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    Sesion 8.1 Caso Clinico

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    cristina Li
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente varón de 76 años que acude a emergencias con dolor abdominal, fiebre y debilidad generalizada. El examen físico muestra abdomen distendido y doloroso a la palpación, signos vitales alterados y leucocitosis. Las imágenes muestran distensión abdominal. El caso revisa los antecedentes, síntomas, examen físico y exámenes auxiliares del paciente para evaluar su condición.

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    SESION 8.1 CASO CLINICO

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente varón de 76 años que acude a emergencias con dolor abdominal, fiebre y debilidad generalizada. El examen físico muestra abdomen distendido y doloroso a la palpación, signos vitales alterados y leucocitosis. Las imágenes muestran distensión abdominal. El caso revisa los antecedentes, síntomas, examen físico y exámenes auxiliares del paciente para evaluar su condición.

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    CONVERSATORIO CLINICO

    SEDE HOSPITAL REBAGLIATI - ESSALUD

    Medicina 1
    2021-I
    INTRODUCCIÓN
    • El proceso infeccioso ha sido por muchos años la principal causa de muerte en toda la
    humanidad.
    • La aparición de la era antibiótica(penicilina 1920) no limito el rol del patógeno bacteriano,
    sino permitió la aparición de la resistencia antimicrobiana.
    • La aparición de la inmunología moderna(años 80) permitió el conocimiento y desarrollo
    de los procesos mórbidos entendidos desde el huésped.
    • La disparidad de cifras sobre mortalidad por sepsis y presencia de múltiples términos con
    significado no uniforme, permitió hace 28 años (1992) del primer consenso internacional
    con definiciones simplificadas y centradas en la respuesta inflamatoria del huésped.
    • La aparición del SARS-CoV2 nos ha permitido revisar las ultimas definiciones (2016)
    basadas sobretodo en su fisiopatología y pronostico.
    • En el caso clínico de esta semana revisamos las definiciones ultimas del proceso séptico
    desde una mirada molecular como lo exige los tiempos actuales.
    Sede docente Rebagliati

    CASO CLINICO
    Índice o tabla de contenidos
    1º Ectoscopia
    2° Filiación y antecedentes del paciente
    3° Revisión anamnésica de aparatos y sistemas
    4º Enfermedad actual
    5º Examen físico general y regional
    6º Exámenes auxiliares : Laboratorio e imágenes
    Sede docente Rebagliati

    Ectoscopia
    Pacientevarón,despierto, aparenteadultomayor,quejumbroso,febril,postradoencamila,inquietopordolorpersistente.

    ANAMNESIS

    Filiación Antecedentes
    • Paciente varón de 76 años de edad, nacido en • Antecedentes personales :
    Trujillo (La libertad), procedente del Rímac (Lima), Paciente vive con su esposa y 2 hijos con buena
    mestizo, casado, católico, instrucción secundaria relación familiar, casa propia de dos pisos,
    completa, laboro como radiotécnico, lateralidad construcción mixta, 8 habitaciones con servicios
    diestra, grupo sanguíneo O Rh +. básicos, no animales, ingresos económicos
    solventados por padres e hijos. Tabaco: niega,
    alcohol: ocasional. Drogas: niega, ejercicio: no
    realiza. Niega alergias a fármacos. Dieta
    balanceada sin excesos de algún tipo de
    alimento.
    Sede docente Rebagliati

    Antecedentes Revisión anamnésica de


    aparatos y sistemas
    • Antecedentes patológicos:
    • Aparato digestivo : Refiere dolor abdominal
    Diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata acompañado de inapetencia además de
    (HBP) hace 1 año recibiendo tamsulosina, sensación nauseosa.
    nefrolitiasis bilateral diagnosticados hace 6
    • Aparato osteomuscular: dolor en zona lumbar
    meses recibió tratamiento de litotripsia
    larga data con irradiación genital.
    extracorpórea. Niega otras enfermedades
    crónicas. Niega enfermedades venéreas. • Aparato genitourinario: dolor por periodos al
    miccionar.
    • Antecedentes familiares: • Sistema nervioso: sensación de quemazón en
    Padres fallecidos: madre con hipertensión plantas de ambos pies acompañada de
    arterial; padre con diagnóstico de artrosis; adormecimientos.
    hermanos con enfermedades no conocidas;
    • Resto de aparatos y sistemas: no
    esposa e hijos aparentemente sanos.
    contributorios.
    Sede docente Rebagliati

    Enfermedad actual Funciones biológicas

    • Paciente que acude al servicio de emergencia con • Alimentación 3 veces/día; defecación 1 vez/día,
    un tiempo de enfermedad de 48 horas, micción 5 veces/día, 3 veces/noche, sueño 6
    caracterizado por dolor abdominal difuso tipo horas diaria.
    cólico de moderada intensidad (EVA 6/10) con
    irradiación hacia genitales, no alivio con
    analgésicos orales y notorias molestias al
    miccionar. Además refiere la presencia de fiebre
    de 40 grados centígrados a partir del día de hoy,
    sensación nauseosa persistente. La presencia de
    debilidad generalizada y progresión de malestar
    general motiva su asistencia al hospital.
    Sede docente Rebagliati

