Escalas de Valoracion Ultimo

C
SOP E C
ESCALAS Y SCORES DE VALORACION

DE ENFERMERIA MAS USADAS EN LAS
UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
MG.ESP. YDA M. HOYOS ALVAREZ

UCI – HRDT – UNT – SOPECC - FLECI
Conjunto de Items Relacionados Cuantitativa
Objetivo concreto, NOTA GLOBAL
Cualitativa
Objetivos :
• Cuantificar la gravedad de una enfermedad
•Facilitar la evaluación de la afectividad de los cuidados intensivos.
•Evaluar el pronóstico de cada caso.
•Utilizar en diversas investigaciones clínicas.
CARACTERISTICAS DE UNA ESCALA
•Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran

variedad de pacientes
•Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta

sensibilidad y especificidad)
•Que sea independiente del tratamiento
•Que mida parámetros fisiológicos

ESCALAS
EVA
Se debe preguntar acerca de las
características del dolor (localización,
irradiación, tipo de dolor, factores
precipitantes o de alivio), la intensidad,EVN
el mecanismo generador, el tipo de
dolor, y la respuesta al tratamiento
instaurado. EVD
Al valorar la intensidad del dolor es necesario
utilizar herramientas indirectas:
•Indicadores fisiológicos, el dolor va asociado a
manifestaciones como taquicardia, arritmias,
disminución de la SO2, hipertensión arterial,
diaforesis etc,
•Indicadores conductuales, como la expresión
facial, presencia de movimientos, posturas.
•Aplicación de escalas que permiten cuantificar el
dolor evaluando aspectos objetivos y subjetivos
•Información delos familiares.
ESCALA DE COMPORTAMIENTOS
DOLOROSOS DE PAYEN
ELEMENTO PUNTUACION
1 2 3 4
EXPRESION FACIAL Fruncimiento Fruncimiento

Relajada Parcial del completo del
ceño ceño, cierre Muecas de
de los ojos dolor
MIEMBROS SUPERIORES Completame

nte
Ausencia de Parcialmente flexionados, Retracción
flexionados con flexión permanente
movimiento de los dedos
ADAPTACION A LA VENTILACION
ASISTIDA Tolerancia Tos pero Lucha con el Imposibilida
tolerancia a ventilador d de
completa la ventilación controlar la
la mayor ventilacion
parte dl
tiempo
Escala de Valoración del dolor
SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR

DOLOR
DOLOR INTENSO
ESCALAS DE SEDACION
 VALORA OBJETIVAMENTE EL GRADO DE SEDACION

DEL PACIENTE .
 MONITORIZA CAMBIOS TEMPORALES EN EL NIVEL

DE SEDACION BASADAS EN LA OBSERVACION DE
SIGNOS CLINICOS QUE PRESENTE.
 SEGÚN EL TIPO DE FARMACO ,PERMITE AJUSTAR LA

DOSIS Y EL TIEMPO DE INFUSION
ESCALAS MAS UTILIZADAS PARA SEDACION
 ESCALA DE RAMSAY
 ESCALA DE SEDACION - AGITACION (SAAS)
 ESCALA DE SEDACION - AGITACION DE

RICHMOND ( RASS)
 ESCALA DE EVALUACION ACTIVIDAD.

MOTORA (MAAS)
ESCALA DE SEDACION RAMSAY
1.- ANSIOSO Y AGITADO O INQUIETO, O AMBOS
2.- COLABORADOR , ORIENTADO Y TRANQUILO
3.- SOMNOLIENTO RESPONDE UNICAMENTE A LAS

ORDENES.
4.- DORMIDO , PERO CON RESPUESTA VIVA A ESTIMULOS.
5.- DORMIDO,CON RESPUESTA DEBIL A ESTIMULOS FUERTES
6.- DORMIDO , NO RESPONDE

