2 - AFAR - Prise en Charge Des Infections Intra Abdominales PDF

Anesth Reanim.
2015; 1: 7599
en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/anrea
www.sciencedirect.com
Recommandations formalises d'experts

Prise en charge des infections intra-
abdominales
Philippe Montravers 1, Herv Dupont 2, Marc Leone 3, Jean.-Michel Constantin 4, Paul-Michel Mertes 5,
le groupe de travail de la Socit franaise d'anesthsie et de ranimation (Sfar), Socit de ranimation
de langue franaise (SRLF), Pierre-Francois Laterre 6, Benoit Misset 7, Socit de pathologie infectieuse de
langue franaise (SPILF), Jean-Pierre Bru 8, Rmy Gauzit 9, Albert Sotto 10, Association franaise de chirurgie
(AFC), Cecile Brigand 11, Antoine Hamy 12, Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD), Jean-Jacques Tuech 13
Disponible sur internet le : 1. HUPNVS-APHP, CHU BichatClaude-Bernard, dpartement d'anesthsie-

7 fvrier 2015 ranimation, Paris, France
2. CHU d'Amiens, ple anesthsie-ranimation-mdecine d'urgence, 80054 Amiens
cedex, France
3. Hpital Nord, service d'anesthsie ranimation, AP-HM Aix Marseille,
universit Marseille, France
4. CHU Estaing, service d'anesthsie-ranimation, 1, place Lucie-et-Raymond-
Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand, France
5. CHU de Strasbourg, Nouvel Hpital Civil, service d'anesthsie-ranimation,
1, place de l'Hpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France
6. Cliniques universitaires Saint-Luc, service de soins intensifs, Bruxelles, Belgique
7. Hpital Saint-Joseph, ranimation polyvalente, Paris, France
8. Centre hospitalier de la rgion d'Annecy, service des maladies infectieuses,
Pringy, France
9. CHU Cochin, ranimation thoracique Ollier, Paris, France
10. CHRU de Nmes, service des maladies infectieuses et tropicales, Nmes, France
11. CHU de Strasbourg, hpital Hautepierre, Service de chirurgie gnrale
et digestive, Strasbourg, France
12. CHU d'Angers, service de chirurgie viscrale, Angers, France
13. CHU Charles-Nicolle, service de chirurgie gnrale et digestive, Rouen, France
Correspondance :
Philippe Montravers, CHU BichatClaude-Bernard, HUPNVS, APHP, universit Paris
VII Sorbonne Cit, dpartement d'anesthsie-ranimation, 46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France.
philippe.montravers@bch.aphp.fr
Rsum
Les infections intra-abdominales sont une des urgences digestives les plus frquentes et une des
premires causes de choc septique. Une Confrence de consensus sur la prise en charge des
pritonites communautaires a t publie en 2000. Une ractualisation tait devenue indispen-
sable tout comme l'dition de nouvelles recommandations pour des situations moins frquentes
telles que les pritonites en pdiatrie et celles associes aux soins. Les objectifs de cette
Recommandation formalise d'experts (RFE) ont donc t de prciser la prise en charge mdicale
et chirurgicale des infections intra-abdominales communautaires, de dfinir les particularits en
pdiatrie et de dcrire la prise en charge des infections associes aux soins. L'analyse de la
littrature a t dcline selon six grands thmes : la dmarche diagnostique, le contrle de la
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tome 1 > n81 > fvrier 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.006
2014 Socit franaise d'anesthsie et de ranimation (Sfar). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
P. Montravers, H. Dupont, M. Leone, J-M Constantin, P-M Mertes, P-F Laterre, et al.
source infectieuse, les informations microbiologiques, les particularits pdiatriques, le traitement

mdical des pritonites, et la prise en charge des complications. La mthodologie GRADE a t
applique pour dterminer le niveau de preuve et la force de recommandation. Aprs synthse du
travail des experts et application de la mthode GRADE, 62 recommandations ont t forma-
lises par le comit d'organisation. Les recommandations ont t soumises et amendes par un
groupe de relecture. Aprs 2 tours de cotations type Delphi et divers amendements, un accord fort
a t obtenu pour 44 (100 %) recommandations. Les RFE sur les pritonites ont permis d'obtenir
un consensus entre les diffrentes spcialits impliques dans la prise en charge de ces patients
sur un certain nombre de thmes, tels que : (i) la stratgie diagnostique et la place de l'icono-
graphie ; (ii) le dlai de prise en charge ; (iii) la place des prlvements microbiologiques ; (iv) les
cibles des traitements anti-infectieux probabilistes ; (v) la dure du traitement anti-infectieux. Les
RFE ont galement permis de prciser l'intrt et la place de certaines pratiques comme : (i) la
place de la clioscopie ; (ii) les indications du drainage radiologique ; (iii) les indications du
traitement des entrocoques et des levures. Les RFE ont galement permis de confirmer l'inutilit
de certaines pratiques comme : (i) l'usage diagnostique des biomarqueurs ; (ii) les relaparotomies
systmatiques ; (iii) les traitements anti-infectieux prolongs, particulirement en pdiatrie.
Summary
Guidelines for management of intra-abdominal infections
Intra-abdominal infections are among the most frequent abdominal emergencies and one of the
rst causes of septic shock. A Consensus Conference focusing on the management of community-
acquired peritonitis was published in 2000. An update of these recommendations became essential
combined to an extension of the guidelines to less frequently observed situations, such as peritonitis
in paediatrics and heath care associated infections. The aims of these Expert Panel Guidelines were
to clarify the medical and surgical management of community-acquired intra-abdominal infections,
to dene the specicities of intra-abdominal infections in children, and to describe the management
of heath care associated infections. Analysis of the literature addressed six key issues: diagnostic
procedure, source control of infection, microbiologic data, paediatric specicities, medical care of
peritonitis and management of complications. GRADE methodology was applied to determine the
level of evidence and the strength of recommendation. After synthesis of the experts's work using
GRADE method, 62 recommendations were edited by the organizing committee. The recommen-
dations were analysed and modied by a group of reviewers. After two rounds of Delphi quotes, a
strong agreement was obtained for 44 (100%) recommendations. The Expert Panel Guidelines led
to a consensus among all the medical specialities involved in the management of these cases on a
number of approaches, such as: (i) diagnostic strategies and the role of imaging techniques; (ii)
delay of management; (iii) role of microbiologic samples; (iv) targets of empiric anti-infective
therapies. The panel also claried the value and place of several approaches, such as: (i) place for
laparoscopic surgery; (ii) indications of percutaneous drainage; (iii) indications of therapy of
enterococci and fungi. The panel also conrmed the futility of some approaches, such as: (i)
use of biomarkers for diagnosis of intra-abdominal infections; (ii) systematic relaparotomies;
(iii) prolonged anti-infective therapies, especially in children.
Groupes de travail JM Constantin, Clermont-Ferrand (Sfar)

Les experts reprsentant leur Socit savante sont dsigns par J Cazejust, Paris (radiologue)
l'acronyme de la Socit. Les experts invits es-qualit sont E Grgoire, Paris (chirurgien)
dsigns par leur spcialit d'origine. M Leone, Marseille (Sfar)
Diagnostic d'une infection intra-abdominale Th Lescot, Paris (anesthsiste-ranimateur)
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Prise en charge des infections intra-abdominales

J Morel, Saint-tienne (anesthsiste-ranimateur) Montpellier (anesthsiste-ranimateur), N Kermarrec, Antony
A Soto, Nmes (SPILF) (anesthsiste-ranimateur), Y Launay, Rennes (anesthsiste-
JJ Tuech, Rouen (AFCD) ranimateur), S Lasocki, Angers (anesthsiste-ranimateur),
Contrle de la source infectieuse PF Laterre, Bruxelles (SRLF), M Leone, Marseille (Sfar), T Les-
PF Laterre, Bruxelles (SRLF) cot, Paris (anesthsiste-ranimateur), B Misset, Paris (SRLF),
C Brigand, Strasbourg (AFC) PM Mertes, Nancy (Cfar) P Montravers, Paris (Sfar), J Morel,
S Lasocki, Angers (anesthsiste-ranimateur) St tienne (anesthsiste-ranimateur), C Paugam, Clichy
G Plantefeve, Argenteuil (ranimateur) (anesthsiste-ranimateur), Y Pean, Paris (microbiologiste),
C Tassin, Lyon (anesthsiste-ranimateur) PF Perrigault, Montpellier (anesthsiste-ranimateur), G Plan-
Informations apportes par la microbiologie tefeve, Argenteuil (ranimateur), J Pottecher, Strasbourg
R Gauzit, Paris (SPILF) (anesthsiste-ranimateur), L Ribeiro Parenti, Paris (chirur-
P Augustin, Paris (anesthsiste-ranimateur) gien), A Roquilly, Nantes (anesthsiste-ranimateur),
A Friggeri Pierre-Bnite (anesthsiste-ranimateur) P Seguin, Rennes (anesthsiste-ranimateur), A Sotto, Nimes
C Hennequin, Paris (mycologue) (SPILF), JJ Tuech, Rouen (AFCD), B Veber, Rouen (anesthsiste-
Y Pean, Paris (microbiologiste) ranimateur).
A Roquilly, Nantes (anesthsiste-ranimateur)
P Seguin, Rennes (anesthsiste-ranimateur) Prambule
Particularits pdiatriques des infections intra-abdominales
Contexte
K Asehnoune, Nantes (anesthsiste-ranimateur)
La premire Confrence de consensus sur la prise en charge des
C Daurel, Caen (microbiologiste)
pritonites communautaires a t publie en 2000. Il s'avrait
R Dumont, Nantes (anesthsiste-ranimateur)
ncessaire de la ractualiser, du fait d'une littrature abondante,
C Jeudy, Angers (anesthsiste-ranimateur)
de multiples recommandations internationales qui ne prenaient
S Irtant, Paris (chirurgien)
pas toutes en compte les proccupations franaises, de l'volu-
Traitement mdical des infections intra-abdominales
tion des pratiques et des techniques chirurgicales, de l'volution
C Paugam, Clichy (anesthsiste-ranimateur)
des rsistances bactriennes et de l'apparition de nouvelles
JP Bru, Annecy (SPILF)
molcules dans l'arsenal thrapeutique. C'est pourquoi cette
C Dahyot, Poitiers (anesthsiste-ranimateur)
ractualisation a t mene conjointement par la Socit fran-
L Dubreuil, Lille (microbiologiste)
aise d'anesthsie et de ranimation (Sfar), socit savante
G Dufour, Paris (anesthsiste-ranimateur)
l'initiative de la premire Confrence de consensus, la Socit
B Jung, Montpellier (anesthsiste-ranimateur)
de ranimation de langue franaise (SRLF), la Socit de patho-
J Pottecher, Strasbourg (anesthsiste-ranimateur)
logie infectieuse de langue franaise (SPILF), l'Association fran-
Complications des infections intra-abdominales
aise de chirurgie (AFC) et la Socit franaise de chirurgie
PF Perrigault, Montpellier (anesthsiste-ranimateur)
digestive (SFCD).
A Hamy, Angers (AFC)
Cette ractualisation devait aborder la prise en charge des
N Kermarrec, Antony (anesthsiste-ranimateur)
pritonites communautaires, une des urgences digestives les
Y Launay, Rennes (anesthsiste-ranimateur)
plus frquentes, mais galement donner des recommandations
B Misset, Paris (SRLF)
pour les infections moins frquentes pour lesquelles les pre-
L Ribeiro Parenti, Paris (chirurgien)
scripteurs se sentent souvent dmunis. C'est pourquoi le prsent
B Veber, Rouen (anesthsiste-ranimateur)
texte se dcline en trois entits : la prise en charge des infec-
T Yzet, Amiens (radiologue)
tions communautaires, des infections intra-abdominales en
Groupe de lecture pdiatrie et les infections associes aux soins.
K Asehnoune, Nantes (anesthsiste-ranimateur), P Augustin,
Paris (anesthsiste-ranimateur), C Brigand, Strasbourg (AFC), Objectifs de la RFE
JP Bru, Annecy (SPILF), JM Constantin, Clermont-Ferrand (Sfar), Les objectifs de cette Recommandation formalise d'experts
C Dahyot, Poitiers (anesthsiste-ranimateur), C Daurel, Caen (RFE) sont :
(microbiologiste), L Dubreuil, Lille (microbiologiste), G Dufour, de prciser la prise en charge mdicale et chirurgicale des
Paris (anesthsiste-ranimateur), R Dumont, Nantes (anes- infections intra-abdominales communautaires ;

thsiste-ranimateur), H Dupont, Amiens (Sfar) A Friggeri, de dfinir les particularits de la prise en charge des infections
Pierre-Bnite (anesthsiste-ranimateur), R Gauzit, Paris intra-abdominales en pdiatrie ;

