Presentacion Caso Clinico 3era 1

CASO CLÍNICO 3ERA PLANTA
DR. BLOISE MA MI
DRA. ALVAREZ R3 MI
DRA. ABREU R2 MI
DRS. CANELA-VÁSQUEZ-SÁNCHEZ-ALMONTE R1 MI
DATOS GENERALES DE LA PACIENTE
 FEMENINA
 28 AÑOS
 NATURAL Y RESIDENTE DE SANTIAGO
 SOLTERA
 ILETRADA
 CATOLICA
 DESEMPLEADA
MOTIVOS DE CONSULTA
 DOLOR BILATERAL DE RODILLAS

 DEBILIDAD GENERAL
 EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 SE TRATA DE PACIENTE CON ANTECEDENTES MÓRBIDOS CONOCIDOS DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE 17 AÑOS DE
DIAGNOSTICADA MANEJADA CON INSULINA 70/30 UNIDADES EN LA MAÑANA Y 25 EN LA NOCHE, INSULINA REGULAR 15
UNIDADES EN LA NOCHE Y METFORMINA DE 850 MG, HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 2 ANOS DE DIAGNOSTICADA,
MANEJADA CON NIFEDIPINA DE 60 MG, CLONIDINA 0.100 MG Y CLOPIDOGREL 75 MG, LA MISMA SE ENCONTRABA EN
APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD HASTA UN MES PREVIO A SU INGRESO CUANDO INICIA CUADRO CLÍNICO
CARACTERIZADO POR DEBILIDAD GENERALIZADA, EDEMA BILATERAL Y LOCALIZADO EN MIEMBROS INFERIORES, POR
LO CUAL ES LLEVADA A CENTRO DE SALUD DE SU CMUNIDAD EN DONDE SE REALIZA PANEL DE ANALÍTICAS/
PARACLÍNICOS, DETECTANDOSE UN AUMENTO EN LOS NIVELES DE AZOADOS, RAZÓN POR LA CUAL SE INICIA MANEJO
AMBULATORIO CON FUROSEMIDA 40MG, FEBUXOSTAT 40 MG E ICOSAPENTO/DECONAXENTO PRESENTANDO MEJORIA
DEL CUADRO CLÍNICO HASTA HACE 2 DIAS PREVIOS A SU INGRESO CUANDO INICIA EXACERBACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
PREVIAMENTE DESCRITO AUNADO A DOLOR DE APARICIÓN BRUSCA EN AMBAS ARTICULACIONES FEMOROTIBIAL DE
AMBOS MIEMBROS INFERIORES EN UNA ESCALA SUBEJTIVA DEL DOLOR DE 8/10 NO MEDICADA, ACOMPAÑADA DE
FIEBRES NO TERMOMETRADAS, NO SUDORATIVAS, NO ESCALOFRIANTES, SIN PREDOMINIO DE HORARIO Y SIN
MEDICACIÓN APARENTE RAZÓN POR LA CUAL UN DIA PREVIO A SU INGRESO EN ESTE CENTRO DE SALUD LLEVADA ES
LLEVADA A CENTRO DE SALUD PRIVADO EN DONDE ES INGRESADA CON MANEJO NO ESPECIFICADO Y POR LIMITACIÓN
DE RECURSOS ECONONÓMICOS PIDEN ALTA PETICIÓN Y ES TRAÍDA A ESTE CENTRO DE SALUD SIENDO EVALUADA POR
EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIOLOGÍA Y PRESENTADA A NUESTRO DEPARTAMENTO, TRAS ACUDIR A EVALUAR LA
PACIENTE SE DECIDE SU INGRESO CON FINES DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
 NINEZ : VARICELA, SARAMPION
 ADELESCENCIA: DIABETES MELLITUS TIPO 1
 ADULTEZ: DIABELTES MELLITUS TIPO 1 DE 17 ANOS DE DIAGNOSTICADA MANEJADA
CON INSULTINA 70/30, 25 UNIDADES EN LA MANANA, 25 UNIDADES EN LA NOCHE,
INSULINA REGULAR 15 UNIDADES EN LA NOCHE Y METFORMINA 850 MG E
HIPERTENSION ARTERIAL 2 ANOS DE DIAGNOSTICADA CON NIFEDIPINA 60 MG,
CLONIDINA O.100 MG Y CLOPIDOGREL 75 MG.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y
TRANSFUSIONALES
 QUIRÚRGICOS: NEGADOS
 TRAUMATOLÓGICOS: NEGADOS
 TRASNFUSIONALES: NEGADOS
HABITOS TOXICOS
 CAFÉ : 1 TAZA AL DIA
 TIZANAS: OCASIONAL (HOJAS Y ESPECIAS)
 TABACO, ALCOHOL Y DROGAS: NEGADOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
 MADRE: VIVA (APARENTEMENTE SANA)
 PADRE: VIVO (DIABETES MELLITUS TIPO1)

