ASIGNATURA : CIRUGIA I

CICLO : VII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-1
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA
INTERNACIONALMENTE POR RIEV

ASIGNATURA: CIRUGÍA I. CICLO: IX. SEMESTRE ACADÉMICO: 2020 - I

APENDICITIS AGUDA
DOCENTE: M. C. RENÁN ARAUJO QUISPE.
COORDINADOR: M. C. CESAR LEY GARCIA.

SEDE ICA
 APENDICITIS AGUDA
CONCEPTO.- FISIOPATOLOGIA.- CUADRO
CLINICO.- CARACTERISTICAS EN NIÑOS,
ANCIANOS, EMBARAZO, FORMAS ATIPICAS.-
DIAGNOSTICO.- APENDICITIS COMPLICADA.-
TRATAMIENTO CONVENCIONAL Y
LAPAROSCOPICO.- COMPLICACIONES POST
OPERATORIAS.
DEFINICION:
• Es la inflamación del apéndice cecal por obstrucción de su luz.
ANATOMIA:
• Existen variantes anatómicas que pueden “modificar” el cuadro clínico
para el diagnóstico o ser una sorpresa para el cirujano durante la cirugía.
• Es una prolongación delgada y hueca del ciego.
• Tamaño: 6-10 cm de largo x 4-8 mm de diámetro. Extremos: 1 a 30 cm.
Su capacidad luminal es de solo 0.1 ml. Un volumen de 0.5 ml eleva la
presión intralumnial a 60 ml H2O.
• Forma: Tubular, vermicular.
• Localización: En la cara interna o posterointerna del ciego, en el punto de
convergencia de las 3 tenias cólicas (anterior, posteroexterna o
posterointerna), a 3 cm de la válvula ileocecal.
• El orificio apendicular puede estar cubierto por la válvula de Gerlach,
de 3 a 5 mm de diámetro. En la unión del tercio medio con el
proximal, está la válvula de Manniga.
• La arteria apendicular nace de la arteria cecal posterior o de la arcada
ileocólica, que discurre por el mesoapéndice. Es terminal, sin red
anastomótica.
1. Arteria ileocolocoapendicular.
2. Arteria cecal anterior.
3. Arteria cecal posterior.
4. Arteria apendicular.
5. Arteria recurrente ileal.
6. Arteria cólica derecha inferior.
VARIANTES DE ORIGEN DE LA ARTERIA APENDICULAR
ANOMALIAS CONGENITAS:
• AUSENCIA APENDICULAR:
• APENDICE CECAL IZQUIERDO:
Situs inversus viscerum o totalis.
Mal rotación intestinal.
Ciego “migratorio” con mesenterio largo.
Apéndice excesivamente larga que cruza la línea media.
• DUPLICACION: Muy rara: 0.004%.
Considerar también:
• LOCALIZACION CECAL ECTOPICA: Por anomalías de rotación, un paro o
exceso en la migración del ciego.
• El síndrome de Chilaiditi: Posición interhepatodiafragmática del colon.
POSICIONES ANATOMICAS:
• Junto con su mesoapéndice, están libres en la fosa iliaca derecha.
• La base de implantación del apéndice cecal es constante, pero la dirección,
relaciones parietales y vasculares pueden ser variables:
Retrocecal (65%). Para algunos autores, es más frecuente la descendente
interna.
Pélvica (25%). Relación con: vejiga, recto, útero, ovario y ligamento ancho.
Pre y retroileal.
Si a nivel de la base apendicular se traza una línea horizontal y otra vertical,
encontraremos las siguientes posiciones:
• Descendente interna (44%), externa (26%), ascendente interna (17%),
retrocecal (13%).
Los porcentajes y posiciones, de acuerdo a los autores, son muy variables.
PRESENCIA DE MEMBRANAS ANORMALES:
• Estas membranas pueden “atenuar” el cuadro clínico, así como que producen
dificultades serias en la apendicetomía.
• También se aplica para la movilización del ciego.
• Pueden ser congénitos o adquiridos.
MEMBRANA DE LANE: Son bridas simples.
MEMBRANA DE TREVES: O ileocecal o ileomesoapendicular. Es un repliegue de
peritoneo que se extiende del íleon terminal a la cara anterior del mesoapéndice.
Son avasculares.
MEMBRANA DE JACKSON: O pericecoileales. Pueden simular ciegos
extraperitoneales.
• REGLA DE SPIVACK:
Si la unión terminal del íleon está adherida al borde pelviano, hay 9
probabilidades a 1 que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.
FUNCION:
• No está definida función alguna.
• Pero en la mucosa y submucosa existen folículos linfoides con centros
germinativos muy activos que indudablemente forman anticuerpos (IgA).
• Además podría albergar bacterias saprofitas necesarias para mantener el
equilibrio de la flora bacteriana normal del colon.
• El tejido linfoideo aparece en el apéndice cecal casi a las 2 semanas del
nacimiento. A los 12 – 20 años de edad, existen aproximadamente 200
folículos linfáticos. Disminuyen después de los 30 años de edad. Después
de los 60 años de edad no queda tejido linfoideo y la luz apendicular se
oblitera.
ETIOLOGIA:
• OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:
Fecalitos.
Hiperplasia linfoide (Apendicitis en niños y jóvenes).
Parásitos (Enterobius vermicularis, Ascaris L., E. histolytica).
Semillas; moco.
Acodamiento o bridas.
Tumores.
Cuerpos extraños.
Obstrucción funcional, infección local.
• Robbins y Cotran refiere que la apendicitis se debe a obstrucción en el 50
– 80% de los casos; mientras que en el resto no se evidencia obstrucción
luminal.
EPIDEMIOLOGIA.
• Causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico.
• Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente entre la
segunda y tercera década de vida..
• En la población ocurre aproximadamente entre 7 – 12%.
• Es más común en la raza blanca.
• La relación entre sexos es similar, pero existe una leve diferencia en
los varones a medida que aumenta la edad.
• El Dx equivocado de apendicitis es más alto en mujeres que en
varones, 22.2% contra 9.3%
• Los cuadros de perforación son más frecuentes en niños y ancianos.
También en pacientes automedicados.
FISIOPATOLOGIA:
• Producido la obstrucción de la base apendicular, se produce una acumulación de
las secreciones normales de la mucosa y un sobrecrecimiento bacteriano
provocando un aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared, que
estimula las fibras nerviosas aferentes viscerales, y esto: anorexia y dolor vago en
epi o mesogastrio, disminución del peristaltismo intestinal= Apendicitis
congestiva.
• Al aumentar más la presión intraluminal, se eleva la presión intersticial en la pared
apendicular hasta que sobrepasa primero la presión venosa y luego la arterial,
provocando la congestión e isquemia= Flemonosa.
• Si prosigue, aparecen pequeñas ulceras en la mucosa e invasión de la pared por
bacterias que liberan toxinas y hay fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando la
infección alcanza la serosa y el peritoneo, el dolor ya está en FID y aparecen los
signos peritoneales.
• Si continúa, hay gangrena y perforación con formación de un absceso localizado
(plastrón) o peritonitis localizada o generalizada.
 OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:

