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La dysfonction rectile
comment valuer et traiter

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La dysfonction rectile
comment valuer et traiter

@fmc36 14 juin 2012

Villedieu-sur-Indre - La Gourgandine
Dr Thierry KELLER

12
La dysfonction rectile
Plan de travail

20:30 Prsentation du Sujet

20:45 Introduction, en douceur
21:00 Expos des Problmes
Mthode du Va et Vient
21:30 Monte de lExpert
21:45 Extase, Chute Orgasmique
22:00 Ejaculation de la Salle

13
La dysfonction rectile
Plan de travail
Jeudi 14 juin 2012
20:30 Accueil des participants
20:45 Physiopathologie
21:15 Epidmiologie
21:45 Diffrentes thrapeutiques
22:15 Fin de la runion et TD

14
 En prambule
La Dysrection est
un problme
masculin, mais
aussi . Fminin.

15
Dfinition

16
Dfinition

17
 Dfinition
Depuis le travail consensuel de 1993, le National
Institute of Health aux Etats Unis dfinit la
Dysfonction Erectile (D.E.) comme lincapacit
persistante dun homme obtenir ou maintenir
une rection pnienne suffisante pour permettre
une relation sexuelle satisfaisante .
La 1re Consultation Internationale sur la D.E.
(1999) a propos quune persistance de la D.E.
pendant au moins 3 mois soit requise pour retenir
le diagnostic.

19
20
 Il faudra donc bien distinguer la D.E. des
autres dysfonctions sexuelles, comme:
Laltration du dsir,
Ljaculation prmature,
Lanjaculation,
Lanorgasmie,

parfois coexistantes.

21
Rappels anatomiques

22
23
24
25
26
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29
30
31
Epidmiologie

32
Epidmiologie

33
Sondage du 18 mai 2005: 1 franais sur 2, au dessus de 40 ans,
aurait des problmes drection.

35
36
37
38
39
40
Co-Morbidit

41
Co-Morbidit

42
Co-Morbidit

43
44
45
46
 Il faudra retenir ces chiffres:
11 % des adultes
5 % avant 40 ans
25 % aprs 60 ans
68 % psychognes .../...

47
Les tiologies

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Les tiologies

49
Les tiologies

50
51
52
Lvaluation

53
Lvaluation

54
 Comment raliser lvaluation
clinique ?
Il conviendra de:
Confirmer le diagnostic
Prciser la demande et la motivation du patient
Rechercher les facteurs de risque
Evaluer lopportunit dune consultation
spcialise
Expliquer les mcanismes de la D.E.
Commencer la prise en charge du patient

56
Linterrogatoire

57
 Linterrogatoire
Le patient:
ge
Profession
Contexte culturel
Contexte psychoaffectif et conjugal
Mode de vie
Antcdents mdicaux et chirurgicaux
Temprament
Facteurs de risque
Mdicaments
Toxiques (tabac, alcool, etc)

58
 Sa dysfonction:
Anciennet
Caractre primaire ou secondaire
Evaluation des diffrents types drection
Relationnelles
Nocturnes
Matinales
Au rveil
Dans dautres circonstances
Evaluation des autres aspects de la sexualit
Dformation ventuelle de la verge en rection

59
 Le retentissement de la D.E.:

Peur de lchec
Angoisse de performance
Agacement
Attitude dvitement
Sentiment de culpabilit ou dvalorisation

60
61
 Sa ou son partenaire:

ge
Statut (pouse ou ami[e])
Motivation ou vcu sexuels
Attitude (empathie ou pression de performance)
Difficults relationnelles

62
 Evaluation de lintensit et de limpact de la
dysfonction rectile:
Il existe certains questionnaires qui permettent
de sauto-valuer sur la D.E.
IIEF, depuis 97, sur 15 questions
IIEF5, rduit 5 items (score maxi 25)
QVS (questionnaire de vie sexuelle)
ED-EQoL (Erectile dysfonction-effect on quality of
life)

63
64
Lexamen

65
Lexamen

66
 Lexamen clinique
Il est indispensable, mme sil est peu contributif:
Recherche de signe dhypogonadisme
Examen des OGE:
Mesure de la taille de la verge, en rection (> 13 cm)
Recherche de nodules fibreux du corps caverneux
Toucher rectal
Palpation des pouls des membres infrieurs
Examen neurologique prinal et des membres
infrieurs

67
Orientation du

68
 Orientation du diagnostic
En faveur dune cause organique:
Dbut progressif
Survenue dune jaculation sur verge molle
Disparition des rections spontanes
Prsence dun facteur de risque
Prsence dune cause organique vidente

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71
72
Noublions pas les causes
neuronales

73
74
 En faveur dune cause psychologique:
Dbut brutal
Circonstance dclenchante
Psychologique
Relationnelle
Conflit conjugal
Temprament anxieux
Dsir mouss
Conservation drections spontanes
Absence de facteurs de risque organiques

75
76
Bilans

77
 Quel bilan biologique ?
Les consultations internationales sur la D.E.
proposent des recommandations:
Glycmie jeun & profil lipidique (si anciens de plus
de 1 an)
Testostronmie matinale biodisponible
Ralise entre 8 et 11 heures
proposer si trouble du dsir, ou suspicion dhypogonadisme
Prolactinmie
Si testostronmie biodisponible basse
Si trouble du dsir, si gyncomastie
Si signes de tumeur hypophysaire associs.

78
 Quand recourir une valuation
spcialise ?
Pour quoi faire ?
Bilan sexo-psychologique ou psychiatrique
Bilan cardiovasculaire, car la D.E. est le reflet de
coronaropathie
Patient risque faible (asympto, < 3fdr,)
Absence dvaluation complmentaire
Patient risque intermdiaire ( 3 fdr,)
Faire valuation complmentaire
Patient risque lev (angor instable, etc)
Diffrer activit sexuelle jusqu stabilisation
Pharmaco-test intracaverneux
Injection intra-caverneuse de PGE1
Intrt pronostique et prthrapeutique

79
 Explorations complmentaires
Rigidimtrie pnienne
Pharmaco-Doppler des artres caverneuses
Pharmaco-cavernomtrie
Explorations neurophysiologiques pelvi-
prinales

Les indications sont limites aux sujets jeunes, si chec mdical, en

bilan pr-chirurgical

80
 Rigidimtrie pnienne
Sous stimulation rotique visuelle
Na de valeur que positive, car le stress peut
inhiber la survenue de lrection

La mesure nocturne
Elle ne permet daffirmer que lintgrit des
mcanismes vasculo-tissulaires locaux de
lrection; la sensibilit nest que de 60 70%

81
 Pharmaco-Doppler des artres
caverneuses
Sous stimulation par PGE1
Elle mesure les vitesses circulatoires systoliques et
diastoliques
Elle permet donc dvaluer:
les insuffisances dapport artriel
Lincomptence caverno-veineuse

La seule vraie indication est la suspicion

dartriopathie post-traumatique pelvien ou
prinal (fracture du bassin)

82
 Explorations neurophysiologiques
pelvi-prinales
Electromyogramme des muscles prinaux
Mesure de latence du rflexe bulbo-caverneux
Mesure de la vitesse de conduction du Nerf Dorsal de la
verge
Potentiels voqus somesthsiques du Nerf Pudendal
Potentiels voqus cutans sympathiques
Electromyogramme des corps caverneux

Mais jamais dexploration sur le versant vgtatif effrent

de linnervation pnienne

83
Et pourquoi pas la radio-clinique

84
85
Les solutions

86
Arrter le tabagisme

87
 Quels sont les traitements
pharmacologiques oraux ?

Yohimbine

Inhibiteurs de la
phosphodiestrase type 5

Apomorphine

88
 Yohimbine
2 mg (50, 0.07)

Trs ancienne et defficacit controverse

Antagoniste des rcepteurs 2-adrnergiques
C.I.:
Insuffisance hpatique
Insuffisance rnale svre
Association certains antihypertenseurs
E.I.: cphales, palpitations, insomnie, diarrhe
Posologie: 15 20 mg en 3 prises (soit 8 10 cps)
NR SS ( prix de la bote autour de 3.50 )
Bon produit de premire intention

89
 Inhibiteurs de la
phosphodiestrase type 5
Mode daction priphrique
Augmentent laction relaxante du monoxyde
dazote (NO) sur les fibres musculaires lisses des
corps caverneux en inhibant la dgradation du
GMPc par la PDE5.
Les inhibiteurs de la PDE5 sont des facilitateurs et
non des inducteurs, la stimulation sexuelle reste
donc indispensable.
1 seule prise quotidienne.
NR SS

