LLENADO DE LA FICHA

DE TRATAMIENTO Y
QUIMIOPROFILAXIS

LIC. CLARA FERNÁNDEZ

COORDINADORA TECNICA DEL PDCT
SEDES CBBA
 FICHA DE TRATAMIENTO
DATOS GENERALES CROQUIS

Nº DE HISTORIA CLÍNICA: SEDES :

COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: MUNICIPIO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ORDENADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RUN: FECHA DE NACIMIENTO: / /

EDAD: TELEFÓNO SEXO : MASCULINO FEMENINO

DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:

DIRECCIÓN ALTERNATIVA:

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: / /

TRATAMIENTO TB SENSIBLE DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS

BACILOSCOPÍAS DE DIAGNOSTICO GENEXPERT PULMONAR
CULTIVO
2RHZE / 4RH 1ra Muestra 2da Muestra MTB/RIF EXTRAPULMONAR
OTRO RESULTADO: ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO FECHA DE SU ANTECEDENTE
FECHA: NUEVO
DOSIFICACIÓN KILO-PESO, ADECUACIÓN A LA PRESENTACIÓN OTRO: RECAIDA / /
FASE INTENSIVA: PESO INICIAL (Kg.) TALLA (cm) PERDIDA AL SEGUIMIENTO / /
DOSIS N° DE TABLETAS SEGUIMIENTO FRACASO / /
R/H BACILOSC. CULTIVO FECHA * TRANSFERENCIA RECIBIDA / /
MES PESO
H FECHA FECHA CONSULTA FECHA RAFA (De: )
R COINFECCIÓN TB/VIH
2
Z CONSEJERÍA Si No / /
E PRUEBA RÁPIDA VIH
3
Reactiva No Reactiva / /
ORDENADO POR: VIH CONFIRMADO POR
4
FASE DE CONTINUACIÓN 2da Prueba Reactiva No Reactiva / /
DOSIS N° DE TABLETAS rapida
5
R/H COMORBILIDAD
TB - DIABETES
6
CONSEJERÍA Si No / /
PRUEBA DE GLUCEMIA Si No / /
7
ORDENADO POR: PRUEBA CONFIRMATORÍA Si No / /

* Notificar en forma obligatoria con tarjeta amarilla OTRA COMORBILIDAD:

FASE INTENSIVA:
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Registre en forma diaria con la Mes
sigla del nombre y apellido de la
persona que observa el
tratamiento, con (-) cuando no es
observado y con (F) cuando
incumple la toma del tratamiento.
FASE DE CONT INUACIÓN.
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes

Registre en forma diaria con la

sigla del nombre y apellido de la
persona que observa el
tratamiento, con (-) cuando no es
observado y con (F) cuando
incumple la toma del tratamiento.

CONDICIÓN DE EGRESO:

CU RADO / / FALLECIDO / / RAFA / /

TRATAMIENTO C OMPLETO / / FRACASO / /

PERDIDA EN EL SEGU IMIENTO / / Observaciones: ………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

CONT ACT OS

T B PRESUNT IVA
GRADO DE FECHA
FECHA NOMBRE COMPLETO EDAD (Fiebre, perdida de Quimioprofilaxis (H) T ratamiento T B OBSERVACIONES
PARENT ESCO CONT ROL peso, sudoracion
nocturna y/o tos)

REGISTRAR A TODOS LOS CONTACTOS

REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CON TACTOS ESTAN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGU IMIENTO

OBSERVACION ES:
 FICHA DE TRATAMIENTO
DATOS GENERALES CROQUIS

Nº DE HISTORIA CLÍNICA: SEDES :

COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: MUNICIPIO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ORDENADO POR:

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RUN: FECHA DE NACIMIENTO: / /

EDAD: TELEFÓNO SEXO : MASCULINO FEMENINO

DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:

DIRECCIÓN ALTERNATIVA:

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO: / /

TRATAMIENTO TB SENSIBLE DIAGNOSTICO
BACILOSCOPÍAS DE DIAGNOSTICO GENEXPERT
CULTIVO
2RHZE / 4RH 1ra Muestra 2da Muestra MTB/RIF
OTRO RESULTADO:
FECHA:
DOSIFICACIÓN KILO-PESO, ADECUACIÓN A LA PRESENTACIÓN OTRO:
FASE INTENSIVA: PESO INICIAL (Kg.) TALLA (cm)
DOSIS N° DE TABLETAS SEGUIMIENTO
R/H BACILOSC. CULTIVO FECHA *
MES PESO
H FECHA FECHA CONSULTA FECHA RAFA
R
2
Z
E
3

ORDENADO POR:
4
FASE DE CONTINUACIÓN
DOSIS N° DE TABLETAS
5
R/H

7
ORDENADO POR:

* Notificar en forma obligatoria con tarjeta amarilla

TIPO DE TUBERCULOSIS                      
  PULMONAR    
  EXTRAPULMONAR            
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO FECHA DE SU ANTECEDENTE  
  NUEVO    
  RECAIDA     / /    
  PERDIDA AL SEGUIMIENTO     / /    
  FRACASO     / /    
  TRANSFERENCIA RECIBIDA     / /    
    (De: )            
COINFECCIÓN TB/VIH                      
CONSEJERÍA Si   No     / /    
PRUEBA RÁPIDA VIH  
  Reactiva   No Reactiva     / /    
VIH CONFIRMADO POR  
  Reactiva   No Reactiva     / /    
2da Prueba rapida
     
