Caso Clinico Hipertiroidismo

HISTORIA CLÍNICA
1) DATOS DE FILIACION
 - NOMBRES: Delia María  - ESTADO CIVIL: Soltera

 - APELLIDOS: Muñoz Tejada  - LUGAR DE NACIMIENTO: Ambato
 - EDAD: 55 años  - RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba
 - GENERO: Femenino  - RESIDENCIA OCACIONAL: Ninguna
 - ETNIA: Mestiza  - INSTRUCCION: Primaria
 - RELIGIÓN: Catolica  - OCUPACION: Costurera
 II. MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre, dolor de cabeza, vomito, pérdida de estado de alerta.
 III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó
con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración
del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta casa de salud.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
 HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
 Hipertensa, diagnosticada hace 4 meses  Miccional: 5 veces al día.

(10mg de propanolol)  amarillo
 Defecatorio: 3-4 vez al día.
 Vacunas: no  coloración café
 Alergias: Ninguna
 Quirúrgicos: Ninguno  HÁBITOS TÓXICOS:
 Traumáticos:Ninguna  Tabaco : No
 Alcohol : No
 Drogas: No
 GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia:
 12 años ciclos regulares
 28 * 3
 IVSA
 20 años
 Gestación:
 G: 0 P:0 C:0 A:0
 Métodos anticonceptivos : no.
 Menopausia : 47 años.
 Mamografía: No
 V. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre: fallece debido a HTA.

 Hermana, problemas tiroideos.
 Padre: ninguno
 A. SOCIOECONÓMICOS:
Paciente vive en casa propia de hormigón armado de un piso, cuenta con todos los servicios básicos y baño privado,
cuenta con dos dormitorios una cocina y un comedor. Vive con una sobrina con quien tiene buena relación
intrafamiliar, presencia de animales intradomiciliarios (3 perros, 2 gatos). Considera que la situación económica es
buena.
FUENTE DE INFORMACION: directa

VI. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
 CABEZA
Refiere cefalea desde antes de su menopausia, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin
antecedentes de fractura ni otra lesión.
 OJOS
Utiliza anteojos diagnosticada miopía desde los 30 años, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.
 OIDOS
Hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes
 NARIZ
NPA
 CUELLO
Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.
 RESPIRATORIO
Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio,
Dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.
 MAMAS
NPA
 CARDIOVASCULAR
Refiere hipertensión
 DIGESTIVO
No presenta buen apetito y estreñimiento desde su ingreso
 URINARIO
NPA
 GENITALES
NPA
 MUSCULOESQUELETICO
NPA
 NEUROLOGICO
Refiere desmayo desde los 45 años de edad, teniendo aproximadamente 4 hasta su edad actual,
 HEMATOLOGICO
Presenta anemia.
 ENDOCRINO
Pérdida de peso hace 2 meses aproximadamente (6 kilos) asociándose cansancio y debilidad.
 PSIQUIATRICO
Antecedentes de depresión, no recuerda inicio sin tratamiento
VII. EXAMEN FÍSICO:
 Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.

 T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO: 60 x min TEMP: 35.5°C
Peso: 45 kg Talla: 1,62 IMC: 17,17
 PIEL
Pálida sin angiomas, uñas sin deformidad, no cianosis.
 CABEZA
Normocefálica, cabello bien implantado acorde a edad
 OJOS
Conjuntiva rosada, escleróticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes
nítidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.
 OIDOS
Se observa membrana timpánica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.
 NARIZ
Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal.
 BOCA
Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, múltiples piezas
dentarias cariadas, sin lesión amígdalas, faringe sin exudados.
 CUELLO
Poco flexible, se palpa glándula tiroidea con hipertrofia del lóbulo izquierdo, pulsos presentes, se palpan masas.
 TORAX Y PULMONES
Sin lesiones, simétrico, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.
 CARDIOVASCULAR
Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia.
 MAMAS:
Simétricas, sin masas, pezones sin secreción.
 ABDOMEN
Ectomorfica, sin cicatrices y estrías, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde hepático a 2
centímetros del reborde costal derecho.
 GENITALES
No explorados.
 EXTREMIDADES
Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de pulsos, no varices,
no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.
VIII . PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO :
Síndrome Endocrino
Síndrome de HTA
Metabólico
IX . DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS :
Anemia
Hipertiroidismo hipocrómica y
secundario a bocio microcítica
multinodular secundaria a
desnutrición
Alteración del
Estado de Alerta
XI. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
HIPERTIROIDISMO
secundario a bocio tóxico
nodular
XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Meningitis bacteriana, fúngica

 Pseudotumor cerebral
 Encefalopatía metabólica
 Desequilibrio electrolítico.
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA
RELACION DIFERENCIAN
RELACION DIFERENCIA
Fiebre
Presion Cefalea Nausea
Intracraneal
Posturas Parestesias MENINGITIS

Cefalea Motoras Fiebre
Faciales FUNGICA
Anomalas
Signos de Rigidez del

Rigidez del Fotofobia
Irritacion Cuello
Cuello
Meningea.
MENINGITIS Perdida de
Hidrocefalia
BACTERIANA Peso
RELACIONA DIFERENCIAN RELACIONA DIFERENCIAN
Temblor de Falta de
Cefalea Tinnitus Manos Memoria
Movimientos o
Confusión o
Visión Agitación
Convulsiones
Mareo Incontrolables
Borrosa
SEUDOTUMOR ENCEFALOPATIA Dificultad para
METABOLICA Hablar.
CEREBRAL
RELACIONAN DIFERENCIAN
DESEQUILIBRIO
ELECTROLÍTICO Agitación Convulsiones
Debilidad
Fatiga
Muscular
XIII . EXÁMENES COMPLEMENTARIOS :
EXÁMENES DE LABORATORIO
 Bioquímica sanguínea
Parámetros Resultado Valor normal
Glucosa 119 mg/dL 70 – 90 mg/dL
Creatinina 0.7 mg/dL 0.6 – 1.2 mg/dL
BUN 11 mg/dL 9 – 20 mg/dL
Urea 25 mg/dL 10 – 55 mg/dL
Colesterol 100 mg/dL <200 mg/dL

