CEFALEAS

DR. SANTOS OMAR CABRERA D.

STAFF DE M. I.
 INTRODUCCIÓN

De todos los estados dolorosos que afligen al ser humano, sin duda la
cefalea es el que ocurre más a menudo y compite con la dorsalgia como el
motivo más frecuente para la búsqueda de atención médica.

Desde el punto de vista semántico, el término cefalea debe incluir todos los
dolores y molestias localizados en la cabeza, pero en la práctica su aplicación se
restringe al malestar que se percibe en la región de la bóveda craneal.

Adams y Víctor Principios de Neurología 9 edición, capítulo 10

 INTRODUCCIÓN

La cefalea constituye una de las causas más frecuentes por la que los
pacientes solicitan atención médica, y en forma global, origina más
discapacidad que cualquier otro problema neurológico.

El diagnóstico y tratamiento se basan en estrategias clínicas cuidadosas,

auxiliadas por el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la farmacología de
vías del sistema nervioso que median los diversos síndromes de cefalea.

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.

 CLASIFICACIÓN
CEFALEAS

CEFALEAS CEFALEA
PRIMARIAS SECUNDARIA

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.

CLASIFICACIÓN

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.

 FISIOLOGÍA

El dolor por lo común se origina cuando los nociceptores periféricos se

estimulan en respuesta a lesión tisular, distensión visceral u otros factores.

Son relativamente escasas las estructuras craneales algógenas, e incluyen la

piel cabelluda, la arteria meníngea media, los senos de la duramadre, la hoz del
cerebro y segmentos proximales de grandes arterias piales.

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.

 FISIOLOGÍA
Las estructuras básicas que intervienen en la cefalea primaria al parecer son
las siguientes:

A. Los grandes vasos intracraneales y la duramadre, y las terminaciones

periféricas del nervio trigémino.

B. Complejo trigeminocervical.

C. La porción ventroposteromedial del tálamo y la corteza.

D. Sistemas moduladores del dolor en el encéfalo que modulan los impulsos

de entrada
Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.
 INTERROGATORIO
En el caso de las cefaleas, el diagnóstico por lo común se identifica por los
datos detallados del interrogatorio apegado a las pautas mencionadas, y aporta
más información que la exploración física o los estudios imagenológicos.

La calidad.
Intensidad del dolor.
Localización.
Forma de comienzo, las variaciones del dolor con el paso del tiempo y la
duración de la cefalea.
Factores precipitantes o agravantes

Adams y Víctor Principios de Neurología 9 edición, capítulo 10

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 21.
CLASIFICACIÓN

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

CLASIFICACIÓN

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

 MIGRAÑA
La migraña es la segunda causa más común de cefalea y la causa más
frecuente relacionada con cefalea y la etiología neurológica más importante de
incapacidad en el mundo, que afecta a casi 15% de las mujeres y a 6% de los
varones en un periodo de un año.

La migraña con frecuencia se reconoce por los factores que la activan, que a
menudo se conocen como desencadenantes.

El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a desencadenantes

específicos puede ser útil en la elaboración de estrategias terapéuticas que
incluyan modificaciones del estilo de vida.

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

MIGRAÑA

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

 PATOGENÍA
La sensibilidad a los estímulos que es característica de la migraña
probablemente se deba a distribución de los sistemas de control sensitivos
monoaminérgicos ubicados en el tronco del encéfalo y en el hipotálamo.

La activación de las células en el núcleo del trigémino ocasiona la liberación

de neuropéptidos vasoactivos, en particular de péptido relacionado con el gen de
la calcitonina.

Otras regiones del tronco del encéfalo que probablemente participen en la

modulación descendente del dolor del trigémino incluyen el núcleo del locus
cerúleo en la protuberancia y en la región rostroventromedial del bulbo
raquídeo.

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PATOGENÍA

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

 PATOGENÍA

DÉFICIT NEURONAL

SISTEMA
FENÓMENOS VASCULARES
CEFALEA TRIGEMINO
VASCULAR
PRIMARIA
MEDIADORES QUÍMICOS
 PATOGENÍA
FLUJO CORTICAL
AGOTAMIENTO REDUCCIÓN
NEURONAL METABOLISMO

ONDA OLIGOHEMIA

CENTROS NEURONALES
ESTIMULO DOLOROSO
DEL DOLOR
 PATOGENÍA
ESTÍMULO
DOLOROSO SISTEMA TRIGEMINO CERVICAL
DURAMADRE
SISTEMA VASOS INTRACRANEALES
TRIGEMINO VASOS PIALES
VASCULAR GRANDES SENOS VENOSOS

