Trastorno por déficit de atención e

hiperactividad

Presenta: Pedro Alberto Dzul Canul R2 psiquiatría

 Definición CIE 10
Se encuentra dentro de los trastorno hipercinéticos y se
caracteriza por un comienzo precoz y la combinación de un
comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una
marcada falta de atención y de cotinuidad en las tareas. Estos
problemas se presentan en las situaciones más variadas y
perduran a lo largo del tiempo.
 5

Antecedentes
Sir Alexander Crichton (1798) Médico escocés:

En su libro “Sobre la atención y sus enfermedades” describía que la incapacidad de

atender con un grado necesario de constancia a cualquier objeto, casi siempre surge
de una sensibilidad anormal de los nervios la cual puede ser de nacimiento o efecto
de enfermedades accidentales.
 6
Antecedentes
Heinrich Hoffmann (1845) Médico psiquiatra y escritor alemán

Publicó una serie de libros infantiles “Der Struwwelpeter”.

1. “The Story of Fidgety Phil” hiperactivo-impulsivo. Comenta la
historia de un niño que a causa de su comportamiento inquieto temina
cayendosé y tirando toda la cena.
2. “The Story of Johny Head-in-Air” inatento. Un niño que siempre estaba
mirando el cielo y las nubes que pasaban flotando.
 7

Antecedentes

Desire-Magloire Bourneville (1897) Francia. Describía acerca de

“Niños inestables”.
Goerge F. Still (1902) Gran Bretaña: En un artículo para la revista Lancet
describió los casos de 43 niños con problemas para mantener la atención
y para la autoregulación. “Defecto del Control Moral”
 9

Antecedentes
• 1932 Franz Kramer “Sobre una enfermedad hipercinética de la
infancia”
• 1937 Charles Bradley “Informó un efecto positivo de las anfetaminas
en niños con diversos trastornos del comportamiento”
• 1955 FDA aprueba el uso del metilfenidato.
• 2013 DSM V “T de DA con o sin H” T Neurodesarrollo
 11

Epidemiología
De acuerdo al DSM, 5.3 % de los niños en edad escolar.

Prevalencia del 2.5% en población adulta

Se estima que afecta a 1.5 millones de niños en México

70 % responde al tto. Farmacológico

Más frecuente en el varón (4:1)
 Epidemiología

Elevada comorbilidad 50 % Trastornos de conducta asociado

20-50 % Trastorno emocional
20-25 % Trastorno del aprendizaje
 13

Epidemiología
65 % persiste algún síntoma en el adolescente y en el adulto

Peor rendimiento académico y laboral

Más problemas sociales y legales
Más problemas de pareja
Mayor comorbilidad psiquiátrica
– Trastorno de personalidad (28%)
– Depresión (19-35%)
– Sustancias (30-50%)
 15

Etiología
Multifactorial
 Genéticos (x8)
– Heredabilidad 76%
– Gen DRD4*7 cromosoma 11, DAT, HTR1
 Tabaco durante el embarazo (x3)
 Bajo peso al nacer (x3)
 Alcohol durante embarazo (x2)
 Adversidad psicosocial (x4)
 Prematuridad 30%
 Cambios estructurales

Volumen cerebral 3 a 5% menor respecto a sanos.

Biedermann 2006. Menor volumen de la corteza frontal, del

cerebelo y de las estructuras subcorticales.

Menor volumen de corteza prefrontal dorsolateral y giro del cíngulo

en adultos.
 16

Etiología

Teoría neurobiológica
 17

Areas Etiología
 18

Química Etiología
Circuitos tálamo-cortico-estriatal.

Vía dopaminérgica

Vía Noradrenérgica

NA y DA

Por exceso en recaptación

 19

Funciones Ejecutivas Etiología

Conducta
 28
Diagnóstico

CLINICO
• Bajo rendimiento
¿Motivo de Consulta?
• Problemas de comportamiento
 29

Diagnóstico
HISTORIA CLÍNICA

Personas relacionadas Anamnesis y Factores de riesgo

Escalas Padres y Profesores
• SNAP
• EDAH
• ADHD.RS
• Conners
• DSM
EOEP

Menor Observación-Conversación
• EF (Neurol) y Analítica general
• Claves y Dígitos del WISC
• D2
• EMAV
• STROOP
• Figura de Rey para niños
 30
SNAP IV Abreviada
Diagnóstico
0 (no, no del todo), 1 (sí, un poco), 2 (sí, bastante), 3 (sí, mucho)

Media. Punto de corte

Total: padres (1,78) maestro (2,56)

1-9 Inatención: padres: 1,44. Maestros: 1,78

10-18 Hiperact./impulsiv.: padres: 1,67. Maestros: 2,0.
https://www.youtube.com/watch?v=Hf3UDfp-qUs
 21

