HIPOTIROIDISMO

Internado Medicina Rural

Interno Cristóbal Salas Saavedra
Docente Dra. María Constanza Cancino.
Universidad Autónoma de Chile
Población Especial

Diagnóstico

Tratamiento

Conclusión
 HIPOTIROIDISMO
´´Enfermedad provocada por disminución de hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular’’

•Hipotiroidismo primario: 95%.

Subclínico: T4L normal.
Clínico: Niveles T4L bajo.

•Hipotiroidismo central: 5%.

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 Epidemiología
Otros países
• Prevalencia 2-4.6% , con 0.3% clínico y 4-
3% subclínico. H:M =1:10

ENS 2009-2010:
• Prevalencia TSH elevada: 19.4%, 21-5% M
y 17.3% H.
• Aumento con la edad: 31-3% en >65 años.
• HipoTiroidismo: 2.2% del total.

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 Morfología
• Forma de H, 2 lóbulos e itsmo.
• Color gris rosado
• Consistencia intermedia-firme
• Peso: 20 a 30 grs

Brunicardi, C. (2015). Principios de cirugía Schwartz. 10 ed. Mexico, México: Mc Graw Hill 2015
Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B. and Mattox, K. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. 20th ed. Elsevier
 Fisiología tiroidea

Retroalimentación negativa: incremento Mecanismo autoregulador

periférico de T3 y T4, O conversión en hipófisis -Bajo consumo I: sintetiza más T3, aumentando eficiencia.
de T4 en T3, inhibe TSH directamente, y también -Exceso de I: suprime transporte, la generación de peróxido, y síntesis de hormonas.
de TRH. Otros: Adrenalina, y hCG, aumentan producción T3 y T4 .
Glucocorticoides inhiben producción.

Brunicardi, C. (2015). Principios de cirugía Schwartz. 10 ed. Mexico, México: Mc Graw Hill 2015
Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B. and Mattox, K. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. 20th ed. Elsevier
Brunicardi, C. (2015). Principios de cirugía Schwartz. 10 ed. Mexico, México: Mc Graw Hill 2015
 Pruebas de Función Tiroidea
•TSH
Parámetros Valores normales Adulto Alta sensibilidad: no depende de procesos extratiroideos ni proteínas
transportadoras de T3 y T4.
TSH 0,4-4,5 uU/ml
• Triyodotironina y Tiroxina.
T4 total 4,5-12 ug/dl Más del 99,95% de T4 y 99,5% de T3 unidas a proteínas en sangre.
Globulina fijadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR)o fijadora de
T3 Total 80-180 ng/dl tiroxina, albúmina y lipoproteínas
T4: el 75% está unido a TBG, el 10% a TTR, el 12% a albúmina.El 02 %
T4L 0,7-1,8 ng/dl está libre en suero.
T3: el 80% está unido a TBG, el 5% a TTR y el 15% a albúmina y
T3L 0,2-0,5 ng/dl lipoproteínas. Aproximadamente el 0.5 % está libre en suero.

Tiroglobulina 3-40 ug/lt •Calcitonina

No se recomienda medir a menos de sospecha de Neoplasia endocrina
Anticuerpo TPO Hasta 34 ng/ml múltiple o Carcinoma medular aislado.

•Anticuerpos Tiroideos
Anti Tg Hasta 40 ng/ml Ig estimulante de tiroides, Ac antimicrosomicos, y antiperóxidasa.
Enf. Graves y tiroiditis Hashimoto.
Importancia ante sospecha.

Ballcels. 2010. La clínica y el laboratorio. 21° edición. Editorial ElSevier

Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B. and Mattox, K. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. 20th ed. Elsevier.
 Causas de HT
HT Subclinico: ↑TSH con HT normales.
• Tiroiditis Hashimoto
• Tratamiento con I131
• Tiroidectomía
Primarias • Tiroiditis subaguda
• Fármacos :
Amiodarona , litio

Secundaria • Tumor hipófisis

• Resección o ablación
s hipofisaria Riesgo de progresión:
•Nivel de TSH >10 mUL/l
•Ac. TPO (+)
• Edad avanzada
• Sexo femenino, embarazada.
• Insuficiencia hipotálamo
Terciarias • Resistencia hormonas
tiroideas

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 Signos y Síntomas
Severidad/Sensibilidad a la hormona/ Duración/Edad

Anamnesis

Examen físico general

Examen físico segmentario

Marin S. 2017. Clinical manifestions of hypothyroidism. UpToDate

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 Población especial
Adulto Mayor
• Prevalencia hasta 30%
• Envejecimiento vs Hipotiroidismo:
-Fatiga
-Constipación
-Intolerancia al frío
-Rigidez muscular y articular
-Enlentecimiento fisico y mental.

