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Dossier

La neurofibromatose de type 1 en ophtalmologie

Que faut-il savoir en 2017 ?
Matthieu Robert

L es ophtalmologistes sont placés au cœur du parcours du patient atteint de NF1. Cet

article nous éclaire sur son diagnostic, ses manifestations ophtalmologiques et le
suivi des enfants atteints de cette maladie.

La neurofibromatose de type 1 (NF1), ou maladie de dès 1921. Ces lésions sont en fait caractéristiques de
von Recklinghausen, est l’une des plus fréquentes des la sclérose tubéreuse de Bourneville. Le terme phaco-
maladies dites « rares » (1/4 000 naissances). Elle résulte matose est imprécis ; il a longtemps servi à désigner
de mutations ou de délétions dans le gène NF1 (17q11.22), un nombre variable de maladies et est de moins en
un gène suppresseur de tumeurs ; dans environ 50% des moins usité.
cas il s’agit de néomutations et aucun antécédent fami-
Hamartomatoses : groupe de maladies caractérisées
lial n’est donc retrouvé. Son expression est variable et
par le développement d’hamartomes (lésion bénigne
est fonction de l’âge du patient. L’une des complications
constituée de cellules matures normalement présentes
potentiellement les plus invalidantes de la maladie est
dans l’organe atteint, mais en nombre excessif). Ce
l’apanage de l’enfant ; il s’agit du gliome des voies optiques,
terme, plus précis, tend à supplanter celui de phaco-
survenant chez 15% des enfants atteints, tumeur bénigne
matoses.
souvent asymptomatique, mais parfois à l’origine de
malvoyances profondes. La maladie entraîne aussi des Neurofibromatoses : groupe de maladies très dis-
complications neurologiques, cutanées et orthopédiques. tinctes, dont la désignation commune résulte d’une
Les ophtalmologistes sont naturellement placés au confusion initiale par Harvey Cushing en 1917, qui attri-
cœur du parcours du patient atteint de NF1 : à l’étape bue un schwannome bilatéral des VIII (NF2) à la NF1.
diagnostique, au cours du suivi pédiatrique ; enfin en cas Dans la NF2, les neurofibromes sont en fait rares.
de développement de complications visuelles de la
maladie. Gliome : ce terme confusiogène désigne une large
En décembre 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) a gamme de tumeurs, depuis des tumeurs bénignes
validé et publié un protocole national de diagnostic et de (astrocytomes pilocytiques de grade 1, par exemple les
soins (PNDS) consacré à la NF1. Celui-ci est gratuite- gliomes des voies optiques dans la NF1) jusqu’à des
ment téléchargeable sur le site de la HAS. tumeurs à forte malignité (glioblastomes de haut grade).

Un peu de vocabulaire
Maladie de von Recklinghausen : c’est l’autre nom de Le diagnostic de NF1
la NF1 : Friedrich von Recklinghausen, anatomiste et
anatomopathologiste en décrivit les caractéristiques en L’ophtalmologiste est quasi systématiquement acteur
1882. de l’étape du diagnostic. En effet, si la présence de deux
Phacomatoses : terme historique désignant un groupe critères d’emblée permet de poser le diagnostic, la pré-
de maladies ayant en commun des hamartomes astro- sence d’un seul critère chez un enfant requiert également
cytaires, ou « phakomes » rétiniens, ainsi dénommés une évaluation spécialisée. Deux des critères relèvent
par Jan van der Hoewe, ophtalmologiste, qui les décrivit complètement de l’ophtalmologie (les nodules de Lisch
et les gliomes du chiasma) ; deux autres critères en
Service d'Ophtalmologie du Pr Brémond-Gignac relèvent parfois (le neurofibrome plexiforme, qui peut
Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades, APHP, atteindre la paupière supérieure, et la lésion osseuse qui
Faculté de Médecine, université Paris Descartes, Paris peut consister en une dysplasie du sphénoïde).

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Ophtalmologie pédiatrique

Critères de la maladie contact les méninges du lobe temporal avec le contenu

(Conférence de consensus, NIH, 1988) orbitaire, en l’absence de paroi osseuse.
Le diagnostic peut être posé en présence d’au moins Les nodules de Lisch (figure 3) sont de petites suréléva-
deux des critères suivants : tions iriennes aux bords légèrement duveteux. Leur cou-
1) ≥ 6 taches café au lait > 5 mm dans leur plus grand leur varie en fonction de celle de l’iris. Ils sont bien visibles
diamètre avant la puberté ou > 15 mm après la puberté. à la lampe à fente. Il faut les rechercher soigneusement
2) ≥ 2 neurofibromes quel que soit le type ou ≥ 1 neuro- et ne pas les confondre avec de banales petites pigmen-
fibrome plexiforme. tations planes. Ils sont présents chez 30% des enfants à
3) Éphélides axillaires ou inguinales. 6 ans et 95% des adultes.
4) ≥ 1 gliome des voies optiques.
5) ≥ 2 nodules de Lisch.
6) ≥ 1 lésion osseuse caractéristique (dysplasie du sphé-
noïde, amincissement de la corticale des os longs, etc.).
7) ≥ 1 parent du premier degré atteint de NF1 selon les
critères précédents.

