavulnico oral
Cefuroxima oral
Celulitis preseptal
con fiebre alta
o afectacin del
estado general
- Cefotaxima
(o ceftriaxona)
+ cloxacilina
1
i.v.
- Amoxicilina/
clavulnico i.v.
Cefuroxima i.v. - Amoxicilina-clavulnico oral
- Cefuroxima oral
Celulitis orbitaria,
absceso
subperistico
y absceso orbitario
Cefotaxima
(o ceftriaxona) +
cloxacilina
1

clindamicina
2
i.v.
- Vancomicina
1
- Amoxicilina/clavulnico oral
IV + clindamicina
IV (o metronidazol)
2
1
Vancomicina si existe riesgo o sospecha de S. aureus meticilin- resistente.
Alternativa si hay sospecha de infeccin por anaerobios de la cavidad bucal como sinus'itis
maxilar adyacente, en casos graves o cuando no haya respuesta a otros antibiticos.
rable o en las que no se haya podido descartar razonablemente que
se trate de una celulitis orbitaria. Avisar al neurocirujano si se sospe
cha o se confirma por prueba de imagen una complicacin intra
craneal.
Posibles complicaciones.
- Absceso subperistico:
En menores de 9 aos es ms frecuente que sea causado por aero
bios y, en nios ms mayores, predomina la flora mixta polimicrobia-
na, que requiere con mayor frecuencia el drenaje quirrgico.
- Absceso orbitario:
Difcil de distinguir de la celulitis orbitaria, suelen tener mayor afec
tacin general y mayor proptosis. Casi siempre requieren solucin
quirrgica.
- Extensin intraorbitaria/complicaiones intracraneales:
- Afectacin del pex orbitario.
- Meningitis/absceso intracraneal.
- Trombosis sptica del seno cavernoso.
Cel ul i ti s orbi tari a y preseptal
TABLA II. Tratamiento antimicrobiano en situaciones especiales
453
Situaciones Tratamiento de eleccin Alternativas
Inmunodepresin - Piperacilina/tazobactam i.v.
1
+ - Considerar tratamiento
vancomicina antifngico emprico
2
con
anfotericina B liposomal.
Alergia a betalactmicos, - Vancomicina i.v. + clindamicina - Meropenem i.v.
celulitis orbitaria (o metronidazol) i.v.
1
Piperacilina/tazobactam proporciona cobertura similar a amoxicilina/clavulnico pero ampla
su espectro a mayor nmero de bacilos Gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp.
2
En pacientes inmunodeprimidos con neutropenia prolongada se debe cubrir Aspergillus Sp
y Zygomicosis.
3. Tratamiento
- Tratamiento antimicrobiano (Tablas I y II).
- Duracin del tratamiento:
- Celulitis preseptal: si es leve, con buen estado general y no pre
senta fiebre, se puede tratar de manera ambulatoria con antibi
tico oral durante 7-10 das. Si hay afectacin del estado general,
vmitos o fiebre elevada, debern ingresar para tratamiento intra
venoso.
- Celulitis orbitaria: inicialmente requiere ingreso y tratamiento intra
venoso. Puede cambiarse a tratamiento oral cuando el paciente est
afebril, mejoren los reactantes de fase aguda y los signos inflama
torios estn en resolucin. El tratamiento deber mantenerse duran
te 2-3 semanas.
- Otras medidas:
La ciruga debe indicarse si en la TAC/RM se observa un absceso orbi
tario o un absceso subperistico > 1 cm, si hay afectacin de la agu
deza visual o si el cuadro empeora a pesar de 24-48 horas de trata
miento antibitico adecuado.
BIBLIOGRAFA
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10.4 Encefalitis aguda
M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
CONCEPTO
I nfl amaci n no supur ada del par nqui ma cer ebr al , gener al ment e de
causa i nf ecci osa. Es fr ecuent e que se asoci e a i nfl amaci n men ngea (meni n-
goencef al i ti s) de l a mdul a espi nal /r a ces nervi osas ( encef al omi el i ti s / ence-
fal omi el orradi cul i ti s) .
Las encef al i ti s cr ni cas por vi r us convenci onal es, como l a panencef al i -
ti s escl er osant e subaguda, por vi r us convenci onal es en i nmunodepri mi dos
o l as enfermedades pri ni cas no son el obj eti vo de este captul o.
ETIOLOGA
Gener al ment e son de ori gen vri co, aunque no es i nfr ecuent e que el
agent e causal no pueda ser i denti fi cado. En Eur opa l a mayor a de l as ence
f al i ti s son espor di cas y causadas por VHS, ent er ovi r us, vi r us r espi r at ori os,
o del gr upo sar ampi n-r ubol a- par oti di ti s. Las encef al i ti s por ar bovi r us ocu
rren en zonas endmi cas.
Infecciosa:
- Vrica:
- Ms frecuent e: Enterovi r us (brotes verano- ot oo) .
- Vi rus her pes si mpl e: en cual qui er poca del ao; es i mpor t ant e
por su fr ecuenci a, su gr an mor bi mor t al i dad y por ser , j unt o con l a
vari cel a, una ent i dad con posi bi l i dad de tr at ami ent o. Puede pr odu
ci r un cuadro raro pero grave: encef al i ti s necroti zant e aguda.
- Otr as: r ubol a, sar ampi n, par oti di ti s, vari cel a zost er, vi r us de l a gri
pe y de l a rabi a, adenovi rus, VEB, CMV, otros herpesvi rus.
- Arbovi rus en zonas endmi cas.
456 M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
- No vrica: Mycoplasma, Legionella, Nocardia, Campylobacter jejuni,
Bordetella pertussis, Rickettsias, B. henselae, mi cobact eri as, par si
t os ( pl asmodi o, ameba, Toxopl asma, Toxocar a, ci sti cerco. . .). En i nmu-
nodepri mi dos son fr ecuent es l os hongos (Cri pt ococo, Candida spp)
y al gunas bact eri as (Listeria). En r eci n naci dos hay que descart ar una
i nfecci n congni t a del compl ej o TORCH.
Postinfecciosa o parainfecciosa (encefalomielitis aguda disemi
nada) (EMAD): pr oceso desmi el i ni zant e subagudo, de ori gen aut oi n-
mune, que apar ece tr as un pr oceso i nf ecci oso o tr as vacunaci n (se
ha descri t o hast a 3 meses despus de l a vacuna t ri pl e vri ca) . En l a mayo
ra de l os paci ent es el pronsti co es favorabl e.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Sntomas i nespec fi cos: fi ebre, cefal ea.
Al t er aci ones del cont eni do de l a conci enci a: desde cambi os del com
por t ami ent o l eves hast a un cl ar o est ado conf usi onal con agi t aci n o
al uci naci ones.
Al teraci n del ni vel de conci enci a (desde somnol enci a a coma).
Focal i dad neur ol gi ca: at axi a, af asi a, hemi par esi a, al t er aci ones de par es
craneal es. La af ect aci n pr edomi nant e del tr onco cer ebr al se da en l a
meni ngoencef al i ti s por ent er ovi rus 71, Listeria, encef al i ti s de Bi ckers-
taff y, a veces, por vi rus herpes.
Cri si s epi l pti cas.
Si nt omat ol og a de hi per t ensi n i ntr acr aneal : cef al ea, vmi t os, papi l e-
dema.
Los s nt omas pueden ser ms l arvados e i napar ent es en l as f ormas sub-
agudas y ms i nespec fi cos cuant o ms pequeo sea el ni o.
Es i mpor t ant e i ndagar sobr e el i ni ci o y evol uci n del cuadr o; t ener en
cuent a l a est aci n del ao y l os vi aj es r eci ent es a zonas endmi cas par a
det ermi nadas enf ermedades ( ar bovi r us) ; pr egunt ar sobr e vacunaci ones pre
vi as y antecedent es de enfermedades i nfecci osas o exant emti cas.
Exploracin fsica
Exploracin general exhaustiva: hay que descar t ar af ect aci n de gl n
dul as parti das, presenci a de pi cadur as y otras l esi ones cutneas,
Encefal i ti s aguda 457
organomegalias, adenopatas,. y otros signos que orienten hacia
una infeccin reciente.
Exploracin neurolgica: hay que valorar el contenido y el nivel de
conciencia (escala de Glasgow), existencia o no de focalidad neuro
lgica y la presencia de signos menngeos o de hipertensin intracra
neal.
Hemograma y bioqumica: Leucocitosis y aumento de los reactantes de
fase aguda.
Bioqumica del LCR: es caracterstico encontrar un aumento ligero-
moderado de leucocitos (< 400/mm
3
) con predominio de linfocitos;
glucosa normal y protenas normales o discretamente elevadas. En el
caso de encefalitis necrotizante aguda (producida por HVS o por otros
virus) podemos encontrar aumento de eritrocitos y linfocitos ms lla
mativo.
Cultivo viral/tcnicas de PCR virales en LCR: se puede aislar, fundamen
talmente, el genoma de enterovirus y herpesvirus.
Serologas.
Otros estudios microbiolgicos segn sospecha.
EEG: til para realizar un diagnstico precoz. Es muy sensible pero poco
especfico. Es caracterstico encontrar un enlentecimiento bilateral difu
so de la actividad cerebral. En la infeccin por herpesvirus son carac
tersticas descargas epileptiformes lateralizadas peridicas. Excepcional
mente puede ser normal.
Pruebas de imagen: de eleccin: resonancia magntica craneal. El hallaz
go ms precoz es la restriccin de la difusin en las zonas afectadas y
das despus aparecen lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR.
La afectacin del lbulo temporal es caracterstica de la infeccin por
herpesvirus. En la EMAD aparecern lesiones diseminadas, multifocales
parcheadas o extensas, con alta seal en secuencias T2 y FLAIR, que
afectan a la sustancia blanca de los hemisferios, cerebelo, tronco o mdu
la. La sustancia gris se ve implicada con menor frecuencia, pero pueden
existir lesiones en ganglios basales, tlamo y en la corteza. La TC cra
neal es til en urgencias para descartar otros procesos, pero rara vez
aparecen alteraciones precoces.
458 M.R. Pavo Garca, R. Simn de las Heras
ALGORITMO.
PAUTA DE ACTUACIN
Criterios de ingreso: generalmente precisa ingreso en UCIP.
Tratamiento:
- De soporte:
- Monitorizar constantes vitales. Valoracin peridica del estado gene
ral y del neurolgico.
- Tratamiento de la fiebre.
- Tratamiento de las crisis epilpticas.
- Tratamiento de la hipertensin intracraneal, si precisa.
- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos, si precisa.
- Antiinfecciosos:
- Tratamiento emprico con aciclovir IV (20 mg/kg/8 horas durante 14
- 21 das o hasta negativizacin de la PCR para herpes simple) (dilu-
do y lento). Es importante asegurar una correcta hidratacin para
evitar el dao renal.
Encefal i ti s aguda 459
- En un paciente inmunodeprimido tenemos que pensar en la posi
bilidad de etiologas tuberculosa, fngica (Criptococo) o bacteria
na (Listeria), por lo que debemos valorar, respectivamente, el inicio
del tratamiento tuberculosttico, anfotericina B y ampicilina.
- Ante sospecha de EMAD:
- Metilprednisolona: 30 mg/kg/da (mximo: 1 g/da) durante 5 das
seguida de prednisona oral: 1 mg/kg con retirada progresiva.
BIBLIOGRAFA
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3. Martnez Menndez B, Simn de las Heras R. Encefalitis aguda y Encefalomieli-
tis Aguda Diseminada. Infectologa peditrica. Gua de actuacin diagnstico-
terapetica.
10.5 Enfermedades exantemticas
V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso
INTRODUCCIN
Los exant emas son un moti vo de consul t a fr ecuent e en pedi atr a. La
mayor a de l as veces est n causados por un cuadr o l eve y aut ol i mi t ado per o,
en otras ocasi ones, son mani fest aci ones de enfermedades ms graves.
ETIOLOGA
Infecci osa:
- Vi rus: ent er ovi r us, adenovi r us, HHV- 6 y 7, parvovi rus B19, sar ampi n,
rubol a.
- Bact eri as: estr ept ococos gr upo A, Neisseria meningitidis, Staphylo-
coccus aureus.
- Otros, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii.
Reacci ones al rgi cas.
Enfermedad de Kawasaki .
Reacci ones medi cament osas.
Eri tema mul ti forme (sndrome de Steven-Johnson).
Reumat ol gi cas (enfermedad de Sti l l ) u otras enfermedades si stmi cas.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe real i zar una anamnesi s detal l ada:
Caractersti cas del exant ema (forma de i ni ci o, evol uci n, di stri buci n
y ti po de l esi ones).
Sntomas acompaant es (fi ebre, pruri to, sntomas catarral es, etc.).
Patol og a de base y edad del paci ent e.
No debe fal tar en l a hi stori a cl ni ca i nformaci n sobre l a toma de fr
macos (reacci ones medi cament osas, Stevens-Johnson), excursi ones al cam
Enfermedades exantemti cas 461
po (fi ebre botonosa), vi aj es y l a presenci a de fami l i ares con l os mi smos
sntomas (i nfecci ones) .
Exploracin fsica
Una expl oraci n fsi ca cui dadosa ayuda al di agnsti co y si rve para deter
mi nar si estamos ante una enti dad potenci al ment e grave.
Caractersti cas del exant ema y su di stri buci n.
Estado gener al del paci ent e.
Si gnos acompaant es (adenopat as, hepat oespl enomegal i a, afectaci n
de mucosas, artri ti s, meni ngi smo, etc.).
Su real i zaci n depende de l a sospecha cl ni ca aunque, en l a mayora de
l as ocasi ones, no ser necesari o real i zar ni nguna.
CLASIFICACIN
1. Exantemas maculopapulosos
1.1. Infecciosos
Sarampin
- Agent e: Paramyxovirus.
- Exant ema macul opapul oso, r oj o i nt enso, cf al o-caudal y confl uent e,
no pr uri gi noso, de bor des i rregul ar es, pudi endo af ect ar a pal mas y
pl ant as. Desapar ece en el mi smo or den en que apar eci . Puede aso
ci ar l i nf adenopat a cervi cal . Asoci a al i ni ci o del cuadr o una f ase cat a
rral con fi ebr e y t os, en l a que t ambi n apar ecen l as manchas de
Kopl i k (patognomni co) .
- Compl i caci ones: br onconeumon a bact eri ana secundari a, oti ti s medi a
aguda, meni ngoencef al i ti s sar ampi onosa, panencef al i ti s escl er o
sante subaguda.
Exantema sbito (6a enfermedad o rosol a):
- Agent e: VHH 6.
- Exant ema macul oso y r osado en el tr onco y extr emi dades superi or es
pr ecedi do por un cuadr o de fi ebr e al t a si n f oco apar ent e en l os 3 d as
pr evi os a l a apari ci n del exant ema, con buen est ado gener al . Sue
l e afectar a l actant es entre 6 y 18 meses.
- Compl i caci ones: convul si n febri l (l a ms frecuent e) , encef al i ti s.
462 V. Campillo Campillo, V. Prez Alonso
Rubola
- Agente: togavirus.
- Presenta un periodo previo catarral con fiebre y adenopatas retroau-
riculares, cervicales posteriores y occipitales. Enantema (manchas
de Forcheimer en paladar blando). Exantema maculopapuloso no con
fluente, progresivo de forma cefalocaudal con predominio en tron
co, que se aclara con mnima descamacin.
- Complicaciones: artritis de pequeas articulaciones, prpura trom-
bopnica, encefalitis.
Megaloeritema (5
a
enfermedad):
- Agente: Parvovirus B19.
- En primer lugar aparece eritema en mejillas (en bofetn) reticulado.
Posteriormente, un exantema maculopapuloso en tronco y extremi
dades. No produce fiebre. No asocia cuadro catarral. Puede recurrir
con el sol, ejercicio o irritacin.
- Complicaciones: artritis o artralgias, anemia hemoltica (en pacientes
con antecedentes de anemia hemoltica o inmunodeprimidos).
En todos los anteriores el diagnstico es clnico y el tratamiento,
sintomtico.
Escarlatina
- Agente: estreptococo p-hemoltico grupo A productor de toxinas eri-
trognicas.
- Fiebre elevada, odinofagia, cefalea. Amigdalitis exudativa. El exante
ma es generalizado maculopapuloso, eritematoso, puntiforme, pal
pable, ms intenso en las flexuras (lneas de Pastia). Puede afectar a
palmas y plantas. Respeta el tringulo nasogeniano. Lengua afram-
buesada.
- Diagnstico: clnico.
Deteccin rpida del antgeno/cultivo del frotis farngeo.
- Tratamiento: penicilina oral.
- < 12 aos: 250 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das.
- > 12 aos: 500 mg/12 horas, oralmente, durante 10 das.
- Alergia a penicilina: eritromicina, 40 mg/kg/da, oral, durante 10 das.
Mononucleosis infecciosa
- Agente: VEB. Otros agentes, como CMV, toxoplasma,y VIH tambin
pueden producir sndrome mononuclesico.
Enfermedades exantemti cas 463
- Fiebre alta, faringoamigdalitis exudativa, linfadenopatas generaliza
das, hepatoesplenomegalia y edema palpebral. Puede producir cual
quier tipo de exantema, aunque lo ms caracterstico es que aparez
ca un exantema maculopapuloso tras administrar amoxicilina.
- Diagnstico:
- Clnico. No es necesario realizar pruebas complementarias si no hay
afectacin del estado general o hepatoesplenomegalia. Si se solici
ta analtica, en el hemograma produce linfocitosis con presencia de
linfocitos atpicos y en la bioqumica se puede encontrar un aumen
to ligero de transaminasas.
- Anticuerpos heterfilos: se pueden pedir en urgencias. Su sensibi
lidad en menores de 4 aos es del 50%.
- Serologa: confirmacin diagnstica.
Sndrome del shock txico:
Reaccin sistmica a ciertas toxinas liberadas por Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes.
Es un cuadro grave caracterizado por eritrodermia macular difusa o rash
escarlatiniforme, con descamacin de las palmas y plantas, enrojeci
miento de la mucosa oral con lengua en frambuesa e inyeccin conjun-
tival. Hay hipotensin o hipotensin ortosttica. Tambin presenta fie
bre elevada, vmitos, diarrea, cefalea y mialgias. El cuadro progresa a
shock con fallo multiorgnico.
- Diagnstico: clnico (criterios clnicos) (Tablas I y II). Se debe solicitar
analtica completa de sangre y orina con cultivos. En el hemograma
muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda y trombopenia.
Tambin puede haber disfunciones renal y heptica, elevacin de CPK
y coagulopata.
- Tratamiento: ingreso en UCIP. Manejo inicial del shock y antibiote
rapia (cloxacilina 200 mg/kg/da cada 6 horas i.v.).
Exantemas inespecficos:
Muy frecuentes en lactantes y preescolares, causados por diferentes virus
y acompaados por sntomas catarrales o gastrointestinales y fiebre.
1.2. Enfermedad de Kawasaki
Se trata de una vasculitis sistmica desencadenada por un agente infec
cioso y constituye la principal causa de cardiopata adquirida en la edad
TABLA I. Criterios diagnsticos del SST estafiloccico
1. Ta mayor de 38,9C.
2. Exantema: eritema macular difuso.
3. Descamacin: 1-2 semanas tras el inicio, especialmente en palmas y plantas.
4. Hipotensin: presin sistlica < p5; cada ortosttica en la presin sangunea diastlica
de > 15 mm Hg de posicin en supino a posicin sentado; mareo o sncope ortosttico.
5. Afectacin multiorgnica comprometiendo tres o ms de los siguientes:
- Gastrointestinal: vmitos o diarrea al inicio de la enfermedad.
- Muscular: mialgia grave o CK > 2 veces el valor normal.
- Alteracin mucosa: vaginal, orofarngea o hiperemia conjuntival.
- Renal: urea o creatinina ambas sricas > 2 veces el valor normal o sedimento urinario con
> 5 leucocitos/campo en ausencia de ITU.
- Heptica: bilirrubina total, AST o ALT > 2 veces el valor normal.
- Hematolgica: plaquetas < 100.000 / mm
3
.
- SNC: desorientacin o alteraciones de la conciencia sin focalidad en ausencia de fiebre e
hipotensin.
6. Negatividad en las siguientes pruebas:
- Cultivo de sangre, farngeo, LCR; el hemocultivo puede ser (+) para S. aureus.
- Serologa de leptospira o sarampin.
Clasificacin del caso:
- Probable: presencia de 5 de los 6 hallazgos mencionados.
- Confirmado: presencia de los 6 hallazgos, incluyendo descamacin. Si fallece antes de
descamar, se considera caso definitivo.
peditrica en pases desarrollados. Es ms frecuente en nios menores de 5
aos, con un pico de incidencia entre el ao y los dos aos de edad. Los cri
terios clnicos para su diagnstico incluyen la fiebre elevada de ms de 5
das de duracin y al menos 4 de los siguientes:
Inyeccin conjuntival bilateral (no exudativa, no fotofbica).
Exantema: cualquier tipo menos vesiculoso. Aparece en los 5 primeros
das.
Cambios en la mucosa oral: lengua aframbuesada, labios fisurados, eri
tema orofarngeo.
Eritema/induracin de manos y pies. Descamacin subungueal en dedo
de guante (en fase subaguda).
Adenopata cervical > 1,5 cm, generalmente unilateral.
Otros hallazgos clnicos que se pueden encontrar:
Manifestaciones cardiovasculares: pueden aparecer en la primera fase.
Adems, son la causa principal de morbi-mortalidad. Miocarditis, peri
carditis, anormalidades de las arterias coronarias.
Enfermedades exantemti cas
TABLA II. Criterios diagnsticos del SST estreptoccico
465
1. Aislamiento de Streptococcus betahemoltico grupo A.
a.A partir de un punto supuestamente estril (sangre, LCR, lquido asctico, muestra de
biopsia).
b.A partir de un punto no estril (faringe, esputo, vagina).
2. Signos clnicos de gravedad.
a.Hipotensin: presin sistlica < p5.
a.Dos o ms de los siguientes:
- Afectacin renal: creatinina > 2 veces el valor normal para la edad.
- Coagulopata: plaquetas < 100.000 /ml o CID.
- Afectacin heptica: ALT o AST o bilirrubina total > 2 veces el valor normal.
- Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
- Exantema macular generalizado que puede descamar.
- Necrosis de tejidos blandos, incluyendo fascitis o miositis necrotizante o gangrena.
Clasificacin del caso:
- Definitivo: cumple criterios IA, IIA y IIB
- Probable: cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que justifique la enfermedad.
Mani f est aci ones mscul o- esquel t i cas: artri ti s y artr al gi as ( de vari as ar t i
cul aci ones.
Mani f est aci ones gastr oi nt esti nal es: vmi t os, di arr ea, dol or abdomi nal ,
di sfunci n hepti ca.
Mani f est aci ones si st ema nervi oso centr al : i rri tabi l i dad, meni ngi ti s asp
ti ca.
Diagnstico
Medi ant e l os cri t eri os cl ni cos tr as excl usi n de otr as enti dades. Ant e su
sospecha se debe r eal i zar hemogr ama, bi oqumi ca, PCR y vel oci dad de sedi
ment aci n gl obul ar (VSG) . Los hal l azgos de l abor at ori o que se pueden encon
trar son:
Leucoci t osi s con neutr ofi l i a y desvi aci n a l a i zqui erda.
Aument o de VSG y de PCR.
Anemi a.
Tromboci tosi s, tras l a pri mera semana.
El evaci n de transami nasas y GGT.
Pi uri a estri l .
Hi ponatr emi a.
Hi poal bumi nemi a.
Tambi n se deben obt ener fr oti s f ar ngeo, i nmunogl obul i nas y ser o-
l og as ( ant es de i ni ci ar el tr at ami ent o) . Hay que r eal i zar eval uaci n car di o
l gi ca.
Paci ent es con fi ebr e > 5 d as que present an < 4 cri t eri os cl ni cos pue
den ser di agnosti cados de enf ermedad de Kawasaki si se obj eti va af ect a
ci n cor onari a (si n embar go, l os aneuri smas cor onari os no suel en apar e
cer antes del 10 da de evol uci n de l a enfermedad) .
Formas i ncompl et as o at pi cas son aquel l as en l as que sl o se cum
pl en 2 3 cri t eri os cl ni cos. Son ms fr ecuent es en l act ant es pequeos. El
di agnsti co debe apoyarse, adems, en pruebas compl ement ari as.
Tratamiento
Su sospecha es moti vo de i ngr eso. El tr at ami ent o pr ecoz ( dentr o de l os
pri mer os 7- 10 d as de evol uci n de l a enf ermedad) es f undament al par a
preveni r el desarrol l o de aneuri smas coronari os.
Gammagl obul i na i ntr avenosa ( Fl ebogamma) : 2 g/kg en i nf usi n ni
ca, pr ef er ent ement e dur ant e l os pri mer os 10 d as de enf ermedad. Redu
ce l a apari ci n de anomal as coronari as.
Aci do aceti l sal i cl i co ( AAS) : 80-100 mg/kg/ d a en 4 dosi s. La dosi s se
di smi nui r a l as 48 hor as de l a desapari ci n de l a fi ebr e. Post eri or
ment e se mant endr a dosi s baj a ( 3- 5 mg/ kg/ d a) dur ant e 6- 8 semanas
si no se evi denci an aneuri smas cor onari os. Si st os est n pr esent es se
mantendr l a dosi s de manera i ndefi ni da.
1.3. Reacciones medicamentosas
Pueden cursar con cual qui er ti po de exant ema, aunque en el 95% sue
l e ser macul opapul oso, gener al i zado, que puede af ect ar a pal mas y pl an
t as. Puede asoci ar pr uri t o y, si hay fi ebr e, no suel e ser muy al t a. En l a ana
l ti ca puede exi sti r eosi nofi l i a.
2. Exantemas vesiculo-ampollosos
2.1. Infecciosos
Varicela:
- Agent e: vi rus vari cel a-zost er (VVZ).
- Exantema macul opapul oso que evol uci ona a vescul as y costras.
- Afectaci n gener al i zada (i ncl uso detrs de l as orej as, geni tal es) . Pue-
Enfermedades exantemticas 467
de asoci ar fi ebr e. Pr uri t o i nt enso. Cont agi oso hast a que sl o hay cos
tras (vase captul o de Varicela y herpes).
Enfermedad mano-boca-pie
- Agent e: vi rus Coxsackie A16.
- Pr esent a fi ebr e el evada i ni ci al ment e asoci ada a s nt omas cat arr al es.
Posteri orment e aparecen l ceras en boca y vescul as en manos y pi es.
- Tratami ent o: si ntomti co.
2.2. Eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson
Agent e: frmacos, i nfecci ones (Mycoplasma, VHS, tubercul osi s, S. pyo
genes), neopl asi as hematol gi cas, radi oter api a, i di opti co (20%).
- Eri t ema mul ti f orme: exant ema ur ti cari f orme si mtri co, no pr uri gi no-
so, de morf ol og a di versa, a veces en di ana. Af ect a sobr e t odo a extr e
mi dades, i ncl uyendo pal mas y pl ant as.
- S ndr ome de St evens-Johnson: l a af ect aci n cut nea se asoci a a fi e
br e, s nt omas si st mi cos y af ect aci n del est ado gener al . Las l esi ones
son eri t emat osas, con vescul as o bul l as que r ompen dej ando r eas
de pi el denudada.
Tratami ent o: se debe i ngresar si l a afectaci n es extensa o se sospe
cha l a forma mayor (Steven-Johnson) .
- Tratami ent o eti ol gi co si se conoce.
- Anal gesi a.
- Fl ui doter api a.
- Anti bi ot er api a si hay fi ebre (macrl i dos).
- Cui dado de l as l esi ones.
- Interconsul t a a oftal mol og a.
3. Exantemas petequiales-purpricos
- Afebri l es: prpur a de Schonl ei n-Henoch, prpur a trombopni ca i di o-
pti ca, sndrome de ni o mal tratado.
- Febri l es: i nfecci n meni ngocci ca, otras bacteri emi as, vi ri asi s, fi ebre
botonosa.
Enfermedad meningoccica
- Agent e: Neisseria meningitidis.
- En l a mayor a de l os casos el exant ema es pet equi al - pur pri co, aun
que al comi enzo puede ser macul opapul oso. En un 15-20% l os paci en
t es asoci an artr al gi as. Ms fr ecuent es en ni os menor es de 2 aos.
Enfermedad grave y rpi dament e progresi va.
En caso de exantema petequial en paciente con fiebre es necesario rea
lizar observacin estricta y efectuar pruebas complementarias (vase
captulo de Fiebre y petequias)
4. Exantemas urticariformes
(Vase captul o de Urticaria y angioedema)
Reacci n al ergi ca
Reacci n medi cament osa
Reacci n al i mentari a
Eri tema mul ti forme
Pi caduras de i nsecto
5. Exantemas nodulares
Eritema nudoso
Present a ndul os ovoi des oval ados pal pabl es, enr oj eci dos, dur os y cal i en
t es, que apar ecen en extr emi dades, sobr e t odo en car a ant eri or de mi em
br os i nf eri or es. Suel e apar ecer en br ot es. Puede ser causado por i nf ec
ci ones (i nf ecci n estr ept occi ca, t ubercul osi s, mononucl eosi s i nf ecci o
sas) , f rmacos o enf ermedades si st mi cas (l upus, vascul i ti s, enf erme
dad i nfl amat ori a i nt esti nal ) . El tr at ami ent o es eti ol gi co y si nt omti co
(anti i nfl amat ori os no esteroi des) .
ACTITUD EN URGENCIAS
Lo pri mer o es det ermi nar si est amos ant e un caso gr ave que r equi er a
act uaci n ur gent e: I nf ecci n meni ngocci ca, enf ermedad de Kawasaki , s n
drome de shock txi co, sndrome de Stevens-Johnson.
Probabl ement e el est ado gener al del ni o es l o que ms ori ent e al mdi
co para determi nar l a gravedad del cuadro.
Las car act er sti cas del exant ema ayudan t ambi n al di agnsti co eti ol -
gi co y a det ermi nar l a gr avedad. La pr esenci a de pet equi as o pr pur a es un
si gno de al erta, sobre todo si se asoci a a fi ebre.
Es i mport ant e det ermi nar el ti empo de evol uci n del exant ema ya que,
cuant o mayor sea st e, es menos probabl e que est emos ant e una enf er me
dad que amenace l a vi da del paci ent e. Los paci ent es con fi ebre y exantema
Enfermedades exantemticas 469
con pocas horas de evolucin deben ser vigilados de manera ms estrecha,
sobre todo si son petequiales.
En la mayora de las ocasiones no ser necesario realizar pruebas com
plementarias, slo en caso de que sospechemos una enfermedad grave sern
necesarias.
BIBLIOGRAFA
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4. Galn Gutirrez M, Moreno Jimnez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatr
Integral. 2004; VIII: 289-314.
10.6 Faringoamigdalitis aguda
E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez,
M. Marn Ferrer
CONCEPTO
La f ari ngoami gdal i ti s aguda (FAA) es un pr oceso i nfl amat ori o de l a muco
sa f ar ngea y t ej i dos l i nf ti cos adyacent es. Puede engl obar otr as estr uct u
ras veci nas, tal es como l a mucosa nasal , vul a y pal adar bl ando.
ETIOLOGA
Dentr o de l as f ari ngi ti s i nf ecci osas se deben di f er enci ar 2 gr andes gr u
pos eti ol gi cos: vi ral es y bacteri anas. Tabl a I.
Las ms fr ecuent es son l as vi r al es ( > 50%) . El r et o di agnsti co es, si n
embar go, l a i denti fi caci n de l as FAA pr oduci das por el estr ept ococo del
grupo A (15%-20% del total ).
DIAGNSTICO
Clnica
La pr esent aci n cl ni ca es muy vari abl e, ya que l a enf ermedad puede
ser l eve, at pi ca o asi nt omti ca. Se debe hacer un enf oque i ni ci al epi demi o
l gi co con r ecogi da de l a edad del paci ent e, poca est aci onal , exi st enci a de
br ot e epi dmi co en curso, exposi ci n a otr a persona i nf ect ada (col egi o,
domi ci l i o). Tabl a II.
Si empr e se debe r ecoger en l a anamnesi s: ti empo de i nst aur aci n, t em
per at ur a, pr esenci a de odi nof agi a, asoci aci n de cef al ea, dol or abdomi
nal , sensaci n nauseosa o vmi t os y pr esenci a de s nt omas car act er sti cos
de i nfecci n vi ral : tos, cori za, afon a, conj unti vi ti s, di arrea, o aftas bucal es.
Al gunas eti ol og as ti enen caractersti cas propi as:
Faringoamigdalitis estreptoccica
Se present a tpi cament e en ni os entre 5-15 aos durant e el i nvi erno e
i ni ci o de l a pri mavera. La present aci n cl ni ca suel e consi sti r en un cuadro
Faringoamigdalitis aguda 471
TABLA I. Grupos eti ol gi cos de l as fari ngoami gdal i ti s agudas (FAA)
Virus
Adenovirus, VEB (mononucleosis), VRS, rinovirus, influenza A y B,
Enterovirus, parainfluenza, citomegalovirus, virus herpes simple, VIH
Bacterias Streptococcus pyogenes (SGA)
Estreptococos de grupos C y G
Neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma,
Chlamydia
TABLA II. Caracter sti cas cl ni cas y epi demi ol gi cas gener al es de FAA
VRICA ESTREPTOCCICA
Edad < 3 aos 5 - 15 aos
Epidemiologa Verano Invierno-primavera
Comienzo Gradual Brusco
Odinofagia + +++
Temperatura Febrcula Fiebre alta
Exudado Hallazgo poco especfico
Petequias en paladar + +++
Linfadenopata cervical + / VEB +++ ngulo mandibular
Exantema Mculo papuloso Escarlatiniforme
Vesculas orales +/++ -/+
Dolor abdominal -/+ +++
Cefalea -/+ +++
Sntomas catarrales +++ -/+
de aparicin brusca de fiebre alta, odinofagia, cefalea, dolor abdominal y
nuseas o vmitos, en ausencia de sntomas catarrales.
En la exploracin se pueden encontrar petequias en paladar blando (no
especficas) y adenopatas en ngulo mandibular. Se puede asociar rash
escarlatiniforme en cepas productoras de toxina eritrognica.
Faringoamigdalitis por adenovirus
Son infecciones propias de nios menores de 3 aos, que se presentan
en olas epidmicas a lo largo del ao. La presentacin clnica es variable,
puede emular algunas de las caractersticas de la FAA estreptoccica y es
habitual que el virus manifieste, adems de la FAA, afectacin de otras muco
sas: rinitis, conjuntivitis, laringitis, diarrea.
Faringoamigdalitis por VEB (mononucleosis infecciosa)
Se trata de infecciones ms frecuentes en la edad adolescente, sin patrn
estacional claro. Su presentacin clnica incluye la aparicin de linfadeno-
472 E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez, M. Marn Ferrer
patas cervicales de gran tamao asociados a signos y sntomas de sndro
me mononuclesico: fiebre elevada, cansancio, linfadenopatas y hepato-
esplenomegalia. Es caracterstica la presencia de linfocitos activados en el
hemograma e hipertransaminasemia moderada.
Exploracin fsica
En la exploracin de la cavidad bucofarngea, se debe buscar la presen
cia de exudados amigdalares, petequias en paladar blando y/o vesculas ora
les. Adems, se debe realizar una exploracin completa, con especial aten
cin al tamao y caractersticas de las linfadenopatas latero-cervicales y a
otros niveles y a la hepatoesplenomegalia.
La combinacin de datos epidemiolgicos, sntomas y signos clnicos son
fundamentales para una correcta orientacin diagnstica (vase tabla II).
PAUTA DE ACTUACIN
A partir de los datos clnicos y epidemiolgicos, se puede hacer un diag
nstico presuntivo, pero slo el estudio microbiolgico permite establecer
el diagnstico etiolgico.
El objetivo diagnstico fundamental es identificar las faringitis causa
das por S. pyogenes para proporcionarles tratamiento especfico: las tc
nicas de cultivo estn encaminadas al aislamiento de este patgeno.
Desde un punto de vista prctico, en la unidad de urgencias se puede actuar:
Si, por los datos expuestos, se piensa en etiologa vrica, se recomienda
tratamiento sintomtico sin pruebas complementarias.
Si se sospecha fuertemente origen estreptoccico, rash escarlatinifor-
me, historia de contacto en colegio o domicilio se puede instaurar tra
tamiento antibitico especfico.
Si la etiologa no est tan clara se puede solicitar frotis farngeo para
cultivo de bacterias. Si resulta positivo para el estreptococo hemoltico
del grupo A, se instaura tratamiento antibitico.
Una alternativa a la opcin anterior es solicitar en el frotis farngeo la
deteccin directa de antgenos del estreptococo beta hemoltico. Es un
test rpido, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%.
En resultados positivos permite la instauracin de tratamiento tem
prano con antibiticos. Si el resultado es negativo, se debe procesar
para cultivo y actuar como en el supuesto anterior.
(1) Si resultado de cultivo disponible < 48 horas.
(2) Alternativa a cultivo.
(3) Casos de alta sospecha estreptoccica.
ALGORITMO. Manej o di agnsti co y tratami ent o de fari ngoami gdal i ti s agudas.
TRATAMIENTO ESPECFICO CON ANTIBITICOS
Tiene como objetivos de menor a mayor importancia:
Acortar el curso de la enfermedad.
Evitar el contagio a los contactos.
Evitar complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos).
Evitar complicaciones no supurativas: glomerulonefritis, shock sptico,
fiebre reumtica.
La va de eleccin es la oral, y se mantendr durante 10 das:
Penicilina V oral (Penilevel, Benoral):
- Nios < 12 aos: 250 mg cada 12 horas.
- Nios > 12 aos: 500 mg cada 12 horas.
En caso de vmitos importantes o de no asegurarse el cumplimiento del
tratamiento:
Penicilina benzatina IM (Bencetazil):
- Nios < 25 kg = 600.000 U. Dosis nica.
- Nios > 25 kg = 1.200.000 U. Dosis nica.
474 E. Fernndez Daz, I. Amores Hernndez, M. Marn Ferrer
En caso de alergia a la penicilina:
Eritromicina: 30 mg/kg/da en tres dosis por va oral,10 das; claritro-
micina: 15 mg/kg/da en dos dosis, 10 das; azitromicina: 10 mg/kg/da
en una dosis, 5 das; josamicina 30-50 mg/kg/da en dos dosis, 10 das.
Al tratamiento antibitico, debe aadirse: tratamiento sintomtico: anti
trmicos y antiinflamatorios.
Tras el tratamiento, la mejora clnica empieza a las 24 horas y a las 48
horas suelen estar asintomticos. En caso contrario y si persiste fiebre ele
vada, se pensar en el incumplimiento del tratamiento, en etiologa viral o
en una complicacin supurativa.
COMPLICACIONES SUPURATIVAS DE LAS FARINGITIS AGUDAS
Absceso periamigdalino
Es la complicacin local ms frecuente de las infecciones de las amgda
las palatinas debido a la presencia de coleccin entre la cpsula amigdalar y
el msculo constrictor superior de la faringe, como consecuencia de la exten
sin de un proceso bacteriano desde las criptas amigdalinas, atravesando la
cpsula amigdalina. Por tanto, suele ir precedido de un cuadro de faringoa
migdalitis aguda, que no mejora con el tratamiento antibitico emprico.
Etiologa: estreptococo p-hemoltico del Grupo A (S. pyogenes) es el
patgeno aislado con mayor frecuencia, aunque en su mayora se tra
ta de infecciones mixtas de grmenes aerobios y anaerobios.
Clnica: odinofagia intensa que asocia otalgia, trismus, babeo ocasio
nal, dificultad para la articulacin de la palabra, fiebre con repercu
sin sistmica y tortcolis.
Diagnstico: en la exploracin orofarngea se evidencia una hipertrofia
amigdalar con abombamiento claro del pilar amigdalino y consecuente
desplazamiento de la vula al lado contralateral. Debe realizarse analti
ca completa, hemocultivo y, segn algunos autores, test rpido de estrep
tococo. El diagnstico de certeza se realiza con la puncin de la tumo-
racin, siempre que se descarte la pulsatilidad de la misma (que podra
indicar la presencia de una variante anatmica o anomala vascular). Dicha
puncin obtendr material purulento o no, en cuyo caso obligara a la
realizacin de estudios de imagen, como la TAC o RMN.
Tratamiento: no hay datos suficientes que corroboren que esta enti
dad pueda ser resuelta solamente con antibioterapia, por lo que el abs
ceso debe ser drenado por el especialista ORL. Requiere hospitalizacin
con cabecero de la cama elevada, dieta absoluta y sueroterapia de man
tenimiento, junto a antibioterapia con amoxicilina-clavulnico: 100
mg/kg/da, en tres dosis va i.v., para pasar a va oral tras mejora gene
ral, durante 10-14 das. En caso de alergia a penicilinas puede indicar
se clindamicina: 10-25 mg/kg/da, en 4 dosis.
Absceso retrofarngeo
Afecta predominantemente a menores de 4 aos (96% de los casos en
menores de 6 aos).
Etiologa: acmulo de material purulento entre la pared posterior
de la faringe y la fascia prevertebral, por infeccin de los ganglios lin
fticos retrofarngeos por patgenos como S. pyogenes, S. aureus y
anaerobios. Dichos ganglios son parte del drenaje linftico de la naso-
faringe, adenoides y parte de los senos paranasales, con tendencia a
la atrofia durante los 3-4 aos, con total desaparicin a los 6 aos
de edad.
Clnica: instauracin brusca de odinodisfagia, babeo, fiebre alta con
afectacin general, respiracin ruidosa. Puede asociar hiperextensin
del cuello, confundindose con signos menngeos.
Diagnstico: abombamiento de la pared posterior de la faringe, a veces
no evidente, lo que obliga a la utilizacin de pruebas de imagen, como
radiografa lateral cervical o TAC cervical.
Tratamiento: Similar al del absceso periamigdalino, durante 10-14 das.
Criterios de derivacin de las complicaciones supurativas farn
geas: en ambos casos, en general, deben ser siempre valoradas por el
especialista ORL, que decidir la puncin bajo anestesia local o gene
ral, con manejo subsecuente del proceso.
BIBLIOGRAFA
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adolescents, en Upto Date, Burton D Rose, Julio 2009.
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10.7 Fiebre sin foco
C. Ardura Garca, D. Blzquez Gamero
DEFINICIONES
La fi ebr e si n f oco es uno de l os pri nci pal es moti vos de consul t a en l as
ur genci as pedi tri cas ( apr oxi madament e, el 20- 30% del t ot al ) y, aunque en
l a mayor a de l os casos se asoci a a pr ocesos vi r al es aut ol i mi t ados, puede
pr oduci rse por una i nf ecci n bact eri ana gr ave. Es ms fr ecuent e entr e l os
3-36 meses de edad y en aquel l os ni os que asi sten a guarder as.
Fi ebr e: t emper at ur a superi or a 38C en una det ermi naci n r ect al . La
t emper at ur a axi l ar ti ene una menor sensi bi l i dad. El i ncr ement o de t em
per at ur a det ect ado por l os padr es en el domi ci l i o debe ser acept ado en
l a val or aci n del ni o. La fi ebr e no t ermometr ada ti ene buena corr el a
ci n con l a pr esenci a r eal de fi ebr e. Es i mpor t ant e conocer que uno
de l os moti vos ms fr ecuent es de fi ebr e en l os neonat os es el sobr eca
l entami ent o.
Fi ebr e si n f oco (FSF): enf ermedad f ebri l aguda (menos de 72 hor as de
evol uci n) en un ni o menor de 36 meses en l a que no puede est a
bl ecerse l a causa de l a fi ebr e despus de una anamnesi s y expl or aci n
f si ca det al l adas. La hi per emi a f ar ngea o ti mpni ca l eve o l a ri norr ea
serosa escasa no deben consi der arse un foco por s sol as.
I nf ecci n bact eri ana gr ave (I BG) : i ncl uye meni ngi ti s bact eri ana,
sepsi s/ bact eri emi a, neumon a bact eri ana, i nf ecci n uri nari a, ent eri
ti s bact eri ana, i nf ecci ones de t ej i dos bl andos/ cel ul i ti s, ost eomi el i ti s y
artri ti s.
Bact eri emi a ocul t a (BO) : pr esenci a de bact eri as en el hemocul ti vo en un
ni o con buen estado gener al y si n foco de i nfecci n.
Fiebre sin foco 477
ETIOLOGA
Las infecciones vricas son la etiologa ms frecuente de FSF en lactan
tes, siendo en su mayora benignas y autolimitadas (VHH6, enterovirus, ade-
novirus).
Desde la vacunacin sistemtica frente a Haemophilus influenzae tipo
b (Hib), el neumococo pas a ser el agente causal ms frecuente de las bac-
teriemias en nios con FSF (ms del 80% de los hemocultivos positivos). Sin
embargo, la inclusin de la vacuna heptavalente frente al neumococo en
los distintos calendarios vacunales ha disminuido la incidencia de bacterie-
mia oculta por neumococo, aumentando porcentualmente la bacteriemia
por E. coli, S. aureus, y Salmonella.
El 90% de las bacteriemias neumoccicas son autolimitadas y se resuel
ven sin tratamiento, un 10% desarrollan una infeccin bacteriana grave y
entre un 2,7 a un 5,8% desarrollan una meningitis.
Por el contrario, en las bacteriemias por H. influenzae tipo b y N. menin-
gitidis hasta el 50% de los casos presentan complicaciones graves, siendo
muy elevado el porcentaje de meningitis.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe prestar especial atencin a lo siguiente:
Inicio, duracin de la fiebre y temperatura mxima. La respuesta a anti
pirticos no es un predictor de enfermedad grave.
Contactos infecciosos recientes: guarderas, ambiente epidmico.
Calendario vacunal: nmero de dosis de vacuna Hib y neumococo.
Viajes: recientes fuera de Espaa (pas, tiempo de estancia y tipo de viaje).
Patologa de base: prematuridad, alteraciones vas urinarias, etc.
Ciclos previos de antibiticos: en los ltimos 2 meses.
Exploracin fsica
Lo ms importante es si existe repercusin sobre el estado general: reco
nocer signos y sntomas de mal estado general o toxicidad. Cuanto peor esta
do general presenta un nio con fiebre, ms probabilidades hay de que la
fiebre est asociada a una IBG. Un lactante febril sin foco, con mal estado
general, tiene una probablilidad del 26% de presentar una IBG, siendo de
hasta del 92% si tiene aspecto sptico (vase escala de YIOS en algoritmo).
478 C. Ardura Garca, D. Blzquez Gamero
1. Hemograma: para consi der ar posi ti vo el test de sepsi s, se val ora:
- Leucocitosis:
- El ri esgo de bacteri emi a aument a cuando exi ste l eucoci tosi s >
15.000/mm
3
.
- Las bact eri emi as por E. coli y S. pneumoniae suel en asoci ar l eu
coci t osi s i mpor t ant e ( aunque un 40% y 15%, r especti vament e,
cursan con l eucoci tos normal es).
- En l as bact eri emi as pr oduci das por Salmonella, S.aureus y
N.meningitidis, el r ecuent o de l eucoci t os habi t ual ment e no est
el evado.
- La l eucopeni a (< 5. 000/mm
3
) t ambi n se asoci a a mayor ri esgo de
IBG y es un factor de mal pronsti co en l a sepsi s.
- Neutrofilia ( > 10. 000/ mm
3
): La pr esenci a de neut r ofi l i a aument a
el ri esgo de IBG.
- Desviacin izquierda ( cayados en sangr e peri f ri ca) : > 1. 500 /mm
3

en menor es de 3 meses o > de 500 en mayor es de esa edad. En bac-
t eri emi a meni ngocci ca es ms sensi bl e l a pr esenci a de desvi aci n
i zqui erda que l a ci fra de l eucoci t os total es.
- Indice cayados/neutrfilos maduros: > 0,2 (> 0, 12 en 4 pri mer as
semanas de vi da): Indi cador de IBG.
2. Protena C reactiva (PCR): es un reactant e de fase aguda si nteti zado
por el h gado dur ant e pr ocesos i nf ecci osos o i nfl amat ori os. Su concen
traci n es dependi ent e del ti empo: ms fi abl e si ms de 12 horas de
evol uci n de l a fi ebre.
- Se pr oduce a l as 4- 6 hor as del i ni ci o del pr oceso y se dupl i ca cada 8
horas antes de al canzar su pi co mxi mo al rededor de l as 24-36 horas.
- Poco espec fi co: 20% de l as i nf ecci ones vri cas pueden el evar l a PCR
a ms de 4 mg/ dl . Las conecti vopat as y otr os pr ocesos i nfl amat ori os
tambi n pueden el evarl a.
- El val or pr edi cti vo negat i vo par a IBG en mayor es de 3 meses con FSF
y PCR < 4 mg/ dl es > 90%. La sensi bi l i dad y especi fi ci dad en est e
punt o de cort e par a l a pr esenci a de IBG (> 4 mg/ dl ) es de: S: 70%,
E: 80%, di smi nuyendo l a sensi bi l i dad a un 45% si uti l i zamos 8 mg/ dl
como referenci a.
Fiebre sin foco 479
3. Procalcitonina (PCT): es un marcador ms especfico y precoz que la
PCR y comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico
mximo a las 12-24 horas de inicio de la fiebre.
Se eleva poco en las infecciones virales, y puede alcanzar valores muy
elevados en las infecciones bacterianas invasivas.
- Elevacin transitoria durante los 3 primeros das de vida.
- < 0,5 ng/ml: Infeccin vrica. > 0,5 infecin bacteriana. Una elevacin
> 2 es muy sugestiva de IBG.
4. Orina: con uno de estos 2 resultados positivos, se diagnosticar de infec
cin urinaria:
- Orina elemental: nitritos positivos: (S: 50%, E: 98%).
- Sedimento de orina: leucocituria: > 10 leucocitos/campo (S: 77%, E:
89%).
5. Hemocultivo: se debe recoger en toda FSF en la que se decide rea
lizar analtica, y por duplicado (diagnstico de certeza de bacterie-
mia).
6. Urocultivo: Se recoger un urocultivo por sondaje (o puncin supra-
pbica) en todo lactante menor de 6 meses con FSF. Puede no recoger
se en los mayores de 6 meses en los que la orina elemental (recogida
por bolsa) es normal.
7. Puncin lumbar: se debe realizar en todo lactante menor de 3 meses
con diagnstico de FSF, en el que se va a iniciar tratamiento antibitico
intravenoso por test de sepsis positivo o mal estado general. En el res
to de los casos, slo si se sospecha clnica de meningitis.
8. Rx trax: valorar su realizacin si hay leucocitos > 20.000.
MANEJO (vase algoritmos en las distintas edades)
Desde el punto de vista prctico, se divide a los nios en mayores y
menores de 3 meses ya que la etiologa, el riesgo de IBG, y el manejo cl
nico son diferentes.
Peculiaridades de los lactantes < 3 meses
Un 5-10% tienen una infeccin bacteriana grave y, entre un 0,5-2%,
una meningitis bacteriana. El riesgo aumenta en los menores de 4 sema
nas, en los que 1 de cada 8 puede tener una IBG.
El grado de fiebre no se relaciona con la probabilidad de bacteriemia.
Escala YIOS* (young infant observation scale)
1 pto 3 ptos 5 ptos
Perfusin Sonrosado/ Extremidades fras, Plido
perifrica extremidades moteadas Shock
calientes
Estado/esfuerzo No deterioro/ Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria
respiratorio vigoroso leve-moderado, grave, esfuerzo
retracciones, quejoso respiratorio inadecuado,
Taquipnea > 60 apnea, fallo respiratorio
Respuesta social Sonre o no Irritable, consolable Irritable, inconsolable
irritable
*Menos de una semana: ampicilina (100 mg/kg/da, c/12 h) + gentamicina (5 mg/kg/da).
Otra alternativa, y de eleccin si la PL es anormal: ampicilina (igual dosis) + cefotaxima
(100 mg/kg/da, c/12 h).
*1-4 semanas: ampicilina (200 mg/kg/da, c/6 h) + cefotaxima (150 mg/kg/da, c/8 h) o
gentamicina (igual dosis) si PL normal.
ALGORITMO 1.
Fiebre sin foco 481
Test de sepsis
Hemograma
PCR/PCT
Hemocultivo
DRAS/urocultivo
(Sonda)
PL
Ingreso y
tratamiento
antibitico i.v.
1-3 meses
Alteracin estado
general YIOS > 7
i
Estado general
Escala Yios
BEG
YIOS <
7* Valorar test de
gripe
(poca epidmica)
Opciones
1. PL+ingreso y
tratamiento antibitico i.v.
2. Ingreso sin PL ni
antibiticos
3. Valorar en nio con
excelente estado general
cercana del domicilio y
padres competentes
el alta domiciliaria sin
antibiticos y revisin en
24 horas en consulta
Ingres
o
Si presenta
alteraciones
analticas o no BEG hacer PL e iniciar
ATB
Clnicos
: 1.
BEG 2. Lactante
sano: - RN > 37
semanas - No hospitalizacin, ni ATB
previos
- No hiperbilirrubinemia no
fisiolgica
- No enfermedades de
base
3. No infeccin de
piel
Analticos: 1. Leucocitos: 5.000-
15.000/mm 2. Cayados: <
1.500 3. < 5 leucos/campo es sedimento
urinario 4. ndice cayados/neutrfilos maduros: <
0,2 5. PCR < 3 mg/dl, PCT: < 0,5
ug/ml
Criterios Rochester
*Siempre hacer PL previa antes de iniciar tratamiento antibitico.
*Ampicilina (200 mg/kg/da, c/6 h)+ Cefotaxima (200 mg/kg/da, c/6 h)
o gentamicina (5 mg/kg/da/ 24 horas) si PL es normal
ALGORITMO 2.
ALGORITMO 3.
La expl oraci n fsi ca es mucho menos sensi bl e y ms i nespecfi ca. Pue
de exi sti r meni ngi ti s si n si gnos menngeos ni al teraci ones neurol gi cas.
Un 25-50% de l as i nfecci ones de ori na ti enen anl i si s y sedi ment o
uri nari o normal es.
La di arrea bacteri ana ti ene en este grupo un i mportant e ri esgo de bac -
teri emi a.
Cri teri os de Rochest er (vase Al gori tmos).
Fiebre sin foco 483
BIBLIOGRAFA
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10.8 Fiebre y petequias
P. Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
CONCEPTO
Cuadro clnico que se manifiesta con petequias y fiebre. Las manchas
purpreas se denominan petequias cuando son menores de 3 mm y equi
mosis cuando son mayores. Son de color rojo y no blanquean a la presin.
ETIOLOGA
Etiologa infecciosa:
- Infecciones vricas: son las ms frecuentes, fundamentalmente ente-
rovirus. Sin embargo, siempre hay que pensar en una infeccin bac
teriana grave, fundamentalmente una meningococemia.
- Infecciones bacterianas.
- Otras infecciones: fiebre botonosa, toxoplasmosis...
Etiologa no infecciosa: prpura trombopnica idioptica, enfermedad
de Kawasaki, neoplasias hematolgicas, prpura de Schonlein-Henoch,
histiocitosis, prpura facticia.
Enfermedades febriles que cursan con vmitos o tos y que causan pete-
quias en cabeza y cuello (prpura de esfuerzo).
DIAGNSTICO
El objetivo principal ante un paciente con fiebre y petequias va a ser
descartar una sepsis, especialmente meningoccica. Hay que buscar signos
de alerta o de riesgo.
Anamnesis:
- Menores de 2 aos: mayor incidencia de meningococemia.
- Artralgias o mialgias: importante en pacientes con sepsis antes de
la aparicin de la prpura. Diagnstico diferencial, fundamentalmen
te con la miositis gripal (sobre todo en mayores de 4 aos).
Fiebre y petequias 485
- Ti empo de evol uci n del cuadr o f ebri l : mayor at enci n a ni os con
pocas hor as de evol uci n de l a fi ebre. La sepsi s es poco pr obabl e si
l as petequi as brotan despus de vari os das con fi ebre.
- Ri tmo de apari ci n de l as pet equi as: cuant o ms r pi dament e apa
rezcan, mayor pr obabi l i dad de i nf ecci n meni ngocci ca. Muy sospe
choso si brotan en menos de 12 horas.
- Contact o con casos de i nfecci n meni ngocci ca.
- Descart ar otr os s nt omas asoci ados: vmi t os o t os ( pet equi as de esf uer
zo, en t erri t ori o de l a vena cava superi or), cuadr o cat arr al en paci en
t e con buen est ado gener al ( eti ol og a vi ral ms pr obabl e, sobr e t odo
ent er ovi rus) , af ect aci n de otr as mucosas (conj unti vi ti s, f ari ngi ti s. . . ,
en i nfecci n por adenovi r us) .
Expl oraci n fsi ca:
- Est ado gener al : i rri tabi l i dad, l et ar gi a. I ni ci al ment e, l a meni ngococe-
mi a puede cursar con buen estado gener al .
- Buscar si gnos pr ecoces de shock: pal i dez, manos y pi es fr os, ti empo
de rel l eno capi l ar superi or a 2 segundos.
- Const ant es: t emper at ur a, fr ecuenci a r espi r at ori a, Sat O2, fr ecuenci a
car di aca (l a t aqui car di a de l os paci ent es spti cos suel e ser despr opor
ci onada con respect o al grado de fi ebre), tensi n arteri al .
- Tamao y f orma de l as pet equi as: La meni ngococemi a puede pr esen
t arse en f ases i ni ci al es como un exant ema macul ar de col or r oj o vi no
so que en poco ti empo evol uci ona a un rash pet equi al con l as pet equi as
en el centr o de l a mcul a vi nosa o como ver dader as equi mosi s. El rash
pet equi al de pr ocesos banal es suel e ser super fi ci al , de col or aci n r oj a
bri l l ante, y con el ement os pequeos que no ti enden a confl ui r.
- Di stri buci n del exant ema: mayor ri esgo si son i nfr amami l ar es. En
l a sepsi s meni ngocci ca hay pr edomi ni o en tr onco y extr emi dades
i nferi ores. Buscar si empre en conj unti vas.
Pruebas compl ement ari as: hemogr ama, bi oqumi ca, PCR y PCT, hemo -
cul ti vo, coagul aci n, gasometr a. Val orar punci n l umbar.
PARMETROS QUE SUGIEREN ENFERMEDAD MENINGOCCICA
Parmetros cl ni cos de ri esgo:
- Af ect aci n del est ado gener al : i rri tabi l i dad, somnol enci a, ti empo de
rel l eno capi l ar mayor de 2 segundos.
486 P Lpez Gmez, M.J. Martn Puerto
- Rigidez de nuca.
- Tamao de las petequias mayor de 2 mm.
- Distribucin generalizada del exantema, sobre todo si son inframa-
milares.
- Aspecto macroscpico profundo y color rojo vinoso.
- Aumento rpido del nmero y /o del tamao de las petequias.
Parmetros analticos de mayor gravedad:
- Leucocitos: > 15.000/dl o < 5.000/dl.
- Neutrfilos: > 10.000/dl o < 500/dl.
- Plaquetas: < 150.000/dl.
- PCR: > 5 mg/dl.
- PCT: > 2 ng/dl.
- TTPa: > 1,18%.
PAUTA DE ACTUACIN (Algoritmo 1)
Los nios con fiebre y petequias o con exantema macular sospe
choso, con todos los parmetros negativos, deben observarse duran
te un mnimo de 4 horas y pueden darse de alta si no presentan nue
vos hallazgos.
Los nios con 1 parmetro positivo pueden tratarse como meningo-
cocemia durante 48 horas hasta obtener los resultados de los cultivos,
siempre observando la evolucin clnica.
Los nios con 2 o ms parmetros positivos deben ser tratados como
sepsis meningoccica, valorando su ingreso en cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
Cefotaxima: 200 mg/kg/da, i.v., cada 6-8 h (mximo 2 g/6 h).
Si no se logra canalizar la va: ceftriaxona: 100 mg/kg, i.m.
BIBLIOGRAFA
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10(5): 479-82.
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3. Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, Bottiger B, et al. Diagnosis assessment
of hemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child. 2001; 85: 160-5.
Fiebre y petequias 487
Fiebre y petequias
i ;
I Buen estado general
' i
Parmetros clnicos de riesgo (1)
TNoi
Monitorizacin y
estabilizacin E
Hemograma,
bioqumica (PCR
y
PCT),
hemocultivo,
coagulacin y PL
m
Cefotaxim
a
Observacin en
urgencias 4-6 horas
Hemograma, bioqumica
(PCR y PCT),
hemocultivo,
coagulacin y PL
-r-
Sin cambios
Ingreso
Alt
a
Observacin
domiciliaria
Control por su
pediatra en 24
horas
Aparicin de
parmetros
clnicos de
riesgo
Cefotaxima i.v.
Ingreso (valorar UCIP)
Hemograma, bioqumica
(PCR y PCT), hemocultivo,
coagulacin y PL
Cefotaxima i.v.
Ingreso_
(1) Parmetros clnicos de riesgo:
- Afectacin del estado general: irritabilidad, somnolencia, tiempo de relleno capilar mayor
de 2 segundos.
- Rigidez de nuca.
- Tamao de las petequias mayor de 2 mm.
- Distribucin generalizada del exantema.
- Aspecto macroscpico profundo y color rojo vinoso.
- Aumento rpido del nmero y /o del tamao de las petequias.
ALGORITMO 1.
4. Brogan PA, Raffles A. The management of fever ald petechiae: making sense
of rash decisions. Arch Dis Child. 2003; 83: 506-7.
10.9 El paciente inmunodeprimido con fiebre
G. Guilln Fiel, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO
El ni o i nmunodepri mi do es aquel que pr esent a una al t er aci n cuan
ti t ati va o cual i t ati va del si st ema i nmune. Las i nmunodefi ci enci as se pueden
cl asi fi car en pri mari as, en l as que el def ect o es congni t o o her edi t ari o o
secundari as o adqui ri das (Tabl a I).
ETIOLOGA
Las i nf ecci ones consti t uyen l a compl i caci n ms fr ecuent e y gr ave en el
ni o i nmunodepri mi do.
Las pri nci pal es i nf ecci ones se r ecogen en l a t abl a I I. Las i nf ecci ones pue
den ser bact eri anas gr aves, r ecurr ent es o por bact eri as, habi t ual ment e, beni g
nas, f ngi cas o vri cas, con t endenci a a pr esent ar compl i caci ones con ms
fr ecuenci a que en ni os i nmunocompet ent es. Ms de 2/ 3 se deben a fl o
ra endgena, l a mi tad a baci l os gram negati vos y hongos.
DIAGNSTICO
Ant e cual qui er ni o que t enga una i nmunodef i ci enci a di agnosti cada y
acuda a ur genci as con fi ebr e se deber i nt ent ar , en l a medi da de l o posi bl e,
ai sl arl e del r est o de l os ni os que se encuentr an en l a ur genci a, y at ender
l e rpi dament e.
Historia clnica detallada:
- Ti empo de evol uci n de l a fi ebr e, t emper at ur a mxi ma, s nt omas aso
ci ados, ambi ent e epi dmi co.
- Fecha de l ti ma r evi si n, tr at ami ent o act ual , l ti mas pr uebas com
pl ement ari as real i zadas.
Exploracin fsica cuidadosa:
- Expl or aci n mi nuci osa de l a pi el : expl or ar r eas decl i ve en paci ent es
encamados, vi gi l ar puntos de acceso de catter es central es en caso
El paciente inmunodeprimido con fiebre
TABLA I. Cl asi fi caci n de l as i nmunodefi ci enci as
489
Inmunodeficiencias primarias:
- Inmunodeficiencia variable comn.
- Enfermedad granulomatosa crnica.
- Sindrome de hiper IgE.
- Sndrome de hiper IgM.
- Inmunodeficiencias combinadas: inmunodeficiencia combinada severa (dficit de adenosn
deaminasa, deficiencia de purina-nuclesido fosforilasa -PNP-, deficiencia de HLA de clase
II, disgenesia reticular, deficiencia de CD3, deficiencia de CD8)
Inmunodeficiencias secundarias:
- Infecciones: bacterianas, micobacterias, virus, protozoos.
- Frmacos: corticoides, inmunosupresores, antineoplsicos, agentes anestsicos,
barbitricos, opiceos y anestsicos locales.
- Neoplasias: linfomas, leucemias, mielomas, tumores slidos.
- Sndromes pierde-protenas: enteropata exudativa, sndrome nefrtico, insuficiencia renal,
quemaduras.
- Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoidea.
- Otras enfermedades: alteraciones cromosmicas, anomalas esquelticas, defectos
metablicos, defectos dermatolgicos (albinismo parcial, disqueratosis congnita,
acrodermatitis enteroptica, sndrome de Papillon-Lefevre), otras (sndrome de Ivemark,
asplenia o hiposplenia congnita, linfangiectasia intestinal).
- Causas fsicas: hipertermia, radioterapia, prdida de integridad de las barreras anatmicas,
drenajes, sondaje vesical, quemaduras, canalizaciones vasculares, ciruga, traumatismos,
intubacin endotraqueal.
- Causas fisiolgicas: recin nacido, principalmente, prematuro.
- Transplantes: por el tratamiento inmunosupresor recibido o por el propio trasplante:
rgano slido, precursores hematopoyticos.
- Estrs.
- Malnutricin proteico-calrica.
de que existan. Un exantema eritematoso leve no debera ignorarse,
ya que los signos inflamatorios en pacientes inmunodeprimidos (prin
cipalmente, en los pacientes neutropnicos) pueden estar ausentes
o ser subclnicos.
- Exploracin ORL: senos paranasales y cavidad orofarngea. Se debe
prestar atencin a la exploracin de las encas y valorar mucositis.
- Auscultacin cardiopulmonar y exploracin abdominal.
- Exploracin del perin, principalmente regiones perianal y genital.
Pruebas complementarias: las pruebas diagnsticas que se deben
realizar en estos pacientes son:
490 G. Guilln Fiel, L.I. Gonzlez Granados
TABLA II. Infecciones ms frecuentes en el nio inmunodeprimido
Localizacin Grmenes
Sepsis Bacterias: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis
Hongos: C. albicans
Neumona Bacterias: S. pneumoniae, S. aureus pero tambin bacilos gram negativos
Hongos: Aspergillus
Intersticial: Chlamydias, Pneumocistis jirovecii, micobacterias,
citomegalovirus
Sinusitis Bacterias: bacilos gram positivos y negativos
Hongos: mucormicosis, Aspergillus sp
Infeccin del SNC Meningitis: bacterias, criptococos, Mucor, Aspergillus, toxoplasma
Abscesos cerebrales: bacterias, Nocardia, Aspergillus y Mucor
Encefalitis: virus herpes: simplex, varicela zoster, sarampin, toxoplasma
Celulitis y mucositis Perirrectal: bacterias gram negativas y anaerobios
Tiflitis: Pseudomonas sp
Enterocolitis necrotizante: Clostridium difficile
Mucositis oral y esofagitis: Candida albicans, citomegalovirus
Hepatitis Citomegalovirus, adenovirus, virus de la hepatitis
- Hemograma, bioqumica general.
- Cuantificacin de PCR y/o PCT.
- Hemocultivo: obtener hemocultivo procedente del catter central
si existe y, simultneamente, hemocultivo perifrico (mediante pun
cin venosa). En los pacientes que no porten catteres centrales se
obtendr solamente un hemocultivo perifrico.
- Radiografa de trax, sobre todo en pacientes con sntomas respi
ratorios.
- Para el diagnstico etiolgico de las infecciones pulmonares en
pacientes inmunodeprimidos puede ser necesaria la realizacin de
pruebas invasivas, como el lavado broncoalveolar o la biopsia y cul
tivo de tejido pulmonar, ms adelante.
- Aspirado/exudado nasofarngeo para deteccin de bacterias y virus
respiratorios.
- Si hay sospecha de sinusitis: radiografa de senos paranasales.
- Radiografa/ecografa abdominal en pacientes con sntomas abdo
minales, principalmente en los que tengan dolor abdominal. TC
abdominal si hay sospecha de tiflitis no confirmada con ecografa.
El paciente inmunodeprimido con fiebre 491
- Copr ocul ti vo, con det ecci n de t oxi na de Clostrydium difficile, det ec
ci n de huevos, parsi tos y cul ti vos vi ral es en paci ent es con di arrea.
- Punci n l umbar en paci ent es con si gnos men ngeos o al t er aci n del
est ado ment al (TC pr evi o en l os casos en l os que se sospeche aumen
to de presi n i ntracraneal ) .
- Anl i si s del sedi ment o uri nari o y urocul ti vo.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
Estos paci ent es deben i ngresar en pl anta de hospi t al i zaci n.
Las i nf ecci ones deben tr at arse r pi da y espec fi cament e. De f orma habi
tual se i ni ci a tratami ent o empri co.
Pacientes febriles y neutropnicos, sin focalidad
Bet al act mi co con acti vi dad anti Pseudomonas aeruginosa ( pi per aci l i na-
t azobact am: 300 mg/kg/ d a cada 6 horas i .v. o cef t azi di ma: 150 mg/kg/ d a
cada 8 hor as i .v.) asoci ado a ami nogl ucsi do ( ami kaci na: 15- 20 mg/kg/ d a
en 1 dosi s t obr ami ci na 7, 5 mg/kg/ d a en una dosi s i .v.) y a vancomi ci na:
40-60 mg/kg/ d a cada 6 h i .v. o tei copl ani na (6-12 mg/kg/d a cada 24 h i .v.).
Al t er nati va: i mi penem ( 60- 100 mg/kg/ d a, cada 6 hor as i .v.) o mer ope-
nem ( 60- 120 mg/kg/ d a, cada 8hor as i .v.) que ampl an el espectr o de
l as cefal ospori nas de 3
a
gener aci n a l os cocos gram posi ti vos.
En caso de neut r openi a f ebri l en un paci ent e oncol gi co se debe con
sul tar el protocol o espec fi co.
La si t uaci n ms fr ecuent e es l a neutr openi a en el cont ext o de i nf ec
ci n vi ral . El ri esgo de i nf ecci n bact eri ana gr ave es excepci onal . S exi st e
ri esgo en caso de neutropeni a congni t a.
Neumona
La cobert ur a i ni ci al debe i ncl ui r anti bi ti cos con acti vi dad fr ent e a gr
menes gr am posi ti vos y gr am negati vos. En l a neumon a adqui ri da en l a
comuni dad es obl i gado cubri r el neumococo.
Combi naci n de una peni ci l i na semi si nt ti ca (cl oxaci l i na) o gl i coppti -
do (vancomi ci na) y una cef al ospori na de t ercer a gener aci n (ceft aci di -
ma si se sospecha Pseudomonas aeruginosa) o de cuart a gener aci n:
cef epi ma: 150 mg/kg/ d a cada 8 horas con un ami nogl ucsi do ( ami ka
ci na). Al ternati vas: meropenem o i mi penem.
En pacientes de alto riesgo de infecciones fngicas, agregar anfoteri-
cina B. El fluconazol (6 mg/kg/da) se utiliza como profilaxis de Candi
da sp., pero no tiene cobertura frente a Aspergillus sp., para el que son
activos la anfotericina B liposomal, voriconazol, itraconazol y equino-
candinas.
En trasplantados, neoplasias hematolgicas y SIDA, se debe valorar tera
pia antiviral y contra P jirovecii, desde el principio o cuando se sospe
che. Se iniciar tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de
TMP de 250 mg/m
2
/da/8 horas i.v. la primera semana y oralmente otras
dos semanas ms. La profilaxis se realiza con TMP/SMX a dosis de 150
mg/m
2
de TMP oral, dos veces al da, tres das a la semana.
En neumonas intersticiales se asocia un macrlido al TMP-SMX (20
mg/kg/da cada 6 horas i.v.).
Enterocolitis-tiflitis
Clnica: sospechar si aparece fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmi
tos, distensin abdominal y diarrea.
Diagnstico: ecografa abdominal-TC abdominal.
Tratamiento:
- Dieta absoluta.
- Meropenem. Alternativa: clindamicina: 30 mg/kg/da cada 6 horas i.v.
- Ciruga con reseccin y ostoma de descarga si hay hemorragia impor
tante, perforacin intestinal o shock sptico no controlado.
Mucositis grave
Tratamiento: aciclovir: 15-30 mg/kg/da cada 8 horas i.v. El tratamiento
emprico se mantiene segn evolucin y resultado de cultivos recogidos. Es
importante el control del dolor (vase captulo de Urgencias oncolgicas).
Esofagitis
Tratamiento: fluconazol: 6 mg/kg/da en una dosis el primer da y des
pus 3 mg/kg/da en una dosis oral o i.v.
FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
La terapia combinada antirretroviral de alta actividad (TARGA) ha dis
minuido la incidencia de infecciones en estos pacientes hasta prcticamen
El paciente inmunodeprimido con fiebre 493
te su desaparicin en el mundo desarrollado. Rara vez podran presentarse
como debut en casos de deterioro inmunolgico.
Las infecciones que pueden presentarse en pacientes VIH son:
Infecciones bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen
zae B, Neisseria meningitidis y Salmonella spp. Pueden cursar con fie
bre como nica manifestacin. Las neumonas se presentan clnica y
radiolgicamente de forma similar a los pacientes no VIH, aunque de
forma ms tarda.
Tuberculosis y micobacterias atpicas: el riesgo de tuberculosis en los
nios VIH es hasta 8 veces mayor que en los nios no VIH. Con frecuen
cia presentan formas extrapulmonares y tuberculosis miliar. La enferme
dad diseminada por micobacterias atpicas es ms frecuente confor
me avanza el grado de inmunodeficiencia. Cursan con fiebre, diarrea
y prdida de peso.
Neumona por Pneumocystis jirovecii: principal enfermedad indicado
ra de VIH en la infancia. Mxima incidencia durante el primer ao de
vida o posteriormente, cuando el cociente CD4/linfocitos totales es infe
rior al 15%. Cursa con fiebre, tos y dificultad respiratoria, hipoxemia y
elevacin de LDH. Radiolgicamente se presenta con patrn mixto inters
ticial y alveolar.
Infecciones vricas. Las ms frecuentes son las producidas por los her
pes virus: varicela-zoster, herpes simplex tipo I y citomegalovirus; y por
virus respiratorios: adenovirus, virus de la gripe, parainfluenza, virus res
piratorio sincitial.
Infecciones fngicas. Las ms habituales son las candidiasis cutneo-
mucosas. Es poco frecuente la diseminacin de estas infecciones.
Para el manejo en urgencias de estos pacientes, en primer lugar se debe
tener en cuenta el estado general del paciente, edad del paciente (sobre
todo, menores de 2 aos) el estado inmunolgico (cociente CD4/linfocitos
totales, recuento de linfocitos absolutos e inmunoglobulinas), profilaxis anti-
bitica que recibe y las infecciones previas.
Se deben valorar los signos y sntomas asociados, as como la dura
cin de la fiebre.
Si la duracin de la fiebre es menor de 5-7 das y la inmunidad est con
servada, se debe realizar: hemograma, perfil hepatorrenal, sedimento de
orina, hemocultivo, radiografa de trax y Mantoux.
Si la duracin de la fiebre es de ms de 5-7 das, se debe realizar un mane
jo ms agresivo y est indicado el ingreso hospitalario: Extraer serologas (S.
tiphy paratiphy Brucella, Toxoplasma, Leishmania) PCR para VEB, inmunofe-
notipo linfocitario, aspirado gstrico (tres muestras) para cultivo de Mycobac-
terium tuberculosis, as como PCR y baciloscopia, antgeno capsular de cripto-
coco en suero, urocultivo, coprocultivo y cultivo de frotis/aspirado farngeo.
Tratamiento
Si el paciente cumple criterios de ingreso, iniciar antibioterapia empri
ca parenteral, tras extraccin de cultivos, con cefalosporinas de 3
a
genera
cin. Valorar aadir cobertura antibitica para Pseudomonas aeruginosa si
el paciente es portador del catter central permanente.
El derivado de la infeccin.
Todo paciente con sospecha de inmunodeficiencia combinada grave
debe ingresar para completar estudio.
Todo paciente con criterios para descartar inmunodeficiencia primaria
se citarn en la consulta especfica para estudio y seguimiento.
OTROS TRATAMIENTOS EN NIOS INMUNODEPRIMIDOS
Radiacin de productos sanguneos: en deficiencias de clulas T para
evitar la enfermedad de injerto contra husped.
Gammaglobulina intravenosa (IgG): en dficit de anticuerpos e inmu
nodeficiencias combinadas. Dosis: 300-400 mg/kg cada 3-4 semanas.
Inhibidor del C1: en las crisis de edema angioneurtico familiar.
Interfern gamma: en la enfermedad granulomatosa crnica. Dosis: 50
|jg/m
2
en das alternos.
Factores estimulantes de granulocitos:
- Indicaciones:
- Pacientes con riesgo de neutropenia febril.
- Pacientes con neutropenia febril, o con signos de sepsis o infeccin
local. No estn indicados en nios con neutropenia sin fiebre.
- Dosis:
- G-CSF: 5 pg/kg/da i.v. o s.c.
- GM-CSF: 250 pg/m
2
/da i.v. s.c.
El paciente inmunodeprimido con fiebre
TABLA III. Si gnos de al erta de i nmunodefi ci enci a pri mari a
495
Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria
- 8 episodios de otitis media aguda al ao (o ms de 4 en 6 meses)
- & 2 sinusitis graves/ao > 2 neumonas/ao
- & 12 infecciones de vas respiratorias superiores
- & 2 infecciones graves
- Infecciones recurrentes piel, tejidos blandos, abscesos en rganos
- Candidiasis cutneo mucosa persistente desde el ao de vida
- Infecciones por microorganismos oportunistas
- & 2 meses de tratamiento antibitico con poca mejora
- Necesidad de antibioterapia intravenosa u hospitalizacin
- Fallo de medro
- Reaccin a vacuna de virus vivos
- Enfermedad autoinmune
- Historia familiar de inmunodeficiencia o clnica compatible
En l a mayor a de l as ocasi ones, par a el di agnsti co de l as i nmunodefi -
ci enci as se r equi er e un al t o ndi ce de sospecha. La t abl a I II muestr a al gunos
si gnos de al erta de i nmunodefi ci enci a pri mari a.
BIBLIOGRAFA
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induced neutropenia. Uptodate 2010.
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44.
10.10 Sndrome febril a la vuelta del trpico
E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
CONCEPTO
Es la presencia de Ta > 38C en un paciente procedente de una zona
tropical. La fiebre es el segundo motivo de consulta ms frecuente a la vuel
ta de un viaje al Trpico, por detrs de la diarrea. La fiebre se presenta en
el 10% de las personas que viajan al Trpico.
ETIOLOGA
Es obligado descartar el paludismo ante cualquier paciente con fie
bre que regrese de un rea endmica.
En muchos casos la causa de un sndrome febril en un nio proceden
te del Trpico es una patologa habitual en nuestro medio (viriasis, infeccio
nes urinarias, neumonas...) pero, adems, habr que pensar en otras etio
logas en funcin del contacto/exposicin que ha tenido:
Comida sin cocinar o contaminada: fiebre tifoidea, Salmonella no
typhi, clera, triquinosis, amebiasis, giardiasis, shigellosis, toxoplasmo-
sis, botulismo y ciguatera.
Consumo de agua potencialmente contaminada: virus de las hepa
titis A y E, fiebre tifoidea, Salmonella no typhi, shigelosis, amebia-
sis, giardiasis, criptosporidiasis y clera.
Consumo de lcteos no pasteurizados: brucelosis, tuberculosis, Sal
monella, Shigella y Listeria.
Contacto con agua dulce: esquistosomiasis, leptospirosis y amebiasis.
Contacto con tierra: estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, anqui-
lostomiasis y tungiasis.
Contacto con animales: brucelosis, rabia, toxocariasis, peste y ntrax.
Picadura de garrapata: rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia y
fiebre hemorrgica de Crimea-Congo.
Sndrome febril a la vuelta del trpico 497
Transmitido por mosquitos/mosca: mal ari a, dengue, fi ebr e Chi kun-
gunya, fi ebr e amari l l a, encef al i ti s j aponesa y otr as ar bovi ri asi s, fi l ari asi s
y tri panosomi asi s.
Estancia en cuevas: hi stopl asmosi s y rabi a.
Contacto con personas enfermas/portadoras: meni ngococemi a, t uber
cul osi s, gri pe, enf ermedades de t ransmi si n sexual , fi ebr es hemo-
rrgi cas (Lassa, bol a).
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antes del viaje: est ado de sal ud pr evi o, vacunaci ones r eci bi das, otr os
tratami ent os.
Datos sobre el viaje: pas o r egi n vi si t ada, f echas de sal i da y l l egada,
ti po de al oj ami ent o, rural o urbano, propsi t o del vi aj e.
Exposicin a riesgos: acti vi dades r eal i zadas dur ant e el vi aj e, cont act o
con ani mal es, i ngest a de al i ment os/ agua, baos en agua dul ce, pi ca
dur as, cont act o con enf ermos, enf ermedades que pr eci sar on at enci n
mdi ca durant e el vi aj e (anal ti cas, transf usi ones, ci ruga) .
Sntomas y tiempo de evolucin de los mismos.
Exploracin fsica
Segn l os hal l azgos, en l a expl oraci n fsi ca y en l a epi demi ol og a del
vi aj e habr que pensar en di ferent es eti ol og as:
Diarrea: E. Coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium diffi-
cile, absceso hepti co amebi ano, malaria y dengue.
Fiebre persistente / recurrente:
- Bacterias: t uber cul osi s, fi ebr e ti f oi dea, bar t onel osi s, br ucel osi s,
erl i chi osi s, endocar di ti s, l ept ospi r osi s, enf ermedad de Lyme, mel i oi -
dosi s, fi ebre Q, ri ckettsi osi s y tul aremi a.
- Hongos: bl ast omi cosi s, cocci di oi domi cosi s, cri pt ococosi s, hi st o
pl asmosi s y paracocci di oi domi cosi s.
- Protozoos: mal ari a, absceso hepti co amebi ano, babesi osi s, l ei shma-
ni asi s, toxopl asmosi s y tri panosomi asi s.
- Virus:VIH, CMV, VEB.
- Helmintos: f asci ol i asi s, fi l ari asi s, gnat host omi asi s, l oasi s, par agoni -
mi asi s, esqui stosomi asi s, toxocari asi s y tri chi nel l osi s.
498 E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
Adenopatas localizadas: mi cobact eri as at pi cas, t ubercul osi s, pi odermi -
ti s, bar t onel osi s, ri cket tsi osi s, tri panosomi asi s afri cana y ameri cana, t oxo-
pl asmosi s, tul aremi a e i nfecci n aguda VIH.
Exantema: Sar ampi n, ri cket tsi osi s, tri panosomi asi s afri cana y ameri
cana, dengue, l ept ospi r osi s, i nf ecci n aguda por VIH, hel mi nti asi s, l ar
va mi grans cutnea, l arva currens, oncocercosi s y ascari asi s.
Alteraciones respiratorias: Tubercul osi s, neumon a/ neumoni ti s de ori
gen bact eri ana, vri ca ( di f t eri a, sar ampi n) o f ngi ca y br oncoespas-
mo (sndrome de Loeffl er o esqui st osomi asi s aguda).
Hepatomegalia/esplenomegalia: mal ari a, hepati ti s vi r al es, mononucl e-
osi s, absceso hept i co amebi ano, l ei shmani asi s vi scer al , tri panosomi a
si s, l ept ospi r osi s, br ucel osi s, fi ebr e ti f oi dea, esqui st osomi asi s, babesi o-
si s, Chagas y toxocari asi s.
Alteraciones SNC: mal ari a, meni ngi ti s bact eri ana, t uber cul osi s, encef a
l i ti s vi ral es, fi ebr e ti f oi dea, shi gel osi s, neur oci sti cercosi s, neur oesqui st o-
somi asi s y tri panosomi asi s afri cana.
Hepatitis/ ictericia: hepati ti s vi ral es, mal ari a, fi ebr es vi ral es hemo-
rrgi cas, l ept ospi r osi s, absceso hepti co amebi ano, ri cket tsi osi s y fi e
bre Q.
Conjuntivitis: l eptospi r osi s y adenovi rus.
Hemorragias: sepsi s meni ngocci ca, dengue hemorr gi co y otr as fi e
bres vi ral es, l eptospi rosi s y ri ckettsi osi s.
Escara: ri ckettsi osi s, tri panosomi asi s afri cana y tul aremi a.
Pruebas complementarias (Tabla I)
TRATAMIENTO
El tratami ent o ser especfi co segn l a sospecha cl ni ca.
Si el paci ent e se pr esent a con una fi ebr e hemorr gi ca ser conveni en
t e su tr asl ado a l a uni dad de cui dados i nt ensi vos par a sopor t e hemodi n-
mi co y consi der ar uso de ri bavi ri na.
Los paci ent es que no pr esent en cri t eri os de i ngr eso y que puedan mane
j arse de f orma ambul at ori a deben remi ti rse a l a consul t a de enf ermeda
des tropi cal es.
Nunca debe diferirse el tratamiento de la malaria por el hecho
de no poder confirmar microbiolgicamente el diagnstico. Ante la
Sndrome febril a la vuelta del trpico 499
TABLA I .
En urgencias Diferido/consulta
Generales Segn sntomas
Hemograma Neurolgico: estudios LCR, EEG, RMN.
Perfiles heptico y renal Respiratorio: prueba de tuberculina y tincin
Sistemtico de orina para BAAR de jugo gstrico/esputo inducido.
Gota Gruesa y/o ITC (test rpido) Examen en fresco de esputo para investigacin
Plasmodium de huevos o larvas.
Hemocultivo Lesiones cutneas: raspado, aspirado o biopsia
Urocultivo cutnea. Tinciones y cultivos para micobacterias,
Obtener muestras para serologas hongos, Leishmania, pellizco cutneo.
y congelar suero Hematuria: prueba de concentracin de orina
Segn clnica (huevos Schistosomas)
Diarrea: coprocultivo Eosinofilia: parsitos en heces, microfilarias
Sntomas respiratorios: Rx de trax en sangre, serologas a parsitos,
Sntomas urinarios: sistemtico y biopsia piel/pellizco cutneo.
Sedimento de orina + urocultivo Hepatoesplenomegalia: serologas,
Sntomas neurolgicos: LCR, TAC PCR Plasmodium, ecografa abdominal.
sospecha clnica en un paciente febril de rea endmica se debe ini
ciar el tratamiento. (Vase Protocolo malaria).
BIBLIOGRAFA
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Pediatra. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
500 E. Fernndez Cooke, D. Blzquez Gamero
Fiebre en paciente
procedente del Trpico
l
Tiempo de incubacin
< 2
semanas
2-6 semanas
i
Malaria
Fiebre tifoidea
Hepatitis A, E
Esquistosomiasis aguda
Leptospirosis
Absceso heptico
amebiano
Fiebre Q
HIV
Tripanosomiasis africana
Hantavirus
Brucelosis
Tuberculosis
CMV
Toxoplasmosis
Rickettiosis (tifus)
*Fiebre ms exantema.
> 6 semanas
I
Malaria
Tuberculosis
Hepatitis B, hepatitis E
Leishmaniasis visceral
Esquistosomiasis
Absceso heptico
amebiano
Filariasis linftica
Rabia
Tripanosomiasis
americana
Histoplasmosis,
Coccidioidomicosis,
Paracoccidioidomicosis
Brucelosis, melioidosis,
Bartonelosis
Fascioliasis
Larva migrans visceral
(toxocara) ALGORITMO di agnsti co
10.11 Gastroenteritis aguda. Diarrea
B. Garca Pimentel, O. Ordez Sez
CONCEPTO
Cuadro clnico de instauracin brusca y autolimitado (duracin menor
de 14 das) que cursa con diarrea y/o vmitos secundarios a una disfun
cin o inflamacin intestinal.
Se habla de diarrea ante el aumento de la frecuencia (3 o ms diarias)
y disminucin de la consistencia de las deposiciones (el volumen perdido en
las deposiciones puede variar entre 5 y 200 ml por kg de peso al da).
ETIOLOGA
Infecciones intestinales. Causa ms frecuente (la infeccin es produci
da por el propio agente patgeno o mediante la produccin de toxinas).
- Virus. El rotavirus contina siendo la causa ms frecuente de gas
troenteritis aguda en nios en pases desarrollados. Los virus tam
bin son causa de gastroenteritis transmitida por alimentos/agua
en todos los grupos de edad (norvirus).
- Bacterias (10%). Salmonella y Campylobacter los agentes ms fre
cuentes.
- Parsitos. Poco comunes en pases industrializados.
Infecciones extraintestinales. La diarrea aguda puede ser el sntoma
inicial de otitis media aguda, infecciones del tracto urinario, neumona,
meningitis y sepsis.
Toxiinfeccin alimentaria. Puede causar vmitos aislados, que tam
bin pueden ser producidos por enfermedades metablicas, como la
diabetes.
Frmacos. Antibiticos (como causa de colitis pseudomembranosa),
laxantes.
Nutricional. Introduccin inadecuada de nuevos alimentos, intole
rancia a las protenas de leche de vaca, intolerancia al gluten y a la
lactosa, frmulas hiperconcentradas.
502 B. Garca Pimentel, O. Ordez Sez
Patologa digestiva. Colon irritable, enfermedad inflamatoria intes
tinal, fibrosis qustica pancretica (por mecanismo de malabsorcin),
focos infecciosos intraabdominales (apendicitis, peritonitis).
Inmunodeficiencias
Los tres ltimos puntos suelen ser causa de diarrea crnica.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Inicialmente hay que descartar, mediante la
historia clnica, procesos que requieran un manejo especfico (meningitis,
abdomen agudo, diabetes, ingesta de txicos).
Anamnesis
La clnica digestiva suele acompaarse de fiebre y dolor abdominal de carac
tersticas clicas. Sin embargo, lo ms importante es valorar si existe des
hidratacin (el tipo ms frecuente, la isotnica) y su grado ya que es lo que
refleja la gravedad y marca un cambio en el manejo del paciente. Junto
con los signos encontrados en la exploracin fsica, tendremos que tener
en cuenta el nmero, cantidad y caractersticas de las deposiciones (si san
gre o moco) y los vmitos, as como el tiempo de evolucin y de las mis
mas y la presencia de diuresis. Otro factor a tener en cuenta es la edad, ya
que los nios con edades comprendidas entre los 3 y los 24 meses tie
nen mayor predisposicin a presentar formas ms graves. Para una orien
tacin acerca de la etiologa, preguntaremos sobre la existencia de contac
tos con poblacin afectada (historias familiar y escolar), antecedente de
ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pasteles, pollo),
antecedentes de introduccin de nuevos alimentos, as como la poca del
ao (en invierno predomina la infeccin por rotavirus mientras que, en
verano, lo hacen los agentes bacterianos).
En las gastroenteritis infecciosas, la presentacin clnica puede orientar
acerca de un patgeno especfico (Tabla I).
Exploracin fsica
Encaminada a valorar signos de deshidratacin. Los signos clnicos que
mejor se correlacionan con un grado de deshidratacin del 5% o mayor son
la prdida de peso, el relleno capilar mayor de 2 segundos, la ausencia de lgri
mas, sequedad de membranas mucosas y patrn respiratorio anormal.
Gastroenteritis aguda. Diarrea 503
TABLA I. Ori entaci n eti ol gi ca segn cl ni ca
GEA no inflamatoria GEA invasiva o inflamatoria
Clnica:
- Consistencia heces Acuosas
Productos patolgicos
(sangre, moco, pus)
- Fiebre + ++
- Vmitos ++ +
- Dolor abdominal + (periumbilical, difuso) ++ (clico, tenesmo)
- Afectacin del estado + ++
general
Etiologa
Bacterias (mecanismo de accin:
produccin de toxinas).
E. coli (enterotoxignico,
enteropatgeno). C. perfringens,
B. aereus, S. aureus, V.
parahemolyticus.
Virus: rotavirus, adenovirus,
astrovirus.
Parsitos: Giardia lamblia,
Cryptosporidium.
Bacterias: E. coli
enteroinvasivo, Salmonella,
Campylobacter, Shigella,
C. difficile, Entamoeba
histolytica, Yersinia
enterocolitica.
Normalmente no son necesarias.
Gasometra capilar. Indicada ante deshidratacin moderada si hay dis
cordancia entre la historia relatada y los hallazgos fsicos encontrados;
en todos los casos que precisen rehidratacin intravenosa de entrada
y ante la presencia de signos o sntomas de sospecha de deshidratacin
hipernatrmica (irritabilidad, temblores, convulsiones, hipertona mus
cular, rigidez nuca).
Hemograma, bioqumica con funcin renal y gasometra venosa. Se
deben realizar en aquellos pacientes susceptibles de rehidratacin intra
venosa (aspecto txico o con deshidratacin moderada o severa).
Coprocultivo. Indicado si tiene aspecto txico (sospecha de sepsis),
indicacin de ingreso, diarrea prolongada (ms de 14 das), deposi
ciones con sangre y/o moco, paciente inmunocomprometido e inte
rs epidemiolgico.
Cultivo de parsitos en heces si el paciente ha viajado a reas endmi
cas. No es preciso realizarlo de urgencia.
Deteccin rpida de antgeno de Rotavirus. No indicada en la mayora
de los pacientes salvo que, por la edad, patologa de base o indica
cin de ingreso, vaya a cambiar la actitud.
Factores de riesgo de deshidratacin
Lactantes menores de 2 aos, sobre todo en los menores de 6 meses
(debido a una mayor relacin entre la superficie corporal y la volemia,
una mayor tasa metablica y menores reservas de lquidos).
Neonatos con prdida de peso con respecto al nacimiento asociado a
una mala tcnica de alimentacin.
Intolerancia oral a lquidos o ante sospecha de no ofrecimiento por par
te de cuidadores.
Lactantes que han interrumpido la lactancia durante la GEA.
Con todos estos datos distinguimos 3 grupos de pacientes en funcin
del plan de actuacin: nios en los que es seguro iniciar en domicilio tera
pia con soluciones de rehidratacin oral (SRO), los que deben permanecer
en observacin para asegurar tolerancia y reevaluar rehidratacin y los que,
de manera inmediata, deben iniciar rehidratacin intravenosa.
PAUTA DE ACTUACIN
Una rpida intervencin basada en soluciones de rehidratacin oral (SRO)
hipotnicas y en la realimentacin precoz puede reducir algunas compli
caciones como la deshidratacin y la malnutricin.
El tratamiento de la GEA incluye dos fases: rehidratacin y manteni
miento. En la fase de rehidratacin, el dficit de volumen debe ser repues
to de forma lenta (durante 3-4 horas). Una vez conseguida, se debe asegu
rar una ingesta de lquidos adecuada de mantenimiento calculada en fun
cin de las prdidas.
Soluciones de rehidratacin oral (SRO)
Es el tratamiento de eleccin y debe empezar tan pronto como sea posi
ble. Es clave tanto en la fase de rehidratacin como en la de mantenimiento
del aporte de lquidos, as como en todos los grupos de edad y ante diarreas
agudas de cualquier etiologa. Las soluciones ms recomendadas son las de
baja osmolaridad, que mantienen una relacin glucosa:sodio 1:1, ya que se
han asociado con un menor nmero de vmitos y diarrea y con una menor
necesidad de terapia intravenosa en las diarreas infecciosas. El objetivo es repo
ner de forma oral las prdidas y mantener una adecuada toma nutricional.
Sin embargo, hay situaciones en las que el aporte de SRO est contrain
dicado: shock hemodinmico (hay mayor riesgo de prdida de reflejo pro
tector de va area), leo paraltico y sospecha de invaginacin intestinal.
Vase captulo de deshidratacin y rehidratacin oral.
Realimentacin precoz
Se debe continuar lo antes posible con la alimentacin normal para la
edad del paciente (el ayuno no est indicado durante ms de 24 horas),
debido a que disminuye los cambios en la permeabilidad de la pared intes
tinal promovidos por la infeccin y reduce la duracin de la enfermedad.
Incluso en los lactantes alimentados con lactancia materna, sta no debe
ser nunca interrumpida. Normalmente la restriccin de lactosa o el empleo
de frmulas especiales no son necesarios (menos del 1% de los nios con
diarrea aguda desarrollan una malabsorcin de carbohidratos). Evitar los ali
mentos ricos en azcares simples y las grasas; los ms recomendados son
los pltanos, el arroz, el pur de manzana, el pan tostado y la carne.
Terapia de rehidratacin con fluidos intravenosos
No es la va de eleccin y est indicada de entrada en las siguientes situa
ciones: shock, deshidratacin severa, alteraciones neurolgicas, vmitos
incoercibles o fracaso de la terapia oral con SRO.
Terapia farmacolgica
1. Antibiticos. No deben ser prescritos de forma universal aunque sos
pechemos causa bacteriana. Son factor de riesgo para el desarrollo de
sndrome hemoltico urmico en pacientes con diarrea sanguinolenta
por la cepa O157:H7 de E. coli.
- Salmonella. Indicado en menores de 3 meses, formas invasoras, bac
teriemia, drepanocitosis, inmunodeprimidos, fiebre tifoidea, disemi
nacin con foco supurado, enfermedad inflamatoria intestinal.
- Eleccin: cefotaxima (100-200 mg/kg/da, cada 6-8 horas, i.v.) o cef-
triaxona (50-75 mg/kg/da, cada 24 horas, i.v./i.m.) durante 3-5 das.
- Alternativas: trimetoprim-sulfametoxazol (10 mg/kg/da, cada 12
horas oralmente durante 3-5 das) o ampicilina (100 mg/kg/da, cada
6 horas, i.v. durante 7 das).
- Campylobacter. Indicado en diarrea persistente o para reducir conta
gio en hospitales de da/instituciones.
- Eleccin: eritromicina (50 mg/kg/da, cada 6-8 horas oral durante 7
das) o azitromicina (10 mg/kg/da, cada 24 horas oralmente duran
te 3-5 das. Adolescente: 500 mg/da).
- Alternativas: josamicina, doxiciclina.
- Shigella. Se recomienda siempre que el cultivo sea positivo: cefotaxi-
ma, ceftriaxona, ciprofloxacino o azitromicina.
- Aeromonas. Slo requiere tratamiento en caso de diarrea persisten
te: trimetoprim-sulfametoxazol.
2. Antidiarreicos (loperamida). No recomendados principalmente por
sus efectos adversos.
3. Antisecretores. El racecadotrilo (Tiorfan) es un inhibidor de la ence-
falinasa que presenta una actividad antisecretora sin disminuir la moti-
lidad intestinal ni promover el sobrecrecimiento bacteriano. Adems,
algunos estudios observan que acorta la duracin de la diarrea y dismi
nuye el peso y el volumen de las deposiciones. Dosis: 1,5 mg/kg por
toma va oral en mayores de 3 meses. Habitualmente, tres dosis al da.
Mximo durante 7 das. (Es el nico coadyuvante en el tratamien
to de las diarreas agudas a tener en cuenta).
4. Antiemticos. El ondansetrn (0,15 mg/kg/dosis oral/i.v.) disminuye el
riesgo de vmitos persistentes, el uso de infusin intravenosa de lqui
dos y los ingresos hospitalarios en nios con vmitos debidos a GEA.
5. Prebiticos. Se trata de microorganismos vivos que mejoran el balan
ce en la microflora intestinal. Algunas guas los recomiendan en el mane
jo de la GEA, principalmente los que tienen una eficacia documentada:
Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Estudios recientes confir
man que su empleo reduce la duracin de la diarrea en aproximada
mente 1 da.
Criterios de manejo hospitalario
Sospecha de cuidados inadecuados en domicilio, impedimento en la
administracin de SRO (vmitos incoercibes), coexistencia de otras patolo
gas que puedan complicar el curso clnico, fallo en la terapia con SRO (empe
oramiento de la diarrea o deshidratacin a pesar de administrar volmenes
adecuados) o la presencia de deshidratacin severa.
Deshidratacin severa, alteraciones hidroelectrolticas significativas,
diarrea abundante, diarrea aguda sanguinolenta o disentera (por mayor
riesgo de complicaciones, como la sepsis u otras afectaciones sistmicas),
incapacidad para la rehidratacin oral, pacientes con factores de riesgo
(menores de 3 meses, malnutricin, inmunodeficiencias, patologa de
base).
Manejo en domicilio de la diarrea aguda
Es importante sealar a los cuidadores de los nios los signos de deshi-
dratacin y cmo percibirlos. El tratamiento de la diarrea aguda con SRO
debe comenzar en el domicilio lo antes posible.
En caso de que persista la diarrea ms de 14 das se deber recoger
coprocultivo y restringir la lactosa de la dieta al menos durante 2 semanas
ya que la causa ms frecuente de la persistencia de los sntomas es el dfi
cit de lactasa secundario a la inflamacin entrica vrica y la infeccin de
causa bacteriana. Si, a pesar de la exclusin de lactosa de la dieta, persisten
los sntomas, se derivar al especialista para estudio.
Ante diarreas de ms de un mes de evolucin hay que descartar enfer
medad inflamatoria intestinal (particularmente si en las deposiciones hay
sangre), sndrome del intestino irritable, malabsorcin (fibrosis qustica),
inmunodeficiencia o alteraciones anatmicas (enfermedad de Hirschsprung).
Ser indicacin de derivacin para estudio.
Diarrea aguda
Afectacin del estado general
j-
Buen estado
general
Irritacin peritoneal o masa
abdominal palpable?
x
Inmunocomprometido?
Apendiciti
s, Invaginaci
n, Megacolo
n
txic
o
f
Diarrea con
sangre?
RV fNol
{j
|< 14 das
I
> 14
das I
Diarrea
crnica I
Sepsis
(salmonella),
Apendicitis,
Invaginacin
r
Deposiciones
con sangre?
Deposiciones
con sangre?
[s^-
ino
GEA vrica/bacteriana,
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Antibiticos
previos?
^fNo]
| Invaginacin j-
GEA Defensa
vrica/bacterian
a,
abdomina
l,
infeccin signos de
extraintestinal irritacin
peritonea
l
Dolor abdominal
intenso + masa
abdominal +
heces en jarabe
de grosella
NO
|
Apendicitis]
ATB previamente: GEA GEA
vase arriba vrica/bacteriana, vrica/bacteriana,
IPLV intoxicacin
alimentaria
S

