1

PLAN DU TRAVAIL
SUJET : Pronostic materno-fœtal en cas de rupture utérine
EPIGRAPHE
DEDICACE
REMERCIEMENTS
0. INTRODUCTION
0.1. PROBLEMATIQUE
0.1.1. ENONCE DU PROBLEME
0.1.2. QUESTION DE RECHERCHE
0.2. HYPOTHESES
0.3. CHOIX ET INTERET DU SUJET
0.4. ETAT DE LA QUESTION
0.5. BUT ET OBJECTIFS DU SUJET
0.6. DELIMITATION DU SUJET
0.7. SUBDIVISION DU TRAVAIL
PREMIERE PARTIE : APPROCHE THEORIQUE
CHAPITRE I. GENERALITES
I.1. DEFINITION DES CONCEPTS DE BASE
I.1.1. PRONOSTIC
I.1.2. MATERNO-FŒTAL
I.1.3. MATERNEL
I.1.4. FŒTAL
I.1.5. RUPTURE
I.1.6. UTERINE
I.1.7. RUPTURE UTERINE
I.2. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
I.2.1. ANATOMIE DE L’UTERUS
I.2.2. PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
CHAPITRE II. LA RUPTURE UTERINE
II.1. DEFINITION
II.2. EPIDEMIOLOGIE
II.3. ETIOLOGIES
II.4. CLASSIFICATIONS
 2

II.4.1. SELON LEUR CAUSE : Provoqué ou spontané

II.4.2. SELON LEUR LOCALISATION : sur le segment inférieur ou principal
II.4.3. SELON LEUR GRADE : complète ou incomplète
II.4.4. SELON LE MOMENT DE SURVENUE : durant la grossesse ou le travail
II.5. DIAGNOSTIC
II.5.1. CLINIQUE
II.5.2. PARACLINIQUE
II.6. TRAITEMENT
II.7. PREVENTION
II.8. COMPLICATIONS
DEUXIEME PARTIE : APPROCHE PRATIQUE
CHAPITRE III. METHODOLOGIE
III.1. DESCRIPTION DU CADRE D’ETUDE
III.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
III.1.2. HISTORIQUE
III.1.3. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT
III.2. POPULATION
III.3. METHODES
III.4. DIFFICULTES RENCONTREES
HAPITRE IV. PRESENTATION ET INTERPRETATION DES RESULATS
CHAPITRE V. DISCUSSION ET COMMENTAIRE DES RESULTATS
CONCLUSION
SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
 1

0. INTRODUCTION
0.1. PROBLEMATIQUE
0.1.1. ENONCE DU PROBLEME
La rupture utérine est définie comme une solution de continuité complète ou
incomplète, non chirurgicale, survenant sur un utérus gravide (Mamourou, 2009).
Il s’agit d’une urgence chirurgicale majeure mettant en jeu aussi bien le pronostic
fœtal que maternel (Vangeenderhuysen et al., 2002).
Son incidence varie entre 0,25 à 2,33 %, selon les pays avec un taux
particulièrement élevé dans les pays en développement, particulièrement, la République
Démocratique du Congo. De part toutes les complications qui peuvent surgir au cours du
travail et de l’accouchement, la rupture utérine est considérée comme la complication la
plus grave à laquelle peut s’affronter le médecin obstétricien. Elle occupe avec
l’hémorragie qu’elle entraîne, 30% des principales causes de décès dans les pays en voie
de développement (Champaul, 2008).
0.1.2. QUESTIONS DE RECHERCHE
Partant de ces considérations, nous nous sommes posé quelques questions que
nous tâcherons de répondre, à l’issue de nos investigations :
 Quelle serait la fréquence de rupture utérine dans notre milieu ?
 Quel serait le profil clinique et sociodémographique des patientes
concernées ?
 Quel serait le pronostic foetomaternel des ruptures utérines dans notre
milieu?
 Quels seraient les facteurs de risque de rupture utérine pendant le travail ?
0.2. HYPOTHESES
Des observations et de l’exploitation des données de la littérature, nous pensons
que :
- La fréquence des ruptures utérines dans notre milieu serait élevée ;
- Les ruptures utérines surviendraient beaucoup plus sur des terrains d’utérus
cicatriciel ;
- Le pronostic maternofoetal serait caractérisé par une morbimortalité
maternofoetale élevée ;
- Le principal facteur de risque serait la cicatrice utérine.
 2

0.3. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Le choix que nous avons porté pour ce sujet pourrait se justifier par le fait que
partant de nos observations cliniques lors de nos stages, nous remarquions que le risque
de morbi-mortalité liée la rupture utérine demeure grand et qu’il est utile de l’évaluer de
temps en temps.
L’intérêt de notre recherche est triple :
- Au niveau individuel, notre recherche nous permettra d’acquérir des
connaissances suffisantes sur les ruptures utérines, en vue d’acquérir des
compétences diagnostiques et thérapeutiques qui nous serviront dans la prise
en charge de nos futurs malades.
- Au niveau scientifique, notre étude constituera une référence utile pour les
futurs chercheurs.
- Au niveau communauté, les recommandations issues de notre étude
contribueront à l’amélioration de la prise en charge des patientes touchées
dans notre milieu.
0.4. ETAT DE LA QUESTION
Nous ne sommes pas les premiers à aborder la thématique sur la rupture utérine.
A travers le monde, plusieurs chercheurs l’ont exploité et les résultats sont bien disparates.
Au Mali, une étude qualitative a porté sur « Les ruptures utérines à propos de 58
cas recensés à l’hôpital Gabriel Touré ». L a montré que la fréquence des ruptures utérines
était de 8,62% des cas et qu’elle était la cause de 20% de décès maternels (Bayo, 2011).
En République Démocratique du Congo, une étude menée à la maternité de
l’Hôpital Gécamines Panda de Likasi, pour une période de 60mois, a porté sur les
« Ruptures utérines : Aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques ». Il y était
relevé une fréquence de 0,53% pour un ensemble de 5967 accouchements, une mortalité
maternelle de 60% et une mortalité fœtale de 86% (Mulowayi, 2010).
Une autre étude menée à l’hôpital général de référence Jason Sendwe, était
centré sur le « Profil épidémiologique des ruptures utérines à Lubumbashi ». Cette étude
a porté sur 5780 accouchements et avait relevé une fréquence de 0,9%. Le pronostic
maternel était caractérisé par 58% de morbidité, 40% de mortalité. Celui fœtal était fait
de 80% de mortalité (Mwamba, 2012).
Aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi et à l’Hôpital Général de
Référence Jason Sendwe, une étude transversale a porté sur les « Ruptures utérines :
fréquence, profil épidémioclinique et issue materno-néonatale précoce », pour la période
 3

