ANATOMIA DE INTESTINO DELGADO

 Mide 5-6 m de largo, forma cilíndrica.

 Su principal función es la absorción de nutrientes al
mismo tiempo que desplaza los alimentos digeridos
hacia el colon.

 Ocupa el espacio denominado mesogástrio y está

enmarcado por el marco cólico (los tres cólones). En el
lado izquierdo las asas se encuentran por encima del
colon descendente. Es una estructura intraperitoneal e
infradiafragmática e inframesocólica.
 DUODENO
Primera parte del intestino delgado, forma de C o herradura,
(25cm). Es la porción más pequeña del intestino, continuación
del estómago, comienza con el píloro y llega justo al ángulo
duodeno- yeyunal.
Se continua con yeyuno-ileon

duodeno

ángulo duodeno-yeyunal
 Porción superior: Enseguida del píloro
 Porción descendente: entre los angulos superior e
inferior del duodeno
 Porción horizontal

 Porción ascendente: termina en el angulo

duodenoyeyunal
 Valvulas de kerning (pliegues circulares o valvulas
conniventes) raras en el ileon distal, mientras que en
yeyuno son grandes y gruesas

Retrasan el paso de comida y aportan una

superficie mas gruesa para la absorcion
 EL YEYUNO-ILÉON
Es la parte del intestino delgado que sigue
al duodeno. Comienza con el ángulo
duodeno-yeyunal y se termina con el
ángulo ileo-cecal donde se unira con el
intestino grueso. Mide alrededor de 6 m

Yeyuno: tiene disposición vertical y es la

porción inicial del intestino delgado.

Íleon: con disposición horizontal y es la

porción final y termina con la válvula
ileocecal.
 Vellosidades
intestinales

 Está formado por una mucosa compuesta por un

epitelio con microvellosidades y repliegues
transversales para aumentar la superficie de
absorción.

 Capa submucosa, tejido conectivo, vasos

sanguíneos y linfáticos

 Capa muscular formada por una capa

longitudinal y una circular que mueven todo el
contenido hacia un único
sentido, el distal.

 Capa adventicia (serosa) con peritoneo visceral,

tejido conectivo.
MESENTERIO
 Pliegue de peritoneo en forma de abanico que fija al
yeyuno y al íleon a la pared abdominal posterior.

 La raíz (origen) del mesenterio (aproximadamente 15 cm de

longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha.
 Se extiende desde la unión duodenoyeyunal en el lado
izquierdo de la vértebra L2 hasta la unión ileocólica y la
articulación sacroilíaca derecha.

 Entre las dos capas del mesenterio están los vasos

mesentéricos superiores, ganglios linfáticos, una cantidad
variable de grasa y los nervios autónomos.
RELACIONES

 Superior: Colon transverso principalmente

 Anterior: Epiplón u Omento mayor

 Inferior: Saco de Douglas, Vejiga urinaria, órganos

 internos reproductivos de la mujer.

 Derecho: Ciego, apéndice vermiforme y colon

 ascendente

 Izquierdo: Colon descendente (aunque es izquierda

 posterior)

 Posterior: órganos retroperitoneales, arteria aorta,

 vena cava inferior.

IRRIGACION
 Duodeno: arteria hepatica comun (rama del tronco
celiaco), nace de la arteria gastroduodenal
(pancreaticadoudenal ) ramas al duodeno y cabeza de
pancreas.

 Sus venas desembocan en la mesenterica superior y

parte de la vena porta.
IRRIGACION
Yeyuno e ileon: ramas de la arteria mesenterica superior:
 Pancreaticaduodenal inferior (pancreas y duodeno)

 10-15 arterias yeyunales e ileales para los segmentos

intraperitoneales
 Ileocolica para ciego, apendice y parte de ileon y colon
ascendente
 Colica derecha y media, colon ascendente y transverso.

