dmt fiche dallergologie-pneumologie professionnelle TR 44

N 44
Affections respiratoires
professionnelles non infectieuses
dues aux humidificateurs/
climatiseurs

N. ROSENBERG (*)
es affections respiratoires pro-

L
En rsum fessionnelles non infectieuses (*) Consultation
Les affections dcrites dans cette fiche sont dues dues aux humidifica- de pathologie
aux moisissures et/ou bactries qui colonisent teurs/climatisateurs ont fait lob- professionnelle,
Hpital Fernand Widal,
leau de systme dhumidification de lair par pul- jet de publications rptes dans les Paris, et ACMS, Paris.
vrisation deau. La prsence dun tel systme dcennies 1970 et 80 puis plus rares pendant la dcen-
dhumidification est ncessaire leur survenue. nie 90. Elles ne sont plus signales quexceptionnelle-
Lexposition se fait par lintermdiaire darosols ment dans la littrature mdicale rcente.
de gouttelettes libres des rservoirs deau Ces affections sont dues aux moisissures et/ou aux
contamine. Elles regroupent la fivre des humi-
bactries qui colonisent leau qui stagne dans les car-
dificateurs considre comme une forme du syn-
ters des climatiseurs avant dtre remise en circulation
drome toxique des poussires organiques
(ODTS), le poumon des humidificateurs qui est vers un systme dhumidification et pulvrise dans lair
une pneumopathie dhypersensibilit ainsi que des locaux. Elles ne sont observes que sil existe un sys-
des rhinites et/ou des asthmes.Actuellement ces tme dhumidification de lair des locaux de travail ; un
affections apparaissent exceptionnelles en milieu seul humidificateur mal entretenu suffit dailleurs pro-
professionnel sans doute en raison dune meilleu- voquer ce type de pathologie.
re prise en compte de leur risque ds la concep- Lexposition se fait par lintermdiaire darosols
tion des systmes de climatisation de lair. de gouttelettes libres des rservoirs deau contami-
Dans la plupart des cas, lhumidificateur est ne.
contamin par une flore mixte et les micro-orga- La prise en compte de leur risque de survenue avec
nismes ou leurs composants lorigine des symp-
la mise en place de mesure de prvention technique (rem-
tmes ne sont pas identifis. En pratique, devant
placement des humidificateurs eau par des humidifi-
la survenue de cas groups, on choisit plutt la
simple inspection visuelle du systme dhumidifi- cateurs par vapeur, modification de process, concep-
cation et son nettoyage aprs reprage des tion de systmes de climatisation des locaux intgrant
points critiques. le risque) est certainement prendre en compte dans
La prvention technique est essentielle ; elle a leur rarfaction ; lintrt quelles avaient suscit en
pour principe dviter la contamination des sys- milieu professionnel sest dplac vers leur survenue
tmes dhumidification/climatisation par les lors de lemploi dhumidificateurs domestiques.
micro-organismes. Les affections respiratoires professionnelles non infec-
La pneumopathie dhypersensibilit peut tre tieuses dues aux humidificateurs/climatiseurs regrou-
prise en charge au titre du tableau n 66 bis des pent :
Documents
maladies professionnelles et la fivre des humidi-
- la fivre des climatiseurs/humidificateurs consid-
ficateurs doit faire lobjet dune dclaration dac- pour le Mdecin
re comme une forme du syndrome toxique des pous- du Travail
cident du travail. N 116
sires organiques (ODTS), 4e trimestre 2008
533
 - le poumon des humidificateurs qui est une alvo- [7, 8] ; Cytophaga a t isole et caractrise par-
lite allergique extrinsque (ou pneumopathie dhyper- tir d'extraits antigniques prlevs depuis la biomasse
sensibilit - PHS), provenant de l'eau du systme d'humidification. Un
- des rhinites et/ou des asthmes. test dexposition respiratoire ralis avec lendotoxine
De nombreuses questions restent en suspens en purifie [9] a t positif chez 2 sujets dont la pneu-
matire de maladie des climatiseurs, sur la physiopatho- mopathie dhypersensibilit tait prouve par biopsie
logie, le diagnostic, la mise en vidence de lagent res- pulmonaire et chez 2 sujets non exposs pralable-
ponsable et son identification. ment Cytophaga. Tous les sujets avaient prsent une
Dans la plupart des cas, lhumidificateur est conta- rponse systmique avec fivre et hyperleucocytose,
* Lensemble des agents min par une flore mixte ; les antignes de la biomasse* accompagnes, chez ceux ayant une pneumopathie
biologiques prsents sur
la plante.
extraite de cette eau, qui ragissent habituellement avec dhypersensibilit, dune altration fonctionnelle res-
le srum des sujets exposs et peuvent entraner des symp- piratoire aigu et/ou retarde. Lendotoxine de
tmes lorsquils sont inhals [1 3], ne sont pas identi- Cytophaga apparaissait susceptible dentraner une
fis. Devant la difficult isoler, cultiver et identifier les PHS et/ou une fivre des humidificateurs.
micro-organismes et/ou leurs composants lorigine des Les taux de bactries gram ngatif et dendotoxines,
symptmes, cest un extrait de cette biomasse qui est uti- qui ont pu tre mesurs dans lair des locaux lors dtudes
lis comme antigne ; il a dailleurs t propos dvaluer menes loccasion de cas groups de fivre des humi-
limportance de lexposition par le suivi des taux danti- dificateurs, sont bien plus bas que ceux habituellement
corps prcipitants chez les sujets exposs, dirigs contre en cause dans dautres types dexposition profession-
un antigne fabriqu partir de la biomasse recueillie nelle [10].
dans le climatiseur dfectueux [4].