de 2013 à 2015. Il en était découlé que la fréquence des ruptures utérines était de 0,32%.
La tranche d’âge modale était celle de 20 à 35 ans avec un âge moyen de 31,36±5,83 ans.
Les paucipares et les multigestes étaient plus concernées avec respectivement 31,82% et
68,18% des cas. L’utérus cicatriciel était le principal antécédent, à 18,19% des cas. Toutes
les mères avaient survécu alors que les décès néonataux étaient enregistrés dans 68,18%
des cas (Ndau, 2017).
Quant à nous, notre recherche portera sur le « Pronostic materno-fœtal en cas de
rupture utérine ».
0.5. BUT ET OBJECTIFS DU SUJET
Le but du présent travail est de contribuer à l’amélioration de la santé du couple
mère-enfant.
Nos objectifs sont les suivants :
- Déterminer la fréquence des ruptures utérines ;
- Dresser le profil épidémiologique et clinique des patientes concernées;
- Ressortir le pronostic materno-fœtal ;
- Déterminer les facteurs de risque de rupture utérine pendant le travail.
0.6. DELIMITATION DU SUJET
Notre recherche est menée à l’Hôpital Général de Référence Jason Sendwe pour
la période de 4 ans, allant du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2019.
0.7. SUBDIVISION DU TRAVAIL
Hormis l’introduction et la conclusion, notre travail comprend deux parties :
- La première partie est théorique et comprend deux chapitres à savoir celui des
généralités sur le sujet et celui sur les notions sur la rupture utérine.
- La deuxième partie est pratique et est subdivisé en trois chapitres, dont le celui
sur la méthodologie, celui des résultats et celui de la discussion des résultats.
 4

CHAPITRE I. GENERALITES
I.1. DEFINITION DES CONCEPTS DE BASE
I.1.1. PRONOSTIC
Prévision sur l’évolution d’une maladie, y compris son issue, chez un sujet
déterminé (Quevauvilliers et al., 2009).
I.1.2. MATERNO-FŒTAL
Adjectif qui est relatif à la mère et au fœtus (OIF, 2007).
I.1.3. MATERNEL
Adjectif qui est relatif à la mère (OIF, 2007).
I.1.4. FŒTAL
Adjectif qui est relatif au fœtus, c’est-à-dire un produit de la conception depuis
la fin du troisième mois de la grossesse jusqu’à l’accouchement (Calan et al., 2010 ;
Quevauvilliers et al., 2007)
I.1.5. RUPTURE
Déchirure survenant brusquement dans un organe (Calan et al., 2010).
I.1.6. UTERINE
Adjectif qui est relatif à l’utérus (OIF, 2007).
I.1.7. RUPTURE UTERINE
La rupture utérine se définit comme étant « toute solution de continuité non
chirurgicale de l’utérus gravide ou parturiente, plus au moins étendue complète ou
incomplète, localisée le plus souvent au segment inférieur, et parfois corps, réalisant une
brèche spontanée ou provoquée, et de dedans en dehors » (Bonafos et al, 2002 ; Laffont
et al 2010)
I.2. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
I.2.1. ANATOMIE DE L’UTERUS
I.2.1.1. ANATOMIE DE L’UTERUS NON GRAVIDE
Il est situé au milieu du pelvis et est en rapport avec la vessie en avant ; le rectum
en arrière ; les anses grêles et le colon en haut et le vagin en bas. Il a la forme d’un cône
tronqué aplati d’avant en arrière. Il comprend trois parties : le corps, le col et l’isthme.
Le corps utérin est triangulaire et aplati d’avant en arrière. Sa base est dirigée
vers le haut et sommet répond à l’isthme. Il est de consistance ferme. Il comprend deux
faces dont une antéro-inférieure qui est lisse, une postérosupérieure qui est convexe ; deux
 5

