NOTAS DE

ENFERMERIA
LILIANA QUILA ARTUNDUAGA

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 RECOMENDACIONES GENERALES
 Los datos se deben registrar  No utilizar mayúscula
de forma ordenada y clara. sostenida y tener buena
ortografía.
 Los registros se deben
realizar después de
 Al realizar el registro evite
proporcionar el cuidado al
utilizar adjetivos con los
usuario, identificando
pacientes como obstinado,
claramente la actividad o
chicharrón, repugnante,
procedimiento realizado.
ofensivo, desagradable.
 No se podrán utilizar las
siglas.  En caso de atenciones de
urgencia, donde se
presenten prescripciones
médicas verbales se debe
hacer una transcripción
detallada de la misma,
inmediatamente superado el
evento, especificando: la
fecha, hora y nombre del
médico, medio de
 RECOMENDACIONES GENERALES

Tener en cuenta las escalas de valoración de:

 Escala Glasgow: Valoración neurológica.

 Escala de Down ton: Riesgo de caídas.

 Escala Braden: Riesgo de ulceras por presión.

 RECOMENDACIONES GENERALES
En caso de registros manuales se debe utilizar los
formatos establecidos por la Clínica COVEN y cumplir
con los siguientes criterios:

 Se debe verificar que los registros sean legibles,

completamente diligenciados sin espacios en blanco,
tachaduras, ni enmendaduras.

 En caso de presentase errores en las anotaciones se deben

corregir trazando una línea sobre la anotación y
escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no
válida" y registrar la firma.

 Los tachones o enmendaduras pueden ser interpretados

como falsificación de registros y pueden ser calificados
como una prueba de negligencia consciente desde el punto
de vista legal.
 TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERIA
Existen 3 tipos de notas de enfermería:

1. Nota de recibo de turno o historia

inicial.

2. Nota de entrega de turno o historia

final.

3. Otras notas de enfermería o notas

rápidas.
 TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERIA
1. Nota de recibo de turno o historia inicial:
• Debe responder a una breve
descripción de la condición del
paciente. Funciones vitales.
• Deberá contener datos básicos del
paciente como diagnósticos actuales.

• Cumplir con el formato S.O.A.P.

 TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERIA
2. Nota de ENTREGA de turno o historia FINAL:
• Debe responder a una breve entrega de la
evolución del usuario durante el turno.
• Deberá contener datos básicos del paciente
como diagnósticos actuales.
• Debe indicar la respuesta y tolerancia al
tratamiento aplicado y nutrición
suministrada (vía oral, enteral, parenteral o
indicación de nada vía oral).
• Cumplir con el formato S.O.A.P.
 TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERIA
3. OTRAS NOTAS DE ENFERMERIA O NOTAS
RAPIDAS:
Se utiliza para situaciones especiales tales como:
• Valoraciones médicas (del día o del turno según sea el caso).
• Indicación y recepción de exámenes.
• Inicio o finalización de preparaciones para exámenes especiales
(colonoscopias, URO-TAC).
• Modificaciones en la conducta terapéutica (cambio de
tratamiento).
• Traslados a exámenes y regreso del paciente, al igual que
interconsultas.
• Transfusiones de hemocomponentes, Curaciones, tramites
administrativos.
• O cualquier otra situación que amerite la descripción detallada por
parte de enfermería.
•

Siempre Describiendo qué, cómo, cuándo y dónde.

 NOTA ESTILO S.O.A.P

«S»
Datos subjetivos: comprenden los sentimientos,
la sintomatología y las preocupaciones del
paciente, un resumen de la conversación
mantenida (lo que refiere el paciente), cuando
no puede referir escribir eso.

EJEMPLOS:

 Recibo recién nacido de sexo__ en incubadora, cuna o cama,__

días de nacido, hospitalizado en cuidado intensivo—intermedio o
básico, Dx: ejemplo: asfixia del nacimiento no especificada, otros
recién nacido pretermino, dificultad respiratoria del recién nacido,
sepsis bacteriana del recién nacido no especificada, ictericia
neonatal no especificada, conducto arterioso permeable, (incluir
todos los diagnósticos actuales del paciente). Otros aspectos que
se mencionen en la entrega de turno (si es pediátrico lo que
refiera el paciente si lo hace).
 NOTA ESTILO S.O.A.P
Datos Objetivos, son los hallazgos obtenidos del examen
físico, teniendo en cuenta la valoración cefalocaudal, estos

«O» datos provienen de la observación, valoración y entrevista

mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del
equipo de salud, estos datos constituyen las características
que definen el diagnostico de enfermería.

