Chirurgie de L'incontinence Anale

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Chirurgie de l’incontinence anale

de l’adulte
P.-A. Lehur, G. Meurette
L’incontinence anale se définit par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz. C’est un handicap
sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès des cures chirurgicales repose sur une évaluation
précise des symptômes, des causes et de la lésion sphinctérienne à l’origine de l’incontinence anale.
L’échographie endoanale (EEA) est indispensable à l’identification précise de rupture(s)
sphinctérienne(s). La sphinctérorraphie directe en « paletot » s’adresse aux ruptures sphinctériennes
localisées, de cause le plus souvent obstétricale. Si 70 à 80 % des patients retrouvent en postopératoire
une continence satisfaisante après ce geste, le bénéfice semble néanmoins transitoire, avec une
détérioration sensible de la continence avec le temps. La place des myorraphies pré- ou rétroanale de
Parks destinées à corriger l’incontinence neurogène est discutée en raison de résultats inconstants ; ces
techniques pourraient cependant avoir certaines indications dans l’incontinence anale du sujet âgé. Les
plasties muqueuses sont indiquées dans l’incontinence d’origine sensitive (posthémorroïdectomie). La
neurostimulation sacrée offre une alternative peu invasive en cas d’échec de la réparation sphinctérienne
ou d’absence de lésion sphinctérienne systématisée. La graciloplastie dynamique et le sphincter anal
artificiel Acticon® sont des options thérapeutiques que l’on peut proposer lorsque les précédentes
interventions n’ont pas permis une amélioration substantielle de la continence. Ces traitements, plus
invasifs, ont des résultats encourageants dans l’incontinence anale sévère. La colostomie reste un moyen
ultime et efficace pour améliorer le confort des patients. Le handicap de la stomie pourrait être limité par
les techniques d’irrigation colique antérograde. Enfin, des techniques innovantes sont encore en cours
d’évaluation et de développement, laissant entrevoir de nouvelles options thérapeutiques dans les années
à venir.
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Mots clés : Incontinence fécale ; Sphinctérorraphie ; Neurostimulation des racines sacrées ;

Sphincter anal artificiel ; Graciloplastie dynamisée ; Stomie
Plan de la chirurgie est ici de redonner au patient une fonction

anorectale compatible avec un confort de vie. Des études
¶ Introduction 1
épidémiologiques récentes ont montré que la prévalence de
l’incontinence anale était élevée et qu’il s’agissait d’un réel
¶ Continence anale 2 problème de santé publique [1-3] . La chirurgie est le seul
Données anatomiques et fonctionnelles 2 traitement adapté aux formes graves d’incontinence anale ne
Indications thérapeutiques actuelles dans l’incontinence anale répondant pas de façon significative aux traitements médicaux.
de l’adulte 2 Son succès repose sur une sélection rigoureuse des patients à
¶ Techniques chirurgicales dans l’incontinence anale de l’adulte 2 opérer, basée sur une évaluation des mécanismes et causes de
Gestes de base 2 l’incontinence anale, et le choix d’une technique chirurgicale
Techniques de réparation sphinctérienne anale 3 appropriée [4]. Deux évolutions récentes ont modifié de façon
Neurostimulation sacrée 7 radicale la prise en charge des incontinents anaux : sur le plan
Techniques de substitution sphinctérienne anale 8 diagnostique, le développement d’une imagerie fiable des
Stomies digestives 11 sphincters de l’anus reposant sur l’échographie endoanale
Techniques innovantes 13 (EEA) [5, 6] ; sur le plan chirurgical, si des interventions « classi-
¶ Conclusion 13 ques » restent d’actualité (réparations sphinctériennes par
exemple, mais aussi stomies de dérivation), d’autres sont mises
au point et viennent répondre à des situations pour lesquelles
aucune solution n’était jusque-là apportée (sphincter artificiel,
■ Introduction neuromodulation) [7-9]. Dans le même temps, la demande des
patients s’est accrue pour une prise en charge efficace d’un
Comme dans de nombreux domaines de la chirurgie, le handicap désormais bien évalué par la mise au point de scores
traitement chirurgical de l’incontinence anale a fait l’objet permettant de quantifier l’importance des symptômes et leur
d’innovations importantes au cours des années récentes. Le but retentissement sur la qualité de vie des patients. La prise en
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
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40-705 ¶ Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte
charge chirurgicale de l’incontinence anale illustre également chaînes latérovertébrales lombaires et sacrées et parasympathi-
l’évolution actuelle, moderne de la chirurgie qui, à côté de que issue des centres médullaires sacrés S2, S3 et S4 conduites
l’efficacité toujours recherchée, met en avant le caractère mini- par les nerfs érecteurs. Les centres supérieurs responsables du
invasif des procédures. Ainsi, dans le choix des interventions, maintien de la continence sont encore partiellement connus.
des procédures efficaces, mais complexes et délabrantes (la Une régulation à plusieurs niveaux, avec la substance réticulée
graciloplastie par exemple) ont été remplacées par des options du tronc cérébral, le centre thalamique et les aires de projection
moins agressives (la neuromodulation par exemple). L’évalua- corticales somesthésiques semble impliquée dans l’organisation
tion des résultats de ces techniques chirurgicales reste d’actualité de la fonction défécatoire et la continence.
pour l’information du patient, la justification des investisse-
ments auprès des organismes payeurs lorsque ces techniques Indications thérapeutiques actuelles
sont coûteuses, ce qui est souvent le cas, le choix et l’orienta-
tion des pratiques permettant de proposer d’emblée une dans l’incontinence anale de l’adulte
technique efficace dans une situation donnée. Le traitement médical, basé sur la diététique, les agents
épaississants des selles et les ralentisseurs du transit, est indiqué
dans les formes mineures d’incontinence anale. Il peut utile-
■ Continence anale ment être associé à des exercices périnéaux et aux techniques de
rééducation par biofeedback. Cette dernière méthode est surtout
efficace chez les patients motivés, qui ont conservé une percep-
Données anatomiques et fonctionnelles tion rectale intacte et des sphincters capables de se contracter.
La continence anale se définit par l’émission volontaire, Elle nécessite des thérapeutes spécialement formés et également
contrôlée, périodique et sélective des différentes phases du motivés. Ces traitements non chirurgicaux méritent toujours
contenu digestif, gaz et selles solides ou liquides. De nombreux d’être essayés avant une décision opératoire ou après l’interven-
facteurs sont impliqués dans le maintien d’une continence tion pour améliorer un résultat chirurgical imparfait [12].
normale. Le rôle essentiel est cependant dévolu à l’appareil Les objectifs du traitement chirurgical sont de restaurer une
musculaire, sphinctérien, anal. Le sphincter interne, lisse, continence anale satisfaisante, la plus proche possible de la
d’origine viscérale, est un anneau blanchâtre de 3 à 4 cm de normale, tout en maintenant une fonction d’exonération
haut, en continuité avec la musculeuse rectale dont il représente régulière et facile. Les résultats chirurgicaux dépendent de la
la partie terminale. Il est en contraction tonique permanente, qualité de la reconstruction sphinctérienne, mais également de
inconsciente, et assure la fermeture automatique du canal anal la fonction de l’intestin sus-jacent et du psychisme du
au repos. Il génère la majeure partie de la pression de repos patient [11]. Le choix de la technique chirurgicale repose sur
enregistrée en manométrie anorectale (MAR). Son ouverture est l’évaluation du mécanisme de l’incontinence et l’identification
obtenue lors de la distension rectale par la mise en jeu du précise de la lésion sphinctérienne en cause [13].
réflexe rectoanal inhibiteur. Il apparaît en EEA comme une Une évaluation clinique fiable et reproductible constitue un
couche concentrique hypoéchogène, d’épaisseur inférieure à préalable indispensable à toute indication chirurgicale. De
4 mm. Son atteinte se traduit de manière caractéristique par une nombreuses échelles établissant des scores de continence et de
incontinence anale passive, survenant sans que le patient en ait qualité de vie spécifiques sont aujourd’hui disponibles dans la
conscience. Le sphincter externe est un ensemble musculaire littérature pour aider le clinicien à évaluer l’importance de
complexe d’origine somatique. Il a la coloration rouge des l’incontinence fécale de son patient [14, 15].
muscles squelettiques. Il entoure de manière circulaire le
sphincter interne et se renforce à la partie haute par le faisceau
puborectal du muscle levator ani (sangle des releveurs). Celui-ci ■ Techniques chirurgicales dans
cravate en fronde la jonction anorectale et lui imprime son
angulation particulière. Le sphincter externe ne détermine
l’incontinence anale de l’adulte
qu’une faible part de la pression de repos (environ 20 %), mais De très nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites
augmente de façon réflexe et volontaire la pression anale pour corriger l’incontinence anale. Beaucoup n’ont plus qu’un
lorsque les pressions intra-abdominale ou intrarectale s’élèvent intérêt historique. Dans un souci de clarté et d’actualité, nous
(manœuvre de Valsalva). Son activité correspond, en MAR, aux n’avons retenu dans ce document que des techniques pour
contractions volontaires dont on apprécie les pressions maxi- lesquelles des résultats ont été publiés sur un nombre significatif
males et la durée. En EEA, le sphincter externe correspond à la de cas au cours des 10 dernières années (Tableau 1). Du fait de
couche d’échostructure hyperéchogène mixte, plus épaisse, l’évolution rapide des techniques, il nous est apparu important
située en dehors du sphincter interne. En raison de l’obliquité de faire une place particulière aux techniques innovantes et, à
des fibres musculaires, la couche hyperéchogène n’est circonfé- l’opposé, de limiter la description des techniques qui n’ont pas
rentielle qu’à ses parties moyenne et basse, et reste ouverte en fait la preuve d’une efficacité suffisante.
avant à son tiers supérieur. L’atteinte du sphincter externe se
traduit par une incontinence anale d’ « urgence » (impériosité),
avec l’impossibilité pour le patient d’empêcher une défécation Gestes de base
alors qu’il en perçoit l’imminence [10, 11].
Les phénomènes sensitifs ont également un rôle déterminant
Quelle préparation à l’intervention ?
dans la continence anale. La prise de conscience du remplissage La prise en charge actuelle de la préparation des patients
du réservoir rectal dépend de récepteurs sensibles à la disten- opérés d’une incontinence anale évolue progressivement vers
sion, situés dans la musculeuse rectale et dans les parois du une simplification du protocole. Le rasage périnéal doit être
pelvis. La zone cutanée lisse du canal anal a une sensibilité très limité à la région opératoire. Pour la préparation intestinale, un
élevée et intervient de façon essentielle dans la perception et la régime pauvre en fibres pendant la semaine qui précède
discrimination du contenu digestif. Elle assure la différenciation l’hospitalisation peut être suffisant et offrir un bon confort
selles-gaz, très importante pour la continence « fine ». La perte opératoire en toute sécurité. Une irrigation rectale à la Béta-
de cette zone sensible s’accompagne d’incontinence dite dine ® , sur table, en position opératoire, peut compléter la
sensitive, survenant alors même que l’appareil musculaire peut préparation le jour de l’intervention. La préparation vaginale est
être anatomiquement et fonctionnellement normal. discutée chez la femme : ovules de Colpotrophine® au cours du
L’innervation de l’appareil sphinctérien et du canal anal est mois précédant l’intervention chez la femme âgée et irrigation
complexe. Elle fait intervenir d’une part des voies sensitives et vaginale abondante à la Bétadine ® la veille et le matin de
motrices somatiques, issues des racines S3 et S4 et qui emprun- l’intervention sont souvent effectués. En cas de mise en place
tent les fibres du nerf pudendal droit et gauche, d’autre part les d’un sphincter artificiel, la préparation cutanée et intestinale
fibres des nerfs végétatifs issus du plexus hypogastrique infé- reste plus drastique, réalisée sur 2 jours, avec des douches
rieur, assurant une afférence orthosympathique issue des répétées à la Bétadine®. Le rasage du champ opératoire est
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte ¶ 40-705
Tableau 1. Quand envisager une colostomie de protection ?