90
 La stimulation reste
indispensable quelque soit la

91
 Contre-indications absolues: insuffisance cardiaque et/ou
coronaire, prise de drivs nitrs.
Contre-indications relatives: IDM, AVC, hTA, HTA(t),
TdR(t), Rtinite pigmentaire(s&v), insuffisance hpatique
svre(s&v), malformations du pnis, hmopathies risque
de priapisme (drpanocytose, myelme, leucmie)
Interactions mdicamenteuses et alimentaires:
Inhibiteurs du CYP450 3A4: ktoconazole, rythromycine,
itroconazole, clarithromycine, cimtidine, ritonavir, indinavir,
saquinavir, jus de pamplemousse, -bloquants
Risque de priapisme (ncessit dune injection intra-
caverneuse dun stimulant)
s: sildenafil; t: tadalafil; v: vardenafil

92
 Le sildenafil (Viagra)
25mg (4 & 8, 10), 50mg (4 & 8, 11), 100mg (4 & 8, 14)

Le 1er de la srie des inhibiteurs de la PDE5

Utilisation simple, condition de prvoir
lheure du rapport (1 heure environ)
Action influence par les prises alimentaires
Bonne tolrance
Rares effets indsirables:
Vision bleue, cphales, flush
Troubles digestifs

93
 Le vardenafil (Levitra)
5mg (4, 9), 10mg (4 & 8, 11), 20mg (4 & 8, 13)

Mme mode daction que le prcdent

Demi-vie moyenne
Dure daction intermdiaire
Interaction alimentaire avec les repas riches
en graisses
Prvoir lheure du rapport (1 2 heures)

94
 Le tadalafil (Cialis)
10mg (4, 13), 20mg (4 & 8, 13 et 12)

Mme mode daction

Meilleure biodisponibilit
Action plus cible
Demi-vie nettement plus longue
Efficacit de 24 heures, ds la 16me mn
Pas dinteraction avec lalimentation
Effets indsirables:
Cphales, dyspepsie

95
 Les IPDE5 sont trs indiqus en ces temps
de baise de lconomie.

96
 Lapomorphine (Uprima)
2mg (1, 11), 3mg (4 & 8, 11)

Pour les DE mineures ou modres;

Efficacit non prouve dans le diabte, les lsions
mdullaires, SEP, chirurgie pelvienne;
Action neurologique centrale; agoniste dopaminergique;
Dlai daction mdian trs court (18 mn);
Les mmes contre-indications absolues (activit sexuelle);
Contre-indications relatives: agoniste et antagoniste
dopaminergique
Effets indsirables: nauses, cphales, vertiges,
billements;

97
 Autres solutions thrapeutiques
Solutions locales
Appareil de tumescence par le vide
Alprostadil intra-urthral
Injections intra-caverneuses
Solutions chirurgicales
Chirurgies artrielles et veineuses
Prothses semi-rigides
Prothses gonflables

98
99
Appareils de tumescence

100
101
 Ancienne mthode, dont le brevet remonte 1917;
Principe: lrection est passivement obtenue si le
pnis est plac dans un systme de dpression; par
ailleurs, lrection est maintenue si un anneau
constricteur maintien la base du pnis;
Manque de spontanit; encombrement;
Mais grande efficacit, et en toute innocuit;
Ne pas garder lanneau plus de 30 mn.
NR SS

102
 Effets indsirables:
Diminution de la temprature cutane de la
verge; (PV = nRT, principe de Thermodynanisme)
Flexibilit la base de la verge;
Ejaculation retarde;
Distension douloureuse de lurthre bulbaire;
Ptchies;
Engourdissement de la verge;

103
104
105
Le traitement intra-urthral

106
 Mais la fellation reste la mthode:
La plus naturelle
La moins dangereuse
La plus efficace
La plus agrable

107
 Alprostadil (Muse)
250g (13), 500g (19), 1000g (23)

PGE1 (alprostadil) intra-urthral, sous forme dun

btonnet;
La PGE1 stimule le rcepteur membranaire des
prostaglandines; mobilisation du calcium intracellulaire,
par lintermdiaire de lAMPc. Efficacit en 5 mn. Effet
maximal entre 15 et 32 mn, et durable pendant 45 60 mn.
Dosages diffrents: 250g, 500g, 1000g;
2 applications maximum par jour, et maximum 7 par
semaine;
Contre-indications: urtrite, balanite, malformations,
hmopathies priapisme,
Utilisation de prservatif, si partenaire enceinte;

108
 Effets indsirables:
Douleurs pniennes
Brlures urthrales
Saignements urthraux
Hypotension artrielle
Malaises
Cphales
Douleurs testiculaires

109
110
a muse et
On samuse

111
112
Les injections

113
 Le moxisylyte (Icavex)
10mg (15) 20mg (16)

-bloquant spcifique des rcepteurs 1-post-

synaptiques;
Le systme orthosympathique joue son rle via les
rcepteurs et la NORadrnaline;
Quasiment pas deffets indsirables
NR SS
Ncessite une stimulation sexuelle, car il nest pas
inducteur mais seulement facilitateur de lrection;

114
 Lalprostadil (Caverject, Edex)
10g (13), 20g (13)

PGE1 injecte; stimule directement les rcepteurs

post-membranaires;
Mme mode daction que Muse. 90% de
contentement parmi les utilisateurs.
Effets indsirables:
Erections prolonges et priapisme (1%);
Douleurs pendant les rapports (2 4%);
Nodules fibreux (5 10%);
Abandon de la mthode 48 mois (67%)

115
Le remboursement est fonction des
indications

116
117
118
La chirurgie

119
 la chirurgie de lincomptence caverno-
veineuse a t abandonne en raison de
mauvais rsultats et dune comprhension
encore imparfaite de la physiopathologie de
cette dysfonction.

120
La chirurgie

121
 La seule vraie indication valide de la
chirurgie de revascularisation artrielle est
lartriopathie lors dun traumatisme
pelvien ou prinal chez le sujet jeune,
notamment au dcours dune fracture du
bassin.

122
Les prothses

123
124
 La mise en place de prothses pniennes
seffectue en dernier recours, aprs chec ou
contre-indication des autres mthodes.
Elle ncessite toujours, au pralable une
information du patient et de sa (son) partenaire et
un dlai de rflexion.
Les principales complications sont les douleurs
pniennes, les infections et les pannes mcaniques
(prothses gonflables)

125
Les prothses

126
127
Les prothses

128
129
 Pour vous en
souvenir, cest
facile, faites un
nud:

130
 Et si tout cela
ntait quune
question de
confiance et de
communication

131
 Peut-tre est-ce l,
la vraie place de la

132
133
Merci pour votre attention

134
La dysfonction rectile

valuation

en 21 qcm

et 5 cas cliniques

135
1- Les dysfonctions rectiles sont
essentiellement dues :

des causes vasculaires;

des causes psychologiques;
des causes plurifactorielles;
des causes endocriniennes.

136
 des causes vasculaires;
des causes psychologiques;
des causes plurifactorielles;
des causes endocriniennes.

137
2- Parmi les mdicaments suivants,
lesquels entranent un risque iatrogne de
dysfonction rectile:

les hypocholestrolmiants;
les antidpresseurs et les neuroleptiques;
les hypo-uricmiants;
les antihypertenseurs.

138
 les hypocholestrolmiants;
les antidpresseurs et les neuroleptiques;
les hypo-uricmiants;
les antihypertenseurs.

139
 La liste des mdicaments responsables
sallonge, les plus classiques tant:
les antihypertenseurs,
certains hypocholestrolmiants,
les neuroleptiques
et les antidpresseurs.

140
3- Les dysfonctions rectiles dorigine
psychogne se manifestent par:

une diminution progressive de la qualit des

rections;
labsence drections matinales;
la survenue brutale de pannes rectiles;
la non-rponse au traitement
mdicamenteux.

141
 une diminution progressive de la qualit des
rections;
labsence drections matinales;
la survenue brutale de pannes rectiles;
la non-rponse au traitement
mdicamenteux.

142
 Les dysfonctions rectiles dorigine
psychogne sont plutt de survenue brutale,
avec maintien des rections matinales et
nocturnes.

143
4- Le traitement par le tadalafil (Cialis):

est efficace jusqu 24 heures aprs la prise;

permet damliorer lrection chez 80% des
patients;
sadministre par voie sub-linguale;
sadministre par voie orale.

144
 est efficace jusqu 24 heures aprs la prise;
permet damliorer lrection chez 80% des
patients;
sadministre par voie sub-linguale;
sadministre par voie orale.

145
5- Lapparition dune dysfonction
rectile la suite dune abstinence
sexuelle lie au dcs du conjoint:
est un symptme frquent dont la prvalence
augmente avec lge;
est explique par landropause. Elle est dfinitive
aprs 60 ans;
est purement psychogne et relve dune thrapie
individuelle;
rsulte de causes mixtes associant ischmie
tissulaire et dpression ractionnelle.