angles latéraux et trois parmi lesquels deux bords latéraux et un bord supérieur
correspondant au fond utérin.
L’isthme est rétréci et sépare le corps du col. En avant, il est en rapport direct
avec la vessie et le fond du cul-de-sac vesico-utérin.
Le col de l’utérus est la partie inférieure de l’utérus, il est moins volumineux que
le corps utérin. Le vagin s’insère sur sa partie moyenne. Il présente deux faces (antérieure
et postérieure) qui sont convexes, deux bords latéraux qui sont arrondis et épais, deux
extrémités dont une supérieure qui se confond avec l’isthme, une inférieure ou museau
de tanche qui s’ouvre dans le vagin par l’orifice externe du col. Chez la nullipare, le
museau de tanche a la forme d’un cône, il est lisse, de consistance ferme son orifice
externe a la forme d’un cercle ou d’une fente transversale de 5-6mm de diamètre. En outre
il présente deux lèvres (une antérieure et une postérieure). Chez les femmes ayant eu une
grossesse, le museau de tanche est aplati et moins ferme, l’orifice externe s’allonge
transversalement, les bords sont irréguliers.
L’orientation de l’utérus se fait par rapport aux axes du corps humain d’une part,
à la position du corps utérin et celle du col d’autre part. Elle varie d’un sujet à l’autre et
aussi avec la pression des organes adjacents. Normalement, l’utérus est en antéflexion
quand l’axe du corps forme avec celui du col un angle 110° environ ouvert en avant. On
parle d’antéversion quand le col est basculé en avant de l’axe du bassin et le regarde en
avant.
Chez la nullipare, le corps utérin a une longueur de 3,5 cm ; une largeur de 4 cm;
une épaisseur de 2cm. L’isthme dont la zone rétréci mesure environ 0,5cm de haut. Le
col utérin a une longueur de 2.5cm ; une largeur de 2.5cm ; une épaisseur de 2cm.
Dans sa configuration intérieure, l’utérus est un organe creux. Ses parois,
antérieure et postérieure sont accolées. Il a donc une cavité aplatie et normalement
virtuelle. Cette cavité comprend deux parties : une cavité corporéale et une cavité
cervicale. La cavité corporéale est triangulaire et comprend deux latéraux qui sont
convexes, un bord supérieur qui est convexe chez la nullipare et concave chez la
multipare, deux angles dont un supéro-droit et un supéro-gauche desquels partent les
trompes. Cette cavité communique avec celle du col au niveau du rétrécissement
isthmique par son angle inférieur. Cette cavité a des parois lisses. La cavité cervicale,
quant à elle, est fusiforme, communique en haut avec la cavité corporéale au niveau de
l’isthme par son orifice interne, en bas avec le vagin ou elle s’ouvre par l’orifice externe
du col.
 6

L’utérus porte à décrire trois tuniques : une tunique séreuse, une tunique
musculaire et une tunique muqueuse.
- La tunique séreuse ou le péritoine : tapisse la face supérieure de la vessie se
réfléchie sur la face antérieure de l’utérus au niveau de l’isthme. Le col n’a pas de
péritoine. Derrière, le péritoine réfléchit sur le rectum et la face postérieure du
vagin, cette face est recouverte sur 2cm environ de peau.
- La tunique musculaire ou le myomètre présente des configurations différentes
selon qu’elle se retrouve au niveau du corps ou du col utérin. Au niveau du corps,
la paroi est épaisse et les trois couches sont bien individualisées, à savoir une
couche externe (très mince et disposée en deux plans (plan superficiel
longitudinal sur les faces antérieures et le fond, plan profond circulaire) ; une
couche moyenne (très épaisse, englobe de très nombreux vaisseaux) et une couche
interne qui est circulaire. Au niveau du col, la paroi est moins épaisse et les plans
sont moins nets. Les couches externes et internes sont longitudinales et
clairsemées. La couche moyenne, faite de fibre circulaire, forme presque toute la
paroi.
- La tunique muqueuse ou l’endomètre présente également des différences selon
qu’elle se retrouve au niveau du corps ou du col utérin. Au niveau du corps, on lui
décrit un épithélium cylindrique à crypte : glandes utérines, une épaisseur qui
varie au cours du cycle menstruel et qui forme en cas de grossesse la caduque
placentaire. (La muqueuse au niveau du corps est dite déciduale). Au niveau du
col, on lui décrit un épithélium muqueux. Parfois ces glandes forme des œufs de
Naboth, la muqueuse du muqueux est de type vagin. C’est un épithélium stratifié
pavimenteux, mince. Il n’y a aucune couche cornée.
Les rapports de l’utérus se présentent comme suit : avec le péritoine (qui
recouvre entièrement le corps de l’utérus, l’isthme et la face postérieure du segment sus-
vaginal du col. En avant, le péritoine se réfléchit et se continue avec le péritoine de la face
supérieure de la vessie formant le cul-de-sac vesico-utérin. En arrière, le péritoine se
réfléchit plus bas sur la face postérieure du vagin et se continue avec le péritoine de la
face antérieure du rectum en formant le cul-de-sac de Douglas, il couvre le vagin sur 2cm
environ. Latéralement, le péritoine se continue en dehors avec les feuilles du ligament
large), avec les ligaments larges (l’utérus est attaché de chaque côté de la paroi pelvienne
par cinq paires de ligaments d’importance variable. Au niveau du corps on a le ligament
large proprement dit qui unit le bord attaché du corps utérin à la paroi latérale du bassin ;
 7

le ligament rond (qui est un cordon de tissu conjonctif et musculaire lisse) ; le ligament
utéro-ovarien (qui est formé de fibres musculaires lisses) ; le ligament utéro-sacré
(constitué de fibres conjonctives et musculaires lisses. Il est tendu par le col de l’utérus et
le sacrum) et le ligament vésico-utérin (formé par la partie de la lame sacro-recto-génito-
pubienne comprise entre le bord latéral du col et de la vessie).
L’ante flexion et l’antéversion sont normalement maintenues par les ligaments
larges et les ronds. La mobilité du corps utérin est relative et n’est qu’une mobilité de
position par rapport au col. L’utérus est maintenu en place par la fixité du col, les soutiens
col sont multiples :
- Le col s’appui sur la face postérieure du vagin, son axe est oblique en bas et en
arrière dans l’antéversion normale.
- Le vagin qui est oblique en bas et en avant, travers la fente uro-génitale que forme
le releveur de l’anus.
L’utérus reçoit ses vaisseaux de l’artère utérine. L’artère utérine croise l’utérus,
aborde ensuite le col utérin au dessus du cul-de-sac latéral du vagin et monte de manière
sinueuse sur le coté de l’utérus. Dans cette ascension, elle se rapproche du col, s’accolant
ainsi au bord, parcourent les anneaux musculaires de la couche plexi forme en devenant
rectilignes. Le col est irrigué par les artères cervico-vaginales, celles-ci se bifurquent pour
donner une branche postérieure. L’artère ovarique nait de l’aorte abdominale, elle se
termine à l’extrémité supéro-latérale de l’ovaire. L’artère du ligament rond nait de l’artère
épigastrique.
Les veines de l’utérus se jettent dans les plexus utérins sur ses côtés. Ces plexus
après une anastomose en haut avec les veines ovariennes, se déversent dans les troncs
hypogastriques par les veines utérines. Les nerfs de l’utérus viennent du bord antérieur
du plexus hypogastrique. Ils suivent le ligament utéro-sacré en cheminant dans sa partie
susvaginale du col.
I.2.1.2. ANATOMIE DE L’UTERUS GRAVIDE :
L’utérus au cours de la grossesse, subit des modifications importantes qui portent
sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques. Au point
de vue anatomique, on lui décrit trois parties: le corps, le col entre lesquels se développe
dans les derniers mois une portion propre à la gravidité : c’est le segment inférieur.
L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la
grossesse est plus avancée. Ainsi, l’utérus non gravide a une hauteur de 6 à 8cm et une
largeur de 4 à 5 cm. A la fin du troisième mois de la grossesse, la hauteur atteint 13 cm
 8