Valoración Cefalocaudal
• Cabeza (cara, ojos, oídos, nariz, boca, garganta).
• Cuello.
• Tórax (corazón, pulmones).
• Abdomen (valoración renal).
• Espalda.
• Genitales (recto).
• Extremidades (venopunciones (donde con que).
 NOTA ESTILO S.O.A.P


«O» Ejemplo:
Usuario en incubadora servo controlada, ambiente térmico neutro, cabecera a 30º.
 ESTADO GENERAL: En condiciones:(críticas estables, criticas inestables, malas, o pésimas). Febril o afebril, bueno o
mal aspecto general.
 PIEL: Color de la piel (ictérica, rosada, marmórea, moteada, con petequias, etc.), temperatura (frio, caliente,
presencia de diaforesis) y laceraciones o alteraciones encontradas.
 CABEZA: Normocefálico, o sin alteración fontanelar -o-- macrocefálico (cabeza grande) o– microcefálico (cabeza
pequeña) – fontanelas abombadas – llenas --- deprimidas – hundidas (incluir perímetro cefálico si la patología está
relacionada: mielo meningocele, hidrocefalia, craneocinostosis), presencia de dispositivos médicos (microcámara)
 OJOS: Sin –con secreción y otras características especiales. Presencia de protección ocular.
 NARIZ: Aleteo nasal – oxigeno (dispositivos para oxigenoterapia o ventilación no invasiva).
 BOCA: labios y paladar íntegros (labio leporino) – (paladar fisurado) – presencia o no de hongos, sonda orogástrica
abierta (describir drenaje) o para alimentación especificar volumen y tipo de fórmula. Presencia de tubo oro traqueal
más el sistema de ventilación mecánica (invasiva convencional, invasiva de alta frecuencia), en lo posible registrar los
parámetros ventilatorios de relevancia como la FIO2. Presencia de reflejos (succión y deglución)
 CUELLO: Móvil sin con adenopatías.
 TORAX: Simétrico – sin dificultad respiratoria – con dificultad respiratoria dada por retracción xifoidea-subcostal,
polipnea, taquipnea. Describir los ruidos cardiacos. Presencia de sensores de monitoreo, catéteres, heridas
 ABDOMEN: Globoso – distendido – blando—duro— sin dolor a la palpación – doloroso a la palpación – asas dibujadas
-- red venosa colateral marcada – eritematoso – muñón umbilical en adecuado proceso de cicatrización sin presencia de
infección – eritematoso – con secreción amarilla espesa fétida – ombligo sano— describir presencia de ostomias,
heridas, catéteres sensores de monitoria. Medición de perímetro abdominal en los casos que aplique.
 ESPALDA: integra, sin marcación ni zonas de presión. (Aquí se menciona si el usuario llega a tener alguna zona de
presión o UPP en área sacra e inter-glutea.
 GENITOURINARIO: Género masculino-femenino eliminación espontánea en pañal—sin alteraciones – ano permeable,
si hay sonda vesical escribirla aquí y que se encuentra con sistema cerrado, describir condiciones de orina (describir las
alteraciones del sistema urinario si se tienen).
 EXTREMIDADES: Bien o mal perfundidas – adecuado tono muscular – hipotónico-hipertónico- movilidad, edema.
Presencia de manilla de identificación.
 NOTA ESTILO S.O.A.P

«O»
 Colocar acceso venoso-catéter central o percutáneo en donde lo tenga, es decir, si lo
tiene yugular , subclavio, femoral, si lo tiene en extremidades superiores e inferiores
se describe ahí (en que extremidad esta (derecha o izquierda), y en que área (dorso
de mano, antebrazo, brazo, en cara posterior o anterior); especificando
permeabilidad, signos de flebitis, infiltración.

 Escribir todas las infusiones que se administran por dicho catéter: Dextrosa al10 %
por 100ml, más 0,5 ml de cloruro de sodio, más 0,2 cloruro de potasio, mas 0,3
gluconato de calcio pasando a 7 ml/h, Nutrición parenteral: 7 ml/h, Dopamina: 0.2
ml/h (describir detalladamente la mezcla en los líquidos de base)
 NOTA ESTILO S.O.A.P

«A» Análisis, incluye la interpretación que hace el enfermer@ de

los datos subjetivos y objetivos. Algunos incluyen el
diagnostico de enfermería en esta parte de las notas.

