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ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA. EPOC Aislinn Sierra Perez Definición. • La EPOC es una enfermedad tratable y prevenible que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a alteraciones alveolares y/o de las vías aéreas, generalmente causadas por exposición significativa a gases o partículas nocivas. Agrupa a dos causas de la obstrucción de las vías respiratorias.
Se pueden presentar de forma variada en pacientes con EPOC.
ENFISEMA. BRONQUITIS CRÓNICA.
Suele aparecer en estadios Es muy común que se
mas avanzados de la desarrolle una cianosis. enfermedad. La caja torácica comienza a llenarse de mucho aire debido a que no puede salir por una obstrucción en la vía aérea. Anatomía Patológica. • Las alteraciones histológicas que conduce a la limitación del flujo espiratorio de la EPOC están determinadas por una mezcla variable de inflamación y remodelación de las vías aéreas periféricas junto a enfisema pulmonar. La alteración mas precoz visualizada es el daño ocasionado al epitelio bronquiolar por el humo del cigarrillo, que conduce a daño e inflamación crónica de la pared bronquial que, en individuos susceptibles, lleva progresivamente a la obstrucción crónica de la vía aérea. • Las principales alteraciones morfológicas observadas en esta condición son la bronquiolitis neutrofilica con deposito de colágeno en la pared bronquial y enfisema pulmonar o desnutrición de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal. Se puede clasificar a los pacientes con EPOC en cuatro grupos basándose en los síntomas y en la historia de las exacerbaciones GRUPO A. GRUPO B. GRUPO C. GRUPO D.
• Bajo puntaje en • Alto puntaje en • Bajo puntaje en • Alto puntaje en
sintomatología, bajo sintomatología, bajo sintomatología, alto sintomatología, alto riesgo de riesgo de riesgo de riesgo de exacerbación. exacerbación. exacerbación. exacerbación. • mMRC 0 ó 1, CAT • mMRC >2, CAT • mMRC 0 ó 1, CAT • mMRC >2, CAT <10. >10. <10. >10. • 0 a 1 exacerbación • 0 a 1 exacerbación • >2 exacerbaciones • >2 exacerbaciones el último año, sin el último año, sin en el último año, o en el último año, o Hospitalizaciones. hospitalizaciones. una o más una o más hospitalizaciones hospitalizaciones. Incidencia. • Actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo. La prevalencia de la EPOC en países desarrollados va del 3 al 6% en sujetos mayores de 50 años. • En México, tan solo en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbimortalidad anual. Así mismo, se ubica entre el 6o y el 4º lugar de mortalidad en el país. Etiología. • Tiene una etiología multifactorial (necesita a una persona genéticamente predispuesta y una interacción con factores ambientales). Sin embargo, el EPOC es ocasionado por: Habito del tabaquismo: Constituye la principal causa de EPOC, aunque un 10-15% de los afectados no son fumadores. Contaminantes ambientales: La contaminación atmosférica exacerba los síntomas respiratorios de las personas afectadas de EPOC. Además de que se presenta mas en zonas industriales. Exposición laboral: Trabajadores expuestos a gases, sustancias y polvos. Factores genéticos: Como el déficit de la enzima alfa-1-antitripsina; es un trastorno genético que puede ser causa de EPOC o carencia que conduce a bronquitis crónica y a bronquiectasias. Factores de riesgo. • Fumar o estar expuesto al humo • Contaminación del tabaco. atmosférica. • Infecciones respiratorias • Cocinar o haber cocinado recurrentes en la infancia. toda su vida con leña. • Exposición a humos industriales • Factores genéticos. y polvos minerales. • Antecedente de asma o atopia en padre o madre. • Tuberculosis pulmonar • Antecedentes familiares • Hiperreactividad bronquial. con EPOC. • Bajo peso al nacer • Exposición ocupacional. Fisiopatología. • En la EPOC el flujo aéreo está limitado por una obstrucción intrínseca de la vía aérea y por la pérdida de la fuerza de retracción pulmonar. La disminución del flujo gaseoso pulmonar obedece a diferentes mecanismos patogénicos. Los principales son: inflamación y fibrosis de las pequeñas vías aéreas, la destrucción de la matriz proteica pulmonar, la hipertrofia e hipersecreción glandular y la constricción del músculo liso bronquial. • Durante la evolución de la enfermedad, la compresión del árbol bronquial facilita el colapso espiratorio de la vía aérea y dificulta el vaciamiento pulmonar. De este modo, el flujo espiratorio máximo se agota con un esfuerzo espiratorio mínimo. Se establece entonces una limitación patológica de dicho flujo a todos los volúmenes pulmonares. • En consecuencia, cuando existe un aumento de la actividad respiratoria, el paciente no puede expulsar en el tiempo disponible para la espiración, un volumen normal. El pulmón no alcanza entonces su posición de reposo basal; esta condición fisiopatológica se denomina hiperinflación pulmonar dinámica. Su resultado es la presencia de una presión intrínseca positiva al final de la espiración y un aumento del volumen pulmonar final. Cuadro clínico. • La EPOC suele manifestarse en individuos con una edad comprendida entre los 40 y los 