(SPILF), A Hamy, Angers (AFC), C Hennequin, Paris (mycolo- de dcrire la prise en charge mdicale et chirurgicale des
gue), C Jeudy, Angers (anesthsiste-ranimateur), B Jung, infections intra-abdominales associes aux soins.
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Dfinitions experts, a t analyse. De nombreux thmes abords dans ces

Le sujet est suffisamment vaste pour ne pas pouvoir aborder recommandations se caractrisent par de faibles bases scienti-
intgralement toute la pathologie digestive infectieuse. Cette fiques. C'est le cas des infections intra-abdominales en pdiatrie
ractualisation s'est limite aux pritonites ncessitant une o les raisonnements appliqus sont des extrapolations des
prise en charge chirurgicale et n'a pas abord les infections rsultats obtenus chez l'adulte. De mme, les lments concer-
dites primaires compliquant les cirrhoses, ou les infections nant les traitements anti-infectieux ne reposent que sur un
focalises, telles que les infections biliaires, les abcs hpati- nombre faible de travaux. Aucune tude n'a valu les effets
ques isols ou les infections sigmodiennes. des traitements antifongiques au cours des pritonites. De
Les lments de bon sens et faisant tat d'une mdecine de mme, la posologie des anti-infectieux et les analyses pharma-
qualit n'ont pas t analyss. Les experts soulignent plusieurs cocintiques dans ces sites infectieux n'ont fait l'objet que de
points fondamentaux qui doivent tre connus de tous et ne quelques publications. Les dures de traitements sont pour
correspondent plus une actualisation des pratiques, telle que l'instant des avis d'experts tant que les tudes en cours ne sont
le lecteur s'attend trouver dans une RFE : pas publies. Ces multiples lments attestant d'un faible
l'radication de la source infectieuse doit tre systmatique, niveau de preuve scientifique expliquent la prudence de nom-
en urgence, ralise par une toilette pritonale complte breuses recommandations. Chaque question a t traite ind-
quelle que soit la technique chirurgicale (laparotomie ou pendamment des autres, et a conduit la rdaction des
laparoscopie) mise en uvre ; recommandations valides par la mthode GRADE. Il est donc
il ne faut en aucun cas diffrer la mise en route des anti- ncessaire de lire les tableaux de l'analyse bibliographique
infectieux pour effectuer les prlvements microbiologiques prsente en annexe.
pritonaux ; Mthodologie
quelle que soit la situation (pritonite communautaire ou
La mthode de travail utilise pour l'laboration des recom-
associe aux soins), il ne faut pas effectuer de prlvement mandations est la mthode GRADE. Cette mthode permet,
sur les redons et les systmes de drainage, car les rsultats aprs une analyse quantitative de la littrature de dterminer
sont ininterprtables ; sparment la qualit des preuves, c'est--dire une estimation
quel que soit le rsultat des prlvements microbiologiques
de la confiance que l'on peut avoir dans l'analyse de l'effet de
dans les pritonites communautaire ou associe aux soins, il l'intervention quantitative et, d'autre part, un niveau de recom-
faut que le spectre antibiotique couvre les bactries anarobies. mandation. La qualit des preuves est rpartie en quatre
En accord avec les rfrentiels actuels sur le sepsis grave et le catgories :
choc septique, les experts ont dfini une forme grave de pri- haute : les recherches futures ne changeront trs probable-
tonite par l'apparition d'au moins deux des manifestations ment pas la confiance dans l'estimation de l'effet ;
cliniques suivantes en l'absence d'autre cause : modre : les recherches futures changeront probablement la
hypotension rapporte au sepsis ;
confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier
lactacidmie au-dessus des valeurs normales du laboratoire ;
l'estimation de l'effet lui-mme ;
diurse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgr un
basse : les recherches futures auront trs probablement un
remplissage adapt ; impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modi-
ratio PaO /FiO < 250 mmHg en l'absence de pneumopathie ;
2 2 fieront probablement l'estimation de l'effet lui-mme ;
cratininmie > 2 mg/dL (176,8 mmol/L) ;
trs basse : l'estimation de l'effet est trs incertaine.
bilirubinmie > 2 mg/dL (34,2 mmol/L) ;
L'analyse de la qualit des preuves est ralise pour chaque
thrombopnie < 100 000/mm3.
tude puis un niveau global de preuve est dfini pour une
Dans le domaine des infections intra-abdominales chez les question et un critre donn.
patients les plus svres, justifiant d'une prise en charge en La formulation finale des recommandations sera toujours
ranimation, la littrature fait cruellement dfaut. Deux solu- binaire soit positive, soit ngative et soit forte, soit faible :
tions se prsentaient aux experts, ne donner aucune recom- forte : il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1) ;
mandation du fait de l'absence de preuves ou tablir des faible : il est possible de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou
recommandations partir d'autres rfrentiels ou par extrapo- 2).
lation d'autres situations proches. C'est cette seconde attitude La force de la recommandation est dtermine en fonction de
qui a t privilgie pour aider les prescripteurs. ce titre, facteurs cls, valide par les experts aprs un vote, en utilisant la
toutes les recommandations concernant la prise en charge mthode Delphi :
des patients en tat de choc sont inspires des recommanda- estimation de l'effet ;
tions de la confrence de consensus de la Sfar sur ce thme. le niveau global de preuve : plus il est lev, plus probable-
Toute la littrature postrieure 1999, date de la Confrence de ment la recommandation sera forte ;
consensus, et celle antrieure 1999 juge pertinente par les
78


la balance entre effets dsirables et indsirables : plus celle-ci chirurgiens, infectiologues, microbiologistes, mycologues et
est favorable, plus probablement la recommandation sera ranimateurs ayant dj particip un groupe de travail et
forte ; largi plusieurs autres relecteurs. Aprs 2 tours de cotations
les valeurs et les prfrences : en cas d'incertitudes ou de
et divers amendements, 18 recommandations ont t aban-
grande variabilit, plus probablement la recommandation sera donnes ou reformules. Un accord fort a t obtenu pour 44
faible ; ces valeurs et prfrences doivent tre obtenues au (100 %) recommandations qui correspondent au matriel pr-
mieux directement auprs des personnes concernes (patient, sent ci-dessous. Parmi les recommandations, 10 sont fortes
mdecin, dcisionnaire) ; (Grade 1 positif ou ngatif), 25 sont faibles (Grade 2 positif ou
cots : plus les cots ou l'utilisation des ressources sont levs,
ngatif) et, pour 9 recommandations, la mthode GRADE ne
plus probablement la recommandation sera faible. pouvait pas s'appliquer et celles-ci correspondent un avis
La prise en charge des infections intra-abdominales a t ana- d'experts.
lyse selon 5 thmes : diagnostic propratoire, contrle de la
source infectieuse, informations apportes par la microbiologie, Recommandations pour les infections intra-
traitement mdical des infections intra-abdominales, complica- abdominales communautaires
tions des infections intra-abdominales. chaque fois, les l- Les tudes cliniques consacres la prise en charge des infec-
ments spcifiques des infections communautaires et des tions intra-abdominales communautaires, bien que nombreu-
infections postopratoires ont t identifies. Une analyse sp- ses, sont trs souvent de nature observationnelle et ne
cifique a t conduite pour les infections pdiatriques. Au total, permettent pas de rpondre toutes les questions souleves.
40 experts ont t rpartis en 6 groupes de travail. Les pratiques qui obtiennent un accord fort des experts repo-
Pour tre retenues dans l'analyse, les publications devaient tre sent souvent sur le bon sens ou l'habitude sans qu'il soit
postrieures 1999. En cas d'absence ou d'un trop faible nom- envisageable de prvoir des tudes randomises pour les
bre de publications sur la priode considre, la priode de justifier.
recherche pouvait tre tendue jusqu' 1990. Dans le domaine des infections intra-abdominales communau-
Le niveau de la littrature sur les infections intra-abdominales taires, les donnes europennes et franaises concernant l'pi-
est globalement d'un faible niveau mthodologique. Les experts dmiologie de la rsistance bactrienne sont peu nombreuses.
ont t confronts trois situations : Cette pidmiologie est suffisamment spcifique pour qu'il ne
pour certaines questions, l'existence de plusieurs tudes et/ou soit pas possible d'tablir des recommandations thrapeuti-
de mta-analyses de qualit mthodologique correcte, la ques en se basant sur des observations faites dans d'autres
mthode GRADE s'appliquait en totalit et a permis d'met- domaines comme les infections urinaires. De mme, l'pid-
tre des recommandations. Seules quelques recommandations miologie de la rsistance au cours des infections communau-
s'appuient sur une mta-analyse ; taires et des infections associes aux soins est diffrente et
si les experts ne disposaient pas d'une mta-analyse permet- conduit des conclusions et des recommandations spcifiques.
tant de rpondre la question, une analyse qualitative en L'utilisation en premire intention des carbapnmes est for-
suivant la mthode GRADE tait possible et une revue sys- tement dconseille, du fait du risque de l'mergence de
tmatique tait ralise. Un nombre limit de recommanda- rsistance.
tions a pu bnficier d'une analyse quantitative du fait de la Plusieurs thmes n'ont pas fait l'objet de publications depuis les
mauvaise qualit des donnes publies et de la pauvret des premires recommandations tablies en 2000. Il n'est pas pos-
informations disponibles ; sible dans ce cas d'actualiser les recommandations. Du fait de
enfin dans certains domaines, l'absence d'tudes rcentes n'a leur importance, le comit d'organisation a dcid de les recon-
pas permis d'mettre de recommandations. duire inchanges.
Au total pour une grande partie de ce travail, il semble que la C'est le cas de la dure du traitement anti-infectieux au cours
mthode GRADE ne soit pas applicable conduisant des pro- des ulcres gastriques ou duodnaux perfors oprs dans les
positions d'avis d'experts. 24 heures qui suivent le diagnostic. Une dure d'antibiothrapie
Aprs synthse du travail des experts et application de la de 24 heures est conseille.
mthode GRADE, 62 recommandations ont t initialement De mme, au cours des plaies abdominales pntrantes avec
formalises par le comit d'organisation. ouverture du tube digestif et des perforations iatrognes sous-
La totalit des recommandations a t soumise un groupe de msocoliques, une antibiothrapie de 24 heures est recomman-
relecture pour une cotation type Delphi. Ce groupe tait de si le traitement chirurgical est ralis dans les 12 heures
compos de 38 mdecins anesthsistes-ranimateurs, suivant le traumatisme.
79

