TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO
DR. Pedro Antonio Ramos de León
GINECÓLOGO Y OBSTETRA
HOSPITAL NACIONAL DE MALACATAN
 OBJETIVOS
• Fortalecer las destrezas y habilidades del personal de salud, para el
diagnóstico y tratamiento oportuno de los trastornos hipertensivos
del embarazo y posparto.
• Contribuir a la detección de signos de peligro de hipertensión durante el
proceso de atención prenatal y posparto, para una referencia oportuna.
• Aplicar medidas específicas y oportunas, para prevenir
complicaciones que comprometan la vida materna.
• Se define como el aumento de la presión arterial sistólica mayor de 140
mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg en ausencia de proteinuria o
ambas elevadas en dos tomas separadas con cuatro horas de diferencia.

• Si la presión arterial sistólica es mayor o igual a 160 mmHg y/o la

presión arterial diastólica es igual o mayor a 110 mmHg o ambas se
encuentran elevadas en una sola toma.

• Si persiste la elevación de la P/A luego del post parto (8 semanas)

cambia el diagnóstico a hipertensión crónica.
CLASIFICACIÓN

HIPERTENSION
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
CRÓNICA

HIPERTENSIÓN
CRÓNICA MÁS HIPERTENSIÓN
PREECLAMPSIA GESTACIONAL
SOBREAGREGADA
FACTORES IMPORTANTES EN EL
DESARROLLO DE LA PREECLAMPSIA:

• Implantación anormal de la placenta

• Intolerancia inmunológica materna

• Factores genéticos, nutricionales y ambientales

• Cambios inflamatorios y cardiovasculares

FISIOPATOLOGÍA
CAMBIOS EN LOS PROSTANOIDES
 Prostaciclina vasodilatador potente.
 Tromboxano a2 vasoconstrictor potente.
 Efecto opuesto en la regulación de tono y flujo.
 Etapa 1
Placentación deficiente
(temprana)

Fase 2
Estrés oxidativo placentario
(tardío)

Restricción del crecimiento Liberación sistémica de

fetal factores placentarios

Reacción inflamatoria sistémica,

activación endotelial

Síndrome de Preeclampsia
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS:
1. PRECONCEPCIONALES: edades extremas menor a 20 y
mayor a 35 á
2. Período intergenésico corto menor a 3 y largo mayor a
5 años
3. Preeclampsia en embarazos previos
4. Nuliparidad
5. Sobredistensión uterina
6. Enfermedad del trofoblasto
7. Inseminación artificial
FAMILIARES:
• Mujeres cuyas madres o hermanas hayan sufrido
preeclampsia

PERSONALES
• Diabetes mellitus tipo I
• Enfermedades renales
• HTA crónica
• Malnutrición (por defecto o por exceso)
• Tabaquismo
• Enfermedades autoinmunes (LES)
• Genéticos
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Uso de calcio durante el embarazo vía oral 1.5gr por día

ASPIRINA: 81 a 100 mg diarios iniciando idealmente entre

la 12 a 16 semanas hasta las 36 semanas de embarazo o
tardíamente entre las 16 y 28 semanas.

Dar aspirina si:

• Presenta 1 factor de alto riesgo
• Presenta 2 factores de moderado riesgo
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
O TRANSITORIA
• Hipertensión arterial después de la semana 20 de
gestación y ausencia de proteinuria

• Puede evolucionar hacia preeclampsia/eclampsia o

hacia HTA crónica

• Es importante para confirmar el diagnóstico:

• Evaluación periódica de la presión arterial
• Evaluación por medio de estudios de laboratorio
Resolución del embarazo:
• Dejar evolucionar en forma natural y las intervenciones están
determinadas por la condición materna y fetal.

Manejo posparto:
• El monitoreo durante el posparto inmediato y mediato debe ser
constante por la posibilidad del desarrollo de una preeclampsia.
Igual debe seguirse el monitoreo durante todo el posparto para
descartar la evolución hacia hipertensión crónica.
HIPERTENSIÓ
N CRÓNICA
Durante el embarazo se puede diagnosticar en
tres escenarios diferentes:
• Hipertensión arterial crónica pregestacional.