P R V A L E N C E PA R M I L E S
P H Y S I O PAT H O L O G I E P O P U L AT I O N S E X P O S E S

La fivre des humidificateurs, apparente au syn-

drome toxique des poussires organiques, est rapporte En milieu professionnel, les affections respiratoires
en particulier aux endotoxines bactriennes des bact- non infectieuses dues aux systmes dhumidification de
ries gram ngatif ou aux (1,3)--D-glucanes des parois lair des locaux de travail ont t voques partir des
cellulaires des moisissures qui colonisent leau stagnante annes 70. Les premires descriptions cliniques distin-
des systmes de climatisation. guent mal la fivre du lundi (ou ODTS) de la pneumo-
La symptomatologie y est plus svre le soir qui suit pathie dhypersensibilit.
la reprise du travail aprs un week-end traduisant un ph- La maladie des climatiseurs a t rapporte pour la
nomne de tolrance dont la prsence voque la premire fois en 1970 [11] aux tats-Unis chez
responsabilit des endotoxines. 4 employs dun bureau o travaillaient 27 personnes.
En principe, elle est diffrente de la pneumopathie La description clinique, la prsence dimages anormales
dhypersensibilit qui est une affection immuno-allergique la radiographie, les modalits volutives, le rsultat de
par hypersensibilit de type III-IV [5]. la biopsie pulmonaire ralise chez un des sujets, per-
De fait, les observations de maladie des humidifica- mettaient de poser le diagnostic de pneumopathie dhy-
teurs en milieu professionnel dcrites dans la littrature persensibilit. Des prcipitines sriques, diriges contre
mdicale sont anciennes et ne permettent pas toujours Micropolyspora faeni, actinomycte thermophile qui
de faire formellement la distinction entre syndrome contaminait lair et leau des conduits du systme de cli-
toxique des poussires organiques et pneumopathie matisation du lieu de travail, taient dtectes chez les
dhypersensibilit. 4 sujets atteints et chez 8 des 23 employs asymptoma-
En effet, des observations de fivre du lundi, rver- tiques. Un test dexposition respiratoire un extrait de
sibles en 12 h - 24 h sont dcrites associes des alt- culture dactinomycte reproduisait la symptomatologie
rations fonctionnelles respiratoires qui sont observes de pneumopathie dhypersensibilit chez un des
habituellement dans la pneumopathie dhypersensibilit 4 employs atteints.
(syndrome restrictif, altration du transfert du CO) [1]. Une observation supplmentaire, moins documente,
Dans une usine de textile synthtique, dans laquelle galement due Micropolyspora faeni qui contaminait
est survenue une pidmie de fivre des humidifica- le mme type de conditionneur dair, tait signale par
teurs, la plupart des employs travaillant sur la zone Weiss et al. [12] en 1971.
Documents desservie par un systme dhumidification contamin En 1971 galement, Arnow et al. [13] publiaient les
pour le Mdecin
du Travail taient porteurs de prcipitines sriques diriges rsultats dune enqute par questionnaire, mene parmi
N 116
4e trimestre 2008 contre la biomasse, Cytophaga [6] et son endotoxine 4 023 employs dun immeuble de bureau o 3 cas de
534
pneumopathie dhypersensibilit taient survenus. Un de bureau dune usine de fabrication de rayonne. Le pro-
systme de refroidissement dair avait t impliqu aprs cd de travail ncessitait lapport dair chaud et humide,
quun test de provocation respiratoire ralis avec leau dlivr par un humidificateur situ dans le faux plafond
du climatiseur ait t positif chez un des sujets atteints. du bureau. La contamination du systme dhumidifica-
Le questionnaire avait identifi 48 autres cas suspects tion de lusine, favorise par le dpt de bourre de
parmi lesquels 3 observations supplmentaires de pneu- rayonne provenant des ateliers sur diffrents composants
mopathie dhypersensibilit taient confirmes en milieu de lhumidificateur, tait lorigine des symptmes ; le
spcialis. nombre des sujets symptomatiques variait selon les
En 1976, Pickering et al. [14] dcrivaient les tapes semaines et la symptomatologie ntait pas observe
de la recherche tiologique des affections respiratoires tous les lundis. Chez 16 des sujets qui avaient prsent
survenues chez 9 employs du dpartement dimprime- des symptmes, les auteurs retrouvaient des prcip-
rie dune usine. Les symptmes voquaient une pneu- tines sriques diriges contre des extraits de poussire
mopathie dhypersensibilit avec certains traits de la du bureau et contre un extrait de leau et de la vase de
fivre du lundi matin telle que observe dans la byssi- lhumidificateur. Le nettoyage de lhumidificateur, le
nose. Le systme de conditionnement dair de cet tage remplacement de certains de ses composants par dautres
tait contamin par diffrents micro-organismes. Lagent dentretien facile, la mise en place dun filtre retenant
spcifiquement responsable de la pathologie navait pas les bourres de rayonne et les empchant datteindre
t identifi mais la modification du systme dhumidi- lhumidificateur, larrt de la remise en circulation de
fication avait permis la disparition complte des symp- leau de lhumidificateur, avaient entran la disparition
tmes. des manifestations cliniques.
En 1977, Friend et al. [1] dcrivaient la survenue En 1981, Cockroft et al. [18] publiaient les rsultats
chez 24 ouvriers dune papeterie, dune pathologie ti- dune tude transversale ralise parmi les 60 salaris dun
quete pneumopathie dhypersensibilit mais prsen- bloc opratoire hospitalier o une observation de fivre