ALGORITMO 1. Al gori tmo di agnsti co de l a di arrea aguda
ALGORITMO 2. Al gori tmo di agnsti co de l a di arrea crni ca
BIBLIOGRAFA
1. Szajewska H, Dziechciarz P Gastrointestinal infections in the pediatric popula-
tion. Current Opinin in Gastroenterology. Nov 2009, 25: 000-000.
2. King CK, Glass R, Bresee JS. Managing acute gastroenteritis among children.
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3. Matson DO. Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation and diagnosis of
viral gastroenteritis in children. Revision in uptodate.
4. Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children. Revisin in uptodate.
10.12 Gingivoestomatitis
C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
CONCEPTO
La gingivoestomatitis se caracteriza por inflamacin y edema de las enc
as y de la mucosa oral con aparicin de lesiones erosivas, la mayora de ellas
muy dolorosas.
ETIOLOGA
Infecciosa
Gingivoestomatitis herptica (VHS tipos I y II, VEB o VVZ).
Candidiasis o muguet (candida albicans).
Varicela (VVZ).
Herpangina (enterovirus Coxsackie grupo A).
Enfermedad boca-mano-pie (enterovirus coxsackie grupo A).
Sarampin (virus del sarampin).
Escarlatina (estreptococo grupo A).
Faringitis estreptoccica (estreptococo grupo A).
Gingivitis lcero-necrtica (espiroquetas).
Lengua "peluda" (elongacin filiforme de las papilas del dorso de la
lengua por VEB o infecciones fngicas).
Pericoronitis (grmenes propios de la cavidad bucal).
Abscesos alvolo-dentales (grmenes propios de la cavidad bucal).
Asociada a enfermedades sistmicas
Eritema multiforme/sndrome de Stevens-Johnson.
Mucositis.
Enfermedad de Kawasaki.
Gingivoestomatitis 511
Enfermedad de Crohn.
Enfermedad de Behget.
Inmunodeficiencias.
Sndrome PFAPA (fiebre peridica, adenopatas, faringitis, estomatitis
aftosa).
Epidermlisis bullosa.
Miscelnea
Estomatitis aftosa.
Lengua geogrfica.
Hiperplasia gingival.
Mordedura involuntaria de mucosa yugal, lengua, traumatismos posta
nestsicos o por prtesis dentarias u ortodoncias.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe investigar la asociacin con enfermedades sistmicas, previa
mente conocidas o no, tales como ingesta de medicamentos (sndrome de
Stevens-Johnson), nios tratados con quimioterapia (neutropenia), infeccio
nes de repeticin (inmunodeficiencias), dolor abdominal junto con diarrea
y prdida de peso (enfermedad de Crohn).
Debemos recoger la aparicin de sntomas como fiebre, intenso dolor
bucal, sialorrea, dolor muscular o malestar general.
Se debe interrogar acerca de la recurrencia de las lesiones (lengua geo
grfica, estomatitis aftosa, enfermedad de Behget) o la administracin de
medicacin antiepilptica (hiperplasia gingival).
Exploracin fsica general
Hay que valorar la presencia de exantemas junto con sndrome febril
pues sugiere, probablemente, una etiologa infecciosa (varicela, escarlatina,
enfermedad boca-mano-pie, sarampin).
Aunque la mayora de las etiologas cursan con aparicin de adenopa-
tas, la presencia de adenopatas junto con edema, fiebre y exantema, hace
sospechar una enfermedad de Kawasaki.
El eritema nudoso y las lceras genitales sugieren enfermedad de
Behget.
512 C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
Exploracin de la cavidad oral
En l a gi ngi voest omati ti s her pti ca apar ecen vescul as di semi nadas, agr u
padas sobr e una base muy eri t emat osa, que se r ompen f ci l ment e y
dan l ugar a l ceras dol orosas.
La candi di asi s suel e ser una l esi n di f usa y bl anqueci na que no desapa
rece al i ntent ar desprenderl a con una gasa o depresor.
En l a i nf ecci n por VVZ apar ecen vescul as semej ant es a l as de l a pi el
que pueden asentar sobre una base eri temat osa.
En l a herpangi na aparecen vescul as o l ceras en l a orofari nge.
La enf ermedad boca-mano- pi e se mani fi est a por er osi ones amari l l en
tas, sobre todo en el pal adar bl ando.
La escarl ati na se car act eri za por una hi pertr ofi a r oj i za de l as papi l as l i n
gual es sobr e una base bl anqueci na ("l engua afr ambuesada"), muchas
veces asoci ada a petequi as en el pal adar.
En l a f ari ngi ti s estr ept occi ca pueden obser varse l as mi smas l esi ones
que en l a escarl ati na.
En l a i nf ecci n por vi r us del sarampi n apar ecen l as t pi cas manchas de
Kopl i k, que son mcul as bl anqueci nas punti f ormes que asi ent an sobr e
una mucosa muy eri t emat osa. Suel en desapar ecer cuando apar ece el
exant ema.
La gi ngi vi ti s l cer o- necr ti ca se car act eri za por pr di da de sust anci a
entre l os di entes. Las encas son muy dol orosas y sangran con faci l i dad.
El eri t ema mul ti f orme o el s ndr ome de St evens-Johnson se car act eri
zan ambos por ves cul as y costr as sobr e una base eri t emat osa, que pue
den l l egar a ser hemorrgi cas.
Las mucosi ti s se car act eri zan por l cer as, exudados y pseudomem-
branas.
En l a enf ermedad de Kawasaki , l as l esi ones ms t pi cas son l a l engua
aframbuesada asoci ada a una orofari nge muy eri temat osa.
En l a enf ermedad de Cr ohn l as l esi ones, consi st ent es en edema, l ce
ras e hi per pl asi a de l a mucosa, pueden pr esent arse en cual qui er par t e
del tubo di gesti vo.
La enf ermedad de Behget se caract eri za por l esi ones r ecurr ent es en f or
ma de l cer as, con exudado de col or gri s, y que asi ent an sobr e una base
eri temat osa.
La epi derml i si s bul l osa consi ste en l esi ones vesi cul osas, formando bul l as.
Las lesiones asociadas al VIH incluyen las de la candidiasis, herpes sim
ple, lceras aftosas, y las de la gingivitis lcero-necrtica.
La estomatitis aftosa se manifiesta por lceras en cualquier lugar de la
cavidad oral.
La lengua geogrfica se caracteriza por lesiones migratorias en forma
de placas eritematosas irregulares, con bordes blancos elevados. Pue
den ser dolorosas.
Habitualmente no es necesario realizar pruebas complementarias para el
diagnstico etiolgico en urgencias. Se debe realizar un hemograma para valo
rar si existe neutropenia asociada en los casos con mucositis o que han recibi
do tratamiento quimioterpico recientemente y en los casos en que se sospe
che una enfermedad de Kawasaki u otras enfermedades sistmicas.
Segn la clnica presente, si se quiere confirmar el diagnstico etiolgico,
se puede realizar un cultivo de orofaringe en las sospechas de infeccin estrep-
toccica o candidiasis, un cultivo para virus de las lesiones bucales en las sos
pechas de infeccin por herpes virus o serologa para virus (VEB, sarampin...).
PAUTA DE ACTUACIN
Importante afectacin del estado general.
Rechazo total a lquidos y slidos o deshidratacin.
Sospecha de enfermedad grave (sndrome de Stevens-Johnson, enfer
medad de Kawasaki, enfermedad de Crohn, VIH y otras inmunodefi-
ciencias).
Fiebre y neutropenia importante.
Criterios de derivacin para estudio (consultas)
Nios con buen estado general pero con sospecha de enfermedad sis-
tmica (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behget, neutropenia, inmu
nodeficiencias, epidermlisis bullosa).
Tratamiento
Sintomtico:
- Analgsicos por va oral con accin antiinflamatoria (AINES).
514 C. Martnez Moreno, A. Palacios Cuesta
jg{
Lesiones
orales m
Enfermedad
sistmica/fiebre
Exantema
Vesculas/lceras
- Varicela
- E. mano-
pie-boca
- S.
Stevens-
Johnson
- VIH
-
Escarlatina
- Sarampin
- VIH
- E.
Kawasaki
Vesculas/lcera
s
- Herpangina
- Gingivoestomatitis
herptica
- S. Stevens-Johnson
- Epidermlisis bullosa
- E. Behget
- Mucositis
- Gingivitis necrtica
ulcerativa
- E. Crohn
- VIH
- Sndrome PFAPA
][j]
-
Estomatosis
- Lengua geogrfica
- Gingivitis
necrotizante
ulcerativa
- Lengua "peluda"
- Pericoronitis
- Absceso alvolo
dental
- Hiperplasia gingival
- Lesiones
traumticas
- E. Behget
- Faringitis
estreptoccica
- Candidiasis
- E. Crohn
- VIH
ALGORITMO. Di agnsti co di ferenci al de l as gi ngi voest omati sti s.
- Anal gsi cos t pi cos, enj uagues o t oques con l i doca na vi scosa al
1/1.000.
- Anti spti cos l ocal es, enj uagues con cl orhexi di na al 0,2%.
- Cor ti coi des l ocal es, apl i caci n de acet ni do de tri amci nol ona al 0, 1%
en orabase.
De la enfermedad sistmica:
- Si hay sospecha de i nf ecci n estr ept occi ca, peni ci l i na V ( Peni l e-
vel , Benoral ) 50 mg/kg/d a cada 12 horas durant e 10 das.
- Si se sopecha i nf ecci n f ngi ca ( muguet) , mi conazol or al gel 2% ( Dak-
t ari n or al , Fungi sdi n or al ), 1 apl i caci n cada 6 hor as, or al dur ant e
7-15 das (hasta 48 horas despus de l a desapari ci n de l os sntomas).
- Si hay sospecha de gi ngi voest omati ti s her pti ca, aci cl ovi r (Zovi r ax,
Vi rherpes) , 80 mg/kg/d a cada 6 horas durant e 5-7 das pues acor-
t a l a dur aci n de l os s nt omas, el i ngr eso hospi t al ari o y mej or a l a t ol e
ranci a oral a sl i dos y l qui dos.
BIBLIOGRAFA
1. Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri Tabarestani M. Acyclovir for
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gitis y adenitis cervical. An Esp Pediatr 2000; 52:59-61.
10.13 Infeccin respiratoria de vas altas.
Catarro
B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer
CONCEPTO
Una infeccin de las vas respiratorias altas es la que afecta al tracto res
piratorio superior por encima de la laringe. Es la enfermedad infecciosa ms
frecuente en la infancia y el principal motivo de atencin sanitaria. Se deno
mina tambin: catarro de vas altas o resfriado comn.
Los nios suelen sufrir de 6 a 8 infecciones respiratorias de vas altas
(IRVA) al ao pero un 10-15% pueden padecer hasta 12, especialmente en
los 2-3 primeros aos de vida y al inicio de la escolarizacin o la guardera.
Se presentan en cualquier poca del ao, aunque se observan picos esta
cionales en relacin con los patgenos responsables.
ETIOPATOGENIA
La etiologa es, principalmente, vrica.
Existen ms de 200 virus implicados en los catarros y, cada uno de ellos,
tiene diferentes serotipos. Entre estos virus apenas existe inmunidad cruza
da, lo que explica que sea un proceso de repeticin.
Dentro de la etiologa vrica, los rinovirus son los responsables del 91%
de estas infecciones respiratorias, seguidos de los coronavirus. Presentan un
pico estacional en primavera y otoo, al igual que el virus parainfluenza.
Sin embargo, del virus respiratorio sincitial (VRS) y del influenza, el pico
aparece en los meses invernales. Los enterovirus tambin estn implicados
en la etiologa de los catarros, al igual que el adenovirus, que circula a lo
largo de todo el ao.
En el 92% de los pacientes con IRVA, se asla al menos un virus. En un
26% se aslan dos virus; y en un 6%, tres o ms virus, simultneamente.
Mycoplasma pneumoniae tambin puede ocasionar catarros con sinto
matologa similar a los de origen viral.
Infeccin respiratoria de vas altas. Catarro 517
El mecanismo de transmisin es por medio de aerosoles de pequeas
o grandes partculas respiratorias o mediante contacto directo.
La presencia del agente causal en la mucosa nasal desencadena una
reaccin inflamatoria con liberacin de citoquinas que produce cambios his
tolgicos con necrosis celular y destruccin epitelial y aumento de la secre
cin nasal. En la mucosa se produce una vasodilatacin que conduce a un
edema y a disminucin del aclaramiento ciliar.
DIAGNSTICO
Los sntomas que definen la IRVA son: congestin nasal, rinorrea y tos.
Anamnesis
Son caractersticos:
Tos. Se desencadena por dos posibles mecanismos:
- Moco en la va area.
- Aumento de la sensibilidad y de las aferencias nerviosas sensitivas en
la va area superior por mediadores inflamatorios.
La tos est presente desde el primer da de inicio del cuadro con un pico
al segundo da de evolucin.
Estornudo: al igual que la tos, est presente desde el inicio del cuadro
con pico en el segundo da.
Fiebre-febrcula: puede ser elevada en los lactantes y acompaarse
de irritabilidad. La presencia de fiebre elevada o sntomas constitu
cionales, como mialgias, orienta a infeccin por virus influenza, VRS
y adenovirus.
Congestin nasal. Presente desde el inicio del cuadro con pico al tercer
da, se inicia con rinorrea, al principio fluda, luego con moco ms espe
so y blanquecino y finalmente purulento. Dificulta la alimentacin en
los lactantes.
Sntomas generales: Sensacin distrmica, mialgias, dolor de cabeza y
dolor de garganta, sobre todo al inicio del cuadro; disminuyen en los
tres das posteriores.
Disminucin del apetito. No slo por la anorexia que produce la
enfermedad, sino porque la obstruccin nasal dificulta la succin y
la deglucin. Tambin en lactantes se pueden producir vmitos y
diarrea.
518 B. Fernndez Rodrguez, M. Marn Ferrer
Exploracin fsica
Puede haber enrojecimiento farngeo con secreciones mucosas proce
dentes de fosas nasales. Con la rinoscopia anterior se observa la mucosa
nasal edematizada, rinorrea acuosa o mucopurulenta y enrojecimiento e
hipertrofia de cornetes.
Los patgenos implicados se pueden detectar mediante PCR, deteccin
antignica y cultivo. No obstante, estas pruebas slo estn indicadas si se
va a instaurar tratamiento antiviral o hay sospecha de infeccin bacteriana
por otros grmenes, como Bordetella, difteria o estreptococo del grupo A.
En la evolucin, puede haber sobreinfeccin bacteriana por grmenes
del rea otorrinolaringolgica: otitis en un 5-30%, bronquitis o exacerba
cin de asma y sinusitis. El tratamiento sintomtico del resfriado no pare
ce prevenir estas complicaciones. La fase aguda dura de 4-10 das.
1. Sinusitis. Se sospechar ante un catarro de ms de 10-14 das de evo
lucin; o de ms de 3 das con fiebre > 39 C + rinorrea purulenta en
un nio con afectacin del estado general.
2. Cuerpo extrao. Rinorrea unilateral maloliente.
3. Infeccin estafiloccica y estreptoccica. Costras amarillentas muy adhe-
rentes que alcanzan el vestbulo nasal.
4. Difteria. Rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva, con formacin
de membranas.
5. Sfilis congnita.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRVA es sintomtico:
Lavados nasales con suero salino fisiolgico.
Ingesta de lquidos.
Humedad: puede aliviar algunos sntomas, como la tos.
Tratamiento con AINES y antipirticos. Alivian la fiebre y la cefalea. No
afectan al curso de la cefalea.
Vitamina C: disminuye la duracin del catarro en menos de la mitad de
un da. No tiene efecto preventivo. El nico estudio realizado en adul
Infeccin respiratoria de vas altas. Catarro 519
tos dando vitamina C en dosis altas encuentra diferencias entre admi
nistracin regular y la suplementacin teraputica. La vitamina C no es
cara y es segura.
No se recomienda la utilizacin de antitusivos, descongestivos nasales
y expectorantes, en menores de dos aos. No existen ensayos clnicos en
estas edades.
BIBLIOGRAFA
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2. Shields MD, Bush A, Everand ML, McKenzie S, Primhak R. Thorax. 2008; 63 (Suppl
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3. Turner R, Hayden G. Resfriado comn. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, eds.
10.14 Infecciones bacterianas de la piel
y tejidos blandos
M. Barrios Lpez, L.I. Gonzlez Granados
CONCEPTO
Las infecciones bacterianas primarias de la piel o "piodermitis" se pue
den producir a diferentes niveles. Las caractersticas clnicas de las distintas
entidades dependen de la localizacin y profundidad de la infeccin. Son
Infecciones muy frecuentes. La ms comn es el imptigo.
ETIOPATOGENIA
Los microorganismos ms frecuentemente implicados son S. aureus y
S. pyogenes.
Los mecanismos patognicos fundamentales son: inoculacin directa y
exotoxinas circulantes liberadas desde otros lugares (sndrome de la piel
escaldada estafiloccica (SPEE)).
DIAGNSTICO
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
Anamnesis: factores de riesgo: ruptura integridad cutnea (varicela, der
matitis atpica, heridas, picaduras...), infecciones de repeticin (pensar
en inmunodeficiencias o cepas resistentes).
Exploracin: extensin de la lesin, caractersticas, dolor, linfangitis o
adenitis. Valorar estado general y presencia de fiebre.
Pruebas complementarias: en la evaluacin inicial no estn indicadas en
la mayora de los casos. Se deben realizar:
- Analtica bsica, PCR ( PCT) y hemocultivo: si hay celulitis extensa,
fiebre, lactante 3 meses, neonatos y/o sospecha de complicacin
regional/ sistmica.
- Urocultivo y puncin lumbar: neonatos.
Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos 521
- CPK, LDH: sospecha de fascitis necrotizante o piomiositis.
- Cultivo de exudado farngeo: posible exantema asociado a S. pyoge
nes. Sndrome de la piel escaldada estafiloccica (S. aureus).
- Deteccin rpida del antgeno S. pyogenes: si hay dermatitis/eri
tema perianal.
- Gram y cultivo de exudado o material de drenaje/puncin: si hay celu-
litis, absceso, afectacin importante del estado general o mala res
puesta al tratamiento.
- P de imagen (Rx/TC/RM/ECO) si se sospecha piomiositis, osteomieli
tis, artritis.
TRATAMIENTO
La mayora de las situaciones pueden abordarse de forma ambulatoria.
El tratamiento tpico y/o drenaje de la lesin con frecuencia es sufi
ciente.
Criterios de ingreso hospitalario / antibitico intravenoso:
- Sepsis o afectacin del estado general.
- Celulitis facial, en pacientes con varicela, impotencia funcional, con
afectacin extensa de piel o rpida progresin, o celulitis-adenitis en
menores de 3 meses.
- Infeccin en neonatos.
- Sospecha de fascitis necrosante.
- Sndrome de la piel escaldada estafilocccica.
- No respuesta al tratamiento oral.
Aunque el manejo de cada tipo de infeccin tiene alguna particulari
dad, el manejo general para todas ellas se puede resumir en los siguientes
puntos (Tabla I).
1. Tratamiento quirrgico.
Es precisa la valoracin por ciruga para desbridamiento y drenaje de:
- Colecciones purulentas: abcesos, furnculo/antrax, paroniquia,
hidrosadenitis. Este tratamiento puede ser tratamiento suficiente
en abscesos de menos de 5 cm.
- Sospecha de fascitis necrosante: el desbridamiento debe realizarse
de forma urgente.
2. Terapia antimicrobiana emprica:
- Tratamiento tpico: (Tabla II).
522 M. Barrios Lpez,L. I. Gonzlez Granados
TABLA I. Manej o especfi co de l as i nfecci ones de l a pi el y tej i dos
Imptigo y ectima El tratamiento tpico suele ser suficiente.
Antibitico sistmico: si hay afectacin extensa, lactantes pequeos o
afectacin del estado general. De Eleccin: cefadroxilo
No esta claro el papel de antispticos tpicos
Foliculitis
Leves: antispticos y/o antibiticos tpicos. 5-7 das
Floridas: asociar antibiticos orales durante 5-7 das
Fornculo
Compresas hmedas y calientes. Puede necesitar incisin y drenaje y/o
antibiticos orales durante 5-7 das*
Hidrosadenitis
Frecuente necesidad de desbridamiento quirrgico.
Antibiticos sistmicos
Celulitis/erisipela
Antibiticos sistmicos 7-10 das v.o./v.i.
Si herida realizada en agua: asociar ciprofloxacino o gentamicina
Neonatos: cubrir BGN (cefazolina/cloxacilina +
gentamicina/cefotaxima)
P aeruginosa: asociar gentamicina tpica
Celulitis perianal Penicilina vo 10 das
Abscesos
Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total). Antispticos
Tratamiento antibitico sistmico v.o./v.i., 5-7 das si:
Absceso > 5 cm o drenaje incompleto, nios pequeos, afectacin
del estado general, inmunosupresin, celulitis asociada o
inmunosupresin
Cobertura anaerobios: amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina;
con/sin metronidazol
Paroniquia Incisin ms antispticos o antibiticos tpicos
SPPE
Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos sistmicos:
cloxacilna o cefazolina + gentamicina i.v.
Alergicos: vancomicina o clindamicina + gentamicina
*Si las lesiones estn cerca de las mucosas o acn que han recibido antibiticos previos,
cubrir anaerobios.
De eleccin: mupirocina 2% (Bactroban, Plasimine) o cido fusdi-
co (Fucidine
): 1 aplicacin cada 8 horas durante 5-7 das.

Alternativa: Retapamulina (Altargo):1 aplicacin cada 12 horas duran
te 5 das.
Activo frente a algn S. aureus resistente a mupirocina.
- Antibiticos sistmicos (Tabla III).
- Indicacin: mala respuesta al tratamiento tpico, afectacin extensa,
afectacin facial, lactantes pequeos o sntomas sistmicos (fiebre).
Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos 523
TABLA II. Tratamiento antibitico oral de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico Dosis (mg/kg/da) Preparado comercial
Amox/ clav 45 en 3 dosis Susp 100/12,5/ml
Cefalexina 25-50 en 3-4 dosis Kefloridina caps 500 mg y sobres 125 mg
Cefadroxilo 30 en 2 dosis Comp 500 mg; Duracef susp 250 mg/5 ml
Cefuroxima 20-30 en 2 dosis
Zinnat susp 125/5ml y 250/5 ml
Comp y sobres de 125, 250 y 500 mg
Clindamicina 30 en 3 dosis Comp 150 y 300 mg
Claritromicina 15-20 en 2 dosis Susp 125/5 ml 250/5 ml comp 250, 500 mg
Azitromicina 10 en 1 dosis Susp 200 mg/5 ml comp y sobres 250, 500 mg
Josamicina 30-50 en 2 dosis Susp 250 mg/5 ml y 500 mg/5 ml
Trimetoprim 4/20 en 2 dosis Septrim susp 40/200 mg /5 ml,
sulfametoxazol Comp 20/200 mg, 80/400 mg
Linezolid 20-30 en 2-3 dosis Susp 100 mg/5 ml. Comp 600 mg Zyvoxid
TABLA III. Tratamiento antibitico iv. de las infecciones de piel y tejidos blandos
Antibitico Dosis (mg/kg/da)
Amoxicilina/ clavulnico 100 en 3 dosis
Cefuroxima 150 en 3 dosis
Cefazolina 100 en 3 dosis
Clindamicina 30-40 en 3 dosis
Vancomicina 40-60 en 4 dosis
- Va de eleccin: oral. Duracin: 5-7 das.
- De eleccin: cefadroxilo: 30 mg/kg/da cada 12 horas.
- Alternativas: amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas de 2
a

generacin, cloxacilina.
Si hay alergia o intolerancia a los betalactmicos: clindamicina o
macrlidos.
3. Otras medidas teraputicas.
- Antispticos tpicos, analgesia y antipirticos. Extremidad elevada e
inmovilizada.
- Profilaxis: en caso de imptigo, evitar manipulacin de lesiones,
cortar uas y lavado de manos frecuente por riesgo de autoinfeccin
lesiones de rascado.
- Lavado de manos tras el examen de pacientes. Uso de geles antispticos.
524 M. Barrios Lpez, L.I. Gonzlez Granados
COMPLICACIONES
Abscesos: complicacin supurada de cualquier infeccin de piel y
tejidos blandos.
Puede ocurrir en cualquier localizacin.
Fascitis necrosante: infeccin del tejido celular subcutneo y de la fas-
cia muscular por la extensin por contigidad de una infeccin localizada
superficial.
Sospechar progresin a fascitis necrosante si:
Dolor local intenso desproporcionado a extensin de celulitis.
Sepsis o shock grave.
Progresin rpida de la lesin a pesar del tratamiento antibitico.
Aparicin de reas equimticas con bullas de contenido hemorrgico o
necrosis cutnea con anestesia de piel.
Crepitacin o radiologa de gas.
Piel socavada.
EMERGENCIA DE S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD
Se debe pensar en infecciones por S. aureus resistente a meticilina adqui
rido en la comunidad (SARM-AC) en caso de gravedad o falta de respues
ta al tratamiento.
Tratamiento: leves: TMP-SMX o clindamicina. Graves: vancomicina/tei-
coplanina o linezolid.
BIBLIOGRAFA
1. Sellars E, Moraga FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos en dermatologa
peditrica: Vol. 1. Infecciones cutneas bacterianas. Madrid: Asociacin Espao
la de Pediatra; 2008. p. 29-35.
2. Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis,
absceso (v.2/2009). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la selec
cin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 08/03/2009;
consultado el 04/10/2009]. Disponible en http://infodoctor.org/ gipi/guia_abe/
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis
and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005; 41:
1373-406.
TABLA IV. Resu men de las infecciones de la piel y tejidos blandos
Infecciones superficiales. Poco frecuentes fiebre y sntomas sistmicos
Tipo Localizacin Etiologa Clnica Complicaciones
Imptigo
contagioso(70%)
Epidermis
5. pyogenes
5. aureus
Vesculas y pstulas que evolucionan
costras amarillentas (melicricas)
Adenitis, linfangitis, celulitis.
5. pyogenes: escarlatina y
1. ampolloso
5. aureus
(exotoxina3)
Nios ms pequeos.
Ampollas que se rompen
Glomerulonefritis postestreptocccica
(GNPE); no fiebre reumtica
Foliculitis
Folculo piloso 5. aureus
Cuero cabelludo, nalgas,extremidades.
Diseminacin intrafamiliar.
Factores de riesgo: humedad, escasa
higiene, maceracin local
Recurrencia:
- descartar inmunodeficiencia
- erradicar portadores nasales
Paroniquia
Alrededor de uas
Flora mixta oro-
farngea
Microtraumas (succin, cortes,
mordeduras) o pobre higiene
Absceso
Enfermedad perineal estreptocccica. 5. pyogenes .Celulitis perianal concntrica al orifico anal, bien delimitada. Pueden presentar prurito, dolor
con la defecacin y heces hemorrgicas. Normalmente afebriles. Posible afectacin de genitales.
I
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5
2
5

TABLA IV. (Continuacin) Resumen de las infecciones de la piel y tejidos blandos
Infecciones profundas. Fiebre y afectacin estado general
Tipo localizacin Etiologa Clnica Complicaciones
Furnculo
Folculo piloso 5. aureus, Nodulo inflamatorio profundo Igual que foliculitis
Hidrosadenitis
Glndula sudorpara
5. pyogenes Adolescencia. Axila y zona gnito-crural Evolucin crnica
BGN o anaerobios Nodulos eritematosos dolorosos
Abscesos profundos
Ectima tpico
Epidermis - dermis
5. pyogenes
y/o 5. aureus
lceras deprimidas con costra amarillenta Deja cicatriz,
con crter indurado violceo
E. gangrenoso
Pseudomonas En neutropnicos
Erisipela
Dermis superficial
y linfticos
5 pyogenes
Placa eritematosa bien delimitada,
con bordes elevados, dolorosa
Bacteriemia, absceso, shock txico,
fascitis necrotizante, artritis, osteomielitis,
Celulitis
Dermis y/o tejido celular
subcutnteo
5. aureus, rea violcea, dolorosa, no
5. pyogenes sobreelevada, bordes mal definidos.
BGN (neonatos, ID) Tipos especficos*
GNPE.
Sndrome piel escaldada estafiloccica (SPEE) 5. aureus (exotoxina 4 en sangre). Variedad diseminada de imptigo ampolloso. Fiebre, irritabilidad, mal
estado general. Ms frecuente en nios < 5 aos. Descamacin en sbana.
* H. infiuenzae tipo b: muy improbable si han recibido 2 dosis de vacuna; Ceiuiitis-adenitis por S. agaiactiae: (< 3 meses); Cpreseptal
5
2
6

M
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10.15 Laringitis
B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
CONCEPTO
Es un proceso inflamatorio y obstructivo de va area superior que afec
ta a cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las mismas, dando lugar
a: laringitis, laringo-traquetis, forma ms frecuente y tpica o laringe-tr
queo-bronquitis, forma ms grave. Tambin recibe la denominacin de crup.
La clnica va a estar condicionada por el estrechamiento de la va respi
ratoria y una disminucin del radio de la misma debido al edema, que con
duce a una disminucin proporcionalmente mayor de su rea y un aumen
to exponencial de la resistencia al flujo del aire en el nio respecto al adulto.
Pequeas disminuciones del radio provocan que los nios tengan que
usar sus msculos respiratorios accesorios para mantener el flujo areo, lo
que se manifiesta clnicamente por tiraje supraesternal y supraclavicular. El
flujo a travs de una va area tan estrecha produce una serie de turbulen
cias y un aumento de la velocidad del flujo que ocasiona vibraciones de
las cuerdas vocales y de los pliegues aritenoepiglticos, y que se manifiesta
con el estridor.
ETIOLOGA
Los virus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Los virus parainfluen-
za tipos 1,2 y 3 son responsables del 75% de los casos. Tambin pueden pro
ducirla el VRS, influenza, adenovirus, enterovirus y rinovirus, entre otros.
La mayora de los casos de laringotraquetis aguda tienen lugar en el
otoo por el parainfluenza 1. Existe un segundo pico de menor magnitud
en invierno coincidiendo con las epidemias de virus influenza, otros seroti-
pos de parainfluenza y VRS.
Pueden existir laringitis de etiologa bacteriana (S.aureus, H.influenzae
y S.pneumoniae) como proceso de novo o como complicacin por sobrein-
feccin bacteriana de una laringitis viral a los 5-7 das de evolucin.
528 B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
DIAGNSTICO
El diagnstico de las laringitis es clnico. Se da en nios entre los 3 meses
y los 5 aos; con un pico de mxima incidencia a los 2 aos de edad.
Tiene una fase prodrmica de catarro de vas altas en los 2-3 das pre
vios, acompaado de fiebre no muy alta. En ocasiones estn afebriles.
La clnica que define la laringitis es:
1. Presencia de tos perruna o metlica: con un empeoramiento caracters
tico nocturno, as como con la agitacin, el llanto y el decbito. Los
nios prefieren estar en posicin de erguido al decbito.
2. Estridor inspiratorio: Desde formas leves, audibles cuando el nio est
llorando o agitado, hasta grave, presente en reposo. La intensidad del
estridor no es un buen indicador de la severidad del crup.
3. Ronquera.
4. Dificultad respiratoria, en funcin del grado de compromiso de la va
area: se puede manifestar como aleteo nasal, tiraje supraesternal, sub
costal o intercostal. Puede haber alteraciones en la auscultacin pulmo
nar con espiracin alargada. En casos muy severos, puede haber ciano
sis y alteracin del nivel de conciencia.
En general, la laringitis se considera un cuadro benigno. Tiene una evo
lucin fluctuante, con empeoramiento y mejora en intervalos muy cortos
de tiempo y que suele durar de horas a das.
En la exploracin, habr que valorar los siguientes parmetros para cla
sificar las laringitis en funcin de su gravedad (Tabla I).
En la exploracin de la cavidad oral puede haber una faringe normal o
ligeramente inflamada.
Las pruebas complementarias slo estn indicadas en pacientes con
estridor y diagnstico incierto. La radiografa de trax, en proyeccin pos-
teroanterior, puede ser til para distinguir una laringotraqueobronquitis gra
ve de una epiglotitis. En el caso de la laringitis, se aprecia la tpica estenosis
subgltica o "signo del campanario". En algunos pacientes con crup, este
signo puede faltar e incluso aparecer en pacientes con epiglotitis. La radio
grafa no muestra buena correlacin con la gravedad de la enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Tabla II)
Se deben sospechar otras entidades diferentes, cuando se observa:
Aspecto txico o fiebre elevada.
Lari ngiti s 529
TABLA I. Score de val oraci n de l as l ari ngi ti s
0 1 2
Estridor No Con agitacin En reposo
Tiraje No Con agitacin En reposo
Auscultacin pulmonar Normal Ventilacin disminuida Ventilacin muy disminuida
Nivel de conciencia Normal Intranquilo Letrgico
Saturacin de 02 > 94% 91-94% < 91%
Laringitis leve < 3. Laringitis moderada 3-6. Laringitis grave > 7.
Ansiedad, dificultad para la deglucin y babeo.
Estridor recurrente o prolongado.
Estridor espiratorio o prdida de voz.
Pobre respuesta al tratamiento.
Edad < 3 meses.
TRATAMIENTO
Estridor progresivo y/o estridor grave en reposo.
Dificultad respiratoria, cianosis, hipoxia.
Alteracin del estado general o del nivel de conciencia.
Necesidad de una observacin fiable.
Medidas generales en el manejo de la laringitis
Abundante ingesta de lquidos.
Analgsicos o antitrmicos. No son un tratamiento especfico para el
crup pero pueden aliviar la sintomatologa acompaante como el dolor
de garganta.
Humedad ambiental. No existe consenso sobre su eficacia, aunque exis
te experiencia clnica de que los nios mejoran al sacarlos a la calle.
Medidas especficas en el manejo de la laringitis
Corticoides: dexametasona oral, dosis nica a 0,15-0,6 mg/kg de peso,
mximo: 10 mg.
Efecto de los corticoides: comienzo de accin 1-2 horas despus de su
administracin. Duracin del efecto: 48-72 horas.
TABLA II. Diagnstico diferencial
Crup Epiglotitis aguda Crup diftrico Crup Cuerpo extrao Absceso
pseudomembranoso espasmdico retrofarngeo
EDAD Menor de 3 aos
Actualmente, 5-7 aos
2-5 aos
2-6 aos 6 meses-2 aos
ETIOLOGA 5. aureus, M. catharralis,
Haemophilus no tipable
Haemophilus influenzae
(raro con vacunacin
actual)
5. pyogenes,
5. pneumoniae,
5. aureus.
C. diphteriae - Linfadenitis
supurada o
adenoflemn en < 4a
- Enclavamiento de
cuerpo extrao en
mayores.
CLNICA - Comienzo superponible - Comienzo brusco - Rinitis sero- - Episodios - Fase inicial: Disfagia,
a laringitis vrica con y rpida progresin sanguinolenta, nocturnos de Accesos de tos, odinofagia,
evolucin desfavorable de fiebre elevada purulenta con tos perruna o atragantamiento, disnea y
- Tos metlica tpica, - Aspecto sptico formacin de metlica disnea, estridor, tortcolis.
estridor - Odinofagia membranas - Respiracin ronquera.
- Mixto ins/esp, fiebre alta - Babeo, - Faringe: dolor al ruidosa de 30-60 - Intervalo
- Toxicidad con dificultad - Disfagia tragar, disfagia rpm en nios asintomtico.
respiratoria - Rechazo de alimento - Febrcula mayores. - Episodios de tos
- Se puede tumbar, - Postura en trpode - Amgdalas: - Recidivas recurrente
- no babeo ni disfagia Exudado mucoide
y posterior
formacin de
membranas
difciles de
desprender con
hemorragia
- Laringe: estridor,
disnea y cianosis
frecuentes en
relacin con
catarros o alergias
- Desaparece sin
secuelas.
- Otras
complicaciones:
hemoptisis,
neumonas,
atelectasias.
5
3
0

B
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TABLA II. (Continuacin) Diagnstico diferencial
Crup Epiglotitis aguda
pseudomembranoso
DIAGNSTICO Clnico. Leucocitosis con - No manipulacin
desviacin izquierda. de cavidad oral
- No uso de
depresor,
riesgo de espasmo
gltico y muerte - En
inspeccin: Epiglotis inflamada
de color rojo cereza
- Rx lateral de laringe
si hay duda
Laringoscopia directa
si duda
Ingreso.
Intubacin nasotraqueal
2-3 das.
Oxigenoterapia.
Antibiticos:
Cefotaxima a 150-
200 mg/kg/da
Ceftriaxona
(100 mg/kg/da)
Metilprednisolona
(1 -2 mg/kg/da) o
Dexametasona
(3 mg/kg/da)
TRATAMIENTO - Hospitalizacin
- Antibitico i.v. con
accin antiestafiloccica:
Cloxacilina
(100 mg/kg/da)
+ Cefotaxima
(150 mg/kg/da)
- Intubacin, si dificultad
respiratoria y aspiracin
de secreciones
- Valorar necesidad
de oxgeno.
Crup diftrico Crup Cuerpo extrao Absceso
espasmdico retrofarngeo
- Cultivo
- Deteccin
de
exotoxina.
Antitoxina diftrica
en dosis nica de
20.000-100.000
Uli.v.
- Antibiticos durante
10 das:
- Penicilina G
procana:
25.000-50.000 Ul/
kg/da cada 12 h,
i.v. o i.m.
- Eritromicina
30-40 mg/kg. 6 h
i.v .o va oral.
- Vacunacin
- Rx de va area
- Rx trax
(10% de c.extraos
son radiopacos)
- RMN y TAC
- Broncoscopia:
Si la imagen
es negativa pero
hay alta sospecha
Extraccin de
c.extrao con
endoscopia urgente
cuando se sospecha
Protousin
de pared
posterior
de faringe.
Rx lat de
cuello y
TAC cervical
Drenaje
quirrgico
urgente
532 B. Fernndez Rodrguez, O. Ordez Sez
Disminuye el edema y la reaccin inflamatoria de la va area. Sus efec
tos son: proporciona mejora clnica, precisan un menor nmero de dosis
de adrenalina, se reduce el tiempo de observacin, induce un menor
nmero de consultas y disminuye el nmero de ingresos. Si se hospi
talizan el alta es ms precoz, precisan menos dosis de adrenalina, dis
minuye el nmero de nios que precisan intubacin y el porcentaje de
pacientes con estridor post-extubacin. No administrar en nios con
tuberculosis, salvo que reciban tratamiento antibitico o varicela, ya que
puede empeorar la clnica.
Adrenalina: se administra por nebulizacin diluida en suero salino fisio
lgico a dosis de 0,5 ml /kg de peso hasta un mximo de 5 ml. Su admi
nistracin se puede repetir varias veces, en intervalos de 30 minutos,
vigilando la taquicardia. El comienzo de la accin es a los 10 minutos
y la duracin del efecto, de 2-3 horas. Mantener en observacin duran
te 2-3 horas tras su administracin. Produce una mejora transitoria
de la clnica pero el efecto sobre la evolucin de la enfermedad es dudo
so. Acta disminuyendo el edema por vasoconstriccin en el rea gl-
tica y produciendo relajacin sobre la musculatura lisa bronquial.
Oxigenoterapia: se administra siempre que la saturacin de oxgeno
Sat2 sea menor del 94%.
Heliox: es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno (proporcin: 70/30)
de densidad menor que la del aire, lo que facilita su llegada a las vas
respiratorias inferiores. Se administra mediante mascarilla con reservo-
rio a un flujo de 9-12 lpm en los casos de laringitis moderadas-graves,
bien como tratamiento de primera lnea o cuando han fracasado las
terapias anteriores.
Manejo de la laringitis segn score de gravedad (vase algoritmo 1).
BIBLIOGRAFA
1. Worral G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr; 54.
2. Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Evidence based guideline for the mana-
gement of croup. Aus Fam Physician. 2008 Jun; 37(6) Special Issue.
3. Roosevelt GE. Obstruccin inflamatoria aguda de las vas altas (crup, epiglo-
titis, laringitis y traquetis bacteriana). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF eds. Tratado de Pediatra, Nelson. 18
a
Ed. Elsevier; 2009. P
1762-7.
Lari ngiti s 533
Leve (Score < 3) | Moderada Moderada-grave | Grave (Score > 8)
(Score 3-6) (Score 7-8)
Observacin
30 min.
Mejora || Persisten
Dexametasona
v.o. 0,3-0,6
mg/kg en dosis
nica, si vomita
pasar a va i.m.
+
observacin 1-2
horas
Dexametasona v.o o Ingreso directo
i.m 0,6mg/kg + en UCIP
adrenalina nebulizada
0,5 ml/kg/dosis +
oxigenoterapia +
monitorizacin
estrecha o heliox flujo
de 12 lpm
| Mejora | | Empeora |
i
1
Alta +
medidas
generales
Tratar
como
moderada
Alta+medidas
generales+control
por su pediatra a
las 24 horas
Repetir nueva dosis de
dexametasona v.o. (si no hay
tolerancia: i.m.) y de adrenalina
nebulizada+observacin 2 horas
Mejora Empeora
Alta+med. generales+
control pediatra en 24 horas
Ingreso |
ALGORITMO 1. Manej o de l a l ari ngi ti s segn score de gravedad
10.16 Malaria
C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
CONCEPTO Y ETIOLOGA
La malaria es una enfermedad infecciosa sistmica que se produce tras la
picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que transmite un protozoo
llamado Plasmodium que, a su vez, invade los eritrocitos humanos. Afecta a
los habitantes de climas clidos o tropicales. En los pases de nuestro entorno
los casos son importados. Se trata de una urgencia mdica. Todo nio con
fiebre procedente de una zona endmica tiene malaria hasta que no se demues
tre lo contrario. El dao derivado de su no diagnstico es grave, aumentando
la mortalidad de forma exponencial cuanto ms se demore el tratamiento.
Un grupo de riesgo que no debemos olvidar son los nios nacidos en
Espaa de padres inmigrantes, que viajan a ver a sus familiares a su pas y
que, por tanto, no son inmunes pero la percepcin de riesgo por parte de
los padres es menor. Estos pacientes son denominados actualmente en la
literatura VFR (Visiting friends and relatives).
Los recin nacidos en zonas endmicas suelen tener anticuerpos mater
nos y, a partir de los 5 aos, se adquiere cierta inmunidad, por lo que el
mximo riesgo de malaria grave se sita entre los 6 meses y los 5 aos.
La gravedad depende de la inmunidad del paciente y del tipo de par
sito, as como del tiempo de evolucin. Los viajeros evolucionan de forma
ms rpida (Tabla I).
DIAGNSTICO
Anamnesis
Historia de viajes: pas y rea del pas al que ha viajado, incluyendo para
das intermedias, y fecha del regreso.
Mal ari a 535
TABLA I. Ti empo de i ncubaci n y di stri bucin geogrfi ca
Tiempo
de incubacin
P. falciparum
12d (6-12 m)
P malariae
28d (21d-7 m)
P ovale
14d (14-12 m)
P vivax
14 d (10-12 m)
FRICA frica
Subsahariana
frica
Subsahariana
frica
Subsahariana
Poco habitual
ASIA
Sureste Asitico
e India
Poco habitual Poco habitual
Sureste asitico
e India
AMRICA
Habitual, incluidos
Hait y
R. Dominicana
Poco habitual Poco habitual
Habitual, Incluidos
Hait y
R. Dominicana
CEANA Habitual Poco habitual Poco habitual Habitual
Pauta de profilaxis antipaldica realizada y evaluar el grado de cumpli
miento (ninguna pauta previene al 100% la enfermedad). Ante la sos
pecha de malaria se debe suspender inmediatamente la quimioprofi-
laxis para evitar la interferencia con la deteccin del parsito.
Considerar otras infecciones relacionadas con el viaje: fiebre tifoidea,
hepatitis, dengue, gripe aviar, SARS, VIH, meningitis/encefalitis y virus
de fiebres hemorrgicas.
Sntomas: muchas veces son inespecficos (tos, sntomas digestivos, cefa
lea, astenia...).
Caractersticas de la fiebre: es el sntoma cardinal (96-98% de casos),
si bien en un 1/3 de ellos es inexistente en el momento de la consul
ta, sobre todo en semi-inmunes. Es de tipo paroxstico-peridico cada
48 h-72 h (P malariae). Puede ser el nico sntoma asociado a un cua
dro pseudogripal: escalofros, cefalea, sudoracin, mialgias, nuseas,
diarrea, tos.
Exploracin fsica
Fiebre.
Esplenomegalia.
Hepatomegalia.
Palidez de mucosas.
Ictericia.
536 C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
Hemograma: trombopenia, anemia hemoltica, leucopenia.
Perfil hepato-renal: hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, hipo-
colesterolemia, hiponatremia.
LDH y PCR: elevadas.
Glucemia al diagnstico y para monitorizar el tratamiento: puede exis
tir hipoglucemia.
Hemocultivo: siempre.
ECG.
pH gases, lctico y coagulacin (en pacientes graves).
Puncin lumbar: en pacientes febriles con disminucin del nivel de
conciencia o crisis de repeticin. Si hay afectacin del LCR: < 10 clu
las, protenas elevadas, lctico alto.
Pruebas de deteccin:
- Gota gruesa (permite el diagnstico) y gota "fina" (permite la dife
renciacin de especies y la determinacin de la parasitemia) son las
primeras pruebas a realizar. Una gota negativa en manos expertas
hace poco probable el diagnstico, aunque es necesario tener tres
pruebas negativas en un periodo de 48-72 horas para descartar palu
dismo. Los pacientes semiinmunes pueden tener bajas parasitacio-
nes no detectadas al inicio, por ello debe repetirse la prueba despus
del ingreso. Las parasitaciones pueden ser mixtas.
- Test inmunocromatogrfico (ICT NowBinax): puede permanecer posi
tivo hasta 1 mes tras el tratamiento.
- Determinacin de PCR para Plasmodium (no se solicita de urgencia):
para descartar una parasitacin mixta.
PAUTA DE ACTUACIN
Todo cuadro gripal o febril a la vuelta de una zona endmica (hasta
los tres meses del regreso) es sospechoso de malaria aunque los mtodos
diagnsticos iniciales sean negativos.
En casos de no gravedad hay que ingresar al paciente al menos las
primeras 24 horas (hasta comprobar estabilidad clnica y tolerancia oral man
tenida). Los pacientes no inmunes pueden deteriorarse rpidamente y reque
rir ingreso en UCI.
Mal ari a 537
Criterios de ingreso en UCIP: malaria grave
Ms frecuente por P falciparum, eventualmente con P. vivax. Tiene una
mortalidad del 1-2%. Importante riesgo de sobreinfeccin bacteriana por
gram-negativos: neumona, sepsis.
Mal estado general.
Disminucin del nivel de conciencia.
Distrs respiratorio o acidosis (pH < 7,30).
Hipoglucemia (< 40 mg/dl).
Anemia severa (< 8 g/dl).
Parasitemia > (2%).
Tratamiento
Tras la deteccin del parsito (confirmacin de la enfermedad), se debe
tratar inmediatamente (no esperar a que llegue el antimalrico solicitado).
Slo se instaurar de forma emprica si existe una fuerte sospecha, el enfer
mo est grave y no se puede obtener la confirmacin del laboratorio en
poco tiempo.
La parasitacin por P vivax y P ovale obligan a determinar glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa ya que su dficit puede producir hemlisis grave si
se administra primaquina.
1. Malaria no grave por P. falciparum sensible a cloroquina: (slo si no hay
dudas en paciente de rea sin resistencias).
Cloroquina: Resochn o Nivaquina (dosificado como mg base): 1a
dosis: 10 mg/kg de Cloroquina base (1.000 mg de sal) seguido de 5 mg/kg
a las 6, 24 y 48 h (mx. 1a dosis: 600 mg/dosis sigientes: 300 mg base).
2. Malaria no grave por P falciparum resistente a cloroquina: pauta de
eleccin:
a. Autovacuona-proguanil (Malarone
) va oral:
5-8 kg: 2 comprimidos peditricos cada 24 horas, 3 das.
9-10 kg: 3 comprimidos peditricos cada 24 horas, 3 das.
11-20 kg: 1 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das.
> 40 kg: 4 comp adulto al da, cada 24 horas, 3 das.
Comp adultos: 250 mg autovacuna/100 mg proguanil.
Comp pediatr: 62,5 mg autovacuna/25 mg proguanil.
538 C. Ardura Garca, M.I. Gonzlez Tom
Muy utilizada por su eficacia y su fcil dosificacin. Mejor administrar
con comida. Si vomita en la primera hora, volver a repetir. No utilizar
con rifampicina, metoclopramida o tetraciclinas, ni si existe diarrea impor
tante, insuficiencia renal grave, o si se utiliz en profilaxis.
b. Sulfato de quinina: va oral: 10 mg de sal de quinina (equivale a 8,3
mg base)/kg cada 8 horas, durante 7 das. Mximo: 650 mg sal ms
clindamicina (< 8 aos, lactantes o embarazadas): 30 mg/kg/da cada
8 horas durante 7 das/va oral o doxiciclina (a partir de los 8 aos o
> 45 kg): 2,2 mg/k/12 h (mx.: 100 mg/12 h) durante 7 das/va oral.
c. Mefloquina (Lariam) (slo como alternativa):13.7 mg base (15 mg
sal) /kg/dosis inicial, seguidos de 9,1 mg base (10 mg de sal)/kg a las
6-12h tras la dosis inicial. Mximo: 684/456 mg.
No puede utilizarse si se tom como profilaxis. Riesgo de arritmias
si se administra secuencialmente con quinina. Puede usarse por enci
ma de los 5 kg de peso o mayores de 3 meses.
3. Malaria por P. vivax, P ovale, P malariae:
Fase aguda: cloroquina (vase dosis previas). Existen casos de resisten
cia de P vivax a cloroquina en Papua-Nueva Guinea, Indonesia, Brasil.
Guatemala, India y Myanmar. En caso de sospecha de resistencia: qui
nina + doxiciclina o clindamicina/v. oral si no hay gravedad (vase pau
ta malaria no grave por P falciparum resistente a cloroquina).
4. Malaria grave: (tratamiento en UCI).
Obliga a tratamiento parenteral con quinina: dosis de carga: 20 mg/kg
en 10 ml/kg de glucosado al 5% o glucosalino a pasar en 4 h (Max.: 600
mg/8 h = 1,8 g/da), seguido de 10 mg/kg (iniciar a las 8 h de la 1
a
dosis)
cada 8 h durante las primeras 48 h (o hasta que el paciente pueda tragar).
Todos los pacientes se tratarn como si tuvieran un P falciparum (aunque
se hayan identificado P vivax, P ovale o P malariae) ya que siempre exis
te el riesgo de parasitaciones mixtas o de errores en la identificacin.
Aadir tratamiento antibitico con cefalosporina de 3a generacin
por el riesgo de sobreinfeccin bacteriana por gram negativos.
MALARIA CONGNITA EN ZONA NO ENDMICA
Sospechar en caso de recin nacido de madre que haya presentado fie
bre en el tercer trimestre y que, en algn momento de ese periodo, haya
permanecido en rea endmica.
Mal ari a 539
Puede cursar clnicamente a partir de las 48 horas postparto hasta los
2 meses de vida. Ocurre en menos del 5% de las embarazadas afectadas.
Simula una sepsis neonatal con distrs respiratorio, ictericia, hepato-
esplenomegalia, anemia y trombopenia. En ocasiones puede iniciarse sim
plemente con intolerancia digestiva, anorexia, y poca ganancia ponderal.
Puede producir prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino.
Es 25 veces ms frecuente en primigrvidas no inmunes.
Debe vigilarse clnicamente al neonato y, en caso de sospecha, solici
tar gota gruesa y test antignico.
Para el diagnstico definitivo se puede solicitar PCR de malaria al naci
miento.
Tratamiento: quinina i.v. + clindamicina
BIBLIOGRAFA
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2. Cuadros J et al. Malaria diagnosis by Now ICT and expert microscopy in compa-
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J Clin Microb Infect Dis. 2007. En: Ladhani S, Shingadia D, Riordan FA, eds. Pro-
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BMJ. 2005; 331(7523): 1025.
3. Lpez Vlez R. Malaria y viajes internacionales. Madrid. 2003.
4. Masson. Tropical Medicine. 2004.
10.17 Meningitis aguda
J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi
CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre).
ETIOLOGA
Guarda relacin con factores epidemiolgicos (estacin del ao, lugar de
adquisicin, calendario vacunal, hiperendemia de la enfermedad, grado de
desarrollo socioeconmico), con el estado inmunolgico y con la edad del nio.
Bacteriana: es una emergencia mdica.
Los factores predisponentes son: corta edad, condiciones sociales des
favorables, asistencia a guardera, ausencia de lactancia materna, inmu-
nodeficiencias y otras patologas crnicas.
Los posibles grmenes aislados guardan relacin con la edad y patolo
ga previa. Por orden de frecuencia en cada grupo son:
- Menores de 1 mes: S. agalactiae, S. epidermidis, Gram negativos y,
entre ellos, E. coli, Listeria monocytogenes, S. aureus y enterococo.
- De 1 a 3 meses: todos los patgenos mencionados en menores de 1
mes y mayores de 3 meses.
- Mayores de 3 meses: Neisseria meningitidis (sobre todo, tipo B), neu
mococo (sobre todo, en nios menores de 2 aos y/o asociado a foco
otorrinolaringolgico) y Haemophilus Influenzae (ha disminuido drs
ticamente por la vacunacin).
- Tras un trauma craneal, neurociruga o portadores de una vlvula de
derivacin ventriculoperitoneal (VDVP), padecen con mayor frecuen
cia meningitis por S.aureus, S.epidermidis, bacilos gram negativos y
S.pneumoniae.
- La causa ms frecuente de meningitis en inmunodeprimidos es el
neumococo. Otras bacterias frecuentes son los bacilos Gram negati
vos (incluyendo P aeruginosa) y Listeria monocytogenes.
Meni ngi ti s aguda 541
Vrica: causa ms fr ecuent e de meni ngi ti s. Gener al ment e, br ot es epi
dmi cos, sobre todo en pri mavera y otoo.
- Enterovi rus (80%).
- Her pes vi r us (vi r us her pes si mpl es, vari cel a zost er , Epst ei n-Barr , ci t o-
megal ovi rus, herpes 6).
Hongos y parsitos: son causa excepci onal de meni ngi ti s.
Causas no infecciosas: sarcoi dosi s, l upus eri t emat oso si st mi co, t umo
res, l eucemi a.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica segn grupos de edad
Es fr ecuent e que exi st a una f ase pr odr mi ca de fi ebr e con s nt omas de
i nf ecci n del tr act o r espi r at ori o superi or l os d as pr evi os (r ar o en meni n
gi ti s vri cas) u oti ti s medi a.
Menor es de 3 meses: fi ebr e si n f oco o hi pot ermi a. Let ar gi a, al t er aci o
nes del sueo, i rri t abi l i dad, convul si ones, l l ant o agudo, r echazo de t omas,
vmi t os, di st ensi n abdomi nal e i ct eri ci a. El abombami ent o de l a f on
tanel a anteri or o di stasi s de suturas son, gener al ment e, tardos.
De 3 a 24 meses: fi ebr e el evada. Al t er aci ones del ni vel de conci enci a,
nuseas, vmi t os. Abombami ent o de l a f ont anel a ant eri or o si gnos
menngeos en mayores de 18 meses.
Mayor es de 24 meses: s ndr ome men ngeo: fi ebr e el evada, cef al ea i nt en
sa hol ocr aneal o fr ont onucal , vmi t os, i rri t abi l i dad o al t er aci n del ni vel
de conci enci a. Fot of obi a, ri gi dez de nuca y si gnos men ngeos (Ker ni g y
Brudzi nski ). Exant ema pet equi al o pr pur a (sobr e t odo, en meni ngi ti s
meni ngocci ca) .
El s ndr ome men ngeo es car act er sti co de l a meni ngi ti s per o no excl u
si vo, ya que puede pr esent arse en otr as pat ol og as como f ari ngoami gdal i -
ti s, adeni ti s cervi cal , abscesos f ar ngeos, ar tri ti s/ ost eomi el i ti s ver t ebr al , neu
mona, tumores, hemorragi a subaracnoi dea, etc.
Pruebas gener al es:
- Gasometr a.
- Hemogr ama, bi oqumi ca con perfi l hepat orr enal , pr ot ei na C r eacti
va (PCR) y procal ci toni na (PCT).
542 J. Daz Daz, E. Giangaspro Corradi
- Hemocultivo.
- Coagulacin con productos de degradacin del fibringeno(PDFs).
- Pruebas cruzadas si hay sospecha de coagulacin intravascular dise
minada (CID).
- Si son menores de 24 meses: sistemtico, sedimento de orina y uro-
cultivo.
- Gram de raspado de lesiones cutneas (si estn presentes).
- TAC si:
- Focalidad neurolgica.
- Papiledema.
Puncin lumbar (PL): prueba diagnstica por excelencia (Tabla I y Tabla II).
- Se recogern 3 tubos.
- Citoqumica.
- Gram y cultivo de bacterias.
- Cultivo de virus y PCR virus.
- Contraindicaciones de la PL.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Focalidad neurolgica.
- Coagulopatas graves.
- Plaquetopenia < 30.000.
- Infeccin en la zona de la PL.
- Correccin si la PL es traumtica:
- 1.000 eritrocitos/mm
3
aumentan las protenas en 15mg/dL y con
tribuyen con 1-2 leucocitos/mm
3
.
L
eucc
i t
s
n l eucoci tos en sangre x hemat es en LCR
i nt r oduci dos en LCR
n hemat es en sangre
PAUTA DE ACTUACIN (Tabla III)
Sospecha clara de meningitis vrica
No preci sa tratami ent o anti bi ti co.
Anal gsi cos y anti i nfl amat ori os en dosi s habi t ual es segn peso.
Fl ui doter api a i v hasta correcta tol eranci a por va oral .
Meni ngi ti s aguda 543
TABLA I. Caractersti cas del l qui do cefal orraqudeo (LCR) normal
Presin de apertura Leucocitos/ Protenas Glucosa
(mmH2O) mm
3
(mg/dL) (mg/dL)
Normal en
< 1mes
80-120 s 30
(s 60% PMN)
s 120 > 45
Normal en
> 1mes
60-180 5-10
(a 75% L)
20-45 > 50
(75% srica)
TABLA II. Caractersticas del LCR en meningitis bacterianas y vricas
Presin de apertura
(mmH2O)
Leucocitos/
mm3
Protenas
(mg/dL)
Glucosa
(mg/dL)
Meningitis Elevada 100-10.000 Aumentadas Disminuida
bacteriana PMN 100-500 < 40 (< 50% srica)
Meningitis Normal o levemente < 1.000 Ligeramente Generalmente
vrica elevada Monocitos aumentadas normal
(PMN inicio) (50-200)
Alta domiciliaria si:
- Es mayor de 2 aos.
- No hay antibioterapia previa.
- Buen estado general y ausencia de clnica neurolgica.
- Sintomatologa de ms de 12 horas de evolucin.
- Ausencia de grmenes en la tincin de Gram.
- Pleocitosis moderada (< 1.000/mm
3
) con predominio monoctico.
- Pleocitosis discreta (< 100/mm
3
) aun con predominio de PMN como
dato aislado.
- Glucorraquia normal.
- No angustia familiar importante.
- Fcil accesibilidad al hospital. Control peditrico en 24 h.
Sospecha de meningitis bacteriana
El tratamiento tiene 3 pilares bsicos:
Tratamiento antimicrobiano. (Tabla IV):
- Tratamiento antibitico emprico en meningitis bacteriana no filiada
etiolgicamente:
TABLA III. Score de Boyer modi fi cado (para > 3meses)
0 1 2
Fiebre < 39'5 > 39'5 -
Prpura No - S
Signos menngeos No S -
Clulas en LCR/mm
3
< 1000 1000-4000 > 4000
Polimorfonucleares < 60% > 60% -
Proteinorraquia (mg/dL) < 90 90 - 140 > 140
Glucorraquia (mg/dl) > 35 20-35 < 20
Leucocitos en sangre < 15.000 > 15.000 -
% cayados < 6 6-15 > 15
0-2 probable M. vrica; >5 probable M. bacteriana: antibioterapia inmediata.
3-4 valorar observacin o antibioterapia segn estado general.
- Inmunocompetente menor de 3 meses: ampicilina + cefotaxima.
- Inmunocompetente de 3 a 18 meses: cefotaxima o ceftriaxona (se aa
de vancomicina en caso de sospecha de neumococo (no petequias,
vacunado de HiB, etc.); en este caso: cefotaxima a 300 mg/kg/da).
- Inmunodeprimidos: ampicilina + ceftazidima.
- Trauma craneal previo, paciente portador de una VDVP o interven
cin neuroquirrgica previa: ceftazidima + vancomicina.
- Tratamiento antibitico segn Gram del LCR:
- Cocos Gram (+): cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina.
- Cocos Gram (-): cefotaxima o penicilina G sdica.
- Bacilos Gram (+): ampicilina + aminoglucsido.
- Bacilos Gram (-): cefotaxima o ceftriaxona (si sospecha H. influenzae).
Ceftazidima o Cefepima + aminoglucsido.
Meropenem.
Tratamiento antiinflamatorio: corticoides.
Bolo de dexametasona iv: 0,6 mg/kg/da cada 6 horas durante 2 das
(preferentemente antes de la 1
a
dosis de antibitico).
- Se usan para limitar el dao neurolgico secundario a la cascada infla
matoria inducida por las partculas bacterianas.
- No se deben usar en menores de 1 mes.
- Reducen la presin intracraneal y el edema cerebral pero tambin
reducen el paso de antibiticos al LCR.
Meni ngi ti s aguda
TABLA IV. Dosi fi caci n de l os anti bi ti cos propuestos
545
Antibitico Dosis/iv Frecuencia de dosis
Penicilina G sdica
300.000-500.000UI/kg/da
Mx. 24.000.000UI/da
Cada 4-6 horas
Ampicilina
300-400mg/kg/da
Mx. 10-12g/da
Cada 4-6 horas
Cloxacilina 200mg/kg/dia Mx. 4g/da Cada 4-6 horas
Vancomicina 60mg/kg/dia Mx. 2g/da Cada 6 horas
Cefotaxima
200-300mg/kg/da
Mx. 12g/da
Cada 6 horas
Ceftriaxona 100mg/kg/da Mx. 4g/da Cada 12 horas
Ceftazidima 150mg/kg/da Mx. 6g/da Cada 8 horas
Cefepima 150mg/kg/da Mx. 6g/da Cada 8 horas
Gentamicina 7.5mg/kg/da
Uso intratecal 1-2mg/da.
Cada 8 horas
Meropenem 120mg/kg/da Mx. 6g/da Cada 8 horas
- Reducen las secuelas auditivas en meningitis por Hib.
- Parecen reducir las secuelas neurolgicas en meningitis por neumo
coco.
Fluidoterapia: adecuada a las necesidades hdricas y electrolticas nor
males del nio, segn edad y peso, sin restricciones y aportando lqui
dos isotnicos (suero salino fisiolgico), para evitar la hipoosmolari-
dad del suero y la hiperglucemia.
Inestabilidad hemodinmica.
Neonato.
Hiponatremia severa (< 125 mEq/L).
Alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica, convulsio
nes.
Signos de hipertensin intracraneal.
Prpura cutnea o datos analticos de coagulacin intravascular dise
minada.
Hipoxemia, hipercapnia, acidosis metablica.
QUIMIOPROFILAXIS
Meningococo
Se r ecomi enda pr ofi l axi s, en l as pri mer as 24 hor as tr as el di agnsti co,
en l os convi vi ent es. No est r ecomendado uni ver sal ment e en guar der as
ni col egi os ni personal sani tari o.
De el ecci n: ri fampi ci na v.o. (no en embarazadas) :
- 5 mg/kg/dosi s cada 12 horas en < 1 mes (4 dosi s).
- 10 mg/kg/dosi s cada 12 horas en > 1 mes (4 dosi s).
- 600 mg/dosi s cada 12 horas en adul t os (4 dosi s).
Ci profl oxaci no v.o.: 500 mg en > 18 aos dosi s ni ca.
Ceftri axona i .m.:
- 125 mg en < 12aos.
- 250 mg en > 12aos.
H. influenzae
Debe i ni ci arse t an pr ont o como sea posi bl e. Las i ndi caci ones de pr ofi
l axi s son:
Todos l os contact os domi ci l i ari os cuando hay ni os < 4 aos no vacu
nados, i ncompl et ament e vacunados o i nmunodepri mi dos.
En l os contact os de guarder a, si no estn vacunados o l o estn i ncom
pl etament e y comparten el l ugar 25 horas/semana.
El f rmaco de el ecci n es ri f ampi ci na v. o a dosi s de 20 mg/kg/ d a (mxi
mo, 600 mg/ d a) cada 24 hor as dur ant e 4 d as ( 10 mg/kg/ d a en neonat os) .
Contrai ndi cada en el embarazo.
Neumococo
No exi ste profi l axi s.
10.18 Neumonas. Derrames pleurales
M.R. Pavo Garca, S. Negreira Cepeda
CONCEPTO
Neumona: i nfl amaci n del par nqui ma pul monar, gener al ment e de
causa i nf ecci osa, que se car act eri za por l a pr esenci a de fi ebr e y/ o s nt omas
respi r at ori os, j unt o con hal l azgos r adi ogr fi cos compati bl es. Nos centr ar e
mos en l as neumon as adqui ri das en l a comuni dad (NAC).
ETIOLOG A
Aunque en l a mayor a de l os casos no sabr emos cul es el agent e r es
ponsabl e, l a edad es el mej or f act or par a hacer una apr oxi maci n eti ol -
gi ca:
Neonat os: patgenos del canal del parto (S. agalactiae, E. coli).
1- 3 meses: VRS, C. trachomatis (que pr oduce pr ocesos af ebri l es que
cursan con s nt omas r espi rat ori os y pueden asoci ar ri norr ea, conj unti
vi ti s e, i ncl uso, sndrome pertusoi de) .
< 5 aos: pr edomi na l a eti ol og a vri ca (VRS, Parainfluenza, influenza
y Adenovirus).
> 5 aos: Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.
Neumococo es l a causa ms frecuent e de neumon a bacteri ana a
cual qui er edad.
DIAGNSTI CO
I nt ent ar emos di f er enci ar neumon a t pi ca ( neumocci ca) fr ent e a neu
mon a at pi ca ( pr oduci da por vi r us y otr as bact eri as) aunque no ser posi
bl e, en t odos l os casos ( ent onces habl ar emos de neumon a i ndet ermi nada) ,
y hay que t ener en cuent a que es fr ecuent e l a coexi st enci a de neumon as
bacteri anas y vri cas (8-40%).
548 M.R. Pavo Garca, S. Negreira Cepeda
Anamnesis
Con frecuencia hay antecedente de cuadro catarral en los das pre
vios. En los lactantes y nios pequeos, todos los sntomas y signos son
mucho ms inespecficos y diversos (falta de apetito, decaimiento...), inclu
so manifestndose como fiebre sin foco.
Neumona tpica: hay que sospecharla ante fiebre alta y brusca, con
escalofros, acompaada, o no, de sntomas respiratorios (tos produc
tiva y dificultad respiratoria). Los nios mayores pueden quejarse de
dolor tipo pleurtico y/o abdominal.
Neumona atpica: nios con buen estado general, inicio insidioso de la
fiebre (generalmente < 38,5C). Cuadro catarral-pseudogripal. Hay que
recordar que Mycoplasma pneumoniae puede presentar manifesta
ciones extra-respiratorias (incluyendo exantemas) y la afectacin de ml
tiples mucosas (rinitis, faringitis, conjuntivitis.) ha de hacernos pensar
en patgenos virales.
Exploracin fsica
La polipnea es el mejor signo indicativo de neumona. Su presencia obli
ga a descartarla. La frecuencia respiratoria puede aumentar durante la fie
bre y es mejor cuantificarla antes de comenzar el resto de la exploracin. Es
importante valorar la presencia de otros signos como polipnea y signos
de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal, aleteo
nasal, cianosis, empleo de musculatura accesoria) y el estado general del nio.
Neumona tpica: auscultacin patolgica (crepitantes, hipoventilacin
o soplo tubrico). Si la neumona afecta a los lbulos superiores, pode
mos encontrar meningismo o dolor referido al hombro. Si afecta a los
lbulos inferiores, es ms frecuente el dolor abdominal. A veces asocian
distensin abdominal (por leo o por deglucin de aire).
Neumona atpica: auscultacin inespecfica: subcrepitantes y sibilancias.
1. Pulsioximetra.
2. Radiografa simple de trax confirma el diagnstico y, a veces, nos
muestra complicaciones, como el derrame pleural o el empiema, que
son ms caractersticas de las neumonas bacterianas.
- Indicaciones de radiografa simple de trax:
Neumonas. Derrames pl eurales 549
- Ni o con fi ebre y si gnos o sntomas respi ratori os.
- Excl usi n de otr as causas de i nsufi ci enci a r espi r at ori a aguda ( aspi
raci n de cuerpo extrao, cardi opat as.) .
- Sospecha de neumon a compl i cada: paci ent e con neumon a ya di ag
nosti cada que est r eci bi endo t r at ami ent o empri co y no r espon
de correctament e al mi smo.
- Excl usi n de neumon a ocul ta en ni o menor de 3 aos con fi ebre
> 39C y > 20. 000 l eucoci t os o ni os de 3 a 10 aos con fi ebr e >
38C, tos y > 15.000 l eucoci tos.
- Enfermedad grave.
3. Hemograma y PCR: no de r uti na: sl o est n i ndi cados si van a modi
fi car nuestr a acti t ud, aunque pueden servi r de ori ent aci n y r ef er en
ci a par a post eri or es contr ol es. No di f er enci an entr e i nf ecci ones vi r al y
bact eri ana, ya que al gunos vi rus (sobr e t odo, adenovi r us) pueden cur
sar con i mpor t ant e l eucoci t osi s con neutr ofi l i a y f PCR. Sol i ci t ar emos
perfil hepato-renal en casos gr aves o con deshi dr at aci n. Puede exi s
ti r hi ponatr emi a por SI ADH (s ndr ome de secr eci n i nadecuada de
ADH). La hi poal bumi nemi a puede al er t ar nos sobr e un derr ame par a-
neumni co.
4. En el paci ent e con cri t eri os de i ngr eso debemos compl et ar el est udi o
eti ol gi co:
- Ant e sospecha de eti ol og a bact er i ana, sol i ci t ar emos desde l a ur gen
ci a Hemocultivo (posi ti vo hasta en un 15%).
- Ant e sospecha de neumon a at pi ca: ser ol og as par a Mycoplasma y
Chlamydia.
Otr os: aspi rado nasof ar ngeo par a cul ti vo de vi r us, t est r pi do VRS,
Mant oux, ant geno de Legionella en ori na, est udi o del l qui do pl eu
ral si exi ste toraconcent esi s. . .
Podemos ayudar nos de al gunos cri t eri os par a i nt ent ar est abl ecer un
corr ect o di agnsti co di f er enci al entr e neumon as t pi ca y at pi ca (Fi g. 1 y
al gori tmo 1).
PAUTA DE ACTUACIN
Cri teri os de i ngreso hospi t al ari o:
- Clnicos:
- Lactant es menores de 6 meses-1 ao.
AYUDA PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE N. TPICA / ATPICA
Fiebre > 39C de aparicin brusca
Dolor pleural (torcico o abdominal)
Auscultacin compatible (hipoventilacin, crepitantes o soplo tubrico)
Leucocitosis > 15.000/ml con neutrofilia > 10.000/ml
Radiologa con consolidacin
t t t
| 0 Criterios: N. atpica~| | 1-2 Criterios: indeterminada. | | > 3 Criterios: N. tpica"
FIGURA 1. Di agnsti co di ferenci al de neumon as.
- Dificultad respiratoria grave: cianosis, taquipnea > 70 rpm en nios
pequeos y > 50 rpm en grandes.
- Necesidad de oxgeno suplementario (Sat O2 < 92%).
- Afectacin del estado general.
- Radiolgicos:
- Afectacin de mltiples lbulos.
- Derrame pleural.
- Factores asociados:
- Enfermedad de base (cardiopata, fibrosis qustica, malnutricin,
inmunodeficiencia, encefalopata, drepanocitosis.).
- Intolerancia a lquidos o a medicacin oral.
- Mala respuesta tras 48 h de tratamiento oral con antibioterapia
emprica.
- Entorno familiar que no garantice cuidados adecuados, cumplimien
to de tratamiento y vigilancia eficaz.
Criterios de ingreso en UCIP:
- Shock.
- Dificultad respiratoria grave, agotamiento, apneas o necesidad de
soporte ventilatorio.
Criterios de derivacin para estudio en otros servicios hospitalarios:
- Neumonas de repeticin: hay que descartar otras etiologas (como
aspiracin de cuerpo extrao o de alimentos), inmunodeficiencias,
cardiopatas, discinesias ciliares, fibrosis qustica, malformaciones pul
monares y otras enfermedades no infecciosas (neumonitis por hiper-
sensibilidad, enfermedad de Wegener...).
Neumonas. Derrames pl eurales 551
Tratamiento:
- De soporte:
- Pulsioximetra y oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 94%.
- Antipirticos-analgsicos (que, adems, facilitan la tos).
- Correccin de alteraciones de pH y electrlitos.
- Antibitico: el tratamiento inicial ser emprico, basado en los datos
clnicos y epidemiolgicos disponibles. Si iniciamos tratamiento va
parenteral, pasaremos a va oral cuando el paciente est afebril, no
existan complicaciones, tolere la medicacin y existan garantas de
cumplimiento adecuado (Tabla I).
Dosificacin (Tabla II)
Duracin del tratamiento
Neumona no complicada: 7-10 das.
Neumona complicada: 14-21 das.
Neumona atpica tratada con macrlido: 7-10 das.
Seguimiento
Si, tras 48-72 horas de tratamiento no existe mejora clnica, se solicita
r control de imagen (radiografa ECO) y analtica. Hay que descartar la
presencia de derrame pleural o empiema.
Complicaciones de las neumonas
Derrame pleural, neumonas necrotizantes, abscesos pulmonares, pneu-
matoceles, hiponatremia (SIADH), sndrome hemoltico-urmico por neu
mona neumoccica, etc. (Algoritomo 1).
DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO Y EMPIEMA
Concepto
El derrame paraneumnico aparece cuando existe una alteracin en el
proceso de produccin/reabsorcin del lquido pleural debido al proceso
inflamatorio que acompaa a la neumona.
Cuando el lquido pleural sirve de medio de cultivo para el patgeno
responsable de la neumona y se transforma en pus, se denomina empie-
ma pleural.
TABLA I. Tratami ent o anti bi ti co de l as neumon as
Tratamiento antibitico emprico
c
a
a
a_
TTO ambulatorio TTO hospitalario
Nios con condensacin
lobar sin derrame ni otras
complicaciones
Nios graves o
con neumonas
complicadas
s
a
m
V
m
m
Se recomienda
ingreso a los
lactantes < 1 ao
Ampicilina +
gentamicina (i.v.)
Ampicilina +
gentamicina o
cefotaxima (i.v.)
Ampicilina i.v.
Sospecha de B. pertussis: Azitromicina.
No vacunados: amoxicilina-clavulnico
Cefotaxima +
Vancomicina (i.v.)
a
-
4
m
-
4
> 1 ao:
Amoxicilina v.o.
Si hay alergia:
eritromicina v.o.
Ampicilina IV
Si hay alergia: eritromicina o
cefotaxima (i.v.)
Cefotaxima
macrlido (i.v.)
o
s

