Pathologie Biologie 57 (2009) 912

Infections nosocomiales Pseudomonas aeruginosa :

origine exogne ou endogne de la bactrie responsable ?
Nosocomial infections caused by Pseudomonas aeruginosa:
Exogenous or endogenous origin of this bacterium?
N. Floret, X. Bertrand *, M. Thouverez, D. Talon
UMR CNRS 6249, Chrono-environnement, service dhygine hospitalire,
CHU de Besanon, Besanon, France
Reu le 24 juin 2008 ; accept le 3 juillet 2008
Disponible sur Internet le 9 octobre 2008

Rsum
travers la surabondance de descriptions dpidmies, les professionnels de lhygine ont une image univoque de lpidmiologie
hospitalire de Pseudomonas aeruginosa : pathogne opportuniste, il est responsable dpidmies majeures chez les patients fragiles
contamins via le rseau deau de lhpital qui hberge ces clones pidmiques souvent multirsistants aux antibiotiques. Lobjectif de cette
revue de la littrature est de rpondre trois questions : quelle est la part de lacquisition hospitalire de P. aeruginosa ? Quelle est la part des
pidmies cataclysmiques dans lincidence des infections acquises ? Quelle est la place de lenvironnement comme rservoir de
contamination des patients ? Le typage molculaire des souches isoles chez diffrents patients permet de passer de la notion dinfection
importe/acquise en ranimation la notion dinfection dorigine endogne/exogne . Si la proportion dinfection acquise en
ranimation pourrait tre de lordre de 80 %, la proportion dinfection dorigine exogne avec la notion de contamination du patient ne
serait elle gure suprieure 50 %. Mme en situation pidmique majeure, le clone pidmique ne reprsente environ que 20 % des patients
coloniss/infects et parmi ces patients seuls 50 % sont identifis par les seuls prlvements vise diagnostique. De nombreuses tudes
indiquent que les points deau sont une source importante de P. aeruginosa en service de soins intensifs. Dautres tudes nidentifient quun
lien pidmiologique faible entre les souches environnementales et les souches cliniques. En conclusion, les donnes disponibles ce jour
sur lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa sont en faveur dune pidmiologie plus diverse que celle que lon imaginait jusque
rcemment.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Abstract
Through numerous reports of Pseudomonas aeruginosa outbreaks linked to transmission from environmental reservoirs, infection control
practitionners have a univocal picture of its epidemiology: it is an opportunistic pathogen responsible of major outbreaks in intensive care units
(ICU) with a major role played by the water network. The objective of this review was to answer to three questions: what is the part of hospital
acquisition of P. aeruginosa? What is the part of outbreaks on incidence of hospital-acquired infections? What is the part of environment as a
reservoir for transmission? Genotyping of hospital-acquired P. aeruginosa isolates allows us to define the endogenous or exogenous source of the
infection and replace the concept of imported/acquired infection. If 80% of infections could be considered as acquired in ICU, the proportion of
infections from exogenous source could be estimated at 50%. Even in a context of major outbreak, the epidemic clone represents 20% of the
patients colonized and among these patients, only 50% are recognized with clinical samples. Some studies show that water fittings are a major
source of P. aeruginosa in ICU. Other reports demonstrate a weak epidemiological link between environmental and clinical strains. Finally, despite
the fact that the relative contributions of endogenous and exogenous sources to P. aeruginosa acquisition are not well established, we can assume

* Auteur correspondant. Service dhygine hospitalire et dpidmiologie molculaire, CHU Jean-Minjoz, 2, boulevard Fleming, 25030 Besanon, France.
Adresse e-mail : xavier.bertrand@univ-fcomte.fr (X. Bertrand).

0369-8114/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.patbio.2008.07.011
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that the epidemiological pattern of P. aeruginosa infection and colonization is not univocal and may vary both between ICU and within ICU
depending on the period considered.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pseudomonas aeruginosa ; Environnement ; Infections en ranimation ; Transmission croise

Keywords: Pseudomonas aeruginosa; Intensive care units; Environment; Infections; Cross-transmission

