CASO CLINICO

INTERNA: JENNY VILLA SEÑA

ROTE: GINECOLOGIA
DRA: NATHALY CAHUASIRI
C UADRO CLINICO

 Paciente ingresa por sala de emergencia con un cuadro clínico +o- 1dia de evolución
caracterizado por dolor abdominal tipo contráctil de leve a moderada intensidad en
región de hipogastrio que se irradia a región lumbar por el cual es referido a nuestro
hospital para valoración y conducta.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS: No refiere
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: cesárea hace 7 años
 ANTECEDENTES ALERGICOS: no refiere
 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: G=2 P=0 A=1 C=1
EXAMEN FISICO

 PIEL Y MUCOSAS: húmedas

 CARDIOPULMONAR: tonos cardiacos rítmicos regulares, murmullo vesicular conservado
en ambos campos pulmonares.
 ABDOMEN: globoso, a expensas de útero gravídico con AU: 32cm
DU: 1/10/20 -Movimientos fetales: positivos.- FCF: 145lpm.
Posición: derecho
Situación: longitudinal
Presentación: cefalico
Genitales: cuello posterior con 1cm de dilatación con 40% de borramiento membranas integras.
CARNET
PRENATAL
 - GESTACIÓN 38- 39 SEMANAS
- FUV

DIAGNOSTICO - CESÁREA ANTERIOR

- TRABAJO DE PARTO INICIAL
  INTERNACION
CONDUCTA  CESAREA
 LABORATORIOS DE INGRESO
QUIMICA EXAMEN GENERAL
HEMOGRAMA SANGUINEA DE ORINA
COMPLETO
S. HEMOLIZADA: alta (+++)
Recuento de Eritrocitos: 4.1mm3 Glicemia: 83mg/dl
Hematocrito: 36%
NITRITOS: NEGATIVO
Creatinina: 0.6 mg/dl
Hemoglobina: 11.9g/dl LEUCOCITOS: NEGATIVO
GOT: 55 U/L
Glóbulos blancos: 9570mm3 LEUCOCITOS: 1.3 P.C.M
GPT: 48 U/L
Segmentados: 74% ERITROCITOS: 50 A 55 P.C.M.
T. Protrombina: 12 seg BACTERIAS: ESCASOS
G. Sanguíneo: ORH(+)
SEROLOGIA
• VIH: NEGATIVO
• V.D.R.L.: NEGATIVO
• P. Antigeno nasal: NEGATIVO
INDICACIONES DE INGRESO

1. NPO
2. CSV + FCF+ DU
3. SOL. RINGER LACTATO 1000cc / 20gts
4. AMPICILINA 1gr c/8hrs EV
5. GENTAMICINA 80mg c/8hrs EV
6. Control de laboratorios
7. Realizar tricotomía
8. Preparar para cesárea
9. Comunicar cambios
OBTENCION DEL PRODUCTO:

• Hora: 19:55 pm
• Fecha: 24/09/22
• Sexo: masculino
• Apgar: 8/9
• Peso: 3.200 kl
• Talla: 51cm
• PC: 35cm
• PT: 34cm.
 Indicaciones post-
cesarea

