Caso Clinico Adulto 2024

CASO CLINICO
ALUMNO: Renzo Miranda

DOCENTE: DR. Jason Ganoza
. CURSO: Internado
SEMESTRE: 2024 - 10
ANAMNE
SIS
Nombres y Silvia Azabache

apellidos
Edad 54 AÑOS Fecha de 13/06/1969

nacimiento
Sexo Femenino Procedencia TRUJILLO
Teléfono 938107317 Llamada de ESPOSo:

emergencia 980054434
MOTIVO DE CONSULTA.
‘’QUIERO QUE ME PONGAN LOS DIENTES
QUE ME FALTAN’’
ENFERMEDAD ACTUAL
INICIO: Paciente afirma que en el 2005 perdió su primer
diente, por motivo de caries, que se complicó y lo terminó
perdiendo. EVOLUCIÓN: Progresivo ya que en el 2018
perdió más dientes intentó usar una prótesis removible que la
usó y se le fracturaron los dientes
ESTADO ACTUAL: Asintomático, no refiere dolor o molestias.
ANTECEDENT
1. PERSONALES
GENERALES
ES
Patológicos: NIEGA………
Biológicos: Orina:…3v/d….. Sed:… 3lt…. Apetito: 3 v/d… Deposiciones: … 2v/d
Fisiológicos en mujeres:
Gestante: SI NO Mes:…………………………………
Menstruación: …………… ……………………..…
Terapéuticos: NIEGA
Farmacológicos: Medicación actual: NIEGA …
Historia de reacción de hipersensibilidad: …NIEGA….. Medicamento: …NIEGA….. Otros: ……………..
No farmacológicos: …………… NIEGA……Psicológicos: …NIEGA…….

Otros: ………NIEGA……………………………………………………………………………………..
ESTOMATOLÓGICOS: extracción dental
FAMILIARES (hermanos, padres, abuelos)
● Madre: hipertensión (ya fallecida)

1. ¿Ha visto alguna vez manchitas oscuras delante SI NO 21. ¿Ha sufrido fiebre reumática? SI NO
de sus ojos? 22. ¿Ha sufrido transfusiones de sangre? SI NO
2. ¿Alguna vez ha escuchado zumbidos o ruidos SI NO 23. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI NO
espontáneos? 24 ¿Actualmente está en tratamiento médico? SI NO
3. ¿Se cansa usted con facilidad? SI NO 25. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? ¿Cuándo fue la SI NO
4. ¿Tienes dificultad para conciliar el sueño? SI NO última vez? HACE 2 AÑOS Y MEDIO
5. ¿En la cama necesita Ud. más de 2 almohadas SI NO 26. ¿Ha visitado anteriormente al dentista? ¿Cuándo fue la SI NO
para dormir? última vez? 2 VECES
6. ¿Has tenido tuberculosis? SI NO 27. ¿Sangran sus ansias cuando utilizas el cepillo dental? SI NO
7. ¿Le han dicho si padece del corazón? SI NO 28. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal? SI NO
8. ¿Padece alguna enfermedad del estómago? SI NO 29. ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo SI NO
9. ¿Has sufrido de los riñones? SI NO para la caries dental? SI NO
10. ¿Sufre de diabetes? SI 30. El paciente es: SI NO
NO
11. ¿Has tenido enfermedades de la piel? HERPES SI Nervioso SI NO Muy activo SI N
NO
12. ¿Algún miembro de tu familia sufre de diabetes? SI Obediente SI NO Tímido NOO
NO
¿Quién? SI
31. ¿Ha tenido experiencias desagradables en tratamientos SI NO
13. ¿Has perdido peso últimamente? SI NO odontológicos anteriores?
14. ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO 32. ¿Ha tenido hemorragia excesiva después de una SI NO
15. ¿Es asmático? SI NO extracción dental?
16. ¿Ha recibido tratamientos con radiaciones? SI NO 33. ¿Considera que tiene temor al dentista? SI NO
17. ¿Alguna vez ha sido tratado de algún tumor? SI NO 34. ¿Tienes algún hábito con la boca? SI NO
18. ¿Cuándo sufre cortes o heridas, tardan en SI NO 35. ¿Tiene alguna alergia? SI NO
36. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando le han aplicado SI NO
cicatrizar? SI NO anestesia dental?
19. ¿Ha tenido hepatitis? SI NO
20. ¿Ha tenido una operación grande?
CUESTIONARIO DE SALUD: REITERACIóN DEL
INTERROGATORIO
PACIENTE FEMENINO, REFIERE QUE ESCUCHA

