Diapositivas en Proceso Expediente Clinico

MANEJO DE EXPEDIENTE
CLINICO
Estudiante: Yuca Quispe Jenny
EXPEDIENTE CLINICO
• Es el conjunto de documentos escritos e
iconográficos evaluables que constituyen el
historial clínico de una persona que ha
recibido o recibe atención en un
establecimiento de salud
• Su manejo debe ser escrupuloso porque se
encuentra los datos que nos permite encarar
de la mejor manera el estado de salud-
enfermedad tratamiento del paciente.
CONDICIONES BASICAS E.C.
• Veracidad
Carácter Científico
Integridad
Sujeción a la norma
Secuencialidad
Disponibilidad
Exclusividad
Unicidad
Codificación
E.C. EN CONSULTA EXTERNA
• Es aquel EC que incluye todos los documentos
relacionados con la enfermedad del paciente en
el proceso de consulta externa realizado en el
.establecimiento, con o sin hospitalización.
• En el caso de derivación de otro establecimiento,
para que se cumpla la consulta, contará con la
respectiva documentación de referencia, y de
darse el caso, copias de la documentación de
resolución y contra referencia remitida al
establecimiento de origen. Lo conforman:
a.) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos
técnicos médicos
b.) Formulario de Consentimiento Informado
c.) Ordenes médicas
d.) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica
e.) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patología
f.) Elementos de enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos

administrados ).
2. . Hoja de evolución de enfermería (si el
paciente recibe tratamiento ambulatorio en
el establecimiento).
g.) Resumen de atención, orientación y
prescripción del paciente
h.) Documentos administrativos:
1. Nota de referencia y contrarreferencia
E.C. EN EMERGENCIA
• Es aquel que incluye todos los documentos
relacionados con la atención y hospitalización
del paciente, por el tiempo que permaneció
internado en el Servicio o Unidad de
Emergencias del Establecimiento. Incorpora
también la documentación referida al alta,
referencia a otro servicio de internación (ya
sea del propio establecimiento o de otro) y el
certificado de defunción en caso de
fallecimiento del paciente:
ESTA CONFORMADO POR:
1)Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y
aspectos técnicos médicos
2) Formularios de Consentimiento Informado
3) Ordenes médicas 1. Notas de
4) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta tratamiento y
médica. medicamento
5) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y administrados
anatomía patológica. 2. Hoja de
6) Elementos de Enfermería: evolución de
enfermería
2. Kardex de
Nota de admisión enfermería
Nota de egreso( alta
solicitada) 3. Hoja de
Nota de referencia –contra control de
Informe de emergencias. líquidos
INDICACIONES PARA EL MANEJO DEL
E.C.
• ORDENAMIENTO Y PAGINACION:
• Al ser el EC un conjunto de documentos
distintos, es necesario ordenarlos en
secciones:
Fácilmente identificable Rápida consulta

1 seccion 2 seccion 3 seccion 4 seccion
- papeleta de Los exámenes Notas de evolución Protocolos
internación complementarios - Interconsultas procedimientos
- cuadro de registro - Laboratoriales - Certificados invasivos que se
de signos vitales, - - - Imageno lógicos médicos realicen en el
- nota de ingreso o paciente ya sea:
admisión, Quirúrgicos
- epicrisis anestesicos
- H.CL propiamente
dicha y formularios
de consentimiento
informado,
colocados en orden
cronológico.
5 SECCION 6 SECCION 7 SECCION
Hojas indicaciones medicas Propia de enfermería se agrupa la epicrisis
- Tratamiento Hojas de registro Los documentos
- orden Notas de reporte administrativos ( ingreso)
cronológico Registro del medicamento Otros eventuales como:
(tratamiento) -Protocolo de autopsia
Certificado de defunción.
En caso de
haberse
Es un documento obligatorio
practicado por
debe ser llenado por el
fallecimiento del
medico tratante en caso que
pcte en el
el pcte fallezca en el
interior
establecimiento de salud.
CLARIDAD Y PULCRITUD
El manejo Letra
deber ser completamente
cuidadoso. legible.
Tachaduras
correcciones Si fuera necesario hacer
son una modificación o
inaceptables. aclaración debe ser en
una nota aparte
previamente firmada
sellada
PRECISION EN LA DESCRIPCION
Toda H.CL. Notas de evolución demás

documentos del E.C que requieran
descripción debe ser :
Preciso, conciso evitando

reiteraciones relatos prolongados
IDENTIFICACION
Toda persona que realice cualquier anotación ,grafica en el E.C. tiene el
deber de identificarse con firma, nombre completo ,condición laboral ya
sea en forma escrita o su sello
PRESCRIPCIONES
Las prescripciones o indicaciones
deber ser precisas y seguir un
orden lógico anotando primero
las medidas de orden Gral. ENFERMERIA
MEDICO
PREVIA VERIFICACION
VIGENCIA DE FARMACOS
DIETA DEBDE SEÑALAR:
CONTROL DE S.V es deber de N.GENERICO
POSICION enfermería velar
DOSIS,PRESENTACIONVI
por el estricto
EJERCICIOS R. A DE ADMINISTRACION
cumplimiento de las
COLOCACION DE indicaciones caso SABER MEDIDAS DE
SONDAS contrario hacer el PREVENCION EL
SOLUCIONES reclamo oportuno FARMACOS QUE
MEDICAMENTOS requeriendo PROVOCAN REACCIONES
aclaraciones ALERGICAS
modificaciones que
sea oportuno
ASIGNACION DE RESPONSABLES
Y CONFIABILIDAD
Su manejo es restringido el grupo de personas que tienen la

responsabilidad directa con el paciente.
Medico tratante
De esa manera se evitara
Colaboradores de seguir la
que el E.C quede olvidado.
evolución prescripciones
Enfermera tienen la misión
de cumplirlas.
ACCESODE E.C AL PACIENTE:
• Ni etica ni juridicamente es admisible impedir
que el paciente tenga su E.C las veces que
requiera ya sea de forma directa o por un tutor o
atravez de una carta notariada dirigida al director
del C.S.El director accedera a la solicitud según
disponibilidad de la institucion
• Copia magnetica
• Copia fotostatica firmada sellada en cada uno de
sus folios y cotejados con los originales en
presencia del pcte.

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