Attestation de loyer

10842*07

A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil ...

Art. D 542-17 et R 831-11 du code de la Scurit sociale

Arrt du 22 aot 1986

Nom et prnom ou raison sociale : _________________________________________________________

(du propritaire, b ailleur ou m andataire, de la fam ille d'accueil)

Adresse : ___________________________________________________________________________________________
N de tlphone :
N de fax :
Adresse ml : ______________________@__________________
N SIRET : __________________________________________________________________________________________
certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prnom) : _______________ et M. ou Mme (nom et prnom) : __________________
est (sont) locataire(s) en titre depuis le
du logement situ (adresse complte) : _________________
____________________________________________________________________________________________________
S'agit-il dune chambre (pice unique sans WC) ?
oui
non
Surface relle du logement (en mtres carrs) :
m
Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ?
oui
non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)
Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)
Mois dentre dans les lieux, prcisez ce mois : ________________________
Loyer sans les charges : ________ Montant charges : ______ Si meubl : montant charges comprises __________
Montant total du loyer en cas de colocation : ____________
- Mois de juillet, prcisez l'anne :
Loyer sans les charges : ________ Montant charges : ______ Si meubl : montant charges comprises __________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ?
oui
non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : __________________________
S'agit-il d'une sous-location ?
oui
non. Si oui s'agit-il dune sous-location :
dans une famille d'accueil
par une association
autre (prciser) : ____________________________
S'agit-il d'un htel ou d'une pension de famille
oui
non
Si le logement est conventionn
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
n de convention
signe le
renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lallocation de logement est verse automatiquement au bailleur
code bailleur
code agence
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?
(A complter uniquement si vous remplissez ce document pour la premire fois)

oui
non (Si oui n'oubliez pas de emplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :

oui

non

A ................................................................... Le

Signature - cachet
(du propritaire ou du bailleur ou famille d'accueil)

S7157 d - 11/2014

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et
la scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m.

Vous avez l'obligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la
Scurit sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv la Caf

> *00000005002500000000*<
>00000005002500000000<

Attestation de rsidence en foyer

A remplir par le gestionnaire de ltablissement.
Nom et adresse de l'tablissement : CROUS BEAUNE
N de tlphone :
N de fax :
Adresse ml : ______________________@________________________
N SIRET : _________________________________________________________________________________________
Nature de
foyer de jeunes travailleurs
foyer de travailleurs migrants
rsidence sociale
l'tablissement
maison de retraite
centre d'hbergement pour handicaps
centre de soins longue dure
EHPAD
Autre rsidence (prciser) :
______________________________________
rsidence universitaire non Crous
rsidence universitaire Crous , dans ce cas sagit-il :
dune chambre
dune chambre rhabilite
dun studio cr aprs rhabilitation

Je soussign(e) M./Mme _________________________________________________ (reprsentant de l'tablissement)

certifie que le demandeur (nom et prnom) Monsieur SITAR MARIAN IONUT
est prsent dans mon tablissement depuis le
17/09/2015
et supporte une dpense de logement depuis le
Surface du logement (en mtres carrs) :
m
Nombre de personnes rsidant dans ce logement
S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet _____________________
S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors rsidences universitaires) :
N de la convention
Signe ou renouvele le

quivalence de loyer et de charges locatives _____________

Premier mois de redevance complte ____________
Pour les foyers de jeunes travailleurs et les rsidences sociales conventionns:
neuf ou avec travaux
sans travaux
Sil sagit dun foyer conventionn ou dune rsidence universitaire Crous
code bailleur
code programme

code agence
code locataire

Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?

(A complter uniquement si vous remplissez ce document pour la premire fois)

oui
non (Si oui n'oubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Je m'engage signaler la Caf ou la MSA tout dpart dfinitif et toute inoccupation dpassant 4 mois
A ........................................................Le

Signature et cachet
(nom et qualit du signataire)

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de
la Scurit sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Demande de versement direct de laide au bailleur ou au gestionnaire

Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur ou au gestionnaire. Dans ce cas elle est dduite du montant du
loyer ou de la redevance.

Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).

Le bailleur ou le gestionnaire dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire ou du rsident
lui soient verss directement (Joindre un relev d'identit bancaire, postal ou d'pargne).
Signature - cachet
A .............................................................Le

(du bailleur ou famille d'accueil ou gestionnaire de l'tablissement)

Emplacement rserv la Caf

> *00000005002500000000*<
>00000005002500000000<

Demande de versement direct

allocation de logement

11362*04
Art. L.553-4 et L.835-2 du code de la scurit sociale

A remplir par le propritaire-bailleur, le gestionnaire de l'tablissement ou le prteur.

L'allocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur, au gestionnaire ou l'organisme de prt, s'il le
demande. Dans ce cas, elle est dduite du montant du loyer ou de la redevance ou des remboursements de prt. Pour cela,
le propritaire-bailleur, le gestionnaire ou le prteur doit complter cette demande.
! En location, cette demande n'est possible que si le logement rpond aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier
2002)
n Le propritaire-bailleur, le gestionnaire ou le prteur : je soussign(e)
(ou le mandataire ventuellement)
Nom ou raison sociale CROUS BEAUNE
Adresse :

Prnom

__________________________________________________________________________

Code postal _________________________________ Commune _____________________

N de tlphone :
N de fax :
Adresse ml : _______________________@_______________________
N SIRET : _________________________________________________________________________________________
demande que tous les paiements d'allocation de logement dus l'allocataire dsign ci-dessous me soient verss directement
(Joindre un relev d'identit bancaire, postal ou d'pargne).
n

L'allocataire :

Nom Monsieur SITAR

Prnom MARIAN IONUT

Adresse CHAMBRE E404 ETAGE 4 RESIDENCE BEAUNE 37 R RECTEUR MARCEL BOUCHARD

Code postal/Commune 21000 DIJON France
N d'allocataire ou N de Scurit sociale
Je m'engage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les 3 mois suivant sa constitution et immdiatement le
dpart de l'allocataire du logement concern ou la rupture du contrat de prt.
Je prends connaissance, qu' dfaut, je devrai rembourser la Caisse, l'allocation de logement verse indment.
Signature - cachet
A ................................................. Le

(du propritaire ou du bailleur, du gestionnaire de l'tablissement ou

du prteur)

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de
fausse dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3 et L.
831-7 du code de la Scurit sociale - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un
droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

S 7154e - 11/2014
Emplacement rserv la Caf

*00000005020000000000*
>00000005020000000000<