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
 MENARQUIA: 13 AÑOS
 TELARQUIA: 11 AÑOS
 CICLO MENSTRUAL: CADA 20 DIAS
 G0P0C0A0
INSPECCIÓN GENERAL
PACIENTE DE CONTEXTURA PÍCNICA, ACTUALMENTE CONSCIENTE, AFEBRIL,

LIGERAMENTE DESHIDRATADA, QUIEN LUCE AGUDAMENTE ENFERMA ,MANEJANDO
LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
TA: 180/80 MMHG TAM: 113.3 MMHG FC: 122 L/M FR: 24 R/M TEMP: 37 °C
SAT: 94 % CANULA NASAL 5L

EXAMEN FÍSICO
CRÁNEO: NORMOCEFÁLICO, SIMETRICO, FOLICULO PILOSO DE ADECUADA IMPLANTACION Y DISTRIBUCION, SIN
HUNDIMIENTOS NI DEFORMIDADES OSEAS, NI LESIONES DERMICAS NI TUMORACIONES PALPABLES
.
CARA: SIMÉTRICA, SIN CICATRICES, SIN LESIONES, NO MASAS PALPABLES, NI DEFORMACIONES ÓSEAS, CEJAS DE
ADECUADA IMPLANTACION, PRESENCIA DE VELLOS EN REGION DE BARBILLA Y EN LABIO SUPERIOR DE CARACTERISTICA
HIRSURTISMO.
OJOS: SIMÉTRICOS, MÓVILES, CONJUNTIVAS PALIDAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS DE
APROXIMADAMENTE 3MM DE DIAMETRO BILATERAL.
NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRAL, NARINAS PERMEABLES, VIBRISAS PRESENTE, SIN SALIDA DE SECRECIONES NI PÓLIPOS
VISIBLES.
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES DE BAJA IMPLANTACIÓN, ORIFICIO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, SIN SALIDA DE
SECRECIONES, SIGNO DE TRAGO NEGATIVO.
BOCA:LABIOS SIMÉTRICOS MUCOSA ORAL HUMEDA, ARCADA DENTAL COMPLETA, CARIES DISPERSAS NORMOGLOSA
AMÍGDALAS EUTRÓFICAS Y ÚVULA CENTRAL Y AMIGDALAS SIN ALTERACIONES APARENTES.
CUELLO: CILÍNDRICO, CORTO, MOVIL, PULSOS CAROTIDEOS ADECUADOS, SIN INGURGITACION YUGULAR SIN
ADENOPATÍAS PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMODINÁMICO, NORMOEXPANSIVO, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, NI SUBCOSTALES, ÁPEX

CARDIACO EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL, PRESENCIA DE MACULA HIPERCROMICA EN TORAX POSTERIOR Y ANTERIOR NO
DESCAMATIVA.
EXAMEN FÍSICO
MAMAS:
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS REGULARES, R1 Y R2 ADECUADOS EN TONO E INTENSIDAD, SIN
SOPLOS AUDIBLES, NO FROTE PERICARDICO CON PRESENCIA DE SOPLO A NIVEL PULMONAR
EN UNA INTESNSIDAD III/VI SISTOLICO.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR ADECUADO FREMITO TACTIL Y TRANSMISION VOCAL

ADECUADA, RESONANTES A LA PERCUSION.
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO ,SIN RED VENOSA COLATERAL,

PRESENCIA DE ESTRIAS A NIVEL DEL MESOGASTRIO, PERISTALSIS PRESENTE, DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICILA Y PROFUNDA SIN VICEROMEGALIA PALPABLE.
GENITALES: NO VALORABLE POR FALTA DE ESPACIO FISICO.
TACTO RECTAL: NO REALIZADO POR FALTA DE ESPACIO FÍSICO

