Déclaration de situation

pour les prestations familiales 11423*06

et les aides au logement
Livres V et VIII du code de la Sécurité sociale
Livre III du code de la construction et de l’habitation
Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations.

Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et signer votre déclaration

de situation.
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : ....................................................

Nom de famille (de naissance) : ....................................................

Nom d'usage : ............................................................................

Nom d'usage : ............................................................................

(facultatif et s'il y a lieu) (facultatif et s'il y a lieu)

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ...............................................

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ...............................................

...................................................................................................

...................................................................................................

Votre date de naissance :

Votre date de naissance :

Lieu de naissance : ville ............................... département

Lieu de naissance : ville ............................... département

Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................

Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................

Nationalité :

Nationalité :

Française UE, EEE* ou Suisse Autre

Française UE, EEE* ou Suisse Autre
Numéro de Sécurité sociale :

Numéro de Sécurité sociale :

Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger :

* Cf liste des pays en page 4 * Cf liste des pays en page 4

Si vous êtes inscrit à la Caf/MSA de votre département ou S'il est inscrit à la Caf/MSA de son département ou a été
avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à
ou à l’étranger, auprès d’un organisme versant des l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations
prestations ou avantages familiaux, précisez : ou avantages familiaux, précisez :

Nom de l’organisme : ................................................................. Nom de l’organisme : .................................................................

Pays : ........................................................................................ Pays : ........................................................................................
Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : Numéro d’allocataire ou numéro de dossier :
................................................................................................... ..................................................................................................

Votre adresse
Votre adresse complète : ....................................................................................................................................................................

Code postal :

Commune : .............................................................................. Pays : .................................................

Numéros de téléphone - Domicile

Autre (travail ou portable) :

Adresse mél : .................................................................................@.................................................................................................

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse? :

Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : ..................................................................................

• Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez :
le pays : ......................................................................... depuis quelle date :

Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements
! communautaires ou d’accords internationaux.
S 7103 j - 10/2013

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Date demande :

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 Déclaration de situation pour les prestations familiales
2 et les aides au logement
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le ....................................................................

Vous êtes marié depuis le ..................................................................................................................

Vous êtes pacsé depuis le ..................................................................................................................

Vous avez repris la vie commune depuis le .........................................................................................

Vous vivez seul(e)

Vous êtes célibataire

Vous êtes divorcé depuis le ................................................................................................................

Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ................

Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .................................

Vous êtes veuf ou veuve depuis le ......................................................................................................

Parents séparés
• Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays
il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays
• Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non
* Cf liste des pays en page 4
Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer
Si besoin, vous pouvez déclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire.

Nom et prénoms Date et lieu Date d'arrivée Situation actuelle Enfant Enfant en
(dans l'ordre de l'état civil) ou pays de naissance au foyer et lien de parenté (Scolarité, apprentissage, activité résident à résidence
(Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli, professionnelle...*)
l'étranger alternée**
parent, aucun lien...)

1. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
2. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
3. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
4. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
5. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................

* Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel.
** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez demander le
partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur caf.fr ou msa.fr ou
demandez-le à votre Caf ou MSA.

Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent pour vous
! en tant qu’enfant à leur charge.

Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé

L'un
de
vos
parents
perçoit-ils
pour
vous

oui non oui non

des
prestations
familiales,
Apl,
Rsa...?

Si oui, Nom du parent allocataire : .......... .................................................................. ..................................................................

Prénoms : ............................................... ................... ...............................................

..................................................................
Adresse : ................................................. .................................................................. ..................................................................
Code postal et commune : ....................... ........................................... ...........................................
Organisme de prestations familiales : ...... .................................................................. ..................................................................
Numéro d'allocataire (s'il en possède un) : ...
Numéro de sécurité sociale : ...................
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 Déclaration de situation pour les prestations familiales

3 et les aides au logement

Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)

Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Salarié (y compris en préretraite progressive ) .................
depuis le depuis le

Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) ........................

....................................................................... .......................................................................

