PROGRAMA DE EDUCACION MEDICA

PARA RESIDENTES DE
MEDICINA INTERNA 2021 - II
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Dr. Luis Máximo Antonio Flores Briceño
MR – 3er año Medicina Interna

Dr. Elmer Huamanchumo Sánchez

Medico Especialista en Medicina Interna
Tutor de Residencia Medicina Interna - USMP
Hospital Docente Carlos LanFranco La Hoz
DEMENCIA
• Deterioro adquirido y sostenido de las capacidades cognitivas en
un paciente alerta, que entorpece la realización satisfactoria de
las actividades diarias, por lo que debe ser distinguido del retraso
mental y del delirio.
• Disminución de la capacidad intelectual en comparación con el
nivel previo de función. Normalmente, esta disminución va
acompañada de cambios psicológicos y del comportamiento y da
lugar a una alteración de las capacidades sociales y laborales de
quien la padece

Fuente 1: Barrera-López FJ, et.al. Enfermedad de Alzheimer. Revista de Medicina Clínica Año 2018 Vol. 2, No. 2.
Fuente 2 : J. Peña - Casanova. Enfermedad de Alzheimer del diagnostico a la terapia conceptos y hechos
 DEMENCIA

Fuente: Barrera-López FJ, et.al. Enfermedad

de Alzheimer. Revista de Medicina Clínica
Año 2018 Vol. 2, No. 2.
DEMENCIA

Fuente: Barrera-López FJ, et.al. Enfermedad de Alzheimer. Revista de Medicina Clínica Año 2018 Vol. 2, No. 2.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Se trata de una demencia
con cambios citológicos,
histológicos e
inmunohistoquímicos
característicos con una
distribución topográfica que
los diferencia de los
patrones de envejecimiento
normal

Fuente: J. Peña - Casanova. Enfermedad de Alzheimer del diagnostico a la terapia conceptos y hechos
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Alteraciones estructura cortical: Hipocampo y Sist. Limbico
(Acumulo Cel. Colinergicas)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Se caracteriza por:
Placas de depósito de Beta Amiloide y proteínas Tau - hiperfosforiladas.
Depósitos extracelulares de péptidos Beta Amiloide
Ovillos neurofibrilares
• Otros Hallazgos:
Angiopatía amiloide, afección vascular, inclusiones de alfa-sinucleina,
esclerosis hipocampal de TDP-43
• No existe clara relación entre la histopalogía y la clínica
CAUSAS MAS FRECUENTES DE
DEMENSIA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• No esta claro ni se conoce la neurotoxina final de la enfermedad, se
produce un aumento en la producción o en la depuración del Beta
Amiloide; posibilidades:
• Alteraciones en la presenilina o el APOE (Isoforma e4) que están
involucrados en el paso de APP a Beta Amiloide y su depuración
• PSEN 1 y PSEN 2 ---- son las fama-secretasas que convierten el APP en
Beta Amiloide produciendo acúmulo y neurotoxicidad.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Figura 88.2 Resumen del proceso de clivaje de la proteína precursora de Amiloide (APP)
desde la teoría amiloidegénica y no amiloidogénica
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Proteínas Tau
Son proteínas de predominio axonal que regulan la estabilidad de los
microtúbulos
Al hiperproliferar generan neurotoxicidad por afección de neurotransmisores
y promoviendo estados citotóxicos aumentando el Ca intracelular
• El Inflamm-aging
Promueve la elevación de mediadores inflamatorios sistémicos y la neuro
inflamación
Durante este proceso, las citoquinas activan la microglía de forma anormal y
producen mayor daño al tejido nervioso
 EPIDEMIOLOGÍA
• Es la demencia más común
• Incidencia y Prevalencia: En
aumento relacionado al
envejecimiento poblacional Figura 1. Estimación de la prevalencia de demencia en mayores de 60 años 
• ↑10% el riesgo por cada 10 años
encima de los 60 años de edad.
• Importante causa de mortalidad