    II EXAMEN FÍSICO
    Signos vitales Examen físico general y
    regional
    • Piel: caliente, normo elástica, hidratada, sin
    • Presión arterial: 166/87 mmHq, frecuencia evidencia de lesiones primarias, secundarias ni
    cardiaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 28 pigmentaciones.
    rpm, temperatura oral: 40 grados centígrados, • Cabeza: de forma y tamaño normales, cabello de
    peso 82 Kg, talla 1.72 (IMC 27.7). implantación normal de acuerdo a edad, no se
    desprende a la tracción.
    • Ojos: Pupilas isocoricas, reactivas a la luz,
    conjuntivas rosadas, no ictericia.
    • Nariz: Pirámide nasal de forma, tamaño e
    implantación normal; fosas nasales permeables, no
    desviación del tabique nasal, no dolor en senos
    paranasales.
    Sede docente Rebagliati

    Examen físico general y regional Examen físico general y regional


    • Boca: Mucosas orales secas, paladar blando y duro • Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardico, no se
    sin patología, úvula rosada, pilares amigdalinos sin auscultan soplos. 
    alteraciones, oro faringe normal, lengua sin patología • Abdomen: Inspección: distendido, no circulación colateral,
    aparente, movilidad conservada. simétrico; palpación: dolorabilidad difusa tanto a la
    • Oídos: Pabellón auricular de forma, tamaño e palpación superficial como profunda, no se palpa masa,
    implantación normal, conductos auditivos externos percusión: timpanismo difuso asociado a dolorabilidad;
    permeables. auscultación: ruidos aéreos muy disminuidos.
    • Cuello: Forma y tamaño normales, no presencia de • Genito-urinario: Fosa lumbar de aspecto normal, marcado
    adenopatías, movimientos activos y pasivos dolor a la puño percusión bilateral, puntos renoureterales
    conservados, no se palpan adenopatías, no superior y medio: no evaluables. Genitales de aspecto
    presencia de ingurgitación yugular. normal.
    • Tórax - pulmón: Inspección: simétrico, no lesiones • Osteomuscular: Movilidad de miembros superiores e

    dérmicas, respiración rápida costal; palpación: normo inferiores conservados, no edemas, dificultad para la
    elástica, expansibilidad conservada en ambos caminata normal por dolor abdominal.
    campos pulmonares; percusión: sonoridad pulmonar • Neurológico: Despierto, quejumbroso, orientado en
    conservada en ambos campos pulmonares; tiempo y persona, funciones mentales superiores
    auscultación: murmullo vesicular pasa bien ambos conservadas, no signos meníngeos, pares craneales
    campos pulmonares, no ruidos patológicos. normales, Glasgow 15/15, lenguaje coherente pero
    dificultoso por dolor.
    Sede docente Rebagliati

    EXAMENES AUXILIARES
    Laboratorio Imágenes
    • Rx de abdomen: Distensión abdominal, presencia
    • Hemograma: Leucocitos: 31,000 /ul: neutrófilos
    75%, linfocitos: 15%, bastonados: 12% ; de asas intestinales distendidas, con niveles de
    hemoglobina: 13 grm, VCM: 90; plaquetas: hidroaereos difusos. Sugerente de íleo.
    300,000/ul. • Ecografía renal- prostática: Próstata crecida de

    • Bioquímica: Glucosa: 130 mg/dl, urea: 80mg/dl; tamaño grado ¾; bordes definidos regulares;
    creatinina: 3.5 mg/dl; sodio: 150 mmol/lt; potasio: 5.8 riñones de aspecto inflamatorio con cortezas de 16
    mmol/lt y 18 mm respectivamente. Presencia de litiasis en
    ambas pelvis de 10 y 8 mm; impresiona leve
    • Inflamación: VSG: 80 mm/Hr; PCR: 20 mg/Lt; Pro
    ureteronefrosis bilateral; vejiga de aspecto normal,
    calcitonina: 20 ngr/ml no se observa litiasis en su interior.
    • Examen de orina: Densidad: 1005; PH: 7.5; • TAC abdominal (sin contraste): Notoria distensión
    leucocitos: mayor 100 por campo; nitritos: positivo; abdominal compatible a íleo intestinal difuso.
    estereasa leucocitaria: positivo; proteínas: positivo Riñones con presencia de leve hidronefrosis
    (2+) bilateral con signos de litiasis en su interior.
    • Urocultivo : En proceso Próstata crecida en su volumen. No lesiones
    tumorales. No adenopatías retroperitoneales.
    DESARROLLO DEL CASO CLINICO
    11/04/2023 Sede Docente Rebagliati

    CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO 1


    TEMA : SIRS/SEPSIS
    LECTURA DE REFERENCIA :
    11/04/2023 Nombre y apellido del docente.

    EL INFORME DEL CASO CLINICO DE LA SEMANA

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