NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD EN NIOS
Jhonatan Alexander Becerra Daz
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
Catedra de Pediatra
Hospital Regional de Cajamarca.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Definicin

Neumona:
Infeccin del parnquima pulmonar
Presencia de sntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15
das), acompaados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin
fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografa.

Taquipnea reconocimiento
Tiraje subcostal Gravedad de la misma

Neumona Adquirida en la Comunidad

Se adquiere fuera del mbito hospitalario

EPIDEMIOLOGIA
Alta Incidencia en Latinoamrica x episodios/nio/ao
en < 5 aos.
OMS: IRA un tercio de todas las muertes en menores de
5 aos, anualmente.
UNICEF:3 millones de nios anualmente mueren de
neumona.
En Latinoamrica, Bolivia, Per y Guayana tienen la ms
alta mortalidad.
Mayor proporcin son virales.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son:
Prematuridad.
Ausencia de lactancia materna.
Bajo nivel socioeconmico.
Malnutricin.
Asistencia a guardera.
Catarros y otitis frecuentes.
LAS MEDIDAS PREVENTIVAS INCLUYEN:
Lactancia materna (grado de recomendacin A).
Lavado de manos (A).
Demorar la incorporacin a guarderas (A).
Evitar el humo del tabaco (B).
Vacunacin: Gripe, Neumococo heptavalente conjugada, H influenzae b.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Etiologa segn edad:

1-3 meses*:
Chlamydia trachomatis
Virus sincitial respiratorio (VSR)
Parainfluenza tipo 3
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococcus aureus

Los nios entre los 2 y 3 meses, comparten

agentes etiolgicos del grupo menor y
mayor

3 meses a 5 aos:
VSR
Parainfluenza
Influenzae virus
Adenovirus
Rinovirus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo B y no
tipificable
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis

5 a 17 aos:
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Chlamydia pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Etiologa
Pases desarrollados La mayora de neumonas son de origen
viral
VSR (25% a 29%)
Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en nios
menores de 2 aos (39% a 80%)
Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae
Nios mayores de 5 aos (42% y 20% respectivamente)
Nios de 3 a 4 aos (23% para ambos grmenes)
Chlamydia trachomatis.
Considerar en el Nio menor de 3 meses.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Etiologa
Pases en vas de desarrollo
Las Bacterias juegan un papel ms importante
Factores de riesgo.
Desnutricin
Carencia de inmunizaciones
Colonizacin temprana por grmenes patgenos en
nasofaringe
Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminacin)
Factores socioeconmicos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Etiologa
13 estudios
(Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y
Filipinas, entre otros) Puncin pulmonar en nios
hospitalizados por neumona, sin tratamiento previo

Bacterias

S. pneumoniae en 46%
H. influenzae en 28% (> no tipificable)
S. aureus en 9%
Otras en 17%.

Parmetros clnicos y epidemiolgicos

orientadores a diferentes etiologas

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Clasificacin segn severidad
(OPS/OMS):
Neumona grave

Nios entre 2 meses y 4 aos de

edad con tos o dificultad para
respirar:
Enfermedad muy grave (Neumona
en pcte sptico)
No puede beber
Presenta convulsiones
Estridor en reposo
Desnutricin grave
Anormalmente somnoliento

Mal llenado capilar

Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
Cianosis.

Tiraje subcostal con o sin

taquipnea.

Neumona
Taquipnea pero sin tiraje.
2 meses a 11 meses:> 50 por
min
1 ao a 4 aos: > 40 por min

No es Neumona (tos o resfriado)

No tiene tiraje
No tiene taquipnea

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Clasificacin segn severidad
(OPS/OMS):
Nios de 1 semana a 2 meses:
Signos de posible infeccin
bacteriana, incluyendo neumona
grave son:
Frecuencia respiratoria
elevada: mayor de 60/min
Tiraje subcostal severo
Aleteo nasal
Quejido o estridor

Los nios de esta edad pueden

enfermar y morir rpidamente
En ellos toda neumona es
grave
Convulsiones
Dejar de comer bien
Somnolencia anormal
Fiebre o hipotermia
Fontanela abombada o tensa
Drenaje purulento por odo
Eritema periumbilical
extendido
Pus en el ombligo
Pstulas drmicas
Disminucin de los
movimientos.

NEUMONAS
BACTERIANAS

PREDISPONENTES
Factores del husped:
Prematurez, vacunacin
Deficiencias nutricionales

Agente: virulencia
Inculo
Patogenicidad
Medio ambiente: contaminacin
Hacinamiento

CLNICA

ALETEO NASAL (<12meses)

SATURACIN MENOR DE 94%
AUSCULTACIN
TAQUIPNEA
TIRAJE y RETRACCIONES
CRITERIOS OMS PARA TAQUIPNEA

EDAD

FR Normal

Taquipnea mayor o
igual

< 2meses

25-50

60

2 meses al ao

25-40

50

1 a 5 aos

20-30

40

> 5 aos

15-25

30

DIAGNSTICO

Leucocitosis con neutrofilia

PCR y VSG aumentadas
Hemocultivos (+) en un 30% de los
casos.

