Historia Clínica

INTRODUCION A LA
ENFERMERIA
HISTORIA CLINICA
LA HISTORIA CLINICA ES UN
DOCUMENTO O INSTRUMENTO
DONDE CONSTA EN FORMA
METÓDICA, ORDENADA Y
DETALLADA LA NARRACIÓN DE LOS
SUCESOS Y PRÁCTICAS
REALIZADAS POR EL EQUIPO
MÉDICO, EN LA ASISTENCIA DE UN
PACIENTE EN UNA INSTITUCIÓN DE
GESTIÓN PÚBLICA O PRIVADA,
DESDE SU INGRESO HASTA EL ALTA.
 Concretamente, el art. 12 de la ley 26529 sobre Derechos del
Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones
de la Salud establece:
 ¨ARTICULO 12. Definición y alcance. A los efectos de esta ley,
entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud¨.
La HesteeESregulado por la
ley 26529 ,sancionada en el
año 2009, y definida como
“documento obligatorio,
cronológico, foliado y
completo, en el que conste
toda actuación realizada al ESTE DOCUMENTO TIENE
paciente, por profesionales UNA VALIDEZ LEGAL DE
y auxiliares de salud”
10 AÑOS.
Forma de registro
 Puede ser confeccionado en formato de papel o digital

 La HC en formato de papel debe tener un orden cronológico, sin espacios
entre los registros, ni enmendaduras. Ante algún error en la escritura se
debe hacer una salvedad con la firma y sello del profesional responsable.
 El soporte digital permite la transmisión a cualquier lugar sin problemas de
lectura e interpretación.
 LA CONFECCIÓN DE L HC DEBE SUJETARSE A 4 PRINCIPIOS:
INTEGRIDAD: LA HC ES UN DOCUMENTO DE ELABORACIÓN

PROGRESIVA Y DEBE CONSTAR DE TODAS SUS PARTES. SIEMPRE DEBE
FIGURAR FECHA, FIRMA Y SELLO DEL PROFESSIONAL ACTUANTE.
UNICIDAD: LA HC ES DE CARÁCTER ÚNICO EN LOS
ESTABLECIMIENTOS, IDENTIFICADA POR NÚMEROS ÚNICOS E
IRREPETIBLES.
INVIOLABILIDAD: LA HC ES INVIOLABLE, LA RESPONSABILIDAD Y
CUSTODIA RECAE SOBRE LAS INSTITUCIONES DE SALUD Y LOS
PROFESIONALES.
CONFIDENCIALIDAD: NO DEBEN ACCEDER A LA HC PERSONAL NO
AUTORIZADO Y QUEEN'S TIENEN ACCESO NO DEBEN DIVULGAR LA
INFORMACIÓN QUE ALLÍ CONSTA.
Contenidos de la HC
 Fecha en cada uno de los asientos realizados, en orden cronológico, con la
identificación del profesional que lo realiza.
 Datos del paciente, familiares y/o representantes legales.
 Antecedentes médicos y sanitarios relevantes del paciente.
 Registros claros y precisos de los profesionales y auxiliares. ( indicaciones
médicas, registros de enfermería, hoja de balance, foja quirúrgica, epicrisis,
interconsultas, estudios complementarios, etc.)
 Consentimientos informados en casos en que fuesen necesarios.
Funciones de la HC
Función jurídica : documento legal
que puede servir de defensa del
Función médica : los datos y profesional que actuaron conforme a
registros que figuran en la HC los requerimientos de su profesión o
permiten evaluar tratamientos y bien como prueba para la víctima,
criterios, por los distintos acreditando inobservancia de las
profesionales que pueden intervenir reglas de una buena práctica.
en la atención del paciente.
Función académica y científica :

con autorización del paciente, la HC
Función estadística : los datos en
es una fuente valiosa de información
las HC aportan información valiosa
para estudios de diversas patologías
para elaborar políticas sanitarias.
y eficacia en determinados
tratamientos.
¿PORQUE SE DEBE GUARDAR LA HISTORIA
CLÍNICA DEL PACIENTE LUEGO DE SU EGRESO?
 Porque esa documentación médica se puede necesitar para el dictado de programas
específicos de enseñanza, investigación y educación en el área médica o de enfermería de ese
centro asistencial.
 Porque puede servir en tratamientos adicionales o ante cualquier otra nueva enfermedad
que requiera un estudio de los antecedentes patológicos del paciente.
 Porque es un testimonio escrito de la atención brindada al paciente por parte del equipo de
salud que lo atendió durante el período en que permaneció internado, que se convierte en
una prueba de valor legal para demostrar la naturaleza de la patología padecida y la calidad
del tratamiento recibido.
 LA PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL ES A LOS 3
AÑOS.
MARCO LEGAL
 Constitución Nacional Art. 42: Derecho a la Salud. Art. 43: Habeas Data (La ley de protección de datos
personales o hábeas data te protege si tus datos de identidad, de salud o de crédito son usados sin tu
consentimiento)
 Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería (Nacional)
 Ley 26.529 - Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.
 Ley 12501 de Ejercicio de la Enfermería (Provincia de Santa Fe).
 Código de ética de los profesionales de enfermería.(LAS SANCIONES POR TRANSGRESION DEL