tant toutes les caractristiques de la fivre des humidi- des humidificateurs tait survenue. Parmi ces 60 sujets,
ficateurs. Tous avaient des prcipitines sriques diriges 9 prsentaient les symptmes (fivre, frissons, arthral-
contre un extrait de vase prleve de leau du climati- gies ou essoufflement) dune fivre des humidificateurs
seur contamin et chez 2 patients, laffection tait repro- et 6 des symptmes compatibles avec ce diagnostic.
duite par linhalation de concentrations croissantes de Tous avaient guris lorsque lhumidificateur du bloc avait
cet extrait antignique. t arrt.
Une nouvelle observation de fivre des humidifica- En 1984, Rylander et al. [19] dcrivaient la survenue
teurs tait rapporte par Taylor et al. [15] en 1978 qui, de 20 cas de fivre des humidificateurs dans une impri-
cette occasion, faisait le point sur les diffrences entre merie. Leau de lhumidificateur tait contamine par
la pneumopathie dhypersensibilit observe dans dautres Pseudomonas et les taux atmosphriques dendotoxine
tiologies et les particularits volutives de la fivre des mesurs sur les zones ainsi humidifies taient trouvs
humidificateurs. 0,13-0,39 g/m3. Les symptmes taient plus fr-
En 1980, Ganier et al. [16] rapportaient la survenue quents chez les non fumeurs.
de symptmes vocateurs de pneumopathie dhypersen- En 1985, Burge et al. [20] signalaient une pidmie
sibilit parmi 26 des 50 employs qui travaillaient dans dasthme professionnel dans une imprimerie dont lair
une zone localise dune grande entreprise. La zone, tait approvisionn par deux humidificateurs eau conta-
tait desservie par la mme unit de chauffage-climati- mins par des micro-organismes. Une symptomatolo-
sation qui utilisait un systme dhumidification par eau. gie vocatrice dun asthme chronologiquement li aux
Les symptmes taient ceux dun syndrome pseudo-grip- jours de travail tait observe chez 47 ouvriers dont
pal avec fivre, frissons, cphales, toux et dyspne ; des 35 avaient accept de raliser une spiromtrie de pointe
prcipitines sriques diriges contre un ensemble dor- toutes les deux heures pendant deux semaines. Chez
ganismes associs ce type daffection taient retrouves 15 de ces imprimeurs, la spiromtrie de pointe montrait
chez la plupart des sujets symptomatiques et chez un sujet, des altrations des dbits chronologiquement lies aux
un test de provocation respiratoire ralis avec leau du priodes de travail, pouvant survenir diffremment au
systme dhumidification, avait reproduit les symptmes. cours de la semaine de travail : altration maximale soit
La suppression du systme dhumidification avait entran le premier jour, soit en milieu de semaine, altration
la disparition des symptmes. identique tous les jours de la semaine ou altration pro-
Edwards [2], en 1980, puis Ashton et al. [17] en gressive au long de la semaine de travail. Les tests cuta-
1981, rapportaient les particularits microbiologiques et ns en prick, raliss avec un antigne fabriqu partir
immunologiques et tudiaient les manifestations cli- de leau des humidificateurs, taient positifs chez 3 des
niques, fonctionnelles respiratoires observes locca- 4 sujets ayant une altration progressive au long de Documents
pour le Mdecin
sion de la survenue pendant les mois dhiver, dpisodes la semaine de travail des dbits de pointe, mais chez aucun du Travail
N 116
rpts de fivre du lundi chez 20 des 50 employs des imprimeurs ayant prsent un des autres types dal- 4e trimestre 2008
535
 tration fonctionnelle lie aux priodes de travail. Les
auteurs concluaient que seule laltration progressive de
la spiromtrie au long de la semaine de travail tait due
un mcanisme IgE dpendant. De nombreux micro-
organismes taient identifis dans les humidificateurs
mais aucun ntait apparu tre responsable des anticorps
prcipitants observs chez 75 % des sujets de ltude
avec lantigne fabriqu partir de leau des humidifi-
cateurs.
En 1987, Robertson et al. [21] publiaient 3 obser-
vations de pneumopathie dhypersensibilit, prouves
par biopsie pulmonaire, qui taient survenues dans une
imprimerie dont le climatiseur tait contamin. Un test
de provocation bronchique, ralis chez 2 des ouvriers
avec un antigne prpar partir de la vase recueillie
de lhumidificateur, avait entran la reproduction de leurs
symptmes. Les 3 sujets avaient des prcipitines sriques
diriges contre cet antigne ; toutefois, aucun dentre
eux navait de prcipitines diriges contre les diffrents
micro-organismes isols de lhumidificateur.
En 1987 galement, Macsharry et al. [22], dans une
POUR LINRS

fabrique de microprocesseurs, rapportaient la surve-

nue de manifestations typiques de fivre des humidifi-
cateurs (syndrome pseudo grippal fbrile survenant les
GAL KERBAOL

lundis) chez 5 salaris, et de symptmes respiratoires

vocateurs dune alvolite allergique extrinsque chez
Fig. 1 6 autres dont lun prsentait des anomalies radiogra-
phiques et EFR. De 50 60 personnes travaillaient sur
Face un systme de traitement de lair la mme zone dont le systme dair conditionn tait
ancien (fig. 1) ou rcent (fig. 2), deux ques- humidifi par pulvrisation deau temprature ambiante
tions se posent : linstallation comporte-t- dans le courant dair mouvant. Leau ainsi pulvrise tait
elle un systme ensuite recueillie dans un rservoir, puis remise en cir-
dhumidification et comment est culation. De la vase tait visible la surface du rser-
assure la maintenance ? voir. Chez tous les sujets symptomatiques, on retrou-