SIMPÁTICA PARASIMPÁTICA SENSITIVA

GSCDS (C2C3) GANGLIO ESFENOPALATINO G.PRODUCTOR DE LA CAL.
GANGLIO ÓTICO SUST. P
NORADRENALINA NEUROCINASA A
PEPTIDO Y O. N. SINTETADA
ACETILCOLINA
P A DE LA AC
P A DE LA AC
 PATOGENÍA
ESTÍMULO
DOLOROSO SUST. P
G. P DE LA CALCITONINA
NEURICINASA A
SISTEMA MIGRAÑA
TRIGEMINO
VASCULAR GLUTAMATO

N.O.
MASTOCITOS

VASOCONTRICCIÓN VASODILATACIÓN
 PATOGENÍA
ESTÍMULO
DOLOROSO

SISTEMA
TRIGEMINO
VASCULAR

AUTOMATISMOS VISUALES
 PATOGENÍA
ESTÍMULO
DOLOROSO REFLEJO NEURONAL

SISTEMA
N. SALIVATORIO SUP
TRIGEMINO
VASCULAR

VASO SANGUINEO GANGLIO ESFENOPALATINO

NPS MAYOR

FUNCIÓN PARASIMPÁTICA
 PATOGENÍA
ESTÍMULO
DOLOROSO

TALAMO

FOTOFOBIA
 DIAGNÓSTICO
Se requiere un elevado índice de sospecha para diagnosticar migraña: el aura
migrañosa, que consiste de alteraciones visuales con luces centelleantes por
líneas en zigzag que atraviesan el campo visual u otros síntomas neurológicos,
se reportan en sólo 20 a 25% de los pacientes. A menudo es útil para establecer
el diagnóstico llevar un diario de cefaleas; esto también es de utilidad para
valorar incapacidad y la frecuencia de tratamiento por ataques agudos.

Al nivel más básico, la migraña es una cefalea con características

asociadas, mientras que la cefalea tensional carece de síntomas asociados. La
mayor parte de los pacientes con cefalea incapacitante probablemente tengan
migraña.

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

DIAGNÓSTICO

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

 DIAGNÓSTICO

Una vez establecido el diagnóstico de migraña, es importante valorar el

grado de enfermedad e incapacidad del paciente. El sistema de calificación
Migraine Disability Assessment Score (MIDAS).

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MANEJO

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 TRATAMIENTO

Es útil para los pacientes comprender que la migraña es una tendencia

heredada para la cefalea; que puede modificarse y controlarse con
modificaciones en el estilo de vida y fármacos, pero que no puede ser
erradicada; con excepción de algunos casos aislados en mujeres que reciben
estrógenos o anticonceptivos orales, la migraña no se asocia con enfermedad
grave que ponga en riesgo la vida

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

 NO FARMACOLÓGICO
La migraña a menudo puede tratarse con diversos métodos no
farmacológicos. La mayor parte de los pacientes se benefician de la
identificación y evitación de ciertos desencadenantes específicos de cefalea.

Como no puede eliminarse la tensión emocional de cada día, para muchos

pacientes es de utilidad reducir la respuesta personal al estrés con varias
técnicas.

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 TX CRISIS AGUDAS
La base del tratamiento farmacológico es el uso juicioso de uno o más
fármacos que tengan eficacia en la migraña.

Las crisis leves de migraña pueden tratarse con fármacos orales; la tasa
promedio de eficacia es de 50 a 70%. Las crisis graves pueden requerir
tratamiento parenteral. La mayor parte de los fármacos eficaces en el
tratamiento de la migraña pertenecen a una de las tres principales clases
farmacológicas: fármacos antiinflamatorios no esteroideos, agonistas de los
receptores 5-HT y antagonistas de los receptores de DP.

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 AINES
La gravedad y duración de la crisis migrañosa puede reducirse de manera
significativa con NSAID.

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 AGONISTA DE LA 5 HT
La estimulación de los receptores 5-HT puede detener una crisis migrañosa
aguda. La ergotamina y la dihidroergotamina son agonistas no selectivos de los
receptores, mientras que los triptanos son agonistas selectivos de los receptores
5-HT.

Cada uno de los fármacos del grupo de los triptanos tiene propiedades
farmacológicas similares, pero varía ligeramente en términos e eficacia. El
rizatriptano y eletriptano son los más eficaces de los triptanos disponibles a la
fecha en Estados Unidos.

