MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

Dr. LUIS FLORIÁN ZAVALETA

Fecha
Expositor: Dr. Luis Florián Zavaleta
Trujillo - Perú

INVESTIGACION DE INCIDENTES
CONTENIDO

1. OBJETIVOS
2. INTRODUCCIÓN
3. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
4. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
5. CASO DE ESTUDIO
6. CONCLUSIONES
7. REPASO
8. INFORME
 OBJETIVO
Al finalizar esta capacitación los participantes serán
capaces de:
1. Describir investigación de Incidentes
2. Describir los criterios para la elaboración de una
investigación de incidente
3. Realizar en equipos de trabajo una investigación de
accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto
4. Documentar una investigación de incidentes.
5. Mencionar normas aplicables que regulan la investigación
de incidentes laborales.
 2. Introducción
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes
laborales ocurren en el mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada día mas de 500 hombres y mujeres en el
mundo no regresan a sus hogares victimas de este
tipo de accidentes mortales.
En el Perú, ya existe una estadística real de
accidentes ocupacionales, en Chile , país que
maneja estadísticas reales hace mas de 10 años,
alrededor de 600 trabajadores fallecen cada año.
 3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Incidente
Accidente
Causa
Raíz
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?

Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de protección personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la producción
¡Son ideas de la gerencia!
Todavía no estoy pedido ó todavía no me toca.
.......................................
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿Qué es una pérdida?
Veamos algunos términos

Carencia de lo que se poseía

Daño o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa pérdida

Y para Usted ¿Qué es una pérdida?

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
 3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?

Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi País
A mi bolsillo
• A mi familia
• A su futuro......................
 3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PÉRDIDA

CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

• Programas • Personas
Inadecuados
• Factores
• Propiedad
• Estándares Personales • Actos y • Contacto
Inadequados Condiciones con Energía
del Programa sub o Sustancia • Proceso
• Factores del estándar
• Cumplimiento Trabajo
Inadecuado • Medio
de los Ambiente
estándares.

Limite
Tolerable
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES Y FACTORES

DEL TRABAJO
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

Causalidad de pérdidas
PREVENCIÓN Y CONTROL
¿Quién tiene el rol más importante?
¿El Trabajador?
¿El Contratista?
¿El Supervisor?
¿La Dirección?
.................
¿Por qué el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas

Causas de los
Incidentes

Causas Causas
Básicas Inmediatas

Factores Factores de Condiciones Actos

Personal Trabajo Inseguras Inseguros
4. Investigación de incidentes

¿PORQUÉ INVESTIGAR LOS

INCIDENTES?
Para evitar su repetición
Para salvar responsabilidades legales
Para descubrir sus causas
Para evitar perdidas materiales, humanas
Para ganar mas dinero
Para tener la conciencia tranquila
............................
4. Investigación de incidentes

LA INVESTIGACION
Una investigación efectiva de incidentes
requiere de un fuerte compromiso y
participación de la Gerencia. La Gerencia
debe apoyar el proceso de investigación y
actuar sobre los resultados. Debe
asegurarse de que los investigadores sean
capaces y tengan los recursos suficientes
para realizar una investigación efectiva. Es
responsabilidad de la Gerencia evaluar la
calidad y el resultado de todas las
investigaciones de incidentes.
 4. Investigación de
EL OBJETIVO
incidentes
El objetivo principal de la investigación de
incidentes será la prevención de su
repetición y así, avanzar en seguridad.

NO es propósito de esta actividad

adjudicar culpas o responsabilidades. Este
hecho debe ser muy claramente entendido
por todos los miembros del equipo
investigador y, lo que es más importante,
por el personal/los contratistas a quienes se
llama para que proporcionen
declaraciones/evidencias al equipo de
investigación.
SECUENCIA EN
EL PROCESO
MÉTODO
La Utilidad de Preguntar
¿Por qué?
Pregunta 1 : ¿Por qué se paró la maquina?
Respuesta 1 : Porque el fusible se fundió, debido a una
sobrecarga.
Pregunta 2 : ¿Por qué se generó una sobrecarga?
Respuesta 2 : Porque la lubricación de la conexión era
inadecuada.
Pregunta 3 : ¿Por qué era inadecuada la lubricación?
Respuesta 3 : Porque la bomba de lubricación no
estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : ¿Por qué no funciona la bomba de lubricación

correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba
gastado.

