1 Orientation Diagnostique Et Conduite A Tenir Devant Un Traumatisme Cranio Facial PDF
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1 - Orientation diagnostique et c onduite tenir devant un traumatisme c ranio-fac ial 18/09/2016 01:09
Objectifs CNCI
Recommandations
Mots-clés A savoir
Généralités
Définitions
• Traumatisé crânien non grave (TCNG)
Score de Gla sgow ≥ 9 avec évolution favorable
Pas de contexte de polytraumatisme
• Traumatisé crânien grave (TCG)
Score de Gla sgow ≤ 8 avec état hémodynamique satisfaisant (Score à faire sur les 2 côtés
et retenir comme référence le meilleur score si asymétrie de valeur)
!! tout TCG est un polytraumatisé (dont rachis) JPDC (à savoir)
Physiopathologie
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Item 330.1 - Orientation diagnostique et c onduite tenir devant un traumatisme c ranio-fac ial 18/09/2016 01:09
• Lésions initiales
Hématome extra-dural (HED): collection de sang entre la dure-mère et l’os
▪ origine artérielle (a. meningée moyenne) donc rapidement compressif +++
Hématome sous-dural (HSD): collection de sang entre dure-mère et arachnoïde
▪ d’origine veineuse (v. corticales) donc plus lentement progressif +++
Hémorragie méningée (ou HSA): sang dans les espaces sub-arachnoïdiens
▪ non collecté (puisque flux de LCR) / risque d’hydrocéphalie obstructive
• Lésions secondaires (+++)
= aggressions cérébrales secondaires d’origine systémique (AC S OS )
Mécanisme: PPC = PAM – PIC
▪ Dès que ↓ de la PA moyenne (PAM) ou ↑ pression intra-cérébrale (PIC)
▪ On a une ↓ de la pression de perfusion cérébrale (PPC) → ischémie ++
Diagnostic
Examen clinique
• TCG = trauma rachidienn JPDC = immobilisation de l’axe cra nio-ra chidien +++ (à savoir)
• Interrogatoire
Terrain: âge / antécédents: diabète / HTA / épilepsie
Traitement: a nti-coa gula nt ou anti-agrégant / ceux effectués
Anamnèse: mécanisme traumatique / perte de conna issa nce initiale (à savoir)
Orientation étiologique: convulsions / intervalle libre (pour HED)
• Evaluation des axes vitaux (cf polytraumatisé)
hémodynamique: PA (< 90mmHg) / FC (> 120/min) / signes de choc
respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
• Gravité immédiate du TC = score de Glasgow +++
Principal facteur déterminant la gravité du traumatisme → TCG (≤ 8 ) ou TCNG (≥ 9)
!! Remarque: stimulation nociceptive validée = pression du lit unguéal avec un stylo
Examens complémentaires
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Complications
Complications aiguës
• Engagement: sous-falcoriel / temporal / sous-tentoriel (cérébelleux)
• HTIC / hydrocéphalie / mort encéphalique
Complications tardives
Traitement
Modalités de prise en charge
• Si TC grave (GCS ≤ 8 )
Prise en charge pré-hospitalière
▪ !! prise en charge d’un TCG = celle d’un polytraumatisme (cf item 201)
▪ Maintien constant de l‘a xe crâ nio-ra chidien : matelas-coquille (à savoir)
▪ IOT et sédation pour ventilation mécanique si GC S < 8 (à savoir)
▪ Recherche +/- traitement d’une défaillance vitale: circulatoire / ventilatoire
▪ Recherche +/- traitement d’une lésion associée: cutanée / viscérale / osseuse
Transport médicalisé: hospitalisation en REA
• Si TC non grave (GCS ≥ 9)
2 paramètres: perte de connaissance initiale (PCI) / examen neurologique
si examen neurologique anormal (PCI ou non)
▪ Hospitalisation et TD M cérébrale en urgence
si PCI et examen neurologique normal
▪ Hospitalisation en urgence en chirurgie
▪ Surveillance clinique toutes les 3h penda nt 24h
▪ TD M au moindre doute ou si nouveau symptôme
▪ sinon sortie à H24 / reconsulter si symptômes
si pas de PCI et examen neurologique normal
▪ Suveillance clinique pendant 2h aux urgences
▪ puis sortie si bonnes conditions socio-économiques
▪ Informer le patient de consulter au moindre symptôme
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• Intubation et sédation
Recommandée pour tout TC gra ve / IOT pour ventilation mécanique
Hypnotique (midazolam) + morphinomimétiques (sulfentanyl)
• Lutte contre les ACSOS (5) +++
Lutte contre l’hypoperfusion cérébrale: maintien PAM > 85mmH g
Lutte contre l’HTIC: position 1/2 assise +/- soluté hyperosmolaire (mannitol IV)
Lutte contre l’hyperglycémie: pas de G5 IV / insuline IVSE si glycémie ≥ 10mM
Lutte contre l’hyperthermie: antipyrétique (paracétamol IV) si T > 37.5°C
Lutte contre l’hypoxie: liberté des VAS / oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
• Prophylaxie anti-comitiale
Anti-épileptique: valproate (Dépakine®) pendant 7 jours
• A éviter
Tout soluté hypotonique (glucosé, Ringer lactates)
Traitement neurochirurgical
Mesures associées
Surveillance +++
Traumatismes faciaux
Prise en charge diagnostique
Examen clinique
• Interrogatoire
Terrain: profession / atcd maxillo-ORL / statut anti-tétanique (S AT )
Prises: traitement (AVK-aspirine) / toxiques (alcool-tabac) / allergie
Anamnèse: circonstances et heure du trauma / heure du dernier repa s
!! Trauma crânien donc: rechercher une perte de conna issa nce initiale (à savoir)
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Examens complémentaires
• TDM du massif facial + TDM cérébral injecté (à savoir)
Examen de référence: systéma tique devant tout trauma de la face
En urgence / avec reconstruction 3D / avec scanner cérébral ++
• Radiographies standards
Pa nora mique dentaire (orthopantomogramme): pour mandibule
Cliché de Blondeau: visualisation des sinus + orbites (2nde intention après la TDM)
Cliché de face bouche ouverte: pour mandibule
Cliché des os propres du nez de profil
Incidence de Gosserez: visualise les OPN de face
• Bilan pré-thérapeutique
pré-op: Gpe-Rh-RAI (x2) / consultation anesthésie
terrain: glycémie si diabétique / GDS si IRespC, etc
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Paraclinique
▪ Radiographies +++ : OPN de profil + de face (Gosserez )
▪ → traits de fractures / cloison déviée / déplacements
• Complication
Hématome de la cloison: risque de nécrose: rhinoscopie +++
• Traitement
En urgence: si hématome de la cloison: évacuation chirurgicale (ponction)
Fracture déplacée = traitement chirurgical → réduction et contention (plâtre 10J)
Fracture non déplacée = traitement médical → antalgique / méchage + ABT
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Fracture du rocher
• Mécanisme
Traumatisme latéro-crânial direct
• Diagnostic
Clinique
▪ Signes positifs: otorra gie unilatérale / otorrhée claire (LCR)
▪ Complications: paralysie faciale périphérique / vertige-surdité (à savoir)
Paraclinique: TDM du rocher
▪ signe direct: trait de fracture passant par le rocher
▪ complications: lésion du n. facial (VII) / lésion cérébrale
• Complications
Paralysie faciale: rechercher une paralysie faciale périphérique (à savoir) (cf Paralysie faciale.)
▪ !! Devant une PFP sur fracture du rocher, il faut distinguer
▪ PFP primaire: survenue immédiate / par lésion directe → chirurgie +++
▪ PFP secondaire: survenue progressive / par oedème → corticoïdes
Atteinte de l’oreille interne: par fracture ou fistule labyrinthique
▪ syndrome vestibulaire: nystagmus / vertige / déviations posturales (cf Vertige.)
▪ surdité de perception: Weber côté sain / Rinne positif / audiométrie (cf Altération de la
fonction auditive (voir item 127).)
Cas particulier: syndrome vestibulo-cochléraire déficitaire total unilatéral
▪ = syndrome vestibulaire périphérique avec vertiges + cophose (SdP°) unilatérale
▪ → signes une fracture du rocher tra nsla byrinthique : surdité définitive ++
Neuro-méningée: otoliquorrhée = brèche méningée / syndrome méningé
• Traitement
En cas de PFP associée immédiate: traitement chirurgical en urgence / décompression
Traitement des complications +++ : appareillage si surdité / rééducation vestibulaire, etc.
Fracture de la mandibule
• Examen clinique
Signes positifs (SP) et complications (C°): selon la localisation de la fracture +++
fracture symphysaire / parasymphysaire
▪ SP: diastème inter-incisif (écartement dentaire)
▪ C°: lésion du rameau mentonnier (VII ) / glossoptose
fracture de la branche horizontale
▪ SP: troubles de l’occlusion / chute du fragment distal: béance
▪ C°: lésion du rameau mentonnier / fracture condylienne controlatérale ++
fracture de l’angle de la mandibule
▪ SP: contact molaire prématuré / trismus / béance contro-latérale
▪ C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3 )
fracture de la branche montante
▪ SP: limitation de l’ouverture sans trouble de l’occlusion
▪ C°: lésion du nerf dentaire inférieur (V.3)
fracture du condyle (basse ou articulaire)
▪ SP: plaie mentonnière +++ / otorragie (# du CAE) / trismus
▪ C°: fracture contro-latérale de la branche horiz onta le +++
• Examens complémentaires
Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour toutes les fractures
TDM du massif facial pour les fractures condylienne +++
• Traitement
Chirurgical (++): réduction et ostéosynthèse par vis-plaque / si déplacé
Orthopédique: blocage inter-maxillaire par arcs pendant 6 semaines
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Item 330.1 - Orientation diagnostique et c onduite tenir devant un traumatisme c ranio-fac ial 18/09/2016 01:09
• Dans tous les cas: disjonction = mobilité de l’a rca de ma xilla ire
• Fracture de type Lefort I
= trait de fracture maxillaire horizontal isolé (plancher nasal)
→ mobilité de l’arcarde maxillaire mais troubles occlusaux modérés
Complications: rechercher des lésions dentaires associées ++
• Fracture de type Lefort II
= trait de fracture médio-facial épargnant l’os malaire
→ mobilité arcarde maxillaire mais malaire immobile
Complications: lésion bilatérale du V.2 / C° oculaires
• Fracture de type Lefort III
= trait de fracture haut séparant le massif facial de la base du crâne
→ mobilité du massif facial en entier / élargissement transverse
Complications: lésions cérébrales ++ / ethmoïdales / brèches, etc.
Fracture du CNEMFO
• Fracture du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
• Enfoncement centro-facial avec recul de la pyramide nasale
• Elargissement de l’espace inter-canthal / aplatissement de la racine du nez
• !! Pas de trouble occlusal car arcade dentaire indemne
Pour quelle raison faut-il surveiller un traumatisme cranien aux urgences, a fortiori si perte de
connaissance initiale ?
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