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    Déclaration de Ressources Servant Au Calcul de Votre RSA-29 Juin 2016

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    alain
    Le document est une déclaration trimestrielle de ressources adressée à M. Chikh Riad. Il contient des informations sur sa situation familiale et ses ressources perçues sur les trois derniers mois.

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    declaration

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    Déclaration de Ressources Servant Au Calcul de Votre RSA-29 Juin 2016

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    sur 3

    *ZZB54AXQXT16*

    14129*03

    Dclaration trimestrielle RSA

    Draguignan, le 30 juin 2016

    A dclarer sur le www.caf.fr/www.msa.fr ou nous renvoyer dans les plus brefs dlais
    Art. R 262.7 du code de l'action sociale et des familles

    Exp: CS 70001 13416 Marseille Cedex 20

    6874

    Rfrences rappeler :
    Numro d'allocataire : 1741199352484 SA
    CHIKH RIAD
    Dossier suivi par :
    DP02

    MSA PA

    MR CHIKH RIAD
    29 RUE GAMBETTA
    83310 COGOLIN

    COMPLETEZ CET IMPRIME DANS LES PLUS BREFS DELAIS


    VEUILLEZ SIGNALER TOUT CHANGEMENT DE SITUATION A VOTRE MSA

    MOIS CONCERNES : Avril 2016 Juin 2016


    Votre situation familiale : Vous vivez seul(e) sans enfant ou personne de moins de 25 ans
    la situation n'a pas chang
    voici la nouvelle situation : .......................................................................................

    la situation a chang depuis le

    Pour chaque membre de votre foyer, dclarez les ressources perues chaque mois (sans les centimes), n'indiquez pas les prestations verses
    par la caf/MSA.
    Nom
    : CHIKH
    Prnom : RIAD
    Ressources

    Avril

    N(e) le : 21/11/1974
    Mai

    Juin

    Nom
    :
    Prnom :
    Avril

    N(e) le :
    Mai

    Juin

    salaires
    Indemnits chmage
    Pensions alimentaires
    reues
    Si autres ressources,
    prcisez :
    ...............................
    Aucune ressource
    (cochez la case)
    Argent plac

    Nom
    :
    Prnom :
    Ressources

    Avril

    Nom
    :
    Prnom :

    N(e) le :
    Mai

    Juin

    Avril

    N(e) le :
    Mai

    Juin

    salaires
    Indemnits chmage
    Pensions alimentaires
    reues
    Si autres ressources,
    prcisez :
    ...............................
    Aucune ressource
    (cochez la case)
    Argent plac
    Tous les montants sont en euros

    Si vous ou un membre de votre foyer ne percevez plus l'une des ressources dclares, ni aucune ressource qui la remplace, prcisez :
    qui : ...................................................................................... , laquelle : ............................................................................ et depuis quelle date :

    Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je m'engage signaler ma Caf/MSA tout changement dans ma
    situation familliale ou professionnelle. Je prends connaissance que cette dclaration fera l'objet d'un contrle auprs du Conseil Gnral, de ple emploi, du
    service des impts et de l'ASP.
    La loi punit quiconque se rend
    coupable de fraudes ou de fausses
    dclarations (Art. L.262-50
    L.262-53 du code de l'action sociale
    et des familles - Art. 441-1 du Code
    pnal).
    La
    Caf/MSA
    vrifie
    l'exactitude des dclarations.

    A__________________ le _____________

    Signature (OBLIGATOIRE) du demandeur (ou de son reprsentant) ou du conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

    Ne rien inscrire au verso


    La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectifications pour les
    donnes vous concernant auprs de l'organisme qui a trait votre demande.

    nous crire
    CS 70001
    13416 Marseille Cedex 20

    nous contacter
    Tl: 04 94 60 38 38
    www.msaprovenceazur.fr

    nous rencontrer
    Brignoles, Chteaurenard, Draguignan, Hyres,
    Marseille, Mouans-Sartoux, Nice, Salon-de-Provence

    folio 1/2
    F18852

    P30804

    *ZZB54AXQXT16*
    Dclaration trimestrielle RSA
    Notice explicative

    51439*04

    Votre dclaration doit nous parvenir dans les plus brefs dlais, date et signe. Vos droits en dpendent.