Pregunta 5
5 : PORQUES ??
¿Por qué estaba gastado?
El Método de la Entrevista
• Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevención es la
meta, no encontrar culpables.

• Preguntar a los trabajadores su versión. Dejar que el trabajador

cuente la historia sin interrupciones.

• Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier

pregunta de ‘por qué’ en este punto, ya que puede poner a la
defensiva al trabajador. Usar preguntas de ‘como’ y ‘quien’.

• Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto

asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la
historia si es necesario.

• Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el

propósito de la entrevista y da la pauta para el resto de la
investigación.
Método para Determinar
Causas
a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente.

b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente.

c. Por cada acto o condición insegura comience preguntando:

¿Por qué la persona actuó de esta manera? Anote la
respuesta y siga repitiendo los ¿por qué? sucesivamente
hasta terminar
el proceso, identificando de esta
manera los factores personales o
de trabajo.
Nombramiento del Equipo de
Investigación
El gerente/responsable que hace el nombramiento
selecciona a los miembros del equipo y designa al
líder del equipo, después de consultar con el
Departamento de Seguridad del lugar.

Los miembros del equipo no deben tener control de

supervisión unos sobre otros, ni sobre el lugar del
trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de
causar conflictos de intereses con los resultados de
la investigación. Todos los miembros deben estar
dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo
necesario al trabajo y por lo menos uno de los
miembros debe haber tenido entrenamiento.
El equipo debe tener la siguiente composición mínima:

• Líder del equipo.- Un gerente de línea o la persona

mejor
calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas.

• Especialistas.- Para conducir los estudios especializados

que puedan requerirse.

• Profesionales de Seguridad.- Para servir de guías.

• Analista.- Entrenado en el (Método de Análisis de Causas

de Incidentes) y analista experimentado.

• Asesoría Legal .- Debe haber acceso disponible.

¿Cuando debería ser conducida
una investigación?
Inmediatamente de tal manera que:

• Los hechos estén frescos en la memoria de los

testigos y de los involucrados.

• Los testigos no tengan tiempo de hablar e

influenciarse entre ellos por otros pensamientos.

• Las personas están aun disponibles.

• Todas las condiciones físicas permanecen igual.

¿Dónde investigar?

Todas las investigaciones deberían ser hechas

donde el accidente ocurrió. En la escena están las
herramientas, materiales, maquinaria empleada y
las circunstancias que brindan evidencia directa ó
pistas de las causas.

La investigación preferiblemente no debería ser

realizada en el hospital o clínica médica, o en la
oficina del Jefe o Supervisor o en ningún otro lugar
que el de la escena del accidente.
 4. Investigación de
METODOLOGIA
incidentes DE
CONDUCCIÓN DE UNA
INVESTIGACIÓN

El proceso de conducción de una investigación

debe seguir los siguientes pasos:

4.1 Recolección de la Información

4.2 Análisis de datos
4.3 Elaboración del plan de acción
4. Investigación de incidentes
4.1 Recolección de la información

Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios

de valor.

Se entiende frecuentemente a recoger la información de manera

normativa (que debería hacer? (Debía contener la placa) o de manera
¨explicativa¨ ¨justificativa¨ ¨interpretativa¨ ¿Que quería hacer? ¿Por
qué no hacia eso? Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo).

Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan

muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son
un reflejo personal - subjetivo de la situación.

Siempre habrá que esforzarse para remitirse a quien hizo qué, como,
con qué, donde, cuando (¿Qué hacia? Corría las cajas. Las cajas
estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.
4. Investigación de incidentes

4.1 Recolección de la información

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir ¨lo que no ocurrió como de costumbre¨

No se debe confundir el ¨normal desarrollo¨ del

trabajo con el ¨desarrollo¨ del trabajo con el
¨desarrollo prescrito¨.

Lo importante es el operador involucrado y lo que

el hace realmente.