POUR LINRS
GAL KERBAOL

Documents
pour le Mdecin
du Travail
N 116 Fig. 2
4e trimestre 2008
536
vait des prcipitines diriges contre un antigne spcia- vaillaient dans un ensemble de btiments dont le sou-
lement prpar partir de la vase forme par leau stag- bassement contenait un grand rservoir dont leau tait
nante. pompe en fonction des besoins pour tester du mat-
En Allemagne en 1988, Baur et al. [23] rapportaient riel scientifique. Les symptmes dune fivre dinhala-
12 observations de maladie des climatiseurs chez des tion taient rapports par 20 employs, trs frquents
sujets travaillant dans diffrentes imprimeries (10 cas), chez ceux qui taient prsents dans la zone du puisard,
dans un bureau (1 cas) et dans une salle dattente de quand leau tait remise torrentiellement en circulation
la rgion de Munich (1 cas) ; pour 9 dentre eux, il par pompage. Les symptmes survenaient tard dans la
sagissait dune pneumopathie dhypersensibilit et pour journe de travail, uniquement les jours o les pompes
les 3 autres dune fivre des humidificateurs. Un test taient actives. La fonction respiratoire tait reste nor-
de provocation respiratoire ralis avec un chantillon male chez la plupart des sujets symptomatiques. La
deau provenant du climatiseur de leur lieu de travail mise en marche des pompes gnrait un fin brouillard
tait ralis chez 8 patients et entranait des modifica- liquidien autour des pompes et dans la zone du rser-
tions fonctionnelles respiratoires et la reproduction des voir o se tenaient les oprateurs chargs des tests.
symptmes systmiques chez 5 dentre eux, la surve- Le contenu bactrien de larosol (Pseudomonas envi-
nue de symptmes systmiques seuls chez les 3 derniers ronnementaux prdominants) passait de 6 ufc/m3 (pompes
patients qui souffraient de fivre des climatiseurs. Les arrtes) plus de 10 000 ufc/m3 quand les pompes
tudes microbiologiques de leau des diffrents sys- taient en marche. Les taux dendotoxines taient mesu-
tmes de climatisation montraient la prsence de dif- rs denviron 1 000 U/ml plus de 50 000 U/ml selon
frentes moisissures et bactries qui avaient t isoles la zone de prlvements. titre de comparaison, le taux
et cultives. Chez tous les patients, des taux levs tait de 9 23 U/ml dans leau potable en sortie de robi-
dIgG diriges contre les extraits allergniques prpa- net. Il ntait pas observ de taux lev danticorps des
rs partir de leau de leur propre climatiseur taient micro-organismes incrimins chez les sujets exposs,
retrouvs alors quil nexistait que de faibles taux dIgG quils soient symptomatiques ou non. Les symptmes
des diffrents micro-organismes. avaient cess aprs le renouvellement total de leau du
En 1989, Anderson et al. [24] signalaient deux pi- puisard et le nettoyage des pompes.
dmies de fivre des humidificateurs, survenant plus En 1997 aux Pays-Bas, Pal et al. [27], dans un groupe
particulirement lors du retour au travail aprs les congs dusines o taient fabriques des fibres textiles synth-
dt. Lenqute par questionnaire retrouvait un total tiques (nylon, polyester), rapportaient diffrentes mani-
de 41/57 (72 %) sujets symptomatiques dans une impri- festations respiratoires provoques par les micro-orga-
merie et dans une fabrique de microprocesseurs, cha- nismes contaminant de systmes dhumidification par
cune munie dun systme de ventilation avec humidifi- vaporisation avec re-circulation deau froide : 12 sujets
cateur par pulvrisation deau. Dans une des deux entre- prsentaient une fivre des humidificateurs, 8 un syn-
prises, la prsence dIgG circulantes diriges contre un drome asthmatiforme et 4 une pneumopathie dhyper-
extrait de la vase de lhumidificateur, mesures par la tech- sensibilit. Le diagnostic avait en partie t tabli sur la
nique ELISA, tait associe la prsence de symp- relation entre prsence sur le lieu de travail et le moni-
tmes. toring des paramtres fonctionnels (peak flow, spirom-
En 1993, Mamolen et al. [25] dcrivaient une pi- trie), de la leucocytose et de la fivre. Chez les sujets
dmie de fivre des humidificateurs qui avait atteints dune alvolite allergique, la relation symptmes-
concern 16 (57 %) des 28 ouvriers dune imprime- travail avait t montre par lamlioration progressive
rie. Les symptmes les plus frquents taient des myal- aprs une priode dviction.
gies, des frissons ou une sensation subjective davoir En 2001, Sakurai et al. [28] publiaient une obser-
de la fivre, et de la toux. Les manifestations cliniques vation de pneumopathie dhypersensibilit rappor-
avaient dbut 5 13 heures aprs larrive sur le lieu te, la suite dun test dinhalation positif, leau
de travail et dur de 2 24 heures. Un humidifica- contamine dun humidificateur utilis pendant 10 ans
teur en marche le jour de lpidmie tait conta- dans lentreprise o le sujet atteint travaillait. Les
min par des moisissures, des amibes et des bactries auteurs, qui navaient pas identifi lagent respon-
gram ngatif. Des tudes srologiques ralises avec sable, souponnaient une moisissure en raison dun
la technique ELISA montraient des ractions posi- taux lev de (1,3)--D-glucanes dans le liquide de
tives pour des extraits de diffrents microorganismes lhumidificateur.
isols de lhumidificateur, chez un grand nombre de En 2007, Camarasa et al. [29] signalaient une obser-
sujets quils soient symptomatiques ou non. Les auteurs vation supplmentaire de pneumopathie dhypersensi-
rapportaient lpisode un syndrome toxique des bilit. Ce sont les derniers auteurs rapporter deux
poussires organiques. observations de PHS chez la mme employe adminis- Documents
pour le Mdecin
En 1996, Anderson et al. [26] publiaient les rsultats trative ge de 38 ans. Les 2 pisodes (2002 et 2006) du Travail
N 116
dune tude transversale mene parmi 83 sujets qui tra- taient apparus 9 mois et 3 mois aprs un changement 4e trimestre 2008
537
 demployeur et de systme de climatisation. Dans les La prsence de sibilants respiratoires est moins clas-
2 cas, la patiente rapportait que ses symptmes taient sique et plutt rapporter un asthme professionnel
rythms par le travail ou la mise en marche du systme [20].
de climatisation. Le nettoyage complet du premier sys- Ailleurs, il sagit dune rhinite ou dun asthme dont
tme lui avait dailleurs permis de reprendre son travail les symptmes apparaissent chronologiquement lis
sans problme. la prsence sur le lieu de travail ; la tolrance dcrite
dans la fivre des humidificateurs napparat pas, la
symptomatologie ayant plutt tendance saggraver au
long de la semaine de travail [20]. Il peut sagir dun
DIAGNOSTIC EN MILIEU asthme atopique, ancien et pralablement guri, rede-
D E T R AVA I L venu symptomatique depuis la prsence sur le lieu de
travail.