ACUMULACION SECRECION MUCOSA PROLIFERACION BACTERIANA.

AUMENTO DE PRESION INTRALUMINAL:

DISTENSION PARED APENDICULAR ULCERACION DE LA MUCOSA.

NECROSIS ISQUEMICA PARED INVASION BACTERIANA PARED.

PERFORACION:

PLASTRON PERITONITIS.
FASES:
• CONGESTIVA O CATARRAL: Acumulación de moco, aumento de la presión
intraluminal, compromiso del retorno venoso y linfático, proliferación
bacteriana, inflamación aguda. Se observa congestión.
• FLEMONOSA O SUPURADA: Continúa la secreción mucosa, más presión
intraluminal, mayor proliferación bacteriana, secreción mucopurulento, la
mucosa tiene pequeñas ulceraciones y es invadida por enterobacterias; no hay
perforación de la pared apendicular pero sí hay microinfiltrados purulentos
hacia la cavidad peritoneal.
• GANGRENADA O NECROSADA: Mayor aumento de la presión intraluminal por la
distensión, compromiso arterial, necrosis de las paredes, mayor proliferación y
virulencia bacteriana; microperforaciones; aumento del líquido peritoneal.
Mayor respuesta inflamatoria.
• PERFORADA: Las perforaciones pequeñas se hacen grandes, produce liberación
de material purulento a la cavidad peritoneal, formación de plastrón o
peritonitis localizada o generalizada.
MICROBIOLOGIA DE LA APENDICITIS:
La flora bacteriana que se encuentra en el apéndice cecal, es la misma
que la del colon.
• Infección polimicrobiana.
• Aerobios: Escherichia colli, Pseudomona aeruginosa,
enterococos,especies de klebsiellas, estreptococo anginosus.
• Anaerobios: Bacteroides fragilis, especies de clostridium, especies de
fusobacterium, etc.
CUADRO CLINICO:
• Fascies: Generalmente dolorosa, tóxica, peritonítica
• Actitud: Pasiva. Posición antálgica con semiflexión del muslo sobre el
abdomen.
• Posición: Busca el reposo en cama y quietud.
• Anorexia 95% (Primer síntoma).
• Náuseas y/o vómitos.
• En algunos casos, diarreas o estreñimiento.
• Dolor abdominal (Segundo síntoma, pero infaltable).
• No existe apendicitis sin dolor abdominal.
• Características:
Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.
Puede empezar en: Epigastrio, umbilical, fosa iliaca derecha, difuso.
Cronología de Murphy: Se inicia en epigastrio y dura 1 a 2 horas. A las
4-6 horas se localiza en FID.
Localización definitiva: Fosa iliaca derecha.
Persistente. Puede disminuir en algunos casos (perforación,
analgésicos) pero nunca desaparece.
Calma con el reposo. Se incrementa con los movimientos, la tos y la
palpación.
Cuando se complica (perforación) el dolor es en todo el abdomen
(peritonitis) o se puede focalizar (plastrón).
SIGNOLOGIA:
• Fiebre. Diferencial de temperatura.
• Malestar general.
• Taquicardia.
• Resistencia muscular.
• Signo de Mc Burney: Localizado en la unión del tercio medio con el inferior
al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la CIAS.
• Signo de Aaron: Dolor en epigastrio cuando se presiona FID
• Signo de Rovsing: Dolor en FID al comprimir FII.
• Signo de Morris: Localizado a 4 cm por debajo del ombligo, en una línea
que va de este a la EIAS.
• Signo de Blumberg: Implica peritonitis.
• Punto de Lanz: Dolor en el 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea
biesinosa.
SIGNO DEL PSOAS ( o de Cope):
• En DD: Se presiona suavemente en FID hasta provocar un suave dolor
y se saca hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla. Se le pide al
paciente que sin doblar la rodilla, levante el MID.