Les manifestations ophtalmologiques

de la NF1
Le neurofibrome plexiforme de la paupière supérieure
entraîne une déformation en S de la paupière supérieure
(figure 1), qui doit être recherchée à l’inspection de l’en- Figure 3. Nodules de Lisch.
fant. Il peut être responsable d’une obturation de l’axe
L’ectropion du feuillet postérieur de l’iris résulte d’une
visuel et faire l’objet d’une chirurgie. Il s’associe souvent
endothélialisation de l’angle irido-cornéen, avec traction
à une myopie forte homolatérale.
centrifuge du feuillet externe. Il constitue donc, lorsqu’il
est présent, un facteur de risque de glaucome et il convient
par conséquent, particulièrement chez ces patients, de
surveiller la pression intraoculaire et comme chez les
autres la RNFL, dès que possible.
Le glaucome congénital ou infantile résulte principale-
ment de l’endothélialisation de l’angle irido-cornéen (et
s’associe donc généralement à un ectropion du feuillet
postérieur de l’iris) ; un déplacement antérieur des procès
Figure 1. Neurofibrome plexiforme paupière supérieure gauche. ciliaires et la présence de neurofibromes uvéaux contri-
buent aussi probablement parfois à son développement.
La dysplasie du sphénoïde est responsable d’une dysto- La buphtalmie sans glaucome est une occurrence rare
pie orbitaire et/ou d’une exophtalmie pouvant être pulsatile et généralement unilatérale : l’œil est cliniquement buph-
dans les formes sévères (figure 2). Elle met alors en talme, avec une augmentation du diamètre cornéen et
une myopie axile parfois considérable. Elle s’associe
souvent à un neurofibrome plexiforme de la paupière
supérieure homolatérale. Il doit s’agir d’un diagnostic
d’élimination compte tenu de la fréquence accrue de
glaucome congénital chez les enfants atteints de NF1.
Cette buphtalmie sans glaucome entre dans le cadre d’un
gigantisme orbitaire, qui affecte non seulement l’œil mais
l’orbite dans son ensemble. Elle requiert un suivi strict,
Figure 2. Dysplasie du sphénoïde gauche entraînant une dystopie en raison des complications de la myopie forte et du
orbitaire vers le bas et une exophtalmie. diagnostic différentiel de glaucome.

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Dossier

Les anomalies vasculaires rétiniennes. Des tortuosités Le gliome des voies visuelles peut se révéler de diffé-
vasculaires en tire-bouchon rétiniennes affectent chez rentes manières :
un tiers des patients des petites veinules de deuxième ou - Tableau de nystagmus de type spasmus nutans chez un
de troisième ordre (figure 4). Beaucoup plus rarement, des nourrisson, puis atrophie papillaire, parfois cassure de la
télangiectasies ou des ischémies rétiniennes peuvent courbe staturo-pondérale, humeur euphorique, ou tableau
être observées. de malvoyance chez un nourrisson. Il s’agit alors de volu-
mineux gliomes du chiasma (figure 6), dont le diagnostic
peut précéder celui de la NF1.

Figure 4. Tortuosité d’une veine rétinienne de deuxième ordre.

Les taches hyperréflectives sur les clichés en infra- Figure 6. Volumineux gliome du chiasma (Sagittal T2).
rouge, récemment décrites, ne constituent pas un critère
de la NF1, bien que leur sensibilité et spécificité soient - Tableau d’exophtalmie minime, limitation de l’élévation,
grandes. Elles apparaissent souvent avant les nodules déficit pupillaire afférent relatif, fonction visuelle souvent
de Lisch et peuvent être recherchées facilement dès le plus préservée ; au fond d’œil pâleur papillaire modérée ou
jeune âge (figure 5). œdème papillaire. Il s’agit alors d’un gliome du nerf
optique dans sa portion orbitaire (figure 7).

