Isquemia Intestinal

Elizabeth Ochoa Esquivel

Existen tres anastomosis mayores entre la mesentrica superior

y la inferior:
La arteria marginal de Drummond, la arteria central y el arco de Riolano.

El intestino puede soportar hasta 75% de disminucin del flujo sanguneo por ms de
12 horas sin dao a la mucosa bajo condiciones normales slo 20% de los
capilares mesentricos est abiertos.
Cuando la irrigacin est comprometida, el intestino aumenta la extraccin de oxgeno
de la sangre; si estos mecanismos son rebasados, aparece el dao.

El flujo sanguneo del

intestino est regulado
por:
Sistema
simptico

nervioso

Factores humorales:
angiotensina
II
y
vasopresina

Factores
locales:
prostaglandinas
y
leucotrienos.

Benivieni informa de un caso de trombosis de los vasos mesentricos

(Siglo XV).

Goodman y Baccelli describen la angina abdominal (1918).

Westphal realiza la primera embolectoma exitosa en la oclusin aguda

(1950).

Shaw y Green informan de infarto colnico al ligar la arteria

mesentrica inferior (1953).

Marston seala las 3 etapas de la colitis isqumica (transitoria,

estenosis y gangrena, 1966).

DEFINICIN
Interrupcin o reduccin del flujo sanguneo intestinal o del drenaje venoso, que
condicionan un dao celular debido a la disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes.
Puede afectar a intestino delgado o colon, ser segmentaria o difusa.
Las lesiones producidas por la isquemia dependen del tipo de vaso afectado, grado de
oclusin, mecanismo por el que se produce, forma de presentacin y existencia o no de
circulacin colateral.

Epidemiologa
1 paciente por c/1000 admisiones hospitalarias en pases
anglosajones.

Mortalidad

del 30% a 90%, segn etiologa.

Dx no establecido en 1 de c/3 pacientes (ea) y 2 de c/5 pacientes (ec).

Poco frecuente.

Predominio en adultos mayores, >50 aos.

Cambios tisulares incompatibles con la vida.

Retraso en el dx disminuye probabilidad de supervivencia.

Manejo diagnstico y teraputico multidisciplinario.

La isquemia intestinal se puede clasificar de varias formas:

1.

Segn su presentacin: aguda y crnica.

2.

Por localizacin: intestino delgado o colnica.

3.

Vaso afectado: arterial, arteriolar, venosa o venular.

4.

Mecanismo fisiopatolgico: embolia arterial, trombosis arterial,

vasoespasmo (enfermedad vascular no oclusiva) o trombosis
venosa.

Isquemia No Oclusiva

10% - 15%
Situaciones de bajo flujo (problemas de bomba, hipovolemia,
frmacos, drogas) *cambios ateroesclerosos.

Trombosis venosa

<5%
Cirrosis, hipertensin porta, pancreatitis, anticonceptivos, Sx
paraneoplsicos, estados procoagulantes.

Embolia Arterial

30% - 50%
Corazn, asociado a fibrilacin auricular, infarto del
miocardio, aneurismas ventriculares izq con trombo mural,
valvulopatas.
Arteria mesentrica superior.
mbolo en arteria clica media*

Trombosis

15% - 30%
Ateroesclerosis, reas de estenosis de magnitud variable.
Estenosis iniciada en aorta.

Isquemia Mesentrica Aguda (IMA)

Isquemia Mesentrica Crnica (IMC)

Colitis Isqumica (CI)

 Trauma contuso de abdomen

Enf compresiva

Otras

Cirrosis e hipertensin portal

Cirugas abdominales
Esplenectoma
Escleroterapia de vrices esofgicas
Cateterismo
Pancreatitis
Peritonitis
Sepsis intraabdominal
EII
Diverticulitis
Policitemia Vera
Trombocitosis idioptica
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Estados postquirrgicos
Trastornos inflamatorios

Deficiencia de antitrombina III

Anticuerpos antifosfolpidos
Uso de anticonceptivos orales y hormonales
Embarazo
Neoplasias

Trastornos hematolgicos
Estados protrombticos

Factores de Riesgo

Fisiopatologa

Vasos esplcnicos ricos en circulacin colateral, flujo adecuado an en

situaciones adversas.

Arterias primarias:
tronco celaco, mesentrica superior y mesentrica inferior.

Reposo: flujo mesentrico bajo (10% gasto cardaco).

Digestin (hiperemia postprandial): 35% gasto cardaco.