• Hipertensión arterial crónica gestacional diagnosticada por

primera vez durante las primeras 20 semanas de embarazo,
mayor o igual a 140/90 mmHg.

• Hipertensión arterial crónica posparto que persiste después de

las 12 semanas posparto.
• Toda paciente con antecedentes o diagnóstico de
hipertensión crónica debe ser referida a unidad de
mayor resolución.
 MANEJO:
• El principal objetivo es reducir las complicaciones maternas y
perinatales.
• Hipertensión crónica leve en el embarazo: Si la mujer tiene afección de
órganos terminales (insuficiencia renal, hipertrofia ventricular) iniciar el
tratamiento con medicamentos desde los 90 mmHg de presión diastólica.

• Hipertensión crónica severa en el embarazo: Iniciar el tratamiento con

medicamentos al presentar presión arterial diastólica igual o mayor a 100
mmHg.
MANEJO POSPARTO
• Control adecuado de presión arterial.
• Objetivo es mantener una presión arterial en niveles inferiores de
140/90 mmHg.
• Ajuste de antihipertensivos de ser necesario.
• Contraindicado alfa metildopa porque produce depresión posparto.
• No contraindican la lactancia materna el uso de labetalol o
nifedipina.
• Si no se logra control de la presión arterial, realizar consulta a
medicina interna o a otras especialidades de ser necesario para
manejo y seguimiento integral.
 HIPERTENSIÓN
CRÓNICA MAS
PRECLAMSIA
SOBREAGREGADA
Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial crónica a
la cual después de las 20 semanas de embarazo, se
suman criterios de preeclampsia.

Se deben considerar los siguientes criterios:

• La presencia de proteinuria antes de las 20 semanas

sugiere daño renal previo y requiere de evaluaciones y
estudios de laboratorio.
• Aumento súbito de la presión arterial o requerimiento
de aumento de dosis de medicamentos
antihipertensivos.
• Descenso de plaquetas por debajo de 100,000 mm3
• Sintomatología como dolor en hipocondrio derecho o
epigastrio.

• Desarrollo de edema pulmonar sin otra patología que la

justifique.

• Desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de

1.1mg/dL (o el doble de su valor inicial sin patología renal).

• Proteinuria con aumento de excreción, aumento repentino o

aparecimiento primario.
PREECLAMPSIA
Clasificación:
PREECLAMPSIA LEVE:
• Embarazo, hipertensión 140/90mmHg y proteinuria
Si presenta uno de los criterios de severidad se clasifica como
preeclampsia severa.
PREECLAMPSIA SEVERA:
• presión arterial sistólica mayor a 160mmHg y diastólica mayor a
110mmHg, con o sin uno de los criterios de severidad.
ECLAMPSIA
• Presencia de convulsiones tónico-clónicas de
recuperación rápida del estado de conciencia en una
mujer con un embarazo mayor de 20 semanas o en el
transcurso del parto o puerperio y que presenta
criterios de preeclampsia descartando otra patología
neurológica.
• Condiciones determinantes en las pacientes
eclámpticas que conllevan a mayor morbimortalidad:

• Neumonía por bronco aspiración.

• Accidentes cerebrovasculares.

• Desarrollo del síndrome HELLP.

ESTABILIZACIÓN Y MANEJO
Medidas generales básicas de soporte de la
preeclampsia/eclampsia:

• Determinación de edad gestacional y bienestar fetal.

• Monitoreo de signos vitales y frecuencia cardíaca fetal.
• Canalizar vena con catéter #16 o #18.
• Colocar sonda Foley – control de ingesta y excreta por hora.
• Protección de vías aéreas y suplementación con oxígeno si
la saturación está por debajo del 90% para prevenir la
hipoxia materna.
• Efectuar estudios de laboratorio: hematología completa, recuento de
plaquetas, pruebas hepáticas, ácido úrico, deshidrogenasa láctica
(HDL),grupo y Rh, compatibilidad, tiempos de coagulación, Alanina
aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (ASAT) en
sangre.

• Ultrasonido con énfasis en: crecimiento fetal, índice de líquido

amniótico, doppler de la arteria umbilical.

• Evitar trauma.

• Evitar bronco aspiración posicionando en decúbito lateral izquierdo.

SULFATO DE MAGNESIO
• El uso de éste medicamento es para la prevención del
aparecimiento de convulsiones o su repetición.

• El manejo del sulfato de magnesio está determinado por

la capacidad resolutiva de las unidades de salud (CAP,
CAIMI y HOSPITAL).

• Es mas eficaz en prevenir nuevas convulsiones que

otros medicamentos
• Si se diagnostica durante el embarazo debe de
administrarse hasta 24 horas luego de la resolución de
el embarazo.

• Si se diagnostica en el puerperio preeclampsia severa

se deberá de iniciar desde su diagnostico hasta 24
horas de iniciado el tratamiento.

• En caso de eclampsia deberá de mantenerse por 24

horas a partir del ultimo evento.
PRESENTACIÓN Y CONCENTRACIÓN
DE SULFATO DE MAGNESIO
MONITOREO DURANTE EL USO DE SULFATO
DE MAGNESIO DE LA PACIENTE
• Para prevenir intoxicaciones es un procedimiento
puramente clínico y para continuar con la
administración del medicamento, es necesario
garantizar cada hora la presencia entre límites normales
de los siguientes parámetros:
• Reflejos osteotendinosos: el reflejo rotuliano debe evaluarse
cada hora y de estar ausente omitir el sulfato de magnesio.
Suele ser el primer signo de intoxicación.
• Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria debe
mantenerse por encima de 16 respiraciones por minuto .
• Excreta urinaria: mantener una diuresis arriba de 30 cc por
hora.
INTOXICACIÓN CON SULFATO DE
MAGNESIO
• Ante la sospecha de intoxicación por sulfato de
magnesio suspender infusión y administrar:
• Gluconato de calcio:1 ampolla de 10 ml de solución al 10%
(1 gramo), por vía intravenosa en forma lenta (por lo menos
en 3 minutos).
• Administrar oxígeno a 3 litros por minuto con cánula nasal o a
8 litros por minuto con mascarillas con reservorio.
• Oximetría de pulso.

• Otra medida a considerar:

• De ser requerida intubación endotraqueal y respiración asistida.
MENEJO DE LIQUIDOS
• En el caso de la utilización de mantenimiento de sulfato de magnesio por vía
intravenosa (50 cc/hora con bomba de infusión continua o a 17 gotas por
minuto), no se debe administrar líquidos adicionales a los que están en uso.

• En caso de hipovolemia manifestada por oliguria, se debe utilizar bolus de

300 a 500 cc de soluciones cristaloides. El uso inadecuado de líquidos puede
llevar a complicaciones pulmonares como edema agudo de pulmón o
síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

• En el manejo de líquidos debe considerarse que la excreta urinaria debe ser

mayor de 30 cc por hora.
EN QUE MOMENTO UTLIZAR ANTIHIPERTENSIVOS
EN PREECLAMPSIA SEVERA
• Presión arterial sistólica igual o mayor de 160 mmHg, o
presión arterial diastólica igual o mayor de 110 mmHg.

• La presión arterial no debe reducirse en más del 20%

del valor inicial.

• Nunca intentar llevar la presión arterial a valores

normales.
MANEJO DE ECLAMPSIA
• Si la paciente presenta convulsiones (sin tratamiento
previo) iniciar la impregnación con sulfato de magnesio
por vía intravenosa.
• Si la paciente ya está en tratamiento y continua
convulsionando, inyectar bolus adicional de 2 gramos
de sulfato de magnesio durante 5 a 10 minutos
(máximo 2 bolus).
• MonEvaluar resolución del embarazo al estabilizar.
RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
• Todos los casos de pacientes con trastornos hipertensivos en el
embarazo, deben ser tratadas en un nivel de atención con
capacidad resolutiva adecuada, puesto que estas complicaciones
representan un riesgo materno y neonatal progresivo.

• La vía de resolución del parto está determinada por las

características de cada caso en forma individual y siempre
deberá tomarse la decisión una vez la paciente este estable. El
parto vía vaginal debe ser considerado como preferencial,
siempre que se cumplan criterios para ésta vía de resolución y
no existan indicaciones obstétricas habituales para efectuar
cesárea.
INDICACIONES PARA LA
INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN
• Si bien el tratamiento definitivo de la
preclampsia/eclampsia es la evacuación uterina, se
consideran factores importantes:

• Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento

• Pérdida del bienestar fetal
• Restricción del crecimiento intrauterino severo/oligoamnio
severo
• Eclampsia
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Afección de órgano blanco:
• Edema agudo de pulmón.
• Compromiso de la función renal (aumento de la creatinina >
1.1 mg/dl). (4-13)
• Alteraciones de la función hepática: ALT o ASAT duplicadas del
valor normal y/o epigastralgía y/o dolor en hipocondrio
derecho y/o nauseas persistentes o vómitos, que solos o
asociados indican Síndrome Hellp en curso.
• Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones
neurológicas
• Alteraciones de la coagulación (plaquetopenia progresiva,
coagulación intravascular diseminada –CID-).
• Es primordial priorizar la condición materna sobre la
fetal, puesto que el adecuado manejo materno conlleva
mejores resultados fetales.

• La preeclampsia no es indicación absoluta de cesárea.

EN LA PRECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
SE CONSIDERA LA EDAD DEL EMBARAZO
Embarazo de 37 semanas o mayor:
• Interrupción del embarazo, debido a que no hay evidencia de que
prolongar el embarazo tenga beneficios perinatales; al contrario, hay
más posibilidades de que la condición materna empeore si no se
interrumpe el embarazo.
Embarazo con 30 a 34 semanas:
• Toda paciente con trastorno hipertensivo en estas
edades gestacionales debe recibir un esquema de
corticoides para maduración fetal:
• Betametasona, 12 mg vía intramuscular (IM) y repetir dosis en
24 horas o dexametasona 6 mg vía IM cada 12 horas por
cuatro dosis.
• Se debe programar la resolución del embarazo 24 horas
después de la última dosis de corticoides pues no mejoran
resultados con una conducta expectante y el manejo
conservador aumenta el riesgo de desprendimiento prematuro
de placenta y neonatos con mayores riesgos perinatales.
Embarazos de 24 a 30 semanas:
• La sobrevida del neonato está comprometida por lo que
la resolución del embarazo deberá realizarse en una
institución que cuente con capacidad de manejo
avanzado para el neonato (hospitales).

Embarazos por debajo de 24 semanas:

• Realizar inducción del parto.
CONDUCTA POSTPARTO
• Si bien el tratamiento definitivo de la
preeclampsia/eclampsia es la resolución del embarazo,
ello no significa que la complicación no se pueda
aparecer en el período posparto por lo que el monitoreo
de la paciente debe continuar por lo menos de 24 a 72
horas de haberse resuelto el embarazo.
• El manejo activo del tercer período del parto MATEP se
aplica igual; el uso de metilergonovina está
contraindicado en los cuadros hipertensivos.

• Considerar estudios para descartar otras posibles

causas del síndrome convulsivo (TAC, RMN, entre otros).
• Si persiste la hipertensión después de 12 semanas
posparto se considera como hipertensión crónica y
deben reiniciar el esquemas de tratamiento (determinar
inocuidad para lactancia materna).

• Si después de resuelto el embarazo desaparece la

hipertensión debe ser monitoreada hasta las 12
semanas aun habiendo concluido el período posparto
para descartar el desarrollo de hipertensión arterial
crónica.
SÍNDROME DE HELLP
• Complicación del embarazo y es considerada una
variante de la preeclampsia
• H emólisis
• EL evación de enzimas hepáticas
• LP conteo bajo de plaquetas

• El diagnóstico requiere la presencia de un trastorno

hipertensivo del embarazo y la triada necesaria
• Paciente que presente síndrome de HELLP debe ser
referida a nivel hospitalario que cuente con unidad de
cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFÍA
• MANUAL PARA EL MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO, MSPAS, programa nacional de salud reproductiva, 2ra,
edición,2019.
• OBSTETRICIA DE FESCINA,SCHWARCZ,DUVERGES, 7ma edición,
capítulo 9.
• OBSTETRICIA DE GABBE, NIEBYL & SIMPSON, , capítulo 28, páginas
945-1002.