COMORBILIDAD                        
TB - DIABETES  
CONSEJERÍA Si   No     / /    
PRUEBA DE GLUCEMIA Si   No     / /    
PRUEBA CONFIRMATORÍA Si   No     / /    

OTRA COMORBILIDAD:                      
FASE INTENSIVA:

Día

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes

                                                               
Registre en forma diaria con la
sigla del nombre y apellido de la
persona que observa el
tratamiento, con (-) cuando no                                                                
es observado y con (F) cuando
incumple la toma del
tratamiento.                                                                

                                                               
FASE DE CONTINUACIÓN.
Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes

Registre en forma diaria con la

sigla del nombre y apellido de la
persona que observa el
tratamiento, con (-) cuando no es
observado y con (F) cuando
incumple la toma del tratamiento.

CONDICIÓN DE EGRESO:

CURADO / / FALLECIDO / / RAFA / /

TRATAMIENTO COMPLETO / / FRACASO / /

PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / / Observaciones: ………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

CONTACTOS

TB PRESUNTIVA
GRADO DE FECHA
FECHA NOMBRE COMPLETO EDAD (Fiebre, perdida de Quimioprofilaxis (H) Tratamiento TB OBSERVACIONES
PARENTESCO CONTROL peso, sudoracion
nocturna y/o tos)

REGISTRAR A TODOS LOS CONTACTOS

REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTAN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO

OBSERVACIONES:
 FICHA DE QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO PREVENTIVO CON ISONIACIDA)

COORDINACIÓN DE RED DE
SEDES:                                 INDICACIÓN PARA QUIMIOPROFILAXIS                
SALUD:

Niño/Niña
menor de 5
años
MUNICIPIO:               ESTABLECIMIENTOS DE SALUD                              
contacto de
TB
Pulmonar

NOMBRES Y APELLIDOS:                                   PVIH con descarte de enfermedad de TB  

PVIH que
termino
FECHA DE NACIMIENTO   /  /          
tratamiento
para TB

EDAD:           SEXO :   MASCULINO   FEMENINO     Diabetes  

DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:                               Otros Trasplante renal Colagenopatias (lupus eritematoso)  

DIRECCION ALTERNATIVA:                                 (Subraye) Tratamiento prolongado a dosis elevadas de Corticosteroides  

FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS   /  /            ……………………………………………………………….      

ORDENADO POR:                                

QUIMIOPROFILAXIS 6 MESES   SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO CROQUIS                                      

                   
FECHA PESO
MES
CONSULTA KG.
  Dosis Kg /Peso          

                   
0    
  Numero de Tabletas        
     
1    
     
     
2    
     
     
3    
     
     
4    
     
     
5    
     
     
6    
                                                             

REGISTRO DE TOMA DE TRATAMIENTO

      DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 PESO OBSERVACIONES
Nº Mes de Tto

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

CONDICIÓN DE EGRESO:
  /   /    TRATAMIENTO COMPLETADO   /   /    TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR

  /   /    PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO   /   /    FALLECIDO

  /   /    RAFA
OBSERVACIONES                                                                    
 FICHA DE QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO PREVENTIVO CON ISONIACIDA)

COORDINACIÓN
SEDES:                 DE RED DE                 INDICACIÓN PARA QUIMIOPROFILAXIS                
SALUD:

MUNICIPIO:               ESTABLECIMIENTOS DE SALUD               Niño/Niña menor de 5 años contacto de TB Pulmonar          

NOMBRES Y APELLIDOS:                                   PVIH con descarte de enfermedad de TB          

PVIH que termino tratamiento para

FECHA DE NACIMIENTO   /  /                    
TB

EDAD
          SEXO :   MASCULINO   FEMENINO     Diabetes                    
:

Colagenopatias (lupus
DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:                               Otros   Trasplante renal    
eritematoso)

Tratamiento prolongado a dosis elevadas de

DIRECCION ALTERNATIVA:                                 (Subraye)  
Corticosteroides

……………………………………………………………
FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS   /  /                 
….

ORDENADO POR:                                
          6 MESES   SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO CROQUIS                                      

                 
FECHA PESO
MES
CONSULTA KG.
Dosis Kg /Peso          

                 
0    
Numero de Tabletas        

   
1    
   

   
2    
   

   
3    
   

   
4    
   

   
5    
   

   
6    
                                                           
REGISTRO DE TOMA DE TRATAMIENTO

      DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 PESO OBSERVACIONES
Nº Mes de Tto

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

                                                                 

CONDICIÓN DE EGRESO:
  /   /    TRATAMIENTO COMPLETADO   /   /    TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR

  /   /    PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO   /   /    FALLECIDO

  /   /    RAFA

OBSERVACIONES                                                                    
Gracias