SEDATION - AGITACION SCALE
(SAS)
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of

the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.
Crit Care Med. 1999;27:1325-9.
ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA
Espontánea 4 Espontánea 4
Apertura Al habla 3 Apertura Al habla 3
de ojos De ojos
Al dolor 2 Al dolor 2
Ninguna 1 Ninguna 1
Obedece 6 apropiada Obedece ordenes 6

ordenes Localiza el dolor 5
Localiza dolor 5 Flexión normal y 4
Respuesta
Retira al dolor 4 Mueca facial
Respuesta Motora
motora Flexión anormal 3 Flexión anormal
inapropiada MsS – extensión Ms 3
(decorticación)
Extensión 2
Extensión de MsS y 2
ninguna 1
Msl (descerebración
No hay 1
Orientado 5 Orientado 5
Respuesta verbal Confuso 4 Confuso 4
Respuesta
Palabras 3 Palabras inapropiadas 3
inapropiadas verbal
Sonidos incomprensibles 2
Sonidos incomprensibles 2
ninguno 1
ninguno 1 Intubado Respuesta gestual apropiada 5
Respuesta gestual inapropiada 4

Gestos faciales 2
No hay 1
Suma de puntos
PUNTUACION FOUR PARA EL COMA
RESPUESTA OCULAR
4 DIRIGE LA MIRADA HORIZONTAL O VERTICALMENTE

O PARAPADEA DOS VECES CUANDO SE LE SOLICITA.
3 ABRE LOS OJOS ESPONTANEAMENTE, PERO DIRIGE

LA MIRADA.
2 ABRE LOS OJOS ESTIMULOS SONOROS INTENSOS.
1 ABRE LOS OJOS ESTIMULOS NOCICEPTIVOS.
0 OJOS CERRADOS NO LOS ABRE AL DOLOR

RESPUESTA MOTORA
4 ELEVA LOS PULGARES , CIERRA EL PUÑO O HACE EL

SIGNO DE LA VICTORIA CUANDO SE LE PIDE.
3 LOCALIZA EL DOLOR
2 RESPUESTA FLEXORA AL DOLOR EN EXTREMIDAD

SUPERIOR.
1 RESPUESTA EXTENSORA AL DOLOR
0 NO RESPUESTA AL DOLOR
REFLEJOS DEL TRONCO
4 AMBOS REFLEJOS CORNEALES O FOTOMOTORES

PRESENTES.
3 REFLEJO FOTOMOTOR AUSENTE UNILATERAL.
2 REFLEJOS CORNEALES O FOTOMOTORES

AUSENTES.
1 REFLEJOS CORNEALES Y FOTOMOTORES

AUSENTES.
0 REFLEJOS CORNEALES , FOTOMOTORES Y

TUSIGENO AUSENTE.
RESPIRACION
4 NO INTUBADO , RESPIRACION RITMICA
3 NO INTUBADO, RESPIRACION DE CHEYNES – STOKES
2 NO INTUBADO Y RESPIRACION IRREGULAR
1 INTUBADO,RESPIRA POR ENCIMA DE LA FRECUENCIA

DEL RESPIRADOR.
0 INTUBADO RESPIRA A LA FRECUENCIA RESPIRADOR

O APNEA.
ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO
-ESCALA DE NORTON
-ESCALA DE ARNELL
-ESCALA DE BRADEM
-ESCALA DE NOVA
-ESCALA DE EMINA
-ESCALA DE WARTERLOW
-ESCALA DE EVARUCI
PERCEPCIÒN EXPOSICIÒN ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION RIESGO DE LESIONES
SENSORIAL A LA HUMEDAD CUTANEAS
1 COMPLETAMENTE CONSTANTEMENT ENCAMADO COMPLETAMENTE MUY POBRE PROBLEMA

LIMITADA E INMOVIL
HUMEDA
2 MUY LIMITADA HUMEDA EN SILLA MUY LIMITADO PROBABLEMENT PROBLEMA

CON FRECUENCIA E INADECUADA POTENCIAL
3 LIGERAMENTE OCASIONALMENTE DEAMBULA LIGERAMENTE ADECUADA NO EXISTE

LIMITADA HUMEDA OCASIONALMENTE LIMITADO PROBLEMA
APARENTE
4 SIN LIMITACION RARAMENTE DEAMBULA SIN LIMITACIONES EXCELENTE ________

