Criterios de Apoyo Ventilatorio

CRITERIOS DE APOYO VENTILATORIO
¿CUÁNDO ES EL MOMENTO IDEAL?

DR. ERICK ODIN GÓMEZ MENDOZA
INTRODUCCIÓN
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
• 2016 SAFE LUNG: Estudio internacional multicentrico,
prospectivo en 29,000 pacientes en 50 países
• Principales resultados:
– El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) no
fue identificado por médicos de primer contacto en el
40% de los casos
– Sugiere retraso en la instalación de tratamiento,
principalmente ventilación mecánica
• Formal Guidelines: management of acute respiratory distress
síndrome. Papazian et al. Ann. Intensive Care (2019)9:69
INTRODUCCIÓN
• RETO:
• Necesidad de capacitación:
– Manejo y vigilancia clínica
– Opciones de tratamiento en oxigenoterapia
– Detección oportuna de complicaciones
– Proponer y otorgar manejo oportuno
• Médicos auxiliares no habituados al manejo
de pacientes con falla respiratoria aguda
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA
• El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA) es una enfermedad pulmonar inflamatoria
y difusa que condiciona incremento de la
permeabilidad vascular, peso pulmonar,
disminución del parénquima pulmonar aereado,
hipoxemia, infiltrados pulmonares bilaterales,
incremento del espacio muerto y cortocircuito
intrapulmonar, así como disminución en la
distensibilidad pulmonar
• Med Int Méx. 2018 julio-agosto;34(4):594-600.
AGUDA (SDRA)
• Clasificación de Berlín:
– Tiempo de inicio: Una semana después del factor
desencadenante, nuevo evento o deterioro respiratorio
– Radiografía de tórax o tomografía axial computada:
Opacidades bilaterales que no se explican por derrame,
atelectasias lobares o nódulos
– Origen del edema: No hay explicación completa por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos. Se
necesita una evaluación objetiva para descartar edema
hidrostático (como ecocardiografía)
AGUDA (SDRA)
• Clasificación de Berlín:
– Emplea la relación PaO2 / FiO2
LEVE MODERADA SEVERA
>200 y < 300 mmHg >100 y < 200 mmHg < 100 mmHg

SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
• La clasificación permite instaurar distintas
modalidades de tratamiento
• Individualizadas
• Para ello es necesario un seguimiento estrecho de la
evolución del paciente
• Métodos invasivos (gasometría arterial): PaO2/FiO2
• Métodos no invasivos: relación SpO2 / FiO2 como
sustituto de la PaO2/FiO2
• Ventajas SpO2/FiO2:
– No invasivo
– Evita complicaciones relacionadas con la punción
arterial (hematomas, pseudoaneurismas, trombosis,
lesión neurológica)
– Ahorra consumo de reactivos
– Fácil de obtener (oxímetro de pulso)
– Medición continua
• Desventaja: No sustituye gases arteriales
– Correlación de PaO2/FiO2 vs PaO2/FiO2 para monitoreo de la
oxigenación en pacientes con trauma de tórax. Venegas et al.
MedCrit 2018;32(4):201-207
• Existe una buena correlación entre SpO2/FiO2
y la PaO2/FiO2 (90%)
• Ayuda a la toma de decisiones
PaO2/FiO2 >300 200 150 <100
SpO2/FiO2 315 235 190 150
• Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients

with acute respiratory illness during the COVID-19 pandemic. Leasa et
al. CritCare (2021)25:22
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
• Oxigenoterapia: tratamiento de primera línea

• Administración de oxígeno:
– Invasiva
– No invasiva:
• Sistemas de bajo flujo (Cánulas nasales convencionales,
mascarilla simple, mascarilla bolsa reservorio
• Sistemas de alto flujo (CNAF, CPAP, BiPAP, VNI)
• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria
aguda. Masclans et al. Med Intensiva 2015;39(8):505-515
OXIGENOTERAPIA NO INVASIVA
• Sistemas de bajo flujo:
• Útiles en el manejo inicial
• No satisface todas las necesidades inspiratorias
• Limitación del flujo de oxígeno a 15 lt/min (dilución
del oxígeno administrado con el aire ambiente
condicionado por el pico de flujo inspiratorio)
• Condiciones de temperatura y humedad no ideales
• Insuficiente en SDRA grave por flujo insuficiente (PFI)
– Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Masclans et al.
Med Intensiva 2015;39(8):505-515
OXIGENOTERAPIA NO INVASIVA
• Sistemas de alto flujo:
– Administra mayor concentración de oxígeno
– Aporta cierta presurización a la vía aérea (efecto CPAP-
like: cierto reclutamiento alveolar)
– Supera la necesidad del pico de flujo inspiratorio en
SDRA moderado y en algunas ocasiones en el grave
– Disminuye el espacio muerto
• A rationale for use of high flow nasal cannula for select patients with suspected
o confirmed severe acute respiratory suncrome coronavirus-2 infection.
Suffredini er al. Journal of intensive Care Medicine, 2021, vol. 36(1) 9-17
OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO
• Disminuye la dilución de oxígeno administrado

