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    Cerfa 13461-01

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    Ce document détaille le plan de financement pour des travaux, incluant le coût total, les sources de financement telles qu'un prêt bancaire, des fonds personnels, et des aides publiques comme l'aide de l'Anah.

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    sur 1

    Propritaire bailleur

    DELEGATION

    ...........................................................

    N de dossier hhhhhhhhh
    N 13 461*01

    Date du dpt hh hh hhhh


    Rserv lAnah

    PLAN DE FINANCEMENT

    Prvisionnel (si le montant des travaux est suprieur 100 000 HT)
    Dfinitif (oligatoire au moment du paiement)

    IDENTIT DU DEMANDEUR DE LA SUBVENTION*

    Nom, prnom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    Adresse du domicile ou du sige : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    ...................................................................................................................................
    Code Postal : hhhhh
    Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Adresse de limmeuble subventionn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    ...................................................................................................................................
    Code Postal : hhhhh
    Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    *Reporter lidentit du demandeur figurant sur le formulaire de demande de subvention.

    FINANCEMENT DES TRAVAUX


    Cot total des travaux raliser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
    Cot de la prestation dassistance matrise douvrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
    Honoraires de matrise duvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

    hhhhhh
    hhhhhh
    hhhhhh

    HT

    Montant total de la dpense (estime) HT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :


    Montant total de la dpense (estime) TTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

    hhhhhh
    hhhhhh

    HT
    TTC

    Prt bancaire (prciser ltablissement prteur et la nature du prt) . . . . . . . . . . . . . . :


    Apport de fonds personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
    Aides publiques (que vous estimez percevoir) :
    - Aide de lAnah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
    - Rgion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    non
    oui
    montant :
    - Dpartement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    non
    oui
    montant :
    - Commune ou communaut de communes . . . . . . .
    non
    oui
    montant :
    - Communaut europenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    non
    oui
    montant :
    - Autre aide publique (ADEME, )(1) . . . . . . . . . . . .
    non
    oui
    montant :
    Total des aides publiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
    Autre aide (Prime EDF, )(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . non
    oui
    montant :

    hhhhhh
    hhhhhh

    hhhhhh
    hhhhhh
    hhhhhh

    hhhhhh
    hhhhhh
    hhhhhh
    hhhhhh

    hhhhhh

    Total des ressources (prvues)

    hhhhhh

    HT
    HT

    Financement :

    ..............................:

    Je soussign(e), nom et prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    certifie sur lhonneur(2) lexactitude des renseignements ci-dessus.
    Fait ......................, le hh hh hhhh
    Signature du demandeur

    A prciser.
    Dclaration sur lhonneur : Toute fausse dclaration loccasion du dpt de la demande ou de toute autre dmarche vis--vis de lAnah
    entranera le retrait de laide alloue, le remboursement des sommes indment perues ventuellement majores par dcision du Conseil
    dadministration, et linterdiction de dposer en tant que propritaire ou en tant que mandataire, des dossiers de demande de subvention auprs
    de lAnah et ce, sans prjudice de poursuites judiciaires. La loi rend passible damende ou demprisonnement quiconque se rend
    1
    coupable de fausses dclarations (art. L.441-1 du Code pnal).

    02/08 - N 6

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