a
5
N
Amoxicilina v.o.
Si hay sospecha de
neumona atpica:
eritromicina v.o.
Ampicilina IV
Sospecha de N. atpica: eritromicina
(i.v. o v.o.). No bien vacunados frente
a Hib: amoxicilina-clavulnico o
cefotaxima (i.v.)
Neumona por aspiracin Amoxicilina-clavulnico (i.v.).
Amoxicilina-clavulnico
+ gentamicina (i.v.)
ID N. focal Cefepima i.v. vancomicina i.v. o
Amoxicilina-clavulnico i.v.
Anfotericina B
liposomal i.v.
Voriconazol
Caspofungina
Afectacin difusa
Cefepima i.v. + vancomicina i.v.
cotrimoxazol i.v.
Infeccin nosocomial grave Meropenem o piperacilina-tazobactam Gentamicina +
piperacilina-tazobactam
(o meropenem o
clindamicina)
Etiologa
Se relaciona, sobre todo, con S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyo
genes y S. aureus.
Diagnstico
Anamnesis: hay que sospechar la presencia de empiema en neumo
nas presuntamente bacterianas en las que no hay respuesta tras 48 -
72 horas de antibioterapia emprica.
Neumonas. Derrames pl eurales
TABLA II . Dosi fi caci n de anti bi ti cos en neumon as
553
Amoxicilina VO 80 mg/kg/da Cada 8 horas Mximo: 1 g/da
Amoxicilina -
Clavulnico
VO 80-90 mg/kg/da Cada 8 horas
Mximo: 1 g/da de
Amoxicilina y 125 mg de
c. clavulnico/dosis
IV 100 mg/kg/da
Cada 6-8 h
amoxicilina
Mximo: 4-6 g/da de
Ampicilina IV 150-200 mg/kg/da Cada 6 horas Mximo: 12 g/da
Eritromicina VO/IV 40 mg/kg/da Cada 6 horas
Josamicina VO 30-50 mg/kg/da Cada 12 horas
Cefotaxima IV 100-200 mg/kg/da Cada 6 horas Mximo: 12 g/da
Gentamicina IV 5-7,5 mg/kg/da Cada 24 horas
ALGORITMO 1. Manej o de paci ent e con sospecha de neumon a
Pruebas complementarias: para su diagnstico ser necesaria la realiza
cin de una radiografa de trax en bipedestacin ecografa, que apor
tar informacin adicional y ms precisa sobre su extensin y la presen
cia de tabicacin pleural.
ALGORITMO 2. Manej o de paci ent e con sospecha de derrame pl eural .
Pauta de actuacin
Cuando el derrame pleural supera un centmetro de espesor, suele ser nece
saria la evacuacin quirrgica. Si, mediante toracocentesis se confirma que el
lquido pleural se corresponde con derrame paraneumnico complicado o
empiema (pus franca), o existiera tabicacin en cualquiera de los casos, se rea
lizar videotoracoscopia (VATS) o administracin de frmacos fibrinolticos para
desbridar, romper las adherencias y drenar las reas de pus organizado, con
colocacin, en ambos casos, de tubo de drenaje pleural. En los casos ms gra
ves ser necesaria toracotoma y desbridacin abiertas (Algoritmo 2).
BIBLIOGRAFA
1. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolo AEPED. http://www.aeped.es/pro-
tocolos/infectologia/7.pdf
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British Thoracic Society of Standards of Care Commitee. Thorax. 2002; 57; i1-i24.
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no emprico [en lnea] [actualizado el 1 1/09/2008]. Disponible en http://
infodoctor.org/gipi/guia_abe/
10.19 Osteomielitis
A.J. Prez Daz, P. Rojo Conejo
CONCEPTO
Es l a i nfl amaci n del hueso causada gener al ment e por una i nf ecci n
bacteri ana.
ETIOLOGA
S. aureus es el germen ms fr ecuent e a t odas l as edades. Es muy si mi
l ar a l a de l a artri ti s spti ca.
Neonat os: S. aureus, E. coli, S. agalactie, baci l os gr am negati vos, Can
dida.
Rest o: S aureus, S. pyogenes, neumococo, Kingella kingae, H. influen
zae ti po b (en no vacunados) .
Otr as: en ci rcunst anci as especi al es pueden encontr arse i mpl i cados otr os
grmenes (Tabl a I).
CLNICA
Es bast ant e i nespec fi ca. Lo ms fr ecuent e es que exi st a dol or l ocal i za
do ("a punt a de dedo") sobr e l a superfi ci e af ect ada, fi ebr e y di smi nuci n
de l a movi l i dad.
Los pri meros das puede aparecer sl o mal estar.
La l ocal i zaci n ms fr ecuent e es l a met fi si s del f mur, ti bi a y hmer o.
Casos especiales:
Ost eomi el i ti s pl vi ca: el l i on es el hueso ms fr ecuent ement e af ect ado:
ocurr e en ni os mayor es, cursa con dol or de cader as o abdomi nal / nal
gas/ l umbar.
Neonat os: l a cl ni ca es i nespec fi ca, con/si n fi ebr e. Suel e exi sti r i rri t abi
l i dad, pseudopar l i si s del mi embr o af ect ado. Puede haber cel ul i ti s aso
ci ada. Puede compl i carse con artri ti s spti ca.
TABLA I. Eti ol og a de osteomi el i ti s en ci rcunstanci as especi al es
Factores de riesgo Microorganismos
Heridas penetrantes en pie Pseudomonas
Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anaerobios
Animales granja, domsticos Bartonella, Coxiella burnetti
Drepanocitosis Salmonella
Enfermedad granulomatosa crnica Aspergillus, Serratia
Viajes a zonas endmicas
M. tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
neoformans
Son factores de riesgo: prematuridad, parto complicado, infecciones
cutneas, antecedente de otras infecciones, presencia/antecedente de
catteres intravenosos.
Forma multifocal grave: presenta afectacin de uno o ms huesos con
tromboflebitis sptica asociada y la posibilidad de hacer mbolos sp
ticos en el pulmn o un cuadro de shock sptico. Asociada a S. aureus
y, especficamente al productor de la leucocidina de Panton-Valentine.
DIAGNSTICO
En general el diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha cl
nica.
La confirmacin se realiza mediante pruebas de imagen, apoyado por
pruebas de laboratorio.
Pruebas de laboratorio: leucocitos normales o elevados. Aumento de
reactantes de fase aguda (VSG y PCR, que se normalizan a las 3-4 sema
nas y 7-10, das respectivamente, con tratamiento eficaz). La normali
dad de las pruebas de laboratorio no descarta una osteomielitis aguda.
Cultivos microbiolgicos: deben extraerse hemocultivos, aunque su
rendimiento en osteomielitis aguda es escaso. En determinadas circuns
tancias, puede estar indicada la realizacin de puncin/biopsia de la
lesin para examen anatomopatolgico y cultivo.
Pruebas de imagen:
- Radiografa simple: normal los primeros das de evolucin. Puede
observarse afectacin de partes blandas, alteracin del periostio,
ostelisis (a partir de los 10 das).
Osteomi el i ti s 557
- RMN: elevadas sensibilidad y especificidad. De eleccin cuando es nece
saria otra tcnica de imagen aparte de la radiografa para establecer el
diagnstico o para delimitar la extensin de la afectacin sea. De elec
cin en afectaciones vertebral y plvica, localizaciones que pudieran
precisar drenaje o si existe afectacin del cartlago de crecimiento.
- Ecografa: Inflamacin de tejidos blandos, elevacin del periostio, colec
cin subperistica, erosin de la cortical. Absceso subperistico.
- Gammagrafa: es la tcnica ms sensible en las primeras 72 horas.
til cuando la RMN no est disponible, no se localiza el rea afecta
da o se sospechan varias reas implicadas.
- TAC: su utilidad es limitada en osteomielitis aguda. En casos de oste
omielitis crnica es ms til que la RMN (secuestro y destruccin de
la cortical).
En general de procesos que producen dolor seo con alteracin en las
pruebas de imagen:
Traumatismos.
Enfermedades malignas: tumores seos, leucemias, linfomas, etc.
Artritis reumatoide juvenil.
Infarto seo en anemia de clulas falciformes.
Osteomielitis crnica multifocal recurrente: Histologa caracterstica.
Asociado a psoriasis y pustulosis palmoplantar. Afecta a varios huesos
a la vez.
Toda sospecha/diagnstico confirmado de osteomielitis aguda debe
ingresar para tratamiento antibitico intravenoso.
Casos concretos de escolares o mayores sin fiebre, con signos fsicos
poco claros y radiografa normal podran ser seguidos estrechamente de for
ma ambulatoria con tratamiento sintomtico hasta aclarar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico: al ingreso se iniciar tratamiento antibiti
co emprico segn las caractersticas propias del paciente inicialmente
por va intravenosa.
TABLA II. Tratamiento antibitico emprico de las osteomielitis
Edad/Factores riesgo Agente ms frecuente Antibitico
0-2 meses S.aureus, SGB, BGN (E. coli) Cloxacilina + cefotaxima/gentamicina
Menores de 5 aos S.aureus, SBHGA
Cefuroxima (150 mg/kg/da)
> 2 aos: cloxaciclina +
cefotaxima/ceftriaxona
o como >5 aos
Mayores de 5 aos S.aureus
Cloxacilina (100-150 mg/kg/da)
Cefazolina (100 mg/kg/da)
Anemia drepanoctica Salmonella
Cloxacilina (150 mg/kg/da) +
Cefotaxima (200 mg/kg/da)
Postraumtica Pseudomonas
Cloxacilina (150 mg/kg/da) +
Ceftazidima (150 mg/kg/da)
Alergia a p lactmicos Clindamicina (40 mg/kg/da)
Anaerobios Clindamicina (40 mg/kg/da)
Podr pasarse a la va oral cuando el paciente est afebril, con sntomas en
remisin, PCR normalizada, tolerancia oral, y medio familiar responsable.
La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 4 semanas. (Tabla II).
Tratamiento quirrgico: abscesos medulares, subperisticos o de teji
dos blandos, secuestros seos, focos infecciosos contiguos.
Durante el ingreso se deber considerar el tratamiento quirrgico, error
diagnstico o respuesta antibitica inadecuada en los siguientes casos:
- Clnica prolongada: ausencia de mejora tras una semana de trata
miento antibitico.
- Niveles de VSG y PCR que no disminuyen 20% y 50%, respectiva
mente, despus de una semana de tratamiento.
- Incremento de alteraciones en la radiografa.
Deber realizarse seguimiento hasta los 12 meses del diagnstico (2 aos
en osteomielitis de cadera). Hacer control clnico, radiografa y anlisis.
BIBLIOGRAFA
1. Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, San
tos Sebastin MM, Gonzlez Martnez F, Saavedra Lozano J. Osteomielitis y artri
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Osteomi el i ti s 559
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5. Rojo P Barrios M, Palacios A, Gmez C, Chaves F. Community-associated Staphy-
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10.20 Otitis. Mastoiditis
M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez
OTITIS EXTERNA
Concepto
La otitis externa, tambin conocida como otitis del nadador o de las pis
cinas, es una inflamacin del conducto auditivo externo (CAE) causada habi
tualmente por un proceso infeccioso.
Etiologa
Bacterias: los grmenes responsables ms frecuentes son los que cons
tituyen la flora saprfita del CAE, fundamentalmente Pseudomonas
aeruginosa y, menos frecuentemente, Staphylococcus aureus.
Hongos: tan slo causan entre un 2% y un 10% de las otitis externas.
El ms frecuente es Aspergillus, seguido de Candida.
Diagnstico
Anamnesis: el sntoma fundamental es la otalgia, acompaada a veces
de otorrea. Es muy comn que dicho dolor vaya precedido de una sen
sacin de prurito.
Exploracin fsica: el dolor se incrementa al traccionar el pabelln o pre
sionar el trago (signo del trago). En la otoscopia se aprecian eritema y
edema del CAE, con secrecin serosa espesa, que obstruyen el mis
mo, lo que impide, en muchas ocasiones, la visualizacin de la mem
brana timpnica.
Pruebas complementarias: habitualmente no indicadas. Pueden ser nece
sarias en caso de otitis externa necrotizante (hemograma y PCR) o bien
la realizacin de cultivo de la secrecin del CAE en pacientes que no
respondan al tratamiento.
Oti ti s. Mastoi di ti s 561
Pauta de actuacin
- Sospecha de otitis necrotizante aguda u otitis externa maligna.
- Sospecha de pericondritis o celulitis secundaria.
Tratamiento:
- Sintomtico:
- Limpieza del CAE, para comprobar la integridad del tmpano y per
mitir la administracin del tratamiento tpico.
- Analgsicos: paracetamol o ibuprofeno, por va oral.
- Evitar la humedad del CAE.
- Tratamiento antibitico emprico:
- Ciprofloxacino tpico: 4-6 gotas, 3 veces al da.
- Asociacin de ciprofloxacino + corticoides tpicos (aunque el efec
to beneficioso de los corticoides tpicos no est claramente demos
trado): 4-6 gotas, 3 veces al da.
- Asociacin de antibiticos (neomicina + polimixina B) y corticoi
des tpicos: 3-4 gotas, 3-4 veces al da.
La duracin aconsejada es de 5-7 das. La mayora de los preparados
tpicos no deben administrarse durante ms de 10 das.
OTITIS MEDIA AGUDA
Concepto
Enfermedad inflamatoria aguda de la mucosa del odo medio que, den
tro de su historia natural, puede presentar acumulacin de lquido purulen
to en la cavidad del odo medio y salida espontnea al exterior.
Etiologa
La otitis media guda (OMA) se considera un proceso fundamentalmen
te bacteriano. Los patgenos ms frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae (30% de los casos), Haemophilus influen-
zae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10-15%), aunque en Espaa esta
ltima es una causa poco frecuente.
Otros patgenos menos habituales son Streptococcus pyogenes (3-5%),
Staphylococcus aureus (1-3%) y ya, ms excepcionalmente, bacilos anae
robios y gramnegativos, como Escherichia coli o Pseudomonas aeurigino-
sa (aunque su presencia es frecuente en el exudado de portadores del tubo
de timpanostoma y pueden ser tambin causa de OMA en neonatos).
562 M. Germn Daz, M.A. Villafruela Sez
La etiologa de los virus en la OMA es muy discutida. Se acepta que la infec
cin vrica de vas respiratorias es un factor favorecedor de la OMA, pero
no est claro que los virus puedan actuar como causa exclusiva de sta.
Diagnstico
Anamnesis: el dato clnico ms especfico de OMA es la otalgia; mien
tras que la presencia de otros sntomas, como fiebre, rinitis o vmitos,
es muy inespecfica y no deben tenerse en cuenta a la hora de realizar
el diagnstico. Para valorar la otalgia del lactante es muy caractersti
co el despertar brusco, tpicamente de madrugada, y el llanto descon
solado varias horas despus de un sueo profundo, as como la irrita
bilidad diurna injustificada y prolongada.
Exploracin: para establecer el diagnstico de OMA es necesario visua
lizar el tmpano. La imagen otoscpica caracterstica es el abombamien
to timpnico y la alteracin de la movilidad al realizar la otoscopia neu
mtica.
Pruebas complementarias: no se deben realizar de forma rutinaria,
tan slo en caso de afectacin del estado general o sospecha de com
plicaciones.
El diagnstico de OMA confirmada requiere la presencia de los siguien
tes criterios:
1. Inicio brusco del episodio.
2. Presencia de exudado en la cavidad media del odo, demostrada por
abombamiento timpnico, neumatoscopia patolgica (movilidad limi
tada o ausente) u otorrea.
3. Signos y sntomas inflamatorios, como otalgia o evidente enrojecimien
to timpnico.
El consenso nacional sobre la otitis media aguda recoge 2 alternativas
diagnsticas, en funcin de la presencia de estos criterios (Tabla I).
Pauta de actuacin
Criterios de ingreso hospitalario:
- OMA en neonatos menores de 15 das.
- Sospecha de complicacin supurada local o regional.
- OMA en paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepre-
sin.
Oti ti s. Mastoi di ti s
TABLA I. Cri teri os di agnsti cos de oti ti s medi a aguda
563
Otitis media aguda confirmada
- Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48 h, u
- Otalgia de aparicin en las ltimas 24-48 h ms abombamiento timpnico, con o sin
fuerte enrojecimiento.
Otitis media aguda probable*
- Sin otalgia: evidencia de exudado en el odo medio, con fuerte enrojecimiento
timpnico.
- Sin otoscopia: otalgia explcita en el nio mayor o llanto injustificado de presentacin
brusca, especialmente nocturno y despus de varias horas en la cama, en el lactante.
*Debe considerarse como confirmada una OMA probable, si se acompaa de un cuadro
catarral reciente o si existen factores de mal pronstico evolutivo (inicio de OMA antes de los
6 meses de vida, OMA recurrente, familiares de primer grado con complicaciones ticas).
Criterios de derivacin para estudio por otorrinolaringlogo:
- Situaciones que pueden requerir su participacin en el diagnstico
otoscpico.
- Ante una mala evolucin o sospecha de complicaciones, para valo
rar la necesidad de estudios de imagen o de intervencin quirrgica.
- Situaciones en las que est indicada la realizacin de timpanocentesis:
- Para la toma de muestras del odo medio para cultivo microbiolgico:
- Pacientes tratados correctamente sin respuesta clnica.
- OMA en neonatos.
- OMA en inmunodeprimidos.
- O bien, para el tratamiento del dolor que no responde a los anal
gsicos habituales.
Tratamiento:
- Tratamiento sintomtico: el tratamiento de eleccin en todos los casos
es la analgesia y, en la mayora de los mismos es suficiente el ibupro-
feno o el paracetamol. En caso de que no haya respuesta, debe plan
tearse la timpanocentesis.
- Antibioterapia: la OMA es una enfermedad con una curacin espon
tnea del 80-90%; aunque se sabe que los nios pequeos (meno
res de 2 aos) con OMA, los pacientes de cualquier edad con OMA
grave (fiebre elevada u otalgia intensa) y aquellos con antecedentes
familiares de secuelas ticas por OMA son los que ms se benefician
de la antibioterapia (Tabla II).
TABLA II. Posi bi l i dades de tratami ent o segn edad y certeza di agnsti ca
Edad OMA confirmada OMA probable
< 6 meses Antibioterapia Antibioterapia
6 meses - 2 aos Antibioterapia
Antibioterapia si hay
afectacin importante
> 2 aos
Antibioterapia si hay
afectacin intensa*
Observacin si no hay
afectacin intensa
Observacin
*Se considera afectacin intensa si hay: fiebre > 39C u otalgia moderada-severa.
La eleccin de la pauta antibitica variar en funcin de la edad
del nio, la clnica y los antecedentes:
- Nio con diagnstico evidente y afectacin leve o moderada:
- Amoxicilina: 80-90 mg/kg/da, oral, cada 8 h durante 5-10 das (en
funcin de la edad).
- En los nios mayores de 2 aos, sin factores de mal pronstico evo
lutivo, una alternativa a la antibioterapia es el tratamiento analg
sico con reevaluacin a las 48 h.
- Nio con diagnstico evidente y afectacin intensa u OMA recurrente:
- Amoxicilina-cido clavulnico (8:1), 80 mg de amoxicilina/kg/da,
oral, cada 8 h, durante 7-10 das.
- Si hay falta de respuesta clnica adecuada a las 48-72 h de trata
miento, se realizar timpanocentesis y tratamiento segn tincin
de Gram, cultivo y antibiograma.
- En el nio < 15 das, es recomendable realizar timpanocentesis y
recoger muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento, que
debe ser el mismo que para la sepsis neonatal: ampicilina + cefota
xima/gentamicina intravenosas.
- Nio con "posible OMA" (Algoritmo 1):
- Procurar efectuar un diagnstico de certeza
- Si hay un cuadro leve-moderado: conducta expectante.
- Si hay cuadro intenso: valorar inicio de tratamiento con amoxicili-
na asociada o no a cido clavulnico, segn la edad del nio y los
antecedentes que posea.
- Fracaso del tratamiento anterior (falta de respuesta clnica):
- Si hay tratamiento inicial con amoxicilina, administrar amoxicilina-
cido clavulnico (8:1), 80mg/kg/da, oral, durante 7-10 das.
- Si hay tratamiento inicial con amoxicilina-cido clavulnico, admi
nistrar ceftriaxona i.m. 50 mg/kg/da, durante 3 das.
- Nio con alergia a la penicilina:
- Si hay reaccin no anafilctica: cefpodoxima proxetilo o cefuroxi-
ma acetilo, oral, durante 5-10 das.
- Si hay reaccin anafilctica (tipo I): azitromicina o claritromicina
oral.
MASTOIDITIS AGUDA
Concepto
Infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin de la infla
macin que acontece en una otitis media aguda. Representa la complica
cin intratemporal secundaria a una OMA ms frecuente, y afecta princi
palmente a nios pequeos (6-24 meses).
Etiologa
Streptococcus pneumoniae (el ms frecuente), Haemophilus influenzae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y, menos frecuentemente,
anaerobios.
Diagnstico
Anamnesis: el diagnstico es, fundamentalmente, clnico puesto que,
si no hay signos clnicos, no hay mastoiditis. Se caracteriza por la pre
sencia de fiebre, cefalea, dolor o hiperestesia en la regin auricular, a
lo largo del curso de una OMA o incluso tras un periodo de mejora
de los sntomas. Se debe considerar siempre una mastoiditis ante una
OMA que no mejora con antibiticos. Y se debe sospechar la exten
sin intracraneal si existe: letargia, signos menngeos, cefalea inten
sa, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, alteraciones visua
les o mala evolucin clnica a pesar del tratamiento antibitico ade
cuado.
Exploracin fsica: eritema y tumefaccin retroauricular, con desplaza
miento del pabelln auricular hacia delante y hacia abajo.
ALGORITMO 1. Oti ti s medi a aguda
- En todos los casos se har: hemograma, PCR, hemocultivo, cultivo
del aspirado tico y tincin de Gram.
- Si hay aspecto clnico grave o diagnstico clnico no convincente: TAC.
- Si hay sospecha de complicacin intracraneal: TAC/RM.
Pauta de actuacin
Criterios de ingreso: se recomienda ingreso en todos los casos para ini
ciar tratamiento antibitico intravenoso. Es aconsejable una evaluacin por
parte de otorrinolaringologa para descartar complicaciones quirrgicas.
Tratamiento:
- Tratamiento mdico. Mastoiditis en fase de periostitis:
- Analgsico, con paracetamol o ibuprofeno oral.
- Antibitico emprico: amoxicilina-clavulnico i.v. (100-150 mg/kg/da
cada 8 horas) o cefotaxima i.v. (100-150 mg/kg/da cada 6 horas)
ms cloxacilina i.v. (50-100 mg/kg/da cada 6 h).
Si, tras 72 horas de tratamiento intravenoso, se observa una evolucin
favorable, el nio est afebril y con buena tolerancia oral, se puede pasar
a tratamiento por va oral, teniendo en cuenta el resultado del cultivo.
- Tratamiento quirrgico. En caso de mala evolucin, se realizar una
TAC para estudiar la presencia de absceso subperistico o compli
caciones intracraneales:
- Si existe un absceso subperistico se realizar drenaje del mismo y
miringotoma.
- Si la evolucin es trpida sin absceso, se realizar miringotoma para
cultivo.
- En caso de parlisis facial aislada se realizar miringotoma.
- En caso de complicaciones intracraneales, se realizar mastoidec-
toma si dichas complicaciones son neuroquirrgicas o si existe abs
ceso subperistico asociado.
Es importante resear que la evolucin de una mastoiditis se debe valo
rar por la clnica. La radiologa se utiliza nicamente para valorar compli
caciones intracraneales o abscesos, y no es til para valorar la situacin
del odo medio o la mastoides (Algoritmo 2).
BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Oti
tis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;
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ALGORITMO 2. Mastoi di ti s aguda
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10.21 Parotiditis
P. Lpez Gmez, O. Ordez Sez
CONCEPTO
Infl amaci n de l a gl ndul a parti da, que puede ser uni l ater al o bi l ateral .
ETIOLOGA
Vricas
- Virus de la parotiditis epidmica: vi r us per t eneci ent e a l a f ami l i a
de l os Paramyxovi ri dae.
- Otras parotiditis vricas: Parainfluenzae 3, cori omeni ngi ti s l i nf oci -
t ari a, i nfl uenza ti po A, Coxsackie, VI H, VEB, CMV, VHS, ent er ovi rus,
adenovi r us.
El di agnsti co se r eal i za medi ant e pruebas ser ol gi cas y su tr at ami en
to es si ntomti co, i gual que el de l a paroti di ti s epi dmi ca.
Bacteriana: par oti di ti s aguda supur ati va o si al oadeni ti s por S. aureus.
Tumef acci n uni l at er al , dol or osa, con si gnos i nfl amat ori os en l a pi el y
secr eci n pur ul ent a a tr avs del ori f i ci o del conduct o de St enon. Cur sa
con fi ebr e el evada. El di agnsti co se real i za medi ant e cul ti vo del mat e
ri al pur ul ent o. Tr at ami ent o empri co con cl oxaci l i na o cef al ospori nas de
2
a
o 3
a
gener aci n, y, a veces, drenaj e qui rrgi co.
Parotiditis recurrente juvenil: es l a 2a causa ms fr ecuent e de par o
ti di ti s en l a i nf anci a. Consi st e en epi sodi os r ecurr ent es ( 2 o ms) de
par oti di ti s uni l at er al o bi l at er al de i ni ci o entr e l os 3 y l os 6 aos. Se
cree que es debi da a anomal as congni t as gl andul ar es, con un patr n
her edi t ari o aut onmi co domi nant e. Hay una di smi nuci n de l a secr e
ci n sal i val que f avor ece l as i nf ecci ones. Se ha asoci ado t ambi n a
ci ert os vi r us (como VEB o CMV), a al t er aci ones i nmuni t ari as (como
Sj ogren o dfi ci t de IgA) o a VIH. La ecograf a (pueden verse si al ecta-
570 P Lpez Gmez, O. Ordez Sez
si as) puede apoyar el di agnsti co. El tr at ami ent o se r eal i za medi ant e
anal gsi cos, masaj e l ocal , si al ogogos. En casos gr aves se r eal i za si al o-
gr af a ( di agnsti ca y t er aputi ca) . Ant e l a sospecha de par oti di ti s r ecu
rrent e j uveni l se debe deri var al paci ent e al ci r uj ano mxi l o-f aci al par a
segui mi ent o.
Linfadenitis: adenopat as preauri cul ar es o submaxi l ares.
Otras: si al ol i ti asi s, t umor es o qui st es ( est os 3 pri mer os pr oducen i nfl a
maci n uni l at er al ), sarcoi dosi s ( fi ebr e veo- par ot dea) , s ndr ome de Sj o-
gr en, di abet es mel l i tus, mal nutri ci n y f rmacos ( ti azi das, f eni l but azo-
na, ti ouraci l o) .
PAROTIDITIS EPIDMICA
Infl amaci n aguda no supurati va de l as gl ndul as sal i val es, parti cul ar
mente de l a parti da.
Epidemiologa
El hombre es el ni co husped conoci do y no hay portador es asi ntom-
ti cos.
Transmi si n por goti tas de Pfl gge, contact o di recto o fmi tes.
Peri odo de contagi o: desde 24 horas antes a 3 das despus de l a tume
facci n parot dea.
Era prevacunal
- Br ot es epi dmi cos en escol ar es (50% entr e l os 5 y l os 9 aos y 90%
en menores de 14 aos).
- Inci denci a mxi ma a fi nal es de i nvi erno y pri mavera.
Era postvacunal
- Br ot es espor di cos ms fr ecuent es en adol escent es y adul t os j venes
no vacunados
- Pr edomi ni o en ambi ent es cerr ados (cuart el es mi l i t ar es, escuel as de
enseanza superi or, uni versi dades, campament os.).
Clnica
Periodo de incubacin: 12-25 das.
Fase prodrmica: 1- 2 d as. Fi ebr e, mal est ar gener al , cef al ea, mi al gi as,
anor exi a y dol or mandi bul ar . En ni os suel e f al t ar o pr esent ar escasas
mani fest aci ones.
Paroti di tis 571
Fase de estado
- Tumef acci n y dol or par ot deo, que aument a hast a el t ercer d a y
dura hasta 7 das.
- Afectaci n bi l ateral , pri mero una parti da y l a otra en 1-2 das.
- La i nfl amaci n borr a el ngul o de l a mand bul a y despl aza el l bul o
de l a orej a haci a fuera y arri ba.
- El dol or aument a con l a pal paci n, l a masti caci n y l a i ngesti n de
al i mentos ci dos.
- La secr eci n sal i val est di smi nui da. Exi st e i nfl amaci n e hi per emi a
en el ori fi ci o de sal i da del conduct o de St enon (car a i nt er na de l a mej i
l l a a l a al tura del 2 mol ar superi or) .
- Puede haber fi ebr e moder ada, af ect aci n de otr as gl ndul as sal i va
l es ( 10%) , adems de edema de l ari nge y pal adar bl ando, y edema
preest er nal (por estasi s l i nfti ca) .
- La i nfecci n puede ser asintomtica en un 15-20%.
Complicaciones
Pueden produci rse en ausenci a de paroti di ti s.
Orquitis: fi ebr e el evada, dol or e i nfl amaci n t esti cul ar es. Es l a com
pl i caci n ms fr ecuent e en var ones post pber es ( 25%) . En el 30% pr o
duce atrofi a testi cul ar.
Ooforitis: fi ebr e y dol or hi pogstri co. Ocurr e en el 5% de l as muj er es
postpuber al es.
Meningitis asptica: compl i caci n ms fr ecuent e. En el 65% de l os
paci ent es con par oti di ti s hay pl eoci t osi s del LCR con pr edomi ni o de l i n-
f oci t os y en el 10% pr oducen cl ni ca (meni ngi ti s url i ana, con fi ebr e,
cefal ea y ri gi dez de nuca).
Otras complicaciones neurolgicas ( encef al i ti s, sor der a, s ndr ome de
Gui l l ai n-Barr, mi el i ti s transversa y parl i si s faci al ).
Pancreatitis: fi ebr e, vmi t os y dol or epi gstri co. Gener al ment e l eve
con recuper aci n compl eta en 3 a 7 das.
Otras: ar tri ti s, nefri ti s, ti roi di ti s, mi ocar di ti s, masti ti s, anemi a hemol ti -
ca y prpur a tromboci t opni ca.
Parotiditis en la embarazada: pr oduce un aument o de abor t os espon
tneos. No aument a el ri esgo de mal formaci ones congni t as.
572 P. Lpez Gmez, O. Ordez Sez
Diagnstico
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
Hemograma: leucopenia con linfocitosis relativa. En las complicaciones
(como meningitis u orquitis) existe leucocitosis con desviacin izquierda.
Elevacin de la amilasa srica.
En la pancreatitis: elevacin de la alfa-amilasa (isoenzima pancretica)
y de la lipasa.
En la meningitis: LCR: generalmente < 500 clulas/mm
3
, con predomi
nio de linfocitos (aunque en las primeras 24 horas puede haber pre
dominio de PMN). Proteinorraquia normal. Glucorraquia normal (10%
hipoglucorraquia).
Confirmacin diagnstica: no necesaria en los pacientes con snto
mas clsicos de parotiditis.
Aislamiento del virus mediante cultivo o PCR (si hay manifestaciones
atpicas, como meningitis): en saliva (desde 2-3 das antes hasta 4-5 das
despus), orina (2 primeras semanas), LCR (primeros 3 das del sndro
me menngeo).
Pruebas serolgicas (recomendadas en brotes epidmicos): IgM espe
cfica positiva (puede ser negativa en individuos vacunados previamen
te), o seroconversin (aumento de 4 veces del ttulo de IgG entre la fase
aguda y de convalecencia).
* La parotiditis epidmica es una enfermedad de declaracin obliga
toria numrica y semanal as que, si se sospecha, en pacientes no vacu
nados o en brotes epidmicos, es aconsejable hacer pruebas serolgi-
cas de confirmacin.
Tratamiento
Sintomtico: dieta blanda (evitar cidos), cuidados bsicos de la boca,
analgsicos y antiinflamatorios, compresas fras en regin parotdea.
Orquitis: medidas locales (compresas fras, suspensorios), reposo y anal
gsicos. En casos graves, bloqueo anestsico.
Meningitis: tratamiento sintomtico.
Profilaxis
Activa: vacuna de virus vivos atenuados, incluida en el calendario vacu
nal junto con sarampin y rubola (triple vrica). Se administra a los 12-
Paroti di tis 573
ALGORITMO de manej o de l a paroti di ti s.
15 meses con una dosi s de r evacunaci n a l os 3- 6 aos. No se debe
admi ni str ar ant es del ao de edad por i nt erf er enci a con anti cuer pos
mat er nos. Tambi n r ecomendada en adul t os j venes no vacunados que
vi ven en comuni dades cerr adas, admi ni str ndose 2 dosi s. Contr ai ndi
cada en embarazadas e i nmunodepri mi dos.
Pasiva: l a gammagl obul i na hi peri nmune no es efi caz como profi l axi s
ni como tratami ent o.
BIBLIOGRAFA
1. Ortiz Gordillo E. Acute and recuurrent parotitis. Pediatr Integral. 2006; X(2): 141-6.
2. Tapia Ceballos L, del Ro Camacho G, Picazo Angeln B, Ruiz Moreno JA, Bada-
racco M. Parotiditis recurrente. An Pediatr. (Barc). 2004; 60: 85-6.
3. www.vacunasaep.org
4. Albrecht MA. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and management
of mumps. UpToDate 2009.
10.22 Tos ferina
L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
ETIOLOGA
La tos ferina es una infeccin aguda del tracto respiratorio causada por
Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo. El gnero Bordetella inclu
ye varias especies, siendo patgenas para el hombre: pertussis, parapertus-
sisybronchiseptica. Se definen como sndromes pertusoides aquellos cua
dros clnicos similares a la tos ferina pero ms leves y menos prolongados;
los agentes causales ms frecuentes son: B. parapertussis, B. bronchisepti-
ca, H. influenzae, S. pneumoniae, B. catarrhalis, C. trachomatis, U. ureali-
ticum, P carinii, M. pneumoniae, adems de algunos virus, como influen
zae, parainfluenzae, VRS, CMV y adenovirus.
EPIDEMIOLOGA
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque
de hasta el 80% en personas susceptibles a ello. La transmisin es por va
respiratoria, es mxima antes de la aparicin de los primeros sntomas y se
extiende al menos 2 semanas despus del inicio de la tos. Las epidemias de
tos ferina ocurren cclicamente cada 2-5 aos, la mayora entre julio y octu
bre. La reemergencia de esta patologa en los ltimos aos, sobre todo en
adolescentes y adultos, se debe a la prdida de la inmunidad vacunal a los
6-10 aos de la vacuna. Los adolescentes y adultos vacunados pueden pre
sentar formas atpicas o subclnicas, actuando como principal fuente de tras
misin para lactantes y nios incompletamente vacunados.
CLNICA
El perodo de incubacin suele durar entre 7 y 10 das (rango: 4-21 das).
Aunque el curso es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas.
Tos feri na 575
Fases clnicas
La 1
a
fase o catarral: dur a 1- 2 semanas, es l a ms cont agi osa y es i ndi s
ti ngui bl e de un cat arr o comn; pr esent an ri norr ea, t os escasa y t empe
ratura normal .
La 2
a
fase o paroxstica: dur a 2- 6 semanas, se car act eri za por accesos de
t os par oxsti ca con 5- 10 gol pes o qui nt as de t os en una mi sma espi r aci n,
segui dos de un estri dor i nspi r at ori o t pi co, conoci do como gal l o, y de l a
expul si n por l a boca de una mucosi dad fi l ant e. La t os suel e ser emeti -
zant e y a veces ci anosant e, si endo de pr edomi ni o noct ur no. Car act er s
ti cament e, entr e l os at aques de t os el paci ent e pr esent a un aspect o de
t ot al normal i dad. Los accesos aument an en i nt ensi dad dur ant e 1- 2 sema
nas, se est abi l i zan dur ant e 2- 3 semanas y van di smi nuyendo pr ogr esi va
ment e. Otr os s nt omas r el aci onados con l a t os son l as hemorr agi as sub-
conj unti val es, l a epi st axi s y l as pet equi as en car a y cuel l o. La fi ebr e y l a
di fi cul t ad r espi r at ori a son muy poco f recuent es, y su pr esenci a nos obl i
ga a descart ar l a presenci a de sobrei nf ecci ones o coi nfecci ones.
La ltima fase o de convalecencia: dur a 1- 3 semanas, l os s nt omas
van r emi ti endo a l o l ar go de semanas o i ncl uso meses, aunque pueden
exacerbarse con nuevas i nfecci ones respi ratori as.
Formas atpicas
Neonatos y lactantes: el peri odo cat arr al es ms cor t o, l a pr esenci a de
gal l o i nspi r at ori o es ms r ar a y apar ecen con fr ecuenci a ci anosi s y pau
sas de apnea, muchas veces si n t os par oxsti ca acompaant e. Es fr e
cuent e l a compl i caci n pul monar en f orma de br onconeumon a o at e-
l ect asi as. Los casos ms gr aves y l a mayor a de l as hospi t al i zaci ones y
muertes se producen en l actant es.
Adolescentes y adultos: l a t os persi st ent e de pr edomi ni o noct ur no
con o si n par oxi smos es el s nt oma ms fr ecuent e. Muchas veces se di ag
nosti ca errneament e de bronqui ti s o asma.
COMPLICACIONES
Son ms frecuent es y graves en l actant es.
Tos ferina maligna: Se caracteri za por tos paroxsti ca, pausas de apnea
y f al l o r espi r at ori o pr ogr esi vo con br onconeumon a e hi perl eucoci t osi s ext re
ma, que conduce a hi pertensi n pul monar e hi poxemi a rpi dament e pro-
576 L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
TABLA I. Cri teri os di agnsti cos de tos feri na (segn CDC de Atl ant a)
Diagnstico clnico Tos de duracin mayor de 2 semanas, ms uno de los
siguientes:
- Tos paroxstica.
- Gallo inspiratorio.
- Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente.
Diagnstico
microbiolgico
(en muestra
de origen
nasofarngeo)
Posibilidades:
- Aislamiento de Bordetella pertussis en cultivo.
- Reaccin en cadena de la polimerasa positiva.
gresivas, refractarias al tratamiento convencional, y que ocasiona shock y
muerte en un 70% de los casos.
Otras complicaciones son las neurolgicas, en forma de convulsiones
(2%) o encefalopata (0,5%); las nutricionales por los vmitos repetidos, y
las debidas a los efectos de la presin durante los paroxismos de tos, como
neumotrax, atelectasias, fracturas costales, epistaxis, hematomas subdu-
rales, hernias o prolapso rectal.
DIAGNSTICO (Tabla I)
La apnea o cianosis en un lactante menor de 3 meses (antes de que apa
rezca la tos) debe hacer considerar la B. pertussis como una posibilidad diag
nstica.
Cultivo y aislamiento en aspirado nasofarngeo: su sensibilidad es baja
y puede verse influido por la administracin previa de antibiticos y a
mayor tiempo de evolucin de la enfermedad. Contina siendo el mto
do diagnstico de referencia.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado nasofarngeo:
ms rpida y ms sensible que el cultivo. Muy especfica. No modificada
por antibiticos. Es positiva durante mucho ms tiempo que el cultivo,
extendindose hasta los 60 das del inicio de la enfermedad.
Otras pruebas
Indicadas si hay afectacin importante.
Hemograma: leucocitosis debida a linfocitosis absoluta es sugestiva
de tos ferina, especialmente en nios mayores. En los casos ms gra-
Tos feri na 577
TABLA II. Tratamiento antibitico de la tos ferina
Tratamiento de eleccin: cualquiera de los 3. Alternativas
Eritromicina
1
: 40-50 mg/kg/da (mximo 2 g/da), Cotrimoxazol
3
(TMP 8 mg/kg/da +
v.o., en 4 dosis, 14 das SMX 40 mg/kg/da), v.o., en 2 dosis,
Azitromicina: 10 mg/kg/da (mximo: 500 mg/da), 14 das
v.o., en 1 dosis, 5 das
Claritromicina
2
: 15 mg/kg/da (mximo: 1 g/da),
v.o., en 2 dosis, 7 das
1
No indicado en nios menores de 1 mes por su asociacin a estenosis hipertrfica del
ploro, en este grupo de edad es preferible azitromicina.
2
No indicada en nios menores de 1 mes.
3
En pacientes que no pueden tratarse con macrlidos. Contraindicado en menores de 2
meses. Su eficacia no ha sido demostrada.
ves, en los lactantes, puede haber reacciones leucemoides con cifras de
leucocitos > 50.000, siendo esta reaccin un factor de mal pronsti
co, por asociacin con hipertensin pulmonar.
Radiografa de trax: puede haber infiltrados alveolares, intersticiales o
refuerzo hiliar.
PAUTA DE ACTUACIN
Menores de 3 meses, pretrmino, pacientes con patologa de base.
Las crisis de cianosis, apneas y las dificultades para la alimentacin
son el principal motivo de ingreso hospitalario.
Aislamiento
Los pacientes hospitalizados con tos ferina confirmada deben mante
nerse en aislamiento respiratorio hasta 5 das despus de iniciado el trata
miento antibitico y, de no recibirlo, hasta 3 semanas.
Nutricin
Fraccionar las tomas, nutricin por sonda, o sueroterapia i.v.
Tratamiento antibitico (Tabla II)
Debe iniciarse despus de la recogida de la muestra para cultivo y PCR.
La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede reducir la
578 L. Portero Delgado, J. Ruiz Contreras
intensidad y duracin de la sintomatologa. De todos modos, en el mejor de
los casos, el efecto sobre la clnica es escaso y es nulo si se inicia a partir del
da 14-21 del inicio de la tos. El principal objetivo del tratamiento antibi
tico es eliminar el bacilo de la nasofaringe para evitar la contagiosidad.
Tratamiento adyuvante
Para las pausas de apnea en el lactante puede emplearse cafena. Otras
medidas pueden ser la oxigenoterapia-ventilacin mecnica en caso de insu
ficiencia respiratoria y la antibioterapia emprica ante sospecha de sobrein-
feccin bacteriana. Existen casos publicados de tos ferina maligna trata
dos con xito con exanguinotransfusin.
PROFILAXIS
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
Profilaxis post-exposicin: a todos los contactos domiciliarios y con
tactos ntimos, independientemente de su estado vacunal, con los mis
mos antibiticos, dosis y duracin que se utilizan en el tratamiento.
Vacunacin de convivientes y contactos ntimos. Si son menores de
7 aos y han recibido nicamente 4 dosis de DTP, se administrar una
dosis adicional de DTPa. A los vacunados con menos de 4 dosis de
DTP se les revacunar a intervalos de 4 semanas, administrando las
dosis que resten hasta completar el calendario vacunal correspon
diente a su edad. En todos los casos la revacunacin se har con DTPa.
En nios de 7 o ms aos, adolescentes y adultos, debe administrar
se dTpa.
BIBLIOGRAFA
1. Moreno Prez D, Baquero Artigao F, Rodrigo Gonzalo de Liria C, et al. Protoco
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2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Pickering, LK
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2002; 2: 744-50.
10.23 Varicela-zster
T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta
DEFINICIN
El vi rus vari cel a zost er (VVZ) , per t eneci ent e a l a f ami l i a de l os her pes
vi rus, produce 2 cuadros cl ni cos bi en di ferenci ados:
1. Varicela: enf ermedad al t ament e cont agi osa, t pi ca de l a edad i nf anti l
(apr oxi madament e, el 90% ant es de l os 15 aos) , que se pr oduce tr as
el pri mer cont act o con el VVZ. El husped desarr ol l a una r espuest a
humor al que l e pr ot ege fr ent e a ul t eri or es exposi ci ones aunque al gu
nos ni os sanos y, sobr e t odo i nmunodepri mi dos, pueden padecer una
segunda vari cel a.
2. Herpes zoster: r eacti vaci n de l a f orma l at ent e del VVZ, ms fr ecuen
te en adul tos. Las compl i caci ones son raras en edad i nfanti l .
PATOGENIA
El VVZ se r epl i ca en l as cl ul as epi t el i al es y del t ej i do l i nf oi de del tr act o
respi r at ori o superi or . A conti nuaci n al canza el t orr ent e sangu neo y l l ega
a h gado, bazo, pul mones, pncr eas, ri ones, etc. En l os r ganos i nt er
nos, el vi r us se r epl i ca y pr oduce una vi remi a secundari a que permi t e l a di f u
si n vi r al hast a pi el y mucosas, dando l ugar al cuadr o cut neo car act er sti
co. En est a f ase el vi rus mi gr a haci a l as fi br as nervi osas sensi ti vas de l as
races r aqu deas post eri or es donde permanece en est ado l at ent e. En det er
mi nadas condi ci ones se r eacti va y se pr opaga a tr avs de di chas fi br as, pr o
duci endo una reacci n i nfl amatori a (herpes zster).
Exi st en vari as v as de tr ansmi si n: cont act o con vescul as, di semi naci n
ar ea, secr eci ones r espi r at ori as ( got as de Pfl gge) , a tr avs de f mi t es con
tami nados reci entement e (< 2 horas) y va transpl acent ari a.
El per odo de cont agi o abarca desde l os 2 d as ant es del i ni ci o del rash,
hasta que todas l as l esi ones estn en fase de costra. El contact o di recto con
580 T. Viambres Alonso, A. Palacios Cuesta
las lesiones del herpes zster puede producir la varicela en las personas sus
ceptibles a ello. El riesgo de afectacin fetal en el zster materno es inexis
tente, por no tener lugar una viremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico y se basa en las lesiones cutneas y caracters
ticas clnicas. Es til preguntar por contactos recientes con personas con
varicela.
Varicela
Tras un periodo de incubacin de unos 14 das, aparece un periodo pro-
drmico, 1-2 das antes del exantema, que se manifiesta por febrcula
o fiebre, artralgias, mialgias, malestar general.
El exantema es caracterstico. Consiste en una erupcin papulosa, sobre
la cual rpidamente se originan vesculas (de contenido claro que se entur
bia y se umbilica), las cuales se desecan formando una costra dura. Ini
cialmente aparecen en tronco, cuero cabelludo y cara, diseminndose
posteriormente por toda la superficie corporal. Las lesiones aparecen en
2-4 brotes, observndose lesiones en diferente estadio evolutivo (patrn
"en cielo estrellado"). Puede afectar a mucosas (pequeas erosiones en
mucosa oral y/o genital). Se acompaa casi siempre de prurito molesto.
Pico de incidencia a finales de primavera e inicio del verano.
La extensin vara desde las pocas lesiones con escasos signos de enfer
medad sistmica hasta lesiones generalizadas con afectacin general
(fiebre, postracin).
Varicela perinatal (en neonatos menores de 15 das de vida).
El contagio materno ocurre (como mximo) en los 21 das previos al
parto. Existe un 30% de mortalidad neonatal si el rash materno se
produce en los 5 das previos al parto o en las 48 horas posteriores
al mismo.
Se diferencian dos tipos segn cuando se inicie la varicela neonatal:
- Varicela neonatal precoz: el rash aparece en los 5 primeros das de vida.
Es un cuadro ms leve ya que han podido pasar anticuerpos maternos.
- Varicela neonatal tarda: entre el 5 y 15 das de vida. Es ms grave.
Diagnstico diferencial: infeccin VHS (historia materna de herpes
genital).
Vari cel a-zster 581
Herpes zster
Aparece, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos y en mayores de
50 aos, aunque tambin lo hace en nios sanos. Tras un periodo prodr-
mico de 48-72 horas, con sensacin de quemazn, dolor o escozor, apa
recen eritema y las caractersticas vesculas agrupadas, siguiendo el trayec
to del nervio afectado (dermtomo). No suele afectar a ms de 3 metme-
ras ni atravesar lnea media. El dolor en los nios es menos intenso que en
los adultos y la neuralgia postherptica es muy rara. El trax es la zona ms
frecuentemente afectada. Cuando afecta a la regin facial puede producir
lesiones oculares por lo que se recomienda valoracin oftalmolgica.
COMPLICACIONES
Las complicaciones aumentan con la edad. Son ms frecuentes en mayo
res de 15 aos y menores de 1 ao.
Sobreinfeccin bacteriana: complicacin ms frecuente en nios.
Vara desde formas cutneas leves (imptigo, celulitis, erisipelas) a for
mas invasivas (miositis, fascitis necrotizante, bacteriemia, neumona,
empiema, sepsis, shock txico). Debe sospecharse ante pacientes con
fiebre alta despus del 4 da de exantema o tras un perodo afebril. Los
agentes patgenos involucrados con mayor frecuencia son S. pyogenes
y S. aureus.
Neumona: puede ser bacteriana, o producida por el propio virus. La
neumona varicelosa es la complicacin ms frecuente en adultos, pero
rara en nios inmunocompetentes. Cuadro insidioso tras 1-6 das de
aparicin del exantema de taquipnea, disnea y tos seca. Cursa con hipo-
xemia progresiva e infiltrado bilateral difuso. Son factores de riesgo:
pacientes inmunodeprimidos, fumadores, embarazadas y el sexo mas
culino.
Las neumonas bacterianas (S. aureus y S. pyogenes) afectan preferen
temente a lactantes menores de un ao.
Complicaciones neurolgicas:
- Cerebelitis postvaricela: se desarrolla ms frecuentemente en nios.
Curso autolimitado con recuperacin completa (buen pronstico).
- Encefalitis difusa: ms frecuente en adultos. Las manifestaciones
clnicas comprenden delirio, convulsin y signos neurolgicos foca
les. Mortalidad: 10% y morbilidad en supervivientes del 15%.
- Meningitis asptica.
- Sndrome de Guillain-Barr.
- Mielitis transversa.
- Accidente cerebrovascular: por producir vasculitis de las arterias cere
brales. Puede ocurrir semanas-meses tras la enfermedad.
Otras: sndrome de Reye (excepcional desde que se identificara el uso
de salicilatos como desencadenante importante), hepatitis, artritis, uve-
tis, iritis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
Zoster: la neuralgia postherptica es prcticamente inexistente en nios.
En inmunodeprimidos puede afectar a varias metmeras o diseminarse
por toda la piel, pero la afectacin visceral es ms rara, aunque posible.
El zoster del trigmino en adultos puede ocasionar un ictus contrala-
teral por angetis de la cartida interna.
El diagnstico es, casi siempre, clnico, no siendo necesaria ninguna prue
ba complementaria. Puede ser necesario realizar exploraciones complemen
tarias en caso de complicaciones, dirigidas segn la sospecha clnica.
TRATAMIENTO
1. Generalidades:
- Evitar el contacto hasta que todas las lesiones estn en fase de costra
con otras personas que no han pasado la enfermedad (especialmen
te, mujeres embarazadas (*ver nota al final del captulo) e inmunode-
primidos).
- Higiene: ducha diaria y mantener las uas cortas (evitar lesiones por
rascado e infeccin secundaria de la piel).
2. Tratamiento sintomtico:
- Antihistamnicos sistmicos: dexclorferinamina 0,2-0,3 mg/kg/da
cada 8 h (mx.: 12 mg/da). Va oral.
- Antitrmicos: Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, va oral. No
administrar salicilatos.
3. Tratamiento antiviral:
- Aciclovir (nico antiviral en forma lquida).
Est indicado en las primeras 24-48 horas de aparicin del rash. Vase
dosis e indicaciones en varicela (Tabla I) y zoster (Tabla II).
TABLA I. Tratami ento con aci cl ovi r en vari cela
Va de
administracin Dosis Duracin Indicaciones
Va oral
80 mg/kg/da
en 4 dosis
5 das
Mayores de12 aos
Trastornos cutneos/pulmonares crnicos
Tratamiento crnico con salicilatos
Tratamiento con glucocorticoides
Segundos casos en convivientes (valorar)
En < 1 ao (valorar)
Va intravenosa
30 mg/kg/da
en 3 dosis
7-10 das
Inmunodeprimidos (varicela/herpes zster)
Varicela perinatal.
Embarazada con varicela en
2 y 3
er
trimestres
TABLA II. Tratamiento con aciclovir en Zster
Va de
administracin
Dosis Duracin Indicaciones
Va oral
80 mg/kg/da
en 5 dosis
5-7 das
Mayores de12 aos
Menores de 6-12 meses
Zster en zona facial
Multimetamrico (>3-4)
Dolor intenso junto al inicio del rash
Convivientes con inmunodeprimidos
Va intravenosa
<12 aos:
60 mg/kg/da
en 3 dosis
>12 aos: 30
mg/kg/da en
3 dosis
7-10 das Inmunodeprimidos
4. Tratamiento de las complicaciones infecciosas:
- Formas cutneas leves: aplicacin cada 8 horas de sulfato de cinc o
de cobre al 1/1.000 y antibiticos tpicos, como mupirocina o ci
do fusdico.
- Infeccin cutnea grave o sospecha de infeccin invasiva:
- Penicilina G sdica 100.000-300.000 UI/kg/da i.v. cada 6 horas aso
ciado a clindamicina: 20-30 mg/kg/da cada 6 horas i.v.
- Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da cada 6-8 horas i.v.
- Cefazolina: 70-100 mg/kg/da cada 8 horas i.v.
Lactantes menores de 6 meses, con lesiones de varicela, especialmen
te aquellos nacidos de una madre susceptible (que no ha pasado la
enfermedad); valorar ingreso.
Indicacin de tratamiento con aciclovir intravenoso.
Sospecha de complicacin que precise vigilancia estrecha o tratamien
to antibitico intravenoso.
PROFILAXIS
1. Inmunoprofilaxis pasiva:
Se emplea inmunoglobulina especfica antivaricela zoster (Varitect) o IGIV
inespecfica, con alto ttulo de anticuerpos antivaricela (400-500 mg/kg).
Indicaciones: slo en pacientes susceptibles y con historia de exposicin
a varicela significativa (intrafamiliar, compaeros de juego, hospitalaria)
y en las primeras 96 horas post-exposicin) incluyendo:
- Inmunodeprimidos (incluida la infeccin por VIH) sin historia de vari
cela o de vacunacin.
- Recin nacidos de madres con varicela 5 das antes o 2 despus del
parto (varicela perinatal).
- Prematuros < 28 semanas < 1.000 g independientemente del esta
do inmunitario de la madre.
- Prematuros > 28 semanas si la madre no ha pasado la varicela.
- Embarazadas susceptibles a ella.
*La vacunacin frente a varicela se debe retrasar 5 meses tras la admi
nistracin de gammaglobulina.
2. Inmunoprofilaxis activa: es una vacuna de virus vivos atenuados de
la cepa OKA (Varilrix SB). Est incluida en calendario vacunal en la CAM
desde 2006 a los 15 meses (y a los 11 aos en adolescentes que no han
pasado la enfermedad ni han sido vacunados).
*NOTA: el screening en embarazadas no incluye serologa para varicela. En
caso de mujeres embarazadas susceptibles de padecer varicela y con un con
tacto conocido relevante (por ejemplo, intradomiciliario, como un hijo) es
recomendable remitirla a urgencias de maternidad, donde se realizar deter
minacin de IgG especfica y en funcin del resultado se tratar por gine
cologa segn protocolo.
BIBLIOGRAFA
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diciembre 2009. Disponible en http:/www.uptodate.com
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3. Moreno D, Mellado MJ, Ramos JT, editores. Infectologa peditrica. Edika Med;
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of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics. 2006; p.711-23.
10.24 Vulvovaginitis
M. Tovizi, C. Carpio Garca
Es el pr obl ema gi necol gi co ms fr ecuent e en ni as y adol escent es. En
l a pr cti ca, l os t rmi nos vul vi ti s, vagi ni ti s y vul vovagi ni ti s se uti l i zan i ndi st i n
t ament e. Se consi der a al t er aci n en l a fl or a vagi nal ms que una ver dade
ra i nf ecci n. Las ni as son par ti cul arment e suscepti bl es por l a f al t a de vel l o
pubi ano y de al mohadi l l ado gr aso de l os l abi os vul var es. Adems, l a pr oxi
mi dad al ano f aci l i ta el paso de ent er obact eri as. El ambi ent e pr epuber al
hi poestr ogni co hace que l a mucosa sea del gada, y el pH es neutr o o al ca
l i no. Todo el l o f aci l i ta l a col oni zaci n por bact eri as di sti nt as al Lactobaci-
llus acidophilus.
ETIOLOGA
Vulvovaginitis inespecfica ( 70% de l as vul vovagi ni ti s pedi tri cas) : se
suel e deber a bact eri as col i f ormes por escasa hi gi ene peri neal . En otr os
casos se a sl an Streptococcus hemolticus y Staphylococcus coagulasa-
positivo, transmi ti dos manual ment e desde l a nasof ari nge.
Vulvovaginitis especfica. Se asl an:
- Candida: La candi di asi s vul vovagi nal se asoci a con fr ecuenci a a al gn
f act or pr edi sponent e, como tr at ami ent o anti bi ti co r eci ent e o a i nmu-
nosupr esi n. La i nf ecci n por Candida en zona peri neal acompaa a
menudo a l a dermati ti s del paal .
- Oxiuros, que par asi t an el ci ego, desovan al r ededor del ano y mi gr an
haci a del ant e, pr ovocando i nt enso pr uri t o anovul var , di suri a, br u-
xi smo. Car act er sti cament e, l os s nt omas ti enen pr edomi ni o noc
turno.
- Agent es causant es de enf ermedades de tr ansmi si n sexual en muj e
res sexual ment e acti vas o como sospecha de abusos:
Vulvovaginitis 587
- Gardnerella vaginalis coexiste sinrgicamente con anaerobios (Pep-
tococcus, Peptostresptococcus...).
- Trichomonas vaginalis, gonococo, Chlamydia trachomatis, herpes.
DIAGNSTICO
Anamnesis
La secrecin vaginal es el sntoma ms frecuente. Antes de la puber
tad, a excepcin del periodo neonatal, el flujo vaginal es siempre
patolgico. Si la leucorrea es persistente o recurrente hay que des
cartar cuerpo extrao y etiologa especfica. En general, las vulvova
ginitis causadas por grmenes especficos se asocian a mayor gra
vedad de sntomas, debut ms agudo y caractersticas peculiares del
flujo.
Molestias locales: prurito, ardor o dolor vulvar, o cambio en las carac
tersticas del flujo despus de la pubertad.
Disuria: es menos frecuente, pero su presencia nos obliga a recoger
muestra de orina para descartar infeccin urinaria.
El sangrado es raro (descartar tumores, pubertad precoz o abuso sexual).
Exploracin fsica
Se apreciarn signos de inflamacin del rea genital y secrecin vagi
nal. Hay datos que sugieren una etiologa especfica:
Un abundante flujo amarillo-verdoso muy maloliente sugiere Trichomo-
nas vaginalis.
Un flujo blanco-grisceo, maloliente (recuerda al pescado) sugiere Gard
nerella vaginalis.
La candidiasis da un flujo blaquecino, grumoso y espeso, inodoro.
Chlamydia trachomatis es, con frecuencia, asintomtica, da una secre
cin poco purulenta.
Pueden aparecer lesiones por rascado. Si se ven hematomas, desgarros
con sangrado, se actuar segn protocolo de abuso sexual.
Examen en fresco, tincin Gram y cultivo de la secrecin vaginal.
Si la paciente tiene disuria o el curso es persistente, se recoger orina
para anlisis sistemtico y urocultivo.
588 M. Tovizi, C. Carpio Garca
TRATAMIENTO
Medidas generales
Ensear normas de higiene: limpiar bien la zona genital, haciendo nfa
sis en que sea de delante-atrs, evitar los jabones perfumados y baos
de espuma. Mantener la vulva seca.
Lavados locales con agua tibia y jabn neutro o cido, adecuados para
la zona genital. En casos muy sintomticos se puede aadir bencidami-
na al agua 2 veces al da.
Evitar ropa interior ajustada (leotardos o similares) y de material sin
ttico.
Tratamiento etiolgico
En los casos de vulvovaginitis producidas por un agente especfico, sern
tratadas con antibitico especfico segn el cultivo del flujo vaginal. Hasta
entonces se iniciar tratamiento de forma emprica, guiados por algunas
caractersticas del flujo vaginal.
Oxiuriuriasis: mebendazol oral: 100 mg en monodosis, repitiendo toma
a los 15 das. Alternativa: pirantel: 10 mg/kg en dosis nica, repetible a
los 15 das.
Candida: nistatina oral: 50.000 U/kg/da durante 3 das, o tpica duran
te 7-10 das. Alternativa: clotrimazol 1 comprimido vaginal de 100
mg por la noche durante 7 das o 1 comprimido vaginal de 500 mg
en dosis nica por la noche.
Tricomonas vaginalis: Metronidazol oral 15-20 mg/kg/da cada 6-8 horas
durante 7 das. Alternativa: clotrimazol: 1 comprimido vaginal de 100
mg por la noche durante 10-14 das.
Clamydia trachomatis: eritromicina 30-50 mg/kg/da cada 8-6 horas
durante 7 das. Alternativa en adolescentes: azitromicina oral 1 g en
dosis nica.
Gardnerella vaginalis: metronidazol oral: 15-20 mg/kg/da en comida y
cena durante 7 das. Alternativa: clindamicina, crema vaginal, una apli
cacin durante 6 das.
Gonococo: cefalosporina de 3
a
generacin (ceftriaxona: 125 mg i.m.
o cefixima oral: 400-800 mg en dosis nica).
Alternativa: penicilina G procana: 1.200.000 U en nias y 2.400.000 U
en adolescentes.
Vulvovaginitis 589
Criterios de derivacin para estudio en consulta
Cl ni ca reci di vant e o persi stent e.
Sangrado vagi nal .
Sospecha de cuerpo extrao.
BIBLIOGRAFA
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11.1 Cojera
R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena
La cojera se define como un patrn de la marcha alterado. Nunca es
normal en un nio aunque, en la mayora de los casos, se trata de episodios
autolimitados relacionados, fundamentalmente, con pequeos traumatis
mos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Dada la gran can
tidad de posibles etiologas, es importante realizar una anamnesis y explo
racin fsica sistemtica, incluyendo la columna vertebral, la pelvis y las extre
midades inferiores.
ETIOLOGA
Traumatismos: es la causa ms frecuente: fracturas, contusiones de
tejidos blandos, esguinces. En este apartado se incluyen los cuerpos
extraos (astillas, espinas) y calzado inadecuado.
Puede haber fracturas en las que no es reconocible la existencia de trau
matismo previo:
- Fracturas "de los primeros pasos": en menores de 2 aos, por tor
sin de la tibia sobre el pie, no desplazadas. La regin tibial distal es
la localizacin ms frecuente.
- Fracturas de estrs: por traumatismos repetidos de baja intensidad.
En nios que hacen mucho deporte.
- Fracturas por malos tratos: deben sospecharse especialmente en
menores de un ao sin historia coherente que pueda explicar la lesin.
Hay que investigar posibles lesiones asociadas.
Defectos ortopdicos y posturales: pies cavos, planos, equinos; genu
valgo o varo; dismetras de longitud de miembros inferiores; escoliosis.
Patologa osteoarticular inflamatoria:
- Artritis infecciosa: sptica, tuberculosa, brucelsica, viral.
- Osteomielitis.
- Fiebre reumtica u otras artritis postinfecciosas.
592 R. Casado Picn, J. de Inocencio Arocena
- Artri ti s i di opti ca j uveni l (AIJ).
- Si novi ti s transi tori a de cadera.
Patologa osteoarticular no inflamatoria:
- Enfermedad de Perthes.
- Epi fi si l i si s de l a cabeza femoral .
- Osteocondr osi s (rtul a, tuber osi dad ti bi al anteri or, cal cneo) .
- Di spl asi as seas.
- Hemartros.
- Hi permovi l i dad / hi perl axi tud arti cul ar.
Alteraciones de la columna vertebral:
- Espondi l ol i si s / espondi l ol i st esi s.
- Espondi l odi sci ti s.
- Herni a di scal .
Patologa muscular:
- Mi opata no i nfl amat ori a.
- Dermatomi osi ti s / pol i mi osi ti s
Patologa neurolgica/neuromuscular:
- Lesi ones mdul a espi nal .
- Lesi ones ner vi os peri f ri cos: el ms fr ecuent e es el s ndr ome de Gui -
l l ai n-Barr.
- Al t er aci ones de l a pl aca mot or a: l a f orma ms fr ecuent e es l a mi as-
teni a gravi s.
- Di strofi a si mpti co-refl ej a.
Neoplasias:
- Tumores espi nal es.
- Tumores seos beni gnos: osteoma osteoi de, osteobl ast oma.
- Tumores seos mal i gnos: osteosarcoma, sarcoma de Ewi ng.
- Leucemi a, l i nfoma.
Otras:
- Infecci n partes bl andas peri arti cul ar es: cel ul i ti s, pi omi osi ti s, bursi ti s.
- Apendi ci ti s, absceso abdomi nal .
- Epi di di mi ti s, torsi n testi cul ar .
- Anemi a de cl ul as fal ci formes.
- Prpura de Schonl ei n-Henoch.
En funci n de l a edad del ni o se podr ori ent ar el di agnsti co haci a
di ferent es patol og as:
Cojera 593
Menores de 3 aos: es la edad ms complicada de evaluar al tener un
patrn de marcha inmaduro. Adems, la historia clnica suele ser vaga
y no colaboran en la exploracin.
Las causas ms frecuentes son: sinovitis transitoria de cadera, artritis
sptica de cadera o rodilla, fracturas ocultas, luxacin o subluxacin de
cadera, espondilodiscitis.
3-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes. La
AIJ y la enfermedad de Duchenne son menos frecuentes pero es impor
tante que no pasen desapercibidas.
Mayores de 10 aos: suele ser debida al aumento de la actividad fsica,
es decir, lesiones de sobreuso o sobreesfuerzo. Una vez cerradas las fisis,
las lesiones deportivas son similares a las que sufren los adultos. En esta
edad es ms frecuente la epifisilisis de la cabeza femoral, el Osgood-Schlat-
ter o las osteocondrosis tarsales y las espondillisis/espondilolistesis.
CLNICA
Es importante realizar una adecuada anamnesis, haciendo especial hin
capi en los siguientes aspectos:
Localizacin del dolor y su irradiacin: el dolor de cadera suele irra
diarse a la ingle y cara interna del muslo y a la rodilla, y el de la columna
vertebral o articulacin sacroilaca a nalgas y cara posterior del muslo. Loca
lizar el dolor en el lactante irritable suele resultar extremadamente difcil.
Ritmo del dolor y duracin del mismo: en el dolor mecnico (por
patologa no inflamatoria), el dolor aumenta con la deambulacin y a
lo largo de la actividad fsica, ms al final del da. En el dolor inflamato
rio, el dolor y la dificultad para la marcha son ms intensos al inicio, des
pus de periodos prolongados de reposo (sobre todo, por las maanas),
y ceden o mejoran despus. El dolor nocturno, especialmente si des
pierta al nio, debe sugerir un proceso maligno. En los casos del oste-
oma osteoide, caractersticamente, el dolor aparece por la noche y mejo
ra con antiinflamatorios. El dolor de predominio nocturno en ambos
miembros inferiores, poco localizado y que calma con masajes y calor,
es sugestivo de los an denominados "dolores de crecimiento".
Forma de presentacin: si es brusca, debe sugerir traumatismo; si
es gradual, sugiere infeccin y, si es lenta, patologa inflamatoria, mec
nica o neoplsica.
Intensidad: valorar la limitacin de las actividades habituales. Si el dolor
es muy importante, pensar en artritis sptica. Si despierta del sueo y
no cede con analgsicos habituales, sospechar un proceso tumoral.
Presencia de sntomas generales: fiebre, astenia, cansancio, prdi
da de peso, anorexia, dolor, lesiones cutneas, alteraciones gastrointes
tinales, aftas bucales, afectacin ocular.
Preguntar especficamente por traumatismo, realizacin de depor
tes, vacunaciones recientes (inyeccin intramuscular), infecciones pre
vias (respiratorias o gastrointestinales), datos epidemiolgicos (ingesta
de leche de vaca no pasteurizada), uso de zapatos nuevos, tratamien
tos recibidos (corticoides, antibiticos).
Antecedentes personales o familiares de enfermedad reumtica o
sistmica (LES, AIJ, AR), dermatolgica (psoriasis), neuromuscular, coa-
gulopata.
EXPLORACIN FSICA
Exploracin general completa: buscar megalias abdominales, ade-
nopatas, focos infecciosos otorrinolaringolgicos, soplos cardiacos,
lesiones cutneas, bucales u oculares, afectacin del estado gene
ral.
Exploraciones neurolgica y muscular.
Postura espontnea en la camilla: posiciones antilgicas, rechazo de
la sedestacin.
Inspeccin: signos inflamatorios, hematomas, rasguos y puertas de
entrada de infeccin. Medicin de la longitud de las piernas (desde la
cresta ilaca anterosuperior al malolo interno del tobillo) porque dife
rencias mayores de 1 cm pueden verse en el Perthes, la epifisilisis y la
luxacin congnita de caderas. Medicin de la circunferencia del mus
lo (5 cm por encima del borde superior de la rtula) y de la pierna (5 cm
por debajo del borde inferior de la rtula), para detectar atrofia/hiper
trofias de los msculos a estos niveles.
Palpacin: SIEMPRE primero lo NO doloroso, comparando las 2 extre
midades. Buscar puntos de crepitacin, hipersensibilidad u otros signos
inflamatorios. En las entesitis o en las osteocondrosis, encontraremos
dolor agudo a la presin en ciertos puntos: rtula, tendn aquleo, tube
rosidad tibial anterior.
Cojera 595
Exploracin de la movilidad activa y pasiva de todas las articula
ciones: flexo-extensin, rotaciones externa e interna, abduccin-aduc
cin. En las caderas, si hay irritacin, sern dolorosas la rotacin inter
na y la extensin sobre todo.
No olvidar explorar la columna vertebral y las articulaciones sacroilacas:
maniobra de Fabere: con el paciente en posicin de supino y el tobillo colo
cado sobre la rodilla contralateral, se presiona hacia abajo, siendo positi
va si se produce dolor en sacroilacas, nalgas o regin posterior del muslo.
Exploracin de la marcha y de la carrera: si es posible, tanto con cal
zado como sin, de puntillas y de talones.
Exploracin de la bipedestacin: asimetras de columna, miembros
inferiores, posicin de los pies (pie girado hacia fuera en las epifisilisis).
No se debe dejar de explorar una zona porque hayamos encontrado
otra alterada.
Si no existen hallazgos patolgicos en la exploracin y poco tiempo
de evolucin, est indicada la observacin y reevaluacin en prximos das.
Radiografa de la zona afectada y de la contralateral para poder com
parar. En algunos procesos, como la osteomielitis o las fracturas de
estrs o "de los primeros pasos", las radiografas pueden ser nor
males al inicio del cuadro. En estos casos, si los sntomas persisten,
puede ser til la realizacin de gammagrafa sea con Tc-99, de mane
ra diferida.
Si la exploracin es normal pero existe cojera franca, realizar radiogra
fa de cadera, sin olvidar pedir proyeccin axial si sospechamos epifisi-
lisis o Perthes.
Valorar el hemograma completo, bioqumica bsica, PCR, PCT y hemo
cultivo, sobre todo si hay fiebre, afectacin del estado general o dolor
intenso.
Si hay artritis aguda (tumefaccin articular y/o dolor con limitacin a la
movilidad) se debe realizar artrocentesis. Descartar previamente procesos
infeccioso-inflamatorios de zonas extra-articulares (celulitis, urticaria).
Ante la sospecha de artritis sptica o postinfecciosa, recoger coprocul-
tivo, frotis farngeo, hemocultivo, serologas de Salmonella, Brucella,
Mycoplasma, VEB, parvovirus B19, Borrelia, Chlamydia.
ALGORITMO. Acti tud ante consul t a por coj era
CPK si se sospecha miositis.
Ecografa: muy til para valorar la presencia de aumento del lquido
intraarticular o hipertrofia sinovial, sobre todo en la cadera que, por
su localizacin profunda, es ms difcil de evaluar.
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la causa que produzca la cojera. En lne
as generales, el manejo de las patologas ms frecuentes es el siguiente:
Sinovitis transitoria de cadera:
- Antiinflamatorios no esteroides, reposo y vigilancia clnica.
- Si no cede en 3 semanas o es recurrente, debe ser valorado por trau
matologa.
Artritis sptica:
- Ingreso para antibioterapia iv (vase captulo especfico).
- Si la evolucin es trpida, se debe replantear el diagnstico y, si se
confirma, valorar la artrotoma.
Cojera 597
TABLA I. Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectacin de la cadera
Sinovitis
transitoria
Artritis sptica
Enfermedad
de Perthes
Epifisilisis
femoral
Frecuencia ++ + + +/-
Edad (aos) 3-10 <3 3-7
>7 (preadolescentes
y/u obesos)
Dolor +++ +++ ++/- ++/-
Actitud
Flexin y
rotacin externa
Flexin y
rotacin externa
Normal-variable Normal-variable
Antecedente
Infeccioso
(no obligado)
Fiebre
(no siempre)
Cojera Cojera
Exploracin Limitacin
dolorosa
Limitacin
dolorosa
Limitacin
Abduccin
involuntaria cuando
eleva la rodilla
VSG y PCR Normales Aumentadas Normales Normales
Radiografa Normal
Normal
(en general)
Patolgica
Patolgica
(hacer axial)
Ecografa
Aumento
de lquido
Aumento
de lquido
Variable
Deslizamiento de la
cabeza femoral
Evolucin
Autolimitada
a 5-7 das
Persistente Recurrente Persistente
Tratamiento
AINE y vigilancia. Antibitico iv
Si persiste, derivar Artrocentesis/
artrotoma
Ortopdico Ortopdico-ciruga
Artritis asociada a patologa autoinmune:
Derivar a reumatologa para tratamiento especfico (corticoides, inmu-
nosupresores).
Fracturas y dems patologa traumatolgica:
Valoracin y tratamiento por especialista en traumatologa.
En la Tabla I se especifican las caractersticas de los cuadros que pro
ducen con ms frecuencia cojera por afectacin de la cadera en la infancia.
BIBLIOGRAFA
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11.2 Dolor de espalda
C. Abad Casas, R. Via Fernndez,
M.T. Menndez Crespo
CONCEPTO
Es el si gno cl ni co defi ni do como dol or a cual qui er ni vel de l a col umna
vertebral , i rradi ado o no.
ETIOLOGA
Mecnica/traumtica:
- Espondi l l i si s y espondi l ol i st esi s.
- Enfermedad de Scheuermann.
- Escol i osi s.
- Herni a di scal .
- Fracturas vertebral es.
- Lesi ones por uso excesi vo.
Infecciosa:
- Espondi l odi sci ti s.
- Osteomi el i ti s vertebr al .
- Sacroi l i ti s i nfecci osa.
- Absceso epi dur al .
- Absceso retroperi t oneal .
- Meni ngi ti s.
- Infecci n uri nari a.
- Mi el i ti s transversa.
- Brucel osi s.
- Tubercul osi s (enfermedad de Pott).
Reumtica/inflamatoria:
- Artri ti s reumatoi dea j uveni l .
600 C. Abad Casas, R. Via Fernndez, M.T. Menndez Crespo
- Espondi l oartr opat as j uveni l es: espondi l i ti s anqui l osant e, ar tri ti s pso-
ri si ca, ar tri ti s r eacti va, artri ti s asoci ada a enf ermedad i nfl amat ori a
i ntesti nal , espondi l oartr opat as i ndi ferenci adas.
- Osteomi el i ti s crni ca recurrent e mul ti focal .
Tumoral: ost eoma ost eoi de ( el ms fr ecuent e) , ost eobl ast oma, ost eo-
sarcoma, sarcoma de Ewi ng, l eucemi as, l i nfomas, etc.
Patologa no orgnica: dol or de espal da i nespec fi co.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad y sexo.
Antecedent es fami l i ares (espondi l oartr opat as) .
Hbi tos postur al es, sedent ari smo, ej erci ci o fsi co habi tual .
I ngest a de f rmacos (l a i ngest a pr ol ongada de cor ti coi des puede pro
duci r osteopor osi s y una fractura vertebr al secundari a) .
I nt er f er enci a del dol or con l as acti vi dades coti di anas: el dol or que l i mi
t a l a acti vi dad coti di ana del ni o con ms pr obabi l i dad t endr una cau
sa orgni ca.
Respuest a a anal gsi cos.
Antecedent e traumti co o acti vi dad fsi ca excesi va.
Caractersti cas del dol or:
- Localizacin:t ener en cuent a que puede ser r ef eri do al abdomen. Los
ni os pequeos mostr ar n si gnos i ndi rect os, como r echazo a l a deam
bul aci n o a l a sedest aci n, i rri tabi l i dad y l l anto.
- Tiempo de evolucin: l a persi st enci a del dol or ms al l de 2- 4 sema
nas, sobr e t odo si se asoci a a otr os si gnos de al arma, obl i ga a des
cartar patol og a orgni ca.
- Inicio: agudo ( fr ecuent ement e, tr aumti co) o i nsi di oso ( espondi l odi s-
ci ti s, espondi l oartr opat as, tumores).
- Hay que di sti ngui r entre l os tipos de dolor:
- Mecni co: aument a con l os movi mi ent os y se al i vi a en r eposo. T pi
co de l esi ones por uso excesi vo o al t er aci ones estr uct ur al es ( espon
di l l i si s, escol i osi s, etc.).
- I nfl amat ori o: pr esent e e i ncl uso ms i nt enso en r eposo, puede mej o
rar con l a acti vi dad moder ada ( pat ol og as i nf ecci osa, t umor al , r eu-
matol gi ca) .
Dolor de espalda 601
- Ritmo horario: predominio nocturno (sugerente de patologa tumo-
ral; cuando cede con AINES sugiere osteoma osteoide), rigidez matu
tina (tpico de espondiloartropatas).
- Irradiacin: a glteos (caracterstico de sacroilitis), a miembros infe
riores (afectacin radicular).
Sntomas generales: fiebre, astenia, prdida de peso (orientan hacia
patologa orgnica). Molestias urinarias.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general: la patologa abdominal o la respiratoria pue
de ser referida a la espalda.
Inspeccin:
- Postura espontnea: actitud escolitica (diferenciar si es fija o corre
gible), cifosis (es fija en la enfermedad de Scheuermann) o antilgica.
- Modo de caminar.
Palpacin: apfisis espinosas (dolorosa en las espondilodiscitis, osteoma
osteoide y otros tumores, fracturas, etc. Tambin en la tensopata de
insercin) y musculatura paravertebral (puede ser dolorosa y encontrar
se tensa secundariamente a una lesin sea o por sobrecarga muscular
aislada). En la sacroilitis habr dolor y tensin en la unin sacroilaca.
Puopercusin.
Rangos de movilidad de la columna: las espondiloartropatas pueden
limitar la flexin lumbar. El dolor desencadenado por la hiperextensin
es tpico de la espondillisis, y durante la flexin en la hernia discal.
Maniobras de exploracin sacroilaca (test de FABERE): con el paciente
en decbito supino, flexionar cadera y rodilla ipsilateral a la articulacin
que se va a evaluar, colocando el tobillo sobre la rodilla contralateral.
Abducir la cadera presionando sobre la rodilla ipsilateral y sobre el hue
so ilaco contralateral, hacia la camilla.
Exploracin neurolgica: tono, fuerza y sensibilidades global y segmen
taria, reflejos osteotendinosos, reflejo cutneo plantar, maniobra de
Lasegue y Bragard (evalan afectacin citica).
Radiografa simple de columna (AP y lateral; oblicua en bipedestacin
para valorar la espondillisis): suele ser la primera prueba de imagen a
realizar. Indicada siempre que exista antecedente traumtico. Puede ser
negativa en fases iniciales de procesos como la espondilodiscitis o la
patologa tumoral. La mayora de los hallazgos sern inespecficos, pero
orientativos.
Interpretacin sistemtica:
- Alineacin de la columna: valorando escoliosis, hiperlordosis o hiper-
cifosis. Si la apfisis espinosa no se encuentra en el centro del cuer
po vertebral, indica que la vrtebra est mal alineada.
- Espacios intervertebrales: la reduccin de este espacio puede verse
en la espondilodiscitis, en la hernia discal, etc.
- Cuerpos vertebrales: tamao y densidad. Observar la presencia de
lesiones lticas o esclerticas.
- Pedculos vertebrales: su ausencia puede deberse a infiltracin
tumoral.
RMNy TAC: aportan informacin ms precisa sobre la lesin. Estn indi
cados cuando existan alteraciones en la radiologa simple o cuando,
siendo sta negativa, la sospecha de patologa local persista, y siempre
cuando el paciente tenga sntomas/signos neurolgicos.
Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, protena C reactiva, hemo-
cultivo): ser de utilidad cuando se sospeche patologa infecciosa, infla
matoria o tumoral.
Cuando se sospeche patologa extrarraqudea (infeccin urinaria, pan
creatitis...), se realizarn las pruebas pertinentes.
PATOLOGAS MS FRECUENTES
Espondillisis y espondilolistesis
La espondillisis es el defecto en la unin sea a nivel del istmo
del arco posterior de la vrtebra. Cuando el defecto es bilateral, puede
producirse el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que se deno
mina espondilolistesis. Suele ocurrir a nivel lumbar bajo (sobre todo en
L5), al inicio de la adolescencia. Produce un dolor de tipo mecnico, que
aumenta con la hiperextensin de la columna. Cuando la espondilli-
sis progresa, puede darse cierta verticalizacin del sacro, lo cual difi
culta la extensin de la cadera y los pacientes caminan con las rodillas
y la cadera ligeramente flexionadas. La afectacin neurolgica es poco
frecuente.
Dolor de espalda 603
Enfermedad de Scheuermann
Se define como una cifosis rgida con una curva anterior de 5 o ms, en
al menos tres cuerpos vertebrales adyacentes. Se produce un acuamiento
vertebral debido a un defecto en la osificacin. Aparece ms frecuentemen
te a nivel torcico y tienen ms riesgo de padecerla los varones de talla
alta, en la adolescencia temprana. El dolor aparece de forma subaguda, es
de tipo mecnico y suele aparecer al final del da, mejorando con el reposo.
Escoliosis
Definida por una curvatura lateral anormal de la columna. Provoca dolor
de espalda con poca frecuencia y suele hacerlo cuando la desviacin es
importante. No debe atribuirse un dolor de espalda a la escoliosis sin des
cartar primero otras posibles causas.
Espondilodiscitis
Es la infeccin del disco intervertebral y de las vrtebras adyacentes,
en la mayora de los casos por S. aureus. Es ms frecuente en nios meno
res de 6 aos debido a la mayor vascularizacin del disco. La clnica es insi
diosa, con rechazo a la sedestacin y deambulacin o dolor de espalda
con o sin irradiacin a los miembros inferiores. Es frecuente la ausencia
de fiebre y la analtica sangunea puede ser normal. Generalmente la VSG
est aumentada. En la exploracin suele haber dolor a la palpacin en las
apfisis espinosas.
Dolor de espalda inespecfico
Es la causa ms frecuente de dolor de espalda, pero es un diagnstico
de exclusin. Tambin se le denomina tensopata de insercin, ya que pare
ce tener su origen a nivel de las inserciones seas de los tendones. Produ
ce dolor de tipo mecnico y, en ocasiones, limita la movilidad.
PAUTA DE ACTUACIN. (vase algoritmo 1)
Tratamiento sintomtico:
- Reposo relativo.
- Fro local en las primeras 24 horas tras un traumatismo, y calor seco
local en adelante (en perodos de 15 minutos).
- Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da cada 6-8 horas va oral.
| Dolor de espalda ~|
Antecedente traumti co
Radi ografa si mpl e
+ consul ta al
traumatl ogo
Si gnos de al arma
Radi ografa si mpl e Tratami ento
+ anal ti ca sangunea si ntomti co y
control por su
Tratami ento y/o conti nuaci n
pedi at ra
del estudi o segn
hal l azgos
ALGORITMO 1. Manej o del dol or de espal da en urgenci as.
- Miorrelajantes: pueden ser tiles cuando se asocia contractura mus
cular.
- Diazepam en mayores de 6 meses: 0,1-0,3 mg/kg/da, cada 6-8
horas, va oral.
- Paracetamol-metocarbamol (Robaxisal), 2 comprimidos cada 6-8
horas va oral.
Tratamiento especfico: segn el diagnstico realizado.
BIBLIOGRAFA
1. Feldman David S, Straight Joseph J, et al. Evaluation of an Algorithmic Appro-
ach to Pediatric Back Pain. J Pediatr Orthop 2006;26:353-357.
2. Nigrovic Peter A. Back pain in children and adolescents: Overview of causes.
www.uptodate.com, acceso 28 mayo 2010.
3. Fontecha CG, Aguirre M, Soldado F. Dolor de espalda. Pediatr Integral 2006;
X(7): 485-94.
11.3 Tortcolis
C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
CONCEPTO
Signo clnico definido como rotacin de la cabeza e inclinacin lateral
del cuello, asociado o no a dolor.
ETIOLOGA
Congnita:
- Tortcolis muscular congnito (TMC) "fibromatosis colli": hematoma
del msculo esternocleidomastoideo (ECM), malposicin intrauterina.
- Sndromes congnitos de la columna cervical (S. de Klippel-Feil, Arnold-
Chiari...).
Traumtica:
- Contusin a nivel de la columna cervical (lesiones muscular, ligamen
tosa, sea, medular, subluxacin).
- Traumatismo craneoenceflico, fractura de clavcula, etc.
- Inflamatoria/infecciosa:
- Sndrome de Grisel (subluxacin atloaxoidea no traumtica asocia
da a infeccin de vas respiratorias).
- ORL: faringitis, linfadenitis, absceso retrofarngeo, otitis, mastoidi-
tis, neumona del lbulo superior.
- Musculoesqueltica local: osteomielitis vertebral, espondilodiscitis.
Sistmica: artritis crnica idioptica, polimiositis.
Tumoral: de fosa posterior, espinal o partes blandas.
Neurolgicas: distona medicamentosa, miastenia gravis, poliomielitis, etc.
Ocular: parlisis del oblicuo superior, nistagmus congnito, ambliopa,
estrabismo.
Miscelnea: tortcolis paroxstico benigno, reflujo gastroesofgico (sn
drome de Sandifer), hipoacusia unilateral, calcificacin de discos inter
vertebrales, trastorno conversivo, tortcolis postural benigno.
606 C. Abad Casas, R. Mart Ciruelos
HALLAZGOS SUGERENTES DE ETIOLOGA ESPECFICA
Tor t col i s muscul ar congni t a: i ni ci o de l a si nt omat ol og a a l as 2- 4 sema
nas de vi da pr oduci do, gener al ment e, por un hemat oma en el ECM que
puede ser pal pabl e o no. Causada por tr aumati smo i ntr apar t o o mal -
posi ci n i ntr at er o. I nci denci a del 0, 3- 2% de l os r eci en naci dos vi vos.
En ocasi ones se asoci a a di spl asi a de cadera.
Tumor de f osa post eri or : i nst aur aci n i nsi di osa, evol uci n subaguda o
crni ca y si gnos de hi pertensi n i ntracraneal (HTIC).
Subl uxaci n atl oaxoi dea: pr oduce espasmo y dol or del ECM del l ado
haci a el que se desv a el ment n, dol or a l a pal paci n en apfi si s espi
nosa del axi s y desvi aci n de st a haci a el l ado al que se i ncl i na l a cabe
za; dol or occi pi t al uni l at er al . Es i mpor t ant e sospechar est a pat ol og a
por que el pr onsti co est det ermi nado por un di agnsti co pr ecoz. El
di agnsti co se r eal i za medi ant e TAC y es i ndi caci n de i ngr eso con anal
gsi cos, anti i nfl amat ori os, r el aj ant es muscul ar es i ntr avenosos, col l ar n
y/o tracci n, a cargo de traumat ol og a o neuroci rug a.
S ndr ome de Gri sel : subl uxaci n atl oaxoi dea asoci ada a i nf ecci ones del
tr act o r espi r at ori o superi or ( oti ti s medi a, f ari ngi ti s, absceso r etr of ar n-
geo, etc.). Se pi ensa que es debi da a i nfl amaci n secundari a de l os t ej i
dos bl andos de l a col umna cervi cal . Se debe sospechar ant e un t ort co-
l i s con i mpor t ant es r ot aci n e i ncl i naci n, si n ant ecedent e tr aumti co
y con antecedent e de proceso i nfecci oso.
Tortcol i s paroxsti co beni gno: epi sodi os recurrent es de tortcol i s, de horas
o d as de dur aci n asoci ados, normal ment e, a vmi t os, i rri t abi l i dad, som
nol enci a, pal i dez y/o ataxi a, de i ni ci o en l os pri meros meses de vi da.
Tor t col i s post ur al beni gno: comi enzo mat uti no, empeor ami ent o a l o
l ar go del d a. Dur aci n menor de una semana. Es un di agnsti co de
excl usi n.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad.
Antecedent e traumti co (i ncl ui do el parto).
Pruebas de hi poacusi a.
Ini ci o: agudo, subagudo. Nmero de epi sodi os.
Sntomas acompaant es: i nfecci osos, de HTIC, de enfermedad si stmi ca.
Tortcolis 607
Exposicin a medicamentos: metoclopramida, clorpromacina, carbama-
zepina, fenitona.
Sndromes asociados a inestabilidad atloaxoidea: Down, Morquio, Lar-
sen, Marfan...
Exploracin fsica
El primer objetivo es determinar si requiere intervencin inmediata
por presentar posible dao neurolgico (postraumtico, subluxacin
atloaxoidea) u obstruccin de la va area (absceso retrofarngeo).
Inspeccin: presencia de cuello corto con implantacin baja del pelo
puede indicar malformaciones seas de la columna cervical; observar
otros rasgos dismrficos (Down, Morquio, Larsen, Marfan...).
Rango de movilidad activa y pasiva (nunca forzar movimientos dolo
rosos).
Palpacin muscular y sea del cuello (buscando puntos dolorosos, tumo-
raciones, crepitacin).
Exploracin ORL: linfadenopatas, absceso retrofarngeo, otitis.
Exploracin ocular: reflejo corneal, cover/uncover test, nistagmo, fon
do de ojo.
Exploracin neurolgica completa: signos de focalidad, dficit neurol
gicos y/o motores. (Tabla I).
Pruebas complementarias: segn sospecha etiolgica
1. Radiografa simple de columna cervical (AP, lateral y/o transoral). Indi
caciones:
- Sospecha de anomalas vertebrales.
- Antecedente traumtico de intensidad moderada-grave.
- Dolor severo.
2. TAC: indicaciones:
- Foco infeccioso de vas respiratorias con tortcolis que asocia impo
tencia funcional (descartar sndrome de Grisel).
- Tortcolis (con inclinacin y rotacin) de ms de 5-7 das de evolucin.
- Alteraciones en la radiografa simple (asimetra de masas laterales de
C2, aumento del espacio interespinoso C1-C2).
- Alteraciones neurolgicas.
3. Ecografa: realizar si se palpa tumoracin en ECM de origen dudoso.
TABLA I.
Signos de alarma
Exploracin neurolgica anormal
Signos de hipertensin intracraneal
Sntomas constitucionales
Impotencia funcional marcada
Duracin mayor de 7 das
Disfagia, dificultad respiratoria
PAUTA DE ACTUACIN (Algoritmo)
Tratamiento
Tratamiento sintomtico:
- Calor seco local.
- Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da cada 6-8 horas oral
mente.
- Miorrelajantes:
- Diazepam en mayores de 6 meses: 0,1-0,3 mg/kg/da cada 6-8
horas oral.
- Paracetamol-Metocarbamol (Robaxisal)2 comprimido cada 6-8
horas oralmente en nios mayores de 30 kg.
- Inmovilizacin cervical: si hay sintomatologa moderada/grave.
Tratamiento especfico:
- TMC: incentivar movimientos de la cabeza hacia el lado no daado
y estiramientos pasivos.
- Medicamentosa: difenhidramina: 5 mg/kg/da o 150 mg/m
2
/da cada
6-8- horas, mximo 300 mg/da, oralmente. Otro frmaco frecuen
temente utilizado pero cuyo uso en nios no est recomendado es
el biperideno (0,04-0,1 mg/kg/dosis i.v./i.m., se puede repetir en 30
minutos).
Criterios de derivacin al especialista
1. Traumatologa: traumatismo, sospecha de subluxacin atloaxoidea, TMC
de mala evolucin.
2. Neurologa: sospecha de tortcolis paroxstico benigno, focalidad neu-
rolgica.
3. ORL: absceso retrofarngeo, epiglotitis.
ALGORITMO. Manej o de l a tortcul l s en urgenci as.
4. Oftalmologa: alteraciones oculares.
5. Digestivo: reflujo gastroesofgico como causa del tortcolis.
BIBLIOGRAFA
1. Charles G, Macas MD. Acquired torticollis in children. (www.uptodate.com acce
so 25 de octubre de 2009).
2. Do TT. Congenital muscular torticolis: current concepts and review of treatment.
Curr Opin Pediatr. 2006 Feb; 18(1): 26-9.
3. Mulas Delgado F, Morant Gimeno A, Hernndez Muela S. Episodios paroxsticos
no epilpticos. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Urgencias Pedi
tricas (consulta el 1/12/2009. Disponible en www.aeped.es/protocolos/urgencias
/21.pdf
4. Martnez-Lage JF, Martnez Prez M, Fernndez Cornejo V, Poza M. Atlanto-axial
Rotatory Subluxation in Children: Early Management. Acta Neurochir (Wien)(2001)
143: 1223-8.
11.4 Urgencias traumatolgicas
E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares,
M. Vidart Ancha
En est e cap t ul o se abor dar n l as l esi ones del si st ema mscul o- esquel ti
co que ti enen como mecani smo et i opat ogni co un tr aumati smo (fr act uras,
l esi ones mscul o-t endi nosas y l i gament o- ar ti cul ar es) . Los pr ocesos ost eoar ti -
cul ares i nfecci osos, parai nf ecci osos y mal i gnos se abordan en otros capt ul os.
LESIONES LIGAMENTO-ARTICULARES
Las l esi ones l i gament o- ar ti cul ar es ms frecuent es en l os ni os son:
Pronacin dolorosa
Es una l esi n muy fr ecuent e en l a i nf anci a, pr opi a de ni os entr e 2 y 3
aos, y l a ms fr ecuent e dentr o de l as pat ol og as tr aumat ol gi cas del codo. Se
pr oduce por una tr acci n l ongi t udi nal br usca de l a mano con el ant ebr azo
en pr onaci n y el codo en ext ensi n ("codo de ni er a", comn cuando un
adul t o ti ra de l a mano al ni o par a evi t ar que se cai ga) . Est a mani obr a br usca
pr oduce una desi nserci n parci al del l i gament o anul ar del r adi o que queda
atr apado ent r e l a cabeza y el cndi l o humer al . El di agnsti co es cl ni co. Par a
desl uxar l a cabeza del r adi o se debe hacer una mani obr a que consi st e en supi
nar el ant ebr azo y l l evar el codo a fl exi n mxi ma mi entr as se sosti ene el codo
con l a otr a mano. Si no se r ecuper a l a movi l i dad normal tr as l a mani obr a de
reducci n, debe sospecharse l a posi bi l i dad de que exi sta otra l esi n.
Esguinces del tobillo
La i nmensa mayor a de l os esgui nces se pr oducen por un mecani smo de
i nversi n, af ect ando gener al ment e a l os l i gament os l at er al es ext er nos. Cuan
do exi st e un tr aumati smo del pi e en l os ni os menor es de 15 aos son ms
fr ecuent es l as fr act ur as a ni vel de l a f i si s y l as fr act ur as seas que l as l esi ones
l i gament osas: es ms frecuent e l a exi stenci a de fractura de Sal ter-Harri s ti po
612 E. Fernndez Daz, F. Moreno Palomares, M. Vidart Ancha
I a ni vel del per on di st al que el esgui nce de t obi l l o, por t ant o, si empr e se
ti ene que tener en cuent a l a posi bi l i dad de patol og a sea asoci ada.
En f unci n de l a ext ensi n del dao l i gament oso, l os esgui nces se pue
den cl asi fi car en 3 grupos:
Gr ado I : < 5% de r ot ur a de fi bras: dol or l eve que no i mpi de l a deam
bul aci n. Edema ausent e o escaso.
Gr ado I I: 40- 50% de r ot ur a de fi br as: dol or moder ado con deambul a
ci n dol orosa. Presenci a de edema de partes bl andas.
Gr ado I I I : r ot ur a compl et a de fi br as: dol or sever o e i ncapaci dad par a
l a deambul aci n. Impor t ant e edema de par t es bl andas con hemat o
ma asoci ado.
Ant e un t r aumati smo de t obi l l o se debe expl or ar cui dadosament e l a
ar ti cul aci n, si gui endo l a secuenci a i nspecci n- pal paci n- det ermi naci n de
l a capaci dad par a deambul ar . Est a expl or aci n nos ori ent ar sobr e el grado
de l esi n y l a necesi dad de r eal i zar pr uebas compl ement ari as de i magen
radi ol gi ca. De f orma gener al , si empr e se deber sol i ci t ar una r adi ogr af a
cuando se cumpl a una de l as si gui ent es condi ci ones (si t uaci ones cl ni cas que
se cumpl en en l esi ones grados II-III y III):
Imposi bi l i dad para l a carga del pi e y deambul aci n.
Dol or a l a pal paci n en mi tad posteri or de l os l ti mos 6 cm del mal ol o.
Los esgui nces l eves no requi er en estudi os radi ol gi cos y el tratami en
to se basa en:
Reposo.
El evaci n de l a extremi dad afecta.
Medi das de anal gesi a (hi el o y anti i nfl amat ori os) .
Vendaj e compresi vo/ t obi l l er a.
Si n embar go, l os esgui nces moder ado-sever os y sever os (l esi ones de
gr ados I I- II I y II I) deben ser eval uados por tr aumat ol og a y l a acti t ud t er apu
ti ca ser l a i nmovi l i zaci n con f r ul a semi rr gi da, a pesar de l a ausenci a de
hal l azgos r adi ol gi cos, y r epeti ci n de r adi ogr af a en 7- 10 d as par a i den
ti fi car si exi ste fractura fi sari a asoci ada.
FRACTURAS
Concepto
Una fr act ur a es una sol uci n de conti nui dad de l a sust anci a sea, como
consecuenci a de gol pes, fuerzas o tracci ones que superen l a capaci dad el s
Urgencias traumatolgicas 613
tica de la misma. El hueso en el nio es una estructura en formacin y madu
racin. Por lo tanto, las fracturas en los nios tienen algunas caractersticas
especficas que lo diferencian de las fracturas de los adultos:
Relacin agua/componente mineral. Mayores elasticidad y plasticidad:
requieren alineacin menos estricta.
Periostio ms grueso y fuerte con mayor potencial osteognico y activi
dad metablica. En general mayor capacidad de remodelacin (Fig. 1).
- Fracturas en rodete.
- Fracturas en tallo verde.
- Deformidades plsticas.
Huesos largos en crecimiento: la afectacin de la fisis puede frenar el
crecimiento (Fig. 2).
- Fracturas del cartlago de crecimiento o epifisilisis.
Las estructuras tendinosas son ms fuertes que los ncleos de creci
miento:
- Fractura por avulsin.
Estas caractersticas dotan al hueso de mayores elasticidad y deforma-
bilidad, determinando diferentes manifestaciones de las fracturas y nece
sidades de tratamiento.
Etiologa
La causa ms frecuente de fractura infantil son los traumatismos deportivos.
Ante fracturas con traumatismo mnimo se debe investigar la posibilidad de frac
tura patolgica. Asimismo, se debe tener presente el maltrato infantil como meca
nismo lesivo. Siempre deben hacer sospechar maltrato infantil (Tabla I):
Historia incongruente de mecanismo lesional.
Asociacin de varias fracturas o fracturas en diferentes fases de resolucin.
Determinadas fracturas.
Estigmas cutneos.
Diagnstico
Anamnesis completa
Debemos recoger en la historia clnica la edad y sexo del paciente, pato
loga previa, antecedentes lesionales, mecanismo lesional (Tabla II). Si presen
ta heridas en la piel suprayacente al dolor, fiebre y/o sntomas constituciona
les, exantema o afectacin poliarticular, se deben sospechar otras patologas.
Fractura en rodete Tallo verde /"N
Apl astami ento. Fractura de una
Hueso i mpactado s de l as corti cal es
Incurvacin traumtica
Deformaci n angul ar si n fractura
FIGURA 1. Fracturas en rodet e, en tal l o verde e i ncurvaci n pl sti ca
Normal Ti po I Ti po II Ti po III Ti po IV Ti po V
S A L T ER
Straight across Above Lower or Below Two or ERasure of
through growth plate
or crush
FIGURA 2. Lesi ones del cartl ago de creci mi ento (cl asi fi caci n de SALTER).
Exploracin fsica
Localizacin anatmica.
Asociacin con lesiones de tejidos blandos.
Valoracin compromiso neurovascular.
Exploracin funcional.
Radiografas simples con mltiples vistas: lateral, anteroposterior, obli
cua. Incluir 2 proyecciones ortogonales o perpendiculares entre s, que deben
incluir articulaciones superior e inferior (Tabla IIII).
Urgencias traumatolgicas
TABLA I. Hallazgos clave para sospechar maltrato infantil
615
Partes blandas
Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas)
Lesiones trmicas
Patrones de lesiones regularmente distribuidos (araazos,
quemaduras por radiadores)
Marcas por cuerdas
Quemaduras de cigarrillos
Lesiones esquelticas
Fracturas en EEII en nios que an no caminan
Fracturas craneales, vertebrales o costales
Fracturas recientes bilaterales
Mecanismo incongruente de fractura
Fracturas en diferentes estadios de consolidacin
Lesiones multifocales
TABLA II. Mecani smo l esi onal en pri nci pal es fracturas i nfanti l es
Miembro superior
Fractura de clavcula
Fractura supracondlea
Fractura antebrazo
Fractura de la mueca
- Escafoides
Fracturas de la mano
Miembro inferior
Cadas sobre el hombro
Cada con el codo en hiperextensin
Traumatismo directo. Buscar asociacin con luxaciones articulares
del codo o la mueca
Cada sobre mano extendida y dolor en tabaquera anatmica
Raras. Traumatismos directos
Fractura del fmur
Lesiones de rodilla
- Lesiones meniscales
- Lesiones ligamentos
Fracturas difisis tibial
Traumatismos de alta energa
Fundamentalmente son lesiones deportivas
"Fractura de los primeros pasos", tras cada o giro brusco
Completan la descripcin clnica de la fractura: tipo de fractura, locali
zacin anatmica exacta, relacin entre fragmentos seos, compromiso del
cartlago de crecimiento, articulacin y/o tejidos blandos.
Pauta de actuacin
Las fracturas en los nios deben ser valoradas y tratadas por traumato
loga. Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada
antes de las pruebas radiolgicas para disminuir el dolor y proteger los
tejidos blandos y paquetes vasculonerviosos.
TABLA III. Proyecci ones radi ogr fi cas para i denti fi car fracturas
Mueca
AP y lateral
Oblicua: si AP y L negativas con alta sospecha de fractura
Escafoidea: dolor en tabaquera anatmica
Codo AP, lateral y oblicua
Hombro AP y escapular
Rodilla
AP, lateral y oblicua (en rotacin interna o externa)
Axial si hay sospecha de lesin de la rtula
Pie AP y lateral
Oblicua si se visualiza fractura en las previas
Tibia, fmur, hmero y antebrazo AP y lateral
Tobillo AP, lateral y frontal
Fundamentalmente existen las siguientes opciones de tratamiento, en
funcin del tipo y localizacin de la fractura:
Inmovilizacin con yeso.
Reduccin e inmovilizacin en condiciones de sedoanalgesia (vase cap
tulo correspondiente).
Fijacin quirrgica. Ingreso.
Fracturas ms frecuentes en el nio
Miembro superior
Fracturas de clavcula: se producen por traumatismo directo o ca
das sobre el hombro. Las ms frecuentes se localizan en el tercio
medio de la difisis. El tratamiento habitualmente es conservador
mediante inmovilizacin con vendaje en 8 o vendaje de Velpeau duran
te 8 semanas.
Fracturas del tercio proximal del hmero: el cartlago proximal del
hmero es el lugar de la anatoma con mayor capacidad de remodela
cin sea. Se trata de fracturas fisarias o metafisarias de tipo variable
(rodete, tallo verde o fractura completa con desplazamiento), cuyo
diagnstico es radiolgico. El tratamiento consiste en la reduccin si
existe desplazamiento con posterior contencin con cabestrillo en la
mayora de los casos y, ocasionalmente, agujas percutneas, durante
6 semanas.
Fracturas del codo
- Fractura supracondlea del codo: son muy frecuentes (60% de todas
las fracturas del codo) y se producen por cada en hiperextensin del
codo. Por la localizacin pueden asociar lesiones vascular y nerviosa,
por lo que la inmovilizacin primaria hasta el tratamiento definitivo
se debe hacer evitando la flexin del codo. El tratamiento es quirr
gico y requiere reduccin con posterior inmovilizacin con agujas de
Kirschner y frula, durante 3-4 semanas.
- Fractura-avulsin del cndilo medial: se trata de fracturas fisarias,
habitualmente de tipo IV, con desplazamiento del segmento fractu
rado por la potencia de las inserciones musculares. Requieren reduc
cin quirrgica e inmovilizacin con agujas de Kirschner y frula duran
te 6 semanas.
- Fractura-avulsin de epitrclea: se trata de una fractura fisaria de la
apfisis que ocurre habitualmente en el contexto de una luxacin del
codo. Por la proximidad con nervio cubital, pueden potencialmente
producir dao neurolgico. Al igual que las otras fracturas del codo
requieren reduccin quirrgica e inmovilizacin con agujas de Kirs-
chner y frula durante 3-6 semanas.
- Fractura del cuello del radio: se producen por cada sobre la palma
de la mano con el codo en extensin y valgo. Como las dems frac
turas del codo, requiere reduccin quirrgica y fijacin con ortosn-
tesis y frula durante 3-6 semanas.
Fracturas del antebrazo
- Fracturas metafisarias. Poco frecuentes, se trata de fracturas incomple
tas: en rodete, o completas. Requieren reduccin si existe desplaza
miento y posterior inmovilizacin con frula durante 3-6 semanas.
- Fracturas diafisarias. Se producen por cada sobre la mano y codo en
extensin. Se trata fundamentalmente de fracturas en tallo verde y/o
deformacin plstica y se asocian, frecuentemente, con luxaciones
de las articulaciones del codo y/o de la mueca. Podemos encontrar
nos 2 situaciones:
- Fractura de ambos huesos.
- Fractura de un hueso + luxacin radio-cubital proximal o distal:
- Fractura de Monteggia: cbito + luxacin cabeza radial.
- Fractura de Galeazzi: radio + luxacin radio-cubital distal.
Por esta particularidad se debe explorar clnica y radiolgicamente el
antebrazo y las articulaciones de codo y mueca. El tratamiento ser la
reduccin y contencin con yeso. En ocasiones, si la fractura es ines
table, requiere osteosntesis.
Fracturas de la mueca y la mano
- Regiones distales del cbito y del radio: son las localizaciones ms
frecuentes. Se producen por lesin directa al caerse con la mano y la
mueca extendidas, como medida de proteccin. Se debe examinar
cuidadosamente la mano y el codo que se pueden lesionar de forma
asociada. Las fracturas metafisarias (en rodete o tallo verde) son las ms
frecuentes, seguidas de las epifisiolsis. En funcin de la existencia de
desplazamiento o no, el tratamiento ser conservador, con inmoviliza
cin con yeso, o la reduccin quirrgica con posterior osteosntesis.
- Escafoides: es el hueso del carpo que ms frecuentemente se lesio
na. Provoca dolor en la tabaquera anatmica, tras cada sobre la mano
extendida. Radiolgicamente no hay cambios hasta los 10-14 das
posteriores a la fractura as que, ante la sospecha, se debe inmovili
zar con yeso y repetir radiografa a las 2 semanas del accidente.
- Lesiones traumticas de la mano: son raras y comprometen, funda
mentalmente, tejidos blandos, tras accidentes domsticos o recrea-
cionales. Dentro de este grupo, las ms frecuentes son las lesiones
por aplastamiento o amputacin de los pulpejos, y requieren valora
cin especfica por ciruga plstica.
Miembro inferior
Fracturas del fmur: son fracturas secundarias a accidentes de alta
energa: siempre que el mecanismo lesional no est claro, se debe sos
pechar maltrato o fractura patolgica. Presentan alto riesgo asociado
de complicaciones vasculares, nerviosas y compromiso sistmico: hemo-
dinmico por prdida de sangre, embolia grasa, tromboembolismo
pulmonar. Por la frecuente asociacin de lesiones vsculo-nerviosas,
requieren atencin urgente con inmovilizacin y fijacin con osteo-
sntesis.
Fracturas de la tibia: son habituales en lactantes que comienzan a
caminar y se producen por un mecanismo torsional: "fractura de los pri
meros pasos". En el 70% de los casos, el peron no est afectado, lo
que proporciona estabilidad a la fractura y permite inmovilizacin ni
camente con yeso, durante 2-4 semanas.
Fracturas del tobillo: los ligamentos del tobillo se insertan en las
epfisis de tibia y peron. Cuando existe un traumatismo la energa se
transmite a travs de los ligamentos a la fisis, que es ms dbil que los
propios ligamentos. Por ese motivo son ms frecuentes las lesiones se
as que las ligamentosas en menores de 15 aos. La reduccin debe
ser precisa para respetar la superficie articular y evitar disrupciones fun
cionales, por lo que requerir reduccin quirrgica si no se consigue
una reduccin ortopdica anatmica, con fijacin con osteosntesis pos
terior si la fractura es inestable, durante 6-12 semanas.
Fracturas del pie: en general, son un grupo de fracturas raras en la
infancia. Las ms frecuentes son las lesiones de los metatarsianos, que
se producen por impacto directo y el tratamiento es conservador, con
inmovilizacin con yeso durante 3-4 semanas.
BIBLIOGRAFA
1. www.traumatologiainfantil.com
2. Mathison D, Agrawal D, General principles of fracture management: Fracture
patterns and description in children. En: UpToDate, septiembre 2009.
12.1 Infeccin urinaria
A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
CONCEPTO
Es un proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente
en el tracto urinario, con una bacteriuria significativa en una muestra de ori
na y que se puede acompaar o no de sintomatologa clnica. Es imprescin
dible la existencia de un urocultivo positivo que confirme la sospecha.
Es importante tener claros varios conceptos:
Bacteriuria asintomtica: se define como la existencia de un urocultivo
positivo sin acompaarse de ninguno de los sntomas clnicos descritos
como propios de la infeccin urinaria, y sin alteraciones en las prue
bas de imagen del tracto urinario apropiadas segn la edad. Se trata de
una colonizacin, ms que de una verdadera infeccin.
Bacteriuria significativa. Numero de colonias por mililitro de un germen
que crecen en la orina y que definen el diagnstico de infeccin uri
naria. Depende del sistema utilizado para la recoleccin de la orina:
- Puncin suprapbica: se considera bacteriuria significativa cualquier
cuantificacin de colonias/ml de orina de un solo germen.
- Cateterismo vesical: se requieren al menos 10.000-50 000 col/ml.
(segn autores) de una sola bacteria.
- Miccin media limpia: se precisa un recuento igual o superior a
100.000 colonias/ml de un solo germen. Entre 10.000 y 100.000
colonias/ml la infeccin es dudosa y se debe repetir el urocultivo.
- Bolsa adhesiva perineal: tiene un elevado nmero de falsos positivos
y se reserva exclusivamente para descartar infeccin urinaria. Un con
taje menor de 10.000 col/ml se considera resultado negativo. Debe
repetirse cuando el recuento est entre 10.000 y 100.000 col/ml y, si
es superior a 100.000 colonias, se debera confirmar mediante pun
cin suprapbica o cateterismo vesical.
622 A. Gonzlez-Posada Flores, R. Muley Alonso
TABLA I. Etiologa ITU
RN
E. coli (50-74%), Klebsiella (25-7%),
Pseudomonas, Proteus
Escolar
E. coli (70%), Proteus (relacionado con la fimosis),
Klebsiella
Adolescente E. coli Estafilococo coagulasa negativo
Nefrpata Pseudomonas
Diabetes/Sondajes repetidos Hongos
Cistitis hemorrgica
(clnica+urocultivo-)
Adenovirus 8
Contajes inferiores a los descritos anteriormente, as como la presencia
de varias especies bacterianas, se consideran como urocultivo contamina
do y, por tanto, no vlido para diagnosticar la infeccin urinaria.
ETIOLOGA
El mecanismo de infeccin es por va ascendente de la flora intestinal y,
en ocasiones, secundaria a bacteriemia. El ms frecuente de lo grmenes es
el E. coli, a valorar otras posibilidades en funcin de la edad y de la pato
loga urinaria (Tabla I).
DIAGNSTICO
Anamnesis.
La anamnesis nos determinar la sospecha clnica de la infeccin urina
ria. Es complicada ya que la sintomatologa puede variar enormemente:
- Clnica general: incontinencia urinaria diurna y/o enuresis nocturna,
sndrome febril sin foco, sndrome miccional cistouretral o sintoma-
tologa de pielonefritis aguda (PNA): fiebre elevada, dolor en rea
lumbar, flanco y ngulo costovertebral, afectacin del estado gene
ral (Tabla II).
- Clnica por edades:
- Recin nacido. Es ms frecuente en los varones, con sintomatolo
ga inespecfica como escasa ganancia ponderal, inestabilidad tr
mica, rechazo del alimento, irritabilidad, vmitos, distensin abdo
minal e ictericia. Son frecuentes los cuadros spticos con cianosis,
Infeccin urinaria 623
TABLA II. Situaciones clnicas que sugieren estudio de infeccin urinaria
- Puopercusin lumbar positiva.
- Clnica sugerente o fiebre sin foco en pacientes con infecciones urinarias previas o uropata.
- Rechazo del alimento, vmitos o estancamiento ponderal en nios menores de un ao de
edad.
- Fiebre de ms de 48 horas de evolucin sin foco conocido en nios menores de 2 aos de
edad.
- Fiebre en pacientes Inmunodeprimidos o trasplantados renales.
- Fiebre sin foco en pacientes diabticos.
- Sondaje vesical prolongado.
respiracin irregular, hipotermia o hipertermia, temblores, convul
siones, meningismo y bacteriemia hasta en un 50% de los casos.
- Lactantes. Tambin presentan sntomas inespecficos: fiebre sin foco,
irritabilidad, mal estado general, rechazo de la toma, vmitos y dia
rrea.
- Preescolares y escolares. Suelen presentar la sintomatologa tpica
segn la localizacin de la infeccin: sndrome miccional en las cis
titis y la clnica descrita en las pielonefritis.
Para desarrollar una buena anamnesis se debe preguntar por:
- Infecciones previas, retencin o incontinencia urinaria y anteceden
tes de enfermedades renales o urolgicas.
- Si ha recibido antibiticos recientemente o en el momento de con
sultar, para interpretar el urocultivo y establecer, asimismo, la efi
cacia de la profilaxis antibitica en caso de que la estuviese reci
biendo.
- Revisar el historial de infecciones urinarias previas mediante la consul
ta de informes clnicos o de resultados microbiolgicos, a fin de cono
cer patgenos previos y poder orientar la eleccin del antibitico.
Exploracin fsica:
La exploracin debe ser general y completa, debiendo incluir siempre:
- Valoracin del estado general.
- Palpacin abdominal, puopercusin y palpacin costo-vertebral.
- Toma de tensin arterial.
- Examen urogenital externo valorando fimosis o vulvovaginitis.
Apoyo diagnstico:
- Sistemtico urinario. La presencia de leucocituria o piuria puede
servir para diferenciar la infeccin de una posible contaminacin de
la regin periuretral. Se considera valorable ms de 5 leuc/campo en
varones y 10 en mujeres en orina centrifugada. La sensibilidad es
de un 43% y la especificidad, de un 75%.
La presencia de cilindros leucocitarios indica la existencia de pielone-
fritis aguda y la hematuria, observada frecuentemente, puede ser
macroscpica en las cistitis.
- Test de nitritos. Es el parmetro ms fiable, con una especificidad del
99%. Se basa en la capacidad de las bacterias para convertir en nitri
tos los nitratos urinarios procedentes de la alimentacin. Las Pseudo-
monas, los estafilococos y los estreptococos no realizan esta conver
sin. La sensibilidad aumenta al 93% cuando tambin es positiva la
tira reactiva de leucocitos.
Confirmacin diagnstica:
- Urocultivo. Confirma la bacteriuria significativa,permite la identifica
cin del germen causante y conocer el antibiograma.
Localizacin de la Infeccin de Tracto Urinario (ITU):
En todos los nios en los que se sospecha pielonefritis aguda se realizar:
- Hemocultivo: detecta una posible bacteriemia secundaria.
- Hemograma: grado de leucocitosis y neutrofilia como dato de apo
yo diagnstico y determinante de gravedad.
- Reactantes de fase aguda: PCR mayor de 2 mg/dl. A mayor elevacin
sugiere mayor gravedad.
- Perfil hepatorrenal: detecta alteraciones de la funcin renal (aumento
de creatinina y urea plasmticas respecto a valores normales para su
edad) por enfermedad renal previa, con deterioro o no en el episodio
agudo, as como por deshidratacin en relacin con vmitos, escasa
ingesta o prdidas aumentadas por fiebre. Tambin proporciona la cifra
de sodio y potasio en plasma, a tener en cuenta si precisa sueroterapia.
- Lquido cefalorraqudeo. En el menor de un mes, por el riesgo de
infeccin diseminada, se deber realizar siempre estudio citoqumi-
co y microbiolgico del LCR previamente al inicio de la antibiotera
pia, excepto si la afectacin del estado general lo desaconseja o urge
el inicio del tratamiento.
Pruebas de imagen de urgencia.
La realizacin de ecografa renal y de vas urinarias urgente tiene unas
indicaciones muy restringidas:
- Paciente monorreno con deterioro agudo de la funcin renal, descar
tada la causa prerrenal.
- Dolor intenso abdominal o dudas diagnsticas con otras causas de
abdomen agudo.
- Hallazgo de anomalas en la exploracin abdominal como masas abdo
minales.
PAUTAS DE ACTUACIN
Criterios de ingreso.
- < 6 meses.
- Pielonefritis con falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas.
- Afectacin del estado general, vmitos, sospecha o confirmacin de
rechazo del tratamiento va oral, deshidratacin.
- Uropata, incluyendo reflujo vsico-ureteral de alto grado (IV o V).
- Enfermedad renal crnica.
- Inmunodeficiencia.
- Dudas acerca de unos adecuados cuidados o administracin de la
medicacin en su domicilio.
- Dudas acerca del seguimiento posterior para deteccin de anomalas
urinarias.
Criterios de derivacin a consulta.
Pacientes que presentan pielonefritis y que no precisen ingreso se remi
tirn a consultas externas del hospital para seguimiento.
Tratamiento mdico.
- Higiene e hidratacin: indiciando sueroterapia i.v. en casos de ingresos
por, pielonefritis, deshidratacin, vmitos, insuficiencia prerrenal, etc.
- Antibioterapia: se inicia siempre tras recoger el urocultivo. Los anti
biticos han demostrado su eficacia eliminando la infeccin, previ
niendo la sepsis y disminuyendo la posible lesin renal. Todos los tra
tamientos antibiticos sern revisados y rectificados si es necesario
en funcin del antibiograma y la mejora clnica del paciente.
- Cistitis: la duracin del tratamiento ser de 7 das.
Cefalexina: 25-50 mg/kg/da v.o. cada 8 horas.
Cefadroxilo: 30-50 mg/kg /da v.o. cada 12 horas.
Amoxi-Clavulnico: 50 mg/kg/da v.o. cada 8 horas.
- Pielonefritis. La duracin del tratamiento ser de 10 das (7 das des
pus de permanecer afebril). La eleccin del antibitico se indivi
dualizar:
- En caso de ingreso:
Cefotaxima: 100-150 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas.
Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 24 horas.
- En caso de uropata severa conocida, sondaje vesical permanen
te o intermitente o infecciones previas por pseudomonas:
Ceftazidima: 100-150 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas.
- En caso de posibilidad de tratamiento domiciliario oral:
Cefixima: 8 mg/kg/da cada 12 horas, v.o. excepto el primer da
en que se administrar el doble de dosis, 16 mg/kg/da, cada 12
horas. Deber ser reevaluado en su centro de salud en 48-72 horas
y, en caso de no respuesta al tratamiento, deber volver para valo
rar su ingreso.
- Infeccin urinaria neonatal. Se asocia muy frecuentemente con sep