146
 est un symptme frquent dont la prvalence
augmente avec lge;
est explique par landropause. Elle est dfinitive
aprs 60 ans;
est purement psychogne et relve dune thrapie
individuelle;
rsulte de causes mixtes associant ischmie
tissulaire et dpression ractionnelle.

147
 Chez lhomme dun certain ge,
labstinence peut entraner une disparition
des rections, avec ischmie tissulaire
chronique. Lorsque le dsir sexuel
rapparat, il ne faut pas hsiter proposer
une aide mdicamenteuse pour viter
lanxit dchec.

148
6- Mme D., 55 ans, demande de laide pour la
dysfonction rectile de son conjoint. Ce dernier

vous rdigez une ordonnance pour son mari;

vous refusez den parler avec elle et lui demandez
de faire venir son poux;
vous expliquez les causes possibles de la
dysfonction rectile et le rle important quelle
peut jouer auprs de son mari;

149
 vous rdigez une ordonnance pour son mari;
vous refusez den parler avec elle et lui demandez
de faire venir son poux;
vous expliquez les causes possibles de la
dysfonction rectile et le rle important quelle
peut jouer auprs de son mari;

150
 Les conseils donnes lpouse dun patient
atteint de dysfonction rectile peuvent
suffire amliorer le trouble et son
volution.

151
7- Un homme de 44 ans, sous traitement antidpresseur
depuis plusieurs annes, consulte pour une dysfonction
rectile, apparue peu aprs la prescription dun btabloquant.
Cest un gros fumeur prsentant une surcharge pondrale et
un diabte de type 2

un traitement antidpresseur contre-indique les traitements

oraux de la dysfonction rectile;
compte tenu des facteurs organiques, vous prescrivez un
traitement oral sans approfondir lhistoire sexuelle du
patient;
connaissant les interfrences possibles dpression /
dysfonction rectile, vous faites prciser au patient
lhistoire de sa dysfonction rectile et de sa dpression, et
tentez dvaluer sa vie conjugale;
vous arrtez le btabloquant et prescrivez un autre
antidpresseur.

152
 un traitement antidpresseur contre-indique les traitements
oraux de la dysfonction rectile;
compte tenu des facteurs organiques, vous prescrivez un
traitement oral sans approfondir lhistoire sexuelle du
patient;
connaissant les interfrences possibles dpression /
dysfonction rectile, vous faites prciser au patient
lhistoire de sa dysfonction rectile et de sa dpression, et
tentez dvaluer sa vie conjugale;
vous arrtez le btabloquant et prescrivez un autre
antidpresseur.

153
 La prsence avre de plusieurs tiologies
organiques ne doit pas faire oublier
limportance des consquences des troubles
sexuels sur lhumeur et inversement.

154
8- Face une dysfonction rectile, il y a
lieu de demander des dosages
hormonaux:
si le patient est g de moins de 50 ans;
si le patient est g de plus de 50 ans;
sil existe un trouble du dsir sans cause
apparente;
si lexamen clinique voque un
hypogonadisme.

155
 si le patient est g de moins de 50 ans;
si le patient est g de plus de 50 ans;
sil existe un trouble du dsir sans cause
apparente;
si lexamen clinique voque un
hypogonadisme.

156
9- A propos des troubles de
lrection dans le diabte
Ils doivent faire rechercher dautres signes de
neuropathie.
Ils sont souvent mixtes, organiques et
psychognes.
Le Viagra est plus efficace chez les
diabtiques que chez les non diabtiques.
La prothse pnienne trouve l une de ses
meilleures indications.
Lhmochromatose est une cause de diabte et
d impuissance

157
 Ils doivent faire rechercher dautres signes de
neuropathie.
Ils sont souvent mixtes, organiques et
psychognes.
Le Viagra est plus efficace chez les
diabtiques que chez les non diabtiques.
La prothse pnienne trouve l une de ses
meilleures indications.
Lhmochromatose est une cause de diabte et
d impuissance

158
10- A propos des troubles de lrection
dans lhmochromatose

La cause principale est un dpt de fer dans

les testicules. ( on ne l appellera plus couille molle )
La cause principale est un dpt de fer dans
les corps caverneux.
La cause principale est un dpt de fer dans
lhypophyse.
Les saignes sont susceptibles damliorer
ces troubles de lrection.

159
 La cause principale est un dpt de fer dans
les testicules. ( on ne l appellera plus couille molle )
La cause principale est un dpt de fer dans
les corps caverneux.
La cause principale est un dpt de fer dans
lhypophyse.
Les saignes sont susceptibles damliorer
ces troubles de lrection.

160

11- Un homme de 37 ans, trait pour
psychose maniaco-dpressive depuis 7

161
 Vous ladressez rapidement lendocrinologue.
Vous demandez un scanner hypophysaire en
urgence.
Vous compltez le bilan endocrinien avec une
cortisolmie et une TSHus.
Vous prescrivez de la bromocriptine
(Parlodel) qui en faisant baisser la
prolactinmie a de bonnes chances damliorer
limpuissance.
Vous le rassurez et vous lui conseillez
ventuellement de revoir son psychiatre.

162
 Vous ladressez rapidement lendocrinologue.
Vous demandez un scanner hypophysaire en
urgence.
Vous compltez le bilan endocrinien avec une
cortisolmie et une TSHus.
Vous prescrivez de la bromocriptine
(Parlodel) qui en faisant baisser la
prolactinmie a de bonnes chances damliorer
limpuissance.
Vous le rassurez et vous lui conseillez
ventuellement de revoir son psychiatre.

163
12- Un homme de 63 ans prsente des
troubles de lrection rcents la suite de

164
 Prescription dun bilan mtabolique
(glycmie, lipides).
Prescription dun bilan martial.
Consultation urologique.
Consultation sexologique.
Prescription dun dosage de testostrone.

165
 Prescription dun bilan mtabolique
(glycmie, lipides).
Prescription dun bilan martial.
Consultation urologique.
Consultation sexologique.
Prescription dun dosage de testostrone.

166
13- Le traitement par testostrone
(naturelle) dans limpuissance
testostronmie normale (cest dire
sans hypogonadisme):

A de bonnes chances damliorer la

situation dans 50% des cas.
Peut aggraver le sentiment de frustration.
Augmente le risque de cancer hpatique.
Doit toujours tre tent avant de commencer
une prise en charge sexologique.

167
 A de bonnes chances damliorer la
situation dans 50% des cas.
Peut aggraver le sentiment de frustration.
Augmente le risque de cancer hpatique.
Doit toujours tre tent avant de commencer
une prise en charge sexologique.

168
14- Le taux srique de testostrone en
dea duquel lanrection est obligatoire
est de:

Moins de 10 ng/ml.
Moins de 5 ng/ml.
Moins de 3 ng/ml.
Autre rponse.

169
 Moins de 10 ng/ml.
Moins de 5 ng/ml.
Moins de 3 ng/ml.
Autre rponse.

170
15- Les drogues suivantes sont
susceptibles dinduire une impuissance:

Alcool.
Tabac.
Cannabis.
Spironolactone.
Finastride (Chibro-Proscar).

171
 Alcool.
Tabac.
Cannabis.
Spironolactone.
Finastride (Chibro-Proscar).

172
16- Les lments suivants doivent faire
suspecter une origine endocrinienne
ventuelle devant une impuissance:

Diminution de la libido, manque dintrt

sexuel.
Taille testiculaire infrieure 3 cm.
Antcdent de radiothrapie pour lymphome.
Antcdent de gyncomastie pubertaire simple.
Conservation des rections nocturnes
spontanes.

173
 Diminution de la libido, manque dintrt
sexuel.
Taille testiculaire infrieure 3 cm.
Antcdent de radiothrapie pour lymphome.
Antcdent de gyncomastie pubertaire simple.
Conservation des rections nocturnes
spontanes.

174
17- Le bilan hormonal d une
impuissance (si on lestime utile)
comprend:

Testostrone.
Prolactine.
FSH-LH si les testicules sont de petite taille.
Delta-4-androstnedione.
Sulfate de DHA.

175
 Testostrone.
Prolactine.
FSH-LH si les testicules sont de petite taille.
Delta-4-androstnedione.
Sulfate de DHA.

176
18- A propos de la prolactine dans les
troubles de lrection:

Dosage utile en cas de manque dintrt

sexuel.
Dosage utile en cas de gyncomastie.
Dosage utile en cas de testostrone < 4 ng/ml.
Lintrt de traiter les hyperprolactinmies
modres (20 40 ng/ml) dans les
impuissances est bien tabli.
Lhyperprolactinmie est implique dans
certains troubles de l jaculation (prcoce ou
rtrograde).

177
 Dosage utile en cas de manque dintrt
sexuel.
Dosage utile en cas de gyncomastie.
Dosage utile en cas de testostrone < 4 ng/ml.
Lintrt de traiter les hyperprolactinmies
modres (20 40 ng/ml) dans les
impuissances est bien tabli.
Lhyperprolactinmie est implique dans
certains troubles de l jaculation (prcoce ou
rtrograde).