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 AGONISTA DE LA 5 HT
En términos generales los triptanos no son eficaces en la migraña con aura, a
menos que se administren después de que el aura se ha completado e inició la
cefalea.

Vía nasal: Las preparaciones nasales de dihidroergotamina, zolmitriptano

o sumatriptano pueden utilizarse en pacientes que requieren administración por
vía diferente a la oral.

Vía parenteral: La administración de fármacos por inyección, como la

dihidroergotamina y sumatriptano, fue aprobada por la FDA para el alivio rápido
de la crisis migrañosa.

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 ANTAGONISTA DE DOPA

Vía oral: Estos antagonistas por VO pueden considerarse como tratamiento

adjunto en la migraña. La absorción del fármaco se afecta durante la migraña
por la disminución de la motilidad gastrointestinal.

Vía parenteral: Por esta vía, los fármacos como la clorpromazina,

proclorperazina, metoclopramida proporcionan alivio significativo de cuadros
agudos de migraña; pueden utilizarse en combinación con agonistas de los
receptores 5-HT

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 OTROS FÁRMACOS

Los opioides tienen eficacia leve en el tratamiento agudo de la migraña. Por

ejemplo, la meperidina IV (50 a 100 mg) que se administra a menudo en los
servicios de urgencias. Este régimen terapéutico funciona en el sentido de que se
elimina el dolor de la migraña; sin embargo, es claramente subóptimo para
pacientes con cefalea recurrente

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TRATAMIENTO

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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 TX PREVENTIVO

Los pacientes con frecuencia creciente de ataques de migraña o con ataques

que no responden o responden mal a los tratamientos abortivos son elegibles
para tratamiento farmacológico preventivo.

En términos generales, debe considerarse a los fármacos preventivos en un

subgrupo de pacientes con cuatro o más ataques en el mes.

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 TX PREVENTIVO

El mecanismo de acción de estos fármacos es poco claro; parece probable

que se modifique la sensibilidad encefálica a la migraña. Los pacientes suelen
iniciar con dosis bajas del tratamiento elegido; la dosis se incrementa
gradualmente hasta un máximo razonable, a fin de obtener beneficio clínico

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TX PREVENTIVO

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TX PREVENTIVO

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 CEFALEA TENSIONAL

El término cefalea tensional se utiliza a menudo para describir el síndrome

de cefalea crónica caracterizado por molestia bilateral, similar a la presión
producida por una banda. El dolor por lo general se instala con lentitud, varía en
intensidad y puede persistir de manera más o menos continua por varios días.

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 CEFALEA TENSIONAL

Un método clínico útil es para diagnosticar TTH en pacientes cuya cefalea

carece por completo de manifestaciones acompañantes como náusea, vómito,
fotofobia, fonofobia, osmofobia, dolor pulsátil y que se agrava con el
movimiento. Este método permite diferenciar con claridad la migraña, que se
acompaña de una o más de estas manifestaciones y que es el principal
diagnóstico diferencial de la TTH.

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 CEFALEA TENSIONAL

El nombre de cefalea tensional implica que el dolor es producto de la tensión

nerviosa, pero no existe evidencia clara de la tensión emocional como la causa.

Se ha considerado que la contractura muscular es una característica que

diferencia TTH de la migraña, pero parece no haber diferencias en la
contracción entre los dos tipos de cefalea.

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 CEFALEA TENSIONAL

Por lo general puede tratarse con analgésicos simples como acetaminofeno,

ácido acetilsalicílico o NSAID. Los métodos conductuales, que incluyen
relajación también pueden ser eficaces. Los estudios clínicos han demostrado
que los triptanos no son de utilidad en la TTH pura, aunque los triptanos son
eficaces en TTH cuando el paciente también tiene migraña

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 CEFALEA HORTON

La cefalea en racimos es una forma relativamente rara de cefalea primaria

con una frecuencia en la población de casi 0.1%. El dolor es profundo, por lo
general retroorbitario, a menudo de gran intensidad, no fluctuante y de
naturaleza explosiva.
Una característica central de la cefalea en racimos es su periodicidad. Al
menos ocurre un ataque diario de dolor a la misma hora del día para la duración
de un episodio de cefalea en racimo. El paciente típico de cefalea en racimo
tiene un episodio diario con uno o dos ataques de dolor unilateral relativamente
corto.