et la largeur 10cm. A la fin du sixième mois, la hauteur 24 cm et la largeur 16cm et, à

terme, la hauteur atteint 32cm.
La forme de l’utérus varie avec l’âge de la grossesse : globuleux pendant les
premiers mois, il devient ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure
pendant les derniers mois. Non gravide, la capacité de l’utérus est de 2 à 3ml ; à terme,
elle est de 4 à 5l. Non gravide, l’utérus pèse 50gr ; à terme, son poids varie de 900 à
1200gr. L’épaisseur de ses parois varie. Au début de la grossesse, les parois
s’hypertrophient puis s’amincissent progressivement en proportion de la distension de
l’organe. A terme, l’épaisseur des parois est 8 à 10cm au niveau du fond ; 5 à 7cm au
niveau du corps. Après l’accouchement, elles se rétractent et deviennent plus épaisses
qu’au cours de la grossesse. Non gravide, l’utérus est ferme ; il devient mou pendant la
grossesse. L’utérus est en situation pelvienne en dehors et pendant les premières semaines
de la grossesse. Son fond déborde légèrement le bord supérieur du pubis dès la fin du
deuxième mois. Secondairement, son développement se fait dans l’abdomen pour
atteindre à terme l’appendice xiphoïde. En début de la grossesse, l’utérus garde son
antéversion qui d’ailleurs peut être accentuée. Ensuite, il s’élève dans l’abdomen derrière
la paroi abdominale antérieure. A terme, sa direction dépend de la paroi abdominale
antérieure. L’utérus subit un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de gauche
à droite orientant ainsi sa face antérieure en avant et à droite.
Les trois tuniques de l’utérus se modifient au cours de la grossesse. La séreuse
s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle, elle adhère intimement à la
musculeuse du corps, alors qu’elle se clive facilement du segment inférieur. La
musculeuse est constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mises en
évidence que sur l’utérus distendu. Il existe deux assises de faisceaux circulaires
superposées. Ces assises, externe et interne, forment la partie contractile de l’organe. La
couche plexi forme, en renfermant de nombreux faisceaux, se situe entre les faisceaux
circulaires. La muqueuse : dès l’implantation, se transforme en caduque.
Le segment inférieur est la partie basse, amincie de l’utérus gravide, située entre
le corps et le col. II acquiert son plein développement dans les trois derniers mois. II est
créé par la grossesse et disparaît avec elle : c’est donc une « entité anatomique et
physiologique qu’acquiert l’utérus gravide au cours de la gestation. Il a la forme d’une
calotte évasée ouvert en haut. Le col se situe sur la convexité, mais assez en arrière, de
sorte que la paroi antérieur est plus bombée et longue que la paroi postérieur. Le segment
inferieur occupe au-dessus du col, le tiers inférieur de l’utérus. Sa minceur est le caractère
 9

essentiel. De 2-4cm d’épaisseur, le segment inférieur coiffe intimement la présentation :

c’est le cas de la présentation du sommet. Sa limite inférieure correspond à l’orifice
interne du col. La limite supérieure se reconnaît par le changement d’épaisseur de la paroi
qui augmente en devenant corporéale. Le segment inférieur se développe au dépend de
l’isthme utérin qui est une zone ramollie. Ce développement commence dès le début de
la grossesse comme le prouve le signe de Hegar. Cependant, il acquiert son ampleur
qu’après le sixième mois, plutôt et plus complètement chez la primipare que chez la
multipare. Pendant le travail, le col efface et dilate se confond avec le segment inférieur
pour constituer le canal cervico-segmentaire.
Le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et
élastiques. II s’identifie véritablement par sa texture amincie. Histologiquement, le
segment inférieur n’a pas de couche plexiformre du myometre. Or cette couche est la plus
résistante. En somme, la forme, la structure et le peu de vascularisation font du segment
inférieur une zone de prédilection pour l’incision au cours de la césarienne segmentaire.
En plus c’est le siège préférentiel des ruptures utérines.
Les branches de l’artère utérine, augmente de longueur. Elles restent cependant
flexueuses. De chaque côté, elles s’anastomosent entre elles, mais non avec celles du côté
opposé. Il existe une zone médiane longitudinale peu vascularisée qui est empruntée par
l’incision de l’hystérotomie dans la césarienne corpo-réale. Dans l’épaisseur du corps,
elles parcourent les anneaux musculaires de la couche plexiforme, deviennent rectilignes,
s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire. Le col est irrigué par les artères
cervico-vaginales qui se bifurquent pour donner deux branches : une branche antérieure,
une branche postérieure, avant de pénétrer dans son épaisseur. Cette disposition permet
la dilatation du col.
Les veines sont considérablement développées et forme les gros troncs veineux
latéro-utérins. Ceux-ci collectent les branches corpo réales réduites à leur endothélium à
l’intérieur de la couche plexi forme. Après la délivrance, les branches corpo réales sont
soumises à la rétractilité des anneaux musculaires.
Nombreux et hypertrophiés, les lymphatiques forment trois réseaux
communiquant largement entre eux. Ce sont les réseaux : muqueux, musculaires et sous-
séreux.
Quant à l’innervation, deux systèmes sont en jeu : le système intrinsèque et le
système extrinsèque. Le premier est un appareil nerveux autonome. Il s’occupe surtout
du col et du segment inférieur, et donne ainsi à l’utérus une autonomie fonctionnelle
 10