HUMEDA FRECUENTE,MENTE.
RIESGO DE UPP:
ALTO RIESGO: < 13

RIESGO MODERADO: 13 – 14
BAJO RIESGO: > 14
Fecha Nombre Edad Dx. Escala Ingreso Presen Localiz Grados Curada No Obser_
medico de UCI ta UCI ación I, II, III, IV curada vación
riesgo con UPP UPP
F M
si no
ESCALA DE FLEBITIS DE MADDOX
0 SIN DOLOR EN LA ZONA DE PUNCION
1 ZONA DE PUNCION SENSIBLE
2 ZONA DE PUNCION SENSIBLE ,CON CIERTO
ERITEMA Y O CIERTO GRADO DE HINCHAZON
3 ZONA DE PUNCION DOLOROSA,CON ERITEMA
E HINCHAZON,ENDURECIMIENTO CORDON
VENOSO PALPABLE.
4 ZONA DE PUNCION DOLOROSA,CON ERITEMA E
HINCHAZON ,ENDURECIMIENTO,CORDON VENOSO
PALPABLE Y PUS.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
(TISS)
 Determinar uso apropiado de las instalaciones y recursos
de la unidad en cuidados críticos.
 Proporcionar información sobre la necesidad de personal

de enfermería para las diversas áreas de atención.
 Ayuda a establecer una clasificación clínica de los pacientes

en estado crítico.
 Analizar el costo del cuidado intensivo junto con otras

escalas de medición y su relación con el grado o extensión
de los servicios ofrecidos.
T I S S 28
CLASE I : > 60 p. * 2 enfermeras : 1 pac.
CLASE II : 60 a 35 p. 1 enfermera : 1 pac.
CLASE III : 34 a 20 p. 1 enfermera : 2 pac.
CLASE IV : < 19 p. 1 enfermera : 3 pac.
* Una enfermera especialista y una enfermera general

NEMS
PARÁMETRO PUNTO
S
1. Monitorización básica. Constantes vitales horarias, registro periódico y cálculo 9
de balance de líquidos
2. Medicación intravenosa: en bolo o continuamente, no incluyendo drogas 6
vasoactivas
3. Soporte ventilatorio mecánico: cualquier modalidad de ventilación mecánica 12
4. Cuidados ventilatorios suplementarios: respiración espontánea con tubo 3
endotraqueal, oxígeno suplementario con algún método (excepto si se ha
aplicado item 3)
5. Única medicación vasoactiva: un único fármaco vasoactivo 7
6. Múltiple medicación vasoactiva: más de una medicación vasoactiva, 12
independientemente del tipo o dosis
7. Técnicas de diálisis: todas 6
8. Intervenciones específicas en UCI: como intubación endotraqueal, colocación 5
de marcapasos, cardioversión, endoscopia, intervención quirúrgica en el curso
de 24 horas, lavado gástrico; no se incluyen las intervenciones de rutina como
rayos X, ecocardio, ECG, vendajes o colocación de líneas arteriales o venosas
9. Intervenciones específicas fuera de la UCI: como una intervención quirúrgica 6

o procedimiento diagnóstico o procedimientos que se refieren a la severidad del
paciente y que requieren una mayor demanda de esfuerzos terapéuticos en la
UCI
TOTAL PUNTOS
Sistema de
clasificación de
riesgo de transporte
ESCALA SERVQUAL ( CALIDAD ASISTENCIAL EN
CUIDADOS INTENSIVOS EVALUADA POR LOS PAC,)
TANGIBILIDAD
1.- La UCI tenia su equipamiento adecuado
2,. Las instalaciones de la UCI eran visualmente atractivas
3.- Los profesionales de la UCI iban bien arreglados
FIABILIDAD
4.- Le proporcionaron los servicios a la hora programada
5.- Ante algun problema fueron comprensivos con usted
CAPACIDAD DE RESPUESTA
6.- Le decian con exactitud cuando iba a ser atendido
7.-Percibio un servicio un servicio inmediato
8.-Percibio que estaban dispuestos a ayudarlo
SEGURIDAD
9.- Se sintió seguro en sus relaciones con el personal
10.- Cree que los profesionales estan bien cualificados
11.- Cree que los profesionales son educados
12.- Cree que los profesionales se encuentran bien ---
apoyados por sus superiores para realizar su tra-
bajo.
EMPATIA
13.- Percibió una atención personalizada
14.- Percibió que los profesionales valiesen sinceramente
por los mejores intereses para usted.
5 GRADOS DE RESPUESTA : 1 TOTALMENTE EN DESA-

CUERDO , 5 TOTALMENTE DE ACUERDO , EN RELA---
A LAS PERCEPCIONES Y EXPECTATIVAS.
PARA PACIENTES CONCIENTES Y ORIENTADOS
ESTUDIO DE INVESTIGACION : LA CALIDAD ASISTENCIAL

