“UNIVERSIDAD NACIONAL

SAN ANTONIO ABAD DE

CUSCO”
Facultad de Medicina Humana

NEFROPATÍA
DIABÉTICA
DOCENTE: Dr. Rubén Nieto Portocarrero
ALUMNA:
BEGAZO SOLIS Carmen Lizbet
Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007
DEFINICIÓN
 DEFINICIÓN

• Son lesiones microangiopáticas renales producida por una

complicación vascular propia de la Diabetes.
• La nefropatía diabética es un síndrome clínico en personas con
diabetes, caracterizada por la albuminuria al menos en dos ocasiones
separadas por 3 a 6 meses.
• La nefropatía diabética suele ir acompañada de hipertensión arterial,
aumento progresivo de la proteinuria, y la disminución de la función
renal.

Fundación Nacional del Riñón. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis 2007 Feb; 49 (2 Suppl 2): ​S12-154. [598 references] PubMed
 Alteraciones FUNCIONALES Y
ESTRUCTURALES

• Un incremento de presión intraglomerular, lo que condiciona

una proliferación de matriz y celularidad mesangial, un
incremento del grosor de la membrana basal del capilar y la
consiguiente esclerosis glomerular.
• El SÍNDROME CLÍNICO se caracteriza por:
– Proteinuria persistente
– HTA
– Deterioro progresivo de la función renal

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 CLASIFICACION etiológica DE DM
I.Diabetes  tipo 1 (b destrucción de las células, por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina) A.
Mediada por inmunidad B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2 (rango posible de resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa de insulina a un
defecto secretor predominante con resistencia a la insulina)
III. Otros tipos específicos:
A. defectos genéticos de la 2. Trauma/pancreatectomía 7.ß-adrenérgicos 3. Síndrome de Turner
3.Neoplasia 8. Tiazidas 4.. Síndrome de Wolfram
función de células ß 4. Fibrosis quística 9  Dilantin 5. Ataxia de Friedreich
1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY3) 5. Hemocromatosis 10. interferón-γ 6. Corea de Huntington
2. Cromosoma 7, glucocinasa 6. Pancreatopatía fibrocalculosa 11. Otros 7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
(MODY2) 7.Otros 8. Distrofia miotónica
3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY1) F. Infecciones 9. Porfiria
4. Cromosoma 13, factor promotor de D. Endocrinopatías 1. Rubéola congénita 10. Síndrome de Prader-Willi
insulina -1 (IPF-1; MODY4) 1. Acromegalia 2. Citomegalovirus 11. Otros
5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5) 2. Síndrome de Cushing 3. Otros
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 3. Glucagonoma G. Formas poco frecuentes
7. ADN mitocondrial 4.Feocromocitoma
8.Otros 5.Hipertiroidismo de diabetes mediada por
6.Somatostatinoma
B. Defectos genéticos en la 7. Aldosteronoma inmunidad
1. Síndrome del "hombre rígido"
acción de la insulina 8. Otros 2. Anticuerpos anti receptores de
1. Resistencia a la insulina tipo A E. Inducida por fármacos o Insulina
2. Leprechaunismo 3. Otros
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
sustancias químicas
4. Diabetes lipoatrófica 1. Vacor H. Otros síndromes genéticos
5. Otros 2. Pentamidina algunas veces asociados con
3  Ácido nicotínico
C. Enfermedades del 4. Glucocorticoides
la diabetes
1. Síndrome de Down
páncreas exocrino 5. Hormona tiroidea
2. Síndrome de Klinefelter
1. Pancreatitis 6. Diazóxido

IV. Diabetes Mellitus Gestacional

Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algún momento de su
enfermedad, lo que no significa, por sí mismo, clasificar al paciente.
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
 Diabetes tipo 1

• Déficit absoluto de insulina por destrucción de células de los islotes

de Langerhans por mecanismos inmunes (auto Ac contra células de
islotes, contra insulina, contra la ácido glutámico decarboxilasa)
• Se detectan Ac en el 85-90 % de los pacientes
• Se asocia a genes HLA-DRB1, DQA1, DQB1

Diabetes tipo 2

• Edad ≥ 45 años
• Sobrepeso (IMC ≥ 25)
• Antecedentes familiares de DBT
• Sedentarismo
• HTA
• Triglicéridos ≥ 250 mg % y/o HDL colesterol ≤ 35 mg%
• Diabetes gestacional o parto de recién nacido > 4 kg
• Enfermedad endocrinológica (Cushing, hipertiroidismo, acromegalia)

Abboud H, Henrich, W N Engl J Med 2010;362:56-65.