relative. Le second est formé par les plexus hypo-gastriques inférieurs qui sont plaqués
sur la face latérale des viscères pelviens, utérus et vagin, mais aussi rectum et vessie. Ces
plexus proviennent des racines lombaires (sympathiques ou nerfs splanchniques pelviens)
et des racines sacrées de nature parasympathiques.
I.2.2. PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf après la migration, à le
contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors
de l’accouchement.
L’utérus se contracte d’un bout à l’autre de la grossesse. Au début, les
contractions utérines sont espacés, peu intense et indolores. Elles sont infra-cliniques En
fin de grossesse ou au cours du travail, elles se rapprochent, deviennent plus violentes et
douloureuses. Les contractions utérines résultent d’un raccourcissement des chaînes de
protéines contractiles ou actomyosines, grâce à l’énergie libérée par l’adénosine
triphosphate en présence d’ions. Les contractions utérines peuvent naître de n’importe
quel point du muscle utérin. L’activité utérine a un double but : la dilatation du col et
l’accommodation fœto-pelvienne.
 11

CHAPITRE II. NOTIONS SUR LA RUPTURE UTERINE

II.1. DEFINITION
La rupture utérine se définit comme étant « toute solution de continuité non
chirurgicale de l’utérus gravide ou parturiente, plus au moins étendue complète ou
incomplète, localisée le plus souvent au segment inférieur, et parfois corps, réalisant une
brèche spontanée ou provoquée, et de dedans en dehors » (Bonafos et al, 2002 ; Laffont
et al 2010)
Cette définition permet d’éliminer d’emblée les plaies utérines exceptionnelles
résultant d’un traumatisme externe, les perforations dues aux manœuvres abortives et les
déchirures ou autres lésions limites au col utérin (Bonafos et al, 2002):
II.2. EPIDEMIOLOGIE
Aujourd’hui, la rupture utérine est exceptionnelle dans les pays développés : en
France il est rapporté une rupture utérine pour 1299 accouchements (Bohoussou et al.,
2008), aux USA une rupture utérine pour 16849 accouchements, à Singapore une rupture
utérine pour 6331 accouchements (Chazottec et al., 2011). Cela prouve que cette
pathologie peut ne pas être une fatalité dans nos pays. Son incidence mondiale est estimée
entre 0,25 à 2,33 %, selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en
développement (Champaul, 2008).
II.3. ETIOLOGIES
Les ruptures utérines sont le fait d’une association de facteur morbide plus ou
moins complexe. Du point de vue étiologique, on distingue les ruptures utérines en dehors
du travail de ceux au cours du travail et, dans tous les cas, il y a des ruptures utérines
spontanées et celles provoquées.
II.3.1. En dehors du travail
II.3.1.1. Rupture utérine provoquée :
Il s’agit d’une contusion de l’abdomen, par écrasement par exemple, accident de
la voie publique. En augmentant la fréquence. La blessure utérine est loin d’être toujours
isolées (Cosson et al., 2005).
II.3.1.2. Les Ruptures utérines spontanées
Les ruptures utérines spontanées sont de véritables ruptures obstétricales. Elles
ne surviennent que sur un utérus cicatriciel ou mal formé. Les étiologies des ruptures
utérines spontanées sont les suivantes:
 12

- Les cicatrices des césariennes : elles peuvent être segmento-corporéales, mais

surtout corporéales. Les ruptures de cicatrice entraînent une déchirure de toute
l’épaisseur de la paroi utérine, les deux berges de la cicatrice se séparant
complètement.
- Les utérus cicatriciels après intervention chirurgicale non obstétricale :
myomectomie avec ou sans ouverture de la cavité, salpingectomie avec
excision de la portion interstitielle, hystéroplastie et hysréroscopie.
- Les malformations utérines : Il peut s’agir, d’utérus didelphe ou cloisonné, ou
d’utérus double. L’association rupture malformation utérine (Soltan et al,
2006).
II.3.2. Ruptures utérines pendant le travail
II.3.2.1. Ruptures utérines spontanées
Les ruptures sont dites spontanées quand elles sont lieu sans que l’accoucheur
intervienne. Les causes peuvent être maternelles, fœtales ou annexielles.
- Les causes maternelles comprennent : la multiparité, les tumeurs praevia, les
tumeurs bénignes (kystes de l’ovaire, fibrome utérin), les tumeurs malignes
(cancer du col).
- Les causes fœtales comprennent les présentations dystociques (présentation de
l’épaule, du siège ou du front), les malformations congénitales (cas de
l’hydrocéphalie, des kystes congénitaux du cou ou de la tumeur sacro-
coccygienne), la môle disséquante.
- Les causes annexielles peuvent comprendre l’insertion placentaire sur une
cicatrice utérine (corporéale ou segmentaire), le placenta percreta ou acreta,
l’hydramnios ou l’hématome rétroplacentaire (Soltan et al, 2006)..
II.3.2.2. Ruptures utérines provoquées :
Les ruptures provoquées sont celles qui sont liées aux actes thérapeutiques. Elles
sont dues à l’accoucheur. Leurs étiologies peuvent être l’usage d’ocytociques ou des
prostangandines, les manœuvres obstétricales (version par manœuvre interne, version par
manœuvre externe, manœuvre de Kristeller, l’usage du forceps, l’extraction par ventouse)
(Soltan et al, 2006)..
II.3.3. Facteurs de risque
Les ruptures utérines sont le fait de plusieurs facteurs étiologiques qui, à degrés
divers, s’associent. Les facteurs étiologiques usuels sont : la multiparité, la cicatrice
 13

utérine, la dystocie mécanique, l’usage d’ocytocique et les manœuvres obstétricales