Figure 7. Gliome du nerf optique droit dans sa portion intraorbitaire

(Axial FLAIR).
- Baisse d’acuité visuelle et pâleur papillaire
Figure 5. Taches hyperréflectives de Yasunari sur un cliché en - Gliome sans signe fonctionnel. Cependant, Le plus sou-
infrarouge. vent le diagnostic de NF1 est connu avant celui de gliome :

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Ophtalmologie pédiatrique

la surveillance spécifique de ces enfants permet de diag- Taches hyperréflectives en infrarouge : Décrites par
nostiquer le gliome à un stade précoce, devant une alté- Yasunari en 2000, elles sont devenues un signe essen-
ration du champ visuel, une baisse de l’acuité visuelle, une tiel au diagnostic de la maladie, même si elles ne
pâleur papillaire ou une anomalie de la RNFL en OCT. On constituent toujours pas un critère de NF1, en l’ab-
réalisera alors une IRM qui confirmera le diagnostic. sence de consensus depuis 1988. Elles apparaissent
- Gliome diagnostiqué sur une imagerie systématique. souvent avant les nodules de Lisch et les clichés infra-
Il n’est pas recommandé de réaliser des IRM cérébrales rouge sont de réalisation aisée dès le plus jeune âge.
systématiques dans le cadre du suivi des enfants atteints
de NF1. Cependant, une IRM initiale, à l’occasion du diag-
nostic de la NF1, est souvent réalisée. Elle peut permettre Le suivi ophtalmologique
de diagnostiquer un gliome qui non seulement n’entraîne des enfants atteints de NF1
aucun signe fonctionnel, ni aucune conséquence tant sur
le champ visuel que sur la RNFL quand ces examens sont On recommande actuellement de suivre tous ces
réalisables. En effet, la majorité des gliomes associés à enfants tous les 6 mois jusqu’à 6 ans, puis tous les ans
la NF1 sont de simples épaississements des nerfs optiques jusqu’à 18 ans. Dès que cela est possible, cet examen
et/ou du chiasma, avec pas ou peu de retentissement comportera, outre l’acuité visuelle en monoculaire, la
fonctionnel. recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif et l’exa-
L’hypertension intracrânienne peut se manifester par men des papilles optiques, la réalisation d’un champ
des signes fonctionnels, mais aussi par un œdème papil- visuel, initialement par confrontation puis de Goldmann
laire de stase sans céphalées. Elle peut résulter soit d’un et une OCT RNFL. En cas d’anomalie de ces examens, une
gliome comprimant les voies d’écoulement du liquide IRM cérébrale sera ordonnée.
cérébro-spinal, soit d’une sténose de l’aqueduc de Sylvius.
Le suivi ophtalmologique
des enfants atteints de NF1 et
Quelques nouveautés
de gliome des voies optiques
Diagnostic : il repose encore sur les critères cliniques
exposés plus haut. La place de la génétique est cepen- En cas de NF1, le diagnostic de gliome ne requiert pas
dant croissante, du fait des implications pronostiques de confirmation anatomopathologique : il est posé sur
et donc de surveillance de certains diagnostics diffé- les seuls critères de l’imagerie. Les décisions thérapeu-
rentiels (syndrome de Legius, sans risque de gliome, tiques sont prises en réunion de concertation pluridisci-
ou syndrome de déficit constitutionnel de réparation des plinaire (RCP) de neuro-oncologie pédiatrique. Dans la
mésappariements de l’ADN (CMMRD), avec au contraire majorité des cas, une surveillance clinique simple est
risque élevé de tumeur maligne). requise, avec une IRM de contrôle dans un délai variable.
Quand un traitement est indiqué, il s’agit soit le plus sou-
Rythme du suivi ophtalmologique : les recommanda- vent d’une chimiothérapie, soit plus rarement, en fonction
tions NIH de suivi systématique en ophtalmologie, des caractéristiques de la lésion, d’une chirurgie. Le suivi
visant à dépister une altération de la fonction visuelle ophtalmologique des enfants atteints de NF1 et de gliome
en lien avec un éventuel gliome (un examen ophtal- des voies optiques comporte le plus souvent une consul-
mologique tous les ans jusqu’à 8 ans) semblent insuf- tation tous les trois à six mois, ce délai étant décidé en
fisantes aux yeux de la majorité des experts européens, RCP. Il consiste en examens similaires à ceux du suivi
qui recommande un examen tous les 6 mois jusqu’à indiqué plus haut pour les enfants atteints de NF1.
6 ans, puis tous les ans jusqu’à 18 ans, en l’absence
d’IRM cérébrale.
Nature du suivi ophtalmologique : outre l’acuité Pour en savoir plus
visuelle, le champ visuel par confrontation puis ciné- PNDS Neurofibromatose de type 1, décembre 2016, sur le site de la
tique de Goldmann, l’examen dynamique des pupilles HAS.
à la recherche d’un déficit afférent relatif et l’aspect cli- Denis D. Ophtalmologie pédiatrique. Rapport SFO 2017, Paris : Else-
nique des papilles optiques, cet examen systématique vier, 2017.
recourt désormais systématiquement, dès que possi- Caen S, Cassiman C, Legius E, Casteels I. Comparative study of the oph-
thalmological examinations in neurofibromatosis type 1. Proposal for a
ble, à l’OCT RNFL.
new screening algorithm. Eur J Paediatr Neurol. 2015;19(4):415-22.

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