DIAGNSTICO
RX: infiltrados alveolares con tendencia a la
consolidacin.
Broncograma areo
Atelectasia
Derrame pleural.
Mltiples infiltrados

Valoracin Clnica
Considerar posibilidad de NAC en cualquier nio con
inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios (tos,
taquipnea o DR).
HC inicial debera incluir:

Edad del nio

Estacin del ao
Inmunizacin previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
Antibiticoterapia previa.
Exposicin a tuberculosis

Valoracin Clnica
Examen fsico deber incluir:
Apariencia general del nio.
Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento
menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y
en nios >36 meses.
Taquipnea: S 74% y E 67%
Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.

Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y

signos auscultatorios.

Valoracin Clnica
Evaluar al nio con el concepto de que:
Un pequeo porcentaje de pacientes menores de 5 aos puede
presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.

En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro

foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr
neumona en el 26 %.
Puede presentarse como dolor referido al abdomen o
como fiebre sin foco.
Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412

Neumonas virales: Patrn

intersticial

Neumonas bacterianas:
Patrn alveolar

Valoracin Radiolgica
En nios con evidencia clnica de neumona
se indica radiografa de trax cuando:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes,
Sospecha de complicacin (efusin pleural), o
Neumona no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con
sintomtico respiratorio (tos persistente por ms de 2
semanas)
Nios que van a ser hospitalizados.
Su disponibilidad no debe retardar el inicio del
tratamiento

Valoracin Radiolgica
Considerar Rx de trax en < de 5 aos con:
Fiebre alta: > 39 C.
Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco
aparente.
26% pueden tener evidencia Rx de neumona.
Otros autores la recomiendan en lactantes febriles
nicamente en presencia de dificultad respiratoria.

Se recomienda no solicitar radiografas

laterales de rutina:
Excepto en sospecha de TBC.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Haemophilus influenzae
Bacilo gram negativo (anaerobio facultativo)
Hay cepas rodeadas por una cpsula de hidratos de
carbono que es antifagoctica.
Clasificacin
Capsulados o cepas tipificables
No encapsulados o cepas no tipificables

Hay 7 serotipos de H. influenzae

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Haemophilus influenzae
La cpsula es el factor de virulencia primario
Se recupera de la nasofaringe como comensal
Hacia los 3 meses de vida casi todos los nios transportan
el microorganismo
Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia de
las que producen enfermedad.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona

Neumona por Haemophilus influenzae

Invade el epitelio respiratorio
Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los
linfticos
Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema.

Los nios no producen antgenos anticapsulares antes de

los dos aos de edad

*La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de las

cepas no capsulares o no tipificables.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Streptococcus pneumoniae
(neumococo):
El neumococo es la principal causa de hospitalizacin,
Causa anualmente

3.000 casos de meningitis

50.000 casos de bacteremia
500.000 casos de neumona
7 millones de otitis media
40.000 muertes por neumococo invasivo.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
Principal causa de neumona adquirida en la comunidad, otitis
media y sinusitis
Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonas ( Evidencia II-b).
Es el germen que con mayor frecuencia causa derrame
paraneumnico
En ausencia de anticuerpos especficos de subtipo, la cpsula es
un importante factor de virulencia evita la fagocitosis

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
Puede causar en nios enfermedades invasivas o no invasivas.
Patologas invasivas
Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 aos)
Neumona (1219%)
Meningitis

Patologas locales
Otitis media
Sinusitis
Neumonas

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona

Neumona por Streptococcus pneumoniae (neumococo):

Mximo pico de incidencia de Enf. invansiva (menores de 2
aos)
Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses

Es el germen ms frecuente en nios entre los 2 meses a 5 aos.

La asistencia a la guardera es un factor de riesgo de
consideracin.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona
Neumona por Staphylococcus aureus:
Se ha asociado histricamente a la presencia de empiema (88%
a 90% en series de casos)
La mayora de los casos ocurre en infantes previamente sanos
factores predisponentes

Edad (menores de un ao)

Enfermedad pulmonar crnica
Inmunosupresin
Presencia de cuerpos extraos
Infecciones en la piel y uso concomitante de antibiticos
Influenza

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Tipos de neumona

Neumona por Staphylococcus aureus:

Va aergena
Influenza
Pacientes debilitados y/o hospitalizados
Laringotraquetis

Va hematgena

Fstula arteriovenosa infectada

Endocarditis bacteriana
Infecciones seas
Infecciones de la piel

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Orientacin diagnstica:

es neumona o bronquiolitis?