(Soltan et al, 2006)..
II.4. CLASSIFICATIONS
Il existe plusieurs critères de classification des ruptures utérines :
- Selon la cause, on distingue les ruptures spontanées de celles provoquées.
- En rapport avec le siège, on distingue les ruptures utérines segmentaires de
celles corporéales.
- Selon la direction, une rupture utérine peut être : longitudinale sur le fond et les
bords, oblique, transversale, en T ou en L.
- Selon leur grade, on peut avoir des ruptures utérines complètes ou celles
incomplètes.
- Selon le moment de survenue, on peut avoir des ruptures utérines survenues sur
grossesse ou pendant le travail (Bohoussou et al., 2008).
II.5. DIAGNOSTIC
II.5.1. CLINIQUE
II.5.1. Diagnostic positif
II.5.1.1. Types de description : forme franche classique
C’est la rupture utérine au cours de la présentation négligée de l’épaule ou des
défauts d’engagement dans les bassins rétrécis. C’est la forme franche la plus classique.
Cette forme est devenue exceptionnelle ailleurs et est encore fréquente dans les pays sous
médicalisés. L’accident est en général précédé des prodromes qui donnent le temps de le
prévoir et de le prévenir. Cela se passe en trois temps.
II.5.1.1.1. Premier temps (prodrome)
L’accident ne saurait se produire avant l’ouverture de l’œuf. En effet, l’accident
va de pair avec la rétraction utérine dont la condition est la rupture des membranes. Il
apparait alors les signes de rétractions utérines. La dystocie utérine s’aggrave. Par
exemple, l’épaule qui se présente tant à s’engager, ou, au contraire, la tête qui se présente
reste élevée et ne cesse de déborder le plan de la symphyse. L’accouchement traine en
longueur et l’utérus intensifie le rythme et en fin la durée des contractions qui devient
subintrantes. Il se cabre contre l’obstacle. La manifestation de cette phase de lutte est le
classique « tempête » de douleur. La parturiente souffre de façon continue, sans répit
même dans l’intervalle des contractions. Aux anomalies de la contraction s’ajoutent la
dilatation du col, qui s’œdématie et s’épaissit. La femme devient anxieuse et agitée
(Lansac, 2012).
 14

II.5.1.1.2. Deuxième temps

La rétraction de l’utérus s’accentue, le corps de l’utérus devient de plus en plus
dur. Les contractions se marquent à peine sur ce fond de tension permanente. Le segment
inférieur, au contraire s’élonge, s’étire c’est le signe de BANDL-FROMMEL. La
palpation note souvent un maximum sus-pubien de la douleur provoquée, surtout il y a
ampliation et un amincissement extrême du segment inférieur qui s’individualise du corps
utérin par le sillon qui donne à l’ensemble de l’utérus une forme de sablier grossit du bas
et diminue du haut. Cette déformation en brioche signe l’imminence de la rupture utérine,
parfois confirmé au toucher vaginal par la stagnation de la dilatation et la tension des
ligaments ronds, le fœtus succombe (Lansac, 2012).
II.5.1.1.3. Troisième temps
C’est la phase de la rupture de l’utérus et, les éléments diagnostiques qui peuvent militer
en faveur d’une rupture utérine sont :
- Les signes fonctionnels et généraux : sont les drames de la rupture utérine qui sont
plus souvent d’une extrême violence. La femme ressent une douleur «atroce» en
coup de poignard qui se trouve localisé à un point de l’abdomen. Elle a
l’impression qu’un liquide chaud s’écoule dans son ventre. Souvent au contraire
les douleurs cessent, c’est que la femme a accouché mais elle a accouché dans le
ventre. Le fœtus s’échappe dans l’abdomen, l’utérus est libéré, un bien être
apparent peut survenir, c’est l’accalmie tristesse qui ne trompe pas un esprit averti.
Mais rapidement apparaissent des tendances à la syncope, les lipothymies, des
bâillements, des signes de choc plus au moins nets. Le pouls est rapide, la tension
artérielle s’abaisse, le visage pâlit, le nez se pince, les yeux se cernent, la
respiration est plus courte, les extrémités et le nez se refroidissent (Lansac, 2012).
- Les signes physiques :
 A l’inspection : Si le fœtus est encore dans l’utérus, le ventre conserve sa
forme, mais si le fœtus a quitté l’utérus, le ventre perd sa saillie oblongue pour
prendre des contours diffus et irréguliers.
 A l’auscultation : les bruits du cœur fœtal ont disparu
 A la palpation : On provoque une douleur d’un côté, douleur exquise sur le
bord rompu, on peut percevoir le fœtus sous la peau, étalé et superficiel, A
côté du fœtus, situé à gauche en général, se trouve une masse ferme, qui répond
à l’utérus.
 15