178
19- Le mcanisme dclenchant de
l'rection est:

Le blocage du retour veineux

Le relchement des fibres musculaires
caverneuses
L'augmentation de l'apport artriel
La contraction des muscles

179
 Le blocage du retour veineux
Le relchement des fibres musculaires
caverneuses
L'augmentation de l'apport artriel
La contraction des muscles

180
20- La dure maximale recommande lors de
l'rection artificielle dclenche par l'rection
surpression est de:

15 minutes
trente minutes
une heure
deux heures

181
 15 minutes
trente minutes
une heure
deux heures

182
21- Trois heures aprs l'injection intra-caverneuse
d'une drogue vaso-active le patient prsente toujours
une rection rigide. quelle attitude adoptez vous, si
vous disposez de l'ensemble des moyens ci dessous

spray de cryoflurorane (dichlorottra

fluourthane
Ponction de corps caverneux
injection intra-caverneuse de phnylphryne
( nosynphrine )

183
 spray de cryoflurorane (dichlorottra
fluourthane
Ponction de corps caverneux
injection intracaverneuse de phnylphryne
( nosynphrine )

184
 Un manque de spontanit dans les rapports sexuels
M. W., 57 ans, est trait depuis deux ans par du sildnafil (50 mg) pour
une dysfonction rectile dtiologie mixte. A loccasion dun
renouvellement dordonnance, M. W. voque lun des aspects de son
traitement, labsence de spontanit des rapports sexuels.
Certes, le traitement prescrit est efficace sur la qualit de lrection (rigidit
et durabilit) lors dun rapport sexuel, mais il ne rsout pas pour autant
certaines difficults que M. W. rencontre dans sa vie conjugale. En effet,
son pouse supporte mal la programmation des rapports lie la prise de
comprims. Venue avec lui lors de la prescription initiale, Mme W. a
compris la diffrence entre trouble du dsir et trouble de lrection, et a
accept la ncessit dun traitement. Elle a ralis combien il est important
pour un homme de retrouver la confiance dans ses capacits drection et
considre que leur quilibre conjugal dpend en partie de la qualit de vie
sexuelle.

Cas clinique n 1
185
 Du dsir sur commande
Nanmoins, dans la ralit de la vie quotidienne, ce nest pas aussi simple, et le
traitement peut gnrer des incomprhensions, voire des disputes. En effet, entre ses
dplacements professionnels frquents et les horaires tardifs de son mari, Mme W.
manque de sommeil et nest pas toujours disponible. Il lui semble quil lui faudrait
avoir du dsir sur commande, ce quelle ne sait pas faire. M. W. le confirme. Il lui
arrive dtre contrari si la prise de comprim naboutit pas un rapport sexuel.
Cest pourquoi ils consultent nouveau ensemble. Aprs avoir appris par les mdias
lexistence de traitements plus rcents effet pro-rectile prolong, M. et Mme W.
se disent que cela pourrait les aider. Leur relation de couple est satisfaisante et Mme
W., aprs une pri-mnopause difficile, a toujours du dsir pour son poux, quand
les circonstances sy prtent. De son ct, M. W. admet en souriant que, mme
aprs trente ans de mariage, il ne sait pas toujours bien interprter lhumeur
sexuelle de sa femme et anticipe mal la prise de son traitement. Au fond, il prend
son comprim au cas o... et se rend compte parfois quil la pris pour rien !
La demande de M. et Mme W. est clairement exprime : il sagit de bnficier dun
traitement efficace ayant une durabilit suprieure pouvant permettre de diminuer le
besoin de programmation des rapports sexuels, gnant pour de nombreuses femmes.

Cas clinique n 1
186
 Evaluer la relation conjugale
Dans la mesure o lon a dj la preuve de lefficacit et de la bonne tolrance de M. W. aux
inhibiteurs de la phosphodiestrase 5, il est dcid de faire au patient une prescription de
tadalafil, 10 mg, sur trois mois. Cette dcision thrapeutique est ici dautant plus justifie que
lon a des lments positifs sur la relation conjugale du couple. Mme W. a du dsir pour son
poux et nest pas oppose au traitement. En cas de circonstances favorables (bien-tre,
disponibilit, complicit, etc.), leurs relations sexuelles, avec ou, parfois, sans comprims,
peuvent tre tout fait satisfaisantes.
Leffet durable du tadalafil va permettre ce couple de rendre sa vie sexuelle plus naturelle,
compte tenu de la ncessit de M. W. de prendre un traitement pour sa dysfonction rectile.
Le problme se poserait diffremment si les lments fournis par la consultation avaient fait
souponner, ou confirm, lexistence dun conflit conjugal sous-jacent expliquant les
rticences de lpouse, dun manque de sensualit de la part du patient ou dun manque de
dsir fminin individuel (mnopause difficile, dpression, soucis de sant ou de travail, etc.).
Dans le cas de M. et Mme W., le nouveau traitement a toutes les chances dtre bnfique tant
pour lrection que pour la sexualit du couple. Dans dautres cas, si les facteurs associs la
difficult dutilisation de traitements pro-rectiles efficaces ne sont pas pris en compte, on
risque daboutir un chec partiel supplmentaire, avec pour corollaire le risque non
ngligeable dune dception et dune aggravation des relations conjugales, soit par
incomprhension relationnelle ou sensuelle, soit par ignorance des lments fondamentaux en
matire de dsir.

Cas clinique n 1
187
 Un cas de dysfonction rectile aprs prostatectomie radicale
M. B., g de 63 ans, vient consulter pour troubles de lrection
voluant depuis environ un an. Il indique ressentir une diminution de
son dsir davoir des rapports, mais, galement, lorsquil en a vraiment
envie, une altration de la qualit de son rection. Lrection parvient
sinstaller, mais elle est moins rigide que dans le pass et surtout
instable, avec chute au moment de la pntration ou juste aprs celle-
ci.
M. B. est mari et a trois enfants. Ce patient a des rections matinales quil
dcrit comme rigides au dpart, mais de courte dure ; il pense, en outre, en
avoir beaucoup moins depuis quelques mois. Il faut retenir dans ses
antcdents une hypertension artrielle traite par un IEC. Il reconnat en
outre se lever deux ou trois fois la nuit pour aller uriner et avoir un jet
urinaire diminu, parfois intermittent.

Cas clinique n 2
188
 Dcouverte dun PSA lev
Lexamen clinique gnral est sans grande particularit : il nexiste pas
dlment pouvant voquer une hypoandrognie (pas de gyncomastie, pas
dobsit gynode, testicules de volume normal, pas de perte de la
pilosit...). Le TR montre une prostate lgrement hypertrophie,
symtrique, homogne, de consistance un peu ferme, mais sans induration
particulire. A ce stade de la consultation, il est demand M. B. de revenir
avec le rsultat dun dosage de la testostronmie biodisponible et du taux
de PSA total (avec tude du rapport PSA libre sur PSA total si la valeur du
PSA total est suprieure la norme). Il lui est expliqu que sa baisse du
dsir pourrait tre lie une diminution de son taux dhormones mles et
quil convient aussi de vrifier ltat de sa prostate. Son PSA est
franchement lev pour son ge (8,7 ng/l) avec un rapport PSA libre/PSA
total inquitant car abaiss (11 %).
Le trouble de lrection passe au second plan. A noter au passage une
valeur normale de la testostronmie biodisponible.

Cas clinique n 2
189
 Le mdecin et le patient conviennent tous deux de la ncessit de consulter un
urologue pour prvoir des biopsies prostatiques. Sous anesthsie locale, lurologue
ralise 8 biopsies cho-guides. Elles sont toutes positives avec un score de Gleason
de 6. La capsule est visible sur les biopsies, non franchie. Aprs discussion et
rflexion, le patient et son pouse choisissent loption chirurgicale, savoir une
prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire (la prostatectomie est annule si
les ganglions sont envahis lors de ltude extemporane). Lintervention se droule
normalement et ltude de la pice opratoire est bonne, puisque le cancer est limit
la glande et que les marges chirurgicales sont saines. Le chirurgien prcise que les
nerfs recteurs nont pas t conservs (trop de biopsies positives).
Lors des consultations postopratoires, lattention du patient et de son pouse se
porte surtout sur le suivi du PSA, qui est heureusement infrieur au seuil de
dtectabilit, et sur la continence urinaire, qui se normalise aprs quelques sances
de rducation prinale.
Le patient indique labsence drection spontane. M. B. demande sil est possible
denvisager un traitement pour la DE. Le mdecin propose dessayer un inhibiteur
de la phosphodiestrase 5 (sildnafil, tadalafil), puis, en cas dchec, la PGE1 en
injection intra-caverneuse (rembourse dans cette indication) et, enfin, une prothse
pnienne.

