HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN GENERAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN GENERAL
DEFINICIONES

Según el sitio de origen pueden ser altas o bajas:

 HDA: producida desde la faringe hasta el ángulo

duodenoyeyunal (o de Treitz).
 HDB: producida desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el
ano.
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DEFINICIONES

Hematemesis: Pérdida de sangre con el vómito.

Melena. La materia fecale es negra o alquitranada,

frecuentemente mal oliente.
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DEFINICIONES

Enterorragia: Indica una hemorragia de origen intestinal

sin especificar su lugar de origen.
Hematoquesia: es la eliminacion por el ano de sangre roja,
originado por sangrados en sectores distales del tubo
digestivo.
Proctorragia: es sangre rutilante, roja, no mezclada
con materias fecales.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA

Se sospecha por la anemia, sin sintomatología local de su

causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia
endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía.
Las causas más frecuentes con falta de sintomatología o escasa
se encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon
derecho (ciego). El estudio del intestino delgado puede ser
necesario ante la negatividad de encontrar patologías más
frecuentes.
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CUANTIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Clasificacion de la American College of Surgery:
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ANAMNESIS

Edad
Antecedentes de cirrosis, ulcera gd, anticoagulacion,
corticoides, AINES, alcoholismo, vomitos (Mallory-Weiss)
(HDA), enfermedades del colon, diverticulos (HDB).
Dolor abdominal
Cambios en el ritmo evacuatorio
Perdida de peso
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EXAMEN FISICO

Signos vitales
Posición del paciente: posicion de pie hemorragia leve, si de posicion
decubito pasa a sentado o de pie esta mareado, es moderada. Si el
decubito es obligado es grave.
Palidez de piel y mucosas
Relleno capilar
Sudoracion fria
Cambios en el estado de consciencia
Ascitis, hepatoesplenomegalia, circulacion colateral
Inspeccion del ano y tacto rectal
Diuresis
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LABORATORIO

Hematocrito: cuando la hemorragia es reciente disminuye la

volemia pero no el hematocrito, cuando se hace reposicion de
liquidos empieza notarse la perdida de sangre.
Hemoglobina: transfundir si es menor a 7 g/dl.
Grupo ABO y factor RH.
Urea y creatinina
Ionograma
Hepatograma y coagulograma.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Se manifiesta con
hematemesis o
melenas.
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EROSIONES DE LA MUCOSA GASTRICA
Suelen producirse por el consumo de AINES, alcohol y
estrés. Generalmente resuelven con tratamiento medico.
Solo hay compromiso de la mucosa.
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SINDROME DE MALLORY WEISS
Se trata de una lesion traumatica penetrante que afecta
longitudinalmente el esofago producido por el aumento de la
presion abdominal, generalmente por vomitos.
En el 90% de los casos es una hematemesis limitada.
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LESION DE DIEULAFOY
Se describe como una lesión originada en un vaso arterial de
calibre importante, muy superficial, comprimiendo la mucosa
cuya erosión lleva a la hemorragia. Generalmente es una ulcera
pequeña rodeada de mucosa normal. Mas frecuente en el
cuerpo del estomago. La hemorragia generalmente es masiva y
recurrente.
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ESOFAGITIS

El reflujo gastroesofagico produce laceraciones y lesiones de la

mucosa que sangran. Generalmente de autolimitan ayudadas
con tratamiento medico.
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LESIONES VASCULARES
 Hemangiomas: generalmente son cavernosos, submucosos, se
reconocen por color rojo-azul.

 Ectasias vasculares en antro gastrico (estomago en sandia):

estrias congestivas rojas presentes en el antro de forma radiada
desde el orificio pilorico. La patogenia se desconoce. No tiene
tratamiento especifico. Sospechar en mujeres de edad avanzada
con anemia cronica.
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TRATAMIENTO
El objetivo es reponer la volemia y estabilizar al paciente para poder realizar
procedimientos diagnosticos que permitan el tratamiento mas apropiado
(medico, endoscopico o quirurgico) con el fin de detener la hemorragia y
evitar la recidiva.
 Colocacion de 2 vias venosas perifericas. Extraer muestras de sangre para
laboratorio completo y agrupar al paciente.
 Colocacion de sonda nasogastrica, para evaluar el ritmo de la hemorragia,
lavar y aspirar el estomago, preparandolo para el estudio endoscopico.
 Colocacion de sonda vesical para control de diuresis.
 La reanimacion se inicia con 2000 ml de cristaloides y evaluar necesidad de
transfusion.
 Omeprazol 80 mg en bolo inicial y luego infusion continua a altas dosis por un
periodo de 72 hs y luego si la VEDA demuestra cese del sangrado se roa a via
oral una dosis cada 12 hs.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopía es el procedimiento más útil para el

diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las hemorragias
digestivas altas.
Idealmente realizarla en las primeras 24 hs.
Frente al fracaso endoscopico o con elevado riesgo quirurgico se
puede realizar una arteriografia del tronco celiaco y
mesesntericas.
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ULCERA GASTRODUODENAL

Clasificación de Forrest
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INDICACIONES DE CIRUGIA DE URGENCIA

 Hemorragia que no compenso después de la reanimacion

inicial y la transfusión de mas de 4 U en 24 hs.
 Hemorragia persistente que requiere tranfusiones de 2 u por dia
durante mas de 4 dias.
 Hemorragia masiva con debito mayor a 1500 ml en 24 hs
 Falla de tratamiento endoscopico luego de dos intentos
 Sangrado inaccesible por via endoscopica

Procedimientos: hemostasia de la ulcera, hemostasia combinada

con vagotomia, reseccion gastrica.
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VARICIAL
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICIAL
Dentro de las causas de hipertension portal, la cirrosis hepatica
representa un 75 % de los casos.
Solo una tercera o cuarta parte de los cirroticos con varices
sangran, la probabilidad es mayor en la enfermedad hepatica
avanzada, una presion diferencial mayor a 12 mm Hg y los
portadores de varices grandes.
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VARICEAL
TRATAMIENTO
 Reanimacion + ceftriaxona o quinolonas según resistencia hospitalaria.