 Au toucher vaginal, on note la perte du sang noirâtre, d’aspect siliqueux. La

présentation, sauf dans le cas où le fœtus est resté dans l’utérus, a disparu
(Lansac, 2012).
II.5.2. Formes cliniques
II.5.2.1. Formes insidieuses :
Les désunions d’une cicatrice de césarienne antérieure en sont l’étiologie
principale. Elles peuvent aussi avoir pour cause en ancienne perforation utérine, une
rupture cervico-segmentaire ancienne est inconnue. En général la symptomatologie est
discrète. Elle peut même ne se manifeste qu’après l’accouchement. Parfois c’est le tableau
général et le progressif du choc, car ces désunions de blessures anciennes saignent peu.
L’altération du faciès, l’accélération de la tendance syncopale, le refroidissement des
extrémités, l’accélération de pouls, la chute tensionnelle, la disparition des bruits du cœur
fœtal, la remontée de la présentation qui cesse d’être accommodée au détroit supérieur,
sont les signes principaux. Ce tableau peut s’observer à n’importe quel moment du travail,
souvent au début. La symptomatologie peut être encore moins significative. C’est ainsi
que l’apparition d’une souffrance fœtale objectivée ou même la disparition des bruits du
cœur peuvent être la seule manifestation clinique, ou encore l’existence d’une douleur
exquise provoquée dans les flancs ou sur le bord de l’utérus, à la pression du segment
inférieur déjà césarisé (Lansac, 2012).
La rupture, ne peut se révéler qu’après l’accouchement, mais en général elle se
manifeste avant la délivrance artificielle, sous des aspects peu explicités. Parfois l’enfant
nait mort ou de façon inattendue en état de grande détresse ou encore une petite
hémorragie se produit et se prolonge, ou bien, au contraire, en l’absence de saignement,
le placenta ne se décolle pas, pendant que l’état général s’altère plus ou moins. On est
ainsi amené à pratiquer la délivrance artificielle et à reconnaitre la rupture, du moins si
l’on en a évoqué l’éventualité. Après la délivrance, la symptomatologie peut se limiter à
un choc isolé ; la révision est ici indispensable (Lansac, 2012).
La symptomatologie peut même être nulle. La désunion est découverte par la
révision utérine qui doit être faite chez toute femme ayant une césarienne antérieure
(Lansac, 2012).
II.5.2.2. Formes compliquées
Les complications peuvent modifier la symptomatologie ; ainsi, les ruptures
s’étendant en « L » large se signaleraient par l’irradiation des douleurs vers les membres
inférieurs. Les lésions associées de la vessie se traduisent par un ténesme et une
 16

hématurie. Les lésions vésicales peuvent être une simple blessure ou au contraire, un
éclatement des culs-desac latéraux du vagin et le rectum n’est jamais atteint. Les ruptures
utérines peuvent s’accompagner d’afibrinogénémie, avec une coagulabilité sanguine. La
rupture utérine et placenta accreta, la patiente présente un long passé de douleurs
abdominales ayant évolué par les poussées, au cours de presque toute la grossesse. C’est
une de ces crises qui va aboutir à la rupture, il ne faut pas faire la laparotomie (Lansac,
2012).
II.6. TRAITEMENT
Toute rupture utérine diagnostiquée doit être opérée en urgence. Mais le
traitement chirurgical est, à lui seul, insuffisant. Il doit être complété par le traitement du
choc et par celui de l’infection. Il y aura toujours lieu de vérifier l’état des autres organes
pelviens et surtout la vessie (Lansac, 2012).
II.6.2.1. Traitement chirurgical
Les ruptures utérines sont opérées par voie abdominale, qui permet seule
d’apprécier l’étendue des lésions et de choisir la modalité de l’intervention. Le geste
chirurgical tiendra compte : de l’ancienneté de la rupture et du degré d’infection
surajoutée ; de l’importance des lésions anatomiques ; des antécédents, surtout
d’intervention sur l’utérus (utérus cicatriciel) ; de l’âge, parité, existence d’enfant vivant
ou non. Après coeliotomie, deux opérations sont possibles : soit l’hystérectomie, soit
l’hystérorrhaphie (Lansac, 2012).
II.7. PREVENTION
Le traitement prophylactique des ruptures utérines est essentiel. La prévention
passe par la maîtrise parfaite des différents facteurs de risque, cela passe par l’implication
de tout le personnel sanitaire à tous les niveaux (Lansac, 2012).
II.7.1. La prévention des ruptures sur utérus sains
Pour cette prévention, il faudra :
 Le dépistage de toutes les causes de dystocie, ce qui implique la surveillance
correcte de la grossesse et du travail d’accouchement par un personnel médical et
paramédical qualifié capable de faire le pronostic maternel et fœtal de
l’accouchement au dernier trimestre.
 La sensibilisation des femmes sur le bien fait de la consultation prénatale et de
l’accouchement à la maternité.
 Faire des consultations prénatales de meilleure qualité afin de dépister les
grossesses à risque et les référer à temps.
 17

 Remplir correctement les partogramme et référer les parturientes dès que la zone
d’alerte est franchie. Savoir conduire l’épreuve de travail et l’arrêter au moment
opportun.
 Faire la promotion du planning familial.
 Tous les accoucheurs doivent avoir à l’esprit cette assertion qui dit que : « le soleil
ne doit jamais se coucher deux fois sur le même travail »
II.7.2. La prévention des ruptures d’utérus cicatriciels :
Toutes les femmes présentant un utérus cicatriciel doivent bénéficier d’une
évacuation systématique vers un centre chirurgical en fin de grossesse.
II.7.2.1. La césarienne systématique :
Est réalisée chaque fois que l’accouchement par voie basse est impossible ou
n’offre pas toutes les garanties de sécurité. Ces critères sont déterminés par les résultats
de l’examen clinique : les cicatrices qui ne sont pas segmentaires, les suites opératoires
compliquées d’une endométrite prouvée, l’absence d’informations sur la cicatrice, la
présence de la cause initiale : bassins dystociques, les présentations dystociques, le
placenta prævia antérieur (inséré sur la cicatrice), les surdistensions utérines (hydramnios,
grossesse gémellaire, macrosomie). Après la césarienne, une contraception systématique
et efficace d’au moins 24 mois est nécessaire (Lansac, 2012).
II.7.2.2. L’épreuve de travail
La sélection des patientes devant subir l’épreuve utérine découle des indications
de la césarienne. Le travail doit être rigoureusement suivi et une révision utérine
systématique s’impose après l’accouchement (Lansac, 2012).
II.8. COMPLICATIONS
II.8.1. Complications fœtales
L’aspect le plus dramatique de la rupture utérine est son caractère foeticide. Dans
ruptures spontanées, le pronostic fœtal est encore plus mauvais. Le fœtus succombe
pendant la période de rétraction utérine, ou meurt après la rupture. Le fœtus peut rester
vivant dans les ruptures tardives et discrètes, révélées seulement pendant la période de
délivrance et surtout dans les désunions de cicatrice. Pour les enfants vivants qui ont le
plus souvent souffert, une surveillance post natale s’impose à la recherche de troubles
cérébromoteurs et du retard intellectuel (Lansac, 2012).
 18

