Trastorno Bipolar

Trastorno Afectivo
Bipolar
Definición
Es una alteración patológica del
estado de ánimo que se manifiesta
por la presencia tanto de
episodios depresivos como
maniacos, mixtos o hipomaniacos,
que generalmente están
separados por periodos
asintomáticos.
Generalmente la recuperación es completa entre un episodio y
otro.
Hernán Vélez A. Trastorno Bipolar. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 195 - 207.
Organización Mundial de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. (1ra ed.). Suiza: OMS; 2010.
Epidemiología
Según la OMS,
el TAB la 6º Entre el 25 al
causa de años 50% de los Alrededor del
de vida pacientes 15% mueren por
ajustados por intentan esto
discapacidad en suicidarse
todo el mundo
Ministerio de Salud. Boletín de salud mental. Análisis de indicadores de Salud Mental por territorio. MinSalud [Internet. 2018]
Epidemiología
Se conoce de 2 a 4 persona de c/100 sujetos que puede tener

algún tipo de trastorno bipolar
Es más frecuente que se presente entre los 15 y 25 años
Frecuencia máxima entre los 28 y 44 años
Disminución del riesgo a partir de los 50 años
Epidemiología
Entre el 3 al 6% de la
población desarrolla La prevalencia para la vida
alguna leve de bipolaridad, del TAB tipo II en hombre
incluyendo la hipomanía y mujeres es de 0,2%
leve o la ciclotimia
El riesgo de recaída alto

(31%)
Etiología
Factores genéticos: -Factores psicológicos: -Factores psicosociales:
• Un paciente con un familiar en 1° • Los factores del desarrollo • Muchas de las crisis son
grado que tenga TAB, tiene riesgo psicológico del niño, precipitadas por eventos externos
de desarrollar el mismo trastorno especialmente durante los 2 (con mayor frecuencia
del 8%. primeros años de vida, desencadenan el 1° episodio, pero
• El trastorno bipolar tipo I es 7 predisponen a depresiones no tanto los subsiguientes),
veces más frecuente en los severas, incluso las psicóticas, ya generalmente de tipo negativo y
familiares de un paciente la manía. desagradable, pero también
(también en el tipo II). puede ser por un éxito
• Están involucrados varios genes profesional/logro de una meta.
de efecto menor, que a su vez • Los factores precipitantes tienen
interactúan con factores mayor importancia en los
ambientales. pacientes cuya enfermedad se
inicia en forma tardía.
Etiología
Factores bioquímicos, neuroendocrinos y
• Aumento de la transmisión dopaminergica con niveles elevados de su
metabolito, el ácido homovanilico, en el LCR.
• Alteraciones gabaergicas.
• Aumento de la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) a la
estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
• Las fases maniacas están precedidas por un aumento de la hormona
adenocorticotropa (ACTH).
• Se postulan mecanismo de sensibilización y kindling con alteraciones en los
mecanismos de transducción y transcripción intraneuronal que llevan a
alteraciones de la expresión de oncogenes y daño celular a largo plazo.
• El kindling implica que en sujetos vulnerables un estímulo psicosocial
desencadenaría una crisis bipolar, pero que luego adquirirá autonomía
neurobiológica, y que a medida que hay más recaídas ya no se necesitaría
el estímulo externo.
Clasificación
Según CIE-10
Episodio actual hipomaniaco.
Otros trastornos bipolares:

Trastornos bipolares sin especificar.
Episodio actual maniaco (sin
síntomas psicóticos o con síntomas
psicóticos).
CIE-10 Trastorno bipolar

Episodio actual depresivo (leve o
moderado, grave sin síntomas
psicóticos o con síntomas
psicóticos).
Trastornos del ánimo persistentes:
Ciclotimia.
Episodio actual mixto.
DSM-V
Trastorno bipolar Trastorno bipolar