Ejemplos:
 Usuario en cama con barandas arriba, en regulares condiciones generales, somnolienta, la cual
requiere de vigilancia estricta de___, con escala Down-Ton: 6 (alto riesgo de caídas) identificado
con manilla___, escala de Norton: 6 (alto riesgo de ulceras por presión); Se realiza protocolo de
recibo de turno haciendo énfasis en: ____socialización de derechos y deberes.
 Usuaria en cama con barandas arriba que durante la tarde (mañana, noche) se observa en iguales
condiciones generales, se administra tratamiento médico ordenado sin complicación (o escribir que
medicamentos no se administran y el por qué), tolero la dieta administrada o no, glucerna 150ml 5
veces al día con previa medición de residuo gástrico:__ml el cual tolera, posteriormente se irriga
sonda de gastrostomía con __ml de agua, se deja sonda cerrada y cabecera de la cama a 45º;
elimino e hizo deposición en pañal (cuantas y si son liquidas o no), glucometria__mg/dl. Recibió
valoración médica de____quien indica continuar con el manejo instaurado, adema recibió visita de
familiares. Durante la mañana se le realiza una terapia física y 2 respiratorias más aspiración de
secreciones.
 NOTA ESTILO S.O.A.P
Plan Comprende las medidas necesarias para ayudar al usuario a resolver sus

«P»
problema.
En la elaboración de historia inicial o nota de recibo este espacio se puede
utilizar para establecer las Intervención llevadas a cabo para mitigar las molestias
o problemas del usuario y en la elaboración de nota de entrega o historia final
para realizar la comprobación y evaluar la eficacia de las Intervenciones de
enfermería a la hora de alcanzar los resultados.
Ejemplos:
PLAN (recibo): «si quieren se puede hacer en forma de listado»
 Cabecera mayor a 45º, administración de medicamentos, administrar alimentación, cuidados de
gastrostomía (medir residuo gástrico e irrigar la sonda).
 Mínima manipulación.
 Control de diuresis y cambio de pañal. Control de LA/LE.
 Aseo de recién nacido y de la unidad. Rote de sensores. (Dependiendo la condición del paciente la
frecuencia de rote).
 Cuidados de catéter central, central de inserción periférica, periférico, de sondas vesical o cualquier otro
sistema de drenaje (colostomia, tubo a torax) si aplican.
 Evaluar riesgo de caída por turno (escala Down Ton) por turno; riesgo de ulceras por presión (Escala
Norton) por turno.
 Preparación para (procedimientos o exámenes según sea el caso).
 Entrenamiento canguro.
 Cambio de equipos cada 72 horas según protocolo (en los que aplique), cambios de posición cada 2 horas
según protocolo institucional, Lubricación piel, cambio de pañal.
 Toma de signos vitales, glucometria por turno (o según indicación médica). Barandas arriba.
 NOTA ESTILO S.O.A.P

«P»
PLAN (recibo): «si quieren se puede hacer en forma de listado»

 Realización de terapia física 2 día, respiratoria 3 día, 1 ocupacional, de lenguaje.

 Educación a familia durante la visita sobre derechos y deberes, segregación de residuos, horarios de
visita, aislamiento, actuar en caso de emergencia, riesgo de caídas, cuidados del usuario, cuidados del
paciente, entre otros. Además de los cuidados de la piel, importancia de los cambios de posición, no
bajar la cabecera de la cama después de la administración de los alimentos, no dejar las barandas de la
cama o puertas de las incubadoras abiertas; importancia y técnica de la lactancia materna; cumplimiento
de lavado de manos.

 Pendiente Reporte o toma de laboratorios, valoración por neurocirugía nuevas órdenes por
medico de turno, realización de terapias, toma de colonoscopia definir fecha y hora.
 NOTA ESTILO S.O.A.P

«P»
PLAN (entrega):

 Se mantuvo cabecera mayor a 45º y barandas de la cama arriba.