1. NPO POR 6 HORAS

2. CSV + Globo de seguridad + Loquios
3. Sol. Fisiológico 0.9% 1000cc / 20gts
+20 UI oxitocina
4. Amoxicilina 1gr c/8hrs EV
5. Gentamicina 80mg c/8hrs EV
6. Ketorolaco 60mg c/8hrs EV
7. Metamizol 1gr PRN EV
8. Sonda Foley a caída libre
9. Comunicar cambios
 EVOLUCION DIARIA 1 er DIA
POSTQUIRURGICO
INDICACIONES 1 ER DIA Paciente femenina de 27 años de edad en su 1er Dia de Internación con diagnostico
de:
POSTQUIRURGICA
 Puerperio Inmediato Postquirúrgico
 Cesárea por cesárea previa
1. Liquida II
Paciente refiere que concilio sueño fisiológico de manera superficial por dolor en
2. CSV + loquios herida quirúrgica de moderada intensidad con buena tolerancia gástrica, cefalea
3. Sol. Fisiológico 0.9 % 1000cc / 20gts Catarsis (-) Diuresis(+) Gases(+)
4. Amoxicilina 1gr c/8hrs EV Control de signos vitales: PA 115/75 FC: 80 FR: 20 T°3 °C
5. Gentamicina 80mg c/8hrs EV EXAMEN FISICO:
6. Quetorol 60mg c/8hrs EV
Piel y mucosa: semihidratadas
7. Metamizol 1gr c/8hrs EV
Mama: semiturgente con escasa secreción de calostro
8. Paracetamol 500mg c/8hrs VO
9. Sulfato ferroso 200mg c/dia VO Abdomen: semigloboso con RHA(+)con herida quirúrgica tipo Pfannestiel cubierta
con gasas limpias con globo de seguridad de pinard positivo blando depresible
10. Vitamina A 200000 UI perla VO doloroso a la palpación en herida quirúrgica de moderada intensidad.
11. Retiro sonda vesical
Ginecológico: loquios en escasa cantidad no fetido, con sonda vesical permeable.
12. Comunicar cambios
EVOLUCION FAVORABLE
13. Migranol 1comp c/8hrs VO
14. Sol, Fisiológico 0.9% 1000cc /40gts PLAN: Retiro de sonda Foley
+2amp Complejo B
+1amp Vitamina C
 EVOLUCION DIARIA 2 er DIA
POSTQUIRURGICO
INDICACIONES 2 DO DIA
Paciente femenina de 27 años de edad en su 2do Dia de Internación con diagnostico
POSTQUIRURGICA de:
 Puerperio Mediato Postquirúrgico
 Cesárea por cesárea previa
Paciente refiere que concilio sueño fisiológico de manera favorable por dolor en
1. Liquida II herida quirúrgica de leve intensidad con buena tolerancia gástrica, Catarsis (-)
Diuresis(+) Gases(+)
2. CSV + loquios
Control de signos vitales: PA 118/85 FC: 70 FR: 20 T°36 °C
3. Sol. Fisiológico 0.9 % 1000cc / 20gts
EXAMEN FISICO:
4. Amoxicilina 1gr c/8hrs EV
Piel y mucosa: Hidratadas
5. Gentamicina 80mg c/8hrs EV
Mama: semiturgente con escasa secreción de calostro
6. Quetorol 60mg c/8hrs EV
Abdomen: semigloboso con RHA(+)con herida quirúrgica tipo Pfannestiel cubierta
7. Metamizol 1gr PRN EV con gasas con involución uterina 2cm debajo del ombligo blando depresible doloroso
a la palpación en herida quirúrgica de moderada intensidad.
8. Paracetamol 500mg c/8hrs VO
Ginecológico: loquios en escasa cantidad no fetido, con sonda vesical permeable.
9. Sulfato ferroso 200mg c/día VO
EVOLUCION FAVORABLE
10. Curación de herida
PLAN: Curación Diaria
11. Comunicar cambios
Control de laboratorios
• CONTROL DE
LABORATORIOS
2do DIA
 EVOLUCION DIARIA 3er DIA
POSTQUIRURGICO
INDICACIONES 1 ER DIA
Paciente femenina de 27 años de edad en su 3er Dia de Internación con diagnostico
POSTQUIRURGICA de:
 Puerperio Mediato Postquirúrgico
 Cesárea por cesárea previa
Paciente refiere que concilio sueño fisiológico de manera favorable por dolor en
1. Liquida II herida quirúrgica de leve intensidad con buena tolerancia gástrica, cefalea Catarsis (-)
Diuresis(+) Gases(+)
2. CSV + loquios
Control de signos vitales: PA 120/85 FC: 75 FR: 20 T°36 °C
3. Sol. Fisiológico 0.9 % 1000cc / 20gts
EXAMEN FISICO:
4. Amoxicilina 1gr c/8hrs VO
Piel y mucosa: Hidratadas
5. Paracetamol 500mg c/8hrs VO Mama: semiturgente con escasa secreción de calostro
6. Sulfato ferroso 200mg c/día VO Abdomen: semigloboso con RHA(+)con herida quirúrgica tipo Pfannestiel cubierta
7. Curación de herida con gasas con involución uterina 3cm debajo del ombligo blando depresible doloroso
a la palpación en herida quirúrgica de leve intensidad.
8. ALTA HOSPITALARIA
Ginecológico: loquios en escasa cantidad no fetido
9. Comunicar cambios
EVOLUCION FAVORABLE
PLAN: Curación Diaria
GRACIAS…