Trastorno bipolar Trastorno bipolar Trastorno
debido a enfermedad inducido por
tipo I: tipo II: ciclotímico.
médica. sustancias.
Episodio más
Episodio maniaco
reciente
único.
hipomaniaco.
Episodio más
reciente
hipomaniaco.
Episodio más
reciente depresivo.
Clasificación
Episodio más
reciente maniaco. Según
DSM-V
Episodio más
reciente mixto.
Episodio más
reciente depresivo.
Manifestaciones
Categori
Clínicas a s del
Trastorno bipolar tipo I: DSM-V
Trastorno bipolar tipo II: Trastorno ciclotímico:
Trastorno bipolar con
ciclado rápido:
Espectro bipolar:
• TIENE AL MENOS 1 • Se caracteriza por la • Es una alteración crónica • Se define como CICLADO • Hace referencia a las
EPISODIO MANIACO O presencia de ≥ 1 de fluctuaciones del RAPIDO a un trastorno presentaciones típicas y
MIXTO (por lo general EPISODIO DEPRESIVO, ánimo que comprende bipolar que presenta por atípicas el trastorno
tiene episodios acompañado por lo numerosos episodios de lo menos 4 EPISODIOS bipolar.
depresivos, pero la menos de 1 EPISODIO síntomas hipomaniacos, (depresivo, hipomaniaco,
ausencia de estos no HIPOMANIACO (la que alternan con otros maniaco o mixto) EN UN
elimina el Dx). presencia de 1 episodio síntomas depresivos. Pero AÑO.
maniaco o mixto excluye no cumple con los • Estos casos responden
el Dx). criterios Dx de hipomanía mal al litio.
o EDM (si se presentan • Se postula un trastorno
alguno de los dos se tiroideo clínico o
excluye el Dx). subclínico como
• Durante un periodo de 2 predisponente a esta
AÑOS no hubo un condición.
periodo libre de síntomas
>2 meses.
• Por lo general se inicia
entre los 16 y 24 años, su
frecuencia es igual en
hombres y en mujeres.
Manifestaciones
Clínicas
La característica esencial de El patrón más común es que la manía preceda
estos trastornos es la presencia la depresión.
de episodio reiterados (al menos • En la depresión del bipolar predomina la
2) en lo que el estado de ánimo apatía sobre la tristeza
y los niveles de actividad de la • La inhibición psicomotriz sobre la
persona están profundamente ansiedad
alterados. • Hay mayor labilidad, menos anorexia y mas
hipersomnia.
Manifestaciones
Clínicas
Episodio Hipomaniaco
NO PUEDEN EXISTIR ALUCINACIONES o IDEAS

DELIRANTES.
Manifestaciones
Clínicas Episodio
El humor elevado se
caracteriza por euforia,
Maniaco
alegría y sensación de
bienestar exagerado.
El expansivo por la
interacción entusiasta,
incesante y a menudo
inapropiada con otra
gente y con el ambiente.
La irritabilidad se
manifiesta sobre todo
cuando los deseos del
paciente no son
gratificados de inmediato.
Manifestaciones
Clínicas
Episodio Maniaco + Sintomas psicóticos
Las ideas delirantes son de grandiosidad (47%), de persecución (18%).
Las alucinaciones son auditivas (18%), visuales (10%) y olfatorias (17%).
Ambas son CONGRUENTES con el estado de ánimo del paciente.

Manifestaciones
Episodio
ClínicasMixto Mani
a co
periodo que DURA por los • El sujeto experimente
menos UNA SEMANA, en el
Sese
cual caracteriza por unlos
cumplen tanto
criterios del episodio
estados anímicos que se
maniaco, como del episodio alternan con rapidez.
depresivo mayor.
Diagnósticos diferenciales
• Episodio precipitado por fármacos antidepresivos, por drogas de abuso, o medicamentos.
Episodios maniacos Excluye el Dx de bipolar tipo I.
• Por lo general hay antecedentes familiares positivos para trastorno bipolar. También
inducidos por sustancias denominado trastorno bipolar tipo III.
Episodios maniacos • Hiperadrenocorticalismo, Hipertiroidismo, Esclerosis múltiple, Tumores cerebrales, ACV

debidos a una condición frontal derecho o diencefálico, ciertos cuadros de epilepsia, parálisis cerebral progresiva
producida por sífilis.
médica general
• La esquizofrenia paranoide puede a veces confundirse con un episodio maniaco por