II.8.2. Complications maternelles

Il y a lieu de considérer deux aspects dans le pronostic maternel, à savoir, la
morbidité (abcès pariétal, péritonite, endométrite, septicémie, fistules vésicovaginales et
la mortalité maternelle (Lansac, 2012).
 19

FICHE DE RECOLTE DES DONNEES

SUJET : Pronostic materno-fœtal en cas de rupture utérine
Date d’admission : …………/………../………..
Age de la femme : ………………. Ans
Résidence : Commune de …………………….
Etat civil : ………………………… Occupation : ……………………..
Parité : ……. Gestité : ………... Avortements : ……… Décès ………..
Motif d’admission : ………………………………………………………………….
Antécédents : ………………………………………………………………………….
Age gestationnel : …………… Contenu : ………….
Etat général : …………………………………………… BCF : ………………….
Présentation : …………………………………
Hauteur utérine : ……………………………..
Type d’intervention : ……………………………..
Type d’anesthésie : ………………………………………
Moment de diagnostic : ………………………………………
Moment de l’intervention : …………………………
Sexe du nouveau-né : ……………………
Score d’APGAR : ……………./………………../…………….
Issue maternelle : ………………………………..
Issue néonatale : …………………………………

DEUXIEME PARTIE : APPROCHE PRATIQUE

CHAPITRE III. METHODOLOGIE

III.1. DESCRIPTION DU CADRE D’ETUDE
III.1.1. SITUATION GEOGRAPHIQUE
III.1.2. HISTORIQUE
III.1.3. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT
III.2. POPULATION
 20

III.3. METHODES
III.4. DIFFICULTES RENCONTREES
HAPITRE IV. PRESENTATION ET INTERPRETATION DES RESULATS
CHAPITRE V. DISCUSSION ET COMMENTAIRE DES RESULTATS
CONCLUSION
SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
Bayo, A., 2011. Les ruptures utérines à propos de 58 cas recensés à l’hôpital Gabriel
Touré. Thèse de Médecine No1, Bamako.
Bohoussou, K., Houphouet, K., Anoma, M., Sangaret, M., 2008. Ruptures utérines au
cours du travail. A propos de 128 cas Afr.Med. 17, (162), 467-478.
Bonafos, M., Gares, 2002. Rupture utérine négligée Bull. Féd. Soc. Gynoecia. Obstet.
4 :351- 352.
Calan, D., Catach, L., Durand, M., Laporte, L., Leblanc, C., Lucet, C., et al., 2010. Le
Robert Dixel pour Kindle, Larousse. ed.
Champaul, G., 2008. Ruptures utérines. Expérience Africaine de 64 cas,
J.Gynécol.Ostét. Biol.- Réprod; 7,4855-860.
Chazottec, Chelly, M., Khrouf, M., 2011. Catastrophic complications of prévious
césariean section, Am j obstet gynécol, 163, 3 :738-42.
Cosson, M., Dufour, P., Nayama, M., Vinatier, D., Monnier, J., 2005. Pronostic
obstetrical.reprod, 24 434-439.
Laffont, A., Farragi, A., 2010. Accouchement normal après rupture utérine suturée.
Bull. Fed. Soc. Gynéco. Obstetric. 2:72-73.
Lansac, 2012. Gynécologie pour le Praticien, Masson. ed.
Mamourou, K., 2009. Rupture utérine au cours de la grossesse. Encycl Méd Chir
Obstétrique Elsevier, Paris, 11p.
Mulowayi, N., 2010. Ruptures utérines : Aspects épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques, Mémoire, UNILU.
Mwamba, K., 2012. Profil épidémiologique des ruptures utérines à Lubumbashi, cas de
l’hôpital de Référence Jason Sendwe, Mémoire, UNILU.
Ndau, C., 2017. Ruptures utérines : fréquence, profil épidémioclinique et issue materno-
néonatale précoce (Mémoire de fin d’études en Médecine). Université de
Lubumbashi.
OIF, 2007. Dictionnaire universel francophone, Larousse. ed. Paris, France.
 21

Quevauvilliers, J., Somogyi, A., Fingerhut, A., 2009. Dictionnaire médical avec atlas
anatomiques, Masson. ed. Paris, France.
Quevauvilliers, J., Somogyi, A., Fingerhut, A., 2007. Dictionnaire médical+atlas
anatomiques, Masson. ed. Paris, France.
Soltan, M., Khashoggit, H., 2006. Pregnancy following rupture of the pregnant uterus
.intern at journal of gynecia and obstetric: 52:37-42.
Vangeenderhuysen, C., Suidi, A., 2002. Rupture utérine sur utérus gravide : étude d’une
série continue de 63 cas à la maternité de Niamey (Niger). Med Trop;62:615-18.