Clínica
• Muy movido-Motor
• Cambia de actividad
• Hiperactividad • Tarda en empezar las tareas
• No termina tareas
• Déficit de atención • Despistado-olvidos
• Pierde cosas
• Impulsividad • No previsión de consecuencias-osado
• Dificultad para esperar turno
 31

Criterios DSM 5
Diagnóstico

• Entre los 3 y 17 a. se necesitan 6 criterios de los 9 de cada apartado. En >17 a. y adultos sólo 5 criterios.
• Presentes antes de los 12 años durante al menos 6 meses En al menos dos ámbitos
• 3 subtipos: Combinado, Inatento, Hiperactivo
• Puede empezar a los 3 a. pero lo habitual es a partir de los 5-6 a. Se puede diagnosticar TDAH+TEA
 Diagnóstico
Criterios DSM 5 Inatención

(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido

(b)A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
(c)A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d)A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el
centro de trabajo.
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(a)A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido.
(b)A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
(c)A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
(d)A menudo es descuidado en las actividades diarias.
 33
Criterios DSM 5 Diagnóstico Hiperactividad-Impulsividad

(a)A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

(b)A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
(c)A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
(d)A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
(e)A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
(a)A menudo habla en exceso.
(b)A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
(c)A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
(d)A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
 34

Diagnóstico
Criterios CIE 10
Déficit de atención
1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en
las labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras
misiones.
5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
1.A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como los
deberes escolares, que requieren un esfuerzo mental mantenido.
7.A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como
material escolar, libros, etc.
8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
 35
Criterios CIE 10 Diagnóstico
Hiperactividad
1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en su asiento.
2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en
actividades lúdicas.
5.Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por
los requerimientos del entorno social.
Impulsividad
1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las
preguntas completas.
2.A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en
grupo.
3.A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.
 36
Criterios CIE 10
Diagnóstico
Al menos
6 síntomas inatención
3 de hiperactividad
1 de impulsividad.
F90.0 Trastornos hipercinéticos
Trastorno hipercinético disocial.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Trastorno por hiperactividad con déficit de atención

Trastorno específico del hogar o del colegio
 37
Criterios CIE 11
Diagnóstico
06 Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo

Trastornos del neurodesarrollo

6A05 Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención «THDA»

6A05.0 Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, predominantemente con presentación de falta de

atención

6A05.1 Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, predominantemente con presentación hiperactiva e

impulsiva

6A05.2 Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, presentación combinada

 23

Comorbilidades
Sólo TDAH 15%
1 comorbilidad 45%
2 comorbilidades 30%
3 comorbilidades 10%
 24

T. Aprendizaje Dislexia, disgrafia, discalculia

Depresión Tristeza e irritabilidad persistentes, episódica

Ansiedad Distracción por estar enfocado en lo angustiante

 25

Adicciones
• Cambios de humor, de hábitos, de amigos
• Empeoramiento del rendimiento académico
• Uso de colirios, ambientadores
• Muchos gastos
• Necesidad creciente
• Dificultad para cerrar sesión
• Abstinencia
• Mentiras sobre el tiempo empleado
• Descuidar otros aspectos de su vida
 41

Tratamiento

¿CUAL ES EL MEJOR
TRATAMIENTO DEL TDAH?
 42

Tratamiento
Psicológico- TCC
Padres- Psicoeducación y pautas
Colegio- Adaptaciones
Farmacológico
 Tratamiento no farmacológico
RECOMENDACIONES PARA TDAH

1. Pedir que te repitan las cosas si no te has enterado

2. Apuntar la tarea en el mismo momento que la digan
3. Utilizar la agenda
4. Utilizar un calendario
5. Crear rutinas
6. Bajar a la compra sin lista y memorizar el número de cosas a traer
 44

Tratamiento no farmacológico
RECOMENDACIONES PARA TDAH

8. Apuntar las cosas importantes y que no quieres olvidar en hojas o post-it y

colocarlas en lugares visibles
9. Utilizar alarmas y cuenta-atrás
10. Trabajar siempre en el mismo lugar, ordenado y en silencio
11. Sacar distractores de habitación (Móvil, TV, Consola, PC)
12. No hacer dos tareas a la vez
13. Hacer pasatiempos
 45

Tratamiento no farmacológico
RECOMENDACIONES PARA EL COLEGIO
• Primera fila
• Responsabilidades dentro del aula
• Reforzar logros que alcancen
• Supervisar
• Entrenar en lectura cronometrada
• Entrenar para que rodeen palabras clave
 46