Comment tablir le diagnostic d'une IIA ? Comment raliser le contrle de la source

Place de l'iconographie dans le diagnostic de pritonite infectieuse ? Quel dlai de prise en charge ?
R1 Il ne faut probablement pas faire d'imagerie R3 Il faut oprer le plus rapidement possible un
en cas de suspicion de pritonite par perforation patient suspect de pritonite par perforation
d'organe chez un patient grave (selon la dfini- d'organe, tout particulirement en cas de choc
tion indique dans le prambule) si celle-ci septique.
retarde la procdure chirurgicale.
(Grade 1+) Accord FORT
(Avis d'experts) Accord FORT Argumentaire : la plupart des recommandations disponibles
Argumentaire : les tudes ayant tabli la valeur des examens soulignent la ncessit d'une intervention chirurgicale sans
d'imagerie ont port sur les appendicites. Les patients suspects dlai , une fois le diagnostic pos. Il n'existe pas d'tude
d'une infection intra-abdominale par perforation d'organe se prospective permettant de valider cette approche. Les tudes
prsentent souvent avec un tableau clinique typique associant rtrospectives retrouvent une association entre le dlai de la
une douleur abdominale d'instauration rapide et des signes chirurgie et une surmortalit, y compris en analyse multivarie
digestifs (anorexie, nauses, vomissements, constipation) avec ou pour la majorit de ces tudes [15]. Les patients en pritonite
sans signes d'inflammation pritonale (dfense, contracture) et complique de choc septique (environ 40 % des infections intra-
signes systmiques (fivre, tachycardie, et/ou polypne). abdominales (IIA)) prsentent une mortalit et une morbidit plus
L'examen clinique et l'anamnse permettent le plus souvent leves que les patients non choqus [68]. Il semble raisonnable
d'tablir un nombre limit de diagnostics diffrentiels et de de proposer une prise en charge de ranimation pralable la
prciser le degr de svrit de l'affection. Ces lments chirurgie (remplissage vasculaire, mise en condition. . .) sans
permettent en retour d'tablir immdiatement les dcisions de diffrer l'intervention au-del de la stabilisation hmodynamique
rhydratation/ranimation, les besoins diagnostiques de l'tat de choc comme cela est recommand par la confrence
supplmentaires, la ncessit d'une antibiothrapie curative et de consensus Sfar sur la prise en charge du choc septique [9].
d'une intervention en urgence. Sur la base de ces dcisions, le
dlai et la nature de l'intervention chirurgicale ou percutane Rfrences
sont dfinis. En cas de signe de mauvaise tolrance, la ralisation
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patient avec plus d'un des facteurs de risque ment of diverticular peritonitis. J Chir 2009;146:2659.
suivants : tat de choc l'admission, le score ASA
IIIIV, et la dure des symptmes suprieure
24 heures.
Quelle place pour le drainage radiologique ?
(Grade 2) Accord FORT
Argumentaire : le score de Boey attribue un point aux facteurs de
risque suivants : tat de choc l'admission, score ASA IIIIV,
R6 En l'absence d'instabilit hmodynamique
dure des symptmes suprieure 24 heures. Dans une mta- (dfinie comme le besoin de plus de 0,1 mg/kg/
analyse regroupant 56 publications et 2784 patients, les auteurs min d'adrnaline ou de noradrnaline), il faut
concluent que la voie laparoscopique semble sre en cas de score
probablement discuter de manire pluridiscipli-
naire le drainage radiologique per cutan en 1re
de Boey 0 ou 1 [1]. Pour les patients avec un score de Boey intention pour la prise en charge des abcs intra-
2 ou 3, le taux de morbi-mortalit trs lev conduit les abdominaux en l'absence de signes cliniques ou
auteurs considrer ces situations comme une contre-indication radiologiques de perforation et raliser l'analyse
microbiologique des prlvements.
la laparoscopie [1].
Rfrence Argumentaire : l'usage de la radiologie interventionnelle dans la
gestion des IIA ncessite une collaboration multidisciplinaire
[1] Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic
ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc 2010;24:12319. (ranimateur, chirurgien et radiologue). L'efficacit globale des
drainages des collections intra-abdominales est rapporte de 70
90 % [1,2]. Peu d'tudes ont compar la chirurgie au drainage
dans les collections intra-abdominales infectes [3]. Une
R5 Il ne faut pas faire de voie d'abord lapa- diminution de la mortalit dans le groupe trait par drainage
roscopique en cas de pritonite stercorale d'ori- radiologique vs chirurgie a t rapporte [3]. Les bonnes
gine diverticulaire (Hinchey IV) ou de pritonite indications sont les abcs hpatiques ( risque de rupture), abcs
gnralise.
diverticulaires, abcs postopratoires ou compliquant une maladie
(Grade 1) Accord FORT de Crohn. Les indications discuter au cas par cas sont les
Argumentaire : aucune tude prospective randomise n'a t surinfections d'une coule de ncrose au dcours d'une
ralise pour comparer l'abord laparoscopique et par laparotomie pancratite aigu, les abcs appendiculaires et splniques, et les
dans les diverticulites sigmodiennes perfores. Onze tudes ont cholcystites. Les panchements libres et les collections avec
collig 276 cas de pritonites Hinchey II (abcs < 4 cm distance fistule digestive large (lchage de suture) sont de mauvaises
du clon) et III (purulente) traites par lavage drainage indications. L'existence d'un sepsis svre avec dfaillance
laparoscopique et ont rapport une frquence de morbidit de multiviscrale doit remettre en question l'indication d'un drainage
10,5 %. Dans les pritonites stercorales (Hinchey IV), la radiologique.
laparoscopie n'est pas recommande [1] avec une frquence de
rintervention dans les 7 jours de 37 % [25]. Rfrences
[1] Akinci D, Akhan O, Ozmen MN, et al. Percutaneous drainage of
Rfrences 300 intraperitoneal abscesses with long-term follow-up. Cardiovasc
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Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid
81

R7 Il faut raliser un contrle du drainage par [2] Mulier S, Penninckx F, Verwaest C, Filez L, Aerts R, Fieuws S, et al.
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multivariate analysis in 96 patients. World J Surg 2003;27:37984.
(Grade 1+) Accord FORT [3] Lamme B, Boermeester MA, Belt EJ, van Till JW, Gouma DJ, Obertop
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Argumentaire : l'efficacit globale des drainages des collections
otomy on-demand for secondary peritonitis. Br J Surg 2004;91:1046
intra-abdominales rapportes est de 70 90 % [1,2]. Dans une 54.
srie de 956 drainages, Gervais et al. [3] ont rapport 45 abcs [4] Rakic M, Popovic D, Rakic M, Druzijanic N, Lojpur M, Hall BA, et al.
Comparison of on-demand vs planned relaparotomy for treatment of
ncessitant un second drainage (4,9 % des cas). Les auteurs severe intra-abdominal infections. Croat Med J 2005;46:95763.
recommandent une surveillance pluriquotidienne du drainage, un [5] van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer
contrle TDM l'ablation du drain et en cas d'volution BC, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy
strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA
inhabituelle [3]. Les obstructions de drains et les fistules sont les 2007;298:86572.
causes les plus frquentes d'chec [3,4].
Rfrences
300 intraperitoneal abscesses with long-term follow-up. Cardiovasc Comment interprter les informations apportes
Intervent Radiol 2005;28:74450. par la microbiologie ?
[2] Cinat ME, Wilson SE, Din AM. Determinants for successful percu-
taneous image-guided drainage of intra-abdominal abscess. Arch Surg
Quand et comment faire les prlvements
2002;137:8459. microbiologiques ?
[3] Gervais DA, Ho CH, O'Neill MJ, Arellano RS, Hahn PF, Mueller PR.
Recurrent abdominal and pelvic abscesses: incidence, results of
repeated percutaneous drainage, and underlying causes in 956 drai-
R9 Dans les IIA communautaires, il faut pro-
nages. AJR Am J Roentgenol 2004;182:4636.
bablement prlever les liquides pritonaux
[4] Kim YJ, Han JK, Lee JM, et al. Percutaneous drainage of postoperative
abdominal abscess with limited accessibility: preexisting surgical
pour identification microbienne et dtermina-
drains as alternative access route. Radiology 2006;239:5918.
tion de la sensibilit aux anti-infectieux.
Quelle place pour les relaparotomies ? Argumentaire : en l'absence d'antcdents d'antibiothrapie dans
les 3 mois [1], les micro-organismes sont aisment prdits
(Escherichia coli, Klebsiella sp., Bacteroides sp, Clostridium sp,
Peptostreptococcus sp, Streptococcus sp). Les cultures
R8 Lorsque le traitement chirurgical a t jug
satisfaisant (contrle de la source, lavage), il ne microbiologiques des prlvements chirurgicaux (liquides ou pus)
faut pas programmer systmatiquement de et des hmocultures et l'tude de la sensibilit aux antibiotiques
relaparotomies sont optionnelles. En prsence d'antibiothrapie rcente (dans les
(Grade 1) Accord FORT 3 mois) d'une dure minimale d'au moins 2 jours, les
Argumentaire : la stratgie chirurgicale de relaparotomie prlvements de liquides et pus intra-abdominaux et des
systmatique (ou programme) consiste roprer les patients hmocultures sont justifis [1]. Cependant, il n'existe aucune
toutes les 24 48 heures jusqu' ce que les constatations preuve dfinitive montrant que toutes les bactries isoles
peropratoires concluent l'absence de sepsis persistant. Les doivent tre prises en compte dans le traitement anti-infectieux.
tudes rtrospectives [13] ou non randomises [4] avaient de Mis part chez les patients les plus svres en tat de choc
multiples biais et montraient des rsultats discordants. Une tude septique, la ncessit d'adapter secondairement l'antibiothrapie
prospective multicentrique randomise chez l'adulte a montr une n'est pas non plus formellement dmontre.
dure de sjour en ranimation et l'hpital augmente sans Au plan pidmiologique et collectif, le suivi microbiologique est
bnfice de survie ou de rduction du nombre de complications recommand. L'mergence des souches d'E. coli scrtrices de
majeures lors des relaparotomies systmatiques [5]. pnicillinase de haut niveau ou de BLSE rend ncessaire ces
prlvements l'chelle individuelle [14]. Un seul prlvement
Rfrences est suffisant en cas d'panchement libre. En cas de multiples
[1] Penninckx F, Kerremans R, Filez L, Ferdinande P, Schets M, Lauwers panchements pritonaux cloisonns, il est ncessaire de
P. Planned relaparotomies for advanced, established peritonitis from raliser des prlvements multiples.
colonic origin. Acta Chir Belg 1990;90:26974.
82


Rfrences [3] Riche FC, Dray X, Laisne MJ, et al. Factors associated with septic shock
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[3] Gauzit R, Pean Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology, peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg 2002;137:13417.
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charge hmodynamique du sepsis svre (nouveau-n exclus); 2005,
http://www.sfar.org/t/spip.php?article289.
R10 Dans les IIA communautaires, chez les Comment cibler l'antibiothrapie probabiliste ?
patients en choc septique et/ou immunod-
prims, il faut raliser des hmocultures et
effectuer un examen direct du liquide pritonal
la recherche de levures. R11 Il faut tablir les protocoles de traitement
probabiliste des IIA communautaires sur la base
(Grade 1+) Accord FORT de l'analyse rgulire des donnes microbiolo-
Argumentaire : les patients en pritonite complique de choc giques nationales et rgionales afin de quanti-
septique (environ 40 % des infections intra-abdominales (IIA)) fier et de suivre l'volution de la rsistance
microbienne dans la communaut.
prsentent une mortalit et une morbidit plus leves que les
patients non choqus [13]. Il n'y a pas de littrature disponible (Grade 1+) Accord FORT
permettant de rpondre directement la ncessit de raliser Argumentaire : compte tenu de la difficult potentielle du choix
des hmocultures et un examen direct du liquide pritonal. La d'un traitement anti-infectieux, il est ncessaire de rdiger des
frquence des hmocultures est variable, jusqu' 22 % des cas protocoles d'antibiothrapie locorgionaux qui doivent
pour Gauzit et al. [4]. Dupont rapporte une mortalit accrue en intgrer l'origine communautaire, les caractristiques des patients
cas d'examen direct du liquide pritonal positif levures [5]. En (comorbidits), la gravit du tableau clinique, la prsence d'une
cas de choc septique ou de sepsis svre, le caractre inappropri allergie prouve aux bta-lactamines et tenir compte des
(ne couvrant pas tous les micro-organismes isols) d'une donnes locorgionales de la rsistance bactrienne. Ces
thrapeutique anti-infectieuse est rgulirement associ une protocoles doivent tre labors de faon multidisciplinaire
aggravation du pronostic vital et fonctionnel [6] ainsi qu' une (anesthsistes et ranimateurs, microbiologistes, chirurgiens,
augmentation des cots [7]. Il semble raisonnable de proposer infectiologues et pharmaciens) [14].
une documentation microbiologique et mycologique sans diffrer
Rfrences
le traitement anti-infectieux probabiliste comme cela est
recommand par la confrence de consensus Sfar sur la prise en [1] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with
multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on anti-
charge du choc septique [8]. biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805.
[2] Hawser S, Hoban D, Bouchillon S, Badal R, Carmeli Y, Hawkey P.
Rfrences Antimicrobial susceptibility of intra-abdominal Gram-negative bacilli from
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in bacteraemic intra-abdominal infections caused by Gram-negative nitis: a French prospective observational multicenter study. Surg Infect
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profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections:
infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. results of the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob
J Antimicrob Chemother 2009;63:78594. Chemother 2009;63:78594.
83