sis, presentando una clnica de infeccin generalizada grave por
lo que precisan la combinacin de 2 antibiticos: ampicilina y gen-
tamicina o ampicilina y cefotaxima. La duracin del tratamiento
es de 10-14 das.
Ampicilina: 150-200 mg/kg/da i.v. cada 6-8 horas.
Gentamicina: 5-7 mg/kg/da i.v. cada 24 horas.
Cefotaxima: 50-150 mg/kg/da i.v. cada 8-12 horas.
BIBLIOGRAFA
1. Ochoa C, Mlaga S. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso "Mane
jo Diagnstico y Teraputico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infan
cia". Anales de Pediatra (Barcelona). 2007; 67 (5): 517-25.
2. Muley R. Infeccin del tracto urinario. Pediatra extrahospitalaria. Fundamentos
clnicos para atencin primaria. 4
a
edicin. Edit. Ergon. 2008. 472-80.
3. Trencha V. Infeccin urinaria. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de
urgencias en pediatra. Edit. Ergon 2005. 421-7.
4. Muley R. Infeccin urinaria. Monografas de Pediatra. Edi. Aula Mdica, SA.
Madrid. 1999; 120: 383-414.
ALGORITMO 1. Manejo diagnstico-teraputico
1. Sospecha clnica/EF
- Fiebre sin foco.
- Sospecha pielonefritis: fiebre, MEG, puopercusin
positiva.
2. Toma de muestra orina: mtodo y peticiones
3. Anlisis e interpretacin de la muestra. Localizacin ITU. Tratamiento
12.2 Hematuria
P. Areal Hidalgo, J. Vara Martn
CONCEPTO
La hematuria se define como la presencia anormal de hemates en la
orina. Indica enfermedad, lesin o malformacin del tracto urinario. Se cla
sifica en:
Hematuria microscpica: visible al microscopio (ms de cinco hemates
por campo con microscopio de gran aumento). Es la forma ms frecuen
te de presentacin en la urgencia, al detectarse casualmente al realizar
una tira de orina por otro motivo. Su incidencia en escolares oscila entre
el 0,4 y el 2%, disminuyendo al realizar determinaciones seriadas.
Hematuria macroscpica: visible a simple vista. Representa un motivo
de consulta inmediata por parte de la familia. sta puede ser persisten
te o recurrente/intermitente.
Esta divisin es ya una diferencia fundamental, puesto que la mayora
de los nios que consultan por hematuria macroscpica requerirn ingreso,
y un gran porcentaje de los que presentan hematuria microscpica podrn
ser manejados ambulatoriamente.
ETIOLOGA
Su origen puede localizarse en el rin o a cualquier nivel de la va
urinaria (tabla I). La clave del manejo en urgencias radica en diferenciar la
hematuria glomerular de la no glomerular (tabla II), ya que ofrece infor
macin valiosa a la hora de evaluar la gravedad del proceso.
Entre las causas ms frecuentes de hematuria macroscpica se encuen
tran: infeccin del tracto urinario (ITU), irritacin del meato o perineo y el
trauma. Con menos frecuencia, se trata de glomerulopatas, como la glo-
merulonefritis aguda postinfecciosa (GNA) o nefropata Ig A, litiasis, coagu-
lopatas, tumores o cistitis hemorrgica por frmacos. Entre las causas
Hematuria 629
TABLA I. Etiologa de la hematuria en la infancia
Glomerular No glomerular
Hematuria macroscpica recurrente: Intersticial y tubular:
- Nefropata Ig A - Nefropata intersticial
- Con incidencia familiar: hematuria Infecciosa: PNA, TBC
familiar benigna, sndrome de Alport Metablica: Calcio, oxalato, urato
GNA postinfecciosa, otras causas Txica: frmacos
infecciosas: endocarditis bacteriana, Necrosis tubular
hepatitis, VIH, nefritis de shunt - Poliquistosis renal
GN membranoproliferativa - Patologa vascular
GN membranosa Malformaciones vasculares
Enfermedades sistmicas Trombosis vena renal
- Nefropata purprica (S. Henoch) Drepanocitosis
- SHU - Tumores (Wilms)
- Nefropata diabtica Tracto urinario:
- Lupus eritematoso sistmico - Infecciones urinarias :cistitis, uretritis
- Amiloidosis - Litiasis, hipercalciuria, hiperuricosuria
- Panarteritis nodosa - Malformaciones: anomalas congnitas
- Sndrome de Goodpasture - Traumatismos
- Frmacos: ciclofosfamida (cistitis hemorrgica)
aminoglucsidos, anticonvulsivantes, amitriptilina,
- Coagulopatas
- Ejercicio, fiebre
TABLA II. Caracter sti cas del l qui do arti cul ar
Hematuria glomerular* Hematuria no glomerular
Aspecto orina
Marrn "coac" o coca-cola
Uniforme en toda la miccin
Roja, con cogulos
Terminal
Sntomas/signos
acompaantes
Edemas, astenia, HTA
oliguria, anuria, artralgias, rash
Disuria, polaquiuria,
dolor en fosa renal
Circunstancias
Faringitis o imptigo 1-3 sem
antes (GNA postestreptoccica)
Infeccin respiratoria simultnea
o 1-2 das previos (nefropata IgA)
Traumatismo previo lumbar o
abdominal
Ejercicio intenso
Proteinuria S (en orina no concentrada) No
Sedimento urinario
Cilindros hemticos
(patognomnico) o granulosos
Alteracin forma y tamao hemates
Hemates conservan tamao
y forma
Funcin renal Puede estar alterada No alterada
'La ausencia de estos signos no excluye la hematuria glomerular.
630 P Areal Hidalgo, J. Vara Martn
ms fr ecuent es de mi cr ohemat uri a se encuentr an: I TU, tr auma, fi ebr e, ej er
ci ci o, gl omerul opat as e hi percal ci uri as.
Por otr o l ado, debemos t ener en cuent a que no si empr e l a apari enci a
roj i za de l a ori na se corr esponde con una ver dader a hemat uri a, como se
expone a conti nuaci n:
Ori na rosada, roj a o anaranj ada:
- Hemogl obi nuri a* : asoci ada a heml i si s i nt ensa ( anemi as hemol ti cas,
ci ruga cardi aca).
- Mi ogl obi nuri a* : r efl ej a dao muscul ar (mi opat as, ej erci ci o i nt enso,
i nyecci n i ntramuscul ar) .
- Uratos.
- Porfi ri as.
- ITU (Serrati a Marcenses) .
- I ngesti n de f rmacos: f enoti aci na, ri f ampi ci na, ni tr of ur ant o na, f enol f -
tal ena, desferr oxi ami na, cl oroqui na.
- I ngesti n de al i ment os y col or ant es: mor as, set as, r emol acha, col o
rantes ni trogenados, rodami na B (confi ter a) .
*Tant o l a hemogl obi nuri a como l a mi ogl obi nuri a ofr ecen f al sos posi ti
vos par a hemat uri a en l as ti r as r eact i vas de ori na. El examen del centri f uga
do del sedi ment o nos confi rmar l a ausenci a de hemat es.
Ori na marrn oscura o negra:
- Asoci ada a enf ermedad: al capt onuri a, aci duri a homogent si ca, mel a-
ni na, metahemogl obi nuri a, ti rosi nosi s, pi gment os bi l i ares.
- I ngesti n de f rmacos y t xi cos: al ani na, metr oni dazol , meti l dopa,
resorci nol , ti mol .
MANEJO EN URGENCIAS
El obj eti vo en el servi ci o de ur genci as es confi rmar l a exi st enci a de hema-
t uri a y det ermi nar l a gr avedad del pr oceso par a deci di r su manej o ambu
l at ori o o bi en su i ngr eso par a est udi o. Una anamnesi s y expl or aci n det a
l l ada, j unt o con exmenes compl ement ari os si mpl es, permi t en ori ent ar o
confi rmar el di agnsti co en l a mayora de l os casos.
Anamnesis
Hi stori a del proceso actual :
- Ti empo de evol uci n.
Hematuria 631
- Ci rcunstanci as acompaant es:
Ej erci ci o, trauma, i nfecci n respi ratori a o cutnea previ a/acompaant e.
- Caractersti cas de l a ori na en casos de hemat uri a macroscpi ca:
La ori na r oj a sugi er e pr ocedenci a del tr act o uri nari o baj o, mi entr as
que el col or marr n o "t " corr esponde, con ms pr obabi l i dad, a un
ori gen gl omer ul ar . Tambi n debemos pr egunt ar sobr e l a pr esenci a
de hemat uri a en t oda l a mi cci n (ori gen gl omer ul ar), i ni ci al o sl o
t ermi nal ( no gl omer ul ar) , as como l a pr esenci a de cogul os ( enf er
medad de vas uri nari as).
- Sntomas/si gnos acompaant es:
- Ol i guri a, anuri a, edemas o hi pertensi n: ori gen gl omerul ar .
- Di suri a, pol aqui uri a o dol or en fosa renal : ITU.
- Artral gi as, rash: vascul i ti s o l upus eri temat oso si stmi co (LES).
- Di arrea, vmi tos: sndrome hemol ti co urmi co (SHU).
Antecedent es fami l i ares:
Consangui ni dad, hematuri a, sordera, l i ti asi s renal .
Antecedent es personal es:
Epi sodi os pr evi os de hemat uri a, ITU pr evi as, l esi ones cut neas ( pr pu
ra de Schonl ei n- Henoch, LES) , enf er medades r el aci onadas con af ect a
ci n renal (sndrome de Al port, LES).
Exploracn fsica
Por su pot enci al gr avedad, l a expl or aci n i ni ci al debe di ri gi rse a l a demos
tr aci n de hi per t ensi n art eri al (HTA), edema y si gnos de sobr ecar ga de
vol umen (estertor es, sopl o cardaco, ri tmo de gal ope).
La pal i dez cut nea es expr esi n de edema o anemi a, est a l ti ma aso
ci ada a i nsufi ci enci a r enal cr ni ca o al SHU. La hemat uri a, per se, no
suel e ser causa de anemi a.
El exant ema, el rash pur pri co y l a af ect aci n ar ti cul ar son car act er s
ti cos de l as vascul i ti s.
En el abdomen pueden det ect arse masas ( pol i qui st osi s, hi dr onef r osi s,
t umor es) , sopl os ( HTA r enovascul ar) y dol or . Sensaci n de ocupaci n
o sensi bi l i dad a l a percusi n en el ngul o cost overt ebr al o en el fl an
co: pi el onefri ti s aguda (PNA), l i ti asi s.
Los geni t al es deben exami narse si empr e par a evi denci ar er osi ones peri -
neal es o peri uretr al es, as como al teraci ones en el i ntroi to vagi nal .
632 P Area! Hidalgo, J. Vara Martn
Examen de la orina
Inspeccin:
Descripcin del color.
Tira reactiva:
Detectan hematuria, proteinuria y leucocituria, tiles para orientarnos
sobre la etiologa.
La presencia concomitante de proteinuria (++ o ms) sugiere hematu-
ria de origen glomerular, salvo en casos de orinas muy concentradas.
La hematuria macroscpica per se puede ocasionar proteinuria menor
de ++ (< 100 mg/dL). Puede ofrecer falsos positivos de hematuria en
caso de hemoglobina o mioglobina libre, orinas alcalinas (pH > 9) o con
taminacin por agentes oxidantes al limpiar zona perineal. Su positivi
dad siempre se debe confirmar mediante examen del sedimento. Debi
do a su alta sensibilidad, si sta resulta negativa, se puede excluir, con
alta seguridad, que no existe hematuria.
Examen del sedimento urinario:
Debe realizarse en orina fresca, ya que los hemates pueden lisarse si ha
transcurrido un tiempo prolongado de la miccin.
Nos confirma la hematuria (si ms de 5 hemates por campo en orina
centrifugada con microscopio de gran aumento) y ofrece importante
informacin para valorar la procedencia de la hematuria.
El hallazgo de cilindros hemticos es patognomnico de hematuria glo-
merular. La presencia de leucocitos o bacterias sugiere ITU.
El estudio de la muestra de orina con microscopio de contraste de
fase ayuda a determinar la morfologa de los hemates. Las alteraciones
de membrana en ms del 20% de los hemates orientan a hematuria
glomerular.
Urocultivo y deteccin de virus en orina: recoger muestra en urgen
cias si hay clnica y sedimento sugestivos de ITU.
Cuantificacin de proteinuria en orina:
En orina de una miccin: protena orina (u)/Creat u < 0,2: normal. O
bien determinacin en orina de 24 horas.
Determinacin de eliminacin urinaria de calcio en orina.
Al valorar conjuntamente la anamnesis, exploracin fsica y examen del
sedimento, podremos clasificar cada caso en uno de los siguientes sub-
grupos, facilitndonos su manejo:
Hematuria 633
1. Hematuria microscpica aislada asintomtica:
No es necesario realizar ninguna otra determinacin en urgencias, pero
se debe remitir al pediatra de atencin primaria para repetir la determi
nacin del sedimento (advirtiendo la necesidad de no realizar ejercicio
intenso previo) en dos ocasiones separadas al menos por una semana
y control de la TA.
2. Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria:
Nos orienta a causa glomerular y debe ser estudiada por el especialis
ta nefrlogo en consulta.
3. Hematuria sintomtica o macroscpica:
- Si los datos recogidos nos orientan a una ITU como causa de la hema
turia, recogeremos muestra para urocultivo e iniciaremos tratamien
to de forma emprica (vase captulo correspondiente), siendo reco
mendable la realizacin de un nuevo anlisis urinario tras el fin del
tratamiento para asegurar la desaparicin de la hematuria.
- Si existe antecedente de trauma o la historia nos orienta a causa liti-
sica, ser necesaria la valoracin por especialista cirujano y la realiza
cin de pruebas de imagen.
- Si la causa del sangrado es claramente la irritacin del perineo, ser
tratada sintomticamente de manera ambulatoria y con control pos
terior por su pediatra.
- Si los signos y sntomas nos orientan a causa glomerular de la hema
turia (Tabla II) se proceder al ingreso en servicio de nefrologa para
diagnstico y tratamiento adecuados. En urgencias podemos realizar
un estudio de primer nivel:
- Bioqumica con funcin renal: urea, creatinina, iones (potasio srico).
- Hemograma y revisin de la morfologa del hemate si se sospe
cha hemlisis. Cabe mencionar que la hematuria, per se, no es cau
sa habitual de anemia.
- Reactantes de fase aguda: PCR.
- Estudio de coagulacin si hay sospecha de alteracin en la misma.
- Urocultivo.
- Serologa de hepatitis, frotis farngeo (segn sospecha).
El especialista valorar la realizacin de otra serie de pruebas ms
especficas durante el ingreso (estudio de segundo nivel):
- Cuantificacin de inmunoglobulinas y complemento (C3 y C4).
634 P Areal Hidalgo, J. Vara Martn
1. Aspecto hematrico de la orina Tira de orina reactiva
Descarta hematuria.
Buscar otras
causas
de orina roja (Tabla
II)
Mioglobina,
hemoglobina
ambas libres
| Negativa | | Positiva
2. Deteccin casual
de
hematuria en tira
reactiva
-
[o]
-
Anlisis del sedimento
I
Presencia de hemates
(+ 5 htes / campo)
Verdadera hematuria I
n
A. Hematuria microscpica
aislada asintomtica
Remitir al pediatra
AP:
repetir al menos 2
veces separados 1
semana + toma de
TA
T
Si persiste: urocultivo, y
si positivo tratamiento.
I
Remitir a nefrologa si hay:
- Persistencia al ao
- Aparecen sntomas o
proteinuria
- Hipercalciuria
- Ha familiar
Anamnesis, exploracin fsica,
datos en sedimento urinario.
Glomerular/No glomerular
B. Hematuria
macroscpica o
microscpica
sintomtica
C. Hematuria
microscpica
asintomtica con
proteinuria
Ha de trauma: ECO y/o TAC
abdominoplvico.
Valoracin por. urologa.
Signos/sntomas compatibles con
ITU:
Urocultivo y tratamiento (vase
captulo correspondiente).
Repetir examen de orina tras
curacin
Remitir a
consulta
de
nefrologa
Irritacin meato, perineo: tratamiento
sintomtico
Signos/ sntomas litiasis:
ECO renal
Rx simple abdomen
Valoracin S. urologa.
Signos / sntomas de origen glomerular:
(proteinuria, HTA, IR)
- Ingreso en servicio de nefrologa para estudio.
- Primer nivel. Estudio bsico:
- urocultivo, hemograma, bioqumica (Cr srica, urea, iones).
- ECO abdominal si hay sospecha de alteracin no glomerular.
- Segn sospecha: coagulacin, frotis farngeo, AntiDNasaB.
- Segundo nivel. Estudio especfico: niveles de complemento (C3, C4),
inmunoglobulinas, ANA
ALGORITMO. Manej o de l a hemat uri a en urgenci as.
Hematuria 635
- Inmunoglobulinas.
-ANA.
- Biopsia renal.
En cuanto a la necesidad de solicitar pruebas de imagen, se tendr en
cuenta que resultan ms tiles si se sospecha enfermedad estructural del
tracto urinario, enfermedad renal de origen no glomerular:
Ecografa renal: exploracin no invasiva til para determinar presen
cia, tamao, localizacin y morfologa de los riones, as como para
definir pelvis, urter y vejiga. La radiografa simple de abdomen slo
ser til en casos de litiasis por cristales radioopacos.
TAC abdominoplvica: si hay historia de traumatismo.
Slo en algunos pacientes se indicar la realizacin de cistoscopia, cisto-
grafa o gammagrafa renal por parte de la valoracin de especialistas.
BIBLIOGRAFA
1. Meyers K. EC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin N Am. 2004; 31:
559-73.
2. Phadke KD, Vijayakumar M, Sharma J, Iyengar A. consensus statement on eva
luation of hematuria. Indian Pediatr. 2006; 43: 965-73.
3. Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician
proceed? Curr Opin Pediatr. 2008; 20(2): 140-4.
4. Vara Martn J, Hidalgo-Barquero del Rosal E, Garca Blanco JM. Diagnstico de
la hematuria. En: Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra 2008.
12.3 Sndrome nefrtico
DEFINICIN
Cuadr o cl ni co causado por un dao glomerular agudo, apar eci endo
de f orma br usca: hematuria, edemas e hipertensin arterial, con oli-
guria y proteinuria variables.
ETIOLOGA
Infecci ones:
- Bact eri anas: estr ept ococo hemol ti co del gr upo A ( 80%) , neumo
coco, estafi l ococo, mycopl asma, E. coli...
- Vi ral es: VHB, VHC, VIH, VEB, CMV.
- Otros: Toxoplasma, Candida, Rickettsias, Plasmodium...
Gl omer ul onefri ti s pri mari as: nefr opat a I g A, gl omer ul onefri ti s mesan-
gi ocapi l ar .
Gl omer ul onefri ti s secundari as a enf ermedades si st mi cas: pr pur a de
Schonl ei n-Henoch, Lupus eri t emat oso si st mi co ( LES), panar t eri ti s nudo
sa (PAN), prpura tromboci t opni ca (PTT) , sndrome hemol ti co- ur mi co.
Otr as enf ermedades r enal es: nefr opat a t ubul oi nt ersti ci al , nefr opat as
heredi t ari as (Al port ...).
CLNICA
Present a un espectr o cl ni co vari abl e:
Hemat uri a de ori gen gl omer ul ar: suel e ser macroscpica. Ori na
col or coca col a" ; pr ot ei nuri a ( normal ment e, NO en r ango nef r -
ti co).
Hipertensin arterial: por retenci n hi drosal i na (hi pervol emi a) .
Edemas: sobre todo en cara y extremi dades.
Sndrome nefrtico 637
Oligoanuria: aparece en la mayora de los casos. Suele responder bien
a los diurticos.
Datos de hipervolemia: datos analticos sugestivos (hiponatremia o
anemia dilucionales), hipertensin arterial, cardiomegalia... Ambas en
casos extremos puede existir insuficiencia cardiaca congestiva y ede
ma agudo de pulmn.
DIAGNSTICO
Anamnesis
- Investigar la presencia de edemas o aumento de peso reciente.
- Diuresis: cantidad, caractersticas.
- Ingesta de frmacos/txicos.
- Investigar antecedentes de procesos febriles, enfermedades de base,
episodios similares previos.
- Antecedentes familiares.
Exploracin fsica
- Intentar buscar un origen: faringoamigdalitis, hepatoesplenomega-
lia, exantemas...
- Identificar hallazgos secundarios a sndrome nefrtico: edemas, ritmo
de galope, hepatomegalia, polipnea.
- Hemograma: puede existir anemia dilucional por hipervolemia.
- Perfil heptico-renal: alteracin de creatinina y urea por insuficien
cia renal; alteraciones inicas; hipoproteinemia.
- Iones y creatinina en orina: es tpica de las glomerulonefritis una
excrecin fraccional de sodio (EFNa) normal (< 1%): (EFVa = [Crp x
Nau/Cru x Nap x 100].
- Sedimento urinario: hematuria macroscpica con cilindros hem-
ticos (origen glomerular); proteinuria variable, leucocituria... (ojo, no
confundir con una infeccin urinaria).
- Estudio infeccioso, segn sospecha: test rpido de Streptococcus,
cultivo farngeo, serologas (VHB, VHC, CMV, VEB.).
- Ecografa renal/ vas urinarias: para descartar masas, clculos.
(no imprescindible).
- Radiografa de trax SIEMPRE (valorar datos de edema agudo de
pulmn y cardiomegalia por sobrecarga hdrica).
638 E. Montas Delms, C. Diz-Lois Palomares
- Segn cl ni ca, val or ar ecocar di ograf a (si hay dat os de i nsufi ci enci a
cardi aca); ecograf a abdomi nal .
- Al d a si gui ent e, una vez en pl ant a, i ni ci ar r ecogi da de ori na de 24
horas.
TRATAMIENTO
Preci sa Ingreso en todos l os casos.
Edema agudo de pul mn.
Hi pertensi n arteri al de di fci l control .
Al teraci ones hi droel ectr ol ti cas graves, como hi perkal i emi a manteni da.
Tratamiento
1. Medi das gener al es:
- Constant es por turno con toma de l a tensi n arteri al .
- Bal ance hdri co estri cto. Peso di ari o.
- Ti ra reacti va de ori na una vez al da.
- En pri nci pi o, l qui dos or al es nor mal es. No admi ni str ar suer ot er api a
i ntr avenosa except o si exi st en si gnos de deshi dr at aci n, i nt ol er an
ci a oral o i nestabi l i dad hemodi nmi ca.
- Di et a normosdi ca o hi posdi ca en f unci n de hi pot ensi n/ hi per t en-
si n/normot ensi n arteri al .
2. Tratami ent o si ntomti co:
- Si hay datos sugerent es de hi pervol emi a:
Obj eti vo: al canzar l a normovol emi a.
- Restri cci n h dri ca (se puede i r aj ust ando l as entr adas de l qui dos
en f unci n de l os bal ances/si t uaci n del paci ent e; por ej empl o, i ni
ci al ment e se puede r estri ngi r l a i ngest a l qui da: l qui dos mxi mos
por turno = 50% de l a di uresi s del turno anteri or) .
- Di ur ti cos: f ur osemi da 0, 5- 1mg/kg/ dosi s de pr ueba, si hay r espues
ta, conti nuar cada 6-8-12 horas, mxi mo, 10 mg/kg/d a.
- Si hay hi per t ensi n i mport ant e ( p > 95 par a edad y t al l a, en 3 t omas
consecuti vas) :
- Asoci ar un anti hi per t ensi vo: pri mer a el ecci n: f ur osemi da or al . Se
puede aadi r ni fedi pi no, 0,1mg/kg/ dosi s oral o captopri l , 0,2
mg/kg/ dosi s or al , si TA di ast l i ca > 100 mmHg o si gnos de hi per-
vol emi a a pesar de l a furosemi da.
- Corregi r trastornos del equi l i bri o hi droel ectr ol ti co.
- Si hay i nfecci n por estrept ococo: peni ci l i na oral (Peni l evel : 250-500
mg/12 horas, durant e 10 das).
3. Tr at ami ent o de l as compl i caci ones (i nsufi ci enci a car di aca congesti va,
edema pul mn, arri tmi as, encef al opat a hi per t ensi va) debe r eal i zarse
en UCIP.
4. Impor t ant e aj ust ar l a dosi s de f rmacos a l a f unci n r enal esti mada (fi l
tr ado gl omer ul ar esti mado [FGE(ml/min/1,73m
2
): t al l a (cm)x K/cr eati ni -
na pl asmti ca(mg/ dl )] (K en < 1ao: 0,33 RNPT y 0.45 RNT; en > 1ao,
0,55 except o varones adol escent es: 0,7).
FORMA CLNICA MS FRECUENTE
Gl omer ul onefri ti s POST-ESTREPTOCCI CA/ post i nf ecci osa ( gl o-
mer ul onefri ti s pr ol i f er ati va exudati va/ gl omer ul onefri ti s endocapi -
l ar di fusa):
Es l a gl omerul onefri ti s ms frecuent e en l a i nfanci a (5-10 aos).
Exi st e un peri odo de l at enci a desde l a i nf ecci n por Streptococcus gr u
po A y el desarrol l o de l a afect aci n renal :
- Fari ngi ti s: 1-2 semanas.
- Infecci n cutnea: 3-6 semanas.
Pat ogeni a: se cr ee que se pr oduce por un mecani smo i nmunol gi co con
f ormaci n de compl ej os i nmunes ( el descenso de l os ni vel es de C3 es
un dat o que l o apoya) , per o el mecani smo l ti mo que i nduce l a f orma
ci n de l os mi smos se desconoce.
Cl ni ca: es muy vari abl e.
- Asi ntomti co: l o ms frecuent e.
- Hal l azgo casual : hematuria macroscpica/microscpica en el
sedi ment o; di smi nuci n del compl ement o.
- Si ntomti co: sndrome nefrtico agudo (40-50%) ; debi l i dad; ano-
rexi a...
- Edemas (80-90%): faci al , pal pebr al , extremi dades i nferi ores.
- Hi per t ensi n ( 60- 80%) : por r et enci n de agua y sal ; mej or a al
aument ar l a di uresi s.
- Fal l o renal agudo con ol i goanuri a (50%).
ALGORITMO. Manej o ante sospecha de sndrome nefrti co.
- Azoemia (25-40%).
- Insuficiencia cardiaca congestiva: complicacin ms frecuente del
sndrome nefrtico.
Habitualmente existe mejora clnica en una semana.
Diagnstico:
- Hallazgos tpicos del sndrome nefrtico.
- Realizar frotis farngeo/ cutneo.
Tratamiento:
- Tratamiento general del sndrome nefrtico.
- Penicilina: slo indicada si hay infeccin activa o frotis positivo. Impi
de el contagio a otros nios pero NO influye en el curso del sndro
me nefrtico.
Pronstico:
- Recuperacin completa en el 95% de los casos. La microhematuria
es lo ltimo en desaparecer, pudiendo persistir hasta 12-18 meses
despus del episodio agudo.
- Las recurrencias son muy raras.
BIBLIOGRAFA
1. Nefrologa Peditrica. 2
a
Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica (V. Garca Nieto, F.
Santos Rodrguez, B. Rodrguez-Iturbe). Captulo: Glomerulonefritis Aguda (pgs.
287-294).
2. Niaudet P. Post streptococcal glomerulonephritis. UpToDate. 2009.
3. Niaudet P. Overview of the pathogenesis and causes of glomerulonephritis in
children. UpToDate. 2009.
4. Nelson. Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edi-
tion.
12.4 Sndrome nefrtico
DEFINICIN
Sndrome clnico consistente en un aumento de la permeabilidad de la
pared del capilar glomerular, que da lugar a la aparicin de la trada: pro
teinuria, hipoalbuminemia y edemas.
Proteinuria (> 40 mg/m
2
/h; > 300 mg/mmol )
+
Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl )
+
Edemas generalizados
ETIOLOGA
Congnito: de inicio en los 3 primeros meses de vida.
Idioptico: 90%. Se corresponde anatomopatolgicamente con:
- Nefropata: cambios minmos (80%).
- Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
- Proliferacin mesangial difusa.
Secundario a:
- Enfermedades sistmicas: lupus (50-75%); Schonlein Henoch; sn
drome hemoltico urmico; diabetes; artritis reumatoidea...
- Infecciones: CMV, VHB, VIH, malaria.
- Drogas: antiinflamatorios no esteroides, sales de oro.
- Neoplasias: Hodgkin, otros linfomas.
CLNICA
Edemas generalizados:
- Fundamentalmente, periorbitario y en tobillos.
- En casos graves, puede existir ascitis, derrame pleural, edema escro
tal, derrame pericrdico.
Signos de hipovolemia (aumenta el riesgo si se asocia a diarrea, uso
de diurticos o sepsis):
- Clnicamente se manifiesta por: hipotensin arterial, relleno capilar
enlentecido, datos de hemoconcentracin con aumento de la vis
cosidad de la sangre.
- Se confirma si la excrecin fraccional de sodio (EFNa) es menor al
1%.
Aunque no es lo habitual, en ocasiones puede existir hipervolemia (hiper
tensin arterial, datos de hemodilucin) y riesgo de edema pulmonar secun
dario a activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona por hipoperfu-
sin renal.
COMPLICACIONES
Infecciones
- Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas por prdida de inmu-
noglobulinas por la orina, inmunidad celular defectuosa, terapia inmu-
nosupresora, malnutricin...
- Fundamentalmente por S.pneumoniae y gram negativos, celulitis,
peritonitis primaria, meningitis, neumonitis, sepsis.
Trombosis y fenmenos tromboemblicos:
- Por hemoconcentracin, aumento fibringeno, trombocitosis...
- Puede aparecer tromboembolismo pulmonar, trombosis de la vena
renal (sospechar esta ltima ante la presencia de macrohematuria o
insuficiencia renal de aparicin brusca; diagnstico definitivo con Dop-
pler renal).
Insuficiencia renal aguda: es poco corriente. La causa ms frecuente
es la necrosis tubular aguda por hipovolemia.
DIAGNSTICO
Anamnesis: es importante preguntar por posible aumento de peso en
los ltimos das, inflamacin de los prpados, tobillos, caractersticas y
canti dad de di ur esi s, i nf ecci ones o pr ocesos f ebri l es r eci ent es, enf erme
dad si stmi ca subyacent e, consumo de frmacos.
Expl or aci n fsi ca: est ado gener al , desarr ol l o ponder oest at ur al , fi ebr e,
edemas, auscul t aci n car di opul monar (t aqui car di a, ri tmo de gal ope,
hi poventi l aci n, cr epi t ant es.), pol i pnea, r ash-vascul i ti s-pr pur a, al t e
raci ones arti cul ares, dol or abdomi nal .
Important e tomar tensi n arteri al y control del peso.
Pruebas compl ement ari as:
- Sedi ment o y si stemti co de ori na con creati ni na e i ones:
- Protenuri a > 40 mg/m
2
/h; > 300 mg/mmol ; protei nuri a +++
(ti ra reacti va).
- Coci ent e prote nas/cr eati ni na en ori na > 2 (oj o, sl o vl i do si l a fun
ci n renal es normal ).
- Mi crohemat uri a (20-30%) , (debi do a l a hi povol emi a e i squemi a
renal ).
- Ci l i ndros hi al i nos, granul osos, grasos.
- Hemograma:
- Aument o de vi scosi dad sangu nea, datos de hemoconcentr aci n (f
Hematoci t o) .
- Anemi a normocti ca- normocr mi ca (en ni os con sndrome nefr-
ti co crni co, por dfi ci t de eri tropoyeti na) .
- Perfi l hepti co-r enal con i ones:
- Hi poprot ei nemi a (< 6 g/dl ).
- Hi poal bumi nemi a (< 2,5 g/dl ).
- Di sl i pemi as: f tri gl i cri dos; f col esterol .
- Urea y creati ni na: normal o f.
- Al teraci ones i ni cas: hi pernatr emi a (por hi povol emi a) ; hi pocal ce
mi a (vase Calcio inico).
- Radi ogr af a de t r ax: si empr e que exi st an edemas moder ado-seve-
ros o auscul t aci n pul monar pat ol gi ca, f undament al ment e par a des
car t ar car di omegal i a (sobr ecar ga h dri ca i mpor t ant e) y edema agudo
de pul mn.
Si exi st e dol or abdomi nal , vmi t os, asci ti s y fi ebr e, es muy i mpor t ant e
descart ar l a pr esenci a de una peritonitis primaria: r eal i zar ecogr af a abdo
mi nal j unt o con ci t oqumi ca, gr am y cul ti vo de l qui do asc ti co, e i ni ci ar anti -
bi oterapi a empri ca en el caso de si gnos sugesti vos de i nfecci n.
La peritonitis primaria es una de las principales causas de muerte en
pacientes con sndrome nefrtico.
Se debe realizar con otras entidades que se acompaan de edemas:
enteropata pierde-protenas, fallo heptico, insuficiencia cardiaca, glome-
rulonefritis aguda, malnutricin proteica, etc.
TRATAMIENTO
Si se trata del primer brote.
Presencia de complicaciones.
Inestabilidad hemodinmica.
Aparicin de complicaciones graves.
En el resto de los casos se debe remitir a consulta de nefrologa infantil.
1. Medidas generales al ingreso:
- Constantes por turno, con control de la tensin arterial.
- Vigilar la diuresis. Realizar balances por turno (entradas/salidas). Peso
diario.
- Tira reactiva de orina una vez al da.
- Alimentacin/ lquidos:
- Restriccin de sodio en la dieta (normocalrica y normoproteica).
- No restringir ingesta de lquidos va oral ("ofrecer los lquidos jus
tos para no pasar sed"); no iniciar fluidoterapia salvo vmitos impor
tantes/inestabilidad hemodinmica.
- Vigilar la aparicin de fiebre, vmitos, dolor abdominal.
- Iniciar recogida de orina de 24 horas.
2. Tratamiento especfico:
- Primer episodio: se iniciar el tratamiento (prednisona: 60 mg/m
2
/
da (mx.: 80 mg) durante 4-6 semanas) en los das siguientes
en la planta de hospitalizacin previo Mantoux confirmado nega
tivo.
- Recada: no modificar / instaurar tratamiento y remitir a consultas de
nefrologa al da siguiente. Si se encuentra muy edematoso o apa
recen complicaciones, valorar ingreso.
3. Otros:
- Edemas:
- Suelen responder al tratamiento con corticoides.
- Si existen edemas importantes, restringir la sal de la dieta y los
lquidos (no ser estrictos con los lquidos orales, s con los intra
venosos).
- La hipoalbuminemia no debe corregirse.
- En principio, los diurticos no estn indicados ya que contribuyen
a aumentar la hipovolemia.
- Si existen sntomas de hipovolemia se debe realizar expansin con
volumen. Si existe inestabilidad hemodinmica, se debe ingresar en
UCIP.
4. Tratamiento de las complicaciones:
- Sospecha de sepsis, peritonitis, infeccin bacteriana grave: antibio-
terapia emprica, habitualmente con cefalosporinas de 3
a
generacin
(dosis elevadas).
- Exposicin a varicela: administracin de gammaglobulina zoster
hiperinmune (o inespecfica) en las primeras 96 horas. Si presenta
varicela durante el tratamiento o antes de 1-2 meses tras la suspen
sin de los corticoides, se debe tratar con aciclovir i.v.
- Si aparecen trombosis, realizar tratamiento especfico. Para preve
nirlas se debe evitar el uso de diurticos si existen datos de hipovo-
lemia y administrar dosis antiagregante de AAS en caso de edemas
severos.
NOTA: no se recomienda administrar seroalbmina, salvo:
- Hipovolemia con repercusin hemodinmica.
- Infecciones graves.
- Edemas muy importantes.
Dosis 0,5-1 g/kg/dosis de seroalbmina 20% i.v., en al menos 2 horas
y, posteriormente, en funcin de la situacin hemodinmica / tensin arte
rial, furosemida: 0,5-1 mg/kg i.v. al terminar, con monitorizacin estrecha
por riesgo de edema pulmonar.
ALGORITMO. Acti tud ante l a presenci a de edemas.
PRONSTICO
La mayora de los sndromes nefrticos corticosensibles tienen mltiples
recadas, que suelen hacerse cada vez menos frecuentes conforme va
creciendo el nio.
Los corticorresistentes suelen tener peor pronstico, llegando incluso a
desarrollar una insuficiencia renal progresiva.
BIBLIOGRAFA
1. Pea A, Mendizabal S. Sndrome nefrtico en la edad peditrica. Protocolos nefro
loga peditrica de la AEPED.
2. Nelson Text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18
th
edition.
3. Cruz M. Manual de pediatra. Sndrome nefrtico. Ed. Ergon. 2003.
4. Niaudet P Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. UpToDate.
2009.
5. Niaudet P Congenital and infantile nephrotic syndrome. UpToDate. 2009.
6. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Nefrologa Peditrica-
2
a
Edicin. Ed. Biblioteca Aula Mdica. Captulos: Glomerulonefritis Aguda (pgs.
287-94); Sndrome Nefrtico (pg. 313- 26).
12.5 Sndrome hemoltico urmico
CONCEPTO
Sndrome clnico consistente en una microangiopata trombtica que
puede afectar a cualquier rgano (fundamentalmente: rin, aparato diges
tivo y sistema nervioso central).
Se caracteriza por la trada clsica:
Anemi a hemol ti ca
+
Trombopeni a
+
Insufi ci enci a renal aguda (IRA)
Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en nios peque
os (menores de 5 aos).
ETIOLOGA
Se distinguen 3 tipos de sndrome hemoltico urmico (SHU):
SHU tpico (90%): asociado a diarrea.
SHU atpico: no asociado a diarrea (en ocasiones se asocia a infeccio
nes por VIH, neumococo.).
SHU secundario a frmacos, post-trasplante, hereditario.
SHU tpico
El ms frecuente.
Con frecuencia, existe un antecedente de gastroenteritis aguda en las
2 semanas previas; tpicamente mucosanguinolenta, siendo el agen
te etiolgico ms frecuente: E. coli enterohemorrgico O157: H7.
Patogenia: E. coli produce citotoxinas que se adhieren al endotelio vas
cular, produciendo lesiones, fundamentalmente, a nivel de la mucosa
intestinal, y glomerular. De este modo, se producen alteraciones en la
microcirculacin, dando lugar a microtrombos a ese nivel.
Edad ms tpica de presentacin: menores de 4 aos.
Otros grmenes responsables: Shigella, Salmonella, Campylobacter.
CLNICA
El cuadro clnico, en el caso del SHU tpico, se inicia con manifestaciones
digestivas (diarrea sanguinolenta, distensin abdominal, vmitos.) apare
ciendo, unos 5-10 das despus, una insuficiencia renal con oliguria, altera
ciones hematolgicas (anemia hemoltica, trombopenia, leucocitosis.), neu-
rolgicas (letargia, irritabilidad, crisis.), hipertensin arterial y/u otras mani
festaciones ms raras, como afectacin heptica, cardiaca o pancretica.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Presencia de cuadro de gastroenteritis (diarrea, vmitos, distensin abdo
minal.) u otra infeccin en los das previos (fundamentalmente, en las 2
semanas previas).
Ingesta de frmacos, txicos.
Cambios en la diuresis: frecuencia, cantidad, color.
Cambio de la coloracin de la piel (palidez, ictericia), sangrados, astenia.
Exploracin fsica
Importante verificar la existencia de:
Palidez, taquicardia, soplo cardiaco, ictericia (35%). (^ anemia hemo
ltica).
Petequias, prpura, sangrados. (^ trombopenia).
Hipertensin arterial (1/3) (^ IRA).
1. Hemograma: la afectacin hematolgica habitualmente precede al fallo
renal.
- Anemia.
-
Trombopeni a
Sndrome hemoltico urmico 651
- Leucocitosis.
- f Reticulocitos; i haptoglobina.
2. Extensin de sangre perifrica: presencia de esquistocitos.
3. Perfil hepato-renal con LDH e iones:
- Datos de hemlisis: f GOT; f LDH; f Br; hiperuricemia.
- Datos de IRA: f creatinina; f urea.
- Alteraciones hidroelectrolticas: hiponatremia, hiperpotasemia.
4. Gasometra e iones: acidosis metablica.
5. Sistemtico de orina con creatinina e iones y sedimento:
- Hematuria microscpica (siempre) macroscpica (30%).
- Proteinuria (13% casos es una proteinuria en rango nefrtico).
- Glucosuria/hiperaminoaciduria. (por afectacin tubular).
6. COOMBS directo: negativo (ojo, puede ser positivo en el SHU secun
dario a infeccin neumoccica!).
7. Coprocultivo si hay diarrea.
8. Rx trax si existe auscultacin pulmonar patolgica.
9. Cultivo de lquido pleural si existe empiema.
El SHU debe considerarse siempre en todo nio con un fallo renal agu
do de inicio sbito.
Otras causas de anemia hemoltica (vase captulo Anemias hemol-
ticas).
Otras causas de sndrome nefrtico (vase captulo Sndrome nefrtico).
Prpura trombtica trombocitopnica.
TRATAMIENTO
Ingreso, siempre con control de la tensin arterial y diuresis.
Oligoanuria (diuresis menor de 0,5-1 cc/kg/h).
Anemia con repercusin hemodinmica.
Hipertensin arterial o hiperkaliemia mantenida (ante oligoanuria/datos
de hipervolemia, hipertensin arterial o hiperkaliemia refractarias al tra
tamiento conservador puede estar indicada la tcnica de depuracin
extrarrenal, de eleccin la dilisis peritoneal).
Tratamiento
Fundamentalmente, comprende medidas sintomticas e inespecficas.
1. Anemia/trombopenia:
- Transfusin de hemates: si Hb < 6 g/dl o Hb < 7 g/dl con sntomas
asociados. Los hemates deben ser lavados en el SHU secundario a
infeccin neumoccica pues se puede agravar la hemlisis.
- Transfusin de plaquetas: slo si hay sangrado activo o ante cualquier
procedimiento invasivo (si las plaquetas < 50.000).
2. Alteraciones hidroelectrolticas:
- Lquidos: sueroterapia: reponer prdidas insensibles + diuresis de for
ma estricta con balances por turno.
- Sodio: si hay hiponatremia, realizar restriccin hdrica.
- Acidosis/alteraciones inicas: se tratan de manera similara a las pro
ducidas por otras causas.
3. Hipertensin arterial:
- Secundaria a la sobrecarga de volumen, suele ser transitoria: res
triccin hdrica.
- Tratamiento: restriccin hdrica frmacos antihipertensivos (furose-
mida, hidralacina, antagonistas del calcio).
4. Crisis convulsivas:
- Importante descartar, en primer lugar, la existencia de alteraciones
inicas (no atribuir de inicio las crisis a microtrombosis del sistema
nervioso central).
- Mismo tratamiento que en crisis de otras etiologas.
5. Antibiticos:
- Slo iniciar antibioterapia ante la sospecha de sobreinfeccin bac
teriana.
- No se recomienda su uso en el SHU asociado a diarrea, ya que exis
te controversia acerca de la posibilidad de que pueda agravar el SHU.
- Plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas. No han demostrado
utilidad.
PRONSTICO
Mortalidad: 5-10%.
5-10%: evolucionan a fallo renal.
70-75%: curacin sin secuelas (peor pronstico en el SHU atpico).
Sndrome hemoltico urmico 653
BIBLIOGRAFA
1. Niaudet P, Mattoo TK, Kaplan SL. Clinical manifestations and diagnosis of Shi-
ga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children. "UpTo-
Date". 2009.
2. Niaudet P Mattoo TK, Kaplan SL. Treatment of Shiga-like toxin associated (typi
cal) hemolytic uremic syndrome in children. "UpToDate". 2009.
3. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Nefrologa Peditrica, 2
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Edicin. Biblioteca Aula Mdica. Captulos: Sndrome Hemoltico-Urmico (pg.
653-61).
4. Nelson text book of pediatrics. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18th edition.
12.6 Litiasis y clico renales
M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
CONCEPTO
La litiasis se define como la presencia de un clculo en la va urinaria. Es
un cuadro poco frecuente en la infancia. Ocurre en todas las edades, aun
que es raro en menores de 2 aos.
El cuadro clnico clsico es el clico nefrtico, que se caracteriza por la
presencia de dolor abdominal intenso, difuso o localizado en un flanco,
hematuria macroscpica y sntomas vegetativos.
ETIOLOGA
Hay distintos tipos de clculos renales segn su composicin, cada uno
de ellos con distintos factores de riesgo:
Clculos de calcio (oxalato clcico y fosfato clcico): son los ms fre
cuentes y la alteracin metablica ms frecuente en estos pacientes
es la hipercalciuria, que se suele producir por un exceso de absorcin
intestinal de calcio o por aumento de la reabsorcin tubular. La hiper-
calciuria puede aparecer tambin asociada a diversas enfermedades,
como la acidosis tubular renal distal, el hiperparatiroidismo, la enferme
dad de Cushing, la administracin de furosemida o aumento de la resor
cin sea. Otras alteraciones metablicas favorecedoras de la forma
cin de litiasis clcica son: hiperuricosuria, cistinuria, hiperoxaluria
(primaria o asociada a alteraciones digestivas con malabsorcin de
cidos grasos), la hipocitraturia o fibrosis qustica.
Clculos de estruvita (fosfato amnico magnsico): son secundarios
a infecciones urinarias causadas por grmenes productores de ureasa
(Proteus, y en menor medida, Klebsiella, Serratia, E. coli o Pseudomo-
nas). Ms frecuentes en pacientes con disfuncin vesical neurgena.
Litiasis y clico renales 655
Clculos de cido rico: diversas enfermedades que cursan con
hiperuricosuria, enfermedad inflamatoria intestinal, diversos tumo
res y sndromes mieloproliferativos.
Clculos de cistina: se dan en la cistinuria.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: enfermedades metablicas predisponen
tes y litiasis previas, as como anomalas de la va urinaria, historia de
infecciones de orina y toma medicamentos que favorezcan la litiasis
como indinavir o sulfadiacina.
Antecedentes familiares: litiasis, enfermedades renales o metabolo-
patas.
Historia actual. Se debe caracterizar bien el dolor: forma de comien
zo, tiempo de evolucin, intensidad, localizacin e irradiacin, toma
de analgsicos y relacin con cambios posturales. El dolor suele ser
clico y se localiza en fosa lumbar o flancos; se puede irradiar, siguien
do el trayecto ureteral, a genitales y perin. Habitualmente el dolor
no se modifica con la postura y el paciente se encuentra inquieto. Las
manifestaciones varan en funcin de la edad del paciente y la loca
lizacin del clculo.
Preguntar cundo fue la ltima miccin y la presencia de hematuria
macroscpica.
Con frecuencia acompaan sntomas sugestivos de infeccin urinaria
como fiebre, disuria, poliuria y urgencia miccional, as como sntomas
generales como nuseas y vmitos o irritabilidad. La disuria y urgencia
miccional tambin pueden aparecer cuando el clculo se localiza en la
vejiga o en la uretra.
Exploracin fsica
Exploracin general completa con toma de constantes (temperatura,
peso y tensin arterial). La exploracin abdominal ser detallada buscando
zonas de dolor y/o defensa abdominal, incluyendo maniobra de puoper-
cusin lumbar.
La presencia de edemas e hipertensin en un paciente que refiere hema
turia orientara hacia la presencia de una patologa glomerular.
656 M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
Pruebas de laboratorio
Anlisis de orina: sedimento, pH, iones y creatinina en orina. La pre
sencia de leucocituria, hematuria y cristales en el sedimento orientan el
diagnstico, adems es til para descartar una infeccin urinaria sub
yacente. Aunque existan valores de referencia en una muestra nica de
orina para el despistaje de metabolopatas, el diagnstico requiere la
recogida de orina de 24 horas y, adems, este estudio es recomenda
ble realizarlo fuera de la fase de eliminacin del clculo.
Urocultivo: obligado para descartar una infeccin urinaria.
El anlisis de orina y el urocultivo son imprescindibles en todo pacien
te con sospecha de litiasis en la urgencia.
Perfil renal: realizar a los pacientes con afectacin del estado general
o sospecha de obstruccin de la va urinaria para valorar la funcin renal.
Pruebas de imagen
Radiografa de abdomen: slo detecta los clculos radioopacos (aquellos
con componente clcico, oxalato o fosfato); los clculos de cido rico o
xantina son radiotransparentes y, por tanto, no visibles en la radiografa.
Ecografa de abdomen: permite ver los clculos radiotransparentes y no
expone a radiacin. Es poco sensible para visualizar clculos menores de
5 milmetros (aunque puede ver clculos de hasta 2 mm) y para aquellos
localizados en las papilas, clices o ureterales. Adems, permite visualizar
el rin y la va excretora y detectar obstruccin urinaria o hidronefrosis.
La combinacin de radiografa y ecografa obtiene resultados similares
al TC abdominal y no requieren sedacin, por lo que a todo paciente con
sospecha de litiasis se solicitarn estas pruebas en la urgencia.
PAUTA DE ACTUACIN EN LA URGENCIA
Medidas generales
Hidratacin: Una hidratacin adecuada, una vez descartada la obs
truccin y la insuficiencia renal, aumenta el flujo urinario y favorece la
eliminacin del clculo, reduce el riesgo de recurrencia y prolonga el
intervalo libre de recurrencias. La hidratacin ser por va oral, si la tole
ra o intravenosa. Se recomienda alcanzar una diuresis de 2 ml/kg/hora.
Analgesia: los analgsicos de eleccin son los AINES orales a dosis habi
tuales (por ejemplo, ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8 horas). En caso de dolor
Litiasis y clico renales 657
moderado, una alternativa es el metamizol: 20 mg/kg/6-8 horas. En
caso de dolor intenso, o vmitos se utilizar la va intravenosa. Si el dolor
es muy intenso y no mejora con AINES se recurrir a los opiceos (clo
ruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4 horas intravenosamente).
Reposo y calor local: mientras contine el dolor.
Otras medidas
Tratamiento antibitico emprico en pacientes con infeccin de orina
concomitante (vase Captulo correspondiente).
En pacientes con hipercalciuria conocida se pueden administrar tiazidas
0,5-1 mg/kg/da en dosis nica.
En pacientes con clculos de cido rico es til alcalinizar la orina con sales
alcalinas de sodio o potasio para conseguir un pH urinario mayor de 7.
Una dieta baja en sal y protenas animales, con una ingesta media de
calcio, reduce el riesgo de recurrencias. No hay que limitar la ingesta de
calcio.
La mayora de los casos responden a estas medidas, eliminando, espon
tneamente, el clculo. Sin embargo en ciertos casos se deber consultar
con ciruga para extraccin del clculo.
Criterios de derivacin a ciruga
Dolor intenso persistente a pesar de una analgesia adecuada.
Obstruccin urinaria.
Clculos mayores de 5 mm que no son expulsados tras 2 semanas de
tratamiento conservador.
En pacientes con clculos de estruvita se debe considerar la ciruga.
Pacientes monorrenos con obstruccin de la va urinaria total o parcial.
Derivacin a consulta de nefrologa
Los pacientes con litiasis urinaria que sean dados de alta en la urgen
cia debern ser remitidos a consulta de nefrologa, para seguimiento y/o
estudio.
Obstruccin del tracto urinario.
Infeccin urinaria concomitante.
658 M.A. Carro Rodrguez, C. Carpio Garca
Li ti asi s sobre ri n ni co.
Necesi dad de anal gesi a par ent er al por l a i nt ensi dad del dol or o por i nt o
l eranci a oral .
BIBLIOGRAFA
1. Elder JS, Litiasis urinaria. En: Kli egman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton
BF eds. Nelson. Tratado de Pediatra.^ Ed. Madrid. Vol. 2. Mc Graw-Hill Inter
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2. Pietrow PK, Karel las ME. Medical Management of Common Urinary Calculi. Am
Fam Physician. 2006 Jul 1; 74(1): 86-94.
3. Smith J, Stapleton FB. Cl inical features and diagnosis of nephroli thiasis in chil-
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4. Camacho Daz JA, Vila Cots J. Li tiasis renal . Protocolos Diagnstico Teraputicos
de la AEP: Nefrologa Peditrica. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2008.
Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-nefrologia
13.1 Anamnesis y exploracin fsica del
recin nacido
El perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. Los moti
vos de consulta en urgencias que conciernen al neonato son muy diver
sos. Hay que ser muy cuidadosos porque la enfermedad en el recin naci
do (RN) es, a menudo, sutil y difcil de detectar, en gran parte porque sus
actividades e interacciones con el medio son muy limitadas. Por ello, es
primordial que el pediatra sea capaz de hacer una buena anamnesis (Tabla
I) y que est familiarizado con la exploracin del recin nacido, para ser
capaz de distinguir lo normal de lo patolgico. Esto va a permitir una
actuacin precoz en los casos de enfermedad y tranquilizar a los padres
en caso contrario.
EXPLORACIN FSICA DEL RECIN NACIDO
Hay que desnudar al nio y ser sistemtico para no olvidar ningn pun
to (Tabla II). Los RN desnudos se enfran fcilmente, por lo que hay que cer
ciorarse de que la temperatura es la adecuada o, si no es as, conseguir una
fuente de calor. Se puede hacer una buena exploracin fsica en unos pocos
minutos, centrndonos en el estado general, corazn, pulmones y abdo
men. Generalmente no es necesario un examen neurolgico completo, ya
que la observacin de los movimientos espontneos y la exploracin del
tono y de 2 3 reflejos primitivos nos darn una buena idea del estado neu
rolgico del nio. Conviene hacer la exploracin en el orden en que se expo
ne en la tabla II, ya que el RN estar ms tranquilo al inicio, que es cuando
es ms necesaria su colaboracin.
Evaluacin general
La observacin cuidadosa del RN antes de comenzar la exploracin
nos da mucha informacin acerca de su estado general. Los signos de
660 N. Ureta Velasco, S. Vzquez Romn
TABLA I. Historia clnica del RN en urgencias
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias en la familia (p. ej., enfermedades metablicas, hemofilia,
fibrosis qustica), antecedentes de fallecimientos perinatales o durante la lactancia
Antecedentes maternos
G-A-V (gestaciones, abortos, hijos vivos) grupo sanguneo, enfermedades (incluidas las
de transmisin sexual), infecciones recientes o exposicin a agentes infecciosos,
consumo de medicamentos, drogas, alcohol o tabaco
Embarazo
Seguimiento del embarazo, cribado de infeccin prenatal (serologas de enfermedades
infecciosas en la madre), deteccin de patologa fetal, materna u obsttrica (diabetes
gestacional, hipertensin gestacional, placenta previa, desprendimiento de placenta.)
Parto
Edad gestacional, presentacin, inicio y duracin del parto, rotura de membranas,
fiebre materna intraparto, administracin de antibiticos a la madre, monitorizacin
fetal, lquido amnitico, va y tipo de parto (eutcico, instrumental, cesrea),
puntuacin de Apgar, reanimacin, cordn umbilical y examen de la placenta
Antecedentes perinatales
Peso de RN, peso al alta hospitalaria, existencia de patologa, ingresos previos (p. ej.,
necesidad de ingreso en neonatologa al nacer), meconiorrexis, onfalorrexis, tipo de
alimentacin y nmero de tomas (cantidad de cada toma si recibe lactancia artificial),
ganancia ponderal desde el alta, resultado de las pruebas endocrino-metablicas,
existencia de reacciones alrgicas medicamentosas, vacunaciones
Proceso actual (motivo de consulta)
Preguntas abiertas para que los padres puedan expresar el motivo de su preocupacin
di fi cul t ad r espi r at ori a y el l l ant o persi st ent e son, a menudo, l os pri meros
i ndi cador es de que exi st e al gn probl ema. El RN debe t ener un sueo
tr anqui l o y pr of undo, no debe gemi r o gr ui r dur ant e el mi smo. Al des
per t arse debe est ar al er t a y con buen t ono, r espondi endo a l os est mu
l os con l l ant o enr gi co y f uer t e. Hay que fi j arse en l a post ur a y l os movi
mi ent os del ni o: el RN a t rmi no normal ti ene fl exi onadas l as extr emi
dades superi or es e i nf eri or es. En el neonat o enf ermo encontr amos con
fr ecuenci a que el t ono muscul ar est di smi nui do, con l as extr emi dades
ext endi das y en cont act o con el pl ano hori zont al en decbi t o supi no
("post ur a en l i br o abi er t o") . Las cuatr o extr emi dades deben moverse
espont neament e.
Anamnesis y exploracin fsica del recin nacido
TABLA II. La expl oraci n fsi ca del RN
661
- Inspeccin. Lo normal es:
- Reactivo al entorno
- Postura en flexin de los miembros y movilizacin activa
- Piel rosada (raza caucsica). No exantemas ni petequias. Bien perfundido
- Mucosas hmedas, piel turgente
- Frecuencia respiratoria, normal. No dificultad respiratoria
- Auscultacin cardio-pulmonar. Medir frecuencia cardiaca
- Palpacin de pulsos femorales
- Palpacin abdominal. Inspeccin del mun del cordn umbilical
- Genitales
- Cabeza. Forma y tamao. Palpacin de fontanelas y suturas
- Ver el tono axial y traccin ceflica
- Exploracin de los reflejos primitivos
- Bsqueda, succin, prensin palmar-plantar, Moro
- Pesar y medir la temperatura
Signos vitales y peso
Los rangos de normalidad de los signos vitales en el neonato son muy
variables (tabla III). Por ello deben correlacionarse con otros signos clnicos
a la hora de distinguir lo normal de lo patolgico. Por ejemplo, una frecuen
cia respiratoria de 50 respiraciones/minuto, en un RN que est durmiendo
tranquilo, sin signos de dificultad respiratoria, probablemente ser nor
mal. Sin embargo, si tiene una frecuencia respiratoria de 50 respiraciones/
minuto, asociada a retracciones, quejido y aleteo nasal, indica dificultad res
piratoria.
La temperatura debe medirse siempre. Se considera normal de 36,5
a 37,5C en los primeros das de vida. Los RN son muy susceptibles a la
temperatura ambiental. La hipotermia por exposicin al frio ambiental
puede ser causa de alteraciones en el RN. Si, tras corregir el exceso de
calor o de fro ambiente, la temperatura se mantiene fuera de rangos nor
males, debe evaluarse cuidadosamente al RN. Ante una temperatura
axilar mayor de 38C o rectal mayor de 38,5C, se debe hacer un estudio
de sepsis. Adems de la hipertermia, las temperaturas bajas o la inestabi
lidad trmica tambin pueden ser respuestas a la infeccin, aunque la sep
sis no es la nica causa de hipo/hipertermia. La hipotermia puede presen
tarse como sntoma en RN con hipoglucemia, hipotiroidismo e hipoxia,
siendo frecuente que el RN est hipotnico adems de hipotrmico. La
TABLA III. Rangos de normal i dad de l os si gnos vi tal es del RN y l actant e < 6 m
Edad FC (latidos/minuto) FR (respiraciones/minuto) TA sistlica (mmHg)
RN 90-180 (120-160) 40-60 60-90
1 m 110-180 30-50 70-104
3 m 110-180 30-45 70-140
6 m 110-180 20-35 72-110
hipertermia puede ser manifestacin de patologas, como la deshidrata-
cin hipernatrmica, abstinencia, hemorragia intracraneal o hemorragia
suprarrenal.
Debemos evaluar el peso, que nos da informacin sobre el estado
de nutricin e hidratacin. Es normal una prdida de peso en los prime
ros das menor de un 10% en el recin nacido a trmino de peso adecua
do para la edad gestacional, y hasta un 7% en los prematuros y los tr
minos de bajo peso para la edad gestacional. Generalmente, el peso al
nacimiento se recupera en los 10 primeros das de vida. Tras la prdida ini
cial, la ganancia de peso normal es de 20-30 g/da. Si la prdida de peso
es excesiva o no se produce posteriormente una ganancia adecuada, se
debe evaluar la causa.
Sistema cardiorrespiratorio
El color de la piel y mucosas es importante para valorar la funcin
cardiorrespiratoria.
Respiratorio. Hay que examinar la simetra de los movimientos torci
cos, la frecuencia respiratoria y los signos de dificultad respiratoria (taquip
nea, retracciones, aleteo nasal, quejido). La respiracin peridica es normal
(respiracin regular durante 1 minuto, seguido de ausencia de respiracin
durante 5-10 segundos), pero no la apnea (prolongacin anormal de la res
piracin peridica, habitualmente con cianosis). Con la auscultacin se valo
ran la ventilacin y los ruidos patolgicos. La atenuacin de los tonos car
diacos, si se acompaa de sntomas respiratorios, se asocia a neumotrax/neu-
momediastino.
Cardiovascular. La frecuencia cardiaca normal es de 120-160 lati
dos/ minuto. Es tpico que exista un 1
er
tono cardiaco nico y un 2 tono
casi nico o desdoblado. El 3
er
tono es normal y el 4 tono siempre es
Anamnesis y exploracin fsica del recin nacido 663
patolgico. Es importante palpar los pulsos perifricos. La debilidad de
los pulsos femorales en comparacin con los pulsos braquiales (especial
mente, con el del brazo derecho) puede ser indicativa de coartacin de
aorta. Los soplos funcionales son vibratorios y de grado I-II/VI. Todos los
soplos rudos deben estudiarse. Los soplos holosistlicos nunca son ino
centes, la causa ms frecuente es la comunicacin interventricular. Mane
jo ante un soplo en urgencias que parece patolgico: saturacin de ox
geno, TA en los 4 miembros, RX torcica, ECG. Si se encuentran altera
ciones debe ingresarse al RN. Si no se detectan alteraciones y el nio est
bien, es razonable el seguimiento ambulatorio por el cardilogo pedi
trico si se asegura evaluacin precoz.
Abdomen
Son signos de alarma la distensin abdominal, el color violceo de la
piel y los signos de peritonismo. El mun del cordn umbilical debe estar
limpio y sin signos inflamatorios ni mal olor. La palpacin debe realizarse
con los dedos en horizontal, no con las yemas, y debe comenzarse por el
cuadrante inferior, para palpar las visceromegalias extremas. Se considera
hepatomegalia cuando se palpa el borde heptico 3,5 cm por debajo del
reborde costal derecho. Si la superficie heptica es normal (4,5-5 cm a la
semana de vida) puede ser debido al descenso del borde heptico por
hiperinsuflacin u otras causas anatmicas. Si hay hepatomegalia hay que
ver si existe ictericia, esplenomegalia u otras alteraciones. El bazo no se pal
pa a no ser que est agrandado. Ante una esplenomegalia asociada a icte
ricia severa o prolongada se debe descartar hemlisis.
Genitourinario
Los varones pueden tener hernias inguinales, hidroceles, varicoceles,
testes no descendidos y alteraciones uretrales. En urgencias lo ms impor
tante es la valoracin de las hernias inguinales, que tambin aparecen en el
sexo femenino, aunque menos frecuentemente. Se presentan como una
tumoracin en el rea inguinal o como intestino palpable en el escroto.
Cuando se detecta, debe aplicarse una presin leve y constante en el intes
tino herniado para reducirlo. Si no se consigue, es una hernia incarcerada,
que constituye una emergencia quirrgica. La transiluminacin puede usar
se para el diagnstico diferencial con el hidrocele (que se ilumina uniforme
mente), aunque en ocasiones puede ser difcil distinguir uno de otro. Los
varicoceles ("bolsa de gusanos") suelen aparecer en el escroto izquierdo y
se ven mejor con el RN en posicin vertical por el aumento de presin hidros-
ttica. Deben reducirse fcilmente en decbito. Cualquier varicocele que no
se reduce o se localiza en el lado derecho debe evaluarse por ecografa, ya
que puede traducir un bloqueo en el drenaje venoso por una masa abdo
minal. Los genitales ambiguos y la ausencia de descenso de testes bilate
ral obligan a descartar una hiperplasia suprarrenal congnita, una altera
cin en la sntesis o una resistencia perifrica a los andrgenos.
Piel. Lesiones cutneas benignas transitorias del RN
Los RN exhiben una multitud de hallazgos cutneos que, a menudo,
pueden ser alarmantes para los padres y motivar numerosas consultas en
urgencias. En general, el diagnstico visual es bastante fcil y puede ali
viar la preocupacin de los padres. Con este objetivo se describen a conti
nuacin los hallazgos cutneos propios del RN.
El color normal de la piel en los nios de raza blanca es sonrosado. Hay
que valorar si existe ictericia y el grado de la misma. El RN muestra con
frecuencia una inestabilidad vasomotora, en forma de cutis marmorata
(apariencia moteada de la piel, frecuentemente, por fro), cambios arle
qun (cambio abrupto de color entre zonas, desencadenado por la posicin,
con la zona inferior ms eritematosa y la superior, plida, que puede persis
tir hasta 20 minutos tras volver a la posicin de supino) y acrocianosis (color
azulado de manos, pies y, a veces, alrededor de los labios, exagerado con
las temperaturas fras, que se resuelve con el calor). Los RN de piel oscura
pueden tener, de forma transitoria, hiperpigmentacin genital, casi negra,
no relacionada con la hiperplasia suprarrenal congnita ante la ausencia de
otros signos.
El eritema txico es muy comn (hasta el 50% de los RN a trmino).
Se suele presentar en los primeros 2-3 das y resolverse en 5-7 das. Las lesio
nes tpicas son ppulas eritematosas en nmero muy variable, rodeadas
de una base eritematosa, y pstulas. Cuando las lesiones son muy numero
sas, el eritema puede ser confluente.
Los quistes de milio (quistes de inclusin de material queratinizado en
la epidermis) son frecuentes en el RN. Son ppulas pequeas y blancas de
predominio en cara y cuero cabelludo, aunque pueden aparecer en cual
quier parte del cuerpo. La hiperplasia sebcea (por estimulacin andro-
gnica intratero) tambin se presenta como pequeas ppulas blancas,
pero tienden a agruparse alrededor de la nariz y las lesiones son un poco
ms amarillentas y forman placas ms grandes. En la boca son tpicas las
perlas de Epstein (en paladar) y los ndulos de Bohn (en las crestas alve
olares), ambos son quistes epidrmicos que se manifiestan como ppulas
de color blanco a amarillento.
La miliaria es un trmino que describe obstrucciones del conducto ecri-
no. Las manifestaciones clnicas varan segn el nivel de la obstruccin. Afec
ta a lactantes de climas clidos, que han sido muy abrigados o tienen fiebre.
La melanosis pustulosa neonatal transitoria es una alteracin que
es ms frecuente en la raza negra y se localiza preferentemente en cuello,
frente y zona lumbar. Aparece en 3 fases, con 3 tipos de lesiones consecu
tivas (que pueden coexistir). Primero aparecen vesculas pustulosas super
ficiales que pueden estar presentes dentro del tero y prcticamente siem
pre son visibles al nacer. Estas pstulas se rompen, dejando un collarete
de escamas alrededor y una hiperpigmentacin central. Finalmente, evo
luciona a mculas hiperpigmentadas que pueden persistir hasta 3 meses.
El acn neonatal (por andrgenos maternos) puede aparecer tras el
nacimiento, pero es ms tpico entre la 2
a
y 4
a
semanas de vida. Las lesio
nes caractersticas son comedones y pstulas. Si son ndulo-qusticas, debe
derivarse al dermatlogo para que inicie tratamiento. El acn persistente
puede indicar exceso de andrgenos y debe estudiarse.
La mancha salmn es una malformacin capilar que aparece en ms
del 50% de los RN. Se manifiesta como una mancha de color rosa asal
monado, de bordes irregulares, con predileccin por la lnea media, tpica
en la frente-glabela ("beso de ngel") y en la nuca ("picotazo de cigea").
Desaparece a los 1-2 aos, si bien algunas persisten, especialmente las de
la nuca. Debe distinguirse del nevus flammeus o mancha en vino de Opor-
to, sobre todo si afecta a las regiones oftlmica y maxilar del nervio trig
mino, ya que puede asociarse al sndrome de Sturge-Weber; ste no se
resuelve espontneamente.
La mancha monglica es una melanosis drmica muy frecuente en
el RN, sobre todo en los de piel oscura (hasta el 90%), que se presenta como
una mancha azulada en la espalda, regin sacra, glteos y hombros. Se acla
ra con la edad, pero puede persistir.
Que el RN tenga unas pocas manchas caf con leche es normal pero,
si tiene ms de 6 de ms de 5 mm de dimetro, o son muy grandes, pue
den indicar la presencia de una enfermedad sistmica (neurofibromatosis
tipo 1 o sndrome de McCune-Albright).
Otros
Cabeza: ante una macrocefalia como hallazgo aislado, lo ms frecuen
te es que se trate de una forma familiar, pero debemos descartar hidro
cefalia (suturas ensanchadas, fontanela grande y abombada, crecimien
to rpido de la cabeza). Otras causas ms raras de macrocefalia son la
hemorragia intracraneal, la macroencefalia y el ensanchamiento de los
huesos del crneo.
Ojos: las hemorragias subconjuntivales son normales tras el parto, no
presentan ningn peligro y se reabsorben en 1-2 semanas. Tras el naci
miento, se pueden producir por aumento de la presin intraocular (p.ej.,
tos) o espontneamente, pero tambin pueden ser signo de trauma, por
lo que debe examinarse cuidadosamente el ojo buscando otros signos de
lesin. En el periodo neonatal el estrabismo es normal. El nistagmus
(movimientos repetitivos, rtmicos, involuntarios) puede ser benigno o
patolgico. Puede ser secundario a retinopata de la prematuridad, pre
maturidad por s misma o ser un reflejo fisiolgico normal. El "nistagmus
neonatal transitorio" se desarrolla antes de los 10 meses (media, 2,7
meses) y se resuelve espontneamente a los 12 meses. El opsoclonus
(movimientos rpidos, irregulares, no rtmicos) puede asociarse a enfer
medades febriles agudas, especialmente por virus Ebstein-Barr, varicela y
Coxackie. Si adems asocia mioclonas (sndrome opsoclonus-myoclonus),
en un 2-3% de los casos existe un neuroblastoma.
Orejas: los hoyuelos preauriculares son comunes y, si es un hallaz
go aislado, no es necesario hacer ningn estudio.
Cuello: el tortcolis muscular congnito es bastante frecuente. En 2/3
de los casos se palpa una masa en el msculo esternocleidomastoideo
afectado. El nio tiene la cabeza flexionada y mira en la direccin opues
ta al msculo afectado. El tortcolis puede ocasionar plagiocefalia. La pre
sencia de hoyuelos u otras anomalas cervicales (tumefaccin/quis
tes) puede asociarse a persistencia de algn arco branquial (en zona late
ral) o quiste del conducto tirogloso (en lnea media), entre otros.
BIBLIOGRAFA
1. Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? Emerg Med Clin
N Am. 2007; 25: 921-46.
2. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Neonatologa. 6a edition. Edi
cin espaola de la obra original en lengua inglesa: Manual of Neonatal Care,
6th edition. Traduccin y revisin cientfica: Marta Chacn Castillo, Rafael Balles
teros Mass, Fernando Fontn Fontn. Barcelona: Lippincott Williams and Wil-
kins; 2009.
3. Eichenfield LF, Frieden LJ, Esterly NB. Dermatologa neonatal. 2
a
edicin. Versin
espaola de la 2
a
edicin de la obra en ingls: Neonatal Dermatology. Revisin
cientfica: Dr. Antonio Torrelo Fernndez. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009.
13.2 Situaciones relacionadas con la lactancia
materna
La l act anci a mat er na ( LM) es el mej or al i ment o par a el r eci n naci do
(RN). Si n embar go, al gunos pr obl emas de l os pri mer os d as pueden aca
rrear compl i caci ones pot enci al ment e gr aves, como desnutri ci n y deshi dr a-
t aci n, entr e otr os. Ant e cual qui er consul t a r el aci onada con l a l act anci a
mat er na, debe observarse una t oma par a eval uar si l a posi ci n y el engan
che del RN son adecuados (Tabl a I y Fi g. 1).
PRDIDA EXCESIVA DE PESO
Dur ant e l os 2- 3 pri mer os d as de vi da, l os RN experi ment an una pr di
da de peso fi si ol gi ca, entr e el 5- 7% del peso al naci mi ent o. La cuant a
de l a pr di da depende de si su peso al nacer f ue adecuado y de l as cal or as
que i ngi er en. En gener al , a par ti r del t ercer d a van aument ando de peso
y, haci a l a semana, suel en r ecuper ar el peso de naci mi ent o. Aunque l os si g
nos i ndi r ect os, como l as deposi ci ones y mi cci ones, son ti l es, el peso es f un
dament al par a val or ar si el beb r eci be l eche sufi ci ent e. Si un RN pi er de ms
de un 7% de peso, est o puede i ndi car que hay un pr obl ema y se debe i nves
ti gar l o que est ocurri endo ( Tabl a I I). Los RN con una pr di da excesi va de
peso cada vez est n ms dbi l es y l es cuest a ms succi onar, l o que conl l e
va una di smi nuci n de l a esti mul aci n y de pr oducci n de l eche, por l o que
cada vez pi er den ms peso. Pueden l l egar a pr esent ar pr obl emas de des-
hi drataci n, hi pogl ucemi a e i cteri ci a.
Pauta de actuacin
Ant e una pr di da de peso mayor del 7- 10%, l o pri mer o es val or ar el
est ado gener al , comport ami ent o e hi dr at aci n del RN, e i nvesti gar su cau
sa (Tabl a I I). Se supervi sar l a l act anci a par a ayudar a corr egi r l os posi bl es
probl emas: se comprobar que l a posi ci n y el enganche son correctos. Se
Situaciones relacionadas con la lactancia materna 669
TABLA I. Si gnos de buena posi ci n y buen enganche (o agarre) al pecho
Posicin correcta del RN al pecho Signos de buen enganche
Cabeza y cuerpo en lnea recta.
La cara mira hacia el pecho, la nariz
frente al pezn.
Madre y beb muy juntos.
Apoyo tambin a las nalgas del RN, no
slo a la cabeza y cuerpo.
El mentn toca el pecho.
La boca est muy abierta.
Labios evertidos.
Mejillas redondas o aplanadas contra
el pecho.
Ms arola visible por encima de la boca.
El pecho se ve redondeado.
FIGURA 1. Posicin y
enganche correctos. El RN
tiene la cabeza y el cuerpo
alineados. Est de cara a la
madre, bien pegado a ella,
con la boca muy abierta y
ambos labios evertidos. El
pecho est muy adentro
de la boca y la lengua bajo
la arola. El pezn est
ms cerca del labio supe
rior, por lo que la arola
asoma ms por encima
que por debajo.
debe preguntar por los signos indirectos del aporte de leche, como las depo
siciones y las micciones; menos de 4 micciones al da y concentradas sugie
ren escaso aporte. En caso de nios excesivamente adormilados, se ense
ar a sus padres cmo despertarlos. Si el nio se puede dar de alta, debe
ser controlado por un pediatra. Si el RN hace menos de 8 tomas al da y/o
las tomas son incorrectas y el nio sigue perdiendo peso, se ensear a la
madre cmo extraerse la leche y cmo administrrsela con cucharita, vasi-
to, jeringuilla o suplementador. Si la madre no puede obtener una cantidad
de leche adecuada o el RN no presenta una exploracin normal, se debe
suplementar con frmula (frmula hidrolizada en casos de antecedentes de
alergia consistentes). Debemos aconsejar a la madre que no utilice tetina si
desea mantener la LM. Posteriormente se irn retirando los suplementos a
medida que se normalicen la demanda y la tcnica.
DESHIDRATACIN
Causas
El tipo ms frecuente de deshidratacin asociada a la LM inadecuada
es la hipernatrmica. Y se asocia a una vigilancia inadecuada del estableci
miento de la LM. En la mayora de los casos se debe a una ingesta escasa,
generalmente por un problema en la tcnica de alimentacin. Esto conlle
va un mal vaciado de la mama, lo que produce involucin glandular con
hipogalactia y alto contenido en sodio de la leche.
Clnica
Prdida mayor del 10% del peso al nacimiento con disminucin de la diu
resis, deposiciones escasas y oscuras. Inicialmente son lactantes que maman
poco, parecen tranquilos y duermen la mayor parte del da, posteriormente
aparecen la irritabilidad y el llanto. En la exploracin fsica, inicialmente las
mucosas se mantienen hmedas debido al paso de agua del espacio intrace-
lular al extracelular, lo que enmascara los primeros signos de deshidratacin,
pero progresivamente se vuelven pastosas, con lengua seca y piel seca, aso
ciando tambin ictericia, letargia o irritabilidad, hipertona e hiperreflexia.
Pruebas complementarias. Gasometra con iones: acidosis metabli
ca con hipernatremia (mayor de 150 mEq/l) e hiperpotasemia, y se suelen
asociar hiperbilirrubinemia e hipoglucemia. La deshidratacin hipernatrmi-
ca puede producir graves complicaciones, como alteraciones neurolgi-
cas, coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, insuficiencia renal,
accidentes cerebrovasculares, bradicardia, apnea y muerte.
La deshidratacin grave por dficit de cloro en la leche de mujer es
mucho ms rara. Cursa con hipotona, hipocloremia, hipopotasemia y alca
losis metablica.
Pauta de actuacin
El tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica es urgente, y requie
re hospitalizacin del RN junto a su madre. Se basa en la reposicin de lqui
dos oral (leche materna, frmula artificial o solucin de rehidratacin) o
parenteral, en 48-72 horas o ms, dependiendo de la gravedad, para evitar
el edema cerebral. Se deben controlar tambin la glucemia, la bilirrubina,
el cloro y el potasio, para tratar su alteracin en caso necesario.
Ante una deshidratacin hipernatrmica, adems del tratamiento de
rehidratacin necesario, se recomienda mantener la LM exclusiva, evaluar,
detectar y corregir los problemas de amamantamiento y conseguir que el
beb se agarre al pecho correctamente, al menos 8 veces al da. El ingreso
puede durar 5-7 das.
HIPOGLUCEMIA
Clnica
Se considera hipoglucemia una glucemia por debajo de 45 mg/dl. Los
sntomas de hipoglucemia son irritabilidad, temblores, mioclonas, convul
siones, letargia, hipotona, coma, succin pobre, rechazo del alimento, apnea,
cianosis, taquipnea o respiraciones irregulares, hipotermia.
Pauta de actuacin
Confirmar la cifra de glucemia capilar con una glucemia venosa si se
puede, pero no esperar el resultado para iniciar el tratamiento. Valorar si
existe otra causa subyacente.
Asintomticos o con sntomas leves con glucemia de 25-44 mg/dl: se
puede iniciar la correccin de la hipoglucemia con la administracin de
aportes orales, con controles posteriores de glucemia.
En los casos en los que existe clnica que impide la alimentacin oral o
la glucemia es menor de 25 mg/dl, se tratar de forma intravenosa (Tabla
III). En estas condiciones, la correccin oral con suero glucosado o fr
mula artificial es inapropiada porque la absorcin es ms lenta y puede
ser peligroso por el riesgo de aspiracin.
RN CON HEMATEMESIS. GRIETAS EN EL PEZN Y PEZONES DOLORIDOS
La causa ms frecuente de hematemesis en el RN es la deglucin de
sangre materna por grietas en el pezn. La exploracin de la mama de la
TABLA II. Causas de prdida excesiva de peso por aporte insuficiente de caloras
1. Problemas de instauracin de la lactancia
- Retraso en el comi enzo
- Interfer enci as con chupet es o bi berones
- Mal a posi ci n o enganche defi ci ent es
- Tomas poco frecuent es
- Pocas o ni nguna toma noctur na
- Tomas muy cor t as ( el ni o i ngi ere l eche baj a en cal or as y se suel e
acompaar
de cl i cos y deposi ci ones expl osi vas)
2. Problemas maternos
- Cansanci o, preocupaci n y estrs
- Rechazo haci a el beb
- Pr di da de confi anza en s mi sma y en su capaci dad de
amamant ar
- Hi pogal acti a verdader a (en muy pocos casos)
3. Problemas del RN
- RN excesivamente adormilado
- RN enfermo
- RN con malformaciones
TABLA III. Correccin intravenosa de la hipoglucemia
1. Administrar bolo de glucosa a 200 mg/kg i.v. (suero glucosado 10%:
2 ml/kg, a 1ml/min i.v.)
2. Suero glucosado al 5-10% de mantenimiento, al ritmo necesario para
conseguir aporte de glucosa de 5-10 mg/kg/min.
3. Mantener glucemias > 45 mg/dl (> 2,6 mmol/l).
4. LM frecuente y a demanda una vez desaparecen los sntomas
madre da informacin importante sobre la causa de la hematemesis. Si se
objetivan grietas en el pezn en la exploracin fsica o lo sugiere clara
mente la anamnesis, y el RN presenta buen estado general y una explora
cin fsica normal, no son necesarias otras pruebas complementarias, y se
debe buscar la causa de las grietas para poder corregirla. Si existen dudas
acerca del origen de la hematemesis y el nio est siendo amamantado,
se puede realizar el test de Apt en el vmito hemtico, que determina la
presencia de sangre materna.
Dolor de pezones y grietas en el pezn
Dolor de pezones: si persiste despus de los primeros das de lactan
cia y no se limita al inicio de la toma, es indicativo de que existe algn
problema. Los ms frecuentes son la posicin y el enganche inadecua
dos del RN durante las tomas, que pueden originar grietas en el pezn.
El dolor de pezones se evita y corrige con la colocacin correcta al
pecho.
Grietas en el pezn: suelen aparecer durante los primeros das de lac
tancia, siendo raras tras unas semanas, y pueden presentarse en ambos
pechos o en uno solo. Tpicamente, el dolor es mximo al inicio de toma
y suele ir disminuyendo a lo largo de la misma, hasta desaparecer cuan
do el RN suelta el pecho.
- Las causas principales de las grietas son la posicin y el enganche
inadecuados. Otros factores que favorecen la aparicin de grietas son
el lavado frecuente y la aplicacin de pomadas en el pezn, las tc
nicas restrictivas de la lactancia, la introduccin de tetinas y chupe
tes y las anomalas anatmicas del beb (frenillo lingual corto, fre
nillo labial, micrognatia).
- Exploracin fsica: examinar los pezones para visualizar las grietas y
observar una toma.
- Tratamiento: conseguir una postura correcta del RN al pecho, con
lo que la madre notar alivio inmediato al dolor. Para disminuir el
dolor se recomienda estimular el pezn y favorecer la salida de leche
antes de que el nio se enganche. Si las grietas afectan slo a un
pecho, es recomendable empezar la toma por el pecho sano para
que el nio succione el agrietado con menor avidez. En ocasio
nes, es til modificar la posicin del beb al mamar (probar, por
ejemplo, en posicin de rugby). Tras la toma, la aplicacin sobre
la grieta de gotas de leche y dejar secar al aire durante unos minu
tos puede ayudar a cicatrizar. En algunos casos concretos pueden
servir las cremas a base de vitaminas A y D y el uso de corticoides
suaves (1%). El uso tpico de crema de lanolina modificada ha mos
trado algunos beneficios, aunque su eficacia no est del todo demos
trada. Si las grietas se sobreinfectan, necesitarn tratamiento tpi
co con antibiticos o antifngicos, segn la causa de infeccin. Las
pezoneras de silicona delgada no suelen ser eficaces. Las conchas
protectoras de los pezones impiden el roce del sujetador sobre los
pezones y, en algunas mujeres, puede ayudar a que la grieta cure
antes.
INGURGITACIN MAMARIA
Causas
Es debida a una produccin de leche superior a la ingesta por parte del
RN, aumentando ambos pechos de tamao y provocando dolor. Suele ocu
rrir con la "subida de la leche", cuando se amamanta al RN con horarios
rgidos y pocas tomas al da, o se le ofrecen suplementos de frmula artifi
cial. Aunque es ms raro, puede ocurrir en pocas posteriores si hay sepa
racin de madre e hijo o si el lactante mama menos. Es muy rara si el RN se
engancha bien y mama da y noche a demanda.
Pauta de actuacin
Para solucionar el problema, el RN debe mamar libremente, para inten
tar que vace los dos pechos. Si el RN tiene dificultades para engancharse
porque estn muy tensos, deben vaciarse un poco previamente. La salida
de la leche se facilita con baos o compresas con agua tibia. Si persisten las
molestias tras las tomas, se debe extraer la leche que sea preciso para ablan
dar los pechos (manualmente o con sacaleches). La administracin de fro
local entre las tomas y el uso de analgsicos y/o antiinflamatorios son efec
tivos para el dolor.
PGINAS WEB DE ESPECIAL INTERS EN LACTANCIA MATERNA
Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de Pediatra:
www.aeped.es/lactanciamaterna
Consulta sobre compatibilidad o incompatibilidad de los medicamen
tos de uso materno con la lactancia materna: www.e-lactancia.org
Grupos de apoyo a la lactancia materna -"Liga de la leche": www.
laligadelaleche.es
BIBLIOGRAFA
1. Manual de Lactancia materna. De la teora a la prctica. Asociacin Espaola de
Pediatra. Editorial Mdica Panamericana. 2008
2. Manual prctico de lactancia materna. Carlos Gonzlez. ACPAM. 2004.
3. Gua de Cuidados del Recin Nacido en las plantas de maternidad. Hospital Uni
versitario 12 de Octubre. Comunidad de Madrid. Coordinador: Gerardo Bustos.
Abril de 2007.
13.3 Urgencias neonatales
En el r eci n naci do ( RN) enf ermo, cada s nt oma suti l o poco espec fi co
ti ene un di agnsti co di f er enci al ext enso. En est e cap t ul o l o que se pr et en
de es dar una ori ent aci n en el di agnsti co di f er enci al del neonat o enf er
mo. Aunque l as pri nci pal es causas de enf ermedad en el RN son l as mi s
mas que en el l act ant e de mayor edad, exi st en una seri e de pat ol og as pr o
pi as del RN, a l as cual es se prestar mayor atenci n (Tabl a I).
Los pri nci pal es si gnos de enf ermedad del RN son comunes a pr cti ca
ment e cual qui er pat ol og a de debut neonat al , ya que l a expr esi n cl ni ca de
l a enfermedad en el RN es muy l i mi tada:
Suti l es:
- Al teraci ones del tono.
- Irri tabi l i dad.
- Rechazo del al i mento o di fi cul tades en l a al i mentaci n.
- Mal a gananci a ponder al .
- Somnol enci a.
- Taqui car di a.
- Taqui pnea.
- Vmi tos.
Mani fi estos:
- Aci dosi s.
- Al teraci ones en l a termorregul aci n.
- Apnea.
- Arri tmi a.
- Cardi omi opat a.
- Deshi drat aci n.
- Letargi a o coma.
- Hi pogl ucemi a persi stent e.
Urgencias neonatales
TABLA I. Patologa neonatal urgente
Urgencias infecciosas
- Sepsis
- Meningitis. Considerar herpes neonatal, sobre todo si hay convulsiones
- Infecciones dermatolgicas. En el neonato precisan estudio completo de sepsis
- Otras: pielonefritis, artritis, osteomielitis.. El RN localiza mal la infeccin y, en general,
se manifiestan como sepsis
Urgencias respiratorias
- Bronquiolitis
- Malformaciones pulmonares congnitas
- Alteraciones de va area alta (laringo traqueomalacia, hemangioma)
Urgencias cardiolgicas
- Cardiopatas cianosantes
- Cardiopatas no cianosantes. Clnica de insuficiencia cardiaca congestiva
- Arritmias
Urgencias digestivas
- Malrotacin con vlvulo intestinal
- Enterocolitis necrosante
- Enfermedad de Hirschsprung
- Estenosis hipertrfica del ploro
- Gastroenteritis aguda
- Reflujo gastroesofgico
- Apendicitis
- Divertculo de Meckel
Urgencias neurolgicas
- Convulsiones neonatales
- Episodio aparentemente letal
- Traumatismo craneal no accidental
- Patologa intracraneal
Urgencias relacionadas con el ombligo
- Onfalitis
- Granuloma umbilical, uraco persistente y restos del conducto onfalomesentrico
- Sangrado umbilical
Ictericia en el perodo neonatal
Urgencias metablicas
Urgencias endocrinolgicas
- Insuficiencia suprarrenal congnita
- Tirotoxicosis neonatal
Otros
- Deshidratacin
- Alergia/intolerancia a protenas de leche de vaca
- Sndrome de abstinencia
677
- Mala perfusin o hipotensin.
- Convulsiones.
- Muerte sbita.
En un neonato que acude a urgencias con un signo o sntoma de alar
ma, siempre hay que pensar en la infeccin como primera posibilidad, a no
ser que existan datos que orienten hacia otra causa. Pero no podemos olvi
dar que es difcil diferenciar la sepsis de la cardiopata y de la enfermedad
metablica que a su vez, a veces, se asocia tambin con sepsis.
Ante un RN con signos de enfermedad grave se debe actuar igual que
en el nio mayor:
Estabilizacin (ABC).
Historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes del
embarazo y el parto, periodo neonatal inmediato, tipo y frecuencia de
la alimentacin y antecedentes familiares de inters.
Exploracin fsica detallada, buscando signos de fallo cardiaco, insufi
ciencia respiratoria, alteracin neurolgica.
Pruebas complementarias (en funcin de la sospecha etiolgica):
- Gasometra con iones.
- Glucemia capilar, y tambin venosa si se saca analtica.
- Hemograma.
- PCR y procalcitonina (si se dispone de ella).
- Hemocultivo.
- Amonio.
- Lctico.
- En caso de que se sospeche una infeccin se realizar tambin pun
cin lumbar y puncin suprapbica o sondaje vesical.
- Saturacin de oxgeno.
- Tensin arterial.
- RX abdomen y ecografa abdominal en sospecha de patologa abdo
minal grave.
- RX trax y ECG en sospecha de cardiopata.
URGENCIAS DIGESTIVAS
Aunque las gastroenteritis virales agudas se pueden presentar en el
periodo neonatal, ante un cuadro digestivo en un RN se deben descartar
primero, las enfermedades graves. Los vmitos biliosos en un RN consti
Urgencias neonatales 679
tuyen una emergencia mdica real, y debemos pensar en una obstruccin
intestinal mdica. Causas de vmitos bibliosos:
Causas quirrgicas (suponen el 40% de las causas):
- Vlvulo intestinal.
- Enfermedad de Hirschsprung.
- Enterocolitis necrosante.
- Divertculo de Meckel.
- Invaginacin intestinal.
- Apendicitis.
- leo meconial.
- Atresia duodenal.
Causas mdicas:
- Errores innatos del metabolismo.
- Traumatismo.
- Reflujo gastroesofgico.
- Gastroenteritis aguda.
- Pielonefritis.
- Meningitis.
- Patologa intracraneal.
Malrotacin con vlvulo intestinal
La malrotacin ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn
varn:mujer 2:1), y el 80% de los casos se presentan con vlvulo en el pri
mer mes de vida (la mayora en la primera semana).
Clnica:
Cualquier historia de vmitos biliosos debera considerarse como
vlvulo intestinal hasta que se demuestre lo contrario. Los vmi
tos biliosos estn presentes en el 80-90% de los casos. En la fase inicial
la exploracin abdominal es normal y el RN puede tener buen estado
general. En poco tiempo, se altera la vascularizacin intestinal y apa
recen hematoquecia, distensin abdominal, dolor y shock. Puede haber
signos de sepsis. La necrosis intestinal puede ocurrir en las primeras 2
horas del inicio de la clnica.
- RX abdominal: signos de obstruccin intestinal o una dilatacin
importante de estmago y bulbo duodenal ("signo de la doble
burbuja"). Pero puede ser normal o dudosa en un 20% de los
casos.
- Ecografa abdominal: es una buena herramienta diagnstica.
- Hemograma, perfil hepato-renal, gasometra venosa y coagulacin.
Hemocultivo.
Pauta de actuacin:
- Estabilizacin (ABC). Reposicin hdrica.
- Colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin.
- Si se sospecha necrosis intestinal, iniciar antibioterapia de amplio
espectro.
- Intervencin quirrgica inmediata.
Enterocolitis necrosante (NEC)
Es una enfermedad tpica de los RN prematuros, pero tambin puede
aparecer en nios nacidos a trmino (generalmente, en la primera semana
de vida). Las causas no estn bien definidas, pero el resultado final es la
necrosis intestinal, con o sin perforacin.
Los factores de riesgo en el RN a trmino son: eclampsia materna, sn
drome de distrs respiratorio neonatal, cardiopata congnita, asfixia neo
natal o hipotiroidismo.
Clnica:
La clnica inicial ms frecuente es la intolerancia digestiva con dis
tensin abdominal, asociada o no a hematoquecia. Cuando la enfer
medad progresa aparece fiebre, irritabilidad o letargia y, finalmente,
shock.
En la exploracin fsica podemos encontrar distensin abdominal, eri
tema de la pared y signos de peritonismo.
- RX abdominal: los hallazgos caractersticos son la neumatosis intes
tinal (presencia de pequeas burbujas de gas en la pared intestinal)
y el gas en porta. Neumoperitoneo en caso de perforacin intesti
nal asociada.
- Ecografa abdominal: identifica necrosis intestinal, lquido libre peri-
toneal y gas en porta.
- Hemograma, perfil renal con iones, PCR, gasometra venosa y hemo-
cultivo.
Pauta de actuacin:
- Estabilizacin (ABC).
- Antibioterapia de amplio espectro.
- Colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin.
- Consulta a ciruga peditrica.
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
- Si se sospecha NEC pero no se confirma, el RN debe quedarse en
observacin, haciendo reevaluaciones y RX abdominales peridicas.
Enfermedad de Hirschsprung
Ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 3:1). La cau
sa es el fallo de la migracin de las clulas de la cresta neural al colon, dando
lugar a una seccin aganglinica del intestino. Aparece con mayor frecuencia
en los nios con trisoma 21, Sd. de Smith-Lemli-Opitz y Sd. de Waanderburg.
Clnica:
- La presentacin ms frecuente en el periodo neonatal es la ausen
cia de eliminacin de meconio en las primeras 48 horas de vida.
- Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o feca-
loides, estreimiento.
- Enterocolitis: es la complicacin ms grave. Puede haber distintos gra
dos de diarrea y distensin abdominal. En las formas graves, sepsis.
- El megacolon txico es una complicacin muy grave de la entero
colitis. Aparece fiebre, distensin abdominal, vmitos biliosos,
diarrea explosiva, hipovolemia y shock. Perforacin intestinal espon
tnea en el 3% de los casos.
- RX abdominal: niveles hidroareos sin aire en recto, signos sugesti
vos de megacolon txico (colon dilatado) y asas intestinales dilatadas
con cambios de la mucosa o neumatosis intestinal. Neumoperitoneo.
- Estudio de sepsis en los neonatos con afectacin del estado general.
- Estudio de coagulacin para descartar coagulacin intravascular dise
minada.
- Gasometra venosa con lactato.
Pauta de actuacin:
- Estabilizacin (ABC).
- Antibioterapia de amplio espectro si hay signos de sepsis.
- Colocacin de sonda nasogstrica y tubo rectal para descomprimir.
- Consulta a ciruga peditrica.
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Estenosis hipertrfica del ploro
Es la causa quirrgica ms frecuente de vmitos en los lactantes. Es ms
frecuente en varones y primognitos. Hay antecedentes familiares en el 10-15%
de los casos. Se ha asociado a la administracin de eritromicina por va oral.
Clnica:
- Vmitos no biliosos, con contenido alimentario, despus de las 2-3
semanas de vida, aunque se ha observado en la primera semana de
vida. Al principio los vmitos son inespecficos, despus son abun
dantes, proyectivos, inmediatamente despus de las tomas. El nio
toma con avidez por hambre.
- En el RN no es frecuente palpar la masa u "oliva" pilrica.
- Puede haber ictericia y hematemesis.
- Gasometra con iones: la alcalosis metablica hipoclormica e hipo-
potasmica, suele ser tarda.
- RX abdominal: estmago grande, con escasa o nula presencia de gas
por debajo del duodeno.
- Ecografa abdominal: confirma el diagnstico.
Pauta de actuacin:
- Dieta y fluidoterapia intravenosa: correccin de las alteraciones hidro-
electrolticas.
- Consulta a ciruga peditrica: el tratamiento es quirrgico (piloroto-
ma extramucosa), pero siempre tras corregir las alteraciones hidroe-
lectrolticas.
CRISIS NEONATALES
Son alteraciones paroxsticas de la funcin neurolgica, que consisten
en cambios conductuales, motores y/o vegetativos. Son la manifestacin
neurolgica ms frecuente de alteracin de la funcin cerebral.
Las crisis sutiles son el tipo ms frecuente, ya que el desarrollo cortical no
est completo y, por lo tanto, la actividad motora generalizada es rara, aun
que no se suelen presentar de forma aislada. En el neonato a trmino, las cri
sis sutiles incluyen movimientos anormales de los ojos (desviacin tnica, movi
mientos oculares errantes "nistagmoides", generalmente horizontales, par
padeo), movimientos orobucolinguales (masticacin, succin, chasquidos labia
les), movimientos de las extremidades, apnea u otros fenmenos vegetativos.
Algunos casos pueden provocar o intensificar mediante estimulacin, la mayo
ra no se acompaan de alteraciones en el EEG y tienen escasa respuesta a
anticonvulsivos, por los que muchos consideran que las crisis sutiles son auto
matismos motores, fenmenos de liberacin del tronco del encfalo no epi
lpticos. Por ello, slo se tratarn si el EEG es patolgico.
Al igual que los nios de mayor edad, los neonatos pueden tener cri
sis convulsivas tnicas, clnicas y mioclnicas. Las crisis convulsivas verda
deras no ceden con la contencin ni se provocan al mover o asustar al nio.
Causas (Tabla II): La causa ms frecuente son los eventos hipxico-isqu-
micos perinatales (60%), seguidos de las infecciones (5-10%), por lo que
debe hacerse un estudio completo de sepsis en todos los neonatos con
convulsiones.
Pauta de actuacin:
- Estabilizacin respiratoria y tambin hemodinmica.
- Acceso vascular y extraccin de analtica: glucemia, gasometra con
iones fsforo y magnesio, hemograma, hemocultivo y PCR.
- Correccin de la hipoglucemia o cualquier alteracin electroltica que
pueda ser causa de las convulsiones. La hipoglucemia se corrige
con glucosa: 200 mg/kg (suero glucosado 10%: 2 ml/kg i.v.).
- El tratamiento farmacolgico se iniciar en los siguientes casos: si
dura ms de 3 minutos, si se producen ms de 2-3 episodios por hora
o si interfieren con las funciones vitales (Tabla III).
- Cuando las convulsiones son rebeldes a la pauta descrita, hay que
excluir la dependencia de la piridoxina. Este proceso se diagnostica
por el cese rpido (en unos minutos) de las crisis convulsivas al admi
nistrar una dosis de piridoxina oral (la administracin i.v. se ha aso
ciado a depresin cerebral grave). Si se llega a este diagnstico hay
que instaurar tratamiento de mantenimiento con piridoxina.
- Antibiticos de amplio espectro y considerar el inicio de terapia anti
viral (aciclovir) para virus herpes simple. El tratamiento para la sep
sis o la meningitis no debe retrasarse si no se puede hacer la puncin
lumbar en ese momento.
TABLA II. Causas de crisis convulsivas neonatales
Hipoxia-isquemia cerebral perinatal o intrauterina (primeros das de vida) (60%)
- Global (p.ej., asfixia perinatal)
- Infarto focal (arterial o venoso)
Hemorragia intracraneal (15%)
Infeccin del SNC (5-10%)
- Estreptococo grupo B, E. coli, Listeria.
-TORCH
Procesos metablicos (6%)
- Transitorios (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia...)
- Metabolopatas congnitas (dficit de piridoxina, errores innatos del metabolismo)
Anomalas congnitas o alteraciones del desarrollo cerebral (5%)
Sndromes epilpticos neonatales (1%)
- Buen pronstico
- Crisis convulsivas neonatales familiares benignas
- Crisis convulsivas neonatales benignas idiopticas
- Mal pronstico
- Encefalopata mioclnica neonatal (Sndrome de Aicardi)
- Encefalopata infantil precoz (Sndrome de Ohtahara)
- Crisis convulsivas parciales migratorias del lactante (Sndrome de Coppola)
Sndrome de abstinencia neonatal a drogas (1%)
Otras (traumatismos, hipertensin.)
Desconocidas (10%)
- Cuando l a convul si n haya cesado: ecogr af a o TAC cer ebr al ( o RMN
si se di spone de el l a), y debe compl et arse el est udi o de sepsi s ( anl i
si s de ori na, urocul ti vo, obtenci n de LCR para bi oqumi ca y cul ti vo).
OMBLIGO
Onfalitis
Es una i nf ecci n del mun umbi l i cal . Se mani fi est a por cal or y eri t e
ma l ocal ; puede pr esent ar vescul as y exudado pur ul ent o, en al gunas oca
si ones acompaados de fi ebr e. Si n tr at ami ent o puede pr ogr esar haci a una
cel ul i ti s di semi nada de l a par ed abdomi nal o haci a una f asci ti s necr osant e.
Se han descri t o compl i caci ones, como peri t oni ti s, ar t eri ti s o fl ebi ti s umbi l i
cal , fl ebi ti s de l a vena por t a, tr ombosi s de l a vena hepti ca y abscesos hep
ti cos. Los mi croorgani smos responsabl es son tanto gramposi ti vos (S. aureus,
S. pyogenes) como gramnegati vos (enterobact eri as) .
TABLA III. Tratami ent o agudo de l as cri si s convul si vas neonat al es Despus de cada paso hay que valorar la continuidad de las crisis convulsivas; si persisten,
avanzar al paso siguiente.
Paso 1. Estabilizar las funciones vitales.
Paso 2. Corregir los trastornos metablicos transitorios.
a)Hipoglucemia (glucemia < 45 mg/dl): glucosa: 200 mg/kg (suero glucosado al 10%, bolo
de 2 ml/kg i.v.) seguido de perfusin continua a 8 mg/kg/min.
b) Hipocalcemia: gluconato clcico 10% (1ml = 0,45 mEq de calcio), 2 ml/kg i.v. en 30
minutos diluidos al
1
/2 con agua destilada (con monitorizacin cardiaca). Mantenimiento
con gluconato clcico 10%: 4-8 ml/kg/da i.v. hasta que se consiga la normocalcemia.
c) Hipomagnesemia: sulfato magnsico al 50%, 0,2 ml/kg i.m.
d)Hiponatremia:
- Con LEC normal (p.ej., SIADH): restriccin de lquidos + furosemida 1mg/kg/6 h i.v.+ ClNa
3% 1-3 ml/kg i.v. Cuando desaparezcan los signos neurolgicos y sodio >120 mEq/l:
restriccin aislada de lquidos.
- Con LEC bajo (p.ej., vmitos, diarrea, hiperplasia suprarrenal congnita): suministrar sodio
y agua para sustituir el dficit.
- Con LEC alto (p.ej., insuficiencia cardiaca): restriccin hdrica.
e) Hipofosforemia: Si P < 1 mg/dl ^ fosfato monosdico 1M (1mmol = 1 mEq de Na+ y 1
mEq de H2PO4, que son 31 mg de fsforo elemento): 5-10 mg/kg (0,16-0,32 mmol 1 kg)
en perfusin i.v. a pasar en 6 h. Diluir como mnimo con una cantidad igual de diluyente.
Mantenimiento segn valores de fsforo y posibilidad o no de tratamiento oral.
Paso 3. Fenobarbital (Luminal amp 200 mg = 1ml) (dilucin 1ml luminal + 9 ml agua
destilada), infusin lenta (< 60 mg/min).
- Dosis de carga: 20 mg/kg i.v. Si no se han alcanzado niveles teraputicos (20-40 pg/ml) se
puede repetir dosis de 10 mg/kg i.v. (dosis mxima total de 40 mg/kg). Monitorizacin
cardiorrespiratoria. Considerar la monitorizacin continua del EEG. Considerar la
intubacin/ventilacin.
- Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da (cada 12 horas) i.v. o v.o. Iniciar a las 24 horas de la
dosis de carga o antes segn niveles.
Paso 4. Fenitona i.v. (Fenitona rubio vial 250 mg) (no diluir en suero glucosado).
- Dosis de carga: 15-25 mg/kg i.v. muy lentamente (< 10 mg/min).
- Dosis de mantenimiento: 7 mg/kg/da (cada 8 12 horas) i.v. Iniciar a las 12 horas de la
dosis de carga o antes segn niveles. Niveles teraputicos: 10-20 pg/ml.
Paso 5. Diazepam (Valium amp 2 ml = 10 mg).
(Diluir en s. glucosado 5%: 1mg de diazepam por 5 ml de s. glucosado).
- Bolo: 0,3 mg/kg/dosis i.v. lenta y rectalmente.
- Perfusin: 0,3-1,2 mg/kg/h i.v.
Paso 6. Piridoxina (Benadon ampolla 300 mg = 2 ml): 100 mg/kg v.o.
Con monitorizacin EEG siempre que sea posible.
Si hay respuesta positiva, dosis de mantenimiento: 10-100 mg/da.
Si no responde a piridoxina, intentar sucesivamente c. folnico 10 mg v.o.
(Folidan 50 mg) y biotina 10-20 mg i.m. o v.o. (Medebiotin Forte amp 5 mg = 1 ml).
Paso 7. Otros frmacos: Midazolam i.v. (bolo: 0,1 mg/kg, perfusin: 0,05-0,2 mg/kg/h),
Valproico, clonazepam, lidocaina, tiopental.
No olvidar tratamiento antibitico antiviral.
Pauta de actuacin:
- Si el ombligo slo est hmedo, con escasa secrecin serosa aunque
maloliente, se debe mantener limpio y seco y aplicar clorhexidina al
0,5%, con control en 24 horas por su pediatra.
- En caso de onfalitis, se har estudio completo de sepsis, se iniciar anti
bioterapia i.v. emprica (cloxacilina y gentamicina) y se ingresar al RN.
- En caso de que se haya cortado el cordn umbilical de forma poco
asptica (p. ej., parto extrahospitalario) se debe sospechar ttanos
neonatal.
Granuloma umbilical
Es una lesin exoftica en el mun umbilical, gris-rosada y muy friable,
que sangra con facilidad al tocarla. El tratamiento es la aplicacin tpica de
nitrato de plata. Si las lesiones no responden a una o dos aplicaciones se
deben plantear otros diagnsticos:
Uraco persistente: puede emitir orina de forma intermitente.
La persistencia del conducto onfalomesentrico produce una secrecin
maloliente.
Un plipo umbilical es un resto distal del conducto onfalomesentrico
que crea una ppula eritematosa, similar a un granuloma umbilical, pero
su superficie es pegajosa.
Sangrado umbilical
El origen suelen ser pequeos puntos de sangrado. Hay que descartar
granuloma umbilical, asegurarse de que se le ha puesto la vitamina K y pre
guntar por coagulopatas en la familia. Si no hay ningn signo de alarma y
el sangrado es escaso, la actitud es tranquilizar a los padres. Si es preciso,
se puede usar un producto hemosttico como el Surgicell.
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Hiperplasia suprarrenal congnita
La causa ms frecuente es secundaria al dficit congnito de la enzi
ma 21-hidroxilasa, que es a la que nos vamos a referir en este apartado, en
especial a las formas pierde sal. El bloqueo enzimtico impide la forma
cin de glucocorticoides (cortisol) y de mineralcorticoides (aldosterona), y
los precursores de estas hormonas se derivan a andrgenos (hiperandroge-
nismo secundario). El dficit de cortisol impide al RN tener una respuesta
adecuada al estrs. No en todas las Comunidades Autnomas espaolas se
dispone de un programa de cribado y deteccin precoz (determinacin de
17-hidroxiprogesterona el 2 da de vida), por lo que es fundamental para
el pediatra conocer si se realiza en su lugar de trabajo.
Clnica:
- Los neonatos de sexo femenino con formas pierde sal presentan viri-
lizacin de los genitales externos aunque, en ocasiones, puede ser
difcil de reconocer y confundirse con criptorquidia bilateral. Los neo
natos varones pueden no tener ninguna alteracin genital eviden
te. Ambos sexos pueden presentar hiperpigmentacin escrotal por el
aumento de ACTH. Los nios no diagnosticados en el cribado neo
natal pueden debutar con shock durante las 2 primeras semanas de
vida debido a la prdida salina y al dficit de cortisol.
- La clnica inicial es un cuadro progresivo de anorexia, escasa ganan
cia ponderal, vmitos, diarrea y decaimiento a partir del 5-10 das
de vida, que progresa hacia una deshidratacin hiponatrmica, con
hiperpotasemia, acidosis metablica e hipotensin que no respon
de al volumen ni a inotropos. La hipoglucemia es, tambin, un hallaz
go comn.
Pauta de actuacin en caso de crisis pierde-sal:
- Estabilizacin ABC.
- Hidrocortisona intravenosa (tiene actividad glucacorticoide y mine-
ralcorticoide): inicialmente en bolo de 25 mg en un mnimo de 3
10 minutos. Posteriormente, durante las primeras 24 horas, dosis
sucesivas de 12,5-25 mg cada 4-6 horas o iniciar perfusin a 100
mg/m
2
/da.
- Reemplazo del dficit de sodio con sueroterapia intravenosa. Si hay
alteracin de la perfusin perifrica o hipotensin arterial: bolo de
suero salino fisiolgico a 10 ml/kg i.v., y repetir, si precisa. Ms ade
lante, el nio requerir 9-a-fluorhidrocortisona oral, pero slo ser
efectiva cuando el sodio corporal total sea adecuado, y se trata de
un tratamiento crnico que se instaura en la fase de estabilidad cl
nica (no en urgencias).
- Aportes de glucosa en la sueroterapia para mantener la normoglu-
cemia. Si existe hipoglucemia sintomtica o glucemia menor de 25
mg/dl: administrar bolos de glucosa a 200 mg/kg (suero glucosado
al 10%: 2 ml/kg).
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
La dosis de mantenimiento de hidrocortisona es de 18-21 mg/m
2
/da en
3 dosis (generalmente, 3,75 a 5 mg al da), va oral. En un paciente ya diag
nosticado, ante una situacin de estrs (traumatismo, enfermedad o ciru
ga) se deben administrar corticoides a dosis mayores a las habituales. En
situaciones de estrs medio o enfermedades poco importantes, se duplica
o triplica la dosis de mantenimiento de hidrocortisona v.o. durante 3-4 das.
Si el RN presenta vmitos o intolerancia oral, se debe administrar por va
parenteral a dosis 5-10 veces superior a la de mantenimiento y, una vez recu
perada la tolerancia, se puede volver a la va oral. En caso de ciruga o enfer
medad grave, se administra 10 veces la dosis de mantenimiento de hidro-
cortisona durante 24 horas, por va parenteral (consultar con servicio endo
crinologa).
Tirotoxicosis
Los nios nacidos de madres con hipertiroidismo pueden desarro
llar tirotoxicosis (sintomatologa de hipertiroidismo) en el periodo neona
tal.
Clnica.
Cursa con dificultad para la alimentacin, irritabilidad, taquicardia, difi
cultad respiratoria, hipertermia o fallo cardiaco congestivo.
Pruebas complementarias.
- Pruebas de funcin tiroidea (TSH y T4-Libre): se deben solicitar en la
presencia de sntomas e historia compatible.
Pauta de actuacin.
- Si se confirma, se debe iniciar tratamiento con antitiroideos:
- Propiltiouracilo, 5 mg/kg cada 12 horas, v.o. o
- Carbimazol 250 pg/kg, 3 veces al da, v.o.
- Si la sintomatologa es importante, se debe aadir propranolol a dosis
de 0,25 mg/kg cada 8 horas v.o., para control de la taquicardia (debe
monitorizarse la frecuencia cardiaca).
- Tambin se puede administrar de solucin de Lugol (1-5 gotas v.o.,
siempre despus de haber iniciado el antitiroideo). El yodo bloquea
la liberacin de hormonas tiroideas.
- Si los sntomas son severos, se puede administrar tambin predni-
sona (2 mg/kg/da) para impedir la conversin perifrica de T4 a T3
(hormona activa).
- El inicio y monitorizacin del tratamiento debe ser seguido por endo
crinologa peditrica.
BIBLIOGRAFA
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5. De guardia en Neonatologa. 2a edicin. Verto M, Moro M. Ergon. 2008.
14.1 Alergia / intolerancia a protenas
de leche de vaca
T. Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
CONCEPTO
Se defi ne como "r eacci n adversa a un al i ment o" aquel l a r espuest a cl
ni ca anmal a que se pr oduce tr as l a exposi ci n (i ngesti n, i nhal aci n o con
tacto) a un al i mento/ adi ti vo.
Las pr ot e nas de l a l eche de vaca suel en consti t ui r el pri mer componen
t e pr ot ei co di f er ent e de l a l eche mat er na que r eci be un ni o en su al i men
t aci n. Est e hecho, j unt o a su pot enci al al er geni ci dad, convi er t en l a l eche
de vaca en el al i ment o que pr oduce el mayor nmer o de r eacci ones al r
gi cas al i ment ari as en l a i nf anci a (l a mayor a de l os aut or es coi nci den en una
i nci denci a que osci l a del 2 al 3%).
ETIOLOGIA
En l a pr cti ca cl ni ca l a al er gi a a l as pr ot e nas de l eche de vaca (APLV)
se puede cl asi fi car en dos grupos:
APLV mediada por IgE: aquel l a r eacci n adversa pr oduci da tr as l a
i ngest a de pr oduct os l ct eos, en el que se demuestr a un mecani smo
i nmunol gi co i nvol ucrado.
APLV no mediada por IgE (intolerancia a protenas de leche de
vaca): i ncl uye aquel l as r eacci ones desf avor abl es, r epr oduci bl es, en l as
que no se puede demostr ar un mecani smo i nmunol gi co asoci ado. Pue
de i ncl ui r r espuest as de ti po f ar macol gi co, met abl i co o i di osi ncr si co.
Las pri nci pal es pr ot e nas l ct eas i nvol ucr adas en l a APLV son: l a case
na, l a bet al act ogl obul i na y l a al f al act ogl obul i na (si endo muy fr ecuent e
l a co-sensi bi l i zaci n a vari as de el l as). Otr as pr ot e nas i nvol ucr adas con
menor fr ecuenci a son l a ser oal bmi na, l act of erri na e i nmunogl obul i nas
bovi nas.
692 T Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
El peso molecular, la secuencia de aminocidos y la configuracin espa
cial de las protenas son determinantes a la hora de producir una reaccin
alrgica. Por lo tanto, cualquier modificacin en estos parmetros consigue
disminuir/eliminar su poder alergnico y constituir la base del tratamiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una historia clnica (anamnesis y exploracin
fsica) compatible.
La clnica habitual que nos vamos a encontrar en el servicio de urgencias
es la de un lactante (especialmente, menores de 6 meses) que, tras haber sido
alimentado con lactancia materna, comienza a recibir frmula artificial en su
dieta. Transcurrido un perodo de tiempo variable (frecuentemente, en las
primeras semanas) comienzan con un cuadro brusco que puede consistir en:
Reaccin cutnea sbita. Forma de presentacin ms frecuente en urgencias.
- Urticaria: lesiones cutneas, generalmente eritematosas, edemato
sas y pruriginosas que se blanquean a la presin (habn). Son de loca
lizacin cambiante y adoptan formas y tamaos variables. Pueden
persistir de minutos a semanas.
- Angioedema: hinchazn edematosa, no pruriginosa y, generalmen
te, indolora (aunque puede producir sensacin de quemazn). No
deja fvea. Los lmites son poco ntidos. Puede tener aspecto erite-
matoso o normal. Suele ser asimtrico y afecta, sobre todo, a la cara,
genitales, manos y pies.
Cuadro gastrointestinal (menos frecuente):
- Vmitos repetitivos y propulsivos junto a diarrea sbita tras la inges
ta del alimento (< 1hora).
- Proctocolitis alrgica: deposiciones con restos sanguinolentos, sin
patologa ano-rectal (fisura rectal) causante.
Shock anafilctico: aunque infrecuente, es la complicacin ms grave y
potencialmente mortal asociada a este cuadro, por lo que es importante
su identificacin y tratamiento precoces. Existen diferentes grados de seve
ridad, pero se caracteriza por la aparicin de sntomas de manera sbita
en segundos o minutos (generalmente < 1hora) post-ingesta. Puede pro
ducir diferentes grados de severidad y comprometer uno o varios sistemas:
- Sistema cutneo: palidez, sudoracin, prurito, habones y edema gene
ralizado o regional.
Alergia / intolerancia a protenas de leche de vaca 693
- Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensin, arritmias, pulso dbil,
ruidos cardacos irregulares o dbiles, extremidades fras y sncope.
- Sistema respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstriccin
severa, disnea, disfona, estridor, sibilancias y cianosis.
- Sistema nervioso: ansiedad, desorientacin, mareos, parestesias, con
vulsiones y prdida de conciencia.
Otros sntomas de presentacin menos frecuentes y de mayor impor
tancia en el seguimiento clnico en consultas podran ser fallo de medro,
rechazo de tomas, enterocolitis, enteropata pierde-protenas, estrei
miento crnico, etc.
La historia clnica debe recoger: antecedentes personales y familiares de
enfermedad alrgica, atpica, etc., tipo y edad de introduccin de alimen
tacin diferente de la leche materna, cronologa de los sntomas actuales
sugerentes de APLV.
El diagnostico de sospecha de APLV es clnico, y no es necesario reali
zar ninguna prueba complementaria en urgencias.
Slo en el caso de complicacin asociada pueden ser necesarias pruebas
como: medicin de tensin (descartar hipotensin), medicin de la saturacin
de oxgeno (si hay sibilancias o dificultad respiratoria), radiografa de trax.
En consultas de alergologa se llevarn a cabo: niveles de IgE total,
anticuerpos tipo IgE en sangre especficos (anticasena, anti-betalactoglo-
bulina y anti-alfalactoglobulina), prick test (reaccin cutnea tras inyec
cin de protena lctea), prueba del parche y prueba de provocacin (gold
standar).
TRATAMIENTO
Se basa en tres pilares fundamentales:
Dieta de exclusin (se debe iniciar desde la urgencia ante cualquier
sospecha de APLV):
Se debe dar informacin precisa al paciente y a la familia sobre aque
llos productos que el nio no debe ingerir. Estos productos incluyen:
- Frmulas adaptadas.
- Leche de vaca y derivados ( yogur, queso, flan, natillas.), as como
leche de otros mamferos (cabra, oveja, bfala -queso, mozzarella).
694 T. Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
- Productos fabricados con leche que pueden contener protenas lc
teas "ocultas/desconocidas": pan, fiambres, embutidos, pescados
congelados, golosinas, conservas, cosmticos y medicamentos (las
protenas de la leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denomi
naciones: caseinato de sodio, -calcio, -potsico o -magnsico, hidro-
lizado proteico, casena, suero lctico, H4511 (caseinato clcico),
H4512 (caseinato sdico), lactoalbmina, lactoglobulina).
Nota: no se excluye el consumo de carne de ternera.
Dieta de sustitucin (se debe iniciar desde la urgencia ante cual
quier sospecha de APLV):
- Lactancia materna a demanda (no es necesario iniciar dieta de exclu
sin en la madre). En nios mayores o en lactantes en que no sea
posible/suficiente la lactancia materna vase apartados siguientes.
- Frmulas de soja (subvencionadas hasta los 2 aos): se emplean en
lactantes, preferiblemente mayores de 6 meses, aunque no existe
contraindicacin para su administracin desde el nacimiento. En mayo
res de 2 aos se emplean bebidas lquidas y yogures de soja de ven
ta libre. Las principales ventajas son: un precio ms econmico y un
sabor ms agradable.
- Frmulas ampliamente hidrolizadas* (peso molecular de los pptidos
residuales menor de 2000 D): es el tratamiento de eleccin en las
APLV. Se han mostrado eficaces y seguras en lactantes.
- Frmulas elementales: constituidas a base de aminocidos sintticos
(esenciales y no esenciales). No presentan riesgo de reaccin adver
sa. Indicadas si fracasan las frmulas hidrolizadas/soja. Tienen como
inconvenientes: coste elevado y mal sabor.
Nota: para evitar errores en la compra de frmulas hidrolizadas (varie
dad muy extensa en el mercado) y preparacin es recomendable hacer
una prescripcin individualizada, con nombres y proporcin de polvo
en agua, de las frmulas hidrolizadas (Tabla I).
Reconocimiento de sntomas precoces de reaccin alrgica y tra
tamiento sintomtico:
En los casos de reaccin cutnea leve, ser suficiente la administra
cin de antihistamnicos orales.
En el caso de reaccin moderada/grave con participacin del sistema
respiratorio y del cardiovascular: administrar adrenalina i.m., corticoi-
Alergia / intolerancia a protenas de leche de vaca
TABLA I. Frmulas hidrolizadas en el mercado
695
Nombre Casa comercial Nombre Casa comercial
Alfar