• Sugestivo de apendicitis retrocecal.
SIGNO DEL OBTURADOR:
• Se flexiona el muslo y la rodilla en ángulo recto, se realiza rotación
interna de la extremidad.
APENDICITIS ATIPICAS:
• Apéndice que toca vejiga: provoca micciones frecuentes y dolorosas.
• Apéndice que toca uréter: piuria, hematuria.
• Apéndice retrocecal externa: Lumbalgia.
CASOS ESPECIALES, también considerarlo como atípicas:
• Niños: El interrogatorio y la semiología es difícil. Dolor abdominal difuso,
cronología no característica, vómitos, diarreas; llanto, irritabilidad; distensión
abdominal. Recordar que el epiplón mayor es corto y el apéndice se puede
perforar antes de las 24 horas.
• Embarazadas: En 1° trimestre= dolor en FID. En el 2° está en el flanco derecho
y en el 3°, dolor en hipocondrio derecho o atípico. molestias abdominales.
• Ancianos: Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, por lo que el Dx
puede ser tardío. El dolor abdominal es disminuido, defensa muscular leve.
Pero la progresión es rápida.
 APENDICITIS AGUDA COMPLICADA.
1. Peritonitis localizada: Contaminación de 1 espacio de la cavidad
abdominal.
2. Generalizada: Contaminación de 2 o más espacios de la cavidad
abdominal.
3. Plastrón apendicular: Tumoración formada por el epiplón mayor y
otras órganos (intestino) con la finalidad de ocluir la perforación y
bloquear la diseminación.
4. Absceso apendicular: Colección purulenta en cuadrante inferior
derecho.
DIAGNOSTICO:
• Anamnesis: Tiempo de enfermedad. Edad: más frecuentre entre los 10 – 30
años.
• Cuadro clínico: Es el más importante. El diagnóstico es clínico.
• Laboratorio:
Hemograma: Leucocitosis. Per existen apendicitis sin leucocitosis y hay
leucocitosis que no son apendicitis. Tener cuidado con este resultado.
Examen de orina: Para descartar ITU.
• Rx de abdomen: No es útil, pero si para descartar otras patologías.
• Ecografía abdominal: El apelotonamientos de las asas intestinales. El cuadro
inflamatorio y otros factores, constituyen dificultades para su visualización.
Es útil para diagnosticar patologías ginecológicas. La aparición de modernos
equipos, está permitiendo un mejor diagnóstico.
• TAC:
Gold estándar.
Sensibilidad 92-97%, especificidad 85-94%.
Acceso limitado, menos por la noche.
Alto costo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Dependerá de 4 factores:
1. Localización anatómica.
2. Etapa del proceso.
3. Edad del paciente.
4. Sexo del paciente.
PATOLOGIAS QUE PUEDEN SIMULAR APENDICITIS AGUDA:
• Gastrointestinales: GECA, divertículo de Meckel, apendagitis, obstrucción intestinal
parcial o total, úlcera gastroduodenal perforada; colecistitis, etc.
• Urológico: ITU, hidronefrosis, pielonefritis, litiasis renal, torsión testicular,
epididimitis.
• Ginecológico: Quiste de ovario torcido derecho, ruptura de quiste ovárico, EPI,
endometriosis, síndrome de Mittelschmerz, embarazo ectópico derecho.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
DE LA PARED ABDOMINAL:
• Infección del sitio quirúrgico.
• Dehiscencia de la herida operatoria.
• Evisceración.
• Eventración.
GASTROINTESTINALES:
• Ileo paralítico.
• Dilatación gástrica.
• Obstrucción intestinal total o parcial por bridas y adherencias.
SEROSA PERITONEAL:
• Absceso subfrénico derecho.
• Absceso pélvico.
• Absceso múltiples interasas (peritonitis generalizada).
• Reintervenciones quirúrgicas.