Isquemia inicia cuando los tejidos viscerales reciben flujo sanguneo

inadecuado hipoxia tisular.

Cambios Iniciales

Deterioro de
flujo capilar

Acidosis

Cambios
estructurales
en
vellosidades

Reduccin
de actividad
mitocondrial
(- NADPH)

Aumento en
permeabilidad
de la mucosa

Acumulacin de metabolitos Dao celular.

La mucosa intestinal muestra cambios estructurales a los pocos minutos.

Una hora despus hay cambios histopoatolgicos con infiltrado inflamatorio, prdida de la
integridad capilar con edema de la submucosa y exudado rico en protenas en luz intestinal.

Isquemia intestinal aguda

1/3 de las isquemias intestinales.

Disminucin del flujo sanguneo a nivel de AMS con consecuente lesin
de los territorios intestinales que irriga (ID , CD).
Aumento en prevalencia.
-Oclusiva: Embolia, trombosis
- No oclusiva: Vasoconstriccin.

Isquemia intestinal aguda

Origen arterial
Embolia de AMS, mbolos de origen cardaco.
Las arritmias son el factor precipitante ms
comn; suele aparecer en pacientes con
historia de embolismos en otras localizaciones.

Gravedad depende de lo proximal que se asiente el mbolo; lo ms

frecuente es que se alojen distales al origen de la arteria clica media, con
preservacin del yeyuno proximal.

Isquemia intestinal aguda

Origen arterial
Trombosis de AMS
Producirse en reas de aterosclerosis: origen de AMS o del tronco
celaco.
Los pacientes pueden tener historia previa de trombosis venosa
profunda o de alteraciones de la coagulacin, y referir cuadros
de dolor abdominal posprandial o prdida de peso previa al episodio.

Isquemia intestinal aguda

Origen arterial
Isquemia mesentrica no oclusiva
Vasoconstriccin reactiva a situaciones en las que se produce bajo
gasto, manteniendo el flujo a rganos vitales.
Sospecha en pacientes con dolor abdominal agudo e intenso, no
explicado por otras causas, sepsis, IAM, ciruga cardaca reciente,
pacientes sometidos a dilisis reciente u otras causas de hipotensin.

Isquemia intestinal aguda

Origen arterial
Isquemia focal segmentaria
Compromiso vascular en una regin limitada del intestino por las mismas
causas anteriores y obstruccin mecnica al flujo o por radiacin.
Puede manifestarse como enteritis aguda, crnica, o estenosis.
La circulacin colateral previene el infarto intestinal.

Isquemia intestinal aguda

Origen venoso

Trombosis venosa mesentrica

Puede producir un cuadro clnico agudo, subagudo o crnico. Edad media de
presentacin menor.
Representa 10% de las IMA y se producen en pacientes con alteraciones de la
coagulacin.

- Necrosis tisular.
Paso de sustancias txicas a circulacin sistmica Falla orgnica
mltiple.
Reperfusin intensifica el dao (citoquinas TNF-, IL-1, IL-6, O-2 y
serotonina).

Ruptura de la barrera
mucosa con
translocacin bacteriana

Activacin de la
respuesta inflamatoria
sistmica

Apoptosis: Endoproteasas cistenas (caspasas).

Destruccin endotelial

Exploracin fsica:
Abdomen sensible (sensibilidad dolorosa), peristaltismo aumentado.
Disminucin o ausencia de peristaltismo, distensin abdominal, sangre
oculta en heces o materia fecal.
Leucocitosis polimorfonuclear acusada, acidosis metablica.
Gangrena del intestino con peritonitis difusa, sepsis y shock.

Isquemia intestinal aguda

Manifestaciones clnicas
Cuadro de dolor abdominal, intenso, periumbilical

al principio, despus difuso; severidad sin correlacin

con la exploracin fsica.

Inicio agudo de los sntomas y un rpido deterioro de su condicin clnica.

En IMNO o TVM hay inicio ms gradual y curso clnico ms prolongado.

Fiebre, nuseas, vmitos, diarrea, melenas o hematoquecia.

Ancianos: sntomas inespecficos, disminucin del nivel de conciencia, taquipnea.

Isquemia intestinal aguda

Diagnstico
Laboratorio: leucocitosis, acidosis metablica, elevacin LDH o CPK, muestran
necrosis establecida y mal pronstico.

Arteriografa mediante resonancia

magntica
Alta sensibilidad y especificidad en dx de
estenosis u oclusin en el origen de la
AMS o tronco celaco.
Dx de TVM: sensibilidad del 100% y
especificidad del 98%)21.