ZUMBIDOS ESPORÁDICOS, HA TENIDO
OPERACIONES GRANDES COMO CESÁREA, NO
VISITA AL DENTISTA HACE AÑOS, TIENE EL HÁBITO
DE MORDERSE LOS CARRILLOS, TUVO
COMPLICACIONES CON SU PARTO. PACIENTES EN
BUEN ESTADO DE SALUD ORIENTADO EN TIEMPO Y
ESPACIO NO PRESENTA ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
RIESGO SEGÚN ASA: ASA I

EXAMEN CLťNICO EXTRAORA
L
EXTRAORAL FRONTA EXTRAORAL

L PERFIL
EXAMEN CLÍNICO
EXTRAORAL
EXTRAORAL
SONRISA
TIPO DE
PERFIL
● Perfil
convexo
● Labios
delgados
EXAMEN CLťNICO
ESTOMATOLÓGICO
Cabeza:
● Posición: Simétrico
● Forma: Mesofacial
● Relación con el cuerpo: Normal
● Movilidad: Intacta
Cara:
● Mesofacial
● Ojos, cejas y pestañas integras, nariz
simétricas, sin alteraciones
anatómica
Cuello:
● Simétrico, corto, sin masas palpables,
ni visibles, se palpa el pulso carotídeo.
Ganglios Linfáticos:
● No palpables y sin dolor.
ATM:
● No presenta dolor.
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
PIEZAS : 3.4, 3.6 3.7, 3.8, 4.6, 4.8
Ausentes
PARABÓLICA OVOIDE
Customize Next avata
r
it
4. Dolor a la palpación
en estética y dinámica
SI NO 3. DOLOR DURANTE MOV. SI NO SI
MANDIBULARES
X Palpación lateral
X Máxima apertura (preauricular)
X
X Máxima protrusión Palpación posterior
(intraauricular)
X Máxima lateralidad derecha 6. EXPLORACIÓN DE LA
LIMITACIÓN FUNCIONAL DE
X Máxima lateralidad izquierda LOS MOV. MANDIBULARES
5. RUIDOS ARTICULARES:
NO SI NO Palpación
externa y a la auscultación
X X
X X Chasquido en apertura (tercio 1, 2, 3)
X X Chasquido en cierre (tercio 1, 2, 3)
X X Chasquido en mov. lateral (LNT)
Chasquido doloroso
X X
Crepitación
ODONTOGRAMA
RADIOGRAFIA PANORAMICA
RADIOGRAFIA PANORAMICA
PERIAPICAL 1.3
DI6GNÓSTICO ESTOMATOLOGICO DEFINITIVO
(CÓDIGO CIE-10)
• K02.0
• K13.1
• K03.0
• K08.1
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
GENERALES ESPECÍFICOS
• Instruir y motivar al paciente sobre la • Eliminar focos (lesiones
higiene bucal, para así reducir y necrosis,
infecciosos abscesos,
remanentes,etc)
prevenir la progresión cariosas,
• Intervenir en los malos hábitos del paciente
enfermedades de para evitar el progresso de
cavidad oral (caries, enfermedad
prevalentes enfermedades causadas por el
periodontal y pérdida dentaria) con biofilm oral.
en la
el fin de preservar la salud oral. • Tratar lesiones cervicales no cariosas
evitando así la pérdida de sustancia dental.
• Devolver funcionalidad, estética y
oclusión al paciente a
través de procedimientos
rehabilitadores.
IMPRESIÓN CON ALGINATO
ENCERADO Y MODELO DE
DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Área Periodoncia
Área Endodoncia:
Destartraje y 1.3
Profilaxis
Área Cirugía Oral: Área Rehabilitación Oral:
exodoncia 1.8, PPR

4.7 superior
Área Operatoria Dental:
PPR
inferior
restauraciónes
Protesis
17,26,27,35,47
fija:
Corona
1.3- 4-7
GRACIA
S

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Edad 54 AÑOS Fecha de 13/06/1969

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Historia de reacción de hipersensibilidad: …NIEGA….. Medicamento: …NIEGA….. Otros: ……………..

No farmacológicos: …………… NIEGA……Psicológicos: …NIEGA…….

ESTOMATOLÓGICOS: extracción dental

FAMILIARES (hermanos, padres, abuelos)

● Madre: hipertensión (ya fallecida)

PACIENTE FEMENINO, REFIERE QUE ESCUCHA

RIESGO SEGÚN ASA: ASA I

EXTRAORAL FRONTA EXTRAORAL

X X Chasquido en apertura (tercio 1, 2, 3)

X X Chasquido en cierre (tercio 1, 2, 3)

X X Chasquido en mov. lateral (LNT)

exodoncia 1.8, PPR

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