Apprenti ............................................................................
depuis le depuis le

fin le :
fin le :

Stagiaire de la formation professionnelle ..........................

depuis le
depuis le

Travailleur indépendant ou employeur ..............................

depuis le
depuis le

Non salarié agricole ..........................................................

depuis le
depuis le

Auto-entrepreneur ............................................................
depuis le
depuis le

Conjoint collaborateur .......................................................

depuis le
depuis le

Pour toutes ces situations, précisez :

S'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme ....................................................................... .......................................................................
de formation et son adresse : .............................................. ....................................................................... .......................................................................
Vous ou votre employeur cotisez en France : à l'Urssaf à la Msa (régime agricole ) à l'Urssaf à la Msa (régime agricole )

autre régime, lequel ? ............................. autre régime, lequel ? .............................

à l'étranger : précisez le pays : ..................................... précisez le pays : .....................................
Chômeur (indemnisé ou non) ........................................... depuis le depuis le

Si indemnisé, précisez l'organisme ................................... ....................................................................... .......................................................................

S'agit-il de chômage partiel? ............................................. oui non oui non
Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) ....... depuis le depuis le

De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... .......................................................................

En Maladie .......................................................................
depuis le depuis le

Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le

hospitalisation, détention sauf régime de semi-liberté, Précisez la situation : Précisez la situation :
longue maladie, etc.) : ......................................................... ....................................................................... .......................................................................
Nom et adresse de l'établissement en cas
....................................................................... .......................................................................
d'hospitalisation ou de détention : ........................................
....................................................................... .......................................................................

Si pour une de ces situations, les indemnités

Nom de l'organisme et pays : Nom de l'organisme et pays :
ou pensions sont versées par un pays étranger :
....................................................................... .......................................................................
Etudiant ...........................................................................
depuis le
depuis le

Sans activité professionnelle ............................................

depuis le
depuis le

depuis toujours
depuis toujours

Déclaration sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration et des documents joints.
Fait à : .................................................................................................. Le :
Si le signataire est un représentant de l'allocataire, précisez ci-dessous Signature de l'allocataire ou de son représentant
ses nom, prénom, qualité et adresse :
....................................................................................................................

....................................................................................................................

Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.
La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de
fausse déclaration (Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 ­
amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités).
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

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Date demande :

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 Déclaration de situation pour les prestations familiales
4 et les aides au logement
Pièces à joindre à votre déclaration
Si vous n’êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être

concernés par plusieurs rubriques.

Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votre changement de situation ou à l’arrivée d’une

personne à votre foyer.

La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.

Dans tous les cas, pour les nouveaux • un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN) ;
allocataires • un formulaire Caf ou MSA de déclaration de ressources de l’avant
dernière année civile téléchargeable sur caf.fr ou msa.fr (nécessaire pour
étudier vos droits aux prestations sous condition de ressources).
Si vous attendez un enfant • la déclaration de grossesse établie par un praticien.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes • l’attestation de l’employeur ou la photocopie des bulletins de salaires
en chômage partiel des mois concernés.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascsé êtes • la photocopie de la notification d’attribution ou de refus d’allocation.
au chômage et relevez d’un autre organisme que
Pôle Emploi
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes • la photocopie des notifications d’attribution de chacune des pensions
pensionné de plusieurs régimes à la fois (général, (retraite de base et invalidité), y compris de réversion.
agricole...) ou d’un pays étranger
Pour vous et toutes les personnes de votre • la photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du
foyer de nationalité étrangère nées hors de titre de séjour** en cours de validité ou visa long séjour valant titre de
France séjour ou, en l’absence d’un de ces documents, carte de ressortissant
d’un état de l’UE ou de l’EEE* ou carte du combattant (avec photo) ou
livret de circulation.
Si vous êtes de nationalité étrangère autre que UE, • pour vous : la photocopie de votre titre ou document de séjour** en
EEE* ou Suisse cours de validité ;
• et, pour vos enfants mineurs, s’ils sont nés à l’étranger : la
photocopie du certificat de l’Ofii (ex. Anaem) délivré dans le cadre du
regroupement familial ou du visa délivré par l’autorité consulaire et
comportant le nom de l’enfant si un parent a un titre de séjour avec la
mention «Scientifique» ou attestation préfectorale certifiant la régularité
du séjour de l’enfant dont un parent est détenteur d’une carte de séjour
temporaire avec la mention «Vie privée et familiale» attribuée au titre
d’une régularisation exceptionnelle.
Si vous avez à votre charge des enfants majeurs de • la photocopie de leur titre ou document de séjour** en cours de validité.
nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous êtes demandeur d’asile, réfugié, • pour vous : la photocopie lisible de votre titre de séjour** en cours de
apatride ou bénéficiaire d’une protection validité ou récépissé constatant l’admission en France au titre de l’asile
subsidiaire ou récépissé constatant la reconnaissance d’une protection internationale
avec la décision de l’Ofpra ou de la Cour Nationale du Droit d’asile
précisant le type de protection
accordée ;
• et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible d’un acte de
naissance ou, en l’absence de ce document, du document d’état civil
établi par l’Ofpra ;
• et, pour les enfants à votre charge : la photocopie lisible d’un acte de
naissance ou, en l’absence de ce document, la photocopie du livret de
famille ou du document d’état civil établi par l’Ofpra.