Diagnostic positif Diagnostic tiologique

(*) Les pathologies autres Dans la fivre des humidificateurs, galement nom- Pour la fivre des humidificateurs (*), cest la survenue
que la fivre des humidifi- me fivre du lundi matin, les symptmes apparaissent de cas groups sur un lieu de travail quip dun systme
cateurs relvent dun dia-
gnostic en milieu spcialis. 4 12 heures aprs larrive sur le lieu de travail, lors de de climatisation avec humidificateur (autre que par vapeur
la reprise aprs un week-end ou des vacances. Ces symp- deau) ou dun systme dhumidification qui fait voquer
tmes persistent rarement plus de un ou deux jours puis le diagnostic. Lors dexpositions modres, des individus
samendent progressivement, une tolrance semblant isols peuvent tre atteints mais en cas de forte exposi-
sinstaller les jours suivants de la semaine de travail. tion, le taux dattaque peut atteindre 50 - 80 %.
Il sagit typiquement de frissons, fivre et myalgie [15, Pour conforter le diagnostic, il faudrait mesurer la
30] mais aussi sensation doppression thoracique et toux teneur en bactries, moisissures et endotoxines dans
[1] ; cphales et nauses sont moins constantes ; des lair des locaux et dans leau des rservoirs pour locali-
manifestations dirritation du nez, des yeux ou de la gorge ser la source de contamination.
sont possibles. La prsence de symptmes gastro-intes- Le choix pourrait tre de mesurer plutt des indica-
tinaux est rare. teurs de prsence bactrienne ou fongique, tels les
La survenue est possible ds la premire exposition endotoxines bactriennes, les (1,3)--D-glucanes [28]
un systme dhumidification dfectueux. ou encore les ergostrols fongiques, la plupart de ces
lexamen clinique en priode symptomatique, la techniques ntant malheureusement pas de pratique
fivre est leve (38,5 40,0 C), la frquence respira- courante.
toire est augmente et il peut exister une gne respira- Labsence de valeur de rfrence rend, de plus, dli-
toire leffort. Lauscultation est habituellement nor- cate linterprtation des rsultats et des mesurages com-
male mais des rles crpitants des deux bases sont par- paratifs (air du local problme-air dun local similaire
fois entendus. On ne retrouve, en principe, jamais de sans problme) devront tre envisags pour faciliter
rles sibilants en dehors dune obstruction bronchique cette interprtation [10]. Les chantillonnages microbiens
prexistante [27]. et les taux dendotoxines donnent en principe des taux
La pneumopathie dhypersensibilit ou alvolite levs mais ce nest pas toujours le cas [10, 27].
allergique extrinsque, dans sa forme aigu, est de (Les techniques dchantillonnage et lanalyse des
symptomatologie proche mais elle apparat toujours arosols microbiens ont dj t abordes dans le cadre
aprs un long dlai dexposition (mois ou annes) sur de la fiche dallergologie-pneumologie professionnelle
le lieu humidifi par le systme dair conditionn dfec- TR 35 : ROSENBERG N - Affections respiratoires non
tueux et la perception de rles crpitants lausculta- infectieuses professionnelles lies aux agents biologiques.
tion est habituelle. Physiopathologie et ractions syndromiques . Doc Md
Dans la ralit, le diagnostic diffrentiel entre pneu- Trav. 2005 ; 102 : 235-44.)
mopathie dhypersensibilit et fivre des climatiseurs
peut tre trs difficile dautant quil existe des formes fron-
tires [9].
Il peut sagir galement dpisodes rcurrents de En pratique
bronchite, avec une dyspne qui saggrave progressive- Les difficults de mesurage ainsi que labsence de
ment sur plusieurs semaines, toux, expectorations puru- valeurs de rfrence font que dans un souci de rapport
lentes, fatigabilit musculaire. Un amaigrissement par- cot/efficacit, on choisit plutt la simple inspection
Documents fois spectaculaire peut tre observ aprs quelques visuelle du systme et son nettoyage aprs reprage des
pour le Mdecin
du Travail mois. Lauscultation retrouve alors ronchus et surtout points critiques par un personnel correctement protg,
N 116
4e trimestre 2008 rles crpitants. en particulier sur le plan respiratoire.
538
Diagnostic diffrentiel lvation de la VS ; CRP normale ou lgrement leve.
- En cas de doute diagnostique, si une fibroscopie avec
La persistance dune forte fivre aprs 48 heures et lavage broncho-alvolaire est ralise, une hypercellula-
des autres symptmes aprs 3 jours rend le diagnostic rit polynuclaires neurophiles dans les premiers jours
de fivre des humidificateurs peu probable. Le diagnos- puis lymphocytose prdominante pourra tre retrouve.
tic diffrentiel entre fivre des humidificateurs et alvo-
lite est le plus souvent effectu grce au contexte (sur- G Mise en vidence dune pneumopathie dhyper-