Tratamiento no farmacológico
RECOMENDACIONES PARA EL COLEGIO
EXAMENES
• Preguntas de una en una por escrito
• Más tiempo
• Enunciados concretos y sencillos
• Examen oral
• Reconducir su atención hacia el examen si es necesario
• Recordarles que revisen el examen antes de entregarlo
 47

Tratamiento farmacológico
CONSIDERACIONES PREVIAS

• Debe formar parte de un tratamiento multimodal

• Recoger AP y AF de enfermedades cardiovasculares
• Registro basal de peso, talla, TA y pulso
• 3 meses en lograr dosis de mantenimiento
• Ajuste según balance beneficio/efectos adv.
 48

Tratamiento farmacológico
COMO ELEGIR EL FARMACO
• Tiempo de cobertura deseada
• Momento del día más importante a tratar
• Dosis inicial necesaria
• Capaz de tragar la cápsula entera
• Imposibilidad de dar en el colegio
• Comorbilidades
• Preferencias del niño y de los padres
• Precio
 49

Tratamiento farmacológico
MANTENIMIENTO

• Mantener un periodo prolongado de mejoría (1-2 a.)

• No descansar en vacaciones ni f/s
• Pruebas sin tratamiento (septiembre)
 50

Tratamiento farmacológico

REVISIONES

• Revisiones cada 3-6 meses

• Monitorizar peso, talla, TA y pulso en cada visita
• Hemograma y bioquímica anual
 51

Tratamiento

¿CUANTOS TRATAMIENTOS
FARMACOLOGICOS HAY PARA
EL TDAH?
 52

Tratamiento farmacológico

Estimulantes No estimulantes

Metilfenidato Lisdexanfetamina Atomoxetina Guanfacina

 Metilfenidato
• Inhibidor de recaptura de dopamina y norepinefrina (bloquea transportadores).
• Disminuye la hiperactividad y la impulsividad, no la agresividad.
• Mejora la inatención.

Potencial adictivo
 53

Tratamiento farmacológico
Metilfenidato (1-2 mg/kg/d)

Prolongada/OROS 28-72
Modificada 30-70 30 min
Inmediata Modificada 50-50 30 min
20 min 12 h
30 min 8h
4h 8h

Abrir-No diluir
Tragar
Machacar Abrir-No diluir Desayuno
Desayuno
Desayuno Desayuno Comida
Comida Comida
Merienda
 54

Tratamiento farmacológico
Lisdexanfetamina

Profármaco = Lisina + Dextroanfetamina

Inhibidor competitivo y pseudosustrato de los transportadores de DA y NE
.FT: “cuando la respuesta al tratamiento previo con metilfenidato se considere
clínicamente inadecuada”
Inicio 30-40 min.
Duración 13 h.
 55

Tratamiento farmacológico
Estimulantes

• CEFALEA Tomar TA - Esperar

• DOLOR ABDOMINAL
• Esperar
HIPOREXIA Reforzar desayuno y cena
Cambiar presentación
• INSOMNIO DE CONCILIACION Cambiar presentación Melatonina 5 mg/d
 56

Tratamiento farmacológico
Estimulantes

Mareo
Síntomas Cardiovasculares Palpitaciones
Taquicardia
Dolor torácico
FARMACOS SEGUROS Dificultad
NO ECG PREVIO, salvo si AP o AF de cardiopatías respiratoria
 57

Tratamiento farmacológico
Estimulantes

Retraso en crecimiento

1-2 cm. de talla final esperada Cambiar a no estimulante

Muy relacionado con el apetito
 58

Tratamiento farmacológico
Estimulantes

Tics Cambiar a ATX/Guanfa Psicosis Retirar

Irritabilidad Ajustar dosis
 59

Tratamiento farmacológico
No estimulantes

ISRNA Alfa 2 agonista central

Atomoxetina Guanfacina
0,5 mg/kg/d hasta 1,2-1,8 mg/kg/d (semanal) 1 mg/10kg/d (semanal)
Ansiedad Coadyuvante de otros tratamientos Tics
Tics Hiperexcitados/Irritables/Agresivos
Desregula Aún no aprobado FDA para TDAH
ción
emocional
 60

Tratamiento farmacológico
No estimulantes

Atomoxetina Efectos secundarios Guanfacina

Hipotensión
Irritabilidad, labilidad, agresividad, dolor
abdominal, disminución apetito, náuseas, Bradicardia
somnolencia/insomnio, mareo, taquicardia, Alt. conducción cardiaca
HTA…. Somnolencia
Contraindicaciones: Hipersensibilidad y
No interrumpir bruscamente (cada 3-7 d)
Glaucoma, alteraciones cardiovasculares
graves
 61

Tratamiento farmacológico

No respondedores

Revisar cumplimiento
Ajustar dosis
Cambiar de estimulante
Cambiar a no estimulante
Combinar
MUCHAS GRACIAS