Dernière mise à jour le 24/3/2014

ITEM 147
TUMEURS DU COL UTERIN, TUMEUR DU CORPS UTERIN
- Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.
Zéros DEPISTAGE DES ETATS PRECANCEREUX DU COL DE L’UTERUS
- HPV  koïlocytes 1. Introduction :
- Lésions intra- - Jonction entre les épithéliums pavimenteux de l'exocol et cylindrique de l'endocol
Zone de
épithéliales de bas - Zone fragile et sensible aux infections par HPV
jonction
grade ou de haut - Lieu de remaniement avec apparition de métaplasie
grade Dysplasies - Déviation de la métaplasie avec trouble de la maturation cellulaire
cervicales - Néoplasies intra-épithéliales : lésions pré-cancéreuses
- Dépistage Histoire - Evolution longue : environ 10 ans entre col normal et cancer in situ
systématique naturelle - Evolution connue qui justifie du dépistage
- Frottis cervico-
vaginal 2. Prévention primaire : la vaccination anti-HPV :
- HPV de haut risque (16, 18++) : principal facteur de risque du cancer du col utérin
- Colposcopie : - Infection fréquente, souvent transitoire et sans conséquence clinique
schéma daté et signé - Vaccin anti-HPV (16-18) : Jeunes filles entre 11 et 14 ans, rattrapage possible entre 15 et 19 ans
- Conisation
3. Prévention secondaire : Dépistage :
- Frottis anormal = Rythme du - 1ier frottis 25 ans + contrôle à un an d'intervalle
colposcopie dépistage - En l'absence d'anomalie cytologique : FCU tous les 3 ans jusqu'à 65 ans
Ectropion : - Pose du spéculum : Si jonction en exocol : spatule d’Ayre
Si jonction en endocol : cytobrosse
- Extériorisation de Technique - En dehors des règles, en l’absence d’infection locale
la muqueuse - Prélèvement au niveau de la zone de jonction
glandulaire endo- - 2 techniques : Frottis conventionnel sur lame
cervicale Frottis en phase liquide
- Zone de Frottis Qualité - Doit comporter des cellules glandulaires et pavimenteuses
remaniement cervico- - Appréciation de la richesse cellulaire
métaplasique vaginal Cytologie - Envoi en anapath avec renseignements cliniques
physiologique - Ininterprétables  à refaire
- Normal ou inflammatoire
- Aspect orangé et Résultats du - Anormal : ASCUS : ne peut se prononcer
granuleux frottis ASC-H : impossible d’exclure une LIEHG
- Aucune gravité Lésions intra-épithéliales de bas grade (LIEBG)
Lésions intra-épithéliales de haut grade (LIEHG)
- Pour tout frottis anormal
Colposcopie - Permet de diriger les biopsies sur les zones suspectes
Test HPV :
- Modalités : Examen du col sans préparation : leucoplasie, ulcération…
- Excellente VPN schéma daté Test à l’acide acétique : zone dysplasique = zone acidophile
Test au lugol : zone dysplasique = zone iodo-négative
- Indications :
- Biopsies des zones acidophiles et iodo-négatives et envoi en anatomo-pathologie
- Prise en charge
du frottis ASCUS de 4. Résultats de la biopsie : classifications :
la femme > 30 ans Bethesda Richart OMS
- Surveillance après (FCV) (Biopsie)
traitement d’une LIEBG CIN I Dysplasies légères - Anomalies cellulaires localisées au 1/3
LIEHG inférieur des couches cellulaires
CIN II Dysplasies modérées - Anomalies 2/3 profonds de l’épithélium
LIEHG CIN III Dysplasies sévères - Anomalies de toute la hauteur de
Complications de Cancer in situ l’épithélium ; Respect de la membrane basale
la conisation :
- Hémorragies per- 5. Prise en charge :
et postopératoires - 3 alternatives : Frottis à 6 mois après traitement étiologique : Négatif : frottis à 1 an
ASC-US Positif : colposcopie
- Béance cervico- Colposcopie d’emblée
isthmique  Test HPV (cf. ci-contre) : colposcopie si test positif
prématurité - 2 alternatives : Surveillance par FCV à 6 mois : Si normal : frottis à 6 mois puis 1 an
- Sténose cervicale Si anormal : colposcopie
cicatricielle  LIEBG Colposcopie d’emblée
aménorrhée par - Disparition spontanée dans 70% des cas
hématométrie - Traitement seulement après 18 mois : vaporisation au laser
- Frottis cervico-vaginal + test HPV entre 3 et 6 mois puis 18 mois
- Infertilité Si négatif : prochain frottis à 18 mois
cervicale LIEHG Si positif : Colposcopie d’emblée avec biopsies multiples
Exérèse de la lésion passant en tissu sain = conisation
Examen anatomopathologique de la pièce opératoire : limites d'exérèse
- Surveillance ultérieure : frottis cervico-vaginal tous les ans pendant 10 ans
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CANCER DU COL UTERIN

- HPV 1. Introduction :
- Carcinome - 2ème cancer de la femme à l'échelle mondiale
épidermoïde Epidémiologie - Incidence en baisse dans les pays développés grâce au dépistage cytologique
- Age au moment du diagnostic : exceptionnel avant 25 ans ; maximal à 48 ans
- Métrorragies Histologie - Cancer non hormono-dépendant.
provoquées - Carcinome épidermoïde (85%), adénocarcinome
- Examen clinique - Infection cervicale persistante à HPV de haut risque
sous anesthésie - Constitution d’une dysplasie cervicale
générale : schéma Histoire - Effraction de la membrane basale
daté naturelle - Délai de 10 ans entre CIN1 et cancer infiltrant du col de l’utérus
- Extension locale
- Classification FIGO - Extension lymphatique
- Paramètres - Métastases viscérales tardives

- Surveillance : frottis 2. Facteurs de risque :

du dôme vaginal Principal - Infection à HPV de haut risque
- Tabac : risque relatif x3
- Premiers rapports sexuels précoces (risque relatif x 2 si < 17 ans)
Les paramètres : Autres - Partenaires sexuels multiples : pas de cancer du col chez les femmes vierges
- Tissus situés de - Multiparité (> 5 grossesses)
part et d'autre de - Bas niveau socio-économique et absence de dépistage
l'isthme utérin - Contraception orale œstro-progestative : risque de cancer glandulaire

- Contiennent la 3. Diagnostic :
portion distale des - Antécédents médico-chirurgicaux
uretères. - Antécédents gynéco-obstétricaux et date du dernier frottis
- Un Anamnèse - Recherche des facteurs de risque de cancer du col utérin
envahissement des - Signes d’appel : Métrorragies de sang rouge provoquées (rapport sexuel)
paramètres fait Leucorrhées muco-purulentes : signe d’infection associée
craindre une Signes fonctionnels urinaires et anaux si envahissement
compression - Examen gynécologique : Le col peut être normal
extrinsèque des Tumeur du col ulcéro-bourgeonnante, indurée
uretères avec un Clinique Saignant au contact,
risque de Toucher vaginal pathologique
retentissement sur - Examen clinique général : signes d’extension
les cavités pyélo- - Touchers pelviens
calicielles - Biopsies multiples
Examen sous - Echographie endovaginale et endorectale
AG - Cystoscopie, UIV, coloscopie sur signes d’appel
FIGO : - Lymphadénectomie sous cœlioscopie
Paraclinique - Schéma daté et signé
- Stade I : Tumeur IRM - Volume tumoral
limitée au col pelvienne - Extension locorégionale (paramètres, vagin, vessie, rectum)
- Stade II : Tumeur - Adénopathies suspectes
dépassant le col Extension à - TEP scanner
sans atteindre la distance - TDM thoraco-abdominale
paroi pelvienne ni Marqueurs - SCC et ACE
le 1/3 inférieur du Autres - Bilan d’opérabilité
vagin
4. Principe de traitement :
- Stade III :
Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
Tumeur étendue à
Association - Colpo-hystérectomie élargie + annexectomie et lymphadénectomie
la paroi pelvienne,
radio- - Curiethérapie vaginale postopératoire
au 1/3 inférieur du
chirurgicale - +/- Chimiothérapie : sels de platine et 5-FU
vagin ou
- Tous les 3 mois la 1ière année puis semestrielle pendant 3 ans puis annuelle
compriment
Surveillance - Examen clinique complet
l’uretère
Tous les 6 mois - Frottis du dôme vaginal
- Stade IV : - Autres examens sur point d’appel
Tumeur étendue - Prévention des complications thromboemboliques
aux organes de Mesures - Prise en charge 100%
voisinage associées - Soutien psy
- Pas de CI au THS ultérieurement

5. Pronostic :
- Stade clinique
- Atteinte ganglionnaire
- Volume tumoral : > 4cm de mauvais pronostic
- Embols tumoraux lymphatiques ou périvasculaires
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CANCER DE L’ENDOMETRE
- Adénocarcinome 1. Introduction :
- Hormono- - Cancer de la femme le plus fréquent après le cancer du sein
dépendant : Epidémiologie - 8 fois sur 10 chez une femme ménopausée
hyperœstrogénie - Pas de test de dépistage mais diagnostic précoce en règle générale
Histologie - Cancer hormono-dépendant
- Métrorragies post- - Adénocarcinome (80%)
ménopausiques Histoire - Evolution longtemps locorégionale
- Echographie naturelle - Dissémination ganglionnaire tardive
pelvienne  - Métastase rare
infiltration du
myomètre 2. Facteurs de risque :
- Antécédents familiaux de cancer de l’endomètre
- Hystéroscopie 
- Antécédents de cancer du sein, colorectal ou de l’ovaire (HNPCC)
curetage biopsique
Facteurs - Hyperœstrogénie relative ou absolue
étagé
de risque - HTA et diabète
- Examen des seins  - Hyperplasie endométriale atypique = lésion précancéreuse
mammographie - Antécédents d’irradiation pelvienne
Facteurs - Pilule œstro-progestative
- CI au THS protecteurs - Tabac : survenue plus précoce de la ménopause
Hyperœstrogénie
relative : 3. Diagnostic :
- Recherche des facteurs de risque
- Nulliparité - Signes d’appel : Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de
- 1ière grossesse Interrogatoire l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
tardive (>35 ans) Leucorrhées muco-purulentes : signe d’infection associée
- Puberté précoce / Signes fonctionnels urinaires et anaux en cas d’envahissement
ménopause tardive - Recherche des facteurs de risque
- Obésité ( - Examen clinique général
aromatisation) - Examen gynécologique :
- THS mal conduit Clinique Trophicité vulvaire anormale pour une femme ménopausée
- SOPK Spéculum : col sain
- Hormonothérapie Touchers pelviens : Utérus mou, globuleux, sensible
par Tamoxifène Examen bilatéral et comparatif des seins
(cancer du sein) Frottis cervico-vaginal
Biopsie à la pipelle de Cornier ou la canule de Novak
Facteurs - Augmentation anormale de l’épaisseur endométriale
pronostiques : Echographie - Lésions endocavitaires, infiltration du myomètre
pelvienne - Lame d’ascite, adénoapthies
- Age élevé Paraclinique - Doppler : hypervascularisation de la tumeur
- Tares viscérales : Hystéroscopie - Tumeur ulcéro-bourgeonnante saignant au contact
opérabilité (score diagnostique - Biopsies multiples
ASA) Curetage - Curetage biopsique étagé
- Stade FIGO
Mammographie - Dépistage cancer du sein associé
- Type histologique
- Extension locale : Examen sous anesthésie générale : cf. cancer du col
- Grade histo-
Bilan IRM pelvienne
pronostique =
d’extension - Extension à distance : TDM abdomino-pelvienne
degré de
- Cancer épidémiologiquement lié : mammographie de dépistage
différenciation
- Bilan d’opérabilité
- Envahissement
du myomètre
4. Principe de traitement :
- Cytologie
péritonéale Multidisciplinaire + RCP + consultation d’annonce + PPS
- Envahissement Radiothérapie - Colpo-hystérectomie totale + annexectomie et lymphadénectomie
ganglionnaire + chirurgie - Curiethérapie vaginale postopératoire
- Chimiothérapie si stade avancé
FIGO : Surveillance - Examen clinique complet
Tous les 6 mois - Frottis du dôme vaginal
- I : tumeur limitée - Autres examens sur point d’appel
au corps utérin - Prévention des complications thromboemboliques
- II : Tumeur Mesures - Prise en charge 100%
envahissant le associées - Soutien psychologique
stroma cervical - Contre-indication au THS ultérieurement
- III : Extension 5. Pronostic :
locale ou régionale
- IV : Extension FIGO I II III IV
vésicale ou Survie à 5 ans 80% 60% 30% 10%
intestinale ou à
distance
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FIBROMES UTERINS
- Facteur hormonal : 1. Introduction :
hyperplasie - Tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascularisées
endométriale Définition - Développement à partir du muscle utérin
- Interstitiel : sous- - Histologie : léiomyomes
muqueux / intra- Epidémiologie - Pathologie fréquente qui concerne 20 % des femmes de plus de 35 ans
cavitaire / sous-séreux - Ethiopathogénie mal connue
Pathogénie - Rôle favorisant des œstrogènes
- Complications : - Facteur ethnique : atteinte plus fréquente de la race noire
ménorragies, Interstitiel - Développement dans l’épaisseur du myomètre
métrorragies, - Ménorragies par hyperplasie endométriale
compression, torsion, Sous- - Développement sous l’endomètre
nécrobiose aseptique, Localisations muqueux - Métrorragies mécaniques +/- ménorragies
infertilité Intra- - Pédiculé, à l’intérieur de la cavité utérine
- Si hémorragie : cavitaire - Métrorragies mécaniques
hystéroscopie + Sous-séreux - Développement à l’extérieur de l’utérus
curetage biopsique - Pas de trouble du cycle, risque de torsion
++
2. Diagnostic :
- Traitement médical :
progestatifs - Troubles du cycle : métrorragies ou ménorragies
Signes - Signes fonctionnels : urinaires, pesanteur pelvienne
- Traitement d’appel - Augmentation progressive et indolore de l’abdomen
chirurgical : - A l’occasion d’une complication
myomectomie, - Examen clinique complet : Frottis cervico-vaginal
hystérectomie Clinique Examen des seins
- Embolisation Signes d’anémie
sélective en radio - Palpation abdominale et toucher vaginal : Tumeur régulière, ferme, indolore
interventionnelle Développée aux dépens de l’utérus
FCU systématique
Echographie - Confirme le diagnostique : tumeur solide hypoéchogène
abdominale - Précise la localisation, le nombre
Paraclinique - Réalisée en cas de troubles hémorragiques
Hystéroscopie - Diagnostique les fibromes intra-cavitaires et sous-muqueux
- Biopsie si doute diagnostique
IRM - Indiquée en préopératoire
Biologie - Recherche une carence martiale

3. Complications :
Mécaniques Compression - Uretère, vessie, rectum
Torsion - Fibrome sous-séreux : douleur abdo aiguë
- Douleur abdominale aiguë et intense
Clinique - Syndrome toxi-infectieux : 38-39°C, pâleur
Nécrobiose - Fibrome augmenté de volume, ramolli
aseptique Paraclinique - Image en cocarde à l’écho
Traitement - Hospitalisation
- AINS, antalgiques +/- ATB prophylactique
Infectieuses - Rare : coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée, syndrome infectieux
Complications : Dégénérescence - Exceptionnelle
Infertilité - Etiologie discutée mais exérèse si infertilité
Chirurgie : Fibrome et - Aucune complication, augmente le risque de nécrobiose aseptique
- Hémorragie grossesse - Geste chirurgical contre-indiqué

- Thromboembolie 4. Traitement :

- Adhérences Abstention - Si fibrome asymptomatique

pelviennes - Surveillance échographique non recommandée
- Progestatifs : 15ème au 25ème jour du cycle
Embolisation : Action atrophiante sur l’endomètre
- Douleurs Traitement Prise en charge des métro-ménorragies associées
médical - Agonistes de la LH-RH : Castration médicale
- Infection Diminution des saignements et du volume du fibrome
- Insuffisance Temporaire  correction anémie
ovarienne précoce - Fibrome intra-cavitaire
Traitement - Ménorragies résistantes au traitement médical bien conduit
- Trouble de la chirurgical - Complications
fertilité - 2 Options : Conservateur : myomectomie et envoi en anapath
Radical : hystérectomie et envoi en anapath
Embolisation - Radiologie interventionnelle
- Traitement conservateur permettant d’éviter la chirurgie
Autres - Traitement carence martiale