• Condiciones de temperatura y humedad ideales
• Disminuye la resistencia de la vía aérea
• Mejora el transporte mucociliar
• Disminuye el esfuerzo respiratorio
• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria

aguda. Masclans et al. Med Intensiva 2015;39(8):505-515
• Se evidencia un fracaso de OAF en un 30%
• Un estudio encontró que solo 10% pacientes
con SDRA moderada-grave requirió VMI vs
30% mascarilla convencional
• Resumen:
– Mejora disnea, hipoxemia, reduce secreciones y
necesidad de ventilación mecánica
• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia
respiratoria aguda. Masclans et al. Med Intensiva 2015;39(8):505-
515
• IMPORTANTE CONSIDERAR SELECCIÓN DE PACIENTES:
Evitar retraso de la VMI
• Seguimiento y vigilancia continua
• Existen predictores de fallo de OAF en las primeras 12
horas
– Persistencia de taquipnea
– Disociación toraco-abdominal
– Sin mejoría de la hipoxemia
• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda.

Masclans et al. Med Intensiva 2015;39(8):505-515
SEGUIMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE
INTUBACIÓN EN OAF
• Factores predictores:
– Indice de ROX: Riesgo de intubación
– Debe evaluarse a las 2, 6 y 12 horas
SpO2/FiO2= <4.88
FR
• A rationale for use of high flow nasal cannula for select patients with suspected o
confirmed severe acute respiratory suncrome coronavirus-2 infection. Suffredini er al.
Journal of intensive Care Medicine, 2021, vol. 36(1) 9-17
INTUBACIÓN EN OAF
• Indice de Rox modificado: Valor predictivo de
fallo de OAF
• Fallo a OAF: <4
(Indice de Rox) X 100

FC
INTUBACIÓN EN OAF
INTUBACIÓN EN OAF
SEGUIMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE RIESGO
DE INTUBACIÓN EN OAF
OXIGENOTERAPIA EN SDRA
• Justificación del no uso de OAF:
– Riesgo elevado de infección en personal de salud
– 9-17% de afectados por COVID-19 es personal de
salud
– En Italia 11.4% de personal de salud que trabajó
en áreas de procedimientos generadores de
aerosoles dio positivo a COVID-19 en un periodo
de observación de 2.5 meses
– Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients with acute
respiratory illness during the COVID-19 pandemic. Leasa et al. CritCare (2021)25:22
DISPERSIÓN PARTICULAS EN OAF
RECOMENDACIONES
• Vigilancia constante de la SpO2/FiO2
(individualizar)
• Pacientes con SDRA leve continuar con
oxigenoterapia de bajo flujo
• Pacientes con SDRA moderada considerar uso
de OAF
• Pacientes con SDRA severo sin respuesta a
OAF: Apoyo mecánico ventilatorio temprano
RECOMENDACIONES
• Paciente con neumonía grave (marcadores de
severidad: Dimero D, Ferritina, PCR, DHL, CPK
elevadas, linfopenia < 1000) considerar OAF
• Pacientes con deterioro neurológico, choque
con necesidad de aminas, falla multiorgánica,
abundantes secreciones acompañadas de
hipoxemia y acidosis severa no son candidatos
a OAF y se recomienda intubación temprana.
RECOMENDACIONES
• Candidato a OAF:
– Paciente cooperador
– Sólo con falla respiratoria
– No requiere intubación inmediata
• Pacientes con SpO2/FiO2 menor de 150
realizar gasometría para corroborar SDRA
severo mediante PaO2/FiO2
RECOMENDACIONES
• CANULAS NASALES DE ALTO FLUJO
• Confortable y bien tolerado comparado con

sistemas de bajo flujo y otros de alto flujo
(VNI)
• A rationale for use of high flow nasal cannula for select patients with
suspected o confirmed severe acute respiratory suncrome coronavirus-
2 infection. Suffredini er al. Journal of intensive Care Medicine, 2021,
vol. 36(1) 9-17
GRACIAS

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¿CUÁNDO ES EL MOMENTO IDEAL?

LEVE MODERADA SEVERA

• Med Int Méx. 2018 julio-agosto;34(4):594-600.

SpO2/FiO2 315 235 190 150

• Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients

• Oxigenoterapia: tratamiento de primera línea

• Disminuye la dilución de oxígeno administrado

• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria

• Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda.

(Indice de Rox) X 100

• CANULAS NASALES DE ALTO FLUJO

• Confortable y bien tolerado comparado con

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