 Flujo sanguineo intestinal es de aprox 500 ml/min

 ganglios linfáticos, las placas de Peyer (folículos

linfáticos), que se encuentran en la mucosa intestinal.
INTESTINO GRUESO
 El
intestino grueso comienza en el íleon y
termina en el ano.
 Su función es completar la absorción,
manufacturar algunas vitaminas, formar las
heces y expulsarlas del cuerpo. Longitud de 1 m
 El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho.
Partes de colon:
 Flexura hepática

 Colon ascendente

 Válvula ileocecal

 Ciego

 Apéndice vermiforme

 Colon transverso

 Flexura esplénica

 Colon desendente

 Colon sigmoide

 Recto

 Canal anal
Haustras
 Las haustras son saculaciones del intestino
causadas por las tenias o bandas longitudinales,
que son ligeramente más cortas que el intestino.
 La tenia del colon está formada por bandas
musculares. Su apariencia es similar a una
tenia, de ahí su nombre.
Una sola tenia es visible, las otras dos se ocultan tras el
epiplón y la inserción de los mesos.
 Tenia libre, cinta muscular longitudinal libre

 Tenia omental cinta muscular longitudinal en la

inserción de los mesos.
 Tenia meso cólica cinta muscular longitudinal en la raíz
del meso colón
PARA SU ESTUDIO SE DIVIDE EN:
 Ciego: se encuentra en el ángulo inferior derecho de la
cavidad abdominal, en la fosa iliaca derecha. En su parte
inferior presenta una especie de divertículo denominado
apéndice vermiforme o vermicular. longitud de 7 cm.
 Colon: marco cólico rodea la porción intraperitoneal del
ID.

Ángulos cólicos
Angulo derecho
Angulo cólico
del colon: debajo
izquierdo:
del hígado
redondeado
 COLON ASCENDENTE: Sube por la parte derecha de la
cavidad abdominal. Al llegar al hígado se incurva hacia la
izquierda originando la flexura hepática o flexura cólica
derecha. Se continúa con el colon transverso. (15cm)

 COLON TRANSVERSO: Se dispone en la parte alta de la

cavidad abdominal, de derecha a izquierda. Al llegar
aquí vuelve a incubarse originando la flexura esplénica o
flexura cólica izquierda. Se continúa hacia abajo con el
colon descendente.(50cm)
 COLON DESCENDENTE: desciende por la parte izquierda
de la cavidad abdominal.(25cm)

 COLON SIGMOIDE : El colon descendente forma una

especie de S en su porción terminal que se llama sigma.
Se continúa con el recto y el ano. (40cm)

 RECTO: Está situado por delante del sacro y cóccix. Tiene

una porción craneal más dilatada que es la ampolla
rectal, con una gran capacidad de distensión, una
porción más caudal y más estrecha que se denomina
conducto anal. En su interior se acumulan las heces.
 ampolla rectal se disponen unos
pliegues transversales denominados
válvulas transversales del recto.
 conducto anal, pliegues
longitudinales o pliegues de
morghani que surgen en la parte
superior del conducto y se van
uniendo hacia abajo formando las
válvulas anales. En la mitad inferior
del conducto la pared es más lisa y
tiene unos pliegues longitudinales
que desaparecen con la distensión.
Desemboca en el exterior mediante
el orificio anal.
 esfínter involuntario de
fibras musculares lisas que
forma el esfínter interno
del ano. Es un
engrosamiento de la pared
muscular que ocupa el
tramo del recto.

 esfínter externo del ano de

fibras musculares estriadas
que podemos controlar.
Ambos esfínteres sirven
para controlar la
defecación
 La parte derecha del intestino
grueso recibe ramas de la
arteria mesentérica superior.
A partir de la mitad del colon
transverso, la parte izquierda
recibe ramas de la arteria
mesentérica inferior, 1) arteria
cólica izquierda; 2) arterias
sigmoideas; 3) la rama
terminal es la arteria rectal
superior. Las ramas de la
mesentérica superior e
inferior se anastomosan en el
colon transverso.
 Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van
a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a
la esplénica y mesentérica superior para formar la vena
porta hepática. todos desembocan en la vena porta
 DEFINICIÓN
 La oclusión intestinal constituye una identidad patológica
bien definida desencadenada por una interferencia al flujo
intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Hay que saber diferenciar lo que es:

 OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y
exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito
intestinal .
 OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además
de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra
comprometida la circulación sanguínea del segmento
intestinal afectado.
 Clasificación.
 Clasificación etiológica.

Oclusión mecánica.
Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por
engrosamiento de la pared intestinal de origen:

a. Inflamatorio.
b. Traumático.
c. Vascular
d. Tumoral
Obstrucción de la luz intestinal: puede ser causada por:

 a. Parásitos.
 b. Cálculos biliares

 c. Fecalomas y otros cuerpos extraños.

Obstrucción intestinal por adherencias y bridas.

 a. Congénitas.

 b. Inflamatorias

 c. Traumáticas

 d. Neoplásicas
 Hernia Externa o interna
 Vólvulos

 Invaginación

 Anomalías del desarrollo.

 Compresiones extrínsecas causadas por neoplasias.