venue de cas groups dans la fivre des humidificateurs) sensibilit :
mais peut parfois ntre fait qu loccasion dexamens - Radiographie des poumons : rticulomicronodula-
complmentaires raliss en milieu spcialis. tion, rversible aprs quelques semaines dviction et
Une fivre leve persistante oriente vers une tio- rcidivante en cas de r-exposition [33].
logie infectieuse dorigine professionnelle ou autre. - Tomodensitomtrie thoracique : infiltrats irrguliers
Un asthme dont la symptomatologie volue avec la en verre dpoli, typiquement en mosaque, dans les
prsence sur le lieu de travail pose le problme du dia- formes aigus et subaigus.
gnostic tiologique dun asthme professionnel. - Bilan fonctionnel respiratoire : syndrome restrictif,
Le diagnostic diffrentiel, en fait, est surtout celui du altration de la diffusion du CO persistant plusieurs
syndrome des btiments malsains [31], survenant lui jours aprs la disparition des signes cliniques et radio-
aussi sous forme de cas groups. Ce syndrome est rap- logiques, ce qui permet un diagnostic rtrospectif, dsa-
port des causes diverses dinconfort sur le lieu de tra- turation oxygne lexercice.
vail ; il peut tre associ une hygromtrie ou un - Fibroscopie avec lavage broncholo-alvolaire (LBA) :
renouvellement dair insuffisants ou encore des taux hypercellularit avec lymphocytose.
levs de composs organiques volatiles, de CO2, de CO,
un empoussirement important ou encore la prsence G Mise en vidence dune rhinite et dun asthme :
de moisissures voire de champignons dans les locaux de - Recherche dun terrain atopique : antcdents
travail. Par ailleurs, le syndrome des btiments malsains dasthme, de rhinite allergique ; tests cutans ragi-
survient trs souvent alors que le vcu du travail est insa- niques avec les pneumallergnes de lenvironnement ;
tisfaisant et les contraintes organisationnelles pesantes. tests allergologiques srologiques tels que dosage des IgE
Les symptmes qui sy associent sont pour nombre totales, phadiatope, CLA 30 pneumallergnes.
dentre eux proches de ceux de la maladie des climati- - Bilan ORL : rhinoscopie, en cas de rhinite.
seurs [32] : symptmes dirritation oculo-nasale, cpha-
les, nauses, symptmes digestifs et peuvent poser G Mise en vidence dun profil fonctionnel voca-
question si le local de travail est climatis. La fivre nest teur dun asthme :
toutefois jamais objectivable dans le syndrome des bti- - ltat basal, fonction respiratoire normale, chute
ments malsains. des dbits distaux ou encore syndrome obstructif, rver-
sibles sous -mimtiques.
- Mesure du seuil cholinergique : il est habituellement
abaiss mais peut tre normal en dbut dvolution.
DIAGNOSTIC EN MILIEU
SPCIALIS
Diagnostic tiologique
G Pour les pneumopathies dhypersensibilit (PHS)
Recherche de prcipitines sriques (anticorps pr-
Diagnostic positif
cipitants) ; les techniques de dtection des anticorps sont
G Mise en vidence dune fivre des humidificateurs multiples : double diffusion, immunolectrophorse,
(ODTS) malgr la normalit frquente des examens : ELISA, Western-blot... Elles ne sont pas toujours stan-
- Bilan fonctionnel respiratoire : spiromtrie normale dardises quant leur ralisation et linterprtation
ou syndrome restrictif modr ; hypoxmie possible des rsultats. Par ailleurs, la valeur diagnostique de la
mais gazomtrie de repos le plus souvent normale ; prsence de prcipitines sriques dans la pneumopathie
lgre rduction de la capacit pulmonaire locale (CPT) dhypersensibilit nest pas consensuelle. Quand ces
et de la diffusion pour le monoxyde de carbone (DLCO) anticorps ne sont pas retrouvs, il peut, entre autres,
chez la plupart des sujets atteints. tre envisag que les antignes tests ne sont pas les
- Radiographie des poumons habituellement normale bons et que lagent responsable est un autre micro-
mais de petits infiltrats irrguliers parfois prsents pen- organisme ; labsence de prcipitines nexclut pas le
dant quelques jours. diagnostic de PHS. Documents
pour le Mdecin
- NFS : hyperleucocytose modre, polynuclaires neu- Ces prcipitines sont aussi retrouves chez nombre du Travail
N 116
trophiles, habituelle pendant quelques jours avec une lgre de sujets exposs, indemnes de tout symptme clinique 4e trimestre 2008
539
 dalvolite [14, 18] et de toute altration fonctionnelle dune polypne et dune fivre associes une modifi-
respiratoire [34]. Leur prsence est co-incidente dans cation de la formule sanguine associant neutrophilie et
la fivre des humidificateurs [22] et est un marqueur dex- lymphopnie.
position dans lasthme. Dans lasthme, il existe classiquement 3 types de
rponses bronchiques : immdiate, retarde et double.