 Diabetes Mellitus: Crecimiento a Nivel
Mundial

World Health Organization, The World Report 1997

Abboud H, Henrich, W N Engl J Med 2010;362:56-65.

EPIDEMIOLOGÍ
A
 EPIDEMIOLOGÍA
PERIODO CLÍNICO: Después de 15 – 20 años de evolución de la Diabetes se
presenta el:

 30-40% de los pacientes con DM tipo 1

 5-10% de los pacientes con DM tipo 2

 La 1ª causa de ERC terminal, en el

mundo occidental, es la nefropatía
diabética (90% de los pacientes con
nefropatía crónica terminal son
diabéticos tipo 2)

Abboud H, Henrich, W N Engl J Med 2010;362:56-65.

CAUSAS DE ERC
 MORTALIDAD
• Pacientes con D.M. en Hemodiálisis tienen 20% Mortalidad
Anual. (mayor que en pacientes no Diabéticos)
• Sobrevida D.M. en HD :

(La sobrevida a 10 años aumenta a un 70 % en los diabeticos que no presentan nefropatia.)

• 20 – 40 % de los pacientes con ERC, tienen evidencia de
Efectos Colaterales al momento de iniciar el tratamiento
dialitico y esto se asocia a una mayor mortalidad.
• 50 %de los pacientes en hemodialisis mueren de causa
cardiovascular y/o cerebro vascular.

Abboud H, Henrich, W N Engl J Med 2010;362:56-65.

ETIOLOGÍA
AGREGACIÓN DE
FACTORES
La predisposición genética junto a trastornos metabólicos y
hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía
diabética:

• HTA
• Resistencia a la Insulina
GENES INVESTIGADOS
• Sistema Renina-angiotensina-aldosterona.
• Polimorfismos de inserción/deleción en japoneses
pero no en caucásicos.
• Receptor tipo 1 de Angiotensina II
• Subunidad B3 de proteína G
• Apolipoproteína E.
• TGF-
• Otro de importancia incierta: variante de
aminoácido (K121Q) en la glucoproteína PC-01
 HTA COLESTEROL DIABETES
SINDROME TABACO
Angiotensina 2 METABÓLICO INFLAMACIÓN

Predisposición
Factores genética
desconocidos (Polimorfismos
ECA, AT1)
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL

↑ Permeabilidad y paso
Lesión Vascular Citoquinas Vasoconstricción
transvascular de albúmina y Trombosis
“Remodelado” “Inflamación” HTA
lipoproteínas

ATEROSCLEROS
IS LOC
ALTERACIÓN
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL AUTOREGULACIÓN
RENAL

MICROALBUMINURI
 HTA Duración de la DM

Control Glucémico
Hiperlipidemia

Proteínas de la
dieta

Tabaquismo
Hipertensión
Glomerular
Polimorfismo
Oligonefropatía AC ID

Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007
FISIOPATOLOGÍA
 ALTERACIONES FUNCIONALES

• Se refiere a un filtrado glomerular mayor de 150mL/min.

HIPERFILTRA • La HFG y la nefromegalia son las primeras manifestaciones de la nefropatía diabética.
CIÓN • Existe una correlación positiva entre la caída del filtrado glomerular y el
GLOMERULAR engrosamiento de la membrana basal.
(HFG)
• Se define como la excreción urinaria de albúmina entre 20-200mg/min, que equivale
a 30-300μg/24h, en ausencia de proteinuria detectable por los métodos habituales
MICRO (tiras reactivas).
ALBUMINUR • Se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía, perfiles lipídicos desfavorables,
IA control glucémico más deficiente y daño vascular más avanzado, aunque la función
renal esté conservada

• Es la excreción urinaria de albúmina mayor de 200mg/min o 300mg/24h, que equivale a

0.5g de proteína/día.
PROTEINURI • La proteinuria persistente se acompaña de caída de la TFG, señalando el inicio del
AO deterioro progresivo de la función renal.
MACROALB
• Sí se asocia a hipertensión arterial el pronóstico es peor.
UMINURIA
• El intervalo de proteinuria y uremia puede variar de pocos años hasta veinte años.
 Durante la ultima década, múltiples estudios longitudinales han demostrado que el
aumento de la excreción de albumina urinaria, llamada microalbuminuria, es un
predictor del desarrollo de nefropatia diabetica en los pacientes con DM1 y DM2

Microalbuminuria es
definido como la
excreción renal de
albumina

30 mg/24 hr (20
mg/min)

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 ALTERACIONES ESTRUCTURALES

engrosamiento de la membrana basal se inicia después de

dos a cinco años de diabetes, y progresa lentamente hasta
doblar su grosor en 10 a 20 años.