    Comment remplir votre dclaration ?


    u Si votre situation ne correspond plus celle indique :
    l cochez la case la situation a chang depuis le... en indiquant la date de ce changement et la nouvelle
    situation familiale (naissance, divorce...)
    Utilisez une feuille part pour nous signaler un changement concernant :
    l une nouvelle adresse ;
    l les conditions de logement (hbergement titre gratuit, location, lection de domicile...) ;
    l une situation professionnelle (activit salarie, non salarie, cration ou reprise d'entreprise, contrat unique
    d'insertion, stage de formation rmunr ou non, cessation ou dbut d'activit...) ;
    l toute autre situation (tudes, maladie, cong parental, sabbatique, sans solde, contrat de volontariat, service
    civique...).
    Pour vous ou les autres membres de votre foyer : prcisez le nom et prnom de la ou des personnes concernes,
    la nature et la date de ce changement.
    u Indiquez toutes les ressources perues chaque mois par vous-mme et l'ensemble des membres de
    votre foyer mentionns sur la dclaration (sans prciser les centimes d'euros).
    Cumulez les montants d'une mme nature perus pour un mme mois par une mme personne et
    indiquez le total dans la colonne. (Exemple : vous avez deux contrats de travail.Vous devez cumuler vos deux
    salaires et les indiquer sur la ligne salaires )
    Si vous devez dclarer d'autres natures de ressources que celles indiques sur la dclaration :
    l une ligne supplmentaire si autres ressources, prcisez... est prvue cet effet dans la dclaration.
    Reportez sur cette ligne, les codes correspondants figurant sur la liste, puis indiquez le montant pour
    chaque mois concern (Exemple : vous percevez des indemnits journalires maladie et des salaires. Vos
    salaires sont indiquer sur la ligne salaires et vos indemnits sur la ligne autres ressources en indiquant le
    code : MAL ).
    Si vous devez dclarer des ressources pour d'autres personnes non mentionnes sur la dclaration :
    l utilisez les tableaux vierges ;
    l indiquez le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et leurs ressources.
    Si vous ou l'un des membres de votre foyer ne disposez d'aucune ressource :
    l cochez seulement la case aucune ressource et n'inscrivez rien dans les autres cases.
    Si vous ne percevez plus l'une des ressources que vous avez dclares antrieurement, ni aucune
    ressource qui la remplace ce jour (par exemple des indemnits de chmage ....) :
    l prcisez, en fin de dclaration, pour quel membre du foyer, quelles ressources et depuis quelle date.
    Si vous avez nous indiquer des ressources pour plus de quatre membres du foyer et/ou d'autres
    natures de ressources :
    l indiquez sur une feuille part le nom, prnom et date de naissance des personnes concernes et la nature de
    ces ressources.
    IMPORTANT :
    N'attendez pas de recevoir votre dclaration trimestrielle de ressources pour signaler votre caisse un
    changement professionnel, familial ou de conditions de logement pour vous ou un membre de votre
    foyer.
    l

    N'inscrivez rien au verso de la dclaration trimestrielle.

    Ne joignez aucun autre document votre dclaration et votre ventuelle feuille d'informations
    complmentaires.
    l

    folio 2/2
    F18853

    P30805

    Liste des natures de ressources


    NATURES DE RESSOURCES INDIQUEES SUR VOTRE DECLARATION

    Natures des ressources pr-remplies sur votre dclaration

    Nature des ressources imposables ou non (y compris


    celles perues l'tranger)

    Code

    Salaires

    SAL

    Indemnits de chmage (autres que chmage partiel)

    CHO

    Pensions alimentaires reues

    Argent plac

    Vous devez dclarer avec ce code


    NE REMPLISSEZ PAS CETTE LIGNE SI VOUS ETES NON SALARIE.
    - Le montant net avant retenues et saisies* de tous les salaires, y compris les traitements et
    salaires pour les artistes-auteurs, la rmunration intgrale des apprentis, des personnes en
    contrat de professionnalisation, des assistantes maternelles, des grants salaris
    minoritaires ou galitaires en cas d'affiliation au rgime gnral, les contrats aids (Cec et
    Cui dont Cae et Cie), les rmunrations sous forme de Cesu, le montant des bourses
    d'tudes ou de recherche imposables, les allocations forfaitaires en remboursement de frais
    professionnels engags (repas, hbergement, etc.) ;
    - Les heures supplmentaires et heures complmentaires.
    - les indemnits perues au titre d'un contrat de volontariat dans les armes y compris
    gendarmerie.
    - Le montant des allocations chmage verses par Ple emploi ou un autre organisme,
    avant retenue et saisie*.

    PAR

    - Les pensions reues pour vous-mmes et/ou votre conjoint et/ou vos enfants verses
    l'amiable ou suite une dcision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation
    compensatoire, pensions alimentaires verses par un ex conjoint ou le parent des enfants) ;
    - Les sommes verses rgulirement par les parents.

    ARG

    Dclarez le montant des sommes places (plan d'pargne logement, placement d'assurance
    vie, plan d'pargne en actions, livrets et comptes d'pargne...) qui vous rapportent
    annuellement ou la fin du dlai fixe. Ensuite, chaque changement de ce montant,
    dclarez-le dans cette rubrique. L'pargne sur le compte d'un mineur doit tre : dclare
    son nom si elle est bloque, dclare au nom d'un des deux parents ou tuteur lgal si elle est
    disponible.
    DANS TOUS LES CAS, LES REVENUS DES PLACEMENTS SONT DCLARER DANS
    ''AUTRES RESSOURCES''.