R12 Il ne faut probablement pas prendre en R13 Compte tenu de l'volution des profils de
compte les Escherichia coli rsistants aux C3G sensibilit des bactrodes, il ne faut pas utiliser
dans les infections communautaires sans signe la clindamycine et la cfoxitine en traitement
de gravit, sauf conditions pidmiologiques probabiliste dans les IIA communautaires.
locorgionales particulires (rsistance > 10 %
des souches) ou de sjour en zones gographi- (Grade 1) Accord FORT
ques forte prvalence de BMR. Argumentaire : plus de 50 % des souches du groupe Bacteroides
(Grade 2) Accord FORT fragilis sont devenues rsistantes la cfoxitine, au cefottan
Argumentaire : le pourcentage de sensibilit l'amoxicilline/ (cphalosporine gnralement rserve la prophylaxie) et la
acide clavulanique (AMC) des entrobactries isoles dans les clindamycine. Ces agents ne peuvent plus tre recommands en
pritonites communautaires de l'adulte en France est de l'ordre traitement probabiliste. La sensibilit des anarobies aux
de 55 70 % [14]. Ces entrobactries rsistantes l'AMC pnicillines + inhibiteurs (amoxicilline/acide clavulanique,

ticarcilline/acide clavulanique, pipracilline/tazobactam),
restent cependant sensibles dans 90 100 % des cas aux
aminosides, aux cphalosporines de troisime gnration, et aux carbapnmes (ertapnme, imipnme, mropnme) et
nitroimidazols (mtronidazole) est conserve [1].
fluoroquinolones [2,4]. En France, la prvalence des
entrobactries scrtrices de bta-lactamase spectre largi
Rfrence
(EBLSE) dans les prlvements des pritonites communautaires
de l'adulte est faible et ne doit pas tre prise en compte dans le [1] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological
profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal
traitement initial, sauf conditions pidmiologiques locorgionales
infections: results of the French prospective, observational EBIIA study.
particulires. Ces conditions cologiques pourraient tre appeles J Antimicrob Chemother 2009;63:78594.
se modifier rapidement. Dans l'immdiat, les risques de
bactries difficiles traiter sont observs en Asie et dans le sous-
continent indien [5]. En Europe, les patients en provenance des
pays de l'Est du bassin mditerranen sont potentiellement des
Faut-il prendre en compte les levures dans le
patients sources d'EBLSE voire de souches productrices de
traitement anti-infectieux ?
carbapnmases [6].
Rfrences
[1] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with
multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on anti- R14 Dans les IIA communautaires, en l'absence
biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805. de signes de gravit, il ne faut pas initier de
[2] Hawser S, Hoban D, Bouchillon S, Badal R, Carmeli Y, Hawkey P. traitement probabiliste actif sur les Candidas.
Antimicrobial susceptibility of intra-abdominal Gram-negative bacilli
from Europe: SMART Europe 2008. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (Grade 1) Accord FORT
2011;30:1739. Argumentaire : les donnes de la littrature montrent qu'il n'est
[3] Gauzit R, Pean Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology,
pas ncessaire d'instaurer un traitement antifongique probabiliste
management, and prognosis of secondary non-postoperative perito-
nitis: a French prospective observational multicenter study. Surg Infect pour une pritonite communautaire en l'absence de signes de
(Larchmt) 2009;10:11927. gravit, sauf chez les patients immunodprims, transplants ou
atteint d'une maladie inflammatoire [13].
J Antimicrob Chemother 2009;63:78594. Rfrences
[5] Hsueh PR, Badal RE, Hawser SP, et al. Epidemiology and antimicrobial
susceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli [1] Shan YS, Hsu HP, Hsieh YH, Sy ED, Lee JC, Lin PW. Significance of
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Pages/database.aspx. perforation: incidence rate, risk factors, prognosis and susceptibility to
fluconazole and amphotericin B. Diagn Microbiol Infect Dis
2002;44:237.
84


R15 Dans les pritonites graves (communau- intrapritonaux), alors que leur impact sur la mortalit reste
taires ou associes aux soins), il faut probable- hypothtique [16]. Aucun argument dfinitif ne justifie de les
ment instaurer un traitement antifongique si au
moins 3 des critres parmi les lments suivants prendre en compte dans le choix du traitement initial, en dehors
sont retrouvs : dfaillance hmodynamique, de populations cibles telles que les sujets immunodprims ou
sexe fminin, chirurgie sus-msocolique, anti- gs [4,6].
biothrapie depuis plus de 48 heures.
(Grade 2+) Accord FORT Rfrences
Argumentaire : dans les pritonites graves, la prsence de levures [1] Gauzit R, Pean Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology,
est un facteur de mauvais pronostic [1]. La prsence de levures management, and prognosis of secondary non-postoperative perito-
l'examen direct du liquide pritonal signe un inoculum nitis: a French prospective observational multicenter study. Surg Infect
(Larchmt) 2009;10:11927.
important et est associe une surmortalit [2]. Les lments [2] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological
cliniques conduisant suspecter une infection levure sont une profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal
dfaillance hmodynamique, une localisation sus-msocolique
d'une perforation digestive, le sexe fminin et un traitement [3] Cercenado E, Torroba L, Canton R, et al. Multicenter study evaluating
antibiothrapie pralable dans les 48 heures prcdentes [3]. the role of enterococci in secondary bacterial peritonitis. J Clin Micro-
biol 2010;48:4569.
Lorsque 3 de ces 4 critres sont runis, la probabilit d'isoler un
[4] Dupont H, Friggeri A, Touzeau J, et al. Enterococci increase the
Candida dans le liquide pritonal est de 71 %. Aucune tude morbidity and mortality associated with severe intra-abdominal infec-
prospective ne permet de valider dfinitivement la lgitimit d'un tions in elderly patients hospitalized in the intensive care unit. J
Antimicrob Chemother 2011;66:237985.
traitement antifongique. Nanmoins, du fait de la svrit [5] Theunissen C, Cherifi S, Karmali R. Management and outcome of
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[1] Riche FC, Dray X, Laisne MJ, et al. Factors associated with septic shock
and mortality in generalized peritonitis: comparison between com-
munity-acquired and postoperative peritonitis. Crit Care 2009;13:R99. Quel traitement anti-infectieux probabiliste et chez
[2] Dupont H, Paugam-Burtz C, Muller-Serieys C, et al. Predictive factors quel patient ?
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yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit
patients with peritonitis? Crit Care Med 2003;31:7527.
R17 En premire intention, il faut probable-
ment utiliser l'un des schmas antibiotiques
suivants : (1) amoxicilline/acide clavulanique
+ gentamicine ; (2) cfotaxime ou ceftriaxone
Faut-il prendre en compte les entrocoques dans le + imidazols.
traitement anti-infectieux ? (Grade 2+) Accord FORT
Argumentaire : en premire intention et dans les formes peu
svres, le traitement probabiliste doit cibler les entrobactries et
les germes anarobies. Dans les pritonites communautaires de
R16 Il ne faut probablement pas prendre en l'adulte en France, les entrobactries isoles sont sensibles
compte les entrocoques dans le traitement l'amoxicilline/acide clavulanique (AMC) pour > 75 % des souches
probabiliste des IIA communautaires sans signes
de gravit. naturellement sensibles [1,2]. Les entrobactries rsistantes
l'AMC restent sensibles dans 90 100 % des cas aux aminosides
(Grade 2) Accord FORT
et aux cphalosporines de troisime gnration [2]. En France, la
Argumentaire : les entrocoques sont retrouvs dans 5 20 %
prvalence des entrobactries scrtrices de bta-lactamase
des pritonites communautaires. Leur pouvoir pathogne reste
spectre largi (EBLSE) dans les prlvements des pritonites
controvers. Ils pourraient tre responsables d'une augmentation
communautaires de l'adulte est faible et ne doit pas tre prise en
de la morbidit (augmentation des complications infectieuses
compte dans le traitement initial, sauf conditions pidmiologiques
postopratoires extrapritonales et formation d'abcs
locorgionales particulires. Les fluoroquinolones ne sont pas
85

recommandes en premire intention du fait d'une frquence de [3] Wacha H, Warren B, Bassaris H, Nikolaidis P. Comparison of
sequential intravenous/oral ciprofloxacin plus metronidazole with
rsistance plus importante [2]. intravenous ceftriaxone plus metronidazole for treatment of compli-
cated intra-abdominal infections. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:341
Rfrences 54.
[4] Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG, et al. Comparison of intravenous/
[1] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with oral ciprofloxacin plus metronidazole versus piperacillin/tazobactam
multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on anti- in the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg
biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805. 2000;232:25462.
[2] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological [5] Babinchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N, Rose GM, Loh E. The efficacy
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infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. abdominal infections: analysis of pooled clinical trial data. Clin Infect
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monotherapy vs. imipenem/cilastatin in Chinese patients with com-
plicated intra-abdominal infections: a randomized controlled trial. BMC
Infect Dis 2010;10:217.
[7] Towfigh S, Pasternak J, Poirier A, Leister H, Babinchak T. A
R18 En cas d'allergie avre aux -lactamines multicentre, open-label, randomized comparative study of tigecycline
dans les infections communautaires, il faut versus ceftriaxone sodium plus metronidazole for the treatment of
probablement utiliser l'association lvofloxa- hospitalized subjects with complicated intra-abdominal infections. Clin
cine + gentamicine + mtronidazole ou, en Microbiol Infect 2010;16:127481.
l'absence de toute autre alternative thrapeu- [8] Qvist N, Warren B, Leister-Tebbe H, et al. Efficacy of tigecycline versus
tique, la tigcycline. ceftriaxone plus metronidazole for the treatment of complicated intra-
abdominal infections: results from a randomized, controlled trial. Surg
(Avis d'expert) Accord FORT Infect (Larchmt) 2012;13:1029.
Argumentaire : en premire intention et dans les formes peu
svres, le traitement probabiliste doit cibler les entrobactries
et les germes anarobies. La littrature est trs pauvre sur ce
sujet, la plupart des recommandations citent des alternatives R19 En cas d'IIA grave, il faut que le traitement
possibles mais l'impression gnrale est qu'en absence d'articles antibiotique probabiliste soit adapt sur les
germes suspects.
de qualit dans ce domaine on prconise une alternative pour ne
pas laisser le clinicien confront une impasse thrapeutique. (Grade 1+) Accord FORT
Aucune tude clinique ne vient tayer leur emploi en cas Argumentaire : les patients en pritonite complique de choc
d'allergie. L'association de fluoroquinolones (ciprofloxacine, septique (environ 40 % des infections intra-abdominales (IIA))
lvofloxacine ou moxifloxacine) et gentamicine permet de prsentent une mortalit et une morbidit plus leves que les
s'affranchir des rsistances des entrobactries [14]. L'adjonction patients non choqus [1,2]. En cas de choc septique ou de sepsis
d'un nitroimidazol (mtronidazole) est indispensable pour cibler svre, le caractre inappropri (ne couvrant pas tous les micro-
les germes anarobies sauf en cas d'utilisation de moxifloxacine organismes isols) d'une thrapeutique anti-infectieuse est
qui cible ces bactries. rgulirement associ une aggravation du pronostic vital et
La tigcycline est une alternative en l'absence d'autre choix. Cet fonctionnel [3,4] ainsi qu' une augmentation des cots [5,6].
agent est actif sur les entrobactries y compris BLSE mais ni sur Lorsqu'une adaptation du traitement probabiliste est effectue
les Proteae (Proteus sp et Morganella sp) ni sur Pseudomonas la rception de l'antibiogramme, le retard pris grve le
[58]. Elle a sans doute une place dans les infections pronostic vital [7].
communautaires modres.
Rfrences
Rfrences [1] Rich FC, Dray X, Laisn M-J, Mato J, Raskine L, Sanson-Le Pors M-J,
et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized
[1] Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, Hampel B. Moxifloxacin is non-
peritonitis: comparison between community-acquired and postopera-
inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in
tive peritonitis. Crit Care 2009;13:R99.
patients with community-origin complicated intra-abdominal infec-
[2] Kang C-I, Chung DR, Ko KS, Peck KR, Song J-H. Korean Network for
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the Study of Infectious Diseases. Risk factors for mortality and impact
[2] Malangoni MA, Song J, Herrington J, Choudhri S, Pertel P. Rando-
of broad-spectrum cephalosporin resistance on outcome in bacter-
mized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-
aemic intra-abdominal infections caused by Gram-negative Bacilli.
tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of compli-
Scand J Infect Dis 2011;43:2028.
cated intra-abdominal infections. Ann Surg 2006;244:20411.
86