irritabilidad, hiperactividad y el contenido delirante que a veces es de tipo grandioso.
Esquizofrenia • La presencia de un cuadro crónico, personalidad esquizoide, los trastornos del
pensamiento y otros síntomas esquizofrénicos, están a favor de la esquizofrenia.
• La historia clínica previa y familiar puede ayudar a Dx y a diferenciar las dos enfermedades,
Trastorno esquizo-afectivo aunque hay casos donde se mezclan los elementos esquizofrénicos y maniacos donde será
apropiado este Dx.
• Se asocia con cambios marcados del estado de ánimo que a veces se confunde con
Síndrome de la trastorno ciclotímico.
personalidad fronteriza • Tiene episodios micropsicóticos, una mayor alteración en las relaciones interpersonales y
con frecuencia la historia de maltrato infantil.
Evaluación y Manejo
Según
MhGAP
¿Está la persona en un estado maniaco?
Busque: Pregunte: oSI encontramos esto: oManejo:

• Estado de ánimo elevado, • Duración de los síntomas. Si la persona tiene: Múltiples Inicie el Tto de la manía aguda
expansivo o irritable. • Si los síntomas interfieren con las síntomas, que duran por lo menos con litio, valproato,
• Aumento de actividad, inquietud, responsabilidades habituales 1 ss, y son los suficientemente carbamazepina o con
excitación. relacionadas con el trabajo, graves para interferir antipsicóticos.
• Habla en exceso. actividades escolares, domesticas significativamente con la vida Considere el uso de
• Perdida de la inhibición social o sociales. diaria o que requiere benzodiacepina a corto plazo (tal
• Si ha necesitado ser hospitalizado hospitalización. como el diazepam) para
normal.
• Menor necesidad de sueño. por esto. alteraciones conductuales o
agitación.
• Autoestima elevada.
Descontinúe cualquier
• Muy distraído.
antidepresivo.
• Elevada energía sexual o LA MANIA ES PROBABLE Recomiende a la persona que
imprudencias de carácter sexual. modifique su estilo de vida;
proporcione información acerca
del trastorno bipolar y su Tto.
Ofrezca seguimiento
periódico.
Según
MhGAP
¿Tiene la persona un episodio anterior conocido de manía, pero
ahora tiene depresión?
Manejo:
SI: La depresión • Inicie el tratamiento con estabilizadores de
bipolar es probable si ánimo.
• Considere antidepresivos combinados con
la persona tuvo: estabilizadores del ánimo para la depresión
moderada-grave.
Pregunte acerca de • 3 o más síntomas maníacos
• Antes de iniciar la medicación antidepresiva,
informe a la persona acerca del riesgo de
episodios anteriores de al menos 1 ss de duración. cambiar a episodio maniaco.
• Recomiende a la persona que modifique su
• Un Dx de trastorno bipolar
de síntomas previamente establecido.
estilo de vida; suministre información acerca
del trastorno bipolar y su Tto.
maniacos. • Reactive las redes sociales.

• Si están disponibles, considere las
intervenciones psicosociales.
• Continúe con la rehabilitación, incluyendo
actividades económicas y educativas
apropiadas, usando sistemas formales e
informales.
• Ofrezca seguimiento periódico.
Según
MhGAP
Investigue la presencia de condiciones concomitantes
Enfermedad medica
concurrente, especialmente
Trastornos por consumo de
Demencia. Suicidio/autolesión. hiper/hipotiroidismo,
alcohol o drogas.
enfermedad renal o
cardiovascular.
SI responde SI: Maneje tanto el trastorno

bipolar como la condición
concomitante.
Según
MhGAP
¿La persona no está actualmente maniaca ni deprimida, pero tiene una
historia de manía?
SI: Manejo:
• Es muy probable que esta persona • Si la persona no está bajo
tenga un trastorno bipolar y tratamiento con un estabilizador
actualmente entre episodios. del ánimo, entonces inicie uno.
• Se necesita prevención de recaída • Recomiende a la persona que
si la persona ha tenido: modifique su estilo de vida;
• 2 o más episodios agudos (por suministre información acerca del
ejemplo, 2 episodios de manía o 1 trastorno bipolar y su Tto.
episodio de manía y un episodio • Reactive las redes sociales.
de depresión). • Continúe con la rehabilitación,
• Un solo episodio maniaco que incluyendo actividades económicas
implica riesgo y consecuencias y educativas apropiadas, usando
adversas significativas. sistemas formales e informales.
• Ofrezca seguimiento periódico;
monitoree los efectos secundarios y
la adherencia al Tto.
Según
MhGAPen un grupo especial?
¿Está la persona
SI, si esta en:

Embarazo o lactancia: Edad avanzada: Adolescente:
• Consulte a un especialista, si está
• Use una dosis de medicación • La presentación de síntomas
disponible.
• Evite iniciar el tratamiento con un más baja. puede ser atípica.
estabilizador del ánimo. • Prevea el aumento en el riesgo • Tenga especial cuidado para
• Considere dosis bajas de haloperidol de interacciones con el asegurar la adherencia al
(con precaución). medicamento. tratamiento.
• Si una mujer embarazada presenta • Consulte a un especialista, si
manía aguda mientras está tomando
un estabilizador del ánimo, considere está disponible.
cambiar a una dosis baja de
haloperidol.
Intervenciones psicosociales
Según MhGAP
Psicoeducación -Restablecer redes sociales: -Rehabilitación: -Seguimiento:
• Educación para las personas • Identifique las actividades • Facilite las oportunidades • Se requiere un seguimiento
con trastorno bipolar (que sociales previas de la persona para que las personas y sus periódico: El índice de recaída es
alto y aquellas personas en un
actualmente no están en un que, si se reiniciaran, tendrían cuidadores sean incluidos en estado maniaco a menudo no son
estado maniaco agudo) y para el potencial de ofrecer apoyo actividades económicas, capaces de ver la necesidad del
los familiares, con el fin de psicosocial directo o educativas y culturales que tratamiento, de manera que la falta
que: indirecto. sean adecuadas a su entorno de adherencia al mismo es
• Conozcan su enfermedad • Motive activamente a la cultural, usando los sistemas frecuente y la participación de los
formales e informales cuidadores es fundamental durante
• Conozcan que hacer para persona a reiniciar estas dichos periodos.
prevenir las recaidas actividades sociales e informe disponibles.
• En cada consulta de seguimiento,
• Reconozcan cuando van a a los familiares de esto. • Considere el empleo con evalué los síntomas, efectos
tener una recaida apoyo para aquellas personas secundarios de los medicamentos,
• Aprendan estrategias que tienen dificultad en la adherencia al tratamiento y la
obtener o conservar el necesidad de intervenciones
generales de afrontamiento psicosociales.
empleo normal.
y para establecer buenas • Una persona con manía debe
relaciones. regresar a recibir evaluación con la
frecuencia necesaria. La evaluación
debe ser más frecuente hasta que
termine el episodio maniaco.
Tto de episodio hipomaniaco
Hipomanías aisladas = Si es necesario se

Carbonato de Litio deben agregar una
600 a 2700 mg/día, los benzodiacepina para
Nv sanguíneos deben controlar el insomnio
estar entre 0.8 – 1.2 (Lorazepam 1 a 2 mg)
mEq/L. o Ácido o para sedar al
valproico 500 a 1500 paciente (Clonazepam
mg/día. 1.5 a 6 mg/día).
Tto de episodio maniaco
Manías moderadas no Manías más severas o en las
Manía mixta
psicóticas psicóticas
• El Litio es el medicamento • Estabilizadores del ánimo + Responde más al ácido
antimaníaco mas especifico, Benzodiacepinas + valproico y a la
puede ser suficiente Antipsicótico. carbamazepina, la Olanzapina
enestas manías. • Ácido valproico 750 a 1500 y otros antipsicóticos
• Los niveles sanguinos deben mg/día, con niveles atípicos.
estar entre 1.0 a 1.5 mEq/L. sanguíneos de 80 a 150 µg/ml.
• Los benzodiacepinas • Se recomienda el uso de los
recomendados en hipomanía antipsicóticos atípicos como:
pueden ser agregadas cuando Olanzapina (10 a 20 mg/día),
sea necesario. Quetiapina (300 a 400
mg/día), Risperidona (2 a 6
mg/día) y Ziprazidona (80 a
160 mg/día); por encima de
los típicos
La Clozapina (150 a 300 mg/día)
Tto de episodio depresivo
Es de primordial importancia
el tratamiento con los
estabilizadores del ánimo • Minimizar la posibilidad de precipitar un episodio maniaco o producir ciclado rápido.
(Litio, Ácido valproico,
Carbamazepina, Lamotrigina)
La Lamotrigina parece ser más