Cas clinique n 2
190
 Commentaires
Un trouble du dsir chez un homme peut tre li une insuffisance
dimprgnation andrognique ou un problme psychologique. Doser
demble la testostrone biodisponible est certainement lapproche la plus
efficace.
Doser le PSA est logique chez un homme de plus de 50 ans ayant une
bonne esprance de vie (suprieure dix ans) et quelques troubles
mictionnels. Lors de la prostatectomie radicale, les nerfs recteurs peuvent
tre conservs de faon bilatrale ou unilatrale, mais seulement si le
cancer est trs limit (une seule biopsie positive par lobe du ct de la
prservation). Aprs prostatectomie radicale, certaines quipes tentent de
maintenir les possibilits rectiles futures en entretenant
pharmacologiquement les rections (traitement per os ou plutt injections
intra-caverneuses).

Cas clinique n 2
191
 Un veuf dsamorc
M. R., 61 ans, est veuf, retrait depuis deux ans. Il na pas de facteurs de risque
connus et ne prend aucun traitement. Il a rencontr rcemment une autre
femme, avec qui il na pas russi avoir de relation sexuelle, malgr son dsir.
Avec cette amie, M. R. ne russit pas avoir une rection, ce qui ne lui est jamais
arriv en trente ans de mariage. A sa grande dception, le traitement prescrit par son
mdecin, un inhibiteur de la phosphodiestrase 5, na pas eu leffet escompt. Il
vient pour un bilan et un traitement plus radical , car sa compagne, laquelle il
tient beaucoup, semble trs due de cette situation et il a peur quelle sloigne.
Chez cet homme de 61 ans, sans pathologie connue, sportif (golf et vlo), dont le
bilan biologique et hormonal est normal, lge ne suffit pas expliquer lchec de
ce traitement. Linterrogatoire fournit des lments tiologiques, psychognes et
tissulaires. Sa seule partenaire a t son pouse, dcde il y a un an dun cancer du
sein. Durant les cinq ans de maladie, ils nont pas eu de rapports sexuels. M. R. ny
pensait plus et navait plus drection matinale. Ressentant nouveau du dsir, il ne
comprend pas son absence drection, mis part son ge.
La dysrection de M. R. sexplique par la douleur morale et la dstabilisation de vie
lies au deuil, le manque de confiance face une autre femme, situation
inhabituelle pour M. R., la prise de conscience du vieillissement, favorise par la
retraite (anticipe pour soccuper de sa femme) et lischmie tissulaire chronique
due labstinence prolonge.

Cas clinique n 3
192
 Du fait de la rponse partielle au traitement (lrection, incomplte, na pas tenu), on
lui propose une dose plus forte et on accompagne la prescription dexplications
simples sur les troubles de lrection et lhypertonie sympathique limitant laction
des comprims. On lassure de pouvoir laider, au besoin par dautres moyens, et on
conseille M. R. de parler son amie de sa longue abstinence (cinq ans) et de son
dsir pour elle. Le rendez-vous suivant est prvu deux semaines plus tard.
Lorsque M. R. revient, la situation est meilleure. Une pntration a pu avoir lieu,
sur cinq tentatives. Grce au dcryptage des aspects cognitifs ngatifs, M. R. se
rend compte que lide dun rapport le stresse et quil se focalise sur lventualit
dun chec. A sa demande, un test intra-caverneux de PGE1 (10 g) est pratiqu
avec succs et M. R. est inform de la possibilit de choisir cette solution, ce quil
fera un mois plus tard, la programmation du rapport lui tant difficile faire.
A la consultation suivante, M. R. se montre beaucoup plus optimiste. Il a une
rection complte avec une demi-dose (IIC, 5 g de PGE1) et a eu une rection
spontane avec pntration lors dune semaine passe avec son amie. Il veut savoir
sil peut ressayer linhibiteur de la PDE 5 initialement prescrit, ce qui lui est
vivement conseill. Revu trois mois plus tard, M. R. a retrouv une vie sexuelle
quasi normale pour un homme de 61 ans et sa compagne est satisfaite. Il continue
utiliser environ une fois sur deux un inhibiteur de la PDE 5, ds quil manque de
confiance dans son rection, mais envisage de pouvoir sen passer.

Cas clinique n 3
193
 Accompagner la prescription
Accompagner la prescription, cest : expliquer les mcanismes de lrection,
rechercher les vnements de vie marquants, ddramatiser le problme et donner
des conseils comportementaux concernant lhomme et son attitude envers la
partenaire.
Commentaire
Une abstinence prolonge, associe au vieillissement tissulaire provoque un
dsamorage sexuel avec dysrection. En labsence deffets secondaires, une dose
plus forte permet de relancer lactivit sexuelle avec renforcement de la confiance.
La russite de plusieurs relations sexuelles a un effet potentialisateur sur le
traitement, permettant par la suite de diminuer le dosage prescrit. Au contraire, la
dception lie un chec augmente lanxit et aggrave linsuffisance drection.
Mieux vaut avertir lavance le patient de la ncessit de modifier le traitement en
cas de rsultat insuffisant.
Les explications sur les mcanismes physiologiques de lrection et de ses troubles
permettent lhomme de mieux comprendre ce qui lui arrive. La rapparition dune
rection, mme instable, est alors ressentie comme un rsultat positif et non comme
un chec thrapeutique. Russir casser le cercle danticipation ngative anxieuse
qui inhibe tout ou partie de lrection est primordial.
Des conseils dordre comportemental, concernant en particulier le besoin de se
dtendre et de rester lcoute des sensations corporelles, sont toujours utiles aux
patients atteints de dysfonction rectile dont lattention est centre sur le rsultat et
la qualit de lrection plus que sur le vcu sensuel de la relation.

Cas clinique n 3
194
 Abstinence prolonge
+
Vieillissement tissulaire
=
Dsamorage sexuel
avec dysrection

195
 Un homme dpressif inquiet pour son couple
Roland, 48 ans, mari, trois enfants, narrive pas arrter le
traitement antidpresseur (ISRS) quil prend depuis six ans et
sinquite pour son couple.
Bien que nettement amliore, la dpression de Roland na jamais
vraiment cd. Il supporte mal darrter le traitement et continue
trop manger et trop fumer. Lors de la consultation, il insiste sur la
difficult pour son pouse de supporter ses priodes de dprime et il
sinquite de lavenir de leur couple. Dailleurs, cest elle qui la
pouss consulter.
Les interfrences entre dpression et insuffisance rectile sont
frquentes, lune pouvant tre responsable de lautre et inversement.
Des questions complmentaires, relatives au souci actuel de Roland,
doivent lui tre poses. Laction du traitement antidpresseur aurait
d faciliter les relations avec son pouse. Au contraire, il parle de
difficults conjugales. Cela soulve la possibilit de lexistence dune
dysfonction rectile relative la dpression ou au traitement
antidpresseur.

Cas clinique n 4
196
 A la question sur ses relations sexuelles, Roland rpond quil a des
problmes drection de plus en plus frquents et prcise quil nosait pas
en parler. Sans bien savoir la date de dbut, il pense que ctait concomitant
de la dpression. Il a mis cela sur le compte de son tat psychique dalors et
de sa fatigue. En fait, malgr leffet du traitement sur la dpression,
lrection est reste dfaillante et cela, en plus de crer des tensions avec
son pouse, lui mine le moral, raison qui lui fait continuer les
antidpresseurs. Nayant en outre jamais eu une bonne opinion sexuelle de
lui-mme, il se sent maintenant trs dvaloris.
On propose Roland une aide mdicamenteuse et une thrapie de couple
de quelques semaines, ce que sa femme accepte volontiers car, malgr leur
vie sexuelle insatisfaisante, elle ne veut pas divorcer. On prescrit de
lapomorphine 3 mg en association avec lantidpresseur.
Roland et sa femme sont revus trois mois aprs. Lapomorphine, bien
supporte, a permis la reprise des rapports sexuels et ils ont entam une
thrapie de couple qui leur apprend mieux vivre ensemble. Lamlioration
de leur relation conjugale a donn Roland le courage de perdre du poids
et darrter de fumer. Il ne prend plus dantidpresseur.

Cas clinique n 4
197
 Commentaire
En cas de dpression majeure, un antidpresseur
efficace ne doit pas tre arrt et linsuffisance
rectile ventuelle sera compense par un traitement
appropri, aussi longtemps que ncessaire. En
revanche, une tendance dpressive chronique peut
relever dun manque de comptence sexuelle,
gnrant isolement affectif et perte destime de soi.
Dans ce cas, il peut tre intressant darrter
lantidpresseur, dont les effets ngatifs sur lrection
sont reconnus, condition de le faire dans le cadre
dune approche globale, associant prise en charge
sexologique individuelle et/ou conjugale et
techniques daffirmation de soi.