Arteriografa convencional
Prueba de eleccin. Sensibilidad de 90100% y especificidad de 100%.
Proporciona (inyeccin de contraste en
AMS y tronco celaco) imgenes de
vasos mesentricos, ramas perifricas y
colaterales.
Permite establecer la etiologa y
administracin de frmacos trombolticos
y vasodilatadores arteriales.

Arteriografa de aorta y contraste tardo de arteria mesentrica superior por

colaterales (flechas).

Estenosis tronco celaco y arteria mesentrica superior.

Radiografa
Simple de
Abdomen
Hallazgos
inespecficos; 25%
normal.
Descartar otras
patologas de curso
clnico similar.
Engrosamiento de
asas intestinales,
impresiones
digitiformes (signo de
la huella o
thumbprinting)
edema y hemorragia
intramural o leo.

Ecografa
Doppler
Bajo costo, tcnica no
invasiva.
Especificidad 92%100%, sensibilidad
70% - 89%, en dx
Baja rentabilidad en dx
de estenosis en
porciones distales de
vasos esplcnicos.
No tiene rentabilidad
en Dx de la IMNO.

Tomografa Axial
Computada
Carece de suficiente
sensibilidad 64% y
especificidad - 92%.
IMA
evolucionada:
neumatosis intestinal,
gas portal, ausencia
de realce de la pared
intestinal
tras
la
administracin
de
contraste IV.
TVM: sensibilidad del
93% -100%. prueba
inicial en pacientes
con sospecha de TVM.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento

Restablecer el flujo intestinal lo ms pronto posible.

Estabilizacin hemodinmica con reposicin hdrica y optimizacin de
la funcin cardaca.
Correccin de las alteraciones electrolticas y acidosis metablica.
Administracin de antibiticos de amplio espectro IV.
Descompresin intestinal mediante la colocacin de una sonda nasogstrica
Disminucin de la mortalidad de un 46 a un 30%.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento
2da fase.
Condicionado por la presencia o no de signos de irritacin peritoneal y por la causa
de la IMA.
Datos de peritonitis: practicar laparotoma exploradora urgente, con el fin de
reparar el vaso afectado e identificar los segmentos intestinales necrticos y
resecarse.
Reintervencin a las 24 horas: delimitacin entre intestino viable, resultado
de la administracin de vasodilatadores intraarteriales y medidas de reanimacin.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la embolia de AMS

Depende de varios factores:
Presencia o ausencia de signos de peritonitis,
Grado de oclusin arterial (completa o parcial),
Localizacin del mbolo respecto al origen de la arteria ileoclica (proximal,
mbolos >, o distal, mbolos <)
Tiempo de evolucin desde el inicio de los sntomas.

En embolia menor sin peritonitis: heparina o agentes trombolticos (urocinasa,

estreptocinasa, activador del plasmingeno tisular recombinante ).
> xito cuando la oclusin de la luz es parcial y el tiempo de evolucin <12 horas.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la embolia de AMS

Peritonitis intervencin qx (embolectoma y reseccin del intestino
infartado) con uso de vasodilatadores (papaverina 1 mg/ml con una
velocidad de infusin de 30-60 mg/h hasta obtener arteriografa normal).
Anticoagulacin oral durante 6 meses para prevenir la recurrencia.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la trombosis de la arteria mesentrica superior

Tratamiento qx.
La trombectoma aislada se asocia a una alta tasa de reoclusin a largo
plazo por lo que ha de asociarse a una revascularizacin arterial mediante
derivacin o bypass.

En pacientes con riesgo qx elevado y sin datos de peritonitis, se hace

infusin de agentes trombolticos, procedimiento de revascularizacin no
qx (angioplastia transluminal percutnea).
Anticoagulantes orales durante 6 meses.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la isquemia mesentrica no oclusiva

Correccin del factor precipitante.

Tratamiento esencialmente farmacolgico basado en infusin selectiva en
la AMS de frmacos vasodilatadores (papaverina).
Reducir de la mortalidad en un 70-90%.
No hay respuesta al tratamiento: realizar laparotoma urgente.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la isquemia mesentrica no oclusiva

Si los signos de peritonitis desaparecen, se interrumpe la perfusin
durante 30 minutos y se repite la arteriografa para valorar si ha remitido la
vasoconstriccin esplcnica.
Si se confirma la resolucin de la vasoconstriccin, la perfusin
intraarterial ha de mantenerse durante 24 horas; en el caso contrario, ha
de mantenerse durante 5 das.
Repetir la arteriografa.

