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ENFERMEDADES
ERITEMATOESCAMOSAS
DR. FABIO OJALVO
GENERALIDADES • Son patologías inflamatorias de la piel que se caracterizan por presentar placas eritematodescamativas como lesiones principales. • Presencia de pápulas superficiales eritematosas y descamativas, que pueden configurar cuadros localizados o generalizados. • Pueden producirse como consecuencia de una alteración en el proceso de queratinización, en que aparece una retención o una sobreproducción de escamas o por un proceso inflamatorio en que la alteración epidérmica surge como una respuesta a la inflamación de la dermis. • Son frecuentes tanto en adultos como en niños y es de carácter crónico con un curso recurrente. PITIRIASIS ROSADA • Es una enfermedad de la piel aguda y autolimitada de causa desconocida, aunque posiblemente infecciosa, caracterizada por una erupción de morfología y distribución características. • Afecta sobre todo a adultos jóvenes, especialmente con dos picos estacionales en primavera y otoño. Puede ocurrir en la infancia y, de modo excepcional, durante la lactancia. • Aunque se le han atribuido diferentes causas, esta enfermedad es de etiología presumiblemente infecciosa y probablemente viral. • Se han encontrado serologías positivas para los virus del grupo herpes HPV6 y HPV7. CLINICA • La forma típica de pitiriasis rosada se caracteriza clásicamente por la aparición de una placa eritematodescamativa llamada «placa heráldica». • Llega a medir varios centímetros de diámetro, redonda u ovalada. • Localizada habitualmente en el tronco o los muslos y que precede en 1-2 semanas al resto de la erupción, consistente en múltiples elementos ovalados rosadas en el centro y con borde descamativo, usualmente concentradas en el tronco. • Siguen paralelamente las líneas del tórax y la espalda, creando un patrón de distribución de las lesiones en forma de árbol de navidad CLINICA • Se ha descrito un 20% de formas atípicas: vesiculosa, papulosa, purpúrica, urticariforme o de tipo eritema multiforme. • Mas frecuentes en niños, como también las localizaciones especiales en la cara o en las palmas y plantas. • La afección oral ha sido descrita de forma frecuente en cualquier grupo de edad. • Es posible observar casos de pitiriasis rosada sin placa heráldica o con múltiples placas heráldicas DIAGNOSTICO • En su forma clásica, el diagnóstico de pitiriasis rosada es puramente clínico, pero precisamente en las formas atípicas puede plantearse el diagnóstico diferencial con varios procesos. • En estos casos el examen anatomopatológico puede ser útil para descartar otras causas. • Asimismo, la placa heráldica puede confundirse con una tiña, diagnóstico que se excluye con un examen micológico de las escamas. • La pitiriasis rosada suele ser asintomática, o levemente pruriginosa, y su curso es autorresolutivo en unas 6 semanas sin secuelas, TRATAMIENTO • Sólo puede administrarse un tratamiento sintomático con antihistamínicos orales y corticoides tópicos. • La luz ultravioleta puede acelerar la desaparición de la erupción. • Algunos datos sugieren que 800 mg de aciclovir por vía oral 5 veces al día durante 7 días puede ser útil en pacientes que se diagnostican en forma temprana y tienen una enfermedad diseminada, o presentan síntomas seudogripales. PSOARIASIS • La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida, habitualmente de curso crónico, que cursa con brotes de lesiones constituidas por placas eritematodescamativas y puede adoptar diversos patrones con una gran variabilidad clínica. • Múltiples factores contribuyen, incluyendo la genética, los traumatismos, las infecciones y algunos fármacos son los factores desencadenantes más comunes. • La incidencia de la psoriasis en la población general es del 1-3% con mayor incidencia en la infancia. • La forma en placas y la forma en gotas, la forma más frecuente de psoriasis, en niños pequeños sería la denominada «dermatitis del pañal psoriasiforme». ETIOPATOGENIA • La etiología de la enfermedad, probablemente multifactorial, es desconocida, e intervienen factores genéticos y ambientales. • La predisposición genética queda demostrada por la clara agregación familiar, la concordancia en gemelos y la asociación a determinados HLA, como el HLA-CW6, el HLA-B17 y el HLA-B27. • Los principales factores desencadenantes de las manifestaciones clínicas son: traumáticos, infecciosos, farmacológicos, psicológicos, metabólicos y climáticos. • La teoría patogénica actualmente más aceptada es la inmunológica, que supone que ante un determinado estímulo antigénico aún desconocido se produciría una respuesta inflamatoria inmunológica específica, con linfocitos CD4 subtipo Th1 que condicionarían la hiperplasia epidérmica y el aumento de recambio epidérmico propios de la