[3] Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. [3] Edelsberg J, Berger A, Schell S, Mallick R, Kuznik A, Oster G.
Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate Economic consequences of failure of initial antibiotic therapy in hos-
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et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg
1991;214:5439.
R21 Chez un patient grave souffrant d'une IIA
communautaire ou associe aux soins, quand un
traitement antifongique probabiliste est dcid,
Il faut probablement utiliser une chinocandine.
R20 Chez un patient grave souffrant d'une IIA
communautaire, il faut probablement utiliser la (Avis d'expert) Accord FORT
pipracilline/tazobactam plus ou moins associe Argumentaire : la stratgie thrapeutique probabiliste repose sur
la gentamicine.
l'identification de l'espce, l'pidmiologie locorgionale, les
(Grade 2+) Accord FORT antcdents de traitement rcent (3 mois) par un azol, la
Argumentaire : en cas de choc septique ou de sepsis svre, le gravit du tableau clinique et une ventuelle colonisation connue.
caractre inappropri (ne couvrant pas tous les micro-organismes Une chinocandine sera prfre devant un tableau clinique
isols) d'une thrapeutique anti-infectieuse est rgulirement svre, une exposition rcente aux azols (3 mois) et l'existence
associ une aggravation du pronostic vital et fonctionnel [13]. de facteurs de risque d'infection C. glabrata ou C. kruse.
Le pourcentage de sensibilit l'amoxicilline/acide clavulanique Dans les autres cas, le fluconazole reste indiqu en premire
(AMC) des entrobactries isoles dans les pritonites intention. Il faut cependant noter qu'aucune tude n'a
communautaires de l'adulte en France dans > 75 % des souches spcifiquement valu l'efficacit des antifongiques au cours des
naturellement sensibles tandis que l'activit de la pipracilline infections intra-abdominales [1].
tazobactam est de 96 100 % [4]. La justification d'une
bithrapie est l'largissement du spectre d'activit dans le but de Rfrence
minimiser le risque d'impasse microbiologique (par exemple
[1] Montravers P, Mira JP, Gangneux JP, Leroy O, Lortholary O, for the
rsistance de E. coli l'amoxicilline/acide clavulanique). Il AmarC and study group. A multicentre study of antifungal strategies
n'existe aucun travail spcifiquement dans les pritonites en choc and outcome of Candida spp. peritonitis in intensive care units. Clin
Microb Infect 2010;17:10617.
septique. Une seule tude de bonne qualit a concern des
infections intra-abdominales communautaires svres en sepsis
svre [5]. Ce travail ne montre pas de bnfice l'association.
Dans le cadre du choc septique, l'adjonction d'un aminoside
pourrait permettre d'largir le spectre des germes traits. R22 Chez un patient trait pour une IIA
communautaire ou associe aux soins, aprs
Rfrences rception des analyses microbiologiques et
mycologiques, il faut probablement faire une
[1] Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. dsescalade antibiotique et antifongique
Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate (adapter le traitement de faon obtenir le
Empiric Antibiotic Therapy for Sepsis. Antimicrobial Agents and Che- spectre thrapeutique le plus troit).
motherapy 2010;54:485163.
[2] Krobot K, Yin D, Zhang Q, et al. Effect of inappropriate initial empiric (Grade 2+) Accord FORT
antibiotic therapy on outcome of patients with community-acquired Argumentaire : trois tudes, rtrospectives, monocentriques,
intra-abdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2004;23:6827. observationnelles ont dcrit des pratiques de dsescalade [13].
87

Ces tudes ont inclus entre 60 et 216 patients dont 10 38 % de Rfrences

pritonites. Le taux de dsescalade observ tait de 34 45 %. [1] Schein M, Assalia A, Bachus H. Minimal antibiotic therapy after
En analyse multivarie, la prsence d'une pritonite tait associe emergency abdominal surgery: a prospective study. Br J Surg
1994;81:98991.
une moindre incidence de dsescalade alors qu'une
[2] Basoli A, Chirletti P, Cirino E, D'Ovidio NG, Doglietto GB, Giglio D,
antibiothrapie initiale adapte tait associe une incidence et al. A prospective, double-blind, multicenter, randomized trial com-
plus leve de dsescalade. Si la dsescalade semble tre paring ertapenem 3 vs >or=5 days in community-acquired intra-
abdominal infection. J Gastrointest Surg 2008;12:592600.
raisonnable dans les cas o le traitement initial tait adapt au
regard des rsultats des cultures microbiologiques et o
l'volution du patient est favorable, elle ne repose que sur des
tudes de valeur mthodologique faible et devrait tre value
l'aide d'tudes prospectives randomises multicentriques. R24 Au cours des IIA communautaires gn-
ralises, il faut probablement faire une anti-
Rfrences biothrapie pendant 5 7 jours
[1] Morel J, Casoetto J, Josp R, Aubert G, Terrana R, Dumont A, et al. (Grade 2+) Accord FORT
De-escalation as part of a global strategy of empiric antibiotherapy Argumentaire : la dure de traitement des pritonites
management. A retrospective study in a medico-surgical intensive
communautaires graves n'est pas tablie et ne repose que sur
care unit. Crit Care 2010;14:R225.
[2] Heenen S, Jacobs F, Vincent JL. Antibiotic strategies in severe des avis d'experts. Il est probable que cette dure dpende des
nosocomial sepsis: why do we not de-escalate more often? Crit Care comorbidits du patient, de la svrit des dfaillances d'organes,
Med 2012;40:1404.
du dlai de reprise et de la qualit du geste chirurgical. Il est
[3] De Waele JJ, Ravyts M, Depuydt P, Blot SI, Decruyenaere J, Vogelaers
D. De-escalation after empirical meropenem treatment in the inten- souhaitable de raliser des tudes prospectives sur ce sujet. La
sive care unit: fiction or reality? J Crit Care 2010;25:6416. reprise d'un transit digestif, le retour l'apyrexie, la baisse de
l'hyperleucocytose ainsi que la correction des dfaillances
d'organes sont des lments classiquement retenus pour valuer
l'efficacit du traitement [13].
Quelle dure pour le traitement anti-infectieux ?
Rfrences
[1] Socit franaise d'anesthsie et de ranimation. Prise en charge des
R23 Au cours des IIA communautaires locali- pritonites communautaires. Ann Fr Anesth Reanim 2000;20
ses, il faut probablement faire une anti- (Suppl. 2):350s67s.
biothrapie pendant 2 3 jours. [2] Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron
EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal
(Grade 2+) Accord FORT infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection
Argumentaire : la grande majorit des recommandations Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2010;50:13364.
concernant la dure de l'antibiothrapie reposent sur des tudes
[3] Basoli A, Chirletti P, Cirino E, D'Ovidio NG, Doglietto GB, Giglio D,
de faible niveau de preuve et sur des avis d'experts. Dans les et al. A prospective, double-blind, multicenter, randomized trial com-
pritonites extrahospitalires de forme peu svre, de nombreux paring ertapenem 3 vs >or=5 days in community-acquired intra-
abdominal infection. J Gastrointest Surg 2008;12:592600.
arguments sont en faveur d'une antibiothrapie de dure brve
(< 5 jours). Cette dure est adapter selon le degr de
contamination constate en peropratoire et il est indispensable
que le contrle chirurgical de la source infectieuse soit optimal.
La plupart des tudes supportant ces recommandations sont Recommandations pour les infections intra-
anciennes et comptaient une proportion importante d'infections abdominales en pdiatrie
appendiculaires [1]. Cependant, ces lments ont t conforts La littrature est peu abondante, et souvent de mauvaise qua-
en 2007 par une tude randomise qui conclut qu'une dure lit. Trs peu d'tudes cliniques sont disponibles, souvent obser-
rduite d'ertapnme (3 jours) tait aussi efficace qu'un vationnelles. Elles ne permettent pas d'asseoir des lignes
traitement 5 jours dans les pritonites communautaires non directrices claires et dfinitives en termes de prise en charge,
svres [2]. de spcificits diagnostiques ou thrapeutiques.
Il n'y a pas de spcificits diagnostiques chez l'enfant, qu'elles
soient radiologiques ou biologiques.
88


Les donnes de la littrature ne permettent pas recommander
Rfrences
une antibiothrapie plutt qu'une autre. Nanmoins, il est fon-
damental en premire intention de choisir un antibiotique actif [1] Dumont R, Cinotti R, Lejus C, Caillon J, Boutoille D, Roquilly A, et al.
sur les bacilles Gram ngatif et les germes anarobies comme The microbiology of community-acquired peritonitis in children.
Pediatr Infect Dis J 2011;30:1315.
l'association amoxicilline/acide clavulanique ou pipracilline/ [2] Guillet-Caruba C, Cheikhelard A, Guillet M, Bille E, Descamps P, Yin L,
tazobactam. La connaissance de l'cologie bactrienne locale et al. Bacteriologic epidemiology and empirical treatment of pediatric
des Escherichia coli (rsistance l'amox/ac.clav) pourra orienter complicated appendicitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;69:37681.
[3] Lin WJ, Lo WT, Chu CC, Chu ML, Wang CC. Bacteriology and antibiotic
ce choix. La toxicit otologique des aminosides chez des enfants
susceptibility of community-acquired intra-abdominal infection in
ne doit pas tre mconnue. L'utilisation en premire intention des children. J Microbiol Immunol Infect 2006;39:24954.
carbapnmes est proscrire, du fait du risque de l'mergence de [4] Rice HE, Brown RL, Gollin G, Caty MG, Gilbert J, Skinner MA, et al.
rsistance, et a fortiori l'ertapnme du fait de son inefficacit sur Results of a pilot trial comparing prolonged intravenous antibiotics
with sequential intravenous/oral antibiotics for children with perfo-
Pseudomonas aeruginosa et les entrocoques.
rated appendicitis. Arch Surg 2001;136:13915.
[5] Schmitt F, Clermidi P, Dorsi M, Cocquerelle V, Gomes CF, Becmeur F.
Bacterial studies of complicated appendicitis over a 20-year period
R25 Il faut privilgier les examens iconogra- and their impact on empirical antibiotic treatment. J Pediatr Surg
phiques non irradiants. 2012;47:205562.
Argumentaire : les tudes qui ont tent d'identifier des lments
prdictifs diagnostiques d'IIA n'en ont pas trouv [1,2]. C'est un
ensemble d'arguments cliniques, biologiques (syndrome
inflammatoire non spcifique) et radiologique qui conduit le
praticien porter son diagnostic et l'indication opratoire. On R27 Il ne faut probablement pas prolonger la
peut nanmoins souligner l'importance de la clinique et de l'outil dure de l'antibiothrapie au-del de ce qui est
chographique dans la prise en charge de l'IIA, l'irradiation du recommand chez l'adulte.
scanner tant viter dans la mesure du possible. (Grade 2) Accord FORT
Argumentaire : Les recommandations de dure de traitement
Rfrences sont suprieures au minimum de 3 5 jours chez l'enfant par
[1] Beltran MA, Almonacid J, Vicencio A, Gutierrez J, Cruces KS, Cumsille rapport l'adulte, sans aucune justification dans la littrature.
MA. Predictive value of white blood cell count and c-reactive protein Pour les appendicites perfores, les recommandations chez
in children with appendicitis. J Pediatr Surg 2007;42:120814.
[2] Kwan KY, Nager AL. Diagnosing pediatric appendicitis: usefulness of l'adulte sont de 48 heures de traitement [1] et de 5 jours chez
laboratory markers. Am J Emerg Med 2010;28:100915. l'enfant pour les recommandations les plus basses [2,3]. Dans la
plupart des tudes, les enfants prsentant une appendicite
perfore sont traits 10 jours. En France, une analyse de pratiques
sur des pritonites (98,5 % de pritonites appendiculaires dont
R26 Il faut probablement prendre en compte 76 % localises) a montr une antibiothrapie d'une dure
Pseudomonas aeruginosa en cas de facteurs de
gravit (dfaillance viscrale, comorbidits), ou moyenne de14 jours dont 7 jours par voie orale domicile [4].
en cas d'chec thrapeutique.
Rfrences
Argumentaire : plusieurs tudes retrouvent une incidence plus [1] Socit franaise d'anesthsie et de ranimation. Prise en charge des
pritonites communautaires. Ann Fr Anesth Reanim 2000;20
importante de Pseudomonas aeruginosa, entre 5 et 20 % alors qu'il (Suppl. 2):350s67s.
s'agit d'un germe plus marginal chez l'adulte (hors pritonite [2] Feigin S, Demmler, Kaplan. Gastrointestinal syndromes, abdominal
nosocomiale) [15]. Si la pathognicit de cette bactrie n'a jamais abcesses. Ed Saunders; 2014.
[3] Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron
t mise en vidence, et alors qu'elle est retrouve dans la majorit EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal
des cas en association avec d'autres bactries, il parat nanmoins infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection
Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
important de la prendre en compte dans 2 situations : lorsque
2014;50:13364.
l'enfant aura t expos un traitement antibiotique dans les 3 mois [4] Dumont R, Cinotti R, Lejus C, Caillon J, Boutoille D, Roquilly A, et al.
qui prcdent la chirurgie, et en cas d'volution dfavorable aprs The microbiology of community-acquired peritonitis in children.
Pediatr Infect Dis J 2014;30:1315.
72 heures d'un traitement antibiotique bien conduit.
89