Nestl Damira Sanutri
Almirn Pepti Nutricia Damira 2000 Sanutri
Peptinaut Jr Nutricia Lactodamira 2000

Sanutri
Nutribn hidrolizado Alter Damira Atopy Sanutri
Nutramign 1 y 2 Mead-Johnson Nieda plus

Abbot
Pregestimil Mead-Johnson Pepdite

SHS
Blemil plus FH Ordesa Pepdite 1+ SHS
Blemil plus arroz 1y 2 Ordesa Pregomin

Milupa
des, antihistamnicos, y broncodilatadores si existe broncoespasmo.
(Ver indicaciones, dosis y vas de administracin en captulo de Urtica
ria, Angioedema, Shock anafilctico).
CRITERIOS DE INGRESO/OBSERVACIN
Presencia de datos de afectacin de va area: afectacin lingual, larn
gea (disfona, disnea alta), sibilancias, broncoespasmo, deben mante
nerse en observacin durante un mnimo de 4-6 horas.
En caso de anafilaxia, es necesario un perodo de observacin hospitalaria
individualizado (no inferior a 8 horas), que se ampliar hasta las 24 horas
en cuadros clnicos graves, antecedentes de reacciones bifsicas (que pue
den aparecer hasta en un 20% de los casos, en primeras 8 horas) y asma.
Si han precisado tratamiento con antihistamnicos y corticoides, este
tratamiento debe mantenerse por un mnimo de 72 horas.
CRITERIOS DE DERIVACIN PARA ESTUDIO
Se debe citar con carcter normal en consultas de alergologa toda sospe
cha de alergia alimentaria, especialmente en lactantes y/o primera infancia.
PRONSTICO
La APLV se resuelve, en la mayora de los casos, antes de los 6 aos de vida.
En casos de IPLV, los nios se hacen tolerantes con el tiempo en la mayo
ra de las ocasiones (30% al ao, 50% a los 2 aos, y el 70% con 3 aos).
La reintroduccin de la leche de vaca se realizar siempre en medio hos
pitalario (garantizando el tratamiento, incluido el tratamiento del shock ana-
filctico en el caso de que apareciese) al ao de vida, aproximadamente.
696 T Viambres Alonso, A. Martnez Gimeno
Clnica de APLV
Mantener lactancia materna (dieta materna libre)
I < 6 meses 1-^-1 Si no hay lactancia materna > 6 meses I
V - -
t
^
Frmula hidrolizad^ | Frmula de soja
1 f
| Si no mejora |
1
1 Frmula hidrolizada
r 1
| Si no hay tolerancia clnica: frmula elemental |
ALGORITMO. Tratami ent o APLV.
La SEICAP (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Pedi
trica) propone la siguiente pauta: aportar 2-5-10-25-50-100-150 cc con un
intervalo de 60 min y una observacin de 3 horas desde la ltima dosis (se
puede realizar entre 1-3 das) y en un ambiente hospitalario.
Si el nio no tolera la prueba: esperar un mnimo de 6 meses antes de
repetir la misma.
Si, tolerancia: aportar lcteos a diario durante 15 das y, si no se repro
duce la clnica, puede considerarse como tolerante.
BIBLIOGRAFA
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14.2 Bronquiolitis
C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
CONCEPTO
I nf ecci n r espi r at ori a aguda de l as v as ar eas i nf eri or es, car act eri zada
por obstr ucci n al fl uj o ar eo, que af ect a a l act ant es menor es de 2 aos.
Al gunos est udi os consi der an br onqui ol i ti s sl o al pri mer epi sodi o, mi ent ras
que cuadr os post eri or es, cl ni cament e i dnti cos, quedar an enmarcados
en el cont ext o de hi perr eacti vi dad br onqui al . Habi t ual ment e es una enf er
medad aut ol i mi t ada que se r esuel ve en 3 4 d as. En l act ant es sanos l a mor
t al i dad es i nf eri or al 1%. A l ar go pl azo, un 25% de l os l act ant es que han
padeci do br onqui ol i ti s moder ada- gr ave desarr ol l an cuadr os de si bi l anci as
recurrent es.
Present a est aci onal i dad ( entr e novi embr e y abri l , f undament al ment e en
di ci embr e, ener o y f ebr er o) y es ms fr ecuent e entr e l as 6 semanas y l os 6
meses de edad. No crea i nmuni dad efecti va.
ETIOLOGA
Predomi nant ement e, viral. El agent e ms fr ecuent ement e i mpl i cado es
el virus respiratorio sincitial (VRS) . Otr os vi rus i mpl i cados son: i nfl uen
za, par ai nfl uenza 3 y adenovi r us. Mycoplasma y Chlamydia trachomatis pue
den causar bronqui ol i ti s en l actant es menores de 3 meses.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Ambiente epidmico fami l i ar, guarder a, haci nami ent o. El contagi o
suel e produci rse de forma di recta.
Patologas previas: cardi opul monar es, prematuri dad e i nmunodefi -
ci enci as (l a enfermedad ti ende a ser ms grave).
698 C. Ardura Garca, M.D. Temprano Vera
Episodios previos similares, que requirieran ingreso o no.
Antecedentes familiares de asma, alergia o atopia.
Sntomas: tos, rinorrea serosa y disminucin del apetito. Progresivamen
te puede aparecer dificultad respiratoria, irritabilidad y taquipnea. La
fiebre no es un hallazgo constante. El empeoramiento de la dificultad res
piratoria suele ser mximo hacia las 24-48 horas desde el inicio de la mis
ma, mejorando posteriormente hasta casi la normalizacin a los 5-7 das.
Apneas: pueden ser la primera manifestacin, ms frecuente en lac
tantes prematuros. Se trata de apneas centrales que se producen duran
te el sueo. Pueden precisar ventilacin mecnica.
Das de evolucin: el cuadro se mantiene durante 3-4 das tras los cua
les el nio empieza a mejorar, alcanzando la recuperacin completa en
unos cuantos das ms.
Exploracin fsica
Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supra
clavicular y aleteo nasal, hiperinsuflacin torcica.
Auscultacin pulmonar: se caracteriza por espiracin alargada, sibi
lancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos pulmo
nares, existiendo en los casos ms graves hipoventilacin marcada, con
escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso respiratorio global
con hipoxemia y acidosis respiratoria.
ORL: la otitis es la complicacin bacteriana ms frecuente.
Exmenes complementarios
No indicados de rutina. El diagnstico es clnico.
Hemograma: es inespecfico. Los pacientes con bronquiolitis tienen un
riesgo muy bajo de infeccin bacteriana coincidente, por lo que no est
indicado realizar pruebas de cribado de infeccin bacteriana de forma
rutinaria. Se podra considerar en aquellos pacientes con criterios de
gravedad, fiebre prolongada o en los menores de 1 mes.
Radiografa de trax: puede mostrar hiperinsuflacin pulmonar y, en
ocasiones, atelectasias y consolidaciones, que ayudan a descartar otros
cuadros (edema pulmonar o aspiracin de cuerpo extrao); sin embar
go, cuando la clnica es leve, no aporta informacin que ayude al tra
tamiento y puede llevar a un uso inadecuado de antibiticos. Valorar
Bronquiolitis 699
realizarla en pacientes con deterioro clnico importante o con dudas
diagnsticas.
Gasometra: slo se debe realizar si el nio precisa ingreso en UCIP
o, si un paciente ya ingresado en planta, presenta un empeoramiento
clnico.
Diagnstico etiolgico: mediante cultivo o pruebas de deteccin rpi
da en aspirado nasofarngeo. No aporta informacin para indicar un
manejo diferente, aunque en lactantes pequeos puede ahorrar pro
cedimientos diagnsticos invasivos, que descarten infeccin bacteria
na, y orientar hacia un manejo conservador. Estas pruebas estn des
tinadas a detectar el VRS en las secreciones nasofarngeas (muestra
ms idnea), para lo que se han desarrollado test de diagnstico rpi
do con sensibilidad moderada-alta, pero cuyo resultado negativo no
permite descartar la presencia de infeccin por VRS con suficiente segu
ridad; tienen un coste elevado y no han demostrado disminuir la trans
misin nosocomial, por lo que no se deben emplear de forma rutina
ria. Podra emplearse en los lactantes pequeos (< 3meses), para evi
tar otras pruebas diagnsticas, o para facilitar la agrupacin de pacien
tes ingresados.
COMPLICACIONES
Apneas: 18-20% de los lactantes ingresados desarrollan pausas de
apnea (en ocasiones es la primera manifestacin), ms frecuentes en
prematuros o con antecedentes de apneas. Se trata de apneas centra
les (no obstructivas) que se producen durante el sueo. Hasta un 10%
de ellos pueden precisar ventilacin mecnica.
Sobreinfecciones bacterianas: la otitis es la complicacin bacteria
na ms frecuente. Muy raramente pueden asociar neumona, infeccin
del tracto urinario o bacteriemia.
Manifestaciones extrapulmonares: las ms graves son miocarditis, arrit
mias (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares) y SIADH (tener
en cuenta al pautar sueroterapia por posible retencin de lquidos).
Mortalidad: en lactantes sanos es < 1%, y se ha asociado a pausas de
apnea, insuficiencia respiratoria o deshidratacin severa secundaria a
las prdidas por la elevada frecuencia respiratoria e incapacidad para
ingerir lquidos. En los nios prematuros, lactantes con displasia bron-
copulmonar, cardiopatas congnitas o fibrosis qustica, alcanza el 3%.
En pacientes inmunodeprimidos, asciende hasta el 15-80%.
Largo plazo: Un 25% de los lactantes que padecen una bronquiolitis
moderada-grave desarrollan hiperreactividad bronquial o asma duran
te la infancia.
PAUTA DE ACTUACIN
Absolutos:
- Enfermedad grave.
- Puntuacin mayor o igual a 5 en el score de gravedad. (Tabla I).
- Hiporreactividad.
- Incapacidad para tomar alimentos.
- Signos clnicos de deshidratacin.
- Hipoxemia (saturacin de oxgeno < 93% con aire ambiente).
- Apneas.
Aconsejables: observacin mdica.
- Menores de 6 semanas.
- Grupos de riesgo (prematuros, displasia broncopulmonar, cardiopa
ta congnita, inmunodeprimidos, otras enfermedades cardiopulmo-
nares).
- Malnutricin.
- Dudas sobre la capacidad de la familia para la observacin y segui
miento.
TRATAMIENTO (Algoritmo)
En la urgencia
Administracin de oxgeno: constituye el aspecto ms importante. Se
administra a un flujo suficiente como para mantener la saturacin de
O2 por encima del 93%.
Alimentacin: es imprescindible la valoracin de la capacidad para ali
mentarse y del estado de hidratacin.
Beta 2 estimulantes: puede realizarse una prueba teraputica en pacien
tes ambulatorios mayores de 6 meses o con antecedentes de displasia
broncopulmonar, administrando una primera dosis (0,03 ml/kg de sal-
butamol diluido en suero fisiolgico nebulizado con oxgeno, con un
Bronquiolitis 701
TABLA I. Evaluacin de la gravedad de la bronquiolitis
0 1 2
Frecuencia
respiratoria
< 40 40-60 > 60
Tiraje y retraccin Ninguno
torcica
Tiraje subcostal moderado Tiraje sube intercostalmente, +
retracciones subclaviculares
marcadas
Auscultacin
pulmonar
Estertores
sibilantes
espiratorios
leves
Estertores sibilantes
espiratorios +
roncus dispersos.
Ventilacin conservada
Estertores sibilantes espiratorios +
roncus intensos. Hipoventilacin
Color de piel Normal Plido Cianosis
Estado general Bueno Afectacin moderada Afectacin severa
Saturacin de O2 > 96% 91-96% < 90%
Bronquiolitis leve < 4. Bronquiolitis moderada 5-8. Bronquiolitis grave > 9.
flujo de 6-8 litros/min) y manteniendo el tratamiento si se objetiva mejo
ra (prescripcin domiciliaria).
Los nios con cuadros leves pueden ser dados de alta sin tratamien
to farmacolgico, siempre que se pueda garantizar una vigilancia y trata
miento correctos en el domicilio.
Tratamiento al ingreso
Administracin de oxgeno: se administra a un flujo suficiente como para
mantener la saturacin de O2 por encima del 93%. Tambin est indica
do en nios que mantienen saturacin superior a la mencionada, pero
a expensas de un aumento importante del trabajo respiratorio que pue
de conducirles a un agotamiento progresivo y al fracaso respiratorio.
Alimentacin: es imprescindible garantizar una alimentacin adecuada
por va oral. Como mnimo, deben administrarse las necesidades basa
les, considerando el aumento de las prdidas asociado a polipnea y fie
bre. Si es posible el aporte, debe ser por va oral, con tomas frecuen
tes y pequeas. Si el nio es incapaz de tomar por boca, valorar la nutri
cin por sonda nasogstrica, fraccionada o continua (segn tolere), o
bien por va intravenosa. Es importante no sobrecargar de lquidos para
no producir una congestin pulmonar. Tener en cuenta la posibilidad
de complicacin con una secrecin inadecuada de ADH a la hora de
pautar la sueroterapia.
Adrenalina a dosis de 0,3 ml/kg/dosis sin sobrepasar los 3 ml, diluida en
suero fisiolgico o en salino hipertnico. Se aconseja monitorizar la fre
cuencia cardiaca. La frecuencia de administracin depende de la clni
ca y la respuesta al tratamiento.
El suero salino hipertnico (3%), ha demostrado disminuir la estancia
hospitalaria, y mejorar los scores de gravedad, administrado junto con
broncodilatadores. Se puede realizar una prueba teraputica en la urgen
cia, previa al ingreso, para ver si existe una mejora transitoria, y as dejar
lo pautado 3-4 veces al da para favorecer las tomas.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densi
dad que el aire, lo que facilita su llegada a las vas respiratorias ms ds-
tales. En diferentes estudios se ha comprobado que resulta efectivo
en mejorar la situacin respiratoria en lactantes con bronquiolitis de for
ma segura y no invasiva y, dada la falta de eficacia de otras terapias,
podra ser considerada una medida de primer rango en los casos mode-
rados-graves. Es importante mantener una mezcla adecuada para que
no baje la SatO2 (por ejemplo, 70/30) y administrarlo con mascarilla
reservorio a 9-12 lpm, y emplearlo tambin para la nebulizacin de bron-
codilatadores en el caso de que stos se hayan prescrito. Se ha obser
vado que el efecto es mayor cuando el distrs es ms acusado y que
podra, por tanto, evitar intubaciones y acortar las estancias en UCIP.
Citrato de cafena: indicado en neonatos con pausas de apnea. Dosis ini
cial de 20 mg/kg y, posteriormente, 5 mg/kg/24 horas oral o intravenoso.
Otros:
- Corticoides sistmicos: su uso rutinario no est recomendado, ya que
no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra, aunque en la
literatura existen estudios contradictorios (podran acortar la dura
cin del ingreso).
- La ribavirina es un antivrico, que no debe ser usado de forma ruti
naria. Actualmente slo se considera su uso en el tratamiento de
infecciones por VRS en pacientes inmunodeprimidos o con enferme
dad cardiopulmonar hemodinmicamente importante.
Bronquiolitis 703
ALGORITMO. Manej o del l actant e con bronqui ol i ti s.
No estn indicadas la humedad ambiental ni la fisioterapia respiratoria.
Se debern aplicar medidas de aislamiento tanto de contacto (lavado
de manos) como respiratorio en todo lactante con bronquiolitis para evitar
su transmisin.
PREVENCIN
Se utiliza un anticuerpo monoclonal humanizado frente al VRS (palivi-
zumab). Tiene una concentracin de anticuerpos neutralizantes mucho mayor
que la de la gammaglobulina especfica, lo que permite su administracin en
un menor volumen y, por tanto, por va intramuscular. Se administra en dosis
mensuales de 15 mg/kg durante los meses de epidemia por VRS.
Tiene un elevado coste, por lo que slo se indica en lactantes con ries
go de desarrollar una enfermedad grave (prematuros y lactantes con pato
loga pulmonar previa y cardipatas).
Recomendaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra. Se conside
ra muy recomendable:
< 2 aos con enfermedad pulmonar crnica que han requerido trata
miento (suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o cor-
ticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estacin VRS o que son
dados de alta durante la misma.
< 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmica sig
nificativa (en tratamiento por insuficiencia cardiaca o hipertensin
pulmonar moderada o grave o con hipoxemia).
Prematuros (< 28 sem) que tengan < 12 meses de edad al inicio de la
estacin de VRS o que sean dados de alta durante la misma.
BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez de Dios J, et al. Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda
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saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systema-
tic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD006458. DOI: 10.1002/14651858.CD
006458. pub2.
3. Plint AC, et al. Epinephrine and Dexamethasonein Children with Bronchiolitis. N
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4. Piedra PA, Stark AR, Redding G, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants
and children: clinical features and diagnosis. Uptodate; 2010.
5. Piedra PA, Stark AR, Mallory GB, Edwards MS, Torchia MM. Bronchiolitis in infants
and children: treatment, outcome and prevention. Uptodate; 2010.
14.3 Crisis de asma
S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric
CONCEPTO
Epi sodi o agudo y pr ogr esi vo de t os, opr esi n t or ci ca, di fi cul t ad r espi
rat ori a y si bi l anci as, o de l a combi naci n de st as, que obedece a l a pr esen
ci a de una obstrucci n al fl uj o areo espi ratori o.
ETIOLOGA
Infecci osa: vi ral , Mycoplasma, etc.
Al rgi co: exposi ci n a un al ergeno al que previ ament e se hubi er a sen
si bi l i zado.
Induci do por ej erci ci o.
Deteri oro de l a funci n respi ratori a por fal l o o i ncumpl i mi ent o del tra
tami ent o de base.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis
Breve hi st ori a cl ni ca que r ecoj a l as ci rcunst anci as en que se desen
caden l a cri si s, ti empo de evol uci n, tr at ami ent o r eci bi do y r espuest a al
mi smo (i ncl uyendo dosi s y di sposi ti vos uti l i zados), as como tr at ami ent o
de f ondo, tr at ami ent os r eci bi dos en ant eri or es ocasi ones, fr ecuent a
ci n de l a ur genci a, hospi t al i zaci ones pr evi as (y si ha pr eci sado i ngr eso
en UCIP) y exi st enci a de otr as enf ermedades asoci adas que pudi er an agra
var su si tuaci n.
2. Exploracin fsica
Cui dadosa y compl et a, con especi al at enci n t ant o a l a sat ur aci n de
ox geno, fr ecuenci a r espi r at ori a y cardi aca, como a l os si gnos de di fi cul t ad
respi ratori a (uti l i zaci n de mscul os respi rat ori os accesori os, ni vel de con
706 S. Mesa Garca, F. Gmez-Acebo Jeric
ci enci a, capaci dad par a habl ar , l l or ar o al i ment arse) . Son l os pi l ar es bsi
cos a l a hora de val orar l a gravedad de l a cri si s.
3. Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF)
Debe r eal i zarse si empr e que sea posi bl e. Habi t ual ment e se puede obt e
ner est e par metr o a par ti r de l os 5 aos, per o pocos ni os est n habi t ua
dos a su uso y, dependi endo de l a gr avedad de l a cri si s, puede no obt e
nerse fci l ment e su col aboraci n.
4. Pruebas complementarias
En l a mayor a de l os casos no es necesari a l a r eal i zaci n de ni nguna expl o
raci n compl ement ari a.
- Radi ogr af a de t r ax: sl o i ndi cada si se sospecha l a pr esenci a de ai r e
ect pi co ( neumot r ax, neumomedi ast i no) , aspi r aci n de cuer po extr a
o, at el ect asi a o neumon a, o en caso de cri si s gr ave o mal a r espues
ta al tratami ent o.
- Gasometr a capi l ar: sl o debe hacerse en l as cri si s gr aves con
i nsufi ci en
ci a respi ratori a, para val orar i ngreso en cui dados i ntensi vos.
- Hemogr ama, PCR, hemocul ti vo: si hay pr esenci a de neumon a, segn
l a i ndi caci n.
- Muestr as mi cr obi ol gi cas: det ecci n/cul ti vo vi r al , ser ol og a de Myco-
plasma; habi t ual ment e no son necesari as en ur genci as y pueden r ea
l i zarse en l a pl anta de hospi t al i zaci n.
El di agnsti co de cri si s asmti ca suel e ser f ci l de r eal i zar, aunque si empr e
habr que t ener en cuent a ot r as posi bi l i dades, sobr e t odo en el caso de un pri
mer epi sodi o de di fi cul t ad r espi r at ori a, mal a r espuest a al tr at ami ent o, o di scor
danci a en l a cl ni ca y/o expl oraci n fsi ca.
Pueden r emedar una cri si s asmti ca: t raqueobr oncomal aci a, i nf ecci n r es
pi r at ori a, aspi r aci n de cuer po extr ao, br oncodi spl asi a, ani l l o vascul ar , fi br o-
si s qusti ca, edema pul monar , br onqui ect asi as, di sf unci n de cuer das vocal es,
hi perventi l aci n (cri si s de ansi edad) .
CLASIFICACIN
Debemos ayudar nos de scores par a l a val or aci n obj eti va de l a gr ave
dad de l as cri si s asmti cas (Tabl a I).
Crisis de asma
TABLA I. Valoracin de la gravedad (GINA)
707
Leve Moderada Grave Insuficiencia
repiratoria
Disnea
Al andar
(tolera estar
tumbado)
Al hablar* (prefiere
permanecer
sentado)
En reposo**
(se inclina
hacia delante)
Habla Normalmente Solo frases cortas Solo palabras
Nivel
conciencia
Normal Agitado Agitado Confuso/
somnoliento
FC (l/m) Normal Normal Elevada Bradicardia
FR (r/m) Aumentada Aumentada Muy aumentada
Tiraje No Presente Presente Respiracin
paradjica
Sibilancias Leves
(fin espiracin)
Toda la espiracin
En inspiracin
y espiracin
Silencio
Sat.O2
(FiO2 0,21)
> 95% 91-95% < 91%
PEF > 80% 60-80% < 60% < 60% o
empeora en < 2 h
* Lactante: llanto dbil y entrecortado, dificultad para alimentarse
** Lactante: dificultad total para alimentarse.
Valores normales de frecuencia cardiaca (l/m)
2-12 meses 1-5 aos 6-8 aos
<160 < 120 <110
Valores normales de frecuencia respiratoria (r/m)
< 2 meses 2-12 meses 1-5 aos 6-8 aos
< 60 < 50 < 40 < 30
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Debe instaurarse de forma precoz y enrgica, para corregir la hipoxemia,
si existiera, y revertir la obstruccin al flujo areo. Debe ir encaminado a recu
perar lo ms rpidamente al paciente, impidiendo la progresin del cuadro,
la necesidad de ingreso y las recadas.
Es i mpor t ant e vi gi l ar al paci ent e y val or ar l a r espuest a al tr at ami ent o,
si endo l os dat os obt eni dos medi ant e l a expl or aci n cl ni ca y l a medi ci n de
l a saturaci n de oxgeno l os pri nci pal es parmetr os.
Los ni os pequeos y l os que padecen asma de ri esgo vi t al ti enen que
ser cui dadosament e val or ados. Entr e l os segundos se encontr ar an l os que
present an al gunas de l as caractersti cas si gui ent es:
Ant ecedent es de cri si s gr aves que r equi ri er on i ngr eso en UCI P, especi al
mente si necesi t ar on venti l aci n mecni ca i nvasi va.
Hospi t al i zaci n y/ o fr ecuent aci n de l os servi ci os de ur genci as por cri
si s de asma en el l ti mo ao.
Aument o del uso de br oncodi l at ador es par a el contr ol del asma en el
l ti mo mes.
Que est n r eci bi endo tr at ami ent o con cor ti coi des or al es o que acaben
de termi narl o.
Que hayan di smi nui do o suspendi do el tr at ami ent o con cor ti coi des i nha
l ados de forma i ndebi da.
Los mal os cumpl i dores del tratami ent o.
Que pr esent en ( el l os o sus f ami l i ar es) pr obl emas psi qui tri cos o psi co-
soci al es i ncl ui da l a negaci n de enfermedad o de su gravedad.
Otra patol og a asoci ada.
Hay que t ener en cuent a que l os l act ant es entr an en i nsufi ci enci a r es
pi r at ori a con ms f aci l i dad, y l a r espuest a a p- adr enr gi cos i nhal ados es
menos previ si bl e que en ni os mayores.
Oxigenoterapia y frmacos empleados
Si l a sat ur aci n de ox geno es i nf eri or al 94%, se admi ni str ar oxge
no supl ement ari o con cnul as nasal es o mascari l l a segn l a t ol er an
ci a del paci ent e, i nt ent ando mant ener est e par metr o dentr o de l a
normal i dad.
Agonistas p-adrenrgicos de accin corta: son l os f rmacos de 1
a

el ecci n, deben admi ni str arse i ncl uso ant es de l l egar al centr o sani t ari o.
Es r ecomendabl e que l os paci ent es asmti cos di spongan de r denes escri
t as par a i ni ci ar tr at ami ent o en su domi ci l i o, y que l os padr es sepan r eco
nocer l a apari ci n de una cri si s. El si st ema de i nhal aci n pr esuri zada con
cmar a es i gual de ef ecti vo que l as nebul i zaci ones en l as cri si s asmti cas
que no preci san oxgeno (saturaci n > al 94%) (Tabl a II).
Cri si s de asma 709
TABLA II. Formas de presentacin, dosis y mecanismo de administracin de los
p-adrenrgicos segn edad
Dosis y
presentacin
Salbutamol
nebulizado
5 mg/ml
Salbutamol MDI
100 [jg/inh.
Salbutamol activado
por inspiracin
100 jg/inh.
Terbutalina
polvo seco
500 jg/inh.
Edad Cualquiera
< 4 aos cmara
y mascarilla
> 4 aos cmara
y pieza bucal
> 4-5 aos > 6-7 aos
- Crisis leve o leve-moderada: 1 dosis de 2-4 pulsaciones de salbuta-
mol en MDI con cmara. Reevaluacin a los 15 minutos de la admi
nistracin.
- Crisis moderada: 3 dosis de 6-8 pulsaciones de salbutamol en MDI
con cmara, o bien 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis,
mximo 1 ml) y suero salino fisiolgico hasta completar 2 ml, admi
nistradas con un intervalo de 20 minutos. Reevaluacin a los 15 minu
tos de la ltima dosis.
- Crisis grave: 3 dosis de salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis, mxi
mo 1ml) diluido en suero fisiolgico hasta completar 2 ml, nebulizado
con oxgeno a 6-8 lpm, administradas con un intervalo de 20 minutos.
Reevaluacin a los 15 minutos de la ltima dosis.
Corticoides sistmicos: se administran por va oral, que es tan eficaz
como la va parenteral. Esta ltima se reserva para el paciente que no tole
re por boca o con crisis grave. Se recomienda la administracin precoz.
Estn indicados en crisis moderadas-graves o graves o si el paciente
ha recibido corticoides orales en el ltimo mes.
La dosis a utilizar es de 1-2 mg/kg/da de prednisona o equivalente,
repartida en dos o tres tomas, siendo la dosis mxima de 60 mg/da,
va oral, durante 3-5 das. En las crisis graves se puede administrar metil-
prednisolona 1-2 mg/kg/da i.v., cada 6 horas.
Bromuro de ipratropio: mezclado con el salbutamol, y en las prime
ras horas, produce mayor broncodilatacin que por separado. Indicado
en crisis moderadas-graves o graves. Las dosis recomendadas son:
- Nios menores de 12 aos < 30 kg: 250 jg/4-6 horas.
- Nios > 12 aos > 30 kg: 500 jg/4-6 horas.
Sulfato de magnesio: se puede emplear en crisis graves, tiene bue
na tolerancia y escasos efectos secundarios. Dosis: 50-75 mg/kg en bolo,
a pasar en 20 minutos (mximo: 2 g) i.v.
Heliox: algunos ensayos sugieren que esta combinacin de helio y ox
geno mejora antes la obstruccin al flujo areo que la administracin
de oxgeno solo. til en pacientes con mucha dificultad respiratoria pero
que no precisan mucho oxgeno suplementario. Se puede utilizar para
nebulizar la medicacin.
Valoracin de respuesta al tratamiento
Siempre debe hacerse tras 15 minutos de la ltima dosis.
Buena respuesta: Se observa:
- Mejora clnica.
- Saturacin de O2 > 95% con aire ambiental.
- PEF > 80% (si estuviera indicado).
El paciente se deja en observacin durante 1 hora.
Si la respuesta inicial se mantiene, se remite al domicilio.
Respuesta incompleta: respuesta inicial buena, pero no mantenida
durante el tiempo de observacin. Se observa:
- Escasa mejora clnica.
- Saturacin de O2 de 91-95% con aire ambiental.
- PEF 60-80% (si estuviera indicado).
Se administran 3 dosis con intervalo horario de salbutamol nebulizado
con bromuro de ipratropio y corticoides orales, si no se hubieran admi
nistrado antes. Se evala a los 15 minutos de la ltima dosis.
Si, al cabo de las 3 horas de tratamiento, la respuesta es buena, se pue
de dar el alta. Si no es as, se ingresar en planta.
Se considera que la saturacin de O2 < 92% es un buen predictor de la
necesidad de ingreso.
Respuesta mala: empeoramiento inicial en menos de una hora, o tras
una respuesta incompleta. Se observa:
- Nula mejora o empeoramiento.
- Saturacin de O2 < 90% con aire ambiental.
- PEF < 60% (si estuviera indicado).
Se administran las 3 dosis de salbutamol nebulizado con intervalo horario,
con corticoides sistmicos y bromuro de ipratropio si no los haba recibido.
Si al cabo de 1 hor a l a r espuest a f uese buena se pr ocede al i ngr eso en
pl anta.
Si l a r espuest a f uese i ncompl et a o mal a se pr oceder al i ngr eso, val o-
rarando l a necesi dad de i ngreso en UCIP.
CRITERIOS DE ALTA
Se debe proporci onar un i nforme compl eto donde se detal l e:
El tratami ent o admi ni strado.
El tr at ami ent o a segui r , con dosi s e i nt erval o de admi ni str aci n. Si el
paci ent e est uvi ese r eci bi endo cor ti coi des i nhal ados se val or ar aumen
tar l a dosi s hasta que sea control ado por su pedi atr a.
Los si gnos y s nt omas a observar por l os cui dador es que i ndi quen empe
orami ent o y necesi dad de vol ver a urgenci as.
Recomendaci n de que acuda a su mdi co en l as si gui ent es 24-48
horas.
Previ o al al ta debemos val orar cui dadosament e:
- Cui dador es responsabl es.
- Compr obaci n de que l as t cni cas de i nhal aci n se apl i can corr ect a
mente.
- Faci l i dad de acceso al hospi t al .
- Compr obaci n de acceso a l a medi caci n y, en caso contr ari o, f aci
l i tarl a.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
Fal t a de r espuest a o r espuest a i ncompl et a tr as el tr at ami ent o com
pl eto.
Respuest a i ncompl et a con mej ora en l as cri si s graves.
Imposi bi l i dad/i ncapaci dad para el manej o domi ci l i ari o de l a cri si s.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP
Debe consi der arse si empre ante l a fal ta de respuest a al tratami ent o con
cri treri os de gravedad:
Fl uj o pi co < 40-50%.
Frecuenci as cardi aca y respi ratori a en aument o.
Uso i mportant e de l a muscul atur a accesori a.
Di snea grave.
712 S. Mesa Garca, F Gmez-Acebo Jeric
ALGORITMO. Tratami ent o de l as cri si s de asma en urgenci as.
Disminucin de ruidos respiratorios con aumento de insuficiencia res
piratoria.
Obnubilacin y letargia.
Retencin progresiva de CO2 o SatO2 < 90% o PaO2 < 60 con FO2 0,6.
Presencia de complicaciones: neumotrax o neumomediastino.
BIBLIOGRAFA
1. GEMA 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009. ISBN 978-84-7989
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4. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency
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CD002178.
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2 agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review).
London: John Wiley &Sons Ltd. The Cochrane Library. 2001; 3.
14.4
Urticaria. Angioedema. Shock anafilctico
V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno
CONCEPTOS
Urticaria: lesiones cutneas eritematosas, edematosas y pruriginosas,
de forma y localizacin variables que blanquean a la presin. La lesin
tpica es el "habn". Suelen ser evanescentes. La lesin se limita a la der
mis superior. Segn su duracin, la urticaria se puede clasificar en:
Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas.
Urticaria crnica: duracin mayor de 6 semanas.
Urticaria recidivante: brotes repetidos con un intervalo libre.
Angioedema: tumefaccin de partes blandas, edematosa, no prurigi-
nosa, generalmente indolora, que puede producir sensacin de quemazn,
con bordes poco definidos. Suele ser asimtrico y, con ms frecuencia, afec
ta a cara, genitales, manos y pies. Las lesiones comprometen a la dermis pro
funda y tejido celular subcutneo, y se considera la extensin profunda de
la urticaria. Tambin puede afectar al tracto respiratorio y gastrointestinal.
Estas dos entidades se asocian en un 50% de los casos y, la mayora de
las veces son evaluadas y tratadas como una entidad nica: urticaria/angioe-
dema.
Shock anafilctico: reaccin alrgica sistmica grave y sbita, que pue
de poner en peligro la vida del paciente, ya que produce compromiso mul-
tisistmico, con hipotensin y shock. La reaccin anafilctica puede mani
festarse en dos tiempos (reaccin bifsica), con un intervalo asintomtico
entre ambos, aunque esto es muy infrecuente. La dosis inadecuada de adre
nalina en la primera manifestacin incrementa la posibilidad de que se pro
duzca este tipo de respuesta. Aunque pueden verse afectados todos los sis
temas, los sntomas y signos predominantes son:
Urticaria. Angioedema. Shock anafilctico 715
Cutneos: sensacin de calor, hipersudoracin, urticaria y angioede-
ma.
Respiratorios: edema y prurito de lengua y vula, estridor, disfona, difi
cultad respiratoria, broncoespasmo, apnea.
Cardiovasculares: hipotensin, arritmia, shock, parada cardiaca.
Gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos.
Neurolgicos: vrtigo, visin borrosa, alteracin de la conciencia y con
vulsiones.
ETIOLOGA
Urticaria idioptica: hasta el 70% de las urticarias.
Por agentes infecciosos: las viriasis respiratorias son la causa global
ms frecuente de urticaria. Otras infecciones causantes son la faringitis
estreptoccica, Mycoplasma, hepatitis B y C o parsitos.
Alimentos: frecuente en lactantes, principalmente en relacin con pro
tenas de leche de vaca, huevo, pescado y legumbres.
Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos tpicos, insectos,
medusas, ltex.
Picaduras de insectos: slo los himenpteros (los mosquitos no lo pro
ducen).
Aeroalergenos: plenes, animales de compaa.
Medicamentos: penicilinas, sulfamidas, vacunas, fenobarbital, insuli
na, tetraciclinas, contrastes radiolgicos, AAS y otros AINES. La urtica
ria por medicamentos es infrecuente, por lo hay que actuar con pru
dencia a la hora de adjudicarles la causa de la urticaria. Debido a este
motivo, podemos llegar a infratratar algunas patologas por una "posi
ble" alergia al medicamento en cuestin.
Por agentes fsicos:
- Por estmulo mecnico (dermografismo, por presin, angioedema
vibratorio).
- Por estmulo trmico (por fro, por calor -colinrgica o localizada).
- Por estmulo lumnico (solar).
- Por contacto con agua (acuagnica).
- Por ejercicio.
Asociada a enfermedad sistmica: enfermedades del colgeno, tumo
res, hipertiroidismo, mastocitosis). Poco frecuente en nios.
716 V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno
Urticaria asociada a trastornos genticos: urticaria familiar por
fro o calor, angioedema hereditario (dficit de C1 esterasa inhibidor),
dficit de C3b inhibidor.
DIAGNSTICO
Anamnesis: debe ser detallada y que incluya los siguientes puntos:
- Edema o inflamacin articular acompaante.
- Presencia de dificultad respiratoria.
- Afectacin de mucosas.
- Tiempo de instauracin de los sntomas.
- Enfermedad infecciosa acompaante.
- Introduccin de nuevos alimentos y tiempo desde ingesta hasta apa
ricin de las lesiones.
- Medicamentos que est recibiendo.
- Antecedentes personales y familiares de dermatitis atpica.
- La edad es un factor a tener en cuenta en la anamnesis. En los lac
tantes siempre hay que preguntar acerca de la introduccin de nue
vos alimentos, mientras que, en nios ms mayores, suele ser debi
do a otras causas.
Exploracin fsica: la lesin ms importante en la urticaria es el habn,
el cual suele tener una evolucin fugaz (menos de 24 horas), de loca
lizacin cambiante y sin dejar lesin residual.
En el angioedema la tumefaccin de partes blandas suele afectar a la cara,
labios, lengua y regin periorbitaria, con sensacin sugestiva de dolor.
Pruebas complementarias: nicamente es necesario realizarlas en las
urticarias crnicas (duracin mayor de seis semanas) o en caso de exis
tir dudas con otra entidad clnica. Al igual que las entidades anteriores,
el diagnstico de anafilaxia se basa en datos clnicos. Se puede hacer el
diagnstico de anafilaxia con un alto ndice de seguridad (95%), si al
menos se cumple uno de los tres criterios siguientes:
- Comienzo agudo (minutos a varias horas), afectacin de la piel o muco
sas y, adems: compromiso respiratorio, o hipotensin y sntomas de
hipoperfusin en distintos rganos (sncope, incontinencia, hipotona).
- Comienzo agudo y dos o ms de los siguientes sntomas (en pacien
te con historia alrgica y que conoce, casi con seguridad, el alerge-
no que causa el cuadro):
- Afectaci n de l a pi el o mucosas.
- Compromi so respi ratori o.
- Hi potensi n con sntomas de hi poperf usi n.
- Sntomas gastroi nt esti nal es.
- Hi pot ensi n tr as l a exposi ci n (mi nut os a vari as hor as) a un al er ge-
no conoci do.
TRATAMIENTO
Etiolgico: el i mi nar l a causa si es posi bl e descubri rl a. Si hay r azones par a
sospechar al er gi a a al i ment os, o a f r macos, envi ar a una consul t a ext er
na de al ergi a para su eval uaci n y reci bi r tratami ent o adecuado.
Evitar desencadenantes inespecficos: estr s, cual qui er medi camen
t o i nnecesari o, i rri t ant es t pi cos, f act or es fsi cos, como cambi os br us
cos de temper at ur a, sudoraci n, presi n.
Sintomtico: se debe mant ener el tr at ami ent o hast a l a compl et a desapa
ri ci n de l as l esi ones.
- Antihistamnicos (anti H1): por va oral . Nunca tpi cos.
- De pri mer a gener aci n ( ef ect o sedant e) : dexcl orf eni r ami na: 0, 2- 0, 3
mg/kg/d a c/8-6 horas (mxi mo: 12 mg/da).
- De segunda gener aci n ( no sedant es) : l or at adi na: < 30 kg: 5
mg/ d a > 30 kg: 10 mg/ d a. Otr os: ceti ri zi na, desl or at andi na, ebas-
ti na.
- Corticoides tpicos: se pueden uti l i zar si hay pocas l esi ones y son
muy pruri gi nosas (pi cadur as de i nsectos).
- Corticoides orales: se pueden asoci ar si no exi st e r espuest a a l os
anti hi st am ni cos.
Situaciones especiales: adems de l os anti hi st am ni cos, se debe admi
ni strar:
- Urticaria/angioedema intensos y/o que afecten a las vas res
piratorias:
- Adr enal i na al 1: 1. 000 ( 1 ml = 1 mg), 0, 01 ml /kg por v a i .m. , mxi
mo 0,5 ml . Se puede repeti r en 20 mi n.
- Pr edni sona: 1- 2 mg/kg/ d a por v a or al , mxi mo, 50 mg, o meti l -
predni sol ona por va parent er al a i gual dosi s.
- Broncodi l at ador es: sal but amol .
- Val orar i ngreso.
718 V. Campillo Campillo, A. Martnez Gimeno
ALGORITMO. Urti cari a y angi oedema.
- Manejo de la anafilaxia en la urgencia
- Estabilizacin hemodinmica: monitorizacin del paciente, admi
nistracin oxgeno, ABC, administracin de volumen i.v. (cristaloi
des a 20 ml/kg inicialmente cada 10-20 minutos).
- La adrenalina es el frmaco de eleccin. til contra la vasodilata-
cin, el broncoespasmo e inhibe la liberacin de mediadores. Su va
de administracin de eleccin es la intramuscular al 1:1000, 0,01
mg /kg/dosis va i.m., mximo, 0,5 ml cada 20 min, hasta 3 dosis.
- Corticoides: previenen las reacciones prolongadas: Hidrocortisona
5-10 mg/kg i.v. en bolo. Repetir cada 6 horas si se precisa.
- p2-agonistas inhalados (salbutamol): para tratar el broncoespasmo
asociado.
- Antihistamnicos: controlan los sntomas cutneos y pueden ser ti
les en el tratamiento de la hipotensin que no responde a adrena
lina. Difenhidramina: 2 mg/kg i.v. o clorfeniramina i.v.
- Ingreso en UCIP.
Si la etiologa no est clara (la mayora de las veces) hay que explicar,
a los padres y al nio, las particularidades de su enfermedad: la gran fre
cuencia en los nios, la dificultad de un diagnstico etiolgico y que en la
mayora de las ocasiones es debida a una infeccin, la evolucin general
benigna y variable en cuanto a las caractersticas de las lesiones y a la dura
cin de las mismas (desde 3 a 10 das en algunas ocasiones), la posibilidad
de que el primer tratamiento indicado no sea completamente eficaz, las pro
bables recurrencias y las pocas garantas de curacin por el hecho de acu
dir a la consulta de un especialista, ya que casi nunca es debido a una
alergia.
BIBLIOGRAFA
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2007 Aug; 62(8): 857-71.
14.5
Tos: diagnstico diferencial
L. Portero Delgado, C. Luna Paredes
CONCEPTO
La tos es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra y
motivo de gran ansiedad en los padres. Es un reflejo fisiolgico, que apare
ce por estmulos (inflamatorios, mecnicos, qumicos o trmicos) sobre recep
tores en vas areas, senos paranasales, conducto auditivo externo y/o est
mago.
La mayora de las veces se trata de un proceso agudo, casi siempre en
relacin con infecciones virales no complicadas y autolimitadas; pero, si es
una tos diaria que persiste durante ms de 3 semanas, se considera como
tos persistente o crnica y debe ser estudiada.
Tos crnica
Especfica: asociada a signos/sntomas de enfermedad subyacente, no
olvidar que la tos productiva purulenta crnica puede indicar patologa.
Inespecfica o aislada: sin evidencia de patologa crnica subyacente,
tras estudio detallado.
ETIOLOGA (Tablas I y II)
Anomalas congnitas: comienzo neonatal.
- Traqueomalacia, broncomalacia: asocian estridor.
- Fstula traqueoesofgica: tos en relacin con la ingesta.
- Anillos vasculares (slingde la arteria pulmonar, doble arco artico.)
Infecciones
- Virales (VRS, CMV, parainfluenza, influenza..)
- Bacterianas (tos ferina, chlamydia, mycoplasma, tuberculosis..).
Son causa frecuente de tos persistente:
- B. pertussis y parapertussis: tos en accesos, seca, irritativa (5-10
toses enrgicas seguidas de inspiracin y "gallo final"), asociada a
Tos: di agnsti co di ferenci al 721
vmitos. Normalidad entre crisis. Ambiente epidmico familiar. Explo
racin fsica normal.
- Tos postinfecciosa: podra deberse a inflamacin de la va area, con
o sin hiperreactividad bronquial. Es transitoria.
- Infecciones encadenadas: los nios tienen una media de 6-8 infec
ciones respiratorias anuales, sobre todo los que acuden a guarde
ra y en meses invernales.
Reactiva o irritativa
- Asma: tos seca, inducida por ejercicio, aire fro, humedad, humo, aler-
genos. Peor durante el sueo. Antecedentes personales de derma
titis atpica, atelectasias o infiltrados recurrentes en lbulo medio
derecho. Radiografa de trax hiperinsuflada. Antecedentes familia
res de asma o atopia.
- Foco ORL (sinusitis crnica, rinitis..) ^ goteo retronasal: tos irritativa,
seca o productiva, recurrente, diurna y nocturna (ms frecuente), rino
rrea persistente, ronquidos, apneas del sueo. Dolor facial y cefalea
slo en 1/3 de los nios con sinusitis. Exploracin fsica: respiracin
bucal, moco en cavum, hipertrofia amigdalar, otitis serosa.
- Reflujo gastroesofgico: tos irritativa, que se produce sobre todo
despus de la ingesta y aumenta en decbito supino; puede asociar
vmitos.
- Tabaquismo.
- Irritacin conducto auditivo externo (cuerpo extrao, tapn ceru
men...): tos persistente por estmulo del nervio de Arnold -rama auri
cular del vago.
- Inhibidores de la enzima conversor de angiotensina (IECAs): Tos como
efecto adverso.
Aspiracin de cuerpo extrao
- Ms propio de nios entre 1-3 aos.
- Preguntar por antecedente de tos sbita con atragantamiento, mien
tras coma (frutos secos..) o jugaba. Puede haber ocurrido semanas
antes.
- Puede haber antecedente de neumonas recurrentes en el mismo
lbulo.
- Las tos puede ser prolongada y puede asociar hipoventilacin o sibi-
lancias localizadas.
722 L. Portero Delgado, C. Luna Paredes
TABLA I. Eti ol oga ms frecuente segn l a edad
Menores de 1 ao Entre 1 y 6 aos Mayores de 6 aos
Reflujo gastroesofgico Infeccin ORL Asma tos equivalente
Anomalas congnitas Asma Sinusitis
- Vascular (anillos) Reflujo gastroesofgico Tos psicgena
- Bronquial (quistes) Aspiracin de cuerpo extrao Reflujo gastroesofgico
- Fstula T-E Infecciones Malformaciones pulmonares
Asma del lactante Malformaciones pulmonares Bronquiectasias
Infecciones (neonatales, VRS) Inmunodeficiencias Tumores
Trastornos de la deglucin Tabaquismo pasivo
Fibrosis qustica
Tabaquismo pasivo
TABLA II. Protocolo diagnstico de la tos, por fases
Fase I
(Causas frecuentes con
exploraciones bsicas)
Anamnesis, exploracin
Analtica (hemograma, bioqumica, inmunoglobulinas)
Mantoux
Ionotest
Radiografa del trax
Radiografa del trax en inspiracin y espiracin
(si hay sospecha de cuerpo extrao)
Radiografa lateral de faringe y/o senos
Serologas y cultivos opcionales
Espirometra basal y tras broncodilatador (> 6 aos)
Fase II Trnsito digestivo superior
(causas frecuentes con Phmetra
exploraciones especiales) Considerar valoracin por especialistas (ORL, neumlogo,
alerglogo, gastroenterlogo)
Test de provocacin bronquial (si hay espirometra normal)
Fase III Fibrobroncoscopia
(causas infrecuentes) TC
Cardiologa
Psiquiatra
- Realizar radiografa de trax en inspiracin y espiracin.
- Una radiografa normal no descarta cuerpo extrao. Se debe hacer explo
racin de la va area con broncoscopia cuando haya sospecha clnica.
Alteracin en la eliminacin de secreciones: tos productiva, ms fre
cuente al levantarse:
- Fibrosis qustica.
- Cilios inmviles.
- Kartagener.
- Bronquiectasias.
- Dficit de alfa 1 antitripsina.
Psicgena
- Nios mayores y adolescentes.
- Tos no productiva, fuerte, violenta, frecuente, "como de ganso" u
honking. Refractaria al tratamiento.
- Desaparece por la noche.
- Diagnstico de exclusin.
DIAGNSTICO
Semiologa
Desde cundo?: aguda o crnica.
Cmo es?: seca, productiva, pertusoide.
Cundo predomina?: diurna, nocturna, durante la ingesta, despus
de la ingesta, estacional.
Desencadenantes?:
- Ejercicio, aire fro, tabaco, alergenos, peor durante el sueo: asma.
- Deglucin: patologas que producen aspiraciones, ej.: fstulas tra-
queoesofgicas.
- Decbito supino: reflujo gastroesofgico, sinusitis, asma.
Antecedentes familiares, personales?: respuesta a broncodilatadores
en otras ocasiones, antecedente de neumona, atopia, tosedores en la
familia.
Asocia otros sntomas/signos?: dificultad respiratoria, fiebre, vmi
tos, rinitis.
En la exploracin fsica es importante:
Maniobra voluntaria de la tos, para observar el tipo de tos.
Identificar signos de enfermedad subyacente.
Tos aguda (< 3 semanas): probablemente no es necesario hacer prue
bas en la mayora de los casos. Si lo consideramos necesario, orientar
los exmenes complementarios segn clnica.
724 L. Portero Delgado, C. Luna Paredes
ALGORITMO. Al gori tmo di agnsti co de l a tos crni ca
- Radi ogr af a de t r ax: si hay sospecha de neumon a, cuer po extr ao
(radi ogr af a en i nspi r aci n y en espi r aci n) , en asmti cos con mal a
evol uci n o en pri mera cri si s asmti ca.
- Hemogr ama, bi oqu mi ca sangu nea y hemocul ti vo: si hay neumo
na o mal estado gener al .
- PCR y cul ti vo para Bordetella pertussis si hay sospecha de el l o:
Tos crnica (> 3 semanas): val orar radi ogr af a de trax en urgenci as y
conti nuar estudi o por su pedi atr a, que debe i ncl ui r, al menos:
- Radi ogr af a de trax (si no se hi zo en urgenci as).
- Espi rometr a basal y tras broncodi l at ador (> de 5-6 aos).
- Mantoux.
TRATAMIENTO
Etiolgico: si l a causa es conoci da y tratabl e.
Sintomtico:
- Medi das gener al es: beber abundant es l qui dos y tr anqui l i zar a l os
padres.
- Frmacos: i nf ormar a l os padr es de que no hay evi denci a de ef i ca
ci a y de posi bl es ef ect os adversos. Sl o i ndi cados si l a t os es muy seca,
i rri tati va, dol orosa o i mpi de el sueo.
- Code na ( 0, 15- 1, 5 mg/kg/ d a) , cada 6- 8- 12 hor as, v a or al . No admi
ni strar en menores de 1 ao.
- Dextr omet or f ano ( 1 mg/kg/ d a), cada 6- 8 hor as, v a or al . No admi
ni strar en menores de 2 aos.
BIBLIOGRAFA
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ola de Pediatra - Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Tos persisten
te. 2008. www.aeped.es/protocolos/
14.6 Fibrosis qustica
A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez,
J. Manzanares Lpez-Manzanares
CONCEPTO
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica que afecta a varios
rganos: pulmn, pncreas, intestino, hgado, va biliar y genitales. La
protena codificada, CFTR, acta como un canal transportador de cloro.
Su funcionamiento defectuoso o inactividad da lugar a alteraciones en el
transporte de cloro y sodio en las clulas secretoras epiteliales, que ocasio
nan la aparicin de manifestaciones clnicas, siendo las ms importantes la
afectacin pulmonar progresiva, la insuficiencia pancretica y deshidrata
cin por prdida de iones en el sudor.
En este captulo centraremos nuestra atencin en aquellos cuadros que
pueden requerir asistencia urgente.
EXACERBACIN RESPIRATORIA
La patologa pulmonar es el principal determinante de la morbimorta-
lidad de la enfermedad. La exacerbacin de los sntomas sugiere un empe
oramiento de su situacin basal. No se dispone de sistemas que punten la
gravedad y sirvan de gua para su manejo, pero una historia clnica y explo
racin fsica detalladas servirn para diagnosticar y tratar adecuadamente
estas exacerbaciones.
Diagnstico
Anamnesis. Es preciso valorar si existen:
- Cambios en la intensidad y caractersticas de la tos.
- Aumento del volumen y cambio en las caractersticas del esputo.
- Aumento o aparicin de disnea.
- Disminucin de apetito y prdida de peso.
Fi brosi s qusti ca 727
- Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
- Presencia de fiebre.
Exploracin fsica. Tomar constantes: frecuencia respiratoria, frecuen
cia cardiaca, saturacin de oxgeno (necesidad de oxgeno suplementa
rio). Observar signos de dificultad respiratoria y cianosis. Valorar la pre
sencia de trax en tonel o acropaquas como datos de enfermedad avan
zada. Auscultacin pulmonar, especialmente para valorar el empeora
miento o cambios respecto a las previas.
Exploraciones complementarias. Solicitar:
- Hemograma y PCR como indicadores iniciales de posible infeccin.
- Hemocultivo slo si presenta fiebre > 38,5 C y/o es portador de dis
positivos intravenosos.
- Gasometra en pacientes con enfermedad avanzada, oxgeno domi
ciliario, FEV1 < 25%, saturacin < 90% o trabajo respiratorio intenso.
- Cultivo de esputo, indicando claramente el diagnstico de fibrosis
qustica.
- Radiografa de trax: segn la gravedad del estado general y/o difi
cultad respiratoria. Se recomienda comparar con las previas.
Exacerbacin grave (mal estado general, disnea, empeoramiento respi
ratorio moderado-grave).
Insuficiencia respiratoria (hipoxemia, hipercapnia).
Cuadro sptico.
Hemoptisis moderadas-graves.
Enfermos no cumplidores de la terapia habitual.
Problemas psicosociales.
Tratamiento
Debe valorarse de forma individual teniendo en cuenta que los pilares
bsicos son el tratamiento antibitico y la fisioterapia respiratoria.
Antibiticos (Tabla I: dosificacin): el mtodo de administracin depen
der de la severidad de la exacerbacin y del perfil de resistencias de los
grmenes aislados en los cultivos previos, especialmente en el ltimo
ao. En la fase inicial es caracterstica la presencia de Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus. Posteriormente casi todos los pacien-
TABLA I. Dosificacin de antibiticos en fibrosis qustica
Antibitico
Dosis Va de administracin Frecuencia (h)
Penicilinas Amoxicilina 50-100 mg/kg/da Oralmente 8
Amoxicilina-cido clavulnico 40-80 mg/kg/da Oralmente 8
100 mg/kg/da
.V.
8
Cloxacilina 100 mg/kg/da
.V.
6
50 mg/kg/da Oralmente 6
Piperacilina/ticarcilina 300 mg/kg/da
.V.
6
Cefalosporinas Cefuroxima 30 mg/kg/da Oralmente 12
Ceftazidima 200 mg/kg/da
.V.
8
Cefepima 150 mg/kg/da
.V.
8
Otros betalactmicos Aztreonam 150 mg/kg/da
.V.
6
Imipenem 50-100 mg/kg/da
.V.
6
Meropenem 60-120 mg/kg/da
.V.
6-8
Aminoglucsidos Amikacina 20-30 mg/kg/da
.V.
24
Gentamicina 6-15 mg/kg/da
.V.
24
Tobramicina 5-10 mg/kg/da
.V.
24
Tobramicina 300 mg nhalado 12
Otros antibiticos Ciprofloxacino 20-40 mg/kg/da Oralmente 12
10-20 mg/kg/da i.v. 12
Colimicina 1-2 x10
6
U Inhalado 12
Trimetoprim-sulfametoxazol 6 mg/kg/da Oralmente 12
10 mg/kg/da i.v. 12
Vancomicina 60 mg/kg/da i.v. 12
7
2
8