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE)

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce –
Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne –
Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.
** La Caf/MSA vérifie les documents transmis auprès des services du Ministère de l’Intérieur.

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Date demande :

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 Demande de prestation partagée d’éducation
de l’enfant (PreParE) ou complément de libre
choix d’activité (Clca) 12324*05
Prestation d’accueil du jeune enfant
Art. L.531-1, L.531-4, L.531-10 et L.532-2 du code de la Sécurité sociale
Ce formulaire de demande vous concerne si vous souhaitez arrêter de travailler ou travailler à temps partiel pour vous occuper de votre (ou vos) enfant(s) et
avez au moins un enfant âgé de moins de trois ans ou de moins de 20 ans s’il est adopté. La personne avec laquelle vous vivez en couple peut également
remplir un formulaire de demande.

Identité du demandeur qui cesse son Identité du conjoint(e), concubin(e)

activité ou travaille à temps partiel ou pacsé(e)
Monsieur Madame Monsieur Madame
Nom de famille (de naissance) : ..................................................... Nom de famille (de naissance) : .....................................................
Nom d'usage : ............................................................................. Nom d'usage : .............................................................................
(facultatif et s'il y a lieu) (facultatif et s'il y a lieu)
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil ) : ............................................... Prénoms (dans l'ordre de l'état civil ) : ...............................................
.................................................................................................... ....................................................................................................
Date de naissance : Date de naissance :
Numéro de Sécurité sociale : Numéro de Sécurité sociale :

Numéro allocataire Caf :

Situation(s) du demandeur
Indiquez si vous êtes ou avez été dans l’une ou plusieurs de ces situations depuis l’arrivée de votre enfant :
1 Avez-vous perçu des indemnités maternité, paternité, adoption ? oui non
Si oui, précisez : la période : du : au :
Nom et adresse de l’organisme de versement (facultatif) : ........................................................................................................
Numéro de téléphone :
2 Congés maladie du : au :
3 Congés payés du : au :
4 Congés conventionnels ou maintien de salaire du : au :
5 Chômage indemnisé du : au :
Nom et adresse de l’organisme de versement (facultatif) : ........................................................................................................
Numéro de téléphone :
6 Autres indemnités, avantages ou pensions (retraites et pré-retraites, invalidité, etc...). Précisez : .............................................
......................................................................... du : au :
Nom et adresse de l’organisme de versement (facultatif) : ........................................................................................................
Numéro de téléphone :
7 Autre situation (sans activité, étudiant, chômage non indemnisé, élu, etc...). Précisez laquelle : ...............................................
......................................................................... du : au :
Le demandeur arrête de travailler pour s’occuper d’un ou plusieurs enfants :
Indiquez le type d’activité exercée précédemment et ajoutez les précisions correspondantes :
8 Activité salariée. Précisez :
- Le motif de la cessation d’activité :
9 Congé parental, congé sans solde ou congé sabbatique du au :
10 Démission, fin de contrat depuis le
11 Autre situation (sans activité, etc...), précisez : ...................................................................................................................
du au :
- Le nombre d’employeurs :
- Les coordonnées de chacun de vos employeurs : ...................................................................................................................
12 Activité non salariée* (agricole, travailleur indépendant, profession libérale, auto-entrepreneur, etc...).
Précisez laquelle : .................................................................. du au :
- Les coordonnées de votre organisme d’assurance vieillesse (facultatif) : ...................................................................................
* Attention : vous ne devez plus être affilié à un régime obligatoire d’assurance vieillesse.
De plus, si vous avez trois enfants, ou plus, vous avez la possibilité d’opter pour la version majorée de la prestation partagée
d’éducation de l’enfant mais versée pendant une durée réduite (ou le complément optionnel de libre choix d’activité).
Consultez caf.fr ou la notice explicative
ou msa.fr avant de faire votre choix.
Si vous faites ce choix, merci de cocher ici : S7138 d - 06/2015
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Date demande :