G Dans les cas dasthme Cet examen, quand il est positif, apporte la preuve de
Des tests cutans raginiques ont t raliss avec la responsabilit de lagent test.
leau prleve du systme dhumidification contamin,
pralablement traite, sous forme de prick-tests et
leur positivit corrle laltration du DEMM 25-75 au
cours de la semaine de travail [34]. La pratique de ces VO L U T I O N
tests reste bien sr du domaine de lexprimentation.
Les tests in vitro qui dtectent les IgE spcifiques Le syndrome toxique des poussires organiques est
circulantes ou encore celles fixes sur des basophiles une affection qui gurit habituellement spontanment
(test dhistaminolibration des basophiles par exemple) en 36-48 heures, sans squelle. Il na jamais t rap-
tels le RAST (radio-allergo-sorbent test) et les techniques port dvolution vers la fibrose pulmonaire.
EIA (enzyme immunoassay) sont galement en principe Sa rcidive cesse avec la dsinfection et/ou au mieux
ralisables mais lallergne doit toujours tre prpar la modification du systme de climatisation-humidifica-
spcialement partir de lchantillonnage de la bio- tion [35 37].
masse ; l encore ces tests sont du domaine de lex- Les manifestations cliniques dune alvolite rgressent
primentation. plus lentement, avec la cessation de lexposition [35]. Le
La positivit des tests cutans, la prsence dIgE sp- devenir long terme de la pneumopathie dhypersensi-
cifiques traduit la sensibilisation de lorganisme laller- bilit lie aux humidificateurs nest pas rapport contrai-
gne test, que le sujet expos soit symptomatique ou non. rement la maladie du poumon de fermier dont la chro-
nicisation se fait sous forme dune BPCO ou la mala-
G Les tests dinhalation spcifique (ou tests de pro- die des leveurs doiseaux qui volue vers la fibrose pul-
vocation respiratoire) monaire.
Ils nentrent pas dans la dmarche diagnostique cou- Les prcipitines sriques disparaissent ou diminuent
rante et sont dconseills tant dans la fivre des humi- dintensit aprs plusieurs mois [22], et il en est de
dificateurs que dans la pneumopathie dhypersensibilit mme des taux dIgG spcifiques mesurs par la tech-
en dehors dune ncessit absolue comme une demande nique ELISA [18].
de reconnaissance en maladie professionnelle dune Lquipe de Pal et al. en 2000 [36, 37], dans un site
pneumopathie dhypersensibilit ou dun asthme. de fabrication de fibres textiles synthtiques (nylon, poly-
Le principe consiste reproduire la raction syndro- ester) aux Pays-Bas, rapportaient les rsultats du suivi de
mique, en prsence de lallergne. 75 salaris qui avaient travaill dans un atelier o un sys-
Dans la fivre des humidificateurs, cet examen a t tme de climatisation contamin avait donn lieu une
expriment par arosolisation dun extrait allergnique pidmie de maladie des humidificateurs . Les sujets
provenant de leau du climatiseur dfectueux et spcia- taient revus 2 et 6 annes aprs que la climatisation
lement prpar [18, 22 et 23]. Le test entranait la repro- ait t modifie et taient compars 56 tmoins qui
duction des symptmes systmiques sans altration eux travaillaient dans un autre atelier du site, dpourvu
fonctionnelle respiratoire [23] ou avec des modifica- de systme dhumidification. Aprs modification de la
tions minimes de la capacit vitale [18]. Lensemble climatisation, chez les ouvriers pralablement exposs
rgressait en quelques heures. qui continuaient travailler dans le mme atelier, il
Dans la pneumopathie dhypersensibilit, ce test a ntait pas trouv une frquence plus grande de symp-
t ralis avec des antignes prpars partir de la tmes respiratoires que chez les tmoins. Deux ans aprs
vase provenant du climatiseur [21]. Cest le meilleur le changement du systme dhumidification, la prva-
moyen de montrer que laffection est une alvolite aller- lence des prcipitines tait suprieure dans le groupe
gique et que lantigne test en est responsable. Toutefois, exposs , mais la diffrence ntait plus significative
sa technique et ses rsultats ne sont pas standardiss et 6 ans aprs les travaux. Les pentes de dcroissance
il nest raliser quen milieu hospitalier. Sa positivit annuelle des valeurs fonctionnelles (CVF et VEMS)
entrane un syndrome grippal qui peut persister plu- ntaient pas diffrentes entre sujets exposs et tmoins
sieurs jours. Des modifications des EFR sont inconstantes. avant comme aprs ajustement sur le tabac, et sur la
Deux procdures sont possibles pour confirmer la srologie davant les travaux.
Documents positivit du test : soit procdure lourde avec fibrosco- Lvolution de lasthme semble superposable celle
pour le Mdecin
du Travail pie bronchique et LBA la recherche dune rponse neu- des autres asthmes professionnels : la cessation de lex-
N 116
4e trimestre 2008 trophilique, soit procdure plus lgre avec observation position entrane toujours une amlioration des symp-
540
tmes mais la gurison est inconstante. la prfrence des matriaux faciles nettoyer et rem-
Selon Pal et al. [35], la longueur du dlai entre le dbut placer, des amnagements permettant une inspection
des symptmes dasthme et lviction ainsi que la prsence et des interventions rgulires, un systme dhumidi-
dune obstruction bronchique et dune hyperactivit bron- fication eau perdue ou vapeur deau La mise
chique lors du diagnostic sont des facteurs de mauvais pro- en place de cette nouvelle installation vitera de crer
nostic de ces asthmes lis aux humidificateurs des points de condensation et daccumulation deau qui
constituent autant de foyers de prolifration micro-
bienne source de contamination de lair distribu.
Face une installation existante, la maintenance et
PRVENTION un nettoyage rgulier adapt au systme en place (empla-
cement de la prise dair, recyclage air et/ou eau, filtres),
ainsi que dventuelles modifications plus ou moins
importantes, viteront laccumulation deau stagnante,
La prvention est technique
sa contamination et la prolifration microbienne.
La surveillance mdicale recherchera bien sr lors
des visites au cabinet mdical, par linterrogatoire, la
survenue de signes fonctionnels ORL ou respiratoires,
de manifestations pseudo-grippales survenant lecti- R PA R AT I O N
vement le premier ou les deux premiers jours de la
semaine; Une broncho-alvolite aigu ou subaigu avec syn-
La prvention technique [38 40] : la prvention drome respiratoire (dyspne, toux, expectoration) et/ou
de ces affections a pour principe dviter la contamina- signes gnraux (fivre, amaigrissement) confirms par
tion des systmes dhumidification/climatisation par les EFR et la prsence danticorps prcipitants dans le
micro-organismes et dviter que leurs constituants nar- srum contre lagent pathogne responsable ou dfaut
rivent jusquaux voies respiratoires. rsultats de lavage bronchiolo-alvolaire (lymphocytose)
Il ny a pas de risque unique li un systme dhumi- peut tre prise en charge au titre du tableau n 66 bis
dification ou la climatisation en gnral. Chaque sys- des maladies professionnelles du rgime gnral pneu-
tme de climatisation/humidification va prsenter ses mopathies dhypersensibilit si elle survient lors de
propres risques lis ses caractristiques. La prvention travaux exposant linhalation de particules microbio-
technique ne peut donc se discuter que par rapport logiques ou mycliennes dans les locaux usage indus-
une installation donne : emplacement de la prise dair triel, de bureaux ou dhabitation dont latmosphre est
neuf ; existence dun filtre, sa qualit, sa maintenance ; climatise ou humidifie par dispositif central.
systme dhumidification retenu, eau perdue, eau recy- Lorsque la mise en vidence de prcipitines sriques
cle ; recyclage dair, prsence dun filtre sur ce recyclage, manque, la prise en charge en maladie professionnelle
sa qualit, sa maintenance Dans la prise en charge de est du ressort du Comit rgional de rparation des
ces affections, le mdecin du travail aura donc besoin de maladies professionnelles.
sappuyer sur une quipe pluridisciplinaire. Le syndrome toxique des poussires organiques nest
Face un nouveau projet, il convient dintgrer la pr- inscrit aucun tableau et doit faire lobjet dune dcla-
vention ds la conception de linstallation en donnant ration daccident du travail.

Points retenir
C es affections sont lies la contamination bactrienne et/ou fongique de leau
de systmes dhumidification de lair des locaux de travail avec pulvrisation
deau. Elles nexistent pas avec les systmes dhumidification par vapeur deau.
E lles sont devenues rares en milieu professionnel.
U n des diagnostics diffrentiels est le syndrome des btiments malsains.
D ans la plupart des cas, lhumidificateur est contamin par une flore mixte et, le
ou les micro-organisme(s) responsable(s) nest (ne sont) pas identifi(s).
F ace la suspicion dun cas ou de cas groups dus un humidificateur contami-
n, lattitude pratique est la simple inspection visuelle du systme dhumidifica-
tion et son nettoyage.
L a prvention technique intgre ds la conception de linstallation et la mainte-
nance et le nettoyage rgulier adapts de linstallation existante, en vitant lac- Documents
pour le Mdecin
du Travail
cumulation deau stagnante, sa contamination et la prolifration bactrienne ont
certainement particip la raret actuelle de ces affections en milieu de travail. N 116
4e trimestre 2008
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