1. Introduction prsumant ainsi de lacquisition de la souche dans le service

considr [4,5]. Ainsi, travers ces observations, les
Au cours des dernires dcennies, Pseudomonas aeruginosa professionnels de lhygine ont une image univoque de
sest impos comme un pathogne hospitalier trs important du lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa : pathogne
fait du nombre et de la gravit des infections causes. Lenqute opportuniste, il est responsable de grandes pidmies cata-
de prvalence nationale attribue P. aeruginosa la responsa- clysmiques chez les patients fragiles contamins via le rseau
bilit de 10 % de lensemble des infections nosocomiales en deau de lhpital qui hberge ces clones pidmiques souvent
France, aprs Escherichia coli et Staphylococcus aureus [1]. multirsistants aux antibiotiques.
Cest un bacille Gram ngatif, arobie strict, mtabolisme Pourtant, dune part, le dlai de survenue de linfection ne
oxydatif, ubiquitaire dans lenvironnement, saprophyte de prjuge pas ncessairement de lorigine de la souche infectante
leau, des sols humides et des vgtaux. Son rservoir naturel et (rservoir et voie de transmission) et, dautre part, la prsence
permanent consiste en des rservoirs hydriques environne- concomitante de cette espce au niveau de lenvironnement des
mentaux dans lesquels cette espce et les espces apparentes services et au niveau des patients nest pas suffisante pour
vivent en socit polymicrobienne indpendante de lhomme affirmer le rle de rservoir majeur de lenvironnement dans la
[2]. Au sein du milieu hospitalier, les services de soins intensifs survenue des cas dinfection [7,8]. En effet, lidentit des
sont des units potentiel endmique lev pour cette bactrie souches environnementales et des souches cliniques doit tre
qui est lorigine denviron 18 % des infections nosocomiales dmontre. De plus, la prsence ventuelle des souches
contre seulement 6 % dans les services de mdecine et de cliniques dans lenvironnement immdiat des patients peut
chirurgie [3]. En ranimation, cette bactrie joue un rle majeur tre la consquence de la colonisation du patient ( travers le
dans les infections bronchopulmonaires et un degr moindre transport et llimination de divers dchets biologiques du
dans les infections urinaires et les bactrimies [4,5]. Ainsi, au patient) plutt que dtre la source de contamination de ceux-ci.
total P. aeruginosa est responsable denviron 20 % des
bronchopneumopathies chez les patients ventils (VAP) et la 3. La biologie au secours de lhyginiste
mortalit lie aux VAP P. aeruginosa est plus importante (60
70 %) que celle lie aux autres espces bactriennes (20 50 %) Le typage molculaire des souches isoles des diffrents
[5]. patients coloniss et/ou infects et notamment la dtermination
des profils de macrorestriction de lADN total par lectro-
2. Lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa : une phorse en champ puls permet de faire la part entre les clones
image univoque dits uniques isols, pour chacun deux, chez un seul patient
et les clones dits multiples isols chez plusieurs patients
Le bacille pyocyanique est une bactrie de lenvironnement hospitaliss sur une priode plus ou moins longue dans un
mais peut tre commensal du tube digestif. Pour les sujets en mme service. Ce typage permet ainsi de passer de la notion
bonne sant, P. aeruginosa est peu prsent, avec seulement 2 dinfection importe et/ou prcoce ou acquise et/ou tardive la
10 % de porteurs tandis que chez les sujets hospitaliss ce taux notion dinfection dorigine endogne ou exogne.
peut atteindre 50 %, voire 60 % sur les plaies de brlures ou Les mthodes de typage molculaire ont t largement
descarres [6]. Depuis lmergence de cette espce en tant que appliques, pour P. aeruginosa, pour confirmer le caractre
pathogne opportuniste majeur, de nombreuses pidmies clonal dune pidmie [911]. Les tudes disponibles
hospitalires ont t dcrites. Le plus souvent les investigations concernent donc, pour lessentiel, des souches cliniques
menes au dcours de ces pidmies identifiaient lenvironne- (isoles de prlvement vise diagnostique). Mais la
ment hydrique des services comme rservoir principal de ralisation de prlvements systmatiques dits de dpistage
contamination des patients. Saprophyte des environnements (nez, rectum et aspiration trachale systmatique) selon une
humides, P. aeruginosa peut en effet survivre et se multiplier frquence prdfinie (par exemple, ladmission puis une fois
sur des supports inertes humides (lavabos, robinets, savons, par semaine) peut utilement complter ltude de lpidmio-
nbulisateurs et humidificateurs des appareils de ventilation), logie hospitalire de P. aeruginosa. Enfin, les investigations
voire des solutions antiseptiques conserves trop longtemps menes dans lenvironnement hydrique des services dhospi-
(ammoniums quaternaires, chlorhexidine). De plus, les tudes talisation au moment de lidentification dun phnomne
disponibles montrent trs majoritairement que les infections pidmique ne peuvent suffire clarifier le rle de celui-ci dans
P. aeruginosa acquises en ranimation sont des infections la survenue de lpidmie. Indpendamment de la situation
tardives (survenant plus de cinq jours aprs ladmission), pidmiologique, qui peut varier dun service un autre et selon
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la priode, la mesure de la frquence de contamination des taient positifs P. aeruginosa, un seul des 14 patients
patients par lenvironnement hydrique impose trois conditions valuables tait colonis/infect par un clone prsent dans
mthodologiques qui sont rarement runies : lenvironnement hydrique de sa chambre avant quil prsente
lui-mme son premier prlvement positif [8]. Mais il est vrai
 lidentification de lensemble des patients coloniss/infects que pendant cette priode dtude, la diversit gntique des
passe par la ralisation de prlvements vise pidmio- souches isoles chez les patients prouvait labsence dpidmie.
logique chez les patients ; Les donnes de la littrature concernant cette question sont
 les prlvements des points deau doivent tre gnraliss et contradictoires. De nombreuses tudes indiquent que les points
raliss de faon rgulire pour encadrer la date de dbut deau sont une source importante de P. aeruginosa en service de
de positivit des patients ; soins intensifs [1618]. Dautres tudes nidentifient quun lien
 la comparaison des souches doit reposer sur une mthode de pidmiologique faible entre les souches environnementales et
typage possdant la fois une bonne reproductibilit et un les souches cliniques [4,19,20]. Ces diffrences peuvent tre
fort pouvoir discriminant, de ce point de vue le profil de lies, dune part, des diffrences mthodologiques, notam-
macrorestriction de lADN total par lectrophorse en champ ment du fait de frquences de prlvements diffrentes dune
puls apparat comme le Gold Standard [12,13]. tude lautre mais aussi, dautre part, aux difficults
dinterprtation lies au caractre potentiellement polyclonal
4. La colonisation cache des patients de ranimation ou des souches hydriques.
limportance du dpistage
6. Conclusion : une pidmiologie diversifie
Dans deux services de ranimation adulte de notre CHU, sur
une priode de 30 mois, des prlvements de dpistage (nez,
Les donnes disponibles ce jour sur lpidmiologie
rectum et aspiration trachale) taient raliss chez tous les
hospitalire de P. aeruginosa sont en faveur dune pidmio-
patients ladmission, puis une fois par semaine. Pendant cette
logie plus diverse que celle que lon imaginait jusqu
priode, un total de 314 patients sur 1646 patients admis ont
rcemment et trois points importants sont mis en vidence
prsent au moins un prlvement positif P. aeruginosa, dont
par lanalyse de la littrature.
166 taient considrs comme infects (prlvement vise
Premirement, il sagit non seulement dun pathogne
diagnostique positif) et 148 simplement coloniss (prlvement
opportuniste mais aussi dun commensal opportuniste, certains
vise pidmiologique positif) [14]. Les rsultats fournis par
groupes de patients tant frquemment porteurs sains de
cette tude confirment que les prlvements vise diag-
cette bactrie (2 10 % des patients), ces patients dveloppant
nostique ne permettent didentifier que la moiti des patients
ensuite une infection loccasion de leur hospitalisation dans
positifs pour P. aeruginosa [15]. Toute surveillance pidmio-
un service de soins intensifs.
logique globale devra donc inclure des prlvements de
Deuximement, il y a une transmission directe, manuporte
dpistage. Le typage rtrospectif des souches issues de
de patient patient dans les services de ranimation,
prlvements vise pidmiologique (de dpistage) et leur
indpendante de lexposition du patient lenvironnement
comparaison aux souches issues de prlvements vise
inerte (points de distribution deau).
diagnostique nous a permis de montrer qualors que lun des
Troisimement, il y a nanmoins un rle indiscutable de
deux services tait en proie une pidmie majeure lie la
lenvironnement hydrique dans le risque de colonisation
diffusion dun clone multirsistant, lincidence des colonisa-
hospitalire des patients.
tions/infections lies ce clone ne reprsentait que moins de
Ces observations nous montrent quune part non ngligeable
20 % de lensemble des colonisations/infections.
des cas dacquisition de P. aeruginosa en ranimation est
probablement vitable la fois par un respect strict de lhygine
5. Les points deau comme source de contamination des
des mains et une matrise de la contamination des points deau.
patients

Dans une tude ralise dans les deux services de Conflit dintrt
ranimation adulte de notre hpital, des prlvements
denvironnement au niveau des points deau des chambres Aucun.
taient raliss de faon hebdomadaire indpendamment
du statut des patients par rapport P. aeruginosa. Le statut Rfrences
des patients par rapport la colonisation/infection par
P. aeruginosa tait suivi par la ralisation, en plus des [1] Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales 2006.
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