Techniques chirurgicales actuellement utilisables dans l’incontinence De quel type ?
anale de l’adulte.
La colostomie n’est pas justifiée de façon systématique dans
Réparations sphinctériennes anales la cure d’incontinence anale [19-21]. Même en cas de procédure
Sphinctérorraphie directe complexe [22, 23], d’implantation prothétique [24, 25], la stomie
Myorraphies - Rétroanale (opération peut souvent être évitée. Cependant, toutes les séries rapportent
de Parks) 20 à 30 % de patients stomisés [19, 26]. La décision de réaliser ou
- Préanale non une stomie est donc à adapter à chaque cas, en accord avec
- Pré- et rétroanale (total pelvic le patient. Si le type d’intervention n’est pas un critère déci-
floor repair) sionnel, le transit intestinal est en revanche un élément à
prendre en compte. En cas de diarrhée importante et difficile à
contrôler, nous préférons dériver les matières pour éviter une
Reconstruction muqueuse du canal
reprise trop précoce du transit, susceptible de souiller les plaies
anal (opération de Sarafoff)
opératoires [27]. De même, l’obésité et une trophicité périnéale
médiocre, un diabète nous incitent à protéger les réparations
Neurostimulation sacrée sphinctériennes. Enfin, les reprises chirurgicales après échec
d’une première intervention sont également en faveur d’une
Techniques innovantes renforçant Billes de silicone et radio dérivation intestinale.
le sphincter fréquence La colostomie sigmoïdienne latérale sur baguette représente la
meilleure option, assurant une dérivation de proche amont et
Substitutions sphinctériennes anales complète du flux digestif. Elle est réalisée, en fin d’intervention,
Transpositions musculaires Graciloplastie (opération
volontiers sous cœlioscopie ou abord latéral, dans un site repéré
de Pickrell) en préopératoire, et immédiatement appareillée. La fermeture
du bout distal est possible, mais on se prive alors de la possibi-
Glutéoplastie
lité de réaliser des tests de continence dans le sens du flux, par
Graciloplastie électrostimulée
l’orifice distal de la stomie.
Sphincter anal artificiel Quels soins postopératoires ?

Colostomies Chez les patients non stomisés, il est souhaitable que la
Colostomie définitive reprise du transit ne soit pas trop rapide. De l’Imodium® peut
Techniques d’irrigation colique être prescrit, mais il peut rendre difficile l’obtention des
antérograde (Malone) premières selles. Passé 48 heures, le transit est facilité par des
fibres et de petits lavements évacuateurs dès la première
sensation de besoin. Les laxatifs osmotiques sont parfois
nécessaires. La sortie du patient est généralement autorisée entre
réalisé sur un patient anesthésié et installé en position opéra- le sixième et le dixième jour pour la plupart des interventions,
toire. Une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée lorsqu’un transit régulier s’est installé.
au cours de toute chirurgie réparatrice anale. Les soins locaux comportent un nettoyage régulier des plaies
opératoires à l’eau et à la Bétadine® et un séchage soigneux,
Quelle modalité anesthésique ? deux fois par jour et après chaque selle sous contrôle infirmier.
Une vessie de glace peut limiter l’œdème local. La toilette à la
Tout type d’anesthésie est possible : anesthésie générale, la douchette après le passage des selles semble être la méthode la
plus couramment utilisée dans notre pratique, anesthésie moins agressive, la plus hygiénique et la plus antalgique. La
locorégionale de type péridural ou rachianesthésie. Elle doit prévention du risque thromboembolique est indispensable avec
s’adapter à la durée opératoire habituellement comprise entre une mobilisation précoce du patient en lui demandant d’éviter
60 et 150 minutes. L’infiltration à la Xylocaïne® adrénalinée de de trop écarter les cuisses, notamment lorsqu’il s’assoit sur un
la zone opératoire est également utile. Elle améliore l’analgésie siège de toilettes. La rééducation postopératoire est discutée. Elle
et le relâchement musculaire, limite le saignement et facilite la peut, avec le traitement médical, améliorer le résultat de
dissection. différents types de réparation [23, 28, 29]. Elle est à prescrire en cas
de résultats imparfaits, lorsque tous les phénomènes douloureux
Position opératoire : position gynécologique postopératoires ont disparu et après un bilan manométrique de
ou ventrale ? référence.
En France, la position de référence est la position de la taille
(ou gynécologique). Le patient est installé en décubitus dorsal, Techniques de réparation sphinctérienne
jambes fléchies sur le bassin et écartées, reposant dans des anale
étriers. Le périnée doit être bien exposé, les fesses descendues
Elles regroupent l’ensemble des gestes de reconstruction
au-delà de la table opératoire, l’appui se faisant sur le
locale qui utilisent les structures sphinctériennes en place,
sacrum [16]. Les auteurs américains utilisent majoritairement la
musculaires ou sensitives. Trois grands types de réparation
position ventrale (prone Jack-knife position), le bassin reposant sur
sphinctérienne sont envisageables en fonction des caractéristi-
un rouleau de mousse et les fesses maintenues écartées par des
ques de l’atteinte sphinctérienne anale :
bandes collantes [17]. Quelle que soit la position adoptée (celle-ci
• les sphinctérorraphies, portant sur une zone identifiée de
peut varier en fonction du type de procédure), il est de la
rupture sphinctérienne d’origine traumatique ;
responsabilité du chirurgien de veiller à la bonne installation du
• les myorraphies des élévateurs de l’anus, remettant en tension
malade et d’éviter tout risque de lésions, notamment nerveuses,
le plancher pelvien et l’appareil sphinctérien, destinées à
aux points de compression.
corriger l’incontinence anale d’origine neurogène, sans
rupture sphinctérienne identifiable ;
Sondage urinaire • les reconstructions cutanéomuqueuses dans l’incontinence
Le sondage urinaire est recommandé pour éviter les efforts de sensitive sans lésion musculaire associée.
poussée abdominale et les rétentions d’urine à la période
postopératoire initiale [17, 18]. Il facilite les soins locaux et évite Sphinctérorraphies
les écoulements d’urines sur la plaie opératoire chez la femme. Ces techniques réalisent une réparation directe du sphincter
Le sondage est habituellement maintenu 2 à 3 jours. externe de l’anus. Elles s’adressent aux ruptures sphinctériennes
Figure 1. Technique de sphinctérorraphie directe avec suture en paletot.