EXAMEN FÍSICO
MIEMBROS SUPERIORES: ASIMÉTRICOS, PRESENCIA DE PODACTILIA A NIVEL DE MIEMBRO

SUPERIOR DERECHO Y AUSENCIA DE LAS FALANGES MEDIAL Y DISTAL EN CUARTO ORTEJO DE
MANO IZQUIERDA, MOVILES , SIN EDEMA, SIN CIANOSIS, PULSOS PERIFERICO (HUMERAL,
BRAQUIAL Y RADIAL) PRESENTES.
MIEMBROS INFERIORES: ASIMÉTRICOS, PODACTILIA BILATERAL, CON EDEMA

APROXIMADAMENTE DE 3 CRUCES EN AMBOS MIEMBROS INFERIORESA MÓVILES, SIN CIANOSIS,
PULSOS PERIFÉRICOS FEMORALY POPLITEO ADECUADOS, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO ADECUADOS.
NEUROLÓGICO: CONCIENCIA: ALERTA ORIENTACIÓN: NO VALORABLE LENGUAJE: SONIDOS

IMCOMPRENSIBLES. IRRITACIÓN MENÍNGEA: SIN RIGIDEZ DE NUCA, KERNING Y BRUZINSKY
NEGATIVOS, PARES CRANEALES: MIRADA PRIMARIA CENTRAL, PUPILAS ISOCORICAS 3 MM
BILATERALES REACTIVAS A LA LUZ RESTO DE PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES FUERZA
MUSCULAR: V/V GLOBAL TONO MUSCULAR: EUTÓNICO GLOBAL, REFLEJOS MITÓTICOS: 2+
GLOBAL. REFLEJO CUTANEO PLANTAR: FLEXOR BILATERAL, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y
PROFUNDA CONSERVADA COORDINACION Y MARCHA: NO VALORADA POR CONDICION DE LA
PACIENTE GLASGLOW: O 4 V 5 M5 T 14/15
REVISIÓN POR SISTEMAS
S. DIGESTIVO HALITOSIS, BOCA SECA, MASTICACION, DISFAGIA, PIROSIS, NAUSEA, VOMITOS, HEMATEMESIS, DOLOR ABD,
METEORISMO, FLATULENCIA, CONSTIPACION, DIARREA, RECTORRAGIA, MELENA, PUJO, TENESMO, ICTERICIA, ACOLIA,
PRURITO CUTANEO, HEMORRAGIA.
DISNEA, TOS (SECA.PROD), HEMOPTISIS, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, CIANOSIS, EDEMAY MANIF PERIFERICAS,
A.CARDIOVASCUL ACUFENOS, SINCOPE, LIPOTIMIA, CEFALEA.
AR
RESPIRATORIO TOS, DISNEA, DOLOR TORACICO, HEMOPTISIS, CIANOSIS, ALTERACIONES DE LA VOZ.
ALTERACIONES DE LA MICCION (POLIURIA, ANURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, NICTURIA, OPSIURIA, DISURIA, TENESMO
A.GENITO- VESICAL, URGENCIA, CHORRO, ENURESIS, INCONTINENCIA), DOLOR LUMBAR, CRIPTORQUIDIA, FIMOSIS, ALT FUNCION
URINARIO SEXUAL, SANGRADO GENITAL, FLUJO, LEUCORREA, DOLOR GINECOLOGICO, PRURITO VULVAR.
HEMATOLOGICO DATOS CLINICOS DE ANEMIA (PALIDEZ, ASTENIA, ADINAMIA, OTROS), HEMORRAGIAS, ADENOPATIAS, ESPLENOMEGALIA
SIST. ENDOCRINO BOCIO, LETARGIA, BRADIPSIQUIA, (LALIA), INTOLERENCIA AL CALOR/ FRIO, NERVIOSISMO, HIPERQUINESIS,
GALACTORREA, AMENORREA, GINECOMASTIA, OBESIDAD, RUBORIZACION.
OSTEOMUSCULAR GANGLIOS, XEROFTALMIA, XEROSTOMIA, FOTOSENSIBILIDAD, ARTRALGIA, MIALGIAS, RAYNAUD.