Recommandations pour les infections intra-

R29 partir du quatrime ou cinquime jour
abdominales associes aux soins aprs l'intervention initiale, il faut probable-
(nosocomiales et postopratoires) ment discuter une reprise chirurgicale si aucune
Dans le domaine des infections associes aux soins, l'essentiel amlioration clinique ou biologique n'est
de la littrature est consacr aux pritonites postopratoires. Les
observe.
tudes cliniques sont trs souvent de nature observationnelle. (Grade 2+) Accord FORT
De nombreuses questions restent totalement inexplores. Les Argumentaire : dans l'tude de Van Ruler consacre aux reprises
pratiques qui obtiennent un accord fort des experts reposent programmes ou la demande pour infection persistante, la
souvent sur une extrapolation des habitudes de prise en charge dcision de reprise chirurgicale reposait sur une aggravation du
dans d'autres pathologies comme le choc septique.
score de MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) de plus de
Les donnes franaises concernant l'pidmiologie de la rsis-
4 points, soit sur une absence d'amlioration du mme score
tance bactrienne reposent sur les travaux de plusieurs quipes
dans les 48 heures suivant la chirurgie initiale, soit sur la mise en
conduites au cours des 15 dernires annes. L'pidmiologie au
vidence d'une collection non accessible un drainage par voie
cours des infections associes aux soins est diffrente de celle des
infections communautaires et conduit des conclusions et des percutane [1]. Pour Paugam et al., ce dlai tait le signe d'une
recommandations spcifiques. Il n'est pas possible d'tablir de infection intra-abdominale persistante [2]. Ce dlai > 48 heures
recommandations concernant les infections persistantes et/ou est galement retrouv dans les tudes de Koperna et al.[3] et
rcidivantes multiropres (souvent qualifies de pritonites Mulier et al.[4] comme facteur de risque de mortalit.
tertiaires) du fait de la trs grande pauvret de la littrature.
Rfrences
Comment tablir le diagnostic d'une IIA associe
aux soins ? [1] van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer
BC, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy
strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA
2007;298:86572.
R28 En cas de survenue ou d'aggravation d'une [2] Paugam-Burtz C, Dupont H, Marmuse JP, Chosidow D, Malek L,
dysfonction d'organe dans les jours suivant une Desmonts JM, et al. Daily organ-system failure for diagnosis of
chirurgie abdominale, il faut probablement persistent intra-abdominal sepsis after postoperative peritonitis.
voquer le diagnostic d'IIA. Intensive Care Med 2002;28:5948.
[3] Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and
treatment of patients with persisting intra-abdominal infection. World
Argumentaire : le diagnostic d'IIA ne se discute pas devant certaines J Surg 2000;24:327.
vidences cliniques comme un tat de choc svre, une viscration, [4] Mulier S, Penninckx F, Verwaest C, Filez L, Aerts R, Fieuws S, et al.
Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:
ou une extriorisation de liquide purulent ou fcalode par la cicatrice multivariate analysis in 96 patients. World J Surg 2003;27:37984.
de laparotomie ou par les drains. En dehors de ces extrmes, le
diagnostic d'IIA et la dcision de relaparotomie s'appuient sur
l'exprience des quipes et un ensemble de critres cliniques,
biologiques et radiologiques qui, pris isolment ne possde aucune
R30 L'apparition en postopratoire de chirur-
valeur prdictive de positivit de la reprise chirurgicale. gie abdominale de signes de gravit sans autre
Van Ruler et al. ne sont pas parvenue identifier de score cause vidente doit faire discuter une r-
prdictif d'infection abdominale persistante (SOFA, APACHE II, intervention.
Mannheim Peritonitis Index ou MODS) [1], tandis que Paugam- (Grade 2+) Accord FORT
Burtz et al. [2] proposaient le suivi longitudinal quotidien du SOFA Argumentaire : tout l'enjeu de la stratgie de rintervention
avec une assez bonne prdiction d'infection persistante. rside dans l'identification adquate des patients qui ncessitent
une reprise chirurgicale et dans l'imprative ncessit de ne pas
Rfrences retarder le dlai de reprise chirurgicale [1,2]. Cette rintervention
[1] van Ruler O, Kiewiet JJ, Boer KR, Lamme B, Gouma DJ, Boermeester ne se discute pas devant certaines vidences cliniques. En dehors
MA, et al. Failure of available scoring systems to predict ongoing de ces extrmes, la dcision de relaparotomie s'appuie sur un
infection in patients with abdominal sepsis after their initial emer-
gency laparotomy. BMC Surg 2011;11:38. ensemble de critres cliniques, biologiques et radiologiques qui,
[2] Paugam-Burtz C, Dupont H, Marmuse JP, Chosidow D, Malek L, pris isolment ne possdent aucune valeur prdictive de
Desmonts JM, et al. Daily organ-system failure for diagnosis of
positivit de la reprise chirurgicale, ainsi que sur l'exprience des
persistent intra-abdominal sepsis after postoperative peritonitis.
Intensive Care Med 2002;28:5948. quipes. Il a ainsi t dmontr que lorsqu'une dcision de
90


relaparotomie tait prise de manire collgiale par les chirurgiens taille de la collection (< 5 cm) [5] et l'existence d'une fistule
et les ranimateurs, une cause chirurgicalement accessible tait (entrale ou biliaire) [6] sont des facteurs de risque d'chec du
retrouve dans 83 % des cas [1]. Lorsque l'indication de la drainage.
relaparotomie tait douteuse, l'imagerie (scanner et chographie)
n'avait t contributive que dans 50 % des cas. Rfrences
Rfrences 300 intraperitoneal abscesses with long-term follow-up. Cardiovasc
Intervent Radiol 2005;28:74450.
[1] Hutchins RR, Gunning MP, Lucas DN, Allen-Mersh TG, Soni NC. [2] Politano AD, Hranjec T, Rosenberger LH, Sawyer RG, Tache Leon CA.
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surgery. World J Surg 2004;28:13741. surgical drainage of postoperative intra-abdominal infections: a
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1994;120:5545 [5514; discussion].
[5] Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, et al. Can failure of percutaneous
R31 Pour les abcs postopratoires, il faut drainage of postoperative abdominal abscesses be predicted? Am J
discuter de faon collgiale du bnficerisque Surg 2002;184:14853.
du drainage radiologique par rapport la reprise [6] Kim YJ, Han JK, Lee JM, et al. Percutaneous drainage of postoperative
chirurgicale et probablement proposer la ponc- abdominal abscess with limited accessibility: preexisting surgical
tion diagnostique premire l'aiguille fine sous drains as alternative access route. Radiology 2006;239:5918.
contrle radiologique pour analyse microbiolo-
gique des collections intra-abdominales et en cas
de doute diagnostique
(Grade 2+) Accord FORT R32 En cas de suspicion de pritonite post-
Argumentaire : l'efficacit globale des drainages des collections opratoire chez un patient stable, il faut proba-
intra-abdominales est de l'ordre 70 90 % des cas [1]. Peu blement raliser une tomodensitomtrie
abdominopelvienne avec injection de produits
d'tudes ont compar la chirurgie au drainage dans les collections de contraste. L'opacification du tube digestif doit
intra-abdominales infectes. Ces tudes sont rtrospectives avec tre discute.
des critres d'inclusion et de succs htrognes [2]. Une
diminution de la mortalit dans le groupe trait par drainage
Argumentaire : la tomodensitomtrie est souvent considre
radiologique vs chirurgie a t rapport [2]. Le drainage
comme l'examen de rfrence dans la recherche des collections
radiologique doit tre discut de principe dans une collaboration
et des abcs postopratoires [1]. Elle est trs performante aprs
multidisciplinaire (ranimateur, chirurgien et radiologue).
j5 postopratoire et est ralise si possible aprs injection
Cependant, toutes les collections abdomino-pelviennes ne sont
intraveineuse de produit de contraste, qui permet de mieux
pas des abcs. En cas de collection de petite taille (infrieure
visualiser les collections. Il est primordial, lorsque l'on suspecte
3 cm), ou en cas de doute sur la nature de la collection, une
une fistule anastomotique, d'y associer une opacification digestive
ponctionaspiration vise diagnostique sera ralise pour
aux hydrosolubles [2]. Sa sensibilit rapporte dans les urgences
analyse bactriologique. L'existence d'un sepsis svre avec
abdominales infectieuses est de 73 94 % en fonction de la
dfaillance multiviscrale doit remettre en question l'indication
pathologie et sa spcificit suprieure 95 % [3]. Dans une srie
d'un drainage radiologique. Les principales contre-indications sont
de pritonite postopratoire, la valeur diagnostique des diffrents
les troubles de l'hmostase majeurs et l'absence de voie d'abord
examens radiologique a t compare [4] : une prdiction
anatomique. Les hmatomes infects et les tumeurs ncroses
correcte tait effectue par la tomodensitomtrie dans 97,2 %
surinfectes ne sont classiquement pas de bonnes indications au
des cas, 66,2 % des examens radiologiques avec produit de
drainage percutan en raison de l'obstruction frquente des
contraste et 44,3 % des examens chographiques [4]. Toutes les
orifices du drain (caillots, dbris ncrotiques) et du risque de
collections abdomino-pelviennes ne sont pas des abcs. Une
drainage palliatif vie pour les tumeurs infectes. Enfin, la
ponctionaspiration l'aiguille de la collection est ncessaire en
prsence d'un abcs n'limine pas celle d'une pritonite
cas de doute et permet des analyses bactriologiques.
adjacente ou d'un lchage de suture [3,4]. Selon les sries, la
91

Rfrences R34 Il ne faut probablement pas utiliser de

biomarqueur pour faire le diagnostic d'infection
[1] Brivet FG, Smadja C, Hilbert U, et al. Usefulness of abdominal CT scan intra-abdominale persistante.
in severe peritoneal sepsis linked to primary peritonitis. Scand J Infect
Dis 2005;37:768. (Grade 2) Accord FORT
[2] Crema MD, Richarme D, Azizi L, Hoeffel CC, Tubiana JM, Arrive L.
Argumentaire : seules cinq tudes concernent directement
Pouchography, CT, and MRI features of ileal J pouch-anal anastomosis.
Am J Roentgenol 2006;187:W594603. l'valuation d'un biomarqueur dans les suites de la prise en charge
[3] van Randen A, Lameris W, van Es HW, et al. A comparison of the d'une pritonite secondaire [15] entre 2004 et 2009. Trois tudes
accuracy of ultrasound and computed tomography in common diag-
noses causing acute abdominal pain. Eur Radiol 2011;21:153545. ont valu la procalcitonine [1,2,5,6], une la C-ractive protine [4,6]
[4] Bader FG, Schroder M, Kujath P, Muhl E, Bruch HP, Eckmann C. et une sTREM 1 [3]. Deux tudes rtrospectives se sont intresses
Diffuse postoperative peritonitis value of diagnostic parameters and au caractre prdictif du biomarqueur sur la survenue d'une infection
pritonale persistante ou itrative [1,3], et trois autres se sont
intresses d'autres complications telles que la dfaillance
multiviscrale [2] et la mortalit [4] ou la morbidit postopratoire
R33 En l'absence d'amlioration clinique ou [5]. Toutes ces tudes de mthodologie perfectible comportent des
biologique, 4 5 jours aprs l'intervention
initiale, une tomodensitomtrie non contribu- effectifs modestes et ne dmontrent pas de valeur discriminante du
tive ne permet pas d'liminer une infection intra- biomarqueur valu. Enfin, aucun travail n'a tudi l'utilit d'un
abdominale persistante. biomarqueur pour ajuster la dure du traitement antibiotique.
(Avis d'experts) Accord FORT
Argumentaire : toute la difficult de la prise en charge rside Rfrences
dans l'identification adquate des patients qui ncessitent une [1] Novotny AR, Emmanuel K, Hueser N, Knebel C, Kriner M, Ulm K,
reprise chirurgicale et sans en retarder son dlai. La dcision de et al. Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of
abdominal sepsis. Surgery 2009;145:206.
relaparotomie s'appuie sur un ensemble de critres cliniques, [2] Rau BM, Frigerio I, Buchler MW, Wegscheider K, Bassi C, Puolakkainen
biologiques et radiologiques qui, pris isolment ne possdent PA, et al. Evaluation of procalcitonin for predicting septic multiorgan
aucune valeur prdictive de positivit de la reprise chirurgicale, failure and overall prognosis in secondary peritonitis: a prospective,
international multicenter study. Arch Surg 2007;142:13442.
ainsi que sur l'exprience des quipes [13]. [3] Determann RM, van Till JW, van Ruler O, van Veen SQ, Schultz MJ,
La tomodensitomtrie est souvent considre comme l'examen de Boermeester MA. sTREM-1 is a potential useful biomarker for exclu-
sion of ongoing infection in patients with secondary peritonitis. Cyto-
rfrence dans la recherche des collections et des abcs
kine 2009;46:3642.
postopratoires [1]. Elle est trs performante aprs j5 postopratoire [4] Mulari K, Leppaniemi A. Severe secondary peritonitis following
et est ralise si possible aprs injection intraveineuse de produit de gastrointestinal tract perforation. Scand J Surg 2004;93:2048.
[5] Schneider CP, Yilmaz Y, Kleespies A, Jauch KW, Hartl WH. Accuracy of
contraste, qui permet de mieux visualiser les collections. En cas de procalcitonin for outcome prediction in unselected postoperative
suspicion prcoce d'une complication postopratoire dans les trois critically ill patients. Shock 2009;31:56873.
premiers jours postopratoires, la dcision de reprise chirurgicale [6] Paugam-Burtz C, Dupont H, Marmuse JP, et al. Daily organ-system
failure for diagnosis of persistent intra-abdominal sepsis after post-
peut tre prise sans iconographie devant un tableau clinique de operative peritonitis. Intensive Care Med 2002;28:5948.
dgradation inexplique [2]. Au-del du troisime jour, la dcision de
reprise doit tre valide par des examens iconographiques, au
Quand et comment faire les prlvements
premier rang desquels la tomodensitomtrie. Cependant, un examen
microbiologiques ?
tomodensitomtrique normal ou non contributif n'limine pas
pour autant le diagnostic.
R35 Il faut probablement proposer la ponction
Rfrences diagnostique premire l'aiguille fine sous
contrle radiologique pour analyse microbiolo-
[1] Brivet FG, Smadja C, Hilbert U, et al. Usefulness of abdominal CT scan gique des collections intra-abdominales dans le
in severe peritoneal sepsis linked to primary peritonitis. Scand J Infect cas des infections associes aux soins et en cas de
Dis 2005;37:768. doute diagnostique.
[2] Werner P, Faivre E, Langonnet F, Belghiti J. La tomodensitomtrie et
le drainage percutan modifient les indications de rintervention (Avis d'experts) Accord FORT
aprs chirurgie digestive. Ann Fr Anesth Reanim 1990;9:2614. Argumentaire : l'imagerie en coupes, chographique et
[3] Hutchins RR, Gunning MP, Lucas DN, Allen-Mersh TG, Soni NC.
Relaparotomy for suspected intraperitoneal sepsis after abdominal tomodensitomtrique permet le diagnostic de collection ou
surgery. World J Surg 2004;28:13741. d'panchement, d'en prciser la localisation, les structures
92