A. Exposition (rupture sphinctérienne antérieure d’origine obstétricale).
B. Dissection des extrémités sphinctériennes de part et d’autre de la rupture.
C. Reconstitution du canal anal muqueux.
D. Sphinctérorraphie proprement dite en paletot, faisant recouvrir les deux moignons musculaires.
.1
localisées dont l’identification est permise par l’EEA. Les causes rupture siège toujours sur l’hémicirconférence antérieure du
de ces ruptures sont, par ordre de fréquence, les déchirures canal anal [19, 31]. Le defect sphinctérien tend à s’accentuer avec
obstétricales, les séquelles de chirurgie anopérinéale et plus le temps et les tractions musculaires de l’appareil sphinctérien
spécifiquement de la chirurgie des fistules anales trans- et annulaire.
extrasphinctériennes, les traumatismes accidentels (accidents de Temps de dissection. La rupture sphinctérienne est habituel-
.2 la voie publique, empalement, sévices sexuels). Le siège de la lement facile à repérer : le coin périnéal postérieur a totalement
rupture varie en fonction de l’étiologie et guide le geste disparu, faisant communiquer le vagin avec le canal anal, ou
opératoire. alors il est remplacé par une bande cicatricielle, peu épaisse et
non contractile. Des fils de traction exposent cette zone. Une
Sphinctérorraphie antérieure pour séquelles obstétricales incision cutanée arciforme de 120 à 180° est menée sur la
(Fig. 1) fourchette vulvaire en zone cicatricielle, et la plaie progressive-
ment approfondie pour séparer et développer sur 4 à 6 cm,
Les ruptures sphinctériennes obstétricales peuvent être deux lambeaux : l’un antérieur vaginal et l’autre postérieur
dépistées dans les suites rapprochées de l’accouchement, après anorectal. Cet abord est similaire à celui décrit pour la plicature
déchirure périnéale du troisième degré dont la réparation rectale par voie périnéale dans la cure des rectocèles [32]. La
primaire s’est infectée et désunie. Le délai pour proposer une cicatrice sphinctérienne, blanchâtre et scléreuse, est repérée et
réparation est au minimum de 6 mois. Il est indispensable que libérée. On la suit latéralement pour retrouver des extrémités
la cicatrisation anovulvaire soit acquise et que toute inflamma- musculaires, toujours proches de l’anoderme, qu’on dégage
tion locale ait disparu avant d’entreprendre la réparation progressivement en prenant garde aux éléments vasculonerveux
sphinctérienne. Les ruptures sphinctériennes obstétricales rejoignant le sphincter sur ses faces postérolatérales. Cette
peuvent être découvertes beaucoup plus tardivement : la rupture dissection se fait aux ciseaux fins et au bistouri électrique, ce
est initialement compensée par une trophicité musculaire qui déclenche des contractions utiles au repérage musculaire.
suffisante notamment au niveau des muscles élévateurs, puis le Elle doit dégager le sphincter dans toute son épaisseur en se
relâchement tissulaire de la ménopause, l’accentuation de la servant d’un fil tracteur pour exposer ses différentes faces. Cette
descente périnéale avec l’âge démasquent les troubles de libération doit être suffisante pour permettre une suture correcte
continence [17, 21, 30]. Dans le cas des séquelles obstétricales, la de ses extrémités (Fig. 1A, B). Certains essaient de repérer et
Figure 2. Myorraphies.
A. Incision : 1. incision préanale ; 2. incision rétroanale. La myorraphie pré- et rétroanale comporte ces deux incisions et débute par le temps antérieur.
B. Myorraphie préanale des élévateurs de l’anus : exposition des deux faisceaux du puborectal par dissection extrasphinctérienne. Myorraphie préanale du
sphincter externe par paletot.
C. Myorraphie rétroanale selon Parks (a). Exposition du plancher pelvien au-dessus du sphincter externe (b). Myorraphie du plan profond (c).
séparer sphincters interne et externe pour en faire une répara- bonne tenue des fils, se fait par une série de trois à quatre
tion distincte [17]. D’autres au contraire recommandent d’éviter points en U de Prolène® 00 [18] ou de fils à résorption lente de
cette manœuvre [11, 18, 31], considérant que le sphincter interne même calibre, en évitant un serrage excessif, source d’isché-
est trop peu épais et trop fragile pour pouvoir être réparé de mie [17, 19]. La réparation par affrontement direct des extrémités
façon indépendante. La cicatrice fibreuse est alors sectionnée et sphinctériennes (apposition technique) a été également
l’on mobilise chacune des extrémités sphinctériennes repérées défendue [34].
par des fils à partir de la ligne médiane. Fermeture. En fin de réparation, la plaie est largement
Myorraphie des élévateurs de l’anus. Avant la réparation irriguée à la Bétadine® diluée. La fermeture cutanée ne doit pas
sphinctérienne proprement dite, les deux faisceaux des éléva-
être hermétique. Les plans sous-cutanés sont rapprochés
teurs de l’anus, saisis très en arrière par deux pinces d’Ombré-
lâchement au fil résorbable. La plaie cutanée est partiellement
danne dans les angles de l’incision (Fig. 2B), sont rapprochés
refermée en « T », également au fil résorbable, ce qui permet
par deux points (Prolène® ou Vicryl® 00), en prenant garde à les
placer très en arrière pour ne pas rétrécir le vagin. Ce geste d’allonger la distance anovulvaire et reconstitue la paroi
corrige un diastasis lévatorien fréquent dans les séquelles postérieure du vagin. La partie centrale du T est laissée ouverte
obstétricales, et participe à l’allongement du canal anal [17, 31]. pour assurer le drainage de la plaie, éventuellement à l’aide
Reconstitution du canal anal. La reconstitution de l’anneau d’une petite mèche retirée au deuxième jour postopératoire.
sphinctérien permet de reformer la zone cutanée sensible du D’autres proposent une fermeture complète et un drainage
canal anal et la ligne pectinée. Trois à six points de Vicryl® aspiratif de petit calibre conservé 48 heures.
000 sont placés sur la zone cutanéomuqueuse dégagée du
sphincter, en débutant par le point le plus médian (Fig. 1C). Un Sphinctérorraphie pour séquelles traumatiques
fil long est laissé sur ce qui correspond à la marge anale Les séquelles traumatiques iatrogènes ou accidentelles peu-
reconstruite. En cas de suture muqueuse importante, il est sans
vent intéresser n’importe quel quadrant de la circonférence
doute prudent de protéger la réparation par une colostomie, car
anale. Les ruptures sont repérées cliniquement à l’aspect de la
la désunion de cette zone expose à l’infection et au lâchage du
marge anale et de la cicatrice et à l’absence de plis radiés (en
montage.
Sphinctérorraphie. La réparation du sphincter anal en « coup de hache »), et échographiquement. La technique
« paletot » (overlapping technique) est la technique la plus sûre [17, opératoire est identique, mais les conditions locales peuvent
18, 31]. Les deux fils de traction exposent les extrémités sphinc- varier [35] : la sclérose, souvent plus marquée que dans les
tériennes et l’on vérifie, en les croisant, qu’elles ont été ruptures obstétricales, rend le repérage des extrémités musculai-
suffisamment mobilisées pour obtenir un paletot de 2 cm res plus difficile ; les pédicules vasculonerveux qui abordent le
environ [20] . Avant la suture, il est nécessaire de calibrer sphincter en arrière et latéralement peuvent être lésés au cours
l’occlusion anale créée par la réparation. Le montage doit serrer de la dissection qu’on limite à la sclérose en respectant les zones
le cinquième doigt [20, 33] et/ou admettre une bougie de musculaires saines ; la suture en « paletot » s’appuie sur le tissu
15 mm [18]. La suture, incluant la cicatrice fibreuse pour une scléreux que l’on conserve.
Tableau 2. Incision. L’incision est postérieure, curviligne [46] , en