SIST. NERVIOSO CEFALEA, SINCOPE, CONVULCIONES, DEFICIT TRANSITORIO, VERTIGO, CONFUSION, OBNUBILACION, ALT DE ESTADO DE
VIGILIA/SUENO, PARALISIS, ALT MARCHA/EQUILIBRIO/SENSIBILIDAD.
ALT. SENSORIAL VISION, AGUDEZA, BORROSA, DIPLOPIA, FOSFENOS, DOLOR OCULAR, FOTOFOBIA, NISTAGMOS, XEROFTALMIA,
AMAUROSIS, OTALGIA, OTORREA, OTORRAGIA, HIPOACUSIA, TINNITUS, ANOSMIA, HIPOSMIA, EPISTAXIS, SECRECION,
GEUSIS, DOLOR GARGANTA, FONACION.
PSICOSOMATICO PERSONALIDAD, ANSIEDAD, DEPRESION, AFECTIVIDAD, EMOTIVIDAD, AMNESIA, VOLUNTAD, PENSAMIENTO, ATENCION,
IDEAS SUICIDAS, DELIRIOS.
ANALÍTICAS
GASES ARTERIALES: 03/8/21 PH 7.41 PCO2 31.3 PO2 65 SO2 93% HCO3 20.3 BEECT -5.1
HEMOGRAMA: 3/8/21 GB 17.17 U/10, NEU 77.9 U/10, HGB 11.0 G/DL, HCT 32.6 %,VCM 89.3 FL, HCM
30.1 PG, PLT 362 U/10
QUIMICA: 3/8/31 CA 8.1 MG/DL P 4.8 MG/DL MG 2.8 MG/DL GLIC 219 MG/DL, , BUN 62 MG/DL,
CREAT 4.03 MG/DL COLEST193 MG/DL TRIGLIC 176 MG/DL HDL 45.2 MG/DL LDL 102 MG/DL GLIC 269
MG/DL AST 52 U/L AURICO 3.7 MG/DL AMILASA 29U/L BT 0.57MG/DL BD 0.28 MG/DL BI MG/DL
LIPASA 89U/L PT 8.19 MG/DL
EGO: 3/8/21 PH 5.0 ALBUMINA 3+ LEUC 18-20/C HEM 1-2 /C URATOS AMORFOS ABUNDANTES,
CILINDROS GRANULOSOS 2-4/C CELULAS EPITELIALES ABUNDANTES, BACTERIAS ABUNDANTES.
VIRUS: VHC NEG VHB NEG VDRL NEG VIH NEH

DESCRIPCION EKG
 VELOCIDAD: 25MM/S RITMO SINUSAL FC 83L/M

 ONDA P: 0.08 SEG X 1MM POSITIVA EN TODAS LAS DERIVACIONES EXCEPTO
EN AVR QUE ES NEGATIVA, V1 ISOBIFASICA
 ONDA T: RAMAS ASIMETRICAS Y VERTICES ROMOS POSITIVA EN TODAS LAS
DERIVACIONES
 QRS: 0.08 SEG PLANO DE TRANSICION EN V3
 QT0.30 SEG PR: 0.12 SEG SOKOLOW 32 MM EJE +45 GRADOS
 DIAGNOSTICO : RITMO SINUSAL.
DESCRIPCION DE RADIOGRAFIA DE TORAX
 DE CALIDAD SUBOPTIMA MAL INSPIRADA, ROTADA, NO CONTRASTADA, SIN

ALTERACIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR Y TEJIDO SUBCUTÁNEO,
TRÁQUEA CENTRAL, MEDIASTINO SIN ALTERACIONES CON SILUETA
CARDIACA AUMENTADA DE TAMAÑO CON IC NO VALORABLE POR PRESENCIA
DE RADIOPACIDAD QUE BORRA LOS INDICES CARDIOFRÉNICO Y
COSTOFRÉNICO. PARENQUIMA PULMONAR HETEROGÉNEO POR PRESENCIA
DE AGRANDAMIENTO HILIAR BILATERAL CON BORRAMIENTO DE ÁNGULOS
COSTO Y CARDIOFRÉNICO, ABDOMEN SUPERIOR NO VALORABLE POR LA
TÉCNICA
DIAGNOSTICOS AL INGRESO
ÓRDENES MEDICAS AL INGRESO
Medidas generales Medicamentos

