DOLOR NEUROPTICO

INTRODUCCIN

El dolor neuroptico es aquel que es consecuencia directa de una lesin o enfermedad del sistema somatosensorial
Se diferencia del somtico en que ste ltimo es producido por activacin de los nociceptores ante estmulos especficos Prevalencia en Espaa: 7,7% Con frecuencia se acompaa de depresin y discapacidad, afectando la calidad de vida de los pacientes en igual o mayor medida que la diabetes mal controlada, la enfermedad coronaria o la depresin mayor

CONCEPTOS
Hiperestesia/Hipoestesia: / de la sensibilidad a estmulos

Disestesias: Sensacin dolorosa anormal en ausencia de estmulo (quemante, shock elctrico, cuchillada, ardor) Parestesias: Sensacin anormal no dolorosa

Hiperalgesia/Hipoalgesia: / de la respuesta a estmulos dolorosos

Alodinia: Sensacin de dolor desencadenada por estmulos que normalmente no lo causan, como el roce con la ropa

FISIOPATOLOGA

Existe un desequilibrio entre impulsos dolorosos y no dolorosos

Sensibilizacin perifrica:

Como respuesta inflamatoria a una agresin, se producen cambios humorales y vasognicos que pueden perpetuarse an despus de terminada sta Calcio intracelular y se activan cinasas , umbral de descarga y se potencian corrientes de sodio El estmulo repetitivo el umbral de activacin de los nociceptores, con en su respuesta ante cualquier estmulo que, incluso, puede llegar a generarse espontneamente La inflamacin neurognica est mediada por sustancias que tambin promueven la sensibilizacin y del umbral de despolarizacin

Este mecanismo se extiende a los tejidos sanos circundantes

Sensibilizacin central:

Por descarga sostenida de las fibras C, que liberan sustancias neuroexcitatorias, activando las neuronas del asta dorsal

Estos mecanismos fisiopatolgicos estn relacionados con la formacin de impulsos ectpicos, la hiperexcitabilidad y la prdida del control inhibitorio

NEURALGIA POSTHERPTICA
Dolor crnico en el metmero donde se produjo el herpes zster agudo que persiste ms all de 3 meses tras curacin de las lesiones

Ms frecuente en trax Prevalencia :

Jvenes: <5% de los casos de herpes zster >80 aos: hasta 80%

Clnica:

Dolor continuo quemante y escozor Dolor agudo intermitente en forma de intensas disestesias Alodinia dinmica, por roce suave sobre piel afectada, en 70-90% casos

NEUROPATA DIABTICA DOLOROSA

Consecuencia de una alteracin funcional de los nervios perifricos debida al dao isqumico por afectacin de los vasa nervorum

Ms frecuente en diabticos tipo 2, aparicin y gravedad relacionadas con malos controles glucmicos

50% de los diabticos, pero slo 5% desarrollan dolor neuroptico

Clnica:

Dolor continuo, inicialmente en pies, distribucin en calcetn Dolor quemante y punzante, con componentes neuropticos (escozor, disestesias, entumecimiento, alodinia y debilidad en miembros) Afecta a la marcha, interfiere con el sueo y altera su calidad de vida, aumentando la incidencia de depresin

NEURALGIA DEL TRIGMINO

Incidencia:

45 casos/100.000 habitantes Ms frecuente en mujeres

Clnica:

Episodios de dolor paroxstico, lancinante, de breve duracin, generalmente unilateral y localizado en territorio de una o ms ramas del trigmino, habitualmente la II III

Espontneos o tras estmulos externos (tacto, roce del viento, masticacin) sobre reas gatillo
La forma idioptica no suele acompaarse de dficit neurolgico, por lo que si aparece (forma sintomtica), debemos descartar otros procesos (inflamaciones, infecciones, tumores del ngulo pontocerebeloso, enfermedades desmielinizantes)

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

Neuropata compresiva ms prevalente Por atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo

Asociado con traumatismos ocupacionales repetitivos, lesiones de mueca, neuropatas, artritis reumatoide, hipotiroidismo, amiloidosis
Clnica:

Dolor tipo quemazn y parestesias en cara ventral de mano y dedos en la distribucin del nervio mediano Ocasionalmente atrofia en musculatura de eminencia tenar

SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Sntomas sensoriales, autnomos y motores precedidos, habitualmente, por una lesin o inmovilizacin

Curso clnico desproporcionado con respecto a lesin inicial, tanto en intensidad de sntomas como en duracin

Clnica:

Dolor, alodinia e hiperalgesia, asociado con edema, cambios en flujo cutneo y actividad sudomotora anmala en la regin donde aparece el dolor Puede llegar a observarse atrofia de piel, uas, alteraciones en crecimiento del vello, prdida de la movilidad de las articulaciones y, en raras ocasiones, desmineralizacin sea

ESCLEROSIS MLTIPLE
Enfermedad desmielinizante de naturaleza autoinmune que afecta al SNC, de curso ondulante, con exacerbaciones y remisiones en su sintomatologa

Prevalencia: Mujeres 60%, 20-45 aos Formas clnicas:

Remitente - recurrente: La ms frecuente. Brotes con disfuncin neurolgica con recuperacin variable. 50-85% Evolucionan a forma secundariamente progresiva Secundariamente progresiva: Deterioro lentamente progresivo sin claros brotes Primaria progresiva: <5%, forma progresiva desde el inicio sin brotes Progresiva recurrente: 10-15%, deterioro progresivo desde el inicio, pero aparecen brotes

Clnica:

Sensitiva (60%) : Hipoestesia, disestesias, fenmeno de Uhthoff Visin borrosa por neuritis ptica retrobulbar Piramidalismo Diplopia Ataxia

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

Forma ms comn de porfiria aguda, debida a un dficit parcial de la enzima PBG-deaminasa, que interviene en la sntesis del grupo hem Clnica:

Dolor abdominal neuroptico Nuseas, vmitos, estreimiento Debilidad muscular Sntomas psiquitricos: Ansiedad, depresin Dolor en miembros, cabeza, cuello, trax Hipertensin arterial Taquicardia Convulsiones Prdida sensitiva Fiebre Hiponatremia (habitualmente 2 a SIADH) Parlisis respiratoria Diarrea

ENFERMEDAD DE FABRY
Enfermedad de depsito lisosomal ligada al cromososma X, por dficit de la enzima -galactosidasa A

Se produce acumulacin de GL-3 en las clulas, especialmente en el endotelio vascular Clnica:

Crisis progresivas de dolor (Crisis de Fabry) Acroparestesias Angioqueratomas Hipohidrosis Opacidad en crnea (crnea verticillata) y cristalino Hipoacusia 30-50 aos: deterioro de la funcin renal, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares

DOLOR NEUROPTICO EN EL PACIENTE CON VIH

Neuropata producida por el propio VIH:

La ms frecuente es la polineuropata axonal, distal y simtrica, de predominio sensitivo, en inmunodepresin grave

Frmacos antirretrovirales:

Sobre todo estavudina, didanosina y zalcitabina y, adems, su administracin simultnea potencia la toxicidad neurolgica

Infecciones oportunistas:

Por citomegalovirus: La que con ms frecuencia produce afectacin neuroptica en inmunodepresin grave (CD4 < 100)
Neuralgia postherptica: ms frecuente cuanto ms inmunodeprimidos, formas diseminadas

BORRELIOSIS DE LYME
Infeccin causada por Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de garrapatas

Fase inicial: Eritema crnico migratorio Fase intermedia:

Afectacin neurolgica: Meninigitis, neuritis craneal (parlisis facial), meningorradiculitis o sndrome de Bannwarth: dolor intenso o parestesias en una extremidad, a veces con debilidad, fluctuante, remite espontneamente en varios meses Afectacin cardaca: Bloqueo aurculo-ventricular, carditis

Fase tarda:

Afectacin articular: Artritis de grandes articulaciones Acrodermatitis crnica atrfica Neuropata asociada a la acrodermatitis crnica atrfica: predominantemente sensitiva, 2/3 de los pacientes no tratados. Puede cursar como polineuropata difusa o tener distribucin parcheada, con parestesias o hipoestesia de distribucin irregular