50 años y con un hábito tabáquico de 20 cigarrillos diarios durante más de 20 años. Tos y expectoración: Generalmente son los primeros síntomas que aparecen y suelen ser de mayor intensidad por la mañana. Disnea: Puede acompañarse de sibilancias. Aumento de la frecuencia respiratoria: El enfermo con una importante obstrucción del flujo aéreo adopta una postura al sentarse de inclinación hacia delante, con apoyo de los brazos para poder respirar mejor. Agrandamiento del tórax: La obstrucción al flujo aéreo provoca que el aire quede atrapado dentro del pulmón, lo cual aumenta el diámetro anteroposterior del tórax. En una etapa más evolucionada puede predominar la bronquitis crónica o el enfisema. Cianosis intensa con extremidades calientes. Edemas. Síndrome bronquial exudativo y obstructivo “abotagado azul”. Hipoxia e hipercapnia. Puede observarse excitación psicomotriz. Esputo. Signos extrapiramidales. Sudoración. Polipnea marcada con fatiga muscular respiratoria o respiración paradojal Diagnostico. • ESPIRONOMETRÍA: La espirometría es una prueba no invasiva que cuantifica el flujo y el volumen de la capacidad vital, que es la cantidad de aire que puede ser inhalado y exhalado. Se debe realizar a toda persona > 40 años que presente una combinación de disnea, tos, y producción de esputo, y antecedentes de exposición al tabaco, etc. • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Los hallazgos radiológicos que se asocian a EPOC incluyen: hiperinflación (aplanamiento del diafragma en la vista lateral e incremento de volumen del espacio retroesternal), hiperlucidez pulmonar, y una disminución de las marcas vasculares. Se debe utilizar como apoyo o complementación en el proceso diagnóstico. • TOMOGRAFÍA DE TÓRAX: Sólo se utiliza cuando se presenta un cambio en la sintomatología que sugiere una complicación (neumonía, neumotórax), cuando se sospecha un diagnóstico alterno (enfermedad tromboembólica), se requiere tamizaje para cáncer pulmonar, o se está considerando una reducción de volumen pulmonar con válvulas endobronquiales, cirugía de reducción de volumen pulmonar, o trasplante pulmonar. tomografía computarizada posee mayor sensibilidad y especificidad comparada con la radiografía de tórax convencional para la detección de enfisema. Tratamiento. El tratamiento debe tomar en cuenta la severidad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones futuras, se ajustará de acuerdo a lo anterior y a la respuesta al tratamiento. Los pilares del tratamiento farmacológico en la EPOC estable son los broncodilatadores inhalados (beta-agonistas y antagonistas muscarínicos) dados como monoterapia, combinados, o con un glucocorticoide inhalado. • Se recomienda que, para todos los pacientes con EPOC, se inicie tratamiento con un SABA (beta agonista de corta duración), un SAMA (antagonista muscarínico de corta duración), o su combinación, por razón necesaria, para aliviar los incrementos intermitentes de disnea. Para los pacientes que utilicen un LAMA (antagonista muscarínico de larga duración), se debe utilizar un beta agonista de corta duración para el rápido alivio de los síntomas de EPOC. Para los pacientes que no utilicen LAMA (anticolinérgicos de acción prolongada), SABA o una combinación de SABA más un SAMA, se debe recetar SAMA. • Se recomienda utilizar opioides para aliviar la sensación de falta de aire en personas en etapa terminal de EPOC que no responde a otros tratamientos médicos. Se recomienda utilizar benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes y oxígeno para aliviar la sensación de falta de aire en personas en etapa terminal de EPOC que no responden a otros tratamientos médicos. Tratamiento Fármaco. Presentación. Inhalación Nebulización Vía Oral. Duración μg. mg/ml. (Horas). Broncodilatadores Anticolinérgicos de corta duración. Salbutamol Solución para 100-200 5 - 4-6 (albuterol). nebulización 5mg/ml. Terbutalina. Solución para 400- 500 - - 4-6 nebulización 10mL Broncodilatadores ß2-agonistas de larga duración. Fármaco. Presentación. Inhalación μg. Nebulización Vía Oral . Duración mg/ml. (Horas). Formoterol Aerosol para 4.5-12 - - 12 inhalación 160μg/4.5μg Salmeterol Polvo para 25-50 - - 12 inhalación 50μg/100μg
Si es necesario, debe suministrarse oxígeno para mantener saturación por arriba de 88%. El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la EPOC son los broncodilatadores de acción corta. Tratamiento para exacerbación. • Se debe iniciar tratamiento para exacerbación de EPOC en toda persona que presenta un incremento en agudo de los síntomas de EPOC más allá de los cambios en el día a día que requieren un ajuste en el tratamiento farmacológico. Además de que presente los datos clínicos más comunes son: sibilancias, taquipnea, disociación toracoabdominal, uso de músculos accesorios de la respiración, y dificultad para hablar debida al esfuerzo respiratorio. Se debe considerar a las infecciones bacterianas y virales como la primera causa de exacerbación aguda en EPOC; se deberá dar tratamiento de acuerdo a la infección causal de la exacerbación. Tratamiento con antibióticos. Condición. Antibiótico. Presentación. Dosis.
I. No ha recibido Amoxicilina. Cápsulas de 500mg. 500mg durante 3 hrs,
antibióticos en las últimas durante 7-10 días. semanas. Menos de 4 Doxiciclina. Tabletas de 100mg. 200mg el primer día, exacerbaciones al año. posteriormente 100mg cada 24hr durante 7-10 días. Trimetoprim/ Tabletas de 160/800mg cada 12 hrs Sulfametoxazol. 160mg/800mg. durante 7-10 días. Condición. Antibiótico. Presentación. Dosis.
II. Uso de antibióticos en Cefuroxima axetil. Tabletas de 500m. 250 a 500mg cada 12 hr las últimas 6 semanas. durante 7-10 días. Más de 4 Amoxicilina/ Clavulanato. Tabletas de 875mg/125mg. 500mg cada 8 hr durante exacerbaciones al año 7- 10 días. Falla al tratamiento 1. Claritromicina. Tabletas de 500mg. 500mg cada 12 hr durante 7-10 días. Azitromicina Tabletas de 500m 500mg el primer días posteriormente 250 mg cada 24 hr durante 4 días.
III. Exacerbación grave Levofloxacino. Tabletas de 500-750mg. 500mg al día durante 7-10 EPOC grave o muy grave días. Falla al tratamiento 2 Moxifloxacina. Tabletas de 400mg. 400mg al día durante 7-10 días. Gatifloxacina. Frasco gotero con 5ml 400mg al día durante 7-10 días Complicaciones. I. Transtornos cardiacos: La falta de oxígeno en el cuerpo presiona el corazón lo que puede llevar a una dilatación del mismo y a fallos cardíacos. II. Infecciones respiratorias: La EPOC aumenta el riesgo de contraer resfriados e infecciones pulmonares que si se complican pueden llevar a una neumonía. III. Depresión: El no realizar las actividades que solían hacerse puede traer consigo una depresión clínica. IV. Cáncer pulmonar: Aumenta el riesgo de sufrir cáncer pulmonar en personas que han fumado. Prevención. • Se debe suspender el consumo de tabaco para evitar el desarrollo y progresión de EPOC y reducir la aparición de eventos cardiovasculares, además de reducir la mortalidad.. • Se debe evitar la exposición a humo de combustibles de biomasa (cocinar con carbón o leña) ya que esto disminuye de forma importante el riesgo de desarrollar EPOC. • Se debe vacunar contra neumococo a toda persona con EPOC ya que esto reduce la probabilidad de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad y reduce también la probabilidad de presentar exacerbaciones. • Se debe vacunar a todo paciente con EPOC contra influenza ya que disminuye el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones y disminuye la mortalidad respiratoria y para todas las causas. Prevención. • La educación de pacientes con EPOC es esencial para un buen control de la enfermedad. o Programas educativos donde se de a implementar : La disminución de la exposición a factores de riesgo. Dieta. Ejercicio. Uso adecuado de los medicamentos. Tratamiento de las exacerbaciones. Reconocer las comorbilidades. Rehabilitación pulmonar. Incrementar la actividad física. Bibliografías. • 037GER (1)_240519_103617.pdf • 0000000707cnt-2017-08_guia-practica-clinica-epoc_g_240519_140302.p df • 037GRR_240519_120812.pdf