BIOMETRÍA HEMÁTICA
Parámetros Resultado Referencia
Leucocitos 4.39 3.50 – 10.0
Hemoglobina 8.59 11.0 – 16.5
Hematocrito 42.9 % 35.0 – 50.0 %
VCM 79 80 - 97
HCM 26 26.5 - 36
Linfocitos 43 % 25 – 40 %
PRUEBAS TIROIDEAS
HORMONA RESULTADO REFERENCIA
TSH 0.09 mUI/L 0,3 a 3,5 mUI/L
T3 5.1 nmol/L 3.6 nmol/L
T4 170 noml/L 50 a 150 nmol/L

ESTUDIOS DE IMAGEN
 TAC: de cráneo con edema cerebral y atrofia cortical

ECOGRAFÍA
Corte ecográfico sagital del tiroides en el que se aprecia aumento de

volumen de la glándula con múltiples imágenes hipoecogenicas en su
inferior que se corresponde con patología de hiperplasia adenomatosa
o bocio multinodular
XII .TRATAMIENTO:
• evitar el uso de sustancias yodadas en pacientes con bocio eutiroideo,

sobre todo en su variante nodular.
Preventivo
Medidas • Dieta hipercalórica, suplementos de vitaminas del complejo B.

• Se da ceftriaxona para probable meningitis, dexametasona y manitol.
• Se deja tiamina por el estado desnutrición, protector gástrico,
Generales vigilancia de la fiebre.
• Controlar la hiperfunción tiroidea
Curativo
• Disminuir la cantidad de tejido tiroideo hiperfuncionante, a través de:
• Medidas transitorias o medicamentosas
• Medidas definitivas: Yodo radiactivo y cirugía
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
 Antitiroideos Propiltiouracilo (PTU)

tabletas de 50 mg.
Dosis: 300 – 400 mg/día
Metimazol (Tirodril) tabletas

de 5 mg.
Carbimazol (Neotomizol)
tabletas de 5 mg.
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
 Tratamiento inicial o tras la recidiva con un intento de tratamiento

medicamentoso
 Mayores de 25 años sin oftalmopatía maligna y bocios moderados
 Contraindicaciones o rechazo a la cirugía
 Recidivas de la cirugía
 De elección en el anciano
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Es cada vez menos empleado, actualmente es excepcional

 Se realiza la tiroidectomía subtotal o total
 Realizar tratamiento pre operatorio con yodo y ATS
Indicaciones:
1. En grandes bocios o bocios endotorácicos
2. Oftalmopatía severa.
3. Fracaso del tratamiento con ATS.
4. En caso de malignidad
OTROS MEDICAMENTOS
1. Beta bloqueadores: Los betabloqueantes como

el Propranolol (20 a 40 mg c/6h) o de acción
más prolongada como el Atenolol, pueden
asociarse a los antitiroideos para el control de
los síntomas adrenérgicos
2. Carbonato de Litio: Como antidepresivo, además
disminuye los niveles plasmáticos de tiroxina:
300 mg 2 – 3 veces/día con las comidas

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HISTORIA CLÍNICA

 - NOMBRES: Delia María  - ESTADO CIVIL: Soltera

 III. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Hipertensa, diagnosticada hace 4 meses  Miccional: 5 veces al día.

 Madre: fallece debido a HTA.

FUENTE DE INFORMACION: directa

 Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.

 Meningitis bacteriana, fúngica

Posturas Parestesias MENINGITIS

Signos de Rigidez del

RELACIONA DIFERENCIAN RELACIONA DIFERENCIAN

Parámetros Resultado Valor normal

Glucosa 119 mg/dL 70 – 90 mg/dL

Creatinina 0.7 mg/dL 0.6 – 1.2 mg/dL

BUN 11 mg/dL 9 – 20 mg/dL

Urea 25 mg/dL 10 – 55 mg/dL

Colesterol 100 mg/dL <200 mg/dL

Parámetros Resultado Referencia

Leucocitos 4.39 3.50 – 10.0

Hemoglobina 8.59 11.0 – 16.5

Hematocrito 42.9 % 35.0 – 50.0 %

HORMONA RESULTADO REFERENCIA

TSH 0.09 mUI/L 0,3 a 3,5 mUI/L

T3 5.1 nmol/L 3.6 nmol/L

T4 170 noml/L 50 a 150 nmol/L

 TAC: de cráneo con edema cerebral y atrofia cortical

Corte ecográfico sagital del tiroides en el que se aprecia aumento de

• evitar el uso de sustancias yodadas en pacientes con bocio eutiroideo,

Medidas • Dieta hipercalórica, suplementos de vitaminas del complejo B.

• Controlar la hiperfunción tiroidea

 Antitiroideos Propiltiouracilo (PTU)

Metimazol (Tirodril) tabletas

 Tratamiento inicial o tras la recidiva con un intento de tratamiento

 Es cada vez menos empleado, actualmente es excepcional

1. Beta bloqueadores: Los betabloqueantes como

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