útil en el tratamiento de la • Es la primera elección.
depresión bipolar
• Es preferible iniciar bupropion.

Si el estabilizador no controla • Segunda escogencia los ISRS (Flouxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram o Fluvoxamina).
la depresión es necesario • Tercera escogencia IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa).
• Los antidepresivos MENOS INDICADOS son los TRICICLICOS (Imipramina, Amitriptilina),
agregar un antidepresivo. porque precipitan con mayor frecuencia mania o inducen el ciclado rápido.
Fármacos
Estabilizadores del
Medicación
Dosis inicial (mg)
Litio
300
ánimo Valproato
500
Carbamazepina
200
Lamotrigina
25
Dosis efectiva típica (mg) 600 - 2700 750 - 1500 400 - 1600 150 - 250
Vía de administración Oral Oral Oral Oral
Nivel sérico deseado 0.6 – 1.0 mEq/L No se recomienda rutinariamente No se recomienda rutinariamente No se recomienda
Manía = 0.8 – 1.0 mEq/L rutinariamente
Mantenimiento = 0.6 – 0.8 mEq/L
Efectos secundarios significativos Alteración de la coordinación, Precaución si hay enfermedad Diplopía, alteración de la Cefalea, mareos,
poliuria, polidipsia, problemas hepática subyacente, pérdida de coordinación, erupciones cutáneas, vomitos, astenia.
cognitivos, arritmias cardiacas, cabello, pancreatitis (raro), ataxia, elevaciones de las enzimas Exantema tipo Steven-
diabetes insípida, hipotiroidismo molestias GI hepáticas; Rara vez: Sx Steven-
Johnson
Johnson, anemia aplasica
Sedación ++ ++ ++ ++
Temblor ++ ++ ++
Aumento de peso ++ ++ ++
Hepatotoxicidad - ++ +
Trombocitopenia - + +
Leucopenia leve asintomática - + +
Hernán Vélez A. Estabilizadores del Ánimo. In: Ricardo jose toro greiffenstein (ed. 5ta) Fundamentos de Medicina: Psiquiatría. Medellín, Colombia: CIB; 2010. p. 510 - 515.

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Se conoce de 2 a 4 persona de c/100 sujetos que puede tener

Es más frecuente que se presente entre los 15 y 25 años

Frecuencia máxima entre los 28 y 44 años

Disminución del riesgo a partir de los 50 años

El riesgo de recaída alto

Otros trastornos bipolares:

CIE-10 Trastorno bipolar

Episodio actual mixto.

Trastorno bipolar Trastorno bipolar

NO PUEDEN EXISTIR ALUCINACIONES o IDEAS

Las ideas delirantes son de grandiosidad (47%), de persecución (18%).

Las alucinaciones son auditivas (18%), visuales (10%) y olfatorias (17%).

Ambas son CONGRUENTES con el estado de ánimo del paciente.

Episodios maniacos • Hiperadrenocorticalismo, Hipertiroidismo, Esclerosis múltiple, Tumores cerebrales, ACV

• La esquizofrenia paranoide puede a veces confundirse con un episodio maniaco por

Busque: Pregunte: oSI encontramos esto: oManejo:

maniacos. • Reactive las redes sociales.

SI responde SI: Maneje tanto el trastorno

SI, si esta en:

Hipomanías aisladas = Si es necesario se

La Lamotrigina parece ser más

• Es preferible iniciar bupropion.

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