Bronquiolitis

Taquipnea
Signos de dificultad respiratoria aguda
Cuadro predominantemente broncoobstructivo
< de 2 aos
Es primer episodio.
Episodios recurrentes Asma

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Cuadro hemtico
Parmetro de base para ver deterioro o mejora.
Leucocitosis de ms de 15.000/mm3
VSG mayor de 30
PCR mayor de 60

Neumonas virales o atpicas

Puede haber leucocitosis o leucopenia.

Neumona bacteriana
Leucopenia indica gravedad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Procalcitonina:

Se eleva en repuesta a bacteremia o fungemia

Se relaciona con la severidad de la infeccin
Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre
neumona bacteriana y viral valores > de 1g/lt
Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5%
Valor predictivo positivo de 90,2%
Valor predictivo negativo de 80%. (Evidencia II.
Recomendacin B).

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Hemocultivos:
Resultados positivos 10 al 30% (Evidencia II.)
Recomendados en:

Evolucin desfavorable
Formas graves de neumona
Sospecha de grmenes resistentes
Formas inusuales
Utilidad disminuida con previo Tt. antibitico

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Pulso-oximetra:
Cianosis
Signo de mxima gravedad
Predictivo de muerte en neumona
Hipoxemia riesgo de muerte por neumona
(Evidencia II)
Debe tomarse en todo nio que sea admitido en el hospital
con neumona (Recomendacin B)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:

Estudio Del Derrame Pleural:

Todo derrame asociado a neumona debe puncionarse sin importar

el tamao (Evidencia II. B, Recomendacin C) para:
Identificar el agente etiolgico
Distinguir los derrames complicados de los no complicados
Recuento de glbulos blancos: total y diferencial
Glucosa, ph y deshidrogenasa lctica
Protenas
Gram y cultivo para grmenes comunes y anaerobios
ZN y cultivo para mycobacterias (si hay sospecha)
Pruebas de diagnstico rpido (bsqueda de Ags) para H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Estudio Del Derrame Pleural:
Criterios de empiema

Visualizacin de pus
Visualizacin de bridas o tabiques en la toratoscopia.
Efusiones tabicadas vistas por radiografa o TAC.
Identificacin de un patgeno bacteriano en el lquido
pleural
Lquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro
Glucosa menor de 40mg/dl. (104, 105)(Evidencia II, B).

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Pruebas de laboratorio:
Estudio Del Derrame Pleural:

CRITERIOS DE GRAVEDAD

mbito hospitalario:

CRITERIOS DE GRAVEDAD
mbito primario:

Los pacientes clasificados como neumona

severa y neumona muy severa requieren
hospitalizacin.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Manejo ambulatorio:

Paciente previamente sano

Neumona adquirida en la comunidad
Sin factores de riesgo
No est crticamente enfermo

De 3 meses a 5 aos:

Afebril:

Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/da por 2

semanas
en menores de tres semanas (riesgo:
hipertrofia del ploro) azitromicina o
claritromicina
Azitromicina: 10 mg/kg/da (1 dosis), primer
da y despus 5 mg/kg/da, por 4 das ms
Claritromicina: 15 mg/kg/da por 2 semanas .

Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre

(posibilidad de neumona clsica) o hipoxemia.

Amoxacilina: 50 mg/kg/da (3 dosis)

Penicilina procanica: 25.000 a 50.000
u/kg/da I.M (1 dosis diaria)
Trimetoprim sulfa (TMS): 8 mg/kg/da (2
dosis)(Ministerio de Salud, AIEPI OPS/OMS)

Segunda lnea:

Macrlidos

Febril

De 1 a 3 meses:

Afebril

cefuroxime acetil: 30 mg/kg/da (2 dosis)

Amoxacilina/clavulanato 50 mg/kg/da (2
dosis).

Mayores de 5 aos:

Neumona atpica

Macrlidos considerados anteriormente

Neumona clsica:

amoxacilina penicilina procanica a dosis

mencionadas.
Segunda lnea: cefuroxime acetil.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Manejo hospitalario:

Paciente previamente sano

Neumona adquirida en la comunidad
Sin factores de riesgo
No est crticamente enfermo

De 1 a 3 meses:
Afebril
Macrlidos

Deterioro clnico o aparicin de fiebre

adicionar:
Ampicilina 150 a 200 mg/kg/da
I.V. (4 dosis).
Segunda lnea
Cefuroxime: 150 mg/kg/da I.V.
(en 3 dosis)
Cefotaxime: 100 a 150 mg/kg/da
I.V. (2 o 3 dosis)(118,119).