anatomiques adjacentes et de distinguer les collections simples R37 Dans les IIA associes aux soins, il faut
des collections complexes. Cependant, l'imagerie ne permet pas probablement effectuer un examen direct du
liquide pritonal la recherche de levures.
de prjuger de la nature de la collection, ni de son ventuelle
surinfection. Toutes les collections abdomino-pelviennes ne sont (Garde 2+) Accord FORT
pas des abcs. En cas de collection de petite taille (infrieure Argumentaire : l'examen direct des chantillons aprs coloration
3 cm), ou en cas de doute sur la nature de la collection, une de Gram ne permet pas de prdire les rsultats de la culture et
ponctionaspiration vise diagnostique est propose pour n'apporte des informations susceptibles de modifier la prise en
analyse microbiologique (bactrienne et fongique). charge du patient que si des levures sont mises en vidence [1].
L'examen direct ne renseigne pas avec certitude sur le caractre
pathogne des levures mais sa positivit suggre une pullulation
locale qui est en faveur d'un processus actif. Il n'est pas
ncessaire de s'attacher l'aspect morphologique des levures
(bourgeonnantes, filamenteuses. . .). Dans une tude rassemblant
R36 Dans les IIA associes aux soins, il faut 83 pritonites admises en ranimation et dont la culture des
prlever des hmocultures et les liquides pri- prlvements opratoires tait positive candidas, les auteurs
tonaux pour identification microbienne et
ont rapport une mortalit accrue (OR = 4,7 ; IC 95 % 1,219,7 ;
fongique et dtermination de la sensibilit aux
anti-infectieux. P = 0,002) en cas d'examen direct levure [1]. Ces lments
suggrent un traitement antifongique probabiliste bas sur
(Avis d'experts) Accord FORT
l'examen direct.
Argumentaire : aucune tude n'a jamais valu spcifiquement la
valeur des examens microbiologiques dans les IIA associes aux
Rfrence
soins. L'tude de la sensibilit des micro-organismes aux anti-
[1] Dupont H, Paugam-Burtz C, Muller-Serieys C, et al. Predictive factors
infectieux est recommande pour adapter l'antibiothrapie
initiale, l'inadquation du traitement probabiliste est frquente peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg 2002;137:13417.
[13] et rapporte par certains auteurs comme un facteur de
risque d'augmentation de la morbidit et de la mortalit [1].
L'examen direct des chantillons aprs coloration de Gram ne Comment cibler l'antibiothrapie probabiliste ?
permet pas de prdire les rsultats de la culture et n'apporte des
informations susceptibles de modifier la prise en charge du
R38 Lors du premier pisode d'IIA associe aux
patient que si des levures sont mises en vidence [4]. soins, il faut voquer un risque lev d'isoler une
bactrie multi-rsistante dans les circonstances
Rfrences suivantes : antibiothrapie dans les 3 mois qui
prcdent l'hospitalisation et/ou > 2 jours pr-
[1] Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse JP, Fichelle A, Desmonts cdant le premier pisode infectieux et/ou
JM. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis dlai > 5 jours entre la premire chirurgie et une
after intra-abdominal surgery affects the efficacy of empirical anti- reprise chirurgicale.
microbial therapy. Clin Infect Dis 1996;23:48694.
[2] Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, et al. The microbiology of (Grade 1+) Accord FORT
postoperative peritonitis. Clin Infect Dis 2001;33:15139. Argumentaire : il existe peu de donnes concernant les facteurs
[3] Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y.
Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post- prdictifs d'infection intra-abdominale (IIA) par des bactries
operative peritonitis requiring intensive care. J Antimicrob Chemother multirsistantes (BMR). Une antibiothrapie pralable (plus de
2010;65:3426.
48 heures dans les 15 jours prcdents [1]) ou dans les 3 mois
of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in prcdents [2] et la dure d'hospitalisation ou le dlai de
peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg 2002;137:13417. rintervention suprieur 5 jours [1,2] ont t retrouvs comme
93

facteurs de risque indpendants d'IIA BMR. Dans un travail sur l'largissement du spectre d'activit dans le but de minimiser le
100 pritonites postopratoires, 41 pisodes taient en relation risque d'impasse microbiologique [3]. Il existe peu de donnes
avec au moins une BMR [3]. L'existence d'une antibiothrapie permettant de dterminer la frquence et les facteurs de risque
d'au moins 24 heures entre l'intervention index et la reprise pour d'isolement d'Enterococcus faecium rsistant l'ampicilline au
PPO taient galement le facteur de risque majeur d'infection cours des IIA [79]. La prsence de ces bactries justifierait
BMR [3]. Ces tudes montrent que la prsence l'administration empirique de glycopeptides en particulier chez les
d'entrobactries rsistantes est influence par une patients en choc septique ou sepsis svre. La prsence
antibiothrapie pralable. L'intrt pour la pratique de ces d'Enterococcus faecium rsistant aux glycopeptides responsable
rsultats est nanmoins limit, car ces facteurs de risque ne sont d'IIA est ce jour essentiellement pidmique et/ou lie des
pas forcment ni trs sensibles ni trs spcifiques [4]. cas de colonisation connue. La couverture empirique n'est
recommande qu'en cas de colonisation ERV et de choc
Rfrences septique ou sepsis svre en rapport avec une IIA. La frquence
[1] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with des infections IIA Staphylococcus aureus rsistant la
multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on anti- mticilline (SARM) est faible. La colonisation nasale et/ou
biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805.
cutane est un facteur de risque d'IIA postopratoire au mme
[2] Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y.
Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post- germe [10].
operative peritonitis requiring intensive care. J Antimicrob Chemother
2010;65:3426.
[3] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al. Risk factors for
Rfrences
multidrug-resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic [1] Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse JP, Fichelle A, Desmonts
therapy in postoperative peritonitis. Crit Care 2010;14:R20. JM. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis
[4] Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, McElearney ST, Evans HL, Smith after intra-abdominal surgery affects the efficacy of empirical anti-
RL, et al. Choosing antibiotics for intra-abdominal infections: what do microbial therapy. Clin Infect Dis 1996;23:48694.
we mean by "high-risk''? Surg Infect (Larchmt) 2009;10:2939. [2] Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.
Crit Care Med 2006;34:158996.
[3] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al. Risk factors for
R39 Chez les patients porteurs connus multidrug-resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic
d'entrobactries rsistantes aux C3G, d'ent- therapy in postoperative peritonitis. Crit Care 2010;14:R20.
rocoques rsistants l'ampicilline et/ou la [4] Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y.
vancomycine ou de staphylocoques dors rsis- Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post-
tants la mticilline (SARM), il faut probable- operative peritonitis requiring intensive care. J Antimicrob Chemother
2010;65:3426.
ment tenir compte de ces germes dans
[5] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with
l'antibiothrapie probabiliste des pritonites
associes aux soins. biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805.
(Grade 2+) Accord FORT [6] Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, et al. The microbiology of
postoperative peritonitis. Clin Infect Dis 2001;33:15139.
Argumentaire : en cas d'infection svre ou de choc septique, le [7] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological
caractre inappropri (ne couvrant pas tous les micro-organismes profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal
isols) d'une thrapeutique anti-infectieuse est rgulirement
associ une aggravation du pronostic vital [1,2]. Dans les [8] Seguin P, Brianchon C, Launey Y, et al. Are enterococci playing a role
pritonites associes aux soins, le choix du traitement in postoperative peritonitis in critically ill patients? Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2012;31:147985.
antibiotique doit tre effectu en fonction des donnes de
[9] Dupont H, Vael C, Muller-Serieys C, et al. Prospective evaluation of
l'pidmiologie microbiologique locale. Les germes difficiles virulence factors of enterococci isolated from patients with peritonitis:
traiter sont le plus souvent les entrobactries rsistantes aux impact on outcome. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60:24753.
[10] Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, et al. Choosing antibiotics for
C3G, d'entrocoques rsistants l'ampicilline et/ou la intra-abdominal infections: what do we mean by "high-risk''? Surg
vancomycine ou de staphylocoques dors rsistants la Infect (Larchmt) 2009;10:2939.
mticilline [1,36]. La justification d'une bithrapie est
94