 Por desequilibrio nervioso. (oclusión neurógena)

 Íleo por inhibición. (paralítico o adinámico)

 Íleo espasmódico dinámico.

 Por obstrucción vascular.

 Embolia o trombosis mesentérica

 Clasificación Topográfica
 Del intestino Delgado.

 Alta: desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal

 .Baja: desde la 1 ª asa yeyunal hasta la válvula ileocecal.

 Del intestino Grueso

EPIDEMIOLOGIA
 Es poco frecuente en niños y adolescentes amentando la
incidencia en la edad media

 El sexo predominante es el masculino

 El intestino delgado es el sitio de obstrucción en
aproximadamente el 80% de los casos y el intestino
grueso en el aproximadamente el 20% de los casos
INTESTINO DELGADO
 La obstrucción intestinal representa el 20% de todos los
ingresos a un servicio quirúrgico.

 Cada año se producen más de 9 000 muertes por

obstrucción intestinal
 adherencias postoperatorias
representa el 60 a 80% de los ingresos
por obstrucción intestinal
 Las hernias ocupan un segundo lugar
con 15 a 20%
 Los tumores malignos intramurales y
extramurales representan el 10 a 15%
de esos ingresos.
INTESTINO GRUESO
 Lo más frecuente es que la obstrucción colónica se debe
a cáncer (60%),
 diverticulitis (15%) o vólvulo, sobre todo en el ancianos

 Los pacientes con operaciones abdominales previas

tienen una incidencia del 5% de obstrucción intestinal
secundaria adherencias
CAUSAS: HERNIA INTERNA
HERNIAS  Son aquellas cuyo orificio
se haya en la cavidad
 HERNIA EXTERNA
abdominal y no hacen
 El saco sale por completo a
prominencia hacia el
través de la pared del abdomen exterior
 Causada por
 Una tercera parte se deben a malformaciones
encarcelación o estrangulación. congénitas.
 Aparecen en el Hiato de
Winslow, Orificio
Obturador, Fosita de Treitz,
Fosita Cecal.
 Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.

Las bridas y adherencias son responsables de

una tercera parte de los casos de Obstrucción
Intestinal.

En los niños se pueden observar bandas

congénitas, pero las adherencias adquiridas a
partir de operaciones abdominales o
inflamaciones son mucho más frecuentes en
adultos.
 Vólvulo

Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el

mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da
origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda,
con producción de lesión vasculares, linfáticas y
nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el
mesenterio.

El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados

y las lesiones estarán en relación con la importancia de
la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.
Invaginación-Intususcepción

Se define como la penetración de un segmento intestinal en

otro adyacente.

En la forma habitual Descendente o Anterógrada, la porción

proximal del intestino penetra en la porción distal.

En la forma Retrograda o Ascendente se produce la

invaginación de una porción inferior del intestino en otra
superior.
Rara vez se encuentra en adultos y por
lo general es causada por algún pólipo
u otra lesión intraluminal.

Esta patología se encuentra

frecuentemente en los niños y no
requiere de lesión orgánica alguna.

El síndrome de dolor cólico, sangre por

el recto, y masa palpable abdominal, es
característico
 Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente

rara.

Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:

PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas

fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de
magnesio.

La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no

digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y
pequeños cuerpos extraños tragados accidentalmente.
 SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales
insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por
ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.

Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus

sustancias minerales.

TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos,

de bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa.

Están constituidos principalmente por masas de fragmentos

vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material
calcáreo similares a los que se encuentran en el primer grupo.

Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar

 Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la

obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.

La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y

9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años.

La aglutinación de los puede provocar la obstrucción intestinal.

En general se presenta la complicación en niños débiles,
desnutridos, anémicos y portadores de otras parasitosis.

El síndrome obstrucción puede producirse por distintos

mecanismos: por obturación, por espasmo, por invaginación,
por vólvulo, por estrangulación herniaria y excepcionalmente
por infarto intestinal.
 ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):

Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis

Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida
que se asienta preferentemente en la porción terminal del
Intestino Delgado.

Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su

evolución en tres etapas:

Aguda, Subaguda y Crónica.

 Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino
Delgado

Tumores Benignos:
 ADENOMAS: Es el más común pueden ser simples o
múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación
intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y
PAPILOMAS.
 LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con
superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.
 LEIOMIOMAS: En general son únicos. Tienen su origen en la
muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso.
Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa
 Tumores Malignos

Los más frecuentes son:

 -    Linfosarcoma
-    Leiomiosarcoma
-    Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar

lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la
estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la
compresión extrínseca por tumores voluminosos.
 .    Causas de Obstrucción del Intestino Grueso

Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulación de

materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino
grueso produciendo síntomas de obstrucción.

Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea

pudiendo impactarse en la ampolla rectal.

Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes

de estreñimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen
poca movilidad o enfermedades neurológicas
 Vólvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción

intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente
dispongan de un mesenterio largo.

Son factores predisponentes o asociados con la presentación

de esta patología la distensión intestinal secundaria al íleo o
a la obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias
postoperatorias, que sirven como punto de fijación
alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el
desplazamiento del Ciego.
 Vólvulo de Sigmoides

Se define como la torsión que se produce en este

segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma.

Se han descrito como factores predisponentes, el peso

excesivo del asa como consecuencia de la acumulación
de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento .
FISIOPATOLOGIA DE OCLUSION INTESTINAL
 Las lesiones obstructoras se conceputalizan según su
relacon anatomica con la pared del intestino como:

 Intraluminales cuerpos extraños, calculos

biliares y meconio
 Intramurales tumores, estrecheces
inflamatorias relacionadas con
Crohn o hemtomas
 Extrinsecas adherencias, hernias o
carcinomatosis
 Cuando comienza se acumula gas y liquido en la luz
intetinal proximal al sitio de obstruccion

 La mayor parte de gas proviene de aire deglutido, parte

del producido del intestino.

 El liquido esta constituido por el que se consume y

secreciones gastrointestinales.
 Obstruccion intestinal
estrangulante

Con la acumulacion constante de gas y

liquido se distiende el intestino y aumentan
las presiones intraluminal e intramural.

Si la presion intramural es alta se deteriora el

riego microvascular lo que origina isquemia y
necrosis
OBSTRUCCION PARCIAL DEL INTESTINO
DELGADO

 Solo hay una porcion ocluida de la luz inestinal, lo que

permite el paso e poco gas y liquido

 La progresion de los fenomenos fisiopatologicos es mas

lenta que en la obstruccion completa el intestino
delgado
 La progresion de estrangulamiento ocurre rapido en la
obstruccion en asa cerrada en la que se obstruye un
segmento e intestino proximal y distal

 El gas o liquido que se acumula no puede escapar en

sentido proximal o distal del segmento obstruido
PRESENTACION CLINICA
 NAUSEA Y VOMITO

• De acuerdo al nivel de la obstrucción se darán las

características del vómito:

 Obstrucción a nivel ileal: El tipo de vómito será fecaloide

 Obstrucción pilórica: Sera tipo gástrico y con o sin contenido

alimenticio.
 Se puede encontrar pasaje de flatos y excremento distal
a la obstrucción, sin que indique la liberación de la
obstrucción.

 Se inicia una vez que hay un llenado de la porción

obstruida con líquido, aire y gas.

 Saturada la máxima capacidad de las asas intestinales,

responderán con ondas antiperistálticas para defender
la integridad del órgano dando lugar a la náusea y al
vómito.
DOLOR
 Tipo cólico localizaso inicialmente centro del
abdomen y área del órgano afectado y
posteriormente generalizado por la
inflamación del peritoneo visceral y parietal.

 El dolor intenso y continuo puede indicar un

proceso patológico severo como una
isquemia, necrosis o perforación, lo que se
manifiesta por afectación de una asa de
intestino grueso con sepsis temprana.
DITENCION ABDOMINAL
 Se produce gradual y progresivamente,
hasta que se libera por vómito o
aplicación de sonda nasogástrica

 Implica la acumulación de jugos

digestivos, líquido de tercer espacio, gas
y aire deglutido que conlleva al
compromiso vascular venoso y
posteriormente arterial.
FIEBRE

 Cuando se presenta deberá de considerar la posibilidad

de una complicación con sepsis local o generalizada.
TAQUICARDIA
 Podría ser secundaria a deshidratación por tercer
espacio o hipovolemia asociada a deshidratación por
vómito y ayuno

 Otras causa hemorragia interna

 Si se presenta con dolor puede ser signo de

estrangulación
HIPOTENSION ORTOSTATICA
 Por deshidratación que se presenta al haber secuestro
de líquido intraluminal creando un tercer espacio.
 La eliminacion de flatos, heces o ambos despues de 6hr
determian oclusion parcial

 Obstruccion estrangulada se caracteriza de:

 Taquicardia
 Hipersensibilidad abdominal localizada

 Fiebre

 Leucocitosis

 Acidosis
DIAGNOSTICO
 Dolor abdominal
 Tipo cólico y difuso
 Tipo intenso y continuo

 Vómito, nausea
 Claros (Estenosis pilórica)
 Biliosos (Intestino delgado)
 Fecaloide (Oclusión baja)

 Ausencia de emisión de heces y gases

EXPLORACION FISICA
 Signos vitales y signos de deshidratación

 Distensión abdominal

 Búsqueda de cicatrices y orificios herniarios

 Palpación: dolor difuso

 Datos de IP
 Defensa muscular
 Auscultación
 Ruidos peristalsis aumentados, tono metálico
 Ausencia de peristalsis

 Timpánico

 Tacto rectal: fecalomas, neoplasias rectales, masas

abdominales, restos hemáticos en heces
LABORATORIO

 Deshidratación con perdida de electrolitos (Na, K, Cl,

HCO3)

 Acidosis metabólica

 Leucocitosis (necrosis intestinal)

GABINETE

 OBSTRUCCION DE ID:
 Asas dilatadas
 Niveles hidroaereos
 Acumulo de gas y liquido en asas proximales
 Asa en posición central
 Válvulas conniventes (pila de monedas)
GABINETE
 OBSTRUCCION COLON
 Dilatación del marco cólico hasta el nivel de la hidratación
 Ciego mas de 10 cm pb perforación
VOLVULUS
Imagen en ¨grano de café
TRATAMIENTO
 •S
REHIDRATACION

%
9
.
0
l
o •K
CORRECCION

a
N
y
DHEL

•U
SONDA FOLEY
s
i
s
e
r
 SNG
• Disminuye la distensión
abdominal, mejorando el dolor
y la ventilación

• La cantidad de material
gastrointestinal disminuye o es
de tipo gástrico hialino ha
iniciado con evacuaciones y
flatulencia. ANTIBIOTICO
 TX QX
• a) PROCEDIMIENTOS QUE NO IMPLICAN
LA APERTURA DE UNA VÍSCERA
• b) ENTEROTOMÍA PARA RETIRO DEL
MATERIAL OBSTRUCTIVO
• c) RESECCIÓN DE LA PORCIÓN
INTESTINAL OBSTRUIDA CON
ANASTOMOSIS PRIMARIA
d) PUENTEO ALREDEDOR DE
LA OBSTRUCCIÓN
e) LA FORMACIÓN DE
ESTOMAS PROXIMALES
f) REMOCIÓN DE COAGULOS
INTRAVASCULARES POR
MEDIO DE ANGIOPLASTÍAS Y
CATÉTER FOGARTY
PRINCIPIOS DE LAS ANASTOMOSIS
 1.- AUSENCIA DE TENSIÓN
 2.- AUSENCIA DE INFECCIÓN
 3.- USO DE MATERIAL DE SUTURA ADECUADO
 4.- VIABILIDAD DE LOS TEJIDOS Y BUENA IRRIGACIÓN
 5.- NO DEJAR BORDES EVERTIDOS
 6.- AUSENCIA DE OBSTRUCCION DISTAL

 7.- NUTRICIÓN ADECUADA DEL PACIENTE

 8.- BUENA TÉCNICA QUIRÚRGICA

PRINCIPIOS DE LOS ESTOMAS
 1.- AUSENCIA DE TENSIÓN EN LA UNIÓN A LA PARED
ABDOMINAL
 2.- AUSENCIA DE INFECCIÓN

 3.- REALIZAR UN ESTOMA QUE SALGA DE LA PIEL APROX

1-2 CM.
 4.- DRENAJE PROXIMAL CON SONDA NASOGÁSTRICA
HASTA QUE INICIE SU FUNCIÓN
 TIPOS DE ESTOMAS:
 TEMPORALES
 DEFINITIVOS
 TÉCNICAS DE ESTOMAS
 DOBLE BARRIL O EN BOCA DE ESCOPETA
 FISTULA MUCOSA
 BOLSA DE HARTMANN
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
 CIRUGÍA DE UN SOLO TIEMPO

 CIRUGÍA DE DOS TIEMPOS

 CIRUGÍA DE TRES TIEMPOS

MORTALIDAD OPERATORIA
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO 0.5%
OBSTRUCCIÓN DEL COLON

A) 1-5% EN DIVERTICULITIS
B) 5-10% EN CARCINOMA
C) 40-50% EN VÓLVULOS CON NECROSIS COLÓNICA