Fuente: Garre-Olmo J. Epidemiología de la enfermedad de Alzheimer y otras

demencias. Rev Neurol 2018;66 (11):377-386 Figura 2. Estimación de la incidencia de demencia en mayores de 60 años
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
• Genéticos
Temprano: Mutaciones AD en APP, PSEN 1 y PSEN 2 (causan la enfermedad)
Tardía: Más complejo, posiblemente con múltiples afecciones del APOE-E4 (estos cambios
promueven el desarrollo de la enfermedad)
Historia familiar
• Adquiridos
HTA especialmente edad temprana
Dislipidemias y Enf. Cerebrovascular
DBM-2, obesidad y sedentarismo
Eventos TEC
Fármacos: Benzodiacepinas, anticolinérgicos, Inib Bomba de Protones
• Ambientales
Polución
Tabaquismo
Pesticida
FACTORES DE RIESGO

Fuente: Tarawneh R, Holtzman DM. The clinical problem of symptomatic Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Cold Spring Harb Perspect Med.
2012 May;2(5):a006148. 
 Disminuir el
Control para proteger Riesgo elevado de
envejecimiento
el cerebro de daño demencia
cerebral

• Ateroesclerosis
• Alto nivel de
• HTA • Inactividad física
escolaridad
• Fibrilación • Tabaquismo
• Trabajo activo
Auricular • Consumo excesivo
• Complejidad en las
• Enfermedad de alcohol
tareas
Coronaria • Dieta no saludable
• Manejo del estrés
• Obesidad (sobresaturada,
• Actividad física
• Diabetes exceso calórico)
• Estimulación social
• Falla Cardiaca
FIBRILACIÓN AURICULAR Y
DEMENCIA

Fuente: Circulation.2020;142:618-620
> 14 bebidas a la semana
 PERIODO PRE-SINTOMÁTICO
• Puede ser de hasta 16 años
previo al Dx de la
enfermedad
• Posibles marcadores de
progresión de la
enfermedad
 ↓Beta 1-42 amiloide en LCR
 PET Amiloide
 Tau fosforilada en LCR
 Atrofia cerebral en RMN

Fuente: Custodio Nilton, Montesinos Rosa, Alarcón Jorge O.

Evolución histórica del concepto y criterios actuales para el
diagnóstico de demencia. Rev Neuropsiquiatr  [Internet]. 2018 
Oct [citado  2021  Dic  04] ;  81( 4 ): 235-249.
EDAD DE INSTAURACIÓN
• Típico
Después de los 60 años con ↑ al doble en su incidencia cada 5 años luego de los 65 años
• Inicio Temprano
Antes de los 65 años con o sin antecedente familiar
Se caracteriza por tener otros dominios cognitivos alterados durante el curso de la
enfermedad
• Hereditario
↓1% de los casos se presentan entre los 40ª 50 años. Son de herencia autosómica
dominante por mutaciones en APP,PSEN1 y PSN2
• Síndrome de Down
Desarrollan la enfermedad 10 a 20 años antes que la población general al tener un gen APP
de más (Cromosoma 21)
CLINICA – SÍNTOMAS TÍPICOS
• Afección de la memoria episódica declarativa (Memoria de eventos) *
Memoria inmediata, reciente y remota
• Memoria semántica es la segunda en afectarse (Recordar nombres,
vocabulario, conceptos, etc…)
• Memoria procedimental es la última en afectarse (dependencia funcional)
• Otros síntomas
Apraxia – Estadios avanzados
Afección del olfato
Afección sueño
Convulsiones (10-20%)
Afecciones motoras – Estadios avanzados
Fuente: Ricardo F. Allegri, Raúl L. Arizaga. Enfermedad de Alzheimer. Guía de práctica clínica Neurol Arg. 2011; 3(2):120-137
CLINICA – SÍNTOMAS ATÍPICOS
• Atrofia cortical posterior
• Manifestaciones oculares
• Otras alteraciones: apraxias, afección del lenguaje, etc
• Afasia primaria progresiva
• Puede ser nofluente, semántica o logopénica
• Las alteraciones en la función ejecutiva están virtualmente presentes desde
los estadios iniciales de la enfermedad pero no son manifiestas en las
actividades de la vida diaria, por lo que su detección temprana depende de la
oportunidad de realizar una evaluación neuropsicológica. En la variante frontal
o disejecutiva de la EA, pueden ser el síntoma de presentación más precoz.
• Puede haber demencia mixta
Fuente: Ricardo F. Allegri, Raúl L. Arizaga. Enfermedad de Alzheimer. Guía de práctica clínica Neurol Arg. 2011; 3(2):120-137
CLINICA
• La ansiedad, la apatía y/o la depresión pueden aparecer
precozmente; la agitación suele aparecer en estadios más avanzados,
en ocasiones con ideas delirantes y alucinaciones.
• Los trastornos de identificación e interpretación son frecuentes en el
estadio medio de la enfermedad
• Síntomas conductuales - cinco posibles manifestaciones tipo: apatía,
agresión/irritabilidad, depresión, agitación, ansiedad, actividad
motora aberrante, ideación delirante, alteraciones del sueño,
desinhibición, trastornos alimentarios, euforia y alucinaciones