De 3 meses a 5 aos
Ampicilina penicilina cristalina:
200.000 a 300.000 u/kg/da
(max: 4.000.000 u/dosis) (4 a 6
dosis).
Segunda lnea
cefuroxime cefotaxime
ampicilina/sulbactam I.V. 100 a
200 mg/kg/da (4 dosis)

Mayor de 5 aos:

Sospecha de neumona atpica

Macrlidos

Sospecha de neumona clsica o no

respuesta al tratamiento ambulatorio
Penicilina cristalina (primera lnea)
cefuroxime (segunda lnea)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Manejo Hospitalario

De 1 a 3 meses:

Pcte previamente sano

Neumona adquirida en la comunidad
Sin factores de riesgo
crticamente enfermo
estado sptico
Hipoxia
Hipotensin
Taquicardia
Mal perfundido
Cianosis
Compromiso multilobar
Tiraje subcostal

De 3 meses a 5 aos:

Ampicilina 200 mg/kg/da I.V. +

cefotaxime: 100 mg/kg/da I.V. (en 2 o 3
dosis)
Ampicilina: 200mg/kg/da I.V. +
amikacina 15 mg/kg/da (1 dosis)
gentamicina 5 mg/kg/da.
deben ser monitorizados con niveles
sricos Los aminoglucsidos.

Cefuroxime cefotaxime ceftriaxona:

100mg/kg/da, I.V. (2 dosis)
Staphylococcus aureus
cefalosporinas de tercera generacin
oxacilina: 200 mg/kg/da, I.V. (4 dosis)
Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/da, I.V.,
(4 dosis).

Mayores de 5 aos:

Cefuroxime I.V cefotaxime ceftriaxona.

Considerar asociar macrlido.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Cules son los criterios de
hospitalizacin?
Edad: < 2 meses
Apnea
Signos de dificultad
respiratoria (tiraje
subcostal, aleteo nasal,
cianosis, quejido
espiratorio)
Hipoxemia (saturacin <
92% a nivel del mar)
Aspecto txico
Incapacidad para ingerir
lquidos o para
alimentarse

Falta de respuesta al
tratamiento ambulatorio
Presencia de
complicaciones (derrame
pleural o absceso
pulmonar)
Enfermedad subyacente
y/o compromiso
inmunolgico
Residir en un sitio no
ptimo para manejo o
incompetencia familiar
para el tratamiento.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with

pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):3140. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Cules son las medidas de soporte
recomendadas?
Continuar alimentacin a libre demanda
Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiolgico
Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5 administrar
acetaminofn (10 a 15 mg/kg/dosis)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Recomendaciones en el nio hospitalizado:

Pulso-oximetra al ingreso y para seguimiento

Oxigenoterapia indicada para sat. > 92%
Lquidos endovenosos si:

Pcte no acepta o no tolera la va oral

trastornos de conciencia

Pcte con compromiso de estado general

Riesgo de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

Corregir la hipovolemia
Continuar al 80% de los requerimientos basales
Monitorizar funcin renal y electrolitos.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Criterios de egreso
Control del cuadro infeccioso
Aceptacin y tolerancia a la va oral y
Comprensin y compromiso de la familia con el
tratamiento.

La resistencia a Neumococo en nuestro

medio parece ser cada vez mayor
En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en
lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el 28%
eran portadores nasofarngeos de neumococo.
De estos:
47% eran resistentes a la penicilina.
55% al cotrimoxazol.
35% a la azitromicina.
El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo, se
correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas
cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y
Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and
serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2
years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en:

 Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima

durante 2 aos
Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva, de
los cuales 48% correspondi a casos de neumona.
23% eran resistentes a la penicilina,
76% a cotrimoxazol,
25% a eritromicina,
12% a cloramfenicol, y
12% a la ceftriaxona

Existe relacin en el consumo de antibiticos,

individualmente y en la comunidad, con presencia de
neumococos resistentes a la penicilina (Portadores
nasofarngeos).

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al.

Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per 2008. (En
Prensa)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Bibliografa

Vsquez Sagra Catalina, Agudelo Vega Bertha Ins, Arango Loboguerrero Magnolia,
Cala Vecino Luz, Manotas Villegas Libia Marina; Neumona adquirida en la
comunidad en nios de 1 mes a 17 aos; Guas De Tratamiento Basadas En La
Evidencia 2003; Asociacin Colombiana De Neumologa Peditrica Primera
Edicin.

Lin Corts, S. et al. Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia,

Sociedad Espaola De Neumologia Pediatrica. Vol. 50 N 2, 1999

Rojas Soto, Sarmiento Quintero, Pediatra; Diagnostico y tratamiento Universidad

Nacional de Colombia; Fundacin Hospital De La Misericordia. Primera edicin,
Editorial Celsus. 2003

S. Ucros, A. caicedo, G. Llano; Guas de pediatra practica basadas en la evidencia;

Departamento de pediatra, Fundacin Santa Fe de Bogot. Editorial medica
panamericana. 2003