Management Et Efficience Hospitalière: Une Évaluation Des Déterminants

Inspection générale
des affaires sociales

RM2012-046P
Management et efficience hospitalière :

une évaluation des déterminants
RAPPORT
Établi par
Dominique ACKER, Dr Anne-Carole BENSADON, Patrice LEGRAND

Membres de l'inspection générale des affaires sociales
Céline MOUNIER
Conseillère générale des établissements de santé
- Avril 2012 -
IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P 3
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Synthèse
[1] Le déficit des hôpitaux publics – 673 M€ (soit 1,5% de leurs recettes) en 2009 dont 651 M€
pour les 517 établissements soumis à la tarification à l’activité (T2A) - constitue une préoccupation
forte des pouvoirs publics. La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la
sécurité sociale de l’assemblée nationale et la Direction de la recherche, de l’évaluation des études
des statistiques (DREES) ont noté une inversion de la tendance à la dégradation de la situation
financière des hôpitaux publics pour 2008 et 2009, phénomène confirmé par l’Agence technique
sur l’hospitalisation (ATIH) pour 2010. Les hôpitaux connaissent en fait des situations financières
contrastées. Dans ce contexte, l’IGAS a inscrit dans son programme de travail une mission visant à
mettre en évidence les déterminants susceptibles d’expliquer ces situations différenciées en
souhaitant mettre en valeur les succès de gestion. Cette mission a été confiée à Dominique Acker,
Anne-Carole Bensadon, Patrice Legrand et Céline Mounier, membres de l’IGAS.
[2] L’objectif poursuivi n’était ni de produire un rapport prescriptif sur les bonnes pratiques de
gestion hospitalières, ni un palmarès hospitalier. La mission a restreint son champ aux seuls
établissements publics de santé comportant une activité de court séjour compte tenu des contraintes
spécifiques qui leur sont imposées et aux modalités de financements différentes entre les secteurs
d’hospitalisation public et privé.
1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE

GESTION : LES DETERMINANTS
1.1. La définition du projet stratégique d’établissement

[3] La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans son
environnement apparaît essentielle. L’établissement hospitalier public n’est pas complètement
autonome dans ses choix puisqu’il doit notamment répondre aux besoins de son territoire dans le
cadre de la mission qui lui est désignée par l’Agence régionale de santé (ARS). Mais l’hôpital peut
tenter d’agir sur son environnement. Les restructurations d’activités en interne peuvent également
constituer un levier majeur d’efficience, si elles vont dans le sens d’une amélioration des prises en
charge. Beaucoup d’établissements ont fait la démarche de regrouper des activités comparables
pour atteindre une taille jugée optimale par rapport aux effectifs nécessaires (taille proche d’un
multiple de 30 lits par unités d’hospitalisation complète). Ces démarches doivent s’inscrire dans
l’objectif d’optimisation de la performance globale de l’établissement.
[4] Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une modalité d’offre indispensable à
la prise en charge des malades, porteuse d’efficience. Une double marge de progression existe, sur
les groupes homogènes de séjours (GHS) identifiés comme ambulatoires et sur ceux qu’il est
possible de réaliser en ambulatoire. Enfin, l’augmentation d’activité peut produire des résultats
contrastés. L’établissement « bien géré » cible les activités nouvelles, pour lesquelles il lui sera
nécessaire de procéder à des recrutements et en laissant pour les disciplines déjà en place, les
augmentations de recettes précéder autant que possible, celles des charges. Il doit par ailleurs tenir
compte de la survenue de ruptures notamment en termes de recrutement médical. Cette stratégie est
d’autant plus importante que les dotations en missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC) jouent de moins en moins un rôle d’amortisseur. Pour définir les
objectifs d’activité, les établissements s’appuient sur des études médico-économiques qui ne
permettent toutefois pas de lever entièrement l’incertitude.
4 IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P
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1.2. L’amélioration de l’organisation interne

[5] La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience et de la qualité
du service rendu. Des organisations et des protocoles spécifiques sont mis en place pour améliorer
la réactivité et la fluidité notamment dans la relation urgences/services cliniques. Certains ont par
exemple identifié des responsables de la gestion des lits, d’autres, pour faire face aux pics
d’activité, ont fait fonctionner, en dehors de la procédure « plan blanc », des lits de crise en
réservant des espaces susceptibles d’être mobilisés très rapidement. L’amélioration des processus
internes à l’établissement apparaît déterminante et reste un chantier sur lequel les établissements
ont encore à investir. Le système d’information de l’établissement constitue sur ce point, comme
sur d’autres, un élément décisif. De plus, la recherche de productivité sur les fonctions supports
apparaît comme une constante et l’ensemble des établissements visités ont repensé la fonction
achats en la professionnalisant afin d’augmenter la sécurité juridique des marchés et d’accroitre sa
performance, même si des marges de manœuvre demeurent. De la même façon, les établissements
visités ont tous réfléchi à l’amélioration du processus de facturation devenu majeur avec la mise en
place de la T2A et afin de préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES).
1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-

techniques passe par une mobilisation des acteurs sur le cœur de métier
[6] Assurer un recrutement médical adapté aux besoins des malades, compte tenu du
positionnement de l’établissement constitue une priorité. De façon très schématique, l’attractivité
pour le corps médical est liée à l’attractivité de la région, du territoire d’implantation de
l’établissement, à la réputation de l’établissement et à celle de l’équipe. L’impact de la composition
de cette équipe est important car il en découlera notamment le nombre de gardes à effectuer et une
incidence de la qualité du service rendu au patient qui peut être liée au temps que le médecin va
pouvoir lui consacrer. La possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital contribue au
recrutement pour certaines spécialités. Il convient de s’assurer que cette activité libérale n’est pas
un obstacle à l’accessibilité financière à l’hôpital, ce qui n’est pas le cas si la réglementation est
respectée et si les délais de rendez-vous ne sont pas liés au secteur (public ou privé) de prise en
charge des patients.
[7] Enfin, la capacité à recruter des médecins dans les disciplines où les écarts de revenus avec
le privé sont majeurs pose question, en particulier si les conditions d’exercice à l’hôpital conduisent
à minimiser le temps médical au lit du malade. Dans ce contexte, permettre aux médecins et aux
soignants de se recentrer sur les prises en charge des malades apparaît primordial.
[8] La rareté de la ressource médicale conjuguée à la complexité d’un codage rendant au mieux
compte de l’activité réalisée explique que plusieurs établissements s’orientent vers une
professionnalisation du codage. Des possibilités d’amélioration existent, en particulier pour la
valorisation des activités réalisées en externe.
[9] Par ailleurs, les démarches de mutualisation et d’adaptation des effectifs à l’activité peuvent
être mieux comprises quand elles s’appuient sur une recherche d’équité des charges de travail.
Elles concernent les personnels non médical et médical. La mutualisation de la gestion de lits entre
services favorise également l’efficience des prises en charge. Elle est plus difficile à obtenir au sein
des pôles. L’optimisation de la durée moyenne de séjour (DMS) semble être un objectif largement
partagé.
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1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun

[10] La focalisation sur les recettes liée à la mise en place de la T2A a généré une modification
des tableaux de suivi de l’activité habituellement utilisés et comportant, par services, des données
comme les entrées, les journées, le taux d’occupation et la DMS. Désormais, le suivi de l’activité
est réalisé à partir des GHS et donne lieu à une valorisation immédiate par le département
d’information médicale (DIM). Ces tableaux de bord sont adaptés aux réalités locales. Pour autant,
le suivi des coûts reste une composante majeure de la gestion. L’existence d’un système
décisionnel est devenue un élément clé dans la capacité des établissements à accompagner les
réformes et à maitriser leur équilibre financier.
[11] La mission s’est en outre interrogée sur un éventuel effet case mix pouvant contribuer à
améliorer les résultats financiers d’un établissement. Elle n’a pas retrouvé, en utilisant une méthode
comparative de groupes de centres hospitaliers (CH), d’effet case mix marquant.
2. UN MANAGEMENT A LA CONFIANCE ET UNE GESTION DIALOGUEE DES

RESSOURCES HUMAINES COMME PREALABLES INDISPENSABLES
2.1. Les déterminants évoqués précédemment n’ont de sens que s’ils

s’inscrivent dans le cadre d’un management à la confiance
[12] Nous avons décrit précédemment les différents leviers mobilisés par les établissements pour
améliorer notamment leur situation financière. Toutefois, le risque d’une juxtaposition d’actions
dont la cohérence serait difficile à saisir pour les acteurs hospitaliers donne tout son sens à l’effort
de management réalisé pour faire partager des objectifs qui ne peuvent se limiter à la seule
contrainte financière. Le mangement à la confiance apparaît dans le domaine de l’entreprise comme
un moyen d’insuffler de la souplesse dans les organisations pyramidales de façon à multiplier les
intelligences interactives. Cette idée a été exprimée de façon très claire par un de nos interlocuteurs
du champ hospitalier : « On n’exploite pas assez la capacité des gens sur le terrain à activer une
vraie démarche efficiente. » De même que pour les hôpitaux magnétiques, le sentiment de
proximité et d’écoute entre les personnels et la direction, d’écoute et de respect, constitue un
élément incontournable de la réussite de ces démarches. La place laissée au management par projet
constitue également une caractéristique des hôpitaux visités.
[13] Le succès des établissements dépend également de leur capacité à fédérer les personnels
autour de l’appartenance à un établissement. La capacité des établissements à attirer des personnels
et à les garder est apparue prépondérante dans les facteurs de succès. L’appartenance à une équipe
et la mission princeps du soin permettent que la solidarité et la confiance s’instaurent plus
facilement. Les hôpitaux visités par la mission font également des efforts pour créer un sentiment
d’appartenance à leur établissement en développant des valeurs propres. La promotion de
l’innovation et de la recherche qui permettent la valorisation des équipes peuvent aussi constituer
un facteur d’attractivité pour les personnels.
2.2. Les pôles : un levier de changement véritable mis en œuvre partiellement

[14] La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et ses textes d’application ont confirmé le
pôle d’activité clinique ou médico- technique comme pivot de la nouvelle gouvernance. Une
enquête de la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS) datant de juillet 2011 montre
que la réforme prospère surtout dans les Centres hospitaliers universitaires (CHU) et les gros
établissements. La mission constate également que la mise en œuvre est graduelle et inégale selon
les établissements.
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2.3. L’établissement doit s’investir dans la qualité de vie au travail

[15] Ainsi qu’on le retrouve dans la littérature, s’agissant notamment des « hôpitaux
magnétiques », les professionnels de santé sont attachés à faire leur travail au mieux, à prendre en
charge les patients dans les meilleures conditions et se sentent mal lorsqu’ils ont l’impression de ne
pas passer assez de temps auprès d’eux ou de ne pas leur offrir l’ensemble des soins nécessaires.
Les établissements de santé ont pu aborder la question de la qualité de vie au travail à travers la
gestion des risques. La mesure de la qualité de vie au travail semble néanmoins encore peu
homogène. L’indicateur de qualité de vie au travail le plus souvent suivi en routine est le taux
d’absentéisme pour lequel les établissements ont mis en place des systèmes d’analyse et de réaction
rapides afin de régler au plus vite les situations problématiques.
2.4. Une attention particulière à la compréhension par les différents acteurs

des démarches mises en œuvre : le rôle de la communication
[16] La mission a noté que les hôpitaux visités ont essayé de développer une communication
multidirectionnelle (sens descendant, en transversal et dans un sens ascendant) qui a été théorisée
dans le monde de l’entreprise et dont les cadres intermédiaires sont des acteurs indispensables. Par
ailleurs, la nouvelle gouvernance a renforcé le lien médico-administratif. Il se traduit par des
échanges d’informations très réguliers au niveau des exécutifs de pôle et du binôme chef
d’établissement-président de la commission médicale d’établissement (CME) (hebdomadaires dans
la majorité des établissements visités). A cet égard, la bonne entente entre directeur et président de
CME est un atout considérable.
3. DES FACTEURS EXOGENES PEUVENT RENFORCER L’ETABLISSEMENT
[17] La situation géographique d’un établissement de santé peut constituer un atout. Le potentiel
démographique du territoire, c’est-à-dire l’évolution et la caractérisation de la population, desservi
par un établissement est un élément déterminant. Dans le contexte de la T2A, la capacité d’un
établissement à disposer des compétences médicales nécessaires en quantité et en qualité pour
garantir les objectifs de prise en charge, est un déterminant en grande partie lié à sa situation
géographique mais qui peut être facilité par des initiatives locales.
[18] Par ailleurs, entre concurrence maitrisée et complémentarité, l’établissement peut faire de
son environnement hospitalier, sanitaire, médico-social et social une force.
[19] Enfin, la taille pourrait également jouer un rôle dans la bonne santé financière des
établissements mais ce phénomène n’est pas démontré. L’architecture, quant à elle, joue un rôle
dans le fonctionnement des établissements.
4. LE LIEN ENTRE EQUILIBRE FINANCIER ET « HOPITAUX BIEN GERES »

N’EST PAS UNIVOQUE
[20] L’atteinte de l’équilibre financier est un objet majeur de préoccupation des directeurs
d’établissements et des autorités de tutelles. Parmi les façons d’y parvenir, certaines peuvent avoir
un impact durable sur la santé de l’établissement.
4.1. Le bon usage des investissements est un révélateur de la qualité de gestion

[21] La maîtrise de l’investissement et son dimensionnement correct dès le départ, avec le souci
constant d’éviter les dérapages et de prévoir un financement adapté, constituent des enjeux
majeurs. La mission a ainsi pu observer, parmi les établissements visités, que certains d’entre eux
avaient pu ménager une part d’autofinancement suffisante pour que la réalisation de leurs
investissements ne mette pas en péril leur équilibre financier.
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4.2. L’accomplissement de ses missions sur le territoire s’impose à

l’établissement
[22] La question de l’égal accès aux soins reste une obligation majeure mais qui doit être bien
cernée et spécifiée. Quant à la permanence de l’accueil et de la prise en charge, elle peut s’avérer
coûteuse pour les établissements.
4.3. Préserver la qualité constitue une priorité

[23] L’équilibre financier de l’établissement pourrait être obtenu au détriment de la qualité des
prises en charge. La certification constitue un atout mais reste encore trop axée sur le contrôle de
conformité et sur les procédures. En outre, les coûts de la non-qualité constituent un gisement à
exploiter. Il apparaît indispensable que les décideurs et en particulier les ARS accordent une même
importance aux résultats sur la qualité qu’aux résultats financiers.
4.4. Adaptation et anticipation supposent une vision prospective

[24] Le jugement porté sur la stratégie d’un établissement à un moment donné ne peut être
statique et doit intégrer les évolutions du système de santé susceptibles d’impacter le devenir de
l’hôpital et d’affecter les stratégies d’atteinte de l’équilibre. Les changements attendus liés au
vieillissement de la population et à l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies
chroniques, à l’innovation et au progrès médical, à la meilleure prise en compte des attentes des
patients, à l’évolution du rôle social de l’hôpital et, à l’intégration de la dimension européenne,
supposent des capacités d’anticipation et de réactivité de l’hôpital.
CONCLUSION
[25] Les déterminants exogènes évoqués dans ce rapport, comme la démographie et l’attractivité
du territoire, la nature de la concurrence en matière d’offre de soins ou la capacité à recruter un
corps médical en phase avec les besoins, ont tous en commun d’influer de manière positive sur le
niveau d’activité de l’établissement et sur son potentiel de développement. A contrario, les mêmes
déterminants peuvent constituer des handicaps difficiles à surmonter, tout comme le poids du
passé. Pour autant, la situation d’un établissement n’est pas la simple résultante d’une série de
facteurs exogènes.
[26] Au terme de ses travaux, la mission a pu mettre en évidence des déterminants que les
établissements mobilisent de façon privilégiée pour améliorer leurs résultats financiers. Elle
souligne que cet objectif ne peut être le seul moteur de leur démarche qui est également centrée sur
l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients.
[27] Le management hospitalier dispose donc de moyens d’agir sur lui-même et en partie sur son
environnement. Il est néanmoins tributaire des décisions de l’ARS. La mission souligne que les
efforts de redimensionnement et de meilleure utilisation des ressources méritent d’être
accompagnés de dispositifs qui permettent de s’assurer que l’établissement garde des capacités à
investir, répond aux missions qui lui sont assignées et que la qualité de prise en charge des malades
n’est pas altérée.
[28] Dans ce contexte, la mission propose que les résultats relatifs à la qualité soient pris en
compte au même titre que les résultats financiers par les décideurs et en particulier par les ARS.
Cela nécessite de se doter de véritables indicateurs de résultats et non pas seulement de moyens ou
de procédures.
[29] Enfin, il apparaît qu’il n’y a pas de situation d’équilibre acquise une fois pour toute.
L’établissement, même s’il a des résultats financiers satisfaisants, est en permanence sous tension
pour répondre aux attentes parfois contradictoires entre les patients, les personnels, les orientations
de l’ARS et les médecins prescripteurs. Les évolutions futures du système de santé peuvent
également modifier le positionnement des établissements de santé.
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[30] Ces différents constats témoignent de la complexité du pilotage d’un établissement de santé
qui doit être en permanence en capacité de mobiliser les personnels hospitaliers sur des projets
construits ensemble, dans l’intérêt du service rendu au malade, d’anticiper les évolutions et de
s’inscrire dans l’équilibre général du système de santé.
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Sommaire
SYNTHESE ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION............................................................................................................................. 13
1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE GESTION : LES
DETERMINANTS ................................................................................................................................. 16
1.1. La définition du projet stratégique d’établissement ............................................................ 16
1.1.1. La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans son
environnement apparaît essentielle. ..................................................................................... 16
1.1.2. L’hôpital peut tenter d’agir sur son environnement .................................................. 17
1.1.3. La stratégie se traduit par des restructurations d’activités et le développement de la
chirurgie ambulatoire........................................................................................................... 18
1.1.4. L’augmentation d’activité peut produire des résultats contrastés.............................. 21
1.2. L’amélioration de l’organisation interne ............................................................................ 24
1.2.1. La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience et de
la qualité du service rendu ................................................................................................... 24
1.2.2. La recherche de productivité sur les fonctions supports apparaît comme une
constante .............................................................................................................................. 27
1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-techniques passe par
une mobilisation des acteurs sur le cœur de métier .................................................................... 30
1.3.1. Assurer un recrutement médical adapté aux besoins des malades, compte tenu du
positionnement de l’établissement....................................................................................... 30
1.3.2. Permettre aux médecins et aux soignants de se recentrer sur les prises en charge des
malades et mieux décrire l’activité réalisée ......................................................................... 32
1.3.3. Rechercher l’équité dans les démarches de mutualisation et d’adaptation des
effectifs à l’activité .............................................................................................................. 32
1.3.4. Un potentiel offert par une gestion globalisée des lits entre services........................ 35
1.3.5. Une recherche de productivité des services cliniques et des plateaux techniques qui
doit s’inscrire dans une stratégie globale de l’établissement ............................................... 36
1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun ............................... 37
1.4.1. Des tableaux de bords spécifiques............................................................................. 37
1.4.2. Un système décisionnel permettant un pilotage au plus près et un alignement avec
la stratégie ............................................................................................................................ 39
1.4.3. Un pilotage par la recherche d’un « case mix rentable » ne paraît pas pertinent pour
les hôpitaux publics ............................................................................................................. 39
2. UN MANAGEMENT A LA CONFIANCE ET UNE GESTION DIALOGUEE DES RESSOURCES HUMAINES
COMME PREALABLES INDISPENSABLES............................................................................................. 41
2.1. Les déterminants évoqués précédemment n’ont de sens que s’ils s’inscrivent dans le
cadre d’un management à la confiance....................................................................................... 41
2.2. Le succès des établissements dépend de leur capacité à fédérer les personnels autour de
l’appartenance à un établissement .............................................................................................. 43
2.3. Les pôles : un levier de changement véritable mis en œuvre partiellement ........................ 45
2.3.1. Un des CHU visité a largement développé et approfondi les différents aspects de la
réforme................................................................................................................................. 46
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2.3.2. La mission constate que la mise en œuvre est graduelle et inégale selon les
établissements, quelle que soit leur situation financière ...................................................... 48
2.4. L’établissement a intérêt à s’investir dans la qualité de vie au travail ............................... 50
2.5. Une attention particulière à la compréhension par les différents acteurs des démarches
mises en œuvre : le rôle de la communication............................................................................. 52
3. DES FACTEURS EXOGENES PEUVENT RENFORCER L’ETABLISSEMENT ........................................ 54
3.1. Une géographie et une démographie favorables ................................................................. 54
3.1.1. Des zones géographiques particulièrement attractives .............................................. 54
3.1.2. Un potentiel démographique facilitant ...................................................................... 55
3.1.3. Une démographie médicale sur le territoire et un positionnement de l’établissement
qui facilitent les recrutements .............................................................................................. 56
3.2. Une offre de soins synergique sur le territoire .................................................................... 58
3.2.1. Entre concurrence et complémentarité ...................................................................... 58
3.2.2. L’obligation de permanence des soins peut peser différemment selon les contextes
locaux et la nature du secteur d’aval influencent la performance de l’établissement .......... 61
3.2.3. Le rôle des ARS demeure ici prépondérant............................................................... 61
3.3. Une architecture et une taille adaptées ............................................................................... 62
3.3.1. La taille pourrait jouer un rôle dans la bonne santé financière des établissements
mais ce phénomène n’est pas démontré............................................................................... 62
3.3.2. L’architecture joue un rôle dans le fonctionnement des établissements.................... 63
4. LE LIEN ENTRE EQUILIBRE FINANCIER ET « HOPITAUX BIEN GERES » N’EST PAS UNIVOQUE ...... 64
4.1. La maîtrise des dépenses demeure indispensable pour assurer l’autonomie et la capacité
d’avenir des établissements ......................................................................................................... 64
4.2. Le bon usage des investissements est un révélateur de la qualité de gestion ...................... 65
4.2.1. La variabilité du concept de retour sur investissement selon la nature de celui-ci.... 65
4.2.2. L’investissement doit être justifié en lui-même......................................................... 66
4.2.3. L’investissement doit être maitrisé............................................................................ 67
4.2.4. L’investissement doit être correctement financé ....................................................... 69
4.3. L’accomplissement de ses missions sur le territoire s’impose à l’établissement ................ 70
4.3.1. La question de l’égal accès aux soins reste une obligation majeure mais qui doit
être bien cernée et spécifiée ................................................................................................. 70
4.3.2. Une permanence de l’accueil et de la prise en charge qui peut s’avérer coûteuse
pour les établissements. ....................................................................................................... 71
4.4. Préserver la qualité constitue une priorité .......................................................................... 72
4.4.1. La pertinence des prises en charge et des actes constitue un préalable indispensable72
4.4.2. La certification constitue un atout mais reste encore trop axée sur le contrôle de
conformité et sur les procédures .......................................................................................... 72
4.4.3. Les coûts de la non-qualité constituent un gisement à exploiter ............................... 74
4.4.4. Il apparaît indispensable d’accorder une même importance aux rapports sur la
qualité et aux rapports financiers ......................................................................................... 75
4.5. Adaptation et anticipation supposent une vision prospective.............................................. 76
4.5.1. Vieillissement de la population et augmentation du nombre de patients atteints de
maladies chroniques............................................................................................................. 76
4.5.2. Innovation et progrès médical ................................................................................... 77
4.5.3. Une meilleure prise en compte des attentes des patients........................................... 77
4.5.4. Une évolution du rôle social de l’hôpital................................................................... 78
4.5.5. La prise en compte de la dimension européenne ....................................................... 79
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................ 85

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ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ENVOYE PAR LA MISSION................................................ 95
ANNEXE 2: METHODOLOGIE DETAILLEE D’EXPLOITATION DU

QUESTIONNAIRE........................................................................................................................... 97
ANNEXE 3 : ANALYSE DETAILLEE DES CASE MIX CONCERNANT LA

REPARTITION DES RESSOURCES (SOURCE ATIH)............................................................. 99
LISTE DES SIGLES UTILISES ................................................................................................... 101
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 105

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INTRODUCTION
[31] Dans son rapport relatif à la situation de la sécurité sociale de septembre 2010, la Cour des
comptes relevait que le déficit brut des 1 040 établissements publics de santé ayant un comptable
public s’élevait à 673 M€ (soit 1,5% de leurs recettes) en 2009 dont 651M€ pour les 517
établissements soumis à la tarification à l’activité (T2A). La MECSS (Mission d’évaluation et de
contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) de l’assemblée nationale, dans son rapport
de 2010, avait noté que 2008 marquait une inversion de la tendance à la dégradation de la situation
financière des hôpitaux publics : le déficit global avait été réduit d’un cinquième. Elle précisait que
40 % des établissements demeuraient en déficit selon les données de l’Agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH). L’ATIH précise que cette tendance s’est confirmée en
2010 : si le nombre d’établissements publics (toutes disciplines confondues) en déficit est en
hausse, « le déficit 2010 global réalisé est en nette amélioration »1. Ainsi, la situation financière de
certains hôpitaux apparaît préoccupante, mais tous les établissements ne connaissent pas de
difficultés de ce type.
[32] Dans ce contexte, l’IGAS a inscrit dans son programme de travail une mission visant à
mettre en évidence les déterminants susceptibles d’expliquer ces situations différenciées en
souhaitant mettre en valeur les succès de gestion. Cette mission a été confiée à Dominique Acker,
Anne-Carole Bensadon, Patrice Legrand et Céline Mounier. L’objectif poursuivi n’était ni de
produire un rapport prescriptif sur les bonnes pratiques de gestion hospitalière, ni un palmarès
hospitalier.
[33] La mission a choisi de restreindre son champ aux seuls établissements publics de santé
comportant une activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique). Ce choix s’explique par
les modalités de financement différentes entre les secteurs d’hospitalisation et par les contraintes
spécifiques différentes qui s’imposent aux établissements publics de santé par rapport aux ESPIC
(Etablissements de santé privés d’intérêt collectif) et aux cliniques privées notamment concernant
les modalités de gestion des salariés.
[34] Les travaux réalisés visent à préciser la multiplicité des déterminants et des acteurs qui
entrent en jeu, en les situant dans le paysage institutionnel. Ils doivent contribuer à éclairer le
lecteur sur la complexité de ces situations, leur évaluation ne pouvant conduire à un jugement
binaire sur le management de ces établissements, distinguant les établissements en déficit de ceux
qui ne le sont pas : les marges de manœuvre ne sont pas forcément de même nature, les résultats
s’apprécient sur la durée et la dynamique temporelle varie en fonction des situations des
établissements. Le paramètre financier n’est pas le seul à prendre en compte.
[35] Ces analyses laissent toutefois une large place aux modalités d’atteinte de l’équilibre
financier car la maitrise des coûts engendrés par l’activité hospitalière demeure nécessaire et
légitime pour assurer la soutenabilité de notre système d’assurance maladie. Ainsi, la mission met
en évidence des leviers qui apparaissent pertinents. L’hôpital est ainsi contraint par son
environnement à rechercher des marges de manœuvre. Son histoire, sa situation géographique, ses
liens avec la tutelle, le positionnement des élus ou encore le degré d’implication du corps médical
sont autant d’obstacles ou d’atouts potentiels sur le chemin de l’équilibre financier. Cette
préoccupation de réduction du déficit ne répond pas à une exigence formelle de rectitude comptable
ou d’excellence budgétaire. Mais tant que cet objectif n’est pas atteint, la nécessité de revenir à
l’équilibre se substitue pour une large part à la possibilité de financer des projets et des
améliorations, d’étudier de nouvelles perspectives ou de provisionner en vue d’un investissement
futur.
1
Note d’analyse de la situation financière fin 2010 des établissements de santé antérieurement sous dotation
globale hors AP-HP ; -39,3% entre 2009 et 2010.
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[36] La mission a donc porté une attention particulière aux actions concrètes facilitant la
recherche de l’équilibre financier en combinant plusieurs approches2 (auditions, analyse de la
littérature, envoi d’un questionnaire et visites sur sites). La mission n’a pas été en capacité de
qualifier chaque déterminant comme élément nécessaire, suffisant ou nécessaire et suffisant.
[37] Cette analyse a conduit la mission à faire des choix afin de ne pas se lancer dans un
inventaire exhaustif de tout ce qui peut ou a pu être réalisé pour contribuer à la maîtrise des
dépenses de santé à l’hôpital ou accroître ses recettes. Elle s’est du reste positionnée sur la question
de l’atteinte de l’équilibre par l’augmentation des recettes. Il est apparu que toutes ces démarches
n’avaient de portée que si elles relevaient d’une stratégie globale, portée par le management de
l’établissement au plus haut niveau et que le sens de ces démarches dépassait le simple cadre
financier pour que le personnel hospitalier puisse se les approprier en tant que moteur de la qualité
de prise en charge des patients ou gage d’investissement permettant d’atteindre cet objectif. Cela
explique la place donnée à la question du management dans ce rapport.
[38] Une fois mis en évidence des déterminants qui sont apparus prépondérants, la mission a tenu
à souligner que la maîtrise des dépenses à l’hôpital ne devait pas être obtenue au détriment des
missions de l’établissement, ni au détriment de la qualité de prise en charge des patients.
[39] La question de qualité de prise en charge des patients est ainsi apparue essentielle à la
mission du fait de son objet même qui résume le rôle premier de l’hôpital ; des coûts de la non-
qualité qui peuvent peser sur les charges de l’établissement ; de la nécessité de ne pas regarder
l’établissement sous le seul prisme financier et de disposer, au-delà du rapport de certification,
d’une vision multidimensionnelle de l’établissement intégrant la qualité dans ses différentes
composantes (efficacité, sécurité, réactivité, accès et efficience) en mobilisant des indicateurs de
moyens, de processus mais aussi de résultats.
[40] Elle rejoint la question plus large de la qualité du système de santé et de son organisation
avec, en toile de fond, la pertinence d’une prise en charge hospitalière pour répondre à certains
besoins compte tenu des possibilités existantes mais aussi de structurations différentes de l’offre
qui pourraient émerger pour répondre notamment au défi de l’augmentation attendu du nombre de
personnes atteintes de maladies chroniques.
[41] Ce sont donc ces différents champs que la mission a investigué. Toutefois, la mission ne peut
certifier qu’une mobilisation optimale de ces déterminants permettrait de surmonter des contraintes
exogènes3 toutes défavorables, en particulier dans le délai des Contrats pluriannuels d’objectifs et
de moyens (CPOM), limité à 5 ans. Pour autant, il est probable que peu d’établissements soient
dans une situation où tous les facteurs exogènes joueraient à leur encontre.
[42] Ce rapport décrit donc, à partir des éléments objectifs recueillis par la mission, les
déterminants qui paraissent les plus probants pour restaurer la situation financière d’un
établissement en laissant une place particulière aux modalités de management. Il insiste sur le poids
des investissements dans les stratégies hospitalières. Enfin, il précise notamment pourquoi
l’équilibre financier à lui seul ne peut suffire.
2
La méthodologie est décrite dans l’encadré suivant.
3
Sur lesquels l’établissement ne peut agir
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METHODOLOGIE
1) Entretiens auditions, groupes ad hoc

Pour mener à bien ses travaux, la mission a procédé par entretiens institutionnels et auditions de
personnes ressources. Ont ainsi été auditionnés, la direction générale de l’organisation des soins
(DGOS), la DREES, l’ATIH, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements
(ANAP), le Centre national de gestion (CNG), la Haute autorité de santé (HAS), les sept Agences
régionales de santé (ARS) dont relevaient les sept établissements visités par la mission (cf. infra),
le secrétariat général des ministères sociaux, les présidents des conférences des présidents de
Commission médicale d’établissement (CME) de CH et de CHU, les présidents des conférences de
directeurs généraux et de directeurs de CHU et de CH, la Fédération hospitalière de France (FHF),
la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP),
le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), les syndicats représentatifs de la fonction publique
hospitalière, des praticiens hospitaliers et des cadres hospitaliers.
Un « groupe interne » à l’IGAS a été régulièrement consulté. Il était constitué de cinq membres de
l’IGAS ayant eu des fonctions de directeurs d’établissements de santé ou de directeurs d’ARH. La
mission a également mis en place un « groupe d’appui », composé de directeurs d’établissements,
de présidents de CME, d’une coordinatrice des soins, d’un médecin responsable de département
d’information médicale (DIM), d’une responsable des systèmes d’information, du directeur de
l’institut du management de l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) et d’un
chercheur, qu’elle a réuni à 2 reprises.
2) Envoi d’un questionnaire aux établissements

Ces auditions ont été complétées par l’élaboration, l’envoi et le dépouillement d’un questionnaire à
120 établissements, assurés avec l’aide de Philippe Romenteau, membre de l’Inspection générale
des affaires sociales. Les 120 établissements ont été sélectionnés par échantillonnage stratifié à
partir de l’ensemble des établissements publics présentant une activité de médecine-chirurgie-
obstétrique (MCO) répartis en quatre strates : CHU, CH ayant un budget supérieur à 70Md’€, CH
ayant un budget de 20 à 70Md’€, CH dont le budget est inférieur à 20 Md’€. Les établissements
dont l’activité MCO représente moins de 5% de l’activité totale de l’établissement n’ont pas été
retenus. Les hôpitaux locaux ne faisaient pas partie de l’étude. La mission n’a pas non plus intégré
dans le traitement des données, celles provenant d’un établissement où elle avait effectué une visite
(cf. infra).
A l’intérieur de chaque strate, l’échantillonnage a été réalisé comme suit :
- pour les CHU : échantillonnage exhaustif (à l’exception des CHU de Brest et Toulouse pour
lesquels la mission a effectué une visite sur site) ;
- pour les CH d’un budget supérieur à 70Md’€ : 1 établissement sur 3 ;
- pour les CH d’un budget compris entre 20 et 70 Md’€ : 1 établissement sur 4 ;
- pour les CH d’un budget inférieur à 20 M d’€ : 1 établissement sur 6.
Dans les différentes strates, les établissements ont été classés en utilisant des variables supposées
refléter les positionnements financiers des établissements les uns par rapport aux autres.
Ce classement n’a pas de légitimité propre et vise uniquement à retenir des établissements
présentant des profils financiers différents. Il ne s’agit en aucun cas d’un classement des
établissements « bien gérés ».
Pour mener à bien cette analyse, la mission a bénéficié de l’appui et de l’expertise de Delphine
Chaumel, membre de l’Inspection générale des affaires sociales.
Le questionnaire figure en annexe 1. La mission a également demandé à l’ATIH de lui fournir des
données par établissement afin de limiter au maximum le nombre de questions à renseigner par les
établissements.
L’exploitation de ce questionnaire a été réalisée de façon globale puis l’ATIH a procédé à une
segmentation des établissements en fonction des variables présentées ci-dessous :
- V1 : résultat budget global hors subventions d’exploitation / total des produits hors subventions
d’exploitation ;
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- V2 : taux de marge brute hors subventions d’exploitation ;

- V3 : taux de capacité d’autofinancement (CAF) hors subventions d’exploitation ;
- V4 : ratio d’indépendance financière ;
- V5 : évolution du taux de marge brute hors subventions d’exploitation entre 2008 et 2010.
La méthodologie détaillée figure en annexe 2.
3) Visites sur sites

La mission s’est déplacée dans sept établissements situés dans sept régions différentes. Ces
établissements ont été retenus sur la base de différents critères, notamment financiers, mais aussi
après avoir sollicité l’ARS concernée sur l’intérêt d’une visite dans l’établissement pressenti. La
mission a également consulté les rapports de certification des établissements. Parmi les
établissements visités, tous ne présentaient pas le même « profil financier ». D’autres
établissements auraient pu être visités sur la base de ces critères ou de critères proches tout aussi
légitimes. Ces choix ne reflètent en aucune manière un « palmarès des hôpitaux ». La mission a
choisi de ne pas procéder par description monographique dans son rapport mais d’illustrer le choix
des déterminants mis en exergue par les expériences sur site.
La mission a rencontré, dans la majorité des cas, le directeur de l’établissement, le président de la
CME, le directeur des soins, les représentants des usagers, des chefs de pôles dont au moins celui
comportant le service des urgences, des cadres soignants de pôles, des responsables administratifs
de pôles, le responsable du département d’information médicale, le directeur financier et le
contrôleur de gestion, le responsable qualité, le responsable du service social. Elle a également
rencontré différents professionnels notamment des chefs de projet sur proposition des responsables
d’établissement. La liste des personnes auditionnées par site figure à la fin du rapport.
1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE

GESTION : LES DETERMINANTS
1.1. La définition du projet stratégique d’établissement
1.1.1. La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans

son environnement apparaît essentielle.
[43] La préparation du projet d’établissement repose notamment sur une analyse sans concessions
de son attractivité par discipline (parts de marché), de ses forces et faiblesses ainsi que de
l’évolution de l’environnement (démographie, coopérations et concurrence). La capacité de
l’établissement à recruter des personnels médicaux et soignant joue également un rôle déterminant
dans la construction de la stratégie de l’établissement. Il ne peut en outre y avoir de projet
autocentré sans prise en compte de l’environnement proche et départemental, voire régional.
[44] Pour construire cette stratégie, un établissement hospitalier public ne peut en décider de
manière autonome. Il doit en effet répondre aux besoins de son territoire dans le cadre de la mission
qui lui est désignée par l’ARS et le Plan régional de santé (PRS). L’établissement devra notamment
adapter sa stratégie au contenu du projet régional de santé. Ces évolutions devraient rejoindre les
préoccupations de l’établissement concernant les perspectives de changement du système de santé
(cf. infra).
[45] La nature mixte de la régulation, par les tarifs et les autorisations, explique que l’autonomie
de l’établissement demeure limitée, ce que la mission ne remet pas en cause.
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[46] La mission considère que l’ensemble de la communauté hospitalière doit travailler sur
l’image des établissements qui reste très liée au caractère « noble » de certaines activités, au
détriment d’autres, et non pas au service rendu à la population. La réussite d’une stratégie partagée,
notamment lorsqu’elle implique des reconversions d’activités, réside dans le travail managérial et
culturel qui pourra être mené dans ce domaine.
[47] Le rapport de l’IGAS RM2012-011 relatif à l’évaluation de la T2A sur le management des
établissements de santé a constaté que l’impact de la T2A sur la définition de la stratégie d’offre de
soins interne aux établissements et au niveau régional était limité. Les auteurs l’expliquent par le
manque de lisibilité de l’élaboration des tarifs et l’instabilité du modèle et recommandent une
clarification par les autorités de tutelle des modalités de financement de l’investissement. Il est
ainsi noté que « la meilleure connaissance des coûts financiers et du suivi de l’activité médicale
obtenus avec l’instauration de la T2A n’a pas conduit à ce jour, à des modifications brutales des
activités médicales et de la stratégie des établissements » mais à des actions ciblées (baisse de la
durée moyenne de séjour (DMS), développement de la chirurgie ambulatoire et des coopérations).
[48] Il semblerait que très peu d’établissements aient délibérément modifié leur profil d’activité et
leur case-mix pour améliorer leurs résultats de gestion : d’après l’enquête réalisée par la présente
mission, cela concernerait moins de 16% des établissements. La mission reviendra ultérieurement
sur la notion de case mix « rentable ».
A ce titre, le projet d’établissement 2011-2015 du CH-de-Bourg en Bresse paraît une bonne
illustration de la manière dont peut être construit un tel document. Sa méthode d’élaboration s’est
voulue participative (groupes de travail pluridisciplinaires chargés d’approfondir des thématiques
prioritaires définies par le comité de pilotage du projet d’établissement). Elle s’est également
fondée sur un diagnostic stratégique de l’environnement et de l’activité de l’hôpital ainsi que sur
une analyse qualitative réalisée par les pôles, avec l’accompagnement d’un consultant.
L’identification des forces et faiblesses, des opportunités et des menaces a permis de dégager les
axes prioritaires et de décliner les orientations du projet dont le directeur rappelle en propos
liminaires qu’il s’inscrit dans le plan stratégique régional Rhône-Alpin.
1.1.2. L’hôpital peut tenter d’agir sur son environnement

[49] La modification du positionnement stratégique de l’établissement peut revêtir des formes
diverses.
[50] Bien souvent, c’est le jeu de la concurrence qui domine. Ce jeu a modifié, au fil du temps le
paysage sanitaire et s’est traduit notamment par la disparition ou le maintien d’établissements de
santé. Les hôpitaux qui sont toujours présents, conformément à leur vocation de couverture du
territoire, n’ont pas toujours pu conserver leur chirurgie. Celle-ci a tendance à se déplacer vers les
centres hospitaliers de recours, comme c’est aussi le cas pour les maternités. Le jeu de la
concurrence doit s’apprécier sur la durée car il tend à se supprimer lui-même lorsqu’il a pleinement
joué. Naturellement, il aboutit, selon les cas, à des spécialisations et à des concentrations.
[51] Cependant, les territoires régionaux ou locaux mettent en place des stratégies de survie.
Ainsi des politiques de niche locale peuvent aboutir à faire site commun entre une clinique capable
de recruter des chirurgiens et un établissement public soucieux de conserver une maternité de
proximité. Cette politique de plateau technique unique peut éventuellement être soutenue par
l’ARS.
[52] La fusion d’établissements publics de niveau égal est relativement rare car elle s’adresse à
des hôpitaux qui sont le plus souvent situés dans des villes distantes (de 40 à 50 kms par exemple
lorsque l’on quitte les grandes conurbations de l’Ile-de-France ou du Nord–Pas de Calais). Elle
risquerait d’aboutir à des établissements à double site manquant à l’objectif premier de cette
réunion.
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[53] Mais le rattachement d’établissements de tailles différentes est plus fréquent. Il prend,
lorsqu’il réussit, des formes éventuellement moins formelles que les groupements de coopération
sanitaire (GCS) ou les communautés hospitalières de territoire (CHT). Le recours à la direction
commune ou à la direction par intérim est parfois mais pas toujours, l’antichambre de la fusion.
Elle favorise le soutien d’une gestion plus solide et aux compétences plus diversifiées et les
coopérations médicales telles que par exemple les consultations délocalisées qui permettent aux
personnes de bénéficier sur place de la compétence des spécialistes et aux établissements de
recours de mieux faire connaître leur offre de soins.
[54] Le rapport RM2012-0204 relatif aux fusions et regroupements hospitaliers sur les 15
dernières années note que l’objectif d’efficience et d’attractivité des regroupements de structures
(vis-à-vis des patients et des professionnels) n’est pas nécessairement atteint et que les
réorganisations sont le meilleur outil pour faire des économies alors que la fusion elle-même peut
engendrer des surcoûts et dysfonctionnements. Il constate que 9% des établissements publics de
santé (EPS) ont fusionné depuis 1995 selon un mode souvent défensif (baisse de lits). Le nombre
de cliniques a diminué de 8% entre 2003 et 2008 selon un mode généralement offensif
(augmentation de lits) souvent pour intégrer un groupe. Le rapport pointe des facteurs négatifs aux
fusions d’hôpitaux (éloignement, taille similaire, absence de complémentarité des activités, bassins
de vie différents) et des leviers (l’implication des dirigeants : ARS et directoire, chacun dans leur
rôle ; la prise de décisions stratégiques au bon moment).
[55] L’hôpital peut aussi agir sur son positionnement stratégique sans restructurations, ni
constructions, ni modifications institutionnelles, par ajustement de sa production d’une manière
éventuellement concertée avec ses partenaires territoriaux. Cet ajustement peut au besoin être
consolidé dans la rédaction du schéma régional d’organisation des soins (SROS), dans le projet de
territoire ou dans les contrats conclus entre les établissements du territoire et l’ARS. Nous verrons
plus loin que le rôle de cette dernière demeure néanmoins prépondérant sur certains choix
stratégiques.
[56] De plus, si l’établissement public de santé dispose d’une gamme importante de moyens
d’action, il serait illusoire de croire qu’ils peuvent être décidés et mis en œuvre rapidement. Pour
tous ces processus, le temps de convaincre est le plus souvent bien plus long que le temps de la
construction.
1.1.3. La stratégie se traduit par des restructurations d’activités et le développement

de la chirurgie ambulatoire
1.1.3.1. Les restructurations d’activités en interne peuvent constituer un levier

majeur d’efficience si elles vont dans le sens d’une amélioration des
prises en charge
[57] La recherche au sein d’un même établissement, de services d’activité très fortement
comparable en vue de les réunir au sein d’un même lieu géographique, unité constitutive d’un
même pôle, permet de donner davantage de lisibilité à cette activité vis-à-vis des patients et des
médecins de ville, de favoriser les échanges de pratiques. Elle facilite les mutualisations de
personnels, en particulier si le projet architectural permet de dimensionner le service de façon
optimale. Beaucoup d’établissements ont fait la démarche de regrouper des activités comparables
pour atteindre une taille jugée optimale par rapport aux effectifs nécessaires. Cette taille doit être
proche d’un multiple de 30, ce chiffre de 30 lits semblant être « un seuil standard pour allouer les
ressources humaines5 ».
4
Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les 15 dernières années ? Dr Françoise Lalande,
Claire Scotton, Pierre-Yves Bocquet, Jean-Louis Bonnet, mars 2012.
5
La gestion des lits dans le hôpitaux et cliniques, bonnes pratiques organisationnelles et retours
d’expériences, MEAH, 2008, p 73.
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Le CH de Laval a entrepris de redimensionner ses unités de soins là où l’architecture le lui

permettait, passant à des unités de 27 lits en moyenne au lieu de 20 précédemment.
[58] Cette démarche est d’autant plus efficiente qu’il s’agit de services dont les effectifs de
personnels sont imposés par des normes, comme en réanimation par exemple. Dans ce contexte, la
fusion des différents services de réanimation et le rapprochement avec la plupart des unités de soins
continus apparaît comme une stratégie relativement partagée. Les normes de personnels sont
appliquées sur les malades présents et non en fonction du nombre de lits autorisés ce qui suppose
une réactivité aux changements de situation et une capacité à mutualiser les personnels au sein du
pôle (cf. infra). Ces restructurations peuvent également contribuer à diminuer le nombre de lignes
de garde.
Le CH de La Rochelle, après avoir constaté que les effectifs de réanimation et de surveillance
continue étaient calculés sur un taux d’occupation théorique de 100% alors que les taux réels
étaient nettement inférieurs (passant de 92% à 80% entre 2009 et 2011 en réanimation et de 74% à
65% en surveillance continue), a mis en place une fiche action sur l’adaptation des effectifs
paramédicaux à l’activité dans ce secteur.
Au CHU de Brest, les restructurations des services de réanimation et de soins critiques ont conduit,
après un travail d’une année sur les effectifs, à redéployer 25 postes de soignants.
[59] Les restructurations internes avec, en particulier pour les CHU, la réduction des sites
d’imageries ou les restructurations de laboratoires d’analyse constituent un atout. Ces démarches
peuvent avoir leurs limites si l’objectif ne demeure pas celui d’une optimisation de la performance
globale de l’établissement (cf. infra).
[60] C’est dans la même logique que s’inscrit le regroupement des blocs opératoires avec, comme
dans les autres cas, une contrainte architecturale et une organisation efficiente à trouver, y compris
pendant le déroulement des travaux. S’agissant des restructurations internes concernant le secteur
de la pharmacie, d’autres contraintes se surajoutent, rendant plus délicats les rapprochements de
pharmacies sur un même site. D’après notre enquête, 88% des établissements ont mené des actions
d’amélioration de l’efficience du bloc.
L’exemple du CHU de Toulouse montre que les restructurations internes de services logistiques
peuvent être l’occasion de redéploiement de personnels des activités de logistiques vers les soins.
[61] Le moteur du changement n’est pas la simple maîtrise de dépenses de santé mais s’inscrit
dans une stratégie globale de l’établissement visant à améliorer la qualité des prises en charge,
qualité et optimisation des dépenses étant envisagées de façon emboîtée.
Au CHU de Brest, la suppression d’un service de chirurgie viscérale a eu un effet fortement
restructurant avec le redéploiement de 40 postes. Cette opération a pu être réalisée dans un climat
de compréhension entre les différents acteurs. Les données objectives d’activité du service,
l’existence d’un service permettant de répondre aux besoins de la population et le redéploiement
d’une partie des postes en vue d’améliorer les prises en charge au sein de l’établissement ont été
autant d’éléments expliquant l’appropriation du projet par les acteurs concernés.
[62] Dans les cas des centres hospitaliers les plus importants, la restructuration peut consister en
un regroupement total des plateaux techniques d’un même hôpital sur un seul site ou bâtiment afin
d’éviter des doublons et des transports intra hospitaliers coûteux et sources de ralentissement. Le
caractère mono-site d’un CHU, tel que celui de Poitiers, est une contribution aux bons résultats de
celui-ci. Ces restructurations impliquent bien entendu des décisions concertées entre ARS et
établissements, puisque la nature des autorisations, le SROS et éventuellement des autorisations de
financement des investissements entrent en jeu.
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[63] En conclusion, l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients constitue un

objectif fédérateur, qui peut être partagé et favoriser le changement. Il ne peut être réalisé sans une
attention particulière aux conditions de travail des personnels soignants notamment. Les contraintes
architecturales ne permettent pas toujours de telles opérations. En outre, le succès de ces
restructurations résulte de la co-construction et de l’explicitation des contraintes en prenant en
compte les notions de taille critique et ce tout particulièrement pour les services à effectif normés.
[64] Le potentiel d’efficience de ces restructurations internes ne peut s’exprimer que si elles
d’inscrivent dans la stratégie globale de l’établissement, dans le cadre d’un projet médical et
soignant partagé par les différents acteurs. La mise en place d’une instance de suivi spécifiquement
tournée vers les projets structurants, à l’instar de ce qu’a mis en place le CHU de Toulouse, paraît
constituer un atout supplémentaire.
[65] La mise en place d’un processus de décision concerté, objectivé, documenté, motivé, partagé
et daté est un gage de réussite. Son évaluation, à partir de critères énoncés à l’avance et acceptés,
participe à créer la confiance et à souder le collectif. L’ensemble de cette démarche permet la
collaboration de légitimités professionnelles fortes, la construction de compromis, l’évolution
culturelle et la mise en acte de valeurs communes (cf. partie 2).
1.1.3.2. Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une modalité

d’offre indispensable à la prise en charge des malades porteuse
d’efficience
[66] Développer la chirurgie ambulatoire permet d’élargir l’offre de soins délivré aux patients. Le
rapport de l’IGAS relatif aux fusions et rapprochements hospitaliers sus mentionné précise que
« l’hospitalisation traditionnelle implique un fonctionnement 24h/24 qui nécessite grosso modo 6
infirmières pour remplir un poste de travail 24 h/24 durant 365 jours, alors que la chirurgie
ambulatoire qui ne fonctionne que les jours ouvrés demande entre 1 et 2 infirmières pour tenir un
seul poste à l’année. Le bloc opératoire n’est pas ouvert la nuit dans cette unité, et les gardes ne
sont pas nécessaires, même si le chirurgien reste joignable sur son portable. La prise en charge en
ambulatoire est plus efficace, car elle mobilise moins de ressources/actes. En outre, la même place
peut accueillir plus d’un malade (1,2 à 1,8). D’un point de vue micro économique, la clinique ou
l’hôpital y voient un avantage d’autant plus grand que l’acte de chirurgie ambulatoire est
désormais tarifé au même niveau qu’un acte de chirurgie de courte durée, alors qu’il revient moins
cher à produire ».
[67] La plupart des établissements visités ont mis en avant le fait que la réussite de projets de
développement de chirurgie ambulatoire suppose de mettre en place une organisation dédiée et
nécessite une configuration architecturale adaptée. L’organisation ambulatoire suppose de repenser
les manières de soigner et de structurer les circuits de prise en charge. Toutefois, selon certains de
nos interlocuteurs, « il reste difficile de sortir de l’idée qu’une place peut accueillir plus d’un
malade par jour ». Cette manière de penser l’organisation ne semble pas avoir diffusé pour les
activités non ambulatoires. Les équipes chirurgicales sont maintenant conscientes de la nécessité
d’augmenter la part ambulatoire de leur activité. La question du potentiel fait encore débat et
engendre des résistances. Une double marge de progression existe, sur les groupes homogènes de
séjours (GHS) identifiés comme ambulatoires et sur ceux qu’il est possible de réaliser en
ambulatoire. Lors des visites sur site, des interlocuteurs de la mission ont en outre souligné que le
transfert d’une chirurgie conventionnelle vers une chirurgie ambulatoire semblait plutôt bien
accepté compte tenu notamment de la qualité de vie au travail
[68] Les investissements immobiliers sont donc à repenser en fonction de l’évolution vers
l’ambulatoire, des changements d’activité en hospitalisation conventionnelle, avec comme élément
de prospective à intégrer, l’émergence potentielle de centres ambulatoires, à l’instar de ce qui existe
aux Etats-Unis.
[69] Le développement des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle concerne également la
médecine. Ce point ne sera pas développé, la mission ayant choisi de ne pas approfondir toutes les
thématiques et de se limiter à un focus sur certaines d’entre elles.
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1.1.4. L’augmentation d’activité peut produire des résultats contrastés

[70] Un certain nombre de contraintes pèsent sur les établissements dans la mesure où ils sont
confrontés à la triple nécessité de prendre en charge la population, d’assurer leur équilibre financier
dans le respect des possibilités économiques de la collectivité, et d’orienter leur avenir dans leur
contexte locorégional.
[71] La première de ces contraintes résulte d’un tarif administré, défini nationalement par les
autorités publiques. La logique de la tarification à l’activité, la nomenclature et la valorisation des
tarifs s’imposent à l’hôpital. Celui-ci ne peut assurer ses ressources que par une activité apporteuse
de recettes. L’arbitrage entre prix et volume destiné à rendre compatible l’évolution de l’activité
soignante et le montant global des ressources que l’assurance-maladie peut consacrer à la dépense
hospitalière est réalisé au niveau national. Très souvent, un montant national d’économies est
défalqué de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Les tarifs peuvent
ainsi, à activité inchangée, ne pas assurer un financement globalement reconduit, et supposent une
amélioration de la performance des établissements. La moindre revalorisation tarifaire rend alors
plus nécessaire encore, pour l’établissement, la progression de son activité s’il veut maintenir son
niveau budgétaire antérieur.
1.1.4.1. L’augmentation d’activité qui répond à la logique de la tarification

demeure cependant une stratégie incertaine
[72] La logique de la T2A pousse chaque établissement à augmenter son activité. En effet, dans le
régime tarifaire actuel l’établissement se trouve dans l’obligation d’assurer des recettes. Toutefois,
l’augmentation d’activité n’est pas une politique nécessairement assurée du succès. Une fois
atteints les objectifs d’exhaustivité et d’optimisation du codage (en particulier par prise en compte
de la complexité), les établissements se préoccupent d’accroître leur activité réelle. Cependant,
l’ensemble des établissements étant soumis à la même logique, la demande de soins peut, selon les
pathologies ou les disciplines, se trouver saturée dans leur aire de recrutement de patientèle. Le
temps de la montée en charge peut être plus long que prévu ou les perspectives de progressions
démographiques peuvent être sollicitées au-delà du réel, et l’hôpital considéré peut aussi ne pas être
le gagnant du concours ainsi ouvert avec les autres établissements. Enfin, les fuites hors territoire
peuvent se révéler moins récupérables qu’envisagé. Quelques cas de fuite en avant ont ainsi pu se
produire, aggravant, in fine, le résultat financier.
[73] La mission a constaté que les établissements « bien gérés » avaient tendance à adopter une
politique prudentielle, en ciblant les activités nouvelles, pour lesquelles il leur était nécessaire de
procéder à des recrutements, en laissant pour les disciplines existantes, les augmentations de
recettes précéder autant que possible, celles des charges.
Au CHU de Toulouse, tous les projets d’investissement font l’objet d’une analyse de retour sur
investissement (RSI) préalable. C’est sur la base des résultats de cette analyse qu’ils sont intégrés
au plan global de financement pluriannuel (PGFP) dans la limite du respect des équilibres
budgétaires et financiers d’une part et dans la limite de l’autorisation globale du plan
d’investissement autorisé par le directeur général de l’ARS. Par ailleurs, tout projet nécessitant ou
pas la réalisation d’investissement (création d’un poste de médecin par exemple) fait l’objet d’un
compte de résultat prévisionnel faisant apparaître l’intégralité des charges et produits liés à la mise
en œuvre de ce projet, y compris les charges indirectes et de structure qui sont intégrées au calcul.
Ainsi, un accord entre la direction et la communauté médicale a permis d’intégrer aux projets et
contrats de pôle des postes créés au titre d’un développement d’activité et de recettes. Une
évaluation initiale est réalisée, suivie d’un bilan réalisé par le DIM et le contrôle de gestion après
12 mois de démarrage des activités : un poste de praticien contractuel est pérennisé en un poste de
praticien hospitalier (PH) en cas de bilan favorable.
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[74] Enfin, la gestion tarifaire n’offre pas une sécurité à court et moyen terme. La T2A dont la
complexité croissante rend de plus en plus nécessaire le truchement d’experts, connaît des
variations qui ne peuvent pas toujours être anticipées par les établissements et ne sont connues le
plus souvent qu’une fois l’année engagée. Les dotations en missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC) jouent de moins en moins un rôle d’amortisseur. Si elles prennent
encore parfois la forme de subventions d’équilibre non reconductibles et parfois reconduites,
celles-ci n’en diminuent pas moins.
[75] La mission a observé que certains établissements visités prenaient en compte, dans leur
gestion infra annuelle, une part d’incertitude plus importante visant à moins engager de dépenses a
priori. L’espoir même confirmé de recettes nouvelles ne peut ainsi dispenser de la maîtrise des
dépenses.
1.1.4.2. Pour définir les objectifs d’activité, les établissements s’appuient sur
des études médico-économiques qui ne permettent toutefois pas de lever
entièrement l’incertitude
[76] La prévision du volume d’activité d’un établissement dépend de la qualité du travail de
prévision réalisé par le DIM et les responsables de discipline. Il s’agit, à partir de l’activité réalisée
en année N, des développements ou réductions d’activités existantes en fonction des projets et
informations disponibles à un moment donné, de la mise en place d’activité nouvelles, le tout en
étudiant l’environnement (évolution possible des parts de marché en fonction des établissements
environnants et de la patientèle), d’évaluer le potentiel d’augmentation globale d’activité d’un
établissement. Une fois ce volume établi, la valorisation de l’activité est alors réalisée, avec les
aléas liés au mode de financement actuel. Les évolutions de la classification et des tarifs conduisent
en effet à une instabilité du modèle T2A qui ne permet pas de visibilité, même à court terme. « A
titre d’exemple, l’introduction de la nouvelle classification des groupes homogènes de malades –
GHM - (V11) a entraîné en 2009 une variation des recettes en effet volume de – 0,5% à +7,7%
dans les CHU, la moyenne se situant à + 3,3%. Mais il faudrait pouvoir distinguer pour chaque
CHU ce qui est dû au modèle lui-même de ce qui résulte des évolutions de son activité ou de ses
pratiques en matière de codage 6».
[77] La mission a noté, dans l’ensemble des sites visités, que les projets de développement
d’activités nouvelles faisaient systématiquement l’objet d’études médico-économiques visant à
mesurer leur impact en termes d’équilibres budgétaires. Certains établissements effectuent
également ce type d’études pour l’embauche des médecins ou l’extension d’activités existantes. Ce
travail d’évaluation du volume d’activité et de sa valorisation est réalisé par les DIM et le contrôle
de gestion de façon plus ou moins intégrée en fonction des organisations en place.
[78] Cependant, la mission a pu constater que, mis à part certains établissement bénéficiant d’une
comptabilité analytique leur permettant d’associer un coût au GHS, les études médico-économiques
actuellement menées sont fondées sur les coûts standardisés de l’étude nationale des coûts (ENC) et
non sur les coûts réels de l’établissement, donnant une vision approximative du résultat. En outre,
la non-concordance des tarifs et des coûts ajoute à la difficulté de l’exercice, le modèle T2A n’étant
pas neutre puisqu’il vise notamment à inciter au développement de certaines activités (chirurgie
ambulatoire par exemple).
[79] L’important est ici de remarquer que l’ensemble des établissements rencontrés par la mission
ont intégré une démarche qui utilise en routine des études médico-économiques comme aides à la
décision pour mettre en place une nouvelle activité, en développer une existante ou le cas échéant,
réduire les moyens attribués à une activité ou y mettre fin, dans la limite des missions qui sont
assignées à l’établissement.
6
Rapport de la cour des comptes pour la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2012, septembre
2011, p 249.
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Par exemple, le projet médical commun entre les centres hospitaliers de La Rochelle et de
Rochefort-sur-Mer pose comme sixième principe général sur un total de sept : « la prise en compte
des contraintes de financement liées à l’activité (T2A) : le développement de synergies médicales
et médico techniques communes reposent sur l’objectivation des coûts et des recettes générées par
ces activités. Le suivi médico économique des coopérations engagées permettra à chaque
partenaire de tracer les activités réalisées, d’assurer une compensation des coûts afférents et un
partage équitable des recettes créées »7.
[80] Tous les établissements rencontrés ont également insisté sur le fait que le résultat de ces
études ne constitue qu’une partie des motifs justifiant la création d’activité nouvelle : les facteurs
de réponse aux besoins du territoire, d’attractivité médicale ou d’innovation entrent également en
ligne de compte et peuvent supplanter un résultat économique a priori déficitaire.
A Brest, les projets instruits font l’objet d’une étude médico-économique et d’une fiche projet
présentant notamment un calcul de résultat marginal.
[81] Néanmoins, même si la qualité du travail d’évaluation préalable des volumes d’activité est
optimale, elle est soumise à des aléas. Ainsi, lors de ses visites, la mission a constaté à plusieurs
reprises que la prévision d’activité s’était révélée fausse (y compris dans les établissements ayant
des résultats financiers satisfaisants), dans le sens d’une sous estimation ou d’une sur estimation.
Dans le premier cas, cela peut générer un ajustement des moyens notamment paramédicaux que
l’établissement n’est pas nécessairement en mesure de fournir (sur les catégories professionnelles
où le recrutement est difficile). Dans le deuxième cas, une sur estimation de l’activité et donc des
recettes afférentes peut poser un problème majeur à l’établissement ayant engagé des dépenses
effectives qu’il ne peut couvrir. De fait, l’allongement non prévu de travaux, le départ d’un
praticien dans une équipe resserrée (chirurgien, radiophysicien par exemple), ou l’arrêt prolongé
d’un équipement sont autant de causes qui mettent en péril la réalisation d’une activité.
Le CH de Laval n’a pu, en 2011, atteindre son objectif prévisionnel d’activités. Il a en conséquence
davantage agi sur la maitrise des dépenses pour respecter son Contrat de retour à l’équilibre
financier (CREF).
Le CHU de Brest a dépassé en 2011 l’activité prévisionnelle.
[82] Ainsi, les projets d’établissement reposant sur des développements d’activités liés à la
résorption de « fuites » de patients hors du territoire doivent être considérés avec prudence et
accompagnés de plans d’action volontaristes et significatifs : les établissements reconnaissent qu’il
est plus facile de s’adapter à la réalité des flux des patients que le contraire, d’autant que les
découpages administratifs ne coïncident pas toujours avec les flux de population.
Sur le territoire de la Mayenne, département de 300 000 habitants, le taux de fuite atteint près de
30% mais le CH de Laval, considéré comme CH de recours peut difficilement compter sur sa
collaboration avec le CH de Château-Gontier tourné vers Angers ; de même que le CHU d’Angers
est moins attractif que la ville de Rennes vis-à-vis des patients de Laval.
7
In projet médical logistique et de gestion commun des centres hospitaliers de la Rochelle et de Rochefort-
sur-Mer 2010-2015, p19.
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1.2. L’amélioration de l’organisation interne
1.2.1. La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience

et de la qualité du service rendu
[83] L’appropriation des enjeux liés à la tarification à l’activité a incité les établissements à se
préoccuper des durées de séjours et de leurs écarts par rapports aux DMS cibles. L’étude conduite
par la DREES en 2009 concernant l’impact de la T2A avait mis en évidence la faiblesse des
impacts et des outils utilisés pour optimiser le parcours du patient8. Il nous est apparu que les
établissements avaient bien identifié leurs marges de progression dans ce domaine, sans toutefois
systématiquement réussir à mettre en œuvre des actions correctrices.
Le CH de Laval organise en routine plusieurs actions autour du suivi de la DMS. Il s’agit de revues
de pertinence réalisées a postériori à partir des dossiers médicaux. Cet établissement dispose de
capacités d’aval importantes avec un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) reconnu et
des lits d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Pourtant, les
revues de pertinence ont mis en évidence les freins liés au refus par les patients eux-mêmes de leur
sortie vers un établissement de soins de suite ou d’hébergement.
1.2.1.1. Une meilleure maitrise de l’amont

[84] La maitrise de l’amont est en général abordée sous une double problématique : celle des
urgences et celle de la personne âgée, voire de la maladie chronique.
[85] En ce qui concerne les urgences, les établissements se sont doublement investis sur la
question de la permanence des soins (PDS) en ville :
– d’une part, en s’impliquant dans l’organisation de la permanence du centre 15, ce qui est de leur
mission lorsqu’ils sont siège de SAMU (service d’aide médicale d’urgence) ;
– d’autre part, en facilitant la mise en place de maisons médicales de garde, allant jusqu’à proposer des
locaux en cas de besoins.
[86] L’accueil de la personne âgée aux urgences constitue un enjeu majeur. Parmi les
établissements que la mission a visités, les urgentistes, les gériatres, mais aussi les praticiens
d’autres services cliniques ont cherché à développer, en amont de l’hospitalisation, une relation
personnalisée avec les établissements d’hébergement et les médecins traitants de manière à
identifier un circuit d’hospitalisation directe des personnes âgées en médecine.
[87] D’après notre enquête, 31% des établissements ont mis en place des numéros d’appels
spécifiques à destination des médecins de ville, ce pourcentage étant supérieur pour les
établissements ayant les meilleurs résultats financiers. Les établissements estiment que 55% à 76%
des comptes-rendus d’hospitalisation sont envoyés dans un délai inférieur à 8 jours, les taux les
plus élevés d’envoi des comptes-rendus dans ce délai étant observés dans les établissements ayant
les résultats financiers les plus satisfaisants.
[88] L’impact est non seulement positif pour le patient et son médecin, mais il est également gage
d’efficience dans la prise en charge.
8
Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé,
Moisdon J-C., Pepin M., DREES, Série études et recherches n° 97, mai 2010.
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1.2.1.2. La réactivité et la fluidité dans la relation urgences/services cliniques

[89] Des organisations spécifiques peuvent contribuer à l’amélioration de la prise en charge des
personnes âgées arrivées en urgence. Elles peuvent correspondre à des protocoles définissant sans
ambiguïté les modalités de recours du service d’urgence aux gériatres et aux autres spécialistes de
l’établissement. Elles peuvent également aller jusqu’à la mise en place de lits d’hospitalisation post
urgences gériatriques9 supposée faciliter l’hospitalisation de patients âgées qui le nécessiteraient.
L’existence de services de court séjour gériatrique peut également contribuer à une fluidification.
Toutefois, il semble que ces services soient souvent en difficulté pour accueillir des patients des
urgences, leurs lits étant déjà occupés par des patients dont l’hospitalisation a été programmée.
D’après notre enquête, 40% des établissements ont mis en place un processus de gestion des pics
d’activité dans l’établissement.
[90] Mais les services d’urgences ne sont pas confrontés au seul problème des personnes âgées à
hospitaliser. La recherche de lits dans l’établissement est un élément clé du bon fonctionnement de
ces services et plus généralement de l’optimisation de la prise en charge à l’échelle de
l’établissement.
[91] Pour améliorer la fluidité, certains ont identifié des responsables de la gestion des lits.
Certains établissements, pour faire face aux pics d’activité, ont fait fonctionner, en dehors de la
procédure « plan blanc », des lits de crise en réservant des espaces susceptibles d’être mobilisés
très rapidement. Ce point est traité ultérieurement.
[92] La gestion des temps d’attente dans les services d’urgence constitue de fait un élément de
fluidité du parcours du patient et témoigne de la réactivité des établissements à faire face aux
variations d’activités. Certains établissements visités ont mis en place des systèmes de gestion des
temps d’attente avec mesure des délais d’attente et organisation spécifique pour faciliter le « tri »
des patients. D’après notre enquête, 50% des établissements ont mis en place un processus de
temps d’attente aux urgences.
1.2.1.3. L’optimisation du circuit interne

[93] L’amélioration du processus interne à l’établissement reste un chantier sur lequel les
établissements ont encore à investir.
[94] Une telle situation n’est pas surprenante tant les interactions entre services, services
cliniques, services médico-technique, service social, sont complexes.
[95] Nous avons pu cependant appréhender plusieurs types d’actions :
– des actions internes aux services, notamment portées par les cadres soignants, et qui visent par
exemple à augmenter le nombre de sorties le matin. Ces actions impliquent une bonne compréhension
des contraintes et des efforts conjugués des soignants et des médecins (notamment sur la question de
l’horaire de la visite de sortie). Une telle gestion des sorties permet aux services de mieux gérer les
entrées du jour et a une incidence sur la charge de travail de l’équipe d’après-midi ainsi que sur la
réponse aux urgences. On mesure ici l’impact d’actions transversales sur l’amélioration de la prise en
charge des malades ;
– des actions collaboratives entre services qui devraient se développer avec la notion de contrats de
services, notamment entre pôles cliniques et pôles médico-techniques. Il est probable que plus les
pôles disposeront d’une délégation large, plus ils essayeront de peser sur les coûts des prestations qui
leurs sont affectées, qu’il s’agisse de prestations cliniques ou logistiques (cf.2.2.2.1) ;
– des actions relatives à la coordination des interfaces.
9
Il ne s’agit pas ici des lits d’unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) qui ne sont pas supposés
hospitaliser les patients plus de 48 heures.
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[96] Le système d’information de l’établissement est cependant un élément décisif dans

l’amélioration du circuit interne notamment lorsqu’il permet aux cliniciens de disposer en temps
réel du rendu des examens biologiques ou d’imagerie. D’après notre enquête, 66% des
établissements ont mis en place un processus spécifique de rendus de résultats d’examens.
1.2.1.4. La préparation de la sortie

[97] La dernière étape du processus de prise en charge concerne l’aval avec la préparation de la
sortie. D’après notre enquête, 40% des établissements ont mis en place un processus d’anticipation
de la sortie.
[98] Là encore le poids de l’histoire fera que certains établissements maitrisent plus ou moins les
lits d’aval, soit parce qu’ils font partie des activités développées par l’établissement, soit parce que
des conventions de partenariat ont été passées avec d’autres structures. D’autres ont misé sur la
mise en place d’unités d’hospitalisation à domicile.
[99] Cette contrainte a semblée être bien maitrisée dans certaines régions grâce à l’outil que
représente l’application TRAJECTOIRES qui permet, dès l’admission d’un patient en court séjour,
de rechercher une place dans un établissement d’aval.
[100] La place dévolue au service social dans l’établissement est révélatrice de l’appropriation par
l’ensemble de la communauté hospitalière de cette problématique de la sortie. Les assistantes
sociales ne sont plus appelées au dernier moment mais associées à la prise en charge ; leur
positionnement dans la structure a évolué.
Le projet du service social au CHU de Brest a été intégré au projet médical ; la place de ce service
et l’importance de son rôle sont illustrées par le fait qu’une « direction accueil, droits des malades
et service social » ait été mise en place.
[101] Enfin, d’autres actions visant à améliorer le parcours des patients externes ont pu être
observées, avec notamment l’amélioration de l’organisation des rendez-vous, rendu souvent
possible par l’amélioration du système d’information.
[102] D’après notre enquête, 66% des établissements ont mis en place un processus de gestion des
rendez-vous.
1.2.1.5. Une meilleure maîtrise de l’aval

[103] La présence de services assurant l’aval de l’hospitalisation en nombre suffisant et présentant
les spécialisations nécessaires aux besoins de court séjour est un déterminant majeur pour
l’efficience des activités de MCO lui permettant notamment de maintenir une DMS faible et un
taux de rotation de malades élevé. De fait, diminuer voire supprimer les inadéquations
d’hospitalisation et d’admission permet d’hospitaliser davantage de patients (et peut constituer un
facteur d’attractivité) et d’offrir les soins adéquats (pas de perte de chance). C’est également un
gage d’efficience, les inadéquations constituant un coût pour l’établissement.
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[104] Ainsi, alors que les taux d’inadéquation sont généralement estimés entre 15 et 30%10,
l’enquête nationale réalisée pour la DGOS dont les résultats ont été transmis en 2011 montre que
10,3% des lits sont occupés de façon inadéquate un jour donné : 5% dans les strates de chirurgie et
17,5% dans les strates de médecine. Il s’agit à la fois d’admissions et de journées inadéquates.
Dans le premier cas, il s’agit principalement de la demande expresse d’un médecin de ville (39%)
et de l’attente d’avis diagnostique au sein de l’établissement (32%), la structure la plus adaptée
pour le patient étant le domicile (45%), les SSR (27%) et les EHPAD/USLD (unités de soins de
longue durée)/EHPA (25%). Dans le second cas, il s’agit majoritairement de problèmes
d’organisation interne (55%), puis de problèmes d’aval (28%), la structure d’accueil la plus adaptée
étant du SSR (41%), le domicile (37%) et les EHPAD/USLD/EHPA (20%). « Les inadéquations
apparaissent plus élevées dans les territoires à forte densité d’offre de soins pour les
établissements publics non CHU et les établissements privés, en médecine. » Les auteurs évaluent
le coût de ces inadéquations à 2,35 milliards, porté pour plus de 80% par la médecine.11
[105] De fait, les établissements ont compris l’intérêt à constituer des filières d’aval robustes.
D’après notre enquête, 95% des établissements ont des conventions formalisées avec des
établissements médico-sociaux, 73% avec des services/établissements de soins de suite et 75%
avec des associations d’usagers.
Dans son projet d’établissement, le CH de Bourg-en-Bresse a identifié comme force « une filière
gériatrique complète intra et extra hospitalière » mais comme faiblesse « la gestion des lits et la
situation des patients « hébergés » en médecine ». Il s’est fixé la réduction de ces situations grâce
notamment à une meilleure connaissance des disponibilités des lits d’aval en temps réel via
Trajectoires et la préparation de la sortie du patient dès son entrée.
1.2.2. La recherche de productivité sur les fonctions supports apparaît comme une
constante
[106] Les établissements ont généralement étudié, dans un premier temps, l’amélioration de
l’efficience des fonctions supports ou logistiques. De fait, l’ensemble des établissements rencontrés
par la mission a travaillé à l’optimisation des fonctions supports.
A titre d’exemple, le projet médical logistique et de gestion commun des centres hospitaliers de la
Rochelle et de Rochefort 2010-2015, pose comme principe que « les directions adjointes
communes des achats et de la logistique rechercheront l’efficience économique dans leur politique
d’achat de fournitures et d’équipement ainsi que dans leur politique de maintenance des matériels
notamment médicaux ».
[107] Par fonctions supports, on entend les fonctions qui ne participent pas directement aux soins
(les activités médio techniques n’en font pas partie et sont évoqués au paragraphe 1.3) : il s’agit
principalement des fonctions de restauration, traitement du linge, transports et distribution internes,
gardiennage, nettoyage, entretien des espaces verts, maintenance des bâtiments et installations
techniques, gestion des déchets, et de certaines fonctions administratives : postes dans les
directions fonctionnelles, gestion de la paie, système d’information, codage, achats etc.
10
Note sur la situation des établissements de santé, avril 2009, Haut conseil pour l’avenir de l’assurance
maladie (HCAAM), p129.
11
Enquête nationale pour l’évaluation des inadéquations hospitalières : mesure des inadéquations et coût des
inadéquations hospitalières, réalisée dans 11 zones géographiques, sur 73 établissements, 3 145 patients
hospitalisés dans 166 services de médecine et de chirurgie.
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[108] Cette démarche trouve plusieurs justifications. D’une part, en travaillant sur la performance
des fonctions supports, on ne touche pas au cœur du système de production de richesse de
l’établissement, à la production de soins. Cela permet également à l’hôpital de se concentrer sur
son cœur de métier. D’autre part, réorganiser pour mieux en maitriser les coûts, les fonctions
supports, celles qui dans un système de tarification à l’activité « coûtent » à l’établissement sans lui
rapporter directement (sauf à produire pour d’autres établissements) a une valeur d’exemplarité :
tous les secteurs de l’hôpital doivent participer à l’effort d’efficience : commencer par les secteurs
non productifs permet, si cela ne suffit pas, de réfléchir aux organisations de soins, gisement
potentiel maximal pour la maitrise des dépenses compte tenu de leur poids dans les budgets
hospitaliers. Enfin, parce que contrairement à la production de soins (sauf si elle n’est pas
équilibrée), l’externalisation des fonctions supports peut être envisagée sans grever les recettes. Le
danger réside ici dans l’éventuelle mise à mal du pacte social propre à chaque établissement.
[109] Par ailleurs, le turn over des personnels des fonctions supports, beaucoup moins important
que celui des services de soins, et leur plus grande proximité avec les organisations syndicales
peuvent rendre complexes et longues les restructurations.
1.2.2.1. Les fonctions logistiques

[110] Afin d’évaluer la performance des services logistiques, les établissements comparent de
façon régulière leurs coûts de production à ceux des autres établissement notamment à partir de la
base d’Angers12 ou avec des établissements de taille comparables, mais également avec les
prestations fournies par les prestataires privés (la difficulté étant de parvenir à des comparaisons
fiables, les systèmes d’imputation des charges13, le périmètre des activités et les outils de la
comptabilité analytique n’étant pas nécessairement les mêmes d’un établissement à l’autre et
l’externalisation partielle de certaines prestations devant être prise en compte)14.
[111] Dans les établissements visités par la mission, un certain nombre de prestations logistiques
ont été totalement (linge et restauration notamment) ou partiellement (ménage par exemple)
externalisées. La discussion avec les organisations syndicales sur ces sujets a pu être compliquée :
le pacte social arrêté par les établissements a consisté à garantir la qualité des prestations et à
systématiquement étudier les deux options, internalisation et externalisation15, en ne choisissant la
seconde que lorsque l’établissement n’était pas en mesure de « faire aussi bien, voire mieux » que
le privé, même si cela a pu passer par des restructurations et des suppressions de postes afin d’être
davantage concurrentiel. Certains établissements ont également utilisé une part des économies
réalisées au renfort des services de soins, le principe étant que « chaque euro qu’on dépense doit
l’être là où il a la plus grande plus-value pour le patient ».
[112] Enfin, certains établissements accompagnent la restructuration des fonctions logistiques en
terme de gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences (GPEC) avec une montée en
compétences des agents et des reconversions professionnelles alliées à des formations qui peuvent
aller jusqu’à de véritables changements de métiers et de corps. L’un des établissements visités
propose même en priorité les agents des pôles restructurés pour les promotions, gage de
« crédibilité de la démarche » pour la direction.
12
cf. : paragraphes 1212 et 324 du rapport de l’IGAS RM2010-172 Examen des bonnes pratiques de
comptabilité analytique dans un panel d’établissements de santé, F. Schechter et J-C. Delnatte.
13
Le guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière de la DGOS dans sa version 2011,
applicable au 1er janvier 2012, a vocation à harmoniser les pratiques.
14
Notons que le retraitement comptable (RCT) n’a pas été cité alors qu’il « permet notamment de calculer les
coûts directs de production de certains activités supports (…) », J-C. Delnatte, La nouvelle méthodologie de
CAH, Finances Hospitalières, novembre 2011, n°52, p12.
15
On peut noter la difficulté de certains établissements (notamment les plus importants ou ceux qui sont
relativement isolés) à trouver des prestataires capables de répondre au marché avec suffisamment de
concurrence. Ce phénomène existe également compte tenu de la massification des achats, conséquence de la
mise en place de groupements d’achats (cf. : Achats groupés de produits de santé entre CHU et CH : bilans
2007-2008, Gestions hospitalières, n° 49, novembre 2009).
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Au CHU de Brest, les coûts de production des activités logistiques sont historiquement plus bas
que ceux des autres CHU. De fait, le CHU a repris des activités au privé. .
Le centre hospitalier d’Arcachon a prévu de réaliser des économies sur les fonctions logistiques
dans le futur bâtiment qu’il partagera avec une clinique grâce à des mutualisations : il est prévu
que l’établissement sous traite notamment la fonction restauration pour le compte de la clinique.
[113] Le coût des fonctions supports est bien évidemment un enjeu important pour les pôles qui
s’en préoccupent étant donné qu’il leur est imputé au regard de leur consommation dans les
comptes de résultats analytiques (CREA). De la sorte, si les pôles peuvent jouer sur les volumes
(plusieurs établissements rencontrés ont fait part à la mission d’actions de réduction de la
consommation de linge plat ou d’adéquation des plateaux repas consommés au regard des patients
présents) et le type de prestations qu’ils souhaitent (une prestation non programmée ou en urgence
étant davantage facturée qu’une prestation en routine), la restructuration des fonctions supports ou
le choix de les d’externaliser sont le fait des directions, les pôles exigeant les coûts unitaires les
plus bas.
Ainsi, le CHU de Toulouse fournit les tarifs des prestations de logistique aux pôles : locaux,
maintenance, équipe polyvalente, crèches, gaz médicaux, études patrimoniales, maintenance
sécurité incendie – ingénierie, restauration, approvisionnement programmé, approvisionnement en
urgence, transports de malades (véhicule sanitaire léger ou ambulance, inter-site ou intra-site ),
transport et distribution programmée ou en urgence, archives normales ou expresses ou en
urgence, blanchisserie linge et tenues, éditique, achats, courrier, biomédical, direction générale-
supports, admissions, direction des systèmes d’information et d’organisation ).
L’établissement a travaillé notamment à la réduction des coûts de fonctionnement de restauration,
du service biomédical, de bio-nettoyage, d’achats marchés, de transports d’urgence et à la
réduction des dépenses de fonctionnement des déplacements, de l’accueil, des secrétariats
médicaux, des coûts informatiques.
[114] De fait, l’analyse autour de la réorganisation des fonctions supports participe de la réflexion
globale sur l’efficience de la prise en charge des patients. Elle vise à les positionner comme des
prestataires au service des unités de soins, la définition et l’affichage des rôles et responsabilités de
chacun, en fonctionnement de routine mais également en fonctionnement dégradé (nuit et week-
end par exemple) étant un gage de réussite et d’acceptation de la démarche.
1.2.2.2. La fonction achats et la fonction facturation : une recherche d’efficience

qui permet de remettre à plat des processus complexes bien au-delà des
services directement concernés
[115] L’ensemble des établissements visités ont repensé la fonction achats en la professionnalisant
afin d’augmenter la sécurité juridique des marchés et d’accroitre sa performance même si des
marges de manœuvre demeurent16. De fait, ces établissements répondent en grande partie aux
objectifs du programme PHARE (performance hospitalière pour des achats responsables) lancé par
la DGOS qui vise à professionnaliser la fonction achats dans les hôpitaux publics pour réaliser des
gains économiques et accroitre la qualité de services. Cela passe notamment par la désignation d’un
responsable achats dans chaque établissement, un meilleur dialogue entre prescripteurs et
acheteurs, la définition du juste besoin et du bon usage, une négociation plus efficace, l’application
de la méthode des coûts complets, un meilleur suivi des fournisseurs, des mutualisations et de la
standardisation.
16
cf. : Hôpital public : mieux gérer pour mieux soigner, Mission d’évaluation et de contrôle des lois de
financement de la sécurité sociale, rapport d’information n°2556, Jean Mallot, documents d’information de
l’assemblée nationale, juin 2010, partie III, B, 7
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[116] Tous les établissements visités ont réalisé des économies, notamment en adhérant à des
groupements d’achats (qu’ils soient départementaux régionaux, ou inter régionaux). Ils ont pu
augmenter la qualité du service compte tenu des échanges de pratiques. A travers cette redéfinition
de la fonction achats, les directions trouvent des leviers pour « coordonner et associer toutes les
parties prenantes (y compris médico-techniques) aux fonctions supports ».17
Ainsi, la direction générale du CHU Toulouse a pour objectif d’optimiser la performance de la
fonction achats, mais également d’accroître le niveau de service rendu en lien avec ses clients
internes, les fournisseurs et les approvisionneurs.
[117] De la même façon, les établissements visités ont tous réfléchi à l’amélioration du processus
de facturation, notamment l’exhaustivité et les délais de paiement, devenu majeur avec la mise en
place de la T2A et afin de préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES).
A Brest, une direction de la facturation des prestations de séjour et de soins a été créée.
[118] Autour de la facturation, ce sont les fonctions des agents du bureau des entrées, leur
formation, leur degré de polyvalence (front et back office), l’organisation de leur travail (horaires
notamment) qui sont interrogés. Mais également l’organisation centralisée ou décentralisée du
bureau des entrées et ses antennes, ses liens avec les unités de soins, la ligne managériale (cadre
administratif/cadre de santé, le rattachement à une direction fonctionnelle ou à un (aux) pôle(s)) et
les coopérations avec les secrétariats médicaux.
1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-

techniques passe par une mobilisation des acteurs sur le cœur de métier
1.3.1. Assurer un recrutement médical adapté aux besoins des malades, compte tenu
du positionnement de l’établissement
[119] L’évolution de la démographie médicale, les choix majoritaires d’un mode d’exercice libéral
dans certaines spécialités et les projections démographiques par spécialités et par région font du
recrutement médical à l’hôpital un enjeu de premier plan. Ce recrutement est à mettre en
perspective avec le vieillissement de la population, les évolutions de besoins et d’attentes de la
population mais aussi le contenu de l’activité des médecins et les changements potentiels de prises
en charge des malades chroniques. La DREES précise que « la non prise en compte des besoins
futurs peut en effet conduire à une impression non objectivée de pléthore ou de pénurie des
médecins, comme ce fut le cas dans le passé18 ». Ce constat peut être décliné au niveau de chaque
établissement avec néanmoins des diagnostics qui s’imposent dans certaines spécialités, en matière
de nécessité de recrutement.
[120] Le recrutement de praticiens dans les spécialités dont les écarts de revenus sont les plus forts
entre exercice hospitalier et exercice libéral et qui cumulent, pour certaines d’entres elles, des
contraintes, en termes de permanence des soins (notamment, plus fortes en milieu hospitalier qu’en
ville) pourrait s’avérer de plus en plus difficile. Dès à présent certains établissements peinent à
recruter des radiologues, des anesthésistes, des réanimateurs, des psychiatres et des biologistes. Ce
phénomène se fait également sentir en chirurgie orthopédique et en cardiologie. Ces écarts ont
toujours existé mais les difficultés de recrutement en secteur hospitalier risquent de s’amplifier
d’autant que les modes de coopérations entre établissements peuvent conduire à faire travailler sur
un même site des médecins qui pour la même activité seront rémunérés de façon très différente.
17
Compétences managériales et modernisation de la fonction achat dans les hôpitaux français, Alain
Mourier, Techniques hospitalières, juillet-aout 2010.
18
La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées,
DREES, Dossiers solidarités et santé n° 12, 2009
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[121] En outre, les médecins qui ont choisi un mode d’exercice à l’hôpital public ont un certain
nombre d’attentes. Dans le cadre d’un rapport sur l’exercice médical à l’hôpital, le CNG a réalisé
en 2011 une enquête auprès de tous les praticiens de 305 établissements hospitaliers publics19
visant à mesurer la sensibilité et la satisfaction des praticiens vis-à-vis d’indicateurs relatifs à
l’exercice médical à l’hôpital. Onze facteurs avaient été préalablement identifiés par un groupe de
travail comme susceptibles de « faire envie de travailler à l’hôpital ». Parmi ces onze facteurs, six
ont été considérés comme importants par plus de 90% des répondants : la qualité du travail en
équipe, la qualité de l’exercice clinique auprès du patient, la qualité du plateau technique, la prise
de responsabilité professionnelle, l’engagement dans le service public et l’appartenance à une
équipe médicale par spécialité.
[122] Cette même enquête montrait que 44% des praticiens se disaient insatisfaits des missions et
des conditions de l’exercice médical à l’hôpital avec une charge des « activités administratives »
considérée comme trop importante par près de 80% des praticiens.
[123] De façon très schématique, l’attractivité pour le corps médical est liée à l’attractivité de la
région, du territoire d’implantation de l’établissement, à la réputation de l’établissement et à celle
de l’équipe, avec un impact important de la composition de cette équipe, d’où découlera
notamment le nombre de gardes à effectuer, une incidence de la qualité du service rendu au patient
qui peut être liée au temps que le médecin va pouvoir lui consacrer. D’après l’enquête de la
mission, 64% des établissements ont mis en place des coopérations relatives au recrutement
médical, 31% avec le CHU, 47% avec un CH, 12% avec un établissement privé et 7% avec
d’autres structures.
[124] Dans ce contexte, le recrutement et la fidélisation des personnels semblent fortement liés à la
qualité du projet de l’établissement et des prises en charge, en particulier dans l’équipe que le
médecin compte rejoindre.
[125] Certains de ces déterminants sont exogènes au management de l’établissement (attractivité
géographique notamment). D’autres, comme la taille de l’équipe médicale, sont à la fois endogènes
et exogènes, la taille de l’équipe et le positionnement de l’établissement sur le territoire étant
fortement liés. La possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital contribue au recrutement
pour certaines spécialités. Il convient de s’assurer que cette activité libérale n’est pas un obstacle à
l’accessibilité financière à l’hôpital, ce qui n’est pas le cas si la réglementation est respectée et si
les délais de rendez-vous ne sont pas liés au secteur (public ou privé) de prise en charge des
patients.
[126] Enfin, la nature des équipements et les conditions d’exercice (poids des charges
administratives) peuvent notamment être mobilisées. Nous reviendrons sur ce point qui rejoint
celui des «hôpitaux magnétiques » ultérieurement.
Au CH d’Arcachon, le président de la CME est également chef du service des urgences. L’accent est mis
sur la notion d’équipe. Il n’y a pas de postes vacants.
[127] Ce type d’exemple ne peut minimiser les limites de la capacité à recruter des médecins dans
les disciplines où les écarts de revenus sont majeurs, en particulier si les conditions d’exercice à
l’hôpital conduisent à minimiser le temps médical au lit du malade.
19
Rapport du Centre national de gestion sur l’exercice médical à l’hôpital, septembre 2011
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1.3.2. Permettre aux médecins et aux soignants de se recentrer sur les prises en
charge des malades et mieux décrire l’activité réalisée
[128] La rareté de la ressource médicale conjuguée à la complexité d’un codage rendant au mieux
compte de l’activité réalisée explique que plusieurs établissements s’orientent vers une
professionnalisation du codage. La mission ne prend pas position sur la question de savoir lequel
du codage centralisé ou du codage décentralisé est plus efficient. Par contre la professionnalisation
du codage est indispensable. Dans la plupart des établissements visités, des techniciens de
l’information médicale (TIM) affectés au niveau des pôles, sous l’autorité du médecin responsable
de l’information médicale, vérifient le codage voire codent les diagnostics médicaux en s’assurant
notamment de l’exhaustivité des diagnostics associés. Ces TIM sont parfois des infirmiers qui,
après un travail de reclassement lié à leur incapacité d’effectuer le métier qu’ils exerçaient, ont été
formés pour ces nouvelles fonctions.
[129] Toute une série de contrôles qui vont bien au-delà de la simple recherche d’exhaustivité sont
également réalisés (hiérarchisation de diagnostic, comparaison des niveaux de sévérité dans le
temps…).
[130] Les efforts portent également sur la valorisation des activités réalisées en externe.
[131] Pour ce qui est du personnel non médical, l’accompagnement des malades et le transport de
prélèvements constituent des tâches qui prennent parfois du temps aux soignants au détriment de
celui qu’ils pourraient consacrer aux patients. Forts de ce constat, certains établissements ont mis
en place des organisations spécifiques pour que ces tâches n’incombent plus aux soignants.
[132] S’agissant du personnel médical et non médical, la démarche actuelle de certification est très
consommatrice de temps, fortement axée sur les moyens et sur les procédures, avec un résultat sur
la qualité des prises en charge non mesurée. Une fois réglée la question de la sécurité des prises en
charge, l’hypothèse de démarches de certification donnant la priorité aux démarches
d’apprentissages mutuels, intégrées à l’activité quotidienne des praticiens et des soignants mérite
d’être approfondie. Nous reviendrons ultérieurement sur la question de la qualité des prises en
charge.
1.3.3. Rechercher l’équité dans les démarches de mutualisation et d’adaptation des

effectifs à l’activité
[133] Nous avons déjà abordé l’adaptation des effectifs à l’activité dans le cadre des
restructurations internes. La mise en place des pôles a favorisé une mutualisation des personnels.
1.3.3.1. Concernant le personnel non médical

[134] Pour le personnel non médical, certains établissements ont utilisé les SIIPS (Soins infirmiers
individualisés à la personne soignée) ou d’autres outils pour mieux appréhender les charges en
soins et répartir de façon plus équitable le personnel entre les unités.
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[135] Des travaux ont été effectués sur la mutualisation des infirmiers anesthésistes diplômés
d’Etat (IADE) qui ont une activité transversale sur les plateaux médico-techniques20. La
formulation de l’objectif témoigne de la dimension éthique que peut revêtir un tel projet : « générer
un planning respectant les conditions réglementaires, les désirs du personnel (jours de congés…)
tout en maximisant l’équité de la répartition de la charge de travail dans l’affectation aux différents
postes ». Les modalités d’application peuvent lui conférer un caractère radicalement opposé si
l’outil est utilisé dans une démarche de type tayloriste. Dans le cas précis, les auteurs centrent leurs
propos sur la méthode utilisée. Pour réaliser leur modèle, ils considèrent comme incontournables
les contraintes réglementaires mais aussi les contraintes « issues des bonnes pratiques » qui visent à
obtenir un planning maximisant la satisfaction du personnel.
[136] La mise en place des pôles a favorisé les démarches de mutualisation. Le rôle des cadres
paramédicaux apparaît essentiel21. Dans l’enquête menée dans cinq sites hospitaliers de
l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) sur la façon dont les cadres de santé de pôles
perçoivent leurs nouvelles fonctions, les cadres paramédicaux de pôles associent nouvelle
gouvernance et mutualisation des ressources. Ils évoquent des responsabilités nouvelles en termes
de gestion de matériel et de personnel.
[137] Au cours de ses travaux, la mission a pu appréhender la volonté des cadres de santé de
travailler sur des problèmes concrets rencontrés au quotidien. Cette fonction de cadre de santé a été
située « entre apprentissage de la gouvernance et complexité des relations à autrui »22. Il est ainsi
précisé que « Bien plus que de simples savoirs, savoir-faire et savoir-être, les compétences des
cadres de santé sont indissociables des motivations individuelles et de la culture hospitalière. Elles
sont la condition même, technique et humaine à la fois, de la qualité et de la sécurité des soins dont
elles assurent la pérennité. » Ils constituent les moteurs du changement au sein de l’hôpital. La
mise en place des pôles ne doit pas faire oublier ce rôle déterminant. Ainsi que le souligne le
rapport de l’IGAS sur la formation des cadres hospitaliers23, les cadres de pôles doivent mettre en
place un management participatif avec les cadres de proximité afin d’éviter une situation
d’isolement de ces derniers, « l’ensemble des décisions relatives au pôle étant prise à ce niveau et
l’information s’y arrêtant, ce qui n’est souhaitable ni par les intéressés, ni par les établissements ».
[138] Dans un tel contexte, on peut comprendre que ce soit sur une recherche d’équité et non
d’optimisation des dépenses de santé que les acteurs se mobilisent pour mutualiser les ressources,
le fait que la mutualisation soit source d’efficience intervenant en corollaire. Des outils et des
guides visant à aider à la mise en place de planning sont proposés par l’ANAP24. Au-delà de l’outil,
c’est bien la démarche et le sens que les acteurs hospitaliers décident de lui donner qui
conditionnent sa réussite. En outre, ces démarches de mutualisation trouvent pour certaines leurs
limites là où « polyvalence » et « qualité de prise » en charge finissent par ne plus être compatibles.
20
Planification de ressources mutualisées : le cas des infirmiers anesthésistes, Trilling L., Guinet A.,
Laboratoire Prisma, INSA de Lyon, Le Magny D., CH de Valence, Conférence JDMACS, JNMACS 2005
Lyon.
21
Les pôles d’activité, une chance pour l’encadrement, Chauvancy M-C., Carnets de santé, mars 2009
22
La fonction « cadre de santé » : entre apprentissage de la gouvernance et complexité des relations à autrui,
Peyre, P, Département des sciences sanitaires et sociales, Université de Pau et des pays de l’Adour.
23
Quelle formation pour les cadres hospitaliers ? Mounier C., Yahiel M., rapport IGAS, novembre 2010
24
Gestion du temps de travail des soignants, MEAH, 2009 et Outil - Calculer les effectifs requis par métier
au regard des variations d’effectifs sur une année, ANAP, novembre 2010
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[139] Cette notion de polyvalence mérite d’être précisée. Dans un article intitulé « La polyvalence
et ses contradictions »25, C. Evraere note qu’on peut être polyvalent en réalisant des tâches
différentes ce qui permet l’apprentissage et la montée en compétences sur des postes de travail
exigeants ou en bougeant d’un poste à l’autre (principe de nomadisme). L’auteur souligne que les
enjeux de ces deux modalités de souplesse sont donc très différents dans les deux schémas de
polyvalence. Une organisation maîtrisée de la polyvalence dans le cadre des pôles s’écarte d’une
« polyvalence par défaut de compétence » qui rejoint le principe du « bouche trou » et privilégie les
phénomènes d’apprentissage mutuel.
[140] Parmi les établissements visités qui ont mis en place un service central de remplacement, on
retrouve plutôt une structuration avec très peu de postes et du personnel spécialisé ainsi qu’une
enveloppe visant à faire face aux aléas. Le service de remplacement n’est donc pas dimensionné
pour faire face à toutes les demandes de remplacements mais intervient quand aucune solution ne
peut être trouvée au sein du pôle.
Pour le pool de remplacement à La Rochelle, les agents affectés sont préférentiellement ceux qui
présentent une capacité d’adaptation et qui ont une ou deux années d’expérience. L’objectif est de
limiter leur appartenance au pool à 3-4 ans en facilitant leur recrutement sur des postes stables par
des cadres qui les connaissent déjà.
[141] C’est dans une telle logique que des changements peuvent intervenir au service de la qualité
de prise en charge des malades. L’optimisation des dépenses constitue alors la conséquence d’une
telle démarche et non son moteur. Ces considérations rejoignent certaines des conclusions du
rapport CNG-IGAS sur la modernisation de la politique des ressources humaines dans les
établissements publics de santé26. Sous la pression financière, le risque de ne considérer la
performance RH qu’en termes quantitatifs et notamment de volume d’effectifs pourrait émerger.
1.3.3.2. Concernant le personnel médical

[142] Pour le personnel médical, la question de la détermination des effectifs et de la possibilité de
mutualisations se pose également, pour l’élaboration des lignes de gardes et astreintes, mais pas
uniquement. Compte tenu des efforts demandés au personnel non médical, il serait peu équitable de
ne pas s’intéresser également aux effectifs médicaux.
Au CHU de Toulouse, par exemple, la procédure annuelle de révision des effectifs de personnel
médical titulaire est l’occasion de traduire concrètement la participation du corps médical aux
efforts de maitrise des dépenses de l’établissement.
[143] L’utilisation de l’indicateur rapportant les recettes de l’établissement aux effectifs médicaux
dans le souci de déterminer « une productivité médicale » semble peu répandue. Les chefs de pôles
et les chefs d’unités s’intéressent plutôt à l’évolution des recettes du pôle et des unités au regard de
l’évolution des dépenses de personnels médicaux et non médicaux notamment. Ils sont également
preneurs de données analogues sur des services de mêmes spécialités, même s’ils insistent sur
l’intérêt de tels éléments pour s’interroger sur les causes d’écarts constatés sans leur attribuer de
visée normative. Pour mener à bien de telles démarches au sein des pôles, la généralisation de
tableaux de services fiables apparaît indispensable.
[144] D’après notre enquête, 39% des établissements ont un indicateur de productivité médicale
par service (ce pourcentage est supérieur pour les établissements ayant des résultats financiers
satisfaisants) et 47% ont un indicateur de productivité médicale pour l’établissement.
25
La polyvalence et ses contradictions, Evraere C., 18ème congrès de l’association internationale des
sociologues de langue française, Turquie, Juillet 2008
26
La modernisation de la politique des ressources humaines dans les établissements publics de santé,
Toupillier D., Yahiel M., CNG-IGAS, octobre 2010.
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[145] Nous reviendrons ultérieurement sur les différents outils utilisés.
1.3.3.3. La gestion de l’absentéisme

[146] Ces réflexions amènent notamment les acteurs à s’interroger sur les personnels effectivement
présents dans leurs unités, sur l’absentéisme et les modalités de remplacements des personnels.
[147] La gestion de l’absentéisme apparaît comme un enjeu majeur. Le choix des établissements
s’oriente de plus en plus vers le moins de recours possible à l’intérim. Des revues régulières des
taux d’absentéisme sont réalisées avec les cadres de santé. Dans certains établissements, une
analyse est réalisée service par service sur les taux afin notamment d’anticiper l’aggravation d’un
problème de management ou de risques psycho-sociaux révélés par cet absentéisme et de prendre
des mesures concrètes visant à le réduire.
1.3.4. Un potentiel offert par une gestion globalisée des lits entre services
[148] La mutualisation de la gestion de lits au sein des pôles reste encore difficile à obtenir.
L’optimisation de la DMS semble être un objectif largement partagé. Cet indicateur est suivi de
façon régulière par la plupart des chefs d’unité, ce qui n’est pas le cas de l’indicateur de durée
moyenne de séjour standardisé sur les durées de séjour de la base nationale de données (IPdms) qui
permet de savoir quelle aurait été la DMS de l’unité si celle observée dans la base nationale de
données avait été utilisée.
[149] Cet objectif est d’autant plus important à atteindre pour l’établissement que son taux
d’occupation est élevé et qu’il se voit contraint de refuser d’admettre en hospitalisation des patients
vus aux urgences faute de lits disponibles dans l’établissement.
[150] Pour faciliter la réduction des durées de séjour, le rôle de l’équipe socio-éducative est
essentiel et les systèmes permettant de planifier la sortie avant même l’entrée du malade, pour les
hospitalisations programmées en chirurgie notamment, commencent à se diffuser fortement. Ce
point est abordé dans le paragraphe 121.
[151] Les comportements qui consistent à laisser des malades hospitalisés jusqu’au lundi pour ne
pas avoir à déprogrammer les interventions du fait d’hospitalisations en urgence sont encore décrits
mais le potentiel offert par une véritable gestion des lits devient de plus en plus partagé. Il fait
l’objet d’une publication diffusée sur le site de l’ANAP27.
[152] Les visites sur site en donnent une illustration au travers de quelques formules et/ou
exemples.
Au CH d’Arcachon, « une règle d’or : toujours un lit pour un malade ».
Au CHU de Toulouse : un travail spécifique a été réalisé pour garder dans l’établissement les
patients vus aux urgences mais envoyés ailleurs pour absence de place. Un poste d’urgence
gériatrique et deux postes post urgences, gérés par deux internistes, ont été créés pour une
meilleure gestion des lits. En cardiologie, une unité est dédiée aux malades non- programmés.
Au CH de La Rochelle, un poste de gestionnaire des flux de patients a été créé.
[153] D’après notre enquête, 67% des établissements ont mis en place un processus de gestion des
lits.
27
La gestion des lits dans les hôpitaux et les cliniques, MeAH, 2008
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1.3.5. Une recherche de productivité des services cliniques et des plateaux

techniques qui doit s’inscrire dans une stratégie globale de l’établissement
[154] La capacité à analyser les coûts, même de façon assez rustique, sur des données agrégées
permet un contrôle de gestion partagée. Beaucoup d’éléments fondamentaux intangibles (DMS,
IPdms, taux d’occupation, examens faits en interne ou en externe…) permettent aux acteurs de
s’accorder sur les sources potentielles de maîtrise des coûts et ce, quel que soit le modèle de
tarification. Les acteurs soulignent la nécessité de se concentrer sur « les fondamentaux ». Ainsi
que le soulignait un de nos interlocuteurs : « On peut parler gestion à condition de parler
médecine ».
[155] Les actions entreprises sur les coûts à partir des indicateurs existants ou à partir de travaux
spécifiques peuvent contribuer à l’efficience de l’établissement. Différents indicateurs ont été
publiés et peuvent aider les établissements dans leurs démarches28. Les travaux sur les blocs
opératoires ou sur les urgences jouent par exemple un rôle majeur.
[156] Il convient d’insister sur le fait qu’il ne s’agit pas de « recettes » applicables de façon
mécaniste. Derrière les évolutions préconisées, c’est une véritable conduite de changement qu’il
convient de mettre en œuvre et qu’il s’agit d’expliquer à l’ensemble du personnel concerné. A titre
illustratif, la fermeture plus tardive du bloc suppose une admission retardée dans les services, une
contre visite effectuée plus tard, des repas servis plus tard... Si tous les acteurs sont susceptibles de
partager un diagnostic allant vers la nécessité d’augmenter l’amplitude d’ouverture d’un bloc
opératoire, une forme de résistance au changement se mettra souvent en place compte tenu des
contraintes sous-jacentes. La nature du management permettra de passer d’une organisation rigide à
une organisation souple, dans un contexte pourtant relativement contraint, avec de multiples
normes qui s’imposent. La réussite de tels projets dépend directement de la capacité managériale
du directeur et de son équipe, de l’implication des médecins et de leur volonté de mettre en œuvre
(ou pas) ces modifications (cf. infra).
[157] L’optimisation du fonctionnement concerne également les plateaux d’imagerie. Néanmoins,
les plateaux techniques ont pour objectif premier le service rendu aux malades hospitalisés. Un
objectif centré uniquement sur la performance du plateau technique qui conduirait à multiplier les
actes réalisés pour optimiser l’utilisation de ces plateaux, sans distinction entre les demandes
venant des services d’hospitalisation ou de l’extérieur pourrait conduire à un allongement des
délais d’attente pour les patients hospitalisés avec éventuellement un allongement de la durée de
séjour et donc une diminution de la performance globale de l’établissement. Le risque est
également celui d’une externalisation d’examens complémentaires pour des patients hospitalisés du
fait du délai d’attente. La recherche de productivité des services cliniques et des plateaux
techniques est essentielle mais ne doit pas primer sur la qualité des services rendus aux patients
hospitalisés.
[158] Au travers de ces illustrations, on retrouve toute l’importance d’une cohérence d’ensemble,
avec une visée stratégique clairement explicitée. Cette dynamique permet d’éviter un effet de
« juxtaposition de projets » et facilite la conduite du changement. La logique de départ qui donne
du sens aux actions mises en œuvre résulte du projet médical et non d’une logique purement
économique.
[159] Les travaux réalisés dans le domaine de la pharmacie, des médicaments et des dispositifs
médicaux vont dans ce sens. Les comités mis en place toutes ces dernières années ont joué un rôle
déterminant avec notamment des travaux sur le livret thérapeutique disponible dans l’établissement
et une réflexion sur la juste prescription. On rejoint ici la question essentielle de la pertinence des
actes que nous développerons ultérieurement.
28
Piloter l’activité, mesurer l’efficience, Répertoire d’indicateurs, ANAP, février 2010
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1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun

[160] La mise en place de la T2A a entrainé de nombreux changements qui ont placé les
établissements dans une situation plus ou moins confortable selon qu’ils étaient « gagnants » (jugés
comme sous-dotés par rapport à leur activité) ou perdants. L’application du coefficient de transition
avait pour objectif de lisser dans le temps ces situations.
[161] Le rapport relatif à l’évaluation de la T2A sur le management des établissements de santé
mettait notamment en évidence que la « T2A a servi de catalyseur pour accélérer la mise en place
d’outils de gestion jusqu’alors très inégalement développés, notamment dans le secteur public »,
ainsi que le fait que la T2A avait renouvelé le dialogue médico-soignant, notamment dans les EPS,
via la contractualisation avec les pôles et la plus grande implication des médecins dans la prise de
décision. Ce rapport soulignait cependant l’écart entre ceux qui maitrisent la T2A (directoires,
exécutifs de pôles) et le reste de la communauté hospitalière et recommandait des formations
adaptées aux différents personnels, un renforcement des cadres intermédiaires d’une part et de la
contractualisation d’autre part, notamment via de l’intéressement positif et négatif.
[162] La T2A a entraîné également un changement de paradigme comme l’ont signalé plusieurs
auteurs en focalisant dans un premier temps l’attention sur la réalisation des recettes de
l’établissement plutôt que sur les dépenses qu’ils avaient l’habitude de suivre en budget global.
[163] Cette focalisation sur les recettes a généré une modification des tableaux de suivi de
l’activité habituellement utilisés et comportant, par services, des données comme les entrées, les
journées, le taux d’occupation et la DMS. Désormais, le suivi de l’activité est réalisé à partir des
GHS et donne lieu à une valorisation immédiate par le DIM. Nous avons pu observer :
– d’une part que ces tableaux de bord sont de plus en plus perfectionnés et adaptés aux réalités
locales ;
– d’autre part qu’ils représentent les outils de suivi les plus consultés, notamment par les cadres
de santé ; ils sont disponibles sur l’intranet et largement partagés entre services au sein d’un
pôle et parfois entre pôles.
[164] A côté du suivi de l’activité, le suivi de l’exhaustivité du codage fait partie intégrante des
outils de pilotage utilisés par les établissements ; la perspective de la FIDES a incité les DIM à
intégrer à ce suivi les délais de transmission.
[165] D’après notre enquête, 86% des établissements disposent d’un contrôleur de gestion,
majoritairement positionné auprès de la direction des affaires financières (74%)29 alors que le DIM
est positionné auprès du chef d’établissement dans 44% des cas, dans un pôle médico-administratif
(31%), dans un pôle médical (25%).
1.4.1. Des tableaux de bords spécifiques

[166] Pour autant, le suivi des coûts reste une composante majeure de la gestion.
[167] Le rapport de l’IGAS RM2010-172 relatif à l’examen des bonnes pratiques de comptabilité
analytique dans un panel d’établissements de santé, avait pour objectif d’objectiver les facteurs de
succès et les freins au déploiement de la comptabilité analytique hospitalière (CAH). Il relève que
la mise en place de la CAH a été largement imposée par la T2A et la nouvelle gouvernance qui
impliquent toutes deux de définir la contribution de chacun aux résultats financiers et d’asseoir la
contractualisation interne sur des objectifs chiffrés, puis liste les outils et méthodes de CAH
aujourd’hui à disposition des établissements et souligne qu’ils doivent être davantage coordonnés.
29
14% auprès du chef d’établissement et 12% dans un pôle médico-administratif
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[168] Le rapport note ensuite que le déploiement de la CAH est encore inégal. Si la mise en place
et la maintenance d’un fichier commun de structure est a priori une étape réussie, l’interopérabilité
des logiciels de l’établissement fait défaut et le petit nombre des éditeurs constitue un réel point de
faiblesse. Un autre est constitué par la difficulté pour les établissements à créer et stabiliser des
équipes de contrôleurs de gestion. Le rapport relève des niveaux de mise en place de la CAH très
différents, en lien avec leur taille (les gros et les petits établissements apparaissant avec des
contraintes spécifiques supplémentaires) et leur degré d’engagement dans la gouvernance
(l’antériorité étant un facteur aidant), même si tous ont vu l’intérêt de lier les charges et les
produits.
[169] Le rapport fait ensuite un certain nombre de recommandations pour généraliser la CAH.
Ainsi, il préconise un appel d’offre sur performance pour renforcer et clarifier l’offre des éditeurs
en partant de la réalité des systèmes d’information hospitalier (SIH) de chaque établissement à
travers un inventaire à intégrer dans des cartographies régionales. Il propose également que les
ARS renforcent leur système d’appui et de conseil aux établissements en matière de CAH et que les
outils de ces dernières soient adaptés au SSR et à la psychiatrie. Enfin, il recommande de procéder
à des choix de méthodes en matière de CAH notamment, en fiabilisant les données de la base
d’Angers et en faisant du CREA un outil majeur de reporting, totalement intégré au dialogue de
gestion lui-même constituant la base de la contractualisation avec les pôles. Ce contrôle de gestion
doit être positionné dans le top management et travailler en étroite coopération avec le DIM.
[170] L’enquête menée auprès des établissements par la présente mission montre que seuls 67%
d’entre eux réalisent des CREA (ces chiffres étant plus élevés pour les établissements ayant des
résultats financiers moins satisfaisants). Il s’agit à 84% de CREA annuels, 9% trimestriels, 5%
quadrimestriels et 2% semestriels. Mais 30% d’entre eux disposent de tableaux coûts case mix
(TCCM), ce chiffre étant plus élevé pour les établissements présentant les résultats les plus
satisfaisants. Le rythme des revues de gestion entre les pôles et l’administration est en majorité
quadrimestriel (37%) et annuel (24%)30.
[171] Lors de visites sur sites, il a parfois été rapporté à la mission que l’outil CREA était lourd,
pas toujours fiable, et son instrumentation délicate dans un dialogue de gestion soucieux de garantir
la transversalité et la cohérence globale des choix d’activité. Quant au TCCM, son appropriation est
encore très loin d’être réalisée.
[172] De fait, la mission a constaté que les établissements visités préfèrent construire leur propre
tableau de bord ; leur utilisation est répandue et appréciée par les équipes et ils permettent un
pilotage efficace. L’utilisation d’outils de pilotage ad hoc est confirmée par notre enquête : 90%
des établissements disposent de tableaux de bord spécifiques. Les indicateurs d’activité dont
disposent les pôles sont :
– la DMS des services du pôle à 89%,
– le nombre de résumés de sorties anonymisés (RSA) des services du pôle à 82%,
– la valorisation de l’activité des services du pôle (78%),
– les taux d’occupation des services du pôle (76%),
– la valorisation de l’activité du pôle (72%),
– l’IP DMS des services du pôle (44%).
30
19% semestriel, 11% trimestriel, 9% bimestriel
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1.4.2. Un système décisionnel permettant un pilotage au plus près et un alignement

avec la stratégie
[173] L’existence d’un système décisionnel est devenue un élément clé dans la capacité des
établissements à accompagner les réformes et à maitriser leur équilibre financier. C'est notamment
patent avec la mise en place de la nouvelle gouvernance qui apporte plus d'autonomie aux pôles.
Disposer d’indicateurs fiables et partagés, est un gage de sérénité pour les exécutifs de pôles. De ce
point de vue, le premier paramètre important, est de disposer d'un seul et même système, auquel
accède tant le directoire que le chef de pôle ou n'importe quel médecin ou cadre. Descendre à ce
niveau d'information permet de mettre en œuvre un pilotage fin, au plus près de l'activité. C’est
aussi l’occasion d’insuffler une culture de contrôle de gestion dans l’organisation, d’harmoniser les
pratiques et les processus.
[174] Opérationnellement, la mise à disposition de ces données permet de prendre des décisions
plus éclairées : comme par exemple la mise en réserve de crédits si, en cours d'année, apparaît un
doute sur l'atteinte des objectifs ; comme d'accompagner chaque projet d'une analyse médico-
économique basée sur des prévisions en termes de recettes et de dépenses ou encore de suivre les
effets des projets de réorganisation interne.
[175] Le fait de pouvoir disposer d’un système décisionnel performant est aussi un moyen pour le
chef d’établissement de résoudre avec succès la contradiction entre la vision à court terme et à long
terme, de s’assurer que les résultats ou les décisions prises restent en phase avec la stratégie et le
projet d’établissement.
[176] Pour autant, parmi les établissements visités, tous ne disposaient pas des outils les plus
modernes, mais ils avaient une antériorité, comme à La Rochelle, par rapport à la constitution
d’une base commune, de type info-centre, et une solide culture du dossier patient.
Le CH de La Rochelle a développé depuis 10 ans un outil dossier patient (GIBUS) qui devra
migrer prochainement sur un progiciel du marché mais que tous les intervenants se sont largement
appropriés. Le cœur du système est un référentiel d’activités commun qui alimente toutes les
fonctions (facturation, PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) etc.). Cet
outil est couplé à un serveur de résultats de laboratoire, de diffusion d’images et un dossier patient
des urgences
[177] Cette attention au pilotage interne de l’établissement grâce à un système d’information
cohérent est confirmée dans les orientations nationales et constitue le principal objectif de la
stratégie Hôpital numérique.
1.4.3. Un pilotage par la recherche d’un « case mix rentable » ne paraît pas
pertinent pour les hôpitaux publics
[178] La mission s’est interrogée sur un éventuel effet case mix pouvant contribuer à améliorer les
résultats financiers d’un établissement.
[179] Pour tester cette hypothèse, la mission a porté son attention sur vingt établissements parmi
ceux dont le budget est supérieur à 70 M€, dix CH dont les résultats financiers semblent plutôt
satisfaisants (groupe 1), dix CH dont les résultats financiers semblent plutôt peu satisfaisants
(groupe 2). Les 88 autres CH d’un budget supérieur à 70M€ ont également été étudiés.
[180] L’ATIH a réalisé, à la demande de la mission une analyse de la répartition des ressources
2010 des établissements des deux groupes (activité, forfaits annuels, dotations annuelles de
financement DAF PSY et SSR) et une analyse d’activité).
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1.4.3.1. Analyse en termes d’allocation des ressources

[181] Il apparaît que :
– la part des recettes liées à la part des tarifs MCO est plus élevée pour le groupe 2, en
moyenne ;
– la part de l’activité liée à la DAF Psy moins élevée pour le groupe 2, en moyenne.
[182] L’annexe 3 présente cette analyse de façon détaillée.
1.4.3.2. Analyse en terme d’activité des établissements
[183] Si on se base sur les racines de GHM, les établissements du groupe 1 semblent avoir une
activité moins dispersée que ceux du groupe 2 :
– 80% de l’activité se concentre sur 151 racines pour le groupe 1 ;
– il faut 163 racines de GHM pour atteindre cette activité pour les établissements du groupe 2 et
158 racines pour les autres CH.
[184] Les séjours sont ensuite analysés selon une classification de l’activité en huit « catégories de
soins » élabore par l’ATIH. Cette classification s’affranchit des évolutions de regroupement des
séjours selon les différentes versions de classification de GHM. Elle repose sur la troisième lettre
du code de la racine de GHM (C, M, K, Z) et la durée de séjour (avec ou sans nuitée). Il en résulte
une répartition en huit catégories :
– séjours sans acte classant (GHM en M et Z, hors CMD 14 et 15) avec ou sans nuitée ;
– chirurgie ambulatoire (GHM en C, hors CMD 14 et 15) ambulatoire ou non ambulatoire ;
– obstétrique – mère / enfant ;
– techniques peu invasives (diagnostiques ou thérapeutiques) (GHM en K) ;
– séances.
Tableau 1 : Répartition de l’activité en volume économique selon les 8 catégories de soins
En volume économique
Catégorie d'activités de soins
groupe 1 groupe 2 autres CH>70M€
Chirurgie non ambulatoire 22.5% 23.6% 22.7%
Chirurgie ambulatoire 2.2% 2.7% 2.2%
Ensemble chirurgie 24.7% 27.3% 24.9%
Séjours sans acte classant sans nuitée - médecine notamment 2.9% 3.3% 3.1%
Séjours sans acte classant d’au moins une nuit - médecine
49.0% 46.5% 48.8%
notamment
Ensemble séjours sans acte classant 51.9% 49.8% 51.9%
Obstétrique-mère 7.8% 7.5% 8.3%
Obstétrique-enfant 3.7% 3.3% 3.7%
Ensemble obstétrique 11.5% 10.8% 12.0%
Techniques peu invasives (diagnostiques ou thérapeutiques) 5.6% 6.4% 4.4%
Séances 6.2% 6.7% 6.9%
TOTAL 100.0% 100.0% 100.0%
Source : ATIH
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– Activité de chirurgie
[185] Les résultats montrent une part moins importante de l’activité de chirurgie dans l’activité
globale de l’établissement pour les établissements du groupe 1 par rapport à ceux du groupe 2
(24,7% versus 27,3%) mais proche des autres CH (24,7% versus 24,9%).
[186] La chirurgie ambulatoire semble globalement comparable pour les établissements du groupe
1, ceux groupe 2 et les autres CH. La différence d’activité est inférieure à 1 point (2,2% versus
2,7% pour le groupe 2 et 2,2% pour les autres CH).
– Activité médicale au sens du PMSI (sans actes classant)
[187] Les établissements du groupe 1 ont globalement une part plus importante de séjours
« médicaux » avec prise en charge en hospitalisation complète que ceux du groupe 2 (49,0% versus
46,5%) mais globalement comparable aux autres CH (48,8%).
– Séances
[188] Les établissements du groupe 1 ont une activité plus forte de dialyse : 52,7% versus 45,4% et
47,8% pour les autres CH.
[189] L’activité de chimiothérapie est quant à elle moins marquée que pour le groupe 2 (32,0%
versus 38,6%) mais moins importante que pour les autres CH dont la chimiothérapie correspond à
31,2% des séances réalisées.
[190] L’analyse selon les catégories majeures de diagnostic (CMD) ne montre pas de différence
de structuration notable.
[191] En conclusion, la mission n’a pas retrouvé, en utilisant cette méthode comparative de
groupes de CH, d’effet case mix marquant.
2. UN MANAGEMENT A LA CONFIANCE ET UNE GESTION DIALOGUEE DES

RESSOURCES HUMAINES COMME PREALABLES INDISPENSABLES
2.1. Les déterminants évoqués précédemment n’ont de sens que s’ils

s’inscrivent dans le cadre d’un management à la confiance
[192] Nous avons décrit précédemment les différents leviers mobilisés par les établissements pour
améliorer notamment leur situation financière. Toutefois, le risque d’une juxtaposition d’actions
dont la cohérence serait difficile à saisir pour les acteurs hospitaliers donne tout son sens à l’effort
de management réalisé pour faire partager des objectifs qui ne peuvent se limiter à la seule
contrainte financière. Différentes modalités et théories ont pu être mises en œuvre. La mission a
choisi de ne pas se lancer dans un tel inventaire mais de privilégier des dispositifs mis en place en
France ou à l’étranger qui donnent toute leur place aux acteurs hospitaliers et aux patients dans la
logique de la responsabilité sociale des entreprises.
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[193] A titre d’illustration, le concept « d’hôpitaux magnétiques » a donné lieu à de nombreux

articles. Lors des visites sur sites, la mission a retrouvé plusieurs critères du management présents
dans la caractérisation des hôpitaux magnétiques. Ainsi que le décrit en 2009 Y. Brunelle, les
hôpitaux magnétiques ont été définis à l’origine (dans les années 1980), comme des établissements
qui attiraient les infirmières et étaient capables de les garder31. Il formule l’hypothèse que le taux de
roulement des infirmières passe d’indicateur spécifique de la seule réalité infirmière à un cas
traceur, l’ensemble de la communauté hospitalière étant touchés positivement ou négativement.
L’auteur note que parmi les éléments retenus lors des évaluations qualitatives auprès des
personnels de ces établissements, on retrouve les phrases de type « It’s a good place to work 32» et
surtout « they listen to us33 », le terme listen étant utilisé aussi bien par les soignants que par les
administratifs. Parmi les critères, on retrouvait « un accès facile et informel à la haute direction ».
L’auteur notait « une hausse de la confiance manifestée par le personnel envers l’administration.
En conséquence les changements sont mieux perçus et mieux reçus. Ils sont même recherchés. ».
En 2009, l’auteur précise que les critères ont évolués avec le temps et que huit d’entre eux
demeurent :
– autonomie professionnelle des infirmières,
– support fourni par les appareils administratifs dans les diverses conditions de travail
(équipements, sécurité au travail, crèche…),
– bonne collaboration entre médecins et infirmières,
– valorisation professionnelle et leadership infirmier (le personnel se sent respecté),
– relations positives avec les pairs vus comme compétents (notion d’équipe, on sait avec qui on
travaille et on peut agir en conséquence),
– un ratio de personnel adéquat,
– un focus client,
– l’importance de la qualité.
[194] Parmi les différents critères, l’auteur note que ces hôpitaux « affichent des ratios
particulièrement élevés et que la proportion d’infirmières très qualifiées y est plus importante, ce
qui semble annoncer de meilleurs résultats (au sens outcomes) ».
[195] L’hôpital magnétique se démarque par une satisfaction au travail parce qu’il peut apporter
une bonne qualité de soins.
[196] Le management à la confiance apparaît dans le domaine de l’entreprise comme un moyen
d’insuffler de la souplesse dans les organisations pyramidales de façon à multiplier les intelligences
interactive. Cette idée a été exprimée de façon très claire par un de nos interlocuteurs du champ
hospitalier : « On n’exploite pas assez la capacité des gens sur le terrain à activer une vraie
démarche efficiente. » Pour H. Serieyx et J-L. Fallou, la confiance apparaît comme une composante
dure de la performance des organisations34. H. Serieyx donne dix règles permettant de développer
ce management à la confiance :
– cible (rappeler ce que l’on fait ensemble) ;
– cohérence (cela suppose que le discours sur les valeurs soit suivi d’effet) ;
– coopération (la confiance s’installe à partir d’un travail en commun) ;
– compétence (s’assurer que les collaborateurs progressent sans cesse) ;
– communication ;
31
Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler est un hôpital où il fait bon se faire soigner,
Brunelle Y., Pratiques et organisation des soins, vol 40 n°1, janvier-mars 2009
32
C’est une bonne place pour travailler
33
Ils nous écoutent
34
La confiance en pratique, Seryiex H., Fallou J-L., MAXIMA Laurent Dumesnil Editeur, 2010
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– créativité ;
– convivialité (vue ici comme une contrepartie à la rigueur de gestion) ;
– contrat social (ceci en vertu de quoi à nos droits correspondent des devoirs) ;
– changement (à expliquer aux collaborateurs) ;
– courage (celui de prendre des risques et de faire confiance).
[197] Cette confiance entre managers et collaborateurs a pu être présentée comme un des
fondements du « lean management » qui sous-tend que les collaborateurs sont les mieux placés
pour trouver les sources d’inefficacité et que pour les trouver, c’est bien un travail sur le terrain
qu’il convient de réaliser. De même que pour les hôpitaux magnétiques, le sentiment de proximité
et d’écoute entre les personnels et la direction, d’écoute et de respect, constitue un élément
incontournable de la réussite de ces démarches.
[198] La place laissée au management par projet constitue également une caractéristique des
hôpitaux visités avec la volonté de « casser » les cloisonnement et de s’affranchir des contraintes
hiérarchiques pour mettre en œuvre un processus de gestion de projet, légitimé par la direction,
visant à faciliter la réalisation du projet, notamment par une mobilisation transversale des acteurs
impliqués et un suivi de la réalisation des objectifs intermédiaires avec réajustement des processus.
Les projets du CHU de Toulouse sont gérés en mode projet. C’est le cas des projets majeurs de
l’établissement (projets structurants, projets transversaux institutionnels). Un chef de projet et un
groupe de projet composé de représentants des acteurs opérationnels sont chargés de la gestion
opérationnelle du projet. Un comité de pilotage est, selon l’importance du projet, présidé par le chef
de pôle ou le directeur général. La validation et la régulation des projets sont assurées, s’il ya lieu
par la revue d’enchainement des projets qui se tient chaque quinzaine pour les projets immobiliers
et par la revue des pôles qui se tient deux fois par an.
2.2. Le succès des établissements dépend de leur capacité à fédérer les

personnels autour de l’appartenance à un établissement
[199] La capacité des établissements à attirer des personnels et à les garder est apparue
prépondérante dans les facteurs de succès. Les personnels hospitaliers ont différents référentiels de
valeurs et d’appartenance que l’on retrouve souvent affichés dans les projets d’établissements.
[200] Le plus petit dénominateur commun est constitué des « principes » du service public
hospitalier (SPH) issus des « lois de Rolland » avec les valeurs d’égalité (pas de discrimination ;
devoir de soigner chacun), de neutralité (les soins sont donnés en faisant abstraction des croyances
et opinions des malades), de continuité (accueil en urgence, permanence des soins, service
minimum en cas de grève) et d’adaptabilité ou mutabilité. Elles sont complétées par le secret
professionnel et le secret médical.
Le premier axe du projet d’établissement du CH de Rochelle est son engagement prioritaire en
faveur du service public hospitalier.
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[201] Si ces principes de service public se confondent souvent avec les valeurs et l’éthique
professionnelles, ces dernières sont plus parlantes et fédératrices pour les professionnels : ce sont
elles qui donnent du sens (phénomène renforcé avec la suppression de la référence au SPH par la
loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires dite HPST et l’intégration « des missions de service public »). Ainsi, demeure-t-il
difficile de créer un système commun de références et un sentiment d’appartenance à un
établissement, ce qui nécessite de supplanter les appartenances professionnelles et les
appartenances à une entité intra hospitalière.
[202] Le pôle n’est toujours pas un structure fédératrice (cf. : paragraphe 231) même si la mission
a constaté qu’une véritable solidarité polaire commence à se mettre en place, notamment au travers
de remplacements internes aux pôles.
[203] Ce qui fait davantage sens, au-delà de la communauté professionnelle, c’est l’appartenance à
une équipe et la mission princeps du soin : « la dimension clinique transcende ».35 C’est dans
l’équipe que la solidarité et la confiance s’instaurent le plus facilement et que les personnels sont
alors les plus efficients.
[204] « Si au jour le jour des personnels de santé variés partagent un fort sentiment
d’appartenance, ce n’est pas du simple fait de la mission publique du service de santé. Au
contraire, chacun s’attache plus ou moins à cette mission selon son degré d’investissement
collectif. Se situant à des niveaux et dans des contextes divers, incluant la relation avec le patient
ou non, des liens communautaires se constituent sur la base d’une interactivité interpersonnelle
élevée, ou « interrelation » fréquente, concentrée sur l’opération chirurgicale, réactive aux
urgences, commotionnée en réanimation, fortement attachée au patient dans les filières de soin.
Dans ce dernier cas, l’homologie des situations, quel que soit le patient (âgé, « fou », enfant…),
confère une échelle agrandie à l’identification commune »36.
[205] Pour autant, les hôpitaux visités par la mission font des efforts pour créer un sentiment
d’appartenance à leur établissement en développant des « valeurs ancrées et partagées »37. Les
médecins questionnés sur la possibilité de travailler en clinique, ont souvent mis en avant leur
attachement à l’hôpital public et à « leur » hôpital en particulier, sans nécessairement pouvoir
décrire de façon précise les raisons de cet attachement. La mission a cependant trouvé comme point
commun une stratégie claire et connue. Et comme Sabine Stordeur l’explique, les hôpitaux
attractifs sont organisés autour de trois axes qui doivent être coordonnés : donner du sens à la
mission autour d’un « projet commun spécifique permettant de le reconnaître comme un centre
d’excellence au niveau des soins, des innovations technologiques, de l’humanisation des soins et de
l’équipement », offrir un support organisationnel aux personnes et l’ouverture sur l’extérieur.38 La
confiance et l’autonomie ont également semblé des déterminants communs aux établissements
visités (cf.. supra).
[206] Les valeurs développées par ces établissements peuvent passer par l’attention particulière à
l’accueil des personnels et des stagiaires et étudiants.
Au CH d’Arcachon, deux sessions de journée d’accueil sont organisées chaque année pour les
nouveaux arrivants quel que soit leur secteur d’affectation. Elle permet une présentation de
l’établissement (les directions fonctionnelles présentent leur direction), du projet d’établissement,
et ce qui est assez original, de quatre « parcours » décrivant des segments de l’établissement : un
patient arrivant aux urgences, la prise en charge dans un service de soins, le fonctionnement du
laboratoire, la cuisine et distribution des repas.
35
Y. Brunelle, p43.
36
in Les communautés à l'hôpital, Ivan Sainsaulieu, Esprit critique, Automne2007 - Vol.10. No. 01
37
Y. Bruennelle p44.
38
Les hôpitaux attractifs en Belgique, Sabine Stordeur, p30 actes du séminaire de la HAS « qualité de vie au
travail et qualité des soins dans les établissements de santé », octobre 2010.
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[207] C’est également la promotion de l’innovation et de la recherche qui permettent la

valorisation des équipes et peuvent constituer un facteur d’attractivité pour les personnels.
Le CHU de Toulouse a une tradition ancienne de développement de la recherche infirmière et

paramédicale portée par la Direction de la recherche clinique et de l’innovation (DRCI). Cette
année, le CHU a déposé quatre dossiers, portés chacun par une infirmière, dans le cadre du
programme hospitalier de recherche infirmier et paramédicale (PHRIP).
Le CHU de Brest a fortement investi dans l’élaboration de protocoles de coopération entre
professionnels de santé. Des projets de protocoles sont à différents stades de validation : l’un a été
validé au niveau national (sur les prélèvements de cornées faits par les infirmiers plutôt que les
médecins), un autre a été déposé à la HAS (prise en charge des patients ayant une maladie
sexuellement transmissible), deux autres sont déposés à l’ARS (échographies cardiaques ;
téléradiologie), l’un est en cours de réécriture suite à des discussions avec l’ARS (entérobactéries
productrices de cabapéménase chez les patients stomisés), un autre est en cours de validation
interne (lutte contre le tabagisme).
[208] Enfin, la mission s’est attachée à rencontrer les représentants des usagers : leur implication
dans la vie hospitalière a été souvent signalée. Au-delà, les hôpitaux visités ont une attention portée
à une organisation centrée autour du patient.
Le projet d’établissement du CH de Bourg-en-Bresse 2012-2016 pose que « le projet de soins s’est

attaché à traduire le projet d’établissement tout en prenant en compte les valeurs soignantes
auxquelles l’établissement est attaché et qui vise à placer le patient au cœur du système de soin et
à développer la qualité et la sécurité de la prise en charge ».
2.3. Les pôles : un levier de changement véritable mis en œuvre partiellement

[209] Le pôle d’activité est une structure opérationnelle résultant d’un découpage de l’hôpital.
Placé sous la responsabilité d’un praticien, le pôle permet de déconcentrer une partie du pilotage
médico-économique de l’établissement. Il regroupe des structures internes, dont les anciens
services, dans une visée de fluidité du parcours des patients et de synergie des moyens.
[210] Un précédent rapport de l’IGAS de 2010 avait dressé un bilan de l’organisation en
pôles d’activité et des délégations de gestion39.
Le rapport précité, après avoir replacé la création des pôles d’activité dans le contexte des
principes retenus dans les ordonnances de 200540 (priorité donnée au pilotage médico-
économique ; transmission de capacités de décision plus près de la production de soins dans
l’établissement), notait :
- que la mise en place du mouvement d’association des médecins au pilotage de l’institution et
de déconcentration des décisions au plus près de la production de soins supposait un certain
nombre de pré-requis encore insuffisamment remplis, cinq ans après la réforme (construction
des outils de la délégation de gestion ; articulation entre les différents projets structurant
l’établissement ; construction de la confiance entre équipes médicales administratives et
39
Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les
établissements de santé. Rapport RM 2010-010 établi par Hayet Zeggar, Guy Vallet, membres de l’inspection
générale des affaires sociales, Orianne TERCERIE, stagiaire IGAS.
40
Notamment l’ordonnance n° 2005-406 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.
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soignantes ; abandon de logiques prioritaires de sites et de service) ;

- que la difficulté de créer un sentiment d’appartenance collective au pôle était surmontable mais
que la confiance dans cette entreprise s’émoussait en l’absence de délégations de gestion dans
le champ des ressources humaines, d’outils de pilotage financier (le rapport employait
l’expression d’état prévisionnel des recettes et des dépenses de pôle), de moyens humains
qualifiés permettant d’exercer les délégations de gestion si elles venaient à être opérées et enfin
d’un retour effectif d’information.
Le rapport, compte tenu du caractère inachevé de la montée en charge de la réforme, préconisait
une clarification de la ligne managériale de l’institution en affirmant la responsabilité des pôles
dans le pilotage médico-économique. Il considérait prématuré le transfert du pouvoir hiérarchique
sur les personnels soignants au chef de pôle, et s’interrogeait sur la distinction formelle entre la
contractualisation et la délégation.
[212] La loi HPST et ses textes d’application ont confirmé le pôle d’activité clinique ou
médico- technique comme pivot de la nouvelle gouvernance
Les nouveaux textes ont apporté différentes précisions mais le fait à retenir est la
confirmation donnée à l’existence des pôles et à leur rôle dans le pilotage opérationnel de
l’hôpital.
Les pôles sont désormais le seul mode d’organisation interne de l’établissement. C’est le
directeur qui définit cette organisation, après avis du président de la CME (et du doyen dans les
CHU). Les pôles peuvent comporter des structures internes dont les responsables sont nommés par
le directeur sur proposition du chef de pôle.
Les « chefs » et non plus « responsables » de pôle sont désormais nommés par le directeur
après avis du président de la CME, pour un mandat de quatre ans renouvelable. Les chefs de pôle
ont « autorité fonctionnelle sur les équipes médicales, soignantes, administratives et
d’encadrement du pôle (ils ont le pouvoir de donner des instructions au personnel, d’annuler ou de
réformer les décisions de ses collaborateurs). Un contrat de pôle est signé entre le directeur et le
chef de pôle, après concertation avec le directoire. Il précise le rôle du chef de pôle dans la gestion
du tableau prévisionnel des effectifs et la répartition des moyens humains entre les structures
internes du pôle, la gestion des tableaux de service, la définition des profils de poste et
l’affectation des personnels au sein du pôle, la proposition de recrutement de personnel non
titulaire, l’organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale, et la
participation à l’élaboration du plan de formation. Le directeur peut mettre en place une délégation
de signature (mais non de compétence) plus ou moins larges dans cinq domaines (crédits de
remplacement des personnels non permanents, dépenses de médicaments et de dispositifs
médicaux, dépenses de caractère hôtelier, dépenses d’entretien et de réparation des équipements,
dépenses de formation). Les chefs de pôle peuvent être assistés par un ou plusieurs collaborateurs
dont ils proposent la nomination au directeur.
Un projet de pôle établi en conformité avec le contrat de pôle tend à déterminer l’activité
médicale du pôle, les objectifs de niveau d’activité à l’intérieur du pôle et leurs évolutions.
Le commentaire accompagnant la mise en œuvre du nouveau dispositif institutionnel insiste
sur le caractère participatif de celui-ci et les différentes formes que peut revêtir ce caractère. Le
pôle apparaît ainsi comme le principal moyen d’association au pilotage médico-économique.
2.3.1. Un des CHU visité a largement développé et approfondi les différents aspects
de la réforme
[217] Un des CHU visité est structuré en 15 pôles cliniques, 6 pôles médico-techniques et 4 pôles
logistico-administratifs. Leur taille cible est de 300 à 600 équivalents temps plein (ETP).
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[218] Le pôle dispose d’un budget annuel validé récapitulant l’ensemble des comptes budgétaires
délégués (par principe tous les comptes budgétaires délégués sont complets).Un comité de
régulation budgétaire et de gestion des pôles propose au directoire les modalités de répartition
budgétaire (tenant compte des objectifs des contrats de pôle). Le budget annuel de pôle est validé
après passage devant ce comité puis en directoire. L’évolution de la masse salariale, compte tenu
du GVT (glissement-vieillesse-technicité) est établie par la direction des ressources humaines. La
direction des affaires financières ajuste à quatre reprises dans l’année, l’attribution des effectifs de
pôles compte tenu de leur activité et de leurs résultats. Un suivi budgétaire mensuel est organisé au
niveau du chef de pôle qui prend, au besoin, les mesures correctrices nécessaires. Le pôle dispose
de CREA trimestriels, d’un TCCM annuel et d’outils de pilotage divers.
[219] Dans chaque pôle, le chef de pôle est assisté d’un cadre supérieur de santé et d’un assistant
de gestion. Parmi l’équipe de direction, un directeur délégué est référent auprès du pôle. Un bureau
de pôle rassemble le chef de pôle, les médecins responsables de service, le cadre supérieur de santé,
l’assistant de gestion, et un médecin DIM référent. Le directeur délégué assiste aux réunions. La
concertation avec les personnels du pôle est organisée selon le règlement intérieur des pôles.
S’agissant des praticiens titulaires, ils sont consultés via un comité médical consultatif de pôle.
[220] Un directeur de la coordination et du développement des pôles, placé auprès du directeur
général du CHU, assure l’animation des directeurs délégués et la coordination dans le cadre des
objectifs stratégiques de l’établissement. Une assemblée des chefs de pôle se réunit périodiquement
et six conseils stratégiques d’aide à la décision donnent des avis au directoire, parmi lesquels le
comité de régulation budgétaire et de gestion des pôles (CRBGP). Ce dernier effectue chaque mois
avant la réunion du directoire, un bilan des évolutions d’activité, de ressources et de dépenses de
tous les pôles et propose les délégations de crédits et effectifs cibles, ainsi que les ajustements.
[221] S’agissant des personnels non médicaux, la direction des ressources humaines détermine un
effectif rémunérable pour l’année, pour chaque pôle qui procède, alors, à la saisonnalisation. En cas
de dépassement de l’effectif autorisé, des réunions mensuelles sont organisées entre l’encadrement
de pôle et les directions fonctionnelles concernées. La définition et le contrôle des plannings sont
gérés au niveau du pôle. Les effectifs de remplacement sont pourvus par un pool central dont les
vacations sont imputées sur le compte du pôle. Le remplacement de longue durée est accordé par
tirage sur une enveloppe budgétaire centrale. Le pôle peut recourir directement à l’intérim dans le
cadre d’un marché annuel de l’hôpital et dans la limite des crédits délégués au pôle. Les
recrutements de personnels permanents font l’objet d’arbitrages au niveau de la direction des
ressources humaines. Une enveloppe budgétaire est directement gérée par la direction de la
formation. Une seconde est également gérée par elle, mais chaque pôle y dispose d’un droit de
tirage.
[222] S’agissant du personnel médical, les évolutions en termes de personnels permanents sont
précisées dans le contrat de pôle et sont instruites par la commission de révision des effectifs
médicaux et la direction des affaires médicales. La gestion du recrutement et de la carrière est
assurée par la direction des affaires médicales sur proposition du pôle, après avis du président de la
CME. Les chefs de pôle ont la responsabilité des tableaux de service. Les demandes de
modification de l’organisation des permanences sur place et des astreintes sont présentées à la
commission de l’organisation de la permanence des soins par le directeur des affaires médicales et
validées par le DG après avis de la CME et du président de celle-ci.
[223] Le contrôle de gestion est rattaché à la direction de la coordination des pôles. Des
contrôleurs sont désignés pour chaque pôle (environ cinq pôles par contrôleur).
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[224] L’organisation de ce CHU se caractérise par la formalisation précise des rapports entre les
directions fonctionnelles et les pôles, et le souci d’assurer la cohérence entre les choix
d’établissement et les managements de pôle. Elle affiche une large place à la concertation avec le
personnel et à la gestion par projet. Les pôles apparaissent ici comme la réponse à un évident
problème de taille. L’organisation, trop grande pour garder le contact avec le terrain, doit retrouver
un espace de management adéquat. Les modalités retenues visent à conserver l’unité de
l’établissement en dépit de la nécessité de son découpage, un problème que le CHU avait rencontré
dans le passé du fait de sa répartition entre sites miroirs compétiteurs. La gestion en mode projet
permet d’appréhender le savoir faire des acteurs opérationnels. Seule l’observation à moyen terme
pourra permettre de déterminer si la nouvelle organisation est capable de faire circuler informations
et impulsions de manière non seulement descendante mais au besoin ascendante (l’innovation des
pratiques soignantes est dans les unités de soins) ou même transversale (pas seulement la
négociation des prestations internes mais aussi la diffusion des savoir-faire en tache d’huile).
[225] Une enquête de la DGOS montre que la réforme prospère surtout dans les CHU et les
gros établissements, indépendamment de leur situation financière
Une enquête nationale de la DGOS, datant de juillet 2011, portant sur la gouvernance hospitalière,
indique que 77% des établissements (y compris les anciens hôpitaux locaux), étaient organisés en
pôles. Le nombre total moyen de pôles par établissement était de 7,1 (22 en moyenne dans les CHR
et CHU). Dans l’immense majorité des cas, les chefs de pôle ont été nommés en accord avec le
président de la CME. Il en va de même pour la nomination des responsables de structures internes
nommés en accord avec le président de la CME et sur proposition des chefs de pôle. 21% des
établissements avaient signé au moins un contrat de pôle au 31 décembre 2010. Le nombre moyen
de contrats signés dans les CHR et CHU était de 9,5 contre 3 dans les CH de plus de 70 millions de
budget et 0,6 dans les CH au budget compris entre 20 et 70 millions d’euros. Les contrats portaient
majoritairement sur la qualité et la sécurité des soins, la maitrise des dépenses et le contrôle de
gestion, la gestion des ressources humaines et l’amélioration des organisations. Cela apparaissait
systématiquement pour plus de 90% des CHR-CHU, mais seulement pour 52% à 73% des
établissements dont le budget est compris entre 20 et 70 millions d’euros. Dans toutes les
catégories d’établissement, les chefs de pôle organisaient très majoritairement des réunions de
travail avec leurs collaborateurs. La mise à disposition de contrôleurs de gestion dédiés dans les
pôles demeurait très faible. Enfin, les délégations de signature pour engager des dépenses n’étaient
franchement majoritaires que dans les CHU et CHR.
2.3.2. La mission constate que la mise en œuvre est graduelle et inégale selon les
établissements, quelle que soit leur situation financière
[226] Dans un centre hospitalier, de taille moyenne visité, bien que les pôles soient en place depuis
2006, leur vitalité demeure faible, en raison d'un contexte général peu propice au développement de
projets (CREF très tranchant; incertitude sur les relations avec les hôpitaux publics voisins). La
perspective d'un projet médical commun avec les centres hospitaliers voisins est espérée et
permettrait de doter l'établissement d'orientations stratégiques faute desquelles le contenu des
contrats de pôle demeurerait lacunaire. Les délégations de gestion sont relativement restreintes
(modalités de recrutement et intérims). La définition d'objectifs contractuels des pôles en est à ses
débuts.
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[227] Pour l’un des hôpitaux visités, la mise en œuvre des pôles est relativement peu avancée. Le
découpage en pôles a été opéré. Les chefs de pôle ont été désignés. Deux assistants de gestion ont
été dédiés aux six pôles d’activité. Un comité des pôles regroupant les binômes de chaque pôle, les
assistants de gestion, la direction et le président de la CME s’est réuni quatre fois en 2011. Au
moment du passage de la mission, aucun projet de pôle n’était établi. Les contrats de pôle de
deuxième génération étaient signés sauf en psychiatrie. Aucune délégation de signature n’avait été
mise en place. L’établissement étudie la possibilité de conférer, dans le courant 2012, probablement
en débutant par le pôle mère-enfant, une marge de manœuvre aux pôles concernant les effectifs non
médicaux. Le plus souvent, les chefs de pôle n’ont pas souhaité s’engager dans une délégation de
gestion pour le personnel médical. Le contenu des contrats de pôle est essentiellement consacré à la
déclinaison du CREF et à la mise en œuvre des éléments de la politique de qualité, sécurité des
soins et d’accueil des usagers.
[228] Dans un autre établissement visité, les contrats comportent la mention des effectifs cibles qui
ne peuvent être dépassés, hors développement de nouveau projet. Des délégations de signature sont
fixées et précisées dans les annexes aux contrats de pôle. Ainsi, pour le pôle de médecine, une
délégation de signature existe pour les dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux dont
une enveloppe est répartie entre les services consommateurs par la direction des finances. Ce
partage est réalisé, pour les dispositifs médicaux implantables (DMI) et les molécules onéreuses, en
fonction du taux d’évolution autorisé par l’ARS. Une délégation existe pour les cartouches
d’imprimante, ainsi qu’une sous-enveloppe pour le petit matériel biomédical. Les dépenses de
formation du personnel sont également concernées dans le cadre d’enveloppes représentant 60%
des crédits de formation de l’établissement. Les contrats précisent le rôle du chef de pôle, qui, sous
réserve d’information de la direction et dans le respect du tableau prévisionnel des effectifs
rémunérés, peut répartir les moyens entre les structures internes du pôle et doit valider et
transmettre les tableaux de service. Il définit également les profils des postes médicaux
conjointement avec les responsables de service et donne son avis sur les demandes de recrutement
de personnel médical. Un intéressement collectif est prévu. Son montant donne lieu à une
discussion annuelle entre président de la CME, le directeur et le chef de pôle. Il finance des
dépenses non pérennes et n’est accordé que si l’établissement réalise un excédent budgétaire.
[229] La mission souligne l’intérêt d’aller au bout de la logique de responsabilité des chefs de
pôles.
[230] La mission constate que là où la réforme s’est mise en place, elle contribue à améliorer le
dynamisme relationnel et à mieux poser les bases du dialogue de gestion. Comme l’a indiqué à la
mission l’un des chefs de pôle d’un CHU, elle repose largement sur l’acceptation par les médecins
chefs de pôle du fait d’assumer le poids de la tâche médico-économique, et d’en soulager ainsi la
collectivité médicale du pôle.
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2.4. L’établissement a intérêt à s’investir dans la qualité de vie au travail

[231] Le rapport entre la qualité de vie et de la satisfaction au travail au travail dans les hôpitaux et
la qualité de prise en charge, s’il pose encore question, a fait l’objet de nombreuses études. Il a été
particulièrement analysé par les chercheurs nord-américains en ce qui concerne les infirmières
notamment à travers les « hôpitaux magnétiques »41. Certains d’entre eux ont fait le lien entre la
satisfaction des soignants, « l’issue favorable pour le patient et une meilleure perception de la
qualité des soins »42. C’est ce que résume Y. Brunelle en parlant « des hôpitaux magnétiques : un
hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner »43.
[232] Yves Clot, titulaire de la chaire de psychologie du travail au conservatoire national des arts
et métiers (CNAM) lors du séminaire « qualité de vie au travail et qualité des soins dans les
établissements de santé » d’octobre 2010 de la HAS, expliquait que « l’efficacité dans le travail est
fondamentale pour chacun d’entre nous. L’efficacité c’est arriver à faire ce que l’on a prévu de
faire, c’est atteindre les objectifs qu’on s’est fixés et éventuellement en créer d’autres ». « Les
salariés font souvent une maladie de ne pas pouvoir faire correctement leur travail, de ne pas
pouvoir faire ce qu’ils croient nécessaire de faire. »
[233] De fait, les professionnels de santé sont attachés à faire leur travail au mieux, à prendre en
charge les patients dans les meilleures conditions et se sentent mal lorsqu’ils ont l’impression de ne
pas passer assez de temps auprès d’eux ou de ne pas leur offrir l’ensemble des soins nécessaires, ce
en lien avec les valeurs professionnelles (cf. supra). L’enjeu d’offrir des conditions de travail
satisfaisantes, de reconnaître et valoriser le travail réalisé, d’attirer et surtout de fidéliser leur
personnel est majeur pour les établissements en termes de coûts et de qualité de prise en charge44.
Les établissements sont donc actuellement confrontés à l’enjeu de « concilier efficience, qualité des
soins et satisfaction des professionnels »45.
[234] Pourtant, les résultats de l’enquête sur la politique de modernisation des ressources humaines
dans les EPS montraient que « majoritairement, les conditions de vie au travail (…) [et] la
prévention des risques psycho-sociaux (…) sont considérés comme moyennement assurés. »46
[235] Les établissements de santé ont pu aborder la question de la qualité de vie au travail à travers
la gestion des risques et l’obligation de mettre en œuvre une politique de prévention des risques
psycho-sociaux notamment via le Document unique. De façon générale, la politique de gestion des
ressources humaines répond à certaines problématiques d’amélioration de la qualité de vie au
travail. La politique de formation (répondre aux demandes de formation continue, promotion
professionnelle etc.), l’organisation des reclassements professionnels, l’embauche de
psychologue(s) du travail et/ou d’ergonome(s) rattaché(s) à la médecine du travail, la politique de
mobilité interne (bourses d’emplois), la politique « sociale » (places de crèches par exemple)
constituent quelques exemples dans les établissements visités. Notons que le chapitre 1 du manuel
de certification v 2010 dans sa partie 2 relative au management des ressources compte un critère 3d
intitulé « qualité de vie au travail ».
41
Par exemple, une étude collective de 2011 intitulée « Importance of work environments on hospital
outcomes in nine countries » menée par Linda H. Aiken, Douglas M. Sloane, Sean Clarke, Lusine
Poghosyan, Eunhee Cho, Liming You, Mary Finlayson, Masako Kanai-
Pakhttp://intqhc.oxfordjournals.org/content/23/4/357.abstract - aff-8#aff-8 et Yupin Aungsuroch
concluait qu’ « une attention accrue à l'amélioration de l'environnement de travail pourrait être associée à
des gains substantiels dans la stabilisation de la main d'œuvre infirmière, tout en améliorant la qualité des
soins hospitaliers à travers le monde".
42
cf. : Actualisation 2011 de la revue de littérature sur la satisfaction au travail conduite par le Comité de
Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine CCECQA en 2000.
43
Pratiques et organisations des soins, volume 40 n°1, janvier-mars 2009.
44
Rotation et stabilisation du personnel infirmier par A. Baumann, RN, PhD pour le compte du centre
international des ressources humaines pour les soins infirmiers.
45
Gestions hospitalières de juin-juillet 2009
46
p22, volume II du rapport sur la modernisation des RH dans les EPS.
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[236] La mesure de la qualité de vie au travail semble néanmoins encore peu homogène.
L’indicateur de qualité de vie au travail le plus souvent suivi en routine est le taux d’absentéisme
pour lequel les établissements ont mis en place des systèmes d’analyse et de réaction rapides afin
de régler au plus vite les situations problématiques. Le turn over et les accidents de travail (AT)
voire les fiches de signalements sont également suivis. D’après notre enquête, 41% des
établissements utilisent des indicateurs de qualité de vie au travail (ce pourcentage est
systématiquement plus élevé pour les établissements présentant des résultats financiers
satisfaisants).
Le CHU de Brest a récemment mis en place « un baromètre social regroupant plusieurs indicateurs
tendant à repérer les situations de mal-être au travail » à travers un suivi d’indicateurs pondérés
par unités fonctionnelles (UF) relatifs aux signalement d’un mal être au travail, demande de
souhait de changement de service, fiche signalétique d’événements indésirables (FSEI) faisant état
de mauvaises relations entre collègues de travail, FSEI faisant état d’agression/ de maltraitance,
intervention de la psychologue pour une médiation. Ces indicateurs sont croisés avec les accidents
d’exposition au sang (AES), les déclarations d’AT, les déclarations initiales de maladie
professionnelle (MP), le nombre d’arrêts maladie de 3 jours ou moins et le nombre d’arrêts
maladie entre 4 et 8 jours.
[237] La mesure de la satisfaction au travail en tant que telle, plus lourde à mettre en place et plus
délicate à gérer, parait moins développée. A titre d’exemple, l’étude multicentrique nationale
ORSOSA (Organisation des soins-santé) – à laquelle participe sept CHU dont celui de Toulouse –
combine une étude transversale de recueil de données sur les contraintes psychosociales et
organisationnelles du travail et leur impact sur la santé des personnels ainsi qu’un suivi de cohorte.
Elle se fonde sur deux questionnaires qui visent à appréhender la différence entre les efforts et la
satisfaction des agents d’une part, les aspects organisationnels de l’environnement de travail
d’autre part et une mesure de la charge affective47 ainsi qu’une quantification objective d’activités
et d’organisation (grille d’observation et questionnaire).
[238] Trois des établissements visités ont mis en œuvre des enquêtes de satisfaction du personnel.
Le CH de La Rochelle a mis en place en 2011 une enquête de satisfaction du personnel
comprenant 65 questions axées autour de six thèmes : le temps de travail et l’organisation du
travail, le poste de travail, les conditions de travail, la carrière, la vie sociale, l’information, la
communication et la vie institutionnelle. Ce questionnaire a recueilli 50% de taux de réponse.
Le CH d’Arcachon a mené une première enquête de 85 questions en 2006 sur la base du
questionnaire Saphora-Job qui vise à appréhender la satisfaction au travail (élaboré par le comité
de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine CCECQA en 2004)
retravaillé par un groupe de travail interne avec un taux de retour de 25%. En 2010, le CH a lancé
une autre enquête sur la base du questionnaire de Karasek qui évalue trois dimensions de
l’environnement psycho-social au travail (demande psychologique, latitude décisionnelle et
soutien social) à partir de 30 questions. Le CH a prévu de lancer une nouvelle enquête en 2012 via
son association au projet du consortium Loire-Atlantique Aquitaine Rhône-Alpes pour la
production d'indicateurs en santé (CLARTE)48 en vue d’une éventuelle généralisation de
l’indicateur de satisfaction au travail des professionnels de santé49.
47
Le questionnaire Siegrtist simplifié à 26 items, le questionnaire Nursign work index-occupational health de
22 items, la nursing stress scale
48
CLARTE regroupe les Hospices Civils de Lyon, le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de
la Qualité en Aquitaine (CCECQA) et le CHU de Nantes dans le cadre du programme d'expérimentation des
indicateurs de qualité en établissements pour les années 2010 à 2012 ; il travaille en lien avec le comité de
pilotage national de la généralisation des indicateurs de qualité des établissements de santé afin notamment
« d’expérimenter et valider en vue de leur généralisation, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
hospitaliers (…)»in http://www.clarte-sante.fr/.
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Le CH de Bourg-en-Bresse dépouille actuellement une enquête relative à la qualité de vie au

travail lancée fin 2011 à partir de différents questionnaires existants, comptant plus de 90
questions.
2.5. Une attention particulière à la compréhension par les différents acteurs

des démarches mises en œuvre : le rôle de la communication
[239] Dans le cadre d’un hôpital sans cesse en mouvement (les interlocuteurs de la mission ont pu
aller jusqu’à dire qu’au-delà de l’empilement, c’est à une quasi superposition de réformes sans
évaluation qu’a été soumis l’hôpital depuis 15 ans), de plus en plus complexe et fractionné, le rôle
de la communication, interne notamment, est devenu primordial.
[240] En premier lieu, la communication s’entend comme un outil permettant d’expliquer la
politique et les projets en cours. Elle est donc vectrice de sens et de cohésion à travers l’élaboration
d’un langage commun. Le rapport sur la modernisation de la politique des ressources humaines
dans les établissements publics de santé50 concluait sur ce sujet qu’« il est essentiel d’associer les
personnels, de leur faire partager les enjeux, de fixer les règles du jeu pour que chacun, quel que
soit son grade, se sente partie prenante dans le présent et l’avenir de l’établissement. Ceci suppose
de construire une communication simple, rapide, régulière et suffisante pour que les faits
marquants de la vie et les perspectives de l’institution soient connus, compris et appropriés par le
plus grand nombre. » La très grande majorité des hôpitaux ont créé des journaux internes et/ou des
feuillets distribués avec la fiche de paie afin d’informer les personnels des grands moments qui
rythment la vie de l’institution.
[241] Le besoin de cohésion institutionnelle et de sens partagé est ressenti avec d’autant plus
d’acuité depuis la mise en place des pôles. Comme il a été dit supra, les cadres de proximité
notamment ont pu mettre en avant le fait que l’information, ascendante et descendante, s’arrêtait
trop souvent au niveau du pôle51. La mission a noté que les hôpitaux visités ont essayé de
développer une communication multidirectionnelle (sens descendant, en transversal et dans un sens
ascendant) qui a été théorisée dans le monde de l’entreprise. « Dès lors que l’on conçoit la nécessité
d’une communication interne, non pas dans son sens télégraphique (Shannon ; Weaver, 1975),
mais orchestral (Winkin, 1996) ou systémique (Mucchielli, 1999) de mise en commun, d’échanges
réticulaires ou de communion, nous pensons qu’elle devrait tendre davantage, pour le plus grand
intérêt de l’entreprise d’aujourd’hui, vers une forme de « réseau dans la pyramide » (Sérieyx,
1996), ce que nous désignons par les termes de « maillage construit transversalement »52. Les chefs
d’entreprise ont donc la nécessité de créer une « entreprise à l’écoute »53. De la même façon, les
dirigeants hospitaliers ont intérêt à être au courant de ce qui se passe dans les équipes pour orienter
leur action et adapter leur communication et leurs outils.
49
Sur les 7 établissements visités, le CH d’Arcachon, le CHU de Toulouse, le CHU de Brest et le CH de la
Rochelle participent au projet CLARTE.
50
Rapport sur la modernisation de la politique des ressources humaines dans les établissements publics de
santé, D. Toupillier, M. Yahiel, 9/12/2010, p9.
51
Quelles formations pour les cadres hospitaliers ?
52
L’Intelligence communicationnelle interne, pour une synergie entre information et communication au sein
de l’organisation, de Frédéric ELY, I3M - Université du Sud Toulon Var ; Université de Nice Sophia
Antipolis.
53
L’entreprise à l’écoute, M. Crozier, la flèche, Point, 1997
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[242] Dans le cadre de cette communication multi dimensionnelle, les cadres intermédiaires sont
des acteurs indispensables. Ayant pris conscience que les cadres pouvaient se sentir à l’écart de
l’information, les hôpitaux rencontrés les ont mis au centre du dispositif de communication interne.
Car ils permettent à l’information de descendre mais également de remonter et de circuler. Au-delà,
ils font également remonter « le climat », l’état d’esprit des équipes. Dans leur article « logiques et
représentations de la reconnaissance dans les organisations », D. Malherbe et JY Saulquin54 mettent
en avant l’importance de la reconnaissance (entendue comme un segment de l’action managériale à
visée arbitrale et non seulement dans une conception psycho-sociologique) dans la performance des
entreprises et soulignent que bien que cet aspect ait été intégré par le management, ceci ne se
traduit pas nécessairement par le ressenti des salariés qui ne se sentent pas reconnus. La première
des reconnaissances est le droit à la dignité au travail et donc une certaine autonomie. Les auteurs
soulignent l’importance du rôle des cadres qui doivent instaurer « une compréhension partagée – et
au-delà, si possible, une entente même partielle – avec les salariés des principes et normes qui
légitiment les rapport au travail. (…) Les cadres sont souvent les plus aptes à maitriser la subtilité
des perceptions et des aspirations des acteurs du terrain. L’encadrement est un relais mais il doit
aussi aider les salariés à sortir de leur vision particulière et à remettre leurs pratiques en
question. »
Dans les établissements rencontrés, la mission a pu constater au niveau des cadres de santé
notamment, un nombre très important de réunions dans de multiples formations (cadre de pôle et
cadres du pôle, ensemble des cadres de santé sous l’égide du coordonnateur des soins et/ou du
directeur d’établissement, coordonnateur et cadres supérieurs de santé etc.), qui visaient non
seulement à informer des projets institutionnels mais également à échanger sur les pratiques,
mettre en valeur des expériences, et régler des problèmes concrets rencontrés par les équipes.
[243] Par ailleurs, la nouvelle gouvernance a renforcé le lien médico-administratif. Il se traduit par
des échanges d’informations très réguliers au niveau des exécutifs de pôle et du binôme chef
d’établissement-président de la CME (hebdomadaire dans la majorité des établissements visités).
En amont de la prise de décision, la mission a également rencontré à plusieurs reprises des modes
de communication organisés mais relativement informels où les dirigeants administratifs et
médicaux échangent, souvent autour d’un repas, pour « se dire les choses ». Selon les acteurs
rencontrés, cette communication permet de créer un véritable climat de confiance, les uns et les
autres comprenant leurs contraintes respectives de façon transparente.
Ainsi, au CH de Bourg-en-Bresse, le directeur a instauré le « G9 » qui rassemble les chefs de pôle,
le président de la CME et lui-même, après avoir observé l’incompréhension des médecins et de la
direction lors des périodes de tension et leur cristallisation au moment de la prise de décision. Le
G9 a pour objectif de discuter de tous les sujets (il n’y a pas d’ordre du jour) et le directeur est
toujours présent : « on ne trouve pas de solution, et aucune décision n’est prise (c’est le rôle du
directoire) mais on pose tout sur la table ».
[244] Les établissements ont également pu mettre en avant un « effet taille » qui facilite la
communication. Ainsi, lorsque la communauté médicale est resserrée et stable, les échanges avec la
direction mais également entre médecins est facilitée.
Certains chefs de pôle et cadres du CH de Longjumeau ont ainsi mis en avant la pérennité des
équipes de l’hôpital et l’esprit de famille qui y règne. Liés à un « établissement à taille humaine où
tout le monde se connaît », ces éléments facilitent la communication : « on se croise tout le temps
et on peut se dire les choses ».
54
Logiques et représentations de la reconnaissance dans les organisations, Denis Malherbe et Jean-Yves
Saulquin, Vie et sciences économiques, n° 168-169, juillet 2005
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[245] Dans les établissements plus grands, la communication passe bien évidemment par les relais
que sont les pôles et l’implication des cadres (voir supra). Ceci pose la question, non
nécessairement résolue, de la formation (et l’aptitude) des exécutifs de pôle à la communication.
Cela n’exonère pas les directions d’actions spécifiques qui permettent de donner de la cohérence.
En dehors des outils sus mentionnés, elles se traduisent le plus souvent par des interventions assez
solennelles du chef d’établissements devant des formations plus ou moins larges du personnel, mais
également par des initiatives moins formelles qui permettent de souder le collectif autour des
valeurs de l’hôpital.
Le CHU Toulouse, en plus d’avoir beaucoup développé la gestion dialoguée dans les pôles et le
management en mode projet, a institué une fête annuelle.
[246] En conclusion, la communication apparaît d’autant plus efficace qu’elle se fait dans le
respect et la considération des agents, en tenant compte de leur autonomie. Elle permet alors
d’expliquer les réformes et changements, de les faire accepter et donc de susciter l’adhésion. La
diffusion de l’information est, entre autres, gage d’autonomie, cette dernière étant l’un des facteurs
permettant de maitriser les changements55. Marie-Reine Boudarel développe une théorie qui vise à
modéliser l’existant de façon participative, avant de mettre en œuvre un changement, afin que les
acteurs le comprennent. « Les démarches de communication accompagnant le changement sont
indispensables, mais elles revêtent parfois un caractère d’injonction qui paradoxalement facilite
les résistances. La participation active des partenaires du système est un moyen possible
d’accélérer le changement, d’introduire de la transversalité dans le processus et de faire
contribuer les compétences de chacun. » Cette communication plus transversale va de mise avec un
management participatif et notamment des démarches projets comme la mission a pu en rencontrer
(cf. : supra).
[247] L’attention des dirigeants hospitaliers sur la perception des agents est d’autant plus
importante que des professionnels satisfaits sont les premiers à parler favorablement de
l’établissement à l’extérieur. Ainsi que cela a été précisé à la mission au CHU de Brest, cette
« publicité » participe de la réputation de l’hôpital et complète la communication externe
existante56.
3. DES FACTEURS EXOGENES PEUVENT RENFORCER L’ETABLISSEMENT
3.1. Une géographie et une démographie favorables
3.1.1. Des zones géographiques particulièrement attractives

[248] La situation géographique d’un établissement de santé peut constituer un atout. L’étude de la
DREES sur les distances entre domicile et lieu d’hospitalisation57 montre que près de 30% des
patients sont hospitalisés à moins de 10 minutes de chez eux et près de 50% à moins de 20 minutes.
55
Du management panique à l’entreprise du XXIème siècle, de Jean-Marc Salvet, Hervé Serieyx, M. Crozier,
1994.
56
Voir « la modernisation de la politique des ressources humaines dans les établissements publics de santé »,
sus mentionné.
57
A quelle distance de chez soi se fait-on hospitaliser ? DREES, Etudes et résultats, n°754, février 2011
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[249] Cette étude précise également que le temps de trajet des patients hospitalisés dans les centres
hospitaliers universitaires/régionaux (CHU/CHR est le plus élevé (29 min). La plupart des
pathologies lourdes ne pouvant être traitées que dans ces établissements, certains patients doivent
parcourir de longues distances pour y être soignés. À l’inverse, les centres hospitaliers, nombreux
sur l’ensemble du territoire, accueillent en majorité des patients atteints de pathologies moins
lourdes. Les temps de trajet faibles (18 min) qui y sont associés montrent qu’ils sont tout à fait dans
leur rôle d’établissements de proximité.
[250] Dans une autre étude sur les disparités de temps d’accès aux soins entre territoires de santé58,
il est noté que les temps de trajets effectifs sont plus élevés que les temps théoriques, les patients ne
se rendant pas forcément à l’établissement le plus proche, en raison de phénomènes de file
d’attente, de spécialisation, ou encore d’effets de réputation. Dans les territoires les moins équipés,
les patients se déplacent plus souvent dans les territoires voisins. Les habitants de départements
possédant une importante offre hospitalière se déplacent nettement moins que ceux des
départements moins bien pourvus. La DREES souligne en outre que les départements moins
pourvus sont en général des départements plus ruraux et moins peuplés que ceux possédant une
importante offre hospitalière. L’équipement et les caractéristiques du territoire où se situe
l’établissement, l’accessibilité géographique de l’établissement, intégrant les comportements
historiques de déplacement des personnes, constituent des facteurs d’attractivité pour un
établissement.
3.1.2. Un potentiel démographique facilitant

[251] Le potentiel démographique59 du territoire desservi par un établissement est un élément
déterminant dans la mesure où, tout en tenant compte de la concurrence avec d’autres
établissements du territoire, il peut permettre d’atteindre un niveau d’activité suffisant, et donc une
rémunération de cette activité, compatible avec les moyens mis en œuvre pour assurer une prise en
charge de qualité, la sécurité et la continuité des soins.
[252] Le dynamisme démographique d’un territoire se mesure en général à partir de l’évolution de
la population, évolution qui elle-même tient compte des décès, des naissances et des flux
migratoires. Le taux brut de natalité s’échelonne sur le territoire métropolitain entre 9,8 pour 1 000
habitants (Corse et Poitou-Charentes) et 15,4 (Ile-de-France). C’est un déterminant significatif par
rapport à l’activité potentielle des services de gynécologie-obstétrique. Il est à corréler avec
l’augmentation de l’âge moyen des mères à l’accouchement qui a atteint la barre symbolique des
30 ans en 201060 (22% des naissances pour les mères de plus de 35 ans) et qui induit des facteurs
de risques plus importants relevant de maternités de niveau 2 ou 3.
[253] Plus généralement, si l’on considère le taux de variation de la population entre 2005 et
203061, sur la base du modèle Omphale de l’Institut national de la statistique et des études
économiques (INSEE), on note des écarts considérables :
– sept régions subissent des taux négatifs ou à peine positifs : Lorraine, Auvergne, Bourgogne,
Champagne-Ardenne, Haute-Normandie, Limousin, Nord-Pas-de-Calais ;
– trois autres régions, ainsi que la plupart des départements d’Outre-mer DOM (Martinique
exceptée) enregistrent par contre des perspectives de croissance de leur population élevées :
Provence-Alpes-Côte d’Azur (+18,3%), Midi-Pyrénées (21,8%) et Languedoc-Roussillon
(+32,2%). Mais il faut tenir compte, par rapport à ces projections régionales, des taux
d’évolution infrarégionaux qui peuvent être différenciés.
58
Les disparités territoriales d’accès aux soins hospitaliers, comparaison entre deux spécialités, DREES,
Etudes et résultats, n°794, mars 2012
59
Le potentiel démographique s’entend par rapport à l’évolution et à la caractérisation de la population.
60
L’état de santé de la population en France – suivi des objectifs annexés à la loi de Santé publique- rapport
2011, p.18
61
DREES – recueil d’indicateurs régionaux – offre de soins et état de santé – le scénario OMPHALE
reproduit les tendances démographiques récentes.
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Ainsi, par exemple, le CHU de Toulouse, en Midi-Pyrénées, est situé dans une zone d’expansion
démographique continue, supérieure à la projection régionale : c’est l’ensemble des établissements
de l’agglomération qui en bénéficient.
[254] Cependant le vieillissement de la population, de même que certains facteurs socio-
économiques, influent également sur la demande de soins et sur le mode de délivrance de ces soins,
notamment avec un recours plus fréquent à l’hôpital. Ainsi, la part des plus de 60 ans dépassera, en
2030, 34% de la population totale dans six régions62 : Auvergne, Bourgogne, Corse, Limousin,
Poitou-Charentes et Martinique. Or, on sait qu’avec l’avancée en âge, la prévalence des maladies
cardio-vasculaires, des tumeurs malignes et du diabète augmente63 et qu’il persiste en la matière de
fortes disparités entre régions64.
Le projet d’établissement du CH d’Arcachon 2011-2015 observe que « la Gironde constitue une
sorte de locomotive démographique en Aquitaine » avec des prévisions de croissance
démographique 2004-2013 supérieures à celles de 1990-1999 dues à un solde migratoire positif et à
un taux de fécondité élevé. Il note que « l’ensemble de ces facteurs accroît les demandes de la
population et notamment la demande de services et notamment : écoles, crèches, activités
culturelles et sportives, services sociaux et offre de soins. Cela est d’autant plus vrai avec les néo-
résidents exigeant une certaine qualité de vie, y compris dans le domaine sanitaire ».
[255] A contrario, un bassin de population étroit peut ne pas suffire au maintien d’une activité
(maternité par exemple). La mission n’a pas pu dans le temps imparti travailler sur la notion de
seuil d’équilibre par activité : elle est en effet complexe et dépend de la discipline, du plateau
technique mobilisé ainsi que de l’environnement médical. Au demeurant les situations sont
suffisamment rares pour faire l’objet d’une analyse au cas par cas. S’il s’avère que le maintien
d’une activité est justifié par des contraintes d’aménagement du territoire, l’ARS peut fixer un
objectif d’activité corrélé à un soutien financier dès lors que ce soutien n’aboutit pas à une
surcompensation non-conforme aux règles européennes (financement supérieur aux charges réelles
nettes de l’établissement induites par l’accomplissement des missions confiées) voir infra :
paragraphe 4.3.
3.1.3. Une démographie médicale sur le territoire et un positionnement de

l’établissement qui facilitent les recrutements
[256] Dans le contexte de la tarification à l’activité, la capacité d’un établissement à disposer des
compétences médicales nécessaires en quantité et en qualité pour garantir les objectifs de prise en
charge, est un déterminant en grande partie lié à sa situation géographique. Celle-ci impacte en
effet considérablement les possibilités de recrutement des établissements hospitaliers.
62
Recueil d’indicateurs régionaux p.13
63
L’état de santé de la population p.22
64
Recueil d’indicateurs régionaux p.22
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[257] Or, de ce point de vue toutes les régions et tous les départements ne se valent pas. En effet, la
dernière étude de la DREES concernant la densité des médecins au 1er janvier 201265 montre que si
les inégalités de répartition géographique ont significativement diminué depuis 20 ans, les écarts
restent plus importants pour les médecins salariés que pour les médecins libéraux. En 1990, la
majeure partie de la moitié nord du territoire (dix régions) se caractérisait par une densité de
médecins inférieure de plus de 15% à la moyenne nationale. Seules l’Ile-de-France, l’Alsace, la
Lorraine et la Bretagne faisaient exception. A contrario, trois régions du sud (Provence-Alpes-Côte
d’azur, Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées) disposaient d’une densité supérieure de plus de
5% à la moyenne nationale. En 2012, seules cinq régions de la partie nord conservent des densités
inférieures de 15% à la moyenne nationale. Provence-Alpes-Côte d’Azur, Ile-de-France,
Languedoc-Roussillon restent aujourd’hui les trois régions qui disposent d’une densité supérieure
d’au moins 5% à la moyenne nationale tandis que la région Aquitaine s’avère plus attractive que
Midi-Pyrénées qui s’est rapprochée de la moyenne. L’indice de Theil qui mesure les inégalités66
régionales et départementales, montre par ailleurs que les inégalités interrégionales ont été divisées
par deux tandis qu’elles restent plus fortes entre départements au sein d’une même région.
[258] De ce point de vue, la répartition des internes est aussi déterminante dans la mesure où 78%
des médecins diplômés depuis moins de 4 ans exercent dans la région où ils ont obtenu leur
diplôme. Ce taux atteint 80 à 87% pour les régions bordant la Méditerranée, l’Atlantique, les
régions Rhône-Alpes, l’Ile-de-France et le Nord-Pas-de-Calais.
[259] Si les modes d’exercice ont peu évolué sur les dix dernières années (quatre médecins sur dix
choisissent le salariat exclusif et pour deux tiers d’entre eux travaillent à l’hôpital), la féminisation
de la profession est plutôt favorable à un exercice hospitalier : une femme sur trois, contre un
homme sur quatre. Cependant, cette nouvelle donne n’est pas encore de nature à combler les
inégalités de répartition qui sont plus fortes pour les médecins salariés que pour les médecins
libéraux.
[260] Il est intéressant par ailleurs de mesurer l’impact de cette densité de médecins par
spécialités67, notamment celles qui concernent l’activité hospitalière :
– pour l’anesthésie-réanimation, les écarts sont amplifiés puisque cinq régions ont une densité
inférieure de plus de 20% à la moyenne tandis que deux d’entre elles affichent une densité
supérieure de plus de 20% et que trois d’entre elles ont une densité comprise entre 10 et 20%
au dessus de la moyenne ;
– pour la gynécologie-obstétrique, les écarts sont de même type : sept régions ont une densité
inférieure de plus de 20%, deux seulement de plus de 20% ;
– pour l’ophtalmologie : ce sont huit régions qui affichent une densité inférieure de plus de 20%
à la moyenne et cinq autres entre 10 et 20% inférieure à la moyenne, tandis que seules deux
régions ont une densité supérieure à plus de 20%.
[261] Les inégalités dans la répartition des spécialités n’impactent pas seulement le recrutement du
personnel médical à l’hôpital, mais elles ont également des effets sur l’activité. M. Barlet et C.
Collin ont montré dans leur publication sur la localisation des professionnels de santé libéraux68
que si les généralistes sont le mieux en adéquation avec les besoins de la population, ce n’est pas le
cas pour les autres spécialistes libéraux de premier recours (pédiatres, gynécologues et
ophtalmologues) ; dans cette hypothèse, l’hôpital peut voir son rôle se substituer, de fait, à une
médecine de ville défaillante et voir son secteur de consultations externes embolisé par cette
substitution, alors que cette activité est considérée comme plutôt financièrement déficitaire à
l’hôpital.
65
Les médecins au 1er janvier 2012, DREES, Laurent Fauvet, collection études et résultats, n°796, mars 2012
66
Indice de mesure fondé sur l’entropie de Shannon
67
Daniel Sicart, Série Statistiques, DRESS, n° 167 - février 2012
68
« Localisation des professionnels de santé libéraux » in Comptes nationaux de la santé. Collection Etudes
et statistiques – DREES - 2010
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[262] Les difficultés de recrutement que de tels écarts sous-tendent entrainent un recours soit à des
médecins titulaires d’un diplôme étranger (8500 titulaires d’un diplôme délivré dans l’espace
économique européen (EEE) et 9500 titulaires d’un diplôme hors EEE exerçaient sur le territoire
français au 1er janvier 2012), soit à l’intérim plus couteux, soit à des vacataires. Les établissements
qui s’en sortent le mieux sont ceux qui ont une réflexion au niveau du territoire et peuvent
contractualiser (par exemple sur des niveaux de rémunérations) ou mutualiser avec d’autres.
Les ESPIC et les établissements publics de la région Aquitaine se sont organisés pour essayer de
limiter le recours aux intérimaires et surtout réguler les rémunérations qui leur sont offertes, le
risque étant celui d’une déstabilisation des recrutements médicaux par jeu de la surenchère.
Cette organisation s’articule autour d’une charte de bonne conduite entre hôpitaux relative aux
rémunérations, de la constitution d’un groupement de commandes régionales en matière d’intérim
médical, de la mise en œuvre d’équipes médicales de remplacement hospitalier et d’un cadre
commun pour le recours au nouveau statut de clinicien.
3.2. Une offre de soins synergique sur le territoire
3.2.1. Entre concurrence et complémentarité

[263] Dans le chapitre 1.4 relatif à « la gradation des soins hospitaliers », le guide méthodologique
pour l’élaboration du SROS-PRS v2 de la DGOS pose que la gradation des activités de soins et
équipements matériels lourds soumis à autorisation comporte quatre niveaux :
- le niveau des activités de soins exercées hors permanence des soins en établissement de santé
comprend les établissements de santé de proximité, des centres permettant « la réalisation
d’actes techniques de médecine avec anesthésie ou de chirurgie ambulatoire et les cabinets
de ville d’imagerie », pivots de l’offre de premier recours ;
- le niveau des plateaux techniques de « recours infrarégional » qui implique une activité
programmée et en urgence avec une obligation de PDS et concerne les « établissements
pivots » ;
- le niveau des plateaux techniques de « recours régional » (qui selon la densité de population
peuvent être infra régionaux) qui regroupe « l’ensemble de l’offre des activités hautement
spécialisées à l’exception de certains segments de ces activités dont la complexité et/ou la
rareté des actes et des ressources » les situent à un niveau interrégional ou national ;
- le niveau des plateaux techniques de « recours interrégional » voire de référence nationale.
[264] L’objectif de cette gradation est de bénéficier d’une offre de soins hospitalière positionnée et
dimensionnée pour répondre aux besoins de santé territoriaux. Mais la réalité de l’offre des
établissements est toute autre : elle peut constituer de vrais atouts pour l’établissement en cas
d’absence de concurrence ou concurrence raisonnée et présence d’un aval adéquat ou inversement.
3.2.1.1. La concurrence et la complémentarité sur le territoire

[265] Compte tenu du maillage du territoire en établissements de santé, les EPS peuvent se trouver
en concurrence et/ou en complémentarité d’un EPS ou d’un établissement privé même si dans le
cadre d’un même territoire de santé, la concurrence se fait plus souvent avec les établissements
privés. « En termes de lits et places, le secteur public est prédominant dans l’ensemble des régions
excepté en PACA où il représente 46% des capacités. Dans cinq régions, ce secteur dispose de plus
de 75% des capacités. Il s’agit de la Champagne Ardenne, du Limousin, de la Picardie, du Poitou
Charente et de la Martinique. »69
69
Le panorama des établissements de santé ; édition 2011, DREES, p61
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[266] D’après notre enquête, 79% des établissements considèrent qu’ils sont en concurrence avec
d’autres établissements publics, privés ou ESPIC. Ce pourcentage est plus élevé parmi les
établissements dont les résultats financiers sont les moins satisfaisants et moins élevé parmi ceux
qui ont des résultats plus satisfaisants, à l’exception de ceux qui sont dans la meilleure situation
financière. Cette concurrence est équivalente en médecine et en chirurgie (60%) mais inférieure en
obstétrique (45%).
[267] 94% des établissements considèrent qu’ils sont en complémentarité avec d’autres
établissements publics, privés ou ESPIC. Ce chiffre est équivalent pour la médecine et la chirurgie
(69%) et de 55% pour l’obstétrique.
[268] En fonction des situations et de la nature de la concurrence, les établissements peuvent réagir
de façon différenciée. L’EPS peut :
- essayer de tendre vers une position monopolistique (ce qui suppose la disparition de la
concurrence, le cas échéant par absorption) ce qui suppose qu’il soit à même de recruter les
médecins susceptibles de faire changer de comportement les patients et que l’établissement
soit capable de s’adapter pour les prendre en charge ;
- abandonner les activités pour lesquelles il considère que le degré de concurrence ne lui
permet pas de les assurer dans de bonnes conditions. L’EPS doit alors réorganiser ses
activités, ce qui, après une période souvent difficile, peut être salvateur (fermeture de
maternité et/ou de chirurgie et réorientation vers de la médecine et des soins de suite) car
l’hôpital dispose des ressources médicales pour ses nouvelles missions et répond, en
complémentarité, à des besoins du territoire ;
- considérer que cette concurrence participe au degré d’attractivité du territoire et, compte tenu
de la masse critique suffisante pour permettre une activité dans deux établissements, ne rien
changer à son positionnement.
[269] De fait, la répartition des activités entre les établissements du secteur public et ceux du
secteur privé commercial est déjà une réalité. En effet, de façon générale, les deux tiers des séjours
médicaux sont réalisés par le secteur public alors que le privé privilégie l’ambulatoire (ex. :
endoscopies) ; les hôpitaux publics ne réalisent qu’un peu plus d’un tiers de l’activité chirurgicale
pour des actes en général plus complexes mais 75% d’activité d’obstétrique70. Des
complémentarités peuvent être trouvées, notamment avec le privé, eu égard à la spécialisation de
chacun des secteurs, sans que cela se fasse nécessairement au détriment du public.
Dans son projet d’établissement 2012-2016, le CH de Bourg-en-Bresse, identifie comme une
menace la concurrence forte du secteur privé mais réagit en saisissant les opportunités de
développement d’activité liées à :
- l’augmentation des besoins due au vieillissement de la population ;
- de nouveaux recrutements médicaux répondant à des besoins spécifiques (ORL, pneumologie,
cardiologie avec augmentation d’activité de coronarographies, potentiel de chirurgie ambulatoire).
70
Le panorama des établissements de santé ; édition 2011
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[270] Au-delà de l’existence sur un même territoire de plusieurs établissements ayant pour
conséquence une éventuelle sur-offre (en lits, en activités ou en prestations comme la PDS), c’est la
répartition de leur activité, la qualité des soins prodigués, leur capacité à recruter et leur réputation
qui vont les placer en situation de concurrence ou de complémentarité partielle ou globale. La
littérature montre que la composition de l’environnement hospitalier d’un établissement et la
gamme des activités proposées influe sur ses coûts et ses performances. Une étude du centre de
recherche en économie et gestion appliquées à la santé relative à la variabilité interrégionale de la
valeur du point ISA concluait, avec prudence en 2005, que « toutes choses égales par ailleurs, dans
les régions où la concentration de l’activité médicale est importante, les coûts unitaires moyens
semblent plus faibles. Ce résultat suggérerait, au niveau régional, l’existence d’une masse critique
globale. » 71 L’IRDES (institut de recherche et de documentation en économie de la santé) rappelle
quant à lui que dans un environnement concurrentiel, les établissements se différencient par la
qualité de l’offre et sont donc poussés à investir, engendrant une augmentation des soins coûteux72.
Le CH et la clinique d’Arcachon directement concurrente ont un projet de reconstruction commun

sur le même site « le pôle de santé » dans un GCS. 40% des locaux seront communs, des
mutualisations seront faites sur les fonctions support mais chaque établissement conserve des
activités de médecine et de chirurgie. Selon le CH, il n’y a concurrence que sur quelques activités,
chirurgicales notamment.
3.2.1.2. La concurrence exercée à distance

[271] La renommée d’équipes, la réputation d’un hôpital ou d’une clinique, les habitudes, les
relations avec les médecins de ville, et l’accessibilité participent à l’attractivité des établissements.
Le rapport « Larcher »73 souligne que la France est le pays au monde où le nombre
d’établissements de santé publics et privés rapporté à la population est le plus élevé. Les
établissements peuvent subir la situation de concurrence et connaitre des fuites d’activité ou au
contraire bénéficier d’un positionnement qui leur confère une forte attractivité en situation
concurrentielle. Cette situation varie en fonction des activités, les bilans étant souvent contrastés au
sein d’un même établissement en fonction de ses points forts et points faibles réels ou supposés au
regard d’autres établissements. Certains établissements ont donc globalement des bilans positifs ou
négatifs. L’attractivité à distance d’un établissement par rapport à un autre est particulièrement
prégnante pour l’activité ambulatoire et l’activité programmée.
[272] « Parmi les personnes hospitalisées dans le Limousin, 17% (soit 35 000 personnes) sont
originaires d’autres régions, principalement des régions Aquitaine, Midi Pyrénées, Poitou
Charente et Centre. Ceci s’explique par la forte attractivité des départements de la Haute Vienne et
de la Corrèze pour les habitants de la Dordogne et du Lot. De la même manière, 10% des
personnes hospitalisées en Bourgogne (soit 42 000 personnes) ne résident pas dans cette région
(…). Alors que 2 ,9M des hospitalisations de France métropolitaine et des DOM ont lieu en Ile-de-
France, 1,7% des personnes hospitalisées dans cette région viennent de la Picardie (soit 48 000
personnes) et 1,6% de la région Centre (soit 45 000 personnes). Au final, 7,7% des hospitalisations
en Ile-de-France sont le fait de personnes n’habitant pas cette région. »74
71
Caractéristiques régionales et structures de l’activité de court séjour : impact sur les coûts hospitaliers par
modélisation multi niveaux, Monique Kerleau, Marc le Vaillant et Zeynep Or, in dossiers solidarités et santé,
DREES, n°2, avril-juin 2005, p47.
72
Les écarts des coûts hospitaliers sont ils justifiables ? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les
secteurs public et privé en France, Zeynep Or, Thomas Renaud, Laure Com-Ruelle, DT n° 25 mai 2009.
73
Rapport de la mission de concertation sur les missions de l’hôpital présidée par Gérard Larcher, avril 2008
74
Le panorama des établissements de santé 2011, p82
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[273] Mais les fuites peuvent aussi s’organiser entre départements et territoires de santé d’une
même région. Le SROS Poitou-Charentes constate, en sus des fuites extra régionales, « le
parallélisme entre la chute d’activité du CHU de Poitiers et la montée en charge des deux centres
les plus récemment ouverts, et tout particulièrement celui d’Angoulême. le recrutement des
différents centres correspond en majorité à la population du département dans lequel ils sont
implantés. »75
[274] Un bilan sur la définition des territoires de santé76 dans le cadre du SROS 2 montrait que si
un tiers des région n’y avait pas porté de modifications, les autres avaient mis au point des
méthodes basées sur le flux réels hospitaliers, sur les flux réels hospitaliers articulés avec les
zonages en bassins de vie ou zones d’emplois, sur les flux réels hospitaliers et ambulatoires, ou
uniquement sur les bassins de vie. Les auteurs concluaient que le zonage était trop souvent articulé
autour du plateau technique MCO sans prises en compte suffisante des autres composantes de
l’hospitalisation mais également de la médecine de ville, du médico-social et du social et mettaient
en garde contre le fait de partir de l’offre existante qui présupposait une « bonne implantation ». La
constitution des ARS et la méthodologie de construction des SROS a pour vocation d’éviter ces
écueils.
3.2.2. L’obligation de permanence des soins peut peser différemment selon les
contextes locaux et la nature du secteur d’aval influencent la performance de
l’établissement
[275] Ces deux points seront traités dans le paragraphe consacré aux missions de l’hôpital sur le
territoire (cf. partie 4).
3.2.3. Le rôle des ARS demeure ici prépondérant

[276] Les établissements de santé peuvent mobiliser des leviers internes efficaces, y compris dans
la définition ou l’inflexion de leur stratégie. Ils peuvent également renforcer des facteurs exogènes
favorables ou contrecarrer certains effets des éléments externes négatifs. Cependant, les
prérogatives des ARS méritent d’être soulignées (cf. article L1431-2 du CSP).
[277] Le rôle de l’ARS est décisif dans la mesure où c’est elle qui autorise la création et les
activités des établissements de santé. Elle répartit les autorisations d’équipements lourds et
d’activités particulièrement structurantes comme la réanimation, les unités neuro-vasculaires, la
cardiologie interventionnelle, la cancérologie etc. Au-delà de la décision d’autorisation en elle-
même, c’est bien de la stratégie de positionnement de l’établissement dont il s’agit. La décision de
l’ARS tient compte de la nature même des projets (réponse aux besoins sur le territoire, qualité…),
de la capacité des établissements à porter les projets et à emporter la conviction des interlocuteurs.
Le rôle des élus peut également entrer en ligne de compte. En tout état de cause, c’est bien l’ARS
qui a le dernier mot en matière d’autorisation.
75
Schéma régional d’organisation des soins hospitaliers, p69
76
Les territoires de santé : des approches régionales variées de ce nouvel espace de planification, M. Coldefy
et V. Lucas-Gabrielli, Pratiques et organisation des soins, volume 41, n°1,janvier-mars 20120, p 73-80.
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[278] Le rôle de l’ARS est également majeur dans le domaine des coopérations entre
établissements. Ces coopérations sont encore perçues comme des opportunités pour les uns et une
« mort prévisible » pour les autres. Certains directeurs d’ARS s’impliquent personnellement dans
ces rapprochements, d’autres considèrent qu’ils ne disposent que de marges de manœuvre
restreintes en cas de « résistance » des établissements, des directeurs ou des élus, même si le
directeur général (DG) de l’ARS a dans les missions la fixation des objectifs des chefs
d’établissement. On l’a dit, le rapport de l’IGAS relatif aux fusions et regroupements hospitaliers a
identifié comme l’un des leviers de ces opérations l’implication des dirigeants, tant au niveau de
l’ARS qu’en interne aux établissements de santé (directoire). La mission a cependant insisté sur le
fait que chacun de ces acteurs devait rester dans son rôle. Elle recommande que les ARS
investissent totalement leur rôle de régulateur sans se substituer aux gestionnaires et que les
procédures de fusion soient davantage professionnalisées et s’appuient sur des outils renforcés
d’accompagnement social aux directions d’établissements. En matière de regroupement
d’établissement, la clarification des missions et du positionnement de chacun est primordiale et ne
parait pas toujours encore aller de soi. L’ARS a également un rôle important dans la valorisation de
l’image des établissements appelés à se reconvertir sur un rôle de proximité.
[279] L’ARS se situe pourtant bien au niveau du pilotage et de la régulation ; c’est elle qui choisit
entre différents projets et prend les décisions de répartition d’implantations, notamment parce
qu’elle a pour mission de veiller à ce que la répartition de l’offre de soins permette de satisfaire les
besoins de santé de la population. Elle joue également un rôle en aval de ses décisions, puisqu’elle
suit et évalue leur mise en œuvre. Elle assure un rôle général d’animateur des acteurs de santé dans
la région. S’il revient à l’établissement de se mobiliser pour proposer un certain nombre de projets
stratégiques (les meilleurs possibles), son autonomie est relative car il est soumis, in fine, aux
décisions stratégiques de l’ARS qui arbitre, au niveau du territoire entre différents projets,
différents établissements.
3.3. Une architecture et une taille adaptées
3.3.1. La taille pourrait jouer un rôle dans la bonne santé financière des
établissements mais ce phénomène n’est pas démontré
[280] La mission a visité des établissements de tailles très variables présentant des résultats
financiers plutôt favorables. Au CH d’Arcachon, la petite taille de l’établissement est apparue
comme un atout majeur tant pour fluidifier le parcours du patient que pour favoriser la
communication et faciliter une participation des acteurs à la prise de décision. A contrario,
l’organisation mise en place au CHU de Toulouse, le management favorisant la gestion de projet et
le degré de délégation au niveau des pôles sont probablement une réponse stratégique aux
difficultés posées par un établissement de très grande taille.
[281] Le rapport de l’IGAS sur les fusions et rapprochements 77 a analysé les données disponibles
sur la relation entre la taille et la rentabilité économique des établissements publics de santé.
[282] Il précise que si « le lien entre taille de l’hôpital et qualité des soins existe bel et bien, les
études montrent que celui-ci n’est pas automatique : il est spécifique à chaque acte, varie dans le
temps et cesse de s’observer au dessus d’un certain volume au demeurant difficile à déterminer ».
Il constate un effet positif des fusions pour les établissements de taille inférieure à 300 lits et des
effets négatifs à partir d’un seuil situé entre 600 et 900 lits de court séjour.
[283] En outre, le rapport note qu’en première approche, à partir de données de la Direction
générale des finances publiques (DGFIP), le degré de bonne santé économique des hôpitaux
publics semble « inversement proportionnel à leur taille, tant en niveau absolu qu’en fonction de la
proportion d’établissements de la catégorie en déficit et que les établissements les plus en
difficultés selon ces 2 critères) sont aussi les plus gros (i.e .les CHR) – même si leur situation s’est
améliorée en 2010, au contraire des CH grands et moyens ».
77
Rapport IGAS, 2012
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[284] Les auteurs soulignent que ces résultats devaient être pris avec prudence d’une part parce
que les données comptables n’étaient pas complètement fiables et surtout parce que la corrélation
ne démontre pas l’existence d’un lien de causalité univoque entre la grande taille et la mauvaise
santé financière des établissements, d’autres facteurs pouvant être liés à la taille de ces structures
(MIGAC, missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation MERRI, différences
de case mix notamment) et faire apparaître cette corrélation entre taille et financement.
3.3.2. L’architecture joue un rôle dans le fonctionnement des établissements

[285] Au fil du temps, l’évolution architecturale des hôpitaux tente de mieux prendre en compte la
notion de parcours du patient en leur sein.
[286] L'hôpital Lariboisière, réalisé de 1846 à 1854 est considéré comme le premier archétype de
l'hôpital pavillonnaire (capacité de plus de 200 lits) et l'hôpital Edouard Herriot à Lyon (capacité
initiale de 1800 lits), conçu en 1909 figure parmi les derniers grands hôpitaux pavillonnaires, avec
78
une spécialisation des pavillons . Les hôpitaux pavillonnaires ont pu être décrits comme des
ensembles très cohérents, où chaque service de chirurgie disposait de son propre bloc opératoire et
parfois même de ses équipements radiologiques.
[287] Les nouvelles tendances à l’humanisation dans les années 1970 ont conduit à édifier des
établissements plus petits, à taille humaine, plus facile à gérer, autour de 500 lits comme le précise
le guide « Nouvelles organisations et architectures hospitalières79 ». Néanmoins, certains
soulignaient en 1999 que « l’absence de réflexion institutionnelle, mais aussi intellectuelle, sur
l’évolution des sites laisse les concepteurs sans principes quant à l'animation du site et leur donne
donc une grande liberté pour effectuer un geste architectural qui aura l'avantage de faire
remarquer l'opération des journalistes des revues spécialisées et des jurés des prix d’architecture,
qui contribuent fortement à construire les réputations des architectes et des maîtres d’ouvrage80 ».
[288] Les hôpitaux situés dans des immeubles de grande hauteur rencontrent également des
contraintes d’organisation et de sécurité.
[289] Les établissements qui ont pu bénéficier d’une architecture facilement remaniable avec
comme objectif une fluidification du parcours du parient et une maîtrise des dépenses de
fonctionnement bénéficient donc d’un atout certain.
[290] On notera enfin qu’il faut soigneusement distinguer la taille de l’hôpital et la taille du
bâtiment ou celle du site. Ainsi, un établissement de grande taille pourra-t-il trouver avantage à
réduire le nombre de ses sites (suppression des doublons dans les lignes de garde ; proximité des
imageries ; suppression de temps de transport intra-hospitalier ; cohésion générale des équipes), ou
à redistribuer les activités entre sites, même si ceux-ci sont déjà, eux-mêmes, importants.
78
Les origines du prix de journée dans les hôpitaux en France, Bouinot C, Centre de gestion scientifique de
l’Ecole des mines de Paris
79
Ensemble, modernisons l’hôpital. Nouvelles organisations et architectures hospitalières. Ministère de la
santé et des solidarités.
80
Architecture contemporaine et patrimoine, Champy F, CNRS, CESTA, Les annales de la recherche
urbaine, 1999, n°82
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4. LE LIEN ENTRE EQUILIBRE FINANCIER ET « HOPITAUX BIEN GERES »

N’EST PAS UNIVOQUE
[291] L’atteinte de l’équilibre financier est un objet majeur de préoccupation des directeurs
d’établissements et des autorités de tutelles. Parmi les façons d’y parvenir, certaines peuvent avoir
un impact durable sur la santé de l’établissement. Dans une logique purement comptable, diminuer
l’activité et l’accessibilité sur des segments où l’établissement est supposé répondre aux besoins du
territoires, diminuer la qualité des prises en charge en réduisant par exemple de façon aveugle les
personnels au lit du malade et ne plus faire d’investissements pourraient en effet permettre
d’atteinte ce seul objectif, mais dans des conditions inacceptables et dangereuses pour la pérennité
de l’établissement.
[292] Pour retrouver un équilibre financier, la situation est encore plus complexe dès lors que le
potentiel de développement n’existe plus (démographie stable ou en régression, offre saturée et
travail sur les parts de marché déjà réalisé pour récupérer ce qui était possible comme activité) et
que demeure la nécessité de renouveler l’outil de bien public qu’est l’hôpital.
4.1. La maîtrise des dépenses demeure indispensable pour assurer l’autonomie

et la capacité d’avenir des établissements
[293] Le déficit réduit les possibilités d’investissement et donc restreint l’aptitude à porter des
projets et donc le futur de l’établissement. Naturellement, il faut entendre par déficit, non le seul
résultat financier mais prendre en compte le jeu des provisions et des reprises afin de mesurer
l’impact de la gestion annuelle sur l’évolution de la capacité d’autofinancement. Le déficit, ainsi
entendu, substitue à la possibilité de financer des projets, la nécessité de revenir à l’équilibre. Alors
que l’établissement aurait pu financer des améliorations, étudier de nouvelles perspectives,
provisionner en vue d’un investissement futur, il doit consacrer les économies qu’il réalise ou le
produit de ses activités nouvelles à la résorption de son manque budgétaire.
[294] En revanche, l’équilibre financier réduit la dépendance de l’établissement. En cas de déficit
important, la dépendance de l’établissement augmente. L’hôpital est contraint de solliciter une aide
extérieure, soit auprès d’institutions financières, soit auprès de la tutelle qui impose alors des
mesures de redressement que l’établissement doit négocier en position d’infériorité.
[295] La prolongation de cette situation altère la crédibilité du management et porte atteinte à la
confiance que l’établissement a en lui-même. Dans les cas les plus graves, le climat de
l’établissement peut s’en trouver détérioré et les fondamentaux de l’hôpital être atteints (une
capacité d’autofinancement ne permettant pas de financer les remboursements d’emprunt ; une
impossibilité de porter remède à la vétusté de l’immobilier ou à l’obsolescence des équipements
etc.).
[296] Par ailleurs, plus le déficit est profond, plus la remise à niveau risque d’être violente et
inadaptée. La remise à niveau, si elle a trop tardé ou si l’excès des charges par rapport aux recettes
est très important, peut conduire à des mesures qui laisseront l’établissement exsangue au-delà
même du moment où il sera revenu à l’équilibre. La mission a ainsi pu observer qu’un hôpital trop
longtemps resté surdoté avait été contraint, faute d’avoir pris de lui-même et en temps voulu les
mesures nécessaires, d’exécuter les dispositions d’un CREF lui interdisant de compenser un
quelconque départ d’agent pendant plusieurs années. A l’issue du CREF, l’équilibre étant atteint,
l’établissement reste insuffisamment pourvu de ressource et la répartition des effectifs ne
correspond pas à l’allocation optimum entre les différentes tâches et les différents services. Il ne
peut, sans aide ou sans délai, réunir les moyens d’un investissement restructurant pourtant
nécessaire, et risque d’être contraint à une solution de « second best ».
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[297] Enfin, c’est en prenant en compte le jeu des provisions et des reprises sur provision que le
résultat de l’établissement doit être apprécié. C’est l’ensemble de la marge nette qui doit être
considéré. Elle-même doit contribuer à augmenter la capacité d’autofinancement nette des
remboursements d’emprunts. En effet, ce qui importe, c’est de savoir, non si un résultat autre que
négatif peut être affiché, mais, si l’activité de l’établissement lui permet de faire face à de nouveaux
investissements ou de se garder des occurrences défavorables, et donc d’être un contributeur
essentiel de son propre développement.
4.2. Le bon usage des investissements est un révélateur de la qualité de gestion

[298] L’investissement s’avère être un déterminant fondamental de la gestion hospitalière.
[299] L’investissement est d’abord un outil de transformation de l’hôpital. Il permet d’en assurer la
rénovation, la mise aux normes, la réorganisation et le développement. Il dessine durablement
l’avenir de l’établissement en termes de ressources humaines, financières et technologiques
nécessaires. Sans investissement, l’hôpital est peu à peu envahi par le vieillissement , il peine à
prodiguer des soins selon le dernier état de la science et perd en attractivité, tant vis-à-vis des
patients que des professionnels de santé.
[300] Pour ces raisons, il est essentiel pour les établissements de conserver, voir d’accroître leur
capacité de financement d’investissement.
4.2.1. La variabilité du concept de retour sur investissement selon la nature de celui-

ci
[301] Pour autant, chaque type d’investissement ne s’équivaut pas. On distingue généralement les
investissements en équipements techniques, en équipements médicaux, en informatique, et en
immobilier. Ce dernier peut être distingué entre rénovation et remise aux normes ou prendre un
aspect de reconstruction massive accompagnant un regroupement d’établissements ou de plateaux
techniques.
[302] Dans le cas des équipements, la notion de retour sur investissement apparaît alors
relativement claire en raison d’une durée d’usage limitée à la courte ou moyenne période. Dans un
périmètre circonscrit et en connaissance de ses limites, elle peut même constituer un outil de
management dans la mesure où elle permet de clarifier les règles de choix entre projets et de gérer
« un portefeuille de projets qui permet des arbitrages »81. Le retour sur investissement dans le cas
d’un équipement technique se mesurera classiquement par des économies de gestion. Dans le cas
de l’imagerie médicale, le retour sur investissement se traduira plutôt par la prise en compte des
nouvelles recettes générées par l’équipement.
[303] S’agissant des investissements dans le domaine informatique, ils demeurent très faibles et
insuffisamment coordonnés par le niveau national alors même que les études préalables devraient
être en partie reproductibles et que le dossier patient informatisé représente un enjeu majeur82. Le
plan hôpital numérique mis en place par la DGOS a pour ambition de combler ce vide.
81
in Guide d’évaluation du retour sur investissement v2, aout 2008, GMSIH.
82
Voir sur ce point notamment le rapport public de février 2012 de la Cour des comptes et le chapitre relatif
à l’informatisation du dossier patient de l’AP-HM, p 900 et suivantes.
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[304] La notion de retour sur investissement peut apparaître parfois quelque peu évanescente ;
c’est ce que relève la Cour des comptes dans le chapitre qu’elle a consacré en 2009 à l’examen
d’ailleurs très mesuré des résultats du plan Hôpital 2007. Après avoir indiqué que le retour sur
investissement n’était pas toujours un indicateur pertinent, elle donnait, de manière judicieuse,
l’exemple de la mise aux normes. Il est vrai que l’investissement de mise aux normes accroit
mécaniquement les dépenses rejaillissant in fine sur le compte d’exploitation sans augmenter les
recettes. Toutefois un investissement de mise aux normes qui ne pourrait être réellement amorti
non pas dans un calcul de RSI spécifique mais sur l’ensemble du budget serait bien l’indice qu’il
existe un intérêt à examiner une possibilité de transfert à un autre établissement ou de
mutualisation.
[305] Quant aux investissements immobiliers de grande ampleur, ils apparaissent comme les
supports incontournables de la recomposition de l’offre de soins. Ce point qui avait été évoqué lors
du lancement du plan hôpital 2007, mais probablement insuffisamment retracé par la suite. Pour
ces opérations majeures, l’autofinancement, via les dotations globales jadis, la T2A aujourd’hui, ne
suffit pas. Cette simple considération aurait dû conduire les autorités régionales et nationales à ne
retenir dans le cadre du plan hôpital 2007 qu’un petit nombre d’opérations, justifiées par des
objectifs de recomposition de l’offre de soins et très fortement financées. La cour des comptes,
dans l’analyse sus mentionnée, retient que les régions qui, telle l’Aquitaine, s’en sont tenues à cette
ligne directrice primitivement établie du plan Hôpital 2007, ont pu éviter les inconvénients si
souvent cités ailleurs83. Il importe de savoir dans les différents plans d’aide à l’investissement qui
doit être retenu comme le bénéficiaire du retour sur investissement de l’hôpital lui-même ou de la
collectivité qui le finance. Se référer à des retours sur investissement de pure économie restreint
considérablement le champ de l’investissement sélectionnable dont, dans le secteur marchand, le
retour est plus largement attendu en terme de recettes. A l’inverse, se référer essentiellement à des
recettes supérieures mérite au moins un regard extérieur permettant d’apprécier l’impact médico-
économique pour la collectivité et le territoire.
[306] Mais cette obligation d’attention aux conditions de l’investissement s’adresse d’abord à
l’établissement lui-même.
4.2.2. L’investissement doit être justifié en lui-même.

[307] Ici, la notion de retour sur investissement doit être mieux précisée. Il ne s’agit pas de
comparer un présent et un futur qui équivaudrait à la situation présente augmentée de la dépense
envisagée. Il faut bien entendu comparer deux futurs possibles, chacun avec sa valeur actuarielle
nette, l’un si l’opération se fait, l’autre si elle ne se fait pas. Cela suppose de faire les bonnes
hypothèses (il y a donc un caractère hypothétique, en tout état de cause dans la décision) et aussi de
s’accorder, si l’opération ne se fait pas, sur la durée d’usage acceptable des biens existants
(pratiquement, à quel moment faudra-t-il faire un investissement de simple renouvellement si l’on
renonce à l’opération envisagée ?). Autre exemple : faut-il reconstruire à l’identique? Un
établissement psychiatrique ou MCO doit il reproduire le tracé des précédents ? La reconstruction
de l’établissement doit-elle ignorer l’évolution contrastée des disciplines médicales et
chirurgicales? Egalement, une fausse idée d’économie peut conduire à reconstruire chacun de deux
établissements qui auraient pu être fusionnés, simplement parce que les dates d’échéance des
amortissements, et donc des rénovations ou des reconstructions partielles, sont très différentes.
83
cf. : rapport de la Cour des comptes sur l’application des LFSS septembre 2009, chapitre 6 Plan Hôpital
2007 : la relance des investissements hospitaliers, p 146-148.
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[308] Par ailleurs, on peut supposer que le lancement de plans d’aide à l’investissement, dans leur
principe et leurs modalités de mises en œuvre, génère des effets négatifs. Pour le plan Hôpital
2007, les établissements ont dû présenter des projets rapidement et « les ARH ont disposé de 2 mois
pour examiner les projets (…) »84. Eu égard à ces délais, on peut imaginer qu’il a existé des effets
d’aubaine consistant à présenter un dossier pour répondre à l’appel d’offre. De la même façon, ce
sont les dossiers prêts à telle date qui ont pu concourir et non nécessairement les plus nécessaires
aux établissements.
[309] Enfin, de façon générale, on ne peut méconnaitre que des enjeux politiques interagissent
dans la distribution des crédits d’investissements et pèsent, notamment pour la localisation des
équipements lourds et les investissements immobiliers conséquents. La demande politique peut
aller dans le sens d’un hôpital et/ou dans celui d’une agence régionale ou à l’inverse de leurs
priorités. Les acteurs locaux ont bien évidemment des marges de manœuvre et des outils pour
répondre aux pressions politiques, réduire voir supprimer des dossiers par trop divergents avec les
priorités régionales. Pour autant, cette dimension mobilise les acteurs et fait partie du jeu de la
distribution de crédits. Ainsi, la mutualisation des potentiels d’investissement dans le cadre de
financement raréfiés, pour séduisante qu’elle soit, ne suffirait pas en elle-même à modifier cette
situation.
[310] Très certainement, la France ne dispose pas d’un instrument qui lui permettrait de réguler
l’investissement hospitalier en moyenne et longue période. Si celui-ci, comme les autres, doit tenir
compte des conjonctures difficiles pour l’économie nationale, il n’en demeure pas moins que
beaucoup des problèmes rencontrés proviennent de l’accumulation de retards d’investissement tout
au long de plusieurs dizaines d’années qui rendent nécessaires des rattrapages massifs, pouvant
éventuellement se heurter à une étroitesse de l’offre.
4.2.3. L’investissement doit être maitrisé
4.2.3.1. Il doit être dès le départ correctement dimensionné

[311] A titre d’exemple, dans sa synthèse du bilan du plan Hôpital 2007 réalisée en août 2009,
l’ANAP notait que « 80% des établissements sondés déclarent une revalorisation du coût de
l’opération chiffrée en moyenne de 20% » notamment due à « une sous estimation de la totalité des
coûts de l’opération, de l’actualisation du coût à la fin du projet, d’aléas dans la conduite des
opérations, et de l’évolution du périmètre de l’opération en cours de plan et/ou du rallongement de
planning induit ayant un impact sur l’actualisation du coût des travaux »85. Tout a déjà été dit sur
le dimensionnement des halls d’accueil, celui des couloirs, le nombre de salles d’opérations etc.
trop élevé. Plus rarement, mais parfois, on observe des cas de sous dimensionnement véritable.
Ainsi d’une maternité d’hôpital pivot, reconstruite trop petite et dont l’étroitesse se fait de plus en
plus sentir au fil du temps.
[312] Par ailleurs, dans le cadre d’appels à projets comme dans les plans de financement de
l’investissement, compte tenu des délais nécessaires pour monter des projets d’investissements
hospitaliers, les projets financés ont souvent été en réalité conçus depuis plusieurs années. L’ANAP
évalue en effet, pour les constructions neuves de MCO des EPS, la durée médiane de phase des
études à 3 ans et 9 mois dans le cadre de projets en loi MOP (maitrise d’ouvrage public) et de 1 an
et 8 mois en conception réalisation (CR)86. Compte tenu de la durée médiane de la phase de
travaux, respectivement de 6 ans et 9 mois et 4 ans et 2 mois en cas de loi MOP ou de CR, on
comprend mieux les inadéquations avec les besoins lorsque les bâtiments ont été mis en
fonctionnement et l’impérieuse nécessité d’évaluer les besoins futurs.
84
Cour des comptes déjà cité, p146
85
Synthèse du bilan H2007, ANAP préfiguration, août 2009, p 20.
86
in Observatoire des coûts de construction, ANAP, juillet 2011, p25.
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[313] Au-delà de la mauvaise évaluation du dimensionnement des projets, non seulement au

niveau des locaux nécessaires (qui dépend du management de l’hôpital, de son expertise et de sa
capacité à résister aux pressions pour réaliser une juste évaluation des besoins) mais également au
niveau des surfaces mêmes qui ont pu conduire à construire de l’ordre de 20% plus grand dans le
public que dans le privé87, les coûts de fonctionnement (nettoyage, énergie etc.) – majorés par le
surdimensionnement des projets – a pu être mal réalisé. A titre d’exemple, l’IGAS notait en janvier
2007 que « le calcul du retour sur investissement et de l’impact des charges d’investissement sur
l’exploitation a rarement été réalisé ex ante, en particulier dans le cadre des opérations sur crédits
H 2007 »88. Ces coûts pèsent ensuite durablement sur le fonctionnement des établissements (notons
que les coûts engendrés par des dépenses de matériels en revanche ne sont pas cités, ce qui laisse
penser qu’ils sont correctement évalués).
[314] Enfin, l’évaluation de la charge représentée par l’investissement sur les finances des
établissements est également soumise à des incertitudes. D’une part, si des évaluations médico-
économiques des projets sont réalisées, elles le sont sur la base des tarifs (avec des propositions
d’abattement) et des mécanismes de T2A connus à un moment donné. En ce qui concerne, Hôpital
2007, on était encore dans le système de la dotation globale et on peut considérer que les questions
de l’efficience étaient moins prégnantes qu’avec la T2A (étaient éligibles les opérations relevant de
la « recomposition de l’offre de soins ou [de] la complémentarité ou la mutualisation des ressources
entre établissements » mais aussi celles liées à la « mise en œuvre des plans nationaux (cancer, plan
périnatalité, urgences) »89. Ces modifications des règles du jeu ont pu influer négativement sur des
projets évalués initialement comme équilibrés. Il faut cependant noter que cette gestion sans
certitude de moyen terme n’est pas réservée aux dirigeants hospitaliers mais se retrouve au niveau
de l’administration centrale. Il est de l’exercice normal du manager hospitalier de piloter en avenir
incertain.
4.2.3.2. Les dérapages doivent être évités

[315] Ceci suppose d’être capable de maitriser les procédures d’attribution de marché de travaux,
de préserver les intérêts des établissements en face d’entreprises le plus souvent mieux pourvues en
services contentieux, de suivre l’exécution du marché, fertile en incidents pouvant être requalifiés
en plus-value. Un grand nombre d’hôpitaux ne disposent pas des équipes qui leur permettraient de
faire face à de tels évènements. Pourquoi d’ailleurs entretiendraient-ils des équipes permanentes,
pour faire face à des occurrences qui ne se présentent qu’une fois tous les trente ans? La
mutualisation parait ici bien nécessaire.
[316] Par ailleurs, il n’est pas seulement important de maitriser l’investissement en train de se
faire. Il faut aussi être en mesure de procéder, par la suite, aux modifications nécessaires du bâti
sans être dans la dépendance complète du constructeur, ce qui suppose un savoir-faire contractuel
véritable. Beaucoup d’établissements désireux de conserver leur maitrise patrimoniale à terme ont
fait preuve de prudence, alors même qu’ils pouvaient être l’objet de pressions en partie dues aux
effets de mode. La mission estime que le point de l’utilisation adéquate des partenariats public-
privé (PPP) et des baux emphytéotiques hospitaliers (BEH) qui ont l’avantage de dispenser d’un
apport de fonds immédiat, devrait faire l’objet d’une enquête approfondie à lui seul.
87
Rapport de l’observatoire des coûts de la construction hospitalière, MEAH, juin 2007, p25 ; la MEAH
soulignait à l’époque que ces ratios avaient été établis sur un faible nombre d’opérations et devaient être
maniés avec prudence.
88
Rapport sur le contrôle des mesures prises dans le cadre de CREF par des hôpitaux « perdants » à la T2A,
IGAS 2007-164, p13.
89
Circulaire DHOS/F n°2003-139 du 20 mars 2003 relative au plan d'investissement national Hôpital 2007 »
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4.2.4. L’investissement doit être correctement financé

[317] En sus des charges d’exploitation susmentionnées, l’investissement, nouvel amortissement
comptable, génère des frais financiers et une augmentation de l’endettement lorsque l’établissement
emprunte. Ils peuvent être partiellement couverts par des gains d’efficience et des augmentations
d’activité générées par des locaux neufs. Comme nous l’avons dit, pour les projets les plus
conséquents, le retour sur investissement n’est pas nécessairement un critère empreint de certitude.
Notons en complément que nombre de projets – sauf reconstruction totale sur un site ad hoc –
nécessitent de réduire les capacités des établissements le temps des travaux et ont donc un impact
négatif sur l’activité. Celui-ci n’est pas toujours évalué et par conséquent pas toujours compensé.
a) La Cour des comptes a noté parmi les dérives du plan Hôpital 2007 le fait que le
montant des investissements avait été augmenté tandis que le montant des aides était resté à son
niveau initial. Il s’en est suivi une augmentation des emprunts, sans augmentation de la marge
brute, permettant d’en financer la charge. Ainsi, lorsqu’il s’agit d’investissement à la fois de longue
durée d’amortissement et de montant important rapporté au budget de l’établissement, celui-ci ne
peut attendre que le retour sur investissement ait produit l’intégralité de ses effets. Et il est
nécessaire que le financement lui permette de ne pas compromettre sa trésorerie durant la totalité
de la période de remboursement de la partie empruntée. Pour les opérations les plus importantes, la
pertinence d’un financement définitif (autofinancement, subvention, dotation) est donc accrue.
[318] Le plan Hôpital 2007 proposait des aides en capital de 1,6 milliards € et 4,4 milliards €
d’aides en fonctionnement. Cela a pu, pour certains EPS favoriser une fuite en avant à l’emprunt,
car aidé, et pèse durablement sur l’endettement des établissements. L’ANAP, à propos des EPS
concluait en 2009 « le plan H. 2007 a largement contribué à la détérioration de leur situation
financière » en relançant « les investissements mais également le taux d’endettement et les charges
d’amortissement et de frais financiers, en raison d’un mode de financement constitué
principalement par de l’emprunt et de l’aide au remboursement d’emprunt », emprunt aidé alors
que les « établissements privés (…) ont principalement bénéficié d’aides en capital »90. Notons
qu’il s’agit de coûts structurels pour l’assurance maladie qui pèseront sur l’ONDAM pendant 20
ans, grevant l’enveloppe dévolue aux tarifs notamment.
[319] Dans le plan Hôpital 2012, la prise en compte des critères d’efficience (sociaux, sécurité,
qualité environnementale, organisationnels et d’amélioration des soins) et de soutenabilité par
l’établissement de l’investissement a été présente dès l’origine91.
b) Le financement par emprunt doit être lui-même de bonne qualité. L’Assemblée
nationale a relevé que les établissements hospitaliers avaient souvent fait partie des victimes des
emprunts dits toxiques92, parfois placés par un organisme maintenant disparu et se prévalant auprès
des établissements de son caractère semi-public. La mission a retenu la remarque de bon sens faite
par Monsieur Marc Larue, de la chambre régionale des comptes de Provence-Côte d’Azur lors des
journées annuelles de l’association des directeurs d’hôpital le 15 mars 201293: les directeurs
d’hôpitaux ne doivent pas être des « hypermanagers » dont on estimerait normal qu’ils soient aussi
compétents en connaissance des montages d’emprunts dits structurés. L’organisation de la
puissance publique doit offrir aux dirigeants hospitaliers le soutien d’une information critique sur
ce sujet.
90
Synthèse du bilan H2007 de l’ANAP sus mentionné, p19.
91
cf. : annexe 3 de la circulaire DHOS/F2/2007/248 du 15 juin 2007 relative à la mise en œuvre du plan
H2012 relative à la méthodologie d’instruction des projets par l’ARH.
92
Rapport de l’assemblée nationale n°4030 fait au nom de la commission d’enquête sur les produits
financiers à risque souscrits par les acteurs publics locaux, décembre 2011, p42.
93
cf. : notice APM SNPCF002 du 15 mars 2012
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[320] Notons que le décret n°2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du
recours à l’emprunt par les établissements publics de santé soumet à l’accord du DG de l’ARS le
recours à l’emprunt des établissements publics de santé dont la situation financière présente deux
indicateurs parmi les trois suivants : un ratio d’indépendance financière supérieur à 50%, une durée
apparente de la dette supérieure à 10 ans et un encours de la dette supérieure à 30%.
[321] La mission a pu observer, parmi les établissements visités, que certains d’entre eux avaient
pu ménager une part d’auto-financement suffisante pour que la réalisation de leurs investissements
ne mette pas en péril leur équilibre financier.
4.3. L’accomplissement de ses missions sur le territoire s’impose à

l’établissement
[322] L’atteinte de l’équilibre financier ne suffit pas si l’établissement ne remplit plus ses missions
sur le territoire. Or, l’atteinte de ces missions n’est pas neutre en termes d’équilibre.
[323] Pour mémoire, les missions de l’établissement sont décrites dans le CPOM et peuvent
comporter une ou plusieurs des 14 missions de service public mentionnées à l’article L6112-1 du
Code de la Santé Publique (CSP). Ces missions comportent un engagement de l’établissement et
des obligations définies à l’article L6112-3 du CSP, elles concernent :
– l’égal accès à des soins de qualité ;
– la permanence de l’accueil et de la prise en charge ou l’orientation vers un autre
établissement ou institution ;
– la prise en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires
pris en charge par l’assurance maladie (1° du I de l’article L162-14-1 du Code de la sécurité
sociale (CSS).
[324] La mission s’est donc interrogée sur l’impact de ces trois missions au regard de l’équilibre
financier des établissements hospitaliers.
4.3.1. La question de l’égal accès aux soins reste une obligation majeure mais qui
doit être bien cernée et spécifiée
[325] C’est en effet une des missions fondamentales de l’hôpital public que de garantir un égal
accès à des soins de qualité, cet objectif pouvant se décliner sous deux angles : physique et
financier.
4.3.1.1. L’accessibilité physique

[326] Nous avons déjà abordé la question de l’accessibilité géographique au travers des situations
géographiques des établissements et de l’étude menée par l’INSEE et la DREES sur les temps
d’accès à l’hospitalisation en court séjour.
[327] S’agissant des missions de l’hôpital, il importe de différencier les accès en fonction des
spécialités. L’étude précitée montre que la moitié des hospitalisations de court séjour ont lieu à
moins de 20 mn du domicile du patient et un quart à plus de 37 mn. Mais pour les parturientes, la
moitié d’entre elles accèdent en moins de 17 mn à un établissement, alors que pour les autres
spécialités le temps médian est compris entre 18 et 24 mn (jusqu’à 33 minutes pour la
neurochirurgie et 55 mn pour les grands brûlés). Là encore, il y a des inégalités entre territoires : le
temps médian est supérieur ou égal à 30 mn pour les 16 territoires les plus ruraux (Corse, Deux-
Sèvres, Dordogne, Ariège..) et supérieur à 40 mn pour deux d’entre eux (Gers et Alpes de Hautes-
Provence). Ces territoires sont d’ailleurs qualifiés « à flux sortants », c'est-à-dire peu autonomes et
peu attractifs : les patients se soignent ailleurs. Il apparaît ainsi que l’accessibilité physique est
aujourd’hui correctement assurée, à l’exception de quelques territoires.
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4.3.1.2. L’accessibilité financière

[328] On observe des pratiques tarifaires qui tendent à majorer la part du financement assurée par
les patients.
[329] En dehors de l’activité facturable dans le cadre de la T2A, et qui participe du respect de
l’ONDAM, les établissements sont amenés à maximiser les recettes autres que celles imputées à
l’assurance maladie.
[330] Les comptes arrêtés pour les hôpitaux au titre de l’exercice 2010 témoignent de cette
recherche : la part de l’assurance maladie dans les recettes des hôpitaux (à périmètre constant) a
diminué, passant de 80,48% à 79,93% avec une évolution de 2,68% entre 2009 et 201094
légèrement inférieure à celle fixée pour la part de l’ONDAM relative aux établissements de santé.
[331] Parallèlement, les autres recettes de l’activité hospitalière ont augmenté de 5,97%, leur part
passant de 7,2 à 7,4% des recettes : elles sont principalement constituées des suppléments pour
chambres particulières, des forfaits hospitaliers et du ticket modérateur. Dans la mesure où il
n’existe plus de véritable contrôle de cohérence avec les prix de journée de référence qui servent à
calculer le ticket modérateur, les établissements ont tendance à faire évoluer à la hausse les prix de
journées. Le projet de réforme prévu dans le cadre de la mise en œuvre de la T2A devrait conduire
à retenir, pour les établissements anciennement sous dotation globale, les tarifs nationaux de
prestation à la place des tarifs journaliers de prestation (TJP) pour le calcul du ticket modérateur,
pour les prises en charge hors assurance maladie dont l’aide médicale d’Etat (AME) comme c’est
déjà le cas pour les établissements ex OQN (objectif national quantifié). Cette réforme devrait
limiter les inégalités de reste à charge pour les patients. A Podeur95, alors directrice de la DGOS,
avait précisé que l’application de cette réforme sur les seuls GHS ou les consultations causerait un
manque à gagner, pour les établissements MCO, de 981 millions d'euros, soit 2% de leurs recettes.
[332] D’après notre enquête, le TJP de médecine a augmenté de 10,6% entre 2008 et 2009 passant
en moyenne de 742 à 821€ ; le TJP de chirurgie a augmenté de 10,7% passant en moyenne de
1001€ à 1108€ ; le TJP d’obstétrique a augmenté de 16,6% passant en moyenne de 862 à 1005€.
[333] Les établissements rencontrés ont également indiqué qu’ils n’hésitaient plus à facturer des
suppléments « chambre particulière », dès lors que les patients avaient une mutuelle qui prenait en
charge ces surcoûts. L’enjeu n’est pas négligeable (1,5% des recettes au CHU de Brest) lorsqu’on
le compare au déficit global des hôpitaux (1,06% des budgets en 2010). Par ailleurs, le
développement des chambres particulières est souvent lié aux opérations de modernisation des
établissements et le supplément participe du retour sur investissement.
[334] Notre enquête a montré que 32% des établissements facturent les chambres particulières
même quand ce n’est pas une demande du patient (hors nécessité médicale). Cette pratique, très
répandue dans le secteur commercial, n’est pas sans interroger un certain nombre d’acteurs qui
soulignent une possible contradiction avec les valeurs du service public.
4.3.2. Une permanence de l’accueil et de la prise en charge qui peut s’avérer

coûteuse pour les établissements.
[335] La permanence des soins est une des missions premières de l’hôpital public : son contenu
peut être variable selon le rôle de l’établissement dans le schéma de gradation des soins. Cette
mission peut être également partagée avec des établissements privés.
94
Note d’analyse de la situation financière fin 2010 des établissements de santé antérieurement sous dotation
globale hors AP-HP (source ATIH)
95
Financement des établissements de santé, Audition MECSS Sénat, 7 février 2012
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[336] Lorsque l’établissement joue un rôle de proximité, sa contribution à la permanence des soins
peut être modeste et sera fonction des disciplines présentes en son sein (généralement de la
médecine). S’il comporte un service d’urgences, il doit assurer son fonctionnement en continu,
avec au minimum une ligne de garde ainsi que le plateau technique minimal (imagerie et biologie),
qui permettra une orientation adaptée aux besoins du patient et son éventuel transfert. Dans un
contexte de tension démographique, ce fonctionnement peut s’avérer déficitaire si l’établissement
doit faire appel à des vacataires et assurer un nombre important de transferts. La réponse la plus
adaptée à ce cas de figure réside dans la qualité de la régulation en amont (qui a pour objectif de
limiter les transferts), dans la mise en réseau de l’imagerie permettant des transferts d’images et un
regroupement à l’échelle du territoire des radiologues de garde.
[337] Lorsque l’établissement est qualifié d’établissement de recours, le nombre de lignes de garde
ou d’astreintes est plus important car il concerne plus de spécialités ; le dispositif de permanence
des soins pèse à double titre sur l’équilibre financier de l’établissement, d’une part du fait du
financement de la garde, d’autre part du fait de l’impact du temps de récupération sur l’activité
diurne et notamment sur l’activité programmée, particulièrement en chirurgie. La diminution des
financements liés à la permanence des soins, la raréfaction des ressources médicales dans certaines
disciplines et la nécessité de constituer des équipes de taille suffisante conduisent les
établissements à réexaminer les dispositifs en place et à mettre en regard l’activité réalisée sur les
périodes de permanence des soins. Seule la collaboration entre établissements sur un territoire peut
permettre d’éviter des doublons inutiles.
[338] L’impact d’un tel réexamen en termes de revenus pour les praticiens hospitaliers constitue
par contre un facteur de crispation et doit être resitué dans le contexte de la stratégie globale de
l’établissement.
4.4. Préserver la qualité constitue une priorité

[339] Enfin, l’équilibre financier de l’établissement pourrait être obtenu au détriment de la qualité
des prises en charge.
4.4.1. La pertinence des prises en charge et des actes constitue un préalable

indispensable
[340] Le développement de prises en charge non pertinentes constitue une toute première source de
non-qualité. Certaines prises en charge réalisées actuellement à l’hôpital pourraient probablement
l’être en en ville si l’offre de soins proposait toutes les solutions que l’on peut trouver dans les
autres pays.
[341] Ce sujet très important est simplement cité ici, la mission n’ayant pas pour objet de le traiter.
4.4.2. La certification constitue un atout mais reste encore trop axée sur le contrôle
de conformité et sur les procédures
[342] Les versions 1 et 2 de la certification ont eu un impact indéniable sur le développement de la
démarche qualité et de la sécurité des établissements de santé. Le bilan de ces deux premières
versions a été l’occasion de réaliser une enquête auprès des professionnels de santé96, Ceux-ci
exprimaient globalement un sentiment d’évolution positive entre la première et la deuxième version
de la certification. Les critiques portaient sur la rigidité du cadre, le caractère chronophage de la
procédure, la faible place dédiée aux pratiques médicales et l’approche scolaire de la démarche,
source de stress et de démotivation.
96
Rencontres HAS 2007, certification des établissements de santé à l’horizon 2010, quelles attentes, quelles
perspectives ?
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[343] Le passage à la version 2010 de la certification a été notamment l’occasion de simplifier la

procédure d’évaluation jugée trop lourde, de mettre l’accent sur des « Pratiques exigibles
prioritaires (PEP) » et d’introduire des indicateurs de qualité. Un bilan des 100 premiers dossiers de
certification en V 2010 montrait une montée de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et
des revues de morbi-mortalités (RMM)97.
[344] Lors des visites sur sites, les échanges avec les praticiens ont montré que la certification
intervenait encore comme une étape clé à franchir, qui mobilisait les ressources dans cet objectif de
certification conduisant parfois à suspendre des démarches qualité en cours, ce qui peut apparaître
contre productif.
[345] En outre, la démarche reste fortement axée sur les procédures à suivre, jugée par certains
praticiens et soignants comme fortement consommatrice de temps médical et soignant, au
détriment du temps consacré directement au patient. Pour autant, elle a fortement contribué au
renforcement de la gestion des risques au sein des établissements.
[346] Consciente de l’abord encore très procédural de la certification, la HAS a conduit une
réflexion interne sur les évolutions à mettre en œuvre dont une partie a été présentée lors des
rencontres de la HAS de novembre 2011. Ces évolutions portaient sur les axes suivants : renforcer
la capacité de la certification à maîtriser les risques, faire de la certification un outil de
management, rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité, mieux articuler la démarche
qualité avec l’organisation du travail98. Un entretien de la mission avec la HAS a permis de les
préciser davantage :
« Les orientations stratégiques en concertation à l’heure actuelle sont :
- renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques ;
- renforcer l’effet de la certification sur le management de l’établissement et des secteurs
d’activité ;
- rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des établissements ;
- poursuivre le développement des approches centrées sur le patient ;
- valoriser les établissements dans le cadre de la certification. »
[347] Ces orientations ne devraient pas remettre en cause la structure du manuel de certification
afin de permettre une relative stabilité pour les utilisateurs. La HAS devrait également aller dans le
sens d’une certaine flexibilité. Elle précise qu’« à partir de 2014, les méthodes de visite seront
révisées avec notamment une personnalisation en fonction des risques spécifiques des
établissements et l’introduction de la méthode du patient traceur qui permettra d’évaluer avec les
équipes la qualité concrète des prises en charge ».
[348] La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a conféré à la HAS le rôle de
coordination de la diffusion d'une information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les
établissements de santé à destination des usagers et de leurs représentants
97
Retour d’expérience sur la certification V 2010, HAS, S. Cohen-Hygounenc, Journées internationales de la
qualité hospitalière et de la santé, novembre 2010
98
Rencontre HAS sur la qualité, 17 et 18 novembre 2011
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4.4.3. Les coûts de la non-qualité constituent un gisement à exploiter

[349] Le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA)
a réalisé en 2004 à la demande de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES) une actualisation d’un premier rapport consacré aux coûts de la qualité et de la non-
qualité dans les établissements de santé99. Le rapport notait le peu d’informations sur les coûts
d’investissements dans la qualité et « le retour sur investissement positif retrouvé dans les études
étrangères pour les chemins cliniques, les programmes d’amélioration continue de la qualité et les
mesures de prévention des infections nosocomiales ». Plusieurs de ces points ont été abordés dans
le présent rapport.
[350] Par ailleurs, l’IRDES a récemment publié une étude sur les surcoûts des évènements
indésirables associés aux soins à l’hôpital100. Les auteurs retiennent en amont neuf indicateurs de
sécurité des patients permettant d’identifier les évènements indésirables nécessitant une attention
particulière. Il s’agit des indicateurs suivant : « escarres de décubitus ; corps étranger oublié
pendant une procédure de soins ; infection liée aux soins médicaux (infection sur cathéter
vasculaire) ; désordre physiologique et métabolique post opératoire ; embolie pulmonaire et
thrombose veineuse post opératoire ; septicémie post opératoire ; difficulté technique lors d’une
procédure de soins – lacération ou piqure accidentelle au cours d’un soins ; traumatisme
obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle – sans instrument ; traumatisme
obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle – avec instrument ».
[351] Ces indicateurs visent à identifier des évènements indésirables évitables. Les coûts de prise
en charge de ces évènements indésirables ont été mesurés à partir de l’étude nationale de coûts à
méthodologie commune (ENCC) 2007 et du PMSI-MCO. Ces neuf indicateurs font partie des
treize indicateurs du projet CLARTE, les trop faibles effectifs identifiés dans l’ENCC n’avaient pas
permis de retenir les quatre autres indicateurs (complications d’anesthésie ; réaction à la
transfusion ; traumatisme du nouveau-né ; traumatisme obstétrical lors d’un accouchement par
césarienne).
[352] L’étude montre que 0,5% des séjours hospitaliers sont associés à l’un ou l’autre de ces
évènements indésirables et qu’il existe de fortes disparités de surcoûts selon les évènements
indésirables. Les auteurs notent que les surcoûts dus aux évènements indésirables sont corrélés
avec la durée des séjours et l’intensité des soins. Pour l’année 2007, le surcoût est estimé à près de
700 millions d’euros pour ces neuf évènements indésirables et quatre évènements indésirables
représentent plus de 90% du surcout total : désordres physiologiques et métaboliques post
opératoires, septicémies post opératoires, escarres et embolies pulmonaires post opératoires.
[353] La prévention de ces évènements indésirables va dans le sens d’une amélioration de la
qualité de prise en charge des patients et d’une maîtrise des dépenses en établissement de santé, ce
qui en fait un objectif particulièrement mobilisateur pour les acteurs hospitaliers.
99
Les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et
propositions, CCECQA, ANAES, 2004
100
Surcoûts des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital. Premières estimations à partir de neuf
indicateurs de sécurité des patients. Nestrigue C., Or Z., IRDES, Questions d’économie de la santé, n°171,
décembre 2011
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[354] Pour autant, les liens entre coûts et qualité ne sont pas univoques. Une étude parue dans
l’European journal of health economics de décembre 2011101 visait à évaluer les liens entre coûts et
qualité et à étudier comment l’évaluation conjointe des coûts et de la qualité affectait le classement
des hôpitaux danois par rapport à un classement basé uniquement sur les coûts. Les auteurs notent
l’intérêt croissant de nombreux pays pour le benchmark des coûts relatifs entre hôpitaux et
précisent que, dans la plupart des cas, la qualité n’est pas prise en compte pour mesurer l’efficience
ou la productivité. Dans leur étude, tirée des données de 3 754 patients pris en charge dans des
départements de vasculaire, ils considèrent deux types de mesure de la qualité décrite selon deux
modalités : la mortalité d’une part et les complications pariétales d’autre part. Dans cette étude, les
associations entre coûts et qualité diffèrent selon la manière dont la qualité est mesurée : de faibles
coûts sont associés avec une mortalité plus élevée ; a contrario, il ne semble pas exister
d’association entre coûts et complications pariétales. Les auteurs concluent que le classement des
établissements serait considérablement modifié si la qualité était prise en compte.
4.4.4. Il apparaît indispensable d’accorder une même importance aux rapports sur
la qualité et aux rapports financiers
[355] Au Royaume-Uni, ainsi que le précise le rapport de l’IGAS102 sur l'information des usagers
sur la qualité des prises en charge hospitalières, « le niveau de qualité des établissements de santé
est annuellement coté en quatre niveaux, par la Care Quality Commission (CQC), à partir d'une
procédure qui combine, d'une part une appréciation du respect de "standards" en matière de
qualité, d'autre part la position de l'établissement au regard d'indicateurs de process et de
résultats». Il s’agit d’un régulateur indépendant. Le rapport souligne que la CQC, dont le rôle est
également d’inspecter et de contrôler les établissements, produit chaque année un document qui
porte une appréciation synthétique sur la gestion financière et sur la qualité des services fournis
pour toutes les institutions du National Health Service (NHS), dont les hôpitaux de soins aigus.
[356] Par ailleurs, en 2003 un contrôle par les usagers a été mis en place par le biais du Patient and
Public Involvement Forum dont la mission était d’évaluer la performance de l’établissement, sans
possibilité de sanction ou pouvoir de décision. Ces forums sont remplacés depuis 2008 par les
Local Involvement Networks (LINks) qui gardent le même type de pouvoir.
[357] Des « comptes de qualité » (quality account) en vigueur depuis trois ans visent à replacer sur
un plan équivalent les rapports relatifs à la qualité et les rapports financiers. Ces « comptes de
qualité » offrent une certaine flexibilité quant à leur contenu ce qui permet aux acteurs de
s’approprier les « comptes de qualité » en définissant des priorités propres à l’établissement. En
2012, un courrier du ministère de la santé du Royaume-Uni aux professionnels de santé a annoncé
des changements sur le contenu des « comptes de qualité » avec notamment la publication
obligatoire d’un petit nombre d’indicateurs103 et leur comparaison avec une moyenne nationale. La
notion de benchmarking a donc été renforcée même si une certaine flexibilité demeure.
[358] En France, certains indicateurs qualité doivent être obligatoirement publiés mais ce sont
surtout des indicateurs de moyens et de procédures.
[359] La mission souligne que le contexte de maîtrise des dépenses de santé impose que les
décideurs et en particulier les ARS disposent d’éléments sur la qualité de prise en charge des
établissements intégrant des indicateurs de résultats. En l’absence d’une vision portant à la fois sur
les résultats financiers et la qualité de prise en charge des malades, le risque est celui d’une
dégradation de la qualité sous la pression financière.
101
Exploring the relationship between costs and quality : Does the joint evaluation of costs and quality alter
the ranking of Danish hospital departments ? Hvnegaard A., Arendt J.N., Street A., Gyrd-Hansen D., The
European journal of health economics, Vol 12 N°6, December 2011
102
L'information des usagers sur la qualité des prises en charge hospitalières, IGAS, P-L. Bras, P. Gohet, A.
Lopez, juin 2010
103
Lettre du ministère de la santé aux professionnels de santé, février 2012
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4.5. Adaptation et anticipation supposent une vision prospective

[360] Nous avons insisté sur la nécessité de ne pas faire de l'équilibre financier le seul critère de
bonne gestion, de s’assurer que l’établissement adapte ses investissements, remplisse ses missions
sur le territoire et préserve la qualité de prise en charge des patients. Par ailleurs, le jugement porté
sur la stratégie d’un établissement à un moment donné ne peut être statique et doit intégrer les
évolutions du système de santé susceptibles d’impacter le devenir de l’hôpital et d’affecter les
stratégies d’atteinte de l’équilibre. Leur survenue potentielle suppose des capacités d’anticipation et
de réactivité de l’hôpital.
4.5.1. Vieillissement de la population et augmentation du nombre de patients

atteints de maladies chroniques
[361] La DREES a réalisé une étude relative à l’impact du vieillissement sur les structures de soins
à l’horizon 2010, 2020 et 2030104. Elle conclut que l’augmentation de la population âgée n’aboutira
pas obligatoirement à une explosion du recours aux soins hospitaliers en MCO et que les patients
âgés les plus fragiles nécessiteront cependant toujours un recours à des structures hospitalières
lourdes similaires à celles qui assurent les soins aigus aujourd’hui. En fonction des trois scénarios
qu’elle décrit, elle envisage cependant de façon différente la répartition des recours à
l’hospitalisation complète et aux alternatives à l’hospitalisation.
[362] Le rapport 2011 de la DREES sur l’état de santé de la population105 souligne que
l’allongement de la vie va de pair avec une augmentation des maladies chroniques et des
incapacités qu’elles entrainent. 15 millions de personnes sont atteintes de maladies chroniques. Ces
maladies chroniques représentent, avec les maladies psychiques, plus des trois quarts des personnes
en affection de longue durée (ALD) en 2008 et ces ALD ont augmenté d’environ 40 % depuis
2000. Les auteurs identifient plusieurs facteurs explicatifs, variables selon les pathologies :
« augmentation de nouveaux cas (caractère épidémiologique ou dépistage plus performant),
augmentation de la propension à demander l’ALD, impact des modifications règlementaires ou des
critères d’admission dans la définition des ALD (par exemple, abaissement du seuil du taux de
glycémie définissant le diabète), impact du vieillissement de la population ».
[363] L’évolution du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques et des modalités de
leur prise en charge constitue un enjeu fort susceptible de changer le rôle de l’hôpital. Le plan sur
la qualité de vie et la prise en charge des malade chroniques106 met notamment l’accès sur
l’éducation thérapeutique et la loi HPST insiste sur l’importance de cette composante. Les
expériences des autres pays dans la prise en charge des malades chroniques donnent une illustration
non limitative du type d’organisations possibles à mettre en place pour permettre la prise en charge
de ces malades. Le rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP)107 cite le Royaume-Uni où
a été mise en place une politique visant à diminuer les hospitalisations en faveur de soins de
proximité visant notamment à accroître l’autonomie des personnes malades (self-care). Des
« community matrons » ont également été recrutées afin d’améliorer la gestion de cas complexes.
[364] L’évolution des taux d’hospitalisation sera donc largement dépendante des nouvelles
organisations qui pourraient être mises en place en ville pour prendre en charge ces patients et
notamment des nouveaux rôles que pourraient jouer les professionnels paramédicaux.
104
Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et 2030, Dossiers Solidarités et
santé, Vol n°4, 2008, DREES
105
L’état de santé de la population en France, suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique, rapport
2011, DREES
106
Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des malades chroniques, Livre des plans nationaux de santé
publique, édition 2011
107
La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique, HCSP, novembre
2009
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4.5.2. Innovation et progrès médical

[365] L’innovation et le progrès médical jouent un rôle majeur dans l’évolution des dépenses de
santé et influencent la nature même des prises en charge. B. Dormont lors d’une conférence au
collège de France108 soulignait que c’est surtout l’évolution des dépenses individuelles de santé qui
conduit à une croissance des dépenses de santé car les évolutions de dépenses liées à la structure
d’âge de la population sont beaucoup plus lentes. A partir d’une étude économétrique, les
composantes du déplacement vers le haut des profils de dépenses par âge avaient été analysées :
+58% étaient dus aux changements de pratiques, -10% aux changements de morbidité. Les
changements de pratiques impliqués étaient surtout liés aux médicaments. L’apport de la génétique
et des biotechnologies pourraient contribuer à modifier le panorama de l’offre et des besoins. Les
applications informatiques sont amenées à se développer et notamment la télémédecine, ce qui peut
conduire à des modèles organisationnels différents.
[366] En outre, l’évolution des techniques médicales peut conduire à des substitutions progressives
de traitement qui méritent d’être anticipées afin de permettre un dimensionnement adapté aux
besoins. A titre d’illustration, le rapport IGAS sur la chirurgie cardiaque109 notait que l’évolution
des techniques se traduit en matière de cardiologie non médicale par un développement croissant de
la cardiologie interventionnelle. Il citait l’évolution des actes de chirurgie cardiaque (-13% entre
2002 et 2010), l’évolution du nombre des séjours pour chirurgie coronaire (-25% entre 2002 et
2010) et l’évolution des séjours pour actes de cardiologie interventionnelle (+50% entre 2002 et
2010). D’autres évolutions ont pu voir le jour et sont encore amenées à se développer qu’il s’agisse
par exemple des liens entre gastroentérologie et chirurgie digestive ou des innovations en
neurologie.
[367] L’hôpital est donc amené à anticiper ces innovations et à montrer une certaine flexibilité
pourtant difficile à obtenir alors que de nombreuses années s’écoulent entre la prévision d’un projet
et sa réalisation effective et que l’activité économique de l’hôpital repose sur des investissements
lourds et couteux dont la durée d’usage peut être soit relativement courte, soit au contraire très
longue.
4.5.3. Une meilleure prise en compte des attentes des patients

[368] La meilleure prise en compte des attentes des patients constitue une tendance qui devrait
aller en s’accentuant.
[369] Presque tous les établissements rencontrés lors de notre mission mettent en avant l’objectif
d’une organisation centrée autour du patient ; comme il a été indiqué, nous avons rencontré leurs
représentants qui prennent leur rôle très au sérieux dans le cadre des diverses instances de l’hôpital.
Certains étaient des soignants à la retraite, d’autres des représentants d’associations de patients
atteints de maladies chroniques.
[370] La cinquième édition du baromètre « Les Français et l’hôpital public110 » montre que 85%
des Français ont une bonne ou très bonne opinion de l’hôpital public, appréciation en hausse par
rapport à 2008 et 2010, surtout pour ceux ayant fréquenté l’hôpital (taux en hausse de 3 points par
rapport à 2010). Malgré une amélioration, la critique reste cependant sévère sur l’évolution de
l’hôpital (55% d’insatisfaits) : 73% jugent insuffisants les moyens humains et techniques (contre
85% en 2006).
108
Vieillissement et dépenses de santé. Dormont B, Conférence au collège de France, octobre 2010
109
Rapport sur la chirurgie cardiaque à l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Legrand P., Picard S.,
IGAS, octobre 2011
110
Sondage réalisé entre le 24 et 27 février 2012 sur un échantillon représentatif de 1006 personnes de 18 ans
et plus, dont 73% avaient fréquenté un hôpital public au cours des 12 derniers mois.
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[371] Pourtant, comme le souligne le rapport sur « les nouvelles attentes du citoyen, acteur de
santé », dans l’ensemble, la recherche de l’efficience des structures hospitalières, la volonté de
réduire les durées d’hospitalisations, le transfert sur l’ambulatoire de certains actes, la nécessité
pour les établissements de se réformer sont compris, mais une condition est posée : « une telle
mutation se doit de respecter certains principes au risque de verser dans des dispositifs
inconciliables avec les valeurs constitutives de notre système de santé »111. Une attention toute
particulière doit être accordée, de leur point de vue, à la question de l’activité libérale à l’hôpital, et
ils souhaitent continuer à s’impliquer dans la commission de l’activité libérale pour s’assurer que
les dépassements d’honoraires ou les conditions de rendez-vous respectent bien le principe de « tact
et mesure ».
[372] Enfin, une des attentes très forte des patients concerne leur propre place dans leur prise en
charge : patient-acteur, grâce à l’éducation thérapeutique, usager-citoyen participant « au
développement d’une démocratie sanitaire effective et efficace »112, mais aussi personne privée
dont l’intimité et l’autonomie de décision doit être respectée, notamment lorsqu’il s’agit de
déployer les nouvelles technologies.
[373] C’est dans le cadre d’une culture partagée de la santé développant le « souci de soi », que
l’hôpital peut s’appuyer sur cette implication grandissante des patients, tout en étant attentif à leurs
préoccupations quotidiennes.
4.5.4. Une évolution du rôle social de l’hôpital

[374] Le Comité consultatifs national d’éthique (CCNE) a rendu un avis sur les enjeux éthiques de
la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier113. S’il souligne que la
garantie d'un accès juste aux soins de qualité n'est pas en contradiction avec une rigueur
économique, il rappelle notamment que l’hôpital est investi d’un devoir d’aide et d’assistance
sociale et précise qu’il faut définir des critères de choix acceptables à la fois par la société et par les
malades, et ces critères ne peuvent prendre en compte la seule «rentabilité».
[375] Le rapport de la mission « nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé » souligne
également combien « les questions sociales sont de plus en plus prégnantes dans la sphère du soin
qui apparaît comme le dernier recours de solidarités qui font défaut au plan général de la vie
sociale »114.
[376] La lutte contre l’exclusion sociale fait partie d’une des missions de service public qui peut
être confiée à l’hôpital (cf. article L6112-1 du CSP). Nous avons déjà abordé cette question dans
l’accessibilité financière (cf. paragraphe 4.3.1). Cependant, même si l’hôpital doit s’organiser pour
bien accueillir les personnes en situation de précarité, et améliorer leur accès aux soins, on aurait
tort de considérer qu’il ne s’agit que de dispositifs à mettre en place. En outre, ce champ doit être
investi par d’autres acteurs de proximité, les inégalités sociales de santé étant aussi liées « à des
facteurs structurels relevant pour l’essentiel d’autres secteurs que le secteur sanitaire »115
111
Rapport de la mission « nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé » présenté par Nicolas Brun,
Emmanuel Hirsch, Joëlle Kivits – janvier 2011
112
Idem p.25
113
Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en
milieu hospitalier, avis n° 101 Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé,
juin 2007
114
Rapport de la mission « nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé » présenté par Nicolas Brun,
Emmanuel Hirsch, Joëlle Kivits – janvier 2011
115
L’état de santé de la population en France – rapport 2011 p.26
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[377] Le rôle social de l’hôpital relève d’un état d’esprit lié aux valeurs fondamentales de l’hôpital,
et nous avons pu constater dans les établissements visités que cette attention au domaine social était
très présente, malgré les contraintes financières. La notion de précarité y est d’ailleurs entendue
dans une acception plus large de celle de vulnérabilité. Cette définition concerne non seulement les
personnes en précarité sociale, mais aussi la protection des majeurs, les personnes âgées et les
personnes handicapées notamment.
[378] Le rôle du service social et la place qu’il occupe dans l’organisation hospitalière sont
déterminants. Cette dimension sociale est une dimension à part entière du bon fonctionnement de
l’hôpital car elle renvoie aux valeurs de bientraitance et de sollicitude. Il serait dangereux et
inefficace d’opposer ce rôle social à celui du soin, au nom de la performance, car il est partie
intégrante du bon déroulé de l’hospitalisation, non seulement pour le patient, mais également pour
les professionnels soignants et la satisfaction qu’ils tirent de leur travail. Sur le terrain, cette
préoccupation n’est pas seulement l’affaire des assistantes sociales, mais leur proximité, leur
réactivité et leur participation aux réunions de service, comme au CH d’Arcachon où la « fiche
bilan social » est partie intégrante du dossier infirmier, est considérée comme un élément facilitant.
Elle peut se traduire par de multiples projets.
La « halte canine » pour laquelle le CHU de Brest a obtenu le prix « droit des patients » en est une
illustration. En s’appuyant sur des familles d’accueil pour les animaux domestiques, elle permet
d’engager un vrai projet thérapeutique pour des personnes isolées très attachées à leur animal de
compagnie, qui sans cette aide auraient renoncé aux soins.
Plus généralement, au CHU de Brest, les problématiques sociales ont été institutionnalisées : elles
sont intégrées à l’approche stratégique de l’établissement et au projet médical ; la responsable est
une cadre supérieure et les sujets sociaux font régulièrement l’objet de présentation aux instances.
L’établissement a par exemple mis en place des procédures sur l’accès à la protection sociale (de
manière à anticiper les problèmes de prise en charge) et la protection des majeurs (à l’attention des
familles). Il accorde une grande attention à la vulnérabilité des personnes avec notamment la
participation au programme HELP (Hospital Elder Life Program) pour prévenir l’aggravation de la
désorientation chez les personnes âgées et la location de trois logements pour faciliter l’accès au
logement de personnes fragiles psychiquement.
La coopération sur l’ensemble du territoire est également fortement institutionnalisée avec
l’ensemble des acteurs qui concourent à la prise en charge des personnes âgées et handicapées, la
Permanence d’accès aux soins (PASS), la protection de l’enfance et celle des majeurs, les Centres
d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) etc. Un staff mensuel a lieu avec le « point H »,
centre de santé installé en centre-ville, où l’établissement assure la prise en charge de
l’odontologie.
4.5.5. La prise en compte de la dimension européenne

[379] La mission n’a pas développé l’ensemble du contexte européen qui n’est pourtant pas sans
impacter, l’avenir de l’hôpital, notamment par tout le champ des transpositions de directives.
[380] Parmi ces directives, certaines sont d’ordre technique, et comportent des contraintes que les
établissements doivent intégrer au quotidien, mais d’autres textes ont des conséquences plus
structurelles à long terme pour les hôpitaux publics qui méritent d’être rapidement évoquées. Il
s’agit notamment de l’obligation de contractualisation liée aux règles relatives à la concurrence et
de la directive les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers.
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[381] La première fait obligation aux ARS de respecter, pour toute délégation de crédits, les règles
de transparence et de stricte égalité entre établissements de santé afin d’éviter une distorsion de
concurrence. Il s’agit là d’un sujet de contentieux potentiellement inépuisable. Sont concernées
notamment les dotations finançant les missions d’intérêt général (MIG), l’aide à la
contractualisation (AC) ainsi que les crédits issus du fonds pour la modernisation des
établissements de santé (FMESPP), du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des
soins (FIQCS), du fonds d’intervention régional (FIR) mais aussi de la DAF. De fait, la rédaction
des CPOM, mais aussi, par voie de conséquence, celle des projets d’établissement, devra mettre en
évidence les critères qui auront permis de sélectionner l’établissement attributaire. Cette délégation
doit être justifiée par des contreparties - objectifs ou engagements- figurant dans les CPOM et
éventuellement vérifiables par la juridiction européenne. Bien entendu, comme cela a été rappelé
dans le paragraphe 1.1.2, cette délégation de crédits doit préciser les paramètres sur la base
desquels la compensation est définie et ne doit pas aboutir à une surcompensation.
[382] Tout comme les ARS, les établissements doivent être très conscients des risques encourus
dans ce domaine, en application de la jurisprudence européenne116.
[383] La directive du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de
soins de santé transfrontaliers a un objectif plus large que ne le laisse à penser son intitulé : elle ne
concerne pas que les habitants des zones frontalières, mais bien l’ensemble des Européens en
application de la liberté de circulation. Elle assortit cette liberté de garanties de qualité et de
sécurité et d’obligation d’information concernant le remboursement des soins. Elle prévoit
l’instauration d’un cadre général pour promouvoir la coopération en matière de soins de santé entre
les Etats membres. Sont exclus de cette directive les soins de longue de durée et les transplantations
d’organes, eu égard aux dérives que ce texte pouvait engendrer.
[384] En instaurant un véritable marché européen du soin, dès lors que les règles de
remboursement le rendraient possible (notamment dans le cadre d’appels d’offres opérés par les
financeurs), cette directive est susceptible d’induire des phénomènes de spécialisation et de
compétition de certains offreurs de soins, à l’instar de ce qui se pratique déjà dans le domaine des
soins dentaires. Cette spécialisation pourrait avoir des conséquences, tant sur le panel d’activités
des établissements, que sur leur capacité à rester attractifs pour le recrutement médical, d’autant
que la directive concerne très directement les prestations liées à la télémédecine. En matière de
coopération, avec la notion de réseaux de référence, elle favorise par contre la mobilité de
l’expertise en Europe et l’accès à des soins hautement spécialisés pour les maladies rares par
exemple. Il s’agit là de menaces, voire d’opportunités, à plus ou moins long terme, sur lesquels les
établissements doivent, en tous cas, rester vigilants et qui méritent d’être intégrées à leur réflexion
stratégique. Par contre, la prise en compte, dans la problématique des établissements, du respect des
garanties de sécurité et de qualité des soins et de protection des données personnelles, prévues par
la directive est à entreprendre sans délai, la transposition devant être effective d’ici fin 2013.
116
Jugement rendu le 24 juillet 2004 dans l’affaire ALTMARK - 280/00 et exigeant l’existence d’un contrat
dans le cadre de l’attribution d’une aide de l’Etat à tout opérateur délégataire d’un service d’intérêt
économique général (SIEG)
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CONCLUSION
[385] Au terme de cette évaluation, nous avons pu recenser de nombreux déterminants de gestion,
tant exogènes qu’internes, mobilisables par l’établissement. Les déterminants exogènes évoqués
dans ce rapport, comme la démographie et l’attractivité du territoire, la nature de la concurrence en
matière d’offre de soins ou la capacité à recruter un corps médical en phase avec les besoins, ont
tous en commun d’influer de manière positive sur le niveau d’activité de l’établissement et sur son
potentiel de développement. A contrario, les mêmes déterminants peuvent constituer des handicaps
difficiles à surmonter.
[386] L’établissement est sans doute aussi le produit de son histoire. Celle-ci peut avoir été
marquée par des investissements surdimensionnés ou des projets ayant inconsidérément préjugé de
l’aptitude à reconquérir des parts de marché sur d’autres établissements publics et privés. Elle peut
également être caractérisée par une tradition d’absence de gestion en longue durée des personnels,
se traduisant par des sureffectifs permanents ou une mauvaise répartition des personnels entre les
différentes tâches. Sans doute, l’établissement en tant que communauté, a-t-il pu dans le passé faire
lui-même ce choix plus ou moins explicite, mais, la continuité d’une telle inadaptation peut
constituer un héritage lourd à surmonter pour le nouveau gestionnaire.
[387] Cette difficulté peut se trouver amplifiée ou consolidée lorsque la position des élus contrarie
les possibilités d’évolution de l’établissement. Ce peut, par exemple, être la volonté de maintenir
une implantation en centre-ville, même dans des conditions d’exploitation difficile, interdisant un
regroupement sur site, pourtant de nature à réduire le doublement des lignes de garde, à accroître
les possibilités de mutualisation ou encore de renforcer la cohésion d’ensemble des équipes et de la
communauté hospitalière. Ou encore, cela peut être le refus d’abandonner telle activité jugée plus
prestigieuse ou plus technique, même si, dans les faits, le service en cause a été en grande partie
déserté par la population, et si son maintien, à la fois couteux et inefficace contrarie l’affectation de
ressources internes à des projets de développement correspondant aux besoins de la population du
territoire.
[388] Pour autant, la situation d’un établissement n’est pas la simple résultante d’une série de
facteurs exogènes. Si tel était le cas, l’examen des conditions de gestion des hôpitaux publics ferait
apparaître que les meilleurs résultats financiers sont liés à des situations « heureuses », que la
qualité des soins et le volume de la production sont assurément préétablis. Or, une telle
concordance n’est pas absolue. Des établissements bien situés au milieu de leur territoire, sans
concurrence excessive ne sont cependant pas parvenus à tirer parti des avantages stratégiques ainsi
offerts. On observe d’ailleurs le caractère réversible des résultats financiers qui peuvent
brusquement s’effondrer ou de la réputation d’un hôpital, se dissoudre sous le poids des dissensions
internes. D’autres enfin peuvent se lancer dans une course à l’activité, sans parvenir à atteindre les
objectifs trop ambitieux qu’ils se sont fixés. A l’inverse, des hôpitaux que l’on pourrait a priori
croire mal situés, arrivent à la fois à répondre aux besoins de la population et à assurer leur
équilibre financier.
[389] Au terme de ses travaux, la mission a pu mettre en évidence des déterminants que les
établissements mobilisent de façon privilégiée pour améliorer leurs résultats financiers. Elle
souligne que cet objectif ne peut être le seul moteur de leur démarche qui est également centrée sur
l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients. Ces déterminants renvoient à la capacité
de mobiliser communauté hospitalière, élus et ARS, sur une vision partagée du projet stratégique
qui porte notamment sur le positionnement de l’établissement au sein du territoire, sur les
restructurations à conduire et sur le développement de la chirurgie ambulatoire. Le développement
de l’activité est également un levier utilisé pour maintenir ou recouvrer une situation financière
saine, mais la mission souligne que ce doit être fait avec prudence, en tenant compte notamment
des ressources médicales disponibles, des perspectives effectives de progression démographique,
d’études médico-économiques réalistes et des besoins supposés.
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[390] L’amélioration des processus internes à l’établissement et notamment celui qui concerne la
fluidité du parcours du patient constitue un atout indéniable sur lesquels les établissements ont
encore à investir. Elle suppose notamment une prise en compte des partenaires d’amont et d’aval de
l’hôpital et la recherche d’un fonctionnement qui facilite les réponses aux besoins des patients tout
au long de l’histoire de leur maladie. La recherche de productivité sur les fonctions supports
constitue une constante, indispensable tant dans ses apports potentiels (économies réalisées par
exemple sur les marchés) que dans son caractère d’exemplarité, les efforts d’efficience ne pouvant
peser exclusivement sur les services de soins.
[391] L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-techniques apparaît
également nécessaire et passe par une mobilisation des acteurs sur leur cœur de métier,
indispensable pour garder un hôpital attractif pour les soignants et les médecins. Parmi tous les
déterminants, la mission souligne l’importance d’une gestion des personnels qui prenne en compte
les effectifs au lit du malade mais aussi qui intègre davantage la qualité de vie au travail, dont
l’influence est majeure sur la qualité de prise en charge des patients.
[392] La mission souligne que l’ensemble de ces déterminants n’a de sens que s’il s’inscrit dans le
cadre d’un management à la confiance, où les acteurs hospitaliers se sentent écoutés, respectés et
considèrent qu’ils ont les moyens d’exercer leur métier de façon à ce que les patients reçoivent les
soins de qualité qu’ils sont en droit d’attendre. Ce type de management, qui repose sur une
délégation contractualisée, conduit à une prise de décision transparente dans ses motivations, qui
s’appuie pour partie sur la réalité des situations décrites et vécues par les acteurs de terrain. Elle
donne à la gestion par projet une place majeure, dépassant les cloisonnements et l’organisation
hiérarchique, au service d’un projet partagé.
[393] Le management hospitalier dispose donc de moyens d’agir. Il est néanmoins tributaire des
décisions de l’ARS. Les projets d’établissements situés sur un même territoire peuvent en effet ne
pas être compatibles et le consensus n’est pas toujours possible, en particulier si un des
établissements a l’impression d’être sacrifié au profit d’un autre. Dans ce contexte, le poids de
l’ARS apparaît déterminant, l’autonomie des établissements n’étant que relative. Elle a un rôle
important dans la valorisation de l’image des établissements appelés à se reconvertir sur un rôle de
proximité.
Pour la mission, les efforts de redimensionnement et de meilleure utilisation des ressources
méritent d’être accompagnés de dispositifs qui permettent de s’assurer que l’établissement garde
des capacités à investir, répond aux missions qui lui sont assignées et que la qualité de prise en
charge des malades n’est pas altérée.
Le contexte de maîtrise des dépenses de santé impose en outre que les décideurs et en
particulier les ARS disposent d’éléments sur la qualité de prise en charge des établissements
intégrant des indicateurs de résultats. En l’absence d’une vision portant à la fois sur les résultats
financiers et la qualité de prise en charge des malades, le risque est celui d’une dégradation de la
qualité sous la pression financière.
Enfin, il apparaît qu’il n’y a pas de situation d’équilibre acquise une fois pour toutes.
L’établissement, même s’il a des résultats financiers satisfaisants, est en permanence sous tension
pour répondre aux attentes parfois contradictoires entre les patients, les personnels, les orientations
de l’ARS et les médecins prescripteurs. Les évolutions futures du système de santé peuvent
également modifier le positionnement des établissements de santé.
Ces différents constats témoignent de la complexité du pilotage d’un établissement de santé
qui doit être en permanence en capacité de mobiliser les personnels hospitaliers sur des projets
construits ensemble, dans l’intérêt du service rendu au malade, d’anticiper les évolutions et de
s’inscrire dans l’équilibre général du système de santé.
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Dominique ACKER Anne-Carole BENSADON
Patrice LEGRAND Céline MOUNIER

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Liste des personnes rencontrées
IGAS
Bonnet Jean-Louis
Bras Pierre-Louis
Castel Paul
Delnatte Jean-Claude
Garrigue-Guyonnaud Hubert
Métais Jacques
Vallet Guy
Secrétariat général
Wargon Emmanuelle Secrétaire générale

Obrecht Olivier Chargé de mission
DGOS
Podeur Annie Directrice générale de l’offre de soins

Faucon Félix Chef de service
Sous directeur, sous direction du pilotage de la Performance des
Le Guen Yannick acteurs et de l'offre de soins
El-Bahri Ahmed Chef de bureau PF1, SDPF
Luigi Emmanuel Adjoint au sous directeur, SDPF
Salomon Valérie Cheffe de bureau PF2, SDPF
Messner Laëtitia Cheffe de la mission Systèmes d’information des Acteurs de l’offre de soins
DREES
Fourcade Nathalie Sous-directrice de l'observation de la santé et de l'assurance maladie
Adjoint à la sous-directrice de l'observation de la Santé et
Raynaud Denis de l'assurance maladie
Loth André Directeur de projet
ATIH
Holla Housseyni Directeur

Responsable du Pôle "Analyse des Données et Indicateurs de
Pourcher Roman performance"
Chef du service information sur la performance des établissements
Perrot Georges de santé
Naudin Florence Responsable du Pôle « suivi de l'ONDAM hospitalier »
CNG
Toupillier Danièle Directrice générale

Bertrand Dominique Conseiller médical de la directrice
Cabon Jean François Conseiller technique de la directrice
ANAP
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Anastasy Christian Directeur général

Biron Noëlle Directeur associé
Espagno Christian
HAS
Membre du collège et président de la commission

Guerin Jean-Paul De certification des établissements de santé
Le Ludec Thomas Directeur de l'amélioration de la qualité et de La sécurité des soins
Bérard François Chef du service certification des établissements de santé
Conférences
Fellinger Francis Président de la conférence des présidents de CME de CH

Fréchou Denis Président de la conférence des directeurs de CH
Destée Alain Président de la conférence des présidents de CME de CHU
Heriaud Alain Président de la conférence des directeurs généraux de CHU
FHF
Vincent Gérard Délégué général

Gaubert Yves Responsable du pôle finances et banque de données
Arcos Cédric Directeur de cabinet
FEHAP
Dupuis Yves-Jean Directeur général

Causse David Coordinateur du pôle santé social
Ciss
Saout Christian Président
Syndicats représentatifs
Amouroux Thierry CFE-CGC

Andriamfidy Louison CPH
BELOUCIF Sadek SNAM-HP
Canieux Nathalie Secrétaire générale, CFDT Santé sociaux
Crépel Philippe CGT Santé action Social, responsable du secteur revendicatif
El Saïr Philippe SMPS
ELHADAD André SNAM-HP
Fraisse François CMH
Gobert Jean Gérard CMH
Jacob Alain INPH
Lecardez Marc SMSP
Meunier Hubert Syncass-CFDT
Pestyst de Morcourt Thierry Chargé de la FPH, CFE-CGC
Roger Karine UNSA Santé sociaux
Rosenblatt Michel Syncass-CFDT
Rymer Roland Président SNAM-HP
Vigne Alain UNSA Santé sociaux
Groupe d’appui
Beau Elisabeth Directrice du CH de Saint Denis

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Chevillard Myriam Coordonatrice générale des soins, CH d’Annecy

Deplanque Sophie DSIO, CH de Calais
Feigel Philippe Président de la CME, CH de La Roche Sur Yon
Jahan Philippe Directeur, CH de Valenciennes
Lagarrigue François Chef du service de réanimation, chef de pôle, CHU de Tours
Meunier Alain Directeur général du CHU de Clermont Ferrand
Moisdon jean Claude Directeur de recherche, Ecole nationale supérieur des mines de Paris
Ollivier Rolland Directeur de l'institut du management, EHESP
Polverel Régis Président de la CME, CH de Martigues
Portal Danièle Directrice du CH de Mulhouse
Pharmaciens
Marie-
Lanoue Christine Responsable de l'Omedit Centre
Husson Jean-François Responsable du groupement d'achat de médicaments de La région Centre
Reben Isabelle Pharmacien, présidente de la CME de l'hôpital de Loches
Marie-
Lanoue Christine Responsable de l'Omedit Centre
ARS Poitou-Charentes
François-
Blanc Emmanuel Directeur général
Alberque Caroline Direction de l'offre sanitaire et médico-sociale
Delage Guy Direction de l'offre sanitaire et médico-sociale
Rivallant-Delabie Laurence Directrice de l'offre sanitaire et médico-sociale
Fouche-Cailbault Nathalie Responsable du pôle sanitaire
CH de La Rochelle
Michel Alain Chef d'établissement

Boffard Daniel Directeur des pôles
Beaudeau Représentant des usagers
Ferry Chef du pôle femme enfant
Cadhilac Xavier Directeur des ressources humaines
Billon Chef du pôle gériatrie et chef de pôle par intérim du pôle urgences-réanimation
Bouex-Godeau Thierry Chef de service accueil-urgences-SAMU-SMUR
Perrotin Médecin responsable du SAMU
Fleury Cadre supérieur de santé du pôle gériatrie
Arnaud-Douville Cadre supérieur de santé de médecine interne et risques cardio-vasculaires
Santer Cadre supérieur de santé du pôle réanimation-urgences
Godeau Président de la CME
Faugère Laurent Directeur administratif et financier
Garnier Gérard CGS
Bergeal Dr Médecin responsable du département d’information médicale
Briand Pharmacienne
Leremboure Chef de service des activités du bloc opératoire
Picquenot Cadre supérieur de santé du pôle médico-technique
Bréhant Médecin cheffe de service du laboratoire
Azoulay Sandrine Directrice adjointe services financiers et système d’information
Turpin Elisabeth DAM
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ARS Aquitaine
Baron Anne Directrice générale adjointe

Richard Patrice Directeur de l'offre de soins
Accary Catherine Directrice adjointe de l'offre de soins
Fort Philippe Directeur de la DT 33
CH d’Arcachon
De Montaudoin Catherine Médecin DIM

Cantournet Marie José Directrice des soins
Lavignon Marianne Directrice de la qualité, affaires générales
Goujart Christian DRH-DSIO
Lavergne Guillaume Président de la CME
Henry Pascale Directeur administratif et financier
Ladisals David Responsable admissions recettes
Laplanche Elodie Contrôleur de gestion
Maillot Karine Assistance sociale
Guillard Cristelle Attachée d'administration DRH
BRANCATO Françoise Cadre hygiéniste, coordonnatrice IFAS
Clochard Marie Secrétaire direction des soins et secrétaire du comité qualité
Thiel Sandrine Ingénieur qualité
Galinou Nicole Représentant des usagers
Vardelle M. Cadre de pôle, pôle médecine
Ostinet Patricia Cadre de chirurgie orthopédique et viscérale, pôle de chirurgie
Fressard Didier Responsable de l'anesthésie, pôle de chirurgie
Darmé Xavier Pharmacien
Labenne Mme Cadre de pôle, pôle urgences
Lagarde Eric Technicien informatique
ARS Midi Pyrénées
Chastel Xavier Directeur général

Morfoisse Jean-Jacques Directeur de la qualité et de la performance
CHU de Toulouse
Romatet Jean-Jacques Directeur général

Léon Hervé Directeur général adjoint
Marie-
Turnin Christine Vice présidente de la CME
Servat Martine Politique médicale et projet médical
Ceaux Christine Coordinatrice générale des soins
Abbal Emilien Responsable du plan performance
Mariage Dominique Directeur administratif et financier
Molinier Laurent Responsable du département d’ information médicale
Directeur adjoint de l'équipe de coordination
Massip Sébastien et accompagnement du développement des pôles
Directeur du site de Purpan, équipe de coordination
Ferrand Hugues Et accompagnement du développement des pôles
Lafage Didier Maitrise d'ouvrage des projets et suivi des ROI
Oussar Estelle Directeur de l'équipe de coordination et
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Accompagnement du développement des pôles

Accompagnement des projets structurants,
Barthes Richard Département des rh, pôle management
Pradere Bernard Président de la CME
Reynier Marc Directeur des affaires médicales
Cadre supérieur de santé, accompagnement
Morelle Colette De projets structurants, développement des rh
Coulaud Mylène CSS, pôle enfants et pôle Viguier
Labatut Raymonde CSS, pôle spécialités médicales
Carrié Didier Chef de service de cardiologie
Clanet Michel Chef de pôle de neurosciences
Janotto Sylvie CS, SSR
Mazas Martine CS, secteur ambulatoire des médecines
Bezombes Véronique CSS, pôle céphalique et pôle odontologique
Fourcade Olivier
Rastouil Olivier DRH et des relations sociales
Directrice déléguée du pôle enfant et chargée de
Guitard Audrey Mission sur les effectifs hospitaliers
Vernejoux Laurence Directeur des soins, directeur délégué du pôle Prestataire spécialisé
Bessière Sylvain Cadre administratif du pôle équipement, hôtellerie, logistique
Geraud Madeleine Cadre administratif du pôle de spécialités médicales
Cadre administratif de la direction de l'accompagnement
Castany Hélène Des projets structurants et de la formation
Cousseau-Bourdoncle Thérèse Secrétaire générale
Ducasse Jean-Louis Chef de pôle adjoint médecine d'urgences, chef De service SAMU-SMUR
Lauque Dominique Chef de pôle médecine d'urgence, chef de service des urgences
Hanaire Hélène Présidente de la DRCI
Llau Marie Elise Direction de la recherche et de l'innovation
Peo'ch Nadia CSS à la DS, promotion de la recherche infirmière, Maitre de conférence
Buscail Chef du pôle digestif
Sans Nicolas Chef du pôle imagerie
Grolleau Jean Louis Cher du pôle uro-néphrologie
ARS Bretagne
Bertrand Pierre Directeur général adjoint

Coupron Julie Directrice adjointe de la stratégie et des projets
CHU de Brest
Dupont Bernard Directeur général

Marie-
Corbel Christine Directrice générale adjointe
Horellou Anne Marie Directeur adjoint, direction des finances et de la facturation
Le Bionnec Julien Directeur adjoint, direction de la facturation
Dubois Yann Responsable du pôle ressources et développement social
Jean- Responsable du pôle direction des établissements,
Paul Christophe Proximité et logistique, directeur du site de Carhaix
Direction des services économiques et logistiques,
Urvois Jean Directeur référent du pôle de psychiatrie
Duval Yves Direction des travaux et de l'équipement, Directeur référent de la pharmacie
Loschi Alain Coordonnateur général des soins
Cauvin Jean Michel Responsable du DIM
Agaise François Contrôle de gestion
Gaudin Fanny Directeur adjoint conditions de vie au travail, écoles, Carhaix
Perro Félix Directeur adjoint, emplois, compétences,Parcours professionnels
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Maringue Gwendal Directeur adjoint affaires médicales

Maringue Caroline Directeur adjoint qualité et gestion des risques
Marie- Responsable médicale de l'institut qualité, risques,
Coutté Bénédicte Sécurité, coordonnateur des risques liés aux soins
Kermadec Solange CSS de l'institut qualité, risques, sécurité
Corfa Sophie Conseillère en codage du pôle neurolocomoteur Gériatrique et infectiologie
Laforge Nicolas CS du pôle neurolocomoteur gériatrique et infectiologie
Lombard Christine CA du pôle neurolocomoteur gériatrique et infectiologie
Gales-Darrieu Chantal CSS du pôle neurolocomoteur gériatrique et infectiologie
LE Gourrières Eric Directeur référent et DS du pôle neurolocomoteur Gériatrique et infectiologie
Chef de pôle neurolocomoteur gériatrique et infectiologie,
L'Heveder Gildas Ph aux explorations fonctionnels neurologiques
Fournier Chef du pôle cancérologie, transplantation, viscéral
Hermenier CSS de pôle cancérologie, transplantation, viscéral
Guillo Philippe Chef du pôle imagerie
Troadec Alain Directeur référent du pôle imagerie, DS, Landernaux
Larchiver Françoise CSS du pôle imagerie
Ozier Chef du pôle anesthésie, réanimations, soins intensifs, Blocs, urgences
Borgnis-Desbordes Cheffe du pôle de pharmacie
Le Piouf CSS du pôle de pharmacie
Legeas Yannick Directeur des systèmes d'information
Mottier Pôle recherche
Dolou Pôle recherche
Gloanec Brigitte Cadre socio-éducatif
Collec Christelle Directeur en charge des relations avec les usagers Et du service social
Le Reun Ronan Médecin référent à la DIS sur le dossier Informatisation du processus de soins
L'Hour Représentante des usagers
Fenoll Bertrand Président de la CME
ARS Rhône Alpes
Jacquinet Christophe Directeur général
CH de Bourg en Bresse
Naman Gilles Chef d'établissement

Severac Florent Directeur administratif et financier
Forest Régis Directeur des ressources humaines
Pivot Marie Laure Directrice des affaires générales et de la qualité Et relations des usagers
Arnould Hervé Président de la CME
Gendry Carole CGS
Boudon Elisabeth CSS
Bonnefous Jean-Louis Pharmacien, responsable de la PUI, chef du pôle transversal
Médecin responsable du service réanimation
Tchenio M. Et du pôle soins critiques et non programmés
Pointet Mlle Responsable du Bureau de l'hospitalisation
Theresy Mme Cadre Supérieure de Santé pôle soins critiques et Non programmés
Ruel M. Contrôleur de gestion service des finances
Buatier Hervé Responsable du pôle gériatrique
Velon Françoise CSS du pôle gériatrique
Maitre Valérie Cadre administratif du pôle gériatrique
Sotty M. Représentant des usagers
Curtet Mme Représentant des usagers
Paris M. Représentant des usagers
Pontel Marie Responsable du bureau des entrées, coordonnatrice
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Christine Des personnels socio-éducatifs

Perrolaz Fabienne Assistante sociale
Velon Elisabeth CSS du pôle médico technique et à la DS
Adjoint des cadres aux services économiques et
Servignat Philippe Cadre administratif du pôle médico technique
Poncelin Dr Chef du pôle soins critiques, responsable du SAMU
Laurent Corinne Ingénieur qualité
Warnitz Pierre Jean Ingénieur responsable du service informatique
Vuillard Catherine CSS sage femme, du pôle mère enfant
ARS Ile-de-France
Barreteau Andrée Directrice de l'offre de soins et médico-sociale

Pinardon François Chef du département suivi financier des Etablissements de santé
CH de Longjumeau
Graindorge Eric Chef d'établissement

Bosle Jean-François Chargé de mission département finances, Contrôle de gestion, facturation
Nguyen Duc Tinh Médecin DIM
Conde Yves Directeur du pôle de pilotage stratégique et des SI
Guilley Christelle Responsable de la production et du développement Des activités de soins
Pain Brigitte CSS pole médico-technique et fonctions transversales
Moulinet Christine CS en service de médecine, responsable de la Chambre mortuaire
Guedon Isabelle CS consultations générales
Da Cunha José Directeur du pôle logistique et patrimoine
Directeur adjoint chargé de la logistique et patrimoine
Bednarski Sandrine et directeur référent de la psychiatrie et gériatrie
Bermann Béatrice Directrice du pôle RH et des affaires médicales
Pizzo Ferrato Maryse Directrice adjointe en charge des affaires médicales
Coudray Jean-Michel Chef du pôle accueil soins urgents et intensifs
Dalkilic Serdan Chef du pôle mère enfant
Delaveau Catherine Directrice des soins Longjumeau
de Bernardy Mylène Directrice des soins Orsay
Oliviero Gérard Vice président de la CME, chef du pôle de médecine
ARS Pays de la Loire
Desaulle Marie-Sophie Directrice générale

Grimonprez François Directeur de la qualité
Florentin Didier-Pierre Délégué territorial de la Mayenne
CH de Laval
Lenhardt Liliane Directeur

Muller Sylvie Département d’information médicale
Galliez Michel Chef de pôle de spécialités d'organes
Rossignol Jean-François Cadre de pôle de spécialités d'organes
Colnet Rémi Directeur de la stratégie et des finances
Charles Julien Directeur des ressources et des compétences
Garcia Viana Audrey Directeur secrétariat général, affaires générales
de Bonneval Catherine Directrice des soins
Sfairi Président de la CME
Junca Didier Ingénieur en charge des systèmes d'information
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Chaleil Denis Chef du pôle medico technique

Charbonnel Nelly ARM référente du centre 15
Rohee Bruno Responsable du service SAMU-SMUR-CESU
Delafontaine Céline-Marie Ingénieur qualité et gestion des risques
Maurice Annick AAH contrôle de gestion
Mier Laurence Chef du pôle urgences SAMU SMUR, spécialités Médicales, SSR, HAD
Quinton Laurent Cadre supérieur de santé du pôle urgences médicales
Zbierski Liliane Responsable de la pharmacie
Boutier Valérie AAH PNM
Leblanc Lucette AAH PM
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Annexe 1 : questionnaire envoyé par la mission

¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Mission IGAS sur les établissements de santé publics
Q0 - Le coefficient de transition de l'établissement en 2008 était il?

j Supérieur à 1,2
k
l
m
n
j Compris entre 1 et 1,2
k
l
m
n
j Compris entre 0,8 et 1
k
l
m
n
j Inférieur à 0,8
k
l
m
n
Q1 - Prévoyez-vous pour 2012 un résultat :

j A l'équilibre
k
l
m
n
j En déficit
k
l
m
n
j En excédent
k
l
m
n
Pensez-vous pouvoir financer, vos projets d'investissement à 5 ans ?
Q2 - Avec Aide j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q3 - Avec emprunt n
j Oui
k
l
m j Non
k
l
m
n
Quel est le pourcentage de jours CET provisionnés au 31/12/2010 ?
Q4 - Pour le personnel médical
Q5 - Pour le personnel non médical
Q6 - Avez-vous entamé des travaux de fiabilisation des comptes ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
En particulier, avez-vous :
Q7 - Engagé la fiabilisation de l'inventaire des immobilisations ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q8 - Amorcé des travaux sur le contrôle interne comptable et financier ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q9 - Assurez-vous pour votre propre usage un suivi budgétaire mois par mois ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q10 - L'établissement facture-t-

il les chambres particulières même quand ce n'est pas une demande du
patient (hors nécessité médicale) ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Validez vos
réponses et passez
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Quelle est le montant des tarifs journaliers de prestation en médecine, chirurgie, obstétrique sur les 3
dernières années ?
Tarifs journaliers de
2008 2009 2010
prestation
Médecine
Chirugie
Obstétrique
Q20 - Votre hopital est-

il en concurrence avec d'autres établissements publics, privés ou ESPIC ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q21 - Si oui, sur quelles disciplines/activités ?

c médecine
d
e
f
g
c chirurgie orthopédique
d
e
f
g
c chirurgie viscérale
d
e
f
g
c chirurgie ORL
d
e
f
g
c chirurgie ophtalmologique
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c autre
d
e
f
g

il en complémentarité avec d'autres établissements publics, privés ou ESPIC ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n

c médecine
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c chirurgie ORL
d
e
f
g
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c autre
d
e
f
g
Validez vos
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Q24 - Quels types de relations sont établis avec la médecine de ville aussi bien en amont qu'en aval de l'
hospitalisation ?
c communication sur les numéros des médecins hospitaliers

d
e
f
g
c communication sur les numéros des services hospitaliers
d
e
f
g
c numéro d'appel spécifique
d
e
f
g
c organisation de journées d'échanges ou de formation
d
e
f
g
c autres
d
e
f
g
Q24b - Quel est le pourcentage des comptes rendus d'hospitalisation envoyés dans un délai
inférieur à 8 jours, en 2010 ?
L'établissement a-t-il des conventions formalisées avec :
Q25 - Des établissements médico-sociaux j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q26 - Des services/établissements de soins de suite j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q27 - Des associations d'usagers j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Quelles sont les parts de marché de l'établissement des 3 dernières années (2008, 2009, 2010) en Médecine,
Chirurgie, Obstétrique sur sa zone d'attractivité?
Parts de marché 2008 2009 2010
Médecine
Chirugie
Obstétrique
Q37 -L'établissement dispose-t-il de CREA ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q38 - Si oui, à quelle périodicité ?

c trimestre
d
e
f
g
c quadrimestre
d
e
f
g
c semestre
d
e
f
g
c année
d
e
f
g
Validez vos
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Q39 -L'établissement dispose-t-il de TCCM ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q40 -L'établissement dispose-t-il de tableaux de bord spécifiques ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q41 - Si oui, précisez:
Q42 - A qui sont diffusés le ou les outils mentionnés aux questions Q37 à Q41
c responsable médical du pôle concerné ?
d
e
f
g
c cadre de santé du pôle concerné ?
d
e
f
g
c cadre administratif du pôle concerné ?
d
e
f
g
c chefs de service du pôle concerné ?
d
e
f
g
c autres membres du pôle concerné ?
d
e
f
g
c autres pôles que celui concerné ?
d
e
f
g
Q43 - Par qui sont-ils exploités ?

d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c DIM
d
e
f
g
c Contrôle de gestion
d
e
f
g
c Equipe de direction
d
e
f
g
Q44 - Quels sont les indicateurs d'activité dont disposent les pôles ?
c nombre de RSA des services du pôle
d
e
f
g
c DMS des services du pôle
d
e
f
g
c IP DMS des services du pôle
d
e
f
g
c TO des services du pôle
d
e
f
g
c valorisation de l'activité des services du pôle
d
e
f
g
c valorisation de l'activité du pôle
d
e
f
g
Validez vos
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Q0 - Le coefficient de transition de l'établissement en 2008 était il?

j Supérieur à 1,2
k
l
m
n
j Compris entre 1 et 1,2
k
l
m
n
j Compris entre 0,8 et 1
k
l
m
n
j Inférieur à 0,8
k
l
m
n
Q1 - Prévoyez-vous pour 2012 un résultat :

j A l'équilibre
k
l
m
n
j En déficit
k
l
m
n
j En excédent
k
l
m
n
Pensez-vous pouvoir financer, vos projets d'investissement à 5 ans ?
Q2 - Avec Aide j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q3 - Avec emprunt n
j Oui
k
l
m j Non
k
l
m
n
Quel est le pourcentage de jours CET provisionnés au 31/12/2010 ?
Q6 - Avez-vous entamé des travaux de fiabilisation des comptes ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
En particulier, avez-vous :
Q7 - Engagé la fiabilisation de l'inventaire des immobilisations ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q8 - Amorcé des travaux sur le contrôle interne comptable et financier ?

j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q9 - Assurez-vous pour votre propre usage un suivi budgétaire mois par mois ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q10 - L'établissement facture-t-

il les chambres particulières même quand ce n'est pas une demande du
patient (hors nécessité médicale) ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Validez vos
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Quelle est le montant des tarifs journaliers de prestation en médecine, chirurgie, obstétrique sur les 3
dernières années ?
Tarifs journaliers de
2008 2009 2010
prestation
Médecine
Chirugie
Obstétrique

il en concurrence avec d'autres établissements publics, privés ou ESPIC ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n

c médecine
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c chirurgie ORL
d
e
f
g
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c autre
d
e
f
g

il en complémentarité avec d'autres établissements publics, privés ou ESPIC ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n

c médecine
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c chirurgie ORL
d
e
f
g
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c obstétrique
d
e
f
g
c autre
d
e
f
g
Validez vos
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Q24 - Quels types de relations sont établis avec la médecine de ville aussi bien en amont qu'en aval de l'
hospitalisation ?
c communication sur les numéros des médecins hospitaliers

d
e
f
g
c communication sur les numéros des services hospitaliers
d
e
f
g
c numéro d'appel spécifique
d
e
f
g
c organisation de journées d'échanges ou de formation
d
e
f
g
c autres
d
e
f
g
Q24b - Quel est le pourcentage des comptes rendus d'hospitalisation envoyés dans un délai
inférieur à 8 jours, en 2010 ?
L'établissement a-t-il des conventions formalisées avec :
Q25 - Des établissements médico-sociaux j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q26 - Des services/établissements de soins de suite j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q27 - Des associations d'usagers j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Quelles sont les parts de marché de l'établissement des 3 dernières années (2008, 2009, 2010) en Médecine,
Chirurgie, Obstétrique sur sa zone d'attractivité?
Parts de marché 2008 2009 2010
Médecine
Chirugie
Obstétrique
Q37 -L'établissement dispose-t-il de CREA ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q38 - Si oui, à quelle périodicité ?

c trimestre
d
e
f
g
c quadrimestre
d
e
f
g
c semestre
d
e
f
g
c année
d
e
f
g
Validez vos
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Q39 -L'établissement dispose-t-il de TCCM ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q40 -L'établissement dispose-t-il de tableaux de bord spécifiques ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q41 - Si oui, précisez:
Q42 - A qui sont diffusés le ou les outils mentionnés aux questions Q37 à Q41
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c autres membres du pôle concerné ?
d
e
f
g
c autres pôles que celui concerné ?
d
e
f
g
Q43 - Par qui sont-ils exploités ?

d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
d
e
f
g
c DIM
d
e
f
g
c Contrôle de gestion
d
e
f
g
c Equipe de direction
d
e
f
g
Q44 - Quels sont les indicateurs d'activité dont disposent les pôles ?
c nombre de RSA des services du pôle
d
e
f
g
c DMS des services du pôle
d
e
f
g
c IP DMS des services du pôle
d
e
f
g
c TO des services du pôle
d
e
f
g
c valorisation de l'activité des services du pôle
d
e
f
g
c valorisation de l'activité du pôle
d
e
f
g
Validez vos
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Q45 - Quel est le rythme des revues de gestion entre les pôles et l'administration ?
c bimestriel
d
e
f
g
c trimestriel
d
e
f
g
c quadrimestriel
d
e
f
g
c semestriel
d
e
f
g
c annuel
d
e
f
g
Quel est le pourcentage de postes vacants des 3 dernières années (2008, 2009, 2010) sur les
professions suivantes?
Pourcentage de
2008 2009 2010
postes vacants
Médecins
IDE
Ensemble du
personnel (médical et
non médical)
Q57 - Avez-vous un indicateur de productivité médicale par service ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q58 - Avez-vous un indicateur de productivité médicale sur l'ensemble de l'établissement ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Validez vos
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précédente
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Q45 - Quel est le rythme des revues de gestion entre les pôles et l'administration ?
c bimestriel
d
e
f
g
c trimestriel
d
e
f
g
c quadrimestriel
d
e
f
g
c semestriel
d
e
f
g
c annuel
d
e
f
g
Quel est le pourcentage de postes vacants des 3 dernières années (2008, 2009, 2010) sur les
professions suivantes?
Pourcentage de
2008 2009 2010
postes vacants
Médecins
IDE
Ensemble du
personnel (médical et
non médical)
Q57 - Avez-vous un indicateur de productivité médicale par service ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q58 - Avez-vous un indicateur de productivité médicale sur l'ensemble de l'établissement ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Validez vos
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Q60 - Nombre de jours de grèves hors mot d'ordre national ?
Q61 - j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
l'établissement utilise t il des indicateurs de qualité de vie au travail ?
Q63 -
A combien s'élève le nombre d'heures travaillées dans l'année par ETP pour les
professionnels paramédicaux ?
Q64 -
A combien s'élève le nombre de JRTT pour les professionnels paramédicaux ?
Q65 - Quelle est la durée totale du chevauchement sur 24h pour les IDE pour la
majorité des unités?
Q66 - L'accord sur les 35h a-t-il été renégocié ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q67 - Comment l'établissement s'organise-t-il pour s'assurer de la qualité du recrutement notamment

médical ? (5lignes maximun)
Q68 - L'établissement a-t-

il mis en place des coopérations relatives au recrutement médical?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q69 - Si oui:
c avec le CHU
d
e
f
g
c avec un CH
d
e
f
g
c avec un établissement privé
d
e
f
g
c autre
d
e
f
g
Quel pourcentage des charges de personnel est affecté à la formation :
Validez vos
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Q72 - L'établissement dispose t il d'un contrôleur de gestion ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q73 - Si oui, comment est-il positionné dans l'établissement?

j Auprès du chef d'établissement
k
l
m
n
j Auprès de la direction des affaires financières
k
l
m
n
j Dans un pôle médico-administratif
k
l
m
n
Q74 - Comment le DIM est-il positionné dans l'établissement ?

j auprès du chef d'établissement
k
l
m
n
j dans un pôle médico-administratif
k
l
m
n
j dans un pôle médical
k
l
m
n
Q75 - Quel est le taux d'exhaustivité du codage ?
Q76 - Avez-vous modifié la structuration de votre case mix pour améliorer vos résultats de gestion?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q77 - Existe-t-
il des divergences repérées lors des contrôles externes des caisses d'assurance maladie ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Si oui, portent-elles
Q78 - sur les actes frontières j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q79 - sur d'autres points j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q80 - Pourcentage de pôles disposant d'un contrat signé :
Q81 - Les contrats comptent ils des objectifs :

c en termes de niveau d'activité
d
e
f
g
c en termes d'affectation des moyens
d
e
f
g
Validez vos
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Q83 - Délégations de gestion : quelle est la nature des enveloppes déléguées ?

c Formation
d
e
f
g
c Mensualités de remplacement
d
e
f
g
c Ensemble des dépenses de personnel
d
e
f
g
c Petits consommables
d
e
f
g
c Petits équipements
d
e
f
g
c Travaux d'entretien courant
d
e
f
g
c Dépenses médicales et pharmaceutiques
d
e
f
g
c Autres
d
e
f
g
Q84 - Y a-t-il une forme d'intéressement ? j Oui

k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Quel pourcentage de responsables de pôles a été formé ?
Q85 - responsables médicaux :
Q86 - cadres de santé de pôles :
Q87 - cadre administratifs de pôles :
Q88 - S'agit-il de formations ?

j Internes
k
l
m
n
j Externes
k
l
m
n
j Les deux
k
l
m
n
Q89 - Qui a suivi plus précisément le projet de certification ?

j Direction
k
l
m
n
j CME
k
l
m
n
j Pôles
k
l
m
n
Q90 - Quel est le suivi et la diffusion des indicateurs Platines ?

c Instances
d
e
f
g
c Pôles
d
e
f
g
c Services
d
e
f
g
Q91 - Quel est le pourcentage de lits avec prescription nominative informatisée/

délivrance nominative de médicaments ?
Validez vos
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Q92 - Avez-vous mené des actions sur l'amélioration de l'efficience du bloc opératoire ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q93 - Avez-vous mis en place un processus :

c de gestion des lits
d
e
f
g
c de gestion des rendez vous
d
e
f
g
c de rendus de résultats d'examens (laboratoires, radiologie)
d
e
f
g
c de gestion des temps d'attente aux urgences
d
e
f
g
c de gestion des pics d'activité dans l'établissement
d
e
f
g
c d'anticipation de la sortie des patients
d
e
f
g
Q94 - Y a-t-il un dossier patient unique pour l'ensemble de l'établissement ?
j Oui
k
l
m
n j Non
k
l
m
n
Q95 - L'établissement a-t-il mis en place un dispositif de suivi :

c des réclamations
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c des événements indésirables
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c des questionnaires de sortie
d
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f
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Q97 - Quels sont pour vous les 2 principaux déterminants de la bonne gestion hospitalière ?
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Annexe 2 : Méthodologie détaillée d’exploitation du

questionnaire
[394] Un questionnaire a été envoyé à 120 établissements. Les étapes suivantes ont été réalisées
afin de permettre son exploitation.
1. STRATIFICATION
[395] Les 120 établissements ont été sélectionnés par échantillonnage stratifié à partir de
l’ensemble des établissements publics présentant une activité MCO répartis en 4 strates : CHU, CH
avec un budget supérieur à 70Md’€, CH avec un budget de 20 à 70Md’€, CH dont le budget est
inférieur à 20 Md’€. Les établissements dont l’activité MCO représente moins de 5% de l’activité
totale de l’établissement n’ont pas été retenus. Les hôpitaux locaux ne faisaient pas partie de
l’étude. La mission n’a pas non plus intégré dans le traitement des données celles provenant d’un
établissement où elle avait effectué une visite.
2. ECHANTILLONNAGE
[396] A l’intérieur de chaque strate, l’échantillonnage a été réalisé comme suit :

[397] Pour les CHU : échantillonnage exhaustif (à l’exception des CHU de Brest et Toulouse pour
lesquels la mission a effectué une visite sur site)
[398] Pour les CH d’un budget supérieur à 70Md’€ : 1 établissement sur 3
[399] Pour les CH d’un budget compris entre 20 et 70 Md’€ : 1 établissement sur 4
[400] Pour les CH d’un budget inférieur à 20 M d’€ : 1 établissement sur 6.
[401] Dans les différentes strates, les établissements ont été classés en utilisant des variables
supposées refléter les positionnements financiers des établissements les uns par rapport aux autres.
Ce classement n’a pas de légitimité propre et vise uniquement à retenir des établissements
présentant des profils financiers différents. Il ne s’agit en aucun cas d’un classement des
établissements « bien gérés ».
[402] La mission a également demandé à l’ATIH de lui fournir des données par établissement afin
de limiter au maximum le nombre de questions à renseigner par les établissements.
3. SEGMENTATION
[403] L’ATIH a ensuite procédé à une segmentation des établissements en fonction des indicateurs
présentés ci-dessous :
- I1 résultat budget global hors subventions d’exploitation / total des produits hors subventions
d’exploitation
- I2 taux de marge brute hors subventions d’exploitation
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- I3 taux de CAF hors subventions d’exploitation

- I4 ratio d’indépendance financière
- I5 évolution du taux de marge brut hors subventions d’exploitation entre 2008 et 20103
[404] La segmentation est réalisée en plusieurs étapes.
[405] Etape 1
[406] Sont calculés pour chacun des établissements de l'échantillon :
- la moyenne des valeurs I1 sur 3 années (2008-2009-2010)
- la valeur I5117
[407] Etape 2
Pour chaque indicateur, est calculée la médiane des valeurs obtenues par les établissements
(calculées lors de l'étape 1).
[408] Etape 3
Pour chaque indicateur, chacun des établissements de l'échantillon est positionné par rapport à la
médiane obtenue à l’étape 2.
Si la valeur calculée pour l'établissement lors de l'étape 1 est supérieure ou égale à la médiane
correspondante, le poids "2" lui est affectée, sinon "0"
[409] S’agissant de l’indicateur I4 "ratio d'indépendance financière", dans la mesure où il reflète en
réalité la dépendance financière, le poids « 2 » sera affecté quand sa valeur est inférieure (et non
supérieure) à la médiane des valeurs.
[410] Etape 4
[411] 5 indicateurs sont mobilisables, les poids peuvent varier de 0 à 10, de façon discontinue,
pouvant ainsi prendre les valeurs 0 (poids 0 pour les 5 indicateurs), 2 (poids 2 pour 1 indicateur), 4
(poids 2 pour 2 des indicateurs), 6 (poids 2 pour 3 des indicateurs), 8 (poids 2 pour 4 des
indicateurs) et 10 (poids 2 pour les 5 indicateurs).
[412] La segmentation est ensuite réalisée en 3 groupes : Valeurs 0 et 2 / Valeurs 4 et 6/ Valeurs 8
et 10.
4. REDRESSEMENT
[413] Pour analyser les réponses au questionnaire, un redressement a été effectué en tenant compte
du nombre de réponse par strate (CHU, CH avec un budget supérieur à 70Md’€, CH avec un
budget de 20 à 70Md’€, CH dont le budget est inférieur à 20 Md’€) et du nombre réel
d’établissement par strate. Par ailleurs, les questionnaires où un grand nombre de réponse manquait
n’ont pas été retenus.
117
Concernant le calcul de la valeur de l’indicateur I5 pour certains établissements, lorsque le taux de marge
brute évolue entre 2008 et 2010 d'une valeur négative à une valeur encore plus négative (ex. de -2,2% à -
2,7%), la formule du taux d'évolution donne une évolution positive (ex. +21,4%). Or il s'agit d'une
dégradation du taux de marge brute.
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Annexe 3 : analyse détaillée des case mix

concernant la répartition des ressources (source
ATIH)
En 2010, le montant global des ressources est en moyenne plus élevé pour le groupe 2 et cette
différence s’observe plus particulièrement sur les recettes liées à l’activité à la part tarifs : les
recettes liées à l’activité à la part tarifs s’élevaient en moyenne à 89,2 M€ pour un établissement du
groupe 1, 83,5M€ pour un établissement du groupe 2 et 81,9M€ pour un établissement de la liste
des autres CH sélectionnés pour l’analyse.
En termes de répartition des ressources cela est conforté par un poids plus important recettes liées
à l’activité à la part tarifs : elles ont représenté en moyenne 69,8% des ressources d’un
établissement du groupe 2, 67,5% des ressources d’un établissement du groupe 1 et 66,9% des
ressources d’un établissement de la liste des autres CH sélectionnés pour l’analyse. Le groupe 2
semble également se caractériser par une activité moins prononcée en psychiatrie, les recettes
DAF PSY sont moins élevées et représentent en moyenne 5,7% pour les établissements de ce
groupe alors qu’elles représentent 9,1% pour le groupe 1 et 8,5% pour les autres CH de l’analyse.
Montant moyen des ressources (en milliers €) Groupe 1 Groupe 2 Autres CH >70M€
Activités GHS (yc suppléments) 75 115.1 79 711.0 73 648.4

Actes et consultations externes (yc IVG) 7 698.5 9 136.4 7 903.7
Activité en HAD 632.7 387.1 441.0
Total Activités à la part tarifs 83 446.2 89 234.5 81 993.1
Total Médicaments et DMI payés en sus 6 593.7 8 519.4 6 198.0
Total Activité MCO 90 039.9 97 753.9 88 191.2
Total Forfaits annuels 3 074.2 3 469.7 2 796.8
Total MIGAC 12 805.2 14 060.7 14 985.8
DAF SSR 6 425.1 5 358.7 6 150.9
DAF PSY 11 195.4 7 257.0 10 438.5
Total DAF 17 620.5 12 615.7 16 589.5
Total des ressources 123 539.8 127 900.0 122 563.3
Répartition des ressources (en %) Groupe 1 Groupe 2 Autres CH >70M€
Activités GHS (yc suppléments) 60.8% 62.3% 60.1%

Actes et consultations externes (yc IVG) 6.2% 7.1% 6.4%
Activité en HAD 0.5% 0.3% 0.4%
Total Activités à la part tarifs 67.5% 69.8% 66.9%
Total Médicaments et DMI payés en sus 5.3% 6.7% 5.1%
Total Activité MCO 72.9% 76.4% 72.0%
Total Forfaits annuels 2.5% 2.7% 2.3%
Total MIGAC 10.4% 11.0% 12.2%
DAF SSR 5.2% 4.2% 5.0%
DAF PSY 9.1% 5.7% 8.5%
Total DAF 14.3% 9.9% 13.5%
Total des ressources 100.0% 100.0% 100.0%
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Les graphiques ci-dessous illustrent l’hétérogénéité au sein des chacun des deux groupes de CH :
- pour la part des recettes liées à l’activité à la part tarifs, l’hétérogénéité est plus forte dans
le groupe 1 ;
- pour la part des recettes liées aux MIGAC, l’hétérogénéité est plus forte dans le groupe 2 ;
- pour la part des recettes liées à la DAF (activités PSY et SSR), l’hétérogénéité est forte
dans les deux groupes.
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Liste des sigles utilisés
AES Accident d’exposition au sang

ALD Affection de longue durée
AME Aide médicale d'Etat
ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ANAP Agence nationale d’appui à la performance des établissements
AP-HP Assistance publique-hôpitaux de Paris
ARH Agence régionale de l'hospitalisation
ARS Agence régionale de santé
AT Accident de travail
ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
AVC Accident vasculaire cérébral
BEH Bail emphytéotique hospitalier
CAF Capacité d’autofinancement
CAH Comptabilité analytique hospitalière
CCEQQA Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine
CCNE Comité consultatif national d'éthique
CHRS Centres d’hébergement et de réinsertion sociale
CHT Communauté hospitalières de territoire
CISS Collectif interassociatif sur la santé
Consortium Loire-Atlantique Aquitaine Rhône Alpes pour la production d’indicateurs
CLARTE en santé
CMD Catégorie majeure de diagnostic
CME Commission médicale d’établissement
CNAM Conservatoire national des arts et métiers
CNG Centre national de gestion
CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CQC Care quality commission
CQC Care quality commission
CR Conception réalisation
CRBGP Comité de régulation budgétaire et de gestion des pôles
CREA Comptes de résultats analytiques
CREF Contrat de retour à l’équilibre financier
CSP Code de la Santé Publique
CSS Code de la sécurité sociale
DAF Dotation annuelle de financement
DAPRF Direction à l’accompagnement des projets restructurants et de la formation
DG Directeur général
DGFIP Direction générale des finances publiques
DGOS Direction générale de l’organisation des soins
DIM Département d’information médicale
DIM Dispositif médical implantable
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DMS Durée moyenne de séjour

DOM Département d’Outre-mer
DRCI Direction de la recherche clinique et de l’innovation
DREES Direction de l’évaluation des études et des statistiques
ECG Electrocardiogramme
EEE Espace économique européen
EHESP Ecole des hautes études en santé publique
EHPAD Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ENC Etude nationale des coûts
ENCC Etude nationale de coûts à méthodologie commune
EPP Evaluation des pratiques professionnelles
EPS Etablissement public de santé
ESPIC Etablissements de santé privés d’intérêt collectif
ETP Equivalent temps plein
FEHAP Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs
FHF Fédération hospitalière de France
FIDES Facturation individuelle des établissements de santé
FIQCS Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins
FIR Fonds d’intervention régional
FMESPP Fonds pour la modernisation des établissements de santé
FSEI Fiche signalétique d’événements indésirables
GCS Groupement de coopération sanitaire
GHM Groupes homogènes de malades
GHS Groupes homogènes de séjours
GMSIH Groupement de modernisation du SIH
GPEC Gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences
HAS Haute autorité de santé
HCAAM Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie
HCSP Haut conseil de la santé publique
HELP Bail emphytéotique
IADE Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
IRDES Institut de recherche et de documentation en économie de la santé
ISA Indice synthétique d'activité
LFSS Loi de financement de la sécurité sociale
LINks Local involvement networks
MCO Médecine-chirurgie-obstétrique
MECSS Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale
MEAH Mission nationale d’expertise et d’audits hospitaliers
MERRI Missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation
MIGAC Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
MOP Maitrise d'ouvrage public
MP Maladie professionnelle
NHS National health service
ONDAM Objectif national de dépenses d’assurance maladie
OQN Objectif quantifié national
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ORSOSA Organisation des soins-santé

PASS Permanence d’accès aux soins
PDS Permanence des soins
PEP Pratique exigible prioritaire
PHARE Performance hospitalière pour des achats responsables
PHRIP Programme hospitalier de recherche infirmier et paramédicale
PPP Partenariat public-privé
PRS Plan régional de santé
PSMI Programme de médicalisation des systèmes d’information
RMM Revue de morbi-mortalité
RSA Résumé de sortie anonymisé
RSI Retour sur investissement
SAMU Service d’aide médicale d’urgence
SHMI Summary hospital mortality Indicator
SIEG Service d’intérêt économique général
SIH Système d’information hospitalier
SIIPS Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
SPH Service public hospitalier
SROS Schéma régional d’organisation des soins
SSR Suite et de réadaptation
T2A Tarification à l'activité
TCCM Tableau coût case mix
TIM Technicien de l’information médicale
TPJ Tarif journalier de prestation
UF Unité fonctionnelle
UHCD Unité d’hospitalisation de courte durée
USLD Unités de soins de longue durée
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BIBLIOGRAPHIE
1. OUVRAGES ET NUMEROS SPECIAUX DE REVUES
1.1. Finances
Claire BOUINOT, Benoît PERICARD : Les hôpitaux et l’investissement. LGDJ février 2010
Dominique PELJAK : Traité de finances publiques hospitalières. Les études hospitalières Edition
2011
Rémi PELET direction : Finances publiques et santé. Actes d’un colloque d’avril 2011 à Lille ;
tient compte de la convention médicale de juillet 2011. DALLOZ 2011
Pierre-Louis BRAS, Gérard de POUVOURVILLE, Didier TABUTEAU : Traité d’économie et de
gestion de la santé Paris : Presses de Sciences PO-Editions de santé, 2009.
Claire BOUINOT : Les origines du prix de journée dans les hôpitaux en France. Centre de gestion
scientifique de l’école des mines de Paris.
1.2. Management
Eric MARCON, Alain GUINET, Christian TAHON : Gestion et performance des systèmes
hospitaliers. Hermès SCIENCE Lavoisier 2008
Hervé SERIEYX, Jean-Luc FALLOU : La confiance en pratique 2010 Editions Maxima.
Hervé SERIEYX, Jean-Marc SALVET, Michel CROZIER : Du management panique à
l’entreprise du XXIème siècle. Juillet 1997 Editions Maxima.
1.3. Soins et qualité

Hervé LECLET, Claude VILCOT : Qualité en santé 150 questions pour agir AFNOR 2007
1.4. Architecture
F. CHAMPY, Architecture contemporaine et patrimoine. CNRS, CESTA, Les annales de la
recherche urbaine, 1999, n°82.
2. REVUES ET PERIODIQUES : ARTICLES
Philippe ESCOJIDO : Simplifier le respect des contraintes tutélaires. Gestions hospitalières n° 487
– juin/juillet 2009, pp 349 à 353
Roger WEST : La centralisation des achats hospitaliers peut elle être plus performante qu’une
démarche décentralisée ? Techniques hospitalières novembre-décembre 2010 pp71 à 73
H.LELEU, F.CAPUANO, M.COURALET, G.NITENBERG, A.CAMPOS, E. MINVIELLE :
Developing and using Quality Indicators in French Health Care Organisations : A new area of
health services and management research. Lessons from the COMPAQ6HPST Project. Journal
d’économie médicale janvier 2011 vol 29 n° 1-2 pp37-46
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Julie BOURGUEIL, Jacqueline GRASSIN, Marc LAMBERT : Achats groupés de produits de

santé entre CHU et CH. Bilans 2007 et 2008. Gestions hospitalières n°490- novembre 2009 pp541
à 547.
Alain MOURIER : Le management par les processus, du concept à la pratique. Gestions
hospitalières n° 491 –décembre 2009 pp611 à 616.
Véronique PRATT, Nathalie BOIVIN : Pilotage de la masse salariale à l’activité : soutenir une
dynamique de management de pôle par le pilotage de la masse salariale à l’activité, dans le respect
de l’équilibre budgétaire de l’établissement. Journal d’économie médicale octobre-novembre 2010
–vol.28-n°6-7 pp 255-265
Alain MOURIER : Compétences managériales et modernisation de la fonction achat dans les
hôpitaux publics français. Techniques hospitalières Août 2010 pp29 à 33
Isabelle GUERRERO : Partenariat public/privé .Le cas de l’hôpital public. Gestions hospitalières
mars 2009 pp147 à 152.
Alain BRAILLON, Mireille CHABAUD-MAYER, Christian DOUCET : Certification des
établissements ; pour une approche renouvelée. Gestions hospitalières avril 2009, pp 210 à 213.
Fabien MARTINEZ, Adrien DOZOL, Céline LABALETTE, Roland RYMER, Marie-Christine
MATHIEU-GRENOUILLEAU, Rémy NIZARD, Danielle CADET, Christophe SEGOUIN :
Concilier efficience, qualité des soins et satisfaction des professionnels. Gestions hospitalières
n°487- juin/juillet 2009 pp354 à 361.
Jean-Claude DEFORGES, Pascal DERUDAS, Ludivine BLANCHET : Opérationnalité d’un plan
blanc : en mesurer l’efficience. Gestions hospitalières avril 2009 pp214 à217
Zeynep OR, Thomas RENAUD : Impact du volume d’activité sur les résultats de soins à l’hôpital
en France. Economie publique n°24-25 2009 1-2, pp187-229
Monique KERLEAU, Marc LE VAILLANT, Zeynep OR : caractéristiques régionales et structures
de l’activité de court séjour : impact sur les coûts hospitaliers par modélisation multi- niveaux.
Dossiers solidarités et santé, n°2, avril-juin 2005.
Zeynep OR, Thomas RENAUD, Laure COM-RUELLE : Les écarts de coûts hospitaliers sont ils
justifiables ? Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurs public et privé en France.
Document de travail IRDES n°25 Mai 2009
Clément NESTRIGUE, Zeynep OR : Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à
l’hôpital. Questions d’économie de la santé n° 171 décembre 2011
Zeynep OR, Thomas RENAUD : Volume d’activité et résultats des soins en France : une analyse
multi-niveaux des données hospitalières. Rapport IRDES n°1177 décembre 2009
Dossiers solidarité et santé n°9-2009 : Exploitation seconde de la base de l’étude nationale des
coûts(ENC), DREES
Dossiers solidarité et santé Hors série 2007. Les conditions de travail dans les établissements de
santé. DREES
Etudes et recherches .document de travail n° 106 juillet 2011. Etude sur la réactivité des
établissements de santé aux incitations tarifaires. Evelyne CASH, Roland CASH, Catherine
DUPILET.
Etudes et recherches .document de travail n°97 mai 2010. Les impacts de la T2A sur les modes de
fonctionnement des établissements de santé. Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN
Etudes et recherches n°88-mai 2009. La diffusion publique de données relatives à la performance
des établissements de santé. Compaqh-Inserm.
J-C.DELNATTE. La nouvelle méthodologie de comptabilité analytique hospitalière, Finances
Hospitalières, novembre 2011, n°52, p12
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Dossiers solidarités et santé n° 12, 2009 La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles
projections nationales et régionales détaillées DREES.
Planification de ressources mutualisées : le cas des infirmiers anesthésistes, TRILLING L.,
GUINET A., Laboratoire Prisma INSA de LYON, LE MAGNY D., CH de Valence, conférence
JDMACS, JNMACS 2005 LYON.
Le pôle d’activité, une chance pour l’encadrement, CHAUVANCY MC, Carnets de santé, mars
2009.
La fonction « cadre de santé » : entre apprentissage de la gouvernance et complexité des relations à
autrui, PEYRE P., Département des sciences sanitaires et sociales, Université de Pau et des pays de
l’Adour.
La polyvalence et ses contradictions, EVRAERE C., 18ème congrès de l’association internationale
des sociologues de langue française, Turquie, juillet 2008.
Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler est un hôpital où il fait bon se faire
soigner, BRUNELLE Y, Pratiques et organisation des soins, vol 40 n°1/janvier-mars 2009.
Les communautés à l’hôpital, Ivan SAINSAULIEU, Esprit critique, automne 2007-vol.10.N° 01
Les hôpitaux attractifs en Belgique, Sabine STORDEUR, p30 actes du séminaire de la HAS sur la
qualité de vie au travail 21 octobre 2010.
Linda H. AIKEN, Douglas M. SLOANE, Sean CLARKE, Lusine POGOSHYAN, Eunhee CHO,
Liming YOU, Mary FINLAYSON, Masako KANAI-PAK, Yupin AUNG-SU-ROCH : Importance
of work environments on hospital outcomes in nine countries. http://intqhc.oxford
journals.org/content/23/4/357.abstract-aff-8#aff-8
Actualisation 2011 de la revue de littérature sur la satisfaction au travail conduite par le comité de
coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine. CCECQA en 2000
Rotation et stabilisation du personnel infirmier par Andrea BAUMANN, RN, PhD pour le compte
du centre international des ressources humaines pour les soins infirmiers 2010
L’intelligence communicationnelle interne, pour une synergie entre information et communication
au sein de l’organisation : Frédéric ELY, 13M-Université du Sud Toulon Var ; Université de Nice
Sophia Antipolis.
Logiques et représentations de la reconnaissance dans les organisations, Denis MALHERBE et
Jean-Yves SAULQUIN, Vie et sciences économiques, n° 168-169, juillet 2005.
A quelle distance de chez soi se fait-on hospitaliser ? DREES, Etudes et résultats, n°754, février
2011
Les disparités territoriales d’accès aux soins hospitaliers-comparaison entre deux spécialités,
DREES, Etudes et résultats n° 794, mars 2012.
Laurent FAUVET : Les médecins au 1er janvier 2012- DREES collection études et résultats n°796-
mars 2012.
Localisation des professionnels de santé libéraux, in comptes nationaux de la santé. Collection
Etudes et statistiques-DREES-2010.
DREES-recueil d’indicateurs régionaux- offre de soins et état de santé.
Le panorama des établissements de santé, DREES, édition 2011.
M. COLDEFY, V. LUCAS-GABRIELLI : Les territoires de santé : des approches régionales
variées de ce nouvel espace de planification. Pratiques et organisation des soins volume 41, n°1,
janvier-mars 2012.
Retour d’expérience sur la certification V2010, HAS, S. COHEN-HYGOUNENC, Journées
internationales de la qualité hospitalière et de la santé, novembre 2010.
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Les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux
et des propositions CCECQA, ANAES 2004.
Exploring the relationship between costs and quality: Does the joint evaluation of costs and quality
alter the ranking of Danish hospital departments? HVNEGAARD A,RENDT JN,STREET A,
Gyrd-HANSEN D, The European journal of health economics, VOL 12 N°6,December 2011.
Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020, 2030, Dossiers
solidarités et santé, Vol n°4,2008, DREES.
Vieillissement et dépenses de santé, Brigitte DORMONT, Conférence au Collège de France,
Octobre 2010.
3. RAPPORTS DE L’INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES
CUBAYNES Marie-Hélène, NOURY Didier, DAHAN Muriel, FALIP Hélène. : Le circuit du

médicament à l’hôpital. Novembre 2011
SCHECHTER François, DELNATTE Jean-Claude : Pratiques de la comptabilité analytique en
établissements de santé : examen du déploiement des outils dans un panel d’établissements de
santé. Avril 2011.
BRAS Pierre-Louis, GOHET Patrick, LOPEZ Alain : L’information des usagers sur la qualité des
soins dans les établissements de santé. Septembre 2010
ZEGGAR Hayet, VALLET Guy, TERCRIE Orianne : Bilan de l’organisation en pôles d’activité et
des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé. Mai 2010
BRAS Pierre-Louis, DUHAMEL Gilles : Le financement de la recherche, de l’enseignement et des
missions d’intérêt général dans les établissements de santé. Janvier 2010
LALANDE Françoise, VEBER Olivier : La mort à l’hôpital. Janvier 2010.
MOUNIER Céline, YAHIEL Michel : Quelle formation pour les cadres hospitaliers ? Novembre
2010
BRETON Thierry, LANNELONGUE Christophe, LEOST Hervé : Contrôle des mesures prises
dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre financier(CREF) par des hôpitaux « perdants » à la
TAA. Mars 2008.
PICARD Sylvain, LEGRAND Patrice : la chirurgie cardiaque à l’Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris. Octobre 2011.
BOCQUET Pierre-Yves, BONNET Jean-Louis, LALANDE Françoise, SCOTTON Claire :
Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les quinze dernières années ? Mars 2012.
BRUANT-BISSON Anne, CASTEL Paul, PLANEL Maurice-Pierre : Evaluation des effets de la
tarification à l’activité sur le management des établissements de santé, mars 2012.
4. AUTRES RAPPORTS
4.1. Assemblée nationale

Rapport de la commission d’enquête sur les produits financiers à risque souscrits par les acteurs
publics locaux. Psdt M. Claude BARTOLONE ; M. Jean-Pierre GORGES ; députés. 6 décembre
2011
Hôpital public : mieux gérer pour mieux soigner. M. Jean MALLOT, député Mission d’évaluation
et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale 26 mai 2010
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
4.2. Sénat
Pour une gestion responsable de l’hôpital. MM. Alain VASSELLE et Bernard CAZEAU sénateurs.
Mission de contrôle de la sécurité sociale 18 juin 2008
4.3. Cour des comptes

Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2010. Chapitre XI : la
situation financière des hôpitaux publics.
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2009. Chapitre VI :
Plan hôpital 2007: la relance des investissements immobiliers. Chapitre V : l’organisation de
l’hôpital.
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2009. Chapitre IV : la
fiabilité des comptes des hôpitaux.
Rapport sur l’application des lois de financements de la sécurité sociale pour 2012.
Rapport public février 2012.
4.4. Chambres régionales des comptes

Les rapports d’observations définitives des chambres régionales des comptes concernant les centres
hospitaliers et universitaires et les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers spécialisés,
pour les exercices 2009,2010, 2011.
Voir notamment le rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes d’Ile-
de-France sur le centre hospitalier de Longjumeau (notif 14 octobre 2010) et le rapport
d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Poitou-Charentes sur le centre
hospitalier de La Rochelle (notif 29 juin 2010)
4.5. Haute autorité de santé

Manuel de certification des établissements de santé V2010 Avril 2011
Rapports de certification des établissements, notamment :
- CH Longjumeau Rapport de certification V2010 :2010-5850 juillet 2010.
- CH La Rochelle Rapport de certification V 2010 actualisé 2011-5946 : octobre 2011
- CH d’Arcachon-Hôpital Jean Hameau. Rapport de certification V2-5351 octobre 2009
- CHU de Toulouse quatre rapports de site un rapport d’ensemble V2-5378 septembre 2009
- CH Laval V2-4981 septembre 2010
4.6. Haut comité de santé publique

La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique. Novembre
2008.
4.7. Autres
Rapport sur la modernisation de la politique des ressources humaines dans les établissements
publics de santé 24 janvier 2011 Danielle TOUPILLIER directrice générale du centre national de
gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la FPH, Michel YAHIEL
inspecteur général des affaires sociales, président de l’association nationale des directeurs des
ressources humaines(ANDRH)
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Note sur la situation des établissements de santé, avril 2009, HCAAM, p129
Enquête nationale pour l’évaluation des inadéquations hospitalières/mesure des inadéquations et
coût des inadéquations hospitalières, juillet 2011. DGOS.
Rapport sur l’exercice médical à l’hôpital, Centre national de gestion des praticiens hospitaliers,
septembre 2011
L’état de santé de la population en France-suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique-
rapport 2011
Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé
en milieu hospitalier, avis n°101 Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et
de la santé, juin 2007
Rapport de la mission « nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé »présenté par Nicolas
BRUN, Emmanuel HIRSCH, Joëlle KIVITS. Janvier 2011
5. RECUEIL DE TEXTES ; CIRCULAIRES ; GUIDES
5.1. Agence nationale d’amélioration de la performance(ANAP)

Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles MEAH février 2009
Informatisation du circuit du médicament. Mise à jour 25/10/2011
Guide d’indicateurs : optimiser la chaine de facturation-recouvrement hospitalière MEAH
septembre 2009
Répertoire des indicateurs de l’ANAP : piloter l’activité, mesurer l’efficience. Mise à jour
25/10/2011
La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques : MEAH avril 2008
Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques. Recueil de bonnes
pratiques organisationnelles observées MEAH septembre 2006
Améliorer la gestion des ressources humaines : la gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences. Recueil de pratiques observées avril 2011
Achats hospitaliers : démarches et pratiques organisationnelles. Mise à jour 25/10/2011
Gestion du temps de travail des soignants, MEAH2009 et Outil-Calculer les effectifs requis par
métier au regard des variations d’effectifs sur une année, ANAP, novembre 2010.
Synthèse du bilan H2007, aout 2009. ANAP préfiguration.
Observatoire des coûts de construction, ANAP, juillet 2011
Rapport de l’observatoire des coûts de la construction hospitalière, MEAH, juin 2007
5.2. GMSIH
Guide d’évaluation du retour sur investissement V2, aout 2008.
5.3. DHOS ; DGOS

Circulaire DHOS/F n°2003-139 du 20 mars 2003 relative au plan d’investissement
national »Hôpital 2007 ».
Circulaire DHOS/F2/2007/248 juin 2007 relative à la mise en œuvre du plan H2012
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
5.4. Autres
Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des malades chroniques, Livre des plans nationaux de
santé publique, édition 2011.
Note d’analyse de la situation financière à fin 2010 des établissements de santé antérieurement sous
dotation globale hors AP-HP, ATIH.

Management Et Efficience Hospitalière: Une Évaluation Des Déterminants

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Inspection générale

des affaires sociales

Management et efficience hospitalière :

Dominique ACKER, Dr Anne-Carole BENSADON, Patrice LEGRAND

1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE

1.1. La définition du projet stratégique d’établissement

1.2. L’amélioration de l’organisation interne

1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-

1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun

2. UN MANAGEMENT A LA CONFIANCE ET UNE GESTION DIALOGUEE DES

2.1. Les déterminants évoqués précédemment n’ont de sens que s’ils

2.2. Les pôles : un levier de changement véritable mis en œuvre partiellement

2.3. L’établissement doit s’investir dans la qualité de vie au travail

2.4. Une attention particulière à la compréhension par les différents acteurs

3. DES FACTEURS EXOGENES PEUVENT RENFORCER L’ETABLISSEMENT

4. LE LIEN ENTRE EQUILIBRE FINANCIER ET « HOPITAUX BIEN GERES »

4.1. Le bon usage des investissements est un révélateur de la qualité de gestion

4.2. L’accomplissement de ses missions sur le territoire s’impose à

4.3. Préserver la qualité constitue une priorité

4.4. Adaptation et anticipation supposent une vision prospective

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................ 85

ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ENVOYE PAR LA MISSION................................................ 95

ANNEXE 2: METHODOLOGIE DETAILLEE D’EXPLOITATION DU

ANNEXE 3 : ANALYSE DETAILLEE DES CASE MIX CONCERNANT LA

LISTE DES SIGLES UTILISES ................................................................................................... 101

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 105

1) Entretiens auditions, groupes ad hoc

2) Envoi d’un questionnaire aux établissements

- V2 : taux de marge brute hors subventions d’exploitation ;

3) Visites sur sites

1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE

1.1. La définition du projet stratégique d’établissement

1.1.1. La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans

1.1.2. L’hôpital peut tenter d’agir sur son environnement

1.1.3. La stratégie se traduit par des restructurations d’activités et le développement

1.1.3.1. Les restructurations d’activités en interne peuvent constituer un levier

Le CH de Laval a entrepris de redimensionner ses unités de soins là où l’architecture le lui

[63] En conclusion, l’amélioration de la qualité de prise en charge des patients constitue un

1.1.3.2. Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une modalité

1.1.4. L’augmentation d’activité peut produire des résultats contrastés

1.1.4.1. L’augmentation d’activité qui répond à la logique de la tarification

1.2. L’amélioration de l’organisation interne

1.2.1. La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience

1.2.1.1. Une meilleure maitrise de l’amont

1.2.1.2. La réactivité et la fluidité dans la relation urgences/services cliniques

1.2.1.3. L’optimisation du circuit interne

[96] Le système d’information de l’établissement est cependant un élément décisif dans

1.2.1.4. La préparation de la sortie

1.2.1.5. Une meilleure maîtrise de l’aval

1.2.2.1. Les fonctions logistiques

1.2.2.2. La fonction achats et la fonction facturation : une recherche d’efficience

1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-

1.3.3. Rechercher l’équité dans les démarches de mutualisation et d’adaptation des

1.3.3.1. Concernant le personnel non médical

1.3.3.2. Concernant le personnel médical

[145] Nous reviendrons ultérieurement sur les différents outils utilisés.

1.3.3.3. La gestion de l’absentéisme

1.3.5. Une recherche de productivité des services cliniques et des plateaux

1.4. Les outils de gestion et de pilotage sont au service du projet commun