Sphinctérorraphies. Résultats des séries récentes (d’après Madoff). « V » [47], ou horizontale [16], en dehors des plis radiés de l’anus,
Auteur Nombre Excellent Acceptable Médiocre
à mi-distance entre l’anus et le coccyx, d’une tubérosité
(%) (%) (%) ischiatique à l’autre. Un lambeau cutané antérieur épais est
soulevé vers l’avant et après avoir traversé le tissu sous-cutané,
Jacobs et al., 1990 [36] 30 83 17 0 la dissection recherche les bords inférieurs du sphincter interne,
Fleshman et al., 55 72 22 6 blanc grisâtre, et du sphincter externe de coloration rouge. Ces
1990 [18] repères donnent accès à l’espace intersphinctérien. Ils ne sont
Gibbs and Hooks, 33 73 15 12 pas toujours faciles à identifier, notamment en cas d’antécédent
1993 [37] d’hémorroïdectomie. De même, le sphincter externe, dénervé,
Londono-Schimmer 60 60 18 22 n’a pas toujours une coloration rouge très nette.
et al., 1994 [38] Clivage intersphinctérien. Le clivage intersphinctérien,
Engel et al., 1994 [19] 55 79 17 4 véritable originalité de l’opération de Parks, utilise le plan
Oliveira et al., 55 71 9 20 embryologique, avasculaire existant entre les tubes musculaires
1996 [17] interne (origine endodermique) et externe (origine ectodermi-
Nikiteas et al., 42 67 14 19 que). Cet abord donne accès au plancher pelvien en évitant de
1996 [39] léser les branches vasculonerveuses à destinée sphincté-
Gilliland et al., 100 60 19 21
rienne [46]. La dissection se fait aux ciseaux et au doigt : le plan
1998 [40] médian est souvent le plus facile à ouvrir, et de là, la libération
peut s’effectuer latéralement sur 180°, en sectionnant les fibres
Rasmussen et al., 38 68 13 18
du muscle longitudinal du rectum. Un écarteur de Finochietto
1999 [41]
[42]
rétracte vers l’avant le canal anal que l’on longe vers le haut,
Buie et al., 2001 158 62 26 12
jusqu’à atteindre l’aponévrose pelvienne moyenne de Waldeyer.
Ouverture de l’espace rétrorectal. L’ouverture aux ciseaux de
cette aponévrose fait pénétrer dans l’espace rétrorectal où l’on
reconnaît, en avant, la graisse jaune du mésorectum et en
Résultats des sphinctérorraphies arrière, la concavité sacrococcygienne que l’on peut palper. On
dégage alors au doigt et au tampon monté les bords internes et
À court terme après l’intervention, ces techniques restaurent la face supérieure du hiatus lévatorien, en préparation à la
une continence normale ou acceptable chez 60 à 90 % des myorraphie. L’exposition est obtenue par une valve longue et
patients (Tableau 2) [17-19, 36-40, 42]. Les bons résultats fonction- étroite qui soulève le rectum.
nels s’accompagnent d’une amélioration manométrique des Myorraphie rétroanale. La plicature des muscles du plancher
performances sphinctériennes : allongement de la zone de haute pelvien est effectuée en trois plans successifs, au Prolène® 0 [46]
pression et accroissement des contractions volontaires [17, 18]. ou au Vicryl® 0 [16]. Le serrage des nœuds doit être modéré sur
L’image échographique postopératoire est également corrélée au ces muscles de trophicité médiocre. Le plan profond (faisceaux
résultat : en cas d’échec persistent des defects traduisant une ilio- et pubococcygiens) est suturé d’avant en arrière, les points
réparation incomplète ou déficiente [6, 19]. Différents facteurs étant passés les uns après les autres, exposant ainsi les muscles.
sont prédictifs du résultat postopératoire. Anatomiquement, le Dans la description de Parks, il s’agissait d’un surjet faisant
caractère localisé et isolé de la rupture, affirmé sur la clinique, « hamac », ne rapprochant pas les muscles en avant. Nous
mais surtout en EEA, est essentiel. La zone de rupture ne doit réalisons des points séparés : vers l’avant, le rapprochement des
pas excéder 160-180° de circonférence anale pour espérer une muscles n’est pas non plus recherché. La valve d’exposition doit
réparation efficace. Une masse musculaire résiduelle suffisante et être retirée pour le serrage des fils. Le plan moyen, puborectal,
fonctionnelle doit être présente. La mesure du temps de latence est plicaturé de manière identique. Le plan superficiel, sphincter
distale du nerf pudendal peut donner une indication sur la externe, est également retendu. La plicature du sphincter
valeur fonctionnelle du muscle, mais les résultats de la littéra- interne peut être faite dans le lambeau antérieur, mais son
ture divergent sur l’importance pronostique de cette donnée [17, inutilité a été démontrée [48]. Pour Keighley, la myorraphie est
19]. Une neuropathie associée peut en effet influencer la qualité
faite en un seul plan prenant l’ensemble du plancher pel-
du résultat, mais ne contre-indique en aucun cas une tentative vien [16]. Des touchers rectaux protégés contrôlent à intervalles
de réparation locale. De même, le caractère classiquement réguliers la dissection et le montage réalisé, bien perceptible en
péjoratif de l’âge, de l’ancienneté de l’incontinence, d’une arrière du canal anal.
première réparation sphinctérienne n’est pas confirmé dans Fermeture. La plaie est irriguée à la Bétadine® et les tissus
plusieurs études récentes [10, 17, 19]. Les données de la manomé- superficiels affrontés lâchement sans drainage. La peau est
trie préopératoire ne sont pas non plus corrélées avec le résultat partiellement fermée en « T inversé » par des points espacés de
opératoire [17, 26]. Sur le plan étiologique, les résultats sont fil à résorption lente. Il se forme souvent un bourrelet antérieur
globalement meilleurs dans les incontinences postobstétricales. difficile à éviter.
Cependant, la qualité des résultats obtenus en postopératoire
immédiat est à mettre en balance avec la détérioration progres- Myorraphie préanale
sive de la continence, inéluctablement constatée dans les séries
Elle reprend certains des temps de la sphinctérorraphie
offrant un suivi postopératoire suffisant [43-45].
antérieure directe. L’incision se place sur la fourchette vulvaire,
horizontalement en direction de l’ischion. Le clivage rectovagi-
Myorraphies du sphincter anal et du plancher
nal, mené jusqu’au cul-de-sac péritonéal, laisse le sphincter
pelvien (Fig. 2) externe de l’anus en arrière. Latéralement, les muscles élévateurs
Le principe de ces réparations repose sur la remise en tension, de l’anus sont identifiés. Une rectocèle associée peut être
par plicature (reefing technique), des muscles sphinctériens corrigée par cette voie [49, 50]. Puis la myorraphie préanale des
fonctionnellement déficients. L’objectif est d’obtenir une élévateurs de l’anus est réalisée par deux à trois points de
meilleure efficacité des mécanismes de continence, par les Prolène® 00, placés très en arrière sur les muscles, pour ne pas
modifications anatomiques que crée l’intervention. rétrécir le vagin et éviter une dyspareunie. Pour ce temps, il est
commode de saisir chaque muscle à l’aide d’une pince
Myorraphie rétroanale intersphinctérienne de Parks
d’Ombrédanne. Le croisement dans l’espace des deux pinces est
(post-anal repair) une bonne indication de la qualité de la prise musculaire
Cette technique réalise, par un abord intersphinctérien (Fig. 2B). Le quadrant antérieur du sphincter externe de l’anus,
original, une réparation du plancher pelvien par plicature souvent scléreux et peu trophique, est alors disséqué, séparé du
musculaire (puborectal et sphincter externe) en arrière du canal sphincter interne et mis sur lacs. Pour le remettre en tension,
anal [46]. on peut soit le plicaturer par deux à trois points en « U » de
Prolène® 00, soit le sectionner en repérant ses extrémités et Technique opératoire

réaliser une suture en « paletot » identique à celle de la sphinc-
Le but de l’intervention est :
térorraphie. Puis les plans sous-cutanés et cutanés sont affrontés
• de supprimer l’ectropion muqueux ;
lâchement au fil résorbable, sans drainage [51].
• de replacer une zone cutanée sensible en regard de l’anneau
sphinctérien.
Myorraphie pré- et rétroanale (total pelvic floor repair) Différentes plasties ont été proposées [61]. Dans l’opération de
Sarafoff, une incision circulaire périanale à 3-4 cm de la marge
anale est réalisée, puis l’anoderme est progressivement mobilisé.
Cette intervention associe dans le même temps opératoire, ou L’incision du tissu cellulograisseux sous-cutané est faite perpen-
de manière successive, les deux techniques précédentes [49, 52]. diculairement au plan cutané, pratiquement jusqu’à l’aponé-
Dans notre expérience, il est toujours préférable de débuter par vrose superficielle des élévateurs de l’anus, en ménageant la
la myorraphie antérieure dans la chirurgie en un temps. Au vascularisation du canal anal et en respectant l’appareil sphinc-
temps de myorraphie rétroanale, il faut veiller, par un toucher térien. La rétraction spontanée des tissus, due à l’insertion des
rectal, à ne pas trop rétrécir le canal anal. L’effet combiné des fibres longitudinales complexes à la face profonde de l’ano-
deux myorraphies peut en effet complètement occlure le canal derme, attire le lambeau en bonne place. Il est alors fixé à sa
anal et entraver mécaniquement la défécation. face profonde par une série de fils résorbables et la plaie est
laissée ouverte pour une cicatrisation dirigée. Pour limiter les
inconvénients de cette grande plaie, le geste peut être réalisé en
Résultats des myorraphies du sphincter anal et du plancher
deux temps, un côté après l’autre. Un lambeau d’avancement
pelvien
(V-Y) peut également permettre une fermeture première avec
cependant un risque de complications infectieuses et de
Les myorraphies ont été mises au point pour des patients désunion secondaire [61].
incontinents dont le sphincter anal est intact, mais non
fonctionnel. La cause de ces incontinences, initialement
méconnue (incontinence idiopathique), a été attribuée, dans les
Neurostimulation sacrée
années 1980, à la dénervation progressive du plancher pelvien Depuis les résultats obtenus dans le traitement des vessies
et de l’appareil sphinctérien (incontinence neurogène) [53-55]. hyperactives, la neurostimulation sacrée a progressivement
L’amélioration de la continence résultait, selon les auteurs et à étendu ses indications au domaine de l’incontinence fécale. Les
des degrés divers : de l’allongement de la zone de haute résultats préliminaires obtenus par les pionniers de la technique
pression [56, 57] , de l’accentuation de l’angle anorectal, de sont encourageants [62-65].
l’amélioration des pressions sphinctériennes au repos et/ou lors Le principe thérapeutique de la neurostimulation sacrée reste
des contractions volontaires [47], de l’amélioration de la sensibi- encore partiellement élucidé. La stimulation électrique des
lité du canal anal et du bas rectum, permettant une meilleure racines sacrées emprunte les voies de conduction motrices qui
perception du besoin [58]. innervent le plancher pelvien. Ainsi, une stimulation unilatérale
La place de ces interventions est actuellement discutée pour de la 4e racine sacrée droite ou gauche entraîne une contraction
deux raisons essentielles [11] : globale du plancher pelvien. De la même façon, une stimulation
• bien qu’initialement favorables, les résultats des myorraphies de la 3e racine sacrée entraîne une contraction élective du
se dégradent à long terme, quel que soit le type de répara- sphincter anal. En dehors de ces réponses motrices, la stimula-
tion [58, 59]. Cinq à 8 ans après opération de Parks, un quart tion électrique des racines sacrées induit des stimulations
des patients seulement conserve une continence pour les neurologiques végétatives ainsi que sensitives, avec une modifi-
selles. La myorraphie pré- et rétroanale avait fait naître des cation de l’activité cérébrale, susceptibles d’intervenir aussi dans
espoirs, avec des résultats significativement meilleurs dans un la régulation du maintien de la continence anale.
essai comparant les trois formes de myorraphie [49]. Mais les
résultats actualisés ne confirment pas cette plus grande Description du matériel
efficacité du total pelvic floor repair à long terme [60] ;
Le matériel comporte l’électrode de stimulation (Fig. 3), le
• la réalisation systématique d’EEA montre que, en définitive,
boîtier de stimulation, le stimulateur provisoire externe et le
l’incontinence neurogène avec sphincters intacts est rare et
stimulateur implantable.
que l’on trouve dans la plupart des cas, des ruptures ancien-
nes méconnues et non décelables cliniquement [5, 11]. Il est
d’ailleurs à noter que les séries favorables au total pelvic floor
Déroulement de la procédure
repair ont été publiées avant la diffusion de l’EEA, leurs bons Dans un premier temps, un test est effectué pour évaluer
résultats pouvant être attribués en fait à des réparations de l’efficacité du traitement. La période de test est d’environ
ruptures sphinctériennes antérieures non identifiées en tant 3 semaines. Une électrode est mise en place par ponction
que telles. percutanée sous contrôle radioscopique au niveau de la 3 e
racine sacrée de préférence, mais la 4e peut parfois offrir de
meilleurs résultats. L’intervention est effectuée au bloc opéra-
Reconstruction muqueuse pour incontinence toire dans les conditions optimales d’asepsie, patient installé en
anale d’origine sensitive décubitus ventral. En cours de procédure, le bon positionne-
ment de l’électrode est testé par une stimulation à voltage
progressivement augmenté au contact de celle-ci, responsable
La zone cutanée sensible, lorsqu’elle a été excisée, est rempla- d’une contraction du muscle sphinctérien et/ou une flexion de
cée par un ectropion muqueux qui occasionne une inconti- l’hallux homolatéral. Cette intervention peut être effectuée sous
nence par défaut de perception, des suintements irritants, un anesthésie locale ou générale.
prurit. C’est une complication spécifique de l’hémorroïdectomie L’efficacité du test est évaluée sur le calendrier des selles que
circulaire de Whitehead. Elle peut se rencontrer également après le patient remplit en ambulatoire. Une diminution d’au moins
anastomose colo- ou iléoanale, à la suite d’un mauvais repérage 50 % des fuites et un allongement significatif du délai de
de la ligne pectinée, ou après abaissement colique pour imper- retenue sont requis pour envisager l’implantation définitive du
foration anale. Avant d’attribuer l’incontinence à la seule perte neurostimulateur.
de la zone sensible du canal anal, il est important de vérifier Dans un second temps, en cas d’efficacité du test, une
l’intégrité des sphincters par EEA. implantation définitive du boîtier de stimulation peut être
Figure 3. Matériel de pose de neurostimulation sacrée ; électrode et boîtier de neurostimulation externe.
effectuée. Cette intervention est menée de nouveau en hospita- Résultats