Faut-il prendre en compte les entrocoques dans le [8] Kaffarnik MF, Urban M, Hopt UT, Utzolino S. Impact of enterococcus
traitement anti-infectieux ? on immunocompetent and immunosuppressed patients with perfora-
tion of the small or large bowel. Technol Health Care 2012;20:3748.
[9] Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, et al. Choosing antibiotics for
R40 Dans les pritonites associes aux soins, intra-abdominal infections: what do we mean by "high-risk''? Surg
en cas de facteurs de risque d'IIA entrocoque Infect (Larchmt) 2009;10:2939.
rsistant l'ampicilline (pathologie hpatobi- [10] Dupont H, Friggeri A, Touzeau J, et al. Enterococci increase the
liaire, transplant hpatique, antibiothrapie en morbidity and mortality associated with severe intra-abdominal infec-
cours), il faut probablement choisir une anti- tions in elderly patients hospitalized in the intensive care unit. J
biothrapie probabiliste active contre ces germes Antimicrob Chemother 2011;66:237985.
(vancomycine voire tigcycline). [11] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al. Risk factors for
multidrug-resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic
(Grade 2+) Accord FORT therapy in postoperative peritonitis. Crit Care 2010;14:R20.
[12] Babinchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N, Rose GM, Loh E. The efficacy
Argumentaire : l'incidence des entrocoques est leve au cours
and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-
des infections associes aux soins, de l'ordre de 30 40 % des abdominal infections: analysis of pooled clinical trial data. Clin Infect
cas [1,3,9,10]. Leur prsence dans le liquide pritonal est Dis 2005;41(Suppl. 5):S35467.
[13] Chen Z, Wu J, Zhang Y, et al. Efficacy and safety of tigecycline
associe une augmentation de la morbidit [36,10] et de la monotherapy vs. imipenem/cilastatin in Chinese patients with com-
mortalit [1,2,4,7,10], notamment du fait de l'expression de plicated intra-abdominal infections: a randomized controlled trial. BMC
facteurs de virulence par la plupart des souches d'entrocoques Infect Dis 2010;10:217.
[14] Qvist N, Warren B, Leister-Tebbe H, et al. Efficacy of tigecycline versus
[7]. Cette majoration de la morbi-mortalit est conteste par ceftriaxone plus metronidazole for the treatment of complicated intra-
certains auteurs chez les patients sans dfaillance d'organe [8]. abdominal infections: results from a randomized, controlled trial. Surg
Infect (Larchmt) 2012;13:1029.
Certains facteurs de risque d'IIA entrocoques ont t
identifis : patient immunodprim, antibiothrapie pralable par
cphalosporine ou bta-lactamine large spectre [9,10]. La Faut-il prendre en compte les levures dans le
prsence de ces facteurs de risque doit tre prise en compte dans traitement anti-infectieux ?
le choix de l'antibiothrapie probabiliste. Chez les patients en
choc septique ou en sepsis svre, l'antibiothrapie probabiliste
R41 Dans les IIA associes aux soins, il faut
doit couvrir les entrocoques. L'essentiel des donnes probablement initier un traitement antifongique
thrapeutiques est disponible avec la vancomycine [1,11]. probabiliste si une levure est observe l'exa-
Quelques rapports font tat d'utilisation de la tigcycline [1214].
men direct (chinocandines en cas d'infection
grave). Dans tous les cas d'IIA associes aux soins
o la culture du liquide pritonal (hors redons,
Rfrences drains. . .) est positive levures, il faut initier un
traitement antifongique (chinocandines en cas
d'infection grave ou de souches rsistantes au
fluconazole).
J Antimicrob Chemother 2009;63:785941. (Grade 2+) Accord FORT
[2] Rich FC, Dray X, Laisn M-J, Mato J, Raskine L, Sanson-Le Pors M-J,
et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized Argumentaire : aucune tude prospective ne permet de confirmer
peritonitis: comparison between community-acquired and postopera- la ncessit du traitement antifongique probabiliste. La prsence
tive peritonitis. Crit Care 2009;13:R99.
de levures l'examen direct du liquide pritonal est un facteur
[3] Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Post-
operative enterococcal infection after treatment of complicated intra- de mortalit dans une tude cohorte de patients admis en
abdominal sepsis. Br J Surg 2002;89:3617. ranimation pour pritonite grave [1]. Au cours des infections
[4] Sotto A, Lefrant JY, Fabbro-Peray P, et al. Evaluation of antimicrobial
postopratoires, l'isolement de levures du liquide pritonal est
therapy management of 120 consecutive patients with secondary
peritonitis. J Antimicrob Chemother 2002;50:56976. associ une surmortalit [2]. Cette surmortalit a t
[5] Gauzit R, Pean Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology, galement retrouve dans une tude castmoin de patients
management, and prognosis of secondary non-postoperative perito-
nitis: a French prospective observational multicenter study. Surg Infect apparis sur l'ge, le site de l'infection et le score IGS II [3]. Sur
(Larchmt) 2009;10:119272. la base de ces lments, faut probablement dbuter un
[6] Seguin P, Brianchon C, Launey Y, et al. Are enterococci playing a role
traitement antifongique empirique chez les patients en choc
in postoperative peritonitis in critically ill patients? Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2012;31:147985. septique ou sepsis svre sur une IIA nosocomiale. Le traitement
[7] Dupont H, Vael C, Muller-Serieys C, et al. Prospective evaluation of antifongique doit cibler les Candidas (albicans ou non albicans)
virulence factors of enterococci isolated from patients with peritonitis:
l'aide d'une chinocandine ou de fluconazole [4]. L'absence de
impact on outcome. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60:24753.
95

levure la culture du liquide pritonal permettra d'interrompre cphalosporine de 38 gnration ou fluoroqui-

nolone ou pipracillinetazobactam ; (6) rci-
le traitement antifongique et l'antifongigramme orientera le
dive prcoce (< 15 jours) d'une infection traite
traitement dfinitif. Les chinocandines sont proposes en par pipracillinetazobactam pendant au moins
traitement probabiliste dans les formes graves et en traitement 3 jours).
dfinitif dans les formes graves et en cas de souches rsistantes
au fluconazole (C. glabrata et C. krusei). La dure du traitement
Argumentaire : le choix du traitement antibiotique doit tre
dfinitif n'est pas tablie.
effectu en fonction des donnes de l'pidmiologie locale et
des traitements antibiotiques pralables. La rsistance
Rfrences
bactrienne est variable d'une tude l'autre (15 47 %, lors
du premier pisode infectieux) [15] et augmente au fil du
peritoneal fluid in critically ill patients. Arch Surg 2002;137:13416 temps avec le nombre de reprises chirurgicales (75 % lors de
[discussion 1347]. la 3e rintervention pour Seguin et al. [3]), avec un risque
[2] Rich FC, Dray X, Laisn M-J, Mato J, Raskine L, Sanson-Le Pors M-J,
accru d'isoler une entrobactrie BLSE, une entrobactrie
et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized
peritonitis: comparison between community-acquired and postopera- porteuse d'une cphalosporinase hyperproduite/drprim, un
tive peritonitis. Crit Care 2009;13:R99. bacille Gram ngatif non-fermentant multirsistant, un
[3] Montravers P, Dupont H, Gauzit R, et al. Candida as a risk factor for
mortality in peritonitis. Crit Care Med 2006;34:64652. staphylocoque aureus rsistant la mticilline ou un
[4] Montravers P, Mira JP, Gangneux JP, Leroy O, Lortholary O. A multicentre Enterococcus faecium rsistant l'amoxicilline. Les bactries
study of antifungal strategies and outcome of Candida spp. peritonitis in multirsistantes ncessitant une antibiothrapie large spectre
intensive care units. Clin Microbiol Infect 2011;17:10617.
sont retrouves dans 20 40 % des cas selon les dfinitions
utilises. Les bactries Gram ngatif restent gnralement
Quel traitement anti-infectieux probabiliste et chez
sensibles aux carbapnmes tandis que les bactries
quel patient ?
scrtrices de BLSE sont inconstamment sensibles aux
aminosides (5060 %) [4]. Dans une tude portant sur
R42 Lors du traitement probabiliste du pre-
mier pisode d'IIA associe aux soins et en 100 pritonites postopratoires, Augustin et al. [1] ont
l'absence de facteurs de risque de BMR, il faut montr chez des patients ayant reu un traitement antibiotique
probablement utiliser une association pipra- large spectre entre l'intervention initiale et la reprise que
cilline/tazobactam + amikacine (optionnel en
les associations d'amikacine avec pipracilline/tazobactam ou
l'absence de signes de gravit). Si le patient
prsente deux critres parmi les six noncs ci- imipnme taient les plus efficaces pour cibler les germes
dessous, il est risque de BMR et il faut pro- isols des prlvements pritonaux.
bablement utiliser un carbapnme large
spectre (imipnme ou mropnme ou dori-
pnme) + amikacine (optionnel en l'absence Rfrences
de signes de gravit). Si le patient est en choc
septique, 1 seul critre parmi les six noncs ci- [1] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al. Risk factors for
multidrug-resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic
dessous suffit justifier l'association carbap-
therapy in postoperative peritonitis. Crit Care 2010;14:R20.
nme large spectre + amikacine. Les six cri- [2] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with
tres suivants sont des facteurs de risque multidrug-resistant bacteria in secondary peritonitis: impact on anti-
d'infection BMR : (1) traitement antrieur par biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805.
cphalosporine de 38 gnration ou fluoroqui- [3] Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y.
nolone (dont monodose) dans les 3 mois ; (2) Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post-
portage d'une entrobactrie porteuse d'une operative peritonitis requiring intensive care. J Antimicrob Chemother
bta-lactamase spectre largie, ou Pseudo- 2010;65:3426.
monas aeruginosa rsistant la ceftazidime, [4] Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological
sur un prlvement de moins de 3 mois, quel profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal
que soit le site ; (3) hospitalisation l'tranger infections: results of the French prospective, observational EBIIA study.
dans les 12 mois prcdents ; (4) patient J Antimicrob Chemother 2009;63:78594.
vivant en EHPAD mdicalis ou soins de longue [5] Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, et al. Choosing antibiotics for
dure ET porteur d'une sonde demeure et/ou intra-abdominal infections: what do we mean by "high-risk''? Surg
d'une gastrotomie ; (5) echec de traitement Infect (Larchmt) 2009;10:2939.
par une antibiothrapie large spectre par
96


R43 En cas d'allergie avre aux -lactamines, in the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg
dans les infections associes aux soins, il faut 2000;232:25462.
probablement utiliser ou une des associations [3] Babinchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N, Rose GM, Loh E. The efficacy
and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-
suivantes : (1) ciprofloxacine + amikacine
abdominal infections: analysis of pooled clinical trial data. Clin Infect
+ mtronidazole + vancomycine ; (2) aztronam
Dis 2005;41(Suppl. 5):S35467.
+ amikacine + vancomycine + mtronidazole ; [4] Chen Z, Wu J, Zhang Y, et al. Efficacy and safety of tigecycline
(3) en l'absence d'alternative thrapeutique monotherapy vs. imipenem/cilastatin in Chinese patients with com-
tigcycline + ciprofloxacine. plicated intra-abdominal infections: a randomized controlled trial. BMC
Infect Dis 2010;10:217.
(Avis d'expert) Accord FORT
[5] Qvist N, Warren B, Leister-Tebbe H, et al. Efficacy of tigecycline versus
Argumentaire : la littrature est trs pauvre sur ce sujet et ceftriaxone plus metronidazole for the treatment of complicated intra-
aucune tude clinique ne vient tayer les recommandations abdominal infections: results from a randomized, controlled trial. Surg
Infect (Larchmt) 2012;13:1029.
nonces en cas d'allergie.
L'association ciprofloxacineamikacinevancomycine
mtronidazole cible l'ensemble des bactries rencontres dans les
infections intra-abdominales. Les fluoroquinolones qui sont Quelle dure pour le traitement anti-infectieux ?
proscrites en routine du fait du risque de slection de mutants
rsistants peuvent tre proposes en cas d'antcdents d'allergie
avrs et graves aux btalactamines contre-indiquant l'utilisation R44 Au cours des IIA nosocomiales ou post-
de ces dernires [1,2]. opratoires, il faut probablement faire une
antibiothrapie pendant 5 15 jours.
En cas d'allergie aux -lactamines, l'aztronam reste utilisable,
mais son absence de couverture sur les streptocoques et les (Avis d'experts) Accord FORT
staphylocoques fait qu'il est ncessaire d'ajouter un Argumentaire : la dure de traitement antibiotique a t peu
antibiotique actif sur les cocci Gram positif et les anarobies value. Seguin et al. dans une srie de patients atteints de
stricts. L'association aztronamamikacinevancomycine pritonites communautaires et nosocomiales a rapport une
mtronidazole couvre bien l'ensemble des bactries dure de 15 8 jours de traitement chez les patients porteurs de
rencontres dans les infections intra-abdominales. Elle a le BMR et de 10 4 jours chez les patients sans BMR [1]. Augustin
mrite d'associer trois antibiotiques spectre troit. et al. [2] dans une srie rcente rapportent des dures de
L'activit de l'aztronam sur les entrobactries est au traitement de 10 4 12 6 jours selon que le traitement
moins gale celles de la ceftazidime sur les entrobactries probabiliste tait adapt ou inadapt. Les BMR taient prsentes
et sur Pseudomonas aeruginosa. Les associations incluant principalement chez les patients atteints ayant reu des
l'aztronam peuvent trouver leur limite en cas de production antibiotiques large spectre dans l'intervalle entre les deux
de BLSE. interventions [2,3].
La tigcycline est active sur les E. coli et klebsiellas BLSE + mais
son activit sur les entrobactries du groupe des Proteae est sur Rfrences
Pseudomonas aeruginosa est mauvaise [35]. [1] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Factors associated with
biotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:9805.
Rfrences [2] Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, et al. Risk factors for
[1] Wacha H, Warren B, Bassaris H, Nikolaidis P. Comparison of sequential multidrug-resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic
intravenous/oral ciprofloxacin plus metronidazole with intravenous therapy in postoperative peritonitis. Crit Care 2010;14:R20.
ceftriaxone plus metronidazole for treatment of complicated intra- [3] Seguin P, Fedun Y, Laviolle B, Nesseler N, Donnio PY, Malledant Y.
abdominal infections. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:34154. Risk factors for multidrug-resistant bacteria in patients with post-
[2] Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG, et al. Comparison of intravenous/ operative peritonitis requiring intensive care. J Antimicrob Chemother
oral ciprofloxacin plus metronidazole versus piperacillin/tazobactam 2010;65:3426.
97

Algorithmes cas de pritonite communautaire (gure 2), de traitement anti-

Les algorithmes de prise en charge d'une pritonite commu- infectieux probabiliste en cas de pritonite associe aux soins
nautaire (gure 1), de traitement anti-infectieux probabiliste en (gure 3) sont prsents ci-dessous.
Figure 1
Prise en charge d'une pritonite communautaire
Figure 2
Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de pritonite communautaire
98


Figure 3
Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de pritonite associe aux soins
99

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