No hay que confundir el análisis de una situación

de trabajo y el análisis de un accidente.
4. Investigación de incidentes
4.1 Recolección de la información
Principal objetivo: Recolectar evidencias para
análisis posterior
• Identificación de las condiciones en el sitio de trabajo:

fotografias, simulaciones
• Entrevista de testigos, supervisores
• Descripción del incidente;
• Descripción de actividades/equipos;
• Descripción de energias presentes
• Suponer hechos
• Predominar la jerarquía
4. Investigación de incidentes

4.1 Recolección de la información

Que es lo que nunca se debe hacer?

• Suponer hechos
• Predominar la jerarquia
• Buscar culpables
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos

El análisis de los datos puede realizarse
atraves del árbol de causas:

D
B Y

C
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos

El análisis de los datos puede

realizarse atraves del árbol de causas:

Había Lesión en
aceite en Resbalo Caída la
el piso columna
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos

Había gas en el
ambiente

Ocurrió un El sistema de
ventilación Y Intoxicación
corto-circuito
estaba en
mantenimiento

No utilizaba el
protector
respirador
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos:

EJEMPLO

CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE

ÁCIDO POR UN ORIFÍCIO QUE HABIA SUFRIDO
CORROSIÓN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE
ELÉTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO
INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERÍA DE ÁCIDO

DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIÓN
SIN ENERGÍA
ELÉCTRICA
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos: Taller

Corrosión de
UNA POSIBLE SOLUCIÓN
la tubería de
ácido

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Producción
ácido por la
los cables sin energía
tubería del ácido Circuito
eléctricos eléctrica

Tubería de
ácido estaba
sobre los
cables
eléctricos
4. Investigación de incidentes
4.2 Análisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIÓN
Corrosión de El ácido era Material de
la tubería de incompatible la tubería
ácido con la fue
tubería cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Producción
ácido por la
los cables sin energía
tubería del ácido Circuito
eléctricos eléctrica

Tubería de
ácido estaba
sobre los
cables
eléctricos
4. Investigación de incidentes
4.2 Análisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIÓN
Corrosión de El ácido era Material de
la tuberia de incompatibl la tuberia
ácido e con la fue
tuberia cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Producción
ácido por la
los cables sin energía
tuberia del ácido Circuito
eléctricos eléctrica

Tuberia de
ácido estaba
arriba el No era posible
cables instalar la
eléctricos tuberia en otra
posición
4. Investigación de incidentes
4.2 Análisis de Datos: Taller
OTRA POSIBLE SOLUCIÓN
Corrosión de El ácido era Material de
la tubería de incompatible la tubería
ácido con la fue
tubería cambiado

Fuga del
Ataque Desgaste de Corto- Producción
ácido por la
los cables sin energía
tubería del ácido Circuito
eléctricos eléctrica

Tubería de
ácido estaba
sobre los No era posible
cables instalar la tubería
eléctricos en otra posición

No había especificaciones de
ingeniería para instalación de
cables eléctricos cerca de
productos peligrosos
4. Investigación de incidentes

4.2 Análisis de Datos:

Taller
4. Investigación de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubería. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro eléctrico-portátil. El
había hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razón
estaba forzando la penetración de la misma.
Momentáneamente, su atención fue desviada por algunas chispas que salían del
cable de extensión, exactamente donde había una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvió su atención, el torció su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presión la broca se quebró y en ese mismo instante, él volteó su
rostro para ver lo que acontecía, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, soltó el taladro, pues llevó sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cayó. Un acontecimiento semejante ocurrió hace un año atrás en la
misma empresa y se había exigido el uso de los lentes para la ejecución de esa
tarea. Los lentes que tenía que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no había ocurrido accidente en los últimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razón él no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas “más importantes” para hacer.
DESARROLLO
 4. Investigación de
incidentes
Había hecho El filo de la
varios broca
orificios estaba gastada