lisation, au bloc opératoire, patient installé en décubitus ventral.
La neurostimulation des racines sacrées dans le traitement de
L’incision entre l’électrode et le prolongateur est reprise et
l’incontinence fécale invalidante et résistante au traitement
agrandie, l’électrode est alors reliée par une extension (10 cm) médical s’inscrit comme une alternative thérapeutique mini-
au boîtier définitif de stimulation. Ce dernier est placé dans une invasive aux techniques de remplacement sphinctérien (sphinc-
logette confectionnée à cet effet, dans le quadrant supéroex- ter artificiel et graciloplastie). De surcroît, elle offre la possibilité
terne de la fesse homolatérale et les connexions sont étanchéi- de réaliser un test thérapeutique avant l’implantation définitive,
fiées. Chez les patients maigres, il est préférable de mettre en ce qui permet d’avoir une évaluation objective de son efficacité.
place le boîtier de stimulation en position ventrale, en utilisant Néanmoins, le caractère récent de cette technique innovante et
une extension longue (40 cm). onéreuse impose de définir les indications de façon rigoureuse,
Un programmateur télémétrique externe permet la mise en de façon à maintenir un bon rendement test/implantation, et
marche et le paramétrage du stimulateur, avec le réglage des des résultats durables. L’expérience actuellement rapportée dans
paramètres d’intensité et de fréquence le jour même de l’inter- plusieurs centres spécialisés montre des résultats
vention. Les valeurs de l’intensité peuvent varier de 0,1 à encourageants [64-66]. Dans une étude multicentrique fran-
3,8 volts ; la fréquence est réglée entre 10 et 14 Hz. La durée de çaise [63], 27 patients ont été randomisés pour une étude en
l’impulsion est fixe à 210 µs. Il est recommandé d’utiliser une double aveugle, pour juger de l’efficacité thérapeutique en
stimulation continue, réglée au seuil minimal de sensibilité. Par comparant 1 mois sans stimulation, et 1 mois en stimulation.
la suite, le patient peut utiliser un boîtier de télécommande plus Les résultats étaient en faveur de la stimulation, avec un
simple, lui permettant, outre de vérifier le bon fonctionnement bénéfice en termes de fréquence des fuites, de la capacité de
du stimulateur, d’en faire varier l’amplitude en cas d’efficacité différer les exonérations, et l’amélioration de la qualité de vie
jugée insuffisante. des patients. Dans une revue récente, Jarret et al. concluent à
l’émergence d’une technique prometteuse vouée à prendre une
Sélection des patients place croissante dans l’arsenal thérapeutique de
l’incontinence [62].
Le bilan prétest doit comporter les éléments habituels de
l’évaluation d’un patient incontinent anal : outre un interroga- Techniques de substitution sphinctérienne
toire et un examen clinique, une échographie endoanale permet
d’évaluer la morphologie sphinctérienne et son intégrité anale
(sphincter interne et externe), une manométrie anorectale ainsi Lorsque aucune solution de reconstruction locale n’est
qu’un électromyogramme avec étude de la latence de conduc- possible, force est de recourir, pour tenter de corriger l’inconti-
tion des nerfs pudendaux. Il est essentiel de disposer d’un nence anale, à des techniques de remplacement sphinctérien,
calendrier des selles prétest pour une comparaison avec la dont la complexité et la sophistication se sont récemment
période test, permettant de juger de l’efficacité de la stimulation accrues. Ces traitements de seconde intention sont à envisager
sacrée sur les troubles de continence. En effet, le calendrier des en cas d’impossibilité ou d’échec des traitements locaux. Ils font
selles, rapportant le nombre de fuites quotidiennement, est un appel à deux technologies distinctes : la transposition muscu-
moyen simple et reproductible d’apprécier l’intensité de laire et le remplacement prothétique. Leur mode d’action est
l’incontinence fécale, applicable chez la plupart des patients en similaire : une zone de haute pression autour de la partie
ambulatoire. terminale du tube digestif est recréée par cerclage du canal anal.
Figure 4. Technique de remplacement sphinctérien par graciloplastie dynami-

que.
A. Repères des incisions.
B. Insertion distale du gracile sur la « patte d’oie », à la face médiale de la
tubérosité tibiale antérieure : la flèche indique le niveau habituel de section.
C. Transfert musculaire.
D. Muscle en place et stimulateur implanté avec ses électrodes.
Transpositions musculaires Graciloplastie dynamique

Elles réalisent une plastie musculaire autologue périanale. Le muscle gracile présente des caractéristiques anatomiques
Deux muscles situés à proximité du périnée se prêtent à cet favorables à sa transposition périnéale [69] (Fig. 4A).
objectif : Premier temps opératoire : graciloplastie.
• le muscle gracilis (muscle ischiojambier encore appelé « droit Mobilisation du muscle gracile. Le patient est installé en
interne de la cuisse ») ; position à double équipe. Le membre inférieur « donneur » est
• le muscle gluteus maximus (grand fessier) [67, 68]. inclus dans le champ opératoire. Le premier temps opératoire
Les transplants musculaires libres (grand palmaire) ne sont est la mobilisation du muscle gracile à la cuisse. Le repérage du
plus utilisés. L’électrostimulation continue a été une évolution muscle gracile se fait au tiers supérieur de la cuisse et l’on
récente et déterminante des transpositions musculaires identifie soigneusement pour le conserver son pédicule vascu-
employées dans l’incontinence anale. lonerveux proximal qui pénètre le muscle à 9-10 cm de son
insertion supérieure [31]. C’est la limite supérieure de mobilisa- antérieure et raccordées à un boîtier de stimulation placé dans
tion du lambeau musculaire. Deux à quatre incisions à la face une loge sous-cutanée ou sous-aponévrotique en fosse iliaque
interne de la cuisse permettent de libérer complètement le droite.
muscle dont on sectionne le tendon distal à proximité de son Après cicatrisation complète, le conditionnement du muscle est
insertion sur la tubérosité tibiale (Fig. 4B). On s’attache dans débuté à la sixième semaine postopératoire pour éviter une
cette dissection à respecter le réseau nerveux et veineux désinsertion du tendon. Des stimulations électriques intermit-
superficiel de la cuisse [1, 7]. Le muscle, complètement libéré de tentes sont effectuées à basses fréquences (15-25 Hz) selon un
ses attaches distales, prêt pour être transposé, est placé dans une protocole préétabli. Le temps de stimulation est progressivement
compresse humide en évitant toute torsion ou compression de augmenté jusqu’à programmation du stimulateur en mode
son pédicule. continu à la fréquence de 15 Hz, au terme de 8 semaines de
Abord anal. Un tunnel périanal est créé à partir de deux conditionnement. Le muscle est alors capable de maintenir des
incisions latérales ou antérieure et postérieure, faites à 3 cm de contractions subtétaniques indolores et prolongées permettant
la marge anale. La sclérose cicatricielle peut rendre cette une occlusion anale permanente et involontaire.
dissection difficile. Un tunnel sous-cutané, suffisamment large
pour admettre le muscle sans le comprimer, rejoint l’incision de Résultats
cuisse depuis l’incision anale homolatérale ou antérieure. En cas de graciloplastie sans électrostimulation, la qualité des
Transposition musculaire (Fig. 4C). Le muscle, saisi par son résultats dépend du soin avec lequel le patient est rééduqué en
tendon, est attiré vers le périnée pour entourer l’anus sur 360°, postopératoire. C’est en effet par des mouvements particuliers,
dans le sens des aiguilles d’une montre pour le muscle gracile volontairement déclenchés, que les muscles transposés assurent
droit et dans le sens contraire pour le gauche. Mais d’autres la fermeture anale. Les séries publiées ne comportent que peu
configurations (alpha, gamma...) ont été décrites pour réaliser le de cas. Elles indiquent de façon concordante qu’environ 50 %
cerclage de l’anus. La longueur du transplant doit être suffisante des patients sont améliorés à moyen terme, quelle que soit la
pour que l’anus soit entièrement entouré par la partie muscu- transposition musculaire réalisée [1, 23, 73] . La continence
laire, charnue, du muscle gracile et non pas par son tendon [23]. restaurée n’est jamais complète, même si la transposition
Ce dernier, étroit, serait insuffisant pour créer une zone de bilatérale du muscle gracile améliore les résultats [74]. Ceci est dû
haute pression et pourrait ulcérer le canal anal. La tubérosité à l’impossibilité pour le patient d’obtenir une fermeture
ischiatique controlatérale est exposée dans la plaie latérale ou automatique de l’anus et de maintenir une contraction prolon-
l’angle de la plaie antérieure pour y fixer solidement le muscle gée de son transplant. La survenue d’un sepsis postopératoire
gracile, au mieux par des agrafes à résorption lente utilisées en est un facteur d’échec. Des difficultés d’exonération liées à un
chirurgie orthopédique pour les ancrages tendineux. Le muscle serrage excessif du montage peuvent gêner le patient et l’obliger
doit être fixé en tension et serrer nettement le canal anal à des dilatations anales à la bougie et à des lavements évacua-
(Fig. 4C). La cuisse « donneuse » est mise en adduction maxi- teurs réguliers.
male pour obtenir ce serrage indispensable et éviter que le Concernant la graciloplastie dynamique, trois essais récents
montage ne soit trop lâche autour de l’anus. Les plaies sont témoignent de l’efficacité de la technique dans la restauration
ensuite fermées sans drainage [1]. d’une continence avec 83 %, 71 % et 54 % de continence
Deuxième temps opératoire : implantation du stimulateur restaurée avec un suivi variant de 1 à 2,7 ans. Le nombre de
et dynamisation de la graciloplastie. Des études expérimenta- patients traités était chaque fois supérieur à 50. La restauration
les [70] et cliniques [7] ont montré qu’il était possible de modifier de la continence avait un retentissement psychologique très
radicalement le résultat des transpositions musculaires en positif et améliorait nettement la qualité de vie des patients
soumettant les muscles transposés à une stimulation électrique concernés. Ces bons résultats ont été également observés dans
continue. Dans ces conditions de traitement assurées par un une étude française qui rapporte 11 succès sur 15 implantations.
neurostimulateur implanté et téléprogrammable, les muscles La technique est cependant complexe à mettre en œuvre et
striés, fatigables, à contractions rapides mais brèves, se transfor- exige une sélection précise des patients. La sclérose périnéale
ment en muscles à contraction permanente, résistants à la peut empêcher la transposition musculaire et gêner le fonction-
fatigue et aptes à maintenir une contraction prolongée. Ils nement du transplant. Les complications postopératoires sont
deviennent ainsi réellement sphinctériens. L’occlusion anale est fréquentes et expliquent les échecs observés : infection favorisée
alors assurée de façon permanente, sans intervention volontaire par l’ischémie du transplant, ulcération du canal anal en cas de
du patient. Les défécations sont obtenues en inhibant la tension excessive du transplant, désinsertion de l’implantation
contraction subtétanique du muscle, les impulsions électriques du tendon sur l’ischion, défaut de stimulation musculaire lié à
du stimulateur étant bloquées à l’aide d’un aimant externe. la rupture des électrodes ou à leur déplacement. L’échec peut
Technique. être également fonctionnel, non pas sur la continence anale,
L’implantation du neurostimulateur peut être faite dans le mais sur l’évacuation rectale, avec l’impossibilité pour le patient
même temps que la graciloplastie, ou après un délai de 2-3 mois d’assurer des défécations régulières malgré des lavements
pour diminuer le risque septique. La réalisation d’une colosto- évacuateurs répétés [75].
mie lors de la graciloplastie et avant implantation est recom- Actuellement, la graciloplastie fait l’objet d’indications
mandée par Wexner et al., la fermeture de la colostomie n’étant restreintes à quelques équipes et donne lieu à un observatoire
faite qu’après conditionnement musculaire [71]. L’implantation a des résultats dans le cadre de programmes validés et suivis par
été également proposée à distance d’une transposition muscu- des instances scientifiques expertes. Elle est utilisée en cas
laire adynamique inefficace pour en améliorer le résultat d’impossibilité ou d’échec des autres techniques, notamment en
fonctionnel [7]. Quel que soit le cas, la transposition musculaire cas de séquelles de traumatismes.
du muscle gracile est identique à celle décrite précédemment.
Deux électrodes unipolaires sont implantées, soit directement
Sphincter artificiel Acticon Neosphincter®
sur le nerf du muscle gracile [70] (avec le risque de léser le
pédicule vasculonerveux), soit dans le corps musculaire à Différentes méthodes de cerclage prothétique passif de l’anus
proximité du point de pénétration nerveuse (plaque ont été utilisées dans l’incontinence anale, depuis la description
motrice) [72]. Cette dissection revêt une importance capitale initiale de Thiersch. L’impossibilité d’obtenir une ouverture
pour placer correctement les électrodes et éviter d’ « ischémier » anale a condamné ces méthodes dont les résultats n’ont jamais
ou de dénerver le transplant musculaire. Des tests peropératoires été bons. En 1987 a été rapportée la première application d’un
permettent de vérifier le bon positionnement des électrodes et sphincter artificiel urinaire en situation périanale, ouvrant la
l’efficacité de la neurostimulation. Celle-ci doit déclencher de voie à une nouvelle évolution thérapeutique [8] . Avec cet
fortes contractions musculaires à un seuil d’intensité aussi faible implant, le patient retrouve un contrôle actif de ses émissions
que possible pour laisser espérer un bon résultat fonctionnel. fécales. La mise au point d’un sphincter artificiel spécifiquement
Les électrodes gainées sont ensuite dirigées par un trajet sous- dévolu à une application anale est une nouvelle étape dans la
cutané à la face antérieure de l’aine vers la paroi abdominale prise en charge prothétique de l’incontinence anale sévère.
Description du matériel [76] dans le système. Une fois la manchette sphinctérienne refermée,
Le sphincter artificiel Acticon® est une prothèse totalement un toucher rectal vérifie l’absence de rétrécissement trop
implantable, en élastomère de silicone. Elle est composée de marqué du canal anal.
trois éléments : une manchette sphinctérienne périanale, une Temps abdominal. Une loge est créée pour le ballon régula-
pompe de contrôle pourvue d’un septum, un ballon régulateur teur de pression, dans l’espace sous-péritonéal latérovésical, par
de pression (Fig. 5A). Ces trois éléments sont reliés entre eux une courte incision horizontale (Fig. 5D). La tubulure de la
par des tubulures résistantes aux plicatures. La manchette manchette sphinctérienne est dirigée en sous-cutané depuis
sphinctérienne est implantée à la partie haute du canal anal. Le l’incision périnéale jusqu’à l’incision abdominale. La manchette
choix de la manchette est déterminé par des mesures faites en sphinctérienne est alors pressurisée. Des précautions particuliè-
cours d’implantation. Le ballon régulateur de pression est res sont prises à chaque étape de remplissage du système pour
implanté dans l’espace sous-péritonéal, latérovésical. Il contrôle éviter l’introduction de bulles d’air ou de particules étrangères
le niveau de pression exercé par la manchette occlusive sur le comme du sang ou du talc, qui pourraient entraver la bonne
canal anal. La pompe de contrôle est implantée dans le scrotum circulation du liquide dans les circuits de petite taille de la
chez l’homme et la grande lèvre chez la femme. La partie pompe de contrôle. Après cette phase de pressurisation, le
supérieure de la pompe contient une résistance et un bouton de ballon régulateur de pression est implanté, vide, dans sa loge
désactivation. La partie inférieure de la pompe est une poire sous-péritonéale, puis il est pressurisé avec 40 ml de liquide
dépressible que le patient comprime pour réaliser des transferts isotonique radio-opaque.
liquidiens au sein de l’implant. Un septum est fixé à la partie Mise en place de la pompe de contrôle. Un trajet sous-
inférieure de la poire. Il est conçu pour une utilisation postopé- cutané est réalisé de l’incision abdominale à la grande lèvre ou
ratoire, dans le cas où il serait nécessaire d’injecter ou de retirer au scrotum, à l’aide d’une bougie de Hegar. Son extrémité crée
une petite quantité de liquide dans le système [27]. une loge dans la partie libre de la grande lèvre ou du scrotum.
La pompe de contrôle y est glissée. Le raccordement des
Fonctionnement du sphincter artificiel tubulures est facilité par un code couleur sur les tubulures,
Le fonctionnement sphinctérien est semi-automatique évitant toute erreur. Les tubulures sont recoupées à la longueur
(Fig. 5B) [27]. appropriée, et raccordées de manière automatique par le
• L’occlusion anale est assurée de façon automatique et perma- système quick-connexion, toute bulle d’air ayant été soigneuse-
nente à des pressions basses proches des valeurs physiologi- ment chassée. Les différentes plaies sont refermées : la plaie
ques par la manchette sphinctérienne. Ces pressions périnéale en trois à quatre plans, sans drainage, la plaie
s’appliquent de manière homogène et presque circulaire sur abdominale en refermant l’aponévrose du grand droit en avant
la partie haute du canal anal. Elles sont transmises à la du ballon. En fin d’intervention, le système est désactivé à
manchette occlusive par le ballon régulateur de pression. manchette vide [27].
• L’exonération est déclenchée de manière volontaire par le Résultats des sphincters anaux artificiels
patient : l’ouverture anale est obtenue en chassant le liquide
de pressurisation de la manchette occlusive vers le ballon Les premières publications concernaient les sphincters
régulateur de pression. Le transfert de liquide se fait par cinq artificiels périanaux de type urinaire (AMS 800®) utilisés dans
à dix pressions fortes sur la partie dépressible de la pompe de l’incontinence anale sévère non accessible à une réparation
contrôle. locale [24, 25]. Les échecs ont été liés à l’infection du matériel, à
• La réocclusion anale se fait automatiquement en 5 à 8 minu- des pannes dont le nombre devrait diminuer avec les améliora-
tes par restauration progressive de la pression de base dans la tions apportées à la nouvelle prothèse, et plus rarement à une
manchette sphinctérienne. Le ballon régulateur de pression ulcération périnéale ou canalaire. Une continence satisfaisante
retrouve son volume initial pendant ce laps de temps et a été rétablie chez 70 % des patients, au prix d’une gêne à
rétablit l’équilibre des pressions dans l’ensemble du système. l’évacuation des selles concernant 20 % d’entre eux. La qualité
Il est possible de désactiver temporairement le système de de vie des malades était très nettement améliorée lorsque la
façon à avoir une manchette vide et ouverte en permanence. continence anale était rétablie [25] . Depuis l’utilisation du
Une désactivation de 2 mois est recommandée pour une sphincter dévolu à l’incontinence anale, les résultats font état
bonne intégration tissulaire de l’implant. L’activation du d’une amélioration significative et durable du statut de conti-
système se fait très facilement, en appuyant fortement sur la nence des patients. Dans une série de 112 patients implantés,
pompe. 73 révisions chirurgicales ont été nécessaires, avec 41 explanta-
tions de matériel. Le succès global de la technique est évalué à
Technique d’implantation 53 %. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients qui avaient un
Une préparation cutanée et digestive très rigoureuse est matériel fonctionnel étaient satisfaits du traitement et de son
essentielle au succès de l’intervention. utilisation [77] (Tableau 3) [77-79]. La place du sphincter artificiel
Implantation de la manchette. La voie d’abord peut être dans le traitement de l’incontinence fécale invalidante reste
unique préanale (Fig. 5C) ou latérale [24, 27]. Elle se poursuit par encore discutée, mais fait désormais partie des options recon-
un clivage rectovaginal ou recto-urétral, mené sur 5 à 6 cm de nues comme alternatives crédibles à la stomie [78, 80].
haut. Un tunnel est créé au doigt autour de la partie haute du
canal anal. Un long clamp courbe est alors engagé dans le trajet
disséqué pour placer, autour du canal anal, un « mesureur » qui
Stomies digestives
aide à déterminer la longueur de la manchette occlusive à La colostomie peut être la solution ultime à une incontinence
implanter. C’est un temps essentiel de l’intervention : la anale très handicapante, lorsque aucune autre solution théra-
manchette sphinctérienne ne doit pas rétrécir de manière peutique ne peut être envisagée. À côté des colostomies termi-
excessive le canal anal et entraver les exonérations. Il est nales gauches utilisées de longue date, sont apparues très
nécessaire que le « mesureur » puisse tourner librement autour récemment des colostomies particulières dont le but est de
du canal anal. Une fois la manchette choisie, la préparation du permettre un accès sur le côlon proximal pour la réalisation
sphincter artificiel peut débuter sur une table stérile réservée à d’irrigations coliques antérogrades.
cet effet. La manchette sphinctérienne, purgée de toute bulle
d’air, est insérée autour du canal anal à l’aide du clamp qui Colostomie définitive
saisit son extrémité (Fig. 5E). La partie rigide, ou « dos » de la
Quelle stomie ?
manchette, est placée à l’extérieur, mettant le coussin gonflable
en contact avec le canal anal. La manchette est refermée autour La colostomie sigmoïdienne terminale, par voie médiane ou
du canal anal en passant la tubulure à travers la boutonnière latérale, éventuellement aidée par un repérage cœlioscopique,
ménagée à son extrémité. La tubulure reste clampée en perma- est sans doute la mieux adaptée à cette situation. Elle crée un
nence par une double application de pinces hémostatiques trajet pariétal moins large qu’une stomie latérale, limitant le
gainées et fermées à un seul cran, pour éviter toute entrée d’air risque d’éventration péristomiale. Sa réalisation ne souffre
Figure 5. Sphincter anal artificiel ABS®.