Fuente: Ricardo F. Allegri, Raúl L. Arizaga. Enfermedad de Alzheimer. Guía de práctica clínica Neurol Arg. 2011; 3(2):120-137
CLINICA
• Las ideas delirantes pueden asociarse con agresividad en pacientes
con demencia. Las cinco ideas delirantes más características de la
enfermedad de Alzheimer son:
Idea delirante de hurto [la gente le está robando] (18-43%).
Paramnesia reduplicativa [la casa no es su casa].
Síndrome de Capgras [su cónyuge o cuidador es un impostor].
Sentimiento de abandono (3-18%).
Idea delirante de infidelidad (1-9%).

Fuente: Ricardo F. Allegri, Raúl L. Arizaga. Enfermedad de Alzheimer. Guía de práctica clínica Neurol Arg. 2011; 3(2):120-137
 DIAGNÓSTICO

Fuente: J. Peña - Casanova. Enfermedad de Alzheimer del diagnostico a la terapia conceptos y hechos
DIAGNÓSTICO
• Sospecha clínica o interrogatorio y posterior cribado con MMSE o
MoCA
El MoCA es más sensible que MMSE para determinar deterioro clínico leve o
Alzheimer leve
Tomar en cuenta la realidad del paciente (educación, etc.)
• Se puede hacer confirmación Dx con pruebas neuropsicológicas,
ayudan a determinar el tipo de demencia y establecer punto de
partida para seguimiento.
• Neuroimagen RMN:
Atrofia hipocampal y según el compromiso también de lóbulo temporal
DIAGNÓSTICO
• Se plantean tres grupos de biomarcadores, etiquetados como A (β-amiloide), T (Tau
patológico) y N (neurodegeneración/injuria neuronal), que se conocen como el sistema ATN.
• Los biomarcadores para placas de β-amiloide (etiquetados como A) se miden a través de
marcadores que se unen al β-amiloide cortical mediante PET o bajas concentraciones de β-A
medidos en LCR
• Los biomarcadores para Tau patológico o fosforilado (etiquetados como T) se miden a través
de marcadores que se unen al Tau cortical mediante PET o altas concentraciones de
Tau fosforilado (P-tau) medidos en LCR
• Los biomarcadores para neurodegeneración/ injuria neuronal (etiquetados como N) se
miden a través del hipometabolismo de glucosa mediante PET o altas concentraciones de
Tau total medido en LCR o atrofia medidas en IRM cerebral.
• Así se establecen perfiles ATN de biomarcadores (8 posibles: A-T-N-, A+T-N-, A+T+N-,
A+T+N+, A+T-N+, A-T+N-, A-T-N+ y A-T+N+) 
Fuente: Custodio Nilton, Montesinos Rosa, Alarcón Jorge O. Evolución histórica del concepto y criterios actuales para el diagnóstico de demencia. Rev
Neuropsiquiatr  [Internet]. 2018  Oct [citado  2021  Dic  04] ;  81( 4 ): 235-249. 
BIOMARCADORES