A

G
o
n
z
l
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z
-
P
o
s
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F
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M
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tes presentan colonizacin por Pseudomonas aeruginosa, situacin que
se suele asociar a un deterioro progresivo e irreversible de la funcin
pulmonar.
- Por va oral: indicados en las exacerbaciones leves (sin afectacin
del estado general, ni disnea, ni hipoxemia): amoxicilina-clavulnico
para el H. influenzae, cefuroxima para el S. aureus o ciprofloxacino
para Pseudomonas aeruginosa.
- Por va intravenosa: para aquellos pacientes que van a ser ingresados.
Antibioterapia hospitalaria: el tratamiento emprico inicial requiere valo
rar los ltimos cultivos de esputo y/o frotis farngeo, teniendo presente a
la Pseudomonas aeruginosa, un germen frecuente y que puede aparecer en
cualquier momento en estos pacientes y el S. aureus, presente en la mayo
ra de los nios con fibrosis qustica. Por ello la terapia inicial recomendada,
hasta obtener los resultados microbiolgicos de la exacerbacin actual, es:
Ceftazidima y aminoglucsido (anti-Pseudomonas)
+
Cloxacilina / vancomicina (si hay resistencias) (antiestafilococo)
Antibioterapia domiciliaria: es una opcin a valorar en el caso de enfer
mos con exacerbacin respiratoria moderada que precise antibiticos i.v. y
presenten una funcin renal normal, con va de acceso segura y no presente
ninguno de los criterios de ingreso. Se utiliza cada vez con mayor frecuencia
ya que reduce el nmero de ingresos y el gasto sanitario, proporcionando al
paciente mejor calidad de vida. Precisa administrar al menos la primera dosis
hospitalaria y, posteriormente, requiere realizar controles semanales.
Fisioterapia: aplicacin intensiva durante las exacerbaciones, con un mni
mo de 2-3 sesiones al da, intensas y de al menos 30 minutos de duracin.
Otros:
- Broncodilatadores: si previamente los tomaba y/o sibilancias a la aus
cultacin. Salbutamol en aerosol cada 4-6 horas previo a sesin de
fisioterapia.
- DNAsa: 1 ampolla en aerosol cada 12 horas, antes de la fisioterapia.
- Suero salino hipertnico al 7%: 1 ampolla en aerosol cada 12 horas
si previamente lo reciba y toleraba. En ese caso no es necesario el
DNAsa.
730 A. Gonzlez-Posada Flores, G. Garca Hernndez, J. Manzanares Lpez-Manzanares
- Oxigenoterapia para mantener saturaciones > 94-95%; continuar
tratamiento vitamnico, enzimtico y suplementos prescritos pre
viamente.
HEMOPTISIS
Definicin
Hemoptisis leve: 30 ml/da. Normal en exacerbaciones en nios mayo
res de 10 aos. Relacionado con la aparicin de bronquiectasias.
Hemoptisis moderada: 30-150 ml/da.
Hemoptisis grave > 150 ml/da.
Hemoptisis masiva > 240 ml/da o que requiera transfusin.
Radiografa de trax.
Hemograma.
Perfiles heptico y renal.
Estudio de coagulacin.
Gasometra.
Actitud
Sangrado ocasional autolimitado o con persistencia de mnima expec
toracin hemoptoica:
- Mantener al paciente en observacin durante 6-8 horas.
- Iniciar antibiticos de reagudizacin y reposo en cama.
Sangrado moderado o grave:
- Asegurar la permeabilidad de la va area y disponer de una va venosa.
- Monitorizar al paciente. Reposo en cama en decbito homolateral.
- Oxigenoterapia continua, si precisa.
- Solicitar pruebas cruzadas.
- Administrar vitamina K si hay tiempo de protrombina alargado.
- Lquidos intravenosos y transfusin, si precisa.
- Iniciar tratamiento con antitusgenos, antibiticos intravenosos.
- Hospitalizar al paciente.
Sangrado moderado-grave.
Hemoptisis masivas: estabilizacin e intubacin selectiva y posterior con
trol del sangrado con broncoscopia o arteriografa.
Inestabilidad hemodinmica, signos de hipovolemia, velocidad de san
grado en torno a 460 ml/da o escasa capacidad funcional cardiorrespi-
ratoria de base.
NEUMOTRAX
Actitud
Observacin hospitalaria.
Reposo.
Oxigenoterapia.
Tubo de drenaje torcico fino con sello de agua si el volumen afecto es
mayor del 20% del volumen total y en todos los neumotrax sintomticos.
Pleurodesis quirrgica o qumica en las recidivas.
ATELECTASIA
Frecuente en el contexto de exacerbaciones, fundamentalmente en lbu
lo medio derecho. Precisa antibioterapia, aerosolterapia y fisioterapia inten
siva, as como ingreso segn estado general.
PATOLOGA INTESTINAL. SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL
DISTAL
La morbilidad producida por las complicaciones gastrointestinales aumen
ta a medida que se incrementa la esperanza de vida. Podemos evidenciar
patologa:
Intestinal: reflujo gastroesofgico, estreimiento, invaginacin intesti
nal, sndrome de obstruccin intestinal distal.
Pancretica: Insuficiencia (exocrina-endocrina). Pancreatitits crnica/recu
rrente.
Hepatobiliar: elevacin de la fosfatasa alcalina, cirrosis biliar focal (hallaz
go en autopsias), colelitiasis.
Las patologas que pueden requerir atencin urgente son las siguientes:
Sndrome de obstruccin intestinal distal
Cuadro clnico recurrente que no se suele presentar en menores de 5 aos:
Anamnesis:
- Determinar las caractersticas del dolor abdominal y su localizacin:
es frecuente que se focalice en fosa ilaca derecha y que sea de inten
sidad progresiva.
- Evaluar otra sintomatologa: prdida de apetito, estreimiento (dia
rrea, ocasionalmente), vmitos en caso de obstruccin completa.
Exploracin fsica:
- Palpacin de masa en flanco derecho.
- El diagnstico es, fundamentalmente, clnico.
- Radiografa de abdomen: material fecal de aspecto granular a nivel
del leon terminal-ciego o presencia de niveles hidrareos.
- Ecografa de abdomen: para descartar otros posibles diagnsticos: apen-
dicitis aguda, vlvulo intestinal, invaginacin intestinal, torsin ovrica.
- Enema de bario con gastrografin: la ausencia de contraste en leon
distal es sugestivo de esta patologa. Realizar slo con radilogo exper
to por las complicaciones posibles: perforacin, isquemia intestinal.
Tratamiento:
- Dieta absoluta, colocacin de sonda nasogstrica con aspiracin, sue-
roterapia intravenosa abundante.
- Enzimas pancreticas cada 3-4 horas por boca.
- Analgesia (opioides, si precisa) y antiemticos.
- Lavado intestinal con solucin de polietilenglicol por va oral o son
da nasogstrica: 200-250 ml cada 15 minutos (1L/hora) hasta que
desaparezca la masa en fosa ilaca derecha confirmada por radio
grafa. La duracin media de los pacientes es entre 4-6 horas. Este
lavado est contraindicado en caso de leo paraltico o sospecha
de perforacin intestinal. Se mantiene, posteriormente, tratamien
to con laxantes osmticos.
- Revisin quirrigica en caso de signos de irritacin peritoneal u obs
truccin completa.
Otros
Pancreatitis: cuadro agudo en contexto de pancreatitis recidivante/recu
rrente.
- Clnica: dolor epigstrico irradiado a espalda y vmitos.
- Pr uebas compl ement ari as: bi oqu mi ca ( aument o de ami l asa y l i pasa)
y ecograf a di agnsti ca.
- Tr at ami ent o: di et a absol ut a, anti emti cos, anal gesi a (meperi di na),
suerot er api a.
Col onopat a fi br osant e: dol or abdomi nal + di arr ea con moco y sangr e
vmi t os. Pueden mej or ar suspendi endo l as enzi mas pancr eti cas, con
nutri ci n parent er al e hi drataci n.
Invagi naci n y vl vul o i ntesti nal .
Apendi ci ti s: obstrucci n del mi smo por espesami ent o del moco.
GOLPE DE CALOR
Pat ol og a pr oduci da en ver ano por pr di da excesi va de sal es en l a
sudor aci n o por evapor aci n y r eposi ci n con l qui dos si n el ectr l i t os.
Se desarr ol l a una al cal osi s hi ponatr mi ca e hi pocl or mi ca ( pseudos ndr o-
me de Bar t t er) . El tr at ami ent o es con r eposi ci n i v en f unci n de prdi
das. Lo ms i mportant e sera l a prevenci n.
OTROS
Artropat a: hay dos ti pos:
- Ost eoar tr opat a pul monar hi per tr f i ca: dol or en huesos di st al es, artr al -
gi as y artri ti s debi das a l a pr ol i f er aci n anormal del t ej i do seo y del
cutneo a este ni vel .
- Ar tr opat a fi br oqusti ca epi sdi ca: epi sodi os br eves de dol or e i nfl a
maci n de arti cul aci ones a di f er ent es ni vel es. A veces acompaa
das de l esi ones cutneas nodul ar es dol orosas y prpur a.
El tr at ami ent o de ambos consi st e en anti i nfl amat ori os no est er oi des en
l os epi sodi os de dol or-i nfl amaci n, aadi endo cor ti coi des si exi st e af ect a
ci n cutnea i mportant e.
Nefrol i ti asi s y nefrocal ci nosi s.
Fr act ur as en r el aci n con una densi dad sea menor compar ati vamen
te a control es de l os mi smos edad y sexo.
BIBILIOGRAFIA
1. Barrio Gmez de Agero MI, Garca Hernndez G, Gartner S y Grupo de Tra
bajo de Fibrosis Qustica. Protocolo de diagnstico y seguimiento de los pacien
tes con fibrosis qustica. An Pediatr(Barc). 2009; 71(3): 250-64.
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1998. Cap. 16: 161-73.
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Vol 180: 802-08.
15.1 Ataxia y vrtigo
N. Nez Enamorado, A. Camacho Salas
La at axi a se mani fi est a como una marcha con aument o de l a base de
sust ent aci n y, en l os casos ms gr aves, con i mposi bi l i dad par a l a bi pedes
t aci n o par a l a sedest aci n. Puede pr oduci rse por af ect aci n del cer ebel o,
de sus v as af er ent es o ef er ent es. Cuando el desequi l i bri o apar ece por al t e
raci ones en l as v as vesti bul ar es si empr e se acompaa de vr ti go, defi ni do
como una al uci naci n del movi mi ent o, bi en de l os obj et os de nuestr o al re
dedor o de nosotros mi smos.
ATAXIA
Clasificacin
Es i mpor t ant e di sti ngui r l os di f er ent es ti pos de at axi a segn l a t opogr a
fa de l a l esi n y l a duraci n y progresi n del cuadro cl ni co (Tabl a I).
Temporal
Ataxia aguda y formas rpidamente progresivas: pueden ser l a
mani fest aci n i ni ci al de un proceso potenci al ment e grave.
Ataxias agudas intermitentes: exi ste una recurrenci a peri di ca, de eti o
l oga muy vari ada (mi graa, enfermedades metabl i cas, canal opat as. . .).
Ataxi as crni cas: quedan fuera del obj eti vo de este captul o.
Topogrfica
Ataxia cerebelosa: se produce por afect aci n de:
- El vermis: l o ms af ect ado es l a est ti ca y l a marcha ( at axi a tr un-
cal ) con Romberg negati vo.
- Los hemisferios cerebelosos: se pr oducen si gnos cer ebel osos en
el hemi cuer po i psi l at er al a l a l esi n ( at axi a apendi cul ar) : di smetr a,
di sdi adococi nesi a, tembl or i ntenci onal , di sartri a o ni stagmus.
736 N. Nez Enamorado. A. Camacho Salas
TABLA I. Clasificacin y clnica de la ataxia segn topografa
Ataxia cerebelosa Ataxia vestibular Ataxia sensitiva
Focalidad
neurolgica
Ataxias truncal y
apendicular.
Dismetria,
disdiadococinesia,
temblor e hipotona.
Disartria
Vrtigo perifrico
Hipoacusia/tinnitus
Marcha talonante.
Parestesias/algias.
Hipo/arreflexia
Romberg Negativo
Positivo
(lateralizacin hacia
el lado afecto)
Positivo
(lateralizacin variable)
Nistagmo S, central S, perifrico No
Entidades ms
frecuentes
Cerebelitis aguda
postinfecciosa
Intoxicaciones
Vrtigo paroxstico
benigno
Neuronitis vestibular
Sdme de Guillain Barre
Sdme de Miller-Fischer
Ataxia vestibular perifrica o laberntica: se caracteriza por la apa
ricin de vrtigo, que suele acompaarse de sntomas vegetativos
y/o auditivos.
Ataxia sensitiva: producida por disfuncin de los cordones posterio
res o de los nervios sensitivos perifricos.
Etiologa
Cerebelitis aguda postinfecciosa: es la causa ms frecuente de ata
xia aguda. Afecta a preescolares y suele existir una infeccin o vacu
nacin en los 7-10 das previos, fundamentalmente, varicela (30-50%),
viriasis respiratorias y gastroenteritis agudas.
- Asocia dificultades en la coordinacin motora fina, sin otros signos
focales, ni alteracin de la consciencia, ni fiebre.
- La tomografa axial computerizada (TC) craneal suele ser normal. El lqui
do cefalorraquideo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis linfocitaria.
- La recuperacin es excelente en el 90% de los casos pero la duracin
es variable (de 1-2 semanas a varios meses).
Intoxicaciones: psicofrmacos, antiepilpticos, antihistamnicos, anti
tusgenos o alcohol. Suele asociar nistagmo y cuadro confusional o alte
racin del nivel de consciencia.
Ataxi a y vrti go 737
Ataxia postraumtica
- Sndrome postraumtico: precozmente tras traumas leves. La TC
es normal y la recuperacin es excelente.
- Hematoma intracraneal: en traumas graves o cuando la ataxia apa
rece de forma diferida.
- Diseccin traumtica de las arterias vertebro-basilares: en trau
matismos cervicales.
Infeccin del SNC: meningoencefalitis del tronco cerebral, habitual
mente vricas (enterovirus, adenovirus).
Asocian fiebre y, generalmente, disminucin del nivel de conciencia.
TC craneal normal y LCR con linfocitosis e hiperproteinorraquia.
Efecto masa en fosa posterior: cursan con ataxia progresiva. Sue
len existir otros datos de hipertensin intracraneal (papiledema).
Migraa y equivalentes migraosos.
Enfermedades desmielinizantes.
- Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD): aparece tras una
infeccin (virus, micoplasma...) o vacunacin, en la edad escolar.
- Esclerosis mltiple: puede debutar en la adolescencia pero, rara
mente, en la infancia.
- Sndrome de Miller-Fisher: variante del Guillain-Barr, que cursa
con la trada de ataxia, arreflexia y oftalmoparesia.
Sndrome de opsoclonus-mioclonus.
Otras causas: alteraciones inicas, metablicas, ataxias familiares.
Diagnstico
Anamnesis
Antecedentes personales y familiares.
Factores desencadenantes: traumatismo craneal, infecciones, fiebre,
ingesta de txicos/frmacos, ayuno prolongado...
Edad de presentacin:
- < 5 aos: ataxia postinfecciosa, intoxicacin, traumatismo craneo-
enceflico (TCE), tumores y encefalopata opsoclono-mioclnica.
- 5-10 aos: encefalitis, EMAD y tumores.
- Adolescentes: intoxicaciones, tumores, migraa basilar o primer bro
te de enfermedad desmielinizante.
Signos y sntomas acompaantes:
- Somnolencia y nistagmo: tpicos de las intoxicaciones.
- Fiebre y focalidad tronco-enceflica: meningoencefalitis o ence-
falomielitis aguda diseminada (EMAD).
- Alteraciones oculomotoras (diplopa, oftalmoparesia): sndro
me de Miller-Fisher.
- Cefalea, vmitos y papiledema: tumores de fosa posterior.
- Marcha abigarrada, teatral, sin otras alteraciones: trastornos de
conversin.
Exploracin fsica
Global y neurolgica completa con fondo de ojo (Tabla II).
Anlisis de txicos. Cannabis, opiceos, alcohol, frmacos, etc.
Pruebas de imagen:
- TC craneal: urgente si ataxia aguda o rpidamente progresiva, sal
vo en casos claros de intoxicacin o cerebelitis post-infecciosa.
- Resonancia magntica (RM) craneal: de eleccin ante la sospecha
de esclerosis mltiple o encefalomielitis aguda diseminada (EMAD).
Puncin lumbar: realizarla si el TC craneal es normal.
Otras pruebas. La realizacin de pruebas ms complejas depender
del resultado de LCR y de la sospecha etiolgica.
Cuadro agudo hasta que quede excluida patologa grave.
Necesidad de tratamiento especfico.
Afectacin del estado general.
Ingreso en UCI si hay alteracin del nivel de consciencia o sospecha
de sndrome de Guillain-Barr que pueda producir insuficiencia res
piratoria.
VRTIGO
Clasificacin
Topogrfica
Vrtigo perifrico: se acompaa de:
- Cortejo vegetativo (palidez, sudoracin, nauseas y/o vmitos).
- Sntomas auditivos (hipoacusia, tinnitus).
TABLA II. Exploracin de la funcin cerebelosa y de la vestibular Prueba del tandem: el equilibrio se explora haciendo caminar al paciente en tandem sobre
una lnea imaginaria y observar el equilibrio en bipedestacin al pedirle que junte los pies.
Cuando la lesin afecta a un hemisferio cerebeloso, tanto al caminar como en bipedesta-
cin tiende a desviarse hacia el lado de la lesin.
Prueba de Romberg: consiste en mantener el equilibrio en bipedestacin con los pies jun
tos, abriendo y cerrando los ojos. Se considera positiva cuando, al cerrar los ojos, el pacien
te pierde el equilibrio (Romberg positivo). Es positivo en las lesiones vestibulares (siempre cae
hacia el lado lesionado o hipofuncionante) y en las ataxias sensitivas (cae indistintamente
hacia ambos lados). La ataxia cerebelosa no empeora al cerrar los ojos (Romberg negativo).
Dismetra: es la trayectoria anmala de un movimiento e indica una lesin en el hemisfe
rio cerebeloso ipsilateral. Se explora mediante la prueba dedo-nariz y nariz-dedo-nariz. Se
pide al paciente que, con la punta de su dedo ndice, toque la punta de su nariz y desde su
nariz al dedo del explorador, que ir movindose aleatoriamente y, de nuevo, a su nariz.
Disdiadococinesia: es la alteracin en la coordinacin de los movimientos alternantes rpi
dos. Se explora mediante maniobras del tipo pronacin-supinacin rpida de la mano.
Maniobra de Unterberger: se pide al paciente que con los ojos cerrados y los brazos esti
rados horizontalmente, eleve sus rodillas marcando el paso. El paciente se desva hacia el
laberinto lesionado.
Test de los ndices: el paciente extiende sus manos, apuntando con sus dedos ndices los
del explorador, posteriormente cierra los ojos. Los ndices se desviarn hacia el laberinto
lesionado o hipofuncionante.
Maniobra de Dix-Hallpike: es una prueba con la que se trata de provocar una crisis de VPPB.
Con el paciente sentado en la camilla, se le desplaza a decbito supino con la cabeza hacia
detrs, inclinada hacia un lado u otro, mantenindola 10 segundos en cada posicin. La prue
ba resulta positiva cuando se desencadene el vrtigo y el nistagmo en una determinada pos
tura. Tambin es til para realizar la maniobra de Epley, que consiste en girar la cabeza del
paciente 45 hacia abajo desde la postura en la que hemos desencadenado la clnica.
Nistagmo: Consta de dos componentes, una fase lenta (componente patolgico) y una
fase rpida de correccin que da nombre a la direccin del nistagmo. Puede ser perifrico
o central.
- Perifrico: siempre asocia vrtigo. Es unidireccional, con la fase lenta hacia el odo lesio
nado. Generalmente horizontal o rotatorio (nunca vertical) y se reduce al fijar la mirada.
- Central: generalmente asociado a otros sntomas de disfuncin cerebelosa. Es multi-
direccional, puede ser horizontal, rotatorio o vertical y no se reduce al fijar la mirada.
- Nistagmo perifrico (horizontal, unidireccional, se inhibe al fijar la
mirada).
- Inestabilidad con Romberg positivo (con lateralizacin hacia el ves
tbulo hipofuncionante).
- No existe otra focalidad neurolgica.
El vrtigo central suele ser:
- Menos intenso.
- Se acompaa de otros sntomas neurolgicos.
- No se relaciona con los movimientos ceflicos.
- Con escasa sintomatologa vegetativa.
- Sin clnica auditiva.
- Nistagmo de caractersticas centrales.
Temporal
En funcin de la frecuencia y duracin de los sntomas en:
Vrtigo espordico.
Vrtigo recurrente.
Etiologa
Vrtigo espordico
Neuronitis vestibular: por afectacin aguda y reversible del nervio o
ncleos vestibulares, asociado a una infeccin, generalmente vrica,
(cuando est ocasionado por el virus varicela Zster (VVZ) se denomina
sndrome de Ramsay Hunt y suele existir otalgia, lesiones cutneas de
herpes en conducto auditivo extremo (CAE) y puede asociar parlisis
facial perifrica).
- La clnica aparece en menos de 24 horas y mejora lentamente en
varias semanas.
- Cursa con vrtigo y nistagmo perifrico. No existen alteraciones audi
tivas.
- El tratamiento es sintomtico.
Infecciones del odo y hueso temporal: debe hacer sospechar una
complicacin.
Vrtigo postraumtico: aparece inmediatamente
- Se recomienda reposo y sedantes vestibulares, con mejora en pocos
das.
Vrtigo recurrente
Vrtigo paroxstico benigno infantil (VPB): episodios bruscos y recu
rrentes de inestabilidad, asociada a signos vegetativos en los que el nio,
aterrorizado, intenta agarrarse a cualquier cosa.
- Se conserva plenamente la conciencia.
- Duran 1 minuto, con inicio y final bruscos y ceden con la edad. Apa
rece en menores de 5 aos, con una frecuencia variable y se rela
ciona con la migraa.
Vrtigo paroxstico posicional benigno (VPPB): causa ms frecuen
te de vrtigo en adultos pero puede aparecer en nios mayores de 10
aos.
- Se desencadena por cambios posturales.
- Las crisis son muy breves (10-20 segundos) y recurrentes, durante
das o semanas.
- Se desencadena con la maniobra de Dix-Hallpike (vase Tabla II).
Vrtigo asociado a la migraa.
Tortcolis paroxstico benigno (TPB).
Mareos psicolgicos.
Otras causas. Sndromes de hipoperfusin cerebral, neurinoma del
acstico, frmacos (aminoglucsidos, salicilatos, diurticos.), mareo
de locomocin o cintico, etc.
Diagnstico
Anamnesis: debe incluir el modo de inicio, intensidad, duracin, pre
cipitantes, sntomas asociados y antecedentes patolgicos (patologa
auditiva previa, infecciones recientes, ingesta de frmacos, epilepsia,
traumatismos.).
Exploracin fsica: debe realizarse una exploracin general, del rea
ORL y de la funcin vestibular (Tabla II).
- Analtica: til en el caso de patologa infecciosa.
- Pruebas de imagen:
- TC craneal/mastoides: ante sospecha de fracturas/mastoiditis o
complicaciones de OMA.
- RM craneal: cuando sospechemos patologa de fosa posterior,
enfermedad desmielinizante o neurinoma del acstico.
Tratamiento
Etiolgico y sintomtico: sueroterapia y antiemticos (domperidona,
ondansetron, etc.) si existe un componente vegetativo importante.
Sedantes labernticos: frmacos antihistamnicos y neurolpticos:
- Dimenhidrato (Biodramina): vrtigo por cinetosis. 5 mg/kg/da
cada 8-12 h.
- Tietilpiperazina (Torecan): vrtigo severo con cuadro vegetativo
en mayores de 10 aos. Mximo 3 das (efecto rebote). 6,5 mg/8-12
horas.
- Sulpiride: vrtigo con muchos vmitos, en mayores de 10 aos. Mxi
mo, 7 das. 5-10 mg/kg/da cada 8-12 horas.
- Diacepam: 0.1 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Alteracin de la exploracin neurolgica.
Sospecha de patologa tica grave.
Ansiedad del nio/familia.
Intolerancia oral por vmitos incoercibles.
BIBLIOGRAFA
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15.2 Cefaleas
N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
INTRODUCCIN
Constituye la causa ms frecuente de consulta neurolgica en urgen
cias. Una anamnesis detallada y una exploracin fsica minuciosa nos per
miten clasificar la cefalea, descubrir la existencia de sntomas y signos de
alarma (tabla I) y valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias
(tabla II). El diagnostico de las cefaleas primarias es clnico.
ANAMNESIS
Debe intentar obtenerse, tanto de los padres como de los nios. Reco
ger antecedentes familiares y personales, desarrollo psicomotor, rendimien
to escolar, toma de frmacos o drogas y la situacin familiar. En cuanto a
las caractersticas de la cefalea, debe describirse el tiempo de evolucin,
duracin e inicio (agudo, progresivo), localizacin (frontal, holocraneal, hemi-
craneal), cualidad del dolor (pulstil, opresiva), periodicidad (aguda epis
dica, crnica, progresiva), horario (matutino, vespertino), existencia o no de
aura y tipo (visual, sensitiva, motora), sntomas acompaantes (nuseas,
vmitos), intensidad del dolor y repercusin sobre su actividad habitual; si
despierta por la noche, factores desencadenantes (estrs, menstruacin, ali
mentos), agravantes (maniobras de Valsalva, ejercicio, cambios posturales)
o atenuantes (sueo, oscuridad) y si cede con analgsicos.
CLASIFICACIN SEGN PERFIL TEMPORAL
Cefalea aguda de reciente comienzo
Corresponden, en su mayora, a cefaleas secundarias de causa benig
na, siendo la enfermedad febril sistmica y las infecciones ORL la causa ms
frecuente de cefalea aguda en la infancia, aunque tambin puede ser el pri-
744 N. Nez Enamorado, R. Simn de las Heras
TABLA I. Sntomas y signos de alarma de patologa estructural intracraneal - Cefalea en < 5 aos
- Cefalea muy intensa de inicio agudo o explosivo
- Empeoramiento progresivo (patrn subagudo progresivo)
- Cambio del patrn habitual de cefalea
- Fiebre y MENINGISMO
- Crisis epilptica de inicio focal
- Focalidad neurolgica
- Afectacin III pc (ptosis, midriasis y oftalmoparesia). Sospechar aneurisma
cerebral de
arteria comunicante posterior.
- Dficit visual (hemianopsia), sensitivo o motor (hemiparesia/monoparesia).
- Sntomas de disfuncin cerebelosa: ataxia, dismetras.
- Portadores de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal (DVP)
- Nios enfermos de cncer, ditesis hemorrgicas, etc.
- Cefalea en nios con sndromes neurocutneos
- Clnica de hipertensin intracraneal
- Papiledema
- Despierta por la noche
- Aparicin matutina
- Empeora con maniobras de Valsalva
- Aparicin de vmitos (principalmente, si son matutinos)
- Diplopa (generalmente, secundaria a afectacin VI pc)
TABLA II. Pruebas complementarias. Indicaciones
Pruebas complementarias Indicaciones
TC Crneo
Con contraste ante sospecha
de trombosis de senos venosos
Angio-TC ante sospecha
de aneurisma cerebral
Cefalea con sntomas de alarma
Patrn subagudo progresivo
Focalidad neurolgica y/o papiledema
Portador de vlvula de DVP
Nios enfermos de cncer, ditesis hemorrgicas, etc.
Cefalea en nios con sndromes neurocutneos
Puncin lumbar
No hacer sin TC previa si existe
papiledema o focalidad
Contraindicaciones de PL
Hidrocefalia obstructiva
Desviacin lnea media en TC
Lesiones ocupantes de espacio
Edema cerebral difuso
Signos herniacin/enclavamiento
Sospecha de infeccin SNC (meningitis y/o encefalitis)
Sospecha de HSA con TC normal
Sospecha de hipertensin intracraneal (HTIC)
con TC craneal normal
(Existe HTIC si hay presin de apertura > 200 mm Hg
o >250 mm Hg si hay obesidad importante)
Cefal eas 745
TABLA III. Causas de cefal ea aguda de reci ente comi enzo
Causas ms frecuentes Causas menos frecuentes
Enfermedad febril sistmica
Infecciones ORL (sinusitis aguda)
Meningitis vricas
1a crisis de migraa
Meningitis bacterianas/encefalitis
Hemorragia intracraneal
Hidrocefalia aguda
Accidentes cerebrovasculares (ACV).
Disecciones arteriales (carotdea/vertebral)
Txicos (monxido de carbono, cocana.).
Deprivacin de sustancias
HTA
Postcomicial
1
er
episodio de cefalea tensional
Cefalea postpuncin lumbar
Cefalea post-TCE
Lesiones oculares
mer episodio de una cefalea primaria y, con mucha menos frecuencia, ser
secundarias a patologa neurolgica grave (Tabla III).
La fiebre en las infecciones sistmicas se acompaa de cefalea. Ante
la sospecha de meningitis bacteriana con mal estado general, debe ini
ciarse el tratamiento antibitico lo ms pronto posible.
Las sinusitis agudas cursan con rinorrea purulenta, cefalea y fiebre. En
las maxilares, el dolor se localiza en la mejilla y en las frontales a nivel
frontal unilateral. Las esfenoidales y etmoidales pueden cursar con cefa
lea holocraneal sin fiebre y/o secrecin nasal purulenta por su localiza
cin ms posterior. Tanto las frontales como las esfenoidales pueden
tener graves complicaciones (celulitis orbitaria, absceso epidural fron
tal, tromboflebitis sagital o del seno cavernoso).
Las causas oculares de cefalea aguda suelen cursar con un ojo rojo dolo
roso o con disminucin de la agudeza visual (glaucoma, uvetis...). Sin
embargo, los errores de refraccin (miopa/hipermetropa) no son una
causa frecuente de cefalea en contra de la creencia popular.
La cefalea postpuncin lumbar aparece en el 10-25% de los pacientes
en los 5 das posteriores a su realizacin. Empeora con el ortostatismo
y mejora con el decbito. Puede existir tinnitus, nuseas, meningismo
o diplopa en bipedestacin por traccin del VI pc. Habitualmente se
resuelve de forma espontnea en 1 semana. El tratamiento consiste en
reposo en decbito, hidratacin, analgsicos y/o cafena.
Un traumatismo craneal (TCE) puede producir cefalea difusa o localiza
da, inmediatamente o varios das despus del trauma. Es preciso realizar
una tomografa axial computerizada (TC) craneal cuando existe alteracin
del nivel de consciencia, vmitos persistentes o focalidad neurolgica.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es excepcional en menores de 15
aos, produce una cefalea "explosiva" asociada, generalmente, a vmi
tos, y/o meningismo. La mayora son traumticas y se detectan en TC
craneal en el 95% de los casos. Si la sospecha es alta y la TC craneal
normal, debera realizarse una puncin lumbar (PL) unas 6 horas des
pus del inicio del dolor para descartar la existencia de xantocroma
en el lquido cefalo raquideo (LCR).
Cefalea aguda recurrente
Las cefaleas agudas recurrentes suelen corresponder, en su mayora, a
cefaleas primarias. Las ms frecuentes en la infancia son la migraa y la cefa
lea tensional episdica.
Cefalea tensional: episodios de duracin variable (desde 30 min has
ta incluso 7 das), con al menos 2 de las siguientes caractersticas: bila
teral, opresiva no pulstil, intensidad leve o moderada y que no se agra
va con la actividad fsica. No debe acompaarse de nuseas ni vmitos,
y puede existir sonofobia o fotofobia, pero no ambos.
- La base del tratamiento agudo sintomtico son los AINES evitando,
en la medida de lo posible, el abuso de medicacin.
- El tratamiento preventivo en los nios se realiza, principalmente, con
amitriptilina, valproato o fluoxetina, a igual dosis que en la migraa.
Migraa: es la causa ms frecuente de cefalea recurrente en nios. El
85% de los migraosos debutan antes de los 30 aos. Tiene una impor
tante carga hereditaria (40-60%). Las peculiaridades de la migraa en
los nios vienen dadas por la dificultad en la descripcin del dolor, mayor
frecuencia de bilateralidad, crisis ms breves, aura menos frecuente (10
20%) y presentacin no combinada de fotofobia y sonofobia.
- Migraa sin aura: episodios entre 1-72 horas de duracin con, al menos,
2 de las siguientes caractersticas: unilateral, pulstil, intensidad modera
da o grave y que se agrave por la actividad fsica. Debe acompaarse,
al menos, de: nuseas, vmitos o ambos, o de fotofobia y sonofobia.
- Migraa con aura: el aura se manifiesta como un fenmeno neu-
rolgico "positivo" o "negativo", completamente reversible, que apa
rece gradualmente y dura entre 5 y 60 minutos. Puede consistir en:
Cefal eas 747
- Sntomas visuales: posi ti vos (l uces, manchas o l neas par padean
t es) o negati vos ( pr di da de vi si n) . Los f osf enos no or gani zados
o l a di fi cul tad para enfocar no es un aura.
- Sntomas sensitivos: uni l at er al es posi ti vos ( hormi gueo, pi ncha
zos) o negati vos (adormeci mi ent o, acorchami ent o) .
- Trastorno del lenguaje: di sfasi a.
La cef al ea puede comenzar dur ant e el aur a o en l os 60 mi nut os que
si guen a su t ermi naci n. Los paci ent es con aur a pueden t ener epi so
di os si n aura.
I ncl ui dos en l a cl asi fi caci n de mi gr aa est n l os denomi nados s ndr o
mes peri di cos de l a i nf anci a, consi der ados pr ecursor es de l a mi gr aa: "vmi
t os ccl i cos", "mi gr aa abdomi nal " y "vr ti go par oxsti co beni gno de l a
i nf anci a" y otr os subti pos de mi gr aa ms i nfr ecuent es como son l a "mi gr a
a hemi pl j i ca fami l i ar", l a "mi graa basi l ar" y l a "mi graa reti ni ana".
El tratami ent o de l a mi graa ti ene 2 pi l ares fundament al es:
Tratamiento sintomtico: debe ser pr ecoz y adecuado al gr ado de di s
capaci dad de cada cri si s mi gr aosa. Si l as cri si s son fr ecuent es y l eves, debe
evi t arse el abuso de medi caci n. En muchos casos exi st e mej or a si gni fi ca
ti va al i ntent ar conci l i ar el sueo en un l ugar oscuro y si l enci oso.
- No es preci so apl i car oxi genot er api a al 100%, vl i do excl usi vamen
te para l a cefal ea en raci mos.
- En l as cri si s l eves-moder adas es sufi ci ent e con paracet amol , i bupro-
feno, naproxeno sdi co o metami zol y anti emti cos si es preci so.
- En l as cri si s sever as se pueden empl ear tri pt anos en ni os mayor es
de 12 aos, con pocas cri si s y que sepan r econocerl as. Se pr efi er e su
admi ni str aci n i ntr anasal o subcut nea por su ef ect o ms r pi do y
cuando exi st e i nt ol er anci a or al . El sumatri pt n ( 10 mg, v. o./ nasal / s.c.)
es el ni co que se puede admi ni str ar v a subcut nea. El zol mi tri pt n
(2, 5 mg, nasal /vo) y ri zatri pt n ( 10 mg, v. o.) son l os de i ni ci o ms r pi
do y el nar atri pt n ( 2, 5 mg, v. o.) de i ni ci o ms l ent o per o ef ect o ms
dur ader o. En 24 hor as sl o puede admi ni str arse una segunda dosi s
si , pasadas 2 horas, recurre el dol or.
Tratamiento preventivo: est i ndi cado cuando l as cri si s son muy
fr ecuent es (> 1/semana o > 2/mes muy sever as) , o si pr ovocan absen
ti smo escol ar (> 3/mes) o ant e l a i nefi caci a o contr ai ndi caci n de anal
gsi cos. El tratami ent o preventi vo se paut a durant e 2-4 meses y se reti
ra progresivamente. Se pueden utilizar diferentes frmacos: ciprohep-
tadina (0,25-0,5 mg/k/da 12 horas), flunarizina (0,25-0,5 mg/k/da 12
horas), amitriptilina (5-10 mg/da, dosis nocturna), propranolol (2-4
mg/k/da, 8-12 horas), cido valproico (10-15 mg/k/da) o topiramato
en mayores de 12 aos (3-5 mg/k/da, 12 horas).
Estatus migraoso: crisis que dura ms de 72 horas. La causa ms fre
cuente es el abuso de medicacin en migraosos conocidos. En urgen
cias debemos excluir, tanto el abuso de medicacin, como que se tra
te de una cefalea secundaria.
Tratamiento: reposo, fluidoterapia parenteral, sedantes y antiemti
cos. Puede asociarse diazepam (0,1 mg/k/dosis/4 horas).
- Analgsicos: de eleccin, los intravenosos: metamizol (40 mg/k/dosis
cada 6-8 horas) o AINES orales y en nios mayores de 12 aos trip-
tanes de larga duracin (almotriptn, naratriptn o eletriptn). Si
no existe mejora en 3-4 das, puede recurrirse a una pauta conjun
ta de AINES y corticoides: dexametasona, 1mg/k/da i.v. inicialmente
y, despus, pauta descendente con prednisona vo durante 3-4 das.
Otros tratamientos alternativos: cido valproico: 10-15mg/k/da i.v.
o sulfato de magnesio: 25-50 mg/k/dosis.
Cefaleas trigmino-autonmicas: muy infrecuentes en la infancia,
pueden ser secundarias a causas estructurales (lesiones del seno caver
noso) y deberan ser valoradas por el especialista.
- Cefalea en racimos: es una cefalea periorbitaria unilateral y muy
intensa, asociada a lagrimeo, rinorrea, rubor facial y/o sndrome de
Horner ipsilaterales al dolor y breve duracin (30-90 minutos). Los
ataques ocurren en racimos que duran 4-8 semanas (acmulos), sepa
rados por intervalos asintomticos de meses o aos de duracin. Afec
ta, fundamentalmente, a adolescentes varones. El tratamiento en la
fase aguda es sumatriptn subcutneo y oxgeno al 100%.
- Cefalea hemicrnea paroxstica: la clnica es similar a la cefalea en raci
mos, pero los ataques son ms breves y responden a la indometacina.
Cefalea subaguda progresiva
En su mayora corresponden a un sndrome de hipertensin intracrane
al (HTIC). Entre las causas habituales se incluye la hidrocefalia, los tumores
cerebrales, el absceso cerebral y el hematoma subdural crnico.
Cefal eas 749
Son sugerent es de este ti po de cefal ea:
- Cambi os en el patrn de una cefal ea crni ca.
- Dol or persi stent ement e l ocal i zado en el mi smo l ugar.
- Despert ar noctur no por dol or.
- Present aci n matuti na.
- Dol or asoci ado a focal i dad o dfi ci t neurol gi co.
Suel e tr at arse de una cef al ea hol ocr aneal , opr esi va, de i ni ci o subagudo
y pr ogr esi n l ent a, de moder ada i nt ensi dad, per o conti nua, de pr edomi ni o
mat uti no, que aument a con l as mani obr as de Val sal va y con el decbi t o.
Puede desper t ar al paci ent e. En f ases ms avanzadas, apar ecen vmi t os,
nuseas, papi l edema y di pl op a por par esi a del VI nervi o cr aneal e i ncl uso
al teraci n del ni vel de consci enci a.
Ant e una cef al ea de est as car act ersti cas, es necesari o r eal i zar una TC
craneal ur gent e y, si es normal , r eal i zar una PL. En l os l act ant es son si gnos
evocador es de HITC una f ont anel a a t ensi n, di ast asi s de sut ur as, aumen
to del permetr o craneal y oj os en sol poni ent e.
Sndrome de hipertensin intracraneal idioptica: se car act eri za
por cef al ea subaguda pr ogr esi va, papi l edema y aument o de l a pr esi n
de apert ur a en l a PL (> 200 mm Hg o > 250 mm Hg en obesi dad i mpor
tante) , con un LCR normal , en ausenci a de otras l esi ones estruct ur al es.
- Es ms fr ecuent e en ni as con obesi dad y puede est ar asoci ado a
trastornos hormonal es.
- Es muy t pi ca l a apari ci n de s nt omas vi sual es en f orma de di pl op a,
oscureci mi ent os vi sual es transi tori os y aument o de l a mancha ci ega.
- Es muy i mport ant e descar t ar una tr ombosi s de senos venosos medi an
te una TC con contrast e y/o RM/angi o-RM craneal .
- El tr at ami ent o consi st e en pr di da de peso, PL r epeti das y acet azol a-
mi da.
Cefalea crnica no progresiva
Son, gener al ment e, de natural eza beni gna.
Cefalea tensional crnica: es l a ms fr ecuent e. Apar ece con una
fr ecuenci a de ms de 15 d as al mes dur ant e ms de 3 meses, dur aci n
de vari as hor as o conti nua, con al menos 2 de l as si gui ent es car act e
rsti cas: bi l at er al , opr esi va no pul sti l , i nt ensi dad l eve o moder ada y que
no se agrava con l a acti vi dad fsi ca. Pueden exi sti r nuseas l eves o foto
fobia o sonofobia pero no combinadas. Debe descartarse un abuso de
medicacin. El tratamiento es similar a la cefalea tensional episdica.
Migraa crnica.
Cefalea por abuso de analgsicos crnica: ha de desaparecer o regre
sar a su patrn previo tras la retirada de los analgsicos. La amitriptili-
na es eficaz en el perodo de deshabituacin analgsica.
CRITERIOS DE INGRESO Y DERIVACIN A NEUROLOGA INFANTIL
La mayor parte de las cefaleas pueden ser manejadas por el pediatra en
el servicio de urgencias o en primaria. La necesidad de ingreso depender
de la etiologa subyacente y/o estado general del nio. Si, por sus caracte
rsticas, se requiere una prueba de imagen urgente, se debe realizar de for
ma inmediata. Los nios que requieran un tratamiento preventivo de su
cefalea deberan ser enviados a neurologa infantil para su adecuado tra
tamiento y seguimiento a largo plazo.
BIBLIOGRAFA
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che Disorders. Cephalalgia. 2004; 24 (suppl 1): 1-151.
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Infantil. 1a Edicion. Publimed. Madrid. 2008. p. 468-89.
15.3 Coma
N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato
CONCEPTO
Disfuncin cerebral aguda y grave producida por diversas patologas
que conlleva un riesgo elevado de secuelas y mortalidad. Para prevenir una
lesin cerebral irreversible, es esencial una actuacin rpida y sistematiza
da, identificar causas potencialmente reversibles y tratarlas precozmente.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son:
Neonato: encefalopata hipxico-isqumica
Lactante y nio pequeo: infecciones del SNC y sistmicas graves,
hipoglucemia y metabolopatas.
Nios mayores y adolescentes: traumatismo craneoenceflico (TCE)
e intoxicaciones.
En todos los grupos de edad siempre hay que tener en mente el esta
do convulsivo, las intoxicaciones y las causas vasculares.
CLASIFICACIN (Tabla I)
Coma de origen estructural:
- Predomina en nios mayores.
- Instauracin brusca, acompaada de focalidad neurolgica.
- Suele precisar tratamiento inmediato.
Coma difuso de origen txico-metablico: es ms frecuente (90-95%).
- Predomina en lactantes y nios pequeos.
- Instauracin subaguda (horas o das).
- En la exploracin clnica destacan: respuesta pupilar conservada, movi
mientos oculares conjugados y ausencia de asimetras motoras.
- Precisa aplicar tratamiento especfico.
752 N. Nez Enamorado, F. Mateos Beato
TABLA I. Causas del coma pedi tri co
Coma estructural Coma no estructural
Traumatismo craneal Intoxicaciones
- Accidental Infeccin del SNC: meningitis, encefalitis
- No accidental Epilepsia: crisis epilpticas y estado postcrtico
ACV (accidente cerbrovascular) Encefalopata hipxico-isqumica, encefalopata
- Hemorragias hipertensiva
- Infartos Trastornos metabolicos: hipoglucemia/hiperglucemia,
- Trombosis venosas cetoacidosis diabtica, fallo heptico, sndrome de Reye,
Infecciones uremia, hiperamoniemia, trastornos electrolticos,
- Empiema errores innatos del metabolismo, insuficiencia
- Abscesos suprarrenal, hipotiroidismo, hipopituitarismo
Tumores Sndrome hemoltico-urmico
Hidrocefalia
Otros: golpe de calor, hipertermia maligna,
electrocucin, psicgeno
DIAGNSTICO
Anamnesis
Debe ir dirigida a clasificar el coma en estructural o txico-metablico.
Preguntar por:
Inicio brusco o gradual: si el inicio es brusco puede orientar a una cau
sa vascular o a una crisis epilptica.
Traumatismo craneal: accidental o no accidental.
Sintomatologa previa: fiebre (infeccin del SNC o sepsis), clnica sub-
aguda de hipertensin intracraneal (tumores, hidrocefalia), infeccin
ORL (sinusitis complicada con trombosis del seno venoso, empiema sub-
dural o absceso frontal).
Antecedentes de epilepsia, valorar estado postcrtico o estatus no con
vulsivo. Descartar sobredosificacin de frmacos antiepilpticos.
Acceso a frmacos, drogas o alcohol.
Enfermedad de base: oncolgica, heptica, nefrolgica, cardiolgico,
diabetes mellitus, portador de vlvula de derivacin ventrculo-perito-
neal (descartar disfuncin valvular).
Antecedentes familiares: migraa, epilepsia, metabolopatias.
Episodios recurrentes: descartar procesos metablicos (hipoglucemia en
glucogenosis, acidurias orgnicas, trastornos del ciclo de la urea.).
Coma 753
TABLA II. Escal a de coma de Gl asgow
Apertura Espontnea 4
ocular A la voz 3
Al dolor 2
No responde 1
Repuesta Nios mayores
verbal Orientada 5
Desorientada 4
Palabras inadecuadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
Nios 2-5 aos
Palabras adecuadas 5
Palabras inadecuadas 4
Llanto y gritos exagerados 3
Gruidos 2
No responde 1
Nios < 2 aos
Sonre y llora 5
Llora continuamente 4
Grito exagerado 3
Gruido 2
No responde 1
Respuesta Nios mayores
motora Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexin anmala 3
al dolor (decorticacin)
Extensin al dolor 2
(descerebracin)
No responde 1
Nios menores de 5 aos
Movimientos espontneos 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Flexin anmala al dolor (decorticacin) 3
Extensin anmala al dolor (descerebracin) 2
No responde 1
Exploracin
Toma y monitorizacin de constantes vitales: frecuencias cardaca, res
piratoria, presin arterial, ECG, pulsioximetra y glucemia capilar.
El examen, tanto clnico como neurolgico, deben ser completos y se
ha de incluir: grado del coma (escala de Glasgow), patrn respiratorio, fon
do de ojo, respuesta pupilar (tamao, simetra y reactividad), reflejos ocu-
loceflicos y signos de herniacin cerebral.
Profundidad del coma: el sistema ms utilizado es la escala de Glasgow
(Tabla II).
Pupilas: debe monitorizarse peridicamente el tamao, simetra y reac
tividad pupilar a la luz. En el coma txico-metablico el tamao de las
pupilas puede estar afectado pero su respuesta a la luz es normal. En
el coma estructural, las anomalas pupilares pueden ayudar a localizar
el nivel lesional.
Movimientos y reflejos oculares: en el coma no estructural existe una
indemnidad de las vas oculomotoras.
Respiracin.
TABLA III. Hallazgos clnicos y localizacin de la lesin
Nivel lesin Consciencia Motor Respiracin Ojos Pupilas
Corteza Somnolencia Agitado Cheyne-Stokes ROC+ Normales
Diencfalo Somnolencia Decorticacin ROC+ Miosis reactiva
Mesencfalo Coma Descerebracin Kussmaul
ROC Medias
asimtricos arreactivas
Corneal -
Protuberancia Coma
Extensin MMSS Apnea
Flaccidez MMII
ROC-
Corneal -
Miosis
arreactivas
Bulbo Coma Flaccidez Atxica Corneal - Midriasis
arreactiva
Respuestas motoras: se valora la postura y motilidad espontnea y la provo
cada por estmulos nociceptivos. La existencia de asimetra indica una lesin
estructural, mientras que la aparicin de movimientos anormales (mioclo-
nas, temblores o asterixis) es caracterstica del coma txico-metablico.
La postura de decorticacin indica una lesin hemisfrica bilateral con
las funciones del tronco encfalo preservadas.
La postura de descerebracin indica lesin a nivel del mesencfalo o
protuberancia y tiene peor pronstico.
La flaccidez y ausencia de respuesta a estmulos indican una disfuncin
en la parte baja de la protuberancia o lesin medular.
Signos de alarma: hipertensin intracraneal, herniacin cerebral inmi
nente (Tabla III). Son la trada de Cushing (respiracin irregular, bradi-
cardia, hipertensin arterial), anisocoria, midriasis bilateral, papiledema,
bradipnea, parlisis del VI par, posturas de decorticacin o descere-
bracin y focalidad neurolgica.
- La exploracin neurolgica debe repetirse peridicamente, tantas
veces como sea necesaria segn el estado clnico del paciente.
- Es imprescindible reconocerlos para establecer tratamiento inmedia
to: medidas antiedema cerebral o ciruga urgente.
Han de individualizarse segn la situacin clnica del paciente y la sospe
cha diagnstica.
Coma 755
Analtica:
- En sangre: hemograma, perfil hepato-renal, coagulacin, glucosa,
iones, gasometra, amonio, PCR, hemocultivo. Hacer siempre glu
cemia capilar.
- En orina: anlisis elemental, sedimento, txicos en orina. De todas
las muestras se guardar una parte para estudios posteriores (txi
cos, metabolitos y hormonas).
Puncin lumbar: debe realizarse a todo paciente en coma de origen des
conocido, siempre que no existan contraindicaciones (inestabilidad hemo-
dinmica, HTIC, lesiones focales en neuroimagen o coagulopata signi
ficativa). Determinar: citoqumica, tincin de Gram, cultivos de LCR, PCR
de virus.
Neuroimagen cerebral: realizarse tras la estabilizacin del paciente, cuan
do se desconoce la causa del coma o si existen signos de coma estruc
tural o sospecha de traumatismo craneoenceflico. La TC craneal es la
tcnica de eleccin.
Otras pruebas, en funcin de la sospecha etiolgica, de manera dife
rida:
- Electroencefalograma (EEG), necesario para el diagnstico del esta
tus no convulsivo y til ante la sospecha de encefalitis herptica.
- Cribado metablico en sangre, orina y LCR (en el perodo agudo).
- Estudios virolgicos (se debe recoger LCR y suero pareado).
- Doppler transcraneal.
- Monitorizacin de la PIC.
APROXIMACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Ante un nio en coma, las medidas de reanimacin y soporte vital son
las acciones prioritarias para evitar un dao cerebral permanente. Si existe
sospecha de traumatismo cervical se realizar inmovilizacin cervical (manio
bra de traccin mandibular o collarn cervical). Slo tras la estabilizacin y
reanimacin inicial se realizar la anamnesis, la exploracin clnica com
pleta y las exploraciones complementarias para identificar la causa del coma.
Medidas teraputicas vitales:
- Permeabilidad va area. Aspiracin de secreciones y cnula de Guedel.
- Ventilacin y oxigenacin eficaz. Intubar ante respiracin ineficaz o
Glasgow < 8.
- Est abi l i dad hemodi nmi ca. Acceso venoso y tr at ami ent o del shock.
Si exi st e hi pot ensi n se admi ni str ar n expansor es de vol umen i so-
t ni cos a 20 ml /kg (suer o sal i no fi si ol gi co) y, si f uer a necesari o, se
i ni ci ar perfusi n de i notrpi cos.
Monitorizacin de FC, FR, Sat O2, ECG, TA, Temper at ur a, gl ucemi a
capi l ar y sondaj e nasogstri co par a evi t ar aspi r aci n y sondaj e vesi cal
para medi r l a di uresi s.
Si hay hi pogl ucemi a: gl ucosmon 33%, 1- 2 ml /kg. Si hay cet oaci dosi s
segui r el protocol o correspondi ent e.
Val or aci n neur ol gi ca r pi da (D) : ant e l a sospecha de HTI C o her-
ni aci n cer ebr al , se pr oceder a i nt ubaci n endotr aqueal y tr at ami en
t o i nmedi at o par a di smi nui r l a pr esi n i ntr acr aneal ( PI C). La medi da i ni
ci al ms r pi da par a r educi r l a PIC es hi perventi l ar al paci ent e (PaCO2,
30- 35 mmHg) , cabecer o el evado 30 (except o si exi st e hi pot ensi n art e
ri al ), y adecuada sedoanal gesi a, i ncl uso r el aj aci n muscul ar si f uer a
necesari o. Otr as medi das adi ci onal es son l a admi ni str aci n de mani t ol
(0, 25- 0, 5 g/kg i .v.) o suer o sal i no hi per t ni co al 3% ( 1- 5 ml /kg i .v.). La
admi ni str aci n de dexamet asona 0, 25 mg/ kg/ dosi s cada 6 hor as sl o
est ar i ndi cada par a di smi nui r el edema peri l esi onal en t umor es o abs
cesos cer ebr al es. Post eri orment e se r eal i zar TC cr aneal y eval uaci n
urgent e por neuroci r ug a.
Tratamiento de las causas de coma reversibles:
- Antiepilpticos. Las convul si ones pr ovocan un aument o enorme de
l a PIC, por l o que el tr at ami ent o debe ser agr esi vo i ni ci al ment e con
mi dazol am, 0,1 mg/kg i .v. y segui r el protocol o correspondi ent e.
- Antdotos:
- Naloxona (Nal oxone, ampol l as 1 ml = 0, 4 mg) : ant e sospecha
i nt oxi caci n por opi ceos. Dosi s, 0, 1 mg/kg (mx. 2 mg) . Se puede
repeti r l a dosi s a l os 3- 5 mi nut os o en i nf usi n conti nua a 2- 10
pg/kg/ hor a.
- Flumazenilo ( Anexat e, ampol l as 0, 5 mg/ 5 ml o 1mg/ 10ml ): ant e
sospecha i nt oxi caci n por benzodi azepi nas. Dosi s 0, 01 mg/kg (mx. ,
0, 3 mg). Se puede r epeti r cada mi nut o hast a una dosi s mxi ma
de 1 mg o en i nf usi n conti nua a 0, 005- 0, 01 mg/kg/ h. No debe uti
l i zarse en paci ent es con ri esgo de cri si s convul si vas o sospechosos
de haber i ngeri do anti depr esi vos tri ccl i cos.
Coma 757
Estabilizacin
ABC
Anamnesis breve D: Dextrostix
Inicio brusco o gradual
Traumatismo craneal Medidas generales
Historia de HTIC Postura de semiincorporado
Antecedentes de sangrado o
trombosis
Cabeza lnea media
Fiebre Va venosa
Epilepsia Monitorizacin FC, FR, EKG, Sat
O2
Acceso a frmacos, drogas o alcohol TA y temperatura
Enfermedad de base SSF a basales
Analtica bsica
Sangre: hemograma, perfil
hepatorrenal, coagulacin,
glucosa,
Teraputica inicial (segn sospecha) iones, gasometra, amonio, PCR,
Antdotos: hemocultivo
- Naloxona: Orina: anlisis elemental,
- Flumazenilo sedimento, txicos
Antibiticos: Congelar parte de todas las
- 0-3 m: ampicilina, 200 mg/kg en 3-4 muestras para estudios
posteriores
dosis y cefotaxima, 200 mg/kg Exploracin neurolgica bsica
- > 3 m: Cefotaxima vancomicina, Glasgow
40 mg/kg en 4 dosis
_
Patrn respiratorio
Si hay fiebre + convulsiones o
sospecha
Pupilas
clnica: aciclovir, 30 mg/kg iv. en 3
dosis
Movimientos oculares
diluidas en 50 ml SSF a pasar en 1h Funcin motora
Sospecha de coma estructural
TAC
PL, EEG,
RM
Otros
Completar estudio
Anamnesis detallada
Exploracin fsica completa
Exploracin neurolgica completa
Resultados de pruebas
complementarias realizadas
Tratamiento especfico
ALGORITMO 1. Manej o del coma
- Anti bi ti cos: i ni ci ar si exi st e fi ebr e o ri gi dez nucal o anal ti ca suges
ti va:
- 0- 3 meses: ampicilina ( 200 mg/kg en 3- 4 dosi s) y cefotaxima ( 200
mg/kg en 3-4 dosi s).
- > 3 meses: cefotaxima y vancomicina ( 40 mg/kg en 4 dosi s) si
hay sospecha de neumococo resi stent e a betal act mi cos.
- Si exi st en fi ebr e y convul si ones, o sospecha de encef al i ti s her peti -
ca: aciclovir ( 30 mg/ kg i v en 3 dosi s, di l ui do en 50 ml de SSF en
i nfusi n en 1 hora).
- Corr egi r l os tr ast or nos el ectr ol ti cos: contr ol peri di co, dado que
sus al t er aci ones son f r ecuent es y ti enen i mpor t ant es consecuen
ci as. La hi ponat r emi a debe ser corr egi da ya que f avor ece el edema
cer ebr al y por s mi sma puede pr oduci r di smi nuci n del ni vel de con
ci enci a.
- Anti t rmi cos: l a fi ebr e ori gi na un aument o del gast o met abl i co
neuronal y un aument o de l a presi n i ntracraneal .
BIBLIOGRAFA
1. Cambra FJ, Lasuen N, Palomeque A. Coma: etiologa, fisiopatologa y diagns
tico. Anales de Pediatria Continuada. 2008; 6(4): 191-202.
2. Gonzlez de la Aleja J, Rodrguez Pea-Marn M, Seplveda JM. Urgencias en
Neurologa. Hospital Universitario 12 Octubre. 1
a
Edicin. Jarpyo Editores. Madrid.
2006. 168-78.
3. Garca Peas JJ, Gonzlez Gutirrez-solana L, Ruiz-Falc Rojas ML. Manual de
Urgencias en Neurologa Infantil. Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica.
2005. 157-85.
4. Lpez Pisn J. Alteracin de la conciencia: estupor o coma. Protocolos Diagns
tico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica. 2008.
15.4 Convulsiones y estatus convulsivo
C. Cordero Castro, R. Simn de las Heras
CONCEPTOS
Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por con
tracciones musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas,
clnicas o tnico-clnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del
nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epilptica o no.
Crisis epilptica o comicial: crisis de origen cerebral debida a una des
carga excesiva y sncrona de un grupo de neuronas hiperexcitable. Pue
de manifestarse por una prdida o alteracin del nivel de conciencia,
actividad motora anormal (convulsin), comportamientos anormales,
alteracin de la sensibilidad o disfuncin vegetativa.
Epilepsia: trastorno crnico con crisis epilpticas recurrentes.
Estatus epilptico: crisis comicial de 30 o ms minutos de duracin o
crisis recurrentes durante dicho periodo sin recuperacin del nivel de
conciencia entre ellas.
Trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE): espasmos del sollozo, sn
copes vaso-vagales, crisis histricas, apneas del lactante, vrtigo paro-
xstico benigno, terrores nocturnos, escalofros o estremecimientos febri
les, pseudocrisis epilptica, etc.
ETIOLOGA
Convulsiones sintomticas agudas (provocadas): producidas por
una enfermedad neurolgica o sistmica aguda:
- Crisis febril: causadas por fiebre por infecciones extraneurolgicas.
- Crisis no febriles pero asociadas a infecciones leves (Ej. GEA por rota-
virus).
- Infecciones del sistema nervioso central.
760 C. Cordero Castro, R. Simn de las Heras
- Tr aumati smo cr aneoencef l i co (i ncl uyendo el s ndr ome del beb zar an
deado) .
- Tr ast or nos met abl i cos: hi pogl ucemi a, hi pocal cemi a, hi pomagne-
semi a, hi ponatr emi a/ hi per natr emi a, errores i nnatos del metabol i smo.
- I nt oxi caci ones: endgenas ( ur emi a, encef al opat a hepti ca), exge-
nas.
- Encef al opat as agudas r el aci onadas con i nf ecci ones: s ndr ome de
Reye, otras.
- Enfermedades renal es: nefri ti s aguda, sndrome hemol ti co- ur mi co.
- Encefal opat a hi pertensi va.
- Ictus: arteri al , venoso.
- Encefal opat a de l os quemados.
Convulsiones epilpticas (no provocadas): ocurren en ausenci a de
un preci pi tant e agudo conoci do. A su vez:
- Si nt omti cas r emot as: por act uaci n de una noxa en un pasado ms
o menos l ej ano. Act a como f act or pr edi sponent e ( ej . , i nf ar t o peri -
natal ).
- I di opti cas: l as que ti enen base genti ca conoci da ( ej . , epi l epsi a mi o-
cl ni ca j uveni l ).
- Cri pt ogenti cas o, pr obabl ement e, si nt omti cas: se sospecha que son
si ntomti cas pero no podemos establ ecer exactament e l a eti ol og a.
Tipos de crisis segn su semiologa
Parci al es si mpl es: si n deteri or o del ni vel de conci enci a. Mani fest aci ones
motoras, sensi ti vas, autonmi cas o psqui cas.
Parci al es compl ej as: cri si s parci al es con al teraci n del ni vel de conci en
ci a.
Parci al es secundari ament e gener al i zadas: evol uci n de cual qui er a de
l as previ as.
General i zadas pri mari as: ausenci as tpi cas/at pi cas, mi ocl ni cas, tni
cas, cl ni cas, tni co-cl ni cas, atni cas.
Crisis febriles
Consti t uyen ms del 50% de l as cri si s que l l egan a ur genci as. Se defi
nen como un tr ast or no r el aci onado con l a edad, car act eri zado por convul
si ones que ocurren con l a fi ebre, si n evi denci a de i nfecci n i ntracraneal .
Convul si ones y estatus convul si vo 761
La edad habi t ual es entr e 6 meses y 5 aos de edad y exi st e pr edi sposi ci n
genti ca a padecerl as.
Suel en ocurri r en l as pri mer as 24 hor as del pr oceso f ebri l . El 80% ser n
TPI CAS o si mpl es ( ai sl adas, br eves y gener al i zadas) y el 20% son cr i si s
AT PICAS o compl ej as (r epeti ti vas, pr ol ongadas dur ant e ms de 15 mi nut os
o focal es).
DIAGNSTICO
Anamnesis
Hay que i nt ent ar obt enerl a de l a per sona que pr esenci l a cri si s y debe
est ar di ri gi da a descar t ar l os tr ast or nos par ox sti cos de causa no epi l pti ca
(TPNE) y a averi guar si l a cri si s es una mani f est aci n de una enf ermedad si s-
tmi ca o cerebral aguda.
Ant ecedent es f ami l i ar es: cri si s f ebri l es, epi l epsi a y s ndr omes neur ocu-
tneos.
Ant ecedent es personal es: per i nat al es, desarr ol l o psi comot or , ant ece
dent es de encef al opat a (r etr aso ment al , par l i si s cer ebr al ), cri si s f ebri
l es.
Hi st ori a pr evi a de epi l epsi a: medi caci n, cumpl i mi ent o t er aput i co, cam
bi os reci entes de medi caci n.
Ant ecedent es r eci ent es de tr aumati smo cr aneal , fi ebr e, vmi t os, cef a
l ea, i ngest a de frmacos o txi cos.
Caractersti cas del epi sodi o: puede ori ent ar haci a l a eti ol og a.
- Ci rcunstanci as en l as que ocurri :
- Sueo/somnol enci a: cri si s comi ci al o parasomni a.
- Cambi o postur al , emoci n, dol or: sncope vaso-vagal .
- Frustraci n, l l anto, traumati smo banal : espasmo del sol l ozo.
- Cambi o i l umi naci n, tel evi si n: cri si s comi ci al fotosensi bl e.
- Sntomas previ os:
- Mareo, pal pi taci ones, sudoraci n: sncope vaso-vagal .
- Al uci naci ones, parest esi as: cri si s epi l pti ca.
- Ni vel de conci enci a:
- Manteni do: cri si s parci al es si mpl es.
- Di smi nui do: resto de cri si s comi ci al es.
- Prdi da de conci enci a gradual : sncope vaso-vagal .
- Ti po y l ocal i zaci n del movi mi ento:
- Asi metr a de movi mi ent os, desvi aci n ocul ar /cef l i ca haci a un l ado:
cri si s parci al es.
- Automati smos (ej ., chupet eo) : cri si s parci al es compl ej as.
- Duraci n:
- Muy cor t a con r ecuper aci n muy rpi da: s ncope vaso-vagal , espas
mo del sol l ozo.
- Sntomas acompaant es durant e el epi sodi o:
- Rel aj aci n de esfnt er es y peri odo postcrti co: cri si s epi l pti cas.
Exploracin fsica
Expl or aci n gener al : con const ant es vi t al es, t ensi n ar t eri al , t emper a
t ur a, sat ur aci n de ox geno, gl ucemi a, val or aci n de l a f unci n car-
di orrespi rat ori a, si gnos externos de traumati smo o mal trato.
Expl or aci n neur ol gi ca compl et a: con val or aci n del ni vel de conci en
ci a, si gnos de focal i dad y fondo de oj o.
Hemogr ama, bi oqumi ca, gasometr a, i ones (con cal ci o y magnesi o):
si empr e en una pri mer a cri si s af ebri l . No se r ecomi enda en cri si s f ebri
l es (si se r eal i zan det ermi naci ones anal ti cas ser n di ri gi das a conocer l a
causa de l a fi ebre).
Det ermi naci ones especi al es ( t xi cos en sangr e/ ori na, car boxi hemogl o-
bi na): si l a hi stori a l o sugi ere.
Ni vel es pl asmti cos de anti epi l pti cos: en condi ci ones normal es, 6- 8
hor as despus de l a l ti ma dosi s, pero l a r eal i zaci n en ur genci as pue
de ser ti l par a val or ar el cumpl i mi ent o t er aput i co. Tambi n a veces
tras l a dosi s de carga en el estat us para comprobar ni vel es.
Punci n l umbar:
- Si exi st e fi ebr e, si gnos men ngeos o sospecha cl ni ca de meni ngi
ti s.
- Si exi st e di smi nuci n del ni vel de conci enci a y/ o sospecha de meni n-
goencef al i ti s (previ o estudi o de neuroi magen) .
- Neonat o y consi der ar en < 6 meses.
Indi caci ones de prueba de neuroi magen urgent e (TC cerebral ) :
- Neonat os y l act ant es (se podr a val or ar como pri mer a pr ueba l a eco
grafa cerebral ).
- Paci ent es con sospecha de encef al i ti s o l esi n del si st ema nervi oso
central .
- Paci ent es con al t er aci n persi st ent e del ni vel de conci enci a o est a
do mental .
- Paci entes con focal i dad neurol gi ca.
- Estatus convul si vo.
- Cl ni ca de hi pertensi n i ntracraneal .
- Ni os con traumati smo craneal y cri si s.
- Ni os de ri esgo: i mmunodepri mi dos, cncer , enf ermedades hemo-
rrgi cas o pr otr ombti cas, anemi a de cl ul as f al ci f ormes, hi dr ocef a
l i a deri vada.
El ectr oencef al ogr ama ( EEG): se r eal i za a t odos l os paci ent es con cri si s
comi ci al es de f orma di f eri da, en pl ant a o consul t a ext er na. Se pl ant ea
el EEG ur gent e ant e una al t er aci n persi st ent e del est ado ment al , si n
causa evi dent e, par a descar t ar est at us epi l pti co no convul si vo o suti l .
No es preci so real i zar EEG en cri si s febri l es.
PAUTA DE ACTUACIN
Los obj eti vos pri ori t ari os ur gent es ser n acl ar ar si l as cri si s son
l a mani f est aci n de una enf ermedad cer ebr al o si st mi ca aguda y
tr at ar i nmedi at ament e l as que supongan compr omi so vi t al o ri es
go de secuel as graves.
Nio postcrtico
No necesi t a tr at ami ent o espec fi co. Asegur ar v a ar ea ( decbi t o l at e
ral , t ubo or of ar ngeo) , contr ol ar const ant es y v a venosa con suer ot er api a
de mant eni mi ent o. Descender fi ebr e si l a hay. Vi gi l ar r ecuper aci n adecua
da del ni vel de conci enci a. Investi gaci n eti ol gi ca.
Crisis presenciada
Adems de l as medi das gener al es, pr ot eger al ni o contr a tr aumati s
mos mi entr as dur e l a cri si s. Si l a cri si s no cede por s sol a en un mxi mo de
5 mi nutos, deber i ni ci arse tratami ent o espec fi co del estat us.
Estatus epilptico (vase algoritmo)
Consti tuye una urgenci a mdi ca con una morbi -mortal i dad i mportant e.
Si ha cedido al
llegar al hospital:
Crisis convulsiva
Convulsin febril Convulsin afebril
1. Tpica:
- Estudio de foco
infeccioso
2. Atpica:
- Estudio de foco
infeccioso
- Considerar mayor
probabilidad de
infeccin SNC
1. Determinar niveles
de FAE en pacientes
tratados
3
2. Descartar causa
orgnica:
- Trastorno metablico
y/o electroltico
- Intoxicaciones
- Proceso expansivo
- Traumatismos
- Infecciones
- Tranquilizar a los padres
(consejo e informacin)
- Tratamiento antipirtico
- En crisis atpicas, cita en
consulta de neuropediatra
Ti empo (mi nutos)
Si no ha cedido:
considerar y tratar como
estatus epilptico
- Val oraci n general y neurol gi ca rpi das
- Medi das de est abi li zacin (ABC)
- Si hay f i ebre baj ar t emperatura
Acceso venoso rpi do
_

=
c
- Extraer analtica:
. Hemograma
. Bioqumica
. Gasometra
. Niveles FAE
a
- Si hay hipoglucemia:
S. glucosado 10% a 2 ml/kg
- Di azepam rect al 0, 5 mg/ kg (mx 10 mg)
- Mi dazol am I M/ subyugal 0, 3-0,5 mg/ kg (max 10 mg)
- Mi dazol am i v 0, 1-0,15 mg/ kg (mx 5 mg)
- Di azepam i v 0, 3 mg/ kg (mx 10 mg)
| Si no cede cri si s |
2
a
dosi s de:
- Mi dazol am i va 0, 1-0,15 mg/ kg
- Di azepam i v a 0, 3 mg/ kg
Si cede l a cri si s
b
En cri si s prol ongadas o de di f ci l cont rol, val orar:
- Fenitona I V, 15-20 mg/ kg al ri t mo de 0, 5-1 mg/ kg/mi r
- Val proato sdi co, 20 mg/ kg en 5 mi nutos
d
- Fenitona IV 15-20 mg/kg (mx 1 250 mg) a 1
mg/kg/min (mx 50 mg/mn)
c

- Valproato sdico a 20 mg/kg en 5 min
d
-
e
Traslado a UCI para perfusin de midazolam IV
0,15 mg/kg en bolo, seguido de infusin a
1 pg/kg/min
- Si no cede estatus refractario
- Medidas:
. Siempre ingreso en UCI
. Intubacin
. Coma barbitrico/anestesia general
s
S/o son valorables si son basales (6-8 h desde ltima
dosis).
b
Una vez estabilizado el paciente debe valorarse la
necesidad de completar estudio etiolgico (TC, puncin
lumbar) si la historia o exploracin sugieren la existencia de
patologa SNC.
:
Diluir la fenitona en SSF para evitar su
precipitacin.
d
Contraindicado en hepatopatia aguda o
crnica conocida, encefalopatas metablicas congnitas y
trastornos de la coagulacin.
e
Puede administrarse una
dosis adicional a 10-15 mg/kg a los 10 min si es necesario.
ALGORITMO. Cri si s convul si va
7

6
4

C
.

C
o
r
d
e
r
o

C
a
s
t
r
o
,

R
.