El sangrado varicial agrava la encefalopatia al aumentar el nitrogeno en

la flora intestinal y se previene con la administracion de:
 Enemas, neomicina (antibiotico de accion local), lactulosa (25 ml/ 12
hs) hasta producir 2-3 deposiciones diarias.
 El tratamiento hemostatico primario consiste en administrar farmacos
que disminuyan la presion portal: octreotide o vasopresina o
somatostatina o terlipresina).
 La VEDA de urgencia debe realizarse en las proximas 12 hs, luego de 72
hs la posibilidad de detectar el origen del sangrado disminuye. En un
10% de los casos no se logra controlar la hemorragia o presentan
recivida precoz (dentro de los primeros seis dias), si el paciente esta
HDE se puede efectuar segunda endoscopia.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
TRATAMIENTO
Si no se cuenta con disponibilidad de Endoscopia o esta fracaso
se puede utilizar de forma temporaria un balon de Sengstaken-
Blakemore.
Frente al fracaso de los procedimientos anteriores se puede
realizar una anastomosis portosistemica intrahepatica
trasnyugular (TIPS), se emplea principalmente para paciente
con mala funcion hepatica y alto riesgo quirurgico que
continuan sangrando a pesar de un tratamiento endoscopico o
en pacientes con indicacion de trasplante hepatico para
prevenir un nuevo episodio mientras se encuentran en lista de
espera.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
PREVENCION DE UNA NUEVA HEMORRAGIA

 Pacientes muy graves o con sangrado recurrente, ascitis

refractaria, antecedentes de PBE, sindrome hepatorrenal,
hiponatremia severa o encefalopatia hepatica se deben
evaluar de forma rapida para trasplante.
 Pacientes con buena funcion hepatica sin otra
complicacion: betabloqueantes + ligadura endoscopica
con bandas elasticas.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
La causa mas común de hemorragia digestiva baja son las
hemorroides que generalmente producen hemorragias
leves.
El 90% de los sangrados se detienen espontáneamente.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
Perdida de peso, cambios en el ritmo evacuatorio.
Masas a la palpacion.
Descartar HDA con endoscopia digestiva alta o colocacion de
sonda nasogastrica para aspiracion y observacion de que no hay
sangrado
Tacto rectal

Perdidas menores a 200 ml no provocan alteraciones significativas,

perdidas que alcalzan los 800 ml generan aumento de la FC y
descenso de la TA, perdidas de 1500 ml generan fatiga, palidez,
palpitaciones, disnea, hipotension y shock.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
METODOLOGIA DE ESTUDIO
 Anoscopia para detectar hemorroides, fisuras, traumatismo rectal y
descartar sangrado activo loca.
 Rectosigmoideoscopia permite estudiar los ultimos 25 cm del
colon.
 Colonoscopia
 Centellograma con tecnesio 99 que detecta perdidas de 0.1 ml /
min. Es mas sensible pero menos especifico que la angiografia.
 Angiografia de tronco celiaco y ambas mesentericas detecta
perdidas mayores a 0,5 ml / min (Diagnostico y tto porque permite
la adm selectiva intraarterial de vasoconstrictores o embolizacion.
 Angio TC rango de sangrado que permite su deteccion es menor a
0.3 ml / min
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
En el caso de que la hemorragia se detenga
espontáneamente se estudiara de forma ambulatoria.
 Tratamiento endoscopico
 Tratamiento endovascular mediante hemostasia directa
por embolizacion o indirecta con infusion de drogas
vasoactivas. Se ofrece a pacientes muy comprometidos
con riesgo operatorio y en los cuales retrasar la cirugia
permite adecuar condiciones (sangre, equipo quirurgico y
quirofano).
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Tratamiento quirurgico
Lo mereceden de inmediato quienes presentan sangrado
exanguinante y en forma mediata aquellos cuya
hemorragia persiste o se reitera.
Si se conoce la ubicación de la lesion sangrante  reseccion
segmentaria, polipectomia y hemorroidectomia. Si no se
conoce la ubicación de la lesion sangrante  resecciones
a ciegas basados en fundamentos de frecuencia. Las
angiodisplasias asientan en colon proximal y los
diverticulos en el distal.
 BIBLIOGRAFIA

 Ferraina, P. (2021). Cirugia de Michans . Buenos Aires:

Editorial El Ateneo.
 Galindo, F. (2009). Hemorragia digestiva alta . Sociedad
Argentina de Cirugia Digestiva .
 Gimenez, M. E. (2018). Cirugia Fundamentos para la
practica clinico quirurgica . Buenos Aires: Editorial
medica panamericana .
MUCHAS GRACIAS!!