Cas clinique n 4
198
 Un clibataire souffrant de pannes sexuelles
M. V., 38 ans, clibataire sans enfants, consulte pour des troubles de
lrection quil vit de plus en plus mal. De fait, cet homme jeune, sans
pathologie chronique rvle, a des pannes drection occasionnelles
depuis le dbut de ses relations sexuelles.
Ses troubles drection surviennent lors des premiers rapports avec une
nouvelle partenaire, disparaissant ensuite en quelques semaines. Il estime
avoir une hypermotivit, lie au besoin dtre en confiance. Son
insuffisance rectile est variable, plus ou moins complte et plus ou moins
durable. Il a rencontr rcemment une jeune femme avec qui il craint de ne
pas tre la hauteur, compte tenu de limportance que cette dernire
semble accorder la sexualit pour la russite dun couple.
Dans le cas de M. V., les mdicaments pro-rectiles actuellement
disponibles reprsentent une alternative thrapeutique intressante. Ces
molcules permettent de contrer lanxit de performance, particulirement
marque chez lui au dbut dune nouvelle relation, et dviter une rptition
des checs due lanticipation ngative ( je ne vais sans doute pas avoir
drection... ), dont on connat limportance dans les dysfonctions
rectiles.

Cas clinique n 5
199
 On explique M. V. la physiologie de lrection et de ses troubles. Il
a des rections matinales et spontanes normales, ainsi que lors de la
masturbation. Il ne prsente pas de contre-indications la
prescription dinhibiteurs de la PDE 5 : sportif (tournois de tennis),
son seul facteur de risque est un tabagisme dix cigarettes par jour
quon lui conseille darrter. Une ordonnance lui est faite pour du
tadalafil et un rendez-vous un mois plus tard est fix.
Lefficacit du traitement a permis M. V. de ne pas avoir de pannes
lors des rapports sexuels avec sa nouvelle amie avec laquelle il
sentend trs bien et se sent maintenant laise. Avec elle, il na plus
besoin du traitement mais envisage de le reprendre en cas de
nouvelle partenaire.
Limportant, ici, est de bien faire comprendre la porte du traitement
mdicamenteux visant compenser lactivation sympathique
responsable du manque drection.
Sagissant dun homme clibataire sans relation stable, il nest pas
question de faire venir la partenaire, ce que dailleurs les patients ne
souhaitent pas. Le choix entre sildnafil et tadalafil se fait en
fonction de leur pharmacocintique respective. La dure daction
plus longue du tadalafil le rend plus pratique utiliser en cas de
relations sexuelles difficiles programmer.
Cas clinique n 5
200
 MERCI
pour votre
attention
201
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217
218
La dysfonction rectile

219
 Quelle prise en charge
thrapeutique ?
Tous les mdecins qui sintressent aujourdhui
aux troubles de lrection et envisagent de
prescrire un mdicament symptomatique efficace
leurs patients se sentent beaucoup mieux arms
que leurs ans. Ils disposent en effet de trois
stratgies thrapeutiques mdicamenteuses :
des traitements oraux, des comprims, avaler ou
laisser fondre sous la langue ;
des solutions injectables administrer directement dans
les corps caverneux ;
un suppositoire urtral mettre en place
directement dans lurtre.

220
 Les traitements oraux

La yohimbine
Cet antagoniste des rcepteurs alpha 2 a t le premier traitement
disponible sur le march. Son action priphrique est trs faible :
linjection intra-caverneuse de yohimbine ne produit pas de
tumescence ni drection. Son action
centrale semble plus marque.
En clinique humaine, les premires tudes ouvertes ont rapport de
bons rsultats, mais nont jamais t vritablement confirmes par les
tudes comparatives versus placebo.
La yohimbine est, en gnral, trs bien tolre, mais des effets
secondaires ont t dcrits : anxit, nauses, palpitations,
tremblements et lvation de la pression artrielle.

221
 Les inhibiteurs de la PDE 5
Le mcanisme daction de ces mdicaments est aujourdhui parfaitement
connu. La stimulation sexuelle, quelle soit psychologique (dsir, fantasmes)
ou physique (caresses, cot), entrane la libration par les terminaisons
nerveuses et les cellules endothliales de NO (oxyde nitrique).
Le NO est un relaxant puissant de la cellule musculaire lisse (rection =
relaxation musculaire). Le NO agit par lintermdiaire du GMP quil active en
GMP cyclique (GMPc). Celui-ci mobilise le calcium intracellulaire. La
diminution du calcium provoque la relaxation cellulaire.
Laction du GMPc est contrle par une enzyme qui le dgrade, la
phosphodiestrase de type V (PDE 5). Il faut noter que la PDE 5 est fortement
prsente dans le tissu caverneux, alors quelle est absente ou faiblement
concentre dans les autres organes. Cest donc en pntrant dans les cellules
musculaires lisses caverneuses que les inhibiteurs de la PDE 5 exercent leur
action : en quelque sorte, ils augmentent la dure de vie des systmes
nergtiques intracellulaires qui facilitent lrection.

222
 Le sildnafil
La mise sur le march du sildnafil a ouvert la voie des
thrapeutiques orales dotes dune relle efficacit.
Lutilisation est simple, condition de prvoir labsorption
du comprim une heure avant le rapport et de savoir que
son action est influence par la prise daliments. Sa
tolrance a t confirme par son utilisation en France chez
des milliers de patients. Il suffit den respecter les contre-
indications : insuffisance cardiaque ou coronaire grave ou
encore prise concomitante de drivs nitrs, pour ne voir
apparatre que de rares effets secondaires mineurs, tels que
cphales, rougeurs sur le visage, troubles gastro-
intestinaux.

223
 Le tadalafil
Rcemment apparu sur le march, cet inducteur de lrection par voie orale est un
inhibiteur de la PDE 5, comme le sildnafil. Il agit donc en empchant la dgradation du
GMPc, induisant ainsi une puissante relaxation des cellules musculaires lisses mdie
par le NO.
Le tadalafil se distingue toutefois du sildnafil par ses proprits pharmacologiques
intrinsques : outre une meilleure biodisponibilit, il semble agir de manire plus cible
et, surtout, sa demi-vie est nettement plus longue, ce qui permet au mdicament de
demeurer efficace jusqu 24 heures aprs la prise.
En outre, le tadalafil est, ce jour, le seul inhibiteur de la PDE 5 a avoir fait la preuve de
son efficacit ds la 16e minute qui suit la prise du mdicament, sous rserve, toutefois,
quune stimulation sexuelle intervienne. Jusqu 80 % des patients ont rapport une
amlioration de leur rection.
Il ny a pas dinteraction avec lalimentation ni la consommation dalcool. La tolrance
du mdicament a t value chez plus de 3 000 patients. Les effets indsirables
rapports ont t dintensit lgre ou modre, essentiellement des cphales et des
dyspepsies. Peu de patients ont souhait interrompre leur traitement (2,1 % versus 1,3 %
sous placebo).
Ces proprits du tadalafil vont permettre au patient de s'loigner de la prise de son
comprim et diminuer limpression de programmation du rapport sexuel

224
 Le vardnafil
Un troisime inhibiteur de la PDE 5, le vardnafil,
arrivera prochainement en France. Comme les
autres produits de cette classe thrapeutique, en
bloquant cette enzyme inhibitrice, il favorise
lrection. Le dlai de survenue de lrection et la
dure daction de la molcule semblent toutefois
plus proches de ceux du sildnafil que de ceux du
tadalafil.
Le produit est propos sous forme de comprims
5, 10 et 20 mg prendre per os, pas plus dune fois
par 24 heures.

225
 Le chlorhydrate dapomorphine
Il sagit de la premire molcule dont le point dimpact est
neurologique central et non priphrique (corps
caverneux).
Lapomorphine est un agoniste dopaminergique. Elle
bnficie galement dune forme galnique originale : son
absorption sublinguale permet dutiliser des doses faibles
(2 et 3 mg seulement) avec un dlai daction mdian trs
court (de 18 19 minutes). Il ny a pas dajustement chez
les sujets gs. La prise de drivs nitrs nest plus une
contre-indication mais une simple prcaution demploi.
Les effets secondaires le plus frquemment observs sont
mineurs : nauses, cphales, vertiges, billements...