S
i
m
n

d
e

l
a
s

H
e
r
a
s

Tradicionalmente se define como crisis de duracin superior a 30 minu
tos o crisis que recurren durante ms de 30 minutos sin recuperacin de la
conciencia entre las mismas. La tendencia actual es considerar estatus y tra
tar como tal toda aquella crisis que supere los 5-10 minutos de duracin,
por ello se debe asumir que todo paciente que llegue a la urgencia an con
vulsionando est en estatus. Se debe tener presente el "estatus sutil" (sue
le ser evolucin del anterior y se caracteriza por alteracin severa del nivel
de conciencia con manifestaciones motoras escasas, que pueden pasar fcil
mente inadvertidas).
Medidas generales
Asegurar funciones cardiorrespiratoria y hemodinmica (ABC).
Aporte de glucosa (si hay hipoglucemia, aportar glucosa al 10% a 2 ml/kg).
Monitorizacin de tensin, ECG y funcin respiratoria, con pulsioxi
metra continua durante la administracin de frmacos debido al ries
go de efectos secundarios (hipotensin, bradicardia, depresin res
piratoria).
Tratamiento especfico
Tratamiento inicial: benzodiacepinas.
- Si no se dispone de va perifrica:
- Diazepam rectal a 0,5 mg/kg (mx. 10 mg) o
- Midazolam en mucosa yugal: 0,3-0,5 mg/kg (mx. 10 mg).
- Si se dispone de va perifrica:
- Midazolam iv a 0,1 mg/kg (mx. 5 mg).
- Diazepam iv a 0,3 mg/kg (mx. 3 mg).
- Si la crisis no cede:
- Administrar una segunda dosis de midazolam iv (misma dosis).
- Si contina a los 5 minutos:
-Fenitona iv a 15-20 mg/kg (mx. 1.250 mg) a un ritmo de
0.5-1 mg /kg/min (mx. 50 mg/min) o
- Valproato sdico iv a 20 mg/kg en 5 minutos.
- Si la crisis cede con esta medicacin ser necesario iniciar terapia de
mantenimiento.
- Fenitona a las 24 horas de la dosis de carga a 5 mg/kg/da iv en una
o dos dosis hasta la tolerancia oral.
- Valproato sdico a los 30 minutos de la dosis inicial a 1 mg/kg/h
iv en perfusin continua 1,5-6 mg/kg iv en bolo cada 6 horas.
- Si la crisis no ha cedido en 20-30 minutos, traslado a UCI para iniciar
perfusin de midazolam iv (0,15 mg/kg en bolo seguido de infu
sin a 1 pg/kg/min).
- Si la crisis no ha cedido en 30 minutos se considerar un "estatus
refractario" y se iniciar en la UCI el tratamiento pertinente (intuba
cin y coma barbitrico o anestesia general entre otras opciones).
Estatus epilpticos o crisis repetidas.
Alteracin en el nivel de conciencia o en la exploracin neurolgica.
Pacientes con crisis sintomticas agudas secundarias a alteracin del sis
tema nervioso central o a trastorno metablico.
Paciente epilptico con descompensacin (aumento del nmero de cri
sis habituales).
Criterios de derivacin a la consulta de neuropediatra
Toda crisis epilptica no febril ser remitida a la consulta de neurologa.
Paciente epilptico conocido mal controlado.
Paciente con crisis febriles atpicas, o tpicas con gran recurrencia.
BIBLIOGRAFA
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rologa (6) 2008 [consultado el 08/02/2010]. Disponible en: http://www.aeped.es/
protocolos/neurologa/6-malconvulsivo.pdf
2. Herranz, JL, Argumosa A. Estatus convulsivo. Bol Pediatr 2006; 46(Supl 1): 42-8.
3. Offringa M, Moyer VA. Evidence based management of seizures associated with
fever. BMJ 2001, 323: 1 1 11-4.
15.5
Parlisis facial
C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
CONCEPTO
El ner vi o f aci al es emi nent ement e mot or y se encar ga de l a movi l i dad
de l a muscul at ur a de l a car a. Aunque t ambi n r ecoge i nf ormaci n gust a
ti va y parti ci pa en l a sal i vaci n, su l esi n se mani fi est a, de f orma pr edomi
nant e, como una debi l i dad faci al .
Ant e una par l i si s f aci al hay que di sti ngui r si es congni t a o adqui ri da
y si se tr at a de una af ect aci n centr al /( de mot oneur ona superi or) o
peri f ri ca/( de mot oneur ona i nf eri or) . La mayor a de l os casos corr esponden
a una par l i si s f aci al peri f ri ca, en l a que no hay otr a f ocal i dad neur ol gi
ca. La l esi n centr al se acompaa de otr os si gnos defi ci t ari os: par es cr ane
al es (V, VII, VIII) y/o vas l argas (pi rami dal , cerebel osa) .
ETIOLOGA
Parl i si s de Bel l o a frigore: l a ms frecuent e.
Traumti ca (fractura del peasco) : l a segunda en frecuenci a.
Qui rrgi ca o i atrogni ca.
Infecci osa:
- Oti ti s medi a/mast oi di ti s.
- Sndrome de Ramsay-Hunt .
- Otros: enfermedad de Lyme, l es, paroti di ti s, sarampi n, VEB, CMV, VIH.
Congni t a:
- Obsttri ca (frecuent e en frceps).
- Sndromes mal formati vos (Moebi us, Pol and, Gol denhar) .
- Mi opat as ( di str ofi a mi ot ni ca, mi opat a congni t a, s ndr omes mi as-
teni formes congni t os) .
Tumor al : t umor es de ngul o pont o-cer ebel oso, gl i oma del tr onco, meni n-
gi oma, l eucemi a, i nfi l tr aci n l ept omen ngea, col est eat oma, neopl asi a
parot dea.
768 C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
Inmunolgica: Guillain-Barr, sarcoidosis, enfermedades desmielinizantes.
Metablica: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, osteo-
petrosis.
Vascular: aneurisma de la arteria basilar, accidentes cerebrovasculares.
Enfermedades sistmicas: HTA, diabetes mellitus, hipertiroidismo, ami-
loidosis.
Miopatas: distrofia facio-escpulo-humeral, distrofia miotnica.
Otras: sndrome de Melkersson-Rosenthal, Kawasaki.
PARLISIS DE BELL O A FRIGORE
La causa ms frecuente (50%) y, por tanto, la que se atiende general
mente en un servicio de urgencias peditricas. Consiste en una parlisis agu
da (menos de 48 horas) unilateral de etiologa incierta. Generalmente se
acompaa de alteraciones del gusto e hiperacusia. Puede precederse de
dolor retroauricular y/o facial. Actualmente se acepta como hiptesis una
implicacin directa del VHS tipo I que, mediante una reactivacin, produ
cira una inflamacin con desmielinizacin focal del nervio.
Nos centraremos en el manejo de la misma en el resto del captulo.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la parlisis de Bell es clnico y va dirigido a descartar
la parlisis facial central y las causas de parlisis facial secundaria.
Anamnesis
Nos centraremos en las caractersticas de la parlisis buscando datos
que puedan orientarnos hacia otra etiologa:
Instauracin de inicio gradual (orientara hacia causa tumoral).
Progresin fluctuante (HTA).
Unilateral o bilateral (Lyme, Guillain-Barr, sarcoidosis).
Sntomas acompaantes:
- Fiebre, cefalea, disminucin de peso (tumoral).
- Otalgia (otitis media aguda, sndrome de Ramsay-Hunt).
- Vrtigo (sndrome de Ramsay-Hunt).
Historia de infeccin tica, traumatismo o ciruga facial.
Antecedentes familiares y personales de problemas neurolgicos y/u
ORL.
Parl i si s faci al 769
Exploracin fsica
Exploracin fsica general (siempre con tensin arterial): de nuevo
buscar signos/sntomas que orienten hacia una parlisis facial secun
daria.
- Presencia de alteraciones en la exploracin ORL:
- Hemotmpano (sugiere fractura del peasco).
- Tmpano abombado, otorrea (otitis media aguda).
- Vesculas en conducto auditivo externo (sndrome Ramsay-Hunt).
- Tumoracin parotdea (tumor, parotiditis).
- Alteraciones cutneas (rash generalizado/localizado):
- Vesiculoso (herpes).
- Eritema crnico migratorio (enfermedad de Lyme).
Exploracin neurolgica completa descartando la presencia de signos
menngeos y/o afectacin de otros pares craneales o vas largas que
orienten hacia procesos intracraneales:
- Exploracin motora del VII par: permite distinguir entre una parli
sis facial perifrica y otra central, y, una vez descartado el origen cen
tral, localizar el nivel de la lesin.
- Parlisis facial central o de motoneurona superior: se afecta en mayor
medida la musculatura facial inferior del lado contrario a la lesin
(permite elevar las cejas y cerrar los prpados).
- Parlisis facial perifrica o de motoneurona inferior: afecta por igual
a la musculatura facial superior y a la inferior del mismo lado de la
lesin. Es caracterstico el signo de Bell (al efectuar la oclusin del
prpado, el globo ocular se dirige hacia arriba y afuera pero, debi
do a la incapacidad de mantener cerrado el prpado, se visualiza la
esclertica a travs de la hendidura palpebral).
Signos/sntomas de alarma
Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas).
Mayor paresia de musculatura facial inferior/sospecha de lesin central.
Traumatismo craneal previo.
Hallazgos de otros signos neurolgicos en la exploracin.
Vesculas en orofaringe o conducto auditivo externo sugerentes de her
pes zoster.
Fiebre elevada.
770 C. Cordero Castro, A. Camacho Salas
En pacientes con parlisis de Bell no es necesario realizar ninguna prue
ba de confirmacin. Si en un mes no se ha producido la recuperacin o ha
sido incompleta, se solicitar desde la consulta de neurologa un electro-
miograma para determinar el grado de lesin y establecer el pronstico.
Cuando se sospeche otra etiologa, las pruebas complementarias a reali
zar en urgencias son:
TC craneal: si la parlisis facial es central o hay antecedente de trauma
tismo craneal.
Puncin lumbar: si hay signos de infeccin/inflamacin del sistema ner
vioso central.
PAUTA DE ACTUACIN
Medidas generales: proteccin ocular
Durante el da: lgrimas artificiales (Liquifilm lgrimas).
Durante la noche: ungentos (Oftalmolosa Cus epitelizante) y oclu
sin ocular con gasa estril.
Tratamiento farmacolgico
Prednisona oral: 2 mg/kg/da (mx: 60-80 mg) durante 5 das, seguida
de pauta descendente durante 5 das ms (mayor eficacia si se inicia en
los 3 primeros das desde el inicio de los sntomas).
En la actualidad no se recomienda la asociacin de terapia antiviral.
La parlisis facial perifrica no requiere ingreso.
Derivacin a la consulta de neurologa infantil
Todos los pacientes deben ser derivados a la consulta para seguimien
to y realizacin de pruebas complementarias cuando sean oportunas.
PRONSTICO
El 90% se recuperan espontnea y completamente en el plazo de 8
semanas (comenzando la mejora a las 2-4 semanas). El pronstico est
directamente relacionado con la severidad de la parlisis (completa/incom
pleta). Tasa de recurrencia <10%.
Parlisis
facial
771
[
>
Inicio en perodo
neonatal
>| No |
Trauma obsttrico Parlisis de origen central
Sdr. Moebius 1 No 1- (afectacin de hemicara
Hipoplasia del depresor inferior)
del labio inferior
r JL
Parlisis de origen perifrico
(afectacin de toda la hemicara)
Enfermedad del odo I
Tumor cerebral
ACVA
Meningitis
HTA grave.
Otitis media
Mastoiditis
Colesteatoma
Antecedentes de
traumatismo o
ciruga craneofacial
pNo}<
Exantema
P. facial
secundaria a
traumatismo
o ciruga
craneofacial
previa
P de Bell Vesiculoso con
otalgia previa
y
I S. de Ramsay-Hunt I
Eritema crnico migratorio +
antecedente de contacto con garrapatas
Enfermedad de Lyme
ALGORITMO.
BIBLIOGRAFA
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4. Chapman K, Clark GD. Facial nerve palsy in children. En: Rose BD (Ed), UpToDa-
te, Welleslley MA, 2009.
1
6.
Urgencias ginecolgicas
E. Montas Delms, J. Grande Garca
La patologa ginecolgica en la Infancia es un motivo de consulta poco
frecuente en el servicio de urgencias.
La mayor parte de las consultas se presentan en la adolescencia, y un
gran nmero de ellas requiere la derivacin al servicio de ginecologa. Den
tro de stas, las ms comunes son:
ALTERACIONES MAMARIAS
Hipertrofia mamaria neonatal
Concepto
Aumento fisiolgico del tamao de las mamas en un neonato, por lo
dems, sano. Ocurre hasta en el 60% de recin nacidos, en ambos sexos.
Patogenia
Se produce como consecuencia del paso de niveles elevados de hormo
nas esteroides maternas en los ltimos meses de gestacin.
Clnica
En las nias, puede asociarse: galactorrea (conocida como "leche de
brujas"), hipertrofia del cltoris y sangrado vaginal.
Diagnstico
Clnico.
Tratamiento
Seguimiento por su pediatra.
La mayor parte se resuelve en < 4 semanas (puede persistir durante varios
meses, sobre todo en aquellos lactantes alimentados con leche materna).
774 E. Montas Delms, J. Grande Garca
Importante: no tocar y vigilar la aparicin de signos de mastitis (infec
cin por estafilococo/estreptococo).
Mastitis/absceso mamario
Epidemiologa/ patogenia
Ocurre, fundamentalmente, en neonatos y adolescentes del sexo
femenino, siendo el estafilococo aureus el patgeno ms frecuentemen
te aislado.
Clnica
Masa indurada (normalmente, unilateral), caliente, eritematosa y dolo-
rosa a la palpacin. En ocasiones puede fluctuar. Puede acompaarse de
fiebre (25%), adenopatas axilares dolorosas, bacteriemia (1-2%).
Raras veces aparecen sntomas sistmicos (en un neonato pueden ser
indicadores de infeccin severa): irritabilidad, prdida de apetito, vmi
tos...
Diagnstico
Fundamentalmente, clnico (anamnesis y exploracin fsica).
En neonatos: screening infeccioso completo con cultivos, incluida pun
cin lumbar, previo al inicio de antibioterapia (hemograma, perfil hepa-
torrenal, PCR PCT, puncin lumbar y cultivos).
En el resto de casos: la necesidad de pruebas complementarias depen
de de la clnica (fiebre, sntomas sistmicos, aspecto sptico, absceso,
recurrencias, fallo del tratamiento.).
En todos los casos, recoger frotis del exudado para cultivo de bacterias/
micobacterias... si existe secrecin purulenta o se drena el abceso.
Fundamentalmente con hipertrofia mamaria fisiolgica.
Tratamiento
Si es neonato, fiebre o aspecto sptico: ingreso para antibiotera-
pia intravenosa emprica de amplio espectro hasta tener los resul
tados de cultivos (importante cubrir los grmenes que habitualmente pro
ducen infecciones cutneas y gram negativos): ampicilina + gentamicina.
Urgencias ginecolgicas 775
Si hay buen estado general, afebril, buen seguimiento mdico: tra
tamiento ambulatorio con antibitico oral durante 7-14 das (cefa-
losporinas de 1
a
generacin, amoxicilina clavulnico.) y revisin en
24 horas por su pediatra.
En todos los casos, si hay fluctuacin, consultar al cirujano para valo
rar el drenaje.
ALTERACIONES GENITALES CONGNITAS
Himen imperforado
Concepto
Es la malformacin ms frecuente de la vagina y la anomala obstruc
tiva ms comn del tracto genital femenino.
Es causa de amenorrea primaria en adolescentes.
Clnica
Formas de presentacin posible:
En el periodo neonatal, suele ser un hallazgo casual o presentarse
como masa abdominal.
La mayora se diagnostica en la edad de la menarqua, manifestndose
como un dolor cclico con amenorrea primaria.
En la exploracin fsica, la vagina est distendida por la sangre acu
mulada de la menstruacin (hematocolpos), que puede aumentar y dis
tender el tero (hematmetra) y las trompas (hematosalpinx), apare
ciendo masas abdominales palpables.
Puede producirse retencin urinaria aguda por compresin del ur
ter/uretra por la sangre acumulada, disuria, infeccin urinaria... sta
es la complicacin que requiere una intervencin ms urgente.
Rara vez, antes de la menarqua, se acumulan secreciones vaginales
mucoides, apareciendo un hidrocolpos.
Diagnstico
Fundamentalmente, anamnesis y exploracin fsica/genital.
Tratamiento
Si se sospecha: remitir a ginecologa para valoracin y tratamiento
(siempre quirrgico: incisin en cruz sobre la membrana himeneal).
Fusin de labios menores
Concepto
Es una anomala adquirida que suele verse en nias menores de 6 aos
(3-7%), y, con frecuencia, es asintomtica.
Patogenia
Las lesiones normalmente se asocian con inflamacin local y estados
hipoestrognicos en preadolescentes.
Clnica
Puede causar infecciones urinarias de repeticin y dificultad en la mic
cin.
Diagnstico
Inspeccin de los genitales externos.
Tratamiento
Separacin mecnica de los labios menores con ayuda de un objeto no
punzante (Ej., bastoncillo de odos), siempre que se separen con facilidad
y sin causar traumatismo. Posteriormente, aplicar crema de estrgenos tpi
ca durante 1 semana. Este tratamiento es efectivo en el 90% de los casos.
TRAUMATISMOS GENITALES
Son rarsimos. Aunque la mayora son accidentales, se debe tener
un alto ndice de sospecha de abuso sexual.
Distintos mecanismos de produccin:
Quemaduras: la cicatrizacin vulvar es, generalmente, rpida (tejido
bien vascularizado); aunque puede realizarse de forma anmala con bri
das y deformaciones.
Tratamiento inicial similar a la de cualquier quemadura; en un segundo
tiempo, ciruga plstica.
Traumatismos accidentales: las contusiones vulvoperineales (patadas,
cadas a horcajadas, sillines.) comprimen los msculos y tegumentos
sobre la pelvis sea y originan la ruptura de pequeos vasos. La reab
sorcin de hematomas puede producir esclerosis cicatriciales que pue
den estenosar, secundariamente, la vulva o vagina.
Las heri das penet r ant es por empal ami ent o pueden t ener consecuen
ci as graves por l esi n de rganos veci nos.
Es f undament al avisar al gineclogo de guar di a y/ o al ci ruj ano pedi
tri co segn ti po de l esi n ante l a que nos encontr emos.
DISMENORREA
Concepto
El dol or menstr ual es uno de los principales motivos de consulta en
adolescentes (1/5 parte, en l os dos pri meros aos tras l a menarqu a) .
Lo fundamental: di f er enci ar si exi st e una anomal a pl vi ca subyacen
te o no (di smenorrea pri mari a o secundari a) .
Etiopatogenia
I ncr ement o anormal en l a acti vi dad ut eri na debi do a un aument o en
l a pr oducci n ut eri na de pr ost agl andi nas (PGs), concomi t ant ement e con
l a cada de ni vel es de esteroi des ovri cos en l a menstruaci n.
Tipos/clnica
Di smenorrea pri mari a:
- Pat ogeni a mul ti f act ori al : exceso de s nt esi s de PGs endometri al es,
f act or es psi col gi cos (menor umbr al del dol or , experi enci as mat er nas
si mi l ares).
- Ini ci o precoz tras la menarqua (6-12 meses despus) .
- Mxi ma i nci denci a (72%) entre l os 17-18 aos.
- Cl ni ca:
- Dolor de tipo clico, ms i nt enso en zona supr apbi ca, pudi n
dose i rr adi ar a r egi n l umbar , f osas i l acas y musl os. Se i ni ci a unas
horas antes de l a menstr uaci n y se hace mxi mo dur ant e el pri
mer da de l a mi sma. La duraci n es vari abl e (horas hasta 2-3 das).
- En ms del 50% de l os casos, se acompaa de nuseas/ vmi tos,
asteni a, di arrea, mareo, cefal ea.
Di smenorrea secundari a:
- Exi ste un proceso orgni co responsabl e.
- Pri nci pal es causas: endometriosis (l a ms frecuent e a esta edad),
enfermedad i nfl amatori a pl vi ca, tumores uteri nos, mal formaci o
nes geni t al es.
- Inicio ms tardo, varios aos tras la menarqua (> 18-20 aos).
- Incidencia: entidad infrecuente en la adolescencia.
- Clnica: dolor ms continuo, persistente y sordo, que va en aumen
to durante los das de la menstruacin.
Diagnstico
Orientado a excluir enfermedades que pueden causar dismenorrea secun
daria. Basado en: anamnesis (edad de la menarqua, frecuencia y severidad
del dolor, medicacin utilizada, caractersticas del ciclo, actividad sexual,
antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.) y exploracin
fsica (genitales externos, buscando signos de infeccin, de actividad sexual,
secreciones,.; los genitales internos se explorarn si hay signos de activi
dad sexual, por el gineclogo) ecografa plvica.
Otras patologas ginecolgicas, estreimiento, enfermedad inflamatoria
intestinal, trastornos psicgenos.
Tratamiento
Dismenorreas primarias:
En casos leves-moderados: ibuprofeno (fundamentalmente, en presen
tacin de granulado/efervescente).
Remitir a consultas de ginecologa de manera ambulatoria para valora
cin y tratamiento si:
- La dismenorrea es de intensidad importante.
- Dolor que no cede con el tratamiento habitual.
- Si se sospecha dismenorrea secundaria o primaria de difcil control.
TORSIN OVRICA
Concepto
Torsin del ovario sobre sus ligamentos, dando lugar a un compromi
so en la circulacin del mismo.
Etiopatogenia
En la edad peditrica:
Quistes ovricos.
Neoplasias ovricas.
Ligamento tero-ovrico alargado (facilita el movimiento excesivo del
ovario).
Es una urgencia ginecolgica: el compromiso del pedculo vascular
del ligamento suspensorio del ovario, al torsionarse, impide el flujo veno
so y el linftico as como la llegada de sangre arterial, conduciendo a la isque
mia, infarto, necrosis, hemorragia del ovario y a la prdida de la funcin de
ese ovario de forma definitiva si no se trata con urgencia.
Clnica
Neonatos: sntomas inespecficos: rechazo del alimento, vmitos, dis
tensin abdominal e irritabilidad.
Muchas veces ya se conoce la existencia de quistes ovricos por ecogra
fas prenatales.
Nias: dolor abdominal agudo, intenso, en hipogastrio, de inicio sbi
to, a menudo asociado a nuseas y vmitos (70%). En ocasiones el dolor
se puede irradiar a espalda y flancos.
Diagnstico
Debe sospecharse torsin ovrica en toda nia o mujer con dolor abdo
minal bajo y masa anexial.
Basado en la clnica, exploracin fsica, diagnstico por imagen (ecogra
fa, eco-Doppler, resonancia magntica). Diagnstico definitivo: hallazgos
quirrgicos.
Embarazo ectpico, ruptura de quistes, apendicitis, enfermedad infla
matoria plvica, endometriosis...
Tratamiento
Es un abdomen agudo y el tratamiento es quirrgico urgente.
EMBARAZO
Se estima que 1/10 adolescentes se quedan embarazadas cada ao.
Hasta un 10-15% tienen un aborto espontneo y un 1-2%, un embarazo
ectpico.
Clnica
El motivo de consulta ms frecuente suele ser el dolor abdominal o el
"no encontrarse bien".
Los sntomas tpicos del embarazo son: amenorrea, trastornos menstrua
les (fundamentalmente, por ciclos anovulatorios), cansancio, mareos, sncopes,
nuseas/vmitos (especialmente, matutinos), polaquiuria, aumento de peso.
Diagnstico
Es fundamental tener un alto ndice de sospecha.
Anamnesis, exploracin fsica (buscar cambios en la exploracin suges
tivos: mamas aumentadas de tamao, arola hiperpigmentada, crecimiento
de los pezones., aunque hasta pasadas unas semanas no son evidentes).
Ante la mnima sospecha, pedir siempre un test de embarazo.
Tratamiento
Si se confirma la sospecha diagnstica, remitir a consultas de obstetri
cia de alto riesgo.
Embarazo ectpico
Importante incluirlo en el diagnostico diferencial del dolor abdominal
en adolescentes.
La mayora se producen en la trompa de Falopio.
Factores predisponentes: enfermedad inflamatoria plvica previa o
historia de embarazo ectpico anterior.
Sntomas clsicos: amenorrea (75%) sangrado vaginal leve-moderado
dolor abdominal (inicialmente, unilateral; posteriormente, generalizado y
con defensa, tras la rotura tubrica y aumento del sangrado en peritoneo).
En raras ocasiones, se presenta como sncope o shock hipovolmico,
pudiendo constituir una urgencia mdica.
Diagntico/ tratamiento: anamnesis y clnica sugestiva + exploracin
fsica (dolor a la palpacin plvica y de la abdominal, palpacin de
una masa anexial en el 50% de los casos).
Ante la sospecha clnica
Si la paciente est estable: realizar test embarazo /deteccin hCG en san
gre / orina + hemograma + ecografa y avisar a ginecologa para valoracin.
Si es inestable: coger va, control estrecho de constantes. Valorar administrar
analgsicos y fluidoterapia intravenosa, avisar urgentemente a ginecologa.
HEMORRAGIAS GENITALES
Lo fundamental en el servicio de urgencias es: comprobar la estabili
dad hemodinmica, identificar el origen del sangrado y evaluar la
prdida de sangre.
Se pueden distinguir dos tipos diferentes:
Hemorragias prepuberales: sangrado vaginal
Concepto
En la pubertad, la telarqua suele preceder a la menarqua.
En nias con sangrado vaginal prepuberal sin desarrollo mamario, casi
nunca existe una causa endocrinolgica subyacente.
En neonatos, puede aparecer una secrecin vaginal mucosa o un peque
o sangrado vaginal secundarios a la exposicin, durante el embarazo, a
altos niveles de estrgenos. Son autolimitadas.
Cuerpo extrao vaginal (fundamentalmente, en nias de 3-9 aos).
Trauma genital.
Abuso sexual.
Vaginitis infecciosas (especialmente, por Shigella).
Exposicin accidental a estrgenos (es raro que produzca la suficiente
estimulacin endometrial en nias prepberes para producir sangrado).
Otras ms raras: tumores vaginales, presentacin infrecuente del sn
drome de McCune-Albright.
Diagnstico/tratamiento
Historia clnica y exploracin fsica:
Ante cualquier hallazgo sugestivo de cuerpo extrao, trauma genital,.
derivar a ginecologa para valoracin de pruebas complementarias y tra
tamiento.
Si hay signos de infeccin local, vase tema Vulvovaginitis.
Es fundamental recordar que, ante cualquier sangrado vaginal, hay que
considerar siempre el diagnstico de abuso sexual.
Hemorragia uterina disfuncional
Concepto
Es un sangr ado menstr ual i rr egul ar , pr ol ongado o excesi vo, de ori gen
endometri al .
Exi st en di sti nt os patr ones: metr orr agi a (sangr ado i rr egul ar o ac cl i co) ,
menorr agi a (sangr ado excesi vo en dur aci n o canti dad) , ol i gomenorr ea (san
grado i nfrecuent e e i rregul ar > 45 das de i nterval o) .. .
Patogenia
La mayor a secundari as a anovul aci n, por l o que son ms fr ecuent es
en l os dos pri mer os aos tr as l a menar qu a. Otr os f act or es que pueden pr o
duci r anovul aci n son: estr s, cambi o de peso, enf ermedad cr ni ca, qui s
tes ovri cos.).
En ms r ar as ocasi ones puede asoci arse con enf ermedad si st mi ca o
l ocal , por l o que se debe eval uar cui dadosament e.
Clnica
Patrn tpi co: sangrado prol ongado o excesi vo al ternando con peri odos
de amenorr ea.
Dol or, fi ebre, secreci n vagi nal . est n ausent es.
Infecci ones gi necol gi cas (enfermedad i nfl amatori a pl vi ca.).
Cuerpos extraos
Compl i caci ones del embarazo (aborto, embarazo ectpi co.) .
Traumas geni tal es.
Trastornos endocri nos (hi poti roi di smo/ hi per ti roi di smo, al teraci ones adre -
nal es, sndrome ovari os pol i qusti cos.).
Medi caci ones (anti coagul ant es.).
Coagul opat as, al teraci ones pl aquet ari as.
Tumores.
Al teraci ones anat mi cas (qui stes ovri cos.).
Etc.
Diagnstico
Es un di agnosti co de excl usi n.
Fundamental hacer una buena anamnesis (menarqua y caractersticas
de los periodos; actividad sexual; medicaciones; patologa endocrina a otros
niveles, estrs; enfermedades crnicas; sangrados a otros niveles.) reco
giendo, a su vez, historia familiar de sangrados anormales.
Exploracin fsica, fundamentalmente poner atencin en los signos vita
les, signos de sangrado en otras localizaciones, signos indirectos de emba
razo,.
Examen ginecolgico, por medio de parte interconsulta a ginecologa.
Peticin de pruebas complementarias por su parte segn sospecha
diagnstica/clnica.
Tratamiento
Siempre debe ser evaluado por un gineclogo, de manera ambulatoria
o por medio de interconsulta en funcin de la importancia del sangrado y
situacin clnica del paciente.
En casos de hemorragia severa (descenso severo de Hb (hasta < 10
g/dl) y hematocrito (< 28%) con signos clnicos de hemorragia agu-
da-shock (taquicardia, hipotensin, relleno capilar retardado.), es
prioritario restablecer adecuada volemia y avisar inmediatamente a
ginecologa.
ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PLDORA POSTCOITAL
Anticonceptivos orales
Concepto y mecanismo de accin
Es el mtodo anticonceptivo reversible ms usado, con una tasa de fallo
de alrededor del 8%.
Tienen, adems, mltiples efectos no anticonceptivos beneficiosos en
el tratamiento del hiperandrogenismo, dismenorrea y menorragia.
Los anticonceptivos orales (AO) ms comunes consisten en la combina
cin de un estrgeno y un progestgeno:
La accin anovulatoria se produce por inhibicin de las gonadotro-
pinas: el progestgeno inhibe la secrecin de LH, evitando la ovula
cin, y el estrgeno suprime la FSH evitando la seleccin del folculo
dominante.
A su vez, producen cambios en el moco cervical, en el peristaltismo
de las trompas,.que contribuyen a la accin anticonceptiva.
El estrgeno, adems, colabora para estabilizar el endometrio, evitan
do una descamacin irregular con sangrado intermenstrual y potencia
la accin del gestgeno, permitiendo disminuir su dosis.
Efectos colaterales
Fundamentalmente:
Efectos precoces: cefalea (el ms frecuente), sensibilidad mamaria,
cambios de carcter, nuseas, infecciones de orina, hirsutismo,
acn.
Amenorrea en algn ciclo (por el desarrollo de un endometrio atrfico)
o tras el fin del tratamiento.
Interacciones con otros frmacos (se acelera el metabolismo de los
AO con cualquier frmaco que aumente la actividad de las enzimas
microsomales hepticas (fenitona, fenobarbital, rifampicina.), con lo
que el efecto anticonceptivo puede disminuir.
Aumento del riesgo cardiovascular (algunos estudios apoyan un mayor
riesgo de infartos de miocardio, sobre todo en fumadoras).
Aumento de la tensin arterial (normalmente leve-moderado).
Aumento leve del riesgo de infarto isqumico, fundamentalmente los
compuestos con altas dosis de estrgenos.
Aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa.
Alteraciones en el metabolismo: resistencia leve a la insulina (raro que
produzca diabetes), aumento leve de triglicridos en sangre sin apenas
cambios en las cifras de LDL ni HDL.
Discutido mayor riesgo de cncer de mama (estudios contradictorios).
Aumento del riesgo de cncer de crvix (mayor cuanto mayor es el tiem
po de tratamiento). Sin embargo, disminuye el riesgo de padecer cn
cer de ovario y de endometrio.
Mayor riesgo de adenomas hepticos, sin embargo no hay estudios con
cluyentes que lo asocien a mayor riesgo de hepatocarcinoma.
Indicaciones y contraindicaciones absolutas
Pueden ser prescritos a la mayora de mujeres en edad reproductiva,
salvo:
Historia de enfermedad vascular (arterial o venosa).
Enfermedades cardiacas.
Sangrado vagi nal de ori gen no acl arado.
Cncer de mama di agnosti cado o sospecha del mi smo.
Embarazo o sospecha del mi smo.
Fumador as mayores de 35 aos e hi pertensas.
Hepat opat as agudas hasta que no se normal i ce el perfi l hepti co.
Anticoncepcin de emergencia o pldora post coital
La anti concepci n de emer genci a consi st e en el uso de un f rmaco o
di sposi ti vo con el fi n de pr eveni r un embar azo no deseado despus de
una rel aci n coi tal desprot egi da.
El 35% de l os coi t os dur ant e l a ovul aci n y en l a semana pr evi a pue
dan acabar en embar azo (menor ri esgo cuant o ms al ej ado de l a ovul aci n
[< 15%]) . El f rmaco habi t ual ment e admi ni str ado en Espaa es: Levo-
norgestrel (1.500 pg):
Es un pr epar ado hormonal que puede i nhi bi r o r etr asar l a ovul aci n,
al t er ar el tr ansport e de espermat ozoi des y vul o e i mpedi r l a i mpl ant a
ci n en el endometri o.
El pri mer compri mi do debe t omarse antes de que transcurran 72
horas despus del coi t o si n pr ot ecci n, y el segundo compri mi do debe
tomarse 12 horas despus del pri mero.
Es muy efi caz, per o puede haber f al l os ( embar azos) en un 2- 6% de
l as ocasi ones. Es ms seguro cuant o antes se admi ni stre.
Ef ect os secundari os escasos y poco fr ecuent es: nuseas, dol or abdomi
nal , cansanci o, dol or de cabeza, mar eo, t ensi n mamari a y vmi t os.
Suel en desapar ecer muy rpi dament e.
El si gui ent e peri odo suel e pr oduci rse si n apenas cambi o de f echas, aun
que puede aparecer antes o despus de l o esperado.
Se debe consul t ar al mdi co si se pr oduce un r etr aso mayor de 7
das.
Cual qui er f acul t ati vo mdi co ( pedi atr a, gi necl ogo, medi co de f ami
l i a.) est autori zado a prescri bi rl o a parti r de l os 16 aos.
Act ual ment e se vende en l as f armaci as si n necesi dad de pr escri pci n
mdi ca.
Las i ndi caci ones pri nci pal es para admi ni strarl a actual ment e son:
Coi to desprot egi do.
Acci dent es durant e el uso de un mtodo anti concepti vo regul ar .
Abusos sexual es.
Uso de sust anci as t er at ogni cas r eci ent es con r el aci n sexual de ri esgo
reci ente.
Deri var a urgenci as de gi necol og a.
BIBLIOGRAFA
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1
7.
Urgencias oftalmolgicas
A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado,
P. Tejada Palacios
INTRODUCCIN
La patologa oftalmolgica es un motivo de consulta a tener en cuenta
en los servicios de urgencias de pediatra. La mayora de consultas pueden
ser manejadas por el pediatra, por tratarse de cuadros banales. Es impor
tante distinguir aquellos casos que requieren valoracin por parte del oftal
mlogo.
OJO ROJO
Representa el motivo de consulta ocular ms frecuente. Requiere una bue
na anamnesis y una exploracin cuidadosa, que nos permita orientar la causa.
Datos importantes a recoger en la anamnesis: forma de inicio, presen
cia de dolor, unilateralidad o bilateralidad, alteraciones en la visin, foto
fobia, traumatismo previo, episodios previos y uso de lentes de contacto.
Evaluacin: agudeza visual, tamao y reactividad pupilar, presencia de
secreciones, exploracin de prpados y pestaas (importante evertir los pr
pados), exploracin de movimientos extraoculares. Importante examinar
la crnea con tincin de fluorescena al 2%.
Orientacin diagnstica en el ojo rojo:
A continuacin se repasan las patologas que se manifiestan con ojo
rojo. (Tabla I).
Conjuntivitis
Se caracteriza por hiperemia conjuntival, que se acompaa de secre
cin, picor o escozor y sensacin de cuerpo extrao. Habitualmente no dolo-
rosa, salvo en casos de afectacin corneal.
788 A.M. Marcos Oltra, A. Dorado Lpez-Rosado, P Tejada Palacios
TABLA
I. Signos/sntomas Patologa ocular
Afectacin de la agudeza visual Lesin corneal, uvetis, glaucoma, traumatismo
Dolor Patologa corneal, glaucoma agudo, epiescleritis
Fotofobia Patologa corneal, uvetis, traumatismo
Alteracin pupilar Uvetis, traumatismo
Epifora Obstruccin congnita del conducto lagrimal, glaucoma
Megalocrnea Glaucoma congnito
Secreciones Conjuntivitis
Sensacin de cuerpo extrao Conjuntivitis, cuerpo extrao
Conjuntivitis bacteriana: los grmenes ms frecuentes son S. aureus, H.
influenzae y S. pneumoniae. El tratamiento consiste en antibiticos de
amplio espectro empricos en colirio (trimetoprim-polimixina, gramici-
dina-neomicina-polimixina B). Medidas higinicas (lavado de manos,
gasas de un solo uso, etc.) Lavados frecuentes previos con suero fisio
lgico. Nunca ocluir el ojo. Sospechar obstruccin de va lagrimal en lac
tantes con episodios repetidos.
Conjuntivitis vrica: la causa ms frecuente es el adenovirus (fiebre adeno-
faringoconjuntival). Suele ir acompaado de cuadro respiratorio de vas
altas. Es frecuente el hallazgo de adenopata preauricular unilateral, inten
so enrojecimiento, secrecin abundante y la formacin de membranas o
pseudomembranas. Tratamiento con lavados frecuentes con suero fisiol
gico, retirada de membranas o pseudomembranas con hemosteta y gene
ralmente colirio antibitico para evitar sobreinfeccin bacteriana. Advertir
del riesgo de contagio. La duracin del cuadro es de 2-6 semanas.
Conjuntivitis alrgica: en nios con alergia conocida o como nica mani
festacin. Picor intenso que hace que el nio se frote los ojos, con ries
go de sobreinfeccin bacteriana. Tratamiento: evitar la exposicin al
alergeno, antihistamnico en colirio, como olopatadina o azelastina cada
12 h, 2-3 semanas. En los casos ms graves se pueden aadir corticoi-
des tpicos.
Conjuntivitis qumica: por contacto con sustancias irritantes. El trata
miento consiste en lavado abundante con agua o suero salino y anti
bitico tpico. Precisa valoracin por especialista en caso de contacto
con cidos o lcalis.
Urgencias oftalmolgicas 789
TABLA II.
Signos/sntomas Viral Bacteriana Alrgica
Hiperemia Moderada Intensa Leve
Lagrimeo Profuso Moderado Moderado
Quemosis Intensa Puede haber Importante
Secrecin Escasa, clara Abundante, purulenta Escasa, clara
Picor Mnimo Mnimo Importante
Conjuntiva bulbar Folculos Papilas Papilas
Adenopata Frecuente Rara Rara
Membrana/pseudom Frecuente si hay adenovirus Posible No
TABLA III.
C. de inclusin C. gonoccica C. herptica Otras
- La ms frecuente - Menos frecuente - VHS II - Estafilococo,
- Chlamydia tracomatis gracias a la profilaxis - 2
a
semana de vida neumococo,
- A partir del 6 da - A los 2-4 das, posible - Vesculas en prpado estreptococo,
- Inclusiones hasta las 3 semanas Posible afectacin E. coli.
citoplasmticas - Riesgo de invadir de crnea, - Primera semana
en el frotis crnea, ulceracin, a veces lcera - Antibiticos amplio
- Puede asociar perforacin y dendrtica. espectro tpicos
cuadro sistmico: endoftalmitis - Aciclovir tpico y (ver arriba)
otitis, neumonitis - Dosis nica de sistmico a 80 * Valorar tratamiento
- Eritromicina sistmica ceftriaxona mg/kg/da cada 6 h, sistmico en caso de
40mg/kg/da IV, 4 dosis 25-50 mg/kg IV/IM 5-7 das infeccin por
14 das y vigilancia estrecha neumococo
(descartar
complicaciones)
Oftalma neonatorum: aparece en el primer mes de vida, por contagio
en el canal del parto (tambin posible en cesrea). Siempre coger culti
vo. Profilaxis con tetraciclina tpica en pomada o povidona yodada al
5%, una aplicacin tras el parto.
Se recomienda valoracin por oftalmlogo en caso de conjuntivitis ade-
novrica, conjuntivitis qumica y oftalma neonatorum.
Queratitis aguda o erosin corneal
Proceso inflamatorio de la crnea que se caracteriza por dolor inten
so, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo e inyecciones conjuntival y ciliar. La
expl or aci n con fl uor esce na mostr ar una l esi n fl uo- posi ti va. El dol or di s
mi nuye de f orma i mpor t ant e con col i ri os anest si cos, aunque no deben
usarse como tratami ent o.
En gener al , l as quer ati ti s deben ser val or adas por un of t al ml ogo, en
especi al en el caso de l as quer ati ti s de eti ol og a i nf ecci osa, en l as que si em
pre hay que coger cul ti vo.
Querati ti s no i nfecci osas:
- Traumti cas: por erosi n di recta o por cuerpo extrao.
- Fsi ca/qumi ca: por radi aci n UVA, ci dos/bsi cos.
- Por exposi ci n: en casos de exoftal mos, parl i si s faci al .
Trat ami ent o: r eti rada de cuer pos ext raos, l avado abundant e con sue
ro fi si ol gi co y tr at ami ent o gener al . En quer ati ti s tr aumti cas o por agen
tes fsi cos/qumi cos col i ri o de azi tromi ci na cada 12 h, 3 das.
Querati ti s i nfecci osas:
- l cer a bact eri ana: gener al ment e secundari as a tr auma cor neal pr e
vi o. Se r ecomi enda coger muestr a par a cul ti vo. Eti ol og a: gr am posi
ti vos y negati vos. Tr at ami ent o con anti bi ti co t pi co cada 2- 4 hor as
y val or ar anti bi ti co si st mi co. En por t ador es de l ent es de cont act o,
cubri r Pseudomonas con qui nol ona tpi ca, 7-10 das.
- Quer ati ti s her pti ca: l cer a con patr n dendr ti co. En gener al , suel e
exi sti r el ant ecedent e de epi sodi os pr evi os o tr at ami ent o con cor ti -
coi des. Tr at ami ent o gener al y aci cl ovi r pomada of t l mi ca 5 veces/ d a,
7- 10 d as. Si empr e descar t ar af ect aci n cor neal ant e l esi ones her p-
ti cas peri ocul ar es o con afectaci n nasal .
Tratamiento general de todas las queratitis
Dur ant e 1 semana, anti bi ti co t pi co pr ofi l cti co, anal gesi a or al , l ubri
caci n i nt ensi va (l agri mas arti fi ci al es dur ant e el d a y pomada dur ant e l a
noche) . Si hay dol or muy i nt enso, col i ri o ci cl opl j i co 1% cada 8 h, 3 d as.
Es i mportant e el segui mi ent o.
Uvetis anterior
Es r el ati vament e r ar a en l a i nf anci a. Suel e t ener curso i nsi di oso y cr ni
co. La causa ms fr ecuent e es l a ar tri ti s i di opti ca j uveni l . Se mani fi est a gene
ral ment e con pr di da de vi si n gr adual y al t er aci ones pupi l ar es. En r ar as
ocasi ones exi sten l os si gnos tpi cos de oj o roj o (i nyecci n ci l i ar), dol or y reac
cin en cmara anterior. Todo cuadro reumatolgico se debe derivar a un
oftalmlogo para valoracin.
Hiposfagma
Es una hemorragia subconjuntival "en sbana" asintomtica, locali
zada entre la conjuntiva y la epiesclera. Es importante para el diagnstico
diferencial observar que respeta una lnea de conjuntiva perifrica a la cr
nea. Puede causar sensacin de cuerpo extrao, pudiendo aumentar de
tamao o sufrir cambios de color con la evolucin. Las causas ms fre
cuentes sern:
No traumticas: tos, estornudos, HTA, trastornos de la coagulacin, etc.
Traumticas. En los casos de trauma severo, precisa valoracin por un
oftalmlogo.
Epiescleritis
Inflamacin de la epiesclertica. Puede existir escozor y sensacin de
cuerpo extrao acompaado de enrojecimiento localizado en un sector de
la conjuntiva. Existe dilatacin de los vasos epiesclerales que, tras instilacin
de anestsico y al deslizar una torunda por la zona, se desplazarn fcilmen
te con la conjuntiva. El tratamiento consiste en antiinflamatorios tpicos,
como ketorolaco o diclofenaco, cada 8 horas, 7 das.
TRAUMA OCULAR
Son relativamente frecuentes, siendo lo ms comn las lesiones bana
les: corneales y conjuntivales. Siempre es recomendable la valoracin por
un oftalmlogo.
Labor del pediatra: orientar el diagnstico, intuir el pronstico e informar.
Es fundamental evitar iatrogenia en todo trauma ocular grave.
Un ojo perforado es una urgencia oftalmolgica grave.
Puntos clave en la valoracin del traumatismo ocular
No tocar el globo ocular: si hay que abrir los prpados, no hacer pre
sin sobre el globo ocular, si es posible hacerlo sobre el reborde orbi
tario.
Proteger el ojo: no precisa vendaje compresivo, slo evitar contacto con
cualquier noxa externa.
Comenzar tratamiento antibitico sistmico de amplio espectro de for
ma precoz.
No instilar ninguna sustancia tpica.
Traslado a un centro especializado para valoracin por un oftalmlogo.
Traumatismos palpebrales
Ante toda herida palpebral y/o facial debe explorarse el globo ocular.
Las heridas palpebrales en borde libre o mediales al punto lagrimal deben
ser remitidas al oftalmlogo, para valorar posible lesin de la va lagrimal
que pudiera precisar reparacin quirrgica.
Traumatismos del globo ocular
Exploracin bsica: agudeza visual, segmento anterior, fulgor (reflejo
pupilar rojo) y fondo de ojo.
Signos de sospecha: disminucin de la agudeza visual, lesin palpebral,
deformacin pupilar y salida del contenido intraocular.
PATOLOGA LAGRIMAL
Obstruccin congnita del conducto lagrimonasal
Se trata de la patologa lagrimal ms frecuente en la infancia. Produce
epifora y conjuntivitis de repeticin en el lactante.
Tratamiento: masaje cuidadoso del saco lagrimal y antibioterapia en
casos de sobreinfeccin. Lo ms frecuente es la remisin antes de los
6-12 meses de vida. En los casos en que persista, se derivar al oftal
mlogo para sondaje.
Dacriocistocele (o mucocele)
Recibe este nombre la distensin del saco lagrimal no infecciosa, por
torsin y cierre de la entrada del canalculo comn, impidiendo la salida
retrgrada de las secreciones acumuladas. Es un trastorno poco frecuente
que se presenta como una tumefaccin azulada nasal e inferior al canto
medial en las primeras semanas de vida, sin signos inflamatorios.
Complicaciones: dacriocistitis y celulitis preseptal.
Tratamiento: masaje local y antibiticos en casos de sobreinfeccin secun
daria. Si no se resuelve espontneamente, puede requerir interven
cin quirrgica.
Dacriocistitis aguda
Sobreinfeccin bacteriana del saco lagrimal, muchas veces de un dacrio-
cistocele. Patologa muy poco frecuente que precisa inicio de antibiticos
empricos de forma precoz, al igual que la celulitis preseptal.
Signos y sntomas: dolor, que aumenta a la presin sobre el saco lagri
mal, edema y enrojecimiento en porcin interna del prpado inferior,
epifora, secrecin mucosa o mucopurulenta y, a veces, fiebre.
Tratamiento:
- Valorar ingreso para controlar seguimiento y asegurar tratamiento,
especialmente en los menores de 1 ao (mayor riego de bacteriemia
en lactantes).
- Aplicar calor seco y masaje local 3-4 veces al da.
- Analgesia va oral.
- Antibitico tpico de amplio espectro.
- Amoxicilina-clavulnico (amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/da) cada 8
horas,7-10 das.
- En casos graves, puede precisar drenaje del lquido acumulado en
el saco lagrimal (nunca sondaje en fase aguda).
Remitir al oftalmlogo para valoracin y control de la evolucin.
Si no hay mejora en 48 horas, valoracin de hospitalizacin con anti
bitico intravenoso.
Dacrioadenitis aguda
Patologa inflamatoria de la glndula lagrimal poco frecuente que, en
los nios, suele ser de origen infeccioso. Ms frecuente afectacin bilateral.
Asociada a infecciones sistmicas, como el sarampin, mononucleosis infec
ciosa, herpes zoster y otras. El dato clnico caracterstico: signo de la S. A
la exploracin, la glndula est caliente y dolorosa a la palpacin. Tratamien
to antibitico sistmico.
Blefaritis, orzuelo y chalazin
Se llama orzuelo a la inflamacin de una glndula del borde palpebral.
Produce dolor, que se acompaa de tumefaccin eritematosa. Tiende a la
resolucin espontnea, por drenaje de la coleccin al exterior. El tratamien
to consiste en higiene del prpado, aplicacin de calor seco local y pomada
antibitica profilctica (se pueden asociar corticoides) durante 2-3 semanas.
Cuando el proceso se cronifica, recibe el nombre de chalazin. No es
doloroso, aunque puede cursar con exacerbaciones inflamatorias (tratamien
to igual que en el orzuelo). Si no se resuelve espontneamente, puede pre
cisar ciruga.
La blefaritis favorece la formacin de orzuelos. Se produce por dep
sito de secreciones oleosas en la salida de las glndulas del borde palpebral,
con inflamacin acompaante. Cursa con eritema y escamas en la base
de las pestaas. Tratamiento: higiene palpebral.
ALGUNOS FRMACOS USADOS EN OFTALMOLOGA PEDITRICA
(Tabla IV)
TABLA IV. Etiologa de las adenopatas en relacin con la localizacin
Antibiticos tpicos
Gramicidina-neomicina-polimixina B: Oftalmowell colirio
Eritromicina: Oftalmolosa Cusi Eritromicina
pomada
Polimixina-trimetoprim: Oftalmotrim
colirio y pomada
Ciprofloxacino: Oftacilox
colirio y pomada
Ofloxacino: Exocin
colirio
Tobramicina: Tobrex colirio y ungento
*Hidrocortisona-oxitetracicliona-polimixina B: Terracortril
poamada oftlmica

Antivirales Aciclovir: Zovirax pomada oftlmica
AINES tpicos Diclofenaco Lepori
colirio unidosis
Antihistamnicos tpicos
Olopatadina: Opatanol colirio
Azelastina: Corifirina colirio
Lgrimas artificiales
Pomada lubricante
Artific
colirio unidosis o Acuolens
colirio unidosis (hipromelosa)

Lubrifilm pomada oftlmica
o Lipolac gel oftlmico

Higiene palpebral Ocunet toallitas

LEUCOCORIA
Signo clnico consistente en reflejo pupilar blanquecino que se obser
va al dirigir una fuente de luz a los ojos del nio. Ser importante su estu
dio por el especialista, dado que algunas de sus causas pueden comprome
ter la visin y la vida del nio.
Causas: retinoblastoma y otros tumores, catarata, vtreo primario hiper-
plsico (vasculatura fetal persistente), retinopata de la prematuridad
(estadio 5: desprendimiento total de retina), colobomas coriorretinia-
nos, uvetis, displasia retiniana, enfermedad de Coats, etc.
BIBLIOGRAFA
1. Oftalmologa peditrica y estrabismo. American Academy of Ophthalmology.
Elsevier. 2008.
2. Justis PE. The Wills Eye Manual. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
3. Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. Elsevier. 2005.
4. Atlas de Urgencias en Oftalmologa. Vols. I y II. Editorial Glosa, 2001.
5. Cloherty JP Manual de Neonatologa. 6a Edicin. 2008.
1
8.
Urgencias otorrinolaringolgicas
A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn,
I. Amores Hernndez, M.A. Villafruela Sanz
CUERPOS EXTRAOS
La introduccin de cuerpos extraos en odo y nariz es frecuente en
nios siendo la anamesis dificultosa en muchas ocasiones. Siempre deber
interrogarse acerca del inicio y evolucin del proceso, descartando antece
dentes mdico-quirrgicos.
Odo externo
Etiologa: introduccin voluntaria o accidental de cuerpos inertes o ani
mados. La gran mayora son pacientes entre los 6 meses y 6 aos.
Clnica: otalgia, dolor a la masticacin, otorragia (si es traumtica), tos
(por estimulacin del X par craneal), acufeno intermitente (en insectos) e
hipoacusia de transmisin. Puede asociar otorrea si es de larga evolucin.
Diagnstico: otoscopia con visualizacin directa del cuerpo extrao.
Diagnstico diferencial con tapn de cerumen (que, en funcin de su
composicin y tiempo de evolucin, ser de diferentes consistencia y
color) y tumores del conducto auditivo externo (CAE).
Tratamiento: la extraccin de un cuerpo extrao en pacientes peditri
cos debe practicarse previa inmovilizacin correcta del paciente median
te una sbana, buena iluminacin y materiales adecuados. La extrac
cin del cuerpo extrao vara dependiendo de las caractersticas del mis
mo. En su gran mayora, los cuerpos extraos ticos pueden ser extra
dos mediante instilacin. Se procede traccionando del pabelln auricu
lar en direccin posteroinferior, despus se introduce agua templada
(37C, para evitar asociar estimulacin vestibular con temperaturas extre
mas) a presin contra la pares posterior del CAE con una jeringa de
50 cc. Est contraindicado en el caso de sospecha o antecedentes cono-
798 A. Snchez Barrueco, G. Zayas Pavn, I. Amores Hernndez, M.A. Villafruela Sanz
cidos de perforacin timpnica, cuerpos extraos vegetales (porque, al
hidratarse, pueden aumentar su volumen y dificultar su posterior extrac
cin), antecedentes quirrgicos otolgicos recientes o portadores de
tubos de ventilacin.
Salvo una exposicin del cuerpo extrao muy prxima a la entrada del
CAE (tanto que se vea externamente sin necesidad de otoscopio), deben
evitarse maniobras de extraccin instrumental, sobre todo con pinzas,
que pueden desplazar el cuerpo extrao, causando mayores lesiones
(se emplean ganchos romos y otro instrumental especfico). En el caso
de que se produzcan lesiones o instilacin de agua en el odo perfora
do, se recomienda pauta de fluorcinolona-sulfato de neomicina o tobra-
micina o ciprofloxacino en mayores de 6 aos, tpicos cada 8 horas.
En el caso de insectos, se sugiere la instilacin de anestsicos tpicos
(lidocana: 1-2%), aceite templado o alcohol al 70%, para matarlos pre
viamente a su extraccin. Aunque infrecuente, ante la sospecha de mia-
sis (infestacin larvaria), algunos autores recomiendan la administracin
previa del antihelmntico indicado (por ejemplo, ivermectina oral o tpi
ca), previa a su aspiracin por el especialista ORL.
Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de extraccin, impactacin
del cuerpo extrao, historia de perforacin timpnica, portador del tubo
de ventilacin, lesiones en el CAE, cuerpos extraos altamente erosivos
(pilas de botn), lavados realizados sobre odo perforado, miasis o aso
ciacin con otorragia y/u otorrea.
Fosas nasales (Algoritmo 1)
Etiologa: introduccin accidental o voluntaria. La mayora son nios de
3-5 aos.
Clnica: asintomtico o asociando rinorrea unilateral ftida, obstruccin
nasal y/o epistaxis. En casos de das de evolucin, puede presentar
sntomas de sinusitis aguda (fiebre y cefalea).
Diagnstico: la anamnesis resulta primordial aunque, en la mayora de
los casos, el propio paciente informa a sus padres de la presencia y el
tipo de cuerpo extrao, ante la imposibilidad de retirarlo. La explora
cin se realiza mediante un rinoscopio y, en su defecto, con un otosco
pio. Debe prestarse especial atencin a los cornetes inferior y medio, ya
que la mayora de los cuerpos extraos se ubican entre stos y el sep-
Urgencias otorrinolaringolgicas 799
ALGORITMO 1. Manej o de l os cuerpos extraos en CAE/fosas nasal es.
t o nasal . Si , tr as l a expl or aci n, no se encuent r a nada y per si st e l a sos
pecha de l a pr esenci a de cuer po extr ao, se puede sol i ci t ar un est udi o
de i magen (r adi ogr af a si mpl e o TAC cr aneal ) par a esti mar l a ubi caci n
y tamao del mi smo.
Diagnstico diferencial con: si nusi ti s uni l at er al , ost eomas y pol i posi s
nasosi nusal .
Tratamiento: i nt ent ar, en pri mer l ugar , si el paci ent e col abor a en l a expul
si n, l a espi r aci n nasal f or zada, ocl uyendo l a f osa nasal contr al at er al .
En caso de ser necesari a su extr acci n i nstr ument al , es t ambi n i mpr es
ci ndi bl e i nmovi l i zar pr evi ament e al paci ent e. Se pr ocede a l a extr acci n
con una sonda de Itard o un gancho abot onado, de atrs haci a adel an
te, arrastrando el cuerpo extrao hasta el exterior. En algunos casos
es conveniente la aplicacin de vasoconstrictores tpicos (oximetazoli-
na al 0,05%, Respir) previamente a la extraccin instrumental, con el
objetivo de disminuir la inflamacin asociada.
Debe evitarse el uso de pinzas, la extraccin en decbito supino y la rea
lizacin de maniobras bruscas, para evitar desplazar el cuerpo extrao
a la rinofaringe, con el consecuente riesgo de aspiracin. Tras confirmar
la extraccin y ausencia de otros cuerpos extraos, se recomienda indi
car lavados nasales con suero fisiolgico y valorar la necesidad de anti-
bioterapia.
Criterios de derivacin a ORL: imposibilidad de extraccin (por mala
visualizacin, profundidad del objeto, carencia de instrumental), epis
taxis, dudas de la presencia de otros objetos tras la extraccin o lesin
de mucosa asociada.
HEMORRAGIAS
Epistaxis (Algoritmo 2)
A pesar de que casi siempre en la edad infantil este proceso es banal y
de evolucin no grave, no debe ser considerado como un acontecimiento
sin importancia. La zona ms frecuente de sangrado es el rea de Kiessel-
bach (a ambos lados de la zona anteroinferior del tabique nasal).
Etiologa:
Local (la causa asienta en la propia fosa nasal) o sistmica. En el nio lo
ms frecuente son las causas locales (Tabla I).
Diagnstico:
Anamnesis completa destinada a establecer la existencia de una cau
sa, la cuanta y la repercusin sistmica, adems de estudiar la aso
ciacin con otras manifestaciones hemorrgicas (sangrado gingival,
hematemesis, hemoptisis, melenas, presencia de telangiectasias cut
neas, ...). Previamente a la exploracin ORL debe realizarse control
de los signos vitales y repercusin hemodinmica. Si persiste sangrado
en el momento de la visita a urgencias, con el paciente sentado, se
debe intentar localizar el punto sangrante mediante una rinoscopia
anterior que generalmente debe asociar la aspiracin de restos hem-
ticos, a partir de lo cual consideraremos la epistaxis como anterior
(benigna, proveniente, en el 90%, del rea de Kiesselbach) o posterior
ALGORITMO 2. Manej o de l as epi staxi s.
(de mayor gravedad, proveniente del rea de la arteria esfenopalati-
na). Adems de la exploracin nasal, se debe asociar exploracin oro-
farngea para valorar sangrado proveniente de rinofaringe, que puede
evidenciar el origen posterior del sangrado.
Tratamiento:
Medidas generales: en primer lugar, tranquilizar al paciente y a los fami
liares. Colocar al paciente sentado y con la cabeza ligeramente hacia
adelante para evitar la deglucin de la sangre. Posteriormente se reali
zar, por orden de importancia del sangrado:
- Compresin digital durante 3-5 minutos de la porcin anterior de
la pirmide nasal (por debajo de los huesos propios de la nariz). Muy
eficaz en la mayora de origen anterior (90% de los casos).
- Taponamiento nasal anterior. Algunos autores sugieren la colocacin
de algodn con anestesia tpica previa al taponamiento (lidocana
TABLA I. Causas de la epistaxis
Local Sistmica
Idioptica o constitucional Infecciones agudas (generalmente,
virales)
Microtraumatismo digital, limpieza nasal Trombopatas
(rea de Kiesselbach) - Prpura trombocitopnica idioptica
Traumatismos nasales - Leucemia
- Con fractura de huesos propios - Enfermedad de Werlhof
- Con fractura del tabique nasal - Tromboastenia de Glanzmann
Lesiones qumicas (tratamientos tpicos
nasales)
Coagulopatas
Vestibulitis - Furnculo nasal - Hemofilia
Perforacin septal - Macroglobulinemia de Waldestrom
Cuerpos extraos Anticoagulantes o antiagregantes
Rinitis seca Vasculopatas
Rinitis alrgica - Prpura de Schonlein-Henoch
Factores ambientales - Sndrome de Rendu-Osler-Webber
- Desecacin por aire
acondicionado/calefaccin
Enfermedad de von Willebrand
- Permanencia en altura
- Baja presin atmosfrica
Tumores benignos/malignos
Hemangioma capilar septal
Tumores rinofarngeos (fibroma
nasofarngeo)
10%, Xylonibsa), otros, sin embargo, proceden directamente al tapo
namiento con:
- Malla de celulosa oxidada (Surgicel) embebida o no en solucin
hemosttica de accin local como el acido tranexmico (Amchafi-
brin
) o aminocaproico (Caproamin
). Est especialmente indicado

en pacientes con epistaxis recurrentes de escasa cuanta, para evi
tar el constante trauma de la colocacin y extraccin del tapona
miento.
- Gasa embebida en pomada antibitica Terramicina (oxitetracicli-
na hidrocloruro, polimixina B sulfato) o, en su defecto, vaselina est
ril. Debe ser colocada siguiendo el suelo de la fosa nasal, en capas
sucesivas, sin perder la horizontalidad.
- Esponja quirrgica tipo Merocel. Debe ser cortada con bordes
romos dado que su medida suele superar la longitud nasal en
edad peditrica. Tras su colocacin, se humedece con suero fisio
lgico fro o con la propia sangre, ejerciendo presin sobre el vaso
sangrante.
Al finalizar el taponamiento se recomienda visualizar la orofaringe
para objetivar el control de la hemorragia, descartando sangrado acti
vo proveniente de la rinofaringe. La ausencia del ltimo, junto con la
estabilidad hemodinmica del paciente, son criterios indispensables
para el alta hospitalaria.
El taponamiento se retira habitualmente a las 48 a 72 horas. Se debe
r asociar tratamiento antibitico oral, si es necesario mantener el
taponamiento durante ms tiempo.
- Cauterizacin: tras aspiracin de restos hemticos, para la locali
zacin del origen del sangrado puede aplicarse lidocana al 1-2%
y vasoconstrictor tpico (oximetazolina al 0,05%, Respir) impreg
nado en un algodn colocado en la fosa nasal durante 5 minutos.
Posteriormente se procede a la cauterizacin del punto sangran
te con nitrato de plata (Argenpal) o acido tricloroactico. Se sugie
re delimitar el punto sangrante con aplicaciones mltiples circun
dantes, con la finalidad de aislar el vaso sangrante para, finalmen
te cauterizar el mismo. Est contraindicada la cauterizacin septal
bilateral simultnea por el riesgo de perforacin. Se recomienda
asociar taponamiento anterior con material reabsorbible tipo Sur-
gicel
.
Criterios de derivacin a ORL:
Epistaxis con repercusin hemodinmica, persistencia del sangrado a
pesar del taponamiento, episodios recurrentes resistentes a medidas
generales y sospecha de etiologa neoplsica.
Otorragia
Etiologa: infecciones del conducto auditivo externo (otitis externa, furn
culo) u odo medio (otitis media aguda supurada, miringitis bullosa),
traumatismos craneoenceflicos con o sin rotura de la membrana tim
pnica, laceracin secundaria a microtraumatismo digital o con baston
cillo tico, neoplasias, etc.
Tratamiento: en todos los casos se recomendar evitar la entrada de
agua en el conducto, durante al menos 10 das. Se proceder a la lim
pieza del contenido hemtico y valoracin del origen.
- En caso de mi cr otr aumati smo di gi t al , l acer aci n del CAE oti ti s ext er
na, i ndi car anti bi ti co t pi co con fl uoci nol ona-sul f at o de neomi ci na
3- 5 got as/ 8 h; o, en mayor es de 6 aos, ci pr ofl oxaci no got as, con
l a mi sma pauta, ambos durant e 7 das.
- Si es debi do a una ot i ti s medi a aguda supur ada, i ndi car anti bi ti co
or al ( amoxi ci l i na-cl avul ni co 80 mg/ kg/ d a, en tr es dosi s, dur ant e 7
d as, mxi mo 1 g/ 8 h o cef ur oxi ma axeti l o 50 mg/kg/ d a, en dos dosi s,
durant e 10 das, mxi mo: 500 mg/12 h).
- Si el sangr ado es de cuant a i mpor t ant e se pr oceder a t aponami en
t o con gasa de bor de o con Mer ocel , embebi do en anti spti co t pi
co got as o pomada anti bi ti ca (Terrami ci na) , r emi ti ndol o post eri or
mente al especi al i st a ORL.
Cri t eri os de deri vaci n a ORL: i mposi bi l i dad de val or aci n ot oscpi ca,
sospecha de fr act ur a de base del crneo o asoci aci n de per f or aci n
ti mpni ca traumti ca.
Hemorragias postquirrgicas: amigdalectomia y adenoidectoma
La gr an mayor a de el l as son de escasa cuant a, per o deben consi der ar
se como pot enci al ment e gr aves desde el pri nci pi o, dado que pueden com
prometer seri ament e l a vi da del paci ent e.
Hemorragia postamigdalectoma: Son debi das a persi st enci a del t ej i do
t onsi l ar, r ot ur a de vasos de l os pol os superi or o i nf eri or, o despr endi
mi ent o de l a pl aca de fi bri na. Se denomi nar pr ecoz o pri mari a cuan
do ocurr e en l as pri mer as 12 hor as del post oper at ori o, o t ar d a o secun
dari a cuando ocurr e dur ant e l os 5-10 d as del post oper at ori o, gene
ral mente de mayor gravedad que l a precoz.
En ambos casos es necesari o su i ngr eso hospi t al ari o y observaci n
dur ant e al menos 48 hor as, par a val or ar r ei nt ervenci n si f uer a pr e
ci so.
Hemorragia postadenoidectoma: es menos fr ecuent e que l a ant eri or .
Su eti ol og a ms fr ecuent e es l a persi st enci a de t ej i do adenoi de. En
gener al , el paci ent e acude por pr esent ar r est os mucohemti cos en boca
y nari z que, tras aspi raci n, se descart a sangrado acti vo.
En ambos casos es obl i gat ori a l a expl or aci n or of ar ngea par a descar
t ar sangr ado acti vo pr oveni ent e del l echo ami gdal ar ( f osa t onsi l ar) o de naso-
fari nge, col ocando al paci ent e con l a cabeza haci a adel ant e.
Manejo del paciente con hemorragia postoperatoria activa: control de
signos vitales, canalizacin de va perifrica, sueroterapia de mantenimien
to y control analtico (hemograma y coagulacin). Cabecero de la cama ele
vado, posicin de semisentado y chupar hielo.
Criterios de derivacin a ORL: en ambos casos, por mnimo que sea el
sangrado, debe ser valorado por el especialista ORL, quien estimar la indi
cacin de reintervencin u observacin durante al menos 48 horas.
TRAUMATISMOS
Odo externo
Heridas penetrantes: debe procederse a la limpieza de la herida quirr
gica, desbridamiento, sutura primaria sin dejar cartlago al descubier
to y cobertura antibitica oral con amoxicilina-clavulnico (100: 12,5)
a 40-80 mg/kg/da, oralmente, en tres dosis, durante 7 das. Valorar
estado de inmunizacin contra el ttanos y no mojar el odo en 7 das.
Otohematoma: se produce por traumatismos cerrados tangenciales que
provocan el acmulo de sangre entre el cartlago y el pericondrio, fuen
te nica de nutricin del cartlago auricular. Debe extraerse dicho ac-
mulo, dado que la evolucin es la necrosis del cartlago auricular con
una fibrosis deformante irreversible (oreja en coliflor) si no se trata rpi
damente. Cursa como una tumefaccin indolora rojo-violcea, casi siem
pre en la cara anterior, que deforma la silueta natural del pabelln auri
cular. La aspiracin de la coleccin puede conllevar la organizacin del
hematoma o la fibrosis de la zona, por lo que se debe proceder a una
incisin que siga el borde natural del hlix, en estricta asepsia para
disminuir el riesgo de pericondritis. Siempre se debe acompaar venda
je compresivo para evitar su reaparicin (se rellena el pabelln auricu
lar con gasa de borde a presin, se colocan abundantes gasas anterior
y posteriormente al mismo, la ltima para evitar la aparicin de intertri
go, finalmente se coloca un vendaje ceflico que no incluya el odo con-
tralateral). Asociar cobertura antibitica con cloxacilina, 50 mg/kg/da
cada 6 horas va oral o amoxicilina-clavulnico, 40-80 mg/kg/da, duran
te 7-10 das). Debe ser revisado peridicamente por un especialista ORL.
Traumatismos del CAE: los pacientes peditricos tienen una tendencia
a la introduccin de cuerpos extraos, a veces a consecuencia de ecce
mas atrficos que generan prurito. Las laceraciones del CAE son, fre
cuentemente, provocadas por bastoncillos ticos o similares. Siempre
debe asegurarse la integridad de la membrana timpnica y descartar la
parlisis facial. Generalmente no requieren de ningn tratamiento espe
cfico salvo que se sospeche sobreinfeccin, que ser tratada con la mis
ma pauta que las heridas inciso-contusas. Si la laceracin es de tama
o considerable, con posible riesgo de estenosis del conducto, podr
introducirse una gasa de borde o Merocel
de odo, impregnado en
gotas antibiticas durante 7 das.
Quemaduras y congelaciones: de primer grado (eritema o cianosis cut
nea, respectivamente), segundo grado (isquemia y formacin de ampo
llas) o tercer grado (necrosis profunda). Estn contraindicados su raspado,
desbridamiento y/o escisin. Debe mantenerse la herida limpia y, en el caso
de las congelaciones, realizarse un recalentamiento con compresas de algo
dn humidificadas en suero estril a 38-42C, asociado a analgesia. Si hay
sospecha de sobreinfeccin, debe aplicarse compresa con nitrato de pla
ta al 0,05% u otros derivados argnticos (Acticoat o, sin son muy exuda
tivas, Aquacel
). Siempre asociar antibioterapia emprica de amplio espec