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 Demande de prestation partagée d’éducation de l’enfant
(PreParE) ou complément de libre choix d’activité (Clca)
2 Prestation d’accueil du jeune enfant
Le demandeur travaille à temps partiel pour s’occuper d’un ou plusieurs enfants :
Indiquez le type d’activité exercée et ajoutez les précisions correspondant à votre situation :
13 Activité salariée depuis le :
14 En formation professionnelle
15 Assistant(e) maternel(le) agréé(e)
Pour tous les enfants gardés, nombre total d’heures de garde effectives par mois : ,
Nombre d’enfants prévu par votre agrément :
16 Personne accueillant à titre onéreux à son domicile des personnes âgées ou handicapées
17 Voyageur représentant placier (Vrp)
Si vous avez plusieurs employeurs, précisez le nombre :
18 Activité non salariée (agricole, travailleur indépendant, profession libérale, auto-entrepreneur, etc...). Précisez : ......................................

......................................................................................................................................................................................................
Activité à temps partiel de : % par rapport à un temps plein,
depuis le :
19 Autre situation. Précisez : ......................................................................................................................................................

Déclaration sur l'honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur cette demande et l’authen-
ticité des documents joints.
Signature de l'allocataire ou de son représentant
A ................................................................................................
Le
Si le signataire est un représentant de l'allocataire,
précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :

Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.
La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de
fausse déclaration (Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code
de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités -, articles 313-1 à 313-3, 441-1 et 441-6 du code Pénal).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande

Attestation d’activité à temps partiel à remplir par l’employeur ou l’organisme de formation

Je soussigné(e) (nom ou raison sociale et adresse) : ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
atteste que M., Mme (nom, prénom) .......................................................................................................................................................
est ou sera à compter du en activité ou en formation à temps partiel de %
par rapport à la durée de travail à temps plein de l’entreprise (ou de l’organisme de formation).

Fait à : ........................................................................................... Le :
Cachet et signature de l’entreprise ou de l’organisme de formation

Emplacement réservé à la Caf

Date demande :

PAGE 2/4 IDX W 2022005 N -

 Demande de prestation partagée d’éducation de l’enfant
(PreParE) ou complément de libre choix d’activité (Clca)
3 Prestation d’accueil du jeune enfant
Notice d'information

A quoi sert ce formulaire ?

Ce formulaire vous permet de demander l’une des prestations suivantes selon la date de naissance ou d’adoption de vos enfants, la
taille de votre famille et votre situation professionnelle :
• Si au moins l’un de vos enfants est né ou adopté à compter du 1er janvier 2015 :
- la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PreParE) ;
ou
- la prestation partagée d’éducation de l’enfant majorée (PreParE majorée) si vous avez au moins 3 enfants à charge et cessez
totalement votre activité ou êtes déjà sans activité ;
• Si tous vos enfants sont nés ou adoptés avant le 1er janvier 2015 :
- le complément de libre choix d’activité (Clca) ;
ou
- le complément optionnel de libre choix d’activité (Colca c’est à dire Clca majoré) si vous avez au moins 3 enfants à charge et
cessez totalement votre activité ou êtes déjà sans activité.

En effet si vous avez trois enfants ou plus et que vous cessez totalement votre activité, ce formulaire sert aussi à formuler
votre choix entre la prestation simple (PreParE ou Clca) ou sa version majorée mais versée pendant une durée plus courte (PreParE
majorée ou Colca). Ce choix est définitif.

Attention : si vous vivez en couple et si vous cessez ou réduisez tous les deux votre activité professionnelle en même temps, sachez
que vous percevrez au maximum l’équivalent du montant qui serait versé si un seul de vous deux cessait totalement son activité.
Dans ce cas, chacun de vous doit remplir un formulaire de demande.

Où vous renseigner sur ces prestations ?

Pour plus d’informations sur les conditions, les montants et les durées de la PreParE ou du Clca : rendez-vous sur Caf.fr à la
rubrique «s’informer sur les aides» ou sur Msa.fr à la rubrique «conseils, droits et démarches».

Quand envoyer ce formulaire à votre Caf ou MSA ?

Selon votre situation :
• Dès la naissance de votre enfant, si vous n’avez pas droit à un congé maternité ou paternité.
• A la fin de votre congé de maternité/paternité/adoption.
• Au premier jour du congé parental convenu avec votre employeur.
• Au premier jour de la cessation de votre activité en cas de rupture de contrat de travail.
• Au premier jour de la réduction de votre activité.
• Quand vous décidez de suspendre votre droit en cours aux allocations chômage qui ne sont pas cumulables avec le bénéfice
de la PreParE ou du Clca.

Emplacement réservé à la Caf

Date demande :

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 Demande de prestation partagée d’éducation de l’enfant
(PreParE) ou complément de libre choix d’activité (Clca)
4 Prestation d’accueil du jeune enfant
Quels documents joindre à ce formulaire de demande ?
Si vous avez coché les situations suivantes, vous n’avez aucun document à joindre
1 - Congés indemnisés (maternité, paternité, adoption)
2 - Congé maladie
3 - Congés payés
4 - Congés conventionnels, cas de maintien de salaire compris
5 - Chômage indemnisé
6 - Autres indemnités ou avantages
8 - Cessation d’activité salariée
9 - Congé parental, sans solde ou congés sabbatiques
10 - Démission ou fin de contrat
18 - Activité non salariée à temps partiel
Attention : Votre Caf ou MSA vérifiera vos revenus une fois par an tant que vous percevrez la PreParE ou le Clca au titre de
cette activité à temps partiel.
Pour en savoir plus, consultez sur Caf.fr la rubrique «s’informer sur les aides» ou sur Msa.fr la rubrique «conseils, droits et
démarches».

Pour les situations 7 , 11 et 19 ou s’il lui manque des précisions, votre Caf ou MSA vous demandera éventuellement des
documents complémentaires

Pour les situations suivantes, vous devez joindre les documents indiqués :
12 - Cessation d’activité non salariée
Vous devez joindre une attestation de votre organisme d’assurance vieillesse précisant que le paiement de vos cotisations a
été suspendu.
Vous pouvez aussi joindre une attestation de cessation temporaire d’activité (ou mise en sommeil) délivrée par le centre de
formalités des entreprises.
13 - Activité salariée à temps partiel
Vous devez faire compléter par votre employeur l’attestation figurant en page 2 de ce formulaire.
Si vous avez plusieurs employeurs, vous devez leur faire remplir des attestations sur papier libre.
14 - Formation professionnelle
Vous devez faire compléter par l’organisme de formation l’attestation figurant en page 2 de ce formulaire.
Si vous suivez plusieurs formations auprès de différents organismes de formation, vous devez leur faire remplir des
attestations sur papier libre.
15 - Assistant maternel
Vous devez joindre une attestation par employeur en précisant le nombre d’heures de garde effectives par mois depuis
que vous avez débuté votre activité à temps partiel.
16 - Personne accueillant à titre onéreux à son domicile des personnes âgées ou handicapées
Vous devez joindre une attestation du conseil général précisant le nombre de personnes accueillies à votre domicile.
17 - Voyageur représentant placier (Vrp)
Vous devez joindre impérativement la photocopie de vos deux premiers bulletins de salaire d’activité à temps partiel - vous
devez donc attendre d’avoir en votre possession ces deux bulletins de salaire pour adresser ce formulaire à votre Caf ou MSA.
Pour vérifier vos revenus, votre Caf ou MSA vous réclamera des bulletins de salaires tous les six mois.

Pour les situations 13 à 18 , votre Caf ou MSA vous demandera tous les 6 mois si votre situation a changé.

Emplacement réservé à la Caf

Date demande :

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