SINBA-SIS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 2.PSICÓLOGO, 3.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA, 4.PSIQUIATRA, 2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 6. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
5.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 88.OTROS 3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL,
SERVICIO: 1.PRECONSULTA, 2.PSICOLOGÍA, 3.PAIDOPSIQUIATRÍA, 4.PSIQUIATRÍA, 5.PSICOGERIATRÍA, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA
4. NÚMERO DE TIRAS a) C.PACIENTE CON DIABETES EN CONTROL,
6.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 7.ATENCIÓN A ADICCIONES, 22.SERVICIO AMIGABLE, 88.OTROS b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
E.EMBARAZADA SIN DIABETES; b) NÚMERO DE TIRAS
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
5. IMC: 1.OBESIDAD, 2.SOBREPESO, 3.NORMAL, 4.BAJO PESO 6. DERIVACIÓN PRECONSULTA: 1.CONSULTA EXTERNA, 2.URGENCIAS, 3.DOMICILIO, 4.OTRA UNIDAD
1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.SEGURO POPULAR, 8.OTRA

COBERTURA
SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS
ATENCIÓN POR PROMOCIÓN

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
ADICCIONES DE LA
SALUD

MEDICIONES: PESO / TALLA

DERIVACIÓN PRECONSULTA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

PACIENTE REHABILITADO
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

FECHA DE PRÓXIMA CITA

ESTUDIO PSICOMÉTRICO
FRECUENCIA CARDIACA Y

CONSULTA INTEGRADA

UNIDAD CONSULTANTE
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

OTRAS SUBSTANCIAS
No. TIRAS UTILIZADAS

PRESENTA CARTILLA
SINT. RESPIRATORIO TB
DERECHOHABIENCIA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

CONTRAREFERIDO
PRESIÓN ARTERIAL
D I A G N Ó S T I C O S

IMC 10 - 19 AÑOS

PSICOACTIVAS

LÍNEA DE VIDA

TELEMEDICINA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

ENTREVISTA

CANNABIS
MIGRANTE

REFERIDO
ALCOHOL
INDÍGENA

TABACO
SEXO
No.

1 No. DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT 6

CARDIACA a a
Peso

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1ª vez

b
RESPIRA- b
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

c

CARDIACA a a
Peso

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA- b
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SIS-2020