tro (amoxicilina-clavulnico, 40-80 mg/kg/da cada 8 horas).
Odo medio: perforacin traumtica de la membrana timpnica
Clnica: otalgia sbita, otorragia leve, otorrea generalmente escasa, hipo-
acusia y/o acufenos; en relacin a antecedente traumtico por trauma
tismo externo o introduccin de material extrao por CAE.
Tratamiento: actitud expectante dado que este tipo de perforaciones sue
len cerrarse en un plazo de 3-8 semanas. Debe descartarse la presencia
de mareo con giro de objetos, que podra ser un sntoma de fstula peri-
linftica. Describir el tamao de la perforacin, para ir controlando su
cierre espontneo; y, en algunos casos, se recomienda la colocacin de
papel de fumar sobre la perforacin para favorecer su reepitelizacin.
Asociar antibioterapia oral con amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da
durante 7 das y evitar estrictamente la entrada de agua. El fallo de la
misma conlleva necesidad de realizacin de miringoplastia.
Odo interno
Su etiologa ms frecuente es el traumatismo craneoenceflico severo.
Debemos conocer los sntomas de alarma: otorragia, otolicuorrea, hemotm-
pano, nistagmus no inducido con mareo con giro de objetos, hipoacusia. La
parlisis facial de reciente aparicin puede ser susceptible de ciruga, por lo
que debe ser reportada con urgencia y confirmarlo con TAC del peasco.
Tratamiento: si hay mareo con giro de objetos (sulpiride oral, 5 mg/kg/da,
en dos dosis). A pesar de presentar restos hemticos en CAE, nunca debe
realizarse ni lavado tico ni manipulacin. Siempre derivarlo al ORL.
Criterios de derivacin ORL de los traumatismos auriculares: heridas
complicadas o con prdida de sustancia, perforaciones traumticas tim
pnicas, parlisis facial, sospecha de fstula perilinfatica.
INFECCIONES
Vase captulos correspondientes (Otitis, Mastoiditis, Faringoamigdali-
tis, Laringitis).
BIBLIOGRAFA
1. Ramrez Camacho R, Manual de Otorrinolaringologa. 2
a
Ed. Madrid: MC Graw
Hill Interamericana; 2007.
2. Emedicine-Otolaryngology. http://emedicine.medscape.com/otolaryngology
3. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 4a Ed. Mosby; 2005.
4. Pediatric ENT. Graham JM, Scadding GK. Springer 2007.
1
9.
Psiquiatra en urgencias
M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln
INTRODUCCIN
El obj eti vo de est e cap t ul o es que el pedi atr a pueda di f er enci ar : 1) si se
tr at a de una enf ermedad or gni ca con mani f est aci ones en l as emoci ones y
l a conduct a; 2) si es una r eacci n ant e al gn suceso vi t al , o 3) si l os s nt o
mas son debi dos a una enf ermedad psi qui tri ca. Asi mi smo, el pedi atr a debe
r determi nar si deri va o no al paci ent e a l os psi qui atr as de guardi a.
Los pr obl emas ms fr ecuent es en l a edad pr eescol ar conci er nen a l a al i
ment aci n, sueo, esf nt er es y r ebel d a. En l os escol ar es, el 90% de l os pr obl e
mas consi st en en ansi edad y tr ast or nos de conduct a. En l os adol escent es, l os
tr ast or nos del humor y de ansi edad, de l a al i ment aci n y de conduct a, son l os
que gener an l a mayor a de l as consul t as. En t odas l as edades son fr ecuent es
l os retrasos del desarrol l o, i ncl uyendo l os que afectan a l a l ectura.
CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Se pueden di vi di r en tres grupos que i nteract an entre s:
1. Herencia.
2. Enfermedades fsicas.
3. Ambiente.
- Factores fami l i ares y personal es:
- Separaci n.
- Enfermedad de un progeni t or .
- Pel eas conyugal es.
- Al teraci ones de l a personal i dad de un progeni t or .
- Fami l i as muy numerosas.
- Abuso y negl i genci a.
- Factores soci al es y cul tural es:
- Infl uenci a del col egi o.
810 M. Rodrigo Alfageme, R. Hernndez Guilln
- Conductas de su grupo de amigos.
- Escasez en propuestas de ocio. Hacinamiento.
- Falta de implicacin en actividades de la comunidad.
EXPLORACIN BSICA DE LA CONDUCTA Y DEL ESTADO
EMOCIONAL
Empata con el entrevistador.
Relacin con los padres.
Apariencia.
Nivel de actividad.
Capacidad de concentracin.
Estado de nimo.
Tics. Manierismos. Hbitos.
Desarrollo psicomotor.
Exploracin fsica por aparatos.
TRATAMIENTO
Evaluar:
Si existe enfermedad orgnica, su posible relacin con el motivo de con
sulta.
En el caso de padres con deficiencias en su capacidad parental, por ejem
plo, por enfermedad psiquitrica, debemos insistir a los profesionales encar
gados de los mismos, sobre el riesgo que conlleva su situacin para la crian
za del nio.
Situaciones de duelo: antes de los 6 aos no existe madurez suficiente
para comprender la muerte como un suceso irreversible. Se asocia la muer
te con el dormir, con la inmovilidad corporal y con la desaparicin o ausen
cia. Es un hecho traumtico que no pueden verbalizar. Se debe favorecer la
expresin de la pena a travs de la fabulacin del dibujo y del juego. Los
padres deben seguir proporcionando cuidados al nio (a veces el duelo de
los padres les impide una correcta atencin al mismo). Otro problema es qu
y cmo decirle al nio el fallecimiento del ser querido. En general no se debe
hacer una conspiracin de silencio y tampoco una revelacin descarnada.
Las situaciones con conflicto derivado de la custodia de los hijos no
deben resolverse en urgencias, aunque se puede sealar su influencia nega
tiva en los nios.
Psiquiatra en urgencias 811
Determinar si el paciente precisa ingreso hospitalario, derivacin a
una unidad de seguimiento psiquitrico ambulatorio o, por el contrario,
pasa a ser controlado por su mdico habitual.
PSICOFRMACOS (Tabla I)
Generalidades
Neurolpticos o antipsicticos
Se utilizan en alteraciones de conducta graves: autolesiones, golpes en la
cabeza contra la pared u otros objetos, agitacin psicomotriz, tics moto
res graves y cuadros de ansiedad que no ceden a las benzodiacepinas.
La acatisia o sensacin subjetiva de inquietud a veces se confunde con
el estado propiamente agitado del paciente. Mejora con benzodiacepi-
nas, sobre todo con loracepam.
- Risperidona: es un derivado del benzisoxazol. Slo se puede usar
por va oral (existe una forma inyectable, no indicada para estados
de agitacin).
En agitados la dosis de inicio sera de entre 2 y 4 mg.
- Haloperidol: butirofenona de alta potencia. Por va oral o intramus
cular, empieza a surtir efecto a los 30-60 minutos de su administracin.
Tiene una vida media de 12-36 horas y su efecto dura hasta 24 horas.
- En nios de 3 a 12 aos (peso de 15 a 40 kg): 0,15-0,5 mg/kg/da.
Pueden darse dosis mayores. El mximo: 2,5 mg por dosis.
- Mayores de 12 aos pueden recibir entre 2 y 5 mg por dosis.
Haloperidol comp de 10 mg; gotas (1 gota = 1 mg); viales 5 mg.
Sera el antipsictico de eleccin, en los casos en que tengamos que
utilizar la va i.m.
Si se presentan cuadros de distona aguda y sntomas extrapirami-
dales tratar con biperideno (Akineton), comp. de 2 y 4 mg
(retard); viales de 1 cc/5 mg a dosis de 2 mg de 2 a 4 veces al da.
Puede utilizarse la va i.m. i.v. a 0,04-0,1 mg/kg/dosis; se puede
repetir en 30 minutos.
Benzodiacepinas (BZ)
Son igual de eficaces que los neurolpticos para los estados de agita
cin. La desventaja es que slo sedan y no producen ningn otro efec
to sobre la psicosis o la euforia.
- Lorazepam. Se puede utilizar a partir de los 12 aos.
TABLA I. Psicofrmacos en
urgencias
NEUROLPTICOS Preparado comercial Dosis Potencia antipsictica Accin sedante
1. Risperidona Risperdal: v.o. Sol. 1 mg/1ml
Comp. 1 y 2 mg. Flash 0,5 y 1 mg
Inicial: 0,25-0,50 mg/da
Rango dosis 0,25-9 mg/da
Alta Baja
2.Clorpromacina
Largactil: v.o., i.m., rectalmente
Sol. 1 ml/40 mg (1 gota/1 mg)
Comp. 25 y 100 mg
Viales i.m. 25 mg
Inicial: 0,5-1 mg/kg/da
Rango dosis
25-400 mg/da
Baja Alta
3. Haloperidol Haloperidol: v.o., i.m.
Comp. 10 mg. Gotas: 1 gota/1 mg
Viales 5 mg.
Entre 15-40 kg 0,15-0,5 mg/
kg/da, mx. 2,5 mg dosis
Ms de 40 kg, 2 y 5 mg dosis
Alta Baja
BENZODIACEPINAS Preparado comercial Dosis Potencia (accin ansioltica) Absorcin/accin
1. Diacepan Diazepam: Sol. 1 ml/2 mg
Comp. 2,5, 5 y 10 mg
Sup. de 5 mg,
Stesolid rectal: 5-10 mg
Inyectable de 5 mg/ml
Rango dosis
2,5-20 mg/da
Baja Rpida/prolongada
2. Loracepan Orfidal: v.o.
Comp. 1 mg
Rango de dosis:
0,5-5 mg/ da
Baja Rpida/corta
3. Clonazepan Rivotril: v.o.
Gotas: 1 ml/ 2,5 mg
Comp 0,5 y 2 mg
Inicial: 0,01-0,03 mg/kg/da
cada 8-12 he ir aumentando
Rango: 0,25-3 mg/da
Alta Intermedia/intermedia
4. Midazolan Dormicum: v.o. o i.m.
Comp. de 7,5 mg y ampollas
5,10,15,25, 50 mg
i.m.: 0, 05-0,1 mg/kg/dosis.
Mx.: 5 mg
Alta Rpida/corta
ANTIHISTAMINICOS Preparado comercial Dosis Accin sedante e hipntica
1. Hidroxicina Atarax: Sol. 5 ml/10 mg
Comp. 25 mg
Dosis 2 mg/kg/da S
2. Difenhidramina Benadryl: v.o. Sol 5 ml/12,5 mg 5 mg/kg/da S
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Antihistamnicos
Pueden emplearse para facilitar el sueo, en periodos de tiempo bre
ves. Se pueden utilizar en nios pequeos.
Tratamientos combinados
La asociacin de antipsicticos y benzodiacepinas ha demostrado ser
superior a ambos agentes por separado. La combinacin permite una
reduccin ms rpida de la agitacin con una dosis menor de antipsi-
cticos y menos efectos secundarios. La asociacin de risperidona con
lorazepan es muy eficaz per,o en los menores de 12 aos, puede utili
zarse midazolan o diacepan.
SITUACIONES MS FRECUENTES EN NIOS PREESCOLARES (< 6 AOS)
Representan el 5% de todas las urgencias psiquitricas en nios. Ms
frecuentes en el sexo masculino porque los problemas neonatales y del neu-
rodesarrollo, que influyen en la presentacin de las patologas psiquitricas,
son ms frecuentes en los varones.
Factores relacionados con las patologas (anamnesis):
- Prematuridad.
- Adopciones (riesgo de problemas adaptativos).
- Inmigracin.
- Separaciones parentales y problemas de custodia.
- Menor apoyo familiar.
- Exigencias laborales (horarios no conciliadores con la vida familiar).
- Exploracin.
- Evaluar la relacin del nio con el cuidador y la de ste con el nio.
- Examinar al nio desde una perspectiva del desarrollo (motricidad,
lenguaje, contacto afectivo, capacidad de interaccin y conducta
social).
Motivos de consulta
Trastornos de conducta: rabietas, conducta negativista, autoagresividad
y heteroagresividad. Pueden ocurrir tanto a consecuencia de situacio
nes estresantes como estar asociados a trastornos generalizados del
desarrollo o a retraso mental.
Insomnio, pesadillas y terrores nocturnos pueden darse en trastornos
de ansiedad y tambin como respuesta al estrs ambiental.
Ansi edad con mi edos gener al es o especfi cos. No es i nfr ecuent e que t engan
mi edo fbi co a tragar al i mentos sl i dos a raz de un atragant ami ent o.
Movi mi ent os anormal es. Los ti cs mot or es pueden apar ecer a parti r de
l os 4 aos. En ocasi ones ti enen un comi enzo agudo y pueden ser muy
i nt ensos. Hay que descar t ar pat ol og a mdi ca, per o t ambi n pensar que
puede ser el debut de un sndrome de Gi l l es de l a Tourett e.
Sospecha de mal trato. Probl emas de funci n parent al defi ci ent e.
Probl emas con l a custodi a.
Si tuaci ones de duel o, por prdi da de l os padres.
Psi copat ol og a gr ave que no se contr ol a en r gi men ambul at ori o o aso
ci ada a enfermedad mdi ca.
Di fi cul tades fami l i ares para poder contener l a conduct a al terada del hi j o.
Sospecha de mal trato.
MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN ESCOLARES Y
ADOLESCENTES
1. Ansiedad
Preval enci a del 9- 21%. Es l a si nt omat ol og a psi qui tri ca ms fr ecuent e
en l a adol escenci a, superi or a l as depr esi ones y a l os tr ast or nos de con
duct a. La ansi edad es una emoci n bsi ca y ubi cua, pr esent e en l a nor ma
l i dad y en casi cual qui er pat ol og a psi qui tri ca. Habi t ual ment e se acude a
urgenci as por un aument o en l a i ntensi dad de l os sntomas.
La ansi edad pat ol gi ca es una vi venci a subj eti va de mal est ar , i ncomo
di dad, t ensi n y, por l o gener al , mi edo i ndefi ni do. En al gunas ocasi ones
se desencadena si n que haya una ci rcunst anci a ext er na que l a j usti fi que. Es
un tr ast or no en s mi sma, o puede ser secundari a t ant o a una enf ermedad
psi qui tri ca o mdi ca ( endocri na, met abl i ca, neur ol gi ca, car di ovascu
l ar), como a l a toma de frmacos y drogas.
Sntomas:
- Mi edos y fobi as.
- Ti mi dez.
- Preocupaci n excesi va.
- Di fi cul tades de concentr aci n.
- Trastornos del sueo.
Sntomas fsi cos i nexpl i cabl es:
- Cefal ea.
- Nuseas, vmi tos.
- Dol or abdomi nal o en l as extremi dades.
- Al teraci ones en el hbi to i ntesti nal .
- Vrti go. Mareo.
- Hi perventi l aci n.
- Di fi cul tad para tragar.
Dependenci a excesi va de l os padres.
Ansi edad de separaci n.
Diagnstico sindrmico
La mayor a de l as veces, bast a con l a entr evi st a psi qui tri ca. La i denti fi
caci n del est mul o ansi geneo puede ori ent ar el di agnsti co. Hay que des
car t ar una causa or gni ca, f rmacos y t xi cos. Puede mani f est arse de f or
ma di sconti nua o permanent e.
Tratamiento
Se debe hacer una i nt ervenci n ver bal tr anqui l i zador a. Si se cr ee que
est o no va a ser sufi ci ent e o que puede r epeti rse una exacer baci n de l os
s nt omas, se deben ut i l i zar benzodi acepi nas. Se uti l i zar n neur ol pti cos
en casos gr aves o en l os que haya otr a enf ermedad psi qui tri ca subyacen
t e que agr ave l os s nt omas (tr ast or nos gener al i zados del desarr ol l o, tr ast or
nos psi cti cos, y en al gunos paci ent es con retraso mental ).
Si el paci ent e est hi perventi l ando, se l e pondr a r espi r ar en una bol
sa, i ntr oduci endo en l a mi sma l a boca y l a nari z. Cuando mej or e, se deri va
r al paci ent e a su mdi co par a segui mi ent o por l o por el centr o de sal ud
mental de l a zona.
2. Conducta suicida
Entr e l os 5 y 8 aos, hay un concept o de muer t e l i mi tado, por que se
consi der a como al go t empor al y r eversi bl e. Entr e l os 9 y 12 aos se al can
za el concept o de i rr ever si bi l i dad, y en l a adol escenci a se adqui er e l a pl ena
conci enci a del si gni fi cado de l a muer t e como un hecho i nexor abl e. Por l o
t ant o, es muy poco pr obabl e que se r eal i cen conduct as sui ci das ant es de
l os 10 aos, aunque si empre hay que i ndi vi dual i zar .
Entr e un 8- 10% de l os adol escent es y el 1% de l os pr eadol escent es han
real i zado al menos una t ent ati va aut ol ti ca a l o l ar go de l a vi da, y una t er
cer a par t e de l os i ngr esados en una pl ant a de psi qui atr a por est e moti vo
hab an r eal i zado una t ent ati va pr evi a al i ngr eso. La pr oporci n entr e t ent a
ti va y sui ci di o consumado se si ta en 50:1.
Presentacin clnica
I deaci n sui ci da: hay un pensami ent o, a veces r ei t er ati vo, en t or no a
l a i dea de qui t ar se l a vi da. Es fr ecuent e en l os paci ent es depr esi vos. Es
i mportant e el ri esgo sui ci da.
I deas de muer t e no sui ci da: el pensami ent o de muer t e es ms bi en
temi do que deseado. Frecuent e en paci ent es ansi osos y obsesi vos.
Amenazas de aut ol esi n: muy fr ecuent es en l a adol escenci a. Pueden
ser i nt er pr et adas como chant aj e o como acti t udes desafi ant es per o,
habi t ual ment e, i mpl i can una gr an angusti a por par t e del que l as emi
te y tambi n ri esgo de l l evarl as a cabo.
Gestos autolesivos en adolescentes: cort es, ar aazos, quemaduras,
real i zados i nt enci onadament e. Se pueden pr oduci r en si t uaci ones de
gr an angusti a y senti mi ent os de vac o o bi en por una gr an i mpul si vi dad
que no r epri men. En s mi smos son act os de poca l et al i dad per o i ndi
can una f orma de r eacci onar pat ol gi ca, r equi er en tr at ami ent o. Ti enen
un ri esgo mayor de depresi n y de sui ci di o.
Tentativas suicidas o autolticas: act os de agr esi n vol unt ari a con fi na
l i dad aut ol esi va. Habi t ual ment e se dan en tr ast or nos, t ant o depr esi vos y
de l a conduct a al i mentari a, como trastornos de l a personal i dad y psi cosi s.
Tratamiento
Evaluacin
Se debe determi nar el ri esgo sui ci da basndonos en:
- Circunstancia de la tentativa
- Son de al t o ri esgo si ha habi do una pl ani fi caci n pr evi a ( despedi
das, r epar t o de per t enenci as, descri pci n de i nt enci ones.) y t am
bi n si son pot enci al ment e l et al es ( preci pi t aci ones, i nt ent os de ahor
cami ento, uso de armas de fuego).
- Menor ri esgo si se tr at a de comuni car un senti mi ent o de mal est ar ,
una frustraci n, un deseo de cambi o en su entor no, que de un deseo
de morir. Suelen ser actos de baja letalidad, como cortes, quema
duras, ingesta de frmacos.
- Intentos previos: las tentativas previas son presagios de suicidio con
sumado. Siempre hay que preguntar si ha habido otros intentos, aun
que no lo haya dicho a nadie.
- Psicopatologa: son indicadores de riesgo la desesperanza, los sen
timientos de incomprensin y soledad, la alteracin del juicio de rea
lidad.
- Diagnsticos psiquitricos previos: depresin, psicosis, trastornos
de personalidad y trastornos de conducta.
- Actitud del paciente ante la tentativa: ver si critica su actuacin
y si est dispuesto a tratarse, en ambos casos se considerara buen
pronstico.
- Apoyo familiar: es un factor protector.
- Consumo de txicos: aumenta el riesgo autolesivo al aumentar la
impulsividad y empeorar la psicopatologa de base.
- Conductas temerarias: accidentes de moto, deportes de riesgo,
peleas, consumo de txicos, son indicadores de riesgo suicida elevado.
- Acceso a armas de fuego.
- Antecedentes familiares de suicidio: hay incidencia familiar en los
casos de suicidio consumado.
Actuacin
Siempre debe alertar una tentativa de suicidio y llamar al psiquiatra de
guardia.
Se debe escuchar, evaluar el riesgo suicida, y hacer un diagnstico. La
prevencin del suicidio o de una nueva tentativa depende de la detec
cin precoz y del tratamiento de los trastornos subyacentes.
Hospitalizar si existe:
- Gran descontrol de impulsos.
- Episodio depresivo.
- Primer brote psictico o descompensacin psictica.
- Dificultad para la contencin familiar.
- Persistencia de la ideacin suicida.
Los pacientes etiquetados como de bajo riesgo y que tienen un buen
apoyo familiar pueden derivarse al centro de salud mental para que sean
valorados dentro de la semana que sigue a la tentativa.
3. Agitacin psicomotriz y violencia
El paci ent e agi t ado o vi ol ent o suel e acudi r acompaado por l os padr es,
por l a pol i c a o por pr of esor es. Lo habi t ual es que acuda en contr a de su
vol unt ad, se ni egue a col abor ar y act e de una f orma i mpul si va, amenazan
te y descontr ol ada.
Las cri si s de agi t aci n y vi ol enci a pueden deberse a ml ti pl es moti vos y
mecani smos y en casi todos l os casos concurre ms de un factor:
Al t er aci n de l os i mpul sos: trast or no oposi ci oni st a y desafi ant e, dfi
ci t de atenci n e hi peracti vi dad, trastorno de conduct a.
Dependenci a de drogas.
Tr ast or nos psi cti cos, sobr e t odo l os que ti enen i deas par anoi des, man a,
al uci naci ones audi ti vas que mandan al paci ent e compor t arse de mane
ra agresi va.
Tr ast or nos gener al i zados del desarr ol l o, r etr aso ment al y dfi ci t cogni -
ti vos, que f avor ecen, ant e si t uaci ones fr ustr ant es, r esponder con agr e
si vi dad.
Fami l i a cati ca y desorgani zada.
Tr ast or no de estr s postr aumti co, si t uaci ones de abuso sexual ocul
to.
Encef al opat as, enf ermedades met abl i cas, i nf ecci ones, i ngest a de f r
macos.
Enf ermedades neur ol gi cas, como epi l epsi a t empor al , l esi ones del l bu
l o frontal , mi graa, traumati smos craneal es.
Diagnstico
Es i mport ant e conocer si consume al cohol o dr ogas. Lo pri mer o que se
debe descar t ar es l a ausenci a de un pr obl ema or gni co cuyos si gnos de sos
pecha son:
Ini ci o brusco y fl uctuaci n de l os sntomas.
Al teraci n del ni vel de conci enci a.
Desori ent aci n temporoespaci al .
Confusi n mental .
Prdi da del ri tmo sueo-vi gi l i a con empeor ami ent o noctur no.
Di scurso i ncoher ent e.
Movi mi entos repeti ti vos carent es de fi nal i dad.
Al uci naci ones vi sual es.
Sntomas neurol gi cos.
Al t er aci ones en l as pr uebas compl ement ari as ( hemogr ama, bi oqumi
ca, t xi cos en sangr e y ori na, pr uebas de i magen cer ebr al , f ondo de oj o,
punci n l umbar).
Intervencin y tratamiento
Los paci ent es acti vament e vi ol ent os no r esponden a i nt ervenci ones ver
bal es e i ncl uso pueden aument ar l a agi t aci n, por l o que est i ndi cada l a
contenci n fsi ca y l a sedaci n farmacol gi ca.
Contencin fsica
- Posi ci n en decbi t o supi no.
- Se necesi t an ci nco personas: cuatr o par a cada uno de l os mi embr os
y otro para l a cabeza.
- Los mi embr os superi or es se suj et an por l os hombr os y l os ant ebr a
zos. Los i nferi ores, por enci ma de l as rodi l l as y de l os tobi l l os.
- No forzar l as arti cul aci ones.
- No col ocar l a cabeza cerca de esqui nas u otr os obj et os que puedan
l esi onarl e.
Tratamiento farmacolgico. Vase General i dades y Tabl a I.
Si el paci ent e est moder adament e agi t ado y ti ene capaci dad de coo
per ar , se l e puede dar l a medi caci n por boca, si no, se r ecomi enda l a v a
parent er al ; en l a mayora de l os casos ser por va i ntramuscul ar .
4. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
Se di sti nguen tres ti pos:
Anorexi a nervi osa.
Bul i mi a nervi osa.
Trastornos no especi fi cados.
Anorexia nerviosa
Caractersti cas:
- Ms frecuent e en el sexo femeni no.
- Peso cor por al i nf eri or al m ni mo par a edad y t al l a. ndi ce de masa cor
poral (IMC) < 17.
- La pr di da de peso se consi gue r educi endo l a i ngest a, i ncr emen
tando el ej erci ci o y, en al gunos casos, uti l i zando purgas (vmi tos,
laxantes, diurticos, etc.). Es frecuente que la paciente oculte sus
intenciones durante el mximo tiempo posible.
- Percepcin del propio peso de forma desproporcionada y no real.
Sentimiento de obesidad y miedo intenso a la misma.
- Posible amenorrea.
- Es habitual que se acompae de depresin, retraimiento social, irri
tabilidad, insomnio.
- Los pensamientos estn, la mayora del tiempo, ocupados por la comi
da.
- En las adolescentes de 15-19 aos, la tasa de prevalencia es de 0 a
1,3%.
- La edad ms frecuente de inicio de la enfermedad son los 13 y los 18
aos.
- El comienzo de la enfermedad suele asociarse a un acontecimiento
estresante.
- El curso del trastorno es muy variable. Algunos pacientes se recupe
ran totalmente despus de un nico episodio, otros presentan un
patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras
sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos.
- La malnutricin puede provocar: estreimiento, dolor abdominal,
intolerancia al fro, amenorrea, letargia, hiperactividad.
- La mortalidad es del 10% en personas que precisan hospitalizacin.
La muerte se produce por complicaciones de la inanicin, alteracio
nes electrolticas y suicidio.
Exploracin:
- Signos de malnutricin, que a veces llega a ser un estado de caque
xia, sequedad de piel, pelo ralo, lanugo en brazos y tronco.
- Hipotensin, hipotermia.
- Edema perifrico, a veces en relacin con largas horas en bipedesta-
cin en un intento de perder peso cuando ya, por debilidad, no pue
de realizar ejercicios fsicos.
- Son frecuentes lesiones cutneas en las partes acras. Acrocianosis.
- Las pruebas de laboratorio pueden ser normales. Cuando se alteran
son debidas al uso de sustancias purgativas o en estados de malnu-
tricin muy grave. En el ECG suele haber bradicardia sinusal y, menos
frecuentemente, arritmias.
Con enfermedades mdicas que provoquen prdida del apetito. En esos
casos no existe el deseo de adelgazar.
En otros trastornos psiquitricos puede tambin haber una disminucin
de la ingesta que provoque una malnutricin: depresin mayor, trastor
no obsesivo, esquizofrenia y otros.
Bulimia nerviosa
Caractersticas:
- Se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la
edad adulta (15 a 19 aos), siendo la prevalencia de alrededor del
1%. En el 30-50% de los casos, la bulimia aparece durante o des
pus de un periodo de anorexia.
- De manera similar a los pacientes con anorexia nerviosa, presentan
miedo a ganar peso, deseo de adelgazar e insatisfaccin respecto a
su cuerpo.
- Lo tpico son los atracones (promedio de dos por semana durante un
periodo de tres meses) y los mtodos para compensar la posible ganan
cia de peso.
- Las conductas compensatorias para neutralizar los atracones suelen
ser los vmitos (80-90% de los casos). Tienen como finalidad hacer
desaparecer el malestar fsico originado por la ingesta excesiva y el
miedo a ganar peso. En algunos casos, el vmito se convertir en
objetivo en s mismo y as el paciente comer pequeas cantidades
que vomitar, a veces para sentir el estmago vaco y sentirse "del
gado".
- Otras conductas de purga son: uso excesivo de laxantes, diurticos,
das de ayuno, ejercicio fsico intenso a cualquier hora, ingesta de
hormonas tiroideas.
- Los atracones suelen producir una disforia de manera transitoria,
as como sentimientos de desprecio y nimo depresivo. Tambin se
acompaan de sensacin de falta de control. Suelen comenzar des
pus de un periodo de rgimen diettico.
- La alteracin suele persistir durante aos. La evolucin puede ser cr
nica o intermitente, con periodos de remisin en los que reapare
cen los vmitos, con o sin atracones.
Las alteraciones en los anlisis van a depender de las complicaciones
ocasionadas por el tipo de purga utilizada.
Trastornos de la conducta alimentaria no especificados
Esta categora se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que
no cumplen los criterios para ningn trastorno de dicha conducta especfi
ca. Algunos ejemplos son:
Mujeres que cumplen criterios de anorexia nerviosa, pero tienen la regla.
Se cumplen criterios de anorexia nerviosa, pero el peso est dentro de
la normalidad.
Masticar y expulsar, sin tragar, cantidades importantes de comida.
Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausen
cia de conductas purgativas.
Tratamiento global de los TCA
Anamnesis:
- Determinar si se trata de un paciente con diagnstico previo de TCA
o es un caso nuevo.
- Filiar las caractersticas de la anorexia, de las conductas purgativas, si
hay atracones y ayunos. Anotar si consultan por un sntoma aislado
o por todo el conjunto de alteraciones.
- Existencia de enfermedad de base.
- Irregularidades menstruales.
- Forma aguda o crnica.
- Estado nutricional y repercusin con respecto a la consulta actual.
- Actitud del paciente y de sus padres.
- Uso de sustancias purgativas o adictivas.
- Sntomas depresivos y ansiosos.
Exploracin:
- Pesar y tallar. Calcular el IMC. El peso suele ser normal, aunque pue
de haber sobrepeso.
- Alteraciones dentales y/o esofgicas debidas a la accin abrasiva
del cido clorhdrico.
- Aumento de tamao de las glndulas partidas (en las bulimias).
- Pruebas de laboratorio: hemograma. Bioqumica con iones. Gasome
tra ECG.
- Mdicos:
- Frecuencia cardiaca < 40 Lat. /min.
- Tensin arterial menor de 80/50 mm Hg.
- Hipopotasemia o hipofosfatemia.
- Desnutricin grave.
- Rechazo total de la comida, aunque el IMC no sea inferior a 17.
- Psiquitricos:
- Nula intencin de recuperarse.
- Intencin de suicidio.
- Gran impulsividad.
- Sntomas depresivos graves.
- Conductas purgativas graves.
- Entorno familiar que no puede apoyar al paciente.
Si no se hospitaliza hay que establecer un enlace con la unidad que con
trola al paciente.
BIBLIOGRAFA
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cente. Barcelona. Ediciones Masson. 2006.
2. Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona. Ediciones Masson. 2003.
3. Mardomingo Sanz MJ, Rodrguez Ramos P, Velasco Martn A. Psicofarmacologa
del nio y del adolescente. Madrid. Editores Daz de Santos. 1997.
4. National Institute for Clinical Excellence (NICE) guideline. Eating disorders, 2004.
20.1 Sedoanalgesia en urgencias
C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz,
F. Mar Molinero
INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, pro
vocada por la enfermedad que padece el paciente, los procedimientos diag
nsticos a los que es sometido o el tratamiento que recibe. El dolor debe
ser identificado, cuantificado y tratado de forma adecuada.
CONCEPTOS
Analgesia: supresin de sensacin dolorosa sin producir un estado de
sedacin.
Sedacin consciente: estado mdicamente controlado de disminucin
de la conciencia y percepcin del entorno, caracterizado porque el pacien
te es capaz de:
- Mantener los reflejos protectores de la va area (deglucin, nu
sea, vmito).
- Mantener de forma autnoma y continua la permeabilidad de la va
area.
- Mantener una respuesta apropiada a estmulos fsicos y rdenes ver
bales ("abre los ojos", "respira hondamente",.).
La sedacin no trata el dolor, slo la ansiedad generada por l.
Procedimiento de analgesia y sedacin: consiste en la administracin de
sedantes o agentes disociativos, con analgsicos, induciendo un esta
do que permite al nio tolerar procedimientos desagradables, mante
niendo una funcin cardiorrespiratoria normal y la capacidad de res
ponder coordinadamente a rdenes verbales y estmulos tctiles.
VALORACIN DEL DOLOR
Valoracin del dolor en menores de 3 aos o nios no colaboradores: esca
las objetivas. Escala FLACC (face, legs, actvity, cry consoiabiity) (Tabla I).
826 C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F Mar Molinero
TABLA I. Escala
FLACC 0 1 2
Cara
Cara relajada
Expresin neutra
Arruga la nariz Mandbula tensa
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Actividad Acostado y quieto Se dobla, encoge piernas Rgido
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad
de consuelo
Satisfecho Puede distraerse Difcil consolarlo
Dolor leve: 1-2 Dolor moderado 3-5 Dolor intenso 6-8 Dolor insoportable 9-10
0 1 2 3 4 5
No duele Duele Duele un Duele Duele Duele
un poco poco ms ms bastante mucho
FIGURA 1. Escal a de caras de Wong-Baker.
Valoracin del dolor en nios entre 3 y 7 aos colaboradores: escalas
subjetivas. Escala de caras (Wong-Baker) (Fig. 1).
Valoracin del dolor en nios mayores de 7 aos: escala numrica (Wal-
co y Howite), la analgica visual o la escala verbal (Fig. 2).
PROCEDIMIENTOS DE SEDOANALGESIA
Evaluacin previa a la sedacin
ste es un punto fundamental para la sedoanalgesia en urgencias, ya
que detectar a pacientes de riesgo elevado, a los que habr que sedoanal-
gesiar con especial cuidado o que necesiten otro entorno ms especializa
do (UCIP).
- Historia clnica:
- Enfermedades previas del paciente.
Sedoanalgesia en urgencias 827
- Alergias a medicamentos o reacciones adversas previas a analg
sicos o sedantes.
- Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de txicos.
- Tiempo transcurrido desde la ltima ingesta.
- Exploracin fsica:
- Toma de constantes (frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno,
frecuencia respiratoria, temperatura y tensin arterial).
- Valorar datos de infeccin respiratoria alta.
- Valorar signos que indiquen una intubacin orotraqueal difcil.
- Equipamiento necesario:
- Material de va area.
- Material de monitorizacin.
- Material para asegurar acceso vascular y medicacin.
- Antdotos.
- Es recomendable disponer de material para RCP avanzada.
- Consentimiento informado: es fundamental informar a los familiares
de los beneficios y potenciales riesgos de los procedimientos y la sedo-
analgesia.
Pacientes de alto riesgo para procedimientos de sedoanalgesia
- Menores de un ao.
- ASA > II: patologas respiratoria, cardiaca, heptica, metablica o
renal que limita la actividad del paciente.
- Alteraciones de la va area: anomalas cervicales o faciales, microg-
natia, retrognatia, laringomalacia, SAOS.
828 C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F. Mar Molinero
- Patologas del sistema nervioso central (SNC) o neuromusculares que
pueden llevar a hipoventilacin.
- Alto riesgo de aspiracin pulmonar: parlisis cerebral.
- Obesidad grave.
- Aumento de presin intracraneal.
- Pacientes en tratamiento previo con cualquier depresor del SNC (opi
ceos, benzodiacepinas, hidrato de cloral).
Personal
Se necesita a una persona entrenada en sedoanalgesia que nunca debe
ser la misma que realiza el procedimiento diagnstico o teraputico. Debe
tener conocimiento de los frmacos a administrar, capacidad para moni-
torizar la respuesta del paciente y la habilidad necesaria para tratar eficaz
mente las posibles complicaciones.
Medidas no farmacolgicas
Si el paciente tiene la suficiente capacidad se le debe informar de lo que
se le va a hacer y de cmo se le va a tratar el dolor, pidiendo su colabora
cin e intentando que se sienta seguro y tranquilo, minimizando as la ansie
dad previa generada por el procedimiento.
Monitorizacin
Se deben monitorizar de forma continua la saturacin de oxgeno, la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca. La tensin arterial debe ser
monitorizada de manera intermitente. Una vez finalizado el procedimien
to se debe mantener la monitorizacin en un lugar equipado hasta que cum
pla los criterios de alta.
Antdotos
Se debe disponer en la sala donde se realice el procedimiento de los dos
antdotos: flumacenilo y naloxona.
Criterios de alta
El paciente debe encontrarse estable con adecuado estado cardiovas
cular y va area, suficientemente despierto para hablar y con capacidad de
deambular. Si se han administrado antdotos se debe mantener en obser
vacin al menos dos horas despus por el riesgo de rebote de sedacin.
Se deben dar instrucciones verbales y por escrito a la familia con las reco
mendaciones a seguir en el domicilio.
OPCIONES FARMACOLGICAS PARA PROCEDIMIENTOS DE
ANALGESIA Y SEDACIN EN URGENCIAS
Existen mltiples opciones farmacolgicas tiles para los distintos pro
cedimientos que habitualmente se realizan en urgencias peditricas. La elec
cin de uno u otro va a venir determinada por:
El procedimiento a realizar, segn lo doloroso que sea y la ansiedad que
genere en el paciente.
Necesidades impuestas por el paciente (edad, colaboracin, respuesta
ante el dolor.).
Experiencia y preferencias de quien realiza el procedimiento.
Se debe escoger aquel frmaco que acte ms rpidamente, con menos
efectos secundarios, con recuperacin ms rpida y, si es posible, del que
dispongamos de antdoto.
Los errores ms frecuentemente relacionados con la seleccin de fr
macos para los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos derivan de:
Escoger un sedante cuando se necesita un analgsico.
Escoger un analgsico cuando se necesita un sedante.
Combinar dos agentes sedantes o dos analgsicos.
Utilizar un agente sedante de accin prolongada en procedimientos de
breve duracin.
Frmacos y vas de administracin
Analgsicos:
Anestsicos tpicos:
- Gel LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina, 0,5% tetracana): Eficacia anes
tsica en heridas de cualquier localizacin. Contraindicado en mucosas
y zonas acras por su efecto vasoconstrictor. Se aplica directamente sobre
los bordes de la herida, dejando actuar durante al menos 15 minutos.
- Crema EMLA (25 mg de lidocana + 25 mg de prilocana / g de
crema): alta capacidad de penetracin a travs de piel ntegra. Efec
to anestsico desde 30-60 minutos de su aplicacin. Contraindicado
su uso en mucosas o laceraciones.
Anestsi cos l ocal es: son ti l es para anest esi a superfi ci al de pi el y muco
sas por va tpi ca:
- Li doca na: l a dosi s r ecomendada es de 1- 2 mg/kg. (max. : 5 mg/ kg.)
Gener al ment e se usa al 1% ( 1 ml = 10 mg l i doca na) . Se debe t am-
ponar con bi car bonat o par a evi t ar el dol or asoci ado a l a i nfi l tr aci n
(9 ml de l i doca na+1 ml bi car bonat o 1M). I ni ci o de acci n a l os 5- 10
mi nut os de l a apl i caci n. Contr ai ndi cado en hi persensi bi l i dad a anes
t si cos l ocal es o pr esenci a de bl oqueos car di acos aur cul o-ventri cu-
l ares.
- Li doca na+adr enal i na: su asoci aci n aument a l a dur aci n del ef ect o
por vasoconstri cci n y r et ar do en su absorci n. Se debe evi t ar su uso
en zonas acras.
- Mepi vaca na: La dosi s r ecomendada es de 5- 6 mg/kg. I ni ci o del ef ec
t o a l os 5 mi nut os de su apl i caci n, con una dur aci n mayor que l a
l i doca na ( de 2 a 6 hor as) . Contr ai ndi cado en hi per sensi bi l i dad a anes
tsi cos l ocal es.
Anal gesi a si stmi ca:
- Par acet amol : pot enci a anal gsi ca ti l en dol or es l eves o bi en en
moder ados en combi naci n con otr os anal gsi cos. La dosi s r ecomen
dada es de 15 mg/kg/ dosi s cada 4- 6 hor as. Frmaco muy segur o con
escasos ef ect os secundari os. Admi ni str ar con pr ecauci n en paci en
tes con hepat opat as.
- AI NEs: pot enci a anal gsi ca ti l en dol or l eve o moder ado cuando
exi st e component e i nfl amat ori o. Puede pr ovocar ef ect os adversos
gastr oi nt esti nal es. El i bupr of eno es el ms uti l i zado, si endo l a dosi s
recomendada de 10 mg/kg/ dosi s cada 6- 8 hor as. Otr os f rmacos ti
l es son el di cl ofenaco, naproxeno y el ketorol aco.
- Met ami zol : ti l en dol or de i nt ensi dad moder ada si n component e
i nfl amat ori o. Escasos ef ect os secundari os sal vo hi pot ensi n si se admi
ni str a de f orma r pi da. La dosi s r ecomendada es de 20 mg/kg/ dosi s
cada 6-8 horas.
- Opi oi des (morfi na y f ent ani l o) : I ndi cados en el dol or i nt enso de cual
qui er eti ol og a. ti l es en combi naci n con f rmacos sedant es par a
pr ocedi mi ent os dol or osos. A di f er enci a del par acet amol o l os AINEs,
no ti enen ef ect o "t echo" por l o que, al aument ar l a dosi s, aument a
mos el efect o anal gsi co y l os efect os secundari os. Se recomi enda
titular la dosis dando una dosis inicial "de carga" y valorar su efec
to. Posteriormente se pueden aplicar sucesivas dosis, siendo stas
la mitad de la dosis previamente aplicada. Los efectos secundarios
ms frecuentes son gastrointestinales (vmitos y estreimiento), pru
rito, sntomas confusionales y sedacin. El efecto ms temido es la
depresin respiratoria, aunque su aparicin es rara se debe mante
ner monitorizado al paciente durante su aplicacin. Su efecto se anta-
goniza con naloxona. Pueden causar tolerancia y dependencia fsica.
- Morfina: Dosis recomendada intravenosa, intramuscular o subcu
tnea de 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4 horas o en bomba de infusin
continua a 0,01-0,05 mg/kg/hora.
- Fentanilo. Es 100 veces ms potente que la morfina, con un inicio
de accin muy rpido (30-60 segundos), con una duracin mxima
de 30-60 minutos. Puede provocar rigidez torcica si se administra
de forma muy rpida. En pacientes colaboradores y mayores de 15
kg la dosis recomendada de fentanilo transmucoso (Actiq
) es de
200 |jg 20 minutos antes de iniciar el procedimiento (previa admi
nistracin de ondansetrn sublingual). En pacientes colaborado
res mayores de 25 kg se administrarn 400 pg. En pacientes no cola
boradores se administrar fentanilo intravenoso a dosis de 1-2 pg
/kg (mx.: 50 pg/dosis o dosis total de 100 pg mx.). Se puede repe
tir cada 3 minutos hasta dosis total de 100 pg o en infusin conti
nua a 0,5-4 pg/kg/hora.
Sedantes
Benzodiacepinas: son un grupo de frmacos con efecto depresor sobre
el sistema nervioso central. No poseen efecto analgsico por lo que para
procedimientos dolorosos, siempre deben asociarse frmacos analgsi
cos. Su efecto ms grave es la depresin cardio-respiratoria. Sus efec
tos se revierten con flumacenilo.
- Midazolam: tiene una vida media corta, por ello es de eleccin en
procedimientos dolorosos cortos en urgencias. Inicio de accin en
menos de 5 minutos, con una duracin de su efecto sedante de has
ta 20-30 minutos. Produce amnesia antergrada. Es un frmaco muy
seguro aunque no est recomendado su uso en menores de 6 meses
fuera de una unidad de cuidados intensivos. La dosis recomendada
como ansioltico o sedante superficial es de 0,5 mg/kg/dosis va oral
con un mximo de 15 mg. Siempre se debe monitorizar al pacien
te. Para una sedacin ms profunda la dosis recomendada es de 0,05
0,1 mg/kg/dosis va intravenosa. Se debe administrar titulando su
efecto hasta un mximo de 0,2 mg/kg (dosis total mxima: 5 mg),
comenzando por la dosis mnima eficaz. Efecto: en 20-30 minutos.
Se debe monitorizar al paciente con medicin continua de frecuen
cia cardiaca y saturacin de oxgeno por la posibilidad de depresin
respiratoria.
- Diacepam: tiene una vida media ms prolongada por lo que su uso
en procedimientos rpidos en urgencias no est tan recomendado.
Barbitricos (fenobarbital): son frmacos hipnticos sedantes con efec
to depresor del sistema nervioso central y escaso efecto analgsico. El
fenobarbital tiene una vida media prolongada por lo que no es til para
procedimientos que precisen una sedacin rpida.
Otros frmacos sedantes e hipnticos menos utilizados son el hidrato
de cloral y el propofol.
Frmacos disociativos: ketamina: es un frmaco que por s mismo produ
ce sedacin, analgesia, amnesia e inmovilizacin. Produce un efecto diso
ciativo durante el cual el paciente permanece en un estado de catalepsia
con ojos abiertos y nistagmo con reflejos intactos. Es ideal para procedi
mientos menores de corta duracin. Contraindicado en patologa psiqui
trica o aumento de presin intracraneal. Puede producir vmitos y fen
menos desagradables de despertar por lo que algunos autores recomien
dan administrar midazolam conjuntamente. Puede producir hipersaliva-
cin y broncorrea por lo que se ha de que tener en cuenta la posibilidad
de necesitar asociar atropina en dosis nica (0,02 mg/kg). El pico mxi
mo de accin se produce a los 10 minutos aproximadamente de su admi
nistracin. La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dosis con dosis suple
mentarias de 0,5 mg/kg cada 10 minutos hasta un mximo de 5 mg/kg.
Su efecto no es "titulable". No administrar nunca en menos de 1 minuto.
La dosis inicial va intramuscular es de 4-5 mg/kg. Si la sedacin no es ade
cuada, administrar nuevas dosis cada 10 minutos a 2-4 mg/kg. Siendo la
dosis mxima de 50 mg intravenosos (100 mg intramusculares).
Sedacin inhalatoria: xido nitroso inhalado (vase Gua de administra
cin de Kalinox).
Antdotos
Flumacenilo: la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg (mx.: 0,1-0,2 mg)
va intravenosa. Se puede repetir la dosis cada minuto hasta un mxi
mo de 1-2 mg.
Naloxona: la dosis recomendada es de 0,1 mg/kg (mx.: 2 mg) va intra
venosa. Se puede repetir la dosis cada 2-3 minutos sin superar la dosis
acumulada de 10 mg.
En general, la va de administracin ms cmoda para el nio y til cuan
do nuestro objetivo es una sedacin mnima o ansilisis es la oral. Las vas
rectal o nasal son molestas para el nio y debemos evitarlas siempre que
sea posible. La va intravenosa es la que permite "titular" el efecto de los
frmacos (salvo en las drogas disociativas) y es la mejor opcin para una
sedacin segura y efectiva en procedimientos mayores dolorosos o en gene
ral en procedimientos que precisen una sedacin moderada o profunda. No
olvidar, siempre que podamos, la va tpica (anestsicos tpicos) ya que su
administracin no es dolorosa, y s fcil de aplicar, segura y til.
PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
El paciente siempre debe recibir sedacin no farmacolgica, explican
do en qu va a consistir el procedimiento y permitiendo la presencia de
los padres si las circunstancias lo permiten.
Para la realizacin de procedimientos levemente dolorosos
Tipo de procedimiento: puncin lumbar, reparacin de heridas meno
res, drenaje de pequeos abscesos, etc.
Objetivo: control del dolor local que produce el procedimiento y, en oca
siones, ser necesario controlar la ansiedad del nio y que permanezca
inmvil.
Opciones:
- Analgesia:
- Se debe aplicar anestesia tpica con parche EMLA 60 minutos
antes de la realizacin de una puncin lumbar o bien gel LAT 20
30 minutos antes de la reparacin de una herida. Si la herida no es
susceptible de gel LAT se utilizar lidocana subcutnea, a ser posi
ble, tamponada con bicarbonato.
834 C. Martnez Moreno, S. Belda Hofheinz, F Mar Molinero
- En nios menores de 1 mes se puede administrar como analgsico
sacarosa (solucin al 25%) o suero glucosado al 10%. La dosis reco
mendada es de 1 ml a 2 ml dos minutos antes del procedimiento.
- Analgesia y sedacin:
- En pacientes colaboradores y mayores de 3-4 aos se puede aa
dir xido nitroso inhalado (Kalinox) al menos tres minutos antes
de iniciar el procedimiento y durante todo ste. No ms de 60 minu
tos seguidos.
- En pacientes no colaboradores o menores de 3-4 aos se podr
administrar un frmaco ansioltico y sedante superficial, como el
midazolam oral. Si se precisa una sedacin mayor se administrar
va intravenosa.
Para la realizacin de procedimientos intensamente dolorosos
Tipo de procedimiento: reduccin de fracturas, reparacin de heridas
complejas, quemaduras, etc.
Objetivo: analgesia, sedacin, control de la movilidad del paciente y
amnesia.
Opciones:
- Sedacin:
- En pacientes colaboradores y mayores de 3-4 aos se puede admi
nistrar xido nitroso inhalado (Kalinox) al menos tres minutos antes
de iniciar el procedimiento y durante todo ste. No ms de 60 minu
tos seguidos.
- En pacientes no colaboradores o menores de 3-4 aos se podr
administrar un frmaco sedante, como el midazolam intravenoso
titulando su efecto hasta conseguir una sedacin eficaz.
- Analgesia (siempre debe asociarse a los frmacos sedantes):
- Se debe aplicar anestesia tpica con gel LAT 20-30 minutos antes
de iniciar la reparacin de la herida. Si la herida o el procedimiento
no es susceptible de gel LAT se utilizar lidocana subcutnea a ser
posible tamponada con bicarbonato.
- En pacientes colaboradores se administrar fentanilo transmuco-
so (Actiq) 20 minutos antes de iniciar el procedimiento.
- Si el paciente no colabora, se administrar fentanilo intravenoso,
titulando su efecto hasta lograr una analgesia eficaz.
- Como alternativa a todo lo anterior, se puede administrar un frma
co disociativo con efecto analgsico y sedante, como la ketamina.
Gua para la administracin de xido nitroso al 50%(Kalinox)
El Kalinox es una mezcla homognea de oxgeno y xido nitroso al
50%, comprimida en un cilindro de 5 litros a 170 baros y 17C. La admi
nistracin precisa la vigilancia clnica continua del paciente a cargo de
una persona dedicada exclusivamente a esta tarea, distinta a la que
realiza el procedimiento doloroso. Esta persona debe ser un facultativo
o diplomado en enfermera. Antes de iniciarse la prueba debe explicarse
al nio en qu consiste y cmo tiene que colaborar para que resulte
eficaz. Es importante la autoadministracin para evitar la sobre-sedacin.
La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a
la morfologa del paciente (existen tres tamaos), equipada con una vl
vula y un filtro antibacteriano (existen dos tamaos, uno para menores
de 30 kg y otro para mayores de 30 kg), as como un baln verde espi
ratorio.
Contraindicaciones:
- Paciente no colaborador o que rechaza la tcnica.
- Otitis media.
- Neumotrax.
- Obstruccin intestinal.
- Traumatismos craneoenceflicos (Glasgow < 15).
- Bullas enfisematosas.
- Lesiones o trauma facial que comprometa la va area.
- Malnutricin o resecciones intestinales.
- Primer trimestre de embarazo.
Se debe mantener siempre una adecuada y continua vigilancia visual y
verbal del paciente por parte de la persona que realiza la tcnica de sedo-
analgesia.
Precisa monitor de saturacin de O2 y frecuencia cardiaca desde el ini
cio de la inhalacin hasta 15 minutos despus en aquellos que se combi
ne con fentanilo o se aada algn criterio mdico ms.
Al finalizar el procedimiento doloroso, la administracin de Kalinox
puede interrumpirse bruscamente sin repercusin o mantenerse hasta que
se considere que persista el dolor.
Gua para incluir la presencia familiar durante la realizacin de
procedimientos invasivos
En nuestro medio, tradicionalmente no se ha permitido la presencia de
los familiares junto al nio cuando se le realizaban procedimientos invasi
vos. Desde hace unos aos se est dando cada vez ms importancia a los
cuidados centrados en el paciente y la familia. La opcin de la presencia
familiar durante estos procedimientos es una pieza fundamental para ins
taurar esta filosofa en la atencin sanitaria.
A continuacin se detallan una serie de consejos que el profesional debe
conocer antes de incluir la presencia familiar en la prctica habitual.
Se debe valorar si el entorno es adecuado, estando los profesionales
que vayan a realizar y/o supervisar el procedimiento y todo el personal
implicado informados y de acuerdo. Se debe disponer del espacio y el
tiempo suficientes y evaluar si el entorno familiar no va a dificultar la
intervencin.
Informar y ofrecer al familiar la posibilidad de estar presente durante el
procedimiento, explicando detalladamente en qu consiste, la duracin
aproximada del mismo y las posibilidades de fracaso o de necesitar varios
intentos. Adems, se ha de explicar siempre si el procedimiento pue
de ser doloroso y cunto, y qu tipo de sedoanalgesia se va a utilizar,
nombrando los riesgos y beneficios. No se debe forzar la presencia, res
petando a los familiares que prefieran no asistir al procedimiento.
Deben decidir qu familiar y cuntos van a estar presentes (mximo, 2).
El resto de familiares deben permanecer en la sala de espera (nunca en
la puerta de la habitacin).
Durante la tcnica, el familiar debe permanecer sentado al lado del
paciente y centrado en tranquilizar y consolar al nio. Se debe procu
rar que, desde su sitio, no visualice directamente la tcnica.
Si, en algn momento, el familiar decide abandonar la habitacin, se
debe interrumpir el procedimiento, siempre que sea posible, y asegu
rar que alguien le acompaa fuera. Si, por el contrario, el familiar inter
fiere o dificulta de algn modo la ejecucin del mismo, interrumpir el
procedimiento y valorar nuevamente si las condiciones siguen siendo
adecuadas.
Una vez finalizado el mismo hay que informar al familiar del xito o fra
caso y de la actitud a seguir a continuacin.
BIBLIOGRAFA
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Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-
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20.2 Nios con necesidades de atencin
mdica especial
J. Daz Daz, A. Palacios Cuesta,
J. Hinojosa Mena-Bernal
CONCEPTO
Los nios con necesidades de atencin mdica especial (NCNE) son nios
que padecen o tienen alto riesgo de padecer un trastorno fsico, del desarro
llo, del comportamiento o emocional crnico y que, adems, requieren aten
cin mdica y de servicios relacionados cualitativa o cuantitativamente
distintos de los que necesitan los nios en general.
Un subgrupo de estos nios depende de la tecnologa para mantener
sus funciones corporales.
Es importante tener en cuenta que los nios con NCNE presentan dife
rencias con los nios sanos. Pueden presentar trastornos neurolgicos y,
secundariamente, retraso del desarrollo. En algunos de estos nios, por
ejemplo, cardipatas o nios conectados a un respirador, los signos vitales
pueden estar alterados.
TUBOS DE TRAQUEOSTOMA Y RESPIRADORES DOMICILIARIOS
La traqueostoma consiste en la abocacin de la trquea al exterior
suturada de forma circunferencial y permanente a la piel. Para ello se
crea un orificio quirrgico (estoma) en la cara anterior al cuello. A tra
vs del estoma se introduce un tubo de traqueostoma que permite el
manejo prolongado de la va area, facilita la ventilacin mecnica, elu
de las vas areas superiores y mejora la higiene pulmonar.
Los accesorios de los tubos de traqueostoma incluyen:
Tubo de traqueostoma.
Nariz de traqueostoma (colocado sobre el orificio externo del tubo,
cuando no est conectado a ventilacin mecnica, para filtrar y humi-
dificar el aire).
Nios con necesidades de atencin mdica especial 839
Col l ar de traqueost om a.
Vl vul a f onat ori a (r edi ri ge el fl uj o de ai r e a l a v a ar ea superi or par a
faci l i tar el habl a).
Component es vari abl es: una cnul a, dobl e cnul a, con mangui t o y/ o
fenestr ados.
Las medi das de l os t ubos est n i ndi cadas en l as al et as o l as pest aas
de st os y var an entr e 00 par a neonat os y 7, 0 par a adol escent es mayor es,
con un di metr o de entr e 2, 5 mm par a l os l act ant es y 10 mm par a adol es
centes.
Emergencias relacionadas con la traqueostoma
El manej o i ni ci al se basa en l a anamnesi s y si gue el ABC (v a ar ea,
respi r aci n, ci rcul aci n) , donde l a eval uaci n de l a v a ar ea debe compr en
der l a i nspecci n del tubo de traqueost om a.
Es i mpor t ant e que el personal sani t ari o sepa cundo r eempl azar un t ubo
de tr aqueost om a o sel ecci onar un t ubo endot r aqueal par a l a i nt ubaci n
oral o l a i nserci n a travs de un estoma.
Las urgenci as ms frecuent es son:
Exacerbaci n de patol og a pul monar de base.
Obstrucci n del tubo de traqueost om a.
Fal l o del equi po.
Dificultad respiratoria
Apari ci n brusca:
- Obstrucci n del tubo por un tapn mucoso.
- Fal l o del equi po.
Det eri or o gr adual con fi ebr e, ri norr ea, aument o pr ogr esi vo del esf uer
zo respi ratori o, ori entan ms haci a l a patol og a i nfecci osa.
Exacer baci n de una neumopat a subyacent e por i nf ecci n o hi perr e-
acti vi dad de l as vas areas.
Tratamiento
Nebul i zaci n con broncodi l at ador es.
Sospecha de obstr ucci n: aspi raci n del t ubo de tr aqueost om a. Si 2
3 aspi r aci ones no el i mi nan l a obstr ucci n ni di smi nuyen l a di fi cul t ad
respi ratori a, susti tui r el tubo.
840 J. Daz Daz, A. Palacios Cuesta, J. Hinojosa Mena-Bernal
Si hay sospecha de infeccin: recoger cultivos del material obtenido del
tubo. Instaurar antibioterapia radiografa de trax.
Sustitucin de un tubo de traqueostoma:
1. Preparar un tubo del mismo tamao y otro de un calibre menor, lubri
cndolos con gel hidrosoluble o una solucin fisiolgica.
2. En tubos con manguito hay que desinflar el baln con una jeringuilla
previamente a la extraccin.
3. Cortar la fijacin del tubo.
4. Retirar el tubo traccionando hacia fuera suavemente.
5. Insertar el tubo nuevo dirigiendo la porcin curva hacia abajo.
6. Retirar el obturador mientras se sujetan firmemente las pestaas del tubo.
7. Ventilar al paciente y comprobar la posicin correcta del tubo. Proceder
a la fijacin de ste.
Si no se puede realizar la sustitucin hay que intentar la insercin de un
tubo endotraqueal (con un dimetro igual o menor al dimetro interno
del tubo de traqueostoma) por el estoma.
Si el estado del nio no mejora, intentar la intubacin orotraqueal, siem
pre y cuando no haya alteraciones estructurales/obstructivas de la va area
superior.
Emergencias relacionadas con la ventilacin mecnica invasiva en el
domicilio
Las indicaciones para la ventilacin mecnica en domicilio son neu-
mopata grave y/o deterioro de la funcin respiratoria, por causas centrales
o secundarias a parlisis.
La ventilacin mecnica puede ser contnua o intermitente. Existen, bsi
camente, 2 tipos de respiradores:
Ciclados por presin: ms utilizados en lactantes, administran una pre
sin fija con cada respiracin.
Volumtricos: administran un volumen corriente fijo con cada respiracin.
Los ventiladores presentan 5 tipos de alarmas:
- Baja presin/apnea: se activa cuando se afloja/desconecta una cone
xin del circuito o por fugas en el circuito/traqueostoma.
- Baja potencia: se activa cuando la batera interna est baja por lo que
es preciso conectar el respirador a una fuente de electricidad.
- Alta presin: se activa cuando el circuito est obstruido o existe
broncoespasmo. Se debe eliminar la obstruccin (aspirar el tubo
de traqueostoma o remplazarlo) y/o administrar broncodilatado-
res.
- Error de ajuste: Fallo de la configuracin del respirador. Se debe des
conectar al paciente, ventilar manualmente y reprogramar el respirador.
- Cambio de fuente de energa.
Las causas ms frecuentes de dificultad respiratoria en un paciente conec
tado a un respirador son:
Obstruccin del tubo de traqueostoma.
Obstruccin o fuga del respirador.
Problemas con el suministro de oxgeno.
Fallo de los equipos de ventilacin.
Patologa mdica aguda.
Manejo de emergencia de un paciente conectado a
un respirador
1. Desconectar al nio del respirador.
2. Ventilacin manual (puede ayudar a determinar si el fallo proviene del
respirador o del paciente).
3. Descartar obstruccin del tubo de traqueostoma. Si hubiera obstruc
cin, aspirar o reemplazar el tubo.
4. Seguir la secuencia ABC.
SONDAS DE ALIMENTACIN Y TUBOS DE GASTROSTOMA
Una sonda de alimentacin es un catter largo que se inserta por la
nariz o la boca y llega hasta el estmago o el yeyuno. Hay distintos tipos de
sondas: nasogstrica, orogstrica, nasoyeyunal y oroyeyunal.
Los tubos de gastrostoma (tubos G) comunican directamente el est
mago con la pared abdominal.
Es importante evaluar la funcin respiratoria y la hidratacin de estos
pacientes.
Emergencias relacionadas con las sondas de alimentacin
La principal complicacin de una sonda es el desplazamiento, que pue
de conducir a la aspiracin de lquido.
Sustitucin de una sonda de alimentacin
1. Coger una sonda del mismo tamao y longitud.
2. La profundidad de insercin de una sonda nasogstrica se estima midien
do la distancia de la lnea media bucal al ngulo preauricular y, de ste,
a la apfisis xifoides del esternn.
3. Lubricar la sonda e introducirla despacio.
4. Comprobar la situacin: Instilar 10-30 ml de aire mientras se ausculta
el estmago; la auscultacin de ruidos intestinales o peristlticos indi
ca colocacin correcta.
5. Fijar la sonda con cinta adhesiva.
6. Si a la auscultacin hay ausencia de ruidos o llanto intenso, retirar la
sonda y repetir el procedimiento.
Emergencias relacionadas con los tubos de gastrostoma
Un tubo G se puede desplazar completamente, perder contenido gs
trico u obstruirse.
Los tubos G pueden presentar fugas debido a un baln desinflado, estre
imiento, obstruccin intestinal y convulsiones. El tratamiento de la causa
puede ser suficiente para resolver la fuga.
Un tubo obstruido se puede desobstruir con una solucin de enzimas
proteolticas o con Coca-Cola. Si sto falla se debe reemplazar.
Sustitucin de una gastrostoma
Debe realizarse lo ms rpidamente posible para que no disminuya el
dimetro del estoma.
Si el tubo lleva colocado menos de 3 meses es preciso consultar con la
persona que realiz el procedimiento ya que el trayecto puede que no se
haya formado completamente y que la insercin de otro tubo pueda crear
un trayecto falso.
Los padres con frecuencia tienen un tubo de reserva.
Si no hay un tubo G adecuado se puede usar un catter de Foley
para mantener el estoma permeable hasta que se coloque el tubo defi
nitivo.
1. Coger un tubo G del mismo tamao y otro de una medida menor.
2. Llenar el baln con 3-5 ml de agua para verificar que no tiene fugas.
Desinflar el baln antes de su insercin.
3. Lubricar la punta de la sonda con gel hidrosoluble.
4. Insertar el tubo G en el estoma.
5. Si el tubo no pasa despus de 2-3 intentos, repetir el procedimiento con
un tubo de una medida menor.
6. Si el tubo menor tampoco pasa, intentar dilatar el estoma:
- Preparar un catter de Foley 3 medidas ms pequeo.
- Lubricar el catter de menor calibre e introducirlo en el estoma.
Repetir el procedimiento con catteres de calibre progresivamente
mayor hasta que se logre atravesar el estoma con el del tamao
apropiado.
- Insertar el tubo G apropiado.
7. Si la sustitucin se demora, es importante evaluar el estado de hidra-
tacin del nio y, si es preciso, iniciar hidratacin por va intraveno
sa.
CATTERES VENOSOS CENTRALES
Existen 3 tipos de catteres venosos centrales (CVC):
Catteres venosos centrales de insercin perifrica: catteres largos que
generalmente se insertan en la vena ceflica en el nivel del hueco ante
cubital y se introducen hasta llegar a la subclavia.
Catteres venosos centrales tunelizados: se insertan mediante un pro
cedimiento quirrgico directamente en una vena central, por lo gene
ral las venas subclavia, ceflica o yugular. El extremo distal de estos cat
teres queda fuera de la cavidad torcica y el catter puede tener de uno
a 3 orificios.
Accesos vasculares protsicos/catteres de implantacin total (Port-A-
Cath): los sitios y los mtodos de insercin son los mismos que para los
catteres intravenosos centrales tunelizados. El extremo distal de estos
catteres consiste en un reservorio con un tabique de goma autorrepa-
rable. El reservorio se implanta en el tejido subcutneo y para acceder
al catter se necesita una aguja especial.
Emergencias relacionadas con los catteres
intravenosos centrales
Las emergencias ms frecuentes relacionadas con los CVC son dao o
desplazamiento del catter, embolia gaseosa o fiebre.
Tratamiento si hay rotura/alteracin del catter
2. Pinzar con una pinza hemosttica cerca del sitio de ruptura.
3. Si es preciso, canalizar una va perifrica.
Tratamiento ante el desplazamiento del catter
Es una emergencia potencialmente fatal.
2. Aplicar presin directa sobre el sitio de insercin del catter para preve
nir o detener la hemorragia.
3. Valorar el canalizar una va perifrica.
Tratamiento ante la sospecha de embolia gaseosa
La presencia de aire o de un cogulo sanguneo en el catter puede pro
vocar un cuadro agudo de dificultad respiratoria, dolor torcico y alteracin
del estado de conciencia. Ante la sospecha de una embolia gaseosa, el esque
ma a seguir es:
2. Pinzar el catter.
3. Colocar al nio en decbito lateral izquierdo y administrar oxgeno.
4. Canalizar una va perifrica.
5. Si el mbolo es importante, considerar el tratamiento con oxgeno hiper-
brico.
Tratamiento de la fiebre en un nio con un catter intravenoso
central
La fiebre es una complicacin frecuente en nios con CVC y se debe
considerar una emergencia mdica.
En pacientes con nutricin parenteral, es tpica la aparicin de picos febri
les coincidiendo con la administracin de nutricin parenteral nocturna.
Para su tratamiento:
2. Obtener muestras para hemocultivos simultneamente de una va peri
frica y del catter central.
3. Obtener hemograma, perfil hepatorrenal y PCR.
4. Muestras para otros cultivos segn clnica acompaante.
5. Valorar el inicio de antibioterapia de amplio espectro hasta resultado de
los cultivos cubriendo S.aureus y S.epidermidis y Gram negativos; por
ejemplo: piperacilina-tazobactam (200-240 mg/kg/da cada 6 horas)+van-
comicina (40 mg/kg/da/6 horas).
6. Valorar sellar el CVC con antibiticos para conservarlo a la espera del
resultado de los cultivos durante un mnimo de 12 horas al da duran
te 2 semanas. Para ello se coge un vial de vancomicina de 500 mg y
se diluye en 10 ml de agua destilada (dilucin 50mg/ml) y de esta mues
tra cogemos 0,3 ml que se mezclan con 300 UI de heparina y suero sali
no hasta completar 3 ml de solucin.
7. Si el paciente no es inmunodeficiente y presenta buen estado general
y escasos signos analticos de repercusin sistmica puede considerar
se el alta con tratamiento antibitico por va oral y vigilancia domici
liaria con seguimiento ambulatorio estrecho.
ACCESOS PARA HEMODILISIS Y CATTERES DE DILISIS
PERITONEAL
Accesos para hemodilisis
Los accesos para dilisis pueden ser implantes sintticos o fstulas arte-
riovenosas.
El acceso a estos dispositivos fuera de la unidad de dilisis est contrain
dicado excepto en situaciones de urgencia.
Pueden presentar mltiples complicaciones, como degeneracin del
injerto, estenosis del implante, fstulas, trombosis, formacin de aneurismas
o ruptura.
Tratamiento de pacientes con complicaciones secundarias a accesos
para dilisis:
1. Seguir secuencia ABC.
2. Realizar gasometra capilar/venosa (estos pacientes presentan alto ries
go de alteraciones hidroelectrolticas potencialmente mortales).
3. Hemograma, perfil hepatorrenal y PCR.
4. Hemocultivo.
5. Corregir alteraciones hidroelectrolticas, si hubiera.
6. Ingreso con tratamiento antibitico (seguir indicaciones de pacientes
con catter central) a la espera de cultivos.
Catteres de dilisis peritoneal
Los paci ent es con cat t er es de di l i si s peri t oneal pr esent an un ri esgo
aument ado de peri t oni ti s. La pr esent aci n es si mi l ar a ni os sanos con fi e
br e, vmi t os, dol or abdomi nal , di st ensi n abdomi nal , si gnos de i rri taci n
peri t oneal y l eucoci t osi s en sangr e peri f ri ca o l qui do peri t oneal . A veces
l os padr es r efi er en aument o de l a t ur bi dez del l qui do dr enado. En di l i si s
peri t oneal aut omti ca con ci cl ador a l a pr esenci a de dol or abdomi nal ai sl a
do debe hacer sospechar una peri toni ti s.
Actitud en pacientes con sospecha de peritonitis
1. Segui r secuenci a ABC.
2. Hemograma, perfi l hepat orr enal y PCR.
3. Hemocul ti vos.
4. Envi ar muestr a del l qui do per i t oneal dr enado ms t ur bi o ( normal men
t e, el paci ent e tr ae l a muestr a/ bol sa) par a r eal i zaci n de ci t oqumi ca y
otras tres muestras para cul ti vo y Gram.
5. Real i zar fr oti s del exudado del ori fi ci o de sal i da del cat t er de di l i si s y
envi ar para cul ti vo a mi crobi ol og a.
Tratamiento ante sospecha de peritonitis
El di agnsti co debe hacer se en cual qui er a de l as si gui ent es ci rcuns
t anci as: l qui do del efl uent e t ur bi o asoci ado o no con dol or abdomi nal , con
aument o del nmer o de l eucoci t os de ms de 100/mm
3
( en su mayor a neu
trfi l os) y organi smos en el efl uent e demostr ados.
1. Ingreso a cargo de nefrol og a.
2. Si pr esent a buen est ado gener al y t ol er anci a or al , se puede conti nuar con
di et a bl anda. Si no t ol er a, mant ener a di et a con suer ot er api a con gl uco-
sado 5%, admi ni str ando ni cament e di ur esi s+pr di das i nsensi bl es+bal an-
ces negati vos que se vayan consi gui endo con l a di l i si s.
3. Se deben r eal i zar tr es pases rpi dos con el mi smo vol umen que en el
domi ci l i o con sol uci n de di l i si s con gl ucosa al 1, 5%. Post eri orment e
se r eal i zar un cuar t o pase aadi endo hepari na ( 1. 000 UI / L) , cef azol i na
(500 mg/l ) y cef t azi di ma ( 500 mg/l ) a su l qui do de di l i si s habi t ual
con una permanenci a de 6 hor as. En l os si gui ent es pases l a dosi s de
anti bi ti cos son menor es (cef azol i na, 125 mg/l y cef t azi di ma, 125 mg/l ),
con l a mi sma hepari na y tambi n de 6 horas de duraci n.
4. Ini ci al ment e no es preci sa l a admi ni straci n de anti bi ti cos si stmi cos
(sal vo sospecha de sepsi s).
PORTADORES DE VLVULAS DE DERIVACIN
VENTRICULOPERITONEAL.
Las deri vaci ones ventri cul operi t oneal es (VDVP) son cat t er es que se
i nser t an en el i nt eri or de l os ventr cul os y que van subcut neament e des
de el cr neo hast a el peri t oneo donde se dr ena el exceso de LCR. La cr ea
ci n de una deri vaci n ventr cul o- peri t oneal es l a i nt ervenci n neur oqui rr-
gi ca ms fr ecuent e en l a edad pedi tri ca ya que es el pri nci pal tr at ami ent o
de l a hi dr ocef al i a. Exi st en otr os shunt menos fr ecuent es, como l os ventr cu-
l o-atri al es o l os ventrcul o- pl eur al es.
Las 2 compl i caci ones pri nci pal es de l os paci ent es por t ador es de una
VDVP son l a obstrucci n y l a i nfecci n de l a deri vaci n.
Obstruccin de una VDVP (Fig. 1)
La compl i caci n ms fr ecuent e de una VDVP es l a obstr ucci n o l a
di sfunci n.
Cl ni cament e pr oduce s nt omas de hi per t ensi n i ntr acr aneal ( HTIC)
br usca con apari ci n de cef al ea, vmi t os, l et ar gi a, i rri tabi l i dad, convul si o
nes, vi si n borr osa, par l i si s de l os nervi os ocul omot or es, at axi a, etc. ; o s n
t omas de hi per t ensi n i ntr acr aneal subaguda con cef al ea, al t er aci ones del
compor t ami ent o o di smi nuci n del rendi mi ent o escol ar. En l act ant es pr o
duce f ont anel a abombada, aument o del per metr o cef l i co y oj os en sol
poni ent e.
Tratamiento ante la sospecha de obstruccin de una VDVP
1. Segui r secuenci a ABC.
2. Admi ni strar oxgeno supl ement ari o.
3. El evaci n de l a cabecer a a un ngul o de 30.
4. Canal i zar una va peri fri ca.
5. Avi sar al neuroci r uj ano.
6. En un paci ent e establ e se real i zar una TAC craneal y radi ogr af as seri a
das del trayecto val vul ar .
7. En caso de HIC y obstrucci n de l a vl vul a y tras real i zar una TAC cra
neal , se val orar por el neuroci r uj ano l a external i zaci n del catt er y el
Clnica de HTIC
T
Presionar la vlvula
V
Se deprime a la presin? IH | No |
T
| Se reexpande con facilidad? | Obstruccin del
catter distal
Vlvula
normofuncionante
Obstruccin del
catter proximal
Avisar al
neurocirujano
FIGURA 1.
inicio de antibioterapia emprica, ya que la infeccin del catter es
una de las principales causas de obstruccin.
8. En caso de disfuncin valvular, deterioro grave del nivel de conciencia
y signos de herniacin transtentorial (midriasis, alteraciones del III par
craneal) ^ Valorar la posibilidad de iniciar tratamiento con corticoides
(0.25-1mg/kg iv. de dexametasona) y/o manitol iv. a 0,25-0,5 g/kg (1,25
2,5 ml/kg de manitol al 20%).
Infeccin de una VDVP
El riesgo de infeccin es alto en los primeros 3 meses tras la opera
cin. Los microorganismos ms frecuentemente implicados en las infec
ciones del shunt son S. epidermidis, seguido de S. aureus y bacilos Gram
negativos.
La presentacin clnica incluye fiebre, aspecto sptico, eritema y dolor
a la palpacin en el sitio de insercin o en el trayecto de la derivacin, dolor
abdominal, vmitos y alteracin del nivel de conciencia.
La infeccin, en raras ocasiones, puede producir un cuadro de perito
nitis con presencia de fiebre, vmitos, dolor y distensin abdominal secun
darios a la formacin de un pseudoquiste por la obstruccin crnica del
catter distal.
Actuacin ante la sospecha de infeccin de una VDVP
1. Seguir secuencia ABC.
2. Hemograma, perfil hepatorrenal y PCR. Hemocultivo.
3. Avisar al neurocirujano para que realice una puncin del reservorio de
la VDVP para citoqumica, Gram y cultivo.
4. Ingreso con antibioterapia de amplio espectro a la espera del resultado
de cultivos: ceftazidima (50 mg/kg/dosis/6 horas)+vancomicina (15
mg/kg/ dosis/6 horas) va ultravenosa.
Hiperfuncin de una VDVP
El drenaje excesivo y prolongado de LCR desde los ventrculos pro
duce una disminucin del tamao ventricular, una reduccin de los espa
cios subaracnoideos, disminucin de la presin intraventricular y una
reduccin de la amplitud de la presin de pulsacin cerebral. Clnicamen
te produce:
Complicaciones precoces: sobre todo higromas o hematomas subdura-
les, en pacientes con suturas ya cerradas, que se manifiestan como un
sndrome de HTIC secundario al higroma. Se diagnostica mediante visua-
lizacin de los higromas en la TAC.
Complicaciones tardas: constituyen el sndrome de colapso ventricular
que, caractersticamente, presenta ventrculos pequeos en la TAC y
sntomas de HTIC recidivantes. Clnicamente puede manifestarse de 3
formas:
- Aguda: cefalea brusca con disminucin progresiva del nivel de con
ciencia y aparicin de inestabilidad hemodinmica.
- Crnica: cefalea ortosttica espordica y recidivante con la bipedes-
tacin por hipotensin intracraneal que no interfiere en la vida del
nio + vmitos + cambios seos, como engrosamiento y lamina
cin de la bveda craneal, dilatacin de los senos paranasales, micro-
cefalia o craneosinostosis.
- Subaguda: cefalea ortosttica espordica y recidivante + vmitos +
alteraciones del comportamiento + disminucin del rendimiento
escolar.
Ante su sospecha se precisa valoracin por neurociruga. El tratamien
to es quirrgico.
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2. Adirim Terry A. Nios con necesidades especiales: el nio dependiente de la tec
nologa. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia peditricas. Ame
rican Academy of Pediatrics. 592-609.
3. Benito F. Javier, Mintegi Santiago, Snchez Etxaniz J. Diagnstico y tratamiento
de urgencias peditricas.
4. Mcclinton D, Caraccio C, Englander R. Predictors of ventriculoperitoneal shunt
pathology. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 593-7.
5. Rekate HL. Shunt revision: complications and their prevention. Pediatr Neuro-
surg 1991-92; 17:1 55-162.
21
.
Anexos
CALENDARIO VACUNAL
Vacunas RN 2 m 4 m 6 m 15 m 18 m 4 a 11 a 14 a
Hepatitis B
(1)

(madres
HBs [Ag-])
HB HB HB HB
Difteria
Tetanos
Tos ferina
DTPa<
2
>
DTPa<
2
>
DTPa<
2
>
DTPa*
2
) DTPa<
2
)
Td (3)
Polio<
4
> VPI VPI VPI VPI
H. influenzae b Hib Hib Hib Hib
Meningococo C MeC MeC MeC
Sarampin
Rubola
Parotiditis
TV<
5
> TV
Neumococo Nc7 Nc7 Nc7 Nc7
Varicela Var Var<
6
)
Papilomavirus 3 VPH*
7
)
Rotavirus Rotav Rotav Rotav
Gripe Gripe<
s
>
Hepatitis A HA<
9
> HA<
9
>
Incl ui das en el cal endari o vacunal de l a Comuni dad de Madri d
I | Recomendadas
| | Recomendadas en grupos de ri esgo
852 Anexos
1. En hijos de madre portadora de AgHBs se administrar la vacuna HB
ms gammaglobulina dentro de las 12 horas que siguen al nacimiento.
Se continuar la vacunacin con vacuna combinada hexavalente a los
2-4-6 meses y la determinacin de anticuerpos de 1 a 3 meses despus
de la vacunacin. En caso de screening no realizado, se administrar
la vacuna HB dentro de las 12 horas que siguen al nacimiento, se deter
minar AgHBs de la madre lo antes posible y, si fuera positivo, se admi
nistrar gammaglobulina al recin nacido (no despus de 1 semana
de vida). Se continuar con la pauta de vacunacin del calendario infan
til. Actualmente no es necesaria la revacunacin en poblacin inmuno-
competente, si se han recibido 3 dosis de la vacuna de la hepatitis B, ni
realizar determinacin de anticuerpos postvacunales.
2. Difteria, ttanos y pertussis acelular.
3. Vacunacin a los 13-16 aos con vacuna ttanos y difteria de adultos
(baja carga antignica). Administrar una dosis cada 10 aos en la edad
adulta.
4. Polio inactivada en todas las dosis.
5. En nios en riesgo se puede adelantar a los 12 meses. Las dosis admi
nistradas antes de esa edad no deben ser contabilizadas.
6. Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido
vacunados con anterioridad.
7. Slo nias. La pauta de vacunacin son 3 dosis (0-1-6 0-2-6 meses,
segn la vacuna administrada).
8. Recomendada en nios a partir de los 6 meses con criterios de riesgo.
9. Recomendadas 2 dosis separadas por 6-12 meses, a partir de los 12
meses de edad, en nios viajeros o en situacin de especial riesgo.
Anexos 853
CONSTANTES NORMALES PARA LA EDAD
Edad Peso (kg)
Superficie
corporal (m
2
)
FC (95%) FR (95%)
TA media
mmHg (95%)
RN a trmino 3,5 0,23 95-145 40-60 40-60
3 meses 6 0,31 110-175 30-60 45-75
6 meses 7,5 0,38 110-175 24-40 50-90
1 ao 10 0,47 105-170 22-34 50-100
3 aos 14 0,61 80-140 22-34 50-100
7 aos 22 0,86 70-120 18-30 60-90
10 aos 30 1,10 60-110 18-30 60-90
12 aos 38 1,30 60-100 18-30 65-95
14 aos 50 1,50 60-100 18-30 65-95
Frmula para calcular la tensin arterial a partir de la edad
TAS 105 + (edad x 2)
TAD (1-10 aos) 61 + (edad x 2)
TAD (11-17 aos) 70 + (edad / 2)
Superficie corporal (m
2
) = ^[al tur a(cm) x peso (kg)/3600]
854 Anexos
DESARROLLO PSICOMOTOR
rea Signos de alarma
Motor
- Dificultad succin
- Ausencia de sostn ceflico a los 3 meses
- Pulgar en aduccin en mayores de 2 meses
- Ausencia de prensin voluntaria con 5-6 meses
- No sedestacin ni apoyo a los 9 meses
- No inicio de la marcha autnoma a los 16-1s meses
- Uso predominante de una mano en menores de 2 aos
Comunicacin
y Lenguaje
- No gira la cabeza al sonido de la voz
- Falta de balbuceo imitativo a los 12 meses
- Ausencia de gesticulacin a los 12 meses
- No dice ninguna palabra a los 16 meses.
- No dice frases a los 30 meses
- Menos de dos frases espontneas a los 24 meses
- Lenguaje incomprensible a los 36 meses
- No comprende instrucciones simples sin gestos a los 2 aos
- En presencia de lenguaje: ausencia del carcter funcional del
mismo, no siendo til en la comunicacin a los 2 aos
- Alteracin de las funciones pragmticas y de comunicacin social
del lenguaje
- Cualquier prdida de lenguaje a cualquier edad
Social y afectiva
- Ausencia de sonrisa social a los 3 meses
- Falta de inters por el entorno a los 6 meses
- No se reconoce ante el espejo a los 1s meses (aparece entre los 6
y los 1s meses)
- No reconoce a sus cuidadores a los 9 meses y / o indiferencia ante
el extrao o por separacin de la madre a los 9-12 meses
- Ausencia de signos de representacin mental a partir de los 1s
meses
- Ausencia de juego simblico a los 3 aos
- Mirada indiferente o evitacin de la mirada del adulto
- Autoagresividad
- Apata, desinters, pasividad
Otros
- Trastornos precoces de la alimentacin: anorexia, vmitos,
regurgitaciones repetidas
- Trastornos del sueo: Insomnio agitado o tranquilo
- Manifestaciones subjetivas de la madre: expresiones de
insatisfaccin, desacierto, tristeza, desbordamiento
- Aparicin precoz de fobias masivas, por ej., temor intenso a
determinados ruidos (aspiradora... )
>
Edad Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Dilogo/interaccin Visual Motor
3 meses
Reacciona a los ruidos,
a la voz, a la msica:
se sobresalta, cesa su
actividad...
Dice "aaa...ee!"
"Ajo"
Reacciona a la luz fuerte:
hace muecas, gira la cabeza
Sigue con la mirada
un objeto cercano
Sostiene la cabeza
En prono, la levanta
Abre las manos
6 meses
Se da la vuelta hacia
un ruido producido
fuera del alcance de
su vista.
Le gustan los juguetes
musicales
Hace ruido con sus
labios. Balbucea
Cuando se le habla contesta
con vocalizaciones
Se agita viendo un objeto Se mantiene sentado sin
que le produce placer: apoyo
(ej. bibern) Gira de prono a supino
Mira sus manos y pies Coge voluntariamente
Reconoce a cierta un objeto y se lo pasa
distancia a una persona, de una mano a otra
un objeto, y es capaz de
seguirlo sin bizquear
12 meses
Busca el sitio de donde
procede un ruido
producido fuera del
alcance de su vista.
Reconoce una meloda
Dice silabas repetidas
y, eventualmente, sus
primeras palabras
con significado
Entiende algunas palabras
y rdenes sencillas:
"ven","dmelo"
Reacciona a su nombre.
Distingue una cara
conocida de otra
extraa
Coge pequeos objetos entre
el pulgar y el ndice.
Se divierte tirando las cosas.
Se mueve solo, se incorpora
con apoyo, anda con ayuda
Hace "cinco lobitos" con las
manos.
18 meses
Entiende frases cortas
sin gestos. Reconoce
todos los ruidos
familiares
Dice algunas palabras
reconocibles
Seala con el dedo lo que
desea, aunque el objeto
est lejos de l
Reconoce imgenes
Sopla. Mastica
Garabatea. Utiliza la cuchara
Anda solo. Sube escaleras con
ayuda
oo
un
un
Edad L receptivo L expresivo Dilogo/interaccin Visual Motor
2 aos
Entiende una orden
compleja: "dale de
comer a Sofa"
Empieza a reproducir
canciones infantiles.
Al hablar se refiere
a s mismo por su
propio nombre
Puede indicar algunas partes
de su cuerpo si se le pide.
Dice frases con dos palabras:
"papa casa"
Reconoce en una foto
a familiares y pequeos
detalles
Da patadas a una pelota. Trepa.
Pasa las pginas de un libro
Le gusta comer solo
3 aos
Escucha y entiende
pequeos cuentos
Canta canciones.
Se expresa con frases
Dice "yo, m, mo"
en lugar de su propio
nombre
Participa en las conversaciones Le gusta mirar los libros
familiares y pregunta: qu?,
quin? dnde?
Sujeta el lpiz entre los dedos
e intenta pintar
Sube y baja las escaleras
sin ayuda.
Pedalea.
Tomado del Programa de Salud Infantil. AEPap 2009.
8
5
6

A
n
e
x
o
s

M3AN30 3Q 1S31
Z.S8
S0X3UV
858 Anexos
TABLAS DE PESO Y TALLA
Nias recin nacidas
tjdd4 (fmufii
r i r i 1 r i 1 i i r r 1 i r i 1
36 J7 je *9 SO 51 3 SI 54 55 3* J7 M W 4 Jh 43
Edtd gstaeion*r ( J
Cjmww A, Ff ^a A, Ita 0, So'rtr-OrfiVi J, Am A, Copi 4 Mv), le*** J, u<r^ M, tojun L
* Wuf iSatJ HX*66U4Jt
Anexos 859
Nios recin nacidos
Fd*d nifjtinrjl i nuiiun '
J* 7 B JO 41 A 14 44 45 S 5? 4S 49 40 41 42
I J J l l L J J L J J J I I l J I
fedad nftcii>iiil 4 simtnii |
fVAuMjl, hufrafcj A. ntf , J
d
A^ivjIj CvjJJi jUltd J, ^ .
>Cuuii^ U. 4^
*A KWV (*rtj MQttSn4r
860 Anexos
Nias de 0 a 3 aos
Anexos 861
Nios de 0 a 3 aos
tdid ( inflar! )
0 1 6 9 12 1S 19 21 2427 30 SJ 36
O 3 6 4 12 1* 19 21 4 17 JO 31 J
E da d ( mc ! )
Cfliwsaus A. rtttntttst,ftttoSttStC,fetndaA,tAptti&neP., Sdntfief E. 'Srin'dft 5, Un# DfCmpoCnietanuEspefat
Vi Mea &wj WS
862 Anexos
Nias de 0 a 18 aos
Edd ( iA >
OI J J 4 5 6 7 B & I O 1 1 I ? 1 3 l f l 1 S 1 6 1 7 E S 1 9 J t t
Mil I I I- l l - l- I J I 1*1- 1 1 I l l 1 J J J l l 1 I J l l i- I J J I I I
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As feto* (iOTJ 1QQWS&&
Anexos 863
Nios de 0 a 18 aos
T
A
B
L
A
S

D
E

P
E
R
M
E
T
R
O

C
R
A
N
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a
l

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e

n
i
o
s

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Recin nacido 3 meses 6 meses 1 ao
Peso
3,5
6
7,5
10
FC lpm
140 130 125
120
TA media
40-60 45-75 50-90 50-100
FR rpm
40-60 35 30 20-30
Julios
14 24 30 40
Adrenalina
0,4
0,6 0,8 1
diluida
1/10000 (ml)
Tubo
3,5 3,5 4 4
endotraqueal
9
10 11 11
n/cm
Atropina (mg)
0,1 0,12
0,15
0,20
Midazolam (mg)
0,4
0,6 0,8 1
Succinil -colina
6-9 10-14 10-14 16-22
00
en
en
2 aos Baos 5 aos 7 aos 10 aos 12 aos 15 aos
12 14 18 22 32 39 50
110 105 100 95 90 90 80
50-100 50-100 60-90 60-90 60-90 65-95 65-95
20-30 20-30 16-20 16-20 16-20 14-18 14-16
48 56 72 88 130 160 200
1,2 1,4 1,8 2,2 3,3 4 5
4,5 4,5 5 5,5 6,5 7 7,5
12 13 14 15 17 18 19
0,24 0,28 0,36 0,44 0,65 0,8 1
1,2 1,4 1,8 2,2 3,2 3,9 5
24-28 30-34 36-48 3648 50-64 66-80 66-80
>
f
D
O
Anexos 867
FRMACOS MS USADOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
N. GENRICO DOSIS VA NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN
Aceite de parafina < 2a 2,5 cc/12 h, 2-7a 5 cc/12 h, > 7a 10 cc/12 h Oral Hodemal susp 4 g/5 ml
A.A.S Aintiinflamatorio/Kawasaki 100 mg/kg/da c/6-8 h
Antiagregante 5 mg/kg/24 h
Oral Aspirina comp 500 mg, 125 mg (infantil)
Adiro comp 500 mg, 200 mg
Aciclovir Aftas 80 mg/kg/da c/6 h (5-7 das)
Varicela 20 mg/kg/da c/6 h Mx 3,2 g/da
Encefalitis < 12 aos 20 mg/kg/dosis c/8 h
Tpico
Oral
IV
Zovirax Crema 5% y pomada oftlmica
Zovirax comp 200 y 800 mg, susp 5 cc/400 mg
AdclovirEFG comp 200 y 800 mg
Acido valprico 30 mg/kg/da c/8-12 h Oral Depakine sol 200 mg/ml, comp 200 y 500 mg
Adrenalina 1/1.000 Anafilaxia 0,01 ml/kg/dosis Mx 0,5 ml
Laringitis 0,5 ml/kg/dosis Mx 5 ml
Bronquiolitis 0,3 ml/kg/dosis Mx 3 ml
IM
Inh
Adrenalina Uorente vial 1 ml = 1 mg
Amoxicilina 40 mg/kg/da c/8 h Mx 1 g/8 h
60 mg/kg/da para FAA (SGA)
80 mg/kg/da Mx 1g/8 h en otitis, sinusitis
multimedicadas, neumonas Regla (para 80 mg/kg/da)
0,53 x peso ml/8 h para susp 5/250
Oral Amoxidlina EFG suspensin 5 cc/250 mg
Sobres 125, 250 m, 500 mg
Caps 500 mg, 750 mg, 1 g
Amoxicilina-cido
clavulnico 40 mg/kg/da c/8 h Mx 1 g/8 h
80 mg/kg/da c/8 h Mx 1 g/8 h
100 mg/kg/da c/6-8 h Mx 1 g/6 h
Oral
Oral
IV
Amoxidlina-davulnico EFG Susp 5 cc/125 mg,
sobres 250 y 500 mg Comp 500 mg
Augmentine 100/12,5y Amoxyplus suspens 5 cc/500 mg
Regla pesox 0,26 ml/8h (a 80 mg/kg/da)
Presentacin hospitalaria
Ampicilina 1 00-200 mg/kg/da c/6 h IV Presentacin hospitalaria
Aureomicina 2 gotas c/6-8 h (noche o neonato pomada/12 h) Tpico Aureomicina colirio y pomada oftalmica
Azitromicina 10 mg/kg/dia c/24 h (mx 500 mg/24 h) 3-6 das Oral Azitromicina EFG Comp, sobres 500 mg Susp 5 ml/200 mg
Bromuro de
ipratropio
< 12 aos 250 pg/dosis
> 12 aos 500 pg/dosis
Inh Atrovent monodosis 250/2 ml, 500 mg/2 ml
Carbn activado 1-2 g/kg/dosis (al 25%) se puede repetir Oral Sobres 5 g Frmula magistral preparada
Cefadroxilo (1
a
G) 30 (20-50) mg/kg/da c/12 Oral Cefadroxilo EFG Duracef suspensin 250 mg/5 ml,
sobre 250 mg, cps 500 mg
Cefalexina (1
a
G) Infeccin urinaria 25-50 mg/kg/da c/6-8 h
Mx 500/6 h
Oral Keflondina cps 500 mg, sobres 125 mg
Sulquipen susp 250 mg/5 ml
Cefazolina CP G) 50-100 mg/kg/da c/8 h Mx 6 g/da IV Cefazolina EFG viales 500 mg, 1 000 mg y 2 000 mg
Cefixima (3a G) 8 mg/kg/da c/12-24 h Mx 400 mg/da Oral Cefixima EFG susp 20 mg/1 ml
Sobres 100 mg, 200 mg, 400 mg cps 200, 400 mg
Cefotaxima (3a G) 100-150 mg/kg/da c/6-8 h
Meningitis 200 mg/kg/da Mx 2 g/6 h
IV/IM Cefotaxima EFG
1
viales 250 mg, 500 mg 1 g y 2 g
Ceftacidima (4a G) 150 mg/kg/da c/8 h Mx 6 g/da IV/IM Ceftaddima viales 250 mg, 500 mg 1 g y 2 g
Ceftriaxona (3a G) 50-100 mg/kg/da c/12-24
Meningitis 100 mg/kg/da c/12 h Mx 4 g/da
IV/IM Ceftriaxona EFG viales 250 mg, 500 mg,1 g y 2 g
Cefuroxima axetil
(2a G)
15-25 mg/kg/da c/12 h Mx 500/12 h
Duplicar la dosis en otitis media.
Oral Zinnat, Nivador susp 5 cc/125 mg, susp 5 cc/250 mg
Sobre y comp 125, 250, 500 mg
Ciprofloxacino 4 gotas o 1 vial monodosis/12 h 10 das
20 mg/kg/da c/12 h
Profilaxis adultos meningococo 500 mg dosis nica
Tpico
Oral
Cetraxal gotas, Baycip monodosis
Baycip susp (500 mg/5 ml), Estecina comp 500 mg,
sobres 250 mg y 500 mg, comp 250 mg y 500 mg
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12 h Mx g/d Oral Claritromicina EFG susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, comp
250-500 mg Sobres 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml
Clindamicina RN ver dosis, aiustadas por peso y edad
> 1 mes 25-45 mg/kg/da, c/6-8 h, va IV/IM
20-30 mg/kg/da, c/6 h, VO Mx 4 g/da
IV
Oral
Vial 300, 600, 900 mg
Cpsulas 150, 300 mg
Cloxacilina 50-100 mg/kg/da c/6 h (mx 4g/da) Oral
IV
Orbenin susp 5 cc/125 mg, cps 500 mg
Viales 500 mg, 1 g
Dexametasona Laringitis 0,15-0,3-0,6 mg/kg/da Mx 10 mg Oral, IV Fortecortin tabletas 1 mg, viales 4 mg/1 ml
Dexclorfeniramina 0,2-0,3 mg/kg/da c/6-8 h Mx 12 mg/da
Regla (Peso/6) ml c/6-8 h
Oral, IV Polaramine sol 2 mg/5 ml, tab 2 y 6 mg
Diazepam
Relajante musc 0,1-0,3 mg/kg/da Mx 5 mg/da
Convulsin v. rectal 0,5-1 mg/kg/dosis Mx 10 mg
Oral
Rectal
Muro comp 5 mg,10 mg
Diazepam prodes gotas 1 cc/2 mg ampollas 10 mg,
Stesolid enema 5 y 10 mg
Domperidona 0,2-0,3 kg/dosis, c/6-8 h Oral Motilium sol oral 5 cc/5 mg y comp 10 mg
Eritromicina Etilsuccinato 30-50 mg/kg/da, c/6 h Oral Pantomidna Sol 5 cc/250, forte 5 cc/500 mg, Sobres 250, 500 mg
Fenitona 20 mg/kg en una hora (en glucosado) Mx 1,5 g
Mantenimiento 4-7 mg/kg/da c/12 h
IV/oral Fenitona GES 50 mg/ml inyectable
Flumazenil 0,01-0,02 mg/kg/dosis Mx 0,3
Repetir c/60 seg hasta mx de 2 mg
IV Anexate ampollas 0,1 mg/1 ml
Fosfomicina 50-100 mg/kg/da c/8 h Mx 3 g/da Oral Fosfocina susp 5 cc/250 mg, cps 500 mg
Gentamicina 5 mg/kg/da c/24 h, infusin lenta y diluida
Mx 300 mg/da
IV Viales 20 mg, 40 mg y 80 mg
868 Anexos
N. GENRICO DOSIS VA NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN
Hidrato de cloral 75-100 mg/kg VO/rect Frmula magistral
Hidroxicina 1-2 mg/kg/da c/6 h Mx 100 mg/da Oral Atarax sol 5 cc/10 mg, comp 25 mg
Hidrxido Mg 0,5 cc/kg/dosis Mx 10 cc 2 comp /dosis Oral Maalox sol y comp 300, 600 mg
Ibuprofeno Antipirtico 5-8/mg/kg/6 h Mx 400 mg/6 h
Regla (Peso/3) ml c/6 h
Antiinflamatorio: 40 mg/kg/da c/8 h
25-40 kg 200 mg/dosis (sobres o susp 4%)
40-50 kg 400 mg/dosis (sobres o comprimidos)
> 50 kg 600 mg/dosis (sobres o comprimidos)
Oral Gotas Babypiril gotas 1 gota = 7 mg
Suspensin Ibuprofeno EFG susp 5 cc/100 mg y 5 cc/200 mg
Sobres Ibuprox 1 00, 200 mg; Saetil,
Espidifen 400 y 600 mg Comprimidos 400 y 600 mg
Ipecacuana 6-12 m 10 ml; 1-12a 15-30 ml; > 12a 30-60 ml Oral Formula magistral al 1,2%
Ketoconazol > 2a: 3-8 mg/kg/da c/24 h, > 30 kg: 200 mg/da Oral Panfungol susp 20 mg/ml, comp 200 mg
1-2 aplicaciones/da para micosis Tpico Ketoisdin
crema y gel 2%
Lactulosa 1-2 ml/kg/da en 1 2 dosis. Mx. 30 ml/da Oral Duphalac
solucin
Mebendazol Oxiuros100 mg/da c/24 h x 1 da
Repetir a las 2 semanas
scaris 100 mg/12 h 3 das
Oral l Lomper susp 5 cc/100 mg; comp 100 mg
Metamizol 20-40 mg/kg/dosis c/6 h (< 1 mes 40 mg/kg/da) Oral Wolotil cps 575 mg, supos 500 mg y 1 g
Regla IV (Peso/10) ml/6 h lento y diluido IV Inyectable 5 cc/2 g (puede darse oral)
Metilpredinisolona 1-2 mg/kg/da c/12-24 h Oral Urbasn comp 4, 16, 40 mg; viales 8, 20, 40 mg
Mx. 40-60 mg/da IV/IM Solu-moderin IV viales 40, 125, 500, 1 000 mg
Metronidazol Giardiasis 15 mg/kg/da c/8 h Mx 750 mg/da Oral Flagyl susp 5 cc/200 mg, comp 250 mg
Meropenem 10-20 mg/kg c/8 h Mx 1 g
Doblar dosis para Pseudomonas y meningitis
IV Meronem viales 500 mg/20 ml o 1 g/30 ml
Miconazol Tpico: 2 aplicaciones/da Tpico Daktarin gel oral al 2%, polvo al 2%, crema
Oral: 4 aplicaciones/da para muguet Oral Fungisdin gel oral, crema 2%
Midazolam 0,05-0,1 mg/kg/dosis (mx. 5 mg)
0,15-0,3 mg/kg/dosis
IV/IM
subling
Dormicumy Midazolam EFG ampollas 5 ml/5 mg
Mupirocina 1 aplicacin c/8 h Tpico Plasimine crema; Bactroban nasal
Naloxona Intoxicacin < 5 a 0,1 mg/kg c/3 min x 3 dosis
> 20 kg: 2 mg
IV Waloxona Abell amp 1 cc/ 0,4 mg
Omeprazol, 0,6 mg/kg/da; 1-2 dosis antes de comer (mx. 40) Oral Omeprazol EFG cps 10-20 mg
Esomeprazol IV (Pantoprazol IV)
Axiago, Wexium mups sobres 10 mg
Ondansetrn 0,15 mg/kg/dosis c/8 h
8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg; > 30 kg: 8 mg
IV/Oral Zofran com 4 mg y 8 mg
Paracetamol 10-15 mg/kg/4-6 h
Mx. c/4 h: 60-75 mg/kg/da
Regla (Peso x 0,15) ml c/4-6 h
15 mg/kg/dosis. c/6 h
Oral
IV
Gotas Apiretal
Suspensin Apiretal, Gelocatil 1 cc/100 mg
Comprimidos Paracetamol EFG comp 500 y 650 mg;
Apiretal flash 250 mg
Vial Perfalgan 1 cc/ 10 mg
Penicilina V < 12 a 250 mg/12 h, o 250 000 U/12 h
> 12 a 500 mg/12 h
25-50 mg/kg/da
Oral Penilevel sobres 250 mg; cps 400 mg
Benoral jarabe 5 cc = 250 000 U = 166 mg
Piperacilina-Tazobactam 80 mg/kg/dosis c/8 h. Mx. 3 g/8 h IV Tazocel vial 2 g/250 mg
Polietilenglicol Estreimiento pertinaz; uso temporal Movicol peditrico sobres
Prednisolona 1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h Oral Estilsona gotas 1 ml/7 mg/40 gotas aprox
Dacortin 2,5; 5, 30 mg
Prednisona 1-2 mg/kg/da. Mx. 40-60 mg/da. c/8 h Prednisona Alonga comp 5, 10, 50 mg
Ranitidina Profilaxis estrs 2 mg/kg/6 h Mx 200 mg/da Oral Zantac Vial 5 cc/50 mg
Tratamiento 1 mg/kg/6 h Mx 300 mg/da IV Ranitidna EFG
1
comp 150, 300 mg
Rifampicina Profilaxis meningococo 10 mg/kg/12 h x 4 dosis
Haemophilus 20 mg/kg/da x 4 das Mx 600/da
Oral Rifaldin sol 2% 1 cc/20 mg
Grageas 300 y 600 mg
Conjuntivitis 1 gota/3-6 h Tpico Rifamicina
colirio
Paracetamol 300 mg +
Metocarbamol 380 mg
Relajante muscular 1 comp/6 h Oral Robasixal comp
Salbutamol Aerosol: 0,03 ml/kg/dosis
(mx. 1 ml; min 0,2 ml) + 1-3 ml SSF
Inh Ventolin sol respirador al 0,5%
Ventilastn Wovolizer Inh 100 pg/dosis
Inhalador: 2 inhalaciones/4-6 h
Oral: 0,3-0,6 mg/kg/da c6-8 h. Mx. 4 mg/8 h
Oral Ventoln, Aldobronquial jarabe 5 cc/2 mg
Terbutalina Turbuhaler 1-2 inhalaciones/6 h Inh Terbasmin Turbuhaler 500 pg/inhalacin
Oral0,2-0,3 mg/kg/da c/6-8 h. Mx. 5 mg/8 h Oral Jarabe 5 cc/1,5 mg
Tietilperacina > 12 aos 6,5 mg c/8 12 h Mx 3 das Oral/rect Torean grageas/supositorios de 6,5 mg
TMP-SMX Se calcula en base a TMP 8 mg/kg/da c/12 h
Mx 160 mg/12 h
Oral Septrim peditrico susp 5 cc/40 mg
Comp 20,80 y 160 mg
Vancomicina 40 mg/kg/da. Mx. 2 g da c/6 h
Meningitis: 60 mg/kg/da
IV Viales de 500 mg y 1 g
Vitamina D Profilaxis: 400 UI/da; Raquitismo: 6.000 UI/da Oral Hidroferol 1 gota = 240 UI
Vitamina D
ndice de materias
A
Abdomen agudo 259, 625, 779
Absceso 189, 284, 347, 350, 393, 447, 509,
520-526, 599, 748, 752
- mamario 774
- periamigdalino 474
- retrofarngeo 475, 605-609
- subperistico 451-453, 557, 567
Abuso sexual 106-115, 290, 587, 776, 781,
818
Aciclovir 284, 287, 290, 299, 373, 426, 458,
492, 514, 582-584, 646, 684, 758, 790,
794
cido acetilsaliclico 241
Acidosis 6, 21, 23, 64-67, 69, 71, 73-75,
131, 132
- metablica 65, 71, 73, 74
- respiratoria 74, 75
Actividad elctrica sin pulso 7, 8
Adenosina 249-252
Adenovirus 47, 92, 242, 244, 272, 368,
410, 455, 471, 477, 485, 490, 498, 503,
516, 527, 547, 569, 574, 622, 697, 737,
788
Adrenalina 6-8, 23, 25, 233, 694, 702, 717
719
- nebulizada 532, 703
Agitacin psicomotriz 178, 811, 818
Alcalosis 64, 65, 67, 70, 74-76, 733
- metablica 64, 65, 74, 75, 263, 682
- respiratoria 74, 76, 371
Alcohol 95, 120, 121, 176, 177, 195, 736,
752,818
Alergia 55-57, 344, 438, 670, 69-696, 715
Alimentacin complementaria 52, 53, 56,
57
ALTE 91, 93, 96-99
Amilasa 118, 347, 387, 392, 397, 572, 733
Aminoglucsidos 440, 728
Amiodarona 7, 239, 252, 254
Anafilaxia 19, 285, 695, 714-717
Analgesia 351, 392, 408, 409, 426, 656,
825-837
Anemia 379, 386, 428-431, 644, 649
- hemoltica 388, 401-404, 649
- falciforme 406-413
Anestsicos tpicos 798, 829, 833
Aneurismas coronarios 241, 242, 466
Angioedema 286, 692, 714-718
Anorexia nerviosa 819, 821, 822
Ansiedad 813-815
Antibiticos 437-442
Anticonceptivos orales 783
Antdotos 167-168, 833
Antiemticos 398
Antihistamnicos 717
Antirretrovirales 391
Antitetnica 140, 144, 187
Apendicitis 259-261, 344, 395
Apnea 91-94, 575, 699
Arritmias 7, 248-257
Artritis 443-447, 591-597
- idioptica juvenil 592, 790
- reactiva 445, 600
- sptica 443-447
Artrocentesis 446, 595
Asistolia 7, 8
Asma 705-711, 721
870 ndice de materias
Aspiracin de cuerpo extrao 152-158, 722
Ataxia 735-739
Atelectasia 157, 706, 731
ATP252
Atragantamiento 9, 158, 721
Autovacuona-proguanil 537
Azitromicina 438, 440
B
p-lactmicos 438, 440
Bacteriemia 100, 476
Bacteriuria 621
Bicarbonato 6, 73-76, 132, 232
Blumberg 260, 347
Bolsa autoinflable 3, 29, 30
Bordetella pertussis 574, 724
Bromuro de ipratropio 709
Broncoscopia 157, 722
Bronquiolitis 697-704
Bulimia nerviosa 819
C
Cafena 578, 702
Calcio 7, 66-70, 230
Clculos 347, 654-657
Campylobacter 501, 506
Canalizacin intrasea 39
Canalizacin venosa perifrica 37
Candida 293, 492, 586
Cnula orofarngea 3, 28, 29
Carbn activado 163-165, 372, 373
Cardiopatas congnitas 222-240
Cardiopatas adquiridas 241-247
Catarro 516-519
Catter intravenoso central 844
Catter venoso central 423
Cefalea 192, 743-750
Cefalo-hematoma 193
Celulitis:
- infeccin piel y tejidos blandos 520
526
- preseptal y orbitaria 449-454
Cerebelitis aguda postinfecciosa 736
Cetoacidosis 310-316
Cetonemia 307, 310
Cianosis 228, 662
Cianuro 176
Circulacin fetal 222, 223
Cistitis 622-625, 628
Clamydia trachomatis 588
Cloranfenicol 441
Cloro 73-75, 129
Codena 725
Cojera 444, 591-597
Colangitis 344, 385-390
Colecistitis 344, 386-389
Clico del lactante 101, 104
Coma 751-757
Compresin medular 424, 425
Conjuntivitis 787-789
Contractura 604
Convulsiones neonatales 677
Corticoides tpicos 298, 561, 717, 788
Costocondritis 83
Crisis:
- convulsiva 198, 759-766
- hipoxmica 231
- neonatal 682
- tirotxica 337
Criterios de Rochester 482
Crup 527-531
Cuerpo extrao:
- digestivo 344
- ocular 791
- obstruccin va area 9
- ORL 797-800
-va area 152-158, 721
Cuerpos cetnicos 304, 318, 320
D
Defecto de la p-oxidacin de los cidos gra
sos 324
Dermatitis atpica 294-300
Dermatitis del paal 293, 586
Derrame pleural 84, 548
Descontaminacin intestinal 163
ndice de materias
871
Deshidratacin 77-81, 130-134, 396-399,
502-505, 670
- hipernatrmica 63, 133
- hiponatrmica 62, 133
- isonatrmica 132
Determir 317
Dextrometorfano 725
Diabetes:
- cetoacidosis 310-315
- debut 315
- manejo 301-309
Dilisis peritoneal 66, 70, 166, 651, 845
Diarrea 501-509
Dificultad respiratoria 156, 528, 548, 693,
698, 705, 715, 723
Dismenorrea 344, 777
Dolor:
- abdominal 259-263, 343-351
- de espalda 599-604
- seo 408, 557
- precordial 85, 122, 245
- torcico 83-90
Drepanocitosis 406-413
E
E. coli enterohemorrgico 649
Ecografa:
- abdominal 260-263, 348, 392, 397,
656, 678, 682
- articular 596
- cerebral 762
- ecocardiografa 243
- ginecolgica 778
- torcica 553
Ectima 280, 285, 522
Eczema 295
Edema 242, 637, 643
- agudo hemorrgico del lactante 118
- cerebral 316
- de papila 744
- pulmonar 224, 232
Electrocardiograma 213-220
Embarazo 779
- ectpico 780
Embolismo pulmonar 84, 88, 124
Empiema 551
Encefalitis 455-459, 745, 752
Encefalomielitis aguda diseminada 456, 737
Encefalopata 752, 760
- heptica 370, 379, 386
Endocarditis infecciosa 247
Endoscopia 155, 180, 364
Enfermedad mano-boca-pie 467
Enfermedad meningoccica 467, 485
Enterocolitis necrosante 677, 679, 680
Epidermlisis estafiloccica 286
Epididimitis aguda 272
Epiescleritis 788, 791
Epifisilisis 592, 613
Epistaxis 209, 361, 798-803
Erisipela 289, 522, 526
Eritema multiforme 287, 460, 467, 510
Eritromicina 440
Error congnito del metabolismo 325, 326
Erupcin variceliforme de Kaposi 280, 287
Escala de Glasgow 192-194, 457, 753
Escala YIOS 480, 481
Escarlatina 462, 471, 510, 525
Escoliosis 591, 599
Escroto agudo 270-274
Esguince 612
Esplenomegalia 370, 386, 401, 463, 535
Espondilodiscitis 592, 603
Espondilolistesis 592, 602
Estenosis hipertrfica del ploro 394-397,
577, 682
Estomatitis 102, 510-514
Estreimiento 344, 352-357
Estridor 153, 527, 575, 693, 715
Exantema 278, 460-468, 498
Exsanguinotransfusin 381, 423
F
Fallo heptico 325, 368-374, 381, 388
Faringoamigdalitis aguda 345, 470-474
Faringoamigdalitis estreptoccica 50, 470
Fascitis necrosante 521, 524, 684
Fentanilo 34, 830, 834
Fibrilacin ventricular 7, 8
Fibrobroncoscopia 158, 722, 724
Fibrosis qustica 726-733
Fiebre sin foco 476-482
Fisiologa univentricular 233-235
Flor 55, 159, 168
Foliculitis 289, 522, 525
Fondo de ojo 1 1 1, 193, 753, 762, 792
Fornculo 522
Fsforo 69-72, 420, 684
Fractura nasal 210
Fusin de labios menores 775
G
Gafas nasales 27
Gammaglobulina 144, 187, 241, 372, 432,
494, 584
Gardnerella vaginalis 587
Gastroenteritis 344, 394, 501-509, 649
Gastrostoma 328, 841, 842
Gel Lat 829, 833, 834
Genodermatosis 285
Gingivoestomatitis 510-515
Glargina 304, 306, 317
Glicopptidos 439
Glomerulonefritis 473, 582, 636, 645
- aguda postinfecciosa 628
- post-estreptoccica 639
Glucogenosis 92, 322
Glucorraquia 543
Golpe de calor 62, 733, 752
Gota gruesa 499, 536
Granuloma umbilical 677, 686
Grietas en el pezn 53, 361, 672
H
Habn 279,692,714
Heliox 532, 702, 710
Hemangiomas 284, 360
Hematoma del tabique 212
Hematuria 270, 624, 628-235, 637, 651, 655
Hemodilisis 66, 72, 166, 331, 845
Hemoglobinuria 402, 434, 630
Hemlisis 379, 383, 401-404, 413, 630, 651
Hemoptisis 730, 800
Hepatitis 368-374, 383-388
Heridas 142-145
Herpes 284, 289, 455, 467, 493, 513
Hidratos de carbono 56, 301-303, 328
Hidrosadenitis 522, 526
Hierro 58, 159, 168, 353, 358, 373
Himen imperforado 775
Hiperamoniemia 325-334
Hiperbilirrubinemia 375-381, 383-390, 401
Hipercalcemia 68
Hiperglucemia 306, 310
Hiperhidratacin 69, 72, 404, 408, 413, 421
Hiperinsulinismo 322, 331
Hipernatremia 62, 133, 671
Hiperplasia suprarrenal congnita 338, 339,
340, 686
Hiperpotasemia 10, 65
Hipertensin intracraneal 456-458, 545,
737, 744, 754
- idioptica 749
Hipertiroidismo 335, 688
Hipertransaminasemia 372
Hipertrofia mamaria neonatal 773
Hipocalcemia 66
Hipoglucemia 307, 318-324, 339, 369, 672,
638, 751
Hiponatremia 60-62, 133
Hipoperfusin tisular 8, 21
Hipopotasemia 10, 64
Hiposfagma 791
Hipotensin ortosttica 120, 121, 125
Hirschsprung 353, 394, 681
I
Ibuprofeno 170, 830
Ictericia 346, 351, 369-371, 375-381, 383
389, 401, 663
Imptigo 283, 288, 522
ndice de materias 873
Leucemia 47, 415 422
Leucocoria 794
516 Lidocana 7, 426, 514, 798, 829
Lincosamidas 441
Linfoma 49, 415, 420, 423
Lquido cefalorraqudeo 42, 543
Lisis tumoral 65, 71, 420-422
Lispro 304, 306
Litiasis renal 344, 631, 654
ndice de trauma peditrico 16
Infarto seo 557
Infeccin respiratoria de vas altas 97,
Infecciones cutneas 288, 520
Ingurgitacin mamaria 674
Inmunodeficiencia 488-495
Inmunoprofilaxis 372, 584
Insuficiencia:
- cardiaca congestiva
231 - renal aguda 72, 421, 643, 649
- suprarrenal 21, 338, 677
Insulina 64, 303, 313, 320
- NPH 304, 317
- regular 304, 314-316
Intoxicacin 160-168
Intoxicacin por:
- cianuro
176 - etlica
176 - ibuprofeno
170 - monxido carbono 173
- paracetamol
169 - productos domsticos 178
Invaginacin intestinal 261, 359, 679, 731
ITU 344, 621-627, 628
J
Jeringuilla 137-139
K
Kasabach-Merritt 284
Kawasaki 241, 463, 466
L
Lactancia artificial 53, 93, 660, 692
Lactancia materna 52, 375, 668, 692
Intolerancia transitoria a la lactosa 507
Laringitis 527
Laringoscopio 4, 33, 155
Lavado gstrico 164, 173, 176, 177
Laxante 355
Leche de vaca 53-57
- alergia/intolerancia 691-696
Lesiones orales 514
M
Macrlidos 440
Mcula 278
Malaria 497-500, 534-539
Maltrato 106-115, 192, 614
Maniobras de apertura de la va area 28
Maniobras vagales 250-252
Mascarilla larngea 4, 30
Mastitis 774
Mastoiditis 565
Megaloeritema 462
Meningitis 540-546
Meningococemia 278, 484-486, 497
Meningoencefalitis 455
Meperidina 733
Micoplasma 547, 737
Midazolam 13, 33, 756, 765, 831
Migraa 396, 746
Miocarditis 218, 242-245, 699
Mioglobinuria 166, 175, 630
Molusco contagioso 290
Monitorizacin 7, 21, 32, 99, 250, 828
Mononucleosis infecciosa 462, 471, 513
Monxido de carbono 168, 173
Mordeduras 145, 183, 525
Mucositis 418, 425, 492, 510
Muerte sbita 95, 123, 240, 253
Muguet 100, 510
N
Negligencia 107, 809
Neonato 224, 659, 668, 676
Neumococo 443, 449, 477, 540, 544, 555
Neumona 547-554
Neumotrax 8, 13, 84, 157, 706, 731
Neurolpticos 742, 811, 815
Neutropenia 418, 425, 491
Nistagmo 736, 739
Ndulo 279, 289
- de Bohn 665
O
Odinofagia 156, 470, 474
Ojo rojo 745, 787, 790
Ondansetrn 398, 427, 506, 831
Onfalitis 286, 394, 677, 684, 686
Orquitis 271, 571
Ortopantomografa 206
Osteomielitis 446, 555-558, 591, 599, 605
Otalgia 560, 562, 797, 806, 797, 806
Otitis externa 560, 803
Otitis media aguda 561-564, 768, 803
Otorrea 560, 562, 797, 806
Oxigenoterapia 26, 551, 578, 708
Oxiuros 586
P
Palivizumab 703
Pancreatitis 344, 385, 391-393, 395, 570
Ppula 278
Paracetamol 169, 372, 830
Parafimosis 270, 275
Parlisis de Bell 767
Parlisis facial 767-770, 806
Paroniquia 522, 525
Parotiditis 569-573
Prdida de peso 48, 78, 310, 348, 377, 502,
668
Pericardiocentesis 15, 246
Peritonitis 260, 346, 643, 846
Perla de Ebstein 665
Perthes 447, 592-595
Picaduras 183, 279, 497, 520, 715
Pico de flujo espiratorio 706
Pielonefritis 347, 622-627, 631
Pldora postcoital 783
Pinchazo accidental 138
Piodermitis 49, 498, 520
Piojos 291
Pitiriasis rosada 278, 280, 293
Plaquetas 118, 416, 428, 486
Plasma 373, 432
Plasmodium 499, 534
- P ovale 535, 537
Pleocitosis 543, 736
Politraumatizado 3, 12, 148, 198
Potasio 64-66, 129
Prebiticos 506
Presncope 120
Procalcitonina 479
Profilaxis:
- antitetnica 144
- antirrbica 186
- ITU 623
- malaria 535
- meningitis 546
- oftalmia neonatorum 789
- parotiditis 572
- P jirovecci 492
- postexposicin a VIH 138
- postexposicin a VHB 139
- sndrome lisis tumoral 420
- tos ferina 578
- varicela 584
Pronacin dolorosa 611
Propafenona 251, 252
Prostaglandinas 223, 777
Protena C reactiva 478
Proteinuria 117, 629, 636, 642, 651
Psicofrmacos 159, 736, 811
Puncin lumbar 42, 479, 542, 833
Puncin suprapbica 45, 479, 621
Prpura 116, 285, 467, 485
- de Scholein-Henoch 116, 467
- trombopnica idioptica 414
Q
Queratitis 789, 790
Quinolonas 441
ndice de materias 875
Quiste 281
- de coldoco 385, 391
- de cordn 267
- del conducto tirogloso 666
- ovrico 345
R
Rabia 183, 455, 496
Racecadotrilo 506
RCP avanzada 3, 29, 254, 827
RCP bsica 2, 10, 29
Reaccin transfusional 435
Refleios oculares 753
Rehidratacin oral 77, 397, 504
Resonancia magntica 194, 738, 749
Retencin urinaria aguda 269, 775
Ribavirina 498, 702
Riesgo social 107, 112
Rinoscopia anterior 210, 518, 800
Romberg 735, 739
Rotavirus 501-504
Rovsing 260
Rubola 47, 443, 462
S
Sacroilitis 599
Salbutamol 66, 700, 709, 717, 729
Salmonella 444, 477, 493, 496, 501, 558,
650
Sarna 103, 292
Scheuermann 599, 603
Score de Boyer 544
Sedacin 825-837
Sepsis 19, 285, 377, 476, 484-486, 490,
521
Shock:
- cardiognico 19, 225, 233
- sptico 24
- txico 285, 463, 468
SHU 344, 402, 508, 629, 649
Sibilancias 153, 548, 693, 697, 705, 721
Signo de Cullen 392
Signo de Gray-Turner 392
Sncope 86, 120-126, 248, 693, 761
- vasovagal 121
Sndrome:
- de Grisel 605
- de la piel escaldada estafiloccica 280,
520
- de Miller-Fisher 737
- de Ramsay-Hunt 767
- de vena cava superior 423
- nefrtico 117, 636, 651
- nefrtico 117, 642
- PFAPA 511, 514
Sinovitis transitoria de cadera 446, 592, 596
Sinusitis 449, 495, 518, 721, 745, 798
Sistema Holliday-Segar 129
Sodio 60, 80, 129, 313, 505, 671
Soluciones de rehidratacin oral 79, 397,
504
Sondas de alimentacin 841
Stevens-Johnson 287, 467, 510
Streptococcus pyogenes 285, 463, 471,
520, 552, 561, 581
Suero salino hipertnico 702, 729, 756
Sueroterapia isotnica 129, 130
Suicidio 109, 815
Sulfato de magnesio 68, 254, 710, 748
T
Taponamiento cardiaco 10, 15, 19, 121,
239, 245
Taponamiento nasal 211, 801
Taquicardia 7, 14, 20, 88, 121, 218, 243,
246, 248-254
- supraventricular 248
- ventricular 7, 126, 250, 253
Tetraciclinas 441
Tionamidas 338
Tiroiditis 335
Tirotoxicosis 335, 381, 677, 688
Tomografa axial computerizada:
- TC abdominal 392, 419
- TC articular 445, 595
- TC cabeza y cuello 474, 608
- TC craneal 126, 196, 451, 454, 542,
566, 738, 744, 755, 762
- TC partes blandas-hueso 521, 557
- TC torcica 87, 722
Toracocentesis 14, 16, 553
Torsin ovrica 345, 778
Torsin testicular 100, 270, 344
Tortcolis 474, 605, 666, 741
Tos 9, 83, 156, 470, 517, 528, 698, 705,
720-726
- crnica 720
- paroxstica 157, 575
- tos ferina 574-578
Txicos 111, 159, 369, 815
Transfusin 22, 406, 416, 423, 428
Traqueostoma 32, 838-841
Trasplante heptico 373
Trauma ocular 791
Traumatismo:
- craneoenceflico 191, 737, 751
- dental 202
- nasal 208
- genital 776
Tricomonas vaginalis 588
Triptanes 748
Trombopenia 1 16, 363, 422, 432, 649
- primaria autoinmune 414
Tubo endotraqueal 5, 32, 839
Tumor 279, 345, 420
- vascular 284
U
lcera 280
- corneal 789
- pptica 348, 360, 395
Urticaria 20, 279, 468, 692, 714-718
Uvetis 582, 745, 790
V
Vlvulas de derivacin
ventriculoperitoneal
847
Varicela 279, 455, 466, 520, 579, 736
Varicela zster 740
Vasculitis 116, 241, 278, 468, 631, 644
Ventilacin mecnica 22, 31, 232, 838
Verapamil 251, 252
Vrtigo 735
Vescula 189, 279
Vescula-ampolla 279
Va area 2-5, 9, 12, 22, 26, 152, 825, 838
VIH 137-140, 492, 497, 584
Virus del papiloma humano 290
Vitamina B12 54, 59, 176
Vitamina D 59, 67-71, 353
Vitaminas liposolubles 56, 59
Vlvulo intestinal 679, 732
Vmitos 394
- biliosos 396, 678, 681
Vulvovaginitis 586-588, 623, 781

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