EN CUIDADOS INTENSIVOS EVALUADA POR LOS PACIENTES
MEDIANTE LA ESCALA DE SERVQUAL LAS PERCEPCIONES
EN 86 PACIENTES :
66,9 % supero a las expectativas,62.3 % percepcion Y NO GUARDO
RELACION CON LAS CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS,
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DE

NAVARRA - ESPAÑA . 2009
REV. ENFERMERIA INTENSIVA . ENERO - MARZO 2010

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C

ESCALAS Y SCORES DE VALORACION

MG.ESP. YDA M. HOYOS ALVAREZ

•Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran

•Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta

•Que sea independiente del tratamiento

•Que mida parámetros fisiológicos

EXPRESION FACIAL Fruncimiento Fruncimiento

MIEMBROS SUPERIORES Completame

SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR

 VALORA OBJETIVAMENTE EL GRADO DE SEDACION

 MONITORIZA CAMBIOS TEMPORALES EN EL NIVEL

 SEGÚN EL TIPO DE FARMACO ,PERMITE AJUSTAR LA

 ESCALA DE SEDACION - AGITACION (SAAS)

 ESCALA DE SEDACION - AGITACION DE

 ESCALA DE EVALUACION ACTIVIDAD.

2.- COLABORADOR , ORIENTADO Y TRANQUILO

3.- SOMNOLIENTO RESPONDE UNICAMENTE A LAS

4.- DORMIDO , PERO CON RESPUESTA VIVA A ESTIMULOS.

5.- DORMIDO,CON RESPUESTA DEBIL A ESTIMULOS FUERTES

6.- DORMIDO , NO RESPONDE

Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of

Obedece 6 apropiada Obedece ordenes 6

ninguno 1 Intubado Respuesta gestual apropiada 5

Respuesta gestual inapropiada 4

4 DIRIGE LA MIRADA HORIZONTAL O VERTICALMENTE

3 ABRE LOS OJOS ESPONTANEAMENTE, PERO DIRIGE

2 ABRE LOS OJOS ESTIMULOS SONOROS INTENSOS.

1 ABRE LOS OJOS ESTIMULOS NOCICEPTIVOS.

0 OJOS CERRADOS NO LOS ABRE AL DOLOR

4 ELEVA LOS PULGARES , CIERRA EL PUÑO O HACE EL

2 RESPUESTA FLEXORA AL DOLOR EN EXTREMIDAD

1 RESPUESTA EXTENSORA AL DOLOR

4 AMBOS REFLEJOS CORNEALES O FOTOMOTORES

3 REFLEJO FOTOMOTOR AUSENTE UNILATERAL.

2 REFLEJOS CORNEALES O FOTOMOTORES

1 REFLEJOS CORNEALES Y FOTOMOTORES

0 REFLEJOS CORNEALES , FOTOMOTORES Y

4 NO INTUBADO , RESPIRACION RITMICA

3 NO INTUBADO, RESPIRACION DE CHEYNES – STOKES

2 NO INTUBADO Y RESPIRACION IRREGULAR

1 INTUBADO,RESPIRA POR ENCIMA DE LA FRECUENCIA

0 INTUBADO RESPIRA A LA FRECUENCIA RESPIRADOR

1 COMPLETAMENTE CONSTANTEMENT ENCAMADO COMPLETAMENTE MUY POBRE PROBLEMA

2 MUY LIMITADA HUMEDA EN SILLA MUY LIMITADO PROBABLEMENT PROBLEMA

3 LIGERAMENTE OCASIONALMENTE DEAMBULA LIGERAMENTE ADECUADA NO EXISTE

4 SIN LIMITACION RARAMENTE DEAMBULA SIN LIMITACIONES EXCELENTE ________

ALTO RIESGO: < 13

 Proporcionar información sobre la necesidad de personal

 Ayuda a establecer una clasificación clínica de los pacientes

 Analizar el costo del cuidado intensivo junto con otras

CLASE II : 60 a 35 p. 1 enfermera : 1 pac.

CLASE III : 34 a 20 p. 1 enfermera : 2 pac.

CLASE IV : < 19 p. 1 enfermera : 3 pac.

* Una enfermera especialista y una enfermera general

9. Intervenciones específicas fuera de la UCI: como una intervención quirúrgica 6

5 GRADOS DE RESPUESTA : 1 TOTALMENTE EN DESA-

ESTUDIO DE INVESTIGACION : LA CALIDAD ASISTENCIAL

RELACION CON LAS CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS,