Sindrome Demencial

Gastón Moulia
Prof. Adj.: Dr. Aldo Sgaravatti
• Síndrome orgánico adquirido y plurietiológico
caracterizado por el deterioro de las funciones
intelectuales que se acompaña de la
declinación en la habilidad para llevar a cabo
actividades de la vida diaria y
frecuentemente trastornos neurosiquiatricos
y emocionales denominados síntomas
psicoconductuales de la demencia.
Dos aspectos fundamentales en el concepto:

• El individuo ha experimentado un deterioro

desde su nivel de funcionamiento previo.
• La demencia interviene significativamente con
el trabajo y/o actividades habituales.
DESDE EL ENVEJECIMIENTO NORMAL HACIA EL
DETERIORO COGNOSCITIVO

• El envejecimiento presenta cambios importantes en las

funciones cognoscitivas
• Dos grandes grupos de memoria: corto plazo y largo plazo.
• Corto Plazo: «memoria de trabajo»
– se caracteriza por almacenamiento temporal de la
información para desempañar una acción pero que no se
requiere en otro momento y, por ello, es temporal.
• Largo plazo: más extensa y se subdivide en explícita o
declarativa y en implícita o no declarativa.
 Memoria a Largo plazo
• Explícita (o declarativa):
– Muy relevante
– Sus dos categorías denotan las principales funciones mnésicas; la
memoria episódica y la semántica.
• Episódica: responde a las preguntas qué, cuándo, cómo y
dónde
• Semántica: se relaciona más con hechos y conocimientos.
• Implícita (o no declarativa):
– 2 categorías: procedimental o procedural y de condicionamiento
clásico.
• Memoria procedimental: sistema ejecutivo derivado del
aprendizaje repetitivo y se activa de modo automático.
Ejemplos: montar en bicicleta, nadar, etc.
 Envejecimiento normal
• Conocimiento del anciano se fundamenta en el concepto de
la experiencia, interviniendo dos subtipos de memoria:
explícita semántica e implícita procedimental.
• Envejecimiento normal, no existen grandes cambios en la
memoria, pero algunas pequeñas modificaciones se pueden
presentar.
• Es frecuente que olviden el orden de una tarea o instrucción,
pero con la capacidad de corregir el error y estas alteraciones
no deben afectar a su funcionamiento. Lo mismo ocurre con
la memoria episódica, suele presentar pequeños cambios con
el envejecimiento, pero sin comprometer su funcionalidad.
• Por el contrario, la memoria semántica no se modifica con el
envejecimiento y es una característica muy positiva del
mismo
• Tampoco existen cambios importantes en la memoria
implícita, ni en la de condicionamiento clásico ni en la
procedimental
 DCL
• Dificultad leve en pruebas cognoscitivas, sin que puedan
causar, por sí solas, alteraciones en la funcionalidad.
• Al año 6 al 20% de pacientes evolucionan hacia Demencia.
• Se puede subdividir: mnésico, disejecutivo y multidominio.
• Tipo mnésico (65%), solo existiría compromiso de la memoria
episódica, sin alteraciones en otros dominios
• DCL disejecutivo (25%) asocia compromiso de función
diferente a la memoria (funciones de ejecución, planeación,
secuenciación, etc.)
• Multidominio (10%) se caracteriza por la alteración de, al
menos, dos funciones cognoscitivas.
 5 criterios diagnósticos de Petersen:

• 1- Alteración subjetiva de memoria, preferentemente

confirmado por un tercero, informante válido.
• 2- Trastornos de memoria para la edad y nivel académico.
Funcionamiento cognitivo general conservado
• 3- No cumple criterios para demencia
• 4- AVD conservadas
• 5- ENS : descenso consistente pero moderado en el testado.
ENS alterado en rangos de -1.5 a -2.5 D.E.
Demencia
 Epidemiología
• La mayoría de las causas son progresivas, no
reversibles, siendo la principal causa la Enf.
de Alzheimer.
• Tasa de conversión de DCL a Demencia Anual:
6%-12% (hasta 20%)
• La prevalencia de síndrome demencial ≥ 65
años se encuentra entre el 5-10%.
 Factores de Riesgo
• Edad (FdeR + imp.)
• Mujer (riesgo 1,6 veces >)
• AF (↑ riesgo 3,5% o familiar con S.D. ↑2,7%)
• Raza negra
• ACV (causa más imp. para D. Vascular)
• HTA y DM (FdeR para D. V.)
 Trastorno neurocognitivo mayor (DSM-V)
• A. Declive cognitivo significativo comparado con nivel previo en uno o más
dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y
memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social)
basada en:
1. Preocupación propio individuo, informante o en el clínico, porque ha habido un
declive significativo en una función cognitiva y
– 2. Un deterioro sustancial documentado por un test neuropsicológico estandarizado
o, por otra evaluación clínica cuantitativa.
• B. Déficits cognitivos interfieren con autonomía del individuo en AVD (por
lo menos asistencia en actividades instrumentales complejas de la vida
diaria).
• C. No ocurren en el contexto de un síndrome confusional.
• D. No se explican mejor por otro trastorno mental (ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
 Tipos de Demencia
• Primarias o Degenerativas:
– Enf. Alzheimer
– Cuerpos de Lewy
– Frontotemporales
– Otras

• Secundarias:
– Vasculares

• Mixtas
 Área Afectada
• EA: Memoria Episódica Lenguaje Desorientación SPCD

• Vascular: síntomas varían según área afectada

• Frontotemporal: Conducta, Lenguaje Memoria

• C. de Lewy: 3 características que lo diferencia:

alucinaciones visuales intensas
oscilación del estado de alerta y
trastornos del sueño
Trastornos de la marcha
• HCN: Tríada Clásica:
• trastorno de la marcha
• Incontinencia urinaria
• DC progresivo
EA: Demencia Vascular:
• AP de ECV
• 1ero: trastornos de memoria • Trastornos de la marcha temprano
episódica sin trastornos funcionales • Historia de caídas o inestabilidad
importantes. • Incontinencia urinaria
• 2do: trastornos del lenguaje
(inicialmente, una alteración en la Cambios afectivos y de personalidad
memoria semántica; los trastornos (abulia, depresión, labilidad emocional,
sintácticos y morfológicos son enlentecimiento sicomotor y otras
posteriores). alteraciones subcorticales: función
• Desorientación espacial (en parte, ejecutiva)
consecuencia de afectación Síntomas pueden variar mucho
visoespacial). dependiendo de la gravedad del daño y del
• área cerebral afectada.
Estadío Mod-Sev SPCD, sobre todo la
 
apatía y los llamados «síntomas
positivos» (agitación, agresividad,
deambulación, trastornos del sueño,
irritabilidad, etc.)
Frontotemporal: Cuerpos de Lewy:

Trastorno progresivo de la conducta + 3 características que lo diferencia:

trastorno cognitivo sobre todo • alucinaciones visuales intensas
disejecutivo y lenguaje, con relativa • oscilación del estado de alerta
preservación de la memoria. • trastornos del sueño

Inicio: bien orientados y buena Frecuente que haya características de EP, como
memoria reciente. marcha arrastrando los pies, bradicinesia,
Hay trastornos conductuales: social, rigidez hipofonía, sialorrea y dificultad para
alteraciones del control emocional, tragar.
pérdida relación afectiva, Temblor no tan frecuente
deshinibición, deterioro aseo personal. Afecta menos la memoria, mas lo disejecutivo y
Ex físico: reflejos de liberación frontal atención
precozmente • Apoyan el diagnóstico: caídas, HTO, sincope,
sueños vividos, delirios sistematizados.
Hipersensibilidad a los fármacos neurolépticos
y antieméticos (exacerbación brusca del
parkinsonismo y /o alteración de la consciencia)
 Diagnóstico se basa en:
• Anamnesis exhaustiva + informante válido
• Valoración global de las funciones cognitivas
que incluya una valoración estandarizada con
test de tamizaje (MMSE; Reloj; ACE)
• Valoración funcional
• Búsqueda de trastornos psicológicos y
conductuales
• Examen Físico incluido Examen Neurológico
 Lo estadificamos según GDS
• GDS 1 normal
• GDS 2 QSM
• GDS 3 DCL
• GDS 4 demencia leve, ayuda para las instrumentales
• GDS 5 demencia moderada, ayuda para algunas básicas, sobre
todo vestido, a/v desorientación
• GDS 6 grave, ayuda todas las ABVD
• GDS 7 muy grave
• Importa estadificar porque:
1- establece pronóstico
2- control evolutivo y del tratamiento
3- tiene implicancias en el tratamiento
farmacológico
4- para planificar los cuidados
5- toma de decisiones.
 Diagnósticos Diferenciales
• Delirium
• Depresión
• Trastorno del Desarrollo Intelectual
• Psicosis crónicas
• Regresión conductual
 Paraclínica
• Diagnóstico de Demencia es Clínico

• PC para diagnóstico etiológico de las demencias.

• Se solicita:
– hemograma, glicemia, funcional y enzimograma hepático,
función renal, ionograma, dosificación de vitamina B12 y
acido fólico, TSH, LUES, HIV.
– Pruebas de Imagen
– ENS
– Punción Lumbar: búsqueda de biomarcadores (Tau,
βamiloide) No de rutina
 Pruebas de neuroimagen:
• TAC o RNM para valorar patología estructural, buscando
etiología.
• EA:
– TAC (atrofia cerebral)
– RNM atrofia del hipocampo y la corteza entorrinal
• Demencia vascular:
– TAC (leucoaraiosis, hipodensidad de la sustancia blanca periventricular y
simétrica, infartos lacunares, secuelas de infartos).
– RNM (secuencia FLAIR) detecta mejor alteración de sustancia blanca,
puede haber hiperintensidad en ganglios basales, tálamo, cambios en la
sustancia blanca. 
 Imagenología funcional:
• SPECT de perfusión:
– Apoya diagnóstico.
– Descartar diferenciales ante dudas diagnósticas.

• EA: Alteraciones perfusión a nivel temporal y parietal e hipocampo.

– Sensibilidad y especificidad de 70%.

• Demencia vascular se ven alteraciones parcheadas.

• PET-FDG-:
– Mayor sensibilidad y especificidad que SPECT, > en Frontotemporales y por C. de
Lewy.

• PET con marcador PIB (se une a moléculas amiloides)

 ENS
• Indicado en todas las etapas, salvo cuando
paciente se encuentra en fases avanzadas,
encamado, con un severo compromiso de la
capacidad de comunicarse con el ambiente
 Objetivos y utilidades
• 1) Contribuye al diagnostico, mediante evaluación cualitativa y cuantitativa de
los distintos dominios cognitivos, así como de cambios en el comportamiento.
• 2) Informa eventual deterioro cuando se encuentra por debajo del limite de
resolución de la tecnología disponible (critico en etapas iniciales o
prodrómicas), así como el diagnostico diferencial con causas psiquiátricas.
• 3) Enriquece diagnostico para el tratamiento Etiopatogénico o la
prevención secundaria.
• 4) Informa respecto a diferentes dominios cognitivos afectados e indemnes
permitiendo establecer estrategias de tratamiento para el paciente y su
familia.
• 5) Describe indicadores indirectos de las capacidades que presenta el
paciente, ya sea para ABVD como complejas.
• 6) Orienta a la toma de decisiones anticipadas, medidas preventivas y de
protección.
 TRATAMIENTO
•  No hay tratamiento curativo de la Demencia.

• Objetivos del tratamiento:

- Mejorar o mantener el rendimiento cognitivo
- Mejorar o mantener el rendimiento funcional, aumentar la autonomía,
mejorando las funciones de las AVD.
- Tratamiento de los trastornos del comportamiento
- Tratamiento de otras enfermedades
- Mejorar la calidad de vida del paciente y sus cuidadores
- No olvidar sobrecarga del cuidador.