 Se administraron los medicamentos indicados.
 Se administró alimentación indicada con previa medición de residuo gástrico y posterior irrigación de la
sonda.
 Se realizaron cambios de posición cada 2 horas según protocolo institucional, lubricación de piel y cambio de
pañal. Si el usuario tiene alguna zona o UPP se debe especificar si después de estas actividades mejoro el
área, empeoro o siguió igual.
 Se tomaron los signos vitales, glucometria por turno (o según indicación médica)
 Se evaluaron escalas establecidas por la institución: riesgo de caída aplicando la escala Down Ton con valor
de 6; riesgo de ulceras por presión Escala Norton: 9 continuar aplicación de escalas por turno.
 Se brindó educación a la familia sobre derechos y deberes, segregación de desechos, horarios de visita,
aislamiento, riesgo de caídas, entre otros. Además de los cuidados de la piel, importancia de los cambios de
posición, no bajar la cabecera de la cama después de la administración de los alimentos.
 Se realizaron terapia física y respiratoria durante el turno, continuar las terapias según indicación médica.

 Pendiente valoración por neurocirugía, nuevas órdenes por medico de turno, realización de terapias.
Realizar terapia ocupacional.
 OTRAS NOTAS DE ENFERMERIA
 NOTA CANALIZACION
 
Subjetivo
Usuaria consciente orientada en sus tres esferas, en buenas condiciones generales,
quien dice sentir dolor abdominal tipo cólico.
 
Objetivo
Previo lavado de manos e información al usuario del procedimiento a realizar se procede
a retirar acceso venoso anterior ubicado en miembro inferior derecho en dorso de pie
por: disfunción mecánica, presencia de flebitis (criterio y describir el área), o retiro
accidental del paciente o protocolo. Posteriormente previa asepsia y antisepsia se
canaliza vena periférica, en dorso de la mano del miembro superior derecho con yelco
No 18 única punción, se verifica retorno y permeabilidad, se conecta a equipo
macrogoteo (o micro, o de bomba de infusión o tapón heparinizado) pasando Hartman a
100 ml/hora, se fija con micropore, se realiza marcacion según protocolo institucional y
se hace registro en el sistema y la hoja de venopunciones.
 
Actividades-plan
Vigilar antiguo sitio de venopunción y nuevo acceso venoso en búsqueda de signos de
flebitis.
Vigilar permeabilidad.
Hacer registro y seguimiento en hoja de venopunción.
 OTRAS NOTAS DE ENFERMERIA
 NOTA TRASLADO A TOMA DE AYUDAS DIAGNOSTICAS (Se debe hacer nota al
traslado y al regreso del paciente).

Subjetivo
Siendo las 10:00 am se entrega usuaria consciente orientada en sus tres esferas, en buenas
condiciones generales a personal de ambulancia CODIGO ROJO para su traslado a INCIDE para
toma de colonoscopia; usuaria quien refiere ”dolor abdominal tipo cólico”.
 
Objetivo (se realiza un pequeño examen físico)
Usuaria consciente orientada, normocefalica sin oxígeno complementario, con mucosas orales
húmedas sin signos de deshidratación; tórax simétrico, abdomen doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho; espalda limpia de zonas o ulceras de presión, genitales femenino normales
no perdidas vaginales, con presencia de deposiciones liquidas claras (4) durante la mañana, por
preparación de colon; con acceso venoso en tercio distal de antebrazo de miembro superior
derecho permeable, sin signos de flebitis pasando SSN 0.9% por 500ml pasando a 100ml/h,
miembros inferiores normales.

ACTIVIDADES-PLAN
Se pasa usuaria a camilla o cilla de ambulancia, se entrega a personal paramédico insumos
necesarios para la realización del procedimiento (describir cuales y cuantos de cada uno se
entrega), orden, boletín de ambulancia e historia clínica; usuaria quien va acompañada por su
familiar.

 NOTA: al recibir el usuario posterior a tomas de examen se debe realizar nota de recepción
del paciente aclarando si se recibe algún tipo de muestra y resultado de exámenes.
OTROS REGISTROS DE ENFERMERIA

 Registro de tratamiento administrado de forma correcta

(frecuencia).
 Registro de líquidos endovenosos de forma correcta.
 Registro de resultado de glucometrías según orden médica
(horario).
 Registro de suministro de oxigeno de forma correcta.
 Registro de las venopunciones realizadas de forma correcta
(en fisico y sistema).
 Registro de los procedimientos realizados e insumos
utilizados.
 Registro de balance de líquidos (ordenados o según
patologia).

«Se tienen en cuenta todos los registros incluyendo los

manuales.»
GRACIAS!