Simultáneamente, el material de la membrana basal se

acumula en la zona mesangial, afectando a los espacios
vascular y urinario.

Además, en la membrana basal se producen depósitos de

fibrina y otros agregados que estimularán la formación de
matriz mesangial, se hace más permeable a proteínas y
otras macromoléculas.

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 Histopatología

Engrosamiento
de la MBG.

Expansión Esclerosis
Mesangial. Glomerular.

cambios
histológicos

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 • EXPANSIÓN
MESANGIAL
Inducida por hiperglicemia

• Aumento de producción de
• Resultado de aumento de
matriz glucosa en el mesangio.
– Cambios en la función
• Por glucosilación creciente
de las proteínas de la matriz
mesangial se pueden
inducir por
sobreexpresión de
transportadores de
glucosa.

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EXPANSIÓN MESANGIAL
ESCLEROSIS
GLOMERULAR
• La glomerulosclerosis
• Puede tener un aspecto
puede resultar de:
nodular (Lesión de
Kimmelstiel-Wilson). – Hipertensión
intraglomerular
– Depósitos hialinos en arteriolas
glomerulares
• Inducida por vasodilatación
• Reflejan trasudado de proteínas
renal.
como: fibrina, inmunoglobulinas,
y complemento en la pared
vascular. • Lesión isquémica inducida
por depósitos hialinos.
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ESCLEROSIS GLOMERULAR
 Características histológicas

INMUNOFLUORESCENCI
INMUNOHISTOQUIMICA
A

Las membranas extracelulares renales, Estudios de inmunohistoquimica revelan

demuestran un incremento en la una disminucion en la expresion de RNAm
intensidad lineal de la de la nefrina en los podocitos en los
inmunofluorescencia lineal, para las pacientes con diabetes albuminurica, pero
proteinas del plasma, especialmente la su papel en lanefropatia diabetica aun no es
albumina e IgE muy claro

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PATOLOGÍA
EN EL RIÑÓN
EN LA
DIABETES
TIPO1 – DM1
 La Nefropatía del paciente con DM1: engrosa la membrana
basal del glomérulo , en estadios tempranos, Engrosa
también la pared de los túbulos

Hialinosis en la arteriola aferente y eferente puede

identificarse en los primeros 3-5 años desde que se
diagnostico la DM

Lo que ocurre es un cambio total del musculo liso de los

vasos, por el acúmulo de ácidos periódicos traslumicentes el
cual esta compuesto por inmunoglobulinas, complemento,
fibrinogeno, almimina y otras proterinas plaasmaticas

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 La hialinosis
arteriolar y de los
El incremento en
capilares
la fracción de La expansión
glomerulares
volumen en los mesangial lleva a
(llamado lesión
glomérulos del un absoluto o
exudativa) y el
mesangio se relativo
engrosamiento
puede documentar incremento de la
basal puede
a los 4-5 años de matriz
observase en
la DM1
paciente jóvenes
conDM1

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 El primer cambio en el volumen de la corteza es en el
intersticio de esta, en contraste con el cambio mesangial,
que incluye en un incremento en los componentes
celulares

El incremento de las fibras de colágeno en la matriz es un

hallazgo tardío

Anormalidades en las uniones túbulo-glomerulares, con

adhesiones focales, mas la obstrucción de dichas uniones
son otras manifestaciones tardías en paciente con
proteinuria

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PATOLOGÍA
EN LA
DIABETES
TIPO2 – DM2
Muchas lesiones pueden verse también en la DM2 y otras pueden variar
por ejemplo hay pacientes que pueden presentar engrosamiento de la
membrana glomerular, sin presentar engrosamiento del área mesangial

El proceso difuso y generalizado de la expansión mesangial es llamado

glomerulosclerosis diabetica

La glomerulosclerosis nodular (Nodulos de Kimmelstiel-Wilson)

representan áreas de marcada expansión mesangial, con núcleos pálidos
en la periferia del nódulo con compresión extrema de los capilares
glomerulares adyacentes

Este es un cambio típico focal y segmentario como resultado del

engrosamiento mesanguial que provoca la formación de
microaneurismas se presenta en DM tipo2
 Por lo tanto la cantidad de componentes de la matriz
extracelular disminuye, el aparecimiento del colágeno de
«cicatriz» aparece muy tardíamente en el paciente con
glomerulopatia