CODIGO DE ETICA, SON APLICADAS POR COLEGIO DE ENFERMERIA)
¿A quién pertenece la
historia clínica?
LA HISTORIA CLÍNICA LE PERTENECE
AL PACIENTE!
(Y a falta de este, su cónyuge, herederos forzosos,
o representante legal)
Art. 42 Constitución Nacional. Derecho a la Salud
Art. 43 Constitución Nacional. Habeas Data
Art. 14 Ley 26529 .Titularidad de la Historia Clínica
 El paciente es el titular de la historia clínica.
 A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la

misma.
 La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48)

horas de solicitada.
¿QUÉ ES UN REGISTRO DE ENFERMERÍA?
 Es la documentación escrita completa, exacta de los

acontecimientos, las necesidades, asistencias al paciente y los
resultados de las actuaciones de enfermería.
 Los registros de enfermería son, junto con otros documentos,
parte integrante de la HISTORIA CLÍNICA del paciente.
 ES ADEMAS UN MEDIOS DE COMUNICACIÓN CON
LOS DEMAS INTEGRANTES DEL EQUITO DE SALUD
 Los registros de enfermería son, junto con otros documentos,
parte integrante de la HISTORIA CLÍNICA del paciente.
¿QUÉ FINALIDADES
CREEN QUE PUEDE
TENER UN REGISTRO DE
ENFERMERÍA?
 POR SER PARTE DE LA HISTORIA CLINICA TIENE LAS
MISMA FINALIDADES
¨Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido al
aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable contar
con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y
oportuno¨.
Un buen registro puede ser una herramienta atenuante o esclarecedora de lo que
sucedió.
Por ello, permite:
 identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado
 analizar la oportunidad de la atención
 realizar la vigilancia de enfermería
 hacer un análisis frente a los problemas legales originados
¿Qué debe contener un registro de
enfermería?
•Identificación del paciente
•Observaciones realizadas
•Cuidados y procedimientos realizados
• Medicamentos administrados
• Estudios y prácticas realizadas
•Indicaciones del médico a cargo
la Historia Clínica, los Registros de
Enfermería deberán TENER:
 NOMBRE: Ser perfectamente identificables, cada epígrafe será completado por el profesional
actuante.
 Tener una relación ordenada, detallada y cronológica (DÍA Y HORA).
 Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas.
 Deben estar escritos de forma OBJETIVA, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
Correcto: ¨Refiere consumir tres litros de vino al día”. Incorrecto: Alcohólico.
 Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matrícula del profesional
interviniente.
 Deben ser precisos y exactos. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma,
tamaño y aspecto. Correcto: A las 12:00h, presenta apósito manchado de manera uniforme, de
unos 5 cm. de diámetro y aspecto hemático. Incorrecto: Apósito manchado.
 Las hojas deben estar numeradas correlativamente.
UN CORRECTO REGISTRO DE
ENFERMERÍA DEBE SER:
 LEGIBLE
 COMPLETO
 ORGANIZADO
 OBJETIVO
 CONCISO
 COHERENTE
 CRONOLÓGICO
Recomendaciones
 No saltear líneas entre cada renglón escrito, ni deje espacios antes o después
de comenzar o terminar una frase.
 No borrar ni tachar errores.
 No emplear símbolos, términos médicos, o abreviaturas no universales.
 No documentar procedimientos antes de realizarlos.
 No esperar hasta el final del turno para efectuar sus registros.
 No cumplimentar el registro de otros colegas.
 No tirar las notas de Enfermería que contengan un error. En lugar de eso
trace una raya por encima de él y escriba al lado la palabra “error”, sus
iniciales y la fecha en que realiza la corrección.
¿Por qué tanta recomendación?
PORQUE …
Los registros de enfermería son una parte vital de

la historia clínica de los pacientes.
Muchos casos médico-legales son resueltos basándose en los que escribió un
enfermero/a.
Los querellantes suelen buscar allí inconsistencias y discrepancias con lo

escrito por los médicos en sus evoluciones e indicaciones médicas siendo
muchas veces notoria la diferencia entre lo escrito por distintos
integrantes de un mismo equipo de salud.
PORQUE …
En un juicio sólo servirá lo que se puede probar, y los registros incompletos exponen
a los enfermeros y auxiliares a ser víctimas del viejo aforismo médico legal:
LA REGLA DE ORO
“Lo que no está escrito, no fue hecho”

POR LO TANTO:
Un buen registro se
defiende por sí solo y a
la persona que lo hizo.
La realización correcta de
los registros, puede ser
nuestra mejor defensa
ante un problema legal
RECORDAR QUE:
 “...Un fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso

importante no fue registrado por los profesionales de la salud. Algunos
tribunales sostienen que la falta de exactitud en la documentación se
puede considerar como evidencia de Negligencia.”
Cushing 1982
American Journal of Nursing
MUCHAS
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!!

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Función académica y científica :

 Ley 24.004 de Ejercicio de la Enfermería (Nacional)

 Ley 12501 de Ejercicio de la Enfermería (Provincia de Santa Fe).

 Código de ética de los profesionales de enfermería.(LAS SANCIONES POR TRANSGRESION DEL

 A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la

 La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48)

 Es la documentación escrita completa, exacta de los

Los registros de enfermería son una parte vital de

Los querellantes suelen buscar allí inconsistencias y discrepancias con lo

“Lo que no está escrito, no fue hecho”

 “...Un fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso

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