    Aucune ressource

    Cochez cette case si vous n'avez aucune ressource pour le mois concern.
    RUBRIQUE SI AUTRES RESSOURCES PRECISEZ

    Revenus de stage et de formation professionnelle

    Natures de ressources mentionner sur votre dclaration ou sur une feuille part

    Revenus exceptionnels

    Primes et accessoires de salaire

    STG

    - Les rmunrations de stage y compris celles payes par le Ple emploi (AREF : Allocation
    de retour l'emploi-formation et RSP : Rmunration des stagiaires du public)

    - Les indemnits contractuelles de rupture, de licenciement, de fin de contrat, de


    non-concurrence, de dpart la retraite, de rupture conventionnelle, de dpart volontaire ou
    RXM compensatrices de congs pays, de pravis, de rupture de priode d'essai ;
    - Les rappels de salaires, d'indemnits journalires quelle que soit leur(s) nature(s) (maladie,
    maladie professionnelle, accident du travail, maternit, paternit ou adoption, d'indemnits
    de chmage partiel technique...).
    RXA

    - Primes de 13e mois, de vacances, de transfert, de naissance, d'adoption, de rentre


    scolaire...

    Revenus non salaris :


    - auto-entrepreneurs, artistes-auteurs et
    vendeurs domicile indpendants (VDI)
    ayant opt pour le rgime forfaitaire**
    - aidants familiaux
    - revenus des non salaris agricoles

    RNS

    Retraites, pensions, rentes

    PRR

    - Le montant net avant retenues et saisies*, des pensions de retraite, de prretraite


    progressive ou totale, de rversion, des rentes d'accident du travail, des rentes et pensions
    d'invalidit, des rentes viagres, de l'Aer (Allocation quivalent retraite).

    Allocation de veuvage

    VEU

    - Le montant peru.

    Indemnits de chmage partiel


    (technique)

    CHP

    - L'aide lgale ou conventionnelle verse par votre employeur sauf si vous l'avez dj
    dclare dans la rubrique salaires .
    LES RAPPELS D'ALLOCATIONS DE CHOMAGE SONT A DECLARER SOUS LE CODE
    RXM.

    Indemnits journalires pour maternit, paternit,


    adoption

    MAT

    - Le montant des indemnits journalires reues avant retenues et saisies *.


    LES RAPPELS DE CES INDEMNITES JOURNALIERES SONT A DECLARER SOUS LE
    CODE RXM

    Indemnits journalires maladie, maladie


    professionnelle, accident du travail

    MAL

    Le montant des indemnits journalires de la Scurit sociale avant retenues et saisies *.


    LES RAPPELS DE CES INDEMNITES SONT A DECLARER SOUS LE CODE RXM

    Aides et secours financiers rguliers

    AID

    - Les sommes verses rgulirement par les collectivits territoriales (rgion, dpartement,
    commune, Centre Communal d'Action Sociale) ou par des personnes autres que les parents.

    Autres ressources

    AUT

    - Le montant du chiffre d'affaires aprs abattement fiscal applicable l'activit. Pour


    l'auto-entrepreneur : 71% pour la vente de marchandises en l'tat ou transformes. Pour la
    prestation de services : 50 %. Pour les professions librales : 34 %. Pour les artistes
    auteurs*** : 34 % sur les BNC. Pour les VDI : soit 71 % sur les BIC, soit 34 % sur les BNC ;
    - Les ddommagements perus par un aidant familial faisant partie du foyer du bnficiaire.
    - Les primes, aides, subventions ou indemnits perues au cours du trimestre

    - les indemnits perues au titre d'un contrat de volontariat civil ou assimil au service
    civique ;
    - Le montant brut des loyers perus (logement, terrain, parking) sans dduction des charges
    locatives ou charges de remboursement au titre de l'acquisition du bien (capital et intrts) ;
    - Le montant du loyer correspondant la quote-part dtenue par vous ou une personne de
    votre foyer au sein de la SCI (Socit Civile Immobilire);
    - Les sommes d'argent non places perues au titre d'un hritage ou de gains au jeu ;
    - Les revenus des capitaux placs (intrt, dividende, plus-value, etc.). Ils sont dclarer le
    mois de leur perception. (voir plus haut ''Argent plac'');

    * Retenues et saisies : acomptes, retenues pour remboursement de prt, pour rglement de dettes alimentaires ou celles effectues en remboursement de
    trop-peru d'indemnits (chmage, Scurit sociale).
    ** Selon le rgime d'imposition de vos revenus (droits d'auteur ou revenus non salaris BNC), mentionnez vos revenus dans une seule catgorie : en salaires (001)
    ou en revenus des personnes non salaries(030).
    *** Selon le rgime d'imposition de vos revenus (droits d'auteur ou revenus non salaris BNC), mentionnez vos revenus dans une seule catgorie : en salaires (SAL)
    ou en revenus des personnes non salaries (RNS).

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