• Signos atípicos: ascitis, derrame pleural o pericárdico, disnea, apnea del sueño,
HTA.
• Casos avanzados: dificultad en la marcha, visión borrosa, diplopía, tinitus,
pérdida auditiva.
• Demencia puede revertir si es a causa de hipotiroidismo. Cretinismo endémico:
*HipoT subclinico se asocia a menor morbilidad y mortalidad en > de 75. por carencia intrauterina
de I, alt. neurológica,
detención crecimiento y
Embarazadas: retraso mental
• HT clínico de 0.6 y Subclínico 35%.
• A las 36s de EG: producción fetal normal de T4L y TSH.
• Aborto espontaneo, SHE, mortinato, parto prematuro, hemorragia postparto.
MINSAL. •Guía
Desarrollo
clinica AUGE.yHiporitoidismo
maduración del SNC-
en personas CI de 7 ptos mas bajo que eutiroideos.
de 15
años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 EXAMEN INICIAL: TSH
•Normal en Hospitalizados 0.1-20mlU/L.
•Severamente enfermos TSH aumenta.
•Muestra debe tomarse AM y antes de la
toma de levotiroxina.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN
•Embarazo (con o sin tratamiento).
Antecedentes cáncer tiroideo.
Adulto mayor con alto riesgo
cardiovascular.
Cardiopatía coronaria conocida
asociada.
Insuficiencia cardíaca de base.
Sospecha hipotiroidismo 2rio.
•Mantención TSH elevada pese a terapia
en 2 controles.
•Sospecha clínica o de laboratorio de
hipotiroidismo severo.
• Nódulo palpable.
• Bocio persistente.
• Uso de amiodarona o litio

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15

años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
 Tratamiento
•Objetivos
•TSH 1-3mUI/L
-AM y/o RCV: dosis baja: TSH 3-6.mUI/L
•Antec. De Ca: TSH baja según especialista.
•Embarazo: dosis mayores en 30-50%- Objetivo :
•TSH <2.5mlU/ L 1er trimestre.
•TSH <3mlU/L 2do y 3er trimestre

Control TSH y T4L

6-8 semanas.
Levotiroxina
4-6Semnas en AM y embarazo.

•Ingesta en ayuna
•Separar de otros fcos.
•Auemtar dosis en embarazo o ACO o TRH.
•Evitar cambios de marca.
•Dosis menores y progresivas en AM.
•Absorción optima requiere ayuno de 30 minutos o mas.
•Evitar concomitante fibras, soya, colestiramina, sucralfato, hidróxido
de Al, Fe, Ca.
•El aumento del pH gástrico disminuye su absorción: omeprazol,
gastritis crónica atrófica, infección por H. pylori.

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15

años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
Hipotiroidismo Subclínico

MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años y más, Subsecretaria de salud pública. 2013.
Townsend, C., Beauchamp, R., Evers, B. and Mattox, K. (2017). Sabiston. Tratado de cirugía. 20th ed. Elsevier.
Conclusión
• Alta prevalencia en Chile, 1 de 5 personas tiene TSH elevada.
• Siempre buscar comorbilidades y fármacos que induzcan esta alza, y volver
a controlar.
• La mayoría de los pacientes se puede manejar en APS con levotiroxina,
ajustando dosis según niveles de TSH.
• Asegurarse que el paciente comprenda como tomar el medicamento y que
es un tratamiento de por vida.
• Objetivos según edad, embarazo y comorbilidades
• Un bajo porcentaje con HT subclínico evolución a clínico en corto plazo,
considerar otros factores y reevaluar.
Bibliografía
• MINSAL. Guía clinica AUGE. Hiporitoidismo en personas de 15 años
y más, Subsecretaria de salud pública. 2013Townsend, C.,
Beauchamp, R., Evers, B. and Mattox, K. (2017). Sabiston. Tratado
de cirugía. 20th ed. Elsevier.
• Brunicardi, C. Principios de cirugía Schwartz. 10 ed. Mexico,
México: Mc Graw Hill 2015. 2069 p.
• Uptodate. Douglas S.Treatment multinodular toxic goitter and toxic
adenoma. 2017
 Caso Clínico

• Mujer de 31 años, asintomática, acude al CESFAM en su medico de

cabecera para realizar chequeo médico pre –embarazo, se le realizan
varios exámenes en los que aparece.
• TSH 8.8uUL/ml (0.3-4-2) T4L 1.25ng/dL (0.93 -1.7).
• Médico decide repetir la función tiroidea dando en un segundo examen
TSH 9.1, T4L 1.1, AcTPO +++ .
• ¿Tiene indicación de tratamiento? ¿Con que dosis iniciamos?
 Caso Clínico
• Se inicia Levotiroxina 50mcg y control en 6 semanas. (Como normas del ministerio).
• Vuelve a las 6 semanas, refiere palpitaciones y temblor fino.
• Se realiza laboratorio:
• TSH 0.001uUI/ml (0.3-4.2)
• T4L 2.1ng/dL (0.93-1.7)
• Revisamos lo que esta tomando, con anamnesis, y estaba tomando 100mcg.

Recomendación: siempre asegurarse de que el paciente este tomando con las indicaciones adecuadas.
• Se le vuelve a indicar la dosis, ahora pidiéndole la consuma de manera correcta, de 50mcg/día.
• Control a las 6 semanas TSH es 1.7uUI/mL.
• A los 6 meses se cita a control y se encuentra embarazada, con embarazo de 8 semanas. Entonces TSH
es de 8.8uUI/ml (0.3-4.2) tomando LT4 50mcg.
 Caso Clínico
Año 2011- Si paciente se embaraza aumentar dosis 25-30%. Método:
-Dos días tomar doble dosis.
-Media dosis extra durante 4 días.
-Subir dosis diaria 25-30%.

Se ajusta a LT4 50mcg al promedio de 64mcg/dia:

-1.5 tabletas Lun- Jue
-1 Tableta Vie- Dgo.
• Control a las 4 semanas- embarazo 12 semanas: TSH 1 uUI/ml (0.3-4.2) .
• Se deriva a endocrinólogo.
• Indicar tomar separado a sulfato ferroso indicado en control prenatal o de otras vitaminas.