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    Fiche Demande Passeport

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    FICHE DE DEMANDE PASSEPORT BENIN

    Titre original

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    sur 1

    REPUBLIQUE DU BENIN

    -------
    MINISTERE DE L’INTERIEUR,
    DE LA SECURITE PUBLIQUE ET DES CULTES
    -------
    DIRECTION GENERALE DE LA POLICE NATIONALE
    -------
    DIRECTION DE L’EMIGRATION – IMMIGRATION
    SERVICE DES TITRES DE VOYAGE
    -------

    DEMANDE DE PASSEPORT
    DOCUMENT A REMPLIR EN CAPITALES D’IMPRIMERIE

    ETABLISSEMENT RENOUVELLEMENT

    DOSSIER N° …………………………….…………………………..
    ……………………..……………..……….. DU ……….…………..……………………………
    ……………………………………….……………

    MODELE : ORDINAIRE CEDEAO

    NOM DE FAMILLE …………………………………………….……………………………………………………………………………………………


    …………………………………… …………………………………………………………………………………………
    EPOUSE (s’il y a lieu) ………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    PRENOMS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
    (indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil)
    Né (e) le ……………………………………………………… à …………………………….………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………..
    Département
    partement ……………………………………………………….................................................................................................
    ……………………………………………………….................................................................................................
    PAYS ……………………………………………………………….......................................................................................................
    ………………………………………………………………... ................................................................................................
    Fils ou Fille de ……………………………………………………..................................................................................................
    ……………………………………………………...................................................................................................
    Et de …………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    Profession du postulant …………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………

    SIGNALEMENT
    SEXE ……………………………………..... TAILLE ........................................... TEINT..................................
    .........................................................
    COULEUR DES CHEVEUX …………………………………………
    ……………………………………… COULEUR DES YEUX ……………………………………………………… ………………
    SIGNES PARTICULIERS …………………………………………..………………………………………………………………………...
    …………………………………………. ………………………………………………………………………....................
    Adresse au BENIN
    (Quartier – N° Carré – Maison – Ville)
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….………….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    1-Téléphone Demandeur …………………………….


    ……………………….……………….……………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………
    2-Téléphone Propriétaire …………………………….
    ……………………….……………….………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………….

    Adresse précise dans le pays de résidence Signature du Titulaire


    ………………………………………………………………………...
    ……………………………………………………………………….....................
    ……………………………………………………………
    ……………………………….
    ………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………......................

    Email
    …………………………………………………………………………………………… NB : Signer dans le cadre réservé à cet effet

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