A medida progresa la insuficiencia renal, mas glomérulos

se esclerosan por completo, y se cicatrizan debido a la
expansión mesangial masiva

Sin embargo pueden haber en algunos pacientes un

incremento en la fracción de los glomérulos esclerosados
sin mostrar cambios marcados en el mesangio.
 Alteración en los podocitos:

El numero de podocitos , el numero de El deterioro del podocito y la membrana

densidad o ambos, se presentan en ambos basal del glomerulo pueden ser un
tipos de DM 1y 2 y estos cambios pueden fenómeno temprano en la DM1, parece
ser asociados a la albuminuria y la empeorar con la albuminuria y puede ser
progresion de la enfermedad responsable de la pérdida de podocitos.
 LASIFICACION DE
MOGENSEN Y COLS
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 Estadio 1: Hipertrofia renal-hiperfunción

El tamaño
Están elevados renal yeneltodos
prácticamente filtrado glomerular
los pacientes ya en (FG)
el momento del
diagnóstico.

Histológicamente,
se detecta aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares
glomerulares.

Estoscontrol
reversibles con un correcto cambiosde lapueden
glucemiaser
iniciando el tratamiento
insulínico.

El aumento en la presión Hay que tener en cuenta,

La hiperfiltración glomerular se
intracapilar parece ser un factor además, que la arteriola aferente
correlaciona con el aumento de
fundamental en el inicio de la es muy sensible a la
la superficie capilar.
progresión de la nefropatía. vasoconstricción.
 Estadio 2. Lesión renal sin signos clínicos

En los próximos 5 años,

la membrana basal va aumentando su espesor en todos los pacientes.

Se incrementa el volumen mesangial,

con depósito de proteínas, albúmina, IgG, fibrina y productos de degradación plaquetaria.

El FG
se mantiene elevado, sin que se detecte albúmina en la orina.

Al incremento mesangial
se añadirán procesos de cicatrización que provocarán esclerosis glomerular.

Prácticamente, la totalidad de pacientes con evolución de más de 10 años de la DM presentan un

cierto grado de glomeruloesclerosis.
Estadio 3. Nefropatía incipiente

La alteración clínica que marca

este estadio

es el aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA), aunque inferior a lo

detectable mediante tiras reactivas y medios habituales de determinación de la
proteinuria -microalbuminuria
 Nefropatía diabética

Nefropatía diabética
Clínica tardía

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El aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA) parece
relacionado con la pérdida del proteoglucano-heparán sulfato de la
membrana basal glomerular,

con la consiguiente alteración de las características eléctricas de la

membrana, permitiendo el paso de albúmina y otras
macromoléculas electronegativas.

El paso de albúmina al intersticio renal provocará retención de

sodio en el mismo.

El mesangio se esclerosará, provocando reducción en el

número de nefronas funcionantes, microalbuminuria e
hipertensión arterial (HTA).
Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto
valor predictivo de progresión de la lesión renal.

Al estudiar a un grupo de 43 pacientes con diabetes tipo 1 encontraron que, al

cabo de un promedio de 10 años de seguimiento, de 29 pacientes con
microalbuminuria inferior a 15 µg/min ninguno de ellos presentaba proteinuria,
mientras que de los 14 con microalbuminuria inicial superior a 15 µg/min, 12
desarrollaron proteinuria clínicamente detectable.

Igualmente, los pacientes del segundo grupo tenían el filtrado glomerular

elevado y presentaban hipertensión arterial, al contrario que los pacientes del
primer grupo.
En general la microalbuminuría no aparece antes de los 5 años de evolución de la
diabetes y tiene que ver también con la presencia de HTA

La fiebre, el ejercicio , la insuficiencia cardiaca, la infección urinaria o vaginal ,

la HTA, el excesivo consumo de proteínas y una glicemia mal controlada son
factores que pueden producir micro albuminuria transitoria

Mientras que disminuye la microalbuminuría la malnutrición, el uso de IECAS,

ARA II AINEs
 Estadio 4. Nefropatía diabética establecida

El signo clínico

que marca el inicio del La proteinuria se hará persistente

y la perdida de función renal será
estadio el camino inexorable

es la presencia de proteinuria, detectable por Los riñones van disminuyendo de

métodos clínicos habituales -albuminuria tamaño y la HTA se hace mas
superior a 200 µg/min o 300 mg/24 horas- y
se corresponde con la presencia de
severa
nefropatía clínica.
 La presencia de La ausencia de esta El riesgo de
retinopatía diabética patología en esta coronariopatías y la
en esta fase es fase debe hacer mortalidad por esta
prácticamente buscar otra causa es también
universal glomerulopatía alto
 Estadio 5. ENFERMEDAD renal terminal

• La progresión de la afectación renal se traduce

en el deterioro progresivo de la función renal.

