Higado Patologia Quirugica Trasplante Hepatico: Dr. Guillermo Chávez Reyes

Higado PATOLOGIA QUIRUGICA
TRASPLANTE HEPATICO
Dr. Guillermo Chávez Reyes

Universidad Nacional
Facultad de Medicina
Federico Villarreal “Hipólito Unanue”
01/05/2023 Dr. Guillermo Chavez Reyes

01/05/2023
Celulas ITO: Almacena Vit. A

01/05/2023
ACINOSHEPATICOS
 Forma de rombo o romboide
 Límites:
 2 venas centrolobulillares
 2Triadas interpuestas
 3 zonas bien definidas
 Evalúan consumo de O2
y metabolismo celular
01/05/2023
ACINO HEPATICO: son funciones metabólicas de hepatocitos

proveniente de la irrigación, tiene forma de rombo, constituido por
dos espacios interlobulillares (arterias y venas del espacio porta)
opuestas y dos venas centrolobulillares también opuestas; la
sangre disminuye su calidad nutritiva, desde el espacio porta
hacia la vena central, lo que distinguen tres zonas en cada acino:
Zona 1: Centro del acino, primero en recibir oxigeno y sustratos.
Zona 2: Se encuentra en el medio.
Zona 3: Alrededor de vena centrolobulillar, mayor proporción de
CO2 y deshechos, menor cantidad de sustratos, la mas expuesta
a las toxinas que pueden dañar.
01/05/2023
01/05/2023
 Ácino hepático:
- Actualmente: unidad funcional
y estructural del hígado
- Forma elipse o romboidal
- Eje menor: Triada portal
- Eje mayor: 2 venas centrales
- Hepatocitos de disponen
en 3 zonas
 Zona1: cerca a tríada portal
 Zona2: características
estructurales y funcionales
intermedias
 Zona3: cerca de vena central
01/05/2023
01/05/2023
CUADRO COMPARATIVO
Lobulillo Clásico Lobulillo Portal Acino de Rappaport
Forma Hexagonal Triangular Romboidal
Límites 6 triadas portales 3 venas centrolobulillares 2 venas centrolobulillares y

contiguas dos venas portales
Eje central Vena centrolobulillar Triada portal Tabique que une dos triadas
Dirección del flujo centrípeta Centrifuga Centrifuga
Sanguíneo
Dirección del flujo biliar centrifuga Centrípeta Centrípeta
Que se valora Circulación sanguínea Circulación biliar Consumo de oxigeno y
Para el metabolismo actividad metabólica
Característica Es anatómico por tener limites de Es funcional por tener limites Es funcional por tener limites
tabiques de tejido conjuntivo denso imaginarios imaginarios
01/05/2023
Quistes Hepáticos Simples

Frecuencia: 1 a 7%.
Colección de
liquido seroso sin
> mujeres.
comunicación
biliar
CLINICA: Generalmente
hallazgo
asintomático, a veces
produce dolor por
tamaño
Complicaciones: 5%
1.- Infección
2.- Hemorragia.
3.- por ruptura
4.-Raro  Malignizan
01/05/2023
DIAGNÓSTICO
Generalmente hallazgo.
• Ecografía
• Tomografía
TRATAMIENTO: Solo sintomáticos
1.- Punción aspiración en menores de 5cm Ø
(alta recidiva)
2.-Cirugía conservadora: Destechamiento
Laparoscópica o convencional
3.- Cirugía radical: Quistectomia/Resección
Laparoscópico o convencional
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ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA HEPÁTICA (EPH)

• Prevalencia: 0,05 - 0,6%.
• Autosómica dominante.
• Existencia en otros órganos: Riñón, páncreas,
retroperitoneal, etc.
• Crecen en tamaño y numero con la edad.
• Hepatomegalia palpable en mayoría
DIAGNÓSTICO
• Ecografía:
• Tomografía:
• RMN
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Clasificación de Gigot
• Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm.
• Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7cm).
• Tipo III: múltiples quistes de diferente tamaño menor a 5 cm)
TRATAMIENTO
• Solo los sintomáticos.
• Objetivo: a) Evacuar el quiste sintomático
b) Sin comprometer función hepática
c) Mejorar los síntomas.
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CIRUGIA:
Convencional
Laparoscópico
01/05/2023
HIDATIDOSIS HEPATICA
Zoonosis producida por el estadio larvario de la tenia

Echinococcus granulosus.
•Se reconocen 4 tipos de equinicoccos:
1. Equinococus Granulosus (EG)
2. Equinicocus multiocularis (EM)
3. Equinococus Vogeli (EV)
4. Equinococus Oligarthrus (EO)
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Etiología de tenia adulta: Parasito

Tenia adulta  Echinococcus granulosus
 habita intestino de carnívoros
Huevo embrionado:  heces del carnívoro
Log. 2 – 7 mm
Larva  hidátide  Vesicular en vísceras de
herbívoro
LOCALIZACION Huevo
Hígado = 65 - 70 %
Lóbulo derecho = 85 %
Múltiples = 25-33 %
PULMON = 10 - 20 %
Hidátide
OTROS = 10 % Larva
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PATOLOGIA (FORMA INFESTACION) EN

EL HOMBRE
1.- La infestación sucede al ingerir huevos
en las verduras, agua contaminada
2.- Al ingerir huevos en pelo de perros.
FISIOPATOLOGIA
Los huevos ingresan a los
intestinos  pasan a la sangre
venosa  hígado
 pulmón  otros
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Frecuente  países donde hay pastoreo y perros

 acceso a vísceras infestadas
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EPIDEMILOGIA
Huésped definitivo  Carnívoros: Perro, zorro, gato, etc.
Huésped intermediario  Ganado:
vacuno, lanar, cabras, etc.
Huésped ocasional  Hombre
Cadena de transmisión: HIGADO
ZONAS ENDEMICAS
Perú: Junín, Cajamarca,
Arequipa, Cuzco y puno
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CONSECUENCIAS
 Altera órgano parasitado

 Propagarse a otros órganos
 Difundir por vía sanguínea
 Origina reacción alérgicos.
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CLINICA
 Período asintomático
 Período sintomático
- Dolor
- Dispepsia
- Tumoración
- Reacción antígeno anticuerpo
 Estado general conservado
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DIAGNOSTICO
Clínica, epidemiologia,
 Epidemiologia imágenes es positivo
 Eosinofilia
para quiste hidatídico
 Localización
 Número de quistes
 Tamaño
 Estado del parasito
EL
 Estado de adventicia
 SEROLOGÍA: Elisa y Western blot: Son útiles
“RESULTADO NEGATIVO, NO DESCARTA
EL DIAGNÓSTICO DE HIDATIDOSIS”.
 Microscopio: visión directa
 Imágenes: Rx., Ecografía, tomografía
01/05/2023
La prueba de diagnóstico inmunológico debe ser sencilla, sensible, reproducible, y

de bajo costo.
Ccombinar, 2 a más test sensible como ELISA o Western Blot.
Pruebas más usadas son:
ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): Sensibilidad 95,6%, especificidad 100%.
WESTERN BLOT: Consiste en la separación de extractos antigénicos, La base para la
inmunodetección son similares que la técnica Elisa, Sensibilidad 94%
ARCO 5 (DD5= Doble Difusión): Detección anticuerpos en suero, sensibilidad 67.8%,
especificidad 100%, Valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 92.5%
HAI (hemoaglutinación indirecta): alta sensibilidad para seguimiento, rrequiere pequeña
cantidad de antígeno, tiene escasas reacciones cruzadas con otros parásitos
IEF (Inmunoelectroforesis): Test de referencia por especialidad, requiere de experiencia
para correcta identificación y cantidad suficiente de antígeno.
IFI (Inmunofluorescencia Indirecta): Buena sensibilidad y especificidad, antígenos que

se utilizan son preparados de protoescólices, puede conservarse hasta 4 años, CAROS
01/05/2023
Rx Ecografía
TEM
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CLASIFICACION ECOGRAFICO DE GHARBI (1981)

a) TIPO I: Colección unilocular, bordes definidos, contiene líquido claro.
b) TIPO II: Colección, membrana desprendida que flotan en la cavidad quística.
c) TIPO III: Colección multiseptadas y múltiples vesículas hijas
d) TIPO IV: Masas hiperecogénico heterogéneo, solida
e) TIPO V: Pared densa con calcificaciones de la pared
01/05/2023
ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE:

1.- Adventicia, Órgano  huésped
2.- Membrana propia del parasito.
• Germinal o prolígera, 1-3mm de espesor,
células mononucleadas  nacen las vesículas hijas.
• La cuticular, capa intermedia por la cual el parásito realiza los
intercambios nutricionales, acelular, al microscopio óptico se
distinguen capas en " catáfilas de cebollas“, 1-2 mm. espesor.
Líquido cristal de roca = Presión de 40-80 cm de agua., contiene
Na, K, Mg, Cu, Fe, P, lípidos, aminoácidos y proteínas (fuente
inagotable de antígenos).
La arenilla hidatídica, conjunto de corpúsculos que se ven a simple
vista, constituida por cápsulas proliferas, escolex.
1 ml de arenilla hidatídica = contener más de 400.000 escólices
Promedio = de 5 a 6 ml de arenilla.
01/05/2023
Presión: 40 – 80 cm agua
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c. Germinativa
Hidátide
C. Cuticular QUISTE
C. Adventicia HIDATIDICO
(Fibrosa)
01/05/2023
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1.- Evitar diseminación
2.- Extirpar componentes del parasito
3.- Tratar la cavidad:
4.- Suprimir fistulas: biliar, bronquial.
5.- Control de hemorragia: intraoperatoria
6.- Tratar lesiones externas:
01/05/2023
TRATAMIENTO QUIRURGICO
I.- Abordaje Cx Convencional o Laparoscópico
a.- Tratamiento quirúrgico del quiste Hidátide: PAIR
b.- Tratamiento de la cavidad
- Cierre primario
- Taponamiento vital (Epiploplastia)
- Marsupialización
- Quistostomia con drenaje
- Capinotaje
- Cistoyeyunostomia Y de Roux
II.- Adordaje Percutáneo: PAIR y PAIR-PEVAC
III.- Cruentos o radical: Hepatectomia, etc.
01/05/2023
AISLAMIENTO CAMPO OPERATORIO HEPATICO
CIRUGIA CONVENCIONAL CIRUGIA

LAPAROSCOPICA
PRIMERO
AISLAR
01/05/2023
a.- TRATAMIENTO Qx. DEL QUISTE = PAIR

P = Punción AISLAR CON GASA Y ESCOBICIDA LA
A = Aspiración ZONA DE PUNCION PARA NO
I = Inyección 1 DISEMINAR
R = Reaspiracion
Escobocida: Cloruro o dextrosa
hipertónico, formol, alcohol, etc
01/05/2023
a.- TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD
01/05/2023
01/05/2023
II.- TRATAMIENTO PERCUTANEO – PAIR
• P unción del quiste bajo visión ultrasónica.

• A spiración del líquido hidatídico.
• I nyección del agente escobicida.
• R easpiración de la solución inyectada.
Este procedimiento se realiza en varias oportunidades.

No se retira la membrana germinativa
Se retira la aguja de punción
En quistes menores de 5 cms

01/05/2023
01/05/2023
TRATAMIENTO PERCUTANEO PAIR - PEVAC

Mayores de 6 cms
• Por punción a cavidad quística se introduce un catéter guiado,
dejar 24 – 48 – 72 hrs.
• Realizar cistografía a través del catéter para
visualizar cavidad y probables fistulas.
• Inyectar escobicida mantener 20 min.
• Se aspira volumen introducido y dejar catéter
Indicaciones:
Quistes tipo I y II.
Quiste tipo III  vesículas pequeñas y escasas
Contraindicaciones:
1.- Quistes tipo III con vesículas grandes y multiples
2.- Quistes tipos IV y V,
3.- Quistes  sospecha de comunicación biliar y estar infectados.
III.- CIRUGIA RADICAL O CRUENTO  NO

 PERIQUISTECTOMIA PARCIAL Costantini - Bourgeon - Rives
 PERIQUISTECTOMIA TOTAL Yovanovich - Bourgeon (1961)
 RESECCIONES HEPATICAS Bourgeon – Guntz (1956)
 RESECCION DE ADVENTICIA O PARENQUIMA HEPATICO  “MUY SANGRANTE”
01/05/2023
Complicaciones 1.- Albendazol oral 400 mg/día: 90 dias, o

Absceso 10 mg/Kgp, 5 días. previos a lcirugia
Apertura a vías biliares  Fistula biliar y continuar por 3 meses siguientes.
Apertura a cavidad peritoneal
Evacuación a tórax 2.- Mebendazol: 10 mg/ kp/24/:
Apertura a vena cava inferior 4 semanas antes de cirugía y
Compresión a conductos biliares 6 a 8 semanas post SOP
Compresión de vena porta
Apertura a víscera adyacente 3.- Epsiprantel o niclosamida
4.- Otros.
01/05/2023
COLECISTITITS
AGUDA
01/05/2023
Cólico vesicular o biliar: Dolor súbito e intenso que aparece

en hipocondrio derecho que puede irradiarse al hombro u
omoplato derecho. Mehora con relajante muscular liso, no
debe ser mas de seis horas.
01/05/2023
COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA
Dr. Guillermo Chavez Reyes

COLECISTITIS AGUA
Inflamación aguda de la Vesícula Biliar, atribuida a:

1.- Obstrucción del conducto cístico por litos (80 - 90%)
2.- Alitiasica (10 - 20% )
3.- Otras causas: isquemia, desordenes de motilidad, injuria
química directa, infecciones bacterias, protozoos, parásitos,
enfermedad colágeno, etc.
4.- Microrganismos cultivados identificados: E. coli, Klebsiella,
enterococos, Bacteroides fragilis, Pseudomonas, etc.

• Obstrucción intermitente en bacinete o C.

Pared vesicular
cístico  aumenta la presión intraluminal Distensión de la edematosa
+ bilis super saturada de colesterol vesícula
Conduc
estimulan respuesta inflamatoria. to
cístico
• Trauma intraluminal provocado por litos,
estimula síntesis de prostaglandinas Aumento en
la presión
intraluminal
I2-E2 que median respuesta inflamatoria
• La infección bacteriana entérica Lito impactado
en el saco de
secundaria ocurre en 20% de casos Hartman
• Vesícula biliar congestionada, el

engrosamiento de la pared por edema y Secreción de
Distensión de la fluidos
ulceración de la mucosa vesícula
Secreción de
Prostaglandina I2 y
E2

1. EDEMATOSA (2-4 días)

2. NECROTICA (3-5 días)
3. SUPURATIVA (7-10 días)
4. CRONICA

DIAGNOSTICO
Clínica: Dolor hipocondrio derecho y epigastrio (72-93%).
nauseas y vómitos.
signos locales: signo de Murphy, dolor o masa palpable
en CSD.
Signos sistémicos: Fiebre, PCR elevada, leucocitosis.
Imágenes: Ecografía ( Sensib. 91%; Espec; 96%

ECOGRAFIA: Sensibilidad 91% , especificidad de 96%.

Engrosamiento de la pared (≥ 5mm) (doble pared o con aire), signo Murphy
ecográfico positivo, longitud >10cm, diámetro anteroposterior >4cm.

ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
ECOGRAF
IA NO PU
EDE VER
AIRE
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
TAC: engrosamiento de la pared, estriación de grasa, líquido peri

vesicular, edema sub seroso, acentuación del contenido vesicular,
reforzamiento peri vesicular y mucoso.
Con contraste IV. Se se evalúa complicaciones (ej. absceso).
Gama grama con HIDA: Alta sensibles (80-90%) y específicos, sin
embargo, pero alto cost y no disponible
TRATAMIENTO: CIRUGIA DE EMERGENCIA

COLECISTITIS CRONICA
La colecistitis crónica: Causada por colecistitis aguda
repetitiva, mayoría son causados por cálculos biliares en la
vesícula biliar. Estos ataques llevan al engrosamiento de las
paredes de la vesícula biliar.  CIRUGÍA ELECTIVA

“Hipólito Unanue”
h off
A sc
ans ky
Rokit
o de
Se n

TRATAMIENTO DE COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA

1.- COLECISTOSTOMIA
2.- COLECISTECTOMIA: a.- LAPAROSCOPICA
b.- CONVENCIONAL

“Hipólito Unanue”
Irrigación de la vesícula y el colédoco:
Triángulo de Jean calot (1906)

“El cirujano debe trabajar por vista y
no por fe”
 Límite superior: Arteria cística
 Límite inferior: Conducto cístico
 Limite medial: Conducto hepático
común
Triangulo de Budde
 Límite superior: B. inferior hígado
 Límite inferior: Conducto cístico
 Límite medial: CHC




Federico Villarreal
“Un libro abierto es un

cerebro que habla;
cerrado, un amigo que espera;
olvidado, un alma
que perdona; destruido,
un corazón que llora”
proverbio hindú.
01/05/2023

Higado Patologia Quirugica Trasplante Hepatico: Dr. Guillermo Chávez Reyes

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Dr. Guillermo Chávez Reyes

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Celulas ITO: Almacena Vit. A

ACINO HEPATICO: son funciones metabólicas de hepatocitos

Lobulillo Clásico Lobulillo Portal Acino de Rappaport

Forma Hexagonal Triangular Romboidal

Límites 6 triadas portales 3 venas centrolobulillares 2 venas centrolobulillares y

Quistes Hepáticos Simples

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA HEPÁTICA (EPH)

Zoonosis producida por el estadio larvario de la tenia

Etiología de tenia adulta: Parasito

PATOLOGIA (FORMA INFESTACION) EN

Frecuente  países donde hay pastoreo y perros

 Altera órgano parasitado

La prueba de diagnóstico inmunológico debe ser sencilla, sensible, reproducible, y

IFI (Inmunofluorescencia Indirecta): Buena sensibilidad y especificidad, antígenos que

CLASIFICACION ECOGRAFICO DE GHARBI (1981)

ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

AISLAMIENTO CAMPO OPERATORIO HEPATICO

CIRUGIA CONVENCIONAL CIRUGIA

a.- TRATAMIENTO Qx. DEL QUISTE = PAIR

a.- TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD

II.- TRATAMIENTO PERCUTANEO – PAIR

• P unción del quiste bajo visión ultrasónica.

Este procedimiento se realiza en varias oportunidades.

En quistes menores de 5 cms

TRATAMIENTO PERCUTANEO PAIR - PEVAC

III.- CIRUGIA RADICAL O CRUENTO  NO

Complicaciones 1.- Albendazol oral 400 mg/día: 90 dias, o

Cólico vesicular o biliar: Dolor súbito e intenso que aparece

COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA

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Inflamación aguda de la Vesícula Biliar, atribuida a:

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• Obstrucción intermitente en bacinete o C.

• Vesícula biliar congestionada, el

Dr. Guillermo Chavez Reyes

1. EDEMATOSA (2-4 días)

Dr. Guillermo Chavez Reyes

Dr. Guillermo Chavez Reyes

ECOGRAFIA: Sensibilidad 91% , especificidad de 96%.

Dr. Guillermo Chavez Reyes

TAC: engrosamiento de la pared, estriación de grasa, líquido peri

TRATAMIENTO: CIRUGIA DE EMERGENCIA

Dr. Guillermo Chavez Reyes

Dr. Guillermo Chavez Reyes

TRATAMIENTO DE COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA

Dr. Guillermo Chavez Reyes

Irrigación de la vesícula y el colédoco:

Triángulo de Jean calot (1906)

Dr. Guillermo Chavez Reyes

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Dr. Guillermo Chavez Reyes

Dr. Guillermo Chavez Reyes

“Un libro abierto es un

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