SE INTERCONSULTA DEPARTAMENTO DE
NEFROLOGÍA
 Ante paciente con antecedentes  Cuantificar diuresis estricta
mórbidos de Diabetes Mellitus con  Evitar fármacos nefrotóxicos, en caso
pobre control glucémico lo cual de ser ajustar a dosis renal
degenero en la evolución de
insuficiencia renal entendemos que la  Optimizar manejo antihipertensivo
paciente se encuentra agudizada por  Mejorar control glucémico
la infección de vías urinarias, por lo
que consideramos:  Realizar potasio, sodio, cloro.
 Realizar Ecocardiograma TT
 Realizar sonografía abdominal atención
esfera renal
 Agregar furosemida 40mg/8h
SONOGRAFIA PÉLVICA DIA 6/8/2021
TAC DE CRÁNEO SIMPLE DÍA 6/8/2021
ANALÍTICAS DIA 7/8/2021
 HEMOGRAMA  QUIMICA
 GB 7.8  GLIC 321 MG/DL

 UREA 121.4 MG/DL
 NEUT 54.1
 BUN 56.7 MG/DL
 HGB 11.3
 CREAT 3.32 MG/DL
 HCT 33.6
 CALCIO 9.0 MG/DL
 VCM 87.0  FOSFORO 4.0 MG/DL
 HCM 29.3  MAGNESIO 2.16 MG/DL
 PROTEINAS TOTALES 6.8G/DL
 ALBUMINA 3.8 G/DL
ANALÍTICAS 8/8/2021
 HEMOGRAMA  QUIMICA
 GB 8.56  GLIC 393 MG/DL
 NEUT 48.8  BUN 71 MG/DL
 HGB 12.3  CREAT 3.46 MG/DL
 HCT 36.0
 VCM 85.9
 HCM 29.4
ANALÍTICAS 10/8/2021
 GB 9.35  QUIMICA
 NEUT 61.1  BUN 82 MG/DL
 HGB 13.5  CREATININA 3.77 MG/DL
 HCT 40.2
 VCM 87.0
 HCM 29.2
DIA 10/8/2021
 Se realiza interconsulta al departamento de Dermatología para fines de biopsia

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CASO CLÍNICO 3ERA PLANTA

 DOLOR BILATERAL DE RODILLAS

 CAFÉ : 1 TAZA AL DIA

 TIZANAS: OCASIONAL (HOJAS Y ESPECIAS)

 TABACO, ALCOHOL Y DROGAS: NEGADOS

 MADRE: VIVA (APARENTEMENTE SANA)

 PADRE: VIVO (DIABETES MELLITUS TIPO1)

PACIENTE DE CONTEXTURA PÍCNICA, ACTUALMENTE CONSCIENTE, AFEBRIL,

TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMODINÁMICO, NORMOEXPANSIVO, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, NI SUBCOSTALES, ÁPEX

PULMONES: MURMULLO VESICULAR ADECUADO FREMITO TACTIL Y TRANSMISION VOCAL

ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO ,SIN RED VENOSA COLATERAL,

GENITALES: NO VALORABLE POR FALTA DE ESPACIO FISICO.

TACTO RECTAL: NO REALIZADO POR FALTA DE ESPACIO FÍSICO

MIEMBROS SUPERIORES: ASIMÉTRICOS, PRESENCIA DE PODACTILIA A NIVEL DE MIEMBRO

MIEMBROS INFERIORES: ASIMÉTRICOS, PODACTILIA BILATERAL, CON EDEMA

NEUROLÓGICO: CONCIENCIA: ALERTA ORIENTACIÓN: NO VALORABLE LENGUAJE: SONIDOS

OSTEOMUSCULAR GANGLIOS, XEROFTALMIA, XEROSTOMIA, FOTOSENSIBILIDAD, ARTRALGIA, MIALGIAS, RAYNAUD.

VIRUS: VHC NEG VHB NEG VDRL NEG VIH NEH

 VELOCIDAD: 25MM/S RITMO SINUSAL FC 83L/M

 DE CALIDAD SUBOPTIMA MAL INSPIRADA, ROTADA, NO CONTRASTADA, SIN

Medidas generales Medicamentos

 GB 7.8  GLIC 321 MG/DL

 Se realiza interconsulta al departamento de Dermatología para fines de biopsia

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