psoriasis. FORMAS CLINICAS • Psoriasis del pañal • Aparece en lactantes. El exantema se caracteriza por su limitación al área del pañal, con un color rojo brillante y seco y con presencia habitual de lesiones en el resto de la piel. • El desarrollo de lesiones de psoriasis en el área del pañal podría representar un fenómeno de Koebner en zonas irritadas por la fricción, la infección y las frecuentes sobreinfecciones por Candida. FORMAS CLINICAS • Psoriasis en placas • La psoriasis en placas es la forma más frecuente en niños mayores y se caracteriza por la presencia de placas rojas, con descamación plateada, en una distribución simétrica en los codos, las rodillas, las superficies extensoras de las extremidades, el dorso de las muñecas y el tronco. • El cuero cabelludo es la localización más frecuente de inicio antes de los 20 años de edad (40-60%). • Puede manifestarse con placas gruesas con descamación plateada en el borde de implantación del pelo; puede afectar difusamente al cuero cabelludo. • La afectación facial representa la localización más frecuente después del cuero cabelludo en niños, y durante meses puede ser la única forma de manifestación. • Puede afectarse cualquier parte de la cara,pero es más frecuente en los párpados FORMAS CLINICAS • Psoriasis en gotas • Considerada clásicamente una de las formas más frecuentes en la infancia. • Su incidencia es variable y guarda relación con la prevalencia de la infección estreptocócica en la comunidad. • Su curso es abrupto, y aparece 1-2 semanas después de una faringitis estreptocócica asociada a una dermatitis estreptocócica perianal. • Cursa con pápulas descamativas de 1-3 mm, localizadas en el tronco y la parte proximal de las extremidades, que son asintomáticas o levemente pruriginosas. • El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis numular y la pitiriasis rosada. FORMAS CLINICAS • Psoriasis pustulosa • Es una forma de psoriasis excepcional en niños. • Puede ser de localización palmoplantar o generalizada. • Aparecen lesiones en placas, en las que se aprecian, en lugar del componente descamativo, unas lesiones pustulosas en la periferia de las placas, que pueden llegar a confluir formando lagos de pus. • En ocasiones, puede observarse una configuración anular. • Este cuadro se acompaña de malestar general, fiebre y anorexia, pero el curso suele ser más benigno en los adultos. • En ocasiones, el factor desencadenante es el uso de corticoides orales. DIAGNOSTICO • Habitualmente es clínico. • No existen datos sobre los hallazgos histológicos particulares en niños. • La histología es útil en los casos en que puede plantearse el diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. • Los hallazgos anatomopatológicos se basan en la hiperplasia de la epidermis con papilomatosis e hiperqueratosis, la presencia de vasos tortuosos en la papilas y un infiltrado inflamatorio con presencia de polimorfonucleares. TRATAMIENTO • Tratamiento topico • Los corticoides suelen ser de aplicacón tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. • Los corticoides tópicos se usan 2 veces al día, son más efectivos cuando se aplican durante la noche y se cubren con un vendaje oclusivo con polietileno o vienen incluidos en la goma del esparadrapo. • La crema con corticoides se aplica sin vendaje durante el día. • La potencia del corticoide se elige según la extensión de las lesiones.Uso durante 3 semanas y reemplazas posteriormente. TRATAMIENTO • Fototerapia • Lafototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de ADN y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. • Si bien el tratamiento es menos complejo que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV. TRATAMIENTO • Inmunosupresores • El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV. • El metotrexato parece interferir con la proliferación rápida de las células epidérmicas. • La dosis inicial de metotrexato es de 5 mg en adultos sanos y se incrementará en intervalos de 2,5 a 5 mg hasta un máximo de 25-30 mg semanales. • La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. • El micofenolato de mofetilo puede ser una opción alternativa para los pacientes que no responden al metotrexato o la ciclosporina o para aquellos que desarrollan toxicidad por los medicamentos mencionados. TRATAMIENTO • Losretinoides sistémicos pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar. • Debido a su potencial teratógeno y a la presencia duradera de acitretina en el cuerpo, las mujeres que la utilizan no deben quedar embarazadas y deben tomar precauciones para evitar el embarazo hasta por lo menos dos años después de terminado el tratamiento. • Las precauciones referentes al embarazo también se aplican a la isotretinoína, aunque este fármaco no persiste en el cuerpo más allá de un mes. •Gracias