Fuente: Janeiro et al.: Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer. Adv Lab Med 2021; 2(1): 39–50
BIOMARCADORES

Fuente: Janeiro et al.: Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer. Adv Lab Med 2021; 2(1): 39–50
Fuente: Janeiro et al.:
Biomarcadores en la
enfermedad de Alzheimer. Adv
Lab Med 2021; 2(1): 39–50
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Criterios NINCDS-ARDRA: 1984

• Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales en su

V edición (DSM V)

• Criterios del NIA y la AA (NIA-AA): 2011, ocupan del diagnóstico de la

demencia en general y de la EA

• Criterios de Dubois et al
Fuente: Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz. Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión desde la psicogeriatría.
Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
Fuente: Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz. Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión desde la psicogeriatría.
Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
Fuente: Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz. Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión desde la psicogeriatría.
Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
Fuente: Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz. Nuevos criterios
diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión
desde la psicogeriatría. Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
Fuente: Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz. Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión desde la psicogeriatría.
Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
DIAGNOSTICO
• Considerar la posibilidad del deterioro cognitivo leve (DCL) en estos
pacientes ya que es el estadio donde más podemos intervenir
• Diagnósticos diferenciales
Demencia vascular
Demencia frontotemporal
Demencia de cuerpos de Lewy
Causas orgánicas (infecciosas y metabólicas)
CLINICAL DEMENTIA
RATING (CDR)
DE HUGHES
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
MANEJO
• Lo primero es estadificar la severidad de la enfermedad

• Leve
MMSE 19 a 26; MoCA 12 a 16; CDR 1; GDS 3
• Moderada
MMS 10ª 18; MoCA 4 a 11; CDR 2; GDS 4 a 5
• Severa
MMSE <10; MoCA <4; CDR 3, GDS 6 a 7
OBJETIVOS
• Control de síntomas cognitivos de la
enfermedad
Modificación del curso de la misma
• Tratamiento de los síntomas
neuropsicológicos concomitantes
• Mantenimiento de la funcionalidad y
atención a comorbilidades
• Intervenciones no farmacológicas
psicosociales dirigidas a pacientes y
cuidador
MANEJO FARMACOLOGICO
• Inhibidores de la
colinesterasa
 Retraso en la
progresión de la
enfermedad
 Uso en estadios
leves a moderados
 Fármacos:
donepecilo,
rivastigmina y
galantamina
• . 

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
MANEJO FARMACOLOGICO

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
MANEJO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la colinesterasa
• Actúan inhibiendo la enzima acetil colinesterasa (AChE) con
lo que se reduce la inactivación de la acetilcolina (ACh) y
como consecuencia aumentan la acetilcolina dentro de las
sinapsis. Al aumentar la neurotransmisión colinérgica
mejoran la memoria
MANEJO FARMACOLOGICO
• Inhibidores de la colinesterasa
• Mejora el estatus cognitivo y en la función (discapacidad) en casos
leves a moderados
• Efecto terapéutico presenta una curva de respuesta dependiente de la
dosis
• Se produce una meseta en la mejoría sintomática a los 6 a 12 meses
de tratamiento.
• Tras la interrupción del tratamiento se ha observado una reducción
gradual de los efectos beneficiosos.