E Forzó la La broca se
broca quebró

Desvió su Torció su
cuerpo E Astilla
atención Desequilibrio
en su ojo

No utilizaba
Generación el EPP
de E Caída
chispas

Cable eléctrico No conocía Ejecutaba su tarea

malogrado sobre cajas

E No cumplió
el estándar
No fue
entrenado

El supervisor
no exigía
4. Investigación de incidentes

4.3 Elaboración del Plan de Acción

Siempre al final de la investigación de un accidente

se DEBEN generar Planes que acción enfocados a:

• Evitar la recurrencia del accidentes

• El ataque de las causas raíz o básicas
causantes del accidente

Se debe verificar la eficacia de la aplicación de los

planes de acción propuestos y su implementación
4. Investigación de incidentes

4.1 Recolección de Información: Como se

debe recolectar la información

Lo mas temprano posible después del accidente

En el mismo lugar del accidente.

Por una persona que tenga un buen

conocimiento del trabajo y su forma habitual de
ejecución.
 5. Caso de estudio

Estudio de caso

ACCIDENTE EN
INDUSTRIA
 5. Caso de estudio

Relato
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser
procesada en la maquina que fabrica mechas.

Tomo los extremos de las fibras (según la combinación de tonos

requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la
rueda de alimentación de la maquina. Posteriormente, procedió como de
costumbre, a activar el sistema electromecánico que hace girar la rueda
de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la
maquina con material para procesar. En el transcurso de la operación
(mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que
alimentaba a la maquina se había cortado, procediendo a retirarla
manualmente del punto de alimentación, produciéndose un enganche de
su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia
la estructura metálica. El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento
de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona
corporal afectada.
5. Caso de estudio
Datos adicionales
No existían procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras
cortadas
Las máquinas se fabrican a pedidos .

Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente

calidad o distinto proveedor.

No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la máquina La

trabajadora recibió instrucciones verbales de cómo actuar.

Hubieron incidentes previos en la máquina, pero no relacionados

con la rueda en movimiento.

No existía Comité Paritario El punto de contacto de la máquina

con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.
5. Caso de estudio
Hechos
1. Engancho las fibras en la rueda de alimentación de la
maquina.

2. activó el sistema electromecánico

3. la rueda giró a 500rpm......hecho permanente.

4. La fibra roza con la estructura

5. La zona de roce es rugosa

6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta

7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de

alimentación.
5. Caso de estudio
Hechos
8. se inclinó sobre la zona de alimentación

9. Tenía el pelo suelto

10. la rueda giratoria le engancho el pelo

11. su cabeza fue atraída hacia la estructura metálica

12. se le desprendió cabello, sufrió un corte y diversas

contusiones visibles en la zona corporal afectada.

13. No existían procedimientos de trabajo seguro

14. las partes móviles de la maquina, no están protegidas

5. Caso de estudio

Hechos
15. No existe sistema de seguridad en la maquina /
parada por acercamiento

16. No existe control de calidad para la fibra

17. El empleador no acata instrucciones del Organismo

Administrador

18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere

19. Falta de mecanización de la tarea, o falta de apoyo

mecánico

20. la máquina esta diseñada sin protección

5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
6. Conclusiones

ACCIDENTE

CONTINUIDAD OPERATIVA

PER

DI DAS
CONTINUIDAD OPERATIVA

PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE

ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

ganancia
control Crecimiento, x
eficiencia y
rentabilidad multas no
de perdidas impuestas

PER
DI DAS
7. Repaso
8.- Reporte de Incidentes

El reporte de incidentes tiene como finalidad

recoger la mayor información posible para
iniciar el proceso de investigación de un
incidente, esta parte será el soporte de toda
investigación y el reporte debe ser realizado
tomando en consideración todos los elementos
físicos y circunstanciales del lugar.
8.- Reporte de Incidentes

Las metodologías propuestas para reportar los

incidentes son propuestas por cada organización
teniendo como objetivo proporcionar
información detallada para el equipo o persona
designada para ejecutar la posterior
investigación que tiene como finalidad detectar
los puntos débiles o controles operacionales
fallidos para potenciar medidas correctivas y
evitar su REPETICIÓN.
 8.- Reporte de Incidentes

Modelo de Formato de
REPORTE DE INCIDENTES
Diagramas y Fotos