A. Système en position anatomique, avec ses trois composants.
B. Fonctionnement de l’implant : occlusion anale (a) ; ouverture contrôlée et volontaire (b) ; réocclusion automatique (c).
C. Installation de l’opéré : repérage de l’incision périnéale (pour implantation de la manchette sphinctérienne).
D. Voie d’abord abdominale (implantation du ballon-réservoir de pression et accès au scrotum ou à la grande lèvre pour le positionnement de la pompe de
contrôle).
E. Implantation de la manchette sphinctérienne par un accès périnéal antérieur unique. Le clamp évite l’entrée d’air dans l’implant qui a été soigneusement
purgé.
Tableau 3.
Résultats du sphincter anal artificiel.
Auteur Nombre Année Révision Infection Explant Sphincter en fonction
Wong [77] 112 2002 73 38 41 75
Lehur [78] 24 2000 9 1 7 12
Michot [79] 25 2003 8 3 5 19
aucune imperfection pour apporter le meilleur confort possible

au patient. Le risque de complications est en effet élevé :
complications de stomie, notamment chez l’obèse (problèmes
d’appareillage, éventration), réapparition possible d’une consti-
pation, colite de diversion responsable d’épreintes et d’écoule-
ments glaireux non contrôlés, dont le traitement est mal
codifié, et qui peut nécessiter l’amputation abdominopérinéale
du rectum dans les formes sévères. La colostomie terminale
n’est ainsi pas toujours la fin des soucis auxquels l’incontinent
anal a à faire face.
Quand la proposer ?
• Le plus souvent, à la suite de l’échec d’une réparation
sphinctérienne, lorsque aucune autre possibilité n’est plus
envisageable avec des chances suffisantes de succès.
• Au décours du bilan de l’incontinence anale, lorsque aucune
solution chirurgicale ne semble raisonnable.
• Lorsque des techniques complexes (graciloplastie dynamique,
sphincter artificiel) sont envisagées, pour exposer clairement
au patient les avantages attendus de chacune des techniques.
Pour le patient, le choix est souvent difficile à faire entre
Figure 6. Irrigation colique antérograde : principe (d’après [25]).
« accepter son handicap » ou « opter pour les contraintes d’une
stomie » : les explications d’une infirmière stomathérapeute, la
rencontre avec un stomisé peuvent l’aider dans sa décision. Il
pourra ainsi comprendre que le recueil des selles dans un invasives » destinées à améliorer le confort des patients. Ces
appareillage étanche est plus facile à gérer dans la vie quoti- traitements, pour la plupart réalisés en ambulatoire, ne sont ni
dienne que des pertes anales incontrôlées et irritantes. validés, ni utilisés en routine. Ils font l’objet d’une évaluation
encore au stade expérimental. On peut mentionner le recours à
Techniques d’irrigation colique antérograde la radiofréquence (technique SECCA) qui réalise une sclérose
sous-muqueuse du canal anal par brûlure thermique contrô-
Ces techniques encore en évaluation ont été initialement lée [85], ou l’injection de différents matériaux, billes siliconées
décrites pour résoudre les constipations sévères de l’enfant [9]. par exemple, dans le sphincter interne pour augmenter le
Elles pourraient prochainement trouver leur place dans la prise niveau de pression de repos, sous contrôle échographique
en charge moderne de l’incontinence anale, lorsque les techni- éventuellement [86-88]. Cette dernière technique serait intéres-
ques de remplacement sphinctérien sont impossibles à mettre sante dans les déformations anales postsphinctérotomies ou en
en œuvre ou inefficaces. Leur principe repose sur la réalisation, cas d’incontinence sphinctérienne lisse. L’apport de ces techni-
à intervalles réguliers, de vidanges intestinales complètes et ques récentes reste encore à déterminer, mais prendra sans
contrôlées à l’aide de lavements introduits par une colostomie doute une place croissante dans l’arsenal thérapeutique de
proximale. La vacuité du côlon ainsi obtenue met le patient à l’incontinence fécale de l’adulte.
l’abri de tout épisode d’incontinence jusqu’à l’irrigation
suivante.
Ces stomies doivent permettre l’introduction de petites
sondes pour réaliser des irrigations de grand volume (1-1,5 l
■ Conclusion
d’eau tiède), en un court laps de temps (Fig. 6). Elles doivent
La prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’incon-
par ailleurs être continentes pour éviter des fuites et/ou un
tinence anale est multidisciplinaire. Le choix du traitement
appareillage. Différents accès sur le côlon proximal ont été
chirurgical a bénéficié des améliorations du diagnostic lésionnel
décrits et testés sur de petits effectifs de patients adultes : apportées par l’EEA. Pour être fiable, cet examen doit cependant
appendicostomie selon Malone [9], tube cæcal avec système être réalisé par un opérateur entraîné, disposant d’un matériel
antireflux [81] , iléon terminal [82] , ou encore anse en « Y » adapté. L’objectif du traitement chirurgical est de mettre en
colique droite, dont l’extrémité est abouchée à la peau [83]. Les œuvre des moyens fiables de restauration de la continence. Les
résultats sont encore préliminaires et la place de ces techniques évolutions récentes permettent de sélectionner, sur des bases
reste à définir [84]. La possibilité de réaliser cet accès au cæcum rationnelles, les procédures utilisables dans l’incontinence anale
par voie percutanée percoloscopique (technique de Chait) est au stade chirurgical. Seules, les techniques ayant des chances
une nouvelle façon de mettre en place les irrigations coliques raisonnables de succès à long terme sont à proposer aux
antérogrades. S’inspirant des techniques de gastrostomies incontinents anaux au stade chirurgical. La réparation directe
perendoscopiques, elle représente une approche moins invasive. en « paletot » est la technique de choix en cas de lésion
Nos premiers résultats sont actuellement encourageants. sphinctérienne localisée et isolée, intéressant moins de 180° de
circonférence anale. Les atteintes sensitives, heureusement rares,
Techniques innovantes bénéficient des plasties anocutanées locales. Dans les autres
circonstances, les myorraphies, gestes bénins et bien tolérés,
Plus récemment, d’autres alternatives ont été proposées, fruits peuvent être proposées aux sujets âgés, car elles peuvent
de la recherche de techniques toujours plus « mini- apporter, à peu de risques, l’amélioration souhaitée.
Incontinence anale
Defect sphinctérien
Oui Non
Accessible à une réparation Inaccessible à une réparation
par sphinctérorraphie par sphinctérorraphie
Chirurgie Neurostimulation
sphinctérorraphie sacrée
Succès Échec Échec Succès
Sphincter artificiel
Graciloplastie dynamisée
Figure 7. Arbre décisionnel. Algorithme de décision thérapeutique dans l’incontinence anale chirurgicale de l’adulte.
L’apparition des techniques de neurostimulation des racines

sacrées a profondément modifié l’approche des patients incon-
tinents fécaux, lorsque aucun geste de réparation locale n’est “ Points forts
envisageable. La possibilité de tester ce traitement sur une
période courte avant de décider d’une implantation définitive • La chirurgie de l’incontinence anale se justifie après
est d’un grand intérêt. À l’heure actuelle, cette technique échec des traitements conservateurs bien conduits.
représente une étape incontournable dans la prise en charge de • L’évaluation préopératoire et un examen clinique ayant
l’incontinence anale, notamment neurogène, dès lors qu’un recours à des scores validés permettent de quantifier
geste chirurgical est envisagé (Fig. 7). Les techniques mini- l’incontinence et son retentissement sur la qualité de vie.
invasives d’injections périanales ou de radiofréquence n’ont pas • Des progrès importants axés vers la chirurgie mini-
encore fait leur preuve et restent d’utilisation limitée. invasive ont permis de constituer un vaste panel de choix
Chez les patients plus jeunes, soucieux de retrouver une thérapeutiques et permettent de proposer ces traitements
continence proche de la normale, lorsque la neurostimulation à un plus grand nombre de patients.
est inefficace ou impossible, les techniques nouvelles de • La littérature manque encore d’évaluations
reconstruction sphinctérienne sont à proposer. Leurs avantages comparatives des différentes techniques pour définir leurs
potentiels doivent les faire préférer aux transpositions muscu- indications respectives.
laires adynamiques dont les résultats ne sont pas suffisamment Ce que dit la médecine factuelle.
fiables. Le sphincter anal artificiel représente la technique la • Le recours à la chirurgie a démontré son efficacité dans
mieux adaptée dans ces circonstances. En cas d’impossibilité, la le traitement de l’incontinence anale sévère.
graciloplastie électrostimulée reste une option de dernier • L’effet bénéfique de la réparation sphinctérienne
recours.
(sphinctérorraphie), s’il est bien démontré en
L’évolution des techniques de colostomie permet de penser
postopératoire, semble diminuer sensiblement après
que la qualité de vie des patients, chez qui aucune reconstruc-
quelques années.
tion anale n’est envisageable, peut également être améliorée.
• Il n’existe pas d’étude comparant la chirurgie au
L’irrigation colique antérograde est particulièrement adaptée
traitement conservateur.
lorsqu’il existe une constipation sévère associée à l’incontinence
• Il manque d’études comparant les différentes
ou lorsque la restauration d’une barrière sphinctérienne fait
craindre une constipation terminale intraitable. Les techniques techniques entre elles.
percoloscopiques nouvelles rendent encore plus attractives ces
approches. .
En conclusion, la prise en charge chirurgicale de l’inconti-

nence fécale fait l’objet de progrès récents avec, en particulier,
■ Références
des efforts axés vers une chirurgie moins invasive. Ces progrès [1] Damon H, Guye O, SeigneurinA, Long F, SonkoA, Faucheron JL, et al.
ont été rendus possibles par une meilleure compréhension des Prevalence of anal incontinence in adults and impact on quality-of-life.
mécanismes qui concourent à la continence et son maintien Gastroenterol Clin Biol 2006;30:37-43.
durable au cours de la vie. L’heure est venue désormais de [2] Melville JL, Fan MY, Newton K, Fenner D. Fecal incontinence in US
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comparer les différentes techniques, pour préciser leurs indica-
2071-6.
tions respectives, ce que la littérature a encore du mal à rendre [3] Varma MG, Brown JS, Creasman JM, Thom DH, Van Den Eeden SK,
compte de façon claire. Nous proposons actuellement un arbre Beattie MS, et al. Fecal incontinence in females older than aged 40
décisionnel (Fig. 7) des indications basé sur l’expérience et years: who is at risk? Dis Colon Rectum 2006;49:841-51.
prenant en compte l’efficacité des techniques et leur caractère [4] Madoff R. Surgical treatment options for fecal incontinence.
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good as previously thought: report of 4 cases. Dis Colon Rectum 1995; [88] Vaizey CJ, Kamm MA. Injectable bulking agents for treating faecal
38:1331-3. incontinence. Br J Surg 2005;92:521-7.
P.-A. Lehur, Professeur des Universités, praticien hospitalier.

G. Meurette, Praticien hospitalier (guillaume.meurette@chu-nantes.fr).
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, Hôtel-Dieu, Centre hospitalo-universitaire régional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes
cedex 01, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lehur P.-A., Meurette G. Chirurgie de l’incontinence anale de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-705, 2008.
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¶ 40-705

Chirurgie de l’incontinence anale

Mots clés : Incontinence fécale ; Sphinctérorraphie ; Neurostimulation des racines sacrées ;

Plan de la chirurgie est ici de redonner au patient une fonction

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Tableau 1. Quand envisager une colostomie de protection ?

Sphincter anal artificiel Quels soins postopératoires ?

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

Figure 1. Technique de sphinctérorraphie directe avec suture en paletot.

4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

Tableau 2. Incision. L’incision est postérieure, curviligne [46] , en

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Prolène® 00, soit le sectionner en repérant ses extrémités et Technique opératoire

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

Figure 3. Matériel de pose de neurostimulation sacrée ; électrode et boîtier de neurostimulation externe.

effectuée. Cette intervention est menée de nouveau en hospita- Résultats

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Figure 4. Technique de remplacement sphinctérien par graciloplastie dynami-

Transpositions musculaires Graciloplastie dynamique

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 5. Sphincter anal artificiel ABS®.

12 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

aucune imperfection pour apporter le meilleur confort possible

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 13

Succès Échec Échec Succès

L’apparition des techniques de neurostimulation des racines

En conclusion, la prise en charge chirurgicale de l’inconti-

14 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 15

P.-A. Lehur, Professeur des Universités, praticien hospitalier.

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