Isquemia intestinal aguda

Tratamiento de la trombosis venosa mesentrica

El tratamiento vara en funcin del contexto clnico en el que se realiza el dx.
Si el diagnstico es casual, se acepta la actitud expectante, anticoagulacin oral
por 3 a 6 meses.
Si se presenta como una IMA, el tratamiento est determinado por
la presencia o no de signos de peritonitis.

Sin signos de irritacin peritoneal:

heparina sdica IV, con un bolo inicial de 5.000 U seguida de perfusin continua
de 1.000 U/h32.
Se mantiene de 7 a 10 das, luego se inicia el tratamiento con anticoagulantes
orales por 6 meses.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta y cede en el plazo de 2
horas.
La intensidad del dolor es mayor con comidas copiosas y alta proporcin de grasa.
Consecuente prdida de peso (80% de los casos).
Puede producirse IMA sobre IMC debido a la formacin de trombos sobre placas
de aterosclerosis.

*Eructos, flatulencia, estreimiento, diarrea o esteatorrea.

Exploracin fsica:
Adelgazamiento y disminucin en la amplitud de los pulsos perifricos,
soplos en epigastrio.
L-lactato y Dmero-D post prandiales.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Diagnstico
Presencia de un cuadro clnico compatible, en pacientes con otras enfermedades
vasculares (cardaca, cerebral o perifrica) y demostracin arterogrfica de
obstruccin de al menos dos de los vasos esplcnicos.
Exclusin de otras patologas que cursen con sntomas similares.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Diagnstico

Radiologa baritada:
Calcificaciones vasculares

Arteriografa:
valorar las posibilidades de realizar revascularizacin arterial.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Tratamiento
Revascularizacin quirrgica
Hay varias tcnicas descritas: reimplantacin de la AMS en la aorta abdominal,
endarterectoma mesentrica y el bypass.
La eleccin del procedimiento depende de las caractersticas del paciente
y de la experiencia del cirujano.
La permeabilidad del injerto vascular a los 5 aos es del 57 al 69%, siendo las
tasas de supervivencia a los 5 aos del 63 al 77%39.
Hay ausencia de recurrencia de sntomas en 80% de los pacientes a 5 aos y
60% a 10 aos de la ciruga.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Tratamiento
Revascularizacin quirrgica
Hay varias tcnicas descritas: reimplantacin de la AMS en la aorta abdominal,
endarterectoma mesentrica y el bypass.
La eleccin del procedimiento depende de las caractersticas del paciente
y de la experiencia del cirujano.
La permeabilidad del injerto vascular a los 5 aos es del 57 al 69%, siendo las
tasas de supervivencia a los 5 aos del 63 al 77%39.
Hay ausencia de recurrencia de sntomas en 80% de los pacientes a 5 aos y
60% a 10 aos de la ciruga.

Isquemia intestinal crnica (Angina Intestinal)

Tratamiento
Angioplastia transluminal percutnea
Alternativa a la ciruga en pacientes con comorbilidades, malos candidatos qx o
con estenosis vascular corta.
Hay tasas del 75 al 100% en control del dolor, pero con unas tasas elevadas de
recurrencia de los sntomas (17 al 50% al 1er ao).
Para mejorar resultados se usa la implantacin de stent metlicos tras la
realizacin de la ATP.

Colitis isqumica
Causa ms frecuente de isquemia intestinal, aparece en individuos de edad
avanzada.
Resultado de una reduccin brusca y transitoria del flujo sanguneo que resulta
insuficiente para las demandas metablicas del colon. Esa disminucin puede
producirse por cambios en la circulacin sistmica
o por cambios locales.
Dos regiones son susceptibles a la isquemia: el ngulo esplnico (AMS) y la unin
rectosigma (AMI).

Colopta Reversible (25-35%)

Aparicin de edema y hemorragia

intramural o submucosa. La hemorragia
subepitelialse reabsorbe en los 3 primeros
das o el epitelio se ulcera evolucionando a
colitis
transitoria.

Colitis transitoria (25-40%)

Erosin o ulceracin con sntomas que se

resuelven en las dos primeras semanas.
Algunos casos permanecen con ulceracin
asintomtica que persiste varios meses hasta
su resolucin.