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
MANEJO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la colinesterasa
• Los efectos adversos más frecuentes consisten en una
extensión de los efectos colinérgicos en los diferentes órganos;
aparecen con mayor frecuencia al aumentar rápidamente las
dosis de los medicamentos. Se podrían observar
fasciculaciones musculares, palidez, sudoración, miosis,
salivación, constricción bronquial, vómitos, diarrea y debilidad
muscular, hasta el punto de que se podría confundir con una
crisis miasténica
MANEJO FARMACOLOGICO
• Moduladores de la transmisión glutamatérgica
• Antagonista del receptor N-metil D-aspartato (NMDA) no competitivo
→ Memantina.
• Casos grado moderado a severo (sola o combinada con un inhibidor
de la colinesterasa)
• Actúa sobre la vía del glutamato implicada en los procesos de
aprendizaje y memoria y en la neurodegeneración, ya que una
actividad glutamatérgica excesiva tiene efectos neurotóxicos

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
MANEJO FARMACOLOGICO
Moduladores de la transmisión glutamatérgica
• Se inicia a dosis de 5 mg/día por una semana, incrementando
progresivamente de a 5 mg semanales, en dos tomas, hasta lograr
una dosis terapéutica de 20 mg/día (10 mg dos veces al día).
• Las reacciones adveras más frecuentes son la agitación y las
alucinaciones

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
 MANEJO FARMACOLOGICO

Fuente: Use of memantine to

treat Alzheimer's disease.
CMAJ. 2006 Aug 29; 175(5):
501–502
MANEJO FARMACOLOGICO

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
El propósito de este estudio de investigación es probar la
seguridad, los posibles efectos secundarios y la posible efectividad
de las infusiones de células madre mesenquimales cuando se
administran a personas con un diagnóstico de enfermedad de
Alzheimer de leve a moderada
TERAPIAS ANTI-AMILOIDE
Modulación de la producción de Inhibiendo la agregación de
Aβ42 Aβ42:
• Estimulador α secretasa • Tramiprosate; ELND005; Clioquinol;
Epigalocatechin
PBT
ESPRIT Simvastaina (fase II)
• Inhibidores β secretasa
DR9 Promoviendo la eliminación de
• Inhibidor/modulación de γ Aβ42
secretasa • Neprilysin; Insulin degrading
R-Flurbiprofen-Flurizan (fase III)
enzyme Plasmin ;RAGE inhibitors
Semagacestat (fase III) – Otros en fase
I
RECOMENDACIONES
• En los pacientes con EA el tratamiento con drogas anticolinesterásicas: donepecilo
galantamina y rivastigmina debe considerarse desde el momento que se realiza el
diagnóstico, teniendo en cuenta los beneficios terapéuticos esperados y los
potenciales problemas de seguridad (Recomendación A)
• Los beneficios sobre los síntomas cognitivos y no cognitivos han sido demostrados
en aquellos con enfermedad leve moderada y severa (Recomendación A).
• Nivel de evidencia y grado de recomendación para los tratamientos de uso en la EA:
Anticolinesterásicos: recomendación grado A
Memantina: recomendación grado A.
Combinación anticolinesterásicos-memantina: recomendación grado B.
No indicar Ginkgo Biloba, vitamina E, AINES, estatinas y otros: recomendación grado A.

Fuente: Óscar López Locanto. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Arch Med Interna 2015; 37(1):61-67
MANEJO DE SINTOMAS
NEUROPSIQUIÁTRICOS
• Depende del impacto del
síntoma en el paciente,
cuidador y entorno
• Alteraciones conductuales o
psicológicas
Neurolépticos
 Quetiapina
 Risperidona
 Haloperidol
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
SOPORTE AL CUIDADOR
FACTORES DE RIESGO PARA
SOBRECARGA DEL CUIDADOR

Fuente: Zabala-Gualtero JM, Cadena Sanabria MO. Enfermedad de Alzheimer y Síndrome de Carga del Cuidador: La importancia de cuidar al cuidador.
MED.UIS.2018;31(1):9-13
Fuente: J. Peña - Casanova. Enfermedad de Alzheimer del diagnostico a la terapia conceptos y hechos