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 CEFALEA HORTON

En casi 50% de los pacientes el inicio del cuadro es nocturno y los varones
se afectan tres veces más a menudo que las mujeres.

La cefalea en racimo se asocia con síntomas ipsolaterales de activación

autonómica parasimpática craneal: hiperemia conjuntival, epífora, rinorrea o
congestión nasal o bien, con datos de disfunción simpática como ptosis
palpebral.

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 TX CRISIS AGUDA

Los ataques de cefalea en racimos alcanzan su máximo con rapidez y por

tanto, es necesario un tratamiento que se inicia con rapidez. Muchos pacientes
con cefalea aguda en racimos responden muy bien a la inhalación de oxígeno.
Debe administrarse oxígeno a 100% a 10 a 12 L/min por 15 a 20 min.

El sumatriptano, 6 mg SC, suele tener un inicio de acción rápido y por lo

general acorta la duración de la crisis a 10 a 15 min; no existe evidencia de
taquifilaxia.

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 TX PREVENTIVO

La elección del tratamiento preventivo en la cefalea en racimos depende en

parte de la duración del episodio. Los pacientes con episodios prolongados o
aquellos con cefalea en racimo crónica requieren fármacos seguros para
consumo por periodos prolongados

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TX PREVENTIVO

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 PH

Se caracteriza por episodios de cefalea frecuentes, unilaterales, intensos de

corta duración.

Al igual que la cefalea en racimo, el dolor tiende a ser retroorbitario pero

puede experimentarse en cualquier parte de la cabeza y se asocia con fenómenos
del sistema nervioso autónomo, epífora y congestión nasal.

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 PH

Las características esenciales de PH son dolor unilateral, muy intenso, con

crisis de corta duración (2 a 45 min); con crisis muy frecuentes (por lo general
>5 por día); dolor ipsolateral con características autonómicas, evolución rápida
(<72 h) y excelente respuesta a la indometacina.

A diferencia de la cefalea en racimos, que afecta de manera predominante a

varones, la proporción de varones/ mujeres en casos de PH es cercano a 1:1.

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 PH

La indometacina (25 a 75 mg c/8 h) puede suprimir por completo las crisis

de PH y es el tratamiento preferido.

la indometacina, a la fecha no existen alternativas eficaces consistentes. El

topiramato es útil en algunos casos. Se ha utilizado piroxicam, aunque no es tan
eficaz como la indometacina. El verapamilo, que es un tratamiento eficaz para la
cefalea en racimos, no parece ser útil para PH.

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 SUNCT/SUNA

La SUNCT (ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de acción corta

con hiperemia conjuntival y lagrimeo) es un síndrome de cefalea primaria
poco común caracterizado por dolor intenso, unilateral, orbitario o en la región
temporal que es de tipo punzante o pulsátil. El diagnóstico requiere al menos 20
ataques, con duración de 5 a 240 s; debe haber hiperemia conjuntival ipsolateral
y epífora. En algunos pacientes no ocurre la hiperemia conjuntival con la
epífora, en cuyo caso puede establecerse el diagnóstico de SUNA (cefalea
neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas craneales
autonómicos).

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 SUNCT/SUNA

El dolor de SUNCT/SUNA es unilateral y puede ubicarse en cualquier parte

de la cabeza. Pueden observarse tres patrones básicos:

Dolor punzante individual, que suele ser de corta duración.

Grupos de dolor punzante.

Ataques más prolongados que incluyen sensación de la percepción de varios

dolores punzantes.

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 SUNCT/SUNA

Las características que sugieren el diagnóstico de SUNCT son

desencadenantes cutáneos (o de otro tipo) para las crisis dolorosas, falta de un
periodo refractario entre las crisis dolorosas y la falta de respuesta a la
indometacina.

La SUNCT puede observarse con lesiones hipofisarias por la fosa posterior.

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 TX CRISIS AGUDA

El tratamiento de las crisis agudas no es un concepto útil en casos de

SUNCT/SUNA porque los ataques son de corta duración. Sin embargo, la
administración IV de lidocaína puede detener los síntomas y utilizarse en
pacientes hospitalizados

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 TX PREVENTIVO

El tratamiento más eficaz para la prevención es la lamotrigina, 200 a 400

mg/día. El topiramato y la gabapentina también pueden ser eficaces. Se ha
reportado que la administración de carbamazepina, 400 a 500 mg/día, puede
ofrecer beneficios modestos al paciente.

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RESUMEN

Harrison Principios de Medicina Interna 19 edición, capítulo 447.

GRACIAS