Colitis isqumica segmentaria

crnica (15-20%)

Aparece ulceracin que implica a un segmento

aislado del colon, flanqueado por dos reas
indemnes, con sntomas que persisten por un
tiempo superior a 2 semanas

Colitis gangrenosa (8-12%)

hipersensibilidad, fiebre y signos de peritonitis

sugestivos de infarto.
leo, hipotensin y acidosis metablica que se
confirma en la laparotoma o en la necropsia.

Colitis fulminante universal (<5%)

Comienzo sbito de un cuadro de pancolitis

con signos de toxicidad y peritonitis
rpidamente progresiva. *

Figura 3. A) Imagen correspondiente a una colitis isqumica que muestra

erosin/ulceracin con atrofia de las criptas y fenmenos de regeneracin, as
como fibrosis y tejido de granulacin en la lmina propia, (HE, x 50).

Colitis isqumica
Manifestaciones clnicas
Depende del contexto clnico, extensin y duracin de la isquemia.
Suele haber dolor abdominal, de intensidad intensidad leve o moderada, situado en
flanco y fosa ilaca izquierda, con distensin abdominal.
Rectorragia o hematoquecia moderadas.
Exploracin fsica:
Febrcula y dolor a la palpacin profunda a nivel del rea afectada; signos de
peritonismo, leo paraltico y shock.

Colitis isqumica
Diagnstico
El diagnstico establecido
a partir de la sintomatologa,
la exploracin fsica, los
hallazgos de las pruebas
complementarias y la exclusin
de otras entidades que pueden
cursar con un cuadro clnico
similar

Colonoscopia
La colonoscopia ofrece ventajas en relacin con otras pruebas de imagen
debido a su mayor sensibilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y a
la posibilidad de tomar biopsias.
1. La exploracin debera realizarse sin preparacin (polietilenglicol ).
2. Evitarse una insuflacin excesiva.
3. El momento ideal para su realizacin es en un tiempo <48 h (mayor
probabilidad de encontrar ndulos rojo-violceos).
*Colonoscopia 5-7 das despus: restitutio ad integrum de la mucosa o
aparicin de un patrn de ulceracin segmentaria.
Contraindicada en presencia de peritonitis.

Figura 4.
Diferentes patrones
endoscpicos de
colitis isqumica.
a) ndulos rojo
violceos
b) erosin
c) ulceracin
d) necrosis

Existen tres hallazgos que sugieren la existencia de colitis isqumica:

la indemnidad del recto, el carcter segmentario de la lesin (flanqueada por dos
reas de mucosa indemne) y la presencia de ndulos hemorrgicos (thumbprinting).
*Presencia de una lesin consistente en una lnea de eritema, erosin o ulceracin
orientada a lo largo del eje longitudinal del colon (colon single-stripe sign).

Criterios para el diagnstico de CI por medio de la

tomografa computarizada del abdomen
Engrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de dimetro con la luz
del colon parcialmente distendida). La pared muestra un aspecto festoneado e
irregular debida al edema submucoso.
Realce de la mucosa, prdida de la haustracin clica y grados variables de
espiculacin o engrosamiento simtrico de la pared.
Otros hallazgos que pueden asociarse:
Anillos concntricos (signo del doble halo)
Lquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad (volumen escaso o
moderado)*
Presencia de lquido de densidad sugestiva de contenido hemtico*
Presencia de aire en el territorio venoso portal o en sus ramas intrahepticas*

TABLA 4. Criterios de Brandt para el diagnstico de colitis isqumica.

Diagnstico

Clnica

Colonoscopia

Anatoma
Patolgica

Definitivo

Probable

No disponible o
negativa > 24 h

Posible

No realizada o
negativa > 24 h

No realizada o
negativa > 24 h

Tratamiento
Depende de la gravedad del
cuadro y del contexto clnico.
Asegurar adecuado aporte
hidroelectroltico y una
oxigenacin ptima.
El uso o no de antibiticos
intravenosos de amplio
espectro es controvertido
En los casos en los que exista
leo, est indicada la
colocacin de sonda
nasogstrica para la
descompresin
intestinal.

Tratamiento
Monitorizacin estrecha de estos pacientes, vigilando la presencia de leucocitosis,
fiebre persistente, diarrea y rectorragia as como signos de peritonitis.
El tipo de ciruga depende de la localizacin de la zona isqumica.
CD colectoma derecha;
Si no existe perforacin, anastomosis primaria.
CI Reseccin y reconstruccin de Hartmann para restablecer la continuidad del
trnsito intestinal en 4 a 6 meses.
En las colitis fulminantes se recomienda la colectoma total con ileostoma
definitiva; mortalidad cuando existe infarto intestinal es del 50 al 75%43.