226
 Les injections intra-caverneuses
Le chlorhydrate de moxisylyte
Il sagit du premier mdicament ayant t dvelopp en vue dune
utilisation par voie intra-caverneuse. Le moxisylyte est un
alphabloquant spcifique des rcepteurs alpha-1 post-synaptiques,
cest--dire situs directement sur la cellule musculaire lisse
caverneuse.
Cest par lintermdiaire de ces rcepteurs alpha et via la noradrnaline
que le systme vgtatif orthosympathique joue son rle inhibiteur sur
lrection. Comme tous les inhibiteurs, le moxisylyte nentre pas dans
la cellule, mais se fixe sur les rcepteurs membranaires. Le blocage des
rcepteurs supprime le tonus permanent orthosympathique et provoque
lapparition dune rection superposable celle obtenue par le dsir, les
fantasmes et limaginaire. Lefficacit du moxisylyte a t dmontre
par des tudes comparatives randomises versus placebo. Elle semble
toutefois infrieure celle de la PGE1 administre par la mme voie.
Les effets secondaires du moxisylyte sont trs faibles, pratiquement
inexistants.

227
 Les prostaglandines E1
Linjection de PGE1 est le traitement intra-caverneux actuellement le plus
utilis dans le monde. Contrairement au moxisylyte qui est un inhibiteur, la
PGE1 stimule le rcepteur membranaire des prostaglandines et dclenche une
srie de ractions enzymatiques internes permettant de mobiliser le calcium
intracellulaire, probablement par lintermdiaire de lAMPc. Cest
probablement cet effet activateur direct, sur le rcepteur membranaire, qui
explique lexcellente efficacit clinique de lIIC de PGE1, puisque 88 % des
injections provoquent lapparition dune rection suffisamment rigide pour
permettre une pntration.
La recherche puis lutilisation des doses minimales efficaces ont permis de
diminuer fortement lincidence des effets secondaires, quil ne faut nanmoins
pas oublier de signaler au patient : rections prolonges et priapisme (1 %),
douleurs pendant lrection interfrant avec lactivit sexuelle (de 2 4 %),
survenue dans les tudes long terme de nodules fibreux (de 5 10 %). Le
taux de satisfaction chez les utilisateurs au long cours est trs lev (> 90 %)
avec un impact trs positif sur lestime de soi, mais cela doit tre relativis par
le taux trs lev dabandon rapport par toutes les tudes : 67 % dabandons
48 mois dans la principale tude europenne.

228
 La voie trans-urtrale
Un seul traitement de ce type est actuellement commercialis en France, le
systme de dlivrance trans-urtrale dalprostadil. Il sagit de la mme PGE1
que celle utilise par voie intra-caverneuse. Grce un applicateur
spcifiquement dvelopp pour ce produit, un petit suppositoire de 3 6 mm
de longueur et de 1,4 mm de diamtre est dpos dans lurtre distal, au travers
du mat.
Labsorption par la muqueuse urtrale est rapide, puisquune augmentation de
la vascularisation pnienne apparat en cinq minutes. Une partie de la PGE1
absorbe par le corps spongieux qui entoure lurtre semble capable de gagner
les corps caverneux (environ 20 %).
Leffet rectile maximal survient de 15 22 minutes aprs linstillation et la
dure defficacit varie de 45 60 minutes. Lefficacit du systme est notable,
mais infrieure lIIC de PGE1 : 43 % drections compatibles avec une
pntration (avec une posologie allant jusqu 1 000 g) contre 70 % (avec
lutilisation de 20 g par IIC) dans une tude comparative.
Lexprience franaise avec la voie trans-urtrale est trs limite, puisque le
produit vient juste dapparatre sur le march. Il faudra apprendre lutiliser en
sachant que ses effets secondaires semblent assez frquents, surtout sous la
forme de douleurs pniennes ou urtrales (environ 30 %), de saignements
urtraux bnins (5 %), de vertiges (4 %) et dhypotensions (3-4 %).
229
 Associer le mdicament une
sexothrapie

Malgr toutes ces nouveauts, le plus grand

progrs ralis ces dernires annes nest
probablement pas technique mais conceptuel, avec
le dveloppement de prises en charge globales
dans lesquelles le mdicament est associ des
conseils sexologiques ou une vraie sexo-analyse.
Le mdicament a alors une place, parfois
importante, parfois modeste. Il a de toute faon un
rle jouer, mais reprsente de moins en moins la
totalit de la thrapeutique.

230
Les autres moyens thrapeutiques

Le vacuum
Il sagit dun tube dans lequel on introduit la
verge. Ce tube est reli une pompe vide,
ce qui permet le dclenchement et le
maintien dune rection. Il sagit dun moyen
non invasif, strictement mcanique.

231
 La chirurgie vasculaire
La chirurgie artrielle permet daugmenter
le flux artriel en court-circuitant
lobstruction.
Son utilisation est exceptionnelle, sauf chez
les sujets jeunes ayant des troubles
vasculaires post-traumatiques (accident de
la voie publique, par exemple).

232
 Les implants pniens
Ils sont rarement employs de nos jours. Les
prothses pniennes peuvent tre proposes
lorsque les autres traitements ont chou. Il
sagit gnralement de matriel en silicone,
rigide ou semi-rigide, ou gonflable.
Le risque principal est infectieux. Le cot
de ces prothses nest pas ngliger.

233
 Des examens complmentaires
sont-ils ncessaires ?

Depuis lapparition des nouvelles molcules inductrices

drection (prostaglandines, sildnafil, tadalafil,
apomorphine, etc.), les examens complmentaires sont
devenus moins ncessaires, car les traitements dpendent
davantage de ce que souhaite le patient (ou le couple), des
contre-indications ventuelles de tel ou tel produit, plutt
que des rsultats de ces explorations.
Le plus souvent, le seul interrogatoire et lexamen clinique
suffisent, ventuellement complts dun bilan hormonal
(chez un homme de plus de 50 ans) et/ou dun Doppler si
des doutes persistent.
Nanmoins, dans certaines circonstances, quelques
examens sont ncessaires.

234
 Les examens biologiques
Le bilan mtabolique comporte : glycmie, cholestrol, triglycrides
(ventuellement, gamma GT).
Des dosages hormonaux sont demander le plus souvent chez lhomme de
plus de 50 ans, mais aussi parfois chez le sujet jeune lorsque lexamen clinique
voque un hypogonadisme, ou encore sil existe un trouble du dsir secondaire
sans cause apparente (testostrone biodisponible, prolactine et LH).
La testostrone biodisponible (0,8-3 ng/ml) est la fraction active, associe
lalbumine de la testostrone totale. Elle semble tre un bon reflet de
landrognisation. En effet, le taux de testostrone libre est difficilement
mesurable (trop faible quantit) et celui de la testostrone totale dpend trop de
la protine de transport ( TeBG), inactive, qui lui est lie.
Un dosage du PSA (antigne spcifique de la prostate) peut tre utile. Joint au
toucher rectal, il permet de suspecter lexistence dun ventuel cancer
prostatique et de demander un avis urologique en vue de biopsies. Vrifier sa
normalit est indispensable avant tout traitement andrognique suppltif.

235
 Les explorations vasculaires
Lcho-Doppler des artres impliques,
aprs injection intra-caverneuse (IIC) dune
drogue vaso-active faible dose (souvent 10
mg de PGE1), est lexamen le plus facile
raliser, le moins onreux et le plus utile sil
existe un doute sur ltat vasculaire du
patient. Il permet dapprcier le flux artriel
dans les artres honteuses internes, les deux
artres dorsales de la verge et les deux
artres caverneuses.
236
 Lartriographie slective
des artres hypogastriques nest pratique
qu'en cas de dcision de chirurgie
vasculaire ; elle est donc rarement effectue.

237
 La plthysmographie pnienne nocturne (PEN), qui a
pour objet de diffrencier les causes psychognes de celles
organiques, nest pratiquement plus utilise. Elle
permet lenregistrement des rections
nocturnes au moyen de jauges de contrainte disposes
autour du pnis. Si celles-ci existent, on voque alors une
impuissance psychogne.
Le recours aux mdications (y compris chez les patients
psychognes) et laide sexothrapique (mme chez les
patients organiques) a rduit notablement lintrt de cette
exploration, dautant que lappareillage est assez coteux.

238
 Les explorations neurologiques

Elles ne sont pratiques quen cas de perte de la

sensation et de la perception locale ou de
suspicion de troubles neurologiques.
Il sagit dexamens peu agrables, voire
douloureux, qui recherchent la vitesse de
conduction du nerf dorsal de la verge, le temps de
latence du rflexe bulbo-caverneux,
llectromyographie prinale de dtection, les
potentiels voqus corticaux.

239
 Les tests pharmacologiques
Linjection intra-caverneuse dagents vaso-actifs (papavrine,
phentolamine, prostaglandine E1 et alphabloquants [moxisylyte]),
lorsque le test est positif, permet uniquement daffirmer lintgrit des
corps caverneux, sans prjuger de ltiologie organique ou non.
Si le patient a une rection rigide aprs linjection de PGE1, cela
limine une atteinte tissulaire responsable dune dysfonction veino-
occlusive ; il ny a alors pas lieu de pousser plus loin les explorations
vasculaires. Pour le patient, lobtention de cette rection est souvent
rassurante psychologiquement. En outre, cela peut le prparer
percevoir in vivo en quoi consistent les IIC.
Si linjection demeure sans effet sur le plan rectile, on double
habituellement la dose (lors dun autre examen, un autre jour). En cas
dchec, il convient de suspecter une atteinte tissulaire des corps
caverneux.