• La FG ha caído a menos de 10 ml/min.

• La proteinuria se incrementa, llegando al rango

nefrótico.
 Estadio 5. ENFERMEDAD renal terminal

• Los síntomas urémicos se

hacen presentes nausea,
vomito, inapetencia,
hipocalemía,
hiperfosfatemia, edema,
ascitis, derrame pleural,
tos, astenia, taquicardia,
debilidad, pericarditis,
HTA severa, insomnio.
Diagnóstico
La tasa de disminución de la tasa de filtración glomerular en diversas etapas de diabetes tipo 1
y tipo 2.
Etapas en el desarrollo de la nefropatía diabética.
 MODALIDADES
TERAPÉUTICAS EN
LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA:
ESTÁNDAR Y
ENFOQUES
EMERGENTES
LA TERAPIA ACTUAL
• La terapia esta
Control Intensivo De Glucosa
dirigida a
retrasar la
Controlar la presión arterial .
progresión de
la nefropatía
La dislipidemia y los medicamentos
diabética esta reductores de lípidos.

terapia
comprende: intervención multifactorial
1. Control Intensivo De Glucosa:

(DCCT) The Diabetes

Control and Complications
Trial

ADVANCE (Acción El tratamiento

contra la Diabetes y la intensivo de la
Enfermedad Vascular)
glucemia, tanto en
DMT1 DMT2 y
ACCORD (Acción para reduce el riesgo y la
Controlar el Riesgo progresión de la
Cardiovascular en la
Diabetes) nefropatía diabética.

El estudio VADT (Veterans

Affairs Diabetes Trial)
2. Controlar la presión arterial:

Afectan el No afectan el
SRAA SRAA

Bloqueadores de
IECA
canales de calcio.

Beta
ARA-II
bloqueadores.

Inhibidores de la
Diuréticos.
renina.

Inhibidores de la
aldosterona.
3. La dislipidemia y fármacos
hipolipemiantes :
• Varios estudios demostraron beneficios cardiovasculares para el
tratamiento de la dislipidemia en pacientes con DM, perola
mayoría de estos estudios excluyo a los pacientes con ERC.
• Los datos que demuestren un beneficio en el tratamiento
hipolipemiante en pacientes con ERC son limitados, así tenemos:

Heart Protection
Reducción
Study" (HPS) significativa de
riesgo
cardiovascular en
pacientes diabéticos
Estudio CARE con ERC.

• Estudios en animales indican que las estatinas pueden disminuir la

progresión de la nefropatía diabética; pruebas en humanos se
carece de pruebas
TERAPIA EMERGENTE
 Tiazolidinedi
onas.

Inflammatio
n ACE-2
Modulation

TERAPIA
EMRGENT
E

Activación Bloqueadore
de la s de
vitamina D. endotelina .

AGE
inhibidores.
1. Tiazolidinedionas (TZD):

• Tiene actividad hipoglucemiante ya que reducen la

resistencia a la insulina.
• Ejercen también una serie de efectos beneficiosos en la
diabetes:
Mejora de la función endotelial.
Reducción de marcadores inflamatorios.
Reducción de la angiotensina I y II.
• Estudios en animales y humanos han demostrado una
reducción de la proteinuria. Desafortunadamente, la
mayoría de estos estudios fueron de corta la duración.
• El uso de TZD se ha vuelto menos frecuentes debido al
aumento de las tasas de complicaciones cardiovasculares
2. Enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-
2):
• ACE2 es un homólogo recientemente descubierto
de la ECA.
• ACE2 se expresa en abundancia en el riñón,
donde puede contrarrestar el SRAA.
• ACE2 metaboliza la angiotensina II en
angiotensina 1-7 y de la angiotensina I en
angiotensina 1-9.

La angiotensina 1-7 tiene efectos vasodilatadores en el riñón,

sugiriendo una posible papel protector de la ACE2 en las
enfermedades renales
3. Bloqueadores de la endiotelina
(ET):
• El sistema ET es una familia de péptidos de 21
aminoácidos con potente acción vasoconstrictora.
• Varios estudios en humanos han demostrado una
correlación entre los niveles urinarios de ET-1 y los
marcadores de nefropatía diabética.
• Estudios que utilizan bloqueadores de los receptores de
la endotelina, han dado resultados alentadores.
• Desafortunadamente estas drogas están relacionadas
con efectos adversos como la retención de líquidos.
GRACIAS