• 2 tipos de tratamiento: no farmacológico y farmacológico.

 2 tipos de TTO: no farmacológico y farmacológico.
• No farmacológico: estimulación cognitiva (mejor respuesta en demencias
leves): Se basan en reminiscencia, orientación a la realidad, terapia
cognitiva.
 
• Farmacológico:
– No curativos
– Han demostrado:
• enlentecer la evolución
• retardar la declinación cognitiva (dependiendo en estadio y etiología).
• Se ha demostrado que puede lograr disminuir 1 punto el MMSE al año en
vez de 2-4 con evolución natural.
• Los fármacos que han demostrado eficacia son los inhibidores de la
acetilcolinesterasa y memantina.
Prevención
Prevención primaria:
• Intervenciones previo al inicio de la enfermedad para evitar o posponer
su aparición. Se basa en un enfoque de riesgo. Para ello es
fundamental detectar los factores de riesgo.
– Sedentarismo: La actividad física es un factor protector.
– HTA: apuntar al buen control de cifras de PA desde el diagnóstico.
– Dislipemia: alteraciones en metabolismo de lípidos parecen tener rol
fundamental en la formación de placas de amiloide y la fosofrilación
de la proteína tau involucrada en la patogenia de la EA. El abordaje de
este FdeR podría incidir no solo en ↓ incidencia sino también
repercutir positivamente en su evolución.
– DM: Estudios sugieren que a mayor tiempo de evolución de la DM
peor es la función cognitiva remanente.
– FA: Exposición crónica a microembolismos, resultan en injuria
cerebral reiterada que puede determinar desarrollo de demencia.
 – Trastornos del ánimo: > incidencia de demencia en pacientes con
depresión (22%) frente a los que no tenían (17%).
– Alimentación: amplia evidencia que sugiere que la función cognitiva esta
influenciada por la nutrición.
– Estrés: altos niveles asociados con riesgo ↑ de desarrollo y progresión de EA
– Factores psicosociales: personas con escasas redes sociales están mas
susceptibles al desarrollo de deterioro cognitivo.

• Prevención secundaria: Intervenciones encaminadas a detectar la

enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas
adecuadas puede enlentecer su progresión.

• Prevención terciaria: La prevención terciaria intenta prevenir la discapacidad

en individuos que presentan enfermedad en fase sintomática. Objetivo
máximo: evitar o retrasar la dependencia e institucionalización del paciente.
Prevención Cuaternaria:
• Medidas tendientes a evitar, reducir o paliar el perjuicio generado por la
intervención médica.
• “la prevención cuaternaria se convierte así en la prevención de la prevención
innecesaria”.
Ejemplos:
• Hospitalización: conlleva riesgos importantes (caídas, confusión, anorexia, etc.),
↑intervenciones invasivas (vías, sondas, etc.) y se asocia con un declive funcional.
• Nutrición enteral: Estudios revelan que no previene la neumonía aspirativa ni
mejora el estado funcional del paciente.
• Enfermedades concomitantes y deprescripción de fármacos: Debemos preguntarnos
si el control de enfermedades concomitantes es realmente necesario en etapas
avanzadas de la demencia (uso de estatinas en demencia avanzada, etc.).
• Sujeción física: inmovilidad predispone a ulceras por presión, atrofia muscular y
aumento del riesgo de caídas, infecciones urinarias, depresión, etc.
 Referencias
• Capítulo 61-62 Tratado de Medicina Geriátrica Abizanda
• Capítulo 13 Parte II Enfermedad de Alzheimer y Otras
Demencias 4ª Edición R. Alberca
• Guía de consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5™
Pag.: 334
• Capítulo III, VIII y X Recomendaciones para el Abordaje
Integral de la Demencia 2015. MSP
• Capítulo 8-9 Aportes para la Atención Integral de las Personas
Mayores – Aldo Fierro