240
 Ecouter, entendre, comprendre
Pour le patient, la premire consultation est un acte nouveau, rempli
despoirs. Il faut donc favoriser une relation mdecin / patient faite
dcoute, de disponibilit et dempathie. Etre disponible, cest
ventuellement avoir du temps, mais cest surtout avoir lesprit
disponible, prsent dans la consultation, notamment afin de dceler le
motif cach de la demande.
Le mdecin devra sassurer quil sagit bien dune DE (non-survenue
ou non-maintien de lrection) et non dune absence de dsir ou de
difficults jaculatoires.
Il lui faudra sefforcer de diffrencier, dans la DE, la composante
organique de celle dorigine psychogne (survenue brutale de la panne
rectile, rections matinales, nocturnes ou conserves dans certaines
circonstances).
Enfin, il devra informer le patient sur les facteurs probablement
responsables du trouble et sur les moyens thrapeutiques existants.

241
 Les faces caches de la plainte
sexuelle
Lors de linterrogatoire, on pourra reconnatre les symptmes vocateurs de
DE :
fatigue : Je me sens faible... , Jai besoin dun fortifiant... , Je dors mal
la nuit... ;
trouble fonctionnel de la sphre gnito-urinaire (surtout quand la plainte est
rptitive). Ds que lon suspecte une ventuelle DE, il est utile de poser des
questions ouvertes pour que le patient puisse saisir ces perches tendues
son gr et surtout son rythme. Nous prfrons les questions plus gnrales,
laissant le champ libre aux associations, celles qui sont trop prcises.
Ces questions permettront au patient dviter certaines rponses, si ce sujet le
gne ou sil n'y est pas encore prt. Par exemple, il est quelquefois plus facile
de demander au patient qui prsente de tels antcdents : Y a-t-il dautres
symptmes qui vous gnent ? ou Comment vous sentez-vous?. Ces
questions trs gnrales peuvent tre orientes par une suite , si les rponses
vitent le sujet ; par exemple : Comment cela se passe-t-il sur le plan
intime? ou plus directement par : Et sur le plan sexuel ?.

242
 Comment examiner le patient ?
Il est toujours important dexaminer lhomme qui se plaint de DE. Il naccepte
souvent le diagnostic (psychogne, en particulier) que sil est examin. De plus,
il est toujours rassur quand on peut lui dire que lexamen est normal ; pour
lui, cest tout son appareil gnital, cest--dire ce qui fonde sa virilit, qui est
qualifi de normal.
" Examen de la verge : recherche de nodules fibreux (maladie de Lapeyronie)
ou dune atteinte tissulaire caverneuse (verge molle, sans consistance) et des
testicules (recherche des signes dhypogonadisme, testicules de petite taille et
mous).
" Recherche dune gyncomastie avec ou sans galactorrhe (hyperprolactinmie
ou hyper-oestrognie, insuffisance gonadique basse).
" Recherche dune artriopathie des membres infrieurs.
" Recherche dune neuropathie pelvienne (diminution de la sensibilit
testiculaire ou prinale).
" Recherche dune anomalie de la prostate au toucher rectal, aprs 50 ans ( la
recherche dune ventuelle contre-indication au traitement hormonal).

243
 Les antcdents mdicaux et
chirurgicaux
Cette valuation vise rechercher :
les facteurs de risque vasculaire (HTA, hyperlipidmie, tabagisme,
diabte, antcdents coronariens ou artriels priphriques). A
contrario, la survenue dune DE peut tre, par exemple, le premier
signe dun diabte quil faudra donc explorer ;
les affections neurologiques, endocriniennes ;
la liste des mdicaments consomms rgulirement par le patient
(hypotenseurs, hypocholestrolmiants...) ;
les antcdents chirurgicaux (chirurgie pelvienne et prostatique) ;
les antcdents traumatiques (fracture du bassin, traumatisme prinal
et des organes gnitaux externes).

244
 Le contexte psychologique et le
climat conjugal
Il convient de rechercher :
les lments dclenchants : stress personnel,
professionnel, social, familial, conjugal... ;
motivit, anxit, dpression, etc. ;
recherche de performance...

245
 Quelles causes ?

La DE est trs souvent dorigine

plurifactorielle, avec une intrication entre
les facteurs iatrognes (existant
frquemment au-del de 50 60 ans),
organiques, psychologiques et relationnels.

246
 Les causes mdicamenteuses
Elles doivent toujours tre recherches. Elles peuvent navoir que peu
dimpact chez un homme jeune, mais, chez un patient plus g (dont les tissus
caverneux sont moins ractifs), elles sont souvent la porte dentre du trouble.
Bien entendu, lorsque plusieurs mdications sont associes, les effets
iatrognes augmentent.
La liste des mdicaments potentiellement responsables sallonge rgulirement
en fonction de la pratique clinique. Les plus classiques sont :
les antihypertenseurs centraux (sympatholytiques, tels que la mthyldopa et la
clonidine), les btabloquants, les vasodilatateurs (hydralazine), les diurtiques
(thiazidiques) ;
certains hypocholestrolmiants ne sont pas compltement hors de cause ;
les neuroleptiques, les antidpresseurs, les antipileptiques et les
anxiolytiques ;
les hormones et les antihormones (estrognes et antiandrognes) ;
les antiulcreux (cimtidine).
A cela sajoutent la toxicomanie et lalcoolisme.

247
 Les causes vasculaires
Il peut exister une pathologie artrielle (artres
honteuses et/ou caverneuses) occlusive
(athromateuse ou traumatique), mais latteinte
peut tre galement artriolaire, microcirculatoire,
avec altration des proprits fibrolastiques des
corps caverneux. Maintenant que nous
connaissons mieux la physiologie des corps
caverneux, nous savons que dautres facteurs,
comme la carence andrognique, peuvent
galement induire des altrations histologiques et
tissulaires.

248
 Les causes neurologiques
Elles peuvent tre en rapport avec une pathologie
neurologique gnrale ou centrale, source de
dysfonctionnements priphriques et altrant plus ou
moins directement le fonctionnement du para-
sympathique sacr (sclrose en plaques, diabte,
alcoolisme, accident vasculaire crbral, etc.). Les causes
neurologiques peuvent galement tre locales : chirurgie
pelvienne (amputation du rectum, prostatectomie totale),
traumatisme mdullaire, fracture du bassin (surtout sil y a
eu dchirure de lurtre), canaux lombaires troits,
sciatiques rcidivantes, etc.

249
 Les causes endocriniennes
Elles sont rarement seules en cause et sont
relativement peu frquentes (par exemple,
hypogonadisme hypogonadotrophique,
hyperestrognie du fait dune tumeur
estrognoscrtante). Chez un homme de plus de
50 ans, il peut exister une carence andrognique.
Le sujet se plaint alors assez souvent de troubles
de la libido et de pertes de lrection. Enfin,
lhyperprolactinmie, rare (1 % des DE), peut
induire une perte de la libido et des troubles de
lrection.

250
 Les facteurs psychologiques
Quils soient seuls ou associs, ces derniers sont les plus frquents. Il
peut sagir dune crainte de lchec aprs une premire dfaillance,
dune angoisse due ltat de sant (infertilit, adnome prostatique,
prostatite, etc.), mais aussi dun manque dexprience, dune ducation
trop stricte (avec le risque de culpabilit ressentir du plaisir), dun
tat dpressif ou de stress (avec linhibition qui laccompagne) ou
encore dun tat nvrotique avec angoisses existentielles ou refus de la
sexualit, voire de sa propre identit sexuelle et/ou peur de lautre
sexe.
Enfin, soulignons quun certain nombre de frustrations sexuelles
individuelles sont induites par un trouble sexuel de la (ou du)
partenaire.
On peut retrouver une ambivalence affective vis--vis du conjoint ou,
plus nettement, son rejet, ou encore la peur dtre rejet, donc, un
sentiment dinscurit.

251
 Deux cas particuliers : le
diabtique et le sujet g
Chez le diabtique, la prvalence du trouble rectile est
importante. Elle est estime entre 35 et 50 %. La DE peut
inaugurer ou rvler la maladie. On peut souvent citer le
diabte parmi les causes responsables de DE, mais sa
pathognie est le plus souvent mixte : vasculaire et
neurologique, mais aussi psychologique.
La DE du sujet g a galement une origine mixte, avec
modification de ltat vasculaire et tissulaire des corps
caverneux, avec les effets lis, entre autres, la carence
andrognique.
Le temps de raction et la survenue de lrection sont plus
lents. Mme lobtention du plaisir est plus longue venir.

252