OTROS:
• Urinarias: Infección de vías urinarias, pielonefritis.
• Respiratorias: Bronconeumonía.
• Tromboflebitis miembros inferiores.
• Septicemia.
• Muerte.
TRATAMIENTO:
GENERAL:
• NPO.
• Hidratación.
• Antibioticoterapia, según el tiempo de enfermedad.
• Analgésicos (cuando ya está diagnosticado).
• Exámenes preoperatorios, Rx de tórax, RQ.
ESPECIFICO:
• QUIRURGICO:
Apendicectomía abierta o clásica.
Apendicectomía laparoscópica.
APENDICITIS BLANCA.-APENDICECTOMIA EN BLANCO:
• El diagnóstico de apendicitis aguda no siempre es fácil o categórica; y
sigue siendo un reto para la habilidad diagnóstica.
• A mayor tiempo de enfermedad, el cuadro clínico es florido lo que facilita
diagnóstico. Sin embargo, durante las primeras horas, los síntomas y
signos, no están bien definidos; lo que contribuye a un diagnóstico, a
veces “apresurado”, aunado a la presión de la familia y el paciente que ya
quiere ver solucionado su dolor.
• Los métodos de laboratorio e imagenológicos, no han logrado superar en
cuanto a eficacia al examen clínico; por lo que cumplen un rol de ayuda
en casos específicos.
• Recordemos que no toda leucocitosis es apendicitis aguda y que existen
apendicitis aguda con hemograma normal, sin diferencial de temperatura,
niños que “no explican” bien su enfermedad actual, cuadro clínico atípico,
enfermedades asociadas, enfermedades que simulan el cuadro, etc.
• A la parte clínica se asocian otros “criterios” históricos como “más
vale pecar de exceso que por defecto”.
• Todos los factores mencionados, contribuyen a un apresuramiento en
la decisión del cirujano, que conllevan al acto quirúrgico y encontrar
un apéndice cecal de caracteres normales, pero con todos los riesgos
y complicaciones que pueden derivarse en el paciente.
• Situación que nos lleva a la reflexión y adoptar las medidas necesarias
para evitarlas y disminuir la morbimortalidad.
COMPLICACIONES:
• Infección de herida operatoria: A partir del 4to día.
• Absceso intraabdominal: Fiebre héctica, malestar general, anorexia; diarreas.
Pueden ser: pélvicos o subfrénicos.
• Hemorragia: Ligadura deficiente. Es la más grave.
• Dehiscencia del muñón apendicular.
• Fístula cecal: La mayoría cierran espontáneamente.
• Piliflebitis: Hay ictericia, fiebre y escalofríos. Se debe a septicemia del sistema
venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.
• Ileo paralítico: Por la manipulación de las asas intestinales, gravedad de los
hallazgos intraoperatorios, deshidratación.
• Obstrucción intestinal.
• Infertilidad en mujeres.
• Eventraciones, etc.