DIAGNSTICO

Paso 1: Anamnesis Descriptores verbales sospechosos de dolor neuroptico: dolor urente, opresivo, punzante, tirante o de difcil descripcin

Paso 2: Exploracin neurolgica Dolor evocado: hiperalgesia/alodinia Dficit sensitivo: hipoestesia/hipoalgesia Sntomas motores y autonmicos

El uso de escalas puede ayudar a diferenciar dolor neuroptico de dolor nociceptivo

Paso 3: Diagnstico topogrfico de la lesin Las pruebas complementarias (neurofisiologa, neuroimagen) pueden ayudar al diagnstico

Paso 4: Diagnstico etiolgico de la lesin Las pruebas complementarias (analtica, neuroimagen, biopsia) pueden ayudar al diagnstico

DOLOR NEUROPTICO CONFIRMADO Tratamiento segn etiologa Tratamiento segn los mecanismos fisiopatognicos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analtica:

Hemoglobina glicosilada Vitaminas B1 y B12 Hormonas tiroideas VSG, ANA, ANCA ECA Anticuerpos anti Hu Proteinograma

Microbiologa:

RPR o FTA-ABS Serologa VIH y hepatitis

Puncin lumbar:

Bandas oligoclonales Disociacin albmino-citolgica PCR Herpes, Varicela zster, B. burgdoferi VDRL

Protoporfirinas en orina y heces

Estudios neurofisiolgicos convencionales:

Estudios de conduccin nerviosa Potenciales evocados somatosensoriales

Valoran dao de la va sensitiva, pero no valoran va nociceptiva (grado evidencia A)

Reflejos nociceptivos:

Reflejos trigeminales: Diferenciar neuralgia del trigmino idioptica de la sintomtica (grado evidencia A) Reflejo de flexin RIII: Comprobar eficacia de tratamientos, como opioides o neuroestimulacin en investigacin (grado evidencia B)

Potenciales evocados:

Potenciales evocados por lser: Valora va nociceptiva (grado evidencia B) Estimulador de potenciales evocados por calor de contacto (CHEPS): Valorar va nociceptiva y realizacin de test sensoriales cuantitativos (evidencia grado C)

Test sensoriales cuantitativos: Poca utilidad: laborioso, no diferencia dolor neuroptico del no neuroptico (grado evidencia B) Microneurografa: Tcnica de investigacin, no en prctica clnica Neuroimagen funcional: Patrones de activacin en dolor nociceptivo y neuroptico y en dolor neuroptico crnico espontneo y provocado (grado evidencia B)

Resonancia funcional Tomografa de emisin de positrones

Biopsia: Cutnea frente a la de nervio para investigar dolor neuroptico por neuropata sensitiva dolorosa (grado evidencia B)

TRATAMIENTO

El dolor neuroptico responde mal a los analgsicos tradicionales <50% logran alivio satisfactorio y gran nmero sufre los efectos adversos de la medicacin No existe un consenso universal acerca del tratamiento del dolor neuroptico El enfoque debe ser multidisciplinario, incluyendo, cuando proceda, un abordaje psicolgico y tratamiento rehabilitador

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Amitriptilina: 25 mg/noche hasta 75 mg/12 horas

ISRSN

LIGANDOS 2-
Gabapentina: 300 mg/noche hasta 1200/8 horas

ANTIEPILPTICOS
Carbamazepina: 100 mg/12 horas hasta 1.200 mg/da

OPICEOS
Tramadol: 50 mg/8 horas hasta 100 mg/6 horas

Duloxetina: 60 mg/24 horas

Nortriptilina: 10 mg/24 horas hasta 50 mg/8 horas

Venlafaxina: 25 mg/8 horas hasta 75 mg/8 horas

Pregabalina: 75 mg/12 horas hasta 200 mg/8 horas

Oxcarbazepina: 150 mg /noche hasta 2400 mg/da

Morfina: 5 mg/4 horas hasta 20 mg/4 horas IM o SC

Lamotrigina: 25 mg/24 horas hasta 50 mg/12 horas

Oxicodona: 5 mg/4 horas hasta 10 mg/4 horas VO

Metadona: 5 mg/8 horas hasta 15 mg/6 horas VO

Fentanilo:
Parche 25 hasta 100 mcg/72 horas

Ligandos 2-

Gabapentina Pregabalina

1 lnea

Antidepresivos tricclicos

Amitriptilina Nortriptilina

Neuralgia postherptica

Lidocana tpica apsito 1 - 5 horas

Ancianos

Capsaicina parche al 8% 1 hora 2 lnea Opiceos De mantenimiento De inicio

Morfina Oxicodona Metadona

Fentanilo parche

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Ventajas:

Una vez al da Baratos Utilidad en depresin concomitante

Efectos secundarios:

Anticolinrgicos: Boca seca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa (Nortriptilina<Amitriptilina)

Somnolencia, temblor, aumento de peso

Menos frecuentes y ms graves: Hipotensin ortosttica o bradicardia por prolongacin del QT

Evitar en cardipatas, glaucoma, prostatismo, ancianos

Ligandos 2- de canales de calcio dependientes de voltaje:

Precio elevado Efectos secundarios:

Somnolencia, mareo, cansancio, aumento de peso Menos frecuentes: Ataxia, diplopia, leucopenia

Opiceos:

Ventajas:

Accin de inicio inmediato Interacciones farmacolgicas escasas

Efectos secundarios frecuentes: Nuseas, sedacin, estreimiento Efectos ms graves: Riesgo de abuso, depresin respiratoria, deterioro cognitivo, deterioro de la marcha

ISRSN

Duloxetina Venlafaxina

1 lnea

Ligandos 2-

Gabapentina Pregabalina

Antidepresivos tricclicos Neuropata diabtica

Amitriptilina Nortriptilina

Opiceos 2 lnea Tramadol Combinado con Paracetamol: 1 lnea si exacerbaciones frecuentes

ISRSN

Mejor tolerados y con mejor perfil de seguridad que los tricclicos:

Duloxetina:

Nuseas, toxicidad heptica, evitar en hepatopatas e insuficiencia renal grave (CCr < 30 mL/min)

Venlafaxina:

Monitorizar presin arterial y colesterolemia

1 lnea

Carbamazepina

Oxcarbazepina Neuralgia craneal 2 lnea Gabapentina Pregabalina

3 lnea

Descompresin vascular Coagulacin del ganglio de Gasser Gamma knife

CARBAMAZEPINA

Efectos secundarios:

Frecuentes: mareos, vrtigos, cefalea, nuseas, vmitos, visin borrosa, elevacin de transaminasas Graves: Sndrome de Stevens-Johnson, bloqueo aurculoventricular, anemia aplsica, SIADH, fallo heptico, pancreatitis

Precaucin: Glaucoma, hepatpatas, nefrpatas, ancianos, alcohlicos

Evitar: Trastornos conduccin aurculo-ventricular y tratamiento 2 semanas previas con IMAOs (Fenelzina, Tranilcipromina)
Realizar hemograma, exploracin ocular y monitorizar funcin heptica y renal

Ligandos 2- 1 lnea Antidepresivos tricclicos Dolor central Canabinoides Lamotrigina Opiceos Tramadol

Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Nortriptilina Esclerosis mltiple

2 lnea

Lesionados medulares

Tratamientos invasivos:
Descompresin

nerviosa Bloqueo nervioso Tratamiento neuromodulador Ablacin nerviosa (enfermos terminales)

CONCLUSIONES

El dolor neuroptico tiene una alta prevalencia (7,7%) Con frecuencia se acompaa de depresin y discapacidad, afectando la calidad de vida de los pacientes Existen numerosas causas de dolor neuroptico El diagnstico es eminentemente clnico Responde mal a los analgsicos tradicionales No existe consenso universal acerca de su